Risk: basic concept of epidemiology - unla.edu.ar · Riesgo: concepto básico de la epidemiología...

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bre,2009 323ARTÍCULO / ARTICLE

RESUMEN Este artículo propone la formalización del concepto de "riesgo" como obje-to de conocimiento de la ciencia epidemiológica, con el objetivo de sistematizar susaspectos lingüísticos, epistemológicos y metodológicos, compilando para ello contribu-ciones anteriores de los autores. En primer lugar, los sentidos del término "riesgo" sonanalizados desde un punto de vista etimológico y semántico, evaluando su utilización enla constitución de discursos sociales comunes. En segundo lugar, el concepto epidemio-lógico de riesgo es enfocado desde una perspectiva hermenéutica, explicitando los ejesepistemológicos y los elementos conceptuales involucrados en la construcción del dis-curso epidemiológico. En tercer lugar, se discuten correlaciones teóricas, metodológicasy políticas entre el objeto riesgo, conceptos de salud y teorías críticas de la sociedad,apuntando a una evaluación de perspectivas y desafíos para futuros desarrollos delcampo científico de la epidemiología. PALABRAS CLAVE Riesgo; Modelos Epidemiológicos; Conocimiento; Epidemiología;Política de Salud.

ABSTRACT This paper suggests a formalization of the "risk" concept as the object ofknowledge of epidemiological science, in order to categorize linguistic, epistemologicaland methodological aspects of this concept, following upon former contributions of theauthors. Firstly, the meanings of risk are analyzed from an etymological and semanticviewpoint, evaluating its use for the constitution of common social discourses. Secondly,the epidemiological concept of risk is focused in hermeneutical perspective, makingexplicit epistemological axes and conceptual elements for the construction of theepidemiological discourse. Thirdly, theoretical, methodological and political correlationsamong the object risk, concepts of health and critical theories of society are discussed,aiming at an evaluation of perspectives and challenges for future developments of thescientific field of epidemiology. KEY WORDS Risk; Epidemiologic Models; Knowledge; Epidemology; Health Policy.

Riesgo: concepto básico de la epidemiología

Risk: basic concept of epidemiology

Naomar de Almeida Filho1, Luis David Castiel2, José Ricardo Ayres3

1Doctor en Epidemiología.Profesor Titular del Instituto deSaúde Coletiva, UniversidadeFederal da Bahia. InvestigadorI-A, Conselho Nacional deDesenvolvimento Científico eTecnológico - CNPq. [email protected]

2Doctor en Salud Pública.Investigador Titular delDepartamento de Epidemiologiay Métodos Cuantitativos enSaúde, Escola Nacional deSaúde Pública, FundaçãoOswaldo Cruz, Río de Janeiro,Brasil. Investigador I-C, CNPq. [email protected]

3Doctor en Medicina. ProfesorTitular del Departamento deMedicina Preventiva,Universidade de São Paulo,Brasil. Investigador I-C, CNPq. [email protected]

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324 NAOMAR DE ALMEIDA FILHO, LUIS DAVID CASTIEL, JOSÉ RICARDO AYRES

INTRODUCCIÓN

Hay ciencias que estudian objetos vin-culados al pasado, como la paleontología, laarqueología, la historia. Hay ciencias que dirigensus esfuerzos al entendimiento de estructuras yformas, como la química, la biología sistemática,la anatomía. Otras tienen como objetivo la expli-cación de procesos y fenómenos en curso, comola física mecánica, la biología molecular, la fisio-logía. En general, tales ciencias no fueron cons-truidas para la previsibilidad o la anticipacióntemporal de eventos y fenómenos, lo que, por elcontrario, caracteriza a otras disciplinas científi-cas muy peculiares, como la meteorología, laeconomía y la epidemiología. Estas últimas, nopor coincidencia, utilizan diferentes versionesdel concepto de riesgo.

Los analistas sociales contemporáneosconsideran por diversas razones, que la preocu-pación futurológica se acentuó significativa-mente en el perfil de muchas áreas de investi-gación. Una de ellas sería la necesidad de lidiarcon la reducción del presente y la ampliaciónde las incertidumbres y los correspondientessíntomas de intranquilidad que rodean a lassociedades modernas. Esta sensación de graninseguridad que acompaña a nuestra época, secombina con algunas denuncias sobre el des-control de la técnica.

Paradojalmente, los tiempos actuales secaracterizan por los efectos de muchos objetosresultantes de la vertiente tecnológica propiciadapor la ciencia moderna, a partir de sus cánonesde racionalidad. Sin embargo, somos testigos deque la racionalidad no aporta obligatoriamentecerteza, consistencia, confianza, tranquilidad (1). La disponibilidad de herramientas de modelado ysimulación y el gran énfasis dado a las técnicasestadísticas prospectivas, parecen ser manifesta-ciones emblemáticas de ese estado de cosas,como resultado de la búsqueda de satisfacción deuna necesidad o como síntoma del espíritu deuna época vertiginosa. Innegablemente, el afánanticipatorio se acentuó bastante en la actuali-dad, al punto de que algunas ciencias hayanincorporado recientemente una fuerte aura futu-rista que las aproxima en gran medida a las narra-ciones de ficción científica.

En los procesos concretos de produc-ción de conocimiento, las explicaciones sobre lasrelaciones entre fenómenos pueden dejar el terre-no firme de los objetos precisos y delimitadosbajo el régimen de la causalidad y adentrarse endominios más inciertos. Aquí, los instrumentosde construcción del conocimiento pasan a adop-tar perspectivas para lidiar con la incertidumbre.La probabilidad es un dispositivo con esta finali-dad. De un modo general, las afirmaciones basa-das en probabilidades son dependientes de lascontingencias que eventualmente están fuera delcontrol de los observadores, en sus intentos deespecificar causas y efectos. Así, en el ámbito dela salud, las intenciones de prevención comien-zan a depender de definiciones con variadasdosis de incertidumbre. Una de ellas es la delobjeto incierto denominado "riesgo".

Con el objetivo de sistematizar aspectoslingüísticos, epistemológicos y metodológicosdel concepto de riesgo, compilando contribucio-nes anteriores de los autores, este artículo (a)propone la formalización de este concepto comoobjeto de conocimiento de la ciencia epidemio-lógica. Inicialmente, los sentidos del término ries-go son analizados desde un punto de vista etimo-lógico y semántico, evaluando su utilización enla constitución de discursos sociales comunes. Acontinuación, el concepto epidemiológico deriesgo es enfocado desde una perspectiva herme-néutica, explicitando los ejes epistemológicos ylos elementos conceptuales involucrados en laconstrucción del discurso epidemiológico.Finalmente, se discuten correlaciones teóricas,metodológicas y políticas entre el objeto riesgo,conceptos de salud y teorías críticas de la socie-dad, como línea de base para una evaluación deperspectivas y desafíos para futuros desarrollosdel campo científico de la epidemiología.

SENTIDOS DEL RIESGO

"Riesgo" es un vocablo especialmentepolisémico y, por lo tanto, deja cierto margen alas ambigüedades. Como ya fue desarrollado enotros trabajos (2), este término posee connotacio-nes en el llamado sentido común. Desde estaperspectiva, existen controversias en cuanto a sus

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bre,2009 325RIESGO: CONCEPTO BÁSICO DE LA EPIDEMIOLOGÍA

orígenes en el idioma portugués: puede provenirdirectamente del bajo latín riscu, risicu, como delespañol risco: peñasco escarpado. En la segundaacepción –excluyendo los términos relacionadosal verbo riscar, en portugués (3)–, indica, por unlado, la propia idea de peligro y, por otro, posibi-lidad de ocurrencia. Etimológicamente, en ambasacepciones, el término "riesgo" se origina dellatín resecum, "el que corta", derivado del verboresecare, "acto de dividir, cortar separando".Designaba el estilete empleado por los romanospara marcar las tablillas de cera que eran usadaspara escribir antes de la adopción del papiro.Más tarde, en la época medieval, en el lenguajenáutico, riscum significaba "peñasco", "peligroen el mar", "peligro oculto", lo que explica el sig-nificado finalmente establecido en la teoría epi-demiológica (4).

En el siglo pasado, en la mayoría de losidiomas de Europa Occidental, su significado yase encontraba relacionado a las apuestas y chan-ces de ganancias y pérdidas en ciertas modalida-des de juegos (llamados de azar). En épocas másrecientes, adquirió significados referidos a desen-laces negativos (5). En el transcurso de laSegunda Guerra Mundial, en el campo de laingeniería, el tema recibió un fuerte impulso enfunción de la necesidad de estimar daños deriva-dos de la manipulación de materiales peligrosos(radioactivos, explosivos, combustibles). En labiomedicina, estos análisis sirvieron para dimen-sionar los posibles riesgos en la utilización detecnologías y procedimientos médicos (6).

Una lectura inicial que transita por laobviedad esquemática, revela superposicionessemánticas entre "peligro" y "riesgo", como apa-rece, por ejemplo, en el Diccionario Houaiss (7).Si por un lado, "peligro" se define como "situa-ción en que se encuentra, bajo amenaza, la exis-tencia o la integridad de una persona, un animal,un objeto, etc."; al mismo tiempo es sinónimo de"riesgo" y de este modo deja de ser "causa" evi-dente y directa en el sentido de que "hacer que(algo) exista o suceda". A su vez, riesgo es "pro-babilidad de peligro, generalmente, con amena-za física para el hombre y/o para el medioambiente", dentro de una "perspectiva favorablede que algo pueda ocurrir; posibilidad, chance".

En términos conceptuales, el riesgo seconstituye en una forma presente de describir el

futuro, bajo el supuesto de que se puede decidircuál sería el futuro deseable. Según Luhmann (8),

...el concepto de riesgo considera una diferencia

de tiempo, o sea, la diferencia entre el juicio

anterior y el juicio posterior a la ocurrencia de la

pérdida. Y se dirige directamente a esta diferen-

cia [...] [una] paradoja de la simultaneidad de

visiones opuestas del tiempo. (8 p.72)

Paradoja que, a su vez, está tambiéninvolucrada en una dimensión temporal. A medi-da que el tiempo pasa, en cada momento, solohay un juicio admisible.

El concepto de riesgo homogeneiza lascontradicciones en el presente, estableciendoque solo se puede administrar el riesgo (el futuro)de modo racional, o sea, a través de la considera-ción criteriosa de la probabilidad de ganancias ypérdidas, según las decisiones tomadas. Inclusoen esta perspectiva, digamos econométrica, paraSennett (9 p.8), el riesgo se tornó

...desorientador y deprimente, [pues] al riesgo le

falta matemáticamente la cualidad de una narra-

tiva, en la que un acontecimiento lleva al

siguiente y lo condiciona. (9 p.97)

¿Qué son ganancias y pérdidas en elterreno del vivir/morir humanos? Este interrogan-te refleja la preocupación exacerbada por la pro-crastinación de la muerte y de las señales deenvejecimiento que el mundo occidental persi-gue en la actualidad, paradoja cruel en unaépoca donde los grupos poblacionales alcanzanaltos índices de longevidad. Y, para esto, en elllamado sentido común, huir de los riesgos setransformó en sinónimo de estilo de vida sano(10), "pleno" de templanza, prudencia, gestióncriteriosa/ponderada de riesgos, cuando estos nopudieren ser simplemente evitados...

Por otro lado, los discursos sobre la saludse refieren cada vez menos tan solo a las dimen-siones de la salud. Si tales discursos representanmodos de pensar, escribir, hablar sobre la salud ysus prácticas, es necesario situarlos en determina-dos momentos históricos y saber las razones porlas cuales se legitiman al acompañar y ajustarse alorden económico, político y social en el que songenerados, sustentados y replicados. Los discursos

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sobre la salud (y, más específicamente, sobre losriesgos para la salud) consisten en construccionescircunstanciales, de carácter normativo, inapela-blemente vinculadas a otros intereses.Dependen, explícitamente o no, de definicionesde lo que es el ser humano, el tipo de sociedadque se anhela y los modos de alcanzarla (11).

Es innegable que las estimaciones delriesgo producidas por los epidemiólogos trascien-den aspectos intrínsecos a la pertinencia de la cons-trucción técnico-metodológica y sus respectivasadecuaciones en la interpretación de los hallazgos.Es imprescindible considerar también los corres-pondientes aspectos morales, políticos y culturales.En especial, cabe destacar la conexión entre losmedios de comunicación y la "industria de la ansie-dad" (10). Se presentan ante nosotros múltiples yexóticos riesgos muy difundidos por los programasde TV, y son materia de periódicos legos, con laconsecuente oferta de bienes, productos, y servi-cios dirigidos al supuesto control/minimización detales riesgos, según lo analizado por el interesanteartículo de Paulo Vaz et al. (12).

Bajo estas circunstancias, la idea de pre-dicción no suele ser determinista, como podríasugerir el término, sino probabilística. Como vere-mos, incluso con el avance de los tests genéticos,las predicciones (bajo la acepción "profética") dela medicina solo son válidas en el actual estadodel arte, para algunas enfermedades específicas(como la Corea de Huntington). Las "prediccio-nes" del riesgo (probabilidades) a partir de losconocimientos disponibles sobre las relacionesentre exposiciones/daños en la mayoría de lasenfermedades, adquieren relevancia a posteriori,luego de la ocurrencia del daño. Esto confirmaríalas relaciones de causalidad, aun cuando se des-conozcan los mecanismos precisos de este proce-so. Para algunos autores, sin embargo, la cienciade hecho solo se legitima con el descubrimientode los mecanismos (13). Con el surgimiento deestudios de medicina experimental y de epide-miología basados en la biología molecular, ladeterminación de los riesgos, bajo algunas cir-cunstancias, estará mejor delimitada, permitiendopredicciones con menores márgenes de error.

El concepto de riesgo aparece en lostextos básicos del campo epidemiológico comoun concepto operacional, por lo tanto como unadefinición técnica. En ese discurso, el concepto de

riesgo privilegia el componente menos importantede la reserva semántica agregada al riesgo en eldiscurso social común, que es la dimensión de laprobabilidad. El sentido secundario de posibilidadde ocurrencia de eventos se traduce como la pro-babilidad de ocurrencia de eventos o fenómenosvinculados a la salud, integrado como dimensiónfundamental del concepto en este campo. En suorigen, el concepto de riesgo en epidemiologíaincluía la idea de daño solo subsidiariamente, ycada vez más se habla de riesgo haciendo referen-cia también a pronósticos positivos.

EL CONCEPTO EPIDEMIOLÓGICO DE RIESGO

Una hermenéutica del concepto epide-miológico de riesgo, como ya fue desarrollado entrabajos anteriores (14), muestra que este términosurge en el lenguaje epidemiológico británico ainicios del siglo XX (15,16). Con una valoraciónmás específicamente conceptual, el riesgo puedeser identificado en un estudio sobre mortalidadmaterna conducido por William Howard Jr., pro-fesor de Biometría de la Escuela de Higiene ySalud Pública de la Johns Hopkins University,publicado en 1921, en el primer número delAmerican Journal of Hygiene (que posteriormen-te se transformaría en el American Journal ofEpidemiology). En ese artículo, el concepto ya sepresenta con un asombroso grado de formaliza-ción heurística y matemática, expresado en tér-minos de proporciones entre el número de afec-tados y el número de expuestos (17).

Una nueva mención al concepto deriesgo, más consistente, recién va a aparecer en1925, en un estudio de Doull y Lara (18) sobredifteria, y luego en 1928, en un artículo de Fales(19) que analiza datos secundarios sobre variasenfermedades infecciosas. Este último artículointroduce además la expresión "riesgo relativo",señalando ya la naturaleza comparativa de losindicadores de asociación. No obstante, solo conla publicación en 1933, en el American Journalof Public Health, de un trabajo de Frost (20) titu-lado Risk of persons in familial contact with pul-monary tuberculosis (Riesgo de las personas encontacto familiar con la tuberculosis pulmonar),

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el concepto de riesgo asume plenamente uncarácter técnico-instrumental.

El riesgo en epidemiología equivale aefecto, probabilidad de ocurrencia de una patolo-gía en una población determinada, expresado através del indicador paradigmático de incidencia.Esta formulación se debe a OlIi Miettinen, autorde un clásico de la literatura epidemiológica, titu-lado Epidemiología teórica. Allí se encuentra laprimera referencia explícita en la literatura anglo-sajona a la cuestión del establecimiento del obje-to en la disciplina, de la siguiente forma:

...la relación de una medida de la ocurrencia a

un determinante, o a una serie de determinantes,

es denominada relación o función de la ocurren-

cia. Tales relaciones son, en general, el objeto de

investigación de la epidemiología. (21 p.6)

Esta propuesta está metodológicamentefundada en los principios de rigor y coherenciainterna, propiciando una conexión lógica entresus principios y aplicaciones inmediatas a las téc-nicas de análisis epidemiológico más usadas enla actualidad.

No obstante, no cualquier proporción oprobabilidad puede indicar una estimación delriesgo. Es necesario observar la presencia de treselementos, que siempre conforman la definiciónepidemiológica del riesgo:

1. ocurrencia de casos de óbito-enfermedad-salud (numerador);

2. base de referencia poblacional (denominador); 3. base de referencia temporal (período).

Técnicamente, ¿qué es una población?Es un conjunto o una serie homogénea de ele-mentos, formado por miembros de una mismaclase. En el caso de la epidemiología, tales ele-mentos son seres humanos capaces de padecer osufrir algún problema de salud. Una poblaciónpuede ser representada en el lenguaje de la teo-ría de los conjuntos, de la siguiente manera:

{1, 2, 3, 4, 5, 6, 7...n} = P

Dentro de este conjunto P o poblaciónde referencia, es necesario crear una función dediferenciación dado que se trata de la referencia

esencial que preserva la especificidad del objeto.En ese aspecto, la atribución de esta "diferenciacrucial" ha sido aceptada en la investigación epi-demiológica como dada por la clínica, resultandoen la formación de un subconjunto "portador dela ocurrencia (daño, enfermedad, óbito, cura,etc.)" del tipo:

{1, 2, 3, 4} = D

contenido en el conjunto población:

{{1, 2, 3, 4} 5, 6, 7...n} = D ⊂ P

Gráficamente, podemos traducir talexpresión de acuerdo con la Figura 1. Este esque-ma debe ser entendido como una representacióndel objeto epidemiológico "primitivo" (en el sen-tido de fundamental). Se encuentra allí evidencia-do el postulado básico de la lógica epidemiológi-ca: el objeto de la epidemiología es de naturale-za probabilística. Obtenemos entonces dos con-juntos formados por individuos miembros de unadeterminada población P, representada por elconjunto mayor. Algunos de los elementos deeste conjunto se distinguen como portadores oafectados por una enfermedad-daño-problema D,formando un subconjunto contenido en el con-junto mayor P. La razón subconjunto/conjuntoD/P expresa la probabilidad de que los miembrosde P sean también elementos del subconjunto D.En otras palabras, indicará la probabilidad deocurrencia del atributo d (enfermedad o fenóme-no correlativo), referida a modelos de distribu-ción demográfica de eventos de salud en conjun-tos de individuos.

Ahora tenemos acceso a los elementosmínimos necesarios para comprender la lógica delos indicadores epidemiológicos. A veces, pordificultades en la definición precisa del denomi-nador, es necesario usar aproximaciones o suce-dáneos de la medida del riesgo que en rigor noasumen la forma de una proporción (o sea, elnumerador es parte del denominador). De cual-quier modo, dentro de sus límites, todo indicadorepidemiológico aspira a asumir la forma generalD/P | Tiempo en el sentido de una medida "proto-típica" del riesgo. En todos los casos, la dimensióntemporal siempre debe ser indicada, no importael tipo o nivel de la medida epidemiológica.

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En el tradicional Diccionario deEpidemiología de Last (22), el término "riesgo" semenciona como: a) la probabilidad de ocurrenciade un evento (mórbido o fatal); b) un término notécnico que incluye diversas medidas de probabi-lidad en cuanto a consecuencias desfavorables.La propia idea de probabilidad puede ser leída dedos modos: a) intuitivo, subjetivo, vago, ligado aalgún grado de creencia –es decir una incerti-dumbre no mensurable–; b) objetivo, racional,determinado en forma precisa mediante técnicasprobabilísticas –incertidumbre mensurable– (23).

En esta segunda acepción, se reproduceel abordaje de los factores de riesgo, es decir,marcadores que apuntan a la predicción de mor-bimortalidad futura. De este modo, se podríaidentificar, contabilizar y comparar individuos,grupos familiares o comunidades con relación alas exposiciones a dichos factores (ya estableci-dos por estudios previos) y proporcionar inter-venciones preventivas. Como ya fue afirmado:

...la particularidad que permite identificar la dis-

cursividad propia de la epidemiología, puede ser

sintéticamente descripta por el conjunto indiso-

ciable de tres características que nos llevarán a la

interrelación elucidatoria entre la epidemiología

del riesgo y sus antecesores: una pragmática del

control técnico; una sintaxis del comportamien-

to colectivo y una semántica de la variación

cuantitativa. (14 p.110)

En la epidemiología, hay tres formulacio-nes básicas de riesgo: absoluto, relativo y atribui-ble. Es importante, aquí, hacer dos comentarios.

En primer lugar, es común decir que latasa expresa el riesgo. Según Last (22), esto espertinente en el caso de ser aplicado a las situa-ciones presentadas, en el sentido más restricto detasa, o sea, como cocientes que representen cam-bios en el transcurso del tiempo. Además, el pro-pio concepto de tasa también es polisémico,incluso al interior de la epidemiología. De estaforma, para este autor, la tasa no expresa riesgoen las siguientes situaciones:

1. cuando es sinónimo de cociente, refiriéndose aproporciones. Por ejemplo: tasa de prevalencia;

2. cuando es cociente que representa cambiosrelativos (reales o potenciales) en dos cantida-des (numerador y denominador). Por ejemplo:tasa de colesterol en sangre (22).

Sin embargo, estas distinciones no sonconsensuales. Algunos epidemiólogos diferen-cian claramente "tasa de incidencia" y "riesgode padecer", tanto en términos conceptualescomo en los métodos de estimación. La primeraestaría referida al potencial instantáneo de cam-bio en la situación de salud (casos nuevos) porunidad de tiempo, relativo al tamaño de lapoblación de interés (sin daños), en el tiempo "t"(la medida se expresa en unidades de 1/tiempo).

Figura1. REPRESENTACIÓN DEL OBJETO EPIDEMIOLÓGICO "PRIMITIVO"

Fuente: Elaboración propia.

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El segundo se definiría como

...la probabilidad de que un individuo sin enfer-

medad, la desarrolle en el transcurso de un perí-

odo específico de tiempo, siempre que el indivi-

duo no muera por otra causa durante tal período.

(24 p.99)

Al ser probabilidad condicional, varíade cero a uno y no posee unidades de medida.Las discordancias se mantienen en los intentos dedistinguir entre los enfoques individual/colectivodel riesgo y sus correspondientes estimaciones.De este modo, habría métodos que encaran elriesgo como medida (teórica) de probabilidadindividual de ocurrencia del daño "A" –los actua-riales– y aquellos que dimensionan la "fuerza dela morbilidad" en poblaciones –razones de den-sidad de incidencia– (25). Tomamos posición afavor de la segunda interpretación, coincidiendocon que no se pueden aplicar modelos de riesgopara establecer el diagnóstico o el pronóstico deun individuo en particular, porque el conceptode riesgo se refiere exclusivamente al grupocomo un todo.

En segundo lugar, como no es posibleobservar simultáneamente el efecto de la exposi-ción y no-exposición en el mismo individuo (25),el dispositivo estadístico-epidemiológico operacon grupos poblacionales basado en el supuestode que la diversidad de los individuos se distri-buirá de modo homogéneo en las muestras debi-damente seleccionadas. Los cálculos producentasas medias que reflejan, por lo tanto, valoresreferentes a los agregados (efectos causalesmedios). Si, por ventura, quisiéramos representarla unidad a través del cociente relativo a la canti-dad observada por el mismo valor, es obvio queésta no representa a ningún "individuo", quien,de este modo, se torna una abstracción. Por lotanto, el riesgo es un hallazgo relativo a la dimen-sión agregada. Su validez para el nivel individualda margen a errores lógicos. Estas cuestionesestudiadas por la epidemiología (y por la sociolo-gía) bajo la rúbrica de las falacias ecológicas,pueden ser de dos tipos, según la operación: ato-mística o agregativa (26); lo que es válido para elnivel agregado, puede no serlo a nivel del indivi-duo o viceversa.

EJES EPISTEMOLÓGICOS DEL CONCEPTO DE RIESGO

Los modelos utilizados en el paradigmadominante, en la epidemiología moderna, sonconstruidos como modelos de riesgo. El término"riesgo" designa directamente una probabilidadde padecer que se desvía de las probabilidadespuramente aleatorias. El objeto de la epidemiolo-gía, desde esta perspectiva, no puede ser propia-mente definido como un objeto probabilísticoporque lo que constituye su validez conceptualno es convalidado por modelos de probabilidad.El método epidemiológico opera evaluando, enprimer lugar, proposiciones deterministas (bajo laforma de hipótesis causales) confrontadas condistribuciones teóricas estocásticas (27). En elcaso de que tales proposiciones sean satisfacto-riamente explicadas por un modelo de distribu-ción aleatoria (en general denominado hipótesisnula), la hipótesis del estudio será rechazada.

La estadística, en ese sentido, no tendríauna función explicativa, sino una función de"depuración del objeto", lo que implica decirque el objeto epidemiológico se constituye enresiduo de objetos probabilísticos, operando conun tipo de determinación sui géneris. A pesar dela crítica de la epidemiología popperiana, la esta-dística justificaría una expectativa de generaliza-ción por procedimientos inductivos, a través deun conjunto condicional de probabilidades depadecer que no serían explicables por modelosaleatorios. En otras palabras, lo que no es expli-cado por los modelos estocásticos (distribuciónaleatoria) lo es por la determinación atribuidacomo epidemiológica.

La proposición de riesgo como concep-to fundamental del campo científico de la epide-miología reposa sobre tres supuestos epistemoló-gicos básicos: el primero es la identidad entre loposible y lo probable, o sea, que la posibilidadde un evento puede ser reconocida en su proba-bilidad de ocurrencia. Esa probabilidad se consti-tuye como unidimensional, variable, y por exten-sión, cuantificable. De esa forma, el concepto deriesgo trae en su raíz una propuesta de cuantifica-ción de los eventos de salud/enfermedad (28,29).

El segundo supuesto consiste en laintroducción de un principio de homogeneidad

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en la naturaleza de la morbilidad, o sea, las par-ticularidades de los eventos se retraen ante unadimensión unificadora, resultando en una unidadde los elementos de análisis propiciada por elconcepto de riesgo. Las diferencias expresadas enla singularidad de los procesos concretos salud-enfermedad, desaparecen en el concepto unidi-mensional de riesgo y sus propiedades, permi-tiendo aproximaciones y apropiaciones propiasdel discurso científico epidemiológico (30). Lasincidencias de distintos eventos de salud o enfer-medad, indicadores de los respectivos riesgos,entendidos como probabilidades de ocurrencia,son colocadas en un mismo registro.

En tercer lugar, se destaca el supuestode la recurrencia de los eventos en serie, lo queimplica la expectativa de estabilidad de los patro-nes de ocurrencia seriada de los hechos epide-miológicos. A través de este supuesto, se puedeentonces justificar la aplicación del concepto deriesgo en modelos de prevención, proponiendoel conocimiento de sus determinantes para inter-venir en su proceso, buscando la prevención delriesgo (28).

Tales supuestos revelan claramente elcarácter inductivista de la epidemiología (31,32),dada la fundamentalidad y la naturaleza de lasexpectativas generalizadoras contenidas en elconcepto. De esta forma, el riesgo es producidoen el campo de la epidemiología a través de laobservación sistemática y disciplinada de unaserie de eventos. En tanto concepto, el riesgoopera por la vía de la predicción, basándose en eltercer supuesto. Al respecto, debemos distinguirdos tipos de generalización: la predicción propia-mente dicha, en el sentido de una expectativa derecurrencia en el tiempo, con relación a casosnuevos esperados, y la predicción equivalente a laextrapolación a casos y eventos no incluidos en lamuestra o población estudiada. Con relación aesta última, tenemos una inferencia de naturaleza"horizontal", en el sentido de amplitud poblacio-nal, y una inferencia "vertical", buscando la con-vergencia para los casos individuales.

Por un lado, es posible la predicción enel tiempo, componente propiamente anticipato-rio del concepto de riesgo. Cuando enunciamosel riesgo de ocurrencia de una enfermedad D enuna población determinada, empleamos unaserie sucesiva de observaciones precedentes

(mediciones tomadas, en la mejor de las hipóte-sis, en una serie temporal estandarizada), parahacer una predicción del pasado (por supuestoconocido) para el presente o incluso para el futu-ro, aplicada a la población objeto de aquellaserie de observaciones. Tenemos aquí el empleodel riesgo como predictor temporal, o "predictorverdadero".

Como ya fue desarrollado anteriormen-te (30), en la epidemiología se observa tambiénel uso del componente inductivo del riesgo parainstrumentalizar seudopredicciones, o prediccio-nes en el espacio. En este segundo caso, en vezde una misma población en momentos distintosen el tiempo, se extrapola una serie finita deobservaciones en poblaciones estudiadas apoblaciones no observadas. Esto quiere decirque, a partir del conocimiento de la incidenciade la enfermedad D en un conjunto de poblacio-nes conocidas, se pretende "predecir" –con elauxilio de tests estadísticos, intervalos de confian-za, media de incidencias, o cualquier otro cuan-tificador matemático– cuál será el riesgo de laenfermedad D en la población en general, o engrupos poblacionales no incluidos en la serieobservada. Se trata, en este caso, del empleo delriesgo como un seudopredictor.

Al analizar comparativamente los usosde la inducción en el discurso epidemiológico,constatamos básicamente sentidos distintos de lanoción de predicción, que conceden al conceptode riesgo la ambigüedad que es propia del pro-yecto de la epidemiología en tanto campo discur-sivo científico. Esta ambigüedad es la principalcaracterística del uso epidemiológico del concep-to de riesgo: un predictor simultáneamente tem-poral y espacial, o más rigurosamente, como pre-dictor y seudopredictor. Este concepto de riesgopermite el quiebre de los límites temporales y delos límites geográficos del proceso de produccióndel dato, dotando al conocimiento epidemiológi-co de propiedades generalizadoras no siemprelegitimadas por la lógica que lo consustancia (30).

¿Y dónde se sitúa el riesgo en el discur-so epidemiológico? Más allá y fuera del sujeto, elriesgo se localiza en el ámbito de la población,producido o atribuido en el ámbito de los colecti-vos humanos (33). Riesgo es finalmente una pro-piedad de las poblaciones y su referencia legítimaserá exclusivamente colectiva. En los orígenes de

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la constitución de la epidemiología en tanto cien-cia, existía una propuesta implícita de conceptua-lización del "riesgo absoluto" (de allí deriva laidea de "riesgo relativo") (29). A pesar de sertomado erróneamente como expresión indivi-dual en algunos manuales (34), el riesgo absolu-to siempre tuvo como referencia fundamental elcolectivo poblacional.

No obstante, existe un gran margenpara confusiones oriundas en la imprecisiónentre riesgo relativo y absoluto. El riesgo relativo,siendo incluso un relevante indicador de fuerzade asociación entre un factor presumible y unevento indeseado, no puede ser relacionado conla probabilidad de que determinado individuoserá alcanzado por tal evento. Skrabanek yMcCormick (35) presentan un ejemplo ilustrati-vo. Los pilotos aéreos poseen riesgos relativosmás elevados de sufrir accidentes de este tipo alser comparados con pasajeros eventuales comola mayoría de nosotros. Sin embargo, aun siendoelevado el riesgo relativo en la comparación, elriesgo absoluto de accidentes para los pilotos esbastante bajo.

La idea de riesgo relativo, permite laconstrucción del concepto derivado "factor deriesgo". En algunas de las aplicaciones específi-cas del discurso epidemiológico, más fuerte enciertas subáreas por la conformación de uncampo semántico propio, se advierte una incohe-rencia como mínimo curiosa. Se trata de la trans-ferencia al campo epidemiológico (formacióndiscursiva de base científica y, por lo tanto, conpretensiones de coherencia, precisión y consis-tencia) de aquella inconsistencia que se observaen el discurso social común de confusión entre elriesgo y el factor de riesgo, o entre el efecto y sucausa potencial. Ahora bien, si en el campo epi-demiológico, riesgo es predicción, factor de ries-go será entonces un predictor de una predicción,o "riesgo del riesgo". Por medio de esa opera-ción, se termina atribuyendo a la idea de factorde riesgo, el estatuto del propio concepto de ries-go. En la subárea de la Salud Ocupacional, porejemplo, está cada vez más establecido llamar"riesgo ocupacional" a factores de riesgo presen-tes en el ambiente o en el proceso de trabajo.

No obstante, los epidemiólogos, en gene-ral, no suelen cuestionar aquellos aspectos que pro-blematizan la construcción de los conocimientos

sobre el(los) riesgo(s) en especial bajo el punto devista de sus pretensiones predictivas. En este sen-tido, Hayes (36) realiza un agudo análisis de laslimitaciones implícitas en este abordaje. Para esteautor, es esencial estar atento a determinadostópicos:

1. La regularidad de los efectos empíricos: nopueden haber alteraciones en las relacionesentre los marcadores de riesgo y los eventosde interés. Como los mecanismos causantesde los daños, en la mayoría de los casos, sondesconocidos, estos no deben variar de unmodo inesperado. Se trata, en síntesis, de lametáfora de la caja negra. Por cierto, dicha"epidemiología de los factores de riesgo" tam-bién es llamada "epidemiología de la cajanegra" (37). En otras palabras, es esencial laestabilidad de las condiciones de "existencia"del objeto para que el sujeto investigador loaprehenda de forma fidedigna: ni el objeto deestudio puede variar en sus características,atributos, propiedades, ni sus interrelacionescon el medio circundante, en términos espa-cio-temporales.

2. La definición del estatuto de los factores deriesgo específicos: es fundamental saber clara-mente si el factor es determinante o predispo-nente en relación a aquellos que son tan solocontribuyentes o incidentalmente asociados.Y esto no suele ser fácilmente discernible enmuchas situaciones, especialmente en aque-llas que implican la participación de aspectosdenominados psicogénicos, o, entonces, en lacontroversia causada por estudios donde no seobservaron efectos de la hipercolesterolemiaen la eclosión de enfermedades cardiovascula-res en mujeres (38).

3. Los factores de riesgo pertenecientes a nivelesde organización distintos (social vs. natural):hay dificultades para establecer precisamentelos mecanismos y mediaciones entre variablesconsideradas sociales (por ejemplo: desem-pleo, analfabetismo, pobreza) y aquellas lla-madas biológicas (edad, estado inmunológico,características genéticas, etc.), a pesar de queen ciertos casos, aparentemente no parecierahaber dudas en cuanto a las relaciones entreellas. Por ejemplo: miseria y mortalidad porcausas perinatales.

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4. El período de tiempo considerado válido parala predicción: es problemático lidiar conexposiciones ocurridas hace largo tiempoatrás (más de quince, veinte años por ejemplo)y/o en cantidades reducidas, en el transcursode largos intervalos cronológicos, de modoque no es posible garantizar la relación causalen el caso de ocurrencia del daño. Esto esespecialmente relevante en exposiciones ocu-pacionales, en las cuales no llegan a generar-se daños inmediatos, que solo ocurren, even-tualmente, luego de muchos años (36).

Una de las importantes críticas realizadasal enfoque cuantitativista del riesgo consiste en elhecho de instituir una entidad, que poseería una"existencia" autónoma, objetivable, independientede los complejos contextos socioculturales en loscuales se encuentran las personas. En otras pala-bras, el riesgo adquiere un estatuto ontológico, queacompaña, de cierta forma, a aquel producido porel discurso biomédico para las enfermedades, peroposeedor de características propias, o sea, atributosde virtualidad, "fantasmagóricos". Pues, la "existen-cia" de los riesgos puede ser invisible, dado que nosiempre es perceptible a través de sus señales/sínto-mas, objetos de los tradicionales instrumentos de lasemiología médica. Muchas veces, son necesariossofisticados exámenes de laboratorio para "locali-zar" este arisco ser, capaz de desarrollarse de unmodo silente y traicionero y hacerse presente de unmodo amenazador.

Si, por un lado, la retórica del riesgopuede servir de vehículo para reforzar conteni-dos morales y conservadores (39), por otro, redi-mensiona el papel de la configuración espacio-temporal en la comprensión del padecer:

1. la biomedicina incorpora como su tarea, lalocalización e identificación en los sanos, desus posibles riesgos (oriundos de modalidadesde exposición ambiental y/o de susceptibilida-des biológicas, mediante técnicas diagnósticascada vez más refinadas);

2. surge una infinita red de riesgos en la que loscomportamientos, señales, síntomas y enfer-medades pueden confluir para transformarseen factores de riesgo para otras afecciones (porejemplo: la hipertensión arterial como riesgopara las enfermedades cardíacas);

3. el eje temporal asume mayor importancia enlos modelos explicativos de los procesos depadecer (40).

Vemos, entonces, surgir en el discurso yen la intervención biomédica, una nueva condi-ción medicalizable: el estado de salud bajo ries-go (41), que trae importantes implicancias:

a. como sustrato generador de preceptos compor-tamentales volcados a la promoción y preven-ción de la salud (en última instancia, base delproyecto de extender la longevidad humana almáximo posible);

b. en el establecimiento de lazos con la produc-ción tecnológica biomédica;

c. en la ampliación de las tareas de la clínicamédica –en otros términos, el surgimiento deuna vigilancia médica– como sugiereArmstrong (40);

d. en la creación de la demanda de nuevos pro-ductos, servicios y especialistas volcados a laprevención de múltiples riesgos;

e. en el fortalecimiento del poder y prestigio delos profesionales responsables de las activida-des dirigidas a las nuevas técnicas/programasde control o a la investigación de factores deriesgo (41).

En ese contexto neomedicalizador, hayun visible predominio de discursos sobre la saludsubsidiados por una perspectiva metodológicadenominada "medicina basada en evidencias".Este abordaje se fundamenta en la idea de que la"verdad" solo puede ser obtenida mediante bús-quedas casi paroxísticas a través de lo que se acor-dó denominar "conocimiento factual" o "eviden-cias", emblemas de este discurso de verdad empí-ricamente correcto (o sea, de lo que es tangible,pues lo que no es retenido por ese filtro, tiene unaimportancia secundaria o, peor aun, no existe).Sin embargo, la definición de "evidencia", inclu-so poseyendo innegables niveles de pertinencia,tiene sus limitaciones. Es pasible de excluir infor-maciones relevantes para el conocimiento y lacomprensión de la situación de salud, y puedecolaborar con mecanismos culpabilizantes.

Los abordajes basados en evidenciassuelen jerarquizar los resultados de los estudios,de acuerdo a los métodos de colecta, dando

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prioridad a estudios experimentales aleatoriza-dos y metanálisis. Y, de este modo, tienden aotorgar una importancia secundaria a aquellasinformaciones de carácter cualitativo, de caráctersociocultural y psicológico (cuando no las consi-deran superfluas) y a aquellas referidas a esferassociopolíticas, que se muestran menos amigablesa los dispositivos cuantitativos numéricos. Unade las críticas, la que más nos interesa, señalaque las premisas filosóficas vinculadas al empiris-mo evidenciológico que, en su forma extrema,sitúan los resultados de estudios experimentalescomo primordiales en relación con otras formasde conocimiento, asumen la imposible proposi-ción de que las observaciones puedan ser realiza-das de un modo totalmente objetivo, indepen-dientemente de las teorías y de la visión delmundo del observador.

Curiosamente, la evaluación de la pro-pia medicina basada en evidencias padece de unaaparente paradoja. Según sus premisas metodoló-gicas, para legitimar determinada acción en salud,son necesarios ensayos clínicos aleatorizados yestudios de metanálisis que muestren una eficaciasuperior de los efectos estudiados con relación alos grupos-control. Pues no existen "evidencias"originarias mediante este tipo de estudios que ase-guren empíricamente la eficacia superior de lasdecisiones clínicas provenientes de la medicinabasada en evidencias en comparación con la asis-tencia de la salud a pacientes a través de otrosenfoques clínicos no evidenciológicos (42).

CONCEPTOS DE RIESGO Y CONCEPCIONES DE SALUD

Aunque la epidemiología contemporá-nea sea bastante versátil en la elección de lasvariables cuya asociación estudia, es evidente elpredominio, especialmente entre las variables deefecto, de los daños, disfunciones o enfermeda-des, es decir, de las condiciones positivamentecontrastables por las demás ciencias biomédicas,ya que este es un requisito para su manipulacióny validación en términos de especulación causal.

Más allá de que se evidencien algunascontribuciones a una conceptualización positi-va de la salud, esta discusión aun no fue consis-

tentemente trasladada hacia el ámbito más especí-fico de la epidemiología. En las discusiones acercade la promoción de la salud, y más aun en aque-llas sobre vigilancia de la salud, la epidemiologíaha sido señalada como un instrumento no soloútil, sino incluso imprescindible. No obstante per-manecen al margen de las discusiones los cambiosnecesarios para el tránsito teórico hacia las nuevaspropuestas. De hecho, al organizarse fundamental-mente en torno al análisis del riesgo, la contribu-ción del instrumental epidemiológico queda res-tringida a la prevención de daños.

Para cuestionar, epidemiológicamente,acerca de qué es lo que produce salud, y por lotanto deba ser promovido, en vez de qué es loque produce enfermedad, y en tanto tal deba serevitado, será necesario definir qué, y con quéfundamentación, deberá ser considerado el efec-to salud. Es posible, a modo de pura especula-ción, imaginar que hay diversas experienciasobjetivas desde donde se pueden extraer varia-bles de efecto relacionadas a la salud. Desde laidea transmitida por la famosa definición desalud como bienestar físico, mental y social,hasta las recientes discusiones sobre calidad devida, hay todo un elenco de condiciones y situa-ciones valoradas positivamente, entendidascomo bienes a los que los individuos pueden ydeben aspirar para su buen vivir.

Dentro de esta proposición, coexisten,no obstante, dos órdenes de cuestiones metodo-lógicas de difícil solución. La primera de ellas serefiere a la propia valorización positiva: ¿quiéndefine lo que es el buen vivir?; o dicho de otromodo, ¿quién define el efecto salud? ¿Será posi-ble alcanzar en las formulaciones positivas desalud el mismo grado y tipo de consenso queposibilitó la formalización del discurso del riesgoen torno de las enfermedades infecciosas y quefue consolidado en la epidemiología de las enfer-medades crónico-degenerativas?

Es sabido cuán fundamental fue para eldesarrollo de un lenguaje formal en epidemiolo-gía el estrechamiento de las relaciones entre elraciocinio epidemiológico y la conceptualizaciónde daño tomada de la microbiología, de la virolo-gía, de la inmunología y de otras disciplinas (2). Elpasaje de la epidemiología de las enfermedadesinfecciosas a las crónico-degenerativas ya presen-tó una serie de desafíos epistemológicos, dado

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que los criterios de causalidad de Henle-Koch nose aplicaban a estos nuevos objetos. El caráctermulticausal y no unívoco de las asociacionesentre exposición y daño en el caso de esas enfer-medades llevó a un debate que, extendiéndosepor más de diez años, desembocó en los criteriosde asociación causal de Bradford Hill (43). En esecaso, el control estadístico de la incertidumbre delas inferencias, el refinamiento de las técnicas deanálisis de la probabilidad de las asociaciones y,muy especialmente, la definición morfofuncionalde los criterios de daño, garantizando la verifica-ción de la asociación, no solo permitieron lasupervivencia de los análisis de riesgo, sino quehicieron de ellos uno de los más importantesacontecimientos en el campo de las ciencias dela salud contemporánea.

Habrá que indagar, no obstante, dóndese apoyará, en el caso de transitar hacia el efectosalud, la posibilidad de verificación de las asocia-ciones. ¿Hay algún sustrato positivamente verifi-cable para el efecto salud? Si la salud es, por defi-nición, entendida como un bienestar físico, men-tal y social, ¿no será de carácter extremadamentesubjetivo e interpretativo la calificación del efec-to salud? ¿No será, por otro lado, una condicióncompleja (30), tanto en el efecto como en laexposición, exigiendo un movimiento de síntesis,y por lo tanto resistente a las descomposicionesanalíticas necesarias a los tests de asociación?

El segundo orden de cuestiones metodo-lógicas relacionadas a la búsqueda del efecto saludse refiere a la extensión de sus indagaciones e infe-rencias. Todo discurso científico formalizadobusca, en el mayor grado posible, la universalidadde sus concepciones. En efecto, en un sistema delenguaje que busca basar su argumentación y veri-ficación en relaciones necesariamente implicadasentre sí, la universalidad no es solo un ideal, sinouna exigencia. Lo máximo que se admite allí, es lalimitación de la certeza sobre cuán universal esuna proposición o constatación, aceptada solocomo provisoria e inherentemente ligada a laincompletitud del conocimiento humano.

El impacto pragmático del tipo y gradode incertidumbre con la que es necesario lidiar yla existencia o no de otras alternativas menosimprecisas para tratar el mismo campo de interesescientíficos son, en última instancia, los criteriosque decidirán hasta qué punto un determinado

discurso formal será aceptado o no por la comu-nidad científica. Lo que se plantea a partir de laconceptualización positiva de salud, por ende, esasumir activamente que estaremos tanto más pró-ximos a una definición precisa del efecto cuantomás nos aproximemos a la totalidad particulariza-dora de la situación física, mental y social de losindividuos en cuestión. O sea, el rigor necesariopara la definición de las variables a ser estudiadasvaría en relación inversa a su universalidad. Nose trata de un límite provisorio y controlable. Setrata de una contradicción instalada en el centrode la validez proposicional de ese discurso.

Estos impasses metodológicos obligan,como puede verse, a reflexiones que no se res-tringen al plano metodológico, sino que alcanzana la propia dimensión epistemológica. Si los aná-lisis de riesgo tienen dificultad para sustentar surigor frente a la plurivocidad y contingencia delas categorías relacionadas a la especulación cau-sal sobre el efecto salud, posiblemente este tipode investigación necesitará abandonar el modeloheurístico actualmente dominante.

Al asumir que la definición de salud esresistente a su descomposición analítica en ele-mentos de menor complejidad y subjetividad, yque la facticidad de los fenómenos de la saludvincula la validez de sus proposiciones a gradoselevados de contingencia, es forzoso admitirque una epidemiología de la salud es una pro-posición internamente contradictoria (30). ¿Esposible estudiar asociaciones entre variablesque no pueden ser clara y notoriamente relacio-nadas entre sí? ¿Es posible atribuir valores cuan-titativos a variables cuya identidad es en tan altogrado dependiente de las circunstancias y de lossujetos que las formulan? ¿Existirá una "epide-miología sin números"? ¿Hay epidemiología sinriesgo? Si lo metodológico se remitió a lo epis-temológico, esto nos lleva a una cuestión pura-mente filosófica: ¿se debe trabajar la salud epi-demiológicamente? Esta parece ser la preguntaque debe ser realizada ante los desafíos ante-riormente planteados.

Importantes valores permitieron cons-truir históricamente proposiciones de prácticasasistenciales centradas en la salud: la politización,democratización, desburocratización, participa-ción, humanización, pluralidad, equidad, entreotros. No tendría ningún sentido desentenderse

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de estos valores en función de las dificultades demanipularlos epidemiológicamente. Esto pareceobvio. Lo que no resulta tan obvio, pero que seríaigualmente absurdo, es exigirle a la epidemiolo-gía una "corrección de rumbos", como si el des-compás entre la promoción de la salud y la epi-demiología fuera un "accidente" o una insuficien-cia de esta ciencia.

En realidad, existen siempre motiva-ciones y elecciones que subyacen a cualquierdiscurso racional, incluso en aquellos con altogrado de formalización, como es el caso del dis-curso del riesgo. Lo que elude el discurso delriesgo no es aquello que se le escapó, sinoaquello que de algún modo no se relaciona conél, que no estuvo entre las exigencias/condicio-nes normativas, proposicionales o expresivas(44) que lo conformaron. Por eso, la preguntaque cabe hacer en este punto no es tanto sobrela necesidad de trabajar la salud epidemiológi-camente, ni tampoco sobre la posibilidad dehacerlo. La pregunta fundamental aquí es sobreel interés de hacerlo. ¿Es deseable trabajar lasalud epidemiológicamente? De la respuesta aesa pregunta dependen las futuras conformacio-nes tanto de los discursos epidemiológicoscomo de las propuestas de promoción de lasalud. Tanto una como otra, son racionalidadesabiertas y solo el diálogo activo entre ellas, nor-teado por las pretensiones y exigencias de vali-dez de las que van siendo socialmente investi-das, podrá definir sus destinos.

PERSPECTIVAS PARA EL CONCEPTO DE RIESGO

El riesgo es más que un concepto inter-disciplinario: necesitamos prepararnos cada vezmás para comprenderlo y construirlo como unconcepto indisciplinado (45). En el recorridoargumentativo de este texto, identificamos y eva-luamos las siguientes formas de presentación delconcepto:

a. Riesgo como peligro latente u oculto en el dis-curso social común.

b. Riesgo individual como concepto práctico dela Clínica.

c. Riesgo poblacional como concepto epidemio-lógico en sentido estricto.

d. Riesgo estructural en los campos de la saludambiental/ocupacional.

Como ya fue propuesto anteriormente(46), el concepto de riesgo necesita actualizarse,incorporando la dimensión contingente de losprocesos de ocurrencia de problemas de salud enpoblaciones humanas. El futuro del concepto deriesgo dependerá de su capacidad de articularsecon los desarrollos conceptuales y metodológi-cos de este nuevo campo ideológico, conceptualy metodológico que ha sido denominado SaludColectiva, contribuyendo con modelos teóricos yestrategias metodológicas capaces de abordarobjetos complejos emergentes. En ese sentido,proponemos incorporar una definición más a lalista de los conceptos de riesgo ya mencionados:

e. Riesgo contingencial como operador delrecientemente constituido campo de prácticasdenominado Promoción de la Salud.

La idea de un campo general de prácti-cas bajo el nombre de Promoción de la Salud,que abarque tanto la prevención como la protec-ción y la promoción (en sentido estricto) de lasalud individual y colectiva, supone un reperto-rio social de acciones preventivas de la morbili-dad (riesgos, enfermedades, etc.), protectoras yfomentadoras de la salubridad, que de ciertomodo contribuya a la reducción de los sufrimien-tos causados por los problemas de salud-enfer-medad en la comunidad. Esto determina unaintegración teórica y filosófica de la red de con-ceptos correspondientes a la salud (vida, riesgo,enfermedad, cuidado) al conjunto de prácticasdiscursivas y operacionales de los nuevos cam-pos de saberes y de prácticas que cada vez, conmás intensidad y frecuencia, se forman en tornodel objeto salud. Con ese objetivo, los conceptosde riesgo y las prácticas que le conciernen en elcampo de la salud pueden ser agrupados en tresgrupos:

1. Riesgo como indicador de causalidad (o resi-duo de la probabilidad). Se trata de recono-cer y reafirmar su base inductiva, frecuentis-ta, fisheriana. Este concepto particular de

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riesgo subsidia modelos de prevención deenfermedades o eventos mórbidos, con lassiguientes variantes:

a. modelos de prevención individual (con-cepto clínico de riesgo);

b. modelos de prevención poblacional(Teorema de Rose).

2. Riesgo como peligro estructurado. Tal concep-to subsidia ampliamente modelos de interven-ción en los campos de la salud ambiental yocupacional (46). En ese caso, es necesarioexplorar su base deductiva, descriptiva,estructural, tarea que evidentemente extrapolalos objetivos del presente texto.

3. Riesgo como emergencia. Se trata, en estecaso, de explicitar la base filosófica de la con-tingencia, articulada como procesos de emer-gencia en modelos de complejidad. Este con-cepto subsidia:

a. modelos de Vigilancia en Salud;b. modelos de Promoción de la Salud.

El Cuadro 1 ilustra comparativamentelos principales elementos conceptuales involu-crados en esa articulación, mientras que elCuadro 2 ilustra los principales elementos deactuación comparativos de esas estrategias.

Los dispositivos, signos y accionesapuntados en el esquema son característicos decada estrategia, aunque no se propone allí unarelación de exclusividad, ni biunívoca, punto apunto. Para una comprensión más clara de losCuadros 1 y 2, a continuación, explicitaremos sustérminos.

La estrategia de Prevención en Saludhace mucho tiempo que quedó a las órdenes dela necesidad, asentada en el modelo de la cau-salidad y cuya intervención más específica seríael modelado de la realidad. Aristóteles (48) defi-ne lo real como aquello que es. Si lo real secaracteriza como lo que ya estaba allí, la reali-dad, o mejor dicho, las realidades son construi-das para intentar dar cuenta de lo real que nohabla, que más bien se muestra como límite a lasimbolización. El régimen de la necesidad essolidario al registro simbólico, de acuerdo conla formulación de que la necesidad humana sevincula a eventos imprescindibles al mundo dellenguaje, pues al constituirse como ser del len-guaje, el ser humano instaura un movimientopeculiar: lo simbólico (discurso humano) separala realidad de lo real al promover, a través de lamediación de la palabra, una escisión entrecosa y símbolo (46).

Por otro lado, desde diversos ángulosde análisis, la Protección de la Salud como estra-tegia es lógicamente imposible, a pesar de quehistóricamente haya sido construida comocampo de práctica plausible. Su modelo es elcontrol y la intervención requerida, el experi-mento. Tal modalidad –lo imposible– debe sertomada en su estructura lógica, lo que no signifi-ca que por eso no exista (46,48). Solo que el con-trol y el experimento no son realidades en sí, sinorealidades lingüísticas que no se encuentran enlas condiciones efectivas de la investigación o dela intervención; tal como los eventos circunstan-ciales, son realizados y solo entonces reconoci-dos por sus efectos.

PRECAUCIÓN

ESTRATEGIAS

PREVENCIÓN

PROTECCIÓN

PROMOCIÓN

Cuadro 1. ELEMENTOS CONCEPTUALES EN LA ARTICULACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS DEINTERVENCIÓN EN SALUD


MODELOS DEINTERVENCIÓN

TIPOLOGÍAS DEINTERVENCIÓN

REGISTROS MODALES

Estructura

Causalidad

Control

Emergencia

Regulación

Modelado

Experimento

Vigilancia

Imaginario

Simbólico

Real

Objeto a

Posibilidad

Necesidad

Imposibilidad

Contingencia

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Rigurosamente, un experimento nuncapuede ser reproducido, es único, pudiendo, sí, alser replicado, constituir la serie. Además, talreplicación nunca se da conforme a lo planeado,puesto que la situación del laboratorio no tieneotra relación con la vida, a no ser la de verosimi-litud. Por más que ensayemos, la realidad delexperimento jamás se corresponderá a lo real delevento. Por otro lado, en el caso de la prevenciónde riesgos en salud, frente a las imponderabilida-des que envuelven a la determinación y a la pre-sentificación de daños a la salud, aun tomandolas medidas preventivas, no tenemos certeza deque los resultados de protección estén garantiza-dos en función de las medidas tomadas.

La posibilidad, modo lógico de la estrate-gia de precaución, es el registro referente al imagi-nario que, lejos de tener un carácter negativo dealgo imaginado o ilusorio, como comúnmente sedice, solo puede ser pensado en su entrelazamien-to con los niveles simbólico y real (49). La utiliza-ción de las estrategias de precaución en el campode la salud (49), como construcción de posiblesescenarios anticipatorios a daños existentes o pro-yectados, desempeña el papel no menospreciablede anticipar, y en este caso también de contenerreacciones de pánico o intranquilidad generaliza-dos que muchas veces desarrolla el imaginariosocial frente a lo desconocido.

En la formalización propuesta, el regis-tro del imaginario da consistencia al mundohumano poblando con escenarios las posibilida-des de existir. Así, la consistencia de los límites

–impuestos por los escenarios imaginados– noes incompatible, por el contrario, con la apertu-ra a posibles e imaginables medidas de precau-ción contra riesgos para la salud. No obstante,esta pantalla imaginaria, este límite, con su fun-ción al mismo tiempo formadora y alienante,son los que organizan no el mundo en sí, sinoel mundo en cuestión.

Los principios de prevención y precau-ción son cada vez más dominantes en tiempos enlos cuales la consideración de escenarios futuros esuna constante en las propuestas de gestión devarios aspectos de la vida. La prevención de riesgostiene sus ambivalencias, según juicios eventual-mente imponderables, pueden implicar medidasprocrastinatorias o intervenciones urgentes (1). Enestos casos, el principio de prevención o precau-ción puede ser manipulado, de acuerdo a las cir-cunstancias y, también, en base a los interesesinvolucrados. El ejemplo de la justificación de laguerra preventiva a Irak por parte de EE.UU. es untriste emblema de la política a partir de esta racio-nalidad. Pero en esta trágica contingencia, la cons-tatación de la insuficiencia de las evidencias solo seconfirma a posteriori. O sea, solo después de queel futuro se torna presente, es posible saber si lasespeculaciones anticipatorias se confirmaron.

Por último, asociamos la estrategia dePromoción de la Salud a los modelos de imprevi-sibilidad de los eventos, incorporados en lasciencias como emergencia y en la filosofía comocontingencia. De todas las modalidades lógicas,esta es, seguramente, la que más se resiste a una

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ESTRATEGIAS

PREVENCIÓN

PROTECCIÓN

PROMOCIÓN

Cuadro 2. ELEMENTOS DE ACTUACIÓN COMPARATIVOS DE LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓNEN SALUD


DISPOSITIVOS SIGNOS OBJETIVOS ACCIONES

Sensores

Riesgos

Marcadores

Monitores

Eventos centinela

Factores de riesgo

Defensas

TendenciasPatrones

AmbientesEscenarios

Grupos de riesgo

Sujetos Comunidades

AmbientesProductos

LegislaciónControl

ReducciónRemoción

InmunizaciónRefuerzo

MonitoreoFomento

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aprehensión directa de su sentido. En otras pala-bras, se trata de la ocurrencia de un evento quehace cesar, que interrumpe bruscamente un esta-do anterior, pero que, en conformidad con lo real,no se inscribe como hecho. Podrá ser, retroactiva-mente, integrado a la cadena significante comosoporte de estrategias que fomenten acciones glo-bales de supervisión y vigilancia, como las prácti-cas actualmente denominadas de Promoción dela Salud, destinadas a detectar, comprender y sig-nificar emergencias-ocurrencias-contingenciaspara, a partir de allí, reconocer (para hacer cesarsus efectos) eventos futuros similares (50).

Como su nombre lo indica, los con-ceptos de emergencia o contingencia articulanacontecimientos, de los que solo podemosconstatar sus efectos, y ante la imposibilidad deproponer medidas de acción retroactivas, indi-car formas de precaución de base analógica. Engeneral, son acontecimientos desencadenadospor factores múltiples e interconectados, estruc-turados en redes abiertas, lo que imposibilitaestablecer entre ellos relaciones lineales de cau-salidad. En la esfera de los acontecimientos con-tingentes, pensamos que es de especial valor,como tipología de intervención más adecuada,la utilización de la teoría de redes como mapaconceptual no solo explicativo –en este caso,como modelado de sobredeterminación–, sinotambién como diseño metodológico para pro-gramas de Promoción de la Salud.

No obstante tales aperturas y posibilida-des, caben algunas preguntas: ¿Será que cada vezmás se concebirá la idea de salud a partir de lanoción de seguridad, la cual será mediada pormétodos, estrategias y técnicas de vigilancia ensalud? ¿O lo será por medio de ejercicios de auto-vigilancia? ¿Pero dónde están los sujetos quesufren? ¿Y los agentes que operan las prácticas? ¿Ylos gestores que se responsabilizan? ¿Cómo des-viar finalmente el foco de una gestión de las enfer-medades y sus riesgos hacia una política de salud?

SENTIDOS POLÍTICOS DEL CONCEPTODE RIESGO

De hecho, si ponemos en práctica unadefinición de estrategias para la Promoción de la

Salud orientadas exclusivamente, o predominan-temente, por una renovación del concepto deriesgo (como hicimos anteriormente al proponeruna quinta categoría de riesgo: el riesgo contin-gencial) estaremos priorizando, tal vez indebida-mente, una visión unidimensional y mecanicistadel proceso salud-enfermedad-cuidado. Esta solu-ción corre el riesgo de crear un nuevo panopti-con, alimentado ahora por las nuevas tecnologí-as de vigilancia epidemiológica, sus sensores ymonitores.

Debemos entonces evaluar como alter-nativa o complemento, el fomento de prácticasde Promoción de la Salud basadas en procesosgerenciados por los sujetos y grupos afectadospor los daños a la salud, focalizando conceptoscomo vulnerabilidad (51), por ejemplo. Tal pers-pectiva nos permitirá superar o considerar pro-blemas conceptuales, metodológicos y prácticos,producto de la mera actualización del conceptode riesgo sin considerar los sentidos políticos dela gestión de los riesgos, es decir, sus orígenes yconsecuencias políticas.

El desarrollo, actualmente en curso, deun marco teórico que tenga como base la nociónde vulnerabilidad, tiene como pretensión produ-cir "saberes mediadores", que, sin despreciar lascontribuciones positivas de la epidemiología (yde otras ciencias de la salud), puedan aproximarsus concepciones a la aprehensión de situacionessociales determinantes de la epidemia y de susposibilidades efectivas de control. La epidemiolo-gía nos puede mostrar quién, dónde y cuándoestá, o podría estar, más involucrado en situacio-nes de riesgo para la salud. Pero para poderentender porqué y trazar caminos para intervenirsobre ese proceso también resultan necesariossaberes mediadores, síntesis en las cuales losaspectos políticos, éticos, culturales y psicoafecti-vos puedan mostrarse en la concretitud de sucomplejidad social.

De este modo, como ya fue desarrolla-do anteriormente (51), la vulnerabilidad puedeser definida como una síntesis comprensiva delas dimensiones comportamentales, sociales ypolítico-institucionales implicadas en las diferen-tes susceptibilidades de individuos y grupospoblacionales a un daño a la salud y sus conse-cuencias indeseables (sufrimiento, limitación ymuerte).

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La adopción de la perspectiva de la vul-nerabilidad tiene implicancias en diversos órde-nes. Como forma de conocer, imprime la necesi-dad de procedimientos sintéticos e interpretati-vo/comprensivos, de carácter transdisciplinario.Como recurso para la planificación, la noción devulnerabilidad refuerza la importancia de la poli-tización radical de esta práctica, ya que siempreremitirá a aspectos relacionales, valorativos y devisiones del mundo, en la definición de los "quéobservar/qué hacer". Asume también el caráctersiempre procesal, nunca finalista, de esta prácti-ca, dado que, en cada nueva situación alcanzada,entrarán en escena nuevos horizontes de intere-ses, concepciones y valores.

Por lo tanto, existen dos supuestos queson indisociables de la construcción del marco dela vulnerabilidad. Como elemento mediador, vol-cado a una síntesis de saberes pragmáticamentevinculados a la acción desde una perspectivasociosanitaria, los diagnósticos de vulnerabilidadpresuponen intersubjetividad y construccionismo.

El supuesto de la intersubjetividad,tiene que ver con asumir el carácter interactivode toda práctica con implicancias sobre el proce-so salud-enfermedad-cuidado. O sea, más allá dela posición filosófica que adoptemos, dado quenuestras identidades, discursos y nuestra raciona-lidad se originan siempre en encuentros entresujetos y siempre estarán vinculados a esosencuentros, es coherente asumir que, cuanto másbusquemos un saber pragmático, volcado hacialas prácticas que involucren de un modo inme-diato relaciones interpersonales (como las rela-ciones sexuales, el sida, situaciones de conflicto,violencia, etc.), más debe focalizarse nuestraatención hacia la intersubjetividad. Lo que hace alas personas vulnerables son siempre interaccio-nes, relaciones que necesitan ser identificadas,problematizadas y transformadas.

Como consecuencia necesaria de laasunción radical de intersubjetividades, comofoco de problematizaciones de la vulnerabili-dad, se torna esencial que cualquier movimien-to de superación de las situaciones-problema,de las situaciones de vulnerabilidad, impliquenuna actitud construccionista. No es posible quenosotros, como profesionales, científicos y téc-nicos, podamos unilateralmente encontrar solu-ciones de superación (aunque tengamos el

deber de participar de ellas). Es necesario que lossujetos directamente involucrados en las situacio-nes participen activamente de ese proceso y losreconstruyan con nosotros.

Cualquier intento de aprehender unasituación-problema desde una perspectiva queno incluya de algún modo a los participantes dela situación-problema, estará produciendo unsaber dirigido siempre hacia la abstracción,requiriendo, como vimos, saberes que lo recon-duzcan a síntesis más pragmáticas. Por otro lado,un saber puramente pragmático, inmediatista,incapaz de distanciarse a niveles más abstractospara dar nueva inteligibilidad a las situaciones enlas cuales son generados, pierde también capaci-dad crítica, pierde potencial de visualizar regula-ridades, tendencias y mecanismos que puedenser de fundamental interés, como el conceptoepidemiológico de riesgo.

Cabe resaltar, que no se trata aquí dedesconsiderar el poder del conocimiento dispo-nible sobre el riesgo, importante para las técnicasy conjuntos de prácticas con vistas a la preven-ción de enfermedades a nivel poblacional. Sinomás bien señalar los posibles efectos de las exa-geraciones en su utilización, como también resal-tar su vinculación con los aspectos indeseablesde las configuraciones socioculturales corrientesque deben ser mejoradas. Innegablemente, elcálculo del riesgo, en términos de su orientacióntemporal futurológica, desempeña un importantepapel al viabilizar el delineamento de regularida-des y patrones, hasta que se puedan ordenar lasapariencias, de modo de producir algún sentidode previsibilidad con vistas al control y a la pre-vención de los daños, y a la protección y promo-ción de la salud.

La metáfora del panóptico de Bentham,propuesta por autores foucaultianos para analizarla problemática conceptual de la salud en lasociedad, tuvo una enorme influencia en elcampo teórico de la Salud. Para algunos críticos,en la actualidad, tal metáfora ya no es adecuadapara lidiar con los elementos tecnológicos-comu-nicacionales presentes en la producción de lasubjetividad en las sociedades contemporáneas(52,53). En el caso de la autovigilancia, se perci-ben otras señales que pueden ser mejor represen-tadas por la noción de sinóptico. Si en el panóp-tico, muchos eran observados y controlados por

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pocos, a través de puntos privilegiados de obser-vación supuestamente activa, en el sinóptico,muchos observan pasivamente a pocos y se auto-controlan por efecto de demostración y conven-cimiento (algo semejante al otro Big Brother, elde los "espectáculos de realidad" televisiva).

Para comprender el predominio de lanoción de riesgo en el imaginario contemporá-neo, ha sido bastante utilizada otra noción fou-caultiana: gubernamentalidad (yuxtaposición degobierno con mentalidad). No vamos aquí aentrar en la descripción de los orígenes de lanoción de gubernamentalidad. Según Lemke(54), el aspecto que nos interesa es aquel desarro-llado por Foucault para abordar la capacidad delindividuo autónomo de autorregularse y cómoesto se vincula a las dimensiones políticas y eco-nómicas de explotación. Muchas de las críticas ala idea de promoción de la salud y al neolibera-lismo (y cómo se relacionan de modo recursivo)se basan en este punto de vista (53).

La gubernamentalidad se refiere a lasformas de poder que trascienden el ejerciciodirecto de la dominación, mediante la producciónde subjetividad. Para esto, sigue una racionalidadque define finalidades de acción y modos apro-piados de alcanzarla. Las formas de control a tra-vés del autogobierno son denominadas "tecnolo-gías de sí mismo". En síntesis, el autocuidado esuna estrategia de hacer que los individuos seanpersonalmente responsables de la gestión de ries-gos socialmente generados. Un trazo distintivo dela racionalidad neoliberal consiste en la yuxtapo-sición entre el individuo moral y responsable conel individuo económico y racional. La noción delibre albedrío se afirma tanto en el sentido delderecho a decidir como en el de la libertad deelección. Esta es necesaria en la ecuación quedesemboca en la responsabilidad de las accionesy de sus consecuencias para este individuo.

En este punto, es importante delinear lanoción de responsabilidad frente al riesgo.Sabemos que tal tema permite complejos aborda-jes ético-filosóficos y/o jurídico-legales que porcierto no caben aquí. Por el momento, basta con-siderar que la idea de responsabilidad, en térmi-nos generales, implica fundamentalmente lanoción de deber u obligación de individuos/insti-tuciones de rendir cuentas ante instancias de regu-lación –concretas o simbólicas– por determinadas

acciones, sean propias o ajenas, o relativas aobjetos que, a través de algún compromiso, lesfueron confiados. Cabe destacar que, bajo estascircunstancias, se está sujeto a las dimensionesde la ley, de los usos y costumbres y/o de laconciencia.

De cualquier forma, hay que tener encuenta el énfasis moralista de las complejassociedades modernas y su correspondiente preo-cupación por la responsabilidad y culpabiliza-ción (1,39,52). La responsabilidad consiste enuna idea normativa que posibilita y sustentaordenamientos esenciales a la organización delos colectivos humanos. Es inevitable la asocia-ción de "responsabilidad" con "culpa", especial-mente en lo referente al incumplimiento de lasobligaciones. La visión moralista, a partir deraciocinios que apuntan a establecer causas biendefinidas, procura localizar y punir responsa-bles/culpados por sus correspondientes faltas. Noes común, en estas circunstancias, que existamucha disponibilidad para el beneficio de laduda en relación a la indefinición de las causasefectivas o de la culpabilidad de los reos. Es sabi-do que la perspectiva moralista, además de incli-narse hacia el maniqueísmo, no suele reconocer-se como tal.

EPÍLOGO: POLITIZAR LAS RELACIONESENTRE EPIDEMIOLOGÍA, ENFERMEDAD,RIESGO Y SALUD

Nuestras ciencias, como construccio-nes racionales, son "mensajes" que nos envia-mos acerca de la facticidad de nuestra vida, dis-cursos capaces de interferir sobre las condicio-nes que regulan nuestra existencia material ypráctico-moral, preguntas y respuestas con lasque reaccionamos a las interpelaciones de nues-tras experiencias (55).

Según Canguilhem (56), es posibleaceptar que nuestros discursos científicos sobreel padecimiento son como "dispositivos" vitalesque buscan mantener una organización abierta,una permanencia que se da por la capacidad depercibir y responder a lo imponderable de nues-tro medio (socialmente biológico, biológicamen-te social). Somos seres creadores, e incluso, por

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eso mismo, vivimos en un medio en constantemutación. El cambio es nuestra marca de origen,condición de posibilidad de nuestra existencia yel elemento necesariamente incluido en nuestrapermanencia. Ahora bien, justamente por eso,toda la normatividad que creamos por intermediode la razón, toda la adecuación que hacemos denosotros mismos, en nuestros modos de vivir encomún y en nuestro medio, de manera de seguirviviendo, y para vivir mejor, jamás puede serconcebida a priori, de modo unívoco y perma-nente. La vida humana solo percibe algo que pre-cisa cuando, de algún modo, ese algo se le pre-senta como carencia, como falta.

Es esta percepción la que lleva aCanguilhem a afirmar que, aunque epistemológi-camente, lo fisiológico, como funcionamiento nor-mal de la economía orgánica humana, dé sustentoa la enunciación científica del fenómeno patológi-co, este lo antecede ontológicamente. Lo patológi-co precede a lo normal, y lo define. Los obstácu-los a la vida humana son los que la hacen inteligi-ble a sí misma en sus exigencias y preferencias. Enese sentido, cabe preguntar: ¿hasta qué punto esdeseable, racional, práctico, buscar aprehendercientíficamente la salud? ¿Será el ideal de organi-zar las prácticas de salud en torno a los aspectosque no se restringen al tratamiento de patologías oprevención de daños, dependiente incluso de unaconceptualización positiva de salud?

La respuesta tal vez no esté en la oposi-ción entre salud y enfermedad. La construcción dela salud posiblemente necesitará siempre de losproblemas, de los obstáculos, de los daños, paraque pueda asimilar los propios intereses y mediosde alcanzarlos, pero esa asimilación podrá serfavorecida y potenciada si tales problemas y obstá-culos fueran tratados como "objetos contrafácti-cos". Es decir, no es necesario abandonar la con-ceptualización de las enfermedades para producirconocimiento sobre salud, sino que indudable-mente resulta necesario interpretar y tematizaractivamente qué valores están siendo obstaculiza-dos por las patologías y riesgos, tal como los per-cibimos, conceptualizamos y transformamos.

Al ser considerada como un hecho en símismo, la enfermedad (o sus riesgos) se absoluti-za, esencializa y, como tal, permanece reprodu-ciendo respuestas en una misma dirección y sen-tido, cercenando los potenciales creativos de la

vida, inhibiendo la manifestación de formas másricas y activas de salud. Bajo una comprensióncontrafáctica, la enfermedad obliga a pensarsobre aquello que, estando de un modo, podríaestar de otro; obliga a reflexionar sobre otrosmodos en los que la vida podría estar transitando,motivando y organizando cambios, buscandoenriquecer sus cualidades.

Una consecuente asunción del caráctercontrafáctico del objeto enfermedad conduce, asu vez, a la necesidad de transformación del tipode respuesta a ser dada a la positividad del daño:de un intento siempre vinculado a su supresión oprevención, a su incorporación en un movimien-to interpretativo, que haga emerger y criticar loscontenidos valorativos, normativos, que están enla base de su positividad. Este movimiento impli-ca un activo tránsito interdisciplinario. Si no, ¿dequé forma identificar, interpretar y validar, demodo auténtico, verdadero y legítimo, las dife-rentes dimensiones de la vida negadas por losdaños y padecimientos? La fusión de los horizon-tes discursivos de las diversas disciplinas científi-cas requiere no el abandono de un discurso enpro de otro, sino la creación de categorías queexpresen los nuevos contornos que adquierensus concepciones a partir de las luces que sobreellos proyectan los discursos de otras disciplinas(más allá de los discursos "no disciplinados").

Justamente, hay que buscar marcos ycategorías teóricas que permitan hacer dialogar alos instrumentos y hallazgos de la epidemiología.Tales categorías, al ofrecer la positividad que laepidemiología confiere a los riesgos y daños arelecturas transdisciplinarias, pueden potenciali-zar la contribución de esta ciencia al desafío depromover la salud, tanto como protegerla y recu-perarla de los daños.

Claro que esa transdisciplinariedad nose construye de la noche a la mañana, ni pordecreto, sino que implica acuerdos técnicos einstitucionales que permitan un efectivo tránsitode sujetos entre diferentes áreas y grupos de pro-ducción científica (57). Este tránsito, a su vez,encuentra serios obstáculos en las rígidas y pode-rosas fronteras disciplinarias, que delimitan nosolo áreas de competencia científica, sino sólidosintereses y poderes socialmente consustanciadosy que no se dejan remover ingenuamente, sinresistencia (45, 58).

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Por lo tanto, hay significativos esfuerzosa ser emprendidos en el plano político para que laepidemiología y otros saberes puedan efectiva-mente dialogar, resumidos en la necesidad dedisolver la "feudalización" de las ciencias y susinstituciones. En cuanto a eso, no parece haber"solvente" más eficaz que el poder de la solución,es decir, la autoridad y legitimidad que provienende la capacidad de ofrecer respuestas convenien-tes y efectivas para situaciones que obstaculizanel buen curso de la vida en el cotidiano.

En la capacidad de identificar problemasprácticos que agreguen el mayor número posiblede intereses sociales y de organizar en torno deesos problemas, y no de áreas abstractas de exper-tise, esfuerzos transdisciplinarios e intersectoriales

de diversos órdenes (de carácter público y priva-do; de diferentes áreas de competencia; de inves-tigación y servicios; etc.), se encuentra, en efecto,un irresistible impulso a la efectividad y legitimi-dad de los diálogos transdisciplinarios. Tenemostodas las razones para ser optimistas en cuanto aestos reacuerdos en el campo de la salud, dadoque las propuestas de Promoción de la Salud,como también las de Vigilancia de la Salud, por elcarácter politizado, democratizado y regionaliza-do que imprimen a la organización de las prácti-cas asistenciales, construyen un nuevo y muyfavorable escenario para que prevalezca el poderde la solución, lo que, si estuviéramos en lo cier-to, será esencial para la supervivencia, diversifica-ción y perfeccionamiento del concepto de riesgo.

NOTAS FINALES

a. Este texto formará parte del libro Epidemiologia& Saúde: Princípios, Métodos e Aplicações, organi-zado por Naomar de Almeida Filho y MaurícioLima Barreto, que será publicado por la EditoraGuanabara-Koogan, y cuyo lanzamiento está pre-visto para mayo de 2010.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Innerarity D. La sociedad invisible. Madrid:Espasa Calpe; 2004.

2. Castiel LD. O Buraco e o Avestruz. A singula-ridade do adoecer humano. Campinas: Papirus;1994.

3. Ferreira ABH. Novo Aurélio Século XXI: odicionário da língua portuguesa. 3ra ed. Río deJaneiro: Nova Fronteira; 1999.

4. Rey A. Dictionnaire historique de la languefrançaise. Montreal: Dicorobert ; 1993.

5. Douglas M. Risk acceptability according to thesocial sciences. Londres: Routledge and KeganPaul; 1986.

6. Skolbekken JA. The risk epidemic in medicaljournals. Social Science and Medicine.1995;40(3): 291-305.

7. Houaiss A, Vilar M. Dicionário Houaiss da lín-gua portuguesa. Río de Janeiro: Objetiva; 2001.

8. Luhmann N. Observations on modernity.Stanford: Stanford University Press; 1998.

9. Sennett R. A corrosão do caráter.Consequências pessoais do trabalho no novocapitalismo. Río de Janeiro: Record; 1999.

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bre - Diciem


10. Førde OH. Is imposing risk awareness cultu-ral imperialism? Social Science and Medicine.1998;47(9):1155-1159.

11. Robertson A. Biotechnology, political rationa-lity and discourses on health. Health.2001;5(3)293-309.

12. Vaz P, Pombo M, Fantinato M, Pecly G. Ofator de risco na mídia. Interface: Comunicação,Saúde, Educação. 2007;11(21):145-163.

13. Atlan H, Bousquet C. Questions de vie. Entrele savoir et l'opinion. París: Seuil; 1994.

14. Ayres JRCM. Sobre o risco: para compreendera epidemiologia. 3ra ed. San Pablo: Hucitec; 2008.

15. Hamer WH. The relation of bacillus typhosusto typhoid fever. Proceedings of the RoyalSociety of Medicine. 1908;1(6):204-228.

16. Topley WWC. The spread of bacterial infec-tions. The Lancet. 1919;I:1-5, 45-49, 91-96.

17. Howard Jr. WT. The real risk-rate of death ofmothers from causes connected with childbirth.American Journal of Hygiene. 1921;1(2):197-233.

18. Doull JA, Lara H. The epidemiological impor-tance of diphtheria carriers. American Journal ofHygiene. 1925;5(4):508-529.

19. Fales WT. The distribution of whooping cough,measles, chicken pox, scarlet fever, and diphtheriain various areas in the United States. AmericanJournal of Hygiene. 1928;8(5):759-799.

20. Frost WH. Risk of persons in familial contactwith pulmonary tuberculosis. American Journalof Public Health. 1933;(23):426-32.

21. Miettinen O. Theoretical Epidemiology.Nueva York: John Wiley & Sons; 1985.

22. Last JM, editor. A Dictionary ofEpidemiology. Nueva York: Oxford UniversityPress; 1989.

23. Gifford SM. The meaning of lumps: a casestudy of the ambiguities of risk. En: Craig RJ, Stall R,Gifford SM. Anthropology and Epidemiology: inter-disciplinary approaches to the study of health anddisease. Boston: Reidel; 1986. p. 213-246.

24. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H.Epidemiologic research: principles and quantita-tive methods. Belmont: Lifetime Learning Publ.;1982.

25. Czeresnia D, Albuquerque MFM. Modelos deinferência causal: análise crítica da utilização daestatística na epidemiologia. Revista de SaúdePública. 1995;29(5): 415-423.

26. Susser M. Causal thinking in the healthsciences. Nueva York; Oxford University Press;1973.

27. Vineis P. Modelli di rischio. Epidemiologia eCausalitá. Turín: Einaudi; 1990.

28. Macmahon B, Pugh T, Ipsen J. Epidemiologicmethods. Boston: Little, Brown & Co.; 1960.

29. Lilienfeld A. Foundations of epidemiology.Nueva York: Oxford University Press; 1976.

30. Almeida Filho N. A ciência da saúde. SanPablo: Hucitec; 2000.

31. Buck C. Popper's philosophy for epidemiolo-gists. International Journal of Epidemiology.1975;(4):159-168.

32. Weed D. On the logic of causal inference.American Journal of Epidemiology.1986;6(123):965-979.

33. Hayes M. On the epistemology of risk: lan-guage, logic and social science. Social Scienceand Medicine. 1992;4(35):401-407.

34. Jenicek M, Cléroux R. Épidémiologie clini-que. Quebec: Edisen Inc.; 1985.

35. Skrabanek P, Mccormick J. Follies and falla-cies in medicine. Nueva York: PrometheusBooks; 1990.

36. Hayes MV. The risk approach: unassailablelogic? Social Science and Medicine. 1991;33(1):55-70.

37. Susser M, Susser E. Choosing a future for epi-demiology: II. From black box to Chinese boxesand eco-epidemiology. American Journal ofPublic Health. 1996;86(5):674-677.

38. Lupton D, Chapman S. A healthy lifestylemight be the death of you: discourses on diet,cholesterol control and heart disease in the pressand among the lay people. Sociology of Healthand Illness. 1995;17(4):477-494.

39. Lupton D. Risk as moral danger: the socialand political functions of risk discourse in publichealth. International Journal of Health Services.1993;23(3):425-435.

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40. Armstrong D. The rise of surveillance medici-ne. Sociology of Health and Illness.1995;17(3):393-404.

41. Kenen RH. The at-risk health status and tech-nology: a diagnostic invitation and the "gift" ofknowing. Social Science and Medicine.1996;42(11):1545-1553.

42. Cohen AM, Stavri PZ, Hersh WR. A categori-zation and analysis of the criticisms of evidence-based medicine. International Journal of MedicalInformatics. 2004;73(1):35-43.

43. Hill AB. The environment and disease: asso-ciation or causation? Proceedings of the RoyalSociety of Medicine. 1965;58(5):295-300.

44. Habermas J. Teoría de la acción comunicati-va I: racionalidad de la acción y racionalizaciónsocial. Madrid: Taurus; 1987.

45. Castiel LD. Debate sobre o artigo deAlmeida-Filho "Transdisciplinaridade e SaúdeColetiva". Ciência & Saúde Coletiva. 1997;2(1-2):27-30.

46. Almeida Filho N, Coutinho, D. Causalidade,contingência, complexidade: O futuro do concei-to de risco. Physis-Revista de Saúde Coletiva.2007;17(7):95-138.

47. Organización Panamericana de la Salud.Riesgos del ambiente humano para la salud.Washington: Oficina Sanitaria Panamericana;1976. (Publicación Científica Nº 329).

48. Aristóteles. Organon. Lisboa: GuimarãesEditores; 1985.

49. Grandjean P. Implications of the precautio-nary principle for public health practice and rese-arch. Annual Review of Public Health.2004;25:199-223.

50. Levy B. Toward a holistic approach to publichealth surveillance. [Editorial] American Journalof Public Health. 1996;5(86):624-625.

51. Ayres JRCM, Calazans GJ, Saletti Filho HC,França Júnior I. Risco, vulnerabilidade e práticasde prevenção e promoção da saúde. En: CamposGWS, Minayo MCS, Akerman M, DrumondJúnior M, Carvalho YM, organizadores. Tratadode Saúde Coletiva. San Pablo, Rio de Janeiro:Hucitec, FIOCRUZ; 2006. p. 375-418.

52. Castiel LD, Alvarez-Dardet C. La salud perse-cutoria. Revista de Saúde Pública.2007;41(3):461-466.

53. Mathiesen T. The Viewer Society: MichelFoucault's 'Panopticon' revisited. TheoreticalCriminology. 1997;1(2):215-234.

54. Lemke T. Foucault, governmentality, and cri-tique. Rethinking Marxism. 2002;14(3):S49-S64.

55. Gadamer HG. Verdade e método I: traçosfundamentais de uma hermenêutica filosófica.6ta ed. Petrópolis, Bragança Paulista: Vozes,Editora Universitária São Francisco; 2004.

56. Canguilhem G. O normal e o patológico. 2daed. Río de Janeiro: Forense-Universitária; 1982.

57. Almeida Filho N. Transdisciplinaridade esaúde coletiva. Ciência & Saúde Coletiva.1997;2(1-2):5-20.

58. Ayres JRCM. Deve-se definir transdisciplinarida-de? Ciência & Saúde Coletiva. 1997;2(1-2):36-38.

Recibido el 9 de agosto de 2009

Versión final presentada el 22 de septiembre de 2009

Aprobado el 15 de octubre de 2009

FORMA DE CITAR

Almeida Filho N, Castiel LD, Ayres JRM. Riesgo: concepto básico de la epidemiología. Salud Colectiva.

2009;5(3):323-344.

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