Ricardo Niño de Rivera Licón

238100

8-4

Cambios estructurales Aumento del tamaño renal

↑ volumen vascular e intersticial, sin cambios microscópicos.

Dilatación de los cálices, pelvis renal y uréter Influencia hormonal y cierto componente obstructivo

Más prominente lado derecho

Implicaciones clínicas Estasis de orina y su infección.

La dilatación no disminuye hasta 16 semanas después del parto

↑Gasto cardiaco 40%

Retención de agua y sal → ↑del volumen plasmático y ↓de las resistencias vasculares y de la PA.

↑ 70-80% FPR → ↑FG

↓ Presión oncótica, ↓ albúmina

Sodio Filtración pasa de 20,000 a 30,000 mmol/día.

Reabsorción aumenta.

Ac. Úrico ↓ Concentración 25%, ↓ reabsorción tubular

Glucosa ↑ Excreción

Aminoácidos ↑ Excreción, a excepción de la arginina.

Vitaminas- hidrosolubles ↑ Excreción ac. Fólico, nicotínico y ascórbico

Proteínas Después de 20sdg ↑ la excreción, ↑ FG, cambios en la

barrera de filtración y/o cambios en el manejo tubular de las proteínas filtradas.

Potasio ↓ excreción y ↑ ingesta

Calcio ↑ excreción, favorece litiasis a pesar de la < excreción de

citrato y magnesio.

↑ calcitriol, facilita la hipercalciuria

Equilibro ácido-base 7.4 a 7.44 → hiperventilación pCO2, disminuyendo la

concentración de bicarbonato.

900 y 1000 mEq Na

6-8 lts de agua

La osmolaridad plasmática ↓ 10mOsm/kg

<hipoosmolaridad> inhibiría la ADH No sucede por → ↓ umbral de liberación de ADH y del

estímulo de la sed GcH y vasopresinasa placentaria

Determinación de la función renal ↓ creatinina y urea plasmática

Ac. Úrico ↑ Concentración plasmática y reabsorción tubular

Excreción de glucosa ↑

Proteinuria ↑, siendo normal 180-200mg/24h

*Una determinación aislada no es útil para hacer dx

No embarazo Embarazo

Hematocrito (vol/dl) 41 33

Proteinas (g/dl) 7,0 6,0

Osmolaridad (mOsm/kg) 282 275

Sodio (mEq/l) 140 135

Creatinina (mmol/l(mg/dl) 73 (0.8) 45 (0.5)

Urea (mmol/l(mg/dl) 4.5 (27) 3.3 (20)

pH 7.40 7.44

pCO2 40 30

pHCO3 25 20

Acido úrico (mmol/l(mg/dl) 250 (0.40) 190 (0.32) inicio259 (0.43) final

Infecciones del tracto urinario Bacteriuria asintomática(50%), cistitis y pielonefritis

aguda

Cultivo de orina en la primera visita prenatal -Bacteriuria.- tratar por lo menos 3 días -Cistitis.- tx 3-7 días 30% de las bacteriurias asintomáticas no tratadas

evolucionan a pielonefritis aguda, 2do trimestre. Tx parenteral- lactamicos o gentamicina Despues de 48h sin fiebre → tx oral (10-14 dias tx total) Tx profiláctico con nitrofurantoina o cefalexina.

Litiasis renal No ↑ en la embarazada

Insuficiencia renal aguda IRA prerrenal por hyperemesis gravidarum o NTA

secundaria a un aborto séptico

A partir del 7mo mes puede complicar una preeclamsia-sx de hellp

Necrosis cortical Desprendimiento de placenta, placenta previa o embolismo

de líquido amniótico

Oliguria brusca, hematuria macroscópica, dolor lumbar e hipotensión

Hígado graso agudo del embarazo Infiltración grasa microvesicular en los hepatocitos A partir de la semana 32 Sx- ictericia, dolor abdominal, IRA 60%, e IHA Lab.- hiperbilirrubinemia, ↑ transaminasas Trombopenia es frecuente, se puede acpompañar de CID se debe provocar el parto urgente

Nefropatía obstructiva Hidronefrosis bilateral frecuente ↑ del lado derecho IR rara, desaparece en decúbito y reaparece en

ortostatismo

Valorar la influencia que la enfermedad renal va a tener sobre la evolución del embarazo y sobre la morbimortalidad fetal

Valorar el efecto que el embarazo puede tener sobre la historia natural de la enfermedad renal, durante el embarazo como a largo plazo.

La gran mayoría de las mujeres con función renal preservada en el momento de la concepción tienen una evolución materna y fetal prácticamente normales.

La proteinuria, la hipertensión y la disminución del FG son factores independientes de mal pronóstico y sus efectos son aditivos.

El pronóstico es peor cuando la enfermedad renal se descubre durante el embarazo que cuando la enfermedad renal ya se conocía previamente.

Nefropatía diabética. El riesgo de progresión renal ↑ si la creatininemia es

>1.4mg/dl al inicio del embarazo

↑ prevalencia de HTA y preeclamsia en px con mal control

Embarazo está contraindicado si proteinuria >2g/24h y creatininemia >2mg/dl

Poliquistosis renal El embarazo es raro.

Bacteriurias asintomáticas e ITU son más graves.

LES Activación de la enfermedad, brote de la nefropatía,

episodio de preeclamsia.

Aborto espontaneo precoz, prematuridad, retraso del desarrollo fetal, mortalidad, lupus neonatal.

Fertilidad disminuida, pero el embarazo es posible

Repercusiones Maternas.- ↑ TA, hipertensión arterial de novo,↑ proteinuria,

disminución del FG

Fetales.- Polihidramnios, perdidas fetales.

Importante diferenciar la preeclamsia del aumento de la TA en una px con enfermedad renal primaria no conocida

Preeclamsia Enf renal primaria

Proteinuria en embarazo > 20 semanas < 20 semanas

Hematuria en embarazo No Puede ocurrir

HTA en embarazo > 20 semanas < 20 semanas

Proteinuria post-parto Resuelta Persistente

HTA post-parto Resuelta Persistente

La progresión de la enfermedad renal crónica depende más de la gravedad de la misma que de la causa que la originó.

FG <40ml/min y proteinuria >1g/24h Peores resultados!

Independientemente de la edad, tipo de nefropatía original y grado de HTA

<1.4mg/dl (%)

1.4mg/dl (%) >2mg/dl (5)

Pérdida fetal 23 22 36

Prematuridad -- 60 80

HTA 40 60 >80

Aumento Proteinuria 40 60 >80%

Aumento temporal creatinina

11 44 50

Progresión rápida a ERC 0 20-50% 80%

.3-.5% anual de embarazos

2-3 veces más frecuente en px con hemodiálisis que con diálisis peritoneal

Riesgo de aborto en el 1er trimestre es de 50%

En embarazadas el tx sustitutivo renal si FG <20ml/mi Diálisis peritoneal

En px que ya estaban en diálisis se debe continuar con el mismo método.

24-34% sufren un aborto terapéutico o espontaneo, prevalencia de HTA alta, aumento de preeclamsia y en > del 50% prematuridad y bajo peso al nacer.

Embarazo de alto riesgo Infecciones (40%) , proteinuria , HTA, rechazo agudo,

prematuridad, bajo peso al nacer, etc.

HTA 47-73%

Preeclamsia en 30% px

Es importante mantener buenos niveles de inmunosupresion. Si se presenta rechazo -metilprednisolona

Inmunosupresores, atraviesan barrera placentaria. Prednisona, 90% se metaboliza antes de llegar al feto.

>2 años de trasplante

Función renal estable y creatinina <1.5mg/dl

No episodios de rechazo agudo en los últimos 6 meses

PA controlada <130/80, con un solo fármaco

Proteinuria < .5g.día

Ecografía del injerto renal normal

Inmunosupresión recomendada: Prednisona <15mg/día Azatioprina <2mg/kg/día Ciclosporina o tacrolimus en niveles terapéuticos Micofenolato mofetil e inhibidores mTOR

contraindicados

Nefrología

Obstetricia

Neonatología

El parto solo se inducirá cuando determinadas condiciones de la madre o el feto lo aconsejen. Preeclamsia

Sufrimiento fetal

HTA es el trastorno médico más frecuente en el embarazo (6-10%)

Clasificación HTA crónica o pre existente: Previa al embarazo

HTA gestacional: después de la semana 20

Preeclampsia: HTA y proteinuria después semana 20

Eclampsia: convulsiones en preeclampsia

HTA crónica o pre-existente HTA previa al embarazo

Dx antes de la semana 20

Dx retrospectivamente si la TA no se normaliza en 6 semanas después del parto

HTA gestacional HTA de novo, despues de sem 20

Ausencia de proteinuria

Si despues del parto, la TA vuelve a la normalidad, se denomina HTA transitoria del embarazo

Preeclampsia Despues de la semana 20

HTA y proteinuria > 300mg/24h

Eclampsia convulsiones