DR. JESS TRUJIILO RDMSEspecializado en Cuba y USA.Miembro activo del Colegio Norteamericano de Ultrasonidodrjesus@outlook.es

RINA diferencia de otros rganos abdominales slidos, los riones poseen una arquitectura interna muy compleja responsable de la produccin de ecogenicidades internas variables. El seno renal central se compone de tejido fibrograso que aparece ecognico en las ecografas. Los vasos renales y los sistemas colectores, en ocasiones, se observan como delgadas estructuras anecoicas, de contenido lquido, localizadas dentro de los tejidos ecognicos del seno renal . Los linfticos tambin atraviesan el seno renal pero no pueden observarse ecogrficamente. Cada rin consta de mltiples unidades funcionales denominadas lbulos. En los adultos existe una media de once pirmides y nueve clices, con algunos clices compuestos, que drenan ms de una pirmide. Ecogrficamente, las pirmides son estructuras hipoecognicas de forma cnica o de corazn.

La corteza es ms ecognica que las pirmides, aunque esta diferenciacin no siempre resulta evidente. La ecogenicidad cortical del rin debe ser igual o ligeramente menor que la del hgado y significativamente menor que la del bazo. Los riones son ligeramente ovoideos en la seccin transversal, con su dimetro mayor desde la zona antero-medial. Por lo tanto, los cortes longitudinales del rin mostraran una forma diferente dependiendo de cmo se haya obtenido el corte.El contorno externo del rin generalmente es liso. Una variante frecuente de la normalidad, denominada defecto parenquimatoso de la unin (o la unin interrenucular) produce un defecto hiperecognico en forma de cua, en la cara anterior del rin, cerca de la unin de los tercios superior y medio. Esto se produce debido a la fusin embriolgica incompleta entre los polos superior o inferior. Puede distinguirse de una cicatriz o de una masa por su tpica forma triangular y su localizacin. Adems, el defecto parenquimatoso de la unin comunica medialmente con el seno renal en la zona donde los vasos renales salen del hilio.

Rin Normal

Tambin puede verse una ligera lobulacin del contorno externo del rin como resultado de la persistencia de la lobulacin fetal. En ocasiones una columna prominente de tejido cortical penetra en el seno renal y puede simular una masa. Se denominan columnas de Bertin y se localizan en el tercio medio del rin. Las columnas de Berti tienen una ecogenicidad similar el resto de la corteza y en ocasiones contienen una pequea regin hipoecognica debida a una pirmide asociada. La duplicacin del sistema colector intra-renal es relativamente frecuente y produce un complejo ecognico central aislado en los polos superior e inferior. El tamao del rin vara con la edad, el genero, la altura y el peso de la persona. En los adultos la longitud media del rin es de 10, 5cm. Los limites inferior y superior de la normalidad son 9cm, y 13cm, respectivamente. El grosor renal antero-posterior y la anchura renal tambin pueden medirse para calcular el volumen renal basndose en la frmula del elipsoide: Volumen = (longitud x grosor x ancho) / 2.

Ecogrficamente pueden detectarse cierto numero de anomalas congnitas de los riones . La agenesia se asocia a una fosa renal vaca y una suprarrenal ipsilateral aumentada de tamao. Esto ltimo es mucho ms fcil de detectar en el periodo neonatal que posteriormente. La hipertrofia del rin contra-lateral tambin es frecuente en los casos de agenesia renal. La deteccin de la agenesia renal obliga a la investigacin de otras anormalidades del tracto gnito-urinario, como anomalas de la duplicacin de los urteres y alteraciones de las vesculas seminales y vasos deferentes. Los riones ectpicos tambin pueden causar una fosa renal vaca. La mayora de los riones ectpicos se encuentran por debajo de la fosa renal, a menudo en la pelvis. Tambin se ha documentado su localizacin en el trax. Tambin existe la ectopia renal fusionada y cruzada, y puede aparecer como un rin inusualmente grande con duplicacin del seno renal, o como una masa que nace del polo inferior. Las anomalas de la fusin , en general son bastante comunes.

La anomala de la fusin ms frecuente es el rin en herradura. Aparece como una banda de grosor variable de tejido renal ( o a veces como una delgada banda fibrosa) que se extiende desde ambos renales inferiores hasta unirse por delante de la aorta por debajo del nivel de la artera mesentrica inferior. Debe sospecharse cuando el eje del rin est alterado y los polos inferiores de los riones son difciles de visualizar ecogrficamente. Debe sospecharse tambin en los cortes longitudinales de la aorta cuando se observa una masa oval hipoecognica anterior a la aorta. Una variedad rara del rin en herradura es el rin en torta pancake, en el que se produce la fusin de ambos polos renales superiores e inferiores.

TcnicaLos riones nativos se visualizan mejor con un transductor de 2 a 5 MHz, dependiendo de la constitucin del paciente y la profundidad del rin. Para los trasplantes renales pueden emplearse frecuencias superiores. Las sondas sectoriales o los transductores curvos generalmente son mejores para las imgenes de los riones nativos, y los transductores lineales o curvos para los riones trasplantados. Los riones nativos pueden visualizarse desde mltiples aproximaciones. El polo superior de cada rin a menudo se visualiza mejor con el paciente en supino y desde un abordaje intercostal, alto, posterior, y empleando como ventana al hgado a al bazo. La causa ms frecuente de la visualizacin inadecuada del polo superior, especialmente del izquierdo, es la falta de una visin suficientemente alta y posterior.

Los polos inferiores se observan desde una aproximacin subcostal, habitualmente durante la inspiracin profunda. La localizacin del transductor debe variar de la posicin anterior a lateral y a posterior, y la posicin del paciente de supino a decbito lateral hasta obtener la mejor visin. En ciertas personas, el polo inferior del rin izquierdo se observa mejor desde un abordaje antero-lateral, con el paciente en posicin decbito lateral derecho. Este corte especialmente adecuado en pacientes obesos. Es importante comparar la ecogenicidad con las del hgado y el bazo. Esto permite la deteccin de riones de ecogenicidad anormal, as como alteraciones de la ecogenicidad heptica y esplnica. Por lo tanto, es importante obtener cortes que incluyan una porcin del hgado y del bazo. Es igualmente importante visualizar los riones desde un abordaje posterior o postero-lateral sin utilizar el hgado o el bazo como ventanas acsticas . La visin posterior generalmente aproxima ms el transductor al rin y, a menudo, permite una visualizacin mejor de alteraciones frecuentes, como quistes y clculos.

Obstruccin Aproximadamente el 5% de los pacientes con insuficiencia renal padecen obstruccin urinaria. En la mayora de los casos se requiere la obstruccin bilateral para el desarrollo de la insuficiencia renal. Es importante la deteccin precoz, porque la obstruccin sin tratamiento puede causar lesiones renales irreversibles. El grado de prdida funcional a largo plazo depende tanto del grado, como la duracin de la obstruccin. En los perros, la obstruccin uretral completa durante siete das causa una recuperacin a largo plazo de solo el 70% de la funcin. Si el rin obstruido tambin est infectado, el dao renal permanente puede producirse mucho ms rpidamente. Los pacientes con signos de infeccin en quienes se sospecha una obstruccin renal deben ser tratados como urgencia, con ecografa renal inmediata y drenaje urgente si se detecta una hidronefrosis.

En general, los pacientes no infectados con sospecha de obstruccin renal no se considera urgente y se estudian ecogrficamente lo antes posible. La probabilidad de detectar ecogrficamente una hidronefrosis en pacientes con insuficiencia renal depende de la historia del paciente. En los pacientes sin factor de riesgo de obstruccin urinaria, slo el 1% tendr hidronefrosis detectable ecogrficamente. En muchos de estos pacientes de bajo riesgo, tras el hallazgo ecogrfico de hidronefrosis, finalmente se comprobar que el diagnstico es incorrecto, o bien el paciente no recibir tratamiento a pesar de los resultados ecogrficos. Aunque la rentabilidad de la ecografa es muy baja en estos pacientes , es un procedimiento sencillo de realizar y casi siempre se incluye entre las pruebas diagnsticas. Por otro lado, aproximadamente el 30% de los pacientes sin factores de riesgo conocidos como un tumor de pelvis ya identificado, una masa abdominal o plvica palpable, antecedentes de clculos renales, clicos renales, sepsis, ciruga reciente, o historia de obstruccin del vaciamiento de la vejiga, tendrn hidronefrosis.

El diagnstico ecogrfico de obstruccin tradicionalmente se basa en la detencin de dilatacin del sistema colector. Esto se manifiesta como espacios anecoicos que sustituyen a los clices e infundbulos renales en la zona donde se esperara encontrar a estos y, generalmente, comunican con pelvis renales dilatadas. La comunicacin con la pelvis renal se muestra, sobre todo, en los cortes coronales o semicoronales. La hidronefrosis marcada ( a veces denominada como grado 3) consiste en una dilatacin grave, asociada al adelgazamiento de la cortical. La hidronefrosis moderada (grado 2) consiste en una dilatacin del sistema colector evidente, pero sin asociarse a adelgazamiento cortical. Tanto la hidronefrosis moderada como la marcada son sencillas de identificar e interpretar correctamente en la ecografa. La hidronefrosis leve (grado 1) consiste en que cantidades mnimas de orina producen una ligera distencin del sistema colector.

La deteccin de los diversos grados de hidronefrosis resulta ms difcil que la que la determinacin de su significado, En general, cuando ms distendida se encuentra la va excretora, ms probable es que la causa sea una obstruccin clnicamente significativa. Sin embargo, la obstruccin repetida o permanente puede causar dilatacin y estasis del sistema colector que persiste, incluso cuando se resuelve la obstruccin, y una obstruccin aguda puede producir una mnima hidronefrosis o puede apreciarse en las imgenes antes de que se desarrolle la hidronefrosis. Por esta razn, es extremadamente valiosa la comparacin con estudios previos. La hidronefrosis leve es mucho ms probable que se deba a una obstruccin, si es un hallazgo nuevo. Por otro lado, incluso la hidronefrosis moderada es menos probable que se deba a obstruccin cuando es una hallazgo crnico, sin variaciones. Adems de la obstruccin, existen otro procesos que pueden causar dilatacin del sistema colector renal.

La deteccin de los diversos grados de hidronefrosis resulta mucho mas difcil que la determinacin de su significado. En general cuando mas distendida se encuentre la va excretora, mas probable es que la causa sea una obstruccin clnicamente significativa. Sin embargo, la obstruccin repetida o permanente puede causar dilatacin y estasis del sistema colector que persiste, incluso cuando se resuelve la obstruccin, y una obstruccin aguda puede producir una mnima hidronefrosis o puede apreciarse en las imgenes antes que se desarrolle la hidronefrosis. Por esta razn, es extremadamente valiosa la comparacin con estudios previos. La hidronefrosis leve es mucho mas probable que se deba a una obstruccin, si es un hallazgo nuevo. Por otro lado, incluso la hidronefrosis moderada es menos probable que se deba a la obstruccin cuando es un hallazgo crnico, sin variaciones.

Adems de la obstruccin, existen otros procesos que pueden causar dilatacin del sistema colector renal. Entre ellos se incluye una diuresis fisiolgica muy activa, la diuresis relacionada con la diabetes inspida, sobredistensin de la vejiga urinaria, el embarazo, el reflujo vesico-uretral, la pelvis extra-renal, y episodios previos de obstruccin. El mejor modo de mostrar que la hidronefrosis detectada ecogrficamente e debe realmente a una obstruccin, consiste en identificar la lesin obstructiva. La mayora de las lesiones obstructivas, como la hipertrofia prosttica, las masas ginecolgicas, y los tumores de vejiga, ocurre en la pelvis y resulta fcilmente detectable mediante ecografa. Cuando la pelvis es normal, se debe seguir el curso de los urteres, descartar masas, colecciones liquidas o clculos. En muchos casos los propios urteres no resultan visibles, aunque se identifique el proceso obstructivo. Las masas retroperitoneales de pequeo tamao y los clculos del urter no se visualizan en la mayora de las ecografas; en tales casos, se requiere TC o urografa.

Cuando se evala una supuesta obstruccin renal, el estudio Doppler puede ayudar de diversos modos. Los renales prominentes (habitualmente venas), en ocasiones simulan una dilatacin del sistema colector y pueden confundirse con hidronefrosis leve. El estudio Doppler puede distinguir estos pacientes de otros con dilatacin verdadera de la pelvis renal. Adems, la resistencia del flujo arterial renal se encuentra aumentada en el seno de una obstruccin debido a la liberacin de sustancias vasoactivas y a la vasoconstriccin. Esto produce un elevado ndice de resistencia o asimetras entre los ndices de resistencia homolateral y contralateral (una diferencia entre 0,08 a 0,10, o mas). Por lo tanto, en los pacientes con sospecha clnica de obstruccin, la elevacin unilateral del ndice de resistencia sugiere obstruccin cuando la hidronefrosis sea leve o cuando no exista hidronefrosis.

Aunque los resultados de los estudios iniciales indican que el anlisis de los ndices de resistencia renal son sensibles y especficos para la deteccin de la obstruccin renal, los resultados no son difciles de reproducir, y este mtodo es tema de controversia y no se utiliza de forma generalizada. Una de las dificultades con los ndices de resistencia renal es que pueden no detectarse en la obstruccin aguda o parcial, y pueden permanecer alterados durante una intervalo variable de tiempo tras resolver la obstruccin. Adems, muchos procesos diferentes a la obstruccin pueden causar alteraciones de los ndices de resistencia. El anlisis de los chorros ureterales es la tercera forma de estudio Doppler que puede que puede ayudar en la evaluacin de la posible obstruccin renal. Aunque los flujo ureterales son visibles en las ecografas en escala de grises, slo se aprecian de modo intermitente y a menudo, leve. Los flujos son mas evidentes en las imgenes Doppler color, y es posible obtener informacin ms til estudiando la vejiga en la regin del trgono y buscando oleadas intermitentes de flujo urinario desde los orificios ureterales.

Los chorros de flujo urinario desde los orificios ureterales estn ausentes en presencia de obstruccin urinaria, pero se mantienen en la hidronefrosis no obstructiva. En ocasione, se observa un flujo continuo de bajo nivel en el seno de una obstruccin. La ventaja de esta tcnica sobre el anlisis de los ndices de resistencia radica al desarrollarse la obstruccin como al resolverse la misma. Sin embargo, al igual que con las mediciones de los indicie de resistencia renal, una obstruccin renal de bajo grado puede no eliminar los flujos renales y puede causar resultados falsos negativos. La deteccin de los flujos ureterales depende de la diferencia de densidad entre la orina de la vejiga y la orina que se encuentra en los urteres. La densidad de la orina de la vejiga es la densidad media de la orina durante periodos prolongados, por lo que generalmente difiere de la densidad de la orina que se encuentra en el urter en un momento dado.

Esto puede no ser el caso de un paciente bien hidratado que ha orinado recientemente porque la orina fresca recogida en la vejiga puede tener la misma densidad de la orina de los urteres. Por lo tanto , no se debe permitir que los pacientes vacien completamente la vejiga de la exploracin. La sensibilidad de los estudios ecogrficos para la deteccin de las obstruccione es aproximadamente del 95%. Las causas de resultados falsos negativos son la obstruccin aguda o parcial, la obstruccin en un paciente deshidratado, y la falta de reconocimiento de una hidronefrosis leve. Ciertas alteraciones pueden confundirse con hidronefrosis, provocando diagnsticos falsos positivos de obstruccin. Entre ellos se incluye la dilatacin de los vasos renales, los quistes paraplvicos, la nefropata crnico, y la necrosis papilar grave. En la mayora de los casos, la ecografa en escala de grises es capaz de distinguir estas otras patologas de la hidronefrosis. La nefropata por reflujo crnica afecta a los clices y produce adelgazamiento de la cortical, pero respeta la pelvis renal.

Hidronefrosis

La necrosis papilar grave causa la sustitucin de la papila por saculaciones de orina que simulan clices delatados, pero, de nuevo, se encuentran respetados la pelvis renal y los infundbulos. La pionefrosis define la obstruccin e infeccin del sistema excretor. En algunos casos puede observarse pus ecognico dentro del sistema colector o depositado en la porcin declive del sistema colector o depositado en la porcin declive del sistema colector. Sin embargo, el pus puede no resultar evidente en los pacientes con pionefrosis de modo que el diagnostico debe sospecharse en los pacientes con hidronefrosis y evidencia clnica de infeccin del tracto urinario. Como se ha mencionado previamente, la pionefrosis puede causar un deterioro rpido y permanente de la funcin renal, y debera solucionarse mediante descompresin en el momento en que se diagnostica.

Enfermedades QusticasQuistes Benignos: Los quistes renales son masas renales mas frecuentes. Su frecuencia aumenta con la edad, y se encuentran en la mitad de la poblacin de mas de 50 aos. La etiologa de los quistes renales se desconoce, pero es posible que se formen a partir del sobrecrecimiento epitelial de los tbulos o los conductos colectores, causando la distensin de la nefrona. Esto explicara por qu los quistes se agrandan con el tiempo, y la afectacin de las nefronas adyacentes podra explicar por qu se desarrollan delgados septos.La ecografa es el mtodo mas preciso para evaluar las lesiones qusticas del rin. Cuando en urografa, TC, o RM se observan lesiones indeterminadas pero probablemente qusticas, la ecografa es el mtodo apropiado para confirmar la naturaleza de las mismas.

Para calificarlas como quistes simples, las lesiones deben presentar las siguientes caractersticas: 1. Luz anecoica2. Pared posterior bien definida3. Refuerzo posterior a la lesin4. Engrosamiento no medible de la pared No es necesario que todas las caractersticas sean evidentes en la misma imagen. Los quistes de pequeo tamao pueden contener leves ecos internos artefactados debido a limitaciones del grosor del corte o la degradacin del haz de ultrasonidos por los tejidos interpuestos, como la grasa. La obtencin de imgenes desde diferentes ngulos varia la composicin de los tejidos interpuestos y, a menudo, ayuda a evitar los artefactos internos. La armonizacin a tiempo real tambin contribuyen a reducir dichos artefactos. Los quistes de pequeo tamao puede no tener refuerzo posterior demostrable.

Casi todo los quistes, independientemente de su tamao, deben tener la pared posterior bien definida debido a la diferente impedancia acstica entre el liquido qustico y la pared del quiste.Un quiste puede considerarse benigno si contiene un numero limitado de delgados septos internos, una vez demostrado que cumple los restantes criterios. Los septos se observan aproximadamente en el 5% de los quistes renales benignos. Las tabicaciones gruesas deben considerarse sospechosas de neoplasias qusticas, como el carcinoma qustico de clulas renales, pero tambin pueden observarse en neoplasias qusticas benignas y en quistes complicados no neoplsicos. Los quistes pueden complicarse con hemorragia intraluminal aproximadamente en el 5% de los casos. La hemorragia puede causar dbiles ecos internos, membranas fibrosas, cogulos internos ecognicos, o niveles liquido-residuos. Estas imgenes pueden superponerse a las del cncer qustico de clulas renales, y puede requerirse la realizacin de TC o RM para un estudio mas profundo.

Las ecografas seriadas tambin resultan tiles, si muestran la resolucin o la mejora de las alteraciones en unos pocos meses. Las caractersticas de los quistes hemorrgicos tambin se superponen a las de los quistes infectados, y slo puede establecerse la diferencia en base a los hallazgos clnicos y los resultados del cultivo del contenido qustico obtenido por aspiracin.Un problema clnico frecuente es la observacin de una masa hiperdensa en la TC; generalmente debida a hemorragia o a un alto contenido proteico en el liquido del quiste. La ecografa es extraordinariamente til para descartar la posibilidad de una masa solida porque la mayora de los quistes hiperdensos aparecen como anecoicos y simples en la ecografa.Se producen calcificaciones en el 1% - 3% de los quistes y habitualmente se deben a hemorragias, infecciones o isquemias previas. Las calcificaciones delgadas, curvilneas, perifricas, no son sospechosas de carcinoma, pero las calcificaciones gruesas y globulares pueden indicar una neoplasia subyacente.

Dentro de los quistes se puede acumular material cristalino que produce un material ecognico con sombra, que puede o no depositarse en la zona declive de la luz. Si este material cristalino es visible en las ecografas, se denomina lechada clcica. En algunos casos, los cristales pueden formarse en quistes demasiado pequeos para apreciarse ecogrficamente. En estos casos, todo lo que se detecta son los ecognicos. Se pueden formar por detrs de este material cristalino artefactos ring-down detectables en las imgenes en escala de grises y Doppler color. El diagnostico diferencial de los quistes comprende divertculos caliciales, necrosis papilar, duplicaciones del polo superior con obstruccin, y linfomas.Tambin deben considerarse las animalias vasculares como aneurismas, pseudoaneurismas, y malformaciones arteriovenosas en el diagnostico diferencial de las lesiones qusticas renales. Los quistes que se originan a partir del seno renal se denominan quistes parapilicos. Estos quistes probablemente son de origen linftico.

Con frecuencia son bilaterales y, a menudo mltiples. Son importantes principalmente porque pueden confundirse hidronefrosis. En los cortes coronales, la hidronefrosis verdadera habitualmente es muy caracterstica, con una pelvis renal dilatada que se extiende hacia los infundbulos dilatados y hacia las zonas superior, media e inferior del rin. Como los quistes parapilicos no comunican entre s, no presentan la apariencia tpica de la hidronefrosis. Sin embargo, las paredes que separan los quistes parapilicos pueden ser muy dbiles y los quistes pueden alargarse y herniarse por fuera del seno renal. Siempre que existan dudas, la urografa intravenosa es un buen mtodo para diferenciar ambas posibilidades. Si el paciente padece insuficiencia renal, puede emplearse la RM con gadolinio o la gammagrafa. En general, es mas difcil demostrar los criterios clsicos de los quistes en el caso de los quistes parapilicos que en los quistes corticales, posiblemente debido a la grasa que rodea al quiste parapilicos.

Enfermedad Poliqustica Autosmatica Dominante.La enfermedad poliqustica autosmica dominante afecta a los riones ms que cualquier otro rgano. Por esta razn, habitualmente se denomina enfermedad poliqustica renal del adulto. Sin embargo, el hgado se afecta aproximadamente en el 50% de los pacientes, el pncreas hasta en el 5%, y otros rganos incluso en porcentajes menores. Los aneurismas cerebrales aparecen aproximadamente en el 20%, o algo ms, de los pacientes y es la causa de la muerte hasta en el 10%. Casi el 10% de los casos de enfermedad renal terminal se debe poliquistosis renal del adulto en Norteamrica y Europa. Si los pacientes no se tratan, sobreviven aproximadamente 10 aos desde el comienzo de lo sntomas.

A pesar del patrn autosmico dominante de herencia, hasta el 50% de los pacientes no tienen antecedentes familiares de esta enfermedad. Esto es debido a la expresin variable de esta patologa y la aparicin de mutaciones espontaneas. La poliquistosis renal del adulto surge de dos defectos genticos diferentes. El tipo 1 es el mas frecuente (90% de los casos) y aparece ms precozmente que el tipo 2. La enfermedad, en general, se manifiesta clnicamente en las dcadas cuarta o quinta de la vida, pero puede causar insuficiencia renal intratero o puede no resultar clnicamente evidente hasta la octava o novena dcada. Es inusual que los pacientes afectado alcancen los sesenta aos de edad sin insuficiencia renal. Los signos y sntomas clsicos de la enfermedad son hipertensin arterial e insuficiencia renal. Otros son la presencia de masas palpables, dolor abdominal, hematuria, infeccin renal, y policitemia.El signo ecogrfico mas llamativo de los poliquistosis renal dominante son mltiples quistes de diversos tamaos tanto en la corteza como la mdula renal.

El proceso afecta lo riones bilateralmente en casi todos los casos, pero puede ser asimtrico. Al comienzo de la enfermedad es posible detectar parnquima renal normal, pero con el tiempo, los riones son sustituidos completamente por quistes y no se identifica parnquima normal. A medida que los quistes son mas numerosos y grandes, tambin aumenta el tamao del rin. El efecto masa provocado por los quistes puede causar compresin y obstruccin parcial del sistema colector. La retencin urinaria resultante puede explicar la mayor formacin de clculos en estos pacientes. Tambin pueden observarse calcificaciones localizadas en las paredes de los quistes. Adems, frecuentemente, se forman cristales en los quistes y producen artefactos en cola de cometa. La hemorragia de los quistes es comn y adquiere la apariencia de una masa solida, un quiste complejo con niveles liquido-residuos. Los quistes hemorrgicos son mucho mas comunes que las neoplasias en los pacientes con poliquistosis autosmica dominante, de forma que una masa de apariencia compleja debe seguirse peridicamente antes que resecarse.

A diferencia de otras enfermedades qusticas del rin. La poliquistosis Autosmatica no supone mayor riesgo de carsinoma de celulas renales