Revista Vol. 23 No. 01 Enero-Marzo...

Asociación de Medicina Interna de Guatemala

Revista Vol. 23 No. 01 Enero-Marzo 2019ISNN 2311- 9659

REVISTA DE MEDICINA INTERNA / ASOCIACIÓN DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA

Revista de Medicina Interna Volumen 23 No. 01 Enero-Marzo 2019

REVISTA VOL. 23 NO. 01 ENERO MARZO 2019

ASOCIACIÓN DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA

ISNN 2311- 9659



Diagramaciòn y Diseño Licda. Mellross Elswith Salazar Alvarez Asistente Comité de RevistaAsociación de Medicina Interna de Guatemala.



REVISTA DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALAÓrgano Oficial de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala

CUERPO EDITORIAL

EDITOR EN JEFE

Dr. Jorge Luis Ranero Meneses, MSc.

EDITORES HONORARIOS

Dr. César Augusto VettoraziDr. Carlos Mejia Villatoro (QEPD)

COMITÉ EDITORIAL

Dr. Gustavo Adolfo Oliva Vega, MSc.Dr. Jorge Maximiliano Laynez, MSc.Dr. Estuardo Tercero MuxiDra. Nancy Sandoval PaizDr. Roxci Augusto Lenin Ramírez FallasDr. Daniel Estuardo Rosales LópezDr. Roberto ZuchiniDr. Juan Pablo MoreiraDra. Johanna Meléndez

DIAGRAMACIONY DISEÑO

Licda. Mellross Salazar

ASOCIACIÓN DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALAJUNTA DIRECTIVA 2018-2020

Dr. Ismael Guzmán Melgar (Presidente)Dr. Yuri Omar Castillo Berganza (Vicepresidente)Dr. Juan Fernando Vásquez (Secretario)Dra. Viviana Karina Linares Leal (Tesorera)Dr. Yasser Joel Falla Berganza (Vocal)



EDITORIAL

RESEÑA HISTORICA Y ACTA DE FUNCACION DE LA ASOCIACIÓN DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA

La Asociacion de Medicina Interna de Guatemala, es una entidad formada según el Acuerdo No. 294 de Junta Directiva del Colegio de Medicos y Cirujanos de Guatemala, de fecha nueve de febrero de mil nove-cientos setenta y dos estableciendo en su artículo primero que el registro de especialistas tiene por objeto mantener una nomina de médicos que se dedican de manera específica y preponderante, a una rama de la medicina y brindarle mayor seguridad a los colegiados y al publico que utiliza sus servicios”. La Asocia-ción de Medicina Interna fue fundada por Convocatoria hecha por el Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala, el día 31 de Octubre de 1975.

El acuerdo de Junta Directiva No. 294 fue actualizado por la Junta Directiva del Colegio e Médicos y Cirujanos de Guatemala, el once de octubre de 1976, constituyéndose la Comisión de Especialidades y emitiéndose el reglamento que regula el ejercicio de las especialidades vigentes en la actualidad.

Los Estatutos de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala, fueron aprobados el 31 de agosto de 1976 y aceptados sus modificaciones por la Junta Directiva del Colegio de Medicos y Cirujanos en Octubre de 1980.

Por considerar de importancia histórica para todos los asociados, se transcribe la siguiente acta de funda-ción:

El día 31 de octubre de 1975, constituidos en el local del Colegio de Medicos y Cirujanos de Guatemala, 12 Calle “A” 2-42, zona 1 de la Ciudad de Guatemala, siendo las 21:15 horas, se procedió a la formación de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala, en la siguiente forma:

PRIMERO: Se da lectura a la convocatoria publicada en los principales órganos de publicidad (“Impar-cial”, “El Gráfico”, “Prensa Libre”) y que literalmente dice: Convocatoria: La Junta Directiva del Colegio de Medicos y Cirujanos de Guatemala, convoca: a los Médicos Internistas del país para la sesión de fundación de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala, que se realizará el viernes 31 de los corrientes en la oficinas del Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala, 12 Calle “A” 2-42 Zona 1 a las 20 horas.

SEGUNDO: Se dio lectura al punto resolutivo de la Junta Directiva del Colegio de Medicos y Cirujanos de Guatemala, con fecha 11 de agosto de 1975 nombro una comisión específica para la integración de la Asociacion de Medicina Interna constituida por los Doctores: Luis Felipe Carrascosa F. Riyad Muadi Ayub, Miguel Ángel Pinto, Julio César Díaz Caceros y Carlos A. Aragón Días.

TERCERO: Lectura del informe de la comisión nombrada.

CUARTO: Se aprueba por los concurrentes a la sesión.

1. Considerar como grupo fundador a los medicos internistas reconocidos como tales por el Colegio de Médicos y Cirujanos con fecha 8 de marzo de 1972, e inscritos en el libro de especialidades médicos y esta-tutos propuestos en esa oportunidad los cuales son los siguientes: Dr. Carlos Aragón Díaz, Dr. León Aran-go Portillo, Dr. Jose María Arriola y Arriola, Dr. Alberto Behar Alcahé, Dr. Carlos Betancourt Monzón, Dr. Luis F. Carrascosa Ferriño, Dr. Isaac Cohen Alcahé, Dr. Rolando Comparini Anderson, Dr. Victor Com-parini Anderson, Dr. Oswaldo Daetz Caal, Dr. Julio César Díaz Caceros, Dr. José Fajardo Cruz, Dr. Mario García Bravatti, Dr. Ernesto Grajeda Bradna, Dr. Julio Alberto Guirola, Dr. César A. Hernández Santiago,



Dr. Erick Knoetzsch Kihn, Dr. Victor Manuel Mejía, Dr. Harold Von Ahn de León, Dr. Mario Enrique Mene-ses Escobar. Dr. Marco Antonio Monroy Flores, Dr. Hector Morales Díaz, Dr. Riyad Muadi Ayub, Dr. César Augusto Passarelli, Dr. Samuel Pérez Attias, Dr. Carlos Pérez Avendaño. Dr. Miguel Angel Pinto Espinoza, Dr. Jacobo Sabbaj Kleff, Dr. Alfonso Sáenz Alegría, Dr. Francisco Saenz Bran, Dr. Federico Sanchez González, Dr. Alfredo Saravia Santolino, Dr. Guillermo Valenzuela Marroquin, Dr. Mario Vargas Cordón, Dr. César Vargas Monterroso, Dr. Carlos Vassaux Chinchilla, Dr. José David Vela Mena, Dr. Francisco A. Viau Dávila. Quienes asistieron y acreditan credenciales para pertenecer a la Asociación de Medicina Interna.

2. Aprobar los puntos propuestos por la comisión y avalados por el Colegio de Medicos

3. En virtud de que en el mes de noviembre se realizará el XXVI Congreso Nacional de Medicina y que en di-ciembre y enero muchos colegas toman vacaciones, citar para la segunda semana de febrero de 1976 a todos los integrantes de la Asociacion, para elegir Junta Directiva y proceder a conocer los estatutos ya elaborados, los que podrán ser aprobados parcial o totalmente, conforme criterio de la general.

4. Dar un voto de confianza y agradecimiento a la comisión nombrada por el Colegio de Medicos y Cirujanos de Guatemala, a integrada por los doctores: Luis F. Carrascosa, coordinador, Riyad Muadi Ayub, Miguel Angel pinto, Julio Diaz Caceros, y Carlos A. Aragón, por la labor realizada, rogándoles que continúen en sus funcio-nes hasta que se aprueben los estatutos y se proceda a elegir Junta Directiva.

QUINTO: No habiendo más que tratar y con el general beneplácito de haber fundado la Asociacion de Medi-cina Interna de Guatemala, se suspende la sesión en el mismo lugar y fecha, siendo las 23:10 horas del día 31 de octubre de 1975.

Guatemala de la Asunción.

Dr. Yury Castillo, Presidente Electo AMIG



CONTENIDO

EDITORIAL 05

ARTICULOS DE INVESTIGACIÓN

PREVALENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA SECUNDARIA A ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL HOSPITAL GENERAL DEL SUR, CHOLUTECA,

HONDURAS EN EL PERIODO DEL 2011 AL 2016. Dra. L. Osorto 9

IMPLICACIÓN PRONÓSTICA DE LA DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA EN RELACIÓN A LA MORTALIDAD DEL PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO EN TERAPIA

INTENSIVA *Dr. E. Villagrán Padilla, **Dr. J. Ranero 12

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

QUÉ ES LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, REVISIÓN LITERARIA. Lic. A Choco 24

CASOS CLINICOS

LINFADENITIS TUBERCULOSA (ESCRÓFULA) EN PACIENTE CON TUBERCULOSIS

MENINGEA Dr. L. Morales 28

TROMBOEMBOLIA PULMONAR MASIVA BILATERAL SECUNDARIA A FIBRILACIÓN AURICULAR. PRESENTACIÓN ATÍPICA Dr. J. Arévalo 30

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO? 34

NORMAS DE PUBLICACIÓN 37



ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN


Revista de Medicina Interna Volumen 23 No. 01 Enero-Marzo 2019 Página 9

INTRODUCCIÓN: la enfermedad de Chagas es un problema de suma importancia en la salud pública, del 27 al 30% de es-tos pacientes desarrollan problemas cardiacos. Objetivo: determinar la prevalencia de insuficiencia cardia-ca (IC) secundaria a enfermedad de Chagas en el HGS, Choluteca del periodo 2011 al 2016. Métodos: se revisaron 630 expedientes clínicos con diagnóstico de IC egresados del servicio de medicina interna, 64 co-rrespondían a cardiopatía dilatada y 12 fueron por enfermedad de Cha-gas, se registraron mediante una encuesta cumpliendo los criterios de inclusión. Resultados: el 66.7% fueron hombres, edad promedio de 60.9 años, el 58.4 % de la zona rural, de bajo nivel económico y el 58.4% se encontró en fase descompensa-da. Conclusiones: la prevalencia de IC en el HGS, Choluteca Honduras es de 1.9%, más alta en varones y mayor en pacientes de edad avan-zada.

PALABRAS CLAVEEnfermedad de Chagas, Insufi-ciencia cardiaca, Cardiopatía cha-gásica.

INTRODUCCIÓN La enfermedad de Chagas o tripa-nosomiasis americana es una zoo-nosis, endémica en Centroamérica y Sudamérica, causada por el pa-rásito protozoario Trypanosoma cruzi (T. cruzi), es la principal causa de miocarditis infecciosa en todo el mundo, se asocia a elevada cifras de morbimortalidad y una importante carga a la salud pública.1,2,3

Según la OMS en el 2006, había de

16 a 18 millones de personas in-fectadas y 28 millones en riesgo de infectarse. Actualmente se calcula que 8 millones padecen infección crónica por T. cruzi, en Honduras se estima una prevalencia de 0.9 por cada 100 habitantes. Las vías de transmisión son: la vectorial, transfusiones sanguíneas, congé-nita, trasplante de órganos infec-tados, accidentes de laboratorio y la ingesta de alimentos y bebidas contaminados 4,5,6,7,8,9,10

La IC es un síndrome clínico carac-terizado por síntomas típicos como cansancio, fatiga, ortopnea, disnea paroxística nocturna, acompañado de signos como presión venosa yugu-lar elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico, causados por una anomalía cardíaca estructural o fun-cional, para su diagnóstico es necesa-rio los criterios de framingham. En la patogenia de la enfermedad participa directamente el parásito producien-do daño miocárdico y un fenómeno autoinmune asociado, otros meca-nismos incluyen alteraciones micro-vasculares, denervación autonómica y una sobrecarga hemodinámica ex-cesiva que desarrolla hipertrofia mio-cárdica.11,12,13,14,15

Las pruebas básicas para el diagnós-tico son la serología para Chagas, pép-tidos natriuréticos, biometría hemá-tica, química sanguínea, radiografía de tórax, electrocardiograma (EKG) y Ecocardiografía. Las alteraciones electrocardiográficas constituyen, frecuentemente, el primer indica-dor, siendo más frecuente el bloqueo completo de rama derecha asociado al hemibloqueo anterior izquierdo

(BRDHH+HIA). En fases avanza-das, se observa cardiomegalia global muy acentuada, igualmente se pre-senta congestión venosa sistémica, derrame pleural y pericárdico. 16,17,18

La enfermedad de Chagas debe ser tratada siempre en fase aguda, excepto los pacientes con IC ter-minal, el tratamiento de elección en la enfermedad de Chagas es el nifurtimox y el benznidazol. Los pacientes con IC de etiología cha-gásica, deben ser manejados con las mismas estrategias terapéuticas que se administran a los enfermos no chagásicos.19,20,21,22

El propósito del estudio es eviden-ciar la situación sobre de la pre-valencia de la Insuficiencia Car-diaca secundaria a enfermedad de Chagas en el Hospital General del Sur Choluteca, Honduras del periodo 2011-2016, y conocer las características sociodemográficas, clínicas, comorbilidades, estudios complementarios y el manejo far-macológico de esta patología con el fin de influir y promover a través de la investigación y educación al diagnóstico temprano de la enfer-medad de Chagas y así prevenir una de las complicaciones más fre-cuentes como ser la Insuficiencia Cardiaca. MATERIALES Y METODOSLa investigación se desarrolló en 3 etapas: se identificaron los ex-pedientes clínicos con diagnóstico de IC según el código del CIE-10, egresados del servicio de medicina interna del periodo 2011 al 2016 registrados en la base de datos del

PREVALENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA SECUNDARIA A ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL HOSPITAL GENERAL DEL SUR, CHOLUTECA,

HONDURAS EN EL PERIODO DEL 2011 AL 2016

1Nelyi Yadira Lainez Burgos Dra Medicina y Cirugía 2Gelsomina Leonor Osorto López Dra Medicina y Cirugía

3Nery Erasmo Linares Ochoa Especialista Medicina Interna y Cardiologia



HGS, un total de 630 expedientes revisados minuciosamente, de es-tos 64 eran por cardiopatía dilata-da, participaron en el estudio una muestra de 12 expedientes que cumplieron con los criterios de inclusión que son los siguientes; mayores de 18 años, procedentes del departamento de Choluteca, con diagnóstico de IC y serología para Chagas positiva; la segunda etapa fue el registro de estos ex-pedientes clínicos mediante una encuesta y la última etapa, consis-tió en la elaboración de la base de datos y el análisis de los resultados. Los datos fueron procesados con el paquete estadístico EPI-INFO 7.5.1.2 (versión Windows).

RESULTADOSEl estudio reveló que el 1.9 % (12 casos) fue secundario a enferme-dad de Chagas. Los datos reflejan, que la población masculina es la más afectada; el 66.7% de los hom-bres contra el 33.3% de las mujeres. La edad promedio de los hombres era de 62.2 años y de las mujeres 58 años y una edad promedio general de 60.9 años. El 58.4 % procedían de la zona ru-ral y el 41.6% de la zona urbana. El 100% de los participantes poseen una escolaridad de primaria in-completa y viven de la agricultu-ra. En los casos presentados no se encontró descrita la información sobre las condiciones de la vivien-da para el desarrollo del ciclo del parásito.

Tabla No. 1 Características socio demográficas

La HTA fue la principal comorbili-dad, en un 16.6%, lo mismo que se observa en otras investigaciones de

Latinoamerica.15

El 33.3% el diagnóstico fue intra-hospitalario. En el 100% los pa-cientes ingresados con diagnóstico de IC secundario a Enfermedad de Chagas se encontraron en fase descompensada y el motivo de la consulta fue la disnea, el 58.3% en clase funcional (GF) III, el 25% con GF IV, de la NYHA.23

Tabla No. 2 Comorbilidades y gra-do funcional

Todos los expedientes contaron con serología positiva para Chagas. En las órdenes de ingreso se regis-traron las solicitudes de exámenes complementarios como radio-grafía de tórax, EKG y en algunos casos ecocardiograma. El 100% mostró cardiomegalia global en la placa de tórax, solo el 16.7% de los expedientes se encontró el reporte del EKG, coincidentes con bloqueo incompleto de rama derecha y blo-que completo de rama izquierda. El 16.7% se le realizó ecocardiogra-ma y se encontró una fracción de eyección promedio de 31.5.El esquema de tratamiento descri-to en cada expediente clínico, fue la restricción hídrica, dieta hiposó-dica, los fármacos más utilizados corresponden a la familia de los diuréticos, IECA, ARAII y beta-bloquedores.

DISCUSIÓN Los resultados del estudio refleja que la cardiopatía dilatada secun-daria a enfermedad de Chagas en la zona de Choluteca prevalece en la población masculina, de edad avanzada, con bajo nivel educati-vo, estos resultados coinciden con otros estudios donde la incidencia de enfermedad de Chagas es pre-

dominante en la clase pobre, estre-chamente vinculada con aspectos socioeconómico-culturales defi-citarios, siendo reconocida por la OMS como una de las “Enferme-dades tropicales desatendidas del mundo”.24,25

Llama la atención el alto porcenta-je de casos en la zona urbana (41. 6%), no es el mayor pero cabe des-tacar que es un porcentaje impor-tante y probablemente se deba a la migración, sin embargo no hay registros en los expedientes clíni-cos que avalen esta hipótesis por lo que es necesario continuar con el estudio.

En el 16.7% a los que se le reali-zaron ecocardiografía se encontró una fracción de eyección ventri-cular izquierda deprimida (< 45%) coincide con los datos del estudio PRICE.26,27

Este estudio es el primer reporte que documenta la prevalencia de la IC secundaria a enfermedad de Chagas en el HGS, y demuestra que es una de las principales cau-sas de IC. Este resultado es signi-ficativo ya que Choluteca es consi-derada como una zona endémica, e indica que existe una necesidad importante de combatir esta en-fermedad, ya que genera costos elevados para el sistema de salud, es imperativo: la promoción, pre-vención y detección temprana para el manejo oportuno y así evitar sus complicaciones.

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IMPLICACIÓN PRONÓSTICA DE LA DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA EN RELACIÓN A LA MORTALIDAD DEL PACIENTE CRÍTICAMENTE EN-

FERMO EN TERAPIA INTENSIVA

*Dr. Emilio Villagrán Padilla, **Dr. Jorge Luis Ranero MScDepartamento de Medicina Interna, Hospital General de

Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

RESUMENAntecedentes: La ventilación me-cánica es una medida de soporte vital ampliamente utilizado por de-terioro de la función respiratoria. Aunque es necesaria su utilización, se asocia a una alta mortalidad, ya que trae consigo complicaciones que se agravan mientras mayor sea su uso. De por sí, el paciente cri-tico tiene alto riesgo de fallecer, y aunque se sabe por experiencia que el paciente critico que perpetúe la ventilación mecánica más allá del tiempo necesario inicial, tiene me-nos probabilidades de sobrevivir por riesgo de adquirir infeccio-nes nosocomiales o tener atrofia muscular respiratoria. Métodos: Estudio observacional, prospecti-vo, longitudinal y analítico sobre la implicación en el tiempo de la ventilación mecánica en el pacien-te crítico por medio de el análisis de supervivencia con el Método Kaplan-Meier, así como el análisis estadístico en base al coeficiente de correlación lineal de Pearson y su significancia con el coeficiente de correlacion. Resultados: Se estu-diaron 52 pacientes, logrando pro-nosticar la mortalidad del paciente crítico con respecto a la duración del tiempo de la ventilación mecá-nica, encontrando en el análisis de Supervivencia Global que el 25% falleció al 3er día, el 50% falleció el 8vo día, el 75% falleció el día 11 y, por último, el 100% de la población falleció en el día 22. Se encontró que el diagnóstico más frecuente identificado que llevo al paciente

en fallo ventilatorio fue el Choque Séptico con porcentaje del 71%. No se logró determinar el comporta-miento del retiro del ventilador en base a las comorbilidades ya que no se encontró asociación. Conclu-siones: Se estableció que el tiempo del soporte ventilatorio tiene aso-ciación con la mortalidad, por lo que se tiene un pronóstico de so-brevida del paciente críticamente enfermo.

Palabras Claves: Ventilación, Pro-nóstico, Tiempo, Mortalidad, Pa-ciente Crítico.

ABSTRACT

Backgrounds: Mechanical ventila-tion is a widely used vital support measure for impaired respiratory function. Although it is necessary to use it, it is associated with a high mortality, since it brings with it complications that become worse the greater its use. The critical pa-tient per se has a high risk of dea-th, and although it is known from experience that the critical patient who perpetuates mechanical ven-tilation beyond of the initial time needed, is less likely to survive be-cause of the risk of acquiring no-socomial infections or respiratory muscle atrophy. Methods: An ob-servational, prospective, longitudi-nal and analytical study on the me-chanical ventilation of the critical patient by means of Kaplan-Meier survival analysis, as well as the sta-tistical analysis based on the linear

correlation coefficient of Pearson and its significance with the coe-fficient of correlation. Results: Fif-ty-two patients were studied, and the mortality of the critical patient was predicted with respect to the duration of the mechanical ventila-tion, finding in the Global Survival analysis that 25% died on the 3rd day, 50% died on the 8th day, 75% died on day 11 and, finally, 100% of the population died on day 22. It was found that the most frequent diagnosis identified that led to the patient in ventilatory failure was the Septic Shock with a percentage of 71%. It was not possible to de-termine the behavior of ventilator withdrawal based on comorbidi-ties since no association was found. Conclusions: It was established that the time of the ventilatory support has an association with the morta-lity, so a survival prognosis of the critically ill patient is obtained.Key Words: Ventilation, Forecast, Time, Mortality, Critical Patient.

INTRODUCCIÓNEl Soporte Ventilatorio o ventila-ción mecánica asistida es una me-dida de soporte vital ampliamente utilizado en situaciones clínicas de deterioro de la función respiratoria, de origen intra o extrapulmonar. A pesar de ser un procedimiento te-rapéutico frecuentemente utiliza-do, aunque sea muy necesaria su utilización, se asocia con una ele-vada mortalidad, ya que el uso de este soporte ventilatorio trae con-sigo complicaciones que pueden ir



agravándose mientras mayor sea su uso. Existen maniobras para re-tiro de ventilación mecánica, pero si fallan, significa que la condición del paciente no es la adecuada para su retiro, lo que provoca, propor-cionalmente, deterioro del pacien-te por los cambios fisiológicos que producen en el paciente como: hi-potrofia muscular, neumotraumas, fibrosis pulmonar, alteración en intercambio gaseoso, entre otras. El propósito del estudio estimo la probabilidad de ocurrencia de dos eventos: retiro exitoso del ventila-dor mecánico o muerte en base al tiempo de ventilación mecánica asistida para poder establecer un pronóstico. Entonces es importan-te estimar la probabilidad de vivir o morir durante el tiempo en días de ventilación mecánica asistida, para predecir el pronóstico de su-pervivencia del paciente crítico en una Unidad de Terapia Intensiva. Aunque todo Paciente Crítico tie-ne altas probabilidades de morir, el objetivo es sacarlo adelante y lograr su sobrevida, pero en rela-ción con la duración de la ventila-ción mecánica asistida se sabe qué a mayor tiempo de esta, pocas son las posibilidades de que sobrevida.

MÉTODOS El presente es un estudio observa-cional, prospectivo, longitudinal y analítico, realizado en Pacientes Criticos con Ventilación Mecánica Asistida con más de 24 hrs. de so-porte, hasta el momento de finali-zación del soporte ventilatorio. La totalidad de población de una Uni-dad de Cuidado Critico es variable, de rápido manejo y movilización de pacientes. Pero la cantidad de pacientes ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva e Intermedios de Adultos del Hospital General de Enfermedades al año es de más o menos 840 pacientes ingresados al año, y debido a la naturaleza del estudio, se realizó un cálculo de

muestras finitas para establecer la cantidad de pacientes estudiados en base al tiempo establecido y que cumplieron con los criterios de in-clusión en el periodo de 44 sema-nas. Los criterios de inclusión fue-ron que el paciente fuera mayor de 18 años y que tuviera más de 24hrs con el soporte, se excluyeron la au-sencia de los criterios de inclusión, mujeres embarazadas y pacientes con problemas pulmonares o neu-rológicos crónicos. El método de recolección de la información se realizó por medio de una ficha de recolección de datos creada a par-tir de las variables a estudiar para su tabulación y análisis. Con el ins-trumento armado se procedía con los criterios de inclusión a realizar la toma de datos al pie de la cama del paciente, así como de su hoja de monitoreo o del expediente clí-nico. Se tomaron los datos con for-me el paciente cumplía las 24 hrs de ingreso a la Unidad y se le dio seguimiento hasta su desenlace. Esta investigación se basa en los principios éticos de autonomía y justicia, teniendo en cuenta el res-peto al paciente no se documenta su información personal, asignán-dole un código único de identifica-ción. No se realizó Consentimiento Informado debido a que en este es-tudio no se realizó ninguna inter-vención, sino que solo recolección de datos para su análisis. Se utilizó el programa PSPP versión 0.10.1, que es un programa estadístico de licencia abierta para computadora, con el cual se calcularon los esta-dísticos comparativos y principal-mente el análisis de supervivencia con el Método Kaplan-Meier. El análisis estadístico se realizó en base al coeficiente de correlación lineal de Pearson y su significancia con el coeficiente de correlaciones entre las variables independiente y dependiente respectivamente. Se analizaron dos niveles investigati-vos, relacional y predictivo, una es-

cala de medida de variables de tipo numérico representada mediante gráficas, se utilizó un estadístico de prueba paramétrico para el nivel relacional, Chi2 de Independencia para variables categóricas y Corre-lación de Pearson para variables numéricas. Cuya función determi-nó la probabilidad de superviven-cia individual acumulada a lo largo del tiempo en que tarda en ocurrir un suceso, ya sea éste beneficio-so (egreso) o perjudicial (muerte, aparición de efecto adversos). Se realizó un análisis multivariado con las variables: sexo, edad, pro-nóstico, tiempo ventilación.

RESULTADOS

Se encontró que las características demográficas de esta población de 52 pacientes la mayoría se en-contraba entre 21-30 años con N=11 (21.15%), 61-70 con N=12 (23.08%) y >70 con N=13 (25%), obteniendo la media de edad de 54.21 años, se encontró que la edad promedio de los que vivieron fue 51.78 ( = 20.48) comparada con los que murieron fue 56.13 ( = 19.54) con un p valor <0.01. El predomi-no de sexo fue el femenino con N=29 (55.80%). Al compararla La patología más frecuentemente en-contrada asociada a falla ventilato-ria se encontró estado de Choque Séptico con N=37 (71.15%) pero no fue significativo por encontrase un valor de p = 0.87. De las escalas obtenidas, se encontró la medición de APACHE II entre 25-34 pts. con N=24 (46%) con la media de 22.65 pts. al compararlos con los que vi-vieron su media fue 18.39 ( = 5.79) contra los que murieron 26.03 ( = 26.03) y la medición de SOFA entre 3-10 pts. con N=30 (57.8%) con la media de 8.77 pts. al compararlos con los que vivieron su media fue 7.57 ( = 3.50) contra los que mu-rieron 9.72 ( = 4.48), la valoración de ambas escalas no fueron signifi-



cativos porque se obtuvo valores de p = 0.06 y 0.31 respectivamen-te. El tiempo de Ventilación Me-cánica se encontró entre los días 2 al 21, con la media de 6.31 días, encontrando que la mayoría de los casos se encuentra ente los 2 a los 8 días con una N=38 (73.10%). La mayoría de los pacientes Falleció con una N=29 (55.80%), al compa-rar el tiempo de ventilación mecá-nica con los que vivieron se obtu-vo un promedio de 5.26 días ( = 4.41), contra los que murieron 7.14 días ( = 4.93), encontrando signi-ficancia estadística por valor de p = <0.01. La Condición de Origen más frecuente es la que proviene de los Servicios de Medicina Inter-na con N=38 (73.10%). Se realizó el cálculo estadístico de la Prueba de Levene para evaluar la igualdad de las varianzas de todas las varia-bles contrastadas con el Tiempo de Ventilación Mecánica, encon-trando que hay homocedasticidad, excepto en Mortalidad que no se puede rechazar la hipótesis nula. A lo que se corre una correlación de Spearman para encontrar si existía o no asociación entre la Morta-lidad y el Tiempo de Ventilación Mecánica, encontrando que hay una asociación baja con un valor de r de Spearman de 0.340, que si es significativa la relación entre es-tas dos variables con un valor de p = .014. con la variable de estudio. Se realizó con estos resultados el análisis de Supervivencia Global con método de Kaplan-Meier en-contrando 29 casos y 23 censura-dos. Se encontró que para el día 3 el 25% de la población falleció, para el día 8 el 50% de la población falleció, para el día 11 el 75% de la población falleció, llegando por úl-timo al día 22 en el 100%, se calcu-la el coeficiente de determinación con r2 = 0.68 (68%).



DISCUSION

La ventilación mecánica asistida es una medida de soporte amplia-mente usada en la Unidades de Cuidado Critico, no es inocua, y trae consigo complicaciones. Por lo que es necesario establecer en el presente estudio si se encontraba relación entre el Tiempo de Venti-lación Mecánica y variables como la Edad, Sexo, Comorbilidades, Mortalidad, Condición de Ori-gen, por lo que se estudió durante 44 semanas a 52 pacientes que se encontraban con soporte ventilato-rio, sin patologías crónicas de base. La mayoría de pacientes se encon-traba arriba de los 60 años con un porcentaje de 48 %, pero una me-dia de 54.21 años. Como lo que se busca encontrar es la comparación de las variables según su condición de egreso, por lo que se encontró la asociación con la edad, empezan-do por encontrar que la media de edad de los pacientes que vivieron la cual fue 51.78 años y la de los que murieron fue 56.13 con valor significativo por un p valor <0.01. Tabla 1. Dentro de las causas de la falla ventilatoria la más encontrada fue el Choque Séptico con 37 casos y un porcentaje de 71%, sin encon-trar asociación entre los pacientes que murieron o vivieron ya que el p valor fue de 0.81. Para establecer pronóstico se utilizó dos escalas validadas, las cuales son utilizadas internacionalmente en las diversas unidades de terapia intensiva, estas son APACHE II y SOFA. se ha en-contrado criterios de alta mortali-dad entre las 2, sin embargo, estos datos no son significativos con res-pecto a la mortalidad y el Tiempo de Ventilación Mecánica, porque no se encontró significancia esta-dística, porque se encontró 0.06 y 0.31 de p valor respectivamente. Se encontró que la ventilación duro entre 2 a 21 días, con una media de los casos de 6 días, encontrando so-

brevida en la mayoría de los casos entre el día 2 al 8, con un 73% de la población total. La mortalidad se dio en 29 pacientes con un porcen-taje de 56%. Se procede a realizar el cálculo estadístico de la Prueba de Levene para determinar la igual-dad de las varianzas contrastan-do las variables con el tiempo de ventilación encontrando que hay homocedasticidad, excepto en la variable Mortalidad que no se pue-de descartar la hipótesis nula, por lo que se realiza una correlación de Spearman para encontrar si existe o no asociación de la Mortalidad con el tiempo de Ventilación, sin embargo da una asociación baja con un índice de Spearman con valor de r de 0.340, siendo signifi-cativo con un valor de p = 0-014. Encontrando esto se realiza un análisis de Varianzas, encontran-do que al analizar cada variable no hay asociación en las varianzas de las variables estudiadas. Se analizó el tiempo de ventilación mecáni-ca entre los que vivieron y los que murieron (Figuera 1) encontrando que la media de ambas se encuentra dentro de las desviaciones estándar de la otra, siendo significativo con un p valor <0.01. Y para finalizar se decide establecer la Superviven-cia Global del paciente en Venti-lación Mecánica con el método de Kaplan-Meier encontrando 29 casos de mortalidad y censurando 23, encontrando en los en el 25% de la población la mortalidad a los 3 días, en el 50 % de los casos a los 8 días, en el 75% de los casos a los 11 días y el 100% a los 21 días, ade-más de establecer en tiempo a los 5 días una mortalidad de 35% de los casos, la cual cambia conforme el tiempo a los 10 días una mortali-dad 65 %, siendo estos resultados estadísticamente significativos con un p valor <0.01. Con estos resul-tados podemos decir que en base al tiempo de ventilación mecánica a la cual se somete el paciente crí-

tico, puede predecirse la probabili-dad su mortalidad con sustento del coeficiente de determinación del 68%.

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LESIÓN RENAL AGUDA COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES CRÍTICOS QUIRÚRGICOS CON SEPSIS ABDOMINAL

Bonilla Ana* , Jorge Luis Ranero Meneses**Unidad de Terapia Intensiva

Hospital General de EnfermedadesDepartamento de Medicina Interna

Instituto Guatemalteco de Seguridad

RESUMEN

La lesión renal aguda constituye una complicación catastrófica en pacientes hospitalizados; sin embargo, el impacto de la lesión renal aguda en pacientes sépticos quirúrgicos continúa siendo desconocido. En este es-tudio utilizamos los criterios de la nueva clasificación de AKIN (Acute Kidney Injury Network) para definir la incidencia de lesión renal aguda en pacientes críticos quirúrgicos con sepsis abdominal y se caracterizó el impacto de la lesión renal aguda en la morbi-mortalidad. Presentamos un estudio observacional, prospectivo, longitudinal y analítico multivariado. Reclutamos a todos los pacientes quirúrgicos que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social con diagnóstico de sepsis y choque séptico abdominal que cumplieron los criterios de inclusión. El diagnós-tico de sepsis y choque séptico se realizó utilizando la actualización de la campaña de sobrevida a la sepsis12. La información demográfica, biomarcadores de disfunción orgánica y los resultados fueron comparados por T Student para variables numéricas, presentándose en frecuencias y porcentajes. Mientras que los datos de distribución no normal se presentaran como medianas e intervalos de confianza; y se compararan utilizando el Mann-Whitney U. Los modelos de regresión logística univarido determinaron el estado de choque séptico predice la lesión renal aguda con 79% según índice de Nagelkerke y un 47% según el índice de Cox y Snell. El modelo de regresión logística multivariado se realizó por el efecto de la lesión renal aguda sobre la mortalidad siendo ajustado para edad, sexo, tipo de cirugía, comorbilidades, tipo de nutrición y puntuación de evalua-ción secuencial de falla orgánica (SOFA SCORE). Se concluye que la lesión renal aguda es una complicación frecuente en pacientes quirúrgicos y es un fuerte predictor de mortalidad en pacientes con choque séptico. (p<0.001).

Palabras Clave: sepsis, choque séptico, lesión renal aguda, epidemiologia, falla orgánica

ABSTRACT

Acute kidney injury (AKI) is a common and often catastrophic complication in hospitalized patients; however, the impact of AKI in surgical sepsis remains unknown. We used Acute Kidney Injury Network consensus cri-teria to define the incidence of AKI in surgical sepsis and caracterize the impact of AKI on patient morbidity and mortality.

We conducted a single-center, observational, prospective, longitudinal and multivariable study. Our study included all surgical patients who where admitted to the Intensive Care Unit from Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, who met the inclusión criteria. Data including demographics, baseline biomarkers of organ dysfunction, and outcomes were compared by Student´s t test to continuous data. If the assumptions for this test were not met, the appropriate test ( Mann-Whitney U-test) was used. Diagnostic plots were examined to assess the assumptions of the regression models. Nagelkerke index determined that septic shock can predicts acute renal injury with a 79% and Cox and Snell with a 47%. Multivariable regression analysis was performed for the effect of acute kidney injury of mortality adjusting for age, sex, type of surgery, comorbilities, type of nutrition and Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). We concluded that Acute Kidney Injury (AKI) frequently complicates surgical sepsis, and serves as a powerful predictor of hospital mortality in septic shock. (p<0.001)

Key Words: sepsis, surgical sepsis, acute kidney injury, epidemiology, multiple organ failure.



ResumenLa lesión renal aguda constituye una complicación catastrófica en pacientes hospitalizados; sin em-bargo, el impacto de la lesión renal aguda en pacientes sépticos qui-rúrgicos continúa siendo descono-cido. En este estudio utilizamos los criterios de la nueva clasificación de AKIN (Acute Kidney Injury Network) para definir la incidencia de lesión renal aguda en pacientes críticos quirúrgicos con sepsis ab-dominal y se caracterizó el impacto de la lesión renal aguda en la mor-bi-mortalidad. Presentamos un es-tudio observacional, prospectivo, longitudinal y analítico multivaria-do. Reclutamos a todos los pacien-tes quirúrgicos que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Se-guridad Social con diagnóstico de sepsis y choque séptico abdominal que cumplieron los criterios de in-clusión. El diagnóstico de sepsis y choque séptico se realizó utilizan-do la actualización de la campaña de sobrevida a la sepsis12. La in-formación demográfica, biomarca-dores de disfunción orgánica y los resultados fueron comparados por T Student para variables numéri-cas, presentándose en frecuencias y porcentajes. Mientras que los datos de distribución no normal se presentaran como medianas e intervalos de confianza; y se com-pararan utilizando el Mann-Whit-ney U. Los modelos de regresión logística univarido determinaron el estado de choque séptico predice la lesión renal aguda con 79% se-gún índice de Nagelkerke y un 47% según el índice de Cox y Snell. El modelo de regresión logística mul-tivariado se realizó por el efecto de la lesión renal aguda sobre la mor-talidad siendo ajustado para edad, sexo, tipo de cirugía, comorbilida-des, tipo de nutrición y puntuación de evaluación secuencial de falla

orgánica (SOFA SCORE). Se con-cluye que la lesión renal aguda es una complicación frecuente en pa-cientes quirúrgicos y es un fuerte predictor de mortalidad en pacien-tes con choque séptico. (p<0.001).Palabras Clave: sepsis, choque sép-tico, lesión renal aguda, epidemio-logia, falla orgánica

IntroducciónPese a los avances en la terapia de restitución renal, la lesión renal aguda es una complicación común con efectos adversos en los pacien-tes hospitalizados. La lesión renal aguda afecta del 25% al 67% de los pacientes críticamente enfermos y es un factor independientemen-te que eleva la tasa de mortalidad del 30% al 60%, incluso después de controlar la causa básica del ingre-so. 1-2 Esto repercute directamen-te en el riesgo de muerte a causa de afección de otros órganos, porque la lesión renal aguda ocurre más frecuentemente en el escenario clí-nico de falla orgánica múltiple.La sepsis y choque séptico son factores que predisponen la lesión renal aguda, se les atribuye casi la mitad de todos los casos, resultan-do ser el riesgo más alto de muer-te sobre las otras etiologías.2,3. La sepsis abdominal se define como sepsis que requiere una interven-ción quirúrgica para control la fuente de infección o es aquella que ocurre dentro de los 14 días después de un procedimiento qui-rúrgico, presenta una tasa de mor-talidad del 30 al 40% y ocurre más frecuentemente que otras compli-caciones post-quirúrgicas como la embolia pulmonar o el infarto agu-do del miocardio. 4-5 La cirugía de emergencia, inducción anestésica y el cuadro clínico avanzado contri-buyen al escenario perfecto para la sepsis intra-abdominal y provoca un estímulo de riesgo único para lesión renal aguda.

Metodología Tipo de Estudio

Observacional, prospectivo, longi-tudinal y analítico.

Población y unidades de análisisSe consideró en el estudio a todos aquellos pacientes quirúrgicos que fueron ingresados a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Ge-neral de Enfermedades del Institu-to Guatemalteco de Seguridad So-cial con sepsis intra-abdominal. Se utilizó el método de muestreo no probabilístico por convenien-cia, según el criterio del investiga-dor

Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años que ingresen a la Unidad de Terapia Intensiva, que acrediten derechos como afiliados al régimen de Seguridad Social. También se incluyeron los pacien-tes post operados de cirugía ab-dominal electiva o de emergencia. Los pacientes para ser incluidos deben cumplir los criterios de Sep-sis, Sepsis Severa o Choque Sépti-co de origen abdominal basada en la última modificación de ACCP/SCCM1

Criterios de Exclusión: pacien-tes menores de 18 años, aquellos que no acrediten derechos como afiliados del instituto guatemalte-co de seguridad social, pacientes post-operados de cirugía no abdo-minal, pacientes con antecedentes de Enfermedad Renal Crónica y/o pacientes sin antecedentes médi-cos de Enfermedad Renal Crónica con Tasa de filtrado glomerular de 60ml/min por 1.72m2 o menos. También se excluyeron aquellos pacientes con Insuficiencia Renal Terminal, Uropatía Obstructiva, sepsis de origen urinario, presen-cia de sólo un riñón (adquirido o congénito), con antecedente qui-rúrgico de reconstrucción vesical y



pacientes con antecedente de tras-plante renal.

Procedimientos para la recolección de información: Luego de operacio-nalizar las variables y plantear los objetivos se realizó un instrumento de recolección de datos, posterior a ello, el instrumento se socializo con todos los médicos residentes de Medicina Crítica de la unidad de terapia intensiva para poder re-clutar un mayor número de casos. La captación de datos (Anexo I) se llevó a cabo por medio de una bo-leta de recopilación de datos donde se incluyeron las variables ya des-critas. Se toman muestras de san-gre venosa para análisis bioquími-co al ingreso, a las 24h y a las 48h (hematología, química, pruebas de función renal, pruebas de función hepática, tiempos de coagulación, electrolitos) para obtener las varia-bles a estudio. Se toman muestras de sangre arterial al ingreso, a las 24h y luego a las 48h para el análi-sis de gases arteriales, para obtener lactato, PO2, PCO2, Bicarbonato, Déficit de Base, entre otras. Tam-bién se utilizó la hoja de Control de Fluidos y Vitales en pacientes críti-cos SPS-15 del Instituto Guatemal-teco de Seguridad Social, para ob-tener los signos vitales, parámetros de ventilación, laboratorios, gases arteriales, PVC, uso de vasopreso-res e inotrópicos, excreta urinaria e infusión de líquidos.

Cada boleta fue llenada por el in-vestigador a cargo del estudio du-rante el horario hábil y durante los turnos por el médico residente de Medicina Critica del Instituto. Al concluir el proceso de recluta-miento se procedió a revisar todas las boletas para confirmar y verifi-car los datos allí obtenidos, tarea realizada por el investigador y por sus colaboradores. Para el procesa-miento de los datos se numeraron los casos encontrados.

La investigación médica debe estar sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos, proteger su sa-lud y sus derechos individuales. El estudio es de tipo no experimental por lo que se realizó recolección de datos a través de boletas, con lo que no se intervino con el tratamiento del paciente ubicando al pacien-te en la categoría I (sin riesgo): que comprende a los estudios que utilizan técnicas observacionales, con las que no se realiza ninguna intervención con variables fisioló-gicas, psicológicas o sociales de las personas que participan en dicho estudio, por lo que NO invaden la intimidad de la persona. Se garan-tizó la confidencialidad de datos en relación a los servicios de salud y del paciente. La investigación mé-dica se conformó con los princi-pios científicos generalmente acep-tados, y que han sido apoyados en un profundo conocimiento de la bibliografía científica, al publicar los resultados de nuestra investi-gación, estamos obligados a man-tener la exactitud de los datos y resultados. Se utilizará la boleta de consentimiento informado donde el paciente o el familiar más cerca-no autoriza la toma de información del expediente clínico y acepta la participación en el estudio.

Análisis de la información Se pro-cede a ingresar los datos, se utiliza-ron los métodos estadísticos según el tipo de variables (categóricas y numéricas) utilizando un paquete estadístico PSPP GNU. Luego se presentaron las gráficas y se pro-cedió a la elaboración del informa final utilizando el mismo software estadístico. (PSPP GNU).

Las variables de distribución nor-mal se presentarán como frecuen-cias y porcentajes (medias y des-viación estándar), categóricas con

Chi-Cuadrado. Para las variables numéricas se utilizará T de Stu-dent. Para los datos de distribución no normal se presentarán como medianas e intervalos de confian-za y se compararán utilizando el Mann-Whitney U. Los modelos de regresión logística multivaria-do se utilizarán para determinar si la lesión renal aguda en pacientes quirúrgicos con sepsis intra-abdo-minal impactaba la morbi-morta-lidad. La presentación se realizó en tablas de contingencia que per-mitieron evidencia la asociación y comparación entre variables. El producto de salida, incluyo las conclusiones y recomendaciones que surgieron del análisis de la per-cepción de la población estudiada. Un p valor < 0.05 fue tomado como estadísticamente significado.

Resultados

Un total de 53 pacientes cumplie-ron los criterios de inclusión. Cua-renta y cuatro pacientes (n=44) presentaron choque séptico (83%). La lesión renal aguda definida por los criterios de AKIN, la cual ocu-rrió en un 60.37% de todos los pa-cientes con sepsis intra-abdominal ingresados a la unidad de terapia intensiva del hospital general de enfermedades. La lesión renal agu-da se desarrolló en las primeras 72h de manejo en 42 pacientes (80% de los casos) y 9 pacientes (17% de los casos) presentaron lesión renal agudo en el momento del ingreso al intensivo (24h).

Los pacientes que presentaron le-sión renal aguda tienen una edad promedio de 54 años, 31 pacientes (58.5%) eran del sexo femenino y 22 pacientes (41.5%) del sexo mas-culino. Se representa en la Grafica 1. El sitio de perforación intra-ab-dominal más frecuente fue el co-lon, presentándose en 35 pacientes (43.3%), 5 pacientes fueron inter-



venidos de emergencia (94.3%). No hubo diferencia estadística sig-nificativa respecto a edad, sexo, co-morbilidades, lugar de perforación intestinal, tipo de cirugía, uso de vasopresores, tipo de nutrición en lo que respecta al desarrollo de le-sión renal aguda.

Tabla No. 1

Tabla 1. Características de la co-horte en estudio

Los pacientes con lesión renal agu-da tuvieron una presión arterial media más baja durante el tiempo de diagnóstico de estado de choque respecto a aquellos sin lesión renal aguda (Tabla 2). En estos pacien-tes también tuvieron los niveles de creatinina, nitrógeno de urea, lac-tato, INR, Fibrinógeno, Dímero D, Presión parcial de Dióxido de Car-bono, pH fueron más altos respec-to a aquellos que no desarrollaron lesión renal aguda.

El 50.9% (n=27) de los pacientes con lesión renal aguda desarrollo estado de choque séptico de origen abdominal, mientras que el 5.7% (n=3) de los pacientes sin lesión renal aguda cumplieron criterios para estado de choque. Al mismo tiempo se documentó una escala de SOFA mayor en aquellos con lesión renal aguda comparada con los que no presentaron lesión re-nal (11.88pts (DE2.09) vrs 9.95pts (DE1.32); p= 0.036)

Grafica 2. Lesión Renal Aguda como predictor de morbi-mortali-dad en el paciente crítico quirúrgi-co con sepsis intra-abdominal.

Tabla 2. Evidencia de Disfunción Orgánica Basal

*p<0.005**p<0.001CO2: Dioxido de Carbono, BNP: Péptido Natriuretico Tipo B, SOFA: Sequential Organ Failu-re Assesment, APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.

La lesión renal aguda se asoció a un mayor mortalidad de 39.6% vrs 3.8% de los pacientes críticos quirúrgicos con sepsis intra-abdo-minal que no presentaron lesión renal aguda. (p<0.001)

En la regresión logística del análi-sis multivariado, se demostró que la lesión renal aguda es un fuerte



predictor de la mortalidad hospita-laria OR 18.1, con un 95% de inter-valo de confianza (3.55-92.5)

Discusión

La lesión renal aguda es una de las patologías que afecta en la ac-tualidad aproximadamente al 7% de los pacientes hospitalizados y hasta dos tercios de los críticamen-te enfermos.2,7Aunque muchos han sido los avances en la terapia de restitución renal, la importan-te morbi-mortalidad asociada a la lesión renal aguda permanece sin cambios durante las décadas pasa-das. Esto es causado por el hecho de que la lesión renal aguda, rara-mente ocurre como lesión aislada y la evidencia científica sugiere que la alteración del homeostasis

durante la lesión renal aguda pro-voca la activación de la respuesta inmune y la disfunción orgánica a distancia.

Como se describe en la literatura médica el estado choque séptico es un factor de riesgo para el desarro-llo de lesión renal aguda.8,9 Hoste et, estudio 185 pacientes con sepsis ingresados a la unidad de terapia intensiva durante un periodo de 16 meses, donde se estudiaron las variables que predisponían a lesión renal aguda en el primer día, reali-zo un análisis bivariado y multiva-riado, demostrando que la lesión renal aguda se presentó en 16.2% y el 70% de ellos necesito terapia de restitución renal.

En nuestro estudio, proponemos que la lesión renal aguda es una complicación frecuente de la sepsis y choque séptico abdominal que predice el incremento de la mor-bi-mortalidad. Para probar nuestra hipótesis, utilizamos la clasifica-ción validada de AKIN para iden-tificar la incidencia de lesión renal aguda y definimos el impacto de la lesión renal en la mortalidad hos-pitalaria. En nuestro estudio de-finimos que la lesión renal aguda se presentó en el 60.37% de todos los pacientes; y estos tuvieron una mortalidad significativamente ma-yor.

Con la introducción de los crite-rios de AKIN (Acute Kidney Injury Network) propuestos en el 2007 por los miembros de la iniciativa de calidad de diálisis aguda.2 que clasifica la lesión renal aguda en tres estadios: AKIN I,AKIN II,A-KIN III según los valores de creati-nina y excreta urinaria respecto al tiempo ; siendo la herramienta uti-lizada en este estudio ya que brinda una mayor utilidad para clasificar a los pacientes con lesión renal ya

que las mediciones se realizaron durante las primeras 24-48h. Durante el análisis inicial se defi-nió que variables tenían distribu-ción normal y cuales presentaban distribución no paramétrica para establecer el método estadístico a utilizar, posterior a ello se con-trastaron cada variable en forma individual con la lesión renal agu-da (tabla 1), presentando los dos grupos, 32 pacientes con lesión renal aguda y 21 sin lesión renal aguda, con sus características pro-pias. Además, se incluyó el p valor para determinar si existe diferencia entre las variables descritas. Se de-terminó así que el SOFA score y el estado de choque séptico presenta-ban una p<0.001, siendo estadísti-camente significativas.

El SOFA score está compuesto de 6 variables, cada una representa un órgano o sistema. A cada órgano o sistema se le asigna un puntaje 0 (normal) a 4(más alto grado de disfunción o falla), por lo que di-chas variables fueron evaluadas durante las primeras 24h del ingre-so a la unidad de terapia intensiva. Este instrumento para valorar la falla orgánica múltiple en nuestro estudio, que sabiendo según su va-lorar se puede predecir el riesgo de muerte de los pacientes críticos. 11Durante el análisis biivariado la sepsis se presentó en 31 pacientes con lesión renal aguda (58.5%) y en 20 pacientes (37.7%) sin lesión re-nal aguda con una p=0.760 siendo estadísticamente no significativa. Sin embargo, el estado de choque séptico, definido por los criterios de la campaña de sobrevida a la sepsis, se presentó en 27(50.9%) pacientes con lesión renal aguda contra 3(5.7%) sin lesión renal agu-da con una p=<0.001. Por lo que se realizó una regresión logística en-contrando que el estado de choque en los pacientes con lesión renal



aguda tiene 32 veces más riesgo de muerte. Respecto a la mortalidad, fallecieron 21(39.6%) de los pa-cientes con lesión renal aguda vrs 2(3.8%) de los pacientes sin lesión renal aguda, constituyendo a la le-sión renal como un factor que in-crementa la mortalidad de los pa-cientes sépticos quirúrgicos. Según los índices de Cox y Snell la lesión renal aguda predice la mortalidad en un 47% y el índice de Nagelker-ke un 79%.

Nuestro estudio tuvo algunas limi-taciones, primero algunos pacien-tes ingresaron a la unidad de tera-pia intensiva solo para monitoreo postoperatorio y se detectó de for-ma temprana la lesión renal, debido a un adecuado manejo de líquidos y valoración continua de pruebas de función renal. No pudimos de-mostrar una relación entre el tipo de cirugía y la lesión renal aguda, cuando la literatura demuestra que aquellos que son sometidos a ciru-gía de urgencia tienen más riesgo de presentar lesión renal aguda. 12 Esto se puede explicar que de los 53 pacientes solo 2 fueron interve-nidos de manera electiva y los 51 restantes fueron de emergencia no pudiendo determinar si existía o no diferencia respecto a la presen-cia de lesión renal.

Así mismo la literatura reporta que los pacientes con diabetes mellitus tienen mayor riesgo de presentar lesión renal aguda, sin embargo, en nuestros casos aquellos con diag-nóstico de diabetes y nefropatía crónica fueron excluidos.

Referencias Bibliográficas.

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2. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venka-taraman R, Angus DC, De Bacquer D, et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill reatini: cohor analysis. Crit Care. 2006; 10R73.

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6. Moore LJ, Mooore FA; Jones SL, Xu J Bass BL. Sepsis in general surgery a deadly complication. Am J. Surg. 2009;198:868-874.

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ARTICULO DE REVISIÓN



Vigilancia epidemiológica

Existen diversas definiciones de acuerdo con el propósito del autor y la finalidad del documento; en general, estas definiciones coinci-den en que la vigilancia epidemio-lógica en Salud Pública es la reco-lección sistemática de datos sobre problemas específicos de salud en poblaciones, su procesamiento y análisis, y su oportuna utilización para orientar la toma de decisio-nes de intervención para prevenir y controlar los riesgos o daños co-rrespondientes (Martínez Navarro, 2004). El objetivo principal de la vigilancia epidemiológica, por tan-to, es observar y evaluar de manera activa y permanente la tendencia, la distribución de casos, las defun-ciones y situación de salud de la población (Borja-Aburto, 2013).

Por otro lado, es importante in-dicar que los sistemas de vigilan-cia deben estar amparados por un marco legal propio del estado que garantice la operación eficiente de dicho sistema, ya que la vigilancia resulta esencial para las actividades

de prevención y control de enfer-medades y es una herramienta en la asignación de recursos del sis-tema de salud, así como en la eva-luación del impacto de programas y servicios de salud en una pobla-ción. El carácter práctico y diná-mico de la vigilancia depende de la cooperación continua del personal de salud en cada uno de los niveles de los servicios de salud (Organi-zación Panamericana de la Salud, 2011).

Características propias de la vigi-lancia epidemiológica

La vigilancia si bien puede orien-tar la investigación está debe verse como una función separada; aun-que el eslabón final de la cadena de vigilancia es la aplicación de medidas de prevención y control, la decisión y ejecución efectivas de operaciones de control deben de recaer en autoridades sanita-rias y no en un epidemiólogo; no debe confundirse el término con monitoreo pues monitoreo no se refiere a la población sino a grupos específicos de individuos (Organi-zación Panamericana de la Salud, 2011).

Tipos de vigilancia

Las distintas necesidades enferme-dades y fuentes de datos requieren diferentes procedimientos genera-les de recolección de datos: la vi-gilancia activa, la vigilancia pasiva y la vigilancia centinela (Organi-zación Panamericana de la Salud, 2011).

Vigilancia pasiva: aquella en la cual cada nivel de salud envié in-formación de forma rutinaria y periódica sobre los eventos suje-tos de vigilancia al nivel inmedia-to Superior. Esta se genera cuando el médico registra el diagnóstico por el que consultan las personas que asisten a los servicios médicos (Organización Panamericana de la Salud, 2011; Villa Romero, Moreno Altamirano, & García de la Torre, 2012).

Vigilancia activa: en esta el equipo de salud acude a la fuente de infor-mación para realizar una búsqueda intencional de casos de un evento de interés el personal de salud bus-ca directamente los datos objeto de vigilancia incluso revísalo registros

Qué es la vigilancia epidemiológicaREVISIÓN LITERARIA

Lic. Andre ChocoHospital Roosevelt

Introducción

El modelo de transición epidemiológica implica que las enfermedades infecciosas, que se asocian a carencias económicas primarias como el suministro de agua y las condiciones de vivienda, son desplazados por en-fermedades crónicas y degenerativas, lesiones y padecimientos mentales, relacionados a factores genéticos y carencias secundarias como la seguridad personal o ambiental (Borja-Aburto, 2013; Malangón-Londoño & Galán-Morera, 2002). El mejoramiento de las condiciones de vida y los avances de medicina han aportado ele-mentos para la mejora de la salud de las poblaciones. En esta dinámica, la vigilancia epidemiológica ha tenido un papel determinante en la toma de decisiones encaminadas a la realización de actividades organizativas y sistemáticas, orientadas a contener o erradicar enfermedades o riesgos que afectan a las poblaciones (Bor-ja-Aburto, 2013; Malangón-Londoño & Galán-Morera, 2002).

En esta revisión se definirán conceptos generales de vigilancia epidemiológica y los métodos e instrumentos de vigilancia.



rutinarios del servicio de salud y los registros diarios de atención a las personas. Los estudios de brote también se consideran vigilancia activa (Organización Panamerica-na de la Salud, 2011; Villa Romero et al., 2012).

Vigilancia centinela: Se basa en la información proporcionada por un grupo seleccionado de fuentes de notificación del sistema de ser-vicios de salud que se comprome-ten a estudiar una muestra precon-cebida de individuos de un grupo poblacional específico en que se evalúa la presencia de un evento de interés para la vigilancia, es por ello que el término vigilancia centinela se aplica a una forma de vigilancia selectiva de tipo comunitario que por periodos cortos recolecta datos de una población específica y geo-gráficamente definida de especial interés (Organización Panamerica-na de la Salud, 2011).

La vigilancia activa garantiza ma-yor integridad al sistema mientras que la vigilancia pasiva es fácil de bajo costo y más sostenible en el tiempo. La vigilancia centinela por su parte suele utilizarse en aquellos lugares en los cuales las condicio-nes socioeconómicas no permiten tener un sistema de vigilancia pasi-va con representatividad nacional (Organización Panamericana de la Salud, 2011).

Existen además otros tipos de vigi-lancia como lo son: a) los sistemas especiales de vigilancia, que se cen-tran en dar seguimiento exhaustivo a enfermedades de especial interés como el VIH y la diabetes; b) vigi-lancia de trazadores y predictores de riesgo, que como su nombre lo indica, se basa en el seguimiento de factores específicos de riesgo; y la vigilancia sindrómica, en la cual, la detección precoz de un síndrome

se complemente con acciones in-mediatas de control y diagnóstico certero en laboratorio para ajustar las acciones necesarias (Centro Nacional de Epidemiología, 2007; Villa Romero et al., 2012).

Herramientas de la vigilancia epi-demiológica

Existen numerosos instrumentos y herramientas de las que dispone la vigilancia epidemiológica para cumplir sus objetivos, a continua-ción, se describen brevemente al-gunos:

• Instrumentos de notificación: Se trata de formularios y fichas epide-miológicas que tienen como sopor-te un protocolo específico (Centro Nacional de Epidemiología, 2007).• Registros: Son sistemas perma-nentes para la consignación de eventos ejecutados por institucio-nes donde se consigna regularmen-te la ocurrencia de ciertos eventos. Los más comunes son: registros civiles, censos y anuarios estadís-ticos, informes de laboratorio, his-torias clínicas hospitalarias y otros (Organización Panamericana de la Salud, 2011).• Encuestas: Procedimientos de re-colección de información por los cuales se obtiene información en un punto específico de tiempo so-bre determinadas características de interés, que no se encuentran dis-ponibles en otras fuentes de datos (Organización Panamericana de la Salud, 2011).• Sistemas de información geográ-fica: Son diversos procedimientos que se basan en la recolección de datos georreferenciados o geográ-ficos, basados en las coordenadas y el evento de salud que a represen-tar (Martínez Navarro, 2004).• Análisis de series de tiempo: Una serie de tiempo es una sucesión de observaciones cuantitativas de un

fenómeno, ordenadas en el tiem-po y registradas a intervalos de tiempo. Los objetivos del análisis de series de tiempo son, princi-palmente: comprender o modelar los mecanismos que han generado la serie observada y predecir, ba-sándose en la historia de esa serie, valores futuros (Martínez Navarro, 2004).

Figura 1. Ejemplo de una serie temporal para las muertes infanti-les por desnutrición aguda en Gua-temala 2014 a 2017. Fuente de los datos: INE.

• Medición epidemiológica: Me-didas como la incidencia, la pre-valencia y la mortalidad miden la frecuencia de los eventos; mientras que el riesgo relativo, las razones de prevalencia, las Odds ratios y el riesgo atribuible son medidas de asociación entre variables (Bonita, Beaglehole, & Kjellström, 2006). Otras herramientas son usados en el estudio de los métodos diagnós-ticos como las curvas ROC, la sen-sibilidad y la especificidad (Ruiz & Morillo, 2004).• corredor endémico es una herra-mienta que sirve para la vigilancia epidemiológica con el objetivo de detectar variaciones importantes en el patrón de comportamien-to habitual de las enfermedades, de forma rápida y eficaz. Esta in-formación puede utilizarse para identificar, prevenir o controlar cualquier evento que afecte la sa-



lud de una población. Consiste en una distribución de los casos en el tiempo, de manera que sea posible comparando la frecuencia actual del evento de interés con la fre-cuencia histórica de esta. Al igual que la curva epidémica permite identificar una tendencia epidémi-ca. La unidad de tiempo puede ser tiempo, semanas epidemiológicas, u otras (Organización Panamerica-na de la Salud, 2011; Villa Romero et al., 2012).

Figura 2. Ejemplo de un corredor endémico. Fuente de los datos: MSPAS.

• Métodos estadísticos: La estadís-tica descriptiva y la estadística infe-rencial proporcionan herramientas para convertir los datos en infor-mación. Desde los procedimientos descriptivos como las tablas, gráfi-cas, medidas de tendencia central hasta los procedimientos inferen-ciales como las pruebas de hipóte-sis, los intervalos de confianza y los métodos de regresión (Villa Rome-ro et al., 2012).

Métodos de la vigilancia epidemio-lógica

Todos los métodos que permitirán alcanzar los objetivos de la vigilan-cia deben ser a sencillos, flexibles para adaptarse a las necesidades cambiantes de la comunidad y los cambios en el patrón de las enfer-medades, aceptables para todos los

participantes del sistema de vigi-lancia, sensibles para captar y pro-porcionar información requerida e con elevado valor predictivo posi-tivo para minimizar los falsos po-sitivos y rápidos para proporcio-nar la información en el momento que pueda ser útil (Gálvez Vargas, 2001).

• Declaración obligatoria de enfer-medades: Dependiendo de la situa-ción y biológica y las prioridades de salud un país establece una lista de enfermedades y problemas que deben notificarse obligatoriamente a los servicios de salud pública. La obligatoriedad recae en médicos, personal de enfermería y directi-vos de las entidades públicas (Gál-vez Vargas, 2001).

• Vigilancia basada en laborato-rio: El laboratorio juega un papel importante en el diagnóstico pre-ciso de las enfermedades infeccio-sas, muchas enfermedades para su definición su definición de caso incluyen la necesidad de un diag-nóstico por laboratorio (Gálvez Vargas, 2001).

• Registros de enfermedades: Son aquellos que permite recopilar toda la información disponible sobre un individuo y son actualizados de forma periódica. La información se recoge de diversas fuentes como las altas hospitalarias las consultas ambulatorias los resultados de la-boratorio informes médicos y cer-tificado de defunción. Los registros se limitan a aquellas enfermedades de mayor interés para la salud pú-blica (Gálvez Vargas, 2001).

• Estudios de brotes: Son estudios sistemáticos de una epidemia, que buscan identificar las causas, su-gerir fuentes de exposición, for-mas de transmisión, estimación de la magnitud y trascendencia del

evento de interés e identificar sus factores de riesgo, para con base a esta información, aplicar medidas preventivas o de control adecua-das. Entre sus herramientas pue-den mencionarse la curva epide-miológica y el canal endémico, de los que se hablarán posteriormente (Organización Panamericana de la Salud, 2011; Villa Romero et al., 2012).

• Vigilancia de las infecciones in-trahospitalarias: La vigilancia es posiblemente, la actividad más im-portante dentro del programa de control de infecciones de un hos-pital, pues es sabido, que el primer paso para poder plantear interven-ciones para corregir los problemas es conocer la magnitud y las carac-terísticas de estos problemas; la vi-gilancia permite un estrecho con-tacto con las áreas clínicas y muy diversas posibilidades de comuni-cación y de supervisión (Ponce de León, 1996).

• Análisis de situación y salud de poblaciones (ASIS): Consiste en la descripción y explicación del perfil de problemas prioritarios de sa-lud de una población específica, y constituye un aporte básico para la definición de políticas, estrategias y planes de salud (Martínez Nava-rro, 2004).

• Sala situacional: Bergonzoli define sala situacional como “un espacio virtual y matricial, de convergencia donde se conjugan diferentes sabe-res para la identificación y estudio de situaciones de salud coyuntura-les o no; el análisis de los factores que los determinan; las soluciones más viables y factibles de acuerdo con el contexto local; el monitoreo y evaluación de los resultados ob-tenidos después de las decisiones tomadas”. Los componentes bási-cos de una sala situacional son: a)



el conocimiento demográfico de la población de estudio, b) el co-nocimiento de las condiciones de vida de la población de estudio, c) el conocimiento de los factores de riesgo, d) el conocimiento de los posibles daños en salud y, e) la res-puesta social organizada (Bergon-zoli, 2006).

Bibliografía

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Villa Romero, A., Moreno Altamirano, L., & García de la Torre, G. (2012). Epidemiología y Estadística en Salud Pública. México, D.F.: Mc Graw Hill.



CASOS CLÍNICOS:



LINFADENITIS TUBERCULOSA (ESCRÓFULA) EN PACIENTE CON TUBERCULOSIS MENINGEA

Dr. Luis Carlos Morales Godínez

INTRODUCCIÓN:

La afectación del Sistema Nervio-so Central por tuberculosis incluye tres formas clínicas: –Meningitis tuberculosa –Tuberculoma intra-craneal –Aracnoiditis tuberculosa espinal. La forma dominante en el Sistema Nervioso Central es la Me-ningitis Tuberculosa. Representa el 5% de los casos de tuberculosis extrapulmonar. Es más frecuente en niños pequeños, pero también afecta a adultos especialmente a aquellos con infección VIH. La causa más frecuente de tuberculo-sis extrapulmonar es la linfadenitis tuberculosa. Presentamos el caso de un paciente de un paciente con Meningitis tuberculosa cuya ma-nifestación inicial corresponde a una linfadenitis.

DESCRIPCIÓN DE CASO:

-Paciente masculino de 14 años quien consultó el 13 de julio de 2015 por cefalea de 1 día de evolu-ción.

-Antecedentes de pérdida de peso y de apetito en los últimos 3 meses. Madre refiere que paciente tiene esquema completo de vacunación y que 3 meses previos observa una masa en cuello, triángulo posterior derecho, la cual es dolorosa y que aumentó de tamaño con los días, además indica que 3 días previos paciente inicia con epigastralgia y 1 día previo 3 vómitos de contenido alimenticio y cefalea holocraneana de carácter opresivo, intensidad 8 de 10 por lo que consulta.

-Presión Arterial 80/40 mmHg, resuelve con líquidos. Frecuencia

cardiaca 79 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto, tempe-ratura 36.8 grados Centígrados. -Somnoliento, caquéctico, rigidez en cuello, kernig I positivo, con masa en triangulo posterior dere-cho de cuello, bordes definidos, do-lorosa a la palpación, 3 centímetros de diámetro. Sin papiledema. Ba-binsky izquierdo presente, fuerza muscular 2 de 5 en las 4 extremi-dades. Resto del examen físico es normal.

- Se maneja cráneo hipertensivo, y se realizan laboratorios (tabla 1 y 2).Se inicia cobertura para menin-gitis con ceftriaxona, ampicilina y dexametasona a dosis de Sistema Nervioso Central. Paciente recupe-ra conciencia y por hallazgos clíni-cos se concluye que paciente cursó con Meningitis Tuberculosa y que la masa en cuello corresponde a una Escrófula. Se inicia tratamiento con plan A: Isoniazida, Rifampici-na, Etambutol, Pirazinamida.

DISCUSIÓN DE CASO:

- La tuberculosis meníngea se ca-racteriza por síntomas neurológi-cos como cefalea intensa, vómitos, confusión y signos de focalidad neurológica como paresia de pares craneales y déficits motores y sensi-tivos hemicorporales.

-La linfadenitis cervical es la lo-calización más frecuente de la linfadenitis tuberculosa alcanzando hasta el 77% de las linfadenitis tuberculo-sas. Esta forma denominada escrófula en la antigüedad, apa-rece como una masa unilateral en el triángulo cervical anterior

o posterior, pero la localización submandibular y supraclavicular también son frecuentes. El diag-nóstico definitivo se realiza me-diante la histología y el cultivo del material linfático.

- La terapia tuberculostática debe ser iniciada en base a una fuerte sospecha clínica y nunca deberá ser retrasada por la obtención de la confirmación diagnóstica, ya que el pronóstico depende en gran medi-da del estadio clínico en el que se comience el tratamiento

TABLA 1: ESTUDIOS DE LABO-RATORIO:

TABLA 2. ESTUDIOS COMPLE-MENTARIOS



ESCRÓFULA EN PACIENTE CON MENINGITIS TUBERCULOSA.



TROMBOEMBOLIA PULMONAR MASIVA BILATERAL SECUNDARIA A FIBRILACIÓN AURICULAR. PRESENTACIÓN ATÍPICA

Hospital Juan José Arévalo Bermejo1. Hospital Roosevelt

2. Hospital General de Enfermedades

INTRODUCCIÓN: La tromboembolia pulmonar masiva corresponde a una entidad que conduce a hipoxe-mia, deterioro hemodinámico y mortalidad en la primera hora del evento. La presentación bilateral corres-ponde al 10% de los casos.

DESCRIPCIÓN DEL CASO: - Paciente femenina, 80 años, Ama de Casa, Católica, Viuda, Originaria de Guatemala. Consulta por somno-lencia de 3 horas de evolución.

- Un día previo paciente inicia con plenitud postprandial asociado a náusea y vómitos. 3 horas previas la en-cuentran postrada en cama sin responder a estímulos, con cianosis peribucal, palidez y extremidades frías. Relajó esfínteres por lo que deciden trasladarla al Hospital.

- Antecedentes: Hipertensión Arterial tratada con Amlodipino y Valsartán. Diabetes Mellitus tipo 2 tratada con Insulina Lantus 15 unidades en am.

-Examen Físico: PA 0/0mmHg en ambos brazos, FC 106 lpm, FR 26 rpm, Oximetría 75%, GMT: 121 mg/dL Peso 80 Kgs. Somnolienta, piel fría, llenado capilar lento, palidez, acrocianosis, sin plétora yugular, Corazón arrítmico y asincrónico con el pulso, taquicárdico, S1 y S2 presentes, no se auscultan soplos. Pulmones con roncus diseminados. Edema en miembros inferiores fóvea grado II.

Datos Paraclínicos: Hemograma normal. Química Sanguínea normal. Tiempos de Coagulación normales. Orina Normal. VIH negativo. pH 7.35 Bicarbonato 22, PaO2 69, PaCO2 42, Gasto Cardiaco 2.4 L/min. Ín-dice Cardíaco 1.39 L/min RVS 1600 Dinas.sec.cm-5. Dimero D: 8,694 BNP 7,653. Troponina I ultrasensible 31.40. CPK Total 701. Mioglobina 2,350. EKG: Fibrilación Auricular de respuesta Ventricular Variable. CHA-D2DS2-VASC 4 HAS BLED 2. WELLS 4.5 PESI simplificado: 3.

- Doppler venoso y arterial de miembros inferiores con insuficiencia venosa del sistema venoso superficial. Rayos de Tórax: Cardiomegalia. Angiotomografía Torácica: Trombo en la bifurcación de la Arteria Pulmonar Derecha y en la Arteria Pulmonar Izquierda. Ecocardiograma: ICC con FEVI conservada, Dilatación severa de aurícula izquierda y derecha. Se maneja Choque Cardiogénico.

- Se inicia tratamiento con reperfusión primaria con Estreptoquinasa durante 24 horas, además de Heparina Fraccionada y Warfarina. Paciente con trombolisis exitosa, resuelve choque sin presentar complicaciones, se da egreso.



DISCUSIÓN DEL CASO:-La presentación atípica de los síntomas, ausencia de datos de trombosis venosa profunda, hipoxemia arterial inexplicada, inestabilidad hemodinámica y ante la duda diagnóstica se sospechó en Tromboembolia Pulmonar documentándose Trombos tanto en la Arteria Pulmonar Derecha e Izquierda correspondiendo a una presenta-ción atípica. Ante la presencia de Choque Cardiogénico la mortalidad en TEP Masiva aumenta a >65% lo que se consideró un reto diagnóstico y terapéutico.

TROMBO BUFURCACIÓN EN LA ARTERIA PULMONAR BILATERAL



¿CUAL ES SU DIAGNOSTICO?



¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?

Opciones:

a. ZONA DE NECROSIS DE CARA LATERALb. HIPERTROFIA DEL VENTRICULO DERECHOc. BLOQUEO DE RAMA DERECHAd. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HISe. SINDROME DE LOWN-GANONG-LEVINE



Respuesta:

d. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS

El Bloqueo de Rama Izquierda muestra una imagen caracteristica dificil de confundir en el electrocar-diograma, que muestra la representacion grafica de la activacion ventricular sucediendo de forma “lenta” a traves del tejido de contracción desde el lado derecho hacia el lado izquierdo del corazon, mostrando las inconfundilbes ondas R empastadas en V6 y los complejos predominantemente negativos en V1 que muchas veces dibujan complejos QS.

En resumen el trazo es un claro ejemplo de Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de His.Etiología: multiples, casi siempre acompañan a las cardiopatias.Tratamiento: sera el recomendado para la cardiopatia que lo ocasiono, generalmente el Bloqueo de Rama Izquierda es irreversible y no amerita tratamiento especifico para el.



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Los trabajos serán evaluados por el coordinador del comité editorial y por dos especialistas anónimos ele-gidos entre los miembros del comité Editorial y entre los afiliados de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala con reconocida experiencia en el asunto. El comité Editorial tiene la facultad de rechazar aquellos trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer modificaciones cuando lo considere necesario. La correspondencia con los autores será realizada, por correo electrónico exclusivamente.

Los trabajos deben de seguir la siguiente estructura:

1. Carta de presentaciónLos trabajos deberán ser precedidos de una carta de presentación dirigida al coordinador del comité editorial, en la que se incluya el título del trabajo, un párrafo destacando la importancia del artículo y la sección en la que se solicita la publicación. Los autores deben explicitar que el trabajo no ha sido publicado con anteriori-dad ni ha sido enviado simultáneamente a otra revista. Asimismo, se indicará que todos los autores están de acuerdo con el contenido del trabajo, que ceden los derechos de publicación a la Revista Medicina interna de Guatemala y que no existen conflicto de intereses.

El formato general para las diversas secciones de la Revista se presenta de la siguiente manera:



* Excluyendo resumen, cuadros, guras y referencias. Las excepciones a estas normas serán analizadas en una base de caso por caso. (Referencia: Normas de publicación de la Revista de Salud Púbica de la Organización Panamericana de la Salud).

2. Primera PaginaLa primera página del trabajo incluirá obligatoriamente los siguientes puntos:

^ Título del trabajo conciso, completo y explicativo sobre el asunto al que se re ere.* Nombre completo de los autores, sin abreviaciones. Los autores deberán indicar la forma en que dese en ser citados.* Título académico completo de los autores, con el nombre y la dirección de la institución de trabajo a la que están a liados.* Especificación de la unidad o departamento de la institución donde el trabajo fue realizado. * Nombre, dirección, e-mail y número de teléfono/fax del autor designado para recibir la correspondencia.

3. Resumen:El resumen debe presentar los siguientes puntos:Ser enviado en el idioma original (español o inglés). En los casos de artículos en inglés, se deben enviar el resumen en español e inglés.Extensión máxima de 300 palabras para los artículos originales y revisiones, y de 250 palabras para las notas previas y relatos de casos.



Ser informativos y no indicativos, explicando de forma clara los objetivos, métodos, resultados y conclusiones derivadas del estudio.En los descriptores deben incluirse por lo menos 3 y hasta un máximo de 10 palabras clave, en el idioma original y en inglés, empleadas en el DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud, publicación de la BIREME (Centro Latino- Americano y del Caribe de información en ciencias de la Salud), disponible en http://decs.bvs.br o en el índex Medicus (Medical Subject Headings), disponible en http://www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrower.cgi

4. Cuerpo del textoEl trabajo debe de ser dividido en las siguientes partes:Introducción: debe de ser sucinta, proporcionando únicamente la información necesaria para comprender el trabajo que será presentado posteriormente. No se deben incluir datos ni conclusiones. El último párrafo deberá exponer de forma clara los objetivos del trabajo.Materiales (o Pacientes) y Métodos: debe explicar la metodología utilizada, los criterios de selec- ción emplea-do información sobre la población, estudiada, datos sobre los análisis estadísticos e información concerniente a los aspectos éticos del estudio.Aspectos Éticos: los artículos sobre investigaciones con seres humanos deben presentar la au- torización previa del Comité de Ética de la institución en la que se realizó el estudio, así como mencionar la obtención de consentimiento por escrito, después que el paciente, sus familiares o su representante legal (en el caso de menores o discapacitados) hayan sido informados sobre los procedimientos o estudios a ser realizados. Los artículos sobre ensayos con modelos biológicos deben presentar la aprobación de los protocolos obtenidos.Los nombres comerciales de los medicamentos deben ser acompañados del nombre genérico correspondien-te, esclareciendo siempre las dosis y la vías de administración.Resultados: deben de exponerse exclusivamente la descripción y no la interpretación de los datos obtenidos con la metodología utilizada en el trabajo.Deben de resumir las observaciones más importantes con cuidado de no repetir las informaciones mostradas en tablas, guras o gráficos. En caso que se requiera presentar un volumen grande de datos, deberá preferirse los gráficos en lugar de las tablas.Discusión: deben de resaltarse las conclusiones y los aspectos más importantes del trabajo. Deberá evitarse repetir las informaciones ya presentadas. Se resaltaran las inferencias de los resultados, las deducciones ela-boradas y también las limitaciones del estudio. Deberá de comparase los resultados con los de otros estudios y confrontar las observaciones finales con los objetivos del trabajo.Agradecimientos: deben ser limitados a los individuos e instituciones que efectivamente contri- buyeron para la realización del estudio.Financiamientos: información detallada sobre la fuente de naciamiento. Si no existe ayuda nanciera, los au-tores deberán declarar que no existe conflicto de intereses.

5. Material ilustrativoCualquier material utilizado para ilustrar el trabajo (tablas, guras o fotografías) debe ser presentado en ho-jas aparte, al nal del texto, cada una en una página diferente.Tablas: deben ser numeradas conforme el orden de parecimiento en el texto, utilizando número arábigos y de-ben ser auto explicativas. El título debe ser claro e informativo. Las observaciones necesarias para esclarecer abreviaturas u otros serán colocadas al pie de la tabla. El formato de la misma debe de utilizar los comandos de tabulación (tab) y nueva línea (enter).Figuras: Deben de ser numeradas conforme orden de aparecimiento en el texto, en números arábigos. Todas las explicaciones deben de ser presentadas en las leyendas. Los gráficos y - guras deben de ser enviados en “power point”. En el caso de guras y fotografías,



se deberá colocar en el dorso una etiqueta adhesiva en la que se indique el nombre del primer autor y una echa señalando el margen superior. Las fotografías digitales deben de ser enviadas con buena defnición (mí-nimo 300DPI). De ser necesario, utilizar siempre imágenes producidas por impresoras de alta resolución y en blanco y negro.6. Referenciasbibliográ casLas referencias deben ser numeradas consecutivamente en el orden en que fueron menciona- das en el texto, debiendo ser identi cadas en números arábigos colocados como exponentes. Los nombres de las revistas de-ben ser abreviados de acuerdo con el “Índex Medicus”, disponible en: http://www.ncbi.nlm.gv/jrbrowser.cgi.Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenaran según las normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje. org. Todos los autores deben ser citados, independientemente de su número y deberá evitarse escribir para números grandes de autores: et al. No se emplearan frases como “comunicaciones personales”. Los trabajos aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden ser incluidos en las referencias, especificando el nombre de la revista, seguido de la expresión “en prensa” entre paréntesis. A continuación se citan algunos ejemplos de los principales tipos de referencias utilizadas.

a) Artículo de revista:

1. Bryan CS, Reynolds Kl. Bacteremic nosocomial pneumonia. Am Respir Dis 1984;129:668-671.

2. CarratalaJ,GuidolR,PallaresR,DorcaJ,VerdaguerR,ArizaJ,etal. Risk factors for nosocomial Le- gionella pneumophila pneumonia.Am Rev Respir 1994; 149:625-629.b) Trabajo publicado por una institución o corporación:Ministerio de Sanidad y consumo. Liga Española para la Lucha Contra la Hipertensión. Socie- dad Española de Hipertensión. Control de la hipertensión arterial en España. Rev Esp Salud Pública 1996; 70:139- 210.OMS. Informe Anual de Mortalidad Materna en las Américas. Año: xxxxx. Disponible en: www. who.org por ejemplo.Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, Guatemala: Año: xxxxsc) Volumenconsuplemento:Vogel F. Sequential Therapy in the hospital management of lower respiratory infections. Am J Med 1995; 99 (Supl 6B) : 13S-19Sd) Libros, tesis y monogra cas:

1. HaweP,DegelingD,HallJ.evaluaciónenpromocióndelasalud.Guía para trabajadores de la salud. 1st ed. Bar-celona: Masson;1993.

2. World Health Organization. International drug monitoring the role of national centers. Tech- nical Report Series No 498.Geneva: 1972.

3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly`s access and utilization (disserta- tion). St. Louis (MO): Washinton Univ.;1995.

4. Nuñes L. Aspectos clínicos, hematológicos e inmunológicos en la estrongyloidiasis. Tesis Universidad Central de Venezuela; 1993.

e) Capítulodelibro:Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs reaction.En Davies DM, editor. Textbook of Adverse Drug Reaction.4th ed. Oxford University Press; 1991 p 18-45.f) Resumen de congreso:Vettorello ML. A in uencia de fatores climaticos na incidencia dos acidentes loxoscelicos no Municipio de Curitiba, no period de 1998 a2001. XXXIX Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 008 TL. Belem, 2003g) Articulo de fuente o revista electrónica



1. The Counter Bioterrrorism Research Agenda of the National Institute of allergy and In- fectious Diseases for CDC Category A Agents. Washington, DC: National Institute of Allergy and Infectious Diseases; February 202. Disponible en: http://www.nih.gov/dmid/pdf/biore- searchagenda.pdf.

2. Carucci JA, McGovern TW, Norton SA. Cutaneos anthrax management algorithm. J Am Acad Derma-tol 2001; Nov 21. Disponible en: http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/server?arttype=full&artic le=a121613

Revista Vol. 23 No. 01 Enero-Marzo...

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