REVISTA TRIMESTRAL nº tecnología...

diciembre 2012

■ La incidencia de la TBC en Radiología

■ Enfermedad de Köhler I

■ Protocolo PAAF torácicas y abdominales en el T.A.C.

■ Implantes de silicona

■ Planificación 3D en decúbito supino de meduloblastoma

SE VENDE “LO PÚBLICO”

tecnologíaradiológicatecnologíaradiológicatecnologíaradiológicatecnologíaradiológica

nº 82

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DETÉCNICOS EN RADIOLOGÍA

REVISTA TRIMESTRAL

TECNOLOGÍARADIOLÓGICA | www.aetr.net TECNOLOGÍARADIOLÓGICA | www.aetr.netTECNOLOGÍARADIOLÓGICA | www.aetr.net TECNOLOGÍARADIOLÓGICA | www.aetr.net

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tecnologíaradiológica

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XVI EDICIÓN DE LOS PREMIOS TECNOLOGÍA RADIOLÓGICA

EDITORIAL

DIAGNÓSTICO POR IMAGENDescripción de técnica de biopsia con aguja gruesa �(B.A.G.)La incidencia de la TBC en Radiología �Enfermedad de Köhler I �Protocolo PAAF torácicas y abdominales en el T.A.C. �

Humor radiológicoFractura-luxación codo �Implantes de silicona �

RADIOTERAPIAPlanificación 3D en decúbito supino de meduloblastoma �

NORMAS DE PUBLICACIÓN



tecnología radiológica

XVI Edición de los Premios Tecnología

Radiológica

¡MÁS PREMIOS!

Tecnología Radiológica quiere animar a los Técnicos a que compartan con el resto del colectivo su valiosa experiencia profesional. Confiamos en que esta iniciativa

contribuya a elevar el ya alto nivel de los trabajos y artículos que con vuestra colaboración ofrecemos número a número.

Tecnología Radiológica quiere premiar los mejores trabajos publicados en sus páginas. Para ello, serán seleccionados tres de los artículos reproducidos durante

el año 2012, de cualquiera de las especialidades de Radiología.

BASES

Participarán los artículos publicados en Tecnología Radiológica, sobre Diagnóstico por Imagen, Radioterapia, Medicina Nuclear y otros.

Presentación: Tal y como disponen las normas de publicación de la revista que figuran en la página 34.

Plazos: El jurado elegirá los tres mejores trabajos publicados dentro del año 2012.

Características: El jurado calificador escogerá entre los publicados, los que a su juicio combinen los siguientes aspectos: mejor trabajo científico, mayor originalidad y buena iconografía.

Premios: 1º premio de 601 euros + dos libros del fondo editorial AETR. 2º premio de 300,50 euros + un libro del fondo editorial AETR. 3º premio de 150,25 euros + un libro del fondo editorial AETR.

Jurado Calificador: El fallo del jurado calificador se dará a conocer en el primer semestre del año 2013.

Entrega de Premios: La entrega de premios se realizará a lo largo del 2013.

Edita: A.E.T.R. Directora: Mar Sáiz Consejo de Redacción: Mª Pilar Crespo, Luís Marín, Carlos Ruiz, Marta Soto, Rosa Mª Vicente Comité Asesor Técnico: J. Antonio García, Amelia Álvarez, Mª Fe Gabaldón, Mª Carmen López, Rafael Lago, Luis Rincón Comité Asesor Científico: Teresa Cabrero, José Martel Villagrán, Victoria Cuartero, José María Oliver, Alfonso López, Mª Ángeles Cabeza, Ricardo Tobío, Inmaculada Ormazábal, Manuel Alberto Camba Rodríguez, Fernando Ruiz García Redacción y Publicidad: AETR.

Tecnología Radiológica C/ Reyes Magos, nº18 bajo dcha 28009 Madrid Telf. 91 552 99 00 / 31 05 Fax: 91 433 55 04 E-mail: [email protected] Diseño y maquetación: Josué Sevilla Imprime: RA servicios gráficos Soporte Válido: Ministerio de Sanidad y Consumo SV88035R – I.S.B.N: 32709-1988 Depósito Legal: M-32709-1988 Queda prohibida la

reproducción parcial o total de cualquier artículo o información sin citar su procedencia.

EDITORIAL


Así de triste pero así de cierto, esta es la situación en la que se encuentra la sanidad pública.

Como toda/os sabéis, la posición a la que se ha redu-cido la sanidad pública, es a su capacidad regenerativa y resolutiva económicamente hablando. De una actividad basada en un código deontológico orientado al cuidado de la/os más débiles, hemos “evolucionado” a un sistema re-duccionista, donde no solo se pone en peligro la integridad de la/os pacientes, sino que el desarrollo profesional y la calidad asistencial, se están viendo fuertemente mermadas por la carencia de personal, el RECORTE ECONÓMICO hacia las instituciones hospitalarias y en consecuencia, la/os trabajadora/es son salvajemente despedidos de sus puestos de trabajo o sometidos a un ERE por cambio de “dueña/o”.

A día de hoy existen Servicios de Radiodiagnóstico, que se encuentran dentro de la “administración” como emplea-dos…, pero en realidad hay una contrata detrás, que es la que marca la productividad, la formación y por consiguiente la calidad asistencial.

Estamos viendo como las bajas, excedencias y demás ausencias laborales, se están dejando de cubrir. Nos esta-mos acostumbrando a que nos metan miedo y así puedan apretar un poco más “la soga”. La situación es una especie de película surrealista en la que las barbaridades a las que estamos siendo sometida/os la/os seres humana/os en esta

sociedad, se normalizan por falta de lógica. Cada recorte, cada despido, cada derecho perdido, supone una regresión laboral difícil de superar a medio y corto plazo. Estamos sufriendo las consecuencias de la mala gestión económica, del interés exclusivo de la/os que se enriquecen con el em-pobrecimiento de la/os más débiles, de la represión laboral más salvaje que hemos sufrido en los últimos años. Los derechos sociales vuelven a ser una utopía.

Todavía nos queda la esperanza de seguir construyendo con nuestra unión y solidaridad, la verdadera sanidad pú-blica. Nosotra/os somos “la piedra del molino”, si el molino se para, no sale harina y si no sale harina, no hay benefi-cios ECONÓMICOS…1

Ánimo compañera/os, la crisis ya la tenemos encima… Busquemos soluciones inteligentes y una vez más, ense-ñemos a quienes nos han sumergido en este pozo, como se deben solucionar las cuestiones públicas.

Mar Sáiz

1 Sabio refrán anónimo.

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Edita: A.E.T.R. Directora: Mar Sáiz Consejo de Redacción: Mª Pilar Crespo, Luís Marín, Carlos Ruiz, Marta Soto, Rosa Mª Vicente Comité Asesor Técnico: J. Antonio García, Amelia Álvarez, Mª Fe Gabaldón, Mª Carmen López, Rafael Lago, Luis Rincón Comité Asesor Científico: Teresa Cabrero, José Martel Villagrán, Victoria Cuartero, José María Oliver, Alfonso López, Mª Ángeles Cabeza, Ricardo Tobío, Inmaculada Ormazábal, Manuel Alberto Camba Rodríguez, Fernando Ruiz García Redacción y Publicidad: AETR.

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reproducción parcial o total de cualquier artículo o información sin citar su procedencia.

EDITORIAL


Así de triste pero así de cierto, esta es la situación en la que se encuentra la sanidad pública.

Como toda/os sabéis, la posición a la que se ha redu-cido la sanidad pública, es a su capacidad regenerativa y resolutiva económicamente hablando. De una actividad basada en un código deontológico orientado al cuidado de la/os más débiles, hemos “evolucionado” a un sistema re-duccionista, donde no solo se pone en peligro la integridad de la/os pacientes, sino que el desarrollo profesional y la calidad asistencial, se están viendo fuertemente mermadas por la carencia de personal, el RECORTE ECONÓMICO hacia las instituciones hospitalarias y en consecuencia, la/os trabajadora/es son salvajemente despedidos de sus puestos de trabajo o sometidos a un ERE por cambio de “dueña/o”.

A día de hoy existen Servicios de Radiodiagnóstico, que se encuentran dentro de la “administración” como emplea-dos…, pero en realidad hay una contrata detrás, que es la que marca la productividad, la formación y por consiguiente la calidad asistencial.

Estamos viendo como las bajas, excedencias y demás ausencias laborales, se están dejando de cubrir. Nos esta-mos acostumbrando a que nos metan miedo y así puedan apretar un poco más “la soga”. La situación es una especie de película surrealista en la que las barbaridades a las que estamos siendo sometida/os la/os seres humana/os en esta

sociedad, se normalizan por falta de lógica. Cada recorte, cada despido, cada derecho perdido, supone una regresión laboral difícil de superar a medio y corto plazo. Estamos sufriendo las consecuencias de la mala gestión económica, del interés exclusivo de la/os que se enriquecen con el em-pobrecimiento de la/os más débiles, de la represión laboral más salvaje que hemos sufrido en los últimos años. Los derechos sociales vuelven a ser una utopía.

Todavía nos queda la esperanza de seguir construyendo con nuestra unión y solidaridad, la verdadera sanidad pú-blica. Nosotra/os somos “la piedra del molino”, si el molino se para, no sale harina y si no sale harina, no hay benefi-cios ECONÓMICOS…1

Ánimo compañera/os, la crisis ya la tenemos encima… Busquemos soluciones inteligentes y una vez más, ense-ñemos a quienes nos han sumergido en este pozo, como se deben solucionar las cuestiones públicas.

Mar Sáiz

1 Sabio refrán anónimo.

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Mª Sierra Ballesteros Luque Mª Sierra Toro CamachoT.E.R. (Hospital Infanta Margarita)

Una biopsia del seno con aguja gruesa, se realiza para obtener una muestra del tejido sin ciru-

gía. Se realiza en caso de lesiones no palpables posiblemente malignas (BI-RAD 4 Y 5). La B.A.G., se puede rea-lizar guiada por estereotaxia o guiada por ultrasonidos (ecógrafo).En el caso de microcalcificaciones, la BAG se hará siempre por esterotaxia.

Tanto el Radiólogo como el T.E.R, informarán detalladamente a la pa-ciente en qué consiste la prueba y se le dará el consentimiento informado para que lo lea tranquilamente en casa y lo traiga firmado el día de la biopsia. Asimismo se le informara si para ese día tiene que suspender algún medi-camento que esté tomando. (IMPOR-TANTE: La aspirina, la vitamina E, Advil (ibuprofeno), Aleve (naproxeno) y los anticoagulantes (medicamentos para diluir la sangre), deben suspen-derse al menos 4 –5 días antes de la

biopsia. La paciente de-berá comunicar si está tomando algún anticoa-gulante recetado.)

Se recomienda que la paciente no venga en ayunas para evitar hipoglucemias ya que se trata de una prueba larga y dolorosa. Termi-namos explicando a la paciente que no haga grandes esfuerzos con el brazo de la mama

DESCRIPCION DE TÉCNICA DE BIOPSIA CON AGUJA

GRUESA (B.A.G.)

Pistola de biopsia Magnun.

Campo esteril.

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DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DIAGNÓSTICO POR IMAGENDIAGNÓSTICO POR IMAGEN DIAGNÓSTICO POR IMAGEN


biopsiada, que se ponga la placa de hielo durante 4 o 5 días, 2 – 3 veces día. Que no tome para el dolor ácido acetilsalicílico ni antiinflamatorios, solo paracetamol.

La muestra se envía a anatomía patológica y a la paciente se le dará la petición con sus datos para que se dirija a Patología Mamaria y en días posteriores recoja el resultado de la biopsia.

BIOPSIA CON AGUJA GRUESA GUIADA POR ULTRASONIDO (ECOGRAFIA)

Técnica mas utilizada, por sus evi-dentes ventajas frente la estereotaxia:( mayor confort para la paciente, visuali-zación en tiempo real del procedimien-to, ausencia de radiaciones ionizan-tes, rapidez y probablemente, menor coste. Es indolora para la mayoría de las mujeres, aunque puede sentir algo de presión y una leve molestia.)

Material utilizado (todo deberá de estar estéril)

Campo estéril �Guantes estériles �Gasas estériles �Desinfectante �Aguja y jeringa para administrar �anestesiaAnestesia local �Aguja de biopsia para pistola �mágnumPistola mágnum �Bisturí �Placa de hielo envuelta en compre- �sa estérilPovidona iodada �Vaso estéril con suero fisiológico �Bote con Formol �Funda estéril para ecógrafo �Apósitos �

Procedimiento a seguir La prueba será realizada por 1 Ra-

diólogo (facultativo) y un .T.E.R (éste se encargara de preparar el material necesario y de facilitárselo al Radiólo-

go conforme lo vaya necesitando) .Los pasos a seguir son los siguientes:

Al Igual que en B.A.G. por estereo- �taxia, nos aseguraremos de que la paciente traiga el consentimiento informado debidamente cumplimen-tado y firmado.Indicaremos a la paciente que se �desnude de cintura para arriba y le daremos una bata con abertura delantera o entremetida para que se cubra el pecho hasta el momen-to de empezar la prueba.La paciente se tumbara en la �camilla en decúbito supino con los brazos por encima de la cabeza.El TER cubrirá el torso de la �paciente con un paño estéril y ayu-dará al Radiólogo a cubrir la sonda ecográfica con una funda estéril.El Radiólogo localizará la lesión �con la sonda y seguidamente el TER pintara la zona con povidona yodada.Se anestesia la zona(siempre que �no haya tenido con anterioridad reacción alérgica a los anestésicos locales)y se realiza una pequeña incisión con ayuda del bisturí.Se introduce por dicha incisión la �aguja hasta llegar a la lesión (el Radiólogo se guiara para ello por la imagen ecográfica)Se realiza un disparo con la pistola �Magnum obteniendo una muestra. Tras sacar la aguja, el Radiólo-go introducirá dicha muestra en formol y seguidamente enjuagará la aguja en el tarro con suero fisiológico antes de realizar otro disparo. Habitualmente se realizan varios disparos para obtener varias muestras.Se comprime con fuerza la zona, �Lesión abordada

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se cura con povidona yodada y se le coloca un apósito. Se le dará a la paciente la placa de hielo para que se la ponga en contacto con la zona biopsiada unos minutos para evitar posible hematoma.

BIOPSIA CON AGUJA GRUESA GUIADA POR ESTEROTAXIA.

Hasta hace poco tiempo la aparición en una técnica de imagen (mamogra-fía, ecografía, RMN ) de una lesión no palpable sospechosa de malignidad obligaba a la realización de una biop-sia mamaria o extirpación de la lesión, mediante cirugía abierta con anestesia general, con las posibles complicacio-nes que supone una intervención de esta envergadura.

La estereotaxia es un proceso que permite determinar la posición de una lesión en el espacio tridimensional (coordenadas X, Y y Z), utilizando un par de imágenes de rayos X estereo-táxicas. La punción de la biopsia se realiza en este mismo punto con una precisión milimétrica. Actualmente la estereotaxia es el método más exacto para localizar lesiones no palpables de la mama, permitiendo la localiza-ción de lesiones con una precisión de +/- 1mm.

La biopsia se suele realizar con la mujer sentada (silla articulada) pero también puede estar acostada en de-cúbito lateral (camilla articulada).

Material utilizado (todo deberá de estar estéril)

Equipo de estereotaxia ( STEREO- �TIX)Portaobjetos ( en caso de microcal- �cificaciones).

Resto igual que en B.A.G. guiada �por ecografía.

Procedimiento a seguirNos aseguraremos de que la �paciente traiga el consentimiento informado debidamente cumplimen-tado y firmado.Indicaremos a la paciente que se �desnude de cintura para arriba y le facilitaremos una bata con abertura delantera para que se cubra el pe-

cho hasta el momento de empezar la prueba.Retiramos del equipo mamográfico: �el protector facial ,la paleta de compresión y el bucky (observar imagen 1).Llevamos el portacompresor a la �posición más alta y colocamos el STEREOTIX.Utilizamos los botones giratorios �del Stereotix, para llevar el porta agujas a la posición:

Eje X: esquina derecha o �izquierda.Eje Y: completamente hacia �atrás.Eje Z: a la posición más alta. �

Colocamos a la paciente tan cómo- �da como sea posible, para minimi-zar la posibilidad de movimiento durante la exploración.Ajustamos la altura del tubo. �Comprimimos la mama manual- �mente con los mandos rotarios.Realizamos una vista simple para �comprobar que la lesión está dentro de la ventana (de no ser así la lesión no sería abordable).Se realizan dos proyecciones �oblicuas a 15º de forma manual (igual KV que la simple y un paso más de mAs para compensar la angulación).

1ª exploración: tubo a +15º �hacia la derecha.2ª exploración: tubo a - 15º �hacia la izquierda.

El Radiólogo establece las coorde- �nadas y marcamos con rotulador la zona (para asegurarnos donde esta la lesión en caso de que la paciente se mueva).Utilizando una técnica aséptica, �colocamos las 2 guías estériles de

Stereotix

Localización de la lesión dentro de la ventana del compresor.

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calibre apropiado en los dos sopor-tes del porta-agujas.Anestesiamos la zona (siempre que �no haya tenido con anterioridad reacción alérgica a los anestésicos locales) y realizamos una pequeña incisión con ayuda de un bisturí.Se introduce por dicha incisión la �aguja hasta llegar a la lesión (se realizaran un par de exposiciones estereotáxicas oblicuas a 15º para comprobar la correcta localización de la aguja).Se realiza un disparo con la pistola �Magnum obteniendo una muestra. Tras sacar la aguja, el Radiólo-go introducirá dicha muestra en formol y seguidamente enjuagará la aguja en el tarro con suero fisiológico antes de realizar otro disparo. Habitualmente se realizan varios disparos para obtener varias muestras.En el caso de microcalcificaciones, �una vez obtenidas las muestras, se depositan en portaobjetos con suero (éste evitara que la muestra se seque) y se le hacen una placa magnificada para comprobar que dicha muestra contiene microcal-cificaciones. Si efectivamente se comprueba que contiene micros, se introducen los portaobjetos en un bote con formol y se envía a anatomía patología.Se comprime con fuerza la zona, �se cura con povidona yodada y se le coloca un apósito. Se le dará a la paciente la placa de hielo para que la ponga en contacto con la zona biopsiada unos minutos para evitar posible hematoma.

Imagen 7 . Lesión abordada por aguja

Imagen 6 . Lesión localizada dentro de la ventana

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sistema de aspiración que es guiada hacia la lesión y una vez allí la corta y la aspira, recogiendo la muestra que después se analizará. Una vez extraí-da la muestra se deja un marcador en el lugar donde estaba la lesión para su localización exacta posteriormente. Una vez acabado el proceso, la pa-ciente se va a su domicilio con un ven-daje compresivo, acudiendo a la se-mana a la consulta para la recogida de los resultados y revisión de la mama. La ventaja sobre otras técnicas resi-de a parte de su precisión, en la gran cantidad de muestra que se obtiene lo cual reduce la necesidad de nue-vas biopsias por falta de material y de errores diagnósticos en lesiones muy pequeñas.

CONCLUSIÓNLa biopsia con aguja gruesa de

lesiones mamarias es una técnica muy utilizada, que se acompaña de escasas complicaciones. Es suficien-temente precisa para obtener pruebas histológicas de las lesiones observa-das previamente por mamografía y/o ecografía, permitiendo así cambiar y agilizar el plan terapéutico de la pa-ciente.

BIOPSIA MAMA POR VACIO. MESA PRONO

Se trata de una Técnica nue-va para biopsias y extirpa-ción de nódulos mamarios. Hoy en día son muy pocos los hos-pitales que disponen de un aparato denominado SUROS-ATEC SYSTEM (Hologic) que permite de forma am-bulatoria la realización de biopsias de lesiones sospechosas e incluso la ex-tirpación de nódulos benignos de pe-queño tamaño sin necesidad de cirugía. La técnica es segura y fiable, no pre-cisa de ingreso y puede realizarse bajo control radiológico o ecográfico dependiendo del tipo de lesión. El método consiste en colocar aneste-sia local (siempre que no haya tenido con anterioridad reacción alérgica a los anestésicos locales) en la mama e introducir una aguja conectada a un

BIBLIOGRAFÍA

Proceso asistencial cáncer de �mama. Distrito sanitario Cór-doba sur http://radiologiallei-da.blogspot.com.es/2011/09/suros-biopsia-mama-por-va-cio-mesa-prono.htmlPrograma de garantía de calidad �y mamografía del servicio de ra-diodiagnóstico Hospital Infanta Margarita ( Cabra).BIRADS . � Sistema de informes y registro de datos de imagen de mama .Atlas de diagnos-tico por la imagen de mama. Mamografía. Ecografía .RM.EDICCION: Seram 2006.Isbn: 84-611-0911-2

Imagen 8 . Mamografía para comprobar que la muestra contiene microcalcificaciones

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Sara Nevot BuenoAna Garriga CarreraGemma Esque AgutBegoña Piedra CanutTERD HUAV, Lleida

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una infec-ción bacteriana contagiosa que compromete principalmente los

pulmones, pero puede propagarse a otros órganos.

La especie más importante y repre-sentativa, causante de tuberculosis es el Mycobacterium tubercolosis o baci-lo de Koch.

Se trata de una enfermedad de lo-calización preferentemente pulmonar, pero no solo afecta al pulmón propia-mente dicho sino que afecta también a los ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Además de ello, también existen formas de tuber-culosis que afectan a otros sistemas como puede ser el sistema nervioso central, el sistema linfático, circulato-rio, gastrointestinal, huesos e incluso la piel.

La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. La infección se adquiere habitualmente por vía aerógena por inhalación de partículas contamina-das, especialmente mediante las go-

titas de Flügge que son proyectadas al toser. El contagio se realiza de persona a persona y por inhalación de polvo desecado del esputo tuber-culoso, y es más frecuente en ambien-tes mal ventilados y en personas que conviven con pacientes tuberculosos. El reservorio lo constituyen las perso-nas enfermeras, a veces sintomáticas, pero muchas veces asintomáticas o apenas sintomáticas. Se calcula que cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al año.

La tuberculosis representa un riesgo laboral ampliamente conocido para los trabajadores sanitarios.

Desde que el paciente va a su mé-dico hasta que se le diagnostica la en-fermedad, en este tiempo transcurrido se le realizan diferentes pruebas, pu-diendo este contagiar la enfermedad.

Como medida preventiva el perso-nal sanitario deberá usar mascarillas y las medidas oportunas para evitar contagiarse.

Utilización de mascarillas por parte de los trabajadores que deban entrar en contacto con los pacientes durante el periodo de aislamiento. Estas mas-carillas deben filtrar partículas de una micra con una eficiencia del 95%, con flujos superiores a 50 litros/minuto. Asimismo, el paciente debe usar una mascarilla quirúrgica cuando haya de interrumpir el aislamiento, para evitar

en lo posible la salida de microorga-nismos al exterior, así como taparse la boca con un pañuelo al toser y estor-nudar.

MATERIAL Y METODOS

Formas anatomo-clínicasLa tuberculosis se puede presentar

inicialmente de muchas maneras y en su evolución pueden darse mezclas de diversos tipos de lesiones y diver-sas formas de presentación clínica. Habitualmente suele haber cierta co-rrelación entre el tipo de lesión pre-dominante, la imagen radiológica y la presentación clínica, Por ello, habla-mos de formas anatomo-clínicas, de las que las principales quedan recogi-das en estos grupos:

Primoinfección tuberculosa: �Complejo primario o complejo �de Ghon.Tuberculosis bronquial �Epituberculosis de Aliasberg- �NeulandDiseminación hematógena �primaria

Nódulo de Simon �Tuberculosis miliar primaria �

Pleuritis tuberculosa primaria �Primo infección del adulto �

Tuberculosis hematógena: �Tuberculosis miliar del adulto �

LA INCIDENCIA DE LA TBC EN RADIOLOGIA

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Tuberculosis de reinfeccion: �Formas nodulares picales �Formas de inflativo-caseosar �

Infiltrado tuberculoso �precozTuberculosis inflamatoria �benignaNeumonía y bronconeumo- �nía tuberculosas

Tuberculosa �Tuberculosis fibrocaseosa �Forma involutivas �

Fibrosis tuberculosa difusa �Fibrosis tuberculosa densa �Fibrosis ulcero-fibrosa �Fibrotórax �

Tuberculos bronquial del adulto �Tuberculosis pleural del adulto �

Pleuritis seca �Pleuritis serofibrinosa �Pleuritis hemorrágica �Pleuritis supurada (empie- �ma tuberculoso)Pleuritis calosa (paquipleu- �ritis tubeculosa)

Radiografía simple de tóraxLa radiología es el método diagnós-

tico más sensible para la detección de la tuberculosis pulmonar. De to-das maneras por más típica que sea la imagen radiológica obtenida de un paciente, este método “no hace diag-nóstico de tuberculosis”.

No existe un único tipo de lesión sino que, en general, las sombras tu-berculosas resultan de la combinación variable de: infiltrados, nódulos, cavi-dades y procesos fibrosos retráctiles.

Los infiltradosConstituyen superficies pequeñas

de bordes poco definidos, tenues, que reflejan el compromiso de las estructu-ras bronco alveolares. La confluencia

de estas áreas origina zonas extensas de lesiones radiológicamente visibles.

Los nódulosSon sombras redondeadas, peque-

ñas, de bordes algo más definidos que los infiltrados y tamaño variable, entre algunos milímetros y pocos centíme-tros.

Las cavidadesSon imágenes claras, redondeadas,

de tamaño variable, paredes finas, con o sin contenido y que traducen la

destrucción del pulmón. Por lo general las cavidades se acompañan de otras lesiones a su alrededor o en otras zo-nas (infiltrados, nódulos).

Procesos fibrosos retráctilesCuando el proceso tuberculoso ha

evolucionado durante un tiempo más o menos prolongado, es posible com-probar la existencia de lesiones fibro-sas, trazos o nódulos, retracciones e incluso calcificaciones

Clasificación de la tuberculosis se-gún su extensión

La extensión y la localización de las lesiones pulmonares se determinan con la radiografía de tórax. General-mente se realiza en base a un estudio posteroanterior, (PA).

Otros enfoques (perfil, oblicuas, pe-netrantes, enfoque de vértice).

Tuberculosis mínima: Son lesiones poco densas en uno o ambos lados,

Radiografía de tórax con cavidades

Radiografía de tórax con infiltrado

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en cualquier situación, que ocupan el volumen de un pulmón equivalente al que se encuentra por encima de la segunda articulación condroesternal y por la apófisis espinosa de la cuarta vértebra dorsal o el cuerpo articula-ción condroesternal, y por la apófisis espinosa de la cuarta vértebra dorsal o el cuerpo.

Tuberculosis moderada avanza-da: Lesiones tenues o modera-damente densas, en uno o ambos pulmones, que ocupan hasta el volu-men equivalente al de un pulmón.

Lesiones densas y confluen-tes, en uno o ambos pulmones que ocupan hasta el volumen equivalente

a un tercio de un pulmón..En cualquiera de las dos situacio-

nes, conservan su carácter de mo-deradas las lesiones que presentan cavidades (una o varias) cuyos diáme-tros sumados no superen los 4 cm. en total.

Tuberculosis muy avanzada: Se consideran muy avanzadas las lesio-nes que sobrepasan las consideracio-nes sobre densidad, extensión y pre-sencia de cavidades definidas para las tuberculosis moderadamente avanza-das. Por ejemplo, la existencia de una enfermedad muy avanzada una cavi-dad con más de 4 cm de diámetro.

Baciloscopia de esputoConsiste en una prueba seriada

(tres días consecutivos), donde se toma una muestra de esputo (catarro), para ver que bacteria se encuentra presente. Esta prueba se hace en ayu-nas y sin cepillarse. Con un costo bajo y de rápida ejecución, la baciloscopia es una técnica que permite identificar al 70-80% de los casos pulmonares positivos.

La bacteria Mycobacterium tubercu-losis posee una estructura de pared diferente de aquellas que son capaces de ser tipificables por la tinción Gram al presentar una cantidad de lípidos muy abundante. Se le denomina ácido-alcohol resistente y esta característica es la que permite su observación

Cultivo de muestra biológicaEl cultivo puede hacerse en medio

Löwenstein-Jensen, que está consti-tuido por:

huevo ( � albúmina, lípidos) (coa-gula y le da solidez)verd � e de malaquita (inhibe

Radiografía tuberculosis muy avanzada

A, tórax PA, infiltrado cavitado en LSI. B. Tórax PA, detalle de TB militar. C, tórax PA, pequeño glanuloma ca-vitado. D, tórax PA, gran caverna apical y patrón estrionodular extenso en la parte inferior del LSD con pérdida de volumen

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otras bacterias)glicero � l (fuente de carbono)asparagina � s (fuente de nitró-geno)

Crece muy lentamente (30 a 90 días) a 37 °C en atmósfera con dióxi-do de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando colonias con aspecto de migas de pan (o huevos de araña), secas amarillen-tas y rugosas.

Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para transporte, operar bajo gabinete de seguridad biológica.

Prueba de la tuberculina mediante la técnica de Mantoux

Inyección intradérmica de PPD para la realización del test de Mantoux.

Es una prueba cutánea (intrader-morreacción) para detectar infección tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay que destacar que la prueba de la tuberculina Mantoux sólo implica con-tacto, no infección.

MODS (Microscopic observation drug susceptibility)

La observación microscópica de susceptibilidad de medica-mentos (MODS) es un método de desarrollo reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy ele-vadas, como también una gran reduc-ción del tiempo para el diagnóstico de infección por el Mycobacterium tuberculosis, a la vez que evalúa la resistencia antibióticos de primera lí-nea, como la isoniacida y la rifam-picina para los pacientes TB-MDR (multidrogorresistentes).

Autofluorescencia

La Universidad Autónoma de Madrid comunicó recientemente que se ha publicado en el Journal of Clinical Microbiology, un trabajo de-sarrollado en el Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas bajo la dirección de Leiria Salazar y en cola-boración con María Jesús García de la Universidad Autónoma de Madrid don-de se describe por primera vez que las microbacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tinción previa.

Esta característica recientemente descubierta por este equipo presenta mucho interés para el diagnóstico de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario recurrir a las tinciones espe-cíficas para poder observar la mayoría de las bacterias ya que muy pocas presentan autofluorescencia. Sin em-bargo la autofluorescencia emitida por las microbacterias de color azul celeste es tan intensa y brillante como cuando éste es teñido de verde con el método antiguo.

Además se ha constatado que el fenómeno es permanente, no dismi-nuyendo la autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es ne-cesaria una conservación especial de las muestras para su mantenimiento.

RESULTADOS

Tratamiento de la TBC activaEl tratamiento de la TBC es el más

largo de las enfermedades infecciosas debido a las peculiaridades del bacilo de Koch, con el objetivo de curar al paciente, evitar secuelas y las reci-divas de la enfermedad e impedir la

aparición de resistencias a los fárma-cos. Se combinaran cuatro fármacos Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol con una administración dia-ria durante un periodo de dos meses, y una fase de continuación con Isonia-cida y Rifampicina hasta un total de seis meses. Se adaptaran las dosis de los fármacos al peso del paciente.

Tan importante como la prescripción es el seguimiento adecuado del trata-miento cuyos objetivos son: vigilancia de una respuesta clínico-radiológica favorable y vigilancia del cumplimiento del tratamiento hasta su total curación. Se recomienda realizar evaluación de la efectividad del tratamiento cada ca-torce días durante los dos primeros meses y después mensualmente.

Una medida básica de la preven-ción de la TBC es el aislamiento del enfermo contagioso (enfermos con baciloscopia positiva) hasta que deje de serlo. Dado que muchos pacientes pueden ser diagnosticados en medio ambulatorio sin necesidad de ingreso, el aislamiento puede hacerse en su domicilio. Esta situación de contagiosi-dad suele durar hasta unas 3 semanas después de iniciarse el tratamiento. Cuando se empleen pautas diferentes de la pauta estándar, las medidas de aislamiento se mantendrán hasta que las baciloscopias sean negativas. Las medidas de aislamiento incluyen la uti-lización de una habitación individual, preferentemente soleada, con la puer-ta cerrada, y una ventana exterior que debe abrirse con frecuencia. Durante ese periodo, cuando ocasionalmen-te haya personas con el enfermo, se recomienda usar mascarillas respira-torias quirúrgicas que cubran boca y nariz, que deben usar el enfermo y la

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visita. En casos muy concretos, como necesidad de cuidados continuos y prolongados al enfermo o tuberculosis multirresistentes, puede ser conve-niente otro tipo de mascarillas de ma-yor seguridad. No es preciso un trata-miento especial de la ropa, cubiertos, enseres, etc.

QUIMIOPROFILAXISCon la quimioprofilaxis no estamos

tratando una enfermedad sino el riesgo de que ésta se desarrolle y se transmi-ta, casi la mitad de los nuevos casos de tuberculosis que se diagnostican actualmente en España han sido con-tactos de riesgo de algún enfermo.

QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIAEl objetivo de la quimioprofilaxis

primaria es evitar la implantación de la infección tuberculosa en personas que han estado expuestas a un foco potencialmente contagioso.

Está indicada en personas con prue-ba de tuberculina negativa (<5mm) que hayan sido contactos íntimos de un enfermo tuberculoso bacilífero, en los siguientes casos:

menores de 35 años �inmunodeprimidos de cualquier �edadcontactos íntimos de cualquier �edad en situación de microepi-demia.

Previamente a la administración del tratamiento se descartará la enferme-dad tuberculosa mediante anamnesis. Además sería conveniente también realizar una radiografía de tórax en ca-sos de contactos donde ha existido si-tuación de alto riesgo (p. ej. contactos

íntimos de un paciente muy bacilífero), cuando sospechemos la posibilidad de una tuberculina falsamente negativa (p. ej. en grandes inmunodeprimidos), o cuando haya clínica respiratoria.

El tratamiento se realiza con isonia-cida a dosis de 5 mg/kg/día (máximo 300 mg/día) durante 2 meses. Pasa-dos los 2 meses se debe repetir la prueba de la tuberculina a todos los contactos íntimos del enfermo bacilí-fero con tuberculina previa negativa, tanto a los que han recibido la qui-mioprofilaxis como a los que no lo han hecho. Si a los 2 meses la tuberculina permanece negativa se dará por fina-lizado el estudio (y la quimioprofilaxis a quien la haya recibido). Si hay con-versión tuberculínica (induración 5mm con aumento respecto a la prueba an-terior de más de 4 mm), una vez des-cartada la enfermedad, continuará con la pauta de isoniacida (o comenzará, si no se le dio quimioprofilaxis prima-ria) hasta completar un total de 6 me-ses; es decir, recibirá quimioprofilaxis secundaria.

La quimioprofilaxis primaria puede darse a la misma persona en distintas ocasiones siempre que esté indicado, a diferencia de la quimioprofilaxis se-cundaria, que sólo se debe dar una vez en la vida.

CONCLUSIONESHace 2 décadas considerábamos

prácticamente vencida la TBC. El deterioro de condiciones de vida de una amplia población, la rápida pro-pagación propiciada por los medios de transporte, la coinfección con el VIH, la inmigración procedente de países con altas tasas y la prevalencia de

microorganismos resistentes hacen que la TBC siga siendo un importante problema de salud pública en todo el mundo.

La TBC representa un riesgo laboral ampliamente conocido para los tra-bajadores sanitarios pudiendo encua-drarse en el apartado D del cuadro es-pañol de enfermedades profesionales que establece el real decreto 1995/78 de 1978.

El personal sanitario de urgencias y TERD están en continuo contacto con pacientes sin diagnosticar. Estos pacientes se enviarán al servicio de radiología a realizarse una radiografía de tórax para poder diagnosticar la en-fermedad. Los servicios de radiología son cerrados, es decir, con paredes y puertas blindadas. No disponen de ventanas para ventilar, ni entrada de los rayos solares. Debido a una gran multitud de pacientes que pasarán en una sola jornada laboral por la sala de rayos, podemos considerarnos perso-nal de riesgo al contraer enfermeda-des sin diagnosticar.

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Jorge Juan Rodríguez Salvador. T.S.I.D.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Köhler I, cono-cida como escafoiditis tarsiana, fue descrita por el Radiólogo ale-

mán, Alban Köhler, en 1908. Se trata de una osteocondrosis del escafoides tarsiano, provocada por una necrosis avascular de etiología primaria del nú-cleo proximal del escafoides, que se presenta en niños entre 3 y 8 años, con predominio unilateral y mayor in-

cidencia en varones (5:1), observán-dose un aplanamiento del escafoides con aumento de su densidad ósea en la radiología. El paciente refiere dolor mecánico localizado en la zona dorso-medial del tarso. (Imagen 1) El niño adopta una marcha antiálgica, apo-yando el borde externo del pie. En la exploración física, es frecuente hallar dolor a la palpación del escafoides y, en ocasiones, se objetiva una discreta tumefacción local. Los movimientos de rotación del pie provocan dolor y reacción defensiva. En algunos casos, la enfermedad puede pasar inadverti-da y se descubre de forma casual con motivo de una exploración radiológica en una proyección del pie realizada por un pie plano. El tratamiento suele ser suficiente con limitar la actividad del niño y utilizar una plantilla de so-porte plantar con realce interno, para evitar que el escafoides sea compri-mido por los huesos que lo rodean durante la marcha. En los casos en los que el dolor es muy importante se realiza inmovilización con yeso duran-te 5 o 6 semanas, seguido del sopor-te longitudinal.

MATERIAL Y MÉTODOSEl método elegido es una revisión

bibliográfica usando técnicas automa-tizadas, los materiales utilizados son libros de medicina, revistas científicas y artículos de la red, mediante una búsqueda en medline, con los térmi-

ENFERMEDAD DE KÖHLER I

Imagen 1 . Localización dolor enfermedad de Köhler.

Imagen 2 . Rx AP en carga ambos pie presentando enfermedad de Köhler en pie izquierdo

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nos: “enfermedad de Köhler I, diag-nóstico, resonancia, ecografía”.

RESULTADOS

EtiologíaEl núcleo de osificación del escafoi-

des tarsiano aparece generalmente a los 3 años, sufre presiones de los hue-sos vecinos, anteriormente osificados, y además por su situación dentro del arco plantar, situado en el ápex de la bóveda plantar y lo estrecho del espa-cio que le corresponde a este hueso, puede dar lugar, bajo ciertas condicio-nes, a la interferencia con el flujo san-guíneo del escafoides en evolución. El desarrollo de la enfermedad depende de la asociación de factores intrínse-cos como son el retardo de osificación del escafoides por endocrinopatías o malnutrición y factores extrínsecos, como es la distribución de carga anor-mal con mayor compresión de la mitad lateral del escafoides por varo de la articulación subtalar, braquimetatarsia del primer radio y obesidad.

Diagnóstico por imagenRadiografíaLos hallazgos clínicos pueden ayu-

dar, pero la clave para el diagnóstico es un buen estudio radiológico en carga, con el uso de proyecciones dorsoplantares de ambos pies y la-teral de cada pie. Se suelen realizan también proyecciones oblicuas de ambos pies. Las radiografías no son de utilidad si no son en carga. En la proyección dorsoplantar en carga (imagen 2), el astrágalo está late-ralizado, comprimiendo en sentido anteroposterior la porción externa

del escafoides, el cual puede llegar a fragmentarse. El escafoides adquiere una forma aplanada, adoptando una forma de disco, pastilla o moneda, con rotación interna de la porción medial del escafoides. En casos avanzados el astrágalo llega a contactar con la 2ª y 3ª cuña; también pueden obser-varse áreas de esclerosis, rarefacción y pérdida del patrón trabecular normal, e incluso fragmentación irregular. El contraste con los huesos vecinos es marcado, al igual que los espacios articulares En la radiografía lateral en carga (imagen 3), el astrágalo y el cal-cáneo pierden su divergencia normal (disminuye el ángulo de divergencia astrágalo calcáneo), tendiendo a ser paralelos. La subastragalina tiende a proyectarse ortogonalmente, siempre hay varización subtalar. Se produce así el paradójico pie plano varo. El peroné se encuentra por detrás de lo normal con respecto a la tibia (rotación externa del tobillo).

Las dos columnas del pie quedan

bloqueadas una sobre otra, convir-tiéndose en una estructura rígida. A nivel del antepié existe con mucha fre-cuencia un primer metatarsiano corto (index minus) o bien secundario al relativo acortamiento del primer meta-tarsiano, con respecto al segundo por la rotación interna de la porción medial del escafoides. En ocasiones se des-cubren cambios radiológicos similares en pacientes asintomáticos, lo que ha llevado a algunos autores a considerar estos casos como una variante de la osificación normal. Por ello, para es-tablecer el diagnóstico de enfermedad de Köhler se exige la presencia de 3 criterios:

Los cambios se detectan en un �escafoides previamente normal Las alteraciones radiológicas �de reabsorción y osificación de-ben ser compatibles con las de una osteonecrosis. (Imagen 4)Ha de haber manifestaciones �clínicas.

La patología debe ser distinguida de

Imagen 3 . Rx lateral en carga pie izquierdo con afectación de escafoides.

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la osificación irregular del escafoides como una fase del desarrollo normal, a este respecto la existencia de las radiografías anteriores es de gran ayuda.

Tomografía computerizadaEl TAC permite una valoración más

adecuada de las superficies articu-lares y una mejor visualización de la morfología del escafoides y articula-ciones astrágaloescafoidea y escafo-cuneana, valorando mejor la disminu-ción del tamaño de la parte externa del escafoides, fragmentación del mismo, presencia de osteofitos, geodas sub-condrales, y disminución de su tama-ño, así como degeneración astrágalo-escafoidea. Con el estudio 3D se hace una mejor idea de la afectación. El TAC debe hacerse si es posible “si-mulando carga”, apoyando los pies en una superficie plana y alineando los mismos.

Resonancia magnéticaLa RM permite valorar la existencia o

no de edema en fases muy iniciales de la enfermedad, así como la severidad de la afectación, pérdida de cartílago, edema óseo, afectación de articula-ciones de Lisfranc y calcáneocuboi-dea, que a veces no se aprecian ade-

cuadamente con la radiología. Suele apreciarse perdida de señal del hueso navicular en T1 (Imagen 5). La RM permite la confirmación de la necrosis del escafoides. La fragmentación del escafoides se aprecia mucho mejor mediante el TC y la RM

GammagrafíaLa gammagrafía aunque es muy

inespecífica, valora la afectación del escafoides, astrágalo y estructuras periescafoideas. Puede mostrar una mayor o menor actividad focal.

DISCUSIÓNLa primera elección será una radio-

grafía simple en carga y de ambos pies a efectos comparativos, ante la sospecha de diagnóstico, que también será útil como guía de imágenes pos-teriores y para descartar otro tipo de patología como fracturas o tumores. El TAC tiene un papel importante, pero no fundamental para la detección de la enfermedad de Köhler, ya que con la radiografía simple es necesario y se radia menos al paciente, teniéndo-lo más en cuenta ya que se trata de niños entre 3-8 años. La resonancia

aporta información en fases iniciales en las que la radiografía no es clara, además aporta información adicional sobre la gravedad de la necrosis

CONCLUSIÓNLa prueba diagnóstica de elección

es la radiografía simple, ya que su capacidad de detección y visualiza-ción roza el 100%. La resonancia nos aporta una valoración simultánea de hueso, cartílago y partes blandas, me-diante imágenes multiplanares. La re-sonancia tiene una mejor sensibilidad y exactitud que el TAC en la afección de partes blandas; no siendo necesa-rio el uso de contrastes.

BIBLIOGRAFÍA

Maceira E. � Aspectos clínicos y biomecánicos de la enferme-dad de Müller-Weiss. Revista de Medicina y Cirugía del Pie. 1996;10:53-65.Narváez, Javier � Osteonecrosis del escafoides tarsiano, Semina-rio Fundación Española Reuma-tología. 2006;07:109-16. - vol.07 núm 03Warren A. Turner � Habilidades clínicas para el tratamiento del pie, 2º edición. Elservier Ma-drid 2007A. Chevrot � Diagnóstico por ima-gen de las afecciones del pie. Masson

Imagen 4 . Rx AP pie derecho con necrosis avascular del escafoides

Imagen 5 . RM potenciada en T1 con hipointensidad del escafoides

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Mª del Mar Castro Yébenes Salomé Luna García T.E.R.

INTRODUCIÓN

Consiste en obtener una mues-tra de tejido de una determi-nada lesión, localizada en la

cavidad abdominal y torácica (como masas pulmonares, mediastínicas, etc.). Para ello se administra aneste-sia local sobre la zona de punción, la cual se realizará con agujas de fino calibre.

Todo el procedimiento se realiza controlado con imágenes obtenidas en TC. (imagen 1)

PREPARACIÓN DE ESTUDIOSi el paciente no está ingresado, �deberá hacerlo el día anterior.Evitar ingesta de líquidos y sólidos �entre 6 y 8 horas previas a la reali-zación del estudio.Es necesario tener un estudio de �coagulación antes de la prueba.El médico debe de informar el pro- �ceso y su finalidad. Si fuera nece-sario, se administra un ansiolítico.Hacerle entrega del consentimiento �informado para que lo lea y lo firme si está de acuerdo.

MATERIALSe prepara mesa, que cubriremos

con un paño estéril y colocaremos:Anestesia, jeringa de 5 cc, aguja �subcutánea, esparadrapo, gasas, guantes estériles, Betadine, bisturí. (imagen 2)Aguja larga de 19 ó 22 según pres- �cripción facultativa. (imagen 3)Portas, debidamente identificados �con nombre del enfermo y nº de historia.Bandeja para trasladar portas a �Anatomía Patológica.Rejilla cuadriculada. �

REALIZACIÓN DEL ESTUDIOLa colocación del paciente estará �supeditada al lugar de la lesión.

PROTOCOLO PAAF TORÁCICAS Y

ABDOMINALES EN EL T.A.C.

Imagen 1 . Google Imágenes buscar tac www.iltaccoditalia.info .jpg

Imagen 2 . Google Imágenes buscar instrumental punción tac xhumv.blogspot.com.jpg

Imagen 3 . Google Imágenes buscar ma-terial punción tac www.seram2010.com.bmp

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Descubrir la zona de estu- �dio y conseguir que adopte una postura cómoda para permitir la inmovilización durante el proceso.Desinfección de la zona. �Administración del anesté- �sico.Se escogerá el protocolo de �tórax o abdomen de 5 mm. según proceda.Se lleva a cabo el escano- �grama.Colocamos la rejilla sobre la �

imagen a estudiar.Programamos los cortes adquirien- �do una caja que incluya imágenes por encima y por debajo de la “lesión” (depende del tamaño prin-cipalmente), los cuales nos darán las coordenadas mas precisas para la realización de la punción.Se elige el punto exacto de la pun- �ción y se marca. (imagen 4)A continuación sacamos la mesa, �para que el Radiólogo pueda efec-tuar la punción (de forma cómoda), sin movilizar la mesa en altura, solo longitudinalmente. (imagen 5)Una vez realizada la punción se �lanza otra serie para comprobar la orientación adecuada de la aguja y verificar así si estamos en la lesión. (imágenes 6, 7, 8 y 9)Este proceso se repetirá tantas �veces como el facultativo estime necesario.

DESPUÉS DEL ESTUDIOEl paciente deberá permanecer �acostado toda la tarde en decúbito lateral del lado estudiado.Si la punción fuese de pulmón, se �realizará un control, que consiste en una radiografía de tórax en espi-ración para valorar posible neumo-tórax y se le enseñará al Radiólogo de guardia.

RIESGOS DEL ESTUDIONeumotórax. �Hematoma en zona de punción. �Sangrado del tejido donde se ha �realizado la punción.Infección superficial de la zona de �la punción.

Imagen 4 . Google Imágenes buscar material punción tac www.teknon.es

Imagen 5 . Google Imágenes buscar punción tac www.gicaf.com .jpg

Imagen 6 . Google Imágenes buscar PAAF (Punción) Abdominal guiada por TC www.teknon.es.bmp

Imagen 7 . Google Imágenes buscar PAAF (Punción) Tórax guiada por TC www.teknon.es.bmp

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Punción no deseada de un tejido u �órgano.

VENTAJASPermite tomar estudios histológicos �de una lesión no accesible con otras pruebas diagnosticas, pues permite conocer determinadas alteraciones de un tejido, de tipo in-flamatorio, infeccioso, tumoral, etc.Se aconseja para obtener un �diagnostico preoperatorio lo mas aproximado posible.Las punciones guiadas por T.C. �también tienen otra utilidad aparte

de la diagnóstica que es la terapéu-tica, como puede ser la colocación de un catéter para drenar coleccio-nes, etc.

DESVENTAJASExiste un mínimo riesgo de disemi- �nación tumoral, aunque es mayor el beneficio que el riesgo.

CONCLUSIÓNLa PAAF percutánea guiada por

T.C. es una técnica segura y eficaz para el diagnostico de masas inacce-

Imagen 8 . Google Imágenes buscar punción tac scielo.isciii.es.jpg Imagen 9 . Google Imágenes buscar punción tac scielo.isciii.es.jpg

BIBLIOGRAFÍA

Protocolo elaborado según pro- �cedimiento de trabajo del Servi-cio de Radiodiagnóstico.www.teknon.es �

sibles con otras técnicas en la que se requieren un estudio con alta rentabili-dad para la detección de malignidad.

HUMOR RADIOLÓGICO

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Ana Belén García ÁlvarezMontserrat Barcia BenitoHortensia Gonzalez del Campo (T.S.I.D.)Hospital Universitario Central de Asturias(HUCA)

INTRODUCCIÓN

Se trata de mostrar el procedi-miento y las funciones desem-peñadas por el TSID en el

diagnóstico, tratamiento y seguimien-to de una fractura-luxación de codo, a través de un caso clínico.

El paciente es un varón de 29 años que acude al servicio de Urgencias tras sufrir un traumatismo a nivel de codo izquierdo en flexión, jugando al fútbol. Presenta impotencia funcional y dolor severo a ese nivel. No tiene alergias medicamentosas, tiene una correcta vacunación (VAT) y no pre-senta antecedentes de interés.

Exploración física:

Se aprecia deformidad evidente del codo con

imposibilidad para la movilidad activa, y una exploración

neurovascular distal normal.

Breve resumen anatómico(Imagen 1)El codo es la articulación que une

brazo y antebrazo, conectando la par-te distal del húmero con los extremos proximales de cúbito y radio. Tiene

FRACTURA-LUXACIÓN CODO

Imagen 1 . Breve resumen anatómico

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MATERIAL Y MÉTODOS

Rx (AP y Lateral) Realizadas en el servicio de Urgen-

cias, mediante las cuales se objetiva una fractura-luxación de codo: luxa-ción posterior, asociada a fractura con-minuta de olecranon, incluyendo la co-ronoides; fractura parcial de la cúpula radial (30%) y fractura arrancamiento del epicóndilo lateral. (Imagen 4)

Fluoroscopia Utilizada durante la intervención qui-

rúgica. Tras el intento fallido de reduc-ción cerrada en urgencias, se realiza intervención quirúrgica urgente con anestesia general.

Paciente en decúbito supino, em-pleando isquemia por expresión (110 minutos), se practica un abordaje lon-gitudinal posterior: osteosíntesis del olecranon con placa DHP, cupulecto-mía parcial de la cabeza radial, sutura de la coronoides mediante Ethibond (sutura no reabsorbible) y osteosínte-sis del epicóndilo lateral con dos torni-

tres articulaciones: (imagen 2) Articulación Húmero-cubital �

Diartrosis, tipo troclear �Movimientos: flexión y exten- �siónSuperficies articulares: �

Húmero (tróclea humeral y �fosa coronoide)Cúbito (cavidad sigmoidea �mayor y olecranon)

Articulación Húmero-radial �Tipo condiloartrosis �Movimientos: flexo-extensión, �rotación y prono-supinación.Superficies articulares: �

Húmero (cóndilo, forma �esférica)Radio (carilla cóncava del �radio)

Articulación Radio-cubital proxi- �mal(Imagen 3)

Tipo trocoide �Movimientos: pronación y supi- �nación del antebrazo (cúbito y

radio se cruzan formando una X )Reforzada por el ligamento �anularSuperficies articulares: �

Radio (cabeza del radio) �Cúbito (cavidad sigmoidea �menor)

Músculos del codo �Extensión : Triceps braquial y �AnconeoFlexión : Braquial anterior, �Braquiorradial y BícepsSupinación : Supinador corto �Pronación : Pronador redondo �y Pronador cuadrado

OBJETIVOSDestacar el papel fundamental que

desempeña el TSID en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de una frac-tura- luxación de codo

Imagen 2 . Anatomía codo AP Imagen 3 . Anatomía codo lateral

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Imagen 4 . RX Urgencias AP y lateral

Imagen 5 . Control Fluoroscopia quirófano AP Imagen 6 . Control Fluoroscopia quirófano lateral

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llos de cortical. (Imagen 5)Se comprueba la reducción con

fluoroscopia, apreciándose subluxa-ción de la cúpula radial por lo que se coloca una aguja de Kirschner en la cúpula cóndilo-radial. (Imagen 6)

Portátil Control post-quirúrgico. Una vez fi-

nalizada la intervención se hacen dos placas de control, proyecciones AP y Lateral. (Imágenes 7 Y 8)

En el postoperatorio inmediato, el paciente presenta buena evolución sin afectación neurovascular distal. Los drenajes y el antibiótico se retiran a los dos días de la cirugía. Son imprescin-dibles los controles radiológicos sema-nales en la consulta, para asegurarse del mantenimiento de la reducción.

La aguja cóndilo-radial y la férula de yeso se retiran a la tercera semana de la cirugía, momento en el cual el pa-ciente comenzará a realizar moviliza-ción activa y tratamiento rehabilitador ambulatorio.

CONCLUSIONESDentro del equipo multidisciplinar

es fundamental el papel del Servicio de Radiología en todo el proceso Pre-quirúgico, Quirúrgico, Postquirúrgico y controles de seguimiento. Es im-prescindible realizar los controles de seguimiento, para asegurar la conso-lidación y la evolución favorable de la lesión.

Imagen 7 . Control postquirúrgico AP

Imagen 8 . Control postquirúrgico lateral

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Fernández Vadillo, María Luisa TSIDHospital Santiago

INTRODUCCIÓN

Presento un caso de rotura de prótesis mamaria diagnosticada en el curso de la mamografía.

En estos últimos años a raíz de dis-tintas publicaciones sobre modelos de prótesis (la necesidad de cambiarlas a medio plazo) las pacientes han acudi-do en número creciente.

MATERIALAporto MX (Mamografía bilateral),

en proyección CC (Craneo-caudal) y OML (Oblícua-mediolateral), que muestran la rotura de una prótesis re-troglandular.

DISCUSIÓNLas MX realizadas con el implante

desplazado permiten la visualización de la mayor parte del parénquima ma-mario.

Las características suelen estar de-terminadas por el tipo de implante.

De luz única o múltiple. �Con o sin relleno salino. �Cubiertas lisas o rugosas. �La presencia de liquido alrededor

del implante no implica su rotura.Son frecuentes los pliegues o arru-

gas en la cubierta del implante.El conocimiento del tipo de implante

es relevante para evitar un diagnóstico erróneo de rotura.

Cuanto más tiempo lleve colocado

el implante mayor es el riesgo de com-plicaciones.

La rotura puede ser asintomática. Los implantes no son dispositivos

médicos para toda la vida.La rotura fortuita asintomática = 6%

o superior.

Tratamiento:• Se deben extirpar los implantes �rotos.•Eliminar toda la silicona libre es �bastante complicado.

Masas:El granuloma de silicona puede �ser indistinguible de otras masas hipoecoicas como el carcinoma.Se puede necesitar una biopsia �para la diferenciación. Las prótesis mamarias pueden colo-

carse detrás de la glándula, en la gra-sa retromamaria (prótesis retroglan-dulares) o detrás del músculo pectoral (prótesis retropectorales). Las prótesis mamarias constan de una envoltura de silicona y un contenido que puede ser de gel de silicona, solución salina o mixto. La mayoría son de gel de si-licona.

Se realizan dos proyecciones:CC �OML �Recordar que oculta entre un 22 y

83% del tejido mamario.La ecografía tiene un papel esen-

cial en la evaluación de las pacientes

IMPLANTES DESILICONA

Imagen 1 . Rotura de prótesis en la proyección obli-cua, retirando dicha prótesis.

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Imagen 2 . Proyección CC sin retirar la prótesis.

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TECNOLOGÍARADIOLÓGICA | www.aetr.net TECNOLOGÍARADIOLÓGICA | www.aetr.net

con implantes.La RM es la modalidad diagnóstica

más exacta para evaluar la integridad del implante y muy útil para las ruptu-ras intracapsulares.

En general, se persigue un aumento del tamaño mamario mediante la colo-cación quirúrgica de un gel de silicona contenido en una cápsula de elastó-mero de silicona.

Normalmente las mamografías se realizan primero con la prótesis y lue-go “retirando la prótesis”.

Inyección de siliconasLa inyección de siliconas en el

parénquima mamario produce una imagen radiológica caracterizada por múltiples imágenes nodulares densas que corresponden a los Siliconomas. El parénquima mamario normal no es visible, y el diagnóstico radiológico es sumamente difícil.

Complicaciones propias del im-plante

Modificaciones de la cápsula �Ruptura del implante �

Ruptura extracapsular �Ruptura intracapsular �Seromas (colecciones líquidas que �rodean el implante).

CONCLUSIÓNLa rotura de los implantes mamarios

es muy frecuente pasados diez años, de ahí que siempre se insista en el echo de que no son imperecederos.

Imagen 3 . Rotura de prótesis en la proyec-ción CC retirando la prótesis Imagen 4 . Rotura de prótesis en la pro-

yección oblicua sin retirar la prótesis

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RADIOTERAPIA RADIOTERAPIADIAGNÓSTICO POR IMAGEN

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Maria Mar Molina MonforteBeatriz Pena MalvidoEva Gloria García Maqueda.Ainara Arregui Jáuregui. T.S.R.T.Hospital Donostia(San Sebastián.)

INTRODUCCIÓN

El meduloblastoma es un tumor de fosa posterior que afecta al sistema nervioso central, es

más frecuente en niños y su máxima incidencia se produce entre 3-7 años.

La sintomatología típica es cefalea, vómitos, somnolencia y cambios de carácter provocados normalmente por

obstrucción del LCR.El tratamiento habitual consiste en

cirugía radical, radioterapia conco-mitante con quimioterapia, y a las 6 semanas de finalizar la radioterapia se realiza una quimioterapia adyuvante.

El tratamiento radioterápico consis-te en una irradiación cráneo-espinal y una sobreimpresión de la fosa poste-rior.

La irradiación craneal incluye el espacio subaracnoideo intracraneal, cerebro, cerebelo y meninges reali-zándose con dos campos conforma-dos, laterales y opuestos, utilizando energía de 6 Mv. La irradiación espinal incluye el espacio subaracnoideo espi-

nal y se realiza con uno o dos campos posteriores directos.

Para la sobreimpresión de la fosa posterior se utilizan dos campos latera-les conformados, opuestos u oblicuos con cuñas para evitar el tratamiento de los órganos de riesgo.

Los órganos de riesgo a tener en cuenta son los siguientes: cristalino, oído, tiroides, laringe, esófago, cora-zón, pulmones, hígado, riñones, intes-tino delgado, vejiga y recto, además de la médula.

La dosis de prescripción habitual puede variar según diversos factores (histología, edad del paciente…) sien-do 23.4 Gy en cerebro y neuroeje y

PLANIFICACIÓN 3D EN DECÚBITO SUPINO DE

MEDULOBLASTOMA

Imagen 1 .

29

RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA


30.6Gy en sobreimpresión del lecho quirúrgico (fosa posterior), alcanzando una dosis total de 54-55 Gy.

Caso clinico:Varón de cuatro años de edad, sin

antecedentes de interés, con clínica de vómitos matutinos de 2 meses de evolución y cefalea de varios días. En RMN presenta tumoración infratento-rial en 4º ventrículo de 3,8 cm con leve compresión de troncoencéfalo y resto de neuroeje sin hallazgos (imagen1). El paciente es intervenido con exére-sis de la tumoración, con RMN tras la cirugía sin resto tumoral.

Se considera indicación de trata-miento con radioterapia.

Lo que nos ha llevado a utilizar la técnica que a continuación describi-mos.

MATERIAL Y MÉTODOSLa edad del paciente, la poca dispo-

sición a colaborar y la sedación diaria hacen que el tratamiento se tenga que realizar en supino para garantizar la correcta administración.

La inmovilización consta de más-cara termoplástica para cráneo y colchón de vacío, de está manera, el posicionamiento diario será fácilmente reproducible (imagen 2)

Para la realización de la planificación 3D utilizamos el planificador Oncentra y la administración del tratamiento se realiza en el acelerador Primus (Sie-mens).

El tratamiento de radioterapia se administra en dos fases, FASE1 (23.4 Gy) en cerebro y neuroeje, y FASE2 (30.6Gy) en sobreimpresión del lecho quirúrgico.

Dividimos la FASE1 (23.4Gy) en dos, FASE 1A 12.6Gy y FASE 1B 10.8Gy, haciendo uso de la técnica de “gap móvil”, modificando la posición del isocentro de los hemicampos late-rales (desplazamiento en sentido crá-neo-caudal) y ajustando en cada caso el tamaño de campo del haz posterior, para que la zonas de unión de campos queden homogéneas (imagen 3).

FASE 1A (12.6Gy) utilizamos tres campos conformados con dos isocen-tros:

Dos hemicampos laterales para la irradiación craneal y un campo PA para la irradiación espinal.

Los laterales son hemicampos opuestos, con el isocentro situado en C2-C3 y se utiliza el giro de colimador adecuado para ajustar el límite del he-

Imagen 2 .

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RADIOTERAPIA RADIOTERAPIARADIOTERAPIA RADIOTERAPIA


micampo a la divergencia del campo posterior, que tendrá su isocentro en zona dorsolumbar. De esta forma la unión geométrica de campos es per-fecta (imagen 4). El ajuste se realiza de forma visual en el planificador 3D, por medio de las proyecciones de los haces en el plano sagital que contiene los dos isocentros.

LD: ángulo de gantry 270º, colima- �dor 99.5 y 6 Mv.LI: ángulo de gantry 90º, colimador �80.5 y 6 Mv.PA: ángulo de gantry 180º y 6 Mv �FASE 1B (10.8Gy) utilizamos la mis-

ma técnica de tratamiento, moviendo el isocentro de los haces laterales y el giro de colimador, para ajustarse a la

divergencia del campo PA que tendrá distinta y2.

Los isocentros de todos los campos solo se diferencian en su coordena-da Y (longitudinal del paciente). Para pasar de un isocentro a otro, solo hay que realizar un desplazamiento lon-gitudinal de mesa. Se disminuye la posibilidad de errores de ejecución de

Imagen 3 . Imagen 4 .

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tratamiento y también el tiempo nece-sario para administrar el tratamiento. (imagen 5)

En la segunda fase (30.6 Gy) se irradia la fosa posterior (imagen 6). La técnica utilizada es la de dos cam-pos oblicuos posteriores (250º y 110º) conformados con MLC y con energía de 15 Mv y cuñas virtuales de 30º.

Posteriormente, el tratamiento sigue con quimioterapia.

RESULTADOSEsta técnica de planificación 3D evi-

ta uniones de campos con sobredosi-ficación (imagen 8), gracias a que la única unión existente se da entre he-

micampo y límite de campo posterior, lo cual es una diferencia muy notable respecto de la técnica convencional, en la que hay zonas de superposición de haces posteriores debido a la di-vergencia de los mismos. La sencillez de ejecución hace que el tratamiento se administre de forma rápida, solo es necesario realizar un desplazamiento

Imagen 5 . Imagen 6 .

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longitudinal del paciente, disminuyen-do la posibilidad de equivocaciones. La dosis administrada dentro del vo-lumen blanco esta dentro de las re-comendaciones de homogeneidad de

la ICRU50 y las dosis que reciben los órganos de riesgo esta dentro de tole-rancia. (imagen 7)

El paciente, en la actualidad sigue sin evidencia de enfermedad a 17 me-

ses del inicio de tratamiento.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESLa radioterapia cráneo-espinal en

el tratamiento del meduloblastoma es factible mediante posicionamientos no convencionales, tales como el decúbi-to supino con 2 isocentros.

BIBLIOGRAFÍA

Aproximación a la radioterapia �para técnicos especialistas. 2008 Editorial Just in time S.L.Tumores del sistema nervioso �central. Medical Practice Group Neuroncor de SEOR.

Imagen 7 .

Imagen 8 .

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