Revista SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Mé ca d€¦ · Alejandra Espino Bazán SEMEFO...

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Revista d

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EDITORIALInteracción entre la tuberculosis y enfermedades crónicas

CARTA CIENTÍFICAEl cateterismo cardíaco por vía radial para el diagnóstico y tratamiento de cardiopatía isquémica

ARTÍCULOS ORIGINALESEvaluación del daño miocárdico inducido por an-traciclinas y trastuzumab mediante Fracción de Expulsión del Ventrículo Izquierdo y Global Strain

Visión Crítica del Orificio Miopectíneo en la plastia inguinal laparoscópica para evitar la recurrencia

Gonalgia y su alivio de acuerdo a la escala ICOAP en pacientes con gonartrosis tratados con limpie-za articular artroscópica

Determinación de estrés y síndrome de burnout en profesionales de salud y asistencia en Clínica de Primer Nivel de Petróleos Mexicanos

Efecto de opioides en anestesia-analgesia en ciru-gía oncológica. Revisión sistemática y metaanáli-sis de estudios preclínicos y clínicos

Revista en formato digital publicada en: http://www.pemex.com/servicios/salud/TuSalud/BoletinSalud/Paginas/Temas.aspx

Volumen 5 No.1 enero-marzo 2020. ISSN.2448-7961

REPORTE DE CASOTuberculosis esplénica como causa de fiebre de origen desconocido: Reporte de 2 casos y revisión de la literatura

Presentación sincrónica de cáncer colónico y renal

ARTÍCULOS ESPECIALESAtención centrada al fomento de salud mental y entorno organizacional favorable. Artículo de revisión y divulgación de actividades a bordo de un centro procesador de gas y aceite costa afuera

La ópera. Un legado de la Italia postrenacentista

REVISTA MÉDICA DE PETRÓLEOS MEXICANOS. Volumen 5 No.1 enero-marzo 2020. Revista trimestral de formato digital, publicada por Petróleos Mexicanos a través de la Subdirección de Servicios de Salud. Marina Nacional No.329 Col. Verónica Anzures, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11300. Ciudad de México. Tel. 1944-2500, Ext. 29409, 24908. https://www.pemex.com/servicios/salud/TuSalud/BoletinSalud/Documents/Revista%2014/revista%2014.pdf Correos: [email protected] Editor responsable: Dr. Jesús Reyna Figueroa. Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2019-102312500300-203. ISSN 2448-7961. Género: Difusiones Periódicas. Especie: Difusión Vía Red de Computo. Titular: Petróleos Mexicanos Otorgado por el Instituto Nacional de Derechos de Autor. El contenido de los artículos, así como fotografías y tablas, son responsabilidad de los autores, no reflejan necesariamente el punto de vista del Editor. Ningún artículo de esta revista puede ser reproducido por ningún medio escrito ni electrónico. Ningún artículo podrá ser traducido a otro idioma sin autorización de sus Editores. Arte, Diseño y Publicación a cargo de la Gerencia de Prevención Médica a través del Departamento de Enseñanza e Investigación del HCSAE.

COMITÉ EDITORIAL

EDITOR Dr. Jesús Reyna Figueroa

Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex

ASISTENTE EDITORIAL Dra. Eva María Luna Rivera


EDITOR DE ARTÍCULOS ORIGINALES

Dr. Cesar Alejandro Arce Salinas Director del Hospital Central Sur

de Alta Especialidad, Pemex

EDITOR DE REVISIONES Y ARTÍCULOS ESPECIALES Dra. Julieta Robles Castro


EDITOR DE CASOS CLÍNICOS

Dra. Freya Helena Campos RomeroHospital Central Sur de

Alta Especialidad, Pemex

EDITOR DE CASOS CLÍNICOS CERRADOS

Dra. María Irene Rivera Salgado Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex

DIRECTORIOAUTORIDADES

GERENTE DE SERVICIOS MÉDICOS DE PETRÓLEOS MEXICANOS

Dr. José Fernando Torres Roldán

GERENTE DE PREVENCIÓN MÉDICA DE PETRÓLEOS MEXICANOS

Dr. Hilario Martínez Arredondo

COMITÉ CIENTÍFICO

Dr. Rodolfo Lehmann MendozaSubdirector de los Servicios

de Salud, Pemex

Dr. Hilario Martínez ArredondoGerente de Prevención

Médica, Pemex

Dr. Roberto Arturo Vázquez Dávila Subgerente de la Unidad

del Conocimiento, Pemex

Dra. Guadalupe Garfias GarnicaCoordinadora Nacional de

Residencias Médicas, Pemex

Dra. Isabel Villegas MotaInstituto Nacional de

Perinatología Secretaría de Salud

Dr. José Luis Pérez HernándezHospital General de México;

Secretaría de Salud

Dra. Patricia Vidal VázquezHospital General Dr. Manuel Gea González

Dr. Andreu Comas GarcíaUniversidad Autónoma

de San Luis Potosí

Dra. Alejandra Espino Bazán SEMEFO Procuraduría del Estado de Puebla

Dr. Alfredo Lagunas MartínezInstituto Nacional de Salud Pública

Dr. Vicente Madrid MarinaInstituto Nacional de Salud Publica

Dr. Salvador Espino y SosaInstituto Nacional de Perinatología

Dra. Verónica Carrión FalcónCentro Nacional para la Salud

de la Infancia y la Adolescencia

Dr. José Manuel Tarelo SaucedoInstituto de Seguridad y Servicios Sociales

de los Trabajadores del Estado

Dr. Ulises García GonzálezInstituto Nacional de Neurología

y Neurocirugía

Dra. Gloria Eugenia Queipo GarcíaHospital General de México

Dr. Federico Javier Ortiz IbarraHospital Ángeles del Pedregal

Dra. Kirvis Torres PovedaInstituto Nacional de Salud Pública

Dra. Dolores Azucena Salazar PiñaUniversidad Autónoma del Estado de Morelos

Dra. Ruth Ana María González VillorrioUniversidad de la Sierra del Sur Oaxaca

Dr. Gerardo Casanova RománSaint Luke, School of Medicine

Dr Wilfrido Coronel RodríguezUniversidad de Cartagena Colombia

Dra. Sheila Patricia Vázquez ArteagaDr. Marco Antonio Carmona Escamilla

Apoyo y Evaluación en Estadística

Lic. Joel Flores PérezLic. César Israel Ramírez Cuervo

Diseño Editorial, Arte

Dra. Juana Inés Navarrete MartínezTraducción y Corrección de Estilo

Dr. Porfirio Visoso PalaciosDr. Martín Coronado Malagón

Apoyo y Evaluación en Metodología

María de lourdes Prado SeguraWeb

Ángel Hernández MartínezAsistente logístico

DIRECTOR GENERAL DE PETRÓLEOS MEXICANOSIng. Octavio Romero Oropeza

DIRECTOR CORPORATIVO DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOS

Ing. Marcos Manuel Herrería Alamina

SUBDIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUDDE PETRÓLEOS MEXICANOS

Dr. Rodolfo Lehmann Mendoza

GERENTE DE SERVICIOS MÉDICOS DE PETRÓLEOS MEXICANOS

Dr. José Fernando Torres Roldán

GERENTE DE PREVENCIÓN MÉDICA DE PETRÓLEOS MEXICANOS

Dr. Hilario Martínez Arredondo

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Contenido1

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EDITORIAL

CARTACIENTÍFICA

ARTÍCULOORIGINAL

ARTÍCULOORIGINAL

ARTÍCULOORIGINAL

ARTÍCULOORIGINAL

REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁ-LISIS

REPORTEDE CASO

REPORTEDE CASO

ARTÍCULOESPECIAL

CULTURA Y MEDICINA

POLÍTICAS EDITORIALES

Interacción entre la tuberculosis y enfermedades crónicasHospital Central Sur de Alta Especialidad de PemexDr. Jesús Reyna Figueroa

El cateterismo cardíaco por vía radial para el diagnóstico y tratamiento de cardiopatía isquémicaInstituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, Secretaría de SaludGopar-Nieto R, Huerta-Liceaga F, Manzur-Sandoval D

Evaluación del daño miocárdico inducido por antraciclinas y trastuzumab median-te Fracción de Expulsión del Ventrículo Izquierdo y Global StrainHospital Central Sur de Alta Especialidad de PemexSandoval-Espadas RA, Martínez-Ramírez L, Robles-Aviña JA,Guízar-Sánchez CA,Macías JH, Sandoval-Espadas L

Visión Crítica del Orificio Miopectíneo en la plastia inguinal laparoscópica para evitar la recurrenciaHospital Central Sur de Alta Especialidad de PemexLázaro-Jarquín MEN, Cuevas-Osorio VJ, Farell-Rivas JF

Gonalgia y su alivio de acuerdo a la escala ICOAP en pacientes con gonar-trosis tratados con limpieza articular artroscópicaHospital Central Sur de Alta Especialidad de PemexPalacios-Salmerón EA, Atlitec-Castillo PT

Determinación de estrés y síndrome de burnout en profesionales de salud y asistencia en una clínica de primer nivel de Petróleos MexicanosHospital General Ciudad del Carmen, Campeche, México.Sánchez-Alvear RD, Contreras-Quevedo CA, Benítez-Nolasco JS, Luna-Marroquín V

Efecto de opioides en anestesia-analgesia en cirugía oncológica. Revisión sistemáti-ca y metaanálisis de estudios preclínicos y clínicosHospital Central Sur de Alta Especialidad de PemexBrisa Samara RN, Paula Ivette FC, Teresa CP, Jesus DA,Jessica FG

Tuberculosis esplénica como causa de fiebre de origen desconocido: Reporte de 2 casos y revisión de la literaturaHospital Central Sur de Alta Especialidad de PemexCamarín-Sánchez EI, Domínguez-Sosa FR, Coronado-Malagón M, Arce-Salinas CA

Presentación sincrónica de cáncer colónico y renalHospital Central Norte de PemexHernández-Rejón MI, Sánchez-Ávila D

Atención centrada al fomento de salud mental y entorno organizacional favorable. Artículo de revisión y divulgación de actividades a bordo de un centro procesador de gas y aceite costa afueraCentro de Proceso Akal-L, CampecheContreras-Quevedo CA, Sánchez-Alvear RD

La ópera. Un legado de la Italia postrenacentistaHospital Central Sur de Alta Especialidad de PemexTarelo-Saucedo JM

Instrucciones para los autores

Revista Médica de Petróleos Mexicanos / Vol. 5 No.1 enero-marzo 2020

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LLa tuberculosis (TB) representa un reto prioritario para los organismos reguladores de

la salud, debido a la urgencia de establecer medidas para su contención, incluso en paí-

ses desarrollados con sistemas de salud estructuralmente sólidos. Las bases científicas

para el control de la TB se conocen desde hace más de 30 años y se dispone de un tratamiento

farmacológico con altas posibilidades de curación si se administra adecuadamente; sin embargo,

los esfuerzos por controlarla no han rendido los frutos esperados.

Algunos autores refieren que la interacción entre los determinantes de salud del huésped, del

medio ambiente y del agente, ha favorecido la emergencia de cepas de Mycobacterium tuber-

culosis fármaco-resistentes, cuya identificación en muchos países se realiza con herramientas

diagnósticas consideradas “viejas”.

El Programa de Acción para la Prevención y Control de la TB mexicano, se ubica en la segunda es-

trategia sustantiva denominada “reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres” que con-

templa acciones encaminadas a los daños producidos por desnutrición e infecciones que pueden

ser evitados. Las evaluaciones constantes del programa buscan mejorar la cobertura poblacional

e incrementar la investigación sistemática e intencionada de nuevos casos; es por ello, que la

estrategia iniciada en 1996 ha ido modificándose hasta la actualidad con el tratamiento acortado

estrictamente supervisado-plus (TAES-Plus).

En México, de acuerdo con datos del Banco Mundial, la incidencia de tuberculosis se ha mantenido

entre los 22 y 23 casos/100,000 personas, la evidencia sin embargo refleja que en México existe

una disminución significativa en la incidencia de TB de 1990 a la fecha; misma que ha presentado

una desaceleración a partir del año 2002, manteniéndose entre los 21-23 casos/100,000 habi-

tantes, aunque es los últimos años se observa incremento.

En México, la vigilancia epidemiológica de la TB se basa desde 1993 en un sistema que analiza la

información de casos notificados, es capaz de analizarlos para la continuación o reestructuración

de las acciones de prevención y control estipuladas en la Norma Oficial Mexicana. Sus estándares

indican que la enfermedad es de notificación obligatoria. Entre otras cosas estandariza los da-

EditorialInteracción entre la tuberculosis y enfermedades crónicas


2

Reyna-Figueroa J. / Tuberculosis y enfermedades crónicas

tos que deben ser colectados y establece las opciones de tratamiento y vigilancia una vez que el caso

es identificado. Esta misma norma ubica a los pacientes con infección por VIH/SIDA y TB dentro de su

apartado 7 de recomendaciones; considerando la infección como un factor de riesgo para tuberculosis

en cualquiera de sus formas y recomienda que todos los pacientes con el Virus de Inmunodeficiencia

Humana (HIV) positivo, sin datos clínicos de TB, deban recibir quimioprofilaxis con isoniacida. Además

de que toda persona con serología positiva para infección por el VIH, asintomática o con síndrome de

inmunodeficiencia adquirida y sospecha de TB pulmonar o extrapulmonar, se debe enviar al médico

especialista para su estudio y manejo. Pero no considera la profilaxis para sujetos con otros factores de

riesgo demostrado.

La experiencia de la eficacia y la toxicidad de la profilaxis es poca en el paciente diabético, el riesgo 18

veces menor que el de VIH de padecer TB, puede ser un argumento para no justificar su recomendación

masiva

Diagnóstico precozTratamiento

altamente efectivo

Determinación de resistencia a

drogasantituberculosas

Programa de Tuberculosis

Búsquedaintencionada en

población de riesgo-Infección lentamente o

activa

Búsqueda de sujetos con diagnóstico sin control

Reclusorios

Asilos

Migrantes

Jornaleros

Sujetos con VIH

Diabéticos

Obesos

Fumadores

Vigilancia yseguimiento

Reingeniería de los precesos

Supervisión de los procesos

Investigación

Diagnóstico de altacalidad

Localización de los contactos

Componentes del programa de atención y control de la tuberculosis en México


3

Dr. Jesús Reyna FigueroaJefe del Departamento de Enseñanza e Investigación

Hospital Central Sur de Alta Especialidad

Anillo Periférico (Blvd. Adolfo Ruiz Cortines) 4091, Fuentes del Pedregal, Alcaldía Tlalpan, 14140Ciudad de México Correo electrónico: [email protected]

Reyna-Figueroa J. / Tuberculosis y enfermedades crónicas

Los determinantes de infección más importantes, sin duda, son las personas tuberculina negativa con

contacto cercano con sujetos infectados. Los casos con expectoración positiva son altamente con-

tagiosos cuya presencia de tos y su patrón es importante. La morbilidad de la infección depende de

dos situaciones particulares: el riesgo de infección y el riesgo de desarrollar infección activa. Algunos

investigadores han explorado la relación entre enfermedades crónico-degenerativas, autoinmunes,

neoplásicas y metabólicas con TB, determinando que, individuos con VIH tienen un riesgo 20 veces

mayor de adquirir la infección mientras que, el riesgo de pacientes con DM es de 3 a 7 veces. Otras

enfermedades estudiadas incluyen: alcoholismo, enfermedad celiaca, artritis reumatoide, lupus eri-

tematoso o uso crónico de esteroides.

Las causas de muerte de los pacientes con tuberculosis establecen que, por sí misma, la enfermedad

causa el 68.53% de las defunciones, el VIH/Sida 3.3%, y las enfermedades cardiovasculares 6.74%,

integrando las tres primeras causas de muerte según análisis de certificados de defunción en México,

mientras que, DM se encontró en el 1.1%. Lo que pone en relevancia la interacción de la bacteria con

la integridad inmunológica del huésped.


4

El cateterismo cardíaco por vía radial para el diagnóstico y tratamiento de cardiopatía

isquémica

Las enfermedades cardiovasculares tienen una alta prevalencia en el mundo y ocasionan miles de años de vida saludable perdidos. Dentro de este rubro, la cardiopatía isquémica, particularmente

el infarto agudo de miocardio, es la que mayor número de muertes produce al año, por lo que su tratamiento ha teni-do muchos avances desde mediados del siglo XX.1 En Mé-xico, la tasa de reperfusión del infarto agudo de miocardio es baja, tal como se demostró en el estudio RENASICA,2 lo cual se debe a problemas logísticos, de infraestructura y sobre todo a las desigualdades que aún persisten entre las áreas urbanas y rurales; sin embargo, debemos hacer énfasis en que las instituciones de salud cuentan con la tecnología y formación educativa para ofrecer a los pa-cientes el mejor tratamiento disponible. Como parte de esta vanguardia tecnológica, desde hace ya varios años, los Servicios de Salud de PEMEX y el Instituto Nacional de Cardiología, han intentado innovar para poder ofrecer mayor comodidad, menor riesgo de complicaciones y la misma efectividad al momento de la realización del ca-teterismo cardíaco, el cual es el estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica.

El cateterismo cardíaco consiste en realizar una pun-ción arterial para posteriormente introducir un catéter que nos ayude a resaltar la anatomía vascular; con énfasis en la anatomía coronaria, y posteriormente poder planear la intervención coronaria con balón y con stents. Este pro-cedimiento fue descrito por primera vez por Werner For-ssman en 1929 y posteriormente le valió a este mismo

Gopar-Nieto R,1 Huerta-Liceaga F,

2 Manzur-Sandoval D

3

Rodrigo Gopar Nieto, ORCID: 0000-0002-4865-4869,Juan Badiano 1,Sección XVI,Tlalpan, Ciudad de México. CP 14080. Teléfono: 5520680291 E-mail:[email protected]

Carta Científica

1Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, Secretaría de Salud, Ciudad de México,

2Servicio de Hemodinámica, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX, Picacho, Ciudad de México, Terapia Postquirúrgica,

3Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, Secretaría de Salud, Ciudad de México

autor, junto con André Cournand y Dickinson Richards, el premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1956.3 Du-rante varias décadas fue solamente un procedimiento diagnóstico, pero sufrió un cambio radical, cuando en 1977 Andreas Grüntzig lo describió como una alternati-va terapéutica para poder dilatar lesiones coronarias.4 A partir de esa fecha los procesos mejoraron y se fue-ron popularizando hasta relegar a la revascularización quirúrgica a un segundo plano, haciéndola viable solo para casos muy complejos y específicos. A pesar de estos avances, la única vía de entrada para los catete-rismos era femoral, lo que lo hacía un procedimiento con potenciales complicaciones vasculares e impedía la deambulación durante al menos un día después de la realización del procedimiento. Fue hasta 1989 cuando Lucian Campeau describió el primer caso de abordaje por vía radial5 y poco a poco comenzó a popularizarse en el mundo, teniendo un gran avance debido a la amplia disponibilidad de catéteres e introductores adaptados para un vaso de menor calibre con la misma efectividad e incluso menos complicaciones que la vía femoral.

El artículo “Risk factors and temporal trends for vas-cular access-related complications in coronary proce-dures: evolving from femoral to radial approach”6 trata la problemática antes expuesta y lo enfoca en la aten-ción de pacientes en México. Este estudio transversal inició en 2009 cuando se tuvieron todos los insumos para poder realizar de manera segura el abordaje ra-dial en pacientes mexicanos del Hospital Central Sur de

Citar como: Gopar-Nieto R, Huerta-Liceaga F, Manzur-Sandoval D. El cateterismo cardíaco por vía radial para el diagnóstico y tratamiento de cardiopatía isquémi-ca. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020;5(1):04-06


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Gopar-Nieto R y Cols. / Cateterismo cardíaco radial

Alta Especialidad, PEMEX y tuvo como objetivo el valorar las complicaciones que ocurrieron cuando se comenzó a practicar este procedimiento ya que, tal y como ocurre con todos los procedimientos nuevos, existe una curva de aprendizaje en la cual en los primeros meses de uso, los operadores se familiarizan con el material y la técni-ca, hasta que tienen iguales o mejores resultados que el estándar de oro previo. Se incluyeron 493 pacientes, de los cuales 334 fueron tratados por vía femoral y 159 por vía radial, y se obtuvo una tasa de complicaciones mu-cho más baja a la reportada internacionalmente. Por otra parte, cabe destacar que la tasa de complicaciones fue mayor durante los primeros 6 meses del estudio (Figura 1), pero después de eso se igualaron las tasas, lo que puede interpretarse que, para pacientes mexicanos, la vía radial es al menos igual de segura y efectiva que el abordaje por vía femoral, con la ventaja de que en caso de formarse un hematoma en la arteria radial, es mucho más sencillo de comprimir y no obstruiría estructuras vitales; además de que es más cómodo para el paciente y las estancias hospitalarias pueden ser mucho menos prolongadas. Por último, debemos destacar que de acuerdo a las guías de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología, la vía de acceso radial se considera como el abordaje de elección en esta patología.7

La experiencia del usuario de un servicio de salud es algo que los médicos no solemos voltear a ver de manera

ordinaria, sin embargo, tiene vital importancia en nues-tra labor. El abordaje radial ha demostrado en muchos estudios que es igual de efectivo que el femoral pero con la ventaja de ser mucho más cómodo para el pa-ciente, sobre todo en cuestión de movilidad después del procedimiento y en la percepción del dolor. Para el sistema de salud es mucho más costo-efectivo el reali-zar intervenciones radiales, primero por la comodidad y experiencia del paciente, segundo, porque las estancias hospitalarias son mucho menos prolongadas ya que, en algunas ocasiones, si el procedimiento no tuvo compli-caciones, el paciente puede egresar el mismo día del procedimiento con vigilancia estrecha.

En conclusión, la evolución del tratamiento de la cardiopatía isquémica ha llevado a mejores desenlaces cardiovasculares y esto continuará en movimiento en los próximos años ya que es una de las enfermedades más comunes en el mundo. Evidentemente, la mayor propor-ción de esfuerzos debería enfocarse hacia las estrategias preventivas, sin embargo, debemos tener alternativas efectivas y confiables para tratar a la población que pa-dece enfermedad ateroesclerótica. Para finalizar, el ar-tículo citado es un ejemplo de la importancia que las instituciones de salud mexicanas deben tener ante los avances tecnológicos probados en el mundo para poder ofrecer mejores alternativas a los pacientes, porque esto se verá reflejado en una mejor experiencia de interac-ción y probablemente repercuta en su calidad de vida.

Figura 1. Representación gráfica de las complicaciones en procedimientos coronarios realizados para el trata-miento o diagnóstico de cardiopatía isquémica en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX.


6

Gopar-Nieto R y Cols. / Cateterismo cardíaco radial

1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, et al. Heart Diseases

and Stroke Statistics—2019 Update: A report from the American Heart Association. Circulation.

2019;139(19):e56-e528. Disponible en: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000659

2. Jerjes-Sánchez C, Martínez-Sánchez C, Borrayo-Sánchez G, Carrillo-Calvillo J, Juárez-Herrera U, Quin-

tanilla-Gutiérrez J. Tercer Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos (RENASICA III). Arch

Mex Cardiol. 2015;85(3):207-214. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.acmx.2015.04.001

3. Afshar A, Steensma D, Kyle R. Werner Forssmann: A pioneer of Interventional Cardiology and Au-

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mayocp.2017.08.026Ç

4. Barton M, Grüntzig J, Husmann M, Rösch J. Ballon angioplasty – the legacy of Andreas Grüntzig,

M.D. (1939-1985). Front Cardiovasc Med. 2014;1-15. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3389/

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5. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diagn.

1989;16(1):3-7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/ccd.1810160103

6. Gopar-Nieto R, Huerta-Liceaga F, Chávez-Gómez NL, Araiza-Garaygordobil D, Montes-Isunza HE, Ca-

bello-López A, et al. Risk factors and temporal trends for vascular access-related complications in

coronary procedures: evolving from femoral to radial approach. Arch Cardiol Mex. 2019;89(4):301-

307. Disponible en: http://dx.doi.org/10.24875/ACM.M19000042

7. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for

the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.

Eur Heart J. 2017;00:1-66.

Referencias


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Dr. Rafael Alan Sandoval Espadas, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos Periférico Sur 4091, col. Fuentes del Pedregal, Alcaldia Tlalpan, C.P. 14140, Tel.5645-1684, ext.51600, E-mail:[email protected]

Evaluación del daño miocárdico inducido por antraciclinas y trastuzumab mediante Fracción de Expulsión del Ventrículo Izquierdo y Global Strain

Evaluation of myocardial damage induced by anthracyclines and trastuzumab by Left Ventricular Ejection and Global Strain

Sandoval-Espadas RA,1 Martínez-Ramírez l,

2 Robles-Aviña JA,

3 Guízar-Sánchez CA,

4 Macías JH,

5 Sandoval-Espadas L

6

1Residente del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

2Jefe de Servicio de Cardiología de Petróleos Mexicanos

3Jefe del Servicio de Oncología del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

4Encargado de la Unidad Coronaria del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

5Doctor en Ciencias Médicas, médico residente de primer año del Hospital Psiquiátrico FBA SSF

6Médico adscrito del Centro Médico Dalinde

Fecha de recepción: 22 de julio de 2019Fecha de aceptación: 21 de septiembre de 2019

Artículo Original

Citar como: Sandoval-Espadas RA, Martínez-Ramírez l, Robles-Aviña JA, Guí-zar-Sánchez CA, Macías JH, Sandoval-Espadas L. Evaluación del daño miocár-dico inducido por antraciclinas y trastuzumab mediante Fracción de Expulsión del ventrículo izquierdo y Global Strain. Revista Médica de Petróleos Mexica-nos. 2020;5(1):07-16

ResumenIntroducción: Durante más de 50 años, la quimioterapia ha sido uno de los pilares para al tratamiento del cáncer logrando un aumento en la sobrevida de los pacientes. Sin embargo, éstos tratamientos pueden generar efectos adversos relacionados con la dosis empleada y mecanis-mo de acción como Cardiotoxicidad. Actualmente, se em-plea una nueva tecnología ecocardiográfica que evalúa el Grado de Deformación Global; índice que ha demostrado mayor sensibilidad para detectar disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes con quimioterapia.Objetivo: Determinar la incidencia de daño miocárdico o disfunción sistólica subclínica en pacientes bajo trata-miento antineoplásico por antraciclinas o trastuzumab. Material y métodos: Mediante un estudio analítico y ob-servacional incluimos a pacientes con cáncer tratados con antraciclinas y/o trastuzumab de enero del 2015 al diciembre del 2018; evaluándose el daño miocárdico me-diante estudio ecocardiográfico. Resultados: No hubo diferencias significativas en el desa-rrollo de insuficiencia cardiaca, efectos adversos y muer-te entre los grupos evaluados. Cuando se utilizó el índice Global Strain, observamos una mayor proporción de pa-cientes con daño miocárdico en el grupo con tratamiento dual (p<0.05). Además, encontramos diferencias signifi-cativas en cuanto al número de dosis de tratamiento, la dosis acumulada >400 mg/m2 y la dosis total. Conclusiones: La cardiotoxicidad es un riesgo inherente a la quimioterapia, motivo por el cual se debe contar con distintas modalidades ecocardiográficas para el diagnósti-co de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, incluso en etapas tempranas.

AbstractIntroduction: For more than 50 years, chemotherapy has been one of the pillars for cancer treatment, achie-ving an increase in patient survival. However, these treatments can generate adverse effects related to the dose used and mechanism of action such as Cardio-toxicity.Currently, new echocardiographic technology is used that evaluates the Degree of Global Deformation; index that has shown higher sensitivity to detect left ventricular systolic dysfunction in patients with chemo-therapy.Objective: Determine the incidence of myocardial da-mage or subclinical systolic dysfunction in patients under antineoplastic treatment with anthracyclines or trastuzumab.Material and Methods: Through an analytical and ob-servational study, we included cancer patients treated with anthracyclines and/or trastuzumab from January 2015 to December 2018, evaluating myocardial dama-ge by echocardiographic study.Results: There were no significant differences in the de-velopment of heart failure, adverse effects, and death between the evaluated groups. When the Global Strain index was used, we observed a higher proportion of patients with myocardial damage in the dual treatment group (p <0.05). Furthermore, we found significant di-fferences regarding the number of treatment doses, the cumulative dose >400 mg/m2, and the total dose.Conclusions: Cardiotoxicity is an inherent risk to chemothera-py, which is why different echocardiographic modalities must be available for the diagnosis of left ventricular systolic dys-function, even in the early stages.

Palabras clave: Quimioterapia, Antraciclinas,Trastuzu-mab, Ecocardiografía 2D, Disfunción ventricular izquierda, Cardiotoxicidad.

Key words: Chemotherapy, Anthracyclines, Trastuzumab, 2D echocardiography, Left ventricular dysfunction, Car-diotoxicity.


8

Introducción

EEl cáncer es considerado como la segunda causa de muerte en los Estados unidos. Durante el año 2019 se notificaron 1,762,450 nuevos casos de cáncer,

estimándose la muerte de 606,880 americanos en 2019; lo que corresponde a 1700 muertes por día en dicho país.Se espera que aproximadamente en los años 2025-2030 sobrepase a las enfermedades de origen cardiovascular, lo que la colocaría como la principal causa de muerte.1

Durante más de 50 años el uso de la quimioterapia se con-virtió en uno de los pilares para al tratamiento de varios tipos de cáncer, permitiendo un aumento en la sobrevida de los pa-cientes afectados. Sin embargo, las dosis y su mecanismo de acción pueden generar efectos adversos, entre ellos los rela-cionados a cardiotoxicidad, manifestándose principalmente por falla cardiaca secundaria a daño miocárdico.2,3

La disfunción cardiaca resultante a la exposición de la te-rapia antineoplásica fue reconocida por primera vez en el año 1960.4,5 A partir de ello, los médicos aprendieron a limitar las dosis6,7 y a desarrollar distintas técnicas para detectar falla cardiaca secundaria. De éstas, la biopsia endomiocárdica y el monitoreo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) han demostrado su utilidad a través de los años.

En 1970, la biopsia del miocardio era la prueba predilecta por ser sensible y específica, sin embargo, el uso de dosis me-nores de las terapias, la propia naturaleza del procedimiento invasivo y la evolución de la tecnología para obtener imágenes no invasivas del miocardio hizo que disminuyera su uso.8,9

Por su parte, la evaluación de FEVI mediante técnicas no in-vasivas, emergió para el monitoreo de los cambios en la función cardiaca durante la administración de los tratamientos poten-cialmente cardiotóxicos en enfermedades oncológicas.8,10

De esta manera, los cambios en la FEVI, pueden ser indica-tivos de falla ventricular izquierda que puede ser corroborada cuando se compara con los estudios basales. Entre las limita-ciones de la prueba encontramos una baja sensibilidad para la detección de pequeños cambios en la función ventricular, de-bido a la mala visualización del verdadero ápex del ventrícu-lo izquierdo, la variabilidad en las medidas y la limitación para identificar alteraciones en la movilidad.11

En la actualidad se emplea un nuevo tipo de tecnología ecocardiográfica: el Speckle-tracking eschocardiography (STE), mediante el cual obtenemos el grado de deformación global o Global Strain; índice que ha demostrado mayor sensibilidad para la detección de una disfunción sistólica del ventrículo iz-quierdo en pacientes con quimioterapia.12

En cuanto a la definición de daño miocárdico relacionado a

quimioterapia, se han publicado distintas definiciones,13 entre ellas la disminución >10% del valor de 53%. Sin embargo, el ín-dice Global Strain14 se reportó como un gran predictor para fa-lla cardiaca, demostrando que en pacientes sin un valor Global Strain basal, el punto de corte recomendado es -19%.

En este estudio, determinamos la incidencia de daño mio-cárdico o disfunción sistólica subclínica y los factores de riesgo asociados en una cohorte de pacientes con cáncer bajo trata-miento con antraciclinas y/o trastuzumab entre los años 2015 y 2018.

Material y Métodos

Población de estudioMediante un estudio de cohorte, con una relación cro-

nológica de tipo retrospectivo, incluimos 274 pacientes con cáncer tratados con antraciclinas y/o trastuzumab en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos de enero del 2015 a diciembre del 2018. Las características clínicas evaluadas se obtuvieron mediante el expediente electrónico y fueron: edad, tipo de cáncer, factores de riesgo como: diabetes mellitus tipo 2, hiper-tensión arterial sistémica, hiperlipidemia, tabaquismo, arritmias (fibrilación auricular, flutter auricular, taquicar-dia ventricular, con excepción de extrasístoles ventricula-res aisladas), y protocolo quimioterapéutico con la dosis acumulada de antraciclinas. Excluimos a pacientes con eventos MACE, definida por la falla cardiaca clase III o IV de la New York Heart Association (NYHA), paro cardiovas-cular o muerte cardíaca.

Ecocardiograma

Todos los ecocardiogramas estudiados se realizaron me-diante los equipos GE Vivid 7 y mediante Phillps Affiniti 70, siendo interpretados por el cardiólogo ecocardiografista del Hospital Central Sur de Alta Especialidad. La obtención de la FEVI por medio del método biplano de Simpson en la pro-yección de cuatro cámaras y la obtención del Global Strain se obtuvo del ecocardiograma basal y el último reportado en el expediente.

Análisis estadísticoLas variables cualitativas fueron descritas en frecuen-

cias y proporciones, mientras que las cuantitativas se des-cribieron mediante media y desviación estándar cuando cumplían con la normalidad y con mediana y rango in-tercuartílico cuando no se cumplía con la normalidad. La comparación de grupos se realizó con prueba de chi cua-

Sandoval-Espadas RA y Cols./ Daño miocárdico y antraciclinas


9

drada para las variables cualitativas y con la prueba de rangos de Kruskall Wallis para las variables cuantitativas que no cumplieron con la normalidad. Además, para iden-tificar diferencias especificas entre los grupos se utilizó la prueba poshoc de Dunn, tomando como diferencias sig-nificativas cuando Z>2.39. Posteriormente se realizó una correlación bivariada tomando tanto las variables demo-gráficas, las comorbilidades y la respuesta a tratamiento, y una regresión logística tomando como variable depen-diente el daño miocárdico diagnosticado mediante el uso de FEVI. Por último, se calculó la sensibilidad, especifi-cidad, valor predictivo positivo y negativo, así como sus intervalos de confianza para Global Strain, en relación a la FEVI para el diagnóstico de daño miocárdico. Los aná-lisis se realizaron con el paquete estadístico IBM® SPSS® Statistics versión 22.

Resultados

Características de la poblaciónUn total de 274 pacientes con algún tipo de cáncer fue-

ron incluidos, siendo el más frecuente el de mama con 197 (72%), seguido por linfoma no Hodgkin con 24(9%) y linfo-ma sin especificación con 14(5%). En la (Tabla 1) se reporta el número de casos encontrados por año. La incidencia del daño miocárdico fue del 20% (Figura 1).

Un total de 213 pacientes (78%) fueron tratados con antraciclinas, mientras que 31 (11%), fueron tratados con trastuzumab y 30 (11%) con ambos tratamientos. Sin en-contrarse diferencias significativas entre las variables so-ciodemográficas al inicio de la intervención de cada uno de los grupos mencionados, a excepción del género (Tabla 2).

Complicaciones cardiacasEn cuanto a las complicaciones cardiacas encontradas

en nuestro estudio, se pudo encontrar una mayor tasa de falla cardiaca al utilizar Global Strain como método diag-nóstico (x2=6.2, p<0.05) y mayor número de dosis recibi-das en el grupo de tratamiento dual (x2=55.4, p<0.0001), mientras que en el grupo con tratamiento con antracícli-cos se encontró una menor proporción de paciente con dosis acumulada mayor a 400 (x2=187.7, p<0.0001), me-nor número de dosis recibidas (x2=55.4, p<0.0001) y me-nor cantidad de dosis por sesión (x2=12.9, p<0.0001).

Como se observa en la Tabla 3, no hubo diferencias significativas en el desarrollo de daño miocárdico deter-minada por la escala de la NYHA, así como en el desa-rrollo de efectos adversos y muerte. Paradójicamente, no se encontraron diferencias entre los grupos al compa-rar la proporción de pacientes diagnosticados mediante el uso de FEVI (x2=1.9, p>0.05); mientras que cuando se

utilizó Global Strain para el diagnóstico, se encontró una mayor proporción de daño miocárdico en el grupo de tratamiento dual (x2=6.2, p<0.05). De igual mane-ra se encontraron diferencias en cuanto al tratamien-to, siendo significativamente inferior la proporción de pacientes con regímenes con dosis acumulada mayor a 400 mg/m2, (x2=188.7, p<0.0001), la dosis total acu-mulada (x2(H)=126.4, p<0.0001), el número de dosis (x2(H)=55.4, p<0.0001), y la proporción de dosis/sesión (x2(H)=129.6, p<0.0001) en el grupo de pacientes trata-dos sólo con antraciclinas, al compararse con los grupos de tratamiento con trastuzumab y tratamiento dual.

En la (Figura 2) se puede observar con detalle el com-portamiento de los grupos respecto a la dosis total acu-mulada, el número total de dosis y la relación dosis/sesión.

En la (Tabla 4), se describe la relación entre las va-riables estudiadas y el diagnóstico del daño miocárdico diagnosticado mediante el uso de FEVI; como se puede observar, sólo se encontraron relaciones significativas con la estratificación mediante el uso de la escala de la NYHA (r=0.39, p<0.0001), la presencia de eventos adversos MACE (r=0.32, p<0.0001), el daño miocárdi-co con Global Strain (r=0.33, p<0.0001) y la muerte (r=0.24, p=0.01). En la (Tabla 5) se reportan los modelos de regresión lineal para determinar falla cardiaca. Se observa que la variable de mayor peso es el diagnóstico mediante el uso de Global Strain, mientras que la rela-ción de dosis por sesión se mantiene como una variable con significancia estadística, aunque no aparenta signi-ficancia clínica.

Por último, cuando se compararon ambas pruebas para determinar el daño miocárdico, se encontró una sensibilidad de Global Strain del 94% (IC95%: 87 – 97%), especificidad del 30% (IC95%: 14 – 53%), valor predictivo positivo 84% (IC95%: 76 – 90%) y valor pre-dictivo negativo 58% (IC95%: 28 – 83%).

Discusión

Previamente se evidenció que el obtener una FEVI basal es de gran ayuda en pacientes que cuentan con datos de disfunción sistólica o incluso para aquellos que presentan factores de riesgo cardiovascular (edad, género, hipertensión, hiperlipidemia). Sin embargo, re-quieren de un adecuado seguimiento seriado para lo-grar obtener un valor más fidedigno.15 Por tal motivo, el poder incorporar diferentes técnicas para el diagnós-tico como el Global Strain, ha logrado mejores resulta-dos. Así mismo, este estudio demuestra que el uso del Global Strain tiene mejor sensibilidad y especificidad



10


que el solo dato obtenido por la FEVI, esto pude deberse a su menor capacidad de detectar pacientes en un estado subclínico con un NYHA ≤II, al igual que por contar con mayor variabilidad interobservador la cual ya se ha docu-mentado por Otterstad y cols.16

Con el estudio se logra apreciar que al contar con dosis menores de 400 mg/m2 y con menor número de dosis o evitar el tratamiento combinado como en otros estudios, se ha logrado menor riesgo para presentar daño miocár-dico.3 En cuanto a los factores de riesgo cardiovasculares en este estudio no tuvieron valor estadístico. Sin embar-go hay otros estudios los cuales aún cuenta con una alta

Tabla 1. Tipos de Cáncer diagnosticados en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad, durante los años 2015 a 2018

Tipo de cáncer

2015 2016 2017 2018 Total

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Cáncer de mama

49 (69.0) 53 (71.6) 50 (68.5)45

(80.4)197

(71.9)

Linfoma no Hodgkin

4 (5.6) 8 (10.8) 9 (12.3) 3 (5.4) 24 (8.8)

Linfoma 9 (12.7) 1 (1.4) 2 (2.7) 2 (3.6) 14 (5.1)

Sarcoma 2 (2.8) 3 (4.1) 2 (2.7) 1 (1.8) 8 (2.9)

Cáncer de ovario

1 (1.4) 1 (1.4) 3 (4.1) 2 (3.6) 7 (2.9)

Cáncer gás-trico

1 (1.4) 2 (2.7) 1 (1.4) 1 (1.8) 5 (2.6)

Mieloma 3 (4.2) - 1 (1.4) 1 (1.8) 5 (2.6)

Cáncer de endometrio

1 (1.4) - - 1 (1.8) 2 (0.7)

Cáncer de esófago

1 (1.4) - - - 1 (0.4)

Leucemia linfocítica

aguda- 3 (4.1) - - 3 (1.1)

Linfadenitis Kimura

- 2 (2.7) - - 2 (0.7)

Leucemia - 1 (1.4) - - 1 (0.4)

Cáncer de próstata

- - 2 (2.7) - 2 (0.7)

Cáncer paro-tideo

- - 1 (1.4) - 1 (0.4)

relación para el riesgo de presentar disfunción sistólica documentado por Lotrionete y cols.17 En lo que respecta al método empleado para determinar la función sistólica mediante Global Strain , resultó ser un estudio confiable y aunque aún no se ha podido establecer un valor uni-versal, ni con datos actualizados para la reproducibilidad, requiere de una curva para el aprendizaje, motivo por el cual es de suma importancia que se hagan los estudios por el mismo ecocardiografísta.18 Por último, en cuanto la incidencia del daño miocárdico determinada por uso de terapias antineoplásicas, nuestro estudio demostró ser si-milar a la publicada en otros estudios.19

Figura 1. Número de casos de daño miocárdico por terapia antineo-plásica por cada 100 pacientes, durante los años 2015 a 2018.

R² = 0.301

0

5

10

15

20

25

30

2015 2016 2017 2018

incidencia

Lineal (incidencia)


11

Figura 2.Gráficos de caja para la comparación de (a) Dosis acumulada, (b) Número total de dosis y (c) Relación dosis/sesión, entre los diferentes grupos de tratamiento


Tabla 2. Descripción y comparación de las variables demográficas de los pacientes evaluados, agrupados por el tipo de tratamiento

Variable Antracíclicos Trastuzumab Dual χ2 p

Edad 59.8 ± 12.5 61.5 ± 9 58.3± 10.5 0.55* NS

Género 28.77 <0.0001

-Mujeres 167 (78) 30 (97) 30 (100)

-Hombres 96 (22) 1 (3)

Año de evaluación 4.6 NS

-2015 54 (25) 9 (29) 8 (27)

-2016 55 (26) 12 (39) 7 (23)

-2017 61 (29) 5 (16) 7 (23)

-2018 43 (20) 5 (16) 8 (27)

Diabetes mellitus tipo II

51 (24) 7 (23) 4 (13) 1.7 NS

Hipertensión arterial

76 (36) 11 (36) 7 (23) 1.8 NS

Dislipidemia 13 (6) - - 3.91 NS

Tabaquismo 43 (20) 5 (16) 7 (23) 0.2 NS

Hipertiroidismo 23 (11) 4 (13) 2 (7) 0.7 NS

Arritmia 5 (2) 1 (3) - 0.85 NS

Se reportan las medias y desviación estándar de las variables cuantitativas (¯x ±σ) y frecuencia y porcentaje de las variables cualitativas (n, %). (*) valor obtenido con prueba de ANOVA


12


Tabla 3. Descripción de la respuesta a tratamiento oncológico y desarrollo de complicaciones cardiacas en la población estudiada.

Variable Antracíclicos Trastuzumab Dual χ2 p

Clasificación NYHA - - - 1.4 NS

-Clase I 176 (82.6) 24 (77.4) 26 (86.7) -

-Clase II 22 (10.3) 4 (12.9) 2 (6.7) -

-Clase III 14 (6.6) 3 (9.7) 2 (6.7) -

-Clase IV 1 (0.5) - - -

MACE 16 (7.5) 3 (9.7) 1 (3.3) 0.97 NS

Muerte 30 (14.1) 5 (16.1) 1 (3.63) 2.94 NS

Disfunción sistólica (FEVI) 14 (6.6) 6 (19.4) 3 (10.0) 1.9 NS

Disfunción sistólica (STRAIN) 6 (2.8) 2 (6.5) 4 (13.3) 6.2 <0.05

Dosis acumulada mayor a 400 mg/m2 3 (1.4) 23 (74.2) 25 (83.3) 187.7 <0.0001

Dosis acumulada190 (80 - 340) 1,510 (720 - 2,880) 2,925 (1,553 - 3,845) 126.4* <0.0001

Número de dosis recibidas 2 (1 - 4) 3 (2 - 7) 10 (6 - 12) 55.4* <0.0001

Dosis/sesión 80 (70 - 90) 425 (365 - 480) 310 (267 - 350) 129.6* <0.0001

(*) Valor H de χ2 para la comparación de grupos con la prueba de Kruskall – Wallis.


13


Tabla 4. Correlación de variables demográficas y de respuesta a daño miocárdico con el diagnóstico mediante el uso de FEVI. En la tabla sólo se describe las correlaciones para la variable menciona, en el material suplementario se puede observar el resto de las correlaciones (n=274).

Variable r p

Género -0.02 NS

Edad 0.03 NS

Diabetes mellitus tipo II0.11 NS

Hipertensión arterial sistémica-0.12 NS

Dislipidemia -0.05 NS

Tabaquismo -0.06 NS

Hipertiroidismo 0.03 NS

Arritmia 0.00 NS

Tipo de cáncer -0.06 NS

Clasificación NYHA 0.39 <0.0001

MACE 0.32 <0.0001

Tipo de tratamiento0.05 NS

Dosis acumulada 0.00 NS

Número de dosis recibidas0.06 NS

Media dosis/sesión 0.08 NS

Dosis mayor a 400 0.03 NS

Disfunción sistólica diagnosticada con STRAIN 0.33 <0.0001

Muerte 0.24 0.01


14

Tabla 5. Reporte de modelos de regresión lineal, tomando como variable dependiente la Disfunción sistólica reportada mediante el uso de FEVI.

Variable MODELO 1 MODELO 2 MODELO 3

OR (IC95%) OR (IC95%) OR (IC95%)

Género 2.0 (0.3 – 11.8) 1.6 (0.3 – 9.3) -Edad 1.0 (0.9 – 1.1) 1.0 (0.9 – 1.1) -

Diabetes mellitus tipo II 2.3 (0.4 – 12.6) 3.8 (0.8 – 18.0) -

Hipertensión arterial sistémica 0.4 (0.1 – 2.1) 0.3 (0.1 – 1.2) -

Dislipidemia 0.3 (0.0 – 15.5) 0.5 (0.0 – 15.5) -

Tabaquismo 0.3 (0.1 – 1.8) 0.5 (0.1 – 2.3) -

Hipotiroidismo 1.2 (0.1 – 9.7) 1.1 (0.1 – 8.1) -

Arritmia 0.3 (0.0 – 25.7) 0.2 (0.0 – 12.1) -

Tipo de cáncer 0.9 (0.6 – 1.3) 0.9 (0.6 – 1.3) -

Clasificación NYHA 3.1 (0.7 – 13.6) 5.0 (1.3 – 19.9)* 2.2 (0.6 – 8.3)

Evento MACE 1.6 (0.1 – 16.6) 1.04 (0.1 – 9.3) 1.6 (0.2 – 14.3)

Tratamiento 1.2 (0.3 – 5.5) 0.9 (0.3 – 3.4) 1.5 (0.4 – 5.9)

Dosis acumulada total 1.0 (1.0 – 1.0) 1.0 (1.0 – 1.0) 1.0 (1.0 – 1.0)

Número de dosis 1.3 (0.9 – 1.9) 1.3 (0.9 – 1.8) 1.3 (0.9 – 1.8)

Relación dosis/número de dosis 1.01 (1.00 – 1.02)* 1.01 (1.0 – 1.02)* 1.01 (1.0 – 1.02)*

Dosis acumulada >400 0.3 (0.0 -3.1) 0.3 (0.0 – 2.5) 0.2 (0.0 – 1.7)

Disfunción sistólica diagnosticada con STRAIN

10.4 (1.3 – 80.6)* - 10.3 (1.8 – 57.1)*

Muerte 3.4 (0.7 – 17.2) 2.6 (0.5 – 13.2) 3.9 (0.9 – 17.4)


Conclusión

La cardiotoxicidad inducida en especial por antraci-clinas y trastuzumab, representa un riesgo para los pa-cientes con cáncer, no obstante, el haber entendido su mecanismo fisiopatológico, ha llevado a originar medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento. Por el momen-to no hay una terapia efectiva para prevenir cardiotoxici-dad, motivo por el cual el monitoreo durante la terapia oncológica debe de iniciarse siempre con una evaluación general de las comorbilidades y de los factores de ries-go cardiovasculares. Por tal motivo se considera de suma importancia el poder identificar a los pacientes con da-tos de disfunción sistólica y de preferencia en un estadio subclínico, por lo que el contar con un abordaje interdis-ciplinario, con obtención de un método de diagnóstico oportuno mediante ecocardiograma convencional o mo-dalidades adicionales como el Global Strain, para lograr mayor sensibilidad y especificidad, para con ello obtener un mayor impacto en etapas más tempranas. El considerar cardio-oncología como una especialidad que permita una mejoría en el tratamiento y calidad de vida para los pa-cientes que son sometidos en estas terapias oncológicas se podría definir como un área de interés para próximas y futuras investigaciones.

Responsabilidades éticas y confidencialidad de datos Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


15


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17

Visión Crítica del Orificio Miopectíneoen la plastia inguinal laparoscópica para evitar

la recurrencia

Resumen

Introducción: La reparación de la hernia inguinal laparos-cópica se ha convertido en el tratamiento de elección. El abordaje laparoscópico tiene ventajas como un retorno más temprano a las actividades de la vida diaria, menos dolor postoperatorio y una creciente demanda de incisiones míni-mas para mejorar los resultados cosméticos.Objetivos: Determinar el porcentaje de cumplimiento de los pasos de seguridad denominados “Visión Crítica del orificio miopectíneo” y determinar si existe menor recu-rrencia al aplicar la técnica.Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, re-trospectivo y transversal, en un periodo de 2008 a 2018; para el análisis estadístico fueron utilizadas medidas de dispersión. Resultados: Se registraron 218 plastias, en 100% de los casos fue TAPP. El tiempo quirúrgico presentó una media de 105.8 ± 39.4 minutos. La Visión crítica del orificio mio-pectíneo se realizó en 103 pacientes (47.2%) y en 115 pa-cientes (57.8%) no completó criterios. El dolor posquirúr-gico se presentó en 21 pacientes (9.6%). La presencia de recurrencia documentada por estudio de imagen se pre-sentó en 16 pacientes (7.3%), la cual tuvo relación signifi-cativa con la visión crítica (OR: 0.22 IC 0.06-0.08 P: 0.018).Conclusiones: En nuestro estudio demostramos que la vi-sión crítica del orificio miopectíneo durante la plastia in-guinal laparoscópico tipo TAPP es un factor protector para evitar la recurrencia y disminuir el dolor posquirúrgico.

Palabras claves: hernia inguinal, visión crítica, recurrencia

Lázaro-Jarquín MEN1, Cuevas-Osorio VJ

2, Farell-Rivas JF

3

1Médico Residente de 4to año, Departamento de Cirugía General Hospital Central Sur de Alta Especialidad.

2Médico Especialista en Cirugía General y Endoscopia, Jefe de Servicio, División de Cirugía, HCSAE

3Médico Especialista en Cirugía General y Endoscopia, Adscrito de Cirugía General, HCSAE

Dra. Mirses Lázaro Jarquín. Blvd. Adolfo Ruiz Cortines 4091 Alcaldía de Tlalpan, Col. Fuentes del Pedregal CP. 14140 México, Ciudad de Mexico. E-mail:[email protected]

Fecha de recepción: 22 de junio de 2018Fecha de aceptación: 21 de septiembre de 2019

Artículo original

Abstract

Introduction: Inguinal hernia repair with laparoscopic tech-nique has become the treatment of choice. The laparoscopic approach has advantages such as an earlier return to activi-ties of daily living, less postoperative pain and an increasing demand for minimal incisions to improve cosmetic results.Objective: Determine the percentage of compliance with the safety steps called “Critical View of the Myopectineal ori-fice” and determine if there is less recurrence when applying the technique.Material and methods: A descriptive, retrospective, and transversal study were carried out in a period from 2008 to 2018; For the statistical analysis, dispersion measures were used.Results: 218 patients with inguinal hernia were operated by TAPP laparoscopy. The surgical time presented an average of 105.8 ± 39.4 minutes. The critical view of the Myopectineal orifice was made in 103 patients (47.2%), and in 115 patients (57.8%), it did not complete the criteria that define. Post-sur-gical pain occurred in 21 patients (9.6%). The presence of recurrence documented by imaging study was presented in 16 patients (7.3%), which had a significant relationship with critical vision (OR: 0.22 IC 0.06-0.08 P: 0.018).Conclusions: We demonstrated that the critical vision of Myopectineal orifice during TAPP laparoscopy in inguinal re-pair, is a protective factor to prevent recurrence and decrea-se postoperative pain.

Key words: Inguinal hernia, critical vision, recurrence

Description of Critical view of the Myopectineal orifice in the ingui-nal hernia laparoscopic repair to prevent recurrence

Citar como: Lázaro-Jarquín MEN , Cuevas-Osorio VJ , Farell-Rivas JF. Descrip-ción de la Visión Crítica del Orificio Miopectíneo en la plastia inguinal lapa-roscópica para evitar la recurrencia. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020;5(1):17-21


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Introducción

L a reparación de la hernia inguinal laparoscópica se in-trodujo por primera vez en 1992 y actualmente es el método de elección para su tratamiento.1,2 Tiene ven-

tajas como un retorno más temprano a las actividades de la vida diaria, menor dolor postoperatorio e incisiones mínimas para mejorar los resultados cosméticos. Se han descrito 3 téc-nicas laparoscópicas de acuerdo con el sitio donde se coloca la malla: intraperitoneal “onlay” (IPOM), preperitoneal transab-dominal (TAPP) y reparación extraperitoneal total (TEP), cada uno con diferentes procesos y puntos clave anatómicos.3-6 A pesar de ello, no se encuentra libre de la recurrencia. Factores como el tamaño inadecuado de la malla, la forma de fijación y las hernias no detectadas al momento de la disección son las causas de la mayoría de las recurrencias en este tipo de repa-ración.7,8

Técnica quirúrgica TAPP

La plastia transabdominal preperitoneal o TAPP (transabdo-minal preperitoneal) consiste básicamente en: realizar neumo-peritoneo, crear un colgajo de peritoneo desde la cresta iliaca hasta la línea media para explorar el área inguinal, reducir el saco herniario, colocar una malla en el espacio preperitoneal y finalmente fijar con grapas espiroideas. El cerrar o fijar el peri-toneo también es un tema sujeto a discusión.9-11

Visión crítica del orificio miopectíneo

La visión crítica del orificio miopectíneo se define como la técnica de seguridad en la que existe una exposición adecuada del área anatómica denominada orificio de Fruchaud.12-15 El objetivo de estos pasos de seguridad, es estandarizar la plas-tia inguinal laparoscópica para evitar la variabilidad de la téc-nica resultando en la reducción de recurrencias, prevención de complicaciones, y facilitad en la enseñanza de los médicos en formación. La secuencia de la técnica involucra los siguientes procedimientos:

1. Identificación y disección del tubérculo púbico a tra-vés de la línea media y el ligamento de Cooper. Para las hernias grandes y directas, se deberá de extender hasta la disección del ligamento de Cooper contralateral2. Descartar hernia directa3. Disección al menos 2 cm entre el ligamento de Cooper y la vejiga para facilitar la colocación de la malla e infe-rior el espacio de Retzius, evitando así el desplazamiento de la malla causado por la distensión de la vejiga

4. Disección entre el ligamento de Cooper y la arteria ilíaca para identificar el orificio femoral y descartar her-nia femoral5. Disección del saco indirecto y el peritoneo lo suficien-te para parietalizar los elementos del cordón. Visualizar músculo psoas, vasos iliacos y disecar los elementos del cordón6. Identificación y reducción de los lipomas del cordón umbilical. Por lo general, lateral a los elementos del cor-dón, no deben confundirse con los ganglios linfáticos7. Disección del peritoneo lateral a los elementos del cordón hasta más allá de la espina ilíaca anterosuperior8. Colocación y fijación mecánica de la malla por encima de una línea imaginaria inter-espina iliaca anterosupe-rior, evitando así la recurrencia y lesión nerviosa, espe-cialmente al nervio ilioinguinal9. Colocación de la malla solamente cuando se hayan completado los pasos de seguridad del 1 a 8 y se haya verificado la hemostasia. El tamaño de la malla debe ser de al menos 15-10 cm, aunque a veces se requiere una malla más grande para cubrir todo el orificio miopectineo

Métodos

Población de estudioSe realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transver-

sal. La población de estudio fueron pacientes mayores de 18 años posoperados de plastia inguinal laparoscópica en el pe-riodo comprendido de enero a marzo de 2018. Se incluyeron todos los pacientes con expediente completo.

Análisis estadísticoPara el análisis estadístico, fueron utilizadas medidas de

dispersión (media, mediana, moda, rango, desviación estándar, según se trate de variables paramétricas o no paramétricas). Además, se analizar las variables en el programa estadístico IBM SPSS 2.1.

Resultados

Durante el periodo comprendido, se operaron un total de 218 pacientes, de los cuales 171 (78.4%) corresponde a hom-bres y 47 (21.6%) mujeres. La edad promedio fue de 60.6 ± 14.5 años. En cuanto a comorbilidades se identificaron 32 (14.7%) con Diabetes Mellitus y 72 (33%) con Hipertensión arterial. Del total de los hombres, 35 (20.4%) presentaron antecedentes de enfermedad prostática.

Lázaro-Jarquín MEN / Visión Crítca y Plastia Inguinal


19

El 100% de los pacientes fue intervenido con la técnica TAPP. En relación con el tiempo quirúrgico, presentó una media de 105.8 ± 39.4 minutos; en 205 (94%) pacientes fueron pacientes programados de manera electiva y solo 13 (6%) se realizó como urgencia quirúrgica. Por unilateralidad se realizaron 84 plastias de lado derecho (38.5%), lado izquierdo 69 (31.7%) y de mane-ra bilateral 65 (29.8%). La media de sangrado fue de 17.7 ±19.7 mL; el promedio de días de estancia intrahospitalaria fue de 3.6 días; solo un paciente se mantuvo hospitalizado 97 días, secun-dario a complicación no relacionada con la plastia.

Del total de los pacientes, 49 (22.5%) tenían antecedentes de plastia inguinal previa de tipo convencional o laparoscópica.

La visión crítica del orificio miopectíneo se realizó en 103

pacientes (47.2%) y en 115 pacientes (57.8%) no completó. En cuanto al tamaño de la malla 24 pacientes (12.1%) tenía medi-das menos de 10x15cm, 86 pacientes (43.2%) las mallas medias más de 10 x15cm; sin embargo, en 89 pacientes no se encontró el tamaño de la malla.

Conclusiones

En un estudio realizado por Thiels CA y Cols. se estudiaron a 141,490 pacientes en un periodo de 10 años incluyendo plas-tias inguinales con abordaje abierto y abordaje laparoscópico con predominio de hernia inguinal en hombres, lo que concuer-da con nuestros resultados (sexo masculino 78.4% y 21.6% mu-jeres). El promedio de edad en nuestra población fue de 60.6 ± 14.5 años, en el estudio previamente citado la media para hom-bres fue de 56.7 ±16.6, y las mujeres 58.7± 18.5 años, lo cual demuestra que la hernia inguinal sigue siento una patología de gente de la tercera edad.15-17

En relación con el tiempo quirúrgico, en este estudio pre-sentó una media de 105.8 ± 39.4 min; siendo mayor que lo re-portado por Virinder KB, donde estudiaron las características de las plastias inguinales TAPP, ellos obtuvieron una media de 68.6 ± 23.8 min; muy similares a los reportados por Bracale U en 2017, con una media fue de 67.3 ± 23.7 min; probablemente debido a que en nuestro centro se realiza de manera completa la visión crítica lo cual requiere mayor disección e identificación de las estructuras vitales.16,17

La búsqueda del estándar de oro de las plastias inguinales ha hecho que se comparen distintas técnicas, mismas que han ido evolucionando con una finalidad en común: disminución de la re-cidiva. Sin embargo, el porcentaje de recurrencia varía enorme-mente de acuerdo con estudios previos, reportando desde tasas tan bajas como 0.3% hasta 8.5%, en nuestro estudio se presentó en 7.3% del total de los pacientes. Lejos de tener una sola causa como etiología de la recurrencia, factores como la inadecuada di-sección lateral y medial del área, tamaño insuficiente de la malla y desplazo de la malla, entre otros, son los que se mencionan en el estudio realizado por Bernhard J. En nuestro estudio propo-

Complicación No. de pacientes PorcentajeSeroma 12 5.5%

Hematoma 8 3.7%

Edema escrotal 2 0.9%

Hidrocele 1 0.5%

Sangrado de puerto 1 0.5%

Hernia insicional 1 0.5%

nemos la visión crítica como factor protector de la recurrencia, mismo que se llevó a cabo en 47.2% de los pacientes teniendo una recurrencia de 3%; de la misma manera, Pélissier EP realizó la cobertura del orificio miopectíneo en todos sus pacientes, re-gistrando una recurrencia únicamente de 1.6%.17,18

Finalmente, al comparar las complicaciones, se registraron complicaciones menores en 11.4% de los pacientes, siendo el más frecuente seroma, entre otros con menor frecuencia como el hematoma y hernia insicional del sitio de colocación de puer-tos. En nuestro estudio demostramos que realizar la visión crí-tica del orificio miopectíneo durante la plastia inguinal laparos-cópico tipo TAPP es un factor protector para evitar recurrencia y disminuir el dolor posquirúrgico.

Tabla 1. Complicaciones menores

Tabla 2. Características de las cirugías realizadas

Características

Visión Crítica Orificio MiopectíneoSi

n=103 (47.2%)

No n= 115(57.8%)

p

Etiología de la plastia ProgramadaUrgencia

958

1105

0.287

Antecedente de hernia Convencional Laparoscópica

220

247

0.78

Unilateralidad DerechaIzquierdaBilateral

413527

433438

0.7150.4840.271

Dolor SiNo

796

14101

0.179

Recurrencia SiNo

3100

13102

0.18



20


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22

Dr. Pablo Tadeo Atlitec Castillo. Anillo Periférico, Blvd. Adolfo Ruiz Cortines No. 4091, Colonia Fuentes del Pedregal CP. 14140, Alcaldía de Tlalpan, Ciudad de México, E-mail: [email protected]

Gonalgia y su alivio de acuerdo a la escala ICOAPen pacientes con gonartrosis tratados con

limpieza articular artroscópica

Improvement of knee pain according to ICOAP scale in patients with kneeosteoarthritis treated with arthroscopic articular debridement

Palacios-Salmerón EA,1 Atlitec-Castillo PT

2

1Residente de Ortopedia, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos, Ciudad de México, México.

2Médico adscrito al Servicio de Traumatología y Ortopedia, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos, Ciudad de México, México.

Fecha de recepción: 07 de julio de 2019Fecha de aceptación: 23 de septiembre de 2019

Resumen

Introducción: La limpieza artroscópica articular de rodilla en pacientes con diagnóstico de gonartrosis es una opción terapéu-tica efectiva posterior al tratamiento conservador en pacientes que aún no son candidatos a una artroplastia total de rodilla. Objetivo: Determinar el alivio de los síntomas ocasionados por la gonartrosis posterior a la limpieza articular artroscópica.Materiales y métodos: Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, analítico y longitudinal, que incluyó 57 pacientes con diagnóstico de gonartrosis sometidos a limpieza articular artroscópica; durante el periodo de marzo de 2017 a abril de 2019. La encuesta Intermittent and Constant Pain Scale (ICOAP) que valora el dolor intermitente y constante como dos espec-tros independientes de un mismo padecimiento, se aplicó de manera prequirúrgica y a los 3 meses posteriores al evento. El análisis comparativo de los resultados se realizó mediante la prueba de signos de Wilcoxon.

Artículo original

Resultados: En nuestra población, el 61.4% fueron mujeres y 38.6% hombres; la edad media fue de 63.4 +/-11.3 años. El 40.3% de los pacientes presentaron un IMC >30 y en cuanto a rodilla afectada, un 50.8% fue izquierda y un 49.1% derecha.Los resultados de la encuesta ICOAP para dolor constante mostraron una disminución porcentual de 57% en el prequi-rúrgico a un 46% en el posquirúrgico. En cuanto al dolor inter-mitente se observó una disminución de 67% en prequirúrgico a un 48% en el posquirúrgico y finalmente en el resultado total de la encuesta se presentó una disminución del 62% prequi-rúrgico al 48% en el posquirúrgico.Conclusiones: El tratamiento de la gonartrosis con limpieza artroscópica articular es favorecedor por presentar alivio del dolor en las variantes evaluadas con la encuesta ICOAP, por lo que lo consideramos como una opción terapéutica ade-cuada en pacientes que aún no son candidatos a una artro-plastia total de rodilla.

Palabras clave: Artroscopia, Rodilla, Gonartrosis

Citar como: Palacios-Salmerón EA y Atlitec-Castillo PT. Gonalgia y su alivio de acuerdo a la escala ICOAP en pacientes con gonartrosis tratados con limpieza articular artroscópica. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020;5(1):22-27


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Palacios-Salmerón EA y Cols. / Gonalgia y limpieza articular artroscópica.

Abstract

Introduction: Articular debridement in patients with knee os-teoarthritis diagnosis is an effective therapeutic option after re-ceiving non-operative treatment, especially in patients who are not candidates to total knee arthroplasty.Objective: Determine pain symptoms due to knee osteoarthritis posterior to treatment with articular debridement.Methods: This was a retrospective, observational, analytical, and longitudinal study that included 57 patients diagnosed with knee osteoarthritis treated with arthroscopic debride-ment, since March 2017 to April 2019. Intermittent and Cons-tant Pain Score (ICOAP) was applied at the preoperatory room and three months posterior to the surgery, pairing results with a Wilcoxon range signs test.Results: In our study, we found that 61.4% were women, and

38.6% were men, the main age was 63.4 +/- 11.3 years. 40.3% of patients presented BMI >30 and 59.6% <30. The most affec-ted knee was left with 50.8%, and 49.1% was right. ICOAP re-sults showed a mean decrease from 57% on the preoperative to 46% postoperative. Intermittent pain presented a mean de-crease from 67% on the preoperative to 48% postoperative, and finally, on the total pain score, the mean decrease went from 62% preoperative to 48% postoperative.Conclusions: Articular debridement for knee osteoarthritis showed improvement in pain severity according to variables on the ICOAP survey. Therefore, we assume this treatment option is suitable for patients to continue with non-operative treat-ment and postpone the need for total knee arthroplasty.

Key words: Arthroscopy, Knee Joint, Knee Osteoarthritis

Introducción

L a gonartrosis es la patología más común de los desór-denes músculo esqueléticos y se caracteriza por la des-trucción de cartílago articular con cambios mecánicos

y bioquímicos que se entremezclan,1 que afecta a más del 80% de la población mayor de 65 años2 conllevando costos de un total del 2.5% del Producto Interno Bruto.3

Se trata de un padecimiento degenerativo, multifactorial4

con cambios bioquímicos y estructurales dentro de la arti-culación, que tienen una presentación clínica relativamente independiente5 a la clasificación radiológica de la artrosis de rodilla de Kellgren y Lawrence; tal como lo menciona Cooper y Cushnaghan.6

Existen diversas herramientas para la medición del dolor articular,7 siendo la encuesta ICOAP (Intermittent and Cons-tant Pain Scale) una herramienta de reciente desarrollo por la doctora Hawker en 2007 y su equipo de colaboradores de la OARSI (Osteoarthritis Research Society International). Esta encuesta cuenta con la particularidad de diferenciar entre el dolor intermitente y el constante, tomándose como dos as-pectos independientes valorados en 11 ítems.8 Esta encuesta, además, permite detectar si el tratamiento empleado, inclu-yendo el quirúrgico; ofrece alguna mejoría y fue validada para la población latinoamericana (México) obteniendo buena adaptación.9

En México, dentro de las opciones terapéuticas consecu-tivas al tratamiento conservador con analgésicos antiinfla-matorios no esteroideos y opioides, así como fortalecimiento muscular, se encuentra la limpieza articular artroscópica,10 comprendiendo irrigación articular, condroplastía con aplica-ción de radiofrecuencia, sinovectomía con rasurador y retiro

de cuerpos libres dentro de la misma.11 Esta opción terapéuti-ca se reserva para pacientes que aún no son candidatos a una artroplastia total de rodilla.12

El objetivo de este trabajo se enfoca en determinar si los pacientes, a quienes se le brinda tratamiento a base de limpieza articular artroscópica, presentan alivio del dolor de acuerdo a la encuesta ICOAP.

Material y métodos

DiseñoSe trata de un estudio observacional, analítico y prospectivo,

el cual se realizó en pacientes con diagnóstico de gonartrosis, derechohabientes del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos de la Ciudad de México, durante el pe-riodo comprendido de marzo de 2017 a abril de 2019. Este pro-yecto con registro 74/18, fue aprobado por los comités de inves-tigación y ética en investigación del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos de la Ciudad de México.

PoblaciónSe incluyeron 87 pacientes que cumplieron con los siguien-

tes criterios de inclusión: a) diagnóstico de gonartrosis no traumática, b) bajo tratamiento conservador, c) mayores de 45 años, d) sometidos a limpieza articular artroscópica de rodilla, y e) en su primera intervención quirúrgica. Se excluyeron un total de 30 pacientes: 4 por presentar lesión ligamentaria asociada, 11 que ya habían recibido el tratamiento artroscópico en rodilla contralateral, 10 más fueron eliminados por contar con antece-dente traumático en la rodilla operada y 5 con encuesta ICOAP mal llenada, resultando un total de 57 pacientes, los cuales se consideraron como la población final de estudio.


24


Escala ICOAP

La escala ICOAP consta de dos secciones para medir la in-tensidad del dolor y diferenciar entre el dolor de tipo constan-te y el dolor intermitente, la primera sección interroga acerca del dolor constante con 5 variables y la segunda acerca del dolor intermitente con 6 variables. Los resultados obtenidos se transformaron en porcentaje para poder analizarlos como variables ordinales. Las variables demográficas analizadas fueron: género, rodilla operada, edad, peso y talla. La esca-la ICOAP para rodilla se aplicó a los pacientes en el área de vigilancia preoperatoria y tres meses después durante su se-guimiento.

Análisis estadísticoPara el análisis estadístico se obtuvieron medidas de ten-

dencia central, frecuencia y prevalencia de cada variable cuantitativa y cualitativa. Una vez obtenidos los valores del ICOAP pre y posquirúrgico, se realizó una prueba de rangos de signos de Wilcoxon para la comparación de dichos resulta-dos, estableciendo un valor estadísticamente significativo de p<0.05. Este análisis fue ejecutado utilizando el programa IBM SPSS 26.0.

Resultados

Descripción de la poblaciónDentro de nuestra población (n=57), como se muestra en la

Tabla 1, se encontró una prevalencia en los datos demográficos de los pacientes siendo el 51.4% femenino y 38.6% masculi-no; en cuanto a la ocupación de los pacientes, se reportó una prevalencia de 42.1% jubilados, 38.6% dedicados al hogar, 14% oficinistas y 5.3% obreros. De la misma manera encontramos que un 40.3% de los pacientes presentó IMC > 30, mientras que 59.6% fue < 30. La prevalencia de las comorbilidades fue de 40.4% con diagnóstico de Hipertensión Arterial Sistémica y 22.8% con Diabetes Mellitus Tipo 2. 49.1% de los pacientes fueron intervenidos de la rodilla derecha y 50.9% de la izquier-da y la prevalencia en el grado de gonartrosis según Kellgren & Lawrence fue de 28.1% de grado 2, 40.4% grado 3 y 31.6% grado 4.

Dentro del universo estudiado se observa una edad media de 63.4 +/- 11.3 años y en cuanto al tiempo de evolución de la gonalgia se encontró una media 7.1 +/- 4.4 meses al momento del estudio.

Encuesta ICOAP

Los resultados de la encuesta ICOAP para dolor constante mostraron una disminución en el promedio de 57.2% en el pre-quirúrgico a un 46.6% en el posquirúrgico. En cuanto al dolor intermitente se observó una disminución en el promedio de

67.6% en prequirúrgico a un 48.6% en el posquirúrgico y final-mente en el resultado total de la encuesta se presentó una dis-minución del 62.9% prequirúrgico al 48.1% en el posquirúrgico Tabla 2.

Tabla 1. Variables demográficas de la población de estudio

Variable Frecuencia (n=57) Porcentaje (%)Género

Femenino 35 61.40%

Masculino 22 38.60%

OcupaciónAma de casa 22 38.60%

Jubilado 24 42.11%

Obrero 3 5.25%

Oficina 8 14.04%

Índice de Masa CorporalMenor 30 34 59.65%

Mayor 30 23 40.35%

RodillaDerecha 28 49.12%

Izquierda 29 50.88%

Clasificación de Kellgren & LawrenceGrado 2 16 28.10%

Grado 3 23 40.40%

Grado 4 18 31.60%

Tabla 2. Valores medios de ICOAP en sus diferentes variables

Valores medios de ICOAP en %

Dolor Prequirurgico Posquirurgico

Constante 57.28+-15.20 46.84+-17.71

Intermitente 67.62+-16.88 48.68+-20.30

Total 62.91+-14.20 48.125+-17.25

En el dolor constante; 45 pacientes presentaron menor do-lor en el posquirúrgico, 1 de ellos presentó mayor dolor y 11 no encontraron diferencia; en cuanto al dolor intermitente, 45 pacientes presentaron menor dolor en el posquirúrgico, 2 pre-sentaron dolor de mayor intensidad y 10 se mantuvieron sin diferencias; finalmente el valor total combinado de dolor en el posquirúrgico, 54 pacientes presentaron alivio del dolor y 3 presentaron síntomas de mayor intensidad Tabla 3.


25

El análisis de rangos de signo de Wilcoxon nos muestra que existe una diferencia estadísticamente significativa en compa-ración prequirúrgica y posquirúrgica en la evaluación del dolor constante (Z=5.853, p=0.0001), el dolor intermitente (Z=-5.91, p=0.0001) y el dolor total (Z=-5.91, p=0.0001) de los pacientes tratados con limpieza articular artroscópica evaluados con la encuesta ICOAP.

Discusión

El presente estudio nos demuestra que el tratamiento a base de limpieza articular artroscópica para pacientes con diagnóstico de gonartrosis no traumática ofrece una diferencia significativa en la disminución del dolor en sus dos espectros, constante e intermitente, los cuales se pueden evaluar con la encuesta ICOAP.

Dentro de la literatura acerca del tratamiento artroscópi-co para la gonartrosis, encontramos que hay un desacuerdo generalizado entre realizar el tratamiento quirúrgico13 y op-tar por medidas conservadoras. En el año 2002 se reportó la ausencia de diferencias significativas entre el tratamiento qui-rúrgico y placebo; sin embargo, en ambos casos se presentó alivio del dolor,14 por lo que la literatura sugiere que deben realizarse más estudios controlados y así poder dilucidar esta controversia.15 Otra vertiente afirma que el éxito de la lim-pieza artroscópica articular se basa en la selección cuidadosa del paciente, tomando en cuenta la edad (<60 años) y con un grado de gonartrosis limitado a los grados II o III, así como un

tiempo de evolución menor a 6 meses con la agudización de los síntomas.16

A pesar de la controversia, en nuestro país la limpieza arti-cular artroscópica para el tratamiento de la gonartrosis, sigue siendo practicada, tanto en ámbito institucional como privado en un número importante de pacientes debido a que se trata de un procedimiento ambulatorio, de menor costo, relativamente seguro y que conlleva menos días de incapacidad para el pa-ciente, logrando de esta manera, postergar la necesidad de una artroplastia total de rodilla como tratamiento definitivo.

Nuestra población de estudio cuenta con una prevalencia mayor de mujeres, lo que corresponde a la presentación usual en la literatura, debido a las variantes anatómicas y los cambios que esto provoca dentro de la biomecánica de las rodillas. Ob-servamos que los pacientes más afectados son los jubilados y trabajadores del hogar, esto concuerda con la edad e incidencia de la gonartrosis en la literatura universal. En cuanto a la rodi-lla afectada, podemos observar una distribución indistinta ya que la afectación, al no tratarse de una lesión traumática, se presenta de manera bilateral sin predominancia, sin embargo, dentro de las limitaciones de este estudio, encontramos que la población de estudio es pequeña (n=57) y el periodo de eva-luación para la mejoría fue relativamente corto. Finalmente, las gonartrosis grado IV presentaron mejoría limitada en la sinto-matología posterior a recibir el tratamiento a base de limpieza articular artroscópica.

Como perspectiva, resultará útil en un futuro continuar con estudios similares prospectivos, con poblaciones de mayor ta-maño y seguimiento a un largo plazo, así como la comparación de diferentes tipos de tratamiento, para poder seleccionar a los pacientes que puedan recibir mayor beneficio con la limpieza articular artroscópica como opción terapéutica y poder estable-cer criterios más certeros para la selección del plan posterior al tratamiento conservador.

Conflicto de intereses

Todos los autores declaramos que no existe ningún conflicto de interés.

Dolor Rango-

Rango+ Empates Valor

de p

Constante 45 1 11 0.001*

Intermitente 45 2 10 0.001*

Total 54 3 0 0.001*

Tabla 3. Diferencia de rangos en valores finales de la encuesta ICOAP



26

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28

Determinación de estrés y síndrome de burnout enprofesionales de salud y asistencia en Clínica de

Primer Nivel de Petróleos Mexicanos

Resumen

Objetivos: Identificar estrés y determinar la presencia de síndrome de burnout, así como su correlación, en trabajado-res de una Clínica de Primer Nivel de Petróleos Mexicanos.Material y métodos: Se utilizaron dos instrumentos au-toaplicables, el cuestionario de estrés de los Servicios de Salud de la institución así como el Maslach Burnout Inven-tory por un total de 33 profesionales de salud y asistencia del centro de trabajo. Se realizaron análisis descriptivos y de correlación entre los niveles de estrés y los valores de bur-nout identificados mediante el software GraphPad Prism 6.Resultados: Encontramos una relación lineal significativa entre los valores de estrés evaluados y las dimensiones rela-cionadas al burnout laboral como son el agotamiento emo-cional y cinismo. Aunque se demostró una asociación lineal entre estrés y dimensiones, esta relación no representa po-der predictivo.Conclusiones: El estrés estuvo presente en trabajadores, no se cumplieron requisitos para integrar Síndrome de Burnout. Con base en lo anterior, se recomienda identificar las buenas prácticas y estrategias ocupacionales así como las fortalezas de los empleados, la personalidad resistente al estrés; ade-más de la detección de los puntos vulnerables para el pronto afrontamiento con la implementación de medidas preventi-vas y de tratamiento.

Palabras claves: burnout profesional; lugar de trabajo; es-trés psicológico

Sánchez-Alvear RD1, Contreras-Quevedo CA

1, Benítez-Nolasco JS

1, Luna-Marroquín V

1

1Departamento Medicina del Trabajo del Hospital General Ciudad del Carmen, Campeche, México.

Fecha de recepción: 29 de mayo de 2017Fecha de aceptación: 05 de octubre de 2019

Artículo original

Abstract

Objectives: Identify stress and determine the presence of burnout syndrome, as well as its correlation, in workers at a First Level Clinic of Petroleos Mexicanos.Material and methods: We used the self-administered stress questionnaires of the institution's Health Services as well as the Maslach Burnout Inventory by a total of 33 health and care professionals from the work center. Descriptive and correlation analyses were performed between stress levels and burnout dimensions identified using GraphPad Prism 6 software. Results: The significant linear relationship between the stress values evaluated and dimensions related to job bur-nout, such as emotional exhaustion and cynicism. Although a linear association between stress and dimensions burnout was demonstrated, this relationship is not predictive. Conclusions: Stress was present in workers; no require-ments were met to integrate Burnout Syndrome. Based on the above, it is recommended to identify good practices and occupational strategies as well as employee strengths, stress-resistant personality; In addition to the detection of vulnerabilities for early coping with the implementation of preventive and treatment measures.

Key words: burnout professional; workplace; stress, psycho-logical

Determination of stress and burnout syndrome in health and care professionals at Petroleos Mexicanos First Level Clinic

Dr. Rolando Dante Sánchez Alvear. Hospital General Ciudad del Carmen Departamento Medicina del Trabajo. Calle 31 por 56 S/N, Col. Aviación, C.P. 24180. E-mail:[email protected]

Citar como: Sánchez-Alvear RD, Contreras-Quevedo CA, Benítez-Nolasco JS, Luna-Marroquín V. Determinación de estrés y síndrome de burnout en profe-sionales de salud y asistencia en Clínica de Primer Nivel de Petróleos Mexica-nos. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020;5(1):28-35


29

INTRODUCCIÓN

La identificación de factores de riesgo psicosocial y su control son en México una obligación desde el año 2015. Dichos factores se definen como aquellos que

pueden provocar trastornos de ansiedad no orgánicos del ciclo sueño-vigilia, de estrés grave y de adaptación; derivados de la naturaleza de las funciones del puesto de trabajo, el tipo de jornada laboral, la exposición a acontecimientos traumáticos graves o a actos de violencia laboral o por el trabajo desarro-llado. Es responsabilidad de los patrones practicar exámenes o evaluaciones clínicas al personal ocupacionalmente expuesto a factores de riesgo psicosocial, según se requiera.1 El estrés es la reacción fisiológica del cuerpo humano ante un desafío o de-manda de acuerdo a las capacidades y habilidades con que lo-gre enfrentarse un individuo a ello y que asociado a la duración de los eventos, la experiencia podrá ser positiva o negativa.2,3

Investigaciones realizadas a trabajadores del medio sanitario, tanto nacional como internacional, han evidenciado trastornos psicosociales4-11 que por sus características conforman el sín-drome de burnout.

El síndrome de burnout fue descrito en 1977 por Maslach en la convención de la Asociación Americana de Psicólogos, como aquel padecimiento que se presenta en las personas que trabajan en sectores de servicios humanos, siempre en contacto directo con usuarios, especialmente personal sani-tario y profesores. Existe el acuerdo general en el medio de la psicología laboral de que el síndrome de burnout es una respuesta al estrés crónico en el trabajo (de largo plazo y acu-mulativo), con consecuencias negativas para el individuo y la organización en la que se desempeña; y por ende se considera un síndrome clínico laboral. Maslach describió que el síndro-me estaba integrado por despersonalización, dificultad para la realización personal y cansancio emocional; pero en 1996 jun-to con Jackson y Leiter sustituyeron el primer término por el de cinismo. El establecimiento del síndrome es paulatino y se identifican cuatro etapas, la primera es el entusiasmo al ingre-so en el puesto de trabajo con altas expectativas, le sigue el estancamiento como consecuencia de no lograr alcanzar esas expectativas; le continúa la frustración y por último la apatía. Se han identificado como factores de riesgo algunas variables individuales, sociales extra laborales, así como organizaciona-les. También existen infinidad de modelos etiológicos, algu-nos por ejemplo, basados en teorías organizacionales, teorías de conservación de recursos y teorías de comparación social. Finalmente, las consecuencias del burnout son de carácter emocional, conductuales, sociales y organizacionales que se reflejan en baja productividad; pérdidas económicas; acciden-tes y lesiones; disminución de indicadores de desempeño; así como baja satisfacción de los clientes.12,13

Sánchez-Alvear RD y Cols. / Estrés y Síndrome de burnout

El presente estudio pretende identificar estrés y la presencia de síndrome de burnout, así como su correlación en trabajado-res del área de salud con contacto directo a derechohabientes en la Clínica de Primer Nivel de Petróleos Mexicanos en Ciudad del Carmen, Campeche, México, la cual inició actividades labo-rales en julio del año 2013.

Métodos

DiseñoEs un estudio descriptivo, observacional y transversal realizado en noviembre 2016 en la Clínica de Primer Contacto de Petró-leos Mexicanos en Ciudad del Carmen, Campeche, México.

Población de estudioEl número total de empleados del centro de trabajo era de 120. Se hizo una invitación abierta a aquellos con perfil sanitario y de asis-tencia que mantuvieran contacto directo con derechohabientes.

Aplicación de pruebasTreinta y tres trabajadores con diversas categorías aceptaron y se concentraron en la sala de usos múltiples en donde se les entregaron 2 instrumentos autoaplicables, el cuestionario de estrés (SSS) propio de los Servicios de Salud de la institución, así como el Maslach Burnout Inventory (MBI) de 22 ítems. El tiempo que se asignó para contestar cada uno de los instru-mentos fue de 15 minutos. Los cuestionarios fueron revisados y se confirmó que estuvieran respondidos de la manera correcta acorde al tipo Likert que los integraba.

Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de los datos de la evaluación psicológica del personal con la finalidad de estudiar los valores medios y la prevalencia de parámetros relacionados al estrés y al burnout en la muestra de estudio. De la misma forma, se rea-lizaron análisis de correlación de los valores de los parámetros de estrés en relación con niveles de burnout y otros parámetros relacionados con este último, como lo son agotamiento emo-cional, cinismo y realización personal. Tanto los análisis estadís-ticos descriptivos, como las pruebas de hipótesis y gráficos aso-ciados se realizaron con software estadístico GraphPad Prism 6.

Resultados

Del total de participantes, 27 fueron mujeres y 4 hombres. Los puestos de trabajo (categorías) y su distribución por sexo se mues-tran en la (Figura 1). Los resultados generales del cuestionario SSS están colocados en la Tabla 1 y la calificación del Síndrome de bur-nout en la Tabla 2. Las dimensiones que integran el Síndrome de burnout y su prevalencia se muestran en las (Figuras 2 a 4)


30

Pues

to d

e tr

abaj

o (c

ateg

oría

)

Coord Especialista "F" especialista

Coordinador "F" espec. Técnica Admor.

Director de Clínica

Médico Cirujano Especialista Pediatra

Recepcionista de hospital

Médico Cirujano Especialista

Médico Cirujano Dentista

Médico Cirujano General

Trabajadora social

Auxiliar administrativo "F"

Enefermera titulada

Medico Cirujano Epidemiológico

Coord. Especialista técnico "D"

Auxiliar administrativo "D"

Asistente de hospital

Enfermera especialista en Salud Pública

0 1 2 3 4 5

Hombre

Mujer

Figura 1. Distribución de participantes por género


Masculinos Femeninos Total

No. % No. % No. %

Bajo 3 75 14 52 17 55

Moderado 1 25 11 41 12 39

Dañino 0 0 2 7 2 6

Total 4 100 27 100 31 100

Tabla 1. Nivel de estrés por género

Masculinos Femeninos Total

No. % No. % No. %

Bajo 4 100% 26 96% 30 97%

Moderado 0 0% 1 4% 1 3%

Alto 0 0% 0 0% 0 0%

Total 4 100% 27 100% 31 100%

Tabla 2. Calificación del Síndrome de Burnout


31

Prev

alen

cia

BAJO ALTO

Hombre

Mujer

Nivel de Agotamiento Emocional

100

50

0

Figura 2. Prevalencia de agotamiento emocional por género

Nivel de Cinismo

Figura 3. Prevalencia de cinismo por género

Prev

alen

cia

BAJO ALTO

Hombre

Mujer

100

50

0



32

El estudio de correlación demuestra a través del estadístico de Pearson que existe una relación lineal significativa entre los valores de estrés y burnout en la población estudiada Tabla 3. De la misma manera, es posible establecer una relación lineal positiva entre los valores de estrés evaluados en la población, con dimensiones relacionadas al burnout laboral, como lo son el agotamiento emocional (p <0.001) y el cinismo (p=0.038) Tabla 4. En la (Figura 5) se aprecia la asociación entre los valores de estrés y de burnout.

Hay que tener presente que, aunque el estudio de corre-lación demuestre una asociación lineal entre las condiciones evaluadas (estrés y burnout), esta relación no representa po-der predictivo, teniendo en cuenta los valores bajos de ajuste al modelo linear (r2=0.155; Valor Pearson = 0.393).

Discusión

Petróleos Mexicanos vive una transformación en su cultura organizacional a consecuencia del proceso de modernización en que se encuentra, buscando la transformación de una em-presa paraestatal descentralizada del Estado a una paraestatal productiva del Estado competitiva ante empresas extranjeras. Los empleados que forman parte de las estructuras organiza-cionales de la empresa son quienes reciben el estímulo que condicionaría estrés, identificando así riesgo psicosocial.7 El síndrome de burnout, como las referencias demuestran, pre-senta alta prevalencia en personal sanitario de los Servicios de Salud del Estado.4,5,9,10 La ausencia de Síndrome de burnout resultante en este estudio genera la necesidad de identificar

Sánchez-Alvear RD y Cols. / Estrés y Síndrome de burnoutPr

eval

enci

a

BAJO ALTO

Hombre

Mujer

Nivel de Realización Personal

100

80

0

Figura 4. Prevalencia de realización personal por género

60

40

20

Valo

r de

Bur

nout

tipi

ficad

o

Valor de Estrés

,

4

2

0

-2

,00 20,00 40,00 60,00

Figura 5. Relación entre estrés y síndrome de burnout


33


Respecto de la consistencia de los instrumentos fuentes de información, el MBI ha demostrado ser la prueba de oro a nivel internacional para determinar síndrome de burnout. A pesar de que se indagó, no logramos contar con la referencia de va-lidación del cuestionario SSS que se aplica en los Servicios de Salud; sin embargo, ante el hecho de ser el de aplicación oficial confiamos en los resultados.

Agradecimientos

A los trabajadores de la Clínica de Primer porsu tiempo y con-fianza depositados.

Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses.

Responsabilidades éticas No se realizaron actividades de experimentación en humanos ni animales a lo largo del trabajo de investigación.

las buenas prácticas y estrategias ocupacionales así como las fortalezas de los empleados, la personalidad resistente al estrés basada en compromiso, control y reto que podrían difundirse a otras unidades. En vista de que algunos trabajadores presen-taron elevado nivel en dimensión aislada de burnout y estrés, es meritorio detectar los puntos de vulnerabilidad para pronto afrontamiento y la implementación de medidas preventivas se-cundarias, así como posibles terapias.2,3,14-20

Estrés Burnout

Estrés Correlación de Pearson

1 .393*

Sig. (bilateral) .029

N 31 31

Correlación de Pearson

.393* 1

Burnout Sig. (bilateral) .029

N 31 31

Tabla 3. Correlación entre estrés y burnout

Estrés Agotamiento Emocional Cinismo Realización

Personal

Estrés

SSS

Correlación de Pearson

1 0.614** 0.375* -0.161

Sig. (bilateral)

0.000 0.038 0.387

N 31 31 31 31

Tabla 4. Correlación entre estrés y variables burnout

* La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral)

* La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral)** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral)


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36

Efecto de opioides en anestesia-analgesia en cirugíaoncológica. Revisión sistemática y metaanálisis de

estudios preclínicos y clínicos

Dra. Brisa Samara Reyes Nava, Blvd. Adolfo Ruiz Cortines 4091, Tlalpan, Fuen-tes del Pedregal, Ciudad de Mexico, C.P. 14140. E-mail: [email protected]

Fecha de recepción: 03 de julio de 2019Fecha de aceptación: 18 de agosto de 2019

Citar como: Reyes-Nava BS, Fuentes-Castro PI, Chavarria-Perez T, Díaz-Alvarez J, Frías-Guillén J. Efecto de opioides en anestesia-analgesia en cirugía oncológica. Re-visión sistemática y metaanálisis de estudios preclínicos y clínicos. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2019;4(4): 36-51

Effect of opioids in anesthesia-analgesia in cancer surgery. Systematic review and meta-analysis of preclinical and clinical studies

Reyes-Nava BS1, Fuentes-Castro PI

2, Chavarría-Pérez T, Díaz-Álvarez J, Frías-Guillén J

3

1 Médico Residente de Anestesiología, Hospital Central Sur De Alta Especialidad PEMEX, Ciudad de México, México.

2 Jefe del Servicio de Anestesiología, Hospital Central Sur De Alta Especialidad PEMEX Picacho, Ciudad de México, México.

3 Médico Adscrito Servicio de Anestesiología, Hospital Central Sur De Alta Especialidad PEMEX Picacho, Ciudad de México, México.

Resumen

Introducción: Recientemente, se han descrito efectos nega-tivos de los opioides en modelos animales de cáncer y en cé-lulas tumorales que han hecho repensar su uso en analgesia y anestesia de pacientes con cáncer. Objetivo: Revisar sistemáticamente las evidencias clínicas y preclínicas del uso de opioides en anestesia y analgesia en pa-cientes con cáncer. Material y métodos: Se realizó una búsqueda en PubMed sin restricciones de idioma, fecha de publicación ni tipo de es-tudio, con los siguientes términos: (opioid OR morphine OR fentanyl OR naloxone OR hydrocodone OR oxycodone OR hy-dromorphone) tumor growth angiogenesis. Se identificaron un total de 48 registros los cuales se revisaron para identifi-car estudios originales pre-clínicos y clínicos que evaluaran el efecto de opioides (agonistas y antagonistas de receptores de opioides) sobre angiogénesis y crecimiento del tumor en mo-delos animales de cáncer, cultivos celulares de células tumo-rales y pacientes con cáncer. Se utilizaron los criterios PRISMA para revisiones sistemáticas y metanálisis.Resultados: De los 48 registros identificados se selecciona-ron 40 por tener información de interés y se descargaron a

texto completo; tras su revisión se incluyeron en el análisis final 25 estudios (21 preclínicos y 4 clínicos) con información relevante. La calidad de los estudios realizados en humanos fue buena. Los estudios preclínicos apoyan un efecto dual de los opioides agonistas: por un lado, estimulan la angio-génesis, crecimiento tumoral, metástasis, linfangiogénesis y, por otro lado, los opioides inhiben la proliferación de células endoteliales, la angiogénesis y su capacidad metastásica. En humanos, las evidencias son también opuestas: unos estu-dios indican que aumentan la sobrevida y disminuyen la li-beración de VEGF-C por el tumor (principalmente ensayos clínicos) y otros que disminuye la sobrevida libre de enfer-medad, y aumenta las recaídas y metástasis (estudios obser-vacionales principalmente). Conclusiones: La evidencia actual indica que los opioides tie-nen un efecto dual sobre el tumor y efectos tanto positivos como negativos en pacientes con cáncer. Hasta que no exis-ta evidencia más sólida de los efectos negativos de opioides en cáncer, se recomienda el uso de opioides para analgesia y anestesia en el paciente oncológico, pero estar pendientes de las actualizaciones sobre este tópico.

Palabras clave: opioides, crecimiento de tumor, sobrevida

Artículo original


37

Reyes-Nava y Cols. / Opioides en cirugía oncológica

Abstract

Introduction: Recently, negative effects of opioids have been described in animal models of cancer and in tumor cells that have made rethink their use in analgesia and anesthesia of can-cer patients.Objective: To systematically review the clinical and preclinical evidences on the use of opioids in anesthesia and analgesia in cancer patients.Material and Methods: A PubMed search was carried out wi-thout restrictions of language, publication date or type of study, with the following terms: (opioid OR morphine OR fentanyl OR naloxone OR hydrocodone OR oxycodone OR hydromorphone) tumor growth angiogenesis. A total of 48 records were identi-fied which were reviewed to identify original pre-clinical and clinical studies that evaluated the effect of opioids (opioid re-ceptor agonists and antagonists) on angiogenesis and tumor growth in animal models of cancer, cell cultures of tumor cells and cancer patients. The PRISMA criteria were used for syste-matic reviews and meta-analyses.

Results: Of the 48 records identified, 40 were selected becau-se they had interesting information and were downloaded in full text. After its review, 25 studies (21 preclinical and 4 clinical) with relevant information were included in the final analysis. The quality of the studies conducted in humans was good. Preclini-cal studies support a dual effect of agonist opioids: they stimu-late angiogenesis, tumor growth, metastasis, lymphangiogenesis and, on the other hand, the opioids inhibit endothelial cell proli-feration, angiogenesis, and their metastatic capacity. In humans, the evidence is also opposite: studies indicate that they increase survival and decrease the release of VEGF-C by the tumor (main-ly clinical trials) and others that decrease disease-free survival and increase relapse and metastasis (observational studies).Conclusions: Current evidence indicates that opioids have a dual effect on the tumor and both positive and negative effects on patients with cancer. Until there is more solid evidence of the adverse effects of opioids in cancer, the use of opioids for analgesia and anesthesia in cancer patients is recommended, but we must be aware of updates on this topic.

Keywords: opioids, tumor growth, survival

Introducción

L os opioides han revolucionado la medicina por sus efec-tos positivos para el manejo de disnea y dolor refracta-rio en pacientes con cáncer.1 Tras su unión a receptores

de opioides (receptores de 7 dominios transmembrana), estos compuestos desencadenan sus efectos.2 La mayoría de los opioides son agonistas que activan los receptores Mu1, Mu2, Kappa o Delta, pero también existen antagonistas como la na-loxona y la naltrexona Tabla 1.3,4

Si bien, el uso de opioides en el manejo de dolor y en la anestesia de pacientes con cáncer es muy común,5 en los años recientes ha habido reportes sobre potenciales efectos deletéreos de estos compuestos sobre el tumor, las células tumorales y el paciente con cáncer.6 Lo que nos dirige a re-plantear el papel de los opioides en la analgesia y anestesia en pacientes oncológicos; mientras que, algunos estudios han reportado que la morfina inhibe el crecimiento tumoral, otros indican que induce el crecimiento del tumor.7 Hasta el momento, se ha postulado que tal modulación es resul-tado de interacción entre diversas vías de señalización por los opioides, que participan en distintos procesos de la tu-morigénesis, incluido el crecimiento de células tumorales, la apoptosis, metástasis, angiogénesis, inmunomodulación e inflamación.8 Si bien, existe un poco más de evidencia pre-clínica (in vivo e in vitro); en humanos las evidencias sobre los efectos de opioides en cáncer parecen ser limitadas.9,10 Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es revisar siste-máticamente las evidencias clínicas y preclínicas del uso de opioides en anestesia y analgesia en pacientes con cáncer.

Métodos

Estrategia de búsqueda y fuentes de informaciónSe realizó una búsqueda en PubMed con los siguientes

términos, sin límite de tiempo, tipo de estudio, ni idioma: MESH terms: Query: (“analgesics, opioid”[Pharmacological Action] OR “analgesics, opioid”[MeSH Terms] OR (“analge-sics”[All Fields] AND “opioid”[All Fields]) OR “opioid analge

Receptor Efectos Ligando-fármacos*

Mu1Analgesia supraespinal,

confusión, mareo, náusea, adicción

Morfina, fentanilo, sufentanilo, DAMGO;

naloxona*, naltrexona*

Mu2Depresión respiratoria,

miosis, retención utinaria, efectos cardiovasculares y

gastrointestinales

Deltortina, encefalina, DPDPE

KappaAnalgesia espinal, disfo-ria, efecto psicomimético,

depresión respiratoria

Deltortina, encefalina, DPDPE

DeltaAnalgesia espinal, de-presión cardiovascular,

disminución de consumo de oxígeno cerebral y

miocárdico

Buprenorfina, pentazo-cina, etilketociclocina

Tabla 1. Tipos de receptores de opiodes, sus ligandos(fármacos) y sus efectos2-4


38

sics”[All Fields] OR “opioid”[All Fields]) OR (“morphine”[MeSH Terms] OR “morphine”[All Fields]) OR (“fentanyl”[MeSH Ter-ms] OR “fentanyl”[All Fields]) OR (“naloxone”[MeSH Terms] OR “naloxone”[All Fields]) OR (“hydrocodone”[MeSH Terms] OR “hydrocodone”[All Fields]) OR (“oxycodone”[MeSH Terms] OR “oxycodone”[All Fields]) OR (“hydromorphone”[MeSH Terms] OR “hydromorphone”[All Fields]) AND ((“tumour”[All Fields] OR “neoplasms”[MeSH Terms] OR “neoplasms”[All Fields] OR “tumor”[All Fields]) AND (“growth and development”[Subhea-ding] OR (“growth”[All Fields] AND “development”[All Fields]) OR “growth and development”[All Fields] OR “growth”[All Fields] OR “growth”[MeSH Terms]) AND (“Angiogenesis”[Jour-nal] OR “angiogenesis”[All Fields])).

Manualmente se buscaron en publicaciones relevantes es-tudios adicionales que fueran potencialmente relevantes.

Criterios de inclusión de artículosSe buscaron artículos originales preclínicos acerca del efec-

to de opioides (agonistas y antagonistas) sobre crecimiento de tumores, células tumorales y modelos animales de cáncer. Tam-bién se buscaron artículos de estudios en humanos tanto en-sayos clínicos como estudios observacionales que evaluaran el efecto de los opioides sobre desenlaces, sobrevida y resultados de tratamiento en pacientes con cáncer o el efecto de opioides sobre la liberación de moléculas moduladores del crecimiento tumoral, angiogénesis o metástasis por parte del tumor. Los es-tudios preclínicos deberían especificar el tipo de estudio (in vitro o in vivo), el opioide utilizado, el diseño experimental y explicar claramente los resultados principales. Los estudios clínicos de-berían reportar el tipo de estudio, el opioide utilizado, los grupos de estudio, la n por grupo, los desenlaces a medir, el diseño ex-perimental, los resultados principales y conclusiones.

Selección de estudios y extracción de datosSe utilizaron en el presente estudio los criterios PRISMA para

revisiones sistemáticas, que incluyen la identificación de registros relevantes, la selección o tamizaje de estos, la elegibilidad de los que cumplen criterios de selección y contienen la información requerida, así como el total de estudios incluidos al final.11,12

En la etapa de selección o tamizaje, todos los resúmenes del tema de interés fueron evaluados por dos evaluadores independien-tes y en caso de discrepancia en la selección, un tercer investigador decidió de forma independiente y ciega la inclusión o no del estudio.

Los estudios que cumplieron los criterios de inclusión se re-visaron a texto completo para identificar los que reportaban los resultados de interés.

La siguiente información fue extraída de las publicaciones originales preclínicas: autor, año de publicación, país, tipo de estudio, opioide utilizado, diseño experimental y resultados principales. Para el caso de los estudios clínicos se seleccionó la siguiente información: autor, año de publicación, país, tipo de estudio, opioide utilizado, grupos de estudio, tipo de cáncer,

tamaño de muestra por grupo, desenlaces a medir, diseño ex-perimental, resultados principales y conclusiones.

Evaluación del sesgo de los estudios incluidosDos revisores evaluaron de forma independiente la calidad

de los estudios observacionales seleccionados con la escala de Newcastle-Ottawa para estudios de casos y controles. Cada es-tudio se evaluó en tres dimensiones: la selección de los grupos de estudio, la comparabilidad de los grupos y la determinación de la exposición. Se dio una estrella por cada pregunta de se-ñalización entre cada dimensión. Para un total de 9 estrellas posibles, los estudios con 7 o más estrellas se consideraron de alta calidad.13 Para el caso de los ensayos clínicos se utilizó el software RevMan de la Colaboración Cochrane; para ello dos investigadores extrajeron información de forma independiente sobre aleatorización, ocultamiento de la asignación, cegamien-to, desgaste, selectividad de información y otros sesgos para cada estudio incluido. En caso de discordancias, un tercero con-tribuyó para resolverlas.14,15

Resultados y discusión

Selección de estudiosCon los criterios de búsqueda establecidos se identifica-

ron un total de 48 registros. No hubo estudios duplicados, por lo tanto, cada uno de los 48 resúmenes fueron cribados. De estos, se seleccionaron 40 artículos originales con base en la revisión del resumen para identificar estudios con información relevante, los cuales se descargaron a texto completo. Un total de 25 estudios de los 40 revisados a texto completo se incluye-ron en el análisis final dado que contenían la información que se requería para el estudio (Figura 1).16-47 Tres estudios fueron excluidos por analizar el efecto de factores que modifican la ex-presión de los receptores de opioides, pero no eran agonistas o antagonistas.19,24,29,34,43

Evaluación del riesgo de sesgoLa evaluación del riesgo de sesgo del único estudio obser-

vacional encontrado, se realizó con la escala Newcastle-Ottawa, otorgando en la selección de casos dos de tres estrellas de ca-lidad, dado que las definiciones de casos y controles fueron apropiadas; también se otorgó la máxima puntuación en el resto de los criterios resultando en una calificación final de 9 estrellas que indican alta calidad del estudio (Tabla 2). Para el caso de los ensayos clínicos se utilizó el software RevMan de la Colaboración Cochrane (Figura 2 y 3).

Características de los estudios incluidosDe los 25 estudios incluidos, 21 fueron preclínicos y 4 clíni-

cos. Entre los estudios pre-clínicos, 9 estudios fueron hechos in vivo en especies de ratas Wistar y ratones BALB/c; mientras que 6 estudios fueron realizados in vitro, y 6 estudios tanto in



39

Identificación Selección Eligibilidad Inclusión

Número de registros o citas identificados en las

búsquedas (n = 48)

Número de registros o citas identificados por otras fuen-

tes (n = 0)

Número total de registros o citas

duplicadas eliminadas (n= 0)

Número de registros o citas cribadas (n = 48)

Número de registros o citas eliminadas (n = 8)

Número de registros o citas a texto completo

analizados para decidir elegibilidad (n = 40)

Número de registros o citas a texto com-pleto excluidos con justificación (n = 15)

Número de estudios incluidos en la sínte-sis cualitativa de la revisión sistemática

(n =25)

Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de estudios con el método PRISMA

Estudio Selección Comparabilidad Exposición Estrellas

Autor Año Es ade-cuada la

definición de casos?

Represen-tatividad de casos

Definición de contro-

les

Se con-trola

para el desenla-ce princi-

pal

Se con-trola

para des-enlaces

adiciona-les

Seguri-dad de

verifica-ción de casos

Mismo méto-do de verifica-

ción de casos y controles

Tasa de no res-puesta

Zylla 2014 * * * * * * * * 9

Tabla 2. Evaluación de riesgo de sesgo de los estudios incluidos con el método Newcastle- Ottawa

Figura 2. Evaluación del sesgo de los ensayos clínicos incluidos con RevMan.14,15

Sesgo de selección. Aleatorización

Sesgo de selección. Ocultamiento de la secuencia.

Sesgo de realización. Cega-miento de pacientes y personal

Sesgo de detención. Cega-miento de observadores

Sesgo de desgaste. Datos incompletos

Sesgo de reporte. Notificación selectiva de resultados

Otro sesgo

0% 25% 50% 75% 100%

Bajo riesgo de sesgo

Riesgo de sesgo no claro

Alto riesgo de sesgo



40

vitro, como in vivo o ex vivo.16-43 En un total de 13 estudios, se evaluaron efectos de morfina sobre tumores o células tumo-rales, en 7 estudios se evaluó el efecto de naloxona, naltrexo-na o metil-naltrexona (que son antagonistas de receptores de opioides) sobre tumores, en 3 estudios se evaluó el efecto de otros opioides sobre tumores o células tumorales.16-43

En el caso de los estudios clínicos, uno fue observacional en el que se recabó información de expedientes, dividiéndo-se los casos en 4 grupos para determinar si dosis bajas o altas de opioide con intensidades distintas de dolor tenían un efec-to sobre dolor, requerimiento de opioides y sobrevida global en pacientes con cáncer de células no pequeñas de pulmón en etapas III o IV.44 Los tres estudios restantes fueron ensayos clí-nicos experimentales, aleatorizados controlados realizados en pacientes con cáncer de mama o pulmón.45-47

Resultados principales

Evidencias preclínicas del efecto de agonistas y antagonis-tas de opiodes

En el análisis del efecto de opiodes sobre células tumorales, se utilizaron células de cáncer de mama en 7 estudios, células endoteliales en 6 estudios, macrófagos en 2 estudios, en un

estudio células de páncreas, cola, cabeza y cuello, en un estu-dio células de cáncer de pulmón y en otras células de cáncer de ovario. El único agonista de receptores Mu utilizado fue la morfina, también se utilizaron cuatro agonistas de receptores Kappa. Como antagonistas, se utilizaron la naltrexona, naloxona y metilnaltrexona (Tabla 3).

En dos estudios in vitro, la morfina inhibió la proliferación de células endoteliales, disminuyó la interacción de macrófagos con células tumorales de cáncer de mama y disminuyó la invasión de células tumorales.21,22 Pero en 4 estudios in vitro, tuvo un efecto opuesto inhibiendo la apoptosis, aumentando la proliferación de células tumorales y la angiogénesis mediante las vías MAPK, PKB/Akt y Ciclina D1 (Tabla 3 y 4).23,30,38,41

En los estudios in vivo, la morfina y otros agonistas de la morfina aumentan la angiogénesis en retina, potencian la neoangiogénesis, la progresión del cáncer de mama, el creci-miento tumoral, no inducen en el inicio de tumores, pero una vez que están presentes, aumentan la angiogénesis, linfangio-génesis, activación de mastocitos, citosinas y sustancia P.17,23,35

También, activan señales de supervivencia celular, inhiben la apoptosis y promueven el ciclo celular con lo que promueven la neovascularización tumoral in vivo (Tabla 3 y 4).41

Figura 3. Resumen del sesgo de los ensayos clínicos incluidos con RevMan.14,15

Loney 2010

O´Riain 2005

Yan 2018

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41

Autor Año Tipo de estudio

Opioide utilizado Diseño experimental Resultados principales

Bimonte 2019 In vivo Naloxona

Inyectaron células MDA-MB-231 subcutáneamente a ratones. También se inyectó naloxona o morfina a dos distintos grupos por 4 semanas en dos dosis distintas. Evaluaron la formación de micro-

vasos.

La naloxona contrarrestó el crecimiento del tumor inducido por morfina, pero no hubo efecto sobre la formación de microvasos.

Gupta 2019 In vivo MorfinaTrataron ratones falciformes con NY1DD de 10 a 15 meses con mor-fina y los compararon con ratones falciformes tratados con solución

salina y ratones salvajes tratados con morfina.

En los ratones con NY1DD desarrollaron retinopatía neovasculari-zante en mayor medida debido a la angiogénesis.

Bimonte 2018 In vitro e In vivo Naloxona

In vitro: realizado en células de carcinoma de mama humano con estrógeno negativo (MDA.MB231) y las trataron con naloxona. In vivo: en ratones con cáncer de mama triple negativo humano ge-nerado (MDA.MB231) inyectado por vía subcutáneo y se inyectó

naloxona intraperitoneal durante 2 semanas. Se midió la formación de microvasos.

Los resultados in vitro mostraron que la proliferación del cán-cer fue inhibida por naloxona y aumentó la muerte celular. Los resultados in vivo demostraron que los tumores de los ratones

tratados eran más pequeños. No hubo efecto sobre la formación de microvasos.

Karaman 2017 In vivoMorfina,

codeína y tramadol

Se realizó el estudio en la membrana corioalantoica de huevos de gallina fertilizados y evaluaron la eficacia de los opioides en la

angiogénesis.

La morfina y codeína (en altas concentraciones) mostraron fuer-tes efectos antiangiogénicos; el tramadol y la codeína en bajas

concentraciones solo tuvieron efectos débiles.

Khabbazi 2016 In vitro Morfina

Cultivaron células de cáncer de mama con macrófagos y hubo proliferación de células endoteliales y la formación de tubos (en

presencia o no de morfina). Identificaron en un co-cultivo, factores reguladores de la angiogénesis expresados diferencialmente en el

medio de células con y sin morfina.

La morfina inhibió la proliferación de células endoteliales. El co-cultivo indujo VEGF en ambos tipos de células y esto se evitó con la morfina de manera no reversible con naloxona. La morfina es un modulador de VEGF y la interacción proangiogénica entre

macrófagos y células cancerígenas.

Khabbazi 2015 In vitro MorfinaProbaron si la morfina modula la activación de los macrófagos induci-dos por IL-4, citocinas inductoras de polarización M2 o co-cultivo con

células de cáncer de mama.

La morfina previno el aumento inducido por IL-4 en MMP-9 de forma reversible con naloxona y metilnaltrexona; también previno

la activación alternativa provocada por IL-4 de los macrófagos RAW264.7. La expresión de MMP-9 y arginasa-1 se incrementó cuando RAW264.7 se sometió a activación paracrina por células 4T1, y esto se evitó con morfina. Además, la morfina disminuyó

aún más la invasión de células de cáncer de mama 4T1 provoca-da por el co-cultivo con RAW264.7

Bimonte 2015 In vitro e In vivo Morfina

Realizaron un cultivo in vitro de células de cáncer de mama humano ER-negativo, MDA.MB231 y estudios in vivo de un modelo de ratón heterotópico de cáncer de mama triple negativo humano. En ambos

estudios se incluyó la morfina como tratamiento.

La morfina in vitro mejoró la proliferación e inhibió la apoptosis de las células MDA.MB231. In vivo, los tumores de lo ratones con

xenoinjerto de TNBC tratados con morfina eran más grandes. La morfina potenció la neoangiogénesis y la progresión del cáncer

de mama.

Doornebal 2015 In vivo Morfina

Usaron modelos de ratón preclínicos para el cáncer de mama metastásico invasivo lobular y HER2 y evaluaron el impacto de la

morfina en la progresión del cáncer, la diseminación metastásica y el crecimiento de la enfermedad residual mínima.

Las dosis analgésicas de morfina no afectan el crecimiento del tumor mamario, la angiogénesis y la composición de las células inmunitarias infiltrantes de tumores; además no facilita la dise-minación metastásica de novo ni promueve el crecimiento de

enfermedad residual mínima después de cirugía.

Nguyen 2014 In vivo Morfina

En ratones transgénicos que desarrollaron cáncer de mama ductual infiltrante humano, se trataron con dosis clínicamente relevantes de morfina o solución salina para determinar el efecto sobre el desarro-llo y la progresión del tumor y la supervivencia. Se determinaron la

angiogénesis, receptor micro-opioide, linfangiogénesis, activación de mastocitos, citocina y sustancia P.

La morfina no influyó en el inicio del desarrollo del tumor pero si en su progresión cuando ya existe; además redujo la supervi-viencia. La morfina aumentó la angiogénesis, linfangiogénesis,

activación de mastocitos, citocinas y sustancia P.

Koodie 2014 In vivo MorfinaInvestigaron los efectos de la morfina sobre la migración de leucoci-tos y el reclutamiento en medios condicionados derivados de cultivos a largo plazo de células de carcinoma de pulmón de Lewis de ratón.

El tratamiento con morfina redujo la migración y el reclutamiento de leucocitos infiltrantes de tumores en tapones de matrigel y

esponjas de alcohol polivinílico con medios de cultivo, en compa-ración con placebo. Hubo un aumento recíproco en leucocitos de sangre periférica en el momento de la eliminación de la esponja

o el tapón en ratones tratados con morfina. Se disminuyó la angiogénesis.

Yamamizu 2013 In vitro e In vivo

Agonistas del receptor opioide ka-ppa (KOR)

Tratamiento con agonistas KOR, U50, 488H, TRK820 en ratones con carcinoma de pulmón de Lewis o el melanoma B16 injertado por

knockout

El tratamiento con estos agonistas inhibió la migración de células endoteliales de la vena umbilical humana y la formación de tubos al suprimir la expresión VEGFR2. El tratamiento con agonista de receptor opioide-micro o gamma no previno la angiogénesis. El

carcinoma de pulmón de Lewis o el melanoma mejoró la prolifera-ción y angiogénesis tumoral. El TRK820 inhibió el crecimiento del

tumor al suprimir la angiogénesis.

Luk 2012 In vitro Morfina

En un modelo de ratones transgénicos con cáncer de mama se trataron con una dosis de morfina usada clínicamente y examinaron si la morfina influye en la interacción endotelial-pericito, los factores

PDGF-BB y PDGF-beta, la MAPK/ERK en la fosforilación de los pericitos.

La morfina promovió la angiogénesis; aumentó la inmunoreactivi-dad asociada a PDGFR-beta en pericitos de tumores y potenciali-

za la interacción endotelio-pericito.

Tabla 3. Principales efectos de la morfina, otros agonistas y antagonistas en estudios preclínicos in vitro e in vivo.



42

Donahue 2011 In vitro e In vivo

Naltrexona (antagonista de opioides)

Se administró naltrexona sola o en combinación con terapias están-dar de tratamiento (taxol, paclitaxel o cisplatina) y a distintas dosis y periodos de administración, al cultivo de células de cáncer de ovario

y a ratones con tumores ováricos establecidos.

La NTX durante 6 h cada 2 d pero no de forma continua redujo la síntesis de ADN y la replicación celular. La exposición breve de NTX con taxol o cisplatina tuvo acción anticancerígena. La

dosis baja NTX reprimen la progresión tumoral de forma no tóxica al reducir la síntesis de ADN y angiogénesis. La dosis baja con cisplatina inhibió la tumorigénesis, la angiogénesis y la síntesis

de ADN; además aumentó la expresión del factor de crecimiento opioide.

Donahue 2011 In vivoNaltrexona

(antagonista de opioides)

Se trasplantó cáncer de ovario humano SKOV-3 a ratones y se trataron diario con factor de crecimiento de opioides y dosis bajas

de naltrexona o solución salina. La carga tumoral, síntesis de ADN, apoptosis y angiogénesis se evaluaron a los 40 días de tratamiento.

Tanto el factor de crecimiento de opioides como la naltrexona redujeron la carga tumoral ovárica, mediante la inhibición de la proliferación de células tumorales y la angiogénesis pero no se

observaron cambios en la supervivencia celular.

Koodie 2010 In vivo Morfina

Se administró continuamente morfina de liberación lenta para eva-luar la angiogénesis inducida por células tumorales y el crecimiento tumoral subcutáneo en ratones utilizando células de carcinoma de

pulmón de Lewis

La morfina a dosis de 250-400 ng/ml redujo la angiogénesis inducida por células tumorales y el crecimiento tumoral; además redujo la densidad de los vasos sanguíneos, su ramificación y

longitud. El efecto de la morfina fue abolido cuando se administró conjuntamente con naltrexona. El efecto de inhibición de la morfi-

na está mediado a través de la supresión de la vía MAPK.

Ustun 2011 In vivo Morfina

Se administró en un modelo de cáncer de mama de ratón, dosis analgésicas de morfina para evaluar si afectan la angiogénesis

tumoral, la correlación entre la densidad y microvasos, la ecografía Doppler y la captación de tetrofosmina. Los ratones se dividieron en

tratamiento con sulfato de morfina y sin morfina.

La morfina incrementó la densidad de microvasos en dosis clínicamente relevantes como resultado de un aumento en la

angiogénesis.

Singleton 2010 In vivo

Metilnaltrexo-na (anta-

gonista de opioides)

La metilnaltrexona en combinación con los inhibidores rapamicina se evaluó para la inhibición de la proliferación y migración de células

endoteliales microvasculares pulmonares humanas inducidas por VEGF, así como también angiogénesis in vivo en un ensayo de tapón

de Matrigel de ratón.

La metilnaltrexona inhibió la proliferación y migración de células endoteliales inducidas por VEGF; además se incrementó la activi-dad de fosfato de tirosina asociada a la membrana plasmática de células endoteliales. La metilnaltrexona ejerce un efecto sinérgico con la rapamicina en la inhibición de la proliferación y migración

de las células endoteliales humanas inducidas por VEGF y la angiogénesis.

Rabbani 2009 In vivo

Mn(III) meso-tetrakis

(metilpiri-dina-2-yl)porfirina

(MnTE-2-PyP(5+)

Implantaron células tumorales en los flancos de ratón Balb/C y se trataton con PBS (control) y MnTE-2-PyP(5+) (2 y 15 mg) vía sub-cutánea dos veces al día comenzando cuando los tumores prome-diaron 200 mm (hasta que alcanzaron 5 veces su volumen inicial) y se evaluaron hipoxia intratumoral, HIF-1alfa, VEGF, índice capilar de proliferación, densidad de microvasos, nitración de proteinas, oxida-ción del ADN, NADPH oxidasa, apoptosis, infiltración de macrófagos

y niveles de fármaco en tumor.

Con MnTE-2-PyP(5+) se observó un retraso del crecimiento tu-moral a mayor dosis. El aumento de 7.5 veces en la dosis estuvo acompañado por un aumento similar en los niveles de fármaco

tumoral. El estrés oxidativo se atenuó y se disminuyó el daño en el ADN, la proteína 3-nitrotirosina, la infiltración de macrófagos y la NADPH oxidasa. También se redujo la hipoxia, los niveles de HIF-1alfa, VEGF, la densidad de microvasos y la proliferación de

células endoteliales, así como la angiogénesis.

Leo 2009 In vitro Morfina

Usaron un cultivo de células endoteliales de la arteria umbilical. Investigaron el efecto de la morfina en la proliferación de células

endoteliales conocidas para expresar el receptor opioide micro 3 y evaluar la angiogénesis, comparando con VEGF. También se investi-gó el papel del óxido nítrico en la proliferación de células endoteliales

La morfina es capaz de estimular la proliferación de células endo-teliales vasculares y esta mediado por la actividad de MAPK, ya que el tratamiento previo con PD98059 inhibe esta proliferación excesiva. Con respecto al óxido nítrico, no se confirmó la prolife-

ración de células endoteliales.

Farooqui 2007 In vivo Celecoxib/ Morfina

Se evaluó el efecto del tratamiento por dos semanas con celecoxib por sonda y/o morfina por vía subcutánea o PBS en un modelo de

cáncer de mama altamente invasivo en ratones. Se analizó la prota-glandina E, COX-2, angiogénesis, crecimiento tumoral, metástasis,

comportamiento del dolor y supervivencia.

La morfina estimula la COX-2, la prostaglandina E, la angiogé-nesis, aumenta el peso del tumor, metástasis y reducción de la

supervivencia. La morfina con celecoxib previene estos efectos y proporcionan mejor analgesia. Celecoxib evita la estimulación de COX-2, prostaglandina E, angiogénesis y el crecimiento tumoral.

Singleton 2006 In vitro Metilnal-trexona

Usaron un cultivo de células endoteliales microvasculares dérmicas humanas y evaluaron la morfina y la migración inducida por VEGF y

la proliferación con el tratamiento previo con metilnaltrexona.

El metabolito morfina-3-glucurónido no afectó la migración de la células endoteliales. La metilnaltrexona inhibe los mecanismos opioides, angiogénesis inducida por VEGF. También se inhibió

la proliferación y migración de células endoteliales inducidas por opioides ya que la metilnaltrexona inhibió la fosforilación/transacti-

vación del receptor de VEGF.

Gupta 2002 In vitro e In vivo Morfina

Se aislaron y cultivaron células endoteliales de arteria umbilical y células de cáncer de mama humano, así como células de hamster de ovario chino como control negativo para el ensayo in vitro y ratones hembras en ensayo matrigel para el ensayo in vivo. Se realizaron

ensayos de proliferación con morfina, naloxona, agonistas de opioi-des o VEGF. Se valuó la apoptosis y ciclo celular, la formación de microtubos, la angiogénesis, el crecimiento del tumor y la neovas-

cularización.

La morfina estimula la proliferación de células endoteliales micro-vasculares humanas y la angiogénesis, mediante la activación

de MAPK y la señalización extracelular de la quinasa regulada a través de receptores de proteína G acoplados in vitro e in vivo.

También incluye la activación de la señal de supervivencia PKB/Akt, la inhibición de la apoptosis y la promoción de la progresión del ciclo celular al aumentar la ciclina D1 por lo que promueve la

neovascularización tumoral in vivo.

Zagon 2000 In vitroNaltrexona

(antagonista de opioides)

Examinaron los efectos del exceso de factor de crecimiento opioide y la privación de la interacción de este factor con su receptor mediante el uso de naltrexona en 3 líneas celulares de cáncer (páncreas, colón

y cabeza y cuello).

La exposición al factor de crecimiento opioide disminuyó el crecimiento, la síntesis de ADN y la mitosis, y aumentó el tiempo de duplicación de los niveles de control; además, aumentó las células en fase G0 y G1 y redujo aquellas en fase S y G2. El

bloqueo del receptor aumentó la tasa de crecimiento, la duración de la síntesis de ADN y las fases mitóticas, y disminuyó el tiempo

de duplicación de los valores de control; además, aumentó las células en fase S y G2 y disminuyó aquellas en fase G0 y G1.



43

En contraste, otros estudios in vivo, encontraron que las do-sis analgésicas de morfina no afectan el crecimiento del tumor mamario, la angiogénesis y la composición de las células inmu-nitarias infiltrantes de tumores; y no facilita la diseminación metastásica de novo ni promueve el crecimiento de enferme-dad mínima residual después de cirugía y tampoco inicia el de-sarrollo de los tumores.24,26 Otros reportes in vivo muestran que la morfina disminuyó la angiogénesis y el reclutamiento de leucocitos infiltrantes de tumores mediante la supresión de la vía MAPK y este efecto fue abolido cuando se coadministró su antagonista naltrexona o metilnaltrexona. De hecho, los ensa-yos con antagonistas indican que estos inhiben la angiogénesis, tumorigénesis, la proliferación y migración de células tumora-les y endoteliales (Tabla 3 y 4).16,18,27,31,3233,36,40,42

Por lo tanto, si bien existe mucha evidencia sobre efectos negativos de la morfina en células tumorales y modelos anima-les de cáncer, un número similar de estudios han demostrado que las dosis analgésicas no favorecen la angiogénesis, el creci-miento de tumores mamarios ni su infiltración ni promueve el avance de la enfermedad mínima residual.24

Además, al ser muchos de estos estudios modelos no huma-nos, en los que no se especificó si la dosis empleada es analgé-sica o muy superior, es de suma importancia considerar la dosis de opioides a emplear con la finalidad de no generalizar que el uso de opioides es deletéreo.16-43

Morfina y otros agonistas (codeína y tramadol)

Efectos positivos

- Inhiben la proliferación de células endoteliales

- Modulan la interacción de macrófagos con células tumorales de cáncer de mama con un efecto potencial de disminución de la agresividad del tumor

- Disminuyen la invasión de células de cáncer de mama

Efectos negativos

- Inducen neoangiogénesis, el crecimiento tumoral y la progresión del cáncer de mama

- Aumentan la linfangiogénesis, activan señales de supervivencia celular, inhiben la apoptosis y promueven el ciclo celular

Antagonistas de receptores de opioides

- Inhiben la angiogénesis, tumorigénesis, la proliferación y migración de células tumo-rales y endoteliales

-Inhiben la fosforilación/transactivación del receptor de VEGF en diversos modelos

in vitro e in vivo

Tabla 4. Principales efectos de la morfina, (que actúa sobrereceptores Mu) y otros agonistas (que actúan sobre receptores

Kappa) in vitro e in vivo


Evidencias clínicas del efecto de opioides

Zylla y cols. realizaron un estudio observacional en pacientes con carcinoma de células no pequeñas de pulmón estadios IIIB y IV con la finalidad de evaluar el efecto del dolor, el reque-rimiento de opioides y variables pronósticas conocidas sobre la sobrevida global de los pacientes. Encontraron que, el dolor intenso antes de la quimioterapia se asoció con supervivencia más corta. Así mismo, encontraron que la magnitud del dolor y el mayor requerimiento de opioides a 90 días del inicio de la quimioterapia predijeron una supervivencia más corta. De he-cho, los pacientes de dolor leve o poco uso de opioides tuvieron 12 meses mayor supervivencia (Tabla 5).44

En el primero de tres estudios experimentales, Yan y cols. compararon el efecto del remifentanilo como parte de anes-tesia total intravenosa (TIVA) sobre la liberación de VEGF-C y TGF-β (dos moléculas que promueven la angiogénesis) en com-paración con anestesia general en pacientes sometidas a ciru-gía de cáncer de mama, así mismo, determinaron la tasa de so-brevida libre de recurrencia. Encontraron que, fueron mayores los niveles de VEGF-C en los pacientes tratados con anestesia general que en los tratados con TIVA y remifentanilo; pero no hubo diferencias en los niveles de TGF-β entre grupos. La so-brevida de pacientes sometidos a TIVA con remifentanilo fue de 95% en comparación con 78% en el siguiente grupo.Por lo que, demostraron que la TIVA con opioides inhibe la li-beración de VEGF-C por el tumor y mejora la sobrevida de las pacientes con cáncer de mama (Tabla 5).45

Por su parte, Looney y cols. en otro estudio experimental aleatorizado compararon el efecto de anestesia general (AG) versus propofol paravertebral sobre los niveles de VEGF-C y TGF-β y el dolor, moléculas que como se mencionó previamen-te promueven la angiogénesis. Encontraron que, los pacientes que recibieron propofol parevertebral tuvieron menos dolor a las 2 horas, pero los pacientes que recibieron AG tuvieron un aumento significativamente mayor de VEGF-C. Mientras que, O’Riain y cols. compararon el efecto de morfina + AG sobre las concentraciones séricas post-operatorias de VEGF y PGE2 en-contrando que la anestesia general con opioides, a pesar de inhibir la respuesta al estrés quirúrgico, no tuvo ningún efecto sobre los niveles séricos de factores angiogénicos en pacientes con cáncer de mama.47 los niveles de TGF-β disminuyeron. Por lo tanto, concluyeron que la técnica anestésica influye en las concentraciones séricas de moléculas pro-angiogénicas en ci-rugía primaria de cáncer de mama, pero no pueden atribuirse estos efectos al mayor uso de morfina de rescate en pacientes que recibieron AG (Tabla 5).46


44

Looney 2010 Experimental, aleatorizado Morfina (0.1 mg/Kg)Dos grupos1. Anestesia general + morfina post-operatorio2.Propofol paravertebral

Cáncer de mama 20 y 20

O´Riain 2005 Experimetal, prospectivo, aleatorizado Morfina (0.1 mg/Kg en bolo)

Dos grupos:

1. AG y morfina a 0.1 mg/kg por infusión controlada vs AG+ analgesia paravertebral por infusión durante 72 h

Cáncer de mama 15 y 15

Zylla 2014

Retrospectivo Efectos sobre dolor, requerimiento de opioides y variables pro-nósticas de supervivencia general

Dosis de opioides en equi-valentes de morfina oral promedio. Se midieron 90 días antes de la quimiotera-pia, 90 días después y hasta su último seguimiento

El dolor intenso antes de la quimioterapia se asoció con supervivencia más corta.

El dolor y requerimiento de opioides a los 90 días de la quimioterapia predijeron una supervivencia más corta (los pacientes de dolor leve o poco uso de opioides tuvieron 12 meses más de supervivencia).

Dolor relacionado con el cáncer o el mayor reque-rimiento de opioides se asocia con una superviven-cia más corta en pacientes con cáncer avanzado

Total

n=209

Yan 2018 Liberación de VEGF-C; TGF-beta; y pronóstico

Antes y 24 h después de la cirugía se midieron niveles séricos de VEGF-C y TGF-β.

Tasa de sobrevida libre de recurrencia

Los niveles de VEGF-C fueron mayores en los pacien-tes tratados con sevoflurano que en los tratados con TIVA. No hubo diferencias en los niveles de TGF-beta. La sobrevida fue de 95% en el grupo TIVA mas opioide y de 78% en los tratados con sevoflurano.

La TIVA con opioides inhibe la liberación de VEGF-C por el tumor y es benéfica en cuanto a la sobrevida.

40 y 40

Looney 2010

Cambio preoperatorio vs postoperatorio en el factor de crecimiento endotelial vascular C y las concentra-ciones del factor de creci-miento transformante beta.

40 mujeres con cáncer de mama primario se some-tieron a escisión quirúrgica y se dividieron en los dos grupos. Se tomaron mues-tras de sangre venosa antes y 24 h después de la cirugía, se analizó el suero.

Los pacientes con PPA tuvieron menos dolor a las 2 h. El cambio postoperatorio medio en las concentraciones del factor C de crecimiento endotelial vascular entre los pacientes con GA y PPA fue de 733 vs 27 pg/ml respec-tivamente. Las concentraciones de factor de crecimien-to placentario y factor de crecimiento de fibroblastos, tanto ácidos como básicos, no fueron detectables en el suero.

La técnica anestésica influye en las concentraciones sé-ricas de factores asociados con la angiogénesis en la cirugía primaria del cáncer de mama.

AG se asocia con mayor incremento de VEGF y disminución de TGF-beta

20 y 20

O´Riain 2005 Niveles séricos de VEGF y PGE2

Se tomaron muestras de sangre venosa antes de la operación y a las 4 y 24 h después para determinar la glucosa sérica, cortisol, proteína C reactiva, VEGF y PGE2.

30 mujeres sometidas a mastectomía y se aleatorizaron entre los 3 grupos.

Anestesia paravertebral inhibió la respuesta al estrés quirúrgico (menor elevación de glucosa en plasma, cortisol y proteína C reactiva). Los valores de VEGF y PGE2 no difirieron. El cambio porcentual medio en VEGF a las 4 y 24 h, respectivamente, fue de 3% vs 9% y 5%vs -10% para los pacientes con PVAA y GA solo, respectivamente. El cambio porcentual medio en la PGE2 postoperatoria a las 4 y 24 h, respectivamente, fue de 10% vs 11% y 34% vs 47%.

A pesar de inhibir la res-puesta al estrés quirúrgico, bloqueo paravertebral no tuvo ningún efecto sobre los niveles séricos de factores angiogénicos de cáncer de mama, VEGF y PGE2; tam-poco el uso de opidoides.

15 y 15


Autor Año Tipo de estudio Opioide utilizado y dosis* Grupos de estudio Tipo de cirugía-cáncer n por grupo

Zylla 2014 Observacional retrospectivo Opioides en general

Cuatro grupos1. Dolor leve + poco opioide2. Dolor severo + poco opioide3. Dolor leve + mucho opioide 4. Dolor severo + mucho opioide.

Carcinoma de células no pequeñas de pulmón Total n=209

Yan 2018 Experimental, aleatorizado, controlado Remifentanilo Dos grupos: 1.Propofol+ remifentanilo (TIVA) versus

sevoflurano (anestesia general) Cáncer de mama 40 y 40

Tabla 5. Estudios clínicos sobre efectos del uso de opioides en cáncer


45

De esta manera, con base en los estudios realizados en hu-manos, los agonistas de receptores de opioides (el remifentanilo y opioides no especificados) que actúan sobre receptores Mu1 tienen un efecto inhibidor de la secreción de factores angiogé-nicos como VEGF y ello podría condicionar mayor sobrevida, aunque ello debe confirmarse en estudios posteriores de mayor tamaño de muestra y con otros tipos de cáncer (Tabla 5).44-47

Sin embargo, otros estudios no encontrados inicialmente mediante la búsqueda sistemática pero encontrados durante el análisis de este artículo reportaron un aumento de 4 veces en recaída local y metástasis en pacientes con cáncer de mama que se sometieron a una mastectomía bajo anestesia general complementada con analgesia de morfina postoperatoria.48 De manera similar, Biki y cols. observaron una disminución de 2 veces en la supervivencia sin recurrencia, definida por un aumento postoperatorio en antígeno prostático específico en pacientes con cáncer de próstata que recibieron analgesia postoperatoria con morfina en comparación con la anestesia locorregional después de una prostatectomía radical.49 Lo que, levanta de nuevo sospechas sobre los efectos deletéreos de los opioides en pacientes con cáncer. Aunque, tampoco se puede afirmar de forma contundente ya que se trata de estudios re-trospectivos con menor fuerza de evidencia que los ensayos clínicos, que además no fueron diseñados para probar el efec-to de los opioides sobre el crecimiento, invasión, metástasis y recurrencia del tumor.

Perspectivas

Sería de utilidad probar en modelos in vitro e in vivo de cán-cer distintos al de mama y de pulmón puesto que las células tumorales de ambos tipos de cáncer expresan receptores de opioides que se acompañan de la expresión y activación de Akt y mTOR, así como de proliferación, activación y extravasación de células tumorales, lo que sugiere que la activación de re-ceptores de opioides y sus vías de señalización promueven la progresión de cáncer pulmonar.50-52 Sin embargo, se ignora si todas las células tumorales expresan receptores de opioides y por lo tanto, si el efecto anti-angiogénico o pro-angiogénico es el mismo en otras neoplasias malignas. Incluso, es importante evaluar si en realidad existen efectos negativos de los opioides a dosis analgésicas dado lo demostrado por Doornebal y cols.24

El gran inconveniente para poder resolver la contrastante evidencia sobre el efecto dual de los opioides en cáncer, es la falta de un mayor número de ensayos clínicos, ya que los pocos disponibles de buena calidad apoyan un efecto benéfico poten-cial de morfina, remifentanilo y opioides en general, pero mu-chos estudios preclínicos y algunos observacionales en humano sugieren un efecto deletéreo.

Ahora bien, estos ensayos clínicos prospectivos que se re-quieren deberán estar diseñados para probar en la medida posible una asociación causa-efecto entre el uso del opioide y desenlaces específicos como crecimiento tumoral, recurrencia, metástasis, recaídas y sobrevida entre otros, posiblemente uti-lizando 3 grupos de comparación en uno de los cuales se utilice algún antagonista de opioides.

Hasta que no exista evidencia clínica nueva disponible y de buena calidad no se recomienda suspender del uso de opioi-des en pacientes con cáncer para analgesia y anestesia, pero es fundamental que el anestesiólogo permanezca informado y monitorizando las nuevas publicaciones sobre este tópico para que tome siempre decisiones con base en la evidencia.

Conclusiones

La evidencia preclínica sobre el uso de opioides sugiere que éstos facilitan el crecimiento tumoral, la angiogénesis y su pro-gresión, pero la misma cantidad de evidencias preclínicas y clí-nicas disponibles hasta ahora, apoyan un efecto benéfico dismi-nuyendo factores pro-angiogénicos y facilitando una sobrevida mayor (Figura 4). Hasta que no existan mayores evidencias, se recomienda el uso de opioides para analgesia y anestesia en pacientes con cáncer, considerando nuevas publicaciones de nuevos estudios sobre este tópico.

Conflicto de intereses

Ninguno.



46


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52

Tuberculosis esplénica como causa de fiebre de origen desconocido: Reporte de 2 casos y

revisión de la literatura

Resumen

Introducción. La fiebre de origen desconocido es un cuadro que frecuentemente impone un reto para el médico especialis-ta, cuyo estudio debe ser sistemático y dirigido a reducir el nú-mero de días para obtener su diagnóstico e iniciar tratamiento. La tuberculosis tanto pulmonar, así como es su manifestación extra-pulmonar suele ser una causa importante de fiebre de origen desconocido. Específicamente, la presencia de tubercu-losis aislada en bazo es una entidad bastante rara y poco des-crita en la bibliografía, por lo que en este trabajo se describen los casos de 2 pacientes que ingresaron para estudio de fie-bre de origen desconocido acompañado de pancitopenia que al terminar el estudio fueron diagnosticados con tuberculosis esplénica, resultando en esplenectomía más el tratamiento an-tifímico con resolución del cuadro febril y recuperación de las cifras celulares. Además, se realiza una revisión de la literatura disponible.

Camarín-Sánchez EI,1 Domínguez Sosa FR,

2 Coronado-Malagón M,

3 Arce-Salinas CA

4

1Residente de Medicina Interna del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

2Médico Especialista en Infectología, Adscrito al Servicio de Infectología del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

3Médico Especialista en Medicina Interna, Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

4Médico Especialista en Medicina Interna y Reumatología, Director del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

Dr. Efrain I. Camarín Sánchez .Anillo Periférico (Blvd. Adolfo Ruiz Cortines) 4091,Colonia: Fuentes del Pedregal, CP. 14140.Alcaldía de Tlalpan, Ciudad de México.E-mail: ([email protected])

Fecha de Recepción: 01 de agosto de 2019Fecha de aceptación: 18 de septiembre de 2019

Reporte de Caso

Abstract

Introduction. The fever of unknown origin is a condition that often imposes a challenge for the specialist doctor, requires a systematized and directed study to reduce the number of days to obtain the diagnosis and initiate the treatment. Both pul-monary tuberculosis, as well as its extrapulmonary manifesta-tion, is usually an essential cause of fever of unknown origin, the presence of tuberculosis in an isolated form in the spleen is an infrequent entity and little described in the bibliography. We describe two patient’s cases admitted with a fever of unk-nown origin associated with pancytopenia who, at the end of the study, were diagnosed with splenic tuberculosis, splenec-tomy, and together with the antituberculous treatment they underwent resolution of the febrile symptoms and recovery of the cellular figures. Besides, we did a literature review.

Citar como: Camarín-Sánchez EI, Domínguez-Sosa FR, Coronado-Malagón M, Arce-Salinas CA. Tuberculosis esplénica como causa de fiebre de origen desco-nocido: Reporte de 2 casos y revisión de la literatura. Revista Médica de Petró-leos Mexicanos. 2020;5(1):52-59

Key words: fever of unknown origin, miliary tuberculosis, splenic tuberculosis

Palabras claves: fiebre de origen desconocido, tuberculosis miliar, tuberculosis esplénica


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Introducción

L a fiebre de origen desconocido (FOD) es un síndrome clínico que constituye un desafío para los médicos. Requiere el establecimiento de un protocolo guiado y

orientado, basado en los elementos de la historia clínica, exá-menes de laboratorio y estudios de imagen solicitados de forma sistemática que permitan llegar al diagnóstico. Generalmente, el estudio de los pacientes con esta condición se realiza por etapas en búsqueda de claves que permitan avanzar de forma orientada. Aunque la orientación de los estudios puede reali-zarse con base en las posibles causas de la FOD en: infecciosa, inflamatoria no infecciosa, neoplásica y otras, en un gran núme-ro de casos es necesario contar con todos los estudios de pri-mera etapa para continuar hasta tener un diagnóstico causal.1

Tabla 1. Porcentajes reportados en series de causas de FOD

SERIE INFECCIONES MALIGNIDAD ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OTRAS CAUSAS SIN DIAGNOSTICO

PETERSDORF2 36 19 15 23 7

SHEON5 21 6 13 20 40

LASCURAIN6 40 27 27 - 6

LARSON7 30 31 19 8 5

KNOCKAERT8 22 31 21 8 17

MOLINA-GAMBOA9 40 23 21 6 16

Petersdorf y Beeson describieron por primera vez este sín-drome clínico en la década de los 60 del siglo pasado,2 cuyos criterios fueron modificados por Durack y Street3 en la década de los 90´s y posteriormente, subdivida por grupos de pacien-tes: con VIH, nosocomial, inmunosuprimidos, etc. Se considera presente este síndrome en pacientes con fiebre ≥38.3°C luego de una revisión completa y orientada de forma intrahospitalaria de al menos 3 días, o de una semana de estudio ambulatorio para conocer la causa de la fiebre.

El diagnóstico de la causa de la FOD se encuentra más o me-nos en el 70% de los casos y estas cifras permanecen estables a pesar de los avances tecnológicos de laboratorio como estudios bacteriológicos automatizados, serología para virus o pruebas de biología molecular. Las causas de la FOD generalmente son infecciosas, neoplásicas, inflamatorias no infecciosas y otras; con porcentajes que permanecen estables a lo largo del tiempo y en las diferentes series Tabla 1.

Camarín-Sánchez EI y Cols. / Tuberculosis esplénica

Por otra parte, la tuberculosis (Tb) es una enfermedad ree-mergente con alta incidencia en algunos sitios del mundo, favo-recida por el aumento de pacientes con VIH, enfermedades cró-nicas y condiciones de inmunosupresión, así como cuestiones sociales como migraciones y aumento de población de bajos recursos. Generalmente las manifestaciones clínicas son sufi-cientes para sospecharla y diagnosticarla.

El 80% corresponde a pulmonar y el restante a extrapulmo-nar; incluidas las formas sistémicas o miliares. La fiebre acom-paña a prácticamente todos los casos y es el dato inicial en el 60 a 85% de los pacientes infectados. Sin embargo, diferentes

síndromes clínicos pueden ser reconocidos en sujetos con Tb como: pérdida involuntaria de peso, hallazgos anormales en ra-diografía de tórax, visceromegalia, adenopatía o FOD.

El diagnóstico inequívoco de la infección requiere la recupe-ración de la micobacteria y su cultivo, aunque la evidencia en los tejidos, la presencia de granulomas con necrosis caseosa o pruebas positivas de biología molecular pueden apoyar fuerte-mente el diagnóstico.

Describimos dos casos de Tb que iniciaron con FOD, verifi-camos la ruta diagnóstica en ambos casos y discutimos sobre casos similares informados en la literatura.


54


Caso 1

Mujer de 53 años residente de Veracruz, sin enfermedades crónicas con antecedentes de cesáreas y colecistectomía. Se presenta a valoración a un hospital privado subrogado por fie-bre persistente y pérdida de peso involuntaria de 10 Kg en los últimos 3 meses, por ello, recibió tratamientos para infección urinaria. En el examen físico inicial destacaba la presencia de hepatomegalia y esplenomegalia leve sin otro hallazgo anor-mal.

En los exámenes de laboratorio iniciales se observaron leu-cocitos totales de 1.9x103/mm3, neutrófilos 1.21x103/mm3, lin-focitos 0.8x103/mm3, hemoglobina 9.28 g/L, plaquetas 161 x 103, hierro 29 mg/dL, ferritina 1,296 ng/dL, folatos 9.1 ng/mL, vitamina B12 de 612 pg/mL, transferrina 106 mg/dL. El resto de los exámenes estuvo en límites normales, al igual que la placa de tórax y el electrocardiograma.

Durante la hospitalización se realizó un ultrasonido abdo-minal que reportó hepato-esplenomegalia; en hígado se apre-ciaron dos imágenes ovoides hipoecoicas de pared delgada, consideradas de 13 y 8 cc e imágenes parecidas en bazo, con lesiones de 6 mm, 5.8 mm, 7 mm y 5.4 mm (Figura 1). La tomo-grafía computada de tórax y abdomen no mostró alteraciones pulmonares, pero identificó lesiones hipodensas en hígado con

Figura 1. Ultrasonido de bazo e hígado. A y B: Imágenes de bazo con lesiones hipoecoicas. C: Imagen de hígado sin evidencia de lesiones.

Figura 2. Tomografía computarizada de abdomen con contraste. A: Hígado sin lesiones visibles (flecha blanca). B: Imagen de bazo izquierda con identificación de lesiones hipodensas (flechas azu-les).cia de lesiones.

Figura 3. Pieza macroscó-pica de bazo obtenida de laparotomía. Imagen que muestra el bazo con lesio-nes granulomatosas (flechas blancas).

atenuación de 8 UH, sin realce con el contraste; tres en lóbulo derecho, la mayor de 33 mm, e imágenes redondeadas en bazo, con atenuación de 14 UH y realce con en contraste hasta 30 UH (Figura 2). El aspirado de medula ósea se reportó con celulari-dad disminuida, sin células ajenas a la medula ósea y linfocitos con abundante citoplasma. Los cultivos de sangre, orina y mé-dula ósea no tuvieron desarrollo.

Anticuerpos antinucleares, antimitocondriales fueron nega-tivos y complemento normal, inmunoglobulinas séricas en lími-tes normales, anticuerpos contra VIH negativos, procalcitonina en 0.32 ng/mL. Finalmente, la búsqueda de BAAR en expecto-ración fue negativa y el PPD mostró reactividad a las 48 h de 35 x 25 mm.

Tras persistir la FOD en esa semana y sin nuevos datos clí-nicos, de laboratorio o imagen, se decidió realizar laparotomía protocolizada y esplenectomía (Figura 3). Una impronta de la le-sión del bazo mostró positividad en la tinción de Ziehl-Neelsen. Inició con esquema de 4 drogas para Tb (pirazinamida, Etambu-tol, Rifampicina e Isoniazida), acudió a cita de control posterior con remisión de la fiebre y mejoría de las cifras celulares.

A B

C

Figura 4. Tincion Zie-hl-Neelsen. Tejido esplénico con presencia de bacilo áci-do alcohol resistente (flecha azul).

A B


55


Caso 2

Hombre de 49 años, originario y residente de Oaxaca, como antecedente de importancia: 2 años previos a su ingreso pre-sentó neumonía atípica, tratada con doble esquema antibiótico no especificado con neutropenia que fue seguida periódica-mente en su localidad. En 2018 se agregó anemia con hemog-lobina de 11.4 y trombocitopenia 97 x 103.

Es admitido para estudio, se refirió asintomático, en el exa-men físico con esplenomegalia leve y el resto de la evaluación sin alteraciones. Los estudios generales, serología contra virus de Epstein Barr, citomegalovirus, virus herpes, parvovirus, virus de hepatitis B y C y VIH fueron negativos o normales, así como diferentes cultivos de sangre y orina, y exámenes generales.

La tomografía computada de 3 regiones no mostró alte-raciones, dos biopsias de hueso y aspirados de médula ósea iniciales fueron reportados como normales, aunque por la persistencia de la pancitopenia se realizó un tercer aspirado de médula ósea que mostró hiperplasia mieloide y linfocitosis reactiva, por lo que se realizó inmunofenotipo de médula ósea que mostró blastos mieloides en 5% en esta unidad y 10.98% en inmunofenotipo extra-Pemex con panel Euroflow.

En la inmunohistoquímica de la biopsia de hueso se obser-varon células con marcadores mieloides en un 5% y células po-sitivas a glicoforina en 50 a 90% y blastos mieloides.

Los cultivos, PCR para Tb y virus fueron negativos en la mé-dula ósea, por lo que con todos esos elementos no se pudo a llegar a algún diagnóstico. El paciente persistía con fiebre dia-riamente y pancitopenia.

Completó un esquema de meropenem y fluconazol por evi-dencia de levaduras y bacterias en orina. Posteriormente, la fiebre cedió y se egresó a domicilio con seguimiento por hema-tología que, ante la sospecha de un Síndrome Mielodisplásico, inició con prednisona a dosis de 10 mg/día además de factor estimulante de granulocitos (filgrastim).

Sin embargo, a las 2 semanas regresa a valoración con re-currencia de fiebre sin evidencia de otro foco infeccioso, por lo que se solicitó tomografía de tórax y abdomen donde se evi-denció la presencia de lesiones hipodensas en bazo. Se realizó laparotomía exploradora protocolizada con esplenectomía más estudio microbiológico de la pieza quirúrgica en la que se re-portó inflamación granulomatosa con resultado positivo para Micobacterium tuberculosis. Se inició tratamiento dirigido con cuádruple esquema antifímico con mejoría de los síntomas, re-misión de la fiebre y mejoría de las cuentas celulares.

Figura 1.Ultrasonido de bazo e hígado. A: Imagen de bazo con lesiones hipoecoicas (flechas azules). B: Imagen de híga-do sin evidencia de lesiones.

Figura 2. Tomografía computarizada de abdomen con contraste. A: Hígado sin lesiones visibles (flecha blanca). B: Imagen de bazo izquierda con identificación de lesiones hipo-densas (flechas azules).

Figura 3. Pieza macroscópica de bazo obtenida de laparotomía. Imágenes que muestran el bazo con lesiones granulomatosas (flechas blancas).

Figura 4. Tincion Ziehl-Neelsen. Tejido esplénico con presencia de bacilos ácido alcohol resistente (flechas azules).

A B

A B


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Discusión y revisión de la literatura

Muchas enfermedades presentan fiebre como primera ma-nifestación clínica y, en muchas otras, este es el único signo mostrado. En estos casos se debe iniciar el estudio de manera inteligente y orientada con el auxilio de los métodos de labora-torio y gabinete disponibles para el oportuno diagnóstico.1 Se requiere que el médico desarrolle las habilidades y experiencia adquirida en la práctica clínica utilizando los métodos diagnós-ticos disponibles en su medio de forma dirigida.1,2

En un estudio previo publicado por Arce Salinas y colabora-dores en México,1 reportan como primera causa de fiebre de origen desconocido las de origen infeccioso, en segundo lugar, las patologías inflamatorias de origen no infeccioso o autoin-munes y finalmente las de causa neoplásica maligna o hema-tológica.1,3

Los dos pacientes reportados en este trabajo cumplían cri-terios para sospechar fiebre de origen desconocido, sin embar-go, en ambos pacientes además se mostraba la asociación a citopenias, específicamente neutropenia y anemia. Esta asocia-ción de fiebre con citopenias también tiene una amplia gama de etiologías probables que van desde las hematológicas, hasta las infecciosas de origen viral, bacteriano y fímico.4,9

Posterior al estudio exhaustivo de los pacientes, se sospe-chó de alteraciones esplénicas por los hallazgos en los ultraso-nidos y tomografías de abdomen. Ninguno de los dos pacientes tenía antecedente de tuberculosis pulmonar, todos los cultivos y muestras de expectoración, orina, medula ósea y biopsias de endoscopia habían resultado negativas a desarrollo microbioló-gico, situación que es importante mencionar, ya que el diagnós-tico final fue tuberculosis miliar en bazo.

Tuberculosis esplénicaLa tuberculosis esplénica es un cuadro bastante raro y se

desarrolla como resultado de la diseminación de la tuberculosis pulmonar o biliar, luego de la ingestión de alimentos contami-nados o del esputo infectado.5,10 En países desarrollados se ob-serva de forma casi exclusiva en pacientes con VIH, pero es un problema de salud que se ha vuelto cada vez más común con la reaparición de una enfermedad que se creía casi erradicada en países en vías de desarrollo y es considerada una causa impor-tante de morbi-mortalidad en nuestro medio.11

En los reportes existentes de tuberculosis miliar, el bazo es el órgano abdominal más afectado.12 En 1966, Lundstedt y colaboradores notificaron 11 casos de afectación esplénica en su serie de 112 pacientes con tuberculosis miliar. En estos pa-cientes, la manifestación más común fue esplenomegalia, sin embargo, también se encontró que el hígado estaba afectado de forma frecuente.10,12 Los pacientes descritos tenían tuber-culosis esplénica aislada y no se identificó la presencia de ma-nifestaciones pulmonares ni micobacterias en otros órganos,12 tal como los 2 casos reportados en este trabajo.

La tuberculosis esplénica es generalmente un diagnóstico difícil de realizar, ya que los hallazgos clínicos y de laboratorio son inespecíficos.13 Aunque el ultrasonido del abdomen es ba-rato y está disponible, la tomografía computarizada es el estu-dio de elección ya que puede evidenciar lesiones sugestivas las cuales generalmente son de características redondeadas e hi-podensas únicas o múltiples. Sin embargo, estos hallazgos tam-poco son específicos, ya que pueden estar presentes en absce-sos esplénicos de origen piógeno e incluso linfomas esplénicos, los cuales son diagnósticos diferenciales a descartar.14,15

En el abordaje diagnóstico de FOD, se recomienda como última opción diagnóstica la realización de laparotomía explo-radora protocolizada con esplenectomía. En los pacientes refe-ridos en este trabajo, la laparotomía exploradora además de ser diagnóstica al obtener la muestra esplénica para el diagnóstico de Tuberculosis en bazo, fue terapéutica como lo recomiendan las series de casos reportados en la literatura. La esplenectomía es el tratamiento de elección para la tuberculosis esplénica de forma adyuvante a la administración de antifímicos que deben considerarse como terapia complementaria y continuarse du-rante 12 meses.11,16 Con este manejo la tasa de repuesta va del 60 al 85%; en contraste a aquellos casos tratados sin es-plenectomía, cuya recurrencia o recidiva de la enfermedad es frecuente.

Como se describe en los casos anteriores, los pacientes se pueden presentar con fiebre, malestar, diaforesis nocturna, tos, disnea, anorexia y síndrome constitutivo de inicio insidioso que generalmente dura varias semanas. Estos datos, aunque inespecíficos, deben orientar nuestro diagnóstico y levantar la sospecha, aunque sea en el más remoto de los casos en tuber-culosis, y más aún en zonas endémicas.15,17

La tuberculosis esplénica generalmente ocurre como con-secuencia de la diseminación hematógena de una infección primaria.15 La inmunodeficiencia es un factor de riesgo impor-tante para la tuberculosis esplénica, presente en anomalías hematológicas, diabetes mellitus, infección por VIH, trasplante de órganos y terapia crónica con esteroides.16,17 Las cinco clasi-ficaciones morfológicas para la tuberculosis esplénica incluyen la presentación miliar, nodular, abscesos esplénicos, calcificada y mixta.18

Existen reportes esporádicos de casos de absceso tubercu-losos esplénicos en pacientes inmunocompetentes.19 Solo se notificaron seis casos en literatura inglesa, francesa y alema-na desde 1965 hasta 1992.19,20 En Irán, se reportó un caso en 2002, Adil A. y colaboradores informaron de diez individuos inmunocompetentes, mientras que Singh y colaboradores re-portaron cuatro casos con tuberculosis esplénica primaria ais-lada.21

En los casos de Tb esplénica se reporta la presencia de cam-bios hematológicos, sin embargo, son tan variados que incluyen anemia, leucopenia, leucocitosis, monocitosis, reacción leu-coeritroblástica, trombocitopenia, agranulocitosis y pancitope-


57

nia.22,23 La manifestación más frecuente es la anemia que puede deberse a alteraciones en la hematopoyesis o a los cambios por enfermedad crónica. La pancitopenia es rara, pero la leucope-nia y la trombocitopenia aisladas son más frecuentes hasta en el 12% de los casos.24 En los 2 casos que mostramos, se detectó pancitopenia asociada a FOD la cual obligaba a descartar TbEP e incluso miliar. Esta manifestación pudo haber sido causada por la afección en la hematopoyesis o por el involucro de un órgano del sistema hematológico por Mycobacterium tuberculosis, sin embargo, existía otra posibilidad la cual fue descartada durante el estudio y tratamiento de los pacientes en la que se planteaba que las citopenias ya estuvieran presentes anteriormente por otra causa y éstas, fueran las predisponentes de infección por micobacterias de forma secundaria. Aunque, el hecho de que existiera una recuperación en las cifras celulares de la biometría hemática posterior al tratamiento antituberculoso sugirió que el trastorno hematológico fue una consecuencia y no la causa, además de no existir evidencia citogenética de algún síndro-me o patología hematológica maligna.25,26 No obstante, ante un trastorno hematológico, debe excluirse cualquier etiología primaria de la sangre, e incluso neoplasia hematológica de for-ma activa mediante frotis periférico y examen citogenético de médula ósea antes de atribuir el trastorno hematológico a tu-berculosis.27

En la tuberculosis esplénica como causa de FOD se presenta crecimiento de bazo que puede ser desde leve hasta masiva, sin embargo, también puede presentarse como hiperesplenis-mo con manifestaciones hemorrágicas, presentación poco fre-cuente.28

En los estudios de imagen por ecografía, la tuberculosis esplénica usualmente se presenta como múltiples lesiones pe-queñas hipoecóicas; por tomografía se pueden observar múlti-ples lesiones hipodensas. El rendimiento diagnóstico de aspira-ción de lesiones esplénicas con reporte de citología es variable.

Suri y colaboradores informaron una sensibilidad de hasta el 88% para la citología de aspiración con aguja fina para diag-nosticar una patología tuberculosa en el bazo, en contraste con la certeza obtenida en todos los casos en los que se presentó FOD y esplenomegalia y se realizó esplenectomía en las series reportadas.29

Si se puede hacer un diagnóstico definitivo sin esplenec-tomía, la tuberculosis esplénica se puede tratar solo con tera-pia antituberculosa de 10 hasta 12 meses, pero se debe saber que existen informes contradictorios sobre la respuesta al tra-tamiento únicamente con terapia antituberculosa sin esple-nectomía,27,29 pero la evidencia únicamente está basada en experiencias y no existen ensayos que comparen ambos trata-mientos.30 Nosotros podemos mencionar que en los pacientes de este trabajo, la esplenectomía fue realizada con fines diag-nósticos, sin embargo, tuvo utilidad terapéutica, ya que poste-rior al diagnóstico, se inició tratamiento antifímico con cuádru-ple esquema, logrando una respuesta exitosa. Actualmente se encuentran en seguimiento por el servicio de infectología de nuestra institución con remisión de los síntomas y recupera-ción de cifras celulares, únicamente completando el esquema de tratamiento.

Conclusión

Como lo detalla en sus últimos objetivos la OMS, para re-ducir el número de muertes por tuberculosis en un 90% y los nuevos casos en un 80% para 2030 se requiere que se aborden las deficiencias de detección y tratamiento de esta enferme-dad. Estamos lejos de llegar a esta meta, ya que aún existen zo-nas endémicas en nuestro país y en el mundo; motivo para que las instituciones de salud y el personal médico intensifiquen la búsqueda de tuberculosis en cualquier presentación; especial-mente en pacientes con FOD y esplenomegalia.



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Referencias


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Presentación sincrónica de cáncer colónico y renal

Resumen

Presentamos el caso de un paciente femenino con cáncer si-multáneo de colon y riñón. Se trata de una paciente femeni-na de la octava década de la vida quien acude a urgencias por agudización de dolor abdominal, anemia crónica y síndrome de desgaste. Se realiza tomografía en donde se observa tumor en colon ascendente y como hallazgo tumor en riñón izquierdo, posteriormente se realiza colonoscopia con toma de biopsias con reporte de adenocarcinoma. Se realiza hemicolectomía de-recha y nefrectomía izquierda con reporte histopatológico de adenocarcinoma de colon y carcinoma de células renales claras. La presentación simultánea de dos tipos de cáncer primarios es poco frecuente, presenta una incidencia de 0.33% a 0.5% para la presentación de cáncer de colon y renal por lo que el estudio prequirúrgico de rutina con estudios de imagen puede excluir la presentación de tumores simultáneos asintomáticos.

Hernández-Rejón MI,1 Sánchez-Ávila D

2

1Residente de Cirugía General del Hospital Central Norte PEMEX

2Jefe del servicio de Oncología del Hospital Central Norte PEMEX

Dra Minerva Irene Hernández Rejón.Campo Matillas 52 Colonia San Antonio, Azcapotzalco, CD MX C.P. 02720, Tel. 01 55 5561 1433 ext. 52129. E-mail: [email protected]

Fecha de recepción: 08 de marzo de 2019Fecha de aceptación: 20 de septiembre de 2019

Reporte de Caso

Abstract

We present the case of a female with simultaneous colonic and renal cancer, study, and treatment. Female of the eighth decade of life who goes to the emergency room for exacerbation of ab-dominal pain, chronic anemia, and wasting syndrome. Tomogra-phy is performed, and it is noted a tumor on ascending colon, like a find it is noted an asymptomatic renal tumor. It is performed a colonoscopy with a histopathology report of adenocarcinoma. Ri-ght hemicolectomy and left nephrectomy were performed with histopathology reports of colon adenocarcinoma and clear renal cell carcinoma. Conclusions. The simultaneous presentation of two different types of cancer is uncommon; it presents an incidence of 0.33% to 0.5% for the presentation of the colon and renal cancer; therefore, the routine pre-surgical study with imaging studies can exclude the presentation of simultaneous asymptomatic tumors.

Citar como: Hernández-Rejón MI, Sánchez-Ávila D. Presentación sincró-nica de cáncer colónico y renal. Revista Médica de Petróleos Mexicanos 2020;5(1): 60-63

Key words: Colon cancer; Renal carcinoma; Kidney neoplas-ms; Simultaneous cancer

Palabras claves: Cáncer de colon; Carcinoma renal; Neoplasias de riñón; Cáncer simultáneo

Simultaneous presentation of colonic and renal cancer


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Hernández- Rejón MI y Cols. / Cáncer colónico y renal

Introducción

Los tumores sincrónicos son infrecuentes por lo que su etiología y patogénesis permanece incierta; se ha planteado como hipótesis el origen embriológico de los órganos afectados que al encontrarse expuestos

a cancerígenos y hormonas desarrollan cáncer. El carcinoma de células renales se ha asociado a otros tumores sincrónicos como son: esofágico, colorrectal, pulmón, mama, sarcoma y linfoma no Hodking. La asociación entre cáncer de células rena-les y cáncer de colon tiene una incidencia de 0.33-4.85%.1,2 Se observa mayor incidencia de cáncer de colon en paciente con cáncer de tipo urológico y viceversa. La resección de ambos tu-mores simultáneos mejora la morbilidad, evolución y sobrevida del paciente a 5 años.

Descripción del caso

Se trata de una paciente femenina de 74 años con antece-dente de hipertensión arterial sistémica e hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, alergias y transfusionales nega-dos; como antecedentes quirúrgicos: colecistectomía laparos-cópica y safenectomía izquierda.

Inicia su padecimiento actual un año y medio previo a su ingreso con dolor en epigastrio e hipogastrio de intensidad mo-derada, tipo cólico, sin atenuantes o agravantes y sin otra sinto-matología asociada. Acude a urgencias por agudización del do-

lor, constante, intensidad 9/10, niega náusea, vómito y fiebre. Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso y síndrome de desgaste.

A la exploración física con signos vitales estables, peristalsis normoactiva y dolor a la palpación generalizada de predominio en hemiabdomen derecho, sin datos de irritación peritoneal y sin palpar masa o plastrón.

Por colonoscopia se observa tumor en colon ascendente con oclusión del 80% de la luz intestinal; se toman biopsias en las que se reporta adenocarcinoma poco diferenciado. Poste-riormente, mediante tomografía abdominal se observa eviden-cia de tumor en colon ascendente, y adicional a éste, tumor renal izquierdo, sin descartar metástasis (Figuras 1 y 2).

Considerando estos hallazgos, se realiza laparotomía más hemicolectomía derecha más ileotransverso anastomosis me-cánica más nefrectomía izquierda. El reporte histopatológico evidenció carcinoma de células renales claras (Figura 3), y en colon, adenocarcinoma poco diferenciado, invasor, con 50 % de tipo intestinal y 50% de células en anillo de sello, y 6/11 gan-glios linfáticos pericólicos con metástasis de adenocarcinoma en hemicolectomía derecha (Figura 4).

Cursa con buena evolución, por reporte histopatológico se envía a tratamiento con quimioterapia, y actualmente cursa con buena evolución, sin evidencia de actividad tumoral en este momento, continúa manejo por oncología médica y vigilancia por oncología quirúrgica.

Figura 1. Tomografía con contraste intravenoso, corte coronal. Tumor en colon en ángulo hepático (recuadro) que condiciona zona de transición (Flecha) y distensión de colon ascendente y asas intestinales.

Figura 2. Tomografía con contraste intravenoso, corte trans-versal. Tumor renal izquierdo, refuerza bordes al medio de contraste que condiciona discreta pieloectasia.


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Figura 3. Fotografía macroscópica de tumor renal iz-quierdo. Derecha: Reporte histopatológico carcinoma de células claras, 40x.

Figura 4. Fotografía macroscópica de tumor colon derecho. Derecha: Reporte histopatológico adenocarcinoma de colon, 10x.

Discusión

Un tumor sincrónico se define por Warren y Gates como la presentación simultánea de dos o más tumores con reporte histopatológico definitivo diferente sin posibilidad de metásta-sis entre sí.3

El cáncer renal, según la Agencia internacional de investi-gación en Cáncer de la Organización Mundial de la Salud, tie-ne una incidencia de 2.6 por cada 100 000 habitantes con una mortalidad de 2.7% a 5 años; a su vez, el cáncer de colon en México tiene una incidencia de 5.8 por cada 100 000 habitantes con una mortalidad de 6% a 5 años.

La presentación de un tumor sincrónico asociado a carcino-ma colorrectal oscila entre un 2.4% a un 8.7%.3 La presentación de carcinoma colorrectal y renal de forma sincrónica presenta una incidencia aproximada de 0.33 a 4.85%.2

En el caso presentado, se reportan por patología dos estir-pes de cáncer diferentes, sin relación histopatológica entre sí,

por lo que cubre criterios de tumor sincrónico según Warren y Gates, además de encontrarse por estudios de imagen en etapa clínica temprana, por lo que se decide la realizar hemicolecto-mía y nefrectomía en el mismo tiempo quirúrgico. Es importan-te recalcar que el tumor renal cursó asintomático y fue identifi-cado únicamente mediante tomografía.

Conclusiones

Se presenta caso de paciente con cáncer sincrónico en riñón y colon, asintomático respecto al tumor renal , el cual se iden-tificó mediante estudios de extensión previo a procedimiento quirúrgico, por lo que es de primordial la realización de estu-dios de imagen preoperatorios para determinar la extensión de la enfermedad y la presencia de tumores sincrónicos asintomá-ticos, ya que el tratamiento a seguir acorde a la estadificación de ambos tumores es la resección quirúrgica en un solo tiempo, con diferencia significativa en sobrevida y morbimortalidad.



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Referencias



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Contreras-Quevedo CA,1 Sánchez-Alvear RD

2

1Médico Cirujano, MC, Especialidad en Salud Ocupacional del Servicio Preventivo de Medicina del Trabajo del Centro de Proceso Akal-L

2Médico Especialista Medicina del Trabajo, Coordinador Regional de Medicina del Trabajo, Edificio ACAT en Ciudad del Carmen, Campeche, México.

Resumen

Revisamos la atención de factores psicosociales y la salud mental de los trabajadores en los centros de trabajo; así como la divulgación de una buena práctica laboral con la visión de escalarla a otros centros de trabajo costa afuera y al resto de la organización en consecuencia de la oportunidad y liderazgo de los médicos de los Servicios Preventivos de Medicina del Trabajo en sitio.

Se implementó un ciclo de conferencias dirigido a promo-ver el bienestar de los trabajadores y el fomento de un entor-no organizacional favorable mediante la autoconsciencia per-sonal con enfoque heurístico. Las actividades fueron durante las horas libres a bordo de la instalación marina.

Palabras clave: Promoción de la salud; Lugar de trabajo; Salud ocupacional; Riesgos Laborales; Innovación organizacional.

Atención centrada al fomento de salud mental y entorno organizacional favorable. Artículo de revisión y

divulgación de actividades a bordo de un centroprocesador de gas y aceite costa afuera

Attention focused on the promotion of mental health and favorableorganizational environment. Article review and divulgation ofactivities on board an offshore gas and oil processing center

Artículo especial

Fecha de recepción: 02 de septiembre de 2019Fecha de aceptación: 21 de septiembre de 2019

Abstract

We review the attention to psychosocial factors and the mental health of workers in workplaces; as well as sharing the experience of a good labor practice with the vision of scaling it to other offshore work centers and to the rest of the organiza-tion as a result of the opportunity and leadership of the doc-tors of the Preventive Services of Occupational Medicine on site. A cycle of conferences was implemented aimed at pro-moting the well-being of workers and the consequent promo-tion of a favorable organizational environment through per-sonal self-awareness with a heuristic approach. The activities were outside of working hours on board the marine facility.

Key words: Health Promotion; Workplace; Occupational Health; Occupational Risks; Organizational Innovation

Dr. Carlos Alberto Contreras Quevedo, Calle 31 por 56 S/N. Colonia Petro-lera. C.P. 24180. Ciudad del Carmen, Campeche, México. Teléfono: (801) 34446 E-mail: [email protected]

Citar como: Contreras-Quevedo CA, Sánchez-Alvear RD. Atención centrada al fomento de salud mental y entorno organizacional favorable. Artículo de re-visión y divulgación de actividades a bordo de un centro procesador de gas y aceite costa afuera. Revista Médica de Petróleos Mexicanos. 2020;5(1):64-70


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Introducción

Una vez que la Organización Internacional del Traba-jo (OIT) ha recomendado a los países miembros dar atención a los factores de riesgo psicosociales en los

centros de trabajo, el Gobierno de México ha tomado accio-nes y mediante la legislación nacional ha instaurado las bases para su atención.1-4

Debido a la ubicación geográfica, dinámica de trabajo con apartamiento y el tiempo que se vive a bordo de instalaciones costa afuera con jornadas acumuladas, la salud mental de los trabajadores trasciende en el plano de las relaciones laborales interpersonales, equipos de trabajo y organización; sin olvidar mencionar el núcleo familiar.5

El concepto de responsabilidad social y el ejercicio pro-fesional de la Salud en el Trabajo llevan implícitas la imple-mentación de nuevas y mejores prácticas orientadas a elevar la calidad de vida, desempeño de las personas y sociedad en conjunto, la colaboración en las políticas de desarrollo cultu-ral de mejores relaciones laborales y programas de participa-ción activa entre los trabajadores.

En vista de lo anterior, se identificó un área de oportunidad para la implementación de buenas prácticas que promuevan la salud mental de los trabajadores en lo individual y lo laboral; con el reconocimiento de liderazgo, responsabilidad dentro de equipos de trabajo y atención de la comunicación. Con ello, se espera fortalecer el entorno organizacional favorable que afian-ce los equipos productivos y disminuya el riesgo de acciden-tabilidad, además de mejorar la gestión del tiempo y recursos abordo de la instalación; dentro y fuera de horario laboral. Se-cundariamente, se pretende que este aprendizaje con motiva-ción hacia una vida con sentido sea trasladado hacia los núcleos familiares por medio de los mismos trabajadores.

Identificación de área de oportunidadEn el Centro de Proceso Akal-L, ubicado costa afuera de

Ciudad del Carmen, Campeche, laboran aproximadamente 200 empleados. Este centro de trabajo es una instalación en la que el propósito industrial es la separación de gas y aceite crudo procedente de plataformas de perforación; una vez pro-cesados, son enviados hacia otras instalaciones costa afuera y tierra adentro. El desempeño laboral de los empleados es apegado a la legislación nacional y políticas de seguridad, sa-lud y protección ambiental internas, dentro de las cuales se considera a proveedores y contratistas. La dinámica general de estadía a bordo de la instalación es de 14 días continuos de labor con jornadas diarias de 12 horas durante las cuales las pausas son exclusivas con motivo de asistencia al comedor industrial para la ingesta de alimentos. En algunas de las cate-gorías existe rotación de turno y ocasionalmente se requiere

laborar tiempo extra por jornada diaria de acuerdo a las nece-sidades de la operación. Al finalizar los 14 días acumulados de labor, los trabajadores regresan a sus lugares de residencia, para después de 14 días, retornar al centro de trabajo. Las amenidades para uso de tiempo libre a bordo de instalación marina son: 1 sala de televisión con programación de entre-tenimiento, 1 mesa de billar, 1 mesa futbolito, 1 gimnasio con equipo para ejercicio aeróbico (dos máquinas para correr y una máquina escaladora) y anaeróbico (equipo de pesas y poleas), libros y revistas de temas diversos. Las sesiones de educación para la salud incluidas en el Programa Operativo Anual del centro de trabajo son referentes a prevención de enfermedades por hábitos de vida y exposición laboral. No existen actividades programadas ni organizadas para el uso lúdico-cultural del tiempo de ocio.

Marcos y teorías que se utilizaron paradesarrollar la intervención

Desde los años 60´s se ha mencionado el impacto que tie-ne el desempeño laboral y la organización del trabajo en la salud mental de los trabajadores. La OIT definió los factores de riesgo psicosocial en 1984 como “las interacciones entre el medio ambiente de trabajo, el contenido del trabajo, las condiciones de organización y las capacidades, necesidades, cultura del trabajador, y consideraciones personales exter-nas al trabajo que pueden, en función de las percepciones y la experiencia, tener influencia en la salud, rendimiento del trabajo y satisfacción laboral”. Posteriormente, gracias a los estudios realizados en los años 90´s y las políticas de los años 2000, la atención de salud al plano individual del trabajador y a la productividad como empresas dio inicio a la implantación de estrategias preventivas.1

La OIT ha declarado que el tiempo dedicado al desarrollo de acciones para mejorar la salud y el bienestar en el trabajo es una inversión en el activo más importante de cualquier em-presa u organización: sus trabajadores. Así mismo, también es una inversión en el contexto social en el que opera una empresa u organización y por tanto en su futuro, el de la co-munidad y el país en su conjunto. A partir del año 2012 la OIT diseñó un paquete de formación con el objetivo de integrar la promoción de la salud mental en el lugar de trabajo.2

Por otra parte, el convencimiento de la necesidad de apli-car medidas preventivas en pro de la salud mental y de entor-nos organizacionales favorables no es exclusiva de la OIT. Insti-tutos gubernamentales alrededor del mundo han implantado en sus países prácticas de este tipo.6- 8 El entorno psicosocial incluye todos aquellos aspectos de la organización del traba-jo y la cultura organizacional (valores, creencias, actitudes y prácticas) que pueden afectar el bienestar de las personas. El bienestar laboral implica que el trabajo se organice pensando

Contreras-Quevedo CA y Cols. / Salud mental y entorno organizacional


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en las personas, lo cual reporta beneficios para los traba-jadores como para las empresas, mejorando la productividad, reduciendo el ausentismo y optimizando la gestión de los re-cursos personales.9

Empresas calificadas en el ranking mundial del “Great pla-ce to work” son, por ejemplo: Stratcom GyM que, con el fin de fomentar un espacio de entretenimiento, quincenalmente los colaboradores participan del Cine en Obra, espacio destinado a disfrutar un momento agradable en su lugar de trabajo a tra-vés de la proyección de películas de estreno. Hipermercados Tottus, para facilitar el trabajo de las personas con discapa-cidad auditiva, ha dispuesto herramientas de trabajo que los ayuda a desenvolverse mejor en sus puestos y a mejorar su comunicación con los clientes y compañeros.

Petróleos Mexicanos a nivel nacional ha adquirido licen-cias de Office 365 para sus empleados quienes por medio del sistema pueden compartir sus avances, logros profesionales y personales lo cual permite de forma fácil, rápida y amigable, interacción de colaboradores en tiempo real para identificar los motivos que los llenan de orgullo en relación con la empre-sa promoviendo lealtad mediante un trato digno y de recono-cimiento. La importancia de promover la comunicación entre los empleados al interior del centro de trabajo, más allá de las horas de labor, requiere de actividades que motiven a ello, lo cual favorece un entorno organizacional favorable.10,11

OTI declaró que “una buena práctica en materia de rela-ciones laborales es entendida como aquella experiencia de carácter colectivo que, en el marco de respeto a los principios y derechos fundamentales en el trabajo, puede ser calificada como exitosa para garantizar el bienestar de los trabajadores y el progreso de las empresas, mejorando el nivel de relacio-nes internas, garantizando condiciones adecuadas de trabajo y empleo, facilitando el incremento de la productividad y el salario, y desarrollando una cultura de concertación puesta en marcha por el acuerdo de trabajadores y empleadores, es decir, facilitando el trabajo decente”.

Las buenas prácticas laborales pueden ser acerca de capaci-tación y desarrollo; programas de inducción; gestión del cono-cimiento, vida saludable, seguridad y salud en el trabajo.12,13

En México, se contaba con el Reglamento Federal de Se-guridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 21 de enero de 1997. Este fue abrogado por el Reglamento Federal de Seguridad y Salud en el Trabajo publicado el 13 de noviembre de 2014, en el cual se consideraba por primera ocasión el concepto de “fac-tor de riesgo psicosocial” que estaría sujeto a las normas ofi-

ciales que resultarían aplicables.3 Fue hasta el 23 de octubre del año 2018 que en el Diario Oficial de la Federación de los Estados Unidos Mexicanos se publicó la Norma Oficial Mexica-na “NOM-035-STPS-2018, Factores de riesgo psicosocial en el trabajo. Identificación, análisis y prevención”, la cual tiene en sus objetivos prevenir los factores de riesgo psicosociales, así como la promoción de un entorno organizacional favorable en los centros de trabajo.

Los factores psicosociales en México se definen como aquellos que pueden provocar trastornos de an-siedad, no orgánicos del ciclo sueño-vigilia y de estrés grave y de adaptación, derivado de la naturaleza de las funciones del puesto de trabajo, el tipo de jornada de trabajo y la exposición a acontecimientos traumáti-cos severos o a actos de violencia laboral al trabajador, por el trabajo desarrollado.

Dentro de los lineamientos de esta normatividad se con-sidera establecer acciones por parte de los patrones para la prevención de los factores de riesgo psicosocial que impulsen el apoyo social, la difusión de información, la capacitación y a promoción de la ayuda mutua y el intercambio de conoci-mientos y experiencias entre los trabajadores contribuyendo al fomento de las actividades culturales entre ellos.

La NOM-035-STPS-2018 establece que a partir del 23 de octubre del 2019 el patrón deberá obligadamente iniciar acti-vidades al respecto de establecer por escrito, implantar, man-tener y difundir en el centro de trabajo una política de preven-ción de riesgos psicosociales que contemple la prevención de los factores de riesgo psicosocial; la prevención de la violencia laboral y la promoción de un entorno organizacional favora-ble. En vista de que esta nueva cultura de atención de riesgos debe ser atendida de manera estratificada, precisa que a par-tir del segundo año de su publicación los patrones deberán identificar, analizar y evaluar dichas variables, así como prac-ticar exámenes psicológicos a los trabajadores que presenten síntomas o signos relacionados a riesgo psicosocial. Las accio-nes de control iniciarán por tanto en el mismo tiempo y serán distribuidas en 3 niveles; el primero considerará ajustes a las políticas organizacionales; el segundo se orientará al plano grupal e implicará actuar en la interrelación de los trabaja-dores o grupos de ellos y la organización del trabajo (tiempo de trabajo, comportamiento e interacciones personales, aten-ción a manejo de conflictos, trabajo en equipo, orientación a resultados, liderazgo, comunicación asertiva, administración



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del tiempo de trabajo y reforzar el apoyo social); el tercer pla-no será de intervenciones clínicas y terapéuticas al individuo por un médico, psicólogo o psiquiatra según corresponda.4

Según la Teoría de la Motivación – Higiene de Herzberg, la relación que un individuo tiene con su trabajo y la actitud hacia éste puede determinar su éxito o fracaso.14 Hay dos ca-pacidades personales generales que ayudan a las personas a aprender nuevas habilidades y competencias: el autoconoci-miento y la adaptabilidad.

Acerca de la primera, debe comenzar con el ejercicio de la autoconsciencia; la cual consiste en saber quiénes somos, cómo nos ven los demás y cómo encajamos en nuestra comuni-dad. Está demostrado que las personas que se ven a sí mismas con transparencia y honradez tienen la base para un alto ren-dimiento, elecciones inteligentes y relaciones duraderas. En el trabajo, las personas con hábito de autoconsciencia tienen más probabilidad de mejor desempeño, cumplimiento de metas y objetivos, obtener ascensos de categoría, salarios y desarrollo de liderazgo. Y aunque la mayoría de las personas creen que son conscientes de sí mismas, la autoconsciencia es una cuali-dad realmente rara y se estima que solo entre el 10% y el 15% de las personas realmente cumplen con los criterios.15-20

Con esta determinación, adquiere más sentido el ejercicio de la promoción de los entornos organizacionales saludables iniciando con el tema base de la autoconsciencia, desde nivel directivo hasta el nivel operativo. De acuerdo con el grado de ésta, el desempeño con valores unificados, entendidos y com-prendidos permitirá alcanzar las metas de la empresa y cultivar una mejor calidad en la vida de las personas y la comunidad.

Durante el año 2015, la Organización Internacional del Tra-bajo emitió un documento que sirvió de base en la discusión sobre la seguridad y salud en el trabajo y las necesidades en materia de competencias profesionales en la industria del pe-tróleo y el gas que operaban en las zonas climáticas polares y subárticas del hemisferio norte una vez que se tienen identi-ficadas las condiciones generales de riesgo y estilo de vida a bordo de instalaciones marinas.5

No existen disponibles referencias bibliográficas al res-pecto de acciones de mejora para el bienestar organizacional basados en la atención preventiva psicológica del individuo a bordo de instalaciones marinas en México.

Métodos

Se realizó una revisión de literatura histórica relacionada a la atención de salud mental y factores psicosociales en la base de datos electrónica de la Organización Internacional del Trabajo; información científica a través de la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo y el portal de la red profesional de investigadores científicos researchgate.net. La

información legal y normativa fue obtenida mediante el Diario Oficial de la Federación del Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos desde su portal en internet.

Intervención

Mostrando referencias normativas y científicas a la máxi-ma autoridad del centro de trabajo, se compartió la iniciativa de implementar un ciclo de conferencias promotoras de sa-lud mental y entornos organizacionales favorables mediante la difusión de la autoconsciencia, lo cual fue bien recibido, brindando la autorización y facilidades.

A lo largo de la semana previa al ciclo de conferencias se colocó publicidad impresa en las áreas de tránsito general, además se entregaron trípticos por Departamentos e invita-ciones personalizadas por el médico de los Servicios Preventi-vos de Medicina del Trabajo a cada trabajador que arribó a la instalación marina y acudió a la revisión médica de abordaje. Las conferencias fueron en horario posterior al término de jornada diaria laboral, con duración de 45 minutos cada una, en la sala de teatro de la plataforma habitacional del Centro de Proceso la cual cuenta con mobiliario dispuesto en tribuna, proyector audiovisual y equipo de sonido.

Se utilizaron diapositivas diseñadas en Power Point y las conferencias fueron impartidas por el médico de los Servicios Preventivos de Medicina del Trabajo del centro de trabajo. Los días de actividad fueron el 20, 21 y 22 de junio 2019 para per-sonal del rol laboral J1 y C2; los días 12, 13 y 14 de julio 2019 para el personal del rol C1. Los temas fueron los siguientes:


Tabla 1. Criterios para determinar logros o áreas de oportunidadDía Tema

1 La autoconsciencia• Los pilares de la autoconsciencia

Arquetipos de la autoconsciencia• Introspectivo• Consciente• Sin identidad• Complaciente

Obstáculos de la autoconsciencia• Internos• Externos

Beneficios de la autoconsciencia

2 Autoconsciencia personalHerramientas GROW / mindfulnessAutoconsciencia familiar

3 Autoconsciencia en el trabajoAutoconsciencia laboral a nivel operativoAutoconsciencia laboral a nivel de coordinacionesy jefaturasRonda de opiniones y foro abierto


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Resultados y discusión

Los factores de riesgo psicosociales están implícitos en todas las empresas, en el diseño de los puestos y cargas de trabajo, en el grado de independencia que el empleado tenga para la toma de decisiones en el desempeño laboral, etcéte-ra; los factores no son una variable del individuo. La identi-ficación y atención a los riesgos psicosociales es una tarea y obligación del patrón a partir de octubre 2019; sin embargo durante este tiempo, el trabajador debe estar capacitado y alerta de sí mismo, llevando a la práctica una habilidad per-sonal que le condicione un hábito saludable como el de la autoconsciencia, con la cual él mismo reconozca sus áreas de oportunidad, sus herramientas para enfrentar de manera saludable los ambientes de trabajo y reconocer su potencial de liderazgo; a su vez, pueda proponer al patrón o equipos de trabajo medidas de atención para áreas de mejora, más allá de la rumiación mental por eventos o condiciones que sean proclives para la generación de estrés. Petróleos Mexicanos, por medio de los Servicios Preventivos de Medicina del Traba-jo, cuenta con personal cuyos perfiles de preparación acadé-mica permiten liderar acciones que fortalezcan la salud men-tal de los trabajadores a través de la prevención con acciones prácticas e inclusivas con todo el personal en las instalaciones de perforación y producción costa afuera.

La corriente actual con base legal de la Salud en el Traba-jo y los estudios de bienestar organizacional a nivel mundial son plataformas que obligan a la parte patronal a conside-rar la integración de políticas de atención a riesgos psicoso-ciales. Mientras la parte patronal establece las acciones, se conmina con base a una cuestión de ética y lealtad que los profesionales de la Salud en el Trabajo costa afuera instau-ren y lideren actividades lúdico-culturales en cada centro de trabajo fomentando el uso apropiado del ocio y tiempo libre de la población laboral.

De acuerdo a la lista de asistencia diaria, el personal que acudió a las actividades representó el 15% de la población to-tal a bordo de la instalación. Manifestaron su interés en que actividades lúdicas-culturales como el ciclo de conferencias continúen ofreciéndose aún a pesar de proveerse fuera de horario laboral pues reconocen que nunca habían recibido in-formación al respecto, que durante su etapa de descanso no tienen opciones como éstas en sus lugares de residencia o no coinciden con sus fechas de estancia allá. Mencionaron, ade-más, que obligaciones adquiridas restringen su tiempo dispo-nible para buscarlas.

Conclusiones

No existe duda que el capital humano es el recurso más importante en una organización. Las condiciones socioeconó-micas y laborales en nuestro país requieren de la atención al

diseño y organización de los puestos de trabajo con la finali-dad de mejorar la calidad de vida de los trabajadores. La apli-cación de la NOM-035-STPS-2018 será el inicio de la atención a riesgos psicosociales como nunca se había hecho en Méxi-co. Entenderemos que será de forma paulatina; sin embargo, mientras esto acontece, el personal de los Servicios de Salud en el Trabajo no debe olvidar que el espíritu de su presencia en los centros de trabajo es prioritariamente la promoción a la salud, lo que implica la vertiente mental, y esto no depende de la mencionada norma. Se insta a los médicos de los SPMT a hacer consciencia de su posición de liderazgo en la comuni-dad laboral y realizar acciones que apoyen a los empleados y a la empresa en general en el reconocimiento de la autocons-ciencia, elevando la calidad de las decisiones, favoreciendo la coordinación de trabajo en equipo y disminuyendo los con-flictos; lo cual se manifestará secundariamente en la sociedad mexicana.

Conflicto de interés

No existen conflictos de intereses por la realización de las actividades de la iniciativa descrita. No se experimentó con personas o animales durante la actividad.


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4. Secretaría de Gobernación. Norma Oficial Mexicana NOM-035-STPS-2018 Factores de ries-

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5. Oficina Internacional de Trabajo. La seguridad y la salud en el trabajo y las necesidades en

materia de competencias profesionales en la industria del petróleo y el gas que opera en

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Referencias



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La ópera. Un legado de la Italia postrenacentista

Tarelo-Saucedo JM1

1Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Central Sur de Alta Especialidad

Juan Manuel Tarelo Saucedo, Anillo Periférico (Blvd. Adolfo Ruiz Cortines) # 4091,Colonia Fuentes del Pedregal CP 14140,Alcaldía de Tlalpan, Ciudad de México. Email: [email protected]

Fecha de recepción: 19 de agosto de 2019Fecha de aceptación: 23 de septiembre de 2019

Cultura y Medicina

Citar como: Hernández-Rejón MI, Sánchez-Ávila D. Presentación sincró-nica de cáncer colónico y renal. Revista Médica de Petróleos Mexicanos 2020;5(1): 71-72

JJ Cerremos los ojos, metafóricamente abramos nues-tro sentido auditivo, respiremos profundo y exha-lemos lento, al fondo suavemente disfrutamos las

notas polifónicas del Acto 1 de La Traviata de Giuseppe Verdi que, magistral y deliciosamente, han sido escalona-das y llevadas en un vertiginoso paseo por el pentagra-ma…suspiramos nuevamente… ¡Qué delicia! …

¿Saben? hablar de ópera nos hace por necesidad entrar mentalmente en un fascinante mundo artístico en el que se ex-perimenta cada detalle auditivo y visual presentado, y es que la ópera es un espectáculo completo, es toda una experiencia artística, que combina poesía en el texto, virtuosismo vocal, danza, música y teatro.

Para conocer un poco más de este regalo diremos que nació en Italia a finales del Siglo XVI y a principios del Siglo XVII. La palabra ópera viene de su símil en latín “opera” que significa “obra” o “trabajo”. Las primeras óperas fueron escritas en Flo-rencia, por encargo de los Médici, ellos fueron una familia que, a través de sus influencias sociales, económicas y de poder hi-cieron grande a la Ciudad a lo largo de 3 siglos. Estas prácticas fueron importantes mecenas y su legado se perpetuó en dife-rentes obras de arte; en la pintura y escultura. Existen obras que hasta la fecha podemos admirar, por ejemplo en la Galería de Uffizi, palacio y museo de los Médici. Esta poderosa familia también dejó su legado en la música, encargando las primeras óperas, en las cuales se intentaba imitar o ilustrar lo que hubie-ran sido las tragedias griegas cantadas, y por ello las tramas se basaban en temas de la mitología griega, pero musicalizadas.

Se escribieron varias obras en ese tiempo, pero la que es considerada la verdadera primera ópera es sin duda Orfeo, es-crita por Claudio Monteverdi (Cremona, actual Italia, 1567 - Ve-

necia, 1643), seguida de cerca por los Gonzaga, la familia que gobernaba Mantua, una ciudad con un encanto muy particular y situada geográficamente muy cerca de Verona.

Fue después y con el paso del tiempo que dejó de ser un es-pectáculo sólo para los nobles en las cortes y se empezó a llevar a los teatros hasta abrir al pueblo en general. Durante alrede-dor de 100 años se llevó la ópera de un lugar a otro, viajó de una provincia a otra, se pagaba, y se pagaba bien por presenciar este espectáculo, de tal suerte que en los siglos XVIII y XIX los cantantes de ópera eran como las estrellas del cine de hoy en día; viajaban por el mundo dando funciones y gozaban de una gran fama en todo el mundo musical de la época.

Desafortunadamente, para disfrutar plenamente tenemos solamente grabaciones a partir del siglo XX, gracias a las cuales podemos entender ahora mucho más este arte y sus aristas; de manera adicional, comprendemos también que gracias a ello y como efecto colateral, hubo ascensos estrepitosos en fama para tenores de principios del siglo pasado como Enrico Caruso, él fue uno de los tenores representativos por excelencia, ya que fue de los primeros que grabaron sus obras musicales.

Otra figura reconocida mundialmente es la de María Anna Cecilia Sofia Kalogeropoúlos (mejor conocida como Maria Ca-llas), nacida en Nueva York, Estados Unidos, el 2 de diciembre de 1923 y fallecida en París, Francia, el 16 de septiembre de 1977. Ella fue la figura icónica de la ópera del siglo XX, con una vida personal tan intrigante como su voz. Se divorció de su pri-mer esposo y representante italiano después de enamorarse de Aristóteles Sócrates Onassis, magnate griego y hombre más rico del mundo en su época, quien más tarde la dejó para ca-sarse con Jacqueline Lee Kennedy Onassis, ex primera dama de los Estados Unidos. María Callas, desde este episodio de su vida


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cayó en depresión y su voz y su carrera se vieron gravemente dañadas. Murió en 1977, pero su legado se volvió leyenda, ya que a pesar de no contar con facultades vocales que la pudieran considerar una voz de una belleza convencional, su gran aporta-ción a la ópera fue que, gracias a ella, a sus dotes y compromiso actorales, se le dio un enfoque más teatral y actoral a la ópera. En otras palabras, ella no sólo se paraba en un escenario a can-tar lindo, sino que interpretaba y encarnaba cada personaje de una manera tal, que hacía que el pueblo la arropara y amara de manera sorprendente, y por ello, no sorprende que se conside-re una de las cantantes de ópera con más ventas de discos, aún a 45 años de su muerte.

Para disfrutar la ópera de una manera COMPLETA, se ne-cesita entenderla hasta un cierto punto, y para entenderla, se necesita simplemente familiarizarse con dos temas: por un lado el libretto, es decir la trama y por otro lado, familiarizarse con el contexto político o biográfico del compositor.

Una recomendación para cualquier persona que está por ir a ver una ópera en vivo, ya sea al teatro, por televisión o inclu-so sólo una grabación musical, es leer el texto (libretto) com-pleto o resumido. Eso nos da herramientas para entender los elementos dramáticos expresados en la música y reconocer los estados emocionales por los cuales pasan los personajes, in-dependientemente de que la música nos parezca poco bella o hasta sublime a simple oído; así, de esa manera, puede ser una gran satisfacción desde cualquiera que sea el enfoque que se tome.

Mariana Valdés, quien es una excelente y triunfadora sopra-no mexicana, originaria de la Ciudad de México, que comenzó su formación en la “Vancouver Academy of Music”, y poste-riormente en Italia, donde actualmente desarrolla su actividad artística, ha dejado legado en México, Canadá e Italia en don-de ha cantado diversos papeles de ópera y ha ganado diversos concursos muy importantes de ópera a nivel internacional. Ella recomienda que, para iniciarse en la ópera desde el punto de vista de su análisis, algunas de las óperas que pueden ayudar-nos a incursionar en este género y quedar encantados con este tipo de arte son: Carmen, El barbero de Sevilla, Las bodas de Fígaro, El elixir de amor y La Traviata. Esta preferencia se debe a que aparte de sus historias intrigantes y llenas de suspicacia, la música que llevan tiene una parte muy agradable al oído; esta música es de una gran belleza estética, que cualquier per-sona conocedora o no, puede apreciar y que, aun sin “hacer la tarea” de leer la trama y el contexto de la ópera, puede muy bien disfrutar de la belleza de la música, gracias a sus melo-días amigables y memorables. También vale la pena mencionar que de querer acercarse a esta forma de arte y disfrutar de una producción de ópera de gran calidad, aparte de ir a un teatro y verla en vivo, es posible asistir a las transmisiones en vivo que se proyectan en cines de toda la República Mexicana desde el Metropolitan Opera de Nueva York, uno de los teatros de ópera más importantes a nivel mundial.

Pues bien, hablar de ópera, insisto, nos lleva por necesidad a entrar mentalmente en un fascinante mundo artístico en el que se experimenta cada detalle auditivo y visual presentado.

Adelante!

Tarelo-Saucedo JM / La Ópera, un legado de Italia


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Política Editorial

Instrucciones para los AutoresRevista Médica de Petróleos mexicanos

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Preparación del manuscritoTodas las páginas del manuscrito, incluyendo las que

contienen las referencias, las tablas y los pies de figura

deberán presentarse a doble espacio interlineado (2), uti-lizando la tipografía Arial de 12 puntos y con márgenes laterales de 2,5 centímetros en Word. Todas las páginas deberán estar numeradas de forma consecutiva.

La página inicial debe incluir:1. El título en extenso no mayor a 150 caracteres2. Un título corto no mayor a cinco palabras3. Nombre de los autores bajo el siguiente ejemplo: Juan

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ción, Teléfono y correo electrónico de contacto.6. Conflictos de intereses: los autores deben indicar cual-

quier relación financiera que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo publi-cado. Incluso si los autores consideran que no los hay, deberán indicarlo.

7. Agradecimientos: cuando se considere necesario, se citará a las personas, instituciones y/o entidades que hayan colaborado o apoyado la realización del trabajo.

8. Tipo de manuscrito: Original, Caso clínico cerrado y abierto, Editorial, Revisión narrativa, Revisión sistemá-tica, Metaanálisis y Artículos especiales.

Artículos originales• La extensión máxima recomendada del texto es de

3.000 palabras (incluyendo resumen, abstract y biblio-grafía). Se admitirán hasta 3 figuras y 3 tablas.

• El manuscrito deberá estar organizado de la siguiente forma:

- Resumen en español e inglés con extensión máxima de 300 palabras y con los siguientes apartados: intro-ducción, objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones. Al final del mismo, deberá agregar de 3 a 6 Palabras Clave que se sugiere estén incluidas en el catálogo MESH disponible en: https://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html

- Introducción- Material y Métodos: que debe mencionar el apego al

cumplimiento ético, y de ser posible el número de re-gistro y autorización por los Comités de Investigación y de Ética en Investigación de su institución u otro or-ganismo reconocido a nivel Nacional o Internacional

- Resultados- Conclusiones- Citas y Referencias: agregados por orden de aparición

durante el texto y en formato Vancouver con superín-dice y sin paréntesis.


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Caso clínico cerrado• Sección destinada a la descripción de uno o más ca-

sos clínicos de excepcional observación, que supon-gan una aportación importante al conocimiento de la fisiopatología o de otros aspectos del proceso.

• La extensión máxima recomendada del texto es de 1.000 palabras (incluyendo resumen, abstract y bi-bliografía). Se admitirán hasta 2 figuras y/o tablas por caso y hasta 10 referencias.

• El manuscrito deberá estar organizado de la siguiente forma:

- Resumen en español e inglés, no estructurados; con extensión máxima de 100 palabras

- Introducción- Descripción del o los casos clínicos, lo más completo

posible, con orden cronológico y de forma individual; si es que es más de un caso.

- Discusión- Conclusiones

Caso clínico abierto• Se publicarán en esta sección casos clínicos que fa-

vorezcan la discusión clínico-patológica, que sean se-leccionados por su relevancia o por su interés en el proceso de diagnóstico diferencial.

• La extensión máxima recomendada del texto es de 500 palabras (incluyendo resumen y abstract). Se admiti-rán hasta 3 figuras y/o tablas para el desarrollo de la discusión. Y el planteamiento de preguntas dirigidas al lector

• Las consideraciones al caso se publicarán como carta al editor en el número siguiente, así como el diagnós-tico de éste.

Cartas al editor• En esta sección se incluirán aquellas cartas que hagan

referencia a trabajos publicados el último mes y que aporten opiniones, observaciones o experiencias que por sus características puedan ser resumidas en un texto breve. La extensión máxima será de 500 pala-bras, no se admitirán figuras ni tablas y como máximo 5 referencias bibliográficas. El número de autores no debe exceder de 2.

• La carta se encabezará con la siguiente entrada: ‘‘Señor editor’’ y el formato de presentación es en prosa libre.

Videos• Se aceptarán videos informativos de relevancia para el

área en Salud, así como técnicas o procedimientos con duración máxima de 15 minutos.

• Se recibirán videos en formatos MOV, MP4, MPG, AVI.

Otras secciones• La revista incluye otras secciones como revisiones,

metaanálsis y artículos especiales. Los autores que espontáneamente deseen colaborar en alguna de es-tas secciones deberán seguir las siguientes condicio-nes:

• Extensión no mayor a 5000 palabras (sin considerar resumen y referencias), un resumen/abstract no es-tructurados con un máximo de 300 palabras. Se reco-miendan subapartados para facilitar la lectura.

Referencias bibliográficas• Se presentarán según el orden de aparición en el texto

con la correspondiente numeración consecutiva. En el artículo constará siempre la numeración de la cita en superíndice y sin paréntesis; en formato Vancou-ver. En caso de que las referencias cuenten con DOI (digital object identifier), favor de agregarlo.

Figuras y tablas• Deberán presentarse en un documento independiente

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• La numeración de tablas y figuras será independiente y con números arábigos.

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REVISTA MÉDICA DE PETRÓLEOS MEXICANOS

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ISSN 2448-7961 http://www.pemex.com/servicios/salud/TuSalud/BoletinSalud/Paginas/Temas.aspx

Revista SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Mé ca d€¦ · Alejandra Espino Bazán SEMEFO...

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