Revista Respira, 04.

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Coordinación Dr. Pedro José Romero Palacios Director de Arte Miguel Ángel Escobar Secretaria de Redacción Margarita Rodríguez Redacción Mónica M. Bernardo Maquetación M. A. Escobar / M. Martín Comité de Asuntos Profesionales (SEPAR) Presidenta Dr. María José Ferreiro Álvarez Secretario Dr. Pedro José Romero Palacios Vocales Dra. Mª Ángeles Fernández Jorge Dr. José Mª Pino García Dr. Joan Serra Batllés Dr. Inmaculada Martínez Sanz Dr. Luis Pérez de Llano Dr. Pablo Gámez García 3 sumario Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño Entrevista con Diego Gallego 12 Autocuidados del enfermo 18 Edita Recursos y listas de espera 22 6

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Fundación Española del Pulmón, 2003.

Transcript of Revista Respira, 04.

Page 1: Revista Respira, 04.

Coordinación

Dr. Pedro José Romero Palacios

Director de Arte

Miguel Ángel Escobar

Secretaria de Redacción

Margarita Rodríguez

Redacción

Mónica M. Bernardo

Maquetación

M. A. Escobar / M. Martín

Comité de Asuntos Profesionales (SEPAR)

Presidenta

Dr. María José Ferreiro Álvarez

Secretario

Dr. Pedro José Romero Palacios

Vocales

Dra. Mª Ángeles Fernández Jorge

Dr. José Mª Pino García

Dr. Joan Serra Batllés

Dr. Inmaculada Martínez Sanz

Dr. Luis Pérez de Llano

Dr. Pablo Gámez García

3

s u m a r i o

Síndrome de ApneaObstructiva del Sueño

Entrevista con Diego Gallego

12

Autocuidados del enfermo

18

Edita

Recursos y listas de espera

22

6

Page 2: Revista Respira, 04.

5

e d i t o r i a l

hace unos días se aprobó en Ginebra, con el apoyo de los 192

países miembros de la OMS, el Convenio Marco para el

Control del Tabaco, cuyo objetivo es reducir la mortalidad y

morbilidad asociadas al tabaquismo en el mundo. Mediante

su suscripción, los países firmantes se comprometen a impo-

ner restricciones en la publicidad, patrocinio y promoción del

tabaco, a establecer nuevos etiquetados, a reforzar la legislación con-

tra el contrabando y a controlar el aire en espacios cerrados. Este es,

sin duda, un momento importante, pues se ha apostado claramente

por la salud de la población, a pesar de los grandes intereses comer-

ciales en juego. Hace tiempo que sabemos que el tabaquismo es la

mayor causa evitable de muerte y enfermedad en los países desarro-

llados. Es responsable del 12% de la mortalidad mundial, actualmen-

te causa unos cinco millones de muertes al año, y su impacto podría

duplicarse hasta alcanzar las 10 millones de muertes en 2020. En toda

Europa, los niveles de consumo están disminuyendo ligeramente,

aunque en España se mantienen por encima de la media europea,

encontrándose nuestro país entre los tres con más alta prevalencia de

consumo en toda la Unión Europea. Por otra parte, sabemos que los

jóvenes y escolares españoles son los que más fuman de toda la UE,

siendo éste uno de los problemas más graves con que nos enfrenta-

mos en materia de salud pública.

En las sociedades modernas, las actividades relacionadas con la

prevención de la enfermedad y promoción de la salud adquieren cada

día mayor trascendencia. En este sentido, por los problemas de salud

que origina, el tabaco es un factor que contribuye a las desigualdades

sociales, incidiendo negativamente en el desarrollo de algunos países.

Tras años de trabajo se está comenzando a extender la idea de que es

necesario establecer los mecanismos necesarios para preservar la

salud de los ciudadanos, y en este sentido la Conferencia de Berlín

(mayo de 2001), sobre "Entornos laborales libres de humo de taba-

co", estableció las bases para desarrollar una normativa de ámbito

europeo que garantice la protección frente al humo de tabaco en el

medio laboral reconociendo, explícitamente, que el humo de tabaco

es tóxico y no existe nivel seguro de exposición al mismo, propo-

niéndose que la exposición al Aire Contaminado por Humo de

Tabaco (ACHT) sea considerado como un riesgo laboral más.

En España tenemos una amplia legislación al respecto que se

incumple sistemáticamente en la mayoría de los centros públicos no

pasando, hasta el momento, de una excelente declaración de inten-

ciones. No obstante, parece que algo está a punto de cambiar en nues-

tro país, con la próxima aprobación del Plan Nacional para el Control

del Tabaquismo y en el que se prevé la creación de una estructura

estable para combatir el tabaquismo, con medios y financiación sufi-

ciente, en todo el territorio nacional.

En este Plan se contemplan medidas concretas, como son el

excluir el tabaco del IPC, la prohibición de las máquinas expendedo-

ras y el incremento del impuesto especial sobre el tabaco que, sin

duda, ayudarán a controlar la epidemia. Por otra parte, se fijan unos

objetivos concretos como son disminuir el número de fumadores

mayores de 16 años al 30%, retrasar la edad media de inicio del con-

sumo a los 14 años, y que aumente la proporción de fumadores en al

menos 6 puntos. Para la consecución de estos objetivos, por primera

vez, se asignan los medios necesarios: financiación suficiente, desig-

nación de responsables del control del tabaquismo en los centros sani-

tarios e inclusión de tratamientos de eficacia probada entre los que se

cargan al sistema sanitario público. Ante este panorama, los que lle-

vamos ya mucho tiempo en la lucha contra el tabaquismo no pode-

mos por menos que mostrarnos esperanzados y deseosos poder con-

tar con los medios necesarios para continuar el trabajo con más

expectativas de conseguir nuestro objetivo de un mundo libre de

humo de tabaco.

Dr. Pedro J ROMERO PALACIOS

Secretario del Comité de Asuntos Profesionales SEPAR

Tabaquismo: podemos controlar la epidemia

Page 3: Revista Respira, 04.

RONCAR Y MUCHO MÁSEl síndrome de apneas / hipopneas

durante el sueño

¿QUÉ ES EL SÍNDROME DE LA APNEA /

HIPONEA DURANTE EL SUEÑO?

Cuando estamos despiertos nuestra vía

aérea superior permanece abierta y el aire

entra sin dificultad, para permitirnos respi-

rar con normalidad. Cuando dormimos,

ésta tiende a colapsarse con la inspiración

por lo que nuestro organismo dispone de

reflejos que evitan ese colapso. En algunas perso-

nas, estos reflejos no funcionan de forma apropia-

da, bien por depósito de grasa o por otros factores,

y durante el sueño pueden llegar a sufrir asfixias

periódicas que obstruyen la respiración de forma

repetida. Recientemente, la Sociedad Española de

Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) definió el

SAHS como un "cuadro caracterizado por somno-

lencia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespi-

ratorios secundarios a una alteración anatómico-

funcional de la vía aérea superior que conduce a

episodios repetidos de obstrucción de la misma

durante el sueño, provocando descensos de la satu-

ración de oxígeno y despertares transitorios que

dan lugar a un sueño no reparador".

Una apnea es una obstrucción completa al paso

de aire (el sujeto deja de respirar) durante al menos

10 segundos. Una hipopnea es una obstrucción par-

cial al paso del aire que cursa con una reducción de

la saturación de oxígeno o un despertar transitorio

en el electroencefalograma. Tanto las apneas como

las hipopneas pueden ser: obstructivas, cuando se

acompañan de un aumento del esfuerzo toraco-

abdominal; centrales si este esfuerzo está ausente;

y mixtas como combinación de ambas. El número

de apneas más el número de hipopneas dividido

entre las horas de sueño se denomina índice de

apnea/hipopnea (IAH). Un IAH mayor de 10 se

considera anormal, sin embargo, un IAH alterado

R e p o r t a j e

El sueño ocupa más de un tercio de nuestra vida, sin embargo, elentendimiento de la importancia de la respiración durante el sueño

se ha conseguido recientemente. La primera descripción delSíndrome de Apnea Obstructiva del sueño fue en 1837 aunque es enlos últimos años cuando los trastornos respiratorios del sueño, y en

especial el Síndrome de Apneas/Hipopneas del sueño (SAHS) handespertado un interés creciente en la comunidad médica, generando

una numerosa información que no es importante sólo para losmédicos sino también para la sociedad en general que reclama su

derecho a un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.

6

Page 4: Revista Respira, 04.

no define un SAHS,

para cuyo diagnóstico se

requieren dos aspectos

fundamentales: clínica

compatible y un número

determinado de apneas /

hipopneas durante el

sueño. Estas obstruccio-

nes al paso del aire pueden

ocurrir cientos de veces cada noche provocando

despertares transitorios que originan un sueño de

mala calidad, no reparador, con disminución de las

fases profundas de sueño. Por otra parte, con cada

episodio de obstrucción el sujeto deja de respirar,

lo cual dificulta la llegada de oxígeno a los tejidos,

habiéndose relacionado con hipertensión arterial y

problemas cardiovasculares y cerebrovasculares.

LOS SÍNTOMAS SUBJETIVOS

Los síntomas y signos del SAHS son el resultado de

episodios repetidos de obstrucción parcial o completa

de la vía aérea superior durante el sueño. Los síntomas

son mayoritariamente

subjetivos y se desarro-

llan progresivamente

siendo usual que los

pacientes no reconozcan

sus síntomas y/o sólo

cuando mejoran, una vez

tratados, reconozcan su

situación previa.

Las manifestaciones clínicas no siempre tienen

relación con el índice de Apneas / Hipopneas (IAH)

y pueden dividirse en dos grandes grupos: manifes-

taciones neuropsiquiátricas y cardiorrespiratorias.

Con frecuencia, los pacientes con SAHS refieren

síntomas diurnos, mientras sus parejas refieren sus

comportamientos durante la noche, de forma que la

investigación clínica no se considerará completa si

no se realiza en presencia de la pareja. Los sínto-

mas fundamentales del SAHS son: la somnolencia

diurna, el ronquido nocturno y las pausas respirato-

rias nocturnas. Otras manifestaciones clínicas pue-

Una apnea es una obstrucción completa alpaso del aire durante almenos 10 segundos, yuna hipopnea es unaobstrucción parcial

[

[M . L . A l o n s o Á l v a r e z / L . R o d r í g u e z P a s c u a l

El paso del aire a través de tejidos blandos y móvileshacia atrás en la laringe genera el ronquido

7

Page 5: Revista Respira, 04.

8

den ser alteración del humor, déficit intelectual,

deterioro de la memoria, irritabilidad, agresivi-

dad y ansiedad. También se ha asociado con

síntomas depresivos y deterioro cognitivo,

deterioro de la función sexual incluyendo dis-

minución de la libido e impotencia. Algunos

pacientes experimentan pequeñas cefaleas

matutinas.

En cuanto a los

síntomas nocturnos,

además del ronquido, la

pareja suele referir la

presencia de pausas

respiratorias que

interrumpen el

ronquido y a

veces los pro-

pios pacientes

manifiestan sensación de ahogo, movimientos gro-

seros del cuerpo después de las apneas, sudoración

nocturna en relación con sueño inquieto, nicturia o

reflujo gastroesofágico.

PERFIL DEL PACIENTE

El sujeto típico suele ser un adulto de mediana

edad, generalmente

varón y frecuentemente

obeso, con una historia

de ronquido y paradas

respiratorias durante el

sueño, cansancio y som-

nolencia diurna. La pre-

sencia de estos síntomas

es indicación de ser

estudiado en una unidad de sueño.

En otras ocasiones, son las compli-

caciones las que llevan al pacien-

te al médico, una hipertensión

arterial mal controlada o la

aparición de enfermedades

cardio o cerebro-

vasculares.

PRUEBAS

DIAGNÓSTICAS

Las apneas

durante el sueño

son muy frecuen-

tes y los estudios lle-

vados a cabo en nues-

tro país han observado

que afecta al 25% de la

población general en edades

medias llegando a ser considerado como grave y,

por tanto, subsidiario de tratamiento activo, entre el

3% y el 5% de los hombres y entre el 2% y el 3%

de las mujeres.

Se ha demostrado que los factores de riesgo

más importantes son el sexo, la edad y la obesidad.

Asimismo, el alcohol, el

tabaco y los sedantes

pueden funcionar como

agravantes. El diagnós-

tico se realiza mediante

una prueba denominada

polisomnografía (PSG),

que consiste en el regis-

tro continuo y supervi-

R e p o r t a j e

El diagnóstico se realiza mediante una

polisomnografía (PGS),un registro continuo ysupervisado del sueñoy la vigilia en la noche

[

[

Page 6: Revista Respira, 04.

sado del estado de vigilia y del estado de sueño

espontáneo, es decir, no inducido con fármacos

durante seis horas nocturnas como mínimo.

Actualmente, un estudio de sueño implica el regis-

tro simultáneo de variables neurofisiológicas, car-

diacas y respiratorias y debe ser realizada en una

Unidad de Sueño.

Dada la baja disponibilidad de Unidades de

Sueño y de accesibilidad a la PSG, y para reducir

las listas de espera y facilitar el diagnóstico del

SAHS a una mayor cantidad de pacientes, existe la

posibilidad de realizar una prueba simplificada que

únicamente mide las variables cardiorrespiratorias

sin medir parámetros neurofisiológicos, denomina-

da Poligrafía Cardio-respiratoria. Esta prueba es

menos precisa pero útil y ha sido validada en

muchas Unidades del Sueño de todo el mundo.

La accesibilidad al diagnóstico y al

tratamiento puede aumentar aún más

con la realización de estudios domici-

liarios, fundamentalmente con sistemas de poligra-

fía cardiorrespiratoria que resulta más cómodo para

el paciente al dormir en su

propio domicilio. El

SAHS implica impor-

tantes repercusio-

nes sociales. El

pico de inci-

dencia máxi-

mo se sitúa

en la edad

media de la

vida, lo cual

implica importantes repercusiones laborales. Así,

se ha demostrado que los pacientes con SAHS sin

diagnosticar y sin tratar ingresan más en los hospi-

tales y acuden mayor número de veces a los servi-

cios de urgencias y centros de salud incidiendo en

un aumento de absentismo laboral y, por tanto, de

costes.

COSTES DIRECTOS E INDIRECTOS

En este capítulo encontramos costes derivados del

ingreso hospitalario y gastos sanitarios directos por

un lado, y la ausencia de productividad durante

esos periodos de tiempo por otro. Además, se ha

demostrado que los pacientes SAHS tratados acu-

den menos a los servicios de urgencias e ingresan

menos. Un aspecto importante y que ha adquirido

gran relevancia en los últimos años, es la calidad de

vida de los pacientes con SAHS. Ésta se

mide mediante cuestionarios, algunos

de ellos específicos en los que se

valoran aspectos como la acti-

vidad física, la social, proble-

mas físicos, dolor, estado general, desórde-

nes emocio-

Page 7: Revista Respira, 04.

10

R e p o r t a j e

nales, vitalidad y percepción general de la salud.

Un estudio realizado por profesionales puso de

manifiesto que la puntuación de los pacientes con

apnea del sueño era similar a la de los pacientes

con depresión y con enfermedad pulmonar obstruc-

tiva crónica (EPOC), lo que sugiere que los trastor-

nos del sueño pueden impactar tanto en la

vida diaria y en la salud como otras condi-

ciones médicas.

REPERCUSIONES SOCIALES

En conjunto podríamos decir que los trastor-

nos respiratorios del sueño y los síntomas de

sueño están asociados con peor calidad de

vida, no estando claro si el deterioro es atri-

buible a la hipoxemia asociada al sueño, al

aumento del esfuerzo respiratorio o a la frag-

mentación del sueño.

Por otro lado, otros estudios han demos-

trado que el tratamiento con CPAP (Presión

Positiva Continúa vía nasal) mejora la cali-

dad de vida de estos pacientes. Es necesario

tener en cuenta que la sintomatología funda-

mental del SAHS es la somnolencia diurna y

el ronquido nocturno. El primer problema

que conlleva esta patología es la relación con la

pareja, no es raro que el paciente acuda a la con-

sulta con la pareja, refiriendo fundamentalmente

ronquido insoportable, que no en pocos casos obli-

ga a dormir en habitaciones separadas, deteriorán-

dose la relación de pareja favorecido aún más por

el deterioro de la función sexual presentada por

estos pacientes.

La somnolencia diurna, síntoma cardinal del

SAHS, repercute en la vida familiar. En su domici-

lio, el paciente con SAHS invierte prácticamente

todo su tiempo libre en dormir desatendiendo otras

actividades, tales como la relación con los hijos y

la pareja o las tareas domésticas. Simultáneamente,

La somnolencia diurna,síntoma cardinal del

SAHS, repercute en la vidafamiliar y social de quienla padece y es causa deproblemas personales

[

[

Page 8: Revista Respira, 04.

11

e s t a

somnolencia, a veces limitante, impide estar

atento en reuniones, cines, conciertos o teatros,

lo cual repercute en la vida social de estos enfer-

mos que muchas veces refieren no acudir a dichos

lugares desde hace años para evitar precisamente

dormirse en público y así poco a poco se van adap-

tando a su nuevo estilo de vida, no por elección,

sino impuesto por la propia enfermedad.

LA APNEA Y LA CARRETERA

La somnolencia y el deterioro de la función cogni-

tiva puede causar no sólo deterioro social o profe-

sional, sino también contribuir a provocar acciden-

tes de tráfico y laborales. Se ha demostrado en estu-

dios realizados con simuladores de conducción que

los pacientes con SAHS tienen tiempos de reacción

retardados y dificultades para mantener la capaci-

dad de concentración y un aumento del

riesgo de accidentes y mejoría en estudios

no controlados después del tratamiento

con CPAP. Hoy en día está suficientemen-

te probado que el riesgo de accidentes de trá-

fico está aumentado en pacientes SAHS no

tratados. En principio, se realizaron estudios

retrospectivos. Uno de ellos

analizó 102 conducto-

res accidentados que

recibieron tratamiento

en los servicios de

urgencias de los hos-

pitales de Burgos y

Santander entre abril y diciembre de

1995.

A éstos se les practicó una poligrafía cardiorres-

piratoria nocturna domiciliaria y una PSG conven-

cional para confirmar el diagnóstico. Los pacientes

con un IAH > 10 tuvieron un riesgo relativo (OR)

6,3 veces superior para tener un accidente de tráfi-

co (CI 95%: 2,4 - 16,2); y entre los sujetos con IAH

>10 el riesgo de accidente fue más alto entre aque-

llos que consumieron alcohol el día del accidente,

Estudios realizados consimuladores de

conducción demuestranque los pacientes con

apnea tienen tiempos dereacción retardados

[

[

Page 9: Revista Respira, 04.

12

R e p o r t a j e

con un incremento de la OR hasta un valor de 11,2.

Otro estudio informó de que los conductores cróni-

camente somnolientos tenían mayor prevalencia de

accidentes que los sujetos control, 13,3 (CI 95%:

4,1-43) y presentaban mayor prevalencia de trastor-

nos respiratorios del sueño que los controles de tal

forma que para un IAH > 15, la OR ajustada fue de

6,0 ( CI 95%: 1,1-32).

ESTUDIOS CIENTÍFICOS

El Síndrome de Apneas / Hipopneas del sueño tiene

un tratamiento efectivo demostrado, la CPAP que

no sólo mejora la sintomatología del SAHS sino

que también disminuye el riesgo de accidentes de

tráfico como ha sido demostrado en varios trabajos.

Los accidentes son una causa fundamental de

muertes y lesiones tanto en Europa como en

Estados Unidos, donde se producen más

de 40.000 muertes y 6 millones de

lesiones anuales, de las que entre

un 15% y un 20% de están rela-

cionadas con problemas de

sueño.

Findley y Surrat estiman que

tratando 500 pacientes

durante tres años se

pueden prevenir

180 accidentes

graves y 36

lesiones gra-

ves supo-

niendo un

ahorro de

3 6 9 . 0 0 0

dólares por daños directos y gastos médicos y

648.000 dólares de gastos legales, costes adminis-

trativos y de compañías de seguros.

En cuanto a la legislación, en España, desde

1996 el reglamento general de conductores con-

templa el SAHS bajo el epígrafe de trastornos res-

piratorios del sueño como un proceso que sino está

adecuadamente tratado impide la con-

ducción, aunque siempre dependien-

do de la propia declaración volunta-

ria del paciente.

M. L. ALONSO ÁLVAREZ y

L. RODRÍGUEZ PASCUAL

Unidad Respiratoria del Sueño.

Sección de Neumología.

Hospital Yagüe (Burgos)

En EE.UU. se producen40.000 muertes al año por

accidentes, de las que entre un 15% y un 20%están relacionadas con

problemas de sueño

[

[

Page 10: Revista Respira, 04.

A veces nos olvidamos de sonreirle a la vida, pero, afortunadamente, el mundo cuentacon personas como Diego que siempre tiene una sonrisa que repartir, un aliento quedar y una puerta a la esperanza que abrir. Su tesón, su esfuerzo y su coraje han sido

sus grandes bazas para que él y su familia superen una Fibrosis Quística diagnosticada a sus tres meses de vida. A sus 16 años, Diego sólo piensa en hacer feliz a otros niños que tienen que pasar mucho tiempo en el hospital donde con

frecuencia se viste de payaso para hacerles reir y olvidar sus dolencias. También sueñacon viajar porque, como él subraya: “hasta ahora mi vida y todos mis cumpleaños los he pasado en el hospital”. Pero su máximo deseo es llegar a convertirse en unbuen neumólogo para poder hacer todo lo que esté en su mano por ayudar a otros

pacientes, especialmente a los más jóvenes, a superar su enfermedad.

DDDDiiiieeeeggggoooo GGGGaaaallll lllleeeeggggoooo TTTToooollllbbbbaaaaññññoooossss voluntario del Hospital Niño Jesús,

payaso profesional y paciente de Fibrosis Quística trasplantado de pulmón

Page 11: Revista Respira, 04.

15

r a m ó n r o c a b e r t

“Siete años vistiéndose de payaso en el Hospital

Infantil Niño Jesús para actuar durante dos horas

seguidas ahora, con unos pulmones nuevos, se lleva

muy bien, pero antes había veces que al bajar del

escenario me quedaba sin aire y tardaba tiempo en

recuperarme”, nos cuenta Diego. A lo que Conchi

Tolbaños, su madre, apunta: “No sé de dónde saca-

ba las fuerzas, llegaba al teatro con la botella de oxí-

geno a cuestas y bajaba

exhausto. En realidad ha

sido él quien ha tenido las

fuerzas para superar su

enfermedad y llevar todo

esto adelante”.

¿Qué te animó a subirte

a un escenario y hacer

reír a los demás niños?

No lo sé. Al principio yo

iba a ver a los otros paya-

sos actuar y lo pasaba

muy bien. Poco a poco

me fui animando y pensé

porqué no. Me gusta

mucho ver disfrutar a los

niños que se pasan todo el día en el hospital, espe-

cialmente, a los más pequeños. Durante las dos

horas de la función se olvidan de su enfermedad y

de la angustia de vivir en un hospital. Incluso los

papás de los niños lo pasan fenomenal y te vas

dando cuenta de como están esperando que llegue

el día del teatro para olvidarse un poco de dónde

están. Cuando yo era pequeño tenía que ir de vez en

cuando al hospital pero cada vez las visitas eran

más frecuentes y terminé viviendo allí y eso es muy

duro. De hecho, estoy deseando pasar mi primer

cumpleaños fuera del Niño Jesús.

Ahora con el trasplante tu

vida ha cambiado...

¿te planteas dejar las fun-

ciones?

No, ahora menos que

nunca. Poder ayudar a esos

niños es muy bonito y yo

también disfruto. Ahora

soy payaso profesional y

he tenido muchos regalos y

reconocimientos por lo que

he hecho y no voy a aban-

donar.

[Diego recibió reciente-

mente el Premio Toneti

2002 a la labor humanita-

ria y fue investido con la chapela vasca, pertenece

al Club de Payasos. Gran conocedor de su profe-

sión, como él manifiesta, fue recibido por Miliki

quien le regaló un traje de payaso, “lo que pasa es

e n t r e v i s t a“Uno de mis deseos es ser un buen neumólogo y ayudar a otros niños como yo”

Page 12: Revista Respira, 04.

16

E N T R E V I S T Aque ya me queda pequeño”, explica.] Tengo

una anécdota muy bonita y es que una señora

que me vio un día por televisión y se enteró

de que actuaba en el hospital decidió enviar-

me unos zapatos grandes de payaso para

cuando me subiera al escenario.

También has realizado uno de tus sueños al

ser recibido por el Papa.

Sí, eso fue a través de un programa de

Televisión Española y de la Fundación Pequeño

Deseo, cuyo patrono Javier Urra, ex defensor del

menor de la Comunidad de Madrid, ha sido uno de

mis más y mejores apoyos. Entonces en la entre-

vista me preguntaron que cuál era mi deseo y dije

que ver al Papa y nos recibió. Quería verle porque

hemos pasado tantas cosas... Le entregué una bufan-

da del Rayo, una carta de unos niños y un hórreo que

me pidió un amigo.

Cumplido el primer deseo ¿qué te gustaría ahora?

Quiero viajar, conocer muchas cosas que me he

perdido, y también ser médico, neumólogo, y ayu-

dar a otros niños como yo.

¿No prefieres ser jugador de fútbol, por tu gran

afición, o periodista, por tus colaboraciones?

Es verdad que el trasplante ha cambiado mi vida y

soy feliz porque ya puedo hacer deporte, todos los

que puedo. A los jugadores del Real Madrid los

conozco porque iban en Navidades al hospital a

entregar regalos. Pero, yo primero soy del Rayo.

Siempre los futbolistas se han portado muy bien

conmigo y cuando alguien quiere conocerlos y yo

puedo ayudar se lo pido. Pero primero del Rayo.

[No en vano, la habitación de Diego rinde un

sentido homenaje al fútbol español. Sus paredes

están decoradas con las camisetas de ambos equipos

firmadas y dedicadas. También adorna su dormitorio

una camiseta con las que jugó la selección española

en el mundial de Japón y una bufanda firmada por

Zarra. En cuanto al periodismo, Diego es colabora-

dor del programa de Nieves Herrero en RNE y en

“Niños y no tan Niños” que conduce Constantino

“Quiero agradecer, dealgún modo, todo el apoyoque he recibido y es una

de las razones por las quequiero ser médico para

ayudar a chicos como yo”

[

[

Page 13: Revista Respira, 04.

17

Mediavilla en la televisión autonómica Canal 33,

participaciones que le encanta realizar y donde ase-

gura haber hecho un montón de amigos]. “Y casi

todo se lo tengo que agradecer a Javier Urra por lo

que aprovecho para mandarle un saludo”, asegura.

Eres un chico muy afortunado...

Y por lo que estoy muy agradecido por eso quiero

ser médico y ayudar a todo el mundo que pueda.

[Con una amplia sonrisa, en esos momentos Diego

se acuerda, con especial cariño y un halo de triste-

za, de la niña de Toledo gracias a cuyos pulmones

él ha tenido un futuro más halagüeño. Laureano

Gallego, su padre, quiere hacer llegar también su

agradecimiento los familiares de esta niña por la

que hoy su hijo “por fin, vive una vida normal”].

Diego, ¿cómo recibiste la noticia de que ya tenían

unos pulmones para ti?

Con muchas ganas pero con muchos nervios.

Estaba con mi padre en Internet y me llamó la coor-

dinadora de trasplantes al móvil y me dijo que tení-

an unos pulmones para esa misma tarde. Cogimos

la maleta y el neceser [que siempre estaban listos,

apunta su madre] y nos fuimos. La primer semana

lo pasé fatal porque tenía muchos drenajes y tubos

pero ahora ya ni me acuerdo. [Diego se ríe de

nuevo al recordar que al salir del quirófano advirtió

a los médicos: Si no me valen los pulmones yo no

me voy de aquí sin otros”].

[“Resulta curiosa la vitalidad de Diego teniendo

en cuenta que a diario toma 43 pastillas, tres insu-

linas y dos aerosoles, y nadie tiene que recordarle

nada. Siempre ha sido él quien ha hablado directa-

mente con los doctores, ha estado al tanto de su

enfermedad y muchas veces quien nos ha animado

a nosotros”, dicen con orgullo

Conchi y Laureano -a quien

muchas veces mantenían al

margen de los empeoramien-

tos de Diego por su operación

de corazón-].

En este sentido, todos se

ponen de acuerdo en que la

familia ha sido crítica para

sobrellevar estos 16 años.

“Muchas familias a las que les

ha tocado vivir experiencias

parecidas se han roto y separa-

do. Para nuestra fortuna, noso-

tros hemos estado siempre

juntos y nos hemos apoyado

unos a otros y eso ha sido fundamental”, indica el

padre. Por su parte, su madre recuerda que para su

otro hijo Sergio también ha sido muy difícil, pero

aún así hemos estado siempre juntos”. Diego no

quiere despedirse sin mencionar el apoyo de su

abuela y de sus tíos Aurora, Mari Carmen y Juan

Ramón.

Mónica M. Bernardo

Diego recuerda que al salirdel quirófano, después deltrasplante, advirtió a los

médicos:“Si estos pulmonesno me valen yo ya no me voy

sin otros para casa”

[

[

Page 14: Revista Respira, 04.

Autocuidados del paciente conSíndrome de Apnea / Hipopneas

Los dos elementos básicos para el tratamiento del

Síndrome de Apneas / Hipopneas del Sueño

son las medidas higiénico-dietéticas y la CPAP

(Presión Positiva Continúa sobre la vía aérea).

En pacientes diagnosticados de SAHS hay que

prestar especial atención a una serie de factores

de riesgo que favorecen o inciden sobre esta

enfermedad, por lo que la higiene y la dieta son

fundamentales para el autocuidado del paciente y

lograr, de ese modo, que diminuyan esos factores entre

los que se incluyen: obesidad, tabaquismo, consumo

excesivo de alcohol y hábitos inadecuados de sueño...

Además, es preciso iniciar una terapia con soporte de

presión positiva continua por vía nasal (CPAP). Unos

malos hábitos de sueño puede ser causa de somnolen-

cia excesiva durante el día por ello es necesario infor-

mar al paciente de la necesidad de regular el sueño a

través de una serie de medida higiénicas como:

• Evitar rutinas irregulares de sueño y estable-

cer horarios de ir a la cama y de despertar.

• Evitar pasar mucho tiempo en la cama y hacer

siesta durante el día (un sueño breve de alrededor

media hora).

• Reforzar la asociación de la cama

con el sueño y no ir a la cama a ver

la televisión, cenar o trabajar con

documentos.

• Vigilar las condiciones de la habita-

ción, evitar temperaturas extremas, rui-

dos y estímulos luminosos intensos.

OBESIDAD

La obesidad es otro factor que debe-

mos tener en cuenta. Diferentes

estudios han demostrado la relación

existente entre aumento del índice de

masa corporal y el incremento en el

índice de apnea / hipopnea durante el

sueño, de manera que el establecimien-

to de medidas y consejos dietéticos for-

man parte fundamental del tratamiento de

pacientes con apneas del sueño.

I N F O R M E

18

Page 15: Revista Respira, 04.

19

Estas recomendaciones incluyen:

• Evitar comidas copiosas o muy pesadas en las

horas próximas a la hora de dormir.

• Dieta hipocalórica ajustada a las necesidades de

cada paciente.

• No picar entre horas.

• Beber abundantes líquidos.

• Comer despacio.

Los pacientes con obesidad mórbida y fracaso

multidieta pueden ser candidatos al tratamiento con

cirugía bariátrica cuya eficacia a corto plazo en el

SAHS es evidente, aunque, a largo plazo, es cuestio-

nable. En cualquier caso, debe existir un equilibrio

entre la ingestión de calorías y el gasto energético para

conseguir mantener el peso por lo que, además de los

hábitos dietéticos, hay que incidir en:

• Hacer ejercicio físico de forma regular y mode-

rada evitando el ejercicio violento o inusual.

• Reducir el sedentarismo.

• Subir y bajar escaleras siempre que sea posible.

TABACO Y ALCOHOL

Consumir alcohol es otro de los factores de riesgo

que el paciente debe conocer y evitar. Su consumo

produce un incremento en la colapsabilidad de la

vía aérea superior debido a la depresión selectiva

de los músculos que la mantienen abierta. Las

apneas son de mayor duración y las desaturaciones

más severas en individuos que han bebido alcohol.

Utilizando la misma base, se aconseja evitar el

hábito tabáquico porque produce una disminución

del tono de la musculatura de la vía aérea. Entre las

medidas de autocuidado para disminuir la inciden-

cia negativa de estos factores destacan:

• Realizar ejercicios de relajación sencillos.

• Romper las rutinas asociadas al hábito de

fumar y consumo de alcohol

• Evitar consumir alcohol excesivo especial-

mente después de cenar.

Otro aspecto a tener en cuenta es que la posición

decúbito supino incrementa la severidad de las apneas

/ hipopneas, por lo que conviene identificar la posibi-

R u b i o / M a r t í n e z / m a n c h a d o / p a m i é s

Los dos elementos básicos para tratar a

pacientes con SAHS sonseguir unas medidas

dietético-higiénicas y unaterapia con la CPAP

[

[

Page 16: Revista Respira, 04.

20

I N F O R M E

lidad de un SAHS postural. En caso de confirmarse, el

paciente deberá evitar la posición de decúbito supino

(existen dispositivos para colocar en la espalda que

impiden al sujeto adoptar la posición).

TRATAMIENTO CON CPAP

La C.P.A.P. es un aparato que genera constantemente

una presión positiva que, a través de un sistema tubu-

lar, se transmite a una mascarilla habitualmente nasal,

y de ahí se transmite a la vía aérea superior provocan-

do su estabilización e impidiendo su colapso.

Cada paciente precisa una presión determinada

de CPAP que se

debe adecuar de

forma individua-

lizada. El éxito

de la aceptación

y de la adheren-

cia al tratamiento

con CPAP va a

depender de la

educación que le

demos al pacien-

te sobre su enfer-

medad y sobre la importancia de su cumpli-

miento así como del entrenamiento en su colo-

cación, evitando problemas secundarios deri-

vados de su ansiedad e inadaptación.

La CPAP no es un tratamiento curativo y por eso

su utilización debe realizarse de una forma conti-

nuada durante todas las noches. Para considerar que

un tratamiento con CPAP es eficaz debe colocarse

durante un tiempo mínimo de cuatro horas por

noche, siendo lo deseable que se mantuviese duran-

te todo el periodo de sueño. Este sistema es de fácil

utilización aunque es fundamental informar completa y

correctamente al paciente:

• Colocar el generador en un sitio seguro, prefe-

riblemente en el suelo.

• Conectar el generador a la red eléctrica.

• Acoplar la tubuladura a la mascarilla nasal.

• Colocar la mascarilla fijando las correas supe-

riores del arnés por encima de las orejas y las infe-

riores por debajo.

• Tensar las correas hasta conseguir un perfecto

ajuste.

• Encender el interruptor del generador. (Si se

desea, se puede conectar el sistema en modo

"rampa", un pulsador que permite que la CPAP

funcione durante un margen de tiempo a una pre-

sión predeterminada más baja de la necesaria para

ir subiendo progresivamente hasta la presión indi-

cada y obtener una mayor tolerancia).

MANTENIMIENTO DE LA CPAP

Para mantener un CPAP es preciso lavar la mascarilla

diariamente con agua tibia y jabón de vajillas para evi-

tar que las grasas de la piel la endurezcan. También es

preciso lavar las tubuladuras del mismo modo una vez

por semana. Los arnés requieren una limpieza mensual

La CPAP es un aparatoque genera de maneraconstante una presión

positiva que, a través deun sistema tubular, se

transmite a una mascarilla

[

[

Page 17: Revista Respira, 04.

21

que se puede hacer en la lavadora. Secar bien todo el

material es vital, sobre todo para impedir que entre agua

en la válvula. También hay que cambiar el filtro de la

CPAP y se aconseja guardar el generador en un armario

mientras no se use para evitar suciedad y posibles gol-

pes. La CPAP no es un tratamiento cómodo y el mejor

sistema de control de los efectos secundarios en una

buena relación entre el médico y el paciente.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos adversos que se pueden producir aparece-

rán durante las primeras semanas y son de carácter

leve. Los más habituales y su tratamiento son:

- conjuntivitis, producida por la fuga de la mascarilla

debido a una mala colocación de la misma que se solu-

ciona informando sobre su colocación o incluso eli-

giendo otro modelo más adecuado;

- congestión nasal, producida por la inflamación de la

mucosa, pueden aplicarse corticoides por vía nasal;

- irritación cutánea, sobre todo en el puente nasal que

se soluciona acoplando bien la medida de la mascarilla

y colocando una almohadilla protectora o un apósito

hidrocoloide en la zona afectada;

- sequedad nasal y/o faríngea, producida por el flujo

aéreo para lo que se aplicará vaselina en las fosas nasa-

les que puede evitarse con un humidificador conectado

a la CPAP;

- y ruido, para lo que el paciente se ha de adaptar,. Es

importante vigilar las posibles fugas de la mascarilla

posibles responsables del exceso de ruido. Otras com-

plicaciones pueden ser: epistaxis, a veces requiere la

cauterización de un vaso; frío; insomnio, mejora

con la adaptación del paciente; aerofagia, debido a

la deglución de aire; y cefalea, poco frecuente y

para la que se pueden administrar analgésicos.

Arantxa RUBIO AUSÍN, Begoña MARTÍNEZ DURÁN,

Nieves MANCHADO GARCÍA y Monserrat PAMIÉS

SOLÉ, Diplomadas universitarias de Enfermería.

Unidad Respiratoria del Sueño.

Sección de Neumología.

Hospital General Yagüe (Burgos)

Page 18: Revista Respira, 04.

22

Listas de espera para el Propuestas para ordenar los

Las listas de espera para la obtención de un servicio

como la consulta para el diagnóstico de la Apnea del

Sueño se producen por un desequilibrio entre la

demanda sanitaria y la oferta de servicios.

Constituyen una de las características de los siste-

mas sanitarios públicos y tiene su ori-

gen en la aplicación de la justicia

social que garantiza la aten-

ción universal y gratuita a toda la

población pero al coste de hacer

esperar más a aquellos que, según el

juicio del médico, no presentan pato-

logías que pongan en peligro su vida

o en los que puedan derivarse secue-

las por esa patología.

La Apnea del Sueño es una

enfermedad que representa un

importante problema de salud públi-

ca tanto por su alta prevalencia [se

estima que el 4% de los hombres y el

2% de las mujeres adultas la pade-

cen] como por sus consecuencias

para la salud: deterioro de la calidad

de vida, incremento del riesgo de

padecer accidentes laborales y de

tráfico, enfermedades cardiovascu-

lares y mayor riesgo de morir. El

reconocimiento clínico de la Apnea

del Sueño es relativamente reciente

pero, desde que los estudios poblacionales demostraron

que era un problema muy frecuente, los profesionales han

mostrado su preocupación sobre la capacidad de los siste-

mas sanitarios para atender la demanda que se avecinaba.

En nuestro país, el grupo de trabajo del Área

Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del

Sueño realizó un estudio sobre la dispo-

nibilidad de recursos técnicos para

el diagnóstico y tratamiento de esta

patología en el que se estimó que

había más de un millón de personas

que la sufrían con repercusión clíni-

ca, mientras que el número de

pacientes con tratamiento en aquel

entonces ascendía sólo a 8.000 y se

constataba una baja disponibilidad

de métodos diagnósticos.

Años más tarde, otro grupo

de trabajo constató que el número de

pacientes con CPAP como tratamien-

to para la Apnea del Sueño ascendía

ya a 28.000, con un nivel insuficiente

en cuanto a recursos diagnósticos ya

que hasta el 37% de los tratamientos

había sido establecido con registro

oximétrico nocturno (ver la tabla I).

Hay que añadir que el infradiagnósti-

co de la Apnea del Sueño en adultos

es común, que el espectro de severi-

a c t U A L I Z A C I Ó N d e l a e s p e c i a l i d a d

Page 19: Revista Respira, 04.

23

diagnóstico del SAOSrecursos sanitarios del sectordad de esta enfermedad es amplia habiéndose diagnosti-

cado en un primer momento los casos más graves y apa-

rentes pero que aún permanecen sin diagnosticar muchos

más, y que existen sesgos importantes en el diagnóstico,

como por ejemplo las bajas tasas de diagnóstico entre la

población femenina existiendo, además, datos que sugie-

ren que las mujeres con Apnea del Sueño pueden tener

una peor supervivencia que los hombres.

COSTE DE LAS LISTAS DE ESPERA

En términos de salud, ¿cuál es entonces el coste de unas lis-

tas de espera más allá de lo admisible respecto al diagnós-

tico de esta dolencia?. Estudios epidemiológicos son parti-

cularmente importantes para evaluar este coste y, aunque

los hallazgos aún no se pueden considerar concluyentes en

algunos aspectos, cada día se acumulan más datos sobre la

importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de la

Tabla I. Evolución del número y tasas de CPAP/BiPAP y global por CC.AA.

C. Autónoma PoblaciónCPAPBIPAC

Hasta 1995

CPAPBIPAC1995

CPAPBIPAC1996

CPAPBIPAC1997

TotalTasa

hasta 1995Tasa1995

Tasa1996

Tasa1997

Tasaglobal

Andalucía 7.363.245 1403 948 1015 1386 4752 20,1 14,72 16,78 18,82 64,53

Aragón 1.187.546 233 193 244 256 926 19,6 16,01 20,55 21,56 77,97

Asturias 1.087.546 277 120 157 181 735 24,9 10,74 14,43 16,64 67,56

Baleares 760.379 169 169 289 408 1035 24,5 21,45 38,01 53,66 136,11

Canarias 1.606.534 96 27 56 97 276 6,36 1,65 3,49 6,04 17,17

Cantabria 527.437 272 221 166 100 759 51,4 40,78 31,47 18,96 143,90

C. la Mancha 1.712.529 254 235 451 603 1543 15 13,58 26,34 35,21 90,10

C. y León 2.508.496 388 203 402 547 1540 14,9 7,85 16,03 21,81 61,39

Cataluña 6.090.040 1605 733 1032 1170 4540 26,5 11,77 16,95 19,21 74,54

Extremadura 1.070.244 265 167 260 322 1014 24 15,17 24,29 30,09 94,74

Galicia 2.742.622 315 0 15 171 501 11 0,00 0,55 6,23 18,26

C. de Madrid 5.022.289 1092 605 723 1266 3686 22,3 11,68 14,40 25,21 73,39

C. Murciana 1.097.249 115 87 223 392 817 11,1 7,84 20,32 35,73 74,54

Navarra 520.574 521 118 174 79 892 79 22,01 33,42 43,22 171,34

País Vasco 2.098.055 1016 509 640 711 2876 47,2 23,89 30,50 33,80 137,07

La Rioja 264.941 48 25 35 47 155 18,3 9,32 13,21 17,74 58,05

C. 4.009.329 575 696 645 796 2712 15,2 17,28 16,09 19,85 67,64

Total 36.669.394 8202 5056 6527 8678 28463 21 12,50 16,45 21,88 71,75

J . A . C O R D E R O G U E V A R A / J . T E R Á N S A N T O S

Page 20: Revista Respira, 04.

Apnea del Sueño en relación con los accidentes de trá-

fico y laborales, las enfermedades cardiovasculares, el

deterioro cognitivo y la calidad de vida, tanto en tér-

minos de salud como en términos de utilización de

recursos. Por tanto, el tratamiento con CPAP en los

pacientes con SAHOS se puede considerar eficaz,

efectivo y eficiente.

Estos hechos resaltan la importancia de un diag-

nóstico precoz y adecuado de la Apnea del Sueño y, sin

embargo, como hemos comentado anteriormente, la

situación está lejos de ser la deseable, existiendo listas

de espera que están más allá de lo admisible, a pesar

de los esfuerzos realizados. Actualmente la prueba

diagnóstica de referencia en el SAHOS es la Poli-som-

nografía (PSG) nocturna, que se realiza en un labora-

torio de sueño por personal especializado y que requie-

re del paciente al menos una noche en el hospital. Por

ello, las demandas diagnósticas que el SAHOS plantea

difícilmente pueden satisfacerse realizando PSG a

todos los individuos con sospecha de padecerla.

MEDIDAS PARA MEJORAR LA SITUACIÓN

Es indudable que son varias las medidas pero todas

ellas pasan por, al menos, tres aspectos: el técnico, el

organizativo y el financiero. Sobre el técnico, en los

24

A c t U A L I Z A C I Ó N d e l a e s p e c i a l i d a d

Tabla II: Relación del nivel diagnóstico y coordinación con UTRS

Nivel diagnóstico Coordinación con UTRS Total

No (%) Si (%)

I 22 (52,4%) 20 (47,6%) 42 (29,4%)

II 4 (66,6%) 2 (33,3%) 6 (4,1%)

III 17 (39%) 26 (60,5%) 43 (30,1%)

IV 26 (50,0%) 26 (50,0%) 52 (36,4%)

Total 69 (49,3%) 74 (51,7%) 143 (100%)

Cada día hay más datosque confirman laimportancia de un

diagnóstico y tratamientotemprano en relacióncon los accidentes de

tráfico y laborales

[

[

Page 21: Revista Respira, 04.

25

últimos años ha existido un importante esfuerzo para

buscar alternativas más sencillas al diagnóstico de la

Apnea del Sueño que cumplan los requisitos de vali-

dez y accesibilidad a costes asumibles.

Los estudios durante el sueño, diferentes de la PSG

convencional, se caracterizan por reducir el tiempo de

registro (polisomnografía diurna o de la primera mitad

de la noche), por monitorizar sólo parámetros cardio-

rrespiratorios (pulsioximetría, poligrafía cardiorrespi-

ratoria, medida del tiempo de tránsito del pulso) y/o

por llevarse a cabo en el domicilio del paciente. Una

revisión reciente de la bibliografía concluye que cada

vez hay mas datos a favor del empleo de ecuaciones

clínicas y estudios domiciliarios, como alternativas

razonables a la PSG en pacientes seleccionados. Entre

estas alternativas destaca la poligrafía domiciliaria que

muestra una buena sensibilidad y especificidad así

como un menor coste respecto a la Polisomnografía

mejorando la accesibilidad de la prueba a la población.

Las medidas organizativas pasan por mejorar la

disponibilidad de los métodos diagnósticos (todos los

servicios de Neumología, o aquellos que atiendan esta

patología en los hospitales deberían contar, por lo

menos, con la poligrafía cardiorrespiratoria), reorgani-

zar los procedimientos de diagnóstico y tratamiento

(en los casos con sospecha clara de trastornos respira-

torios durante el sueño la medición de variables neu-

rológicas no siempre es precisa, por lo que en estos

casos la poligrafía respiratoria es la técnica ideal por su

coste, simplicidad y validez), mejorar la relación entre

las Unidades de Trastorno Respiratorio del Sueño

(UTRS) como unidades de referencia (ver la tabla II)

y los servicios de Neumología, Medicina Interna y

otros implicados. La estructuración por "niveles",

incluso dentro del ámbito hospitalario, es una conse-

cuencia lógica de la especialización y la racionaliza-

ción del uso de los recursos y, fundamentalmente por

una mayor y mejor relación entre Atención Primaria y

Atención Especializada.

MÉDICOS Y GESTORES

El esfuerzo financiero que supone el diagnóstico

correcto de la SAHOS en la población hace necesario

el desarrollo de estrategias de atención que permitan

avanzar en la detección progresiva y eficiente de los

casos por lo que la estrategia adecuada en estos

momentos es la búsqueda de casos, más que el criba-

do de la población. Aunque la percepción de las listas

de espera es diversa entre los pacientes, los profesio-

nales y los gestores, los esfuerzos para mejorarlas son

imprescindibles para evitar que de un mecanismo de

racionalización pasen a ser un problema, y deberían

ser liderados por los profesionales sanitarios debido a

su papel de "agente" del paciente ante los gestores y

por su responsabilidad profesional ante esos pacientes.

J. A. CORDERO GUEVARA

J. TERÁN SANTOS

(MAPA DE RECURSOS en pags. 26 y 27)

Es necesario mejorar laslistas de espera con

esfuerzos liderados porprofesionales sanitariospor su papel de ‘agente’

del paciente ante el gestor

[

[

Page 22: Revista Respira, 04.

26

Mapa de recursos para el

diagnóstico y tratamiento

La disponibilidad y ordenación de los recursos diagnósticos y de tratamiento para un pro-blema de salud pública tan importante como el Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño(SAHS) es fundamental para su correcta atención tanto a nivel individual como colectivo, asícomo para la adecuada gestión de los mismos. En el Mapa de Recursos de AsistenciaEspecializada de 2001 del antiguo Insalud, la cartera de servicios no recoge las Unidades deTrastorno Respiratorio del Sueño (UTRS), sino los "Estudios del Sueño" dentro del apartado deTécnicas diagnósticas y terapéuticas. En dicha guía se registra que se realizan estos estudiosen 96 hospitales, la mitad de los cuales corresponden a conciertos con otras instituciones.

Una Unidad de Sueño es una entidad, habitualmente interdisciplinaria, formada por per-sonal especializado y equipos médicos cuyo objetivo es el diagnóstico, tratamiento, segui-miento y control de los trastornos del sueño, en especial del SAHOS. Las unidades del sueñose dividen en aquellas que estudian todos los trastornos del sueño (UTS) y las que estudianlos trastornos respiratorios durante el sueño (UTRS), siendo el enfoque y la infraestructurade ambas diferente aunque complementario. Cualquier unidad de sueño, además de contarcon el apoyo de Neumología, debe dar servicio también a otras especialidades como MedicinaInterna, Nefrología, Pediatría, ORL, Cirugía General, Urología, Neurofisiología, Medicina deFamilia, etcétera.

Tanto las UTS como las UTRS tienen dos pilares básico comunes que son la consulta desueño y el laboratorio de sueño. La relación entre ambos es clave para que el sistema fun-cione de una forma operativa y adecuada y constituyen el nivel de referencia respecto aldiagnóstico y tratamiento del SAHS. Actualmente, ni las UTS ni las UTRS tienen reconoci-miento "oficial" homologado, por lo tanto, no existe un conocimiento exacto de los recursospara el diagnóstico y tratamiento del SAHS en España. Las aproximaciones al conocimiento dedichos recursos provienen, fundamentalmente, de dos trabajos que son los que servirán debase para intentar trazar un mapa de recursos para el diagnóstico y tratamiento del SAHOS.Para solventar este problema es necesario incrementar de forma conjunta entre Neumologíay Administración un programa que elimine o reduzca a niveles aceptables el número depacientes con Síndrome de Apnea del Sueño sin un diagnóstico o tratamiento correcto.

Estructura del plan

Objetivo general:Contribuir a la mejora de la atención a los pacientes con SAHS y en la utilización de los

recursos.

Objetivos específicos:• Incrementar la capacidad diagnóstica y de tratamiento del Sistema Nacional de Salud(SNS).• Mejorar los estándares de calidad del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con SAHS.• Contribuir a disminuir las listas de espera.

Bases del plan:• Establecer criterios consensuados de derivación a Atención Especializada neumológica

desde Atención Primaria y desarrollo de un Programa de Formación Continuada.

A c t U A L I Z A C I Ó N d e l a e s p e c i a l i d a d

Page 23: Revista Respira, 04.

27

• Establecer los requerimientos que deben cumplirse para establecer el diagnóstico y control del tratamiento.

• Definir número y dotación mínima de las Unidades responsables.

Criterios de derivación. El principal motivo para derivar a un paciente con datos clínicos sugestivos de Síndrome de

Apnea durante el sueño a Atención Especializada es la introducción de un tratamiento espe-cífico generalmente con CPAP. Estos tratamientos sólo estarán indicados en pacientes con sín-tomas de excesiva somnolencia diurna o clínica nocturna compatible con apneas-hipopneas siademás se asociara una clínica diurna compatible (reducción de la calidad de vida del pacien-te, cefalea matutina, sensación de mala calidad del sueño, problemas de concentración) opresencia de factores de riesgo asociado. Por este motivo, no deberán remitirse pacientesobesos, roncadores e hipertensos sin otros síntomas asociados que sugieran la existencia deesta enfermedad. Aquellos que presenten síntomas de excesiva somnolencia diurna o pausasrespiratorias repetidas durante el sueño, deberán ser remitidos con carácter normal si la sin-tomatología no es invalidante o no tiene profesión de riesgo y con carácter preferente si sediera una de estas circunstancias.

Requerimientos para un diagnostico y tratamientoPara poder acometer el diagnóstico, tratamiento y control de los pacientes remitidos a

esta consulta, las Unidades de Neumología deberán disponer de una infraestructura adecua-da tanto en recursos físicos como de personal, permitiendo de esta forma llevar cabo consuficientes parámetros de calidad el diagnóstico de la enfermedad y tratamiento con CPAP sifuera preciso:• Local: Los estudios pueden realizarse en domicilio o en el Hospital, donde deberán reali-zarse en habitaciones individuales con un adecuado aislamiento luminoso y acústico.• Personal: Cuando se realice Poligrafía respiratoria dentro del Hospital, esta podrá

realizarse por personal de Neumología adecuadamente entrenado. La Unidad deberá ser dirigida por un neumólogo con experiencia en el proceso.

• Equipamiento: La utilidad de la oximetría en el manejo del síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño es muy limitada, por su baja rentabilidad diagnóstica. Cada Unidad deberá disponer necesariamente de un sistema de Poligrafía cardiorespiratoriaadecuadamente validada, que incluya como mínimo flujo oronasal, movimientostoracoabdominales, pulsioximetría, ECG y posición corporal. En el caso de que se necesiteintroducir tratamiento con CPAP es necesario la practica de un estudio de titula-

ción.

Definir las UnidadesEn una determinada proporción de pacientes no será posible hacer un diagnóstico adecua-

do con poligrafía cardiorespiratoria, para estos casos será necesario poder disponer de unLaboratorio de sueño de referencia que permita completar el estudio de estos pacientes. Paraoptimizar el rendimiento del laboratorio del sueño, éste deberá ser capaz de simultanear almenos dos estudios durante una noche y contar con un grupo multidisciplinario (neumólogos,neurólogos, otorrinos…) Para que la eficiencia de estos laboratorios de sueño sea óptima debe-rá existir uno cada 300.000 habitantes, debiendo disponer de un espacio físico adecuado ypersonal técnico suficiente.

J. A. CORDERO GUEVARA, Técnico de Salud. Unidad de Investigación.

J. TERÁN SANTOS, Sección de Neumología Unidad Respiratoria del Sueño.

Hospital General Yagüe (Burgos)

Page 24: Revista Respira, 04.

28

Desde su introducción en 1981, la Presión

Positiva Continúa sobre la Vía Aérea

(CPAP) se ha convertido en el tratamien-

to de elección, y su mecanismo de actua-

ción consiste en crear una presión positi-

va en el interior de la vía aérea a lo largo

del ciclo respiratorio. En la actualidad, el

único tratamiento del SAHS basado en

pruebas científicas es la CPAP

Engleman y colaboradores, Redline y colabora-

dores, Monasterio y colaboradores demuestran en

ensayos controlados y aleatorizado, que la CPAP

mejora de forma significativa la somnolencia diurna,

función diurna y el estado de salud, es-tableciéndose el

valor de IAH de 5 eventos por hora, como mínimo

valor para el tratamiento de pa-cientes con SAHS sin-

tomático, si bien los niveles de mejoría fueron escasos

y por lo tanto con necesidad de individualizar la deci-

sión y considerando siempre la indicacion de trata-

miento provisional, hasta comprobar resolución de

síntomas atribuible al tratamiento con CPAP.

Ballester y colaboradores, Monserrat y cola-

boradores, Jenkinson y colaboradores

demuestran la eficacia de la CPAP frente a

placebo, en mejorar los síntomas, estado

de salud y calidad de vida en pacientes con

SAHS moderado-severo, confirmandose

los resultados del grupo de Edimburgo

(nivel de evidencia I). El aumento en el ries-

go de hi-pertensión basado en el estudio de

co-hortes de Wis-consin y los más recientes

estudios de base poblacional de Peretz

Lavie, y el procedente del análisis de partici-

pantes en el Sleep Hearth Health Study,

demuestran la importante asociación entre

SAHS e hipertensión, independientemente de

todos los factores de riesgo relevantes.

Además, dos estudios recientes aleatorios y

controlados demuestran que la CPAP dismi-

nuye la presión arterial sistémica en pacientes

con SAHS, siendo su efecto más claro en

Tratamiento del SAOSAN Á L I S I S D E L A E V I D E N C I A

a n á l i s i s

Page 25: Revista Respira, 04.

29

pacientes hipertensos que toman medicación (nivel de

evidencia II).

Hung y colaboradores examinan la hipótesis de

que la apnea de sueño sea un factor de riesgo para

enfermedad cardíaca isquémica y en su estudio de

casos y control no aleatorizado demuestra que el índi-

ce de apnea después de ajustar para variables de con-

fusión se comporta como un predictor independiente

de infarto de miocardio. El recien publicado Sleep

Heart Health Study evalúa la asociación entre trastor-

nos respiratorios del sueño y eventos coronarios con

una OR1.27, IC 0,99-1,62, que es significativo aunque

de una forma modesta. No existen, sin embargo, estu-

dios controlados acerca de la eficacia de la CPAP en

este tipo de pacientes, habiéndose descrito aislada-

mente la reducción significativa de eventos isquémi-

cos nocturnos o de la depresión del segmento ST en

pacientes bajo tratamiento con CPAP (nivel de eviden-

cia II, III).

El Sleep Heart Health muestra que los trastornos

respiratorios del sueño están fuertemente asociados a

una historia previa de ictus y que la fuerza de esta aso-

ciación es aún mayor que en el caso de la cardiopatía

isquémica. Así, Parra y colaboradores han demos-

trado una alta prevalencia de trastornos respiratorios

del sueño, con ictus isquémico o accidente isquémico

transitorio, mayor que la esperada, para una población

en la misma franja de edad. Se han publicado los dos

primeros trabajos, que intentan abordar la bondad de

este tratamiento en enfermos con SAHS e ictus, pero

no existen trabajos que demuestren de forma contun-

dente la utilidad terapeútica de la CPAP en este grupo

de pacientes (nivel de evidencia

II,III,IV). La presencia de insu-

ficiencia respiratoria conco-

mitante al SAHS es

indicación de trata-

miento en base a

la mayor predis-

posición al de-

sarrollo de hi-

pertensión pulmonar y

fallo cardíaco derecho

que en pacientes sin enfer-

medad pulmonar (nivel de

evidencia IV).

En aquellos casos con

IAH>/= 30, o similar, si se utilizan

técnicas simplificadas, sin síntomas o sin factores de

riesgo vascular, en principio la terapéutica con CPAP

no esta indicada. Este hecho ha sido analizado en un

trabajo prospectivo y aleatorio por Barbé y colabora-

dores, en 54 pacientes, de los cuales 29 recibieron

CPAP y 25 CPAP placebo, no observándose mejoría

en los parámetros analizados. Podemos concluir que la

evidencia cientifica avala el efecto de la CPAP en

revertir los síntomas de somnolecia y neurosicológi-

cos, y que mejora la calidad de vida de los pacientes

con SAHS, si bien existen dudas sobre su eficacia en

pacientes sin síntomas con enfermedades cardiovascu-

lares.

J. TERÁN SANTOS y M. GONZÁLEZ MARTÍNEZ

Sección de Neumología. Unidad Respiratoria del Sueño.

Hospital General Yagüe (Burgos)

J . T E R Á N S A N T O S / m . G O N Z Á L E Z M A R T Í N E Z

Page 26: Revista Respira, 04.

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N O T I C I A S

EL 6 DE MAYO, DÍA MUNDIAL DEL ASMA

El asma es un problema global de salud que afecta a unos 150 millones depersonas en todo el mundo. Hoy la Iniciativa Global para el Asma (GINAen sus siglas inglesas), celebra el Día Mundial del Asma, con el tema "Lacarga del asma" a fin de aumentar el conocimiento sobre el asma y mejo-rar los cuidados del asma en todo el mundo. El asma no se puede curar,pero se puede controlar de forma efectiva. El manejo del asma tiene comoobjetivo alcanzar una función pulmonar normal y controlar la enferme-dad, lo que implica que la persona con asma no debería experimentar deforma regular síntomas o crisis asmáticas, ni precisar asistir a la consultade urgencias y debe poder llevar una vida con una actividad física normal,

incluido ejercicio. Uno de los proble-mas con el asma es que las opcionestradicionales para su manejo no tienenen cuenta las variaciones de la enfer-medad, por lo tanto los empeoramien-tos, tales como las alteraciones delsueño, a menudo son tratadas por elpaciente utilizando sólo la medicaciónde rescate para un alivio rápido, lo quelleva a crisis más frecuentes y severas.

LA OMS CONSIDERA QUE LAS ESTRUCTURAS SANITARIAS DE LA UESON SUFICIENTES PARA COMBATIR LA EPIDEMIA DE NEUMONÍA

La directora general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Gro Harlem, considera que las estructurassanitarias en la Unión Europea son "suficientes" para combatir la epidemia de neumonía atípica, según declaróen una rueda de prensa tras su reunión con el comisario europeo de Salud y Protección del Consumidor, DavidByrne, en Bruselas. La máxima responsable de la OMS puso como ejemplo a Vietnam y Canadá como países enlos que se ha conseguido controlar el denominado Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS). En el primerono se han detectado nuevos casos de infección desde hace más de veinte días y la OMS ha declarado a este paísasiático "libre" de SRAS. "Si nos fijamos en China, podemos ver que hay un considerable número de casos cadadía y en distintas provincias. Ciertamente, no hemos visto todavía el tope en China", añadió a continuación, refi-riéndose al país que más está sufriendo la propagación de la enfermedad. La neumonía atípica se ha cobradocerca de 500 vidas y un balance de 5 millares de infectados en todo el mundo.

MÉDICOS Y ENFERMERAS ABANDONAN LOS CENTROS DE PEKÍNCientos de médicos y enfermeras han abandonado sus puestos de trabajo enlos hospitales de Pekín por miedo a contraer la neumonía atípica, a pesar dela promesa de un aumento de sueldo. "Numerosos hospitales de la capitalchina han sufrido una reducción importante de médicos y enfermeras, funda-mentales para luchar contra la enfermedad y atender a los pacientes de neu-monía", señaló el diario local "Youth Daily". Para evitar este problema y per-suadir a los facultativos a que se queden en sus puestos de trabajo, elMinisterio de Salud prometió aumentos de sueldo que en algunos casos pasade los 30 dólares mensuales a los 300 dólares. De entre todos los 1.897 infec-tados en Pekín, 335 pertenecen al personal sanitario, es decir, el 17,6 porciento del total de enfermos por neumonía atípica, según cifras oficiales.

LA FDA RECOMIENDAXOLAIR® PARA EL ASMA

El Comité Asesor de la FDA reco-mienda unánimemente la autoriza-ción de Xolair® (omalizumab), el pri-mer tratamiento biológico para elasma alérgica que actúa específica-mente sobre la causa esencial de laenfermedad, según ha anunciadoNovartis. Esta decisión está basadaen el perfil de riesgo/beneficio favo-rable para el tratamiento del asmaalérgica moderada-intensa, en adul-tos y adolescentes. Xolair® constitu-ye un método terapéutico novedoso yes el primer anticuerpo monoclonalhumanizado desarrollado para el tra-tamiento del asma alérgica.