Revista 'Proyecto' nº 72

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00. EDiToriaL01. CoNFErENCiaS Encarar las adicciones de manera positiva Bernabé Tierno modelos de intervención en adicciones Domingo Comas El modelo ambulatorio de intervención en adicciones de Proyecto Hombre Juan a. Álvarez, - PrOYectO HOMbre AsturiAs

Tratamientos en adicciones a la cocaína Luis Caballero Perspectivas futuras José Cabrera

02. SEmiNarioS PrÁCTiCoS > Terapia centrada en soluciones

alberto rodríguez, uNiversidAd de MálAgA

Trabajo con incentivos Helí Álvarez rodríguez, PrOYectO HOMbre AsturiAs Gloria García Fernández, uNiversidAd de OviedO.

Trastornos de personalidad y cocaína José miguel martínez González, ceNtrO PrOviNciAl de drOgOdePeNdeNciAs de grANAdA.

Evaluación inicial y discriminación de perfiles Esther Pasán y José maría Piñero, PrOYectO HOMbre bAleAres

El papel de la familia en el abordaje con adolescentes consumidores de cocaína y con perfil estructurado Susana Clará y Sergi Canal, PrOYectO HOMbre bAleAres

Dependencia emocional y adicciones arun mansukhani, iNstitutO ANdAluz de sexOlOgíA Y PsicOlOgíA (iAsP)

03. ComuNiCaCioNES DE 20 miNuToS Evaluación del Programa de tratamiento de cocaína de Proyecto Hombre Comisión de Evaluación asociación Proyecto Hombre abordaje del alcohol en tratamientos de adicción a la cocaína Helí Álvarez rodríguez, PrOYectO HOMbre AsturiAs

Psicopatología y agresividad en población adicta a la cocaína en tratamiento mercedes rodríguez, PrOYectO HOMbre MAdrid

Comorbilidad psiquiátrica en pacientes adictos a la cocaína Félix rueda, PrOYectO HOMbre AlicANte

04. PLaN NaCioNaL SoBrE DroGaS

PrOYectO2

CoCaína y tratamientos ambulatorios:estrategias y modelos de intervenCión

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Xii JornadasasoCiaCión

ProyeCto Hombre

En los años 80, como es bien sabido, el problema del consumo de heroína provocó en España una gran alarma social y surgieron distintos programas de tra-tamiento para el colectivo de consumidores de esta sustancia. Es entonces cuando nace Proyecto Hom-bre, intentando dar respuesta a esta problemática. En los años 90 y sobre todo a partir del año 2000, el consumo de cocaína en nuestro país creció notable-mente, sin que generará, en esta ocasión, una alarma social, pues el perfil de los consumidores correspon-día a personas no excluidas socialmente, que en gran medida mantenían su trabajo y que no habían roto la relación familiar; pero como su adicción les causaba infinidad de problemas familiares, laborales, per-sonales... comenzaron a acudir a nuestros Centros Proyecto Hombre a solicitar ayuda. En Proyecto Hombre enseguida comprobamos que su perfil y problemática era distinta a la de las personas que ingresaban en los programas residenciales. Así, fieles a nuestra filosofía y metodología y con la experiencia acumulada en los años anteriores, creamos programas específicos de cocaína en régimen ambulatorio. Desde que comenzamos con estos programas, han transcurrido más de 14 años y se han ido implantando por toda España. Estamos en condiciones de hacer una primera evaluación y una presentación pública de estos programas y de los buenos resultados que es-tamos obteniendo, pues somos conscientes que son poco conocidos, tanto por el colectivo de profesiona-les de la materia, como por la sociedad en general. Durante el año 2009, 14.207 personas se atendieron en tratamiento en los Centros Proyecto Hombre de España. De ellos cerca de la mitad, un 44,2% , señala-

ron como sustancia principal de consumo la cocaína; y el 60 por ciento de ellos se derivaron a estos progra-mas específicos de tratamiento ambulatorio. En cuanto a su perfil cabe destacar que de ellos el 70% cuenta con apoyo familiar en su tratamiento y más del 80% viven con sus padres o con su pareja. El 71% están activamente ocupados, la mayoría de ellos trabajando (65%). La edad media es de 33 años, con un 89% de hombres y un 11% de mujeres.

Hay que destacar el nivel de éxito de estos programas, que se sitúa en torno al 60%, muy por encima de la mayoría de los programas residenciales. Desde Proyecto Hombre consideramos que era el mo-mento de dedicar las XII Jornadas de la Asociación a reflexionar conjuntamente con otros profesionales sobre la problemática de la cocaína, presentar progra-mas, avances y resultados y en general poder seguir renovándonos, según lo que demanda la sociedad y los problemas que se presentan. En este número de la revista recogemos las confe-rencias, seminarios prácticos y comunicaciones que se van a desarrollar en las XII Jornadas de la Aso-ciación Proyecto Hombre bajo el titulo COCAÍNA Y TRATAMIENTOS AMBULATORIOS: ESTRATEGÍAS Y MODELOS DE INTERVENCIÓN, que esperamos sean útiles en vuestro trabajo.

Modesto SalgadoDirector-Presidente Proyecto Hombre Castilla La Mancha


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ProyeCto Hombre

> encarar las adicciones de manera positiva Bernabé Tierno

> Modelos de intervención en adicciones Domingo Comas

> el modelo ambulatorio de intervención en adicciones de Proyecto Hombre Juan a. Álvarez, PrOYectO HOMbre AsturiAs

> tratamientos en adicciones a la cocaínaLuis Caballero

> Perspectivas futurasJosé Cabrera

CoNFErENCiaS

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CoNFErENCiaS

Superar una adicción desde una perspectiva

positiva supone tomar conciencia de la realidad

se está viviendo y aceptar el problema por parte

del sujeto adicto.

Hoy en día superar una adicción se convierte en el objetivo de gran cantidad de personas, hacerlo desde una perspectiva positiva supone tomar conciencia de la realidad que se está viviendo y aceptar el problema por parte del sujeto adicto. El consumo de drogas en nuestra población, especialmente en la juventud ha aumentado, siendo una de las causas más importan-tes de riesgo para la salud. Hoy por hoy la mayoría de las adicciones, como en el caso de las drogas, pueden venir acompañadas de la complicación de las politoxicomanías.

Hablar de adicciones no solo es mencionar las drogas tanto legales, tabaco y alcohol, como ilegales. También se han de tener en cuenta, y con la misma importancia a la hora de tomar las medidas adecuadas, cualquiera de las adicciones presentes en el hombre con igual pe-ligrosidad para la salud física y psíquica de la persona y que no son sólo las adicciones a sustancias químicas; otras como la adicción al juego, al sexo, al trabajo, tras-tornos como la anorexia, etc., llegan a tener las mismas consecuencias negativas que aquellas.

Las adicciones no son todas iguales y se manifiestan hacia el exterior de manera muy variada aunque pueden estar provocadas por causas profundas muy similares. Como adicción se puede entender aquella conducta contraproducente que una persona no puede detener pese a sus consecuencias más adversas.

Encarar las adicciones de manera positiva implica profundizar en el interior de cada uno y focalizar la atención en fortalecer su persona ayudado de las técnicas cognitivo-conductuales, que el psicólogo debe conocer para trabajar dentro de su campo en colaboración con los equipos multidisciplinarios y así brindar una ayuda más eficaz a la recuperación y re-habilitación, aplicando las técnicas más favorables, dependiendo del paciente y el tipo de adicción, como pueden ser entre otras: detención del pensamiento, cortar la cadena de preocupaciones, de agobios, miedos, etc., aprender a pasar página, concentrarse en elegir y tomar el mando, frenar los pensamientos negativos con un autolenguaje positivo de “¡Alto!” y sustituirlos por pensamientos positivos; técnicas de distracción con las que conseguir evadir la mente de ese deseo adictivo como puede ser alejarse de los lu-gares de consumo, hacer ejercicio físico, visitar a un familiar; realizar autoafirmaciones y autoinstruccio-nes, decirse “me siento bien, no necesito esto en mi vida” “ahora realmente me quiero”…; desensibiliza-ción sistemática; técnicas de control y programación de actividades positivas cuyo objetivo es modificar los

BernaBé TiernoLICENCIADO EN FILOSOFÍA, CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN Y PSICOLOGÍA. ESPECIALISTA EN PSICOPEDAGOGÍA

ENCARAR LAS ADICCIONES DE MANERA POSITIVA



ProyeCto Hombre

hábitos de conducta del adicto; entrenamiento en la relajación, etc.

El adicto es un enfermo, un esclavo de la adicción, sin embargo al principio de su adicción se siente como una persona inteligente, con total convencimiento de que lo que hace es lo correcto; a veces se creen personas todopoderosas, sabiondas; otras buscan sólo la sensación de placer desde el más profundo hedonismo, sin ver las consecuencias de sus actos. Mantienen una doble vida llena de engaños, chanta-jes, manipulaciones, etc., hasta que con la progresión de su deterioro acaban por dejar al descubierto su verdadera cara. Espiritualmente son personas con un vacío interior, incapaces de amarse ni de amar a los demás, sólo se encuentran sumidos en su mundo.

La mayoría piensan que para superar el problema ne-cesitan simplemente aplicar un mayor autocontrol y voluntad, pero la realidad no es tan simple, uno de los impedimentos para que un adicto se recupere es pen-sar que puede confiar exclusivamente en su voluntad, que aunque es determinante a la hora de apartarse del problema no es suficiente por sí sola y cuando menos se lo espere y la vida lo ponga ante una fuerte tensión, lo más probable es que vuelva a reincidir.

El primer paso en positivo es la “autoaceptación”, el reconocer que se tiene un problema y que se ha perdido el control. Centrar la atención en el bienes-tar interior que conlleva esa autoaceptación, significa aprender a encarar la situación de manera realista, responsable y comenzando a actuar con la confianza de ser capaz ante el problema, conseguir forjar una “madurez de la personalidad” para una recuperación total, llegando a sentir la verdadera gratificación de la vida, una sensación de ser dueño de sí mismo, de sentido y significado en la vida y de alegría. Las perso-nas son más felices cuando pueden elegir y tomar sus propias decisiones, sabiendo lo que es la sensación de estar “al mando”.

FaCTorES DE riESGo QuE iNTErViENEN EN LaS aDiCCioNES

Hay 3 factores que influyen a la hora de caer en las adicciones y son:

• Personales: baja autoestima, trastornos psiquiátri-cos, sentimientos de soledad, ansiedad, rechazo y desesperación, comportamiento antisocial precoz, pobre capacidad de adaptación, baja tolerancia a

la frustración, búsqueda de placer inmediato, bajo rendimiento escolar, etc.

• Familiares: excesiva permisibilidad, ejemplo de consumo de drogas en un familiar, separación de los padres o del entorno familiar, maltrato físico y psí-quico, desempleo, pérdida de un ser querido, etc.

• Sociales:Presión grupal, presión social, ejemplo de figuras populares, fácil acceso a la droga, nivel socioeconómico, muerte de un amigo, etc.

Es importante hacer hincapié en el papel que juega la familia a la hora de prevenir y luego curar las adic-ciones, sabemos que el componente fisiológico de algunas adicciones puede crearse en edades más adultas a través de la reiterada exposición, pero tene-mos que tener muy presente el componente emocional de la adicción y que se desarrolla durante la infancia. Este tiene su foco de nacimiento directamente desde las experiencias que tenemos en el seno de nuestras familias, la familia es el lugar de primer contacto con

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CoNFErENCiaS

el medio y del que recibimos durante los dos primeros años de vida toda la información que el niño absorbe como una esponja, de ahí parte, desde la retroalimen-tación, la idea que nos forjamos de nosotros mismos, de los demás y del mundo que nos rodea siendo el reflejo que recibimos de nuestros padres, por tanto es de vital importancia no llegar a ser una “familia adic-tiva” o generadora de adicción dejando sin atender las necesidades “emocionales” del pequeño, que no es necesariamente una desatención o un descuido sobre el menor, se debe más a que como sociedad se ha llegado a atender más la imagen y el valor material que la verdadera esencia y el valor del “ser” por encima del “tener”, dándoles todo tipo de caprichos sin enseñar el auténtico valor de la vida.

La NECESiDaD DE EDuCar Para rESiSTirSE a LaS GraTiFiCaCioNES iNmEDiaTaS

Diversas investigaciones han demostrado que sa-ber controlarse y resistir el deseo de gratificaciones inmediatas, a cambio de recibir más tarde otras más importantes, reporta grandes beneficios y entrena sobre todo a los niños de edades tempranas a saber esperar y controlar los impulsos de necesitar nuevas y más insistentes gratificaciones.

A niños de 4-5 años se les explica que si son capaces de aguantarse las ganas de consumir chucherías que les gustan, como premio recibirán después una recom-pensa mayor. Los niños incapaces del menor control y que están acostumbrados a satisfacer todos sus de-seos, se les ha hecho un seguimiento comprobando que pueden convertirse fácilmente en consumistas compulsivos al llegar a la juventud y edad adulta.

Hay enfermedades psíquicas, como el alcoholismo y las adicciones, en general relacionadas directamente con la ausencia del control de impulsos. La capacidad de resistencia a la frustración es un logro importantí-simo para la salud física, mental, emocional y la buena calidad de vida.

Desde hace algún tiempo sabemos que nuestro ce-rebro produce dopamina (neurotransmisor que activa lo placentero). Si no hay un razonable control, nuestro cerebro se “droga” y aficiona a la dopamina y consume de manera compulsiva. Entonces, la insatisfacción desencadena el “síndrome de deficiencia de la recom-pensa” y la persona pierde el control de sí misma y se hace dependiente. Hay que advertir que podemos engancharnos tanto a las gratificaciones inmediatas

de cosas materiales, como de cosas inmateriales. Las personas que desde niños fueron educadas y entre-nadas en lograr una mayor resistencia a la frustración y eran capaces da aguantar sin que las gratificaciones inmediatas ejercieran un control sobre ellas, mostraron en su juventud y madurez gran dominio de sí mismos, madurez mental y psíquica, capacidad de superación y de esfuerzo y voluntad tenaz e inteligente para lograr sus propósitos.

Los primeros regalos sólo deben concederse cuando son merecidos tras la superación de las dificultades después de haber puesto voluntad y empeño y no antes. Premiar sin merecimiento es un grave error educativo y retrasar la recompensa es una excelente práctica de autocontrol que hace al ser humano más fuerte y capaz de estar al mando de sí mismo.

EL CoNTroL DE La mENTE aPLiCaDo a ENCarar LaS aDiCCioNES

Tu cerebro, esa maravillosa biocomputadora, con unas cien mil millones de neuronas procesando infor-mación plenamente a tu servicio, está bajo tu mando. Puedes convertirte en tu propio cielo pero también en tu infierno, depende de tu actitud y de tu sabiduría, de cómo la utilices. “Tú estás al mando” “Tu cerebro es tu gran jefe”. Numerosos estudios e investigaciones están poniendo de manifiesto que nuestro cerebro no es algo estático. Desde que nacemos el ser humano está en un constante cambio físico y psíquico durante todo su ciclo vital, vamos cambiando y evolucionando y lo mismo le pasa a nuestro cerebro. Es cierto que en los primeros años de vida el número de neuronas es superior al de la edad adulta y que con el tiempo van muriendo parte de ellas, esto no quiere decir que sea algo negativo para el ser humano, aquellas que dan fin a su existencia ya han realizado su función y van de-jando camino a otras que se van fortificando, creando nuevas redes neuronales poniendo de manifiesto la plasticidad y adaptabilidad neuronal, regenerando mayor número de conexiones y fortificándolas. Inves-tigaciones recientes han descubierto que incluso hay ciertas regiones del cerebro que con el paso del tiempo pueden crear nuevas neuronas y fortificar aquellas que se encuentran inactivas. Desde la ciencia nos están mostrando que es importante pensar que somos se-res químicos y por tanto siendo producto de nuestra bioquímica tanto cada una de nuestras células como nuestros sentimientos, pensamientos, creencias, per-cepciones sensoriales, etc. El neuropsicólogo Donnal O. Hebb introdujo en 1949 la “regla de Hebb” o “ley de



ProyeCto Hombre

Hebb”, la primera teoría que nos dice que procesos psicológicos tan complicados como las percepciones, las emociones, los pensamientos y la memoria, pue-den estar provocados por la actividad cerebral y que nuestro sistema nervioso está sometido a una plas-ticidad neuronal formando “asambleas neuronales” (conjunto de células que se agrupan) que hacen que estemos en constante evolución a través del apren-dizaje y que las experiencia es parte importante en nuestros comportamientos además de la herencia genética. Esto nos permite comprender que nuestros circuitos neuronales no son algo fijo y sin cambios, como se pensó en un principio, sino que la plasticidad de los circuitos neuronales en el ámbito de la sinap-sis hace que se produzcan cambios en nuestra mente y en nuestro cuerpo. Hebb nos viene a explicar: “las neuronas que se activan juntas, se estructuran juntas y se hacen más fuertes por la repetición”.

“Use it or lost it” = “Úselo o piérdalo”. Cuanto ma-yor sea la excitación neuronal, mayor será la conexión entre neuronas. Cuando el disparo de una célula ac-tiva otra, el peso de la conexión entre ambas tiende a reforzarse, esto es lo que se produce en las sinapsis neuronal, de la misma manera que nos viene a de-cir que las neuronas que no se activan juntas se van debilitando, las conexiones llegan a perder esas es-tructuras que se habían formado juntas.

Para Hebb, el pensamiento es la activación secuen-cial de conjuntos de asambleas celulares (neuronas), en un principio de forma consciente y posteriormente a través de su repetición se convierte en un automa-tismo afectando a nuestras vidas de forma decisiva. Por eso es tan importante el repaso mental para es-timular nuevos circuitos neuronales y cambiar el funcionamiento de la mente y el cerebro.

En 1995 se publicó un artículo en el “Journal of Neu-rophysiology” de EE.UU. que demostraba los efectos que el ensayo mental tenía sobre el desarrollo de cir-cuitos neuronales en el cerebro, los circuitos o redes neuronales son el más reciente modelo neurológico que nos explica como aprendemos, recordamos y cómo cambia el cerebro con cada experiencia. En esta investigación se pidió a cuatro grupos de personas

que participaran en un estudio de cinco días que con-sistía en practicar con el piano con el fin de cuantificar los cambios experimentados en el cerebro. El primer grupo aprendió y memorizó una secuencia específica a una mano y cinco dedos que practicaron de forma física con una duración de dos horas durante los cinco días propuestos. El segundo grupo tenía que tocar el piano sin ninguna indicación, ni conocimiento de nin-guna secuencia específica, tenían que tocar al azar dos horas al día durante los cinco días. El tercer grupo no tenía que tocar el piano físicamente, pero sí tenían que observar lo que se les enseñó e indicó que ejerci-taran al primer grupo hasta que se lo aprendieran de memoria y después tenían que repasar mentalmente

Espiritualmente los adictos son personas con un vacio interior,

incapaces de amarse ni de amar a los demás, sólo se encuentran

sumidos en su mundo

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CoNFErENCiaS

imaginándose que estaban haciendo los ejercicios du-rante el mismo tiempo que el primer grupo. El cuarto grupo, era el grupo de control y no tenían que hacer nada, ni practicar ni aprender.

Al finalizar el experimento los investigadores, mediante la técnica de estimulación magnética transcraneal y otros sofisticados dispositivos, cuantificaron los cam-bios del cerebro. Sorprendentemente el grupo que sólo había realizado el repaso mental de los ejercicios de piano, mostraba los mismos cambios cerebrales, que incluían la expansión y desarrollo de los circuitos neuronales de la misma área de su cerebro, que los participantes que habían practicado físicamente las secuencias al piano. El segundo grupo que no había aprendido ninguna secuencia, presentaba muy pocos cambios en su cerebro, ya que practicaban de forma indefinida y estas actividades nunca estimulaban los mismos circuitos neuronales en sus cerebros de ma-nera repetitiva. El grupo de control que no tenía nada que hacer, no evidenciaba ningún cambio.

La explicación neurológica de por qué en el tercer grupo se producen los mismos cambios cerebrales que en el grupo uno, es el “Aprendizaje hebbiano”: “las neuronas que se activan juntas se estructuran juntas” y cuanto mayor sea su actividad mayor será su peso de conexión.

Es importante resaltar que los circuitos fortalecidos y desarrollados se encontraban exactamente en la misma área del cerebro tanto en el grupo que practi-caba el piano físicamente como en el grupo que sólo lo practicaba mentalmente. ¡¡Cambiaron su cerebro con sólo pensar!!.

Por ese motivo es tan importante que enfoquemos nuestra mente hacia una actitud conscientemente positiva a través del repaso mental para fortalecer esas conexiones neuronales que nos van a ser tan beneficiosas y de esta manera se irán debilitando aquellas que nos dañan y que nos mantienen cons-tantemente en la adicción, pues otro aspecto del Aprendizaje Hebbiano es:

“las neuronas que dejan de activarse juntas dejan de estructurarse juntas”.

Esta es la ley universal: “Use it or lost it” “Úselo o piérdalo”.

La mente provoca cambios físicos, en 1992, otro ar-tículo que publicó el “Journal of Neurophisiology”,

describe el estudio llevado a cabo con tres grupos de personas.

Al primer grupo se les pidió que realizaran la flexión y estiramiento de un determinado dedo de la mano izquierda con cinco sesiones de entrenamientos por semana durante un mes.

Al segundo grupo se le pidió que hiciera los mismos ejercicios y durante el mismo tiempo, pero sólo men-talmente, sin mover físicamente el dedo.

Al tercer grupo de control se les pidió que no ejercita-ran ni cuerpo ni mente.

El resultado del estudio demostró que comparando la fuerza del dedo ejercitado de los sujetos del primer grupo con el grupo de control, tenían un 30% más de fuerza, que el segundo grupo que era el del repaso mental que tenía un 22% más de fuerza física en el dedo que los del grupo de control.

A este experimento le faltó averiguar con personas en-trenadas en meditación y repaso mental como son los yoguis y meditadores profesionales.

CoNCLuSióN

Nuestra mente provoca cambios físicos en el cuerpo, realmente no sabemos hasta qué límite y lo que no puede lograr una mente habituada al “repaso mental” ante lesiones físicas, enfermedades, adicciones, etc.

Todo esto es una pequeña reflexión sobre la gran ma-ravilla que somos y para que nos demos cuenta de la capacidad de cambio que tenemos en nuestro cere-bro y en nuestra mente y que debemos hacer uso de ella para ponerla a nuestro servicio y fortificar aque-llas conexiones a través del pensamiento consciente, de nuestras actitudes y acciones. Somos cuerpo y mente en uno, por ello hay que trabajar “la muscula-tura mental”. Los efectos beneficiosos de la psicología positiva son una realidad cada vez más patente que se pone de manifiesto en nuestras vidas tanto de ma-nera física, como psíquica y emocional, a través de la focalización de nuestro pensamiento tomando una actitud conscientemente positiva sobre nuestras ac-ciones. Trabajar el autocontrol, la propia observación de nuestra conducta y reflexionar sobre todo lo bueno y lo menos bueno de nuestras actitudes, pasando a continuación a la acción para el cambio, nos condu-cirá al equilibrio en la vida personal en su totalidad.



ProyeCto Hombre

La DimENSióN QuímiCa DE La aDiCCióN

Durante años se vino manteniendo que el cerebro enviaba impulsos eléctricos a través de todas las fibras nerviosas para regular las distintas funciones e interactuar con el músculo.

Hoy sabemos que además del “modelo eléctrico” de transmisión, basado en axones, dendritas y neurotrans-misores, nuestro cerebro funciona a otro nivel; hablamos del “cerebro químico”, un segundo sistema nervioso, más básico, antiguo y fundamental para el organismo. Existían péptidos como las endorfinas que se fabricaban en el interior de las células mucho antes de que existie-ran las dendritas, los axones y hasta las neuronas.

Por encima de todo nos debe quedar claro que somos “seres químicos”, somos producto de nuestra bioquí-mica y tanto nuestras células ( en las que tienen lugar millones de reacciones químicas) como nuestros es-tados de ánimo, creencias, percepciones sensoriales, emociones, todo lo que experimentamos y aprende-mos tienen una base química, aunque psicólogos y etólogos discuten sobre si es la herencia o el medio la base de nuestro comportamiento, los nuevos des-cubrimientos científicos se inclinan por estas bases químicas de las emociones.

Según Candace Pert (neurocientífica estadouni-dense), estudiosa de como se desarrolla el “yo” neurológico (emocional), nos dice que: “Al igual que nos estructuramos neurológicamente en función de nuestro entorno, también nos volvemos adictos a las descargas de sustancias químicas y a las emocio-nes que nuestro cerebro y nuestro cuerpo producen en respuesta a la información que nos llega desde el medio, desde el propio cuerpo y desde nuestros propios pensamientos”.

ES FuNDamENTaL TENEr PrESENTE

1. Cada vez que conjuramos un pensamiento en nuestro cerebro, producimos sustancias químicas, que a su vez, provocan sentimientos y otras reac-ciones corporales.

2. Nuestro organismo se acostumbra al nivel de sustancias químicas que circulan por el torrente sanguíneo, rodean las células e inundan el cerebro.

3. Cualquier perturbación en esa composición química constante, regular y confortable nos producirá malestar y haremos lo posible cons-ciente e inconscientemente y en base a lo que sentimos para conseguir nuestro equilibrio quí-mico acostumbrado.

4. Cada vez que conjuramos un pensamiento nega-tivo se activa el mecanismo de huida o de lucha y respondemos mediante la producción de distintas sustancias químicas.

5. Tenemos tres medios para comunicarnos química-mente: Neurotransmisores, péptidos y hormonas. Siempre que tenemos un pensamiento se activan dos transmisores en el espacio sináptico en las redes neuronales conectadas a ese recuerdo concreto.

6. Cualquier recuerdo tiene un componente emocio-nal que reproducen químicamente los péptidos.

7. Es el Hipotálamo (del mesencéfalo) quien fabrica un gran numero de péptidos diferentes que gene-ran su correspondiente sello químico.

8. Por todo lo dicho, al mesencéfalo o sistema límbico se le llama “cerebro emocional” ya que es el res-ponsable de generar las sustancias químicas que desencadenan nuestras reacciones emocionales y los pensamientos.

9. Cuando un “pensamiento químico” se encuentra en el torrente sanguíneo, activa el cuerpo, al igual que la “ACTH” (hormona adrenocorticotrópica) ac-tiva las glándulas suprarrenales y la producción de glucocorticoides y cortisol.

10. Las emociones y los pensamientos se convierten en los indicadores químicos de nuestras experien-cias pasadas y si están contaminados por cualquier tipo de adicción, generarán más adicción pasando a ser un círculo vicioso. Los sentimientos llegan a transformarse en el barómetro que marca lo que nos motiva en la vida, haciendo que tomemos elec-ciones basadas en lo que sentimos ya sea de forma consciente o inconsciente, negativa o positiva para nuestro equilibrio integral.

11. Cuando el cuerpo está activado, se comunica me-diante retroalimentación negativa para conseguir los niveles adecuados de sustancias químicas tanto en el cerebro como en las células corporales.

Superar una adicción desde una perspectiva positiva

supone tomar conciencia de la realidad se está viviendo y aceptar el problema por

parte del sujeto adicto

PrOYectO12


CoNFErENCiaS

12. Veamos como funciona el “ciclo de retroalimenta-ción”: si el cerebro registra niveles altos de hormonas o secreciones y niveles bajos de péptidos circun-dantes, se comporta como un termostato y detiene la producción de hormonas. A medida que bajen los niveles de hormonas en el cuerpo, el cerebro, a través del hipotálamo percibe estos niveles bajos y fabrica más péptidos para crear más hormonas.

QuímiCa CErEBraL y CoNDuCTa

Estamos viendo que nuestras reacciones químicas a nivel básico son fundamentales para modelar nuestra forma de pensar, sentir y obrar.

La reacción del sistema de defensa, de huida o lucha, es un buen ejemplo de la adicción que nos crean las emociones. Sabemos que:

• El cerebro se estructura en función de nuestras emociones.

• Si las circunstancias de la vida no generan las sustancias químicas a las que estamos acostum-brados para mantener nuestra forma habitual del ser, haremos lo que sea para que nuestro cuerpo tenga esas sustancias.

• Si el entorno no dispone de amenazas o facto-res estresante, lo buscaremos como sea o lo crearemos nosotros, ya sea mentalmente o físi-camente. Abundan los ejemplos de personas que son adictas al dramatismo, al lamento, a quejarse continuamente, etc.

• Esos imperativos biológicos que gobiernan nuestro cuerpo (misiones urgentes para restaurar el equili-brio, buscar el alivio, mantener el “statu quo”, evitar el dolor, etc.) hacen que nos volvamos adictos no sólo a lo que externamente nos ha generado la adicción sino también a la composición química de nuestras emociones generadas.

• Tendríamos que reconocer que en cierta medida que en el fondo todo nos puede generar adicción, pero podemos hacer mucho por esos patrones adictivos y buscar un equilibrio para controlar y romper con los patrones y ciclos que nos perjudican.

Dificultadpararomperlareestructuraciónneuroló-gicaylosvínculosquímicosquelaconforman

Muchas personas vuelven a caer en la adicción una y otra vez a pesar de sus intentos por dejarlo, por-que a lo largo de “la relación y la convivencia con esa adicción” las personas activan redes sinápticas y

producen neurotransmisores y péptidos que asocian ciertos sentimientos a sus experiencias y estos senti-mientos reafirman sus respectivas personalidades.

Se acostumbran tanto a la relación con la adicción, que cuando pretenden dejarla, no logran romper la reestruc-turación neurológica y los vínculos químicos asociados.

Después de romper la relación, la memoria de sus rup-turas experiencias le recuerdan al cuerpo que le han privado de su habitual estimulación química.

Los cuerpos experimentan sensación de vacío y de pérdida, fundamentado en que se ha interrumpido el hábito neuroquímico, por eso se vuelve tan difícil dejar una adicción.

¿Por qué tropezamos con la misma piedra?

Aunque rompamos el orden neuronal en las situacio-nes de la vida, el cambio se vive como una pérdida de sentimientos familiares y esta pérdida puede interpre-tarse como malestar.

El cambio nos lleva a reconsiderar y reaccionar, pero sin permitirnos tener iniciativas, es decir: sin dejarnos pensar y actuar de forma que se cree una nueva reali-dad para nosotros.

Cuando reconsideramos y reaccionamos, no hace-mos más que activar los antiguos circuitos conocidos.

Este proceso vuelve a crear y potenciar las mismas redes neuronales que se activan sin descanso día a día, repitiendo los mismos pensamientos y reaccio-nes, con independencia de que la situación vivida sea positiva o negativa, de éxito o de fracaso.

¿Porquéestandifícilcambiar?

Simplemente, porque necesariamente tenemos que romper el “circuito neuroquímico” en el que estamos instalados, mediante una estimulación continua que ha durado tiempo. Estamos atrapados en hábitos y rutinas.

Veamos un ejemplo de adicción emocional similar a lo que sucede en la adicción a las drogas como la cocaína debido a la química que se desencadena en nuestro organismo: cuando le aconsejé no hace mucho a una paciente de 38 años (despreciada y mal-tratada psicológicamente por su pareja) que debería romper con alguien que le impide ser ella misma y la hace desgraciada, aunque en mi consulta le pareció



ProyeCto Hombre

bien, cuando volvió a los 15 días presa de un ataque de ansiedad, se desdijo de todo hasta negándose a si misma y me dijo que prefería seguir con la relación porque a lo mejor con el tiempo su pareja cambiaba.

Es un claro ejemplo de cuanto venimos diciendo; esta mujer se había acostumbrado a sentirse hu-millada y despreciada, y el “hábito neurológico” o estado neurológico, la rutina de sentirse así era para ella más cómoda que enfrentarse a tan grave pro-blema y cambiar de actitud.

Alterar la dinámica de la relación con su pareja, con la que comparte tantas vivencias y recuerdos con sentimientos asociados y que tienen una base neu-roquímica, le produce angustia y sufrimiento, que son la consecuencia del cese de cada activación de los circuitos neuronales que están relacionados con ya no ver, sentir, oler y tocar a esa persona. La falta de activación de las redes neuronales asociadas a esa persona impide que su cerebro libere sustan-cias químicas específicas para que el cuerpo reciba su dosis necesaria. El amor, o lo que pensamos que es amor, sólo es química. Llega un punto en el que nuestro cuerpo comienza a pensar por nosotros con-virtiéndose en nuestra mente, e intenta satisfacer el desequilibrio provocado por la adicción. Es simi-lar a lo que sucede con la adicción a drogas como la cocaína, que provoca una enorme liberación de dopamina que a la vez produce una sensación de placer. No obstante, la persona tendrá que incremen-tar la cantidad de sustancia para seguir consiguiendo la misma respuesta la próxima vez y llegar al umbral del potencial de acción; en otras palabras, la persona busca sentir más, se necesitan mayor cantidad de neurotransmisores que generen esa sensación para activar el cerebro, ya que los receptores se han ha-bituado e insensibilizado y necesitan más; esta es la base de la adicción a drogas como la cocaína. Este ciclo se perpetua de la misma manera en el caso de los estados emocionales.

Somos“adictos”ypadecemos“abstinencia”

Romper cualquier hábito del tipo que sea: dejar de fu-mar, dejar de consumir alcohol, etc., supone privar al cuerpo de sustancias a las que está acostumbrado.El cuerpo se niega al reajuste y a la novedad y, al pri-varse de las sustancias químicas habituales, no puede recuperar el “equilibrio homeostático”. Si tratamos de dejar de tomar alcohol, cocaína o cualquier otra adic-ción y cambiar nuestro estado emocional, tendremos “síndrome de abstinencia”.

Veamoselproceso:

Cuando dejas una adicción, alteras la continuidad del balance homeostático de tu cuerpo; sus células se confabulan y piden que se fabriquen las sustancias quí-micas necesarias para mantener el cuerpo en equilibrio.

Si los receptores de las células no reciben los pépti-dos de las emociones y sustancias habituales y notan cambios en el equilibrio normal, mandan mensajes al cerebro a través de la médula espinal y de los ner-vios periféricos, reclamando dichas sustancias. En ese mensaje se transmite: “¿qué pasa que no me das lo que quiero, ni alcohol, ni tabaco, etc.?”, y pide, exige, que se activen los pensamientos y sentimientos negativos que produzcan las sustancias químicas ne-cesarias y se creen los péptidos de costumbre.¿Cuál es la solución?. Cambiar el “yo”, cambiar las

actitudes de forma consciente “activando los ló-bulos frontales”, ya que, de no efectuar cambios significativos, seguiremos estructural y neurológica-mente dependiendo de esas sustancias que provocan la adicción. Nos sentimos así, porque es así nuestro “estado del ser”, y de manera automática e incons-ciente buscamos la forma de proporcionarnos la dosis necesaria para mantener esa adicción sea del tipo que sea, hasta lograr los niveles de nuestra rutina habitual, porque lo cómodo, rutinario y predecible nos produce cierta satisfacción y equilibrio.

En definitiva, somos y nos convertimos en el producto de nuestras propias reacciones al entorno.

Premiar sin merecimiento

es un grave error educativo

y retrasar la recompensa es

una excelente práctica de

autocontrol que hace

al ser humano más fuerte y

capaz de estar al mando de

sí mismo

PrOYectO14


CoNFErENCiaS

Recuperación:vencerlaadicción

1. No es malo dejarse llevar por los sentimientos y lo que importa es analizar el tipo de sentimientos ha-bituales que nos embargan.

2. Las emociones no son malas y son el producto fi-nal, la consecuencia de las experiencias buenas o malas, conocidas o desconocidas.

3. Tener siempre los mismos sentimientos es privarse de nuevas experiencias y hay experiencias no vivi-das que pueden provocarnos nuevas emociones.

4. Tenemos momentos especiales de gozo, alegría, gratitud, amor a uno mismo, de felicidad y de liber-tad interior pero de vida corta; hay que aprovechar cada uno de ellos para potenciar más vivencias se-mejantes y positivas.

5. Si somos capaces de fabricar una catarata de sustancias químicas que nos llevan a un estado emocional negativo, también podemos lograr que otras sustancias químicas nos lleven a estados emocionales que provoquen pensamientos rela-cionados con esos sentimientos.

6. La fisiología de las emociones funciona en ambos sentidos y, aunque posiblemente nuestro sistema límbico y el laboratorio alquímico del hipotálamo sólo haya fabricado esas maravillosas emociones químicas en momentos contados de la vida, po-demos alejarnos del estado de supervivencia y cambiar nuestro cerebro y a la vez nuestro futuro. Ayudémonos desde el interior para superar todo tipo de adicciones.

7. Si solamente expresamos una lista corta de pen-samientos y emociones predecibles, siendo estos los estados químicos habituales, sólo lograremos que nuestras células activen los mismos genes que expresaron nuestros antepasado sin evolucionar.

8. Al no aprender cosas nuevas, ni modificar nuestro comportamiento, ni soñar y proponernos cosas me-jores, sólo alimentaremos al cuerpo con la misma información química y seguiremos con la misma matriz de conexiones sinápticas heredadas: vivir en “modo de supervivencia” no desarrolla el cerebro.

9. El modo de supervivencia que tanto utilizaron nues-tros ancestros sólo activa la parte neurológica más antigua de la materia gris, siendo limitado el neocórtex consciente por el grupo de comporta-mientos automáticos e inconscientes.

10.Si trabajamos de forma consciente y constante para romper el ciclo de retroalimentación de sen-timientos repetitivos que no nos permiten avanzar, conseguiremos que se cumpla el maravilloso mila-gro de cambiar nuestra vida. ¡Nunca olvides que si cambias tu mente, cambias tu vida!. •

Si cambias

tu mente,

cambias

tu vida



ProyeCto Hombre

SoBrE La oPorTuNiDaD DE PararSE a rEFLEXioNar.

En ocasiones conviene obviar las formas y ex-presar sin tapujos nuestras reflexiones. Para ello disponemos de un conjunto de inputs que surgen de nuestras investigaciones, de las experiencias en la intervención, así como la gestión de progra-mas, los cuales deberían permitirnos, de vez en cuando, reflexionar sin ninguna cortapisa. Es decir, expresarnos de una manera directa sin necesidad de fundamentar las ideas en ninguna bibliografía, porque la acumulación de conocimientos nos basta y los hallazgos obtenidos en nuestros trabajos ya aparecen en otros textos. Pienso que es necesario reflexionar de manera abierta, aunque insisto sólo de vez en cuando, para romper con la monotonía de las obligaciones metodológicas.

Se trata de una técnica de relajación que permite es-tablecer, con aquellos que nos escuchan y nos leen, una relación más emocional y afectiva que abre las puertas a nuevas percepciones, a interpretaciones sobre determinados aspectos de la realidad, afecta-dos por el bucle de un exceso de formalismo.

Ya he dicho que también creo que hay utilizar esta estrategia con mucha prudencia, pero también creo que conviene hacerlo de vez en cuando, por nuestra propia salud. Se trata de una pequeña parada en el camino que invita a que otros también paren, y quizá así contribuimos a relajar los excesos de la presión institucional, lo cual debería contribuir a una mejora de los resultados de la propia intervención y a que las personas se sintieran mejor atendidas.

ESTÁ CLaro QuE, EN EL PaSaDo, La DESCriPCióN DE LoS moDELoS DE iNTErVENCióN rEFLEJaBaN uN DETErmiNaDo CoNTEXTo GENEraCioNaL y ProFESioNaL

Cuando comencé a interesarme por los temas de drogas, al inicio de mis cursos de doctorado y antes de que se aprobara la actual Constitución democrática, se supone que existían tres modelos de intervención, que además, en conjunto se pre-sentaban en términos antagónicos y conflictivos. Todos los manuales, artículos y análisis de la época cumplían con el ritual de aludir a tres modelos, el primero el “jurídico”, el segundo el “sanitario” y el tercero el “psicosocial”. El triplete había sido con-cebido por profesionales de la salud mental en la

DomingoComASARnAU.DOCTOR EN CIENCIAS POLÍTICAS Y SOCIOLOGÍA. PRESIDENTE DE LA FUNDACIÓN ATENEA

MODELOS DE INTERVENCIÓN EN ADICCIONES: LA LÓGICA DE LAS POLÍTICAS SOBRE DROGAS

PrOYectO16


CoNFErENCiaS

década de los años 60, en particular por psiquiatras y respondía claramente a sus intereses ya que venía a confirmar la superioridad del modelo psicosocial sobre los demás.

A fines de los años setenta nadie discutía esta cla-sificación, incluso entre aquellos que trataban de afirmar otras alternativas. Por ejemplo en el ámbito de las ciencias sociales, es decir en las facultades de economía, derecho, ciencias políticas y socio-logía, lo que se afirmaba es que el modelo jurídico al que se añadía el apellido de “represivo” era el dominante (lo sanitario y lo psicosocial sólo eran instrumentos del modelo jurídico-represivo como decía un famoso texto de sociología de la época) y se proponían modelos alternativos a los que se atribuía “un mayor grado de eficacia”. Por ejemplo una generación completa de economistas recibió, de una manera intensa, formación sobre la llamada “hipótesis de Becker” en torno al modelo de in-tervención de adicciones. Lo más curioso es que el premio nobel de económica del año 1992 Gary Becker, ha sido uno de los principales agentes promotores del “neoliberalismo”, un modelo eco-nómico con el que muchos profesores no estaban de acuerdo pero que no dudaban en aplicar a la cuestión de las drogas, quizá porque establecía un principio de preeminencia en “las soluciones basa-das en la economía”.

El ejemplo sobre “la hipótesis de Becker” nos permite entender que el enunciado de un modelo siempre conlleva la formulación de un contra-mo-delo, más o menos residual, pero que se mantiene a la expectativa de hacerse presente e incluso con-vertirse en referente, cuando el momento resulta favorable.

Esto explica el hecho de que en la década de los años 70 y con más claridad en los años 80, casi todo el mundo estaba de acuerdo en la poca utili-dad del viejo modelo sanitario. Los propios servicios de salud lo afirmaban y preferían derivar el tema hacia servicios más especializados, en los que se suponía que aparecían profesionales capaces de atender una problemática que resultaba disfuncio-nal con un sistema de salud que vivió en la década de los años 80 una fuerte consolidación. Algunos autores, desde la perspectiva de las drogas, han definido aquella actitud como “claudicación sani-taria”. Sin embargo, este “modelo sanitario” aún seguía enunciándose como alternativa por parte de algunos autores.

En ocasiones conviene obviar las formas y expresar

sin tapujos nuestras

reflexiones



ProyeCto Hombre

SE HaBLaBa DE moDELoS DE iNTErVENCióN, PEro EN rEaLiDaD SE DEBaTía SoBrE PoLíTiCaS DE DroGaS

Todas estas viejas historias nos permiten entender que si bien se supone que el concepto y la definición de un modelo de intervención tiene como finalidad “ordenar” técnicamente las actuaciones y actividades, creando un conjunto de nociones, metodológicas y prácticas coherentes entre sí, ocurre que, además de hacer esto incluye otros componentes, por ejemplo determina quienes son los profesionales idóneos para actuar y por tanto los que deben tomar las decisiones, cual es la administración pública que debe gestionar los planes y programas, cual es el perfil de las nuevas contrataciones y con qué lenguaje se va a devolver a la sociedad la información sobre lo que está ocu-rriendo y la respuesta que se está proporcionando.

Se trata de componentes que en la práctica determi-nan cual es el verdadero contenido de las políticas, en este caso de las políticas sobre drogas. No se trata sólo de una cuestión de quién y desde dónde se definen estas políticas, sino también de los pape-les corporativos que el propio modelo de intervención asigna, de las referencias conceptuales y el lenguaje que utiliza, pero, por encima de todo, de la selección del contenido de los protocolos formales e informales de actuación, en lo cotidiano y en el día a día.

Tales protocolos nos dicen quién es la población obje-tivo, cuáles son los síntomas objetivos de su adicción, nos dicen lo que es verdad y lo que es mentira en las afirmaciones de las personas que reclaman atención o son objeto de una intervención preventiva, estable-ciendo quien, cómo y cuál es el contenido aceptable para las respuestas que se vayan a dar. La planifi-cación institucional, es decir las políticas formales, supone una adecuación a las necesidades de gestión de las prácticas que determina el modelo.

Así en el pasado la hegemonía del modelo psicoso-cial se mantuvo durante muchos años, y aunque había sido formulado por una generación anterior de psiquia-tras, recibió, en los años 80, la fervorosa adhesión de una nueva generación de profesionales procedentes de campos diversos pero con una fuerte presencia de psicólogos que garantizaba la continuidad conceptual con la anterior generación de psiquiatras reivindica-tivos. La propia noción de equipo multidisciplinar entonces instituido y que estaba formado, aparte de los psicólogos, por educadores y pedagogos, por trabajadores sociales, así como, de forma más restrin-

gida, por otros profesionales procedentes del ámbito social, tuvo su adecuado reflejo en la definición y en la planificación de las políticas sobre drogas

LoS oBJETiVoS EXProPiaDoS

Sin embargo cuando un modelo de intervención establece un cierto grado de hegemonía y llega a de-terminar las políticas, sufre dos tipos de distorsiones. De una parte al convertirse los objetivos de la inter-vención en los objetivos de las políticas, aparecen colectivos desligados de la intervención pero expertos en la gestión que se apropian del contenido de estos objetivos, los convierten en nociones abstractas y los enuncian como verdades absolutas.

De otra parte la concentración de poder provoca ten-siones entre los profesionales que forman el núcleo original que había conformado el modelo de interven-ción, lo que provoca redefiniciones en los objetivos, así como aparentes cambios en el propio modelo que, por el lenguaje y las referencias teóricas utili-zadas, parecen abocar a trasformaciones profundas, aunque en la práctica representan el mismo modelo de intervención.

Puede ocurrir que la confluencia entre el dogmatismo de los que enuncian las políticas y estas escisiones in-tra-corporativas (o quizá mejor expresado “endógenas al modelo”), conduzca hacia parajes sin salida, lo que anuncia la crisis del propio modelo y prepara las con-diciones para el enunciado de modelos alternativos.

Pero, mientras ¿Qué pasa con las personas? ¿Qué pasa con aquellos que deberían estar recibiendo los beneficios de la intervención? Pues en realidad nada, pues aunque se expropien los objetivos, los territorios del problema siguen estando ahí y sea quien sea el propietario, los profesionales deben actuar sobre esta realidad. Ante esta situación tratan de realizar una do-ble adaptación al modelo, ya que de una parte ellos se adaptan, en especial a través del lenguaje, al modelo y de otra parte van adaptando el propio modelo a sus necesidades prácticas.

Todo esto ocurre al margen de cuál sea el modelo, respondiendo en la realidad a las demandas y nece-sidades cotidianas de las prácticas de intervención. De hecho un buen profesional es aquel que consigue ajustar estas demandas y estas necesidades con la narración del modelo de intervención y las exigencias de las políticas sobre drogas. Por este motivo cuanto

PrOYectO18


más amplios sean los conocimientos generales de este profesional, es decir cuando más flexible sea sus especialización, más competente va a resultar.

LaS TraSFormaCioNES SoCiaLES y La EmErGENCia DE NuEVoS ProBLEmaS iNDuJEroN a La ProPuESTa DE uN NuEVo moDELo

A principios de la década de los años 90, la toma de conciencia sobre el VIH-SIDA, aunque ahora se diga que no tuvo nada que ver, supuso un cambio en la denominación del modelo hegemónico, que entonces fue descrito como bio-psico-social. Un término que no hacía referencia a ningún tipo específico de interven-ción más allá de dar por supuesto, que éstas eran las disciplinas que conformaban la propia intervención. Es decir, concluyó, aunque parcialmente la etapa de la claudicación sanitaria y una nueva generación, muy militante como todas, de profesionales de lo sanitario se volcó en el tema de las adicciones.

El cambio de modelo de intervención, produjo, siguiendo la lógica descrita en los apartados prece-dentes, un cambio en las políticas. Las políticas de reducción del daño y del riesgo no surgieron como tales de la nada, ni tan siquiera cuando algunos agen-tes corporativos comenzaron a enunciarlas de forma explícita, sino que fueron el resultado de la emergen-cia de una joven generación de activistas, tanto con capacidad crítica, como con capacidad para enunciar un modelo alternativo.

Para lograr esta rápida implantación, al menos en parte utilizaron el contra-modelo jurídico, de tal manera que el nuevo modelo se planteó como una cuestión de derechos de ciudadanía, otorgando un protagonismo central a las organizaciones anti-sida que elaboraron un doble enfoque “derechos humanos y derecho a la salud”, consiguiendo una coincidencia de objetivos, impensable solo unos años antes. En un

primer momento incluso consiguieron la complicidad de aquellos que denunciaban la hegemonía del “mo-delo represivo” y que incluían en el mismo al modelo psicosocial. Pero en unos pocos años, este apoyo cesó, con la afirmación de que la inclusión de “lo sanitario” en el fondo, reforzaba lo que ellos venían denunciando de antiguo.

En realidad era así, ya que lo que ocurrió fue una tras-formación limitada del modelo de intervención, porque si bien en el enunciado de las políticas parecía pro-ducirse un cambio radical, en la práctica cotidiana se produjo una confluencia de modelos que el propio enunciado del nuevo modelo contenía, ya que lo bio-psico-social, incluía la vieja noción de psicosocial.

Es cierto que algunos profesionales e instituciones muy afines a este último modelo se resistieron un tiempo (siempre pasa), pero después se adaptaron, especialmente cuando comprendieron que la noción de reducción del daño poseía un evidente contenido psicosocial. En ciertos momentos se ha tratado de mitificar esta resistencia para ensalzar el compromiso y las dificultades de algunos agentes promotores del nuevo modelo, pero esto también es lo normal, o mejor lo habitual y en ciencia política se conoce como “el mito de los orígenes heroicos” que cada generación y cada corporación reproduce cuando protagoniza cambios. Pero, de hecho y en la práctica la transición fue bastante rápida e incluso los núcleos más reacios acabaron por aceptar el nuevo modelo de intervención sobre adicciones y por tanto las nue-vas políticas sobre drogas. La circunstancia de que fuera un nuevo modelo que integraba viejos y nuevos contenidos, combinado con el bajo nivel de especia-lización de la mayor parte de aquella generación de profesionales con una orientación psicosocial, quizá nos permita explicar y entender la rápida sustitución de un modelo por otro.

EN ESTE momENTo Lo mÁS CorrECTo o aL mENoS Lo mÁS FrECuENTE ParECE SEr No aLuDir a NiNGÚN moDELo EXPLíCiTo, PEro ¿Lo Hay?

¿Qué modelo de intervención aparece en la Estra-tegia Nacional sobre Drogas, 2009-2016? Pues la verdad es que ninguno salvo la referencia genérica a la necesidad de utilizar los resultados de la evidencia científica para actuar. Pero la propia denominación de esta referencia contiene una información clave, porque no dice “evaluación de prácticas o de in-tervenciones” sino “evidencia científica”. Algo muy

CoNFErENCiaS

Es necesario reflexionar de manera abierta, aunque sólo de vez en cuando, para romper con la monotonía de las obligaciones metodológicas



ProyeCto Hombre

diferente porque lo primero implica una intervención efectivamente realizada, mientras que lo segundo algo mucho más restrictivo: los resultados de la in-vestigación básica o pura.

Pero la cuestión es que lo que para unos es evalua-ción para otros es investigación y viceversa. Lo único que está claro, es que las intervenciones reales solo pueden producir evaluaciones, ya que las investiga-ciones requieren unas condiciones de control que raramente aparecen en una intervención real. Algunos dirán “bueno, no tiene relevancia, porque podemos suponer que la Estrategia se refiere tanto a la eva-luación como a la investigación y lo que importa es la palabra evidencia que nos ayuda a diferenciar las buenas intervenciones de las malas, a distinguir lo que tenemos que hacer de lo que no tenemos que hacer”, lo que en parte podría ser cierto, pero con algunas “pequeñas diferencias”.

Porque ocurre, según los datos de una investigación formal que estoy realizando en este momento, que la mayor parte de publicaciones sobre drogas identifican como “evidencias científicas”, trabajos, en ocasiones muy correctos y en otros muy pedestres, pero que en todo caso son evaluaciones de programas reales. Lo cual en si mismo apenas tiene importancia, aunque si no sabemos diferenciar ambas cosas nos expone-mos a recibir un sonoro suspenso en un examen en el grado, la licenciatura o el post-grado que sea, porque es cierto que en la práctica, el uso funcional de ambos

tipos de hallazgos resulta muy equivalente. Porque ambos nos ayudan a separar el grano de la paja e in-cluso la hierba venosa del buen pasto. En realidad el problema está en otro lado.

Observemos la publicación estrella del NIDA en su edición del año 2009: “Principles of drug addiction treatment: a research based guide” (http://www.dru-gabuse.gov), la cual además se describe a sí misma como una “meta-evaluación de evidencias científi-cas”, pero ¿recoge alguna investigación? No, para nada, todas sus referencias son evaluaciones de programas. ¿Por qué se llama entonces así? Pues porque debería identificarse como “meta-evaluación de resultados de evaluaciones” y en el libro debería responder al título de “Manual de buenas prácticas”. Pero si tuviera este título no ocuparía el lugar simbó-lico que ocupa. ¿Por qué trata de ocupar este lugar y para hacerlo falsea incluso su contenido? Pues por una razón muy precisa, pero muy poco “científica”: para declarar que lo que dice posee un valor óptimo, que, también en términos simbólicos, no puede po-seer, al menos con similar potencia, un “manual de buenas prácticas”, cuya apariencia simbólica implica algo más simple o de menor calidad.

Como consecuencia la expresión “evidencia cientí-fica” contiene un cierto grado de polisemia, ya que en ciertos contextos supone “una adecuada aplicación del método científico para establecer hallazgos o cua-lidades” y en otros supone en cambio “un principio de autoridad al margen de su contenido metodológico”

¿DiSPoNEmoS DE uN moDELo DE EViDENCia CiENTíFiCa Para iNTErVENir DE Forma ESPECíFiCa CoN La CoCaíNa?

¿Implica entonces la noción de “evidencia científica” un modelo de intervención? Por sí misma no, pero situada en el contexto de una programación sin duda actúa como un referente de modelo de intervención. De hecho la mencionada Estrategia Nacional, vista en su conjunto no es sólo una determinada polí-tica sobre drogas, sino también, por lo expuesto en párrafos precedentes, la plasmación política de un modelo de intervención.

También como he tenido ocasión de exponer, aunque la Estrategia no supusiera la apuesta por un deter-minado modelo de intervención, si está produciendo algunas trasformaciones en el lenguaje provocadas por la necesidad de tener en cuenta la evidencia

PrOYectO20


científica, cosas que antes eran prácticas ahora son evidencias y las primeras han cambiado de denomi-nación para ajustarse a la nueva norma. Por ejemplo, todo el mundo recordará que lo que antes se denomi-naba “fase terapéutica de reinserción” (que se supone requiere evidencia), se ha convertido en los últimos años en “programa de integración socio-laboral” (que solo requiere una estadística de contratos laborales).

Además, en diferentes momentos y documentos re-lacionados con dicha Estrategia se ha añadido a la misma la priorización de la intervención sobre los pro-blemas que ocasiona la cocaína, lo cual establece una clara relación causal entre esta droga y la necesidad de fundar las intervenciones en evidencia científica.

La siguiente cuestión es ¿existen estas evidencias científicas? Y la respuesta es que salvo algunas cuestiones muy concretas (y más bien descriptivas) sobre su inicio y sobre distribución en determi-nados perfiles de población, apenas vamos a encontrar ningún otro tipo de referencias específi-cas, salvo si recurrimos a la “esperada vacuna”. En el mencionado texto del NIDA, la mayor parte de las referencias no se refiere a una droga concreta, aunque la cocaína forma parte de muchas expe-riencias de “poli-intervención”, sino a la adicción a drogas de forma genérica. ¿Significa esto que hay resultados evaluativos específicos para la cocaína? Pues no, porque aunque algunos evaluaciones se refieran sólo a colectivos consumidores de esta droga, en realidad las prácticas son intervenciones comunes con situaciones de poli-consumo y por supuesto de consumo de otras drogas. ¿Podemos sostener entonces un modelo de intervención ba-sado en evidencias científicas para el caso de la cocaína? Pues no, sencillamente porque no exis-ten, ni en términos genéricos ni, por supuesto, en términos más específicos y relacionados de ma-nera exclusiva con esta droga.

De hecho no hay que mirar tan lejos, el Informe de la Comisión clínica del Plan Nacional sobre Drogas, no permite acceder a una información muy precisa. Dicho informe ofrece una visión muy completa de los mecanismos que explican, hoy por hoy, los procesos biológicos asociados a la adicción a la cocaína, sus efectos y sus manifestaciones clínicas, pero a la hora de ofrecer evidencias para su abordaje, se limitan a referenciar cuestiones de índole general en torno a las adicciones, salvo cuando hablan del abordaje farmacológico y las nuevas perspectivas que ofrece

la inmunoterapia, ya que entonces mencionan la po-sibilidad de que en el futuro se obtengan algunas evidencias en torno a estas cuestiones.

uNa DiNÁmiCa DE TENSioNES CorPoraTiVaS, GENEraCioNaLES E iDEoLóGiCaS. LoS moDELoS DE PoDEr y LoS moDELoS DE PrÁCTiCa. La CuESTióN DE La ESPECiaLiZaCióN ProFESioNaL.

Al formular preguntas abiertas sobre los modelos de intervención y al visualizarlos desde una perspectiva evolutiva, ha resultado evidente, que los llamados “modelos de intervención”, que a su vez sustentan el tipo de políticas que se aplica en cada momento, son el reflejo de un determinado perfil de poder resultado de las posibilidades que ofrecen las oportunidades histó-ricas, en el momento en el cual una forma de abordar los problemas se pone en cuestión ante nuevos acon-tecimientos y nuevos datos. Se trata de factores de poder corporativo, ideológico y generacional, aunque también de acuerdos y consensos en torno a estas mismas cuestiones.

Aunque también es cierto que en este momento vi-vimos, aunque quizá como siempre, una situación peculiar, porque de una parte, desde lo formal y lo institucional, se ha definido un nuevo modelo de in-tervención y unas políticas públicas, contenidas en la Estrategia, que ofrecen una serie de posibilidades para basar la intervención, pero desde otro punto de vista, la mayor parte de la intervención, al menos desde la perspectiva de donde acuden realmente las perso-nas, trata de preservar el viejo modelo de intervención psicosocial. Desde el primer nivel se invisibiliza al se-gundo, aunque a la vez se le financia porque es ahí donde se producen las acciones reales. Asimismo el segundo nivel adopta en apariencia las prescripcio-nes y el lenguaje del primero, tratando de seguir como siempre. Hay incluso una apariencia de consenso, y aunque no hay conflicto las tensiones están presentes.

Esta tensión resulta muy evidente si visualizamos en su conjunto del amplio catálogo del NIDA, de una parte aparecen las publicaciones que recogen propuestas de modelos de intervención sustenta-dos en la evaluación (con diversas metodologías) de programas reales, mientras que de otra parte son in-vestigaciones académicas cuyo destino práctico no parece evidente, al menos en la misma publicación. Las primeras dicen lo que hay, las segundas se limi-tan a avanzar en el conocimiento sin atreverse a dar demasiadas recetas.

CoNFErENCiaS



ProyeCto Hombre

Al llegar a este punto conviene cerrar la reflexión con una cuestión que he venido citando a lo largo de la interven-ción. Se trata de que la opción por obviar el conocimiento y centrar a los profesionales sobre la mera práctica, forma parte de la agenda política de los últimos años. El argumento central es el empleo y la adecuación de los perfiles profesionales a las necesidades del mercado. Sin duda las empresas prefieren tener trabajadores disci-plinados, pero de esto a que los prefieran incapaces de asumir las continuas trasformaciones que requiere una economía en desarrollo, hay un largo trecho. En nuestro propio campo, si los estudiantes hubieran sido prepa-rados de forma exclusiva para responder a lo que se consideraban las necesidades asistenciales en los años 80, al llegar a los años 90 no habrían encontrado trabajo y si ahora se les prepara sólo para responder a las actuales necesidades (que en todo caso están por determinar), cuando acaben el grado y los subsiguientes másteres, estas necesidades ya serán sin duda historia. De hecho como contratista de un amplio número de profesionales, valoro su grado de especialización pero aún valoro más la amplitud de sus intereses y conocimientos, porque tengo que preocuparme por el futuro de la entidad.

El hecho de que la agenda política haya asumido de forma tan rápida la idea de la especialización académica y el profundo rechazo que se está tratando de asociar a la formación generalista , creo que se relaciona con los intentos de garantizar, más allá de lo razonable, los sucesivos modelos de intervención que sustentan las políticas públicas. Las políticas públicas están intere-sadas en lograr un máximo de estabilidad y pretenden con la especialización avanzar en esta senda. Aunque resulta que esto es paradójico y muy inadecuado para la formación de los profesionales, porque de hecho el exceso de especialización está produciendo un pro-fundo desajuste entre la formación de los profesionales y las necesidades a futuro del mercado, inhibiendo, además las posibilidades de la innovación.

SiN EmBarGo, auN ES PoSiBLE CoNCEBir moDELoS DE iNTErVENCióN aLTErNaTiVoS

Creo que sin duda, aun es posible y a pesar de estas crecientes dificultades, concebir modelos de interven-ción alternativos. Aunque para hacerlo no podemos ya dejar de considerar la dualidad, el rosto de Jano, del conjunto de categorías a las que vayamos a deno-minar “modelo de intervención”, porque de una parte representan conocimientos de cuya aplicación se de-riva una mejor atención a los problemas que presentan las personas, pero de otra parte escenifican la distri-

bución y ubicación del poder. Considerar lo uno sin lo otro no nos lleva a ningún sitio.

El puro conocimiento nunca es mero conocimiento sino que también implica decisiones y elecciones que tienen que ver con el ejercicio del poder. Por su parte la apariencia de simplicidad de la intervención no es mera práctica orientada desde fuera, sino que implica, según se proyecte, tanto disposiciones jerárquicas como decisiones ad-hoc. Finalmente la investigación, el enunciado de nociones y de teorías, son respuestas a problemas pero también tomas de posición para re-frendar o reforzar el poder.

Para imaginar un modelo de intervención alternativo tenemos que conocer bien todas estas cuestiones, por-que sin tenerlas en cuenta no podremos abrir ninguna puerta alternativa, pero con la conciencia de lo que su-pone de verdad “un modelo de intervención” podemos elaborar propuestas y hasta fantasear con el poder que nos puede proporcionar. Aunque no hay que olvidar, como ya he explicado, que esta es una opción restrin-gida a los activistas de las nuevas generaciones. •

PrOYectO22


“Dadme un punto de apoyo y moveré el mundo” (Arquímedes)

iNTroDuCCioN

La cocaína ocupa el segundo lugar entre las dro-gas ilegales que se consumen en España (siendo la primera el cannabis). A partir del año 2001, la preva-lencia del consumo en los últimos 12 meses (grupo de población 15-64 años) creció hasta situarse en el 3 por 100, cifra entorno a la cual se mantiene en la actualidad (PNSD, 2009).

La droga cuyo consumo se asocia con más fre-cuencia al de cocaína es el alcohol (Flanner y cols., 2004), seguida del cannabis.

Teniendo en cuenta que la adicción al cannabis genera mucha menos demanda de tratamiento, nos encontramos ante la sustancia ilegal que mayor demanda de tratamiento potencial puede generar actualmente en nuestro país, dato que aumenta al añadirse la asociación frecuente con otras sustancias.

El primer programa de tratamiento específico para personas con problemas de cocaína de Proyecto Hombre se puso en funcionamiento en 1997 y desde ese momento hasta la actualidad se han abierto programas de similares características por todo el territorio español.

Desde Proyecto Hombre apostamos por un perma-nente esfuerzo por individualizar los procesos de las personas en tratamiento y adaptar las estructuras de nuestros programas a la realidad cambiante.

El programa de cocaína sigue la misma línea filosó-fica y metodológica de Proyecto Hombre: facilitar desde un marco terapéutico-educativo, un proceso de cambio conductual, emocional y cognitivo nece-sario para lograr la extinción del consumo de drogas y de otras conductas adictivas, la autonomía per-sonal y la integración social. El objetivo final es la rehabilitación y la reinserción social.

CoNFErENCiaS

Juan a. Álvarez - Licenciado en PsicoLogía. TeraPeuTa de ProyecTo Hombre asTurias y miembro de La comisión nacionaL de cocaína de La asociación ProyecTo Hombre

Sergi Canal - Licenciado en Pedagogía. TeraPeuTa de ProyecTo Hombre baLeares y miembro de La comisión nacionaL de cocaína de La asociación ProyecTo Hombre

EL MODELO AMBULATORIO DE INTERVENCIÓN EN ADICCIONES DE PROYECTO HOMBRE



ProyeCto Hombre

PErFiL DEL CoCaiNomaNo aTENDiDo EN ProyECTo HomBrE.

Se trata de un varón (92%), nacido y residente en su comunidad autónoma, entre 18 y 35 años. Soltero (52%), de los que han tenido familia propia, algo más de un tercio ha roto con su pareja. Los que tienen o han tenido pareja, son padres de un hijo que vive con ellos (25%) o está a cargo de la madre, el resto vive principalmente con sus padres (Asoc. PH, 2007).

Ha obtenido el graduado escolar (88%) y ha abando-nado los estudios a los 18 años, debido a que quería empezar a ganar dinero y no le gustaba estudiar. Por

esta edad es consumidor de alcohol y cannabis.Comienza a trabajar a los 17,6 años. La mayo-ría (85%) mantiene la actividad laboral durante su proceso de rehabilitación en nuestros centros. Su trabajo principal se sitúa en el sector de la cons-trucción en los varones y la hostelería y el comercio para las mujeres.

Empieza a consumir “por estar en la movida” y pasarlo bien y no aburrirse, es decir, por razones re-lacionadas con el ocio.

Consume cocaína a los 19,5 años y sus fuentes de ingreso provienen de su sueldo durante toda la dro-godependencia. Ha dependido de la cocaína unos 4,5 años antes de iniciar el proceso de rehabilitación, consumiéndola de forma esnifada. Casi la mitad de los usuarios (45%) consume diariamente, cerca de un 10% los fines de semana, y otro 45% no tiene un patrón fijo de consumo.

Ha sido consumidor de cocaína, alcohol y cannabis, y en menor medida de éxtasis y speed (cada vez son más policonsumidores). Dos tercios de los usuarios presentan problemas combinados de consumo de co-caína y alcohol.

Un 61% nunca había intentado dejar las drogas con ayuda profesional anteriormente a esta ocasión. Los motivos para iniciar el tratamiento han sido los proble-mas familiares y querer cambiar de vida.

No ha tenido problemas con la justicia antes de los 18 años y posteriormente alrededor del 60% inicia el

tratamiento con causas pendientes, un 6,2% cumple condena en el centro. Más del 60% de los centros tie-nen usuarios en cumplimiento alternativo a prisión.

Desde el punto de vista psiquiátrico, un tercio de las personas atendidas presentan patología dual, en di-versas manifestaciones.

En los últimos meses de tratamiento el contacto con el centro es cada vez menor. Progresivamente van desapareciendo las normativas de control estimular. Se trata de situar los cambios realizados dentro de un sistema de valores personal, que fije ese estilo de vida alternativo

PrOYectO24


EL mEToDo TEraPEuTiCo-EDuCaTiVo amBuLaTorio DE ProyECTo HomBrE

En los diferentes programas de Proyecto Hombre en España, fueron surgiendo dispositivos ambulatorios que trataban de atender a este perfil que acabamos de describir y que no se ajustaba a las estructuras te-rapéuticas previamente establecidas. En un segundo momento, los diferentes programas, a través de los Fo-ros de Cocaína que se fueron celebrando desde 2006, hemos ido fijando criterios comunes de actuación, así como guías de buenas prácticas, en colaboración con la Comisión de Evaluación de la Asociación Proyecto Hombre (Asoc. PH, 2009).

La acción terapéutica se centra en el objetivo de abs-tinencia (contemplando los consumos puntuales y/o recaída como parte del proceso), incidiendo para ello en cambios saludables del estilo de vida, manteniendo y mejorando la integración laboral del usuario y do-tándoles de las capacidades y habilidades necesarias para prevenir posibles recaídas.

La comprensión de los procesos de cambio de una manera integral, atendiendo a las diferentes áreas de la persona, incidiendo especialmente en los aspectos conductuales, cognitivos y emocionales. Se sustenta en una visión positiva de los usuarios en cuanto a su capacidad para adquirir los recursos que les permitan cambiar, así como la responsabilidad sobre su pro-ceso terapéutico.

Se da, por tanto, una individualización de los procesos respecto de los pasos que cada usuario debe seguir para alcanzar los objetivos propuestos. Programando objetivos donde lo psicológico, lo biológico y lo so-cial estén en equilibrio. Para ello se utilizan cuantos recursos médicos, farmacológicos y científicos estén al alcance del usuario y sean útiles para su tratamiento y para la consecución de los objetivos del programa.

Se establece el marco terapéutico en términos de ayuda mutua, donde el trabajo grupal constituye un punto fuerte en la estructura metodológica del pro-grama. Se compaginan, así, enfoques generales de tratamiento de las adicciones con las técnicas más específicas para la dependencia a la cocaína.

Una característica común a todos los programas es que se desarrollan en régimen ambulatorio, con un horario de atención ajustado a las características y necesidades del perfil atendido. El 74% de los pro-gramas atiende en un horario sólo de tarde/noche, el resto de los centros compagina la atención por las tardes con momentos de atención individual por las mañanas. El momento de máxima atención se sitúa, en cualquier caso, a partir de las 18:00. Esta adapta-ción a las necesidades horarias de los usuarios, que están activos laboralmente en su gran mayoría, cola-bora a la posibilidad de desarrollar un tratamiento que no interfiera con el ritmo de vida cotidiano. Además, los centros están situados en zonas urbanas de fácil acceso y transporte público.

Loscriteriosdeinclusiónatratamientoson:

1 mayores de edad (cuando existen programas de atención a jóvenes, a partir de los 21 años).

2 Se atiende principalmente a personas con proble-mas de abuso o dependencia a la cocaína como forma exclusiva o bien acompañada de otros esti-mulantes, o a cocaína asociada con alcohol alcohol (65% de los usuarios) o con cannabis.

3 El estado de salud física o mental no es exclu-yente (excepto cuando la gravedad impide seguir el tratamiento).

4 En general, se valora que existan personas de refe-rencia en el entorno familiar y social, y que no exista un elevado grado de desestructuración grave.

5 La situación legal no es excluyente cuando es compa-tible con la realización del programa de tratamiento.

Loscriteriosdeexclusióndeltratamientoserían:

1. Imposibilidad de cesar en el uso de drogas (por facilidad de acceso, presiones familiares o de rela-ciones, ambiente laboral, etc.).

2. síntomas orgánicos o psiquiátricos incompatibles con el tratamiento.

3. ausencia de soportes psicosociales adecuados para facilitar la interrupción del uso de la droga.

4. mostrar, después de un período de tiempo ra-zonable, déficit motivacional para alcanzar los objetivos propuestos.

CoNFErENCiaS

Desde Proyecto Hombre aposta-mos por un permanente esfuerzo por individualizar los procesos de las personas en tratamiento y adaptar las estructuras de nuestros programas a la realidad cambiante



ProyeCto Hombre

Presentaremos aquí un programa de tratamiento ambulatorio “tipo”, que se basa en lo que en la ma-yoría de los programas ambulatorios de Proyecto Hombre se realiza, aunque en cuanto a tiempos y otros datos de referencia utilizamos medias entre los diferentes recursos. El tiempo de tratamiento esti-mado de manera general se sitúa en el intervalo de 15 a 18 meses.

Objetivo general del tratamiento: “Facilitar el pro-ceso de cambio conductual, emocional y cognitivo necesario para lograr la extinción del consumo de drogas y de otras conductas adictivas, la autonomía personal y la integración social”.

Fase de evaluación y diagnóstico:

Objetivo: clarificar la demanda de atención y fa-cilitar la integración de la persona y su entorno sociofamiliar en el tratamiento. Se elabora un plan de tratamiento ajustado a las necesidades de cada persona.

Fase inicial en las que se realizan entrevistas indi-viduales con el usuario y su entorno sociofamiliar. En este momento (o posterior según los programas) pueden realizarse algunas pruebas psicométricas. Se va motivando al usuario al abandono de los con-sumos. Y se inicia, según los casos, el seguimiento médico.

Fase i: Motivación- integración

Objetivo: facilitar el proceso personal de motivación al cambio en el estilo de vida.

Durante los primeros meses a tratamiento los usuarios acuden al centro 2 veces por semana, los acompa-ñantes una vez, se pueden tener también grupos de apoyo mutuo de parejas. Se realizan entrevistas individuales, grupos psicoeducativos, psicoterapia grupal. Se ha acordado ya para este momento una normativa de control de estímulos. También se da en general un seguimiento médico y analíticas de control de orina.

Fase ii: Crecimiento y desarrollo personal

Objetivo: facilitar el proceso de conocimiento y desa-rrollo personal de las personas a tratamiento.

En los meses siguientes, se va forjando un estilo de vida alternativo. Los usuarios mantienen su asisten-cia al centro 2 veces por semana, progresivamente menos, también disminuye la participación de los acompañantes. Se da un aprendizaje de planificación de actividades, administración económica. Se desa-rrolla con mayor presencia un plan de prevención de recaídas.

Fase iii: Mantenimiento-autonomía

Objetivo: integrar los cambios realizados y consolidar el proceso de autonomía personal.

En los últimos meses de tratamiento el contacto con el centro es cada vez menor. Progresivamente van desapareciendo las normativas de control estimular. Se trata de situar los cambios realizados dentro de un sistema de valores personal, que fije ese estilo de vida alternativo.

Presentaremos aquí un programa de tratamiento ambulatorio “tipo”, que se basa en lo que en la ma-yoría de los programas ambulatorios de Proyecto Hombre se realiza, aunque en cuanto a tiempos y otros datos de referencia utilizamos medias entre los diferentes recursos. El tiempo de tratamiento estimado de manera general se sitúa en el intervalo de 15 a 18 meses.

Objetivo general del tratamiento: “Facilitar el pro-ceso de cambio conductual, emocional y cognitivo necesario para lograr la extinción del consumo de drogas y de otras conductas adictivas, la autonomía personal y la integración social”.

Fasedeevaluaciónydiagnóstico:

Objetivo: clarificar la demanda de atención y fa-cilitar la integración de la persona y su entorno sociofamiliar en el tratamiento. Se elabora un plan de tratamiento ajustado a las necesidades de cada persona.

Fase inicial en las que se realizan entrevistas indi-viduales con el usuario y su entorno sociofamiliar. En este momento (o posterior según los programas) pueden realizarse algunas pruebas psicométricas. Se va motivando al usuario al abandono de los con-sumos. Y se inicia, según los casos, el seguimiento médico.

Fasei:motivación-integración

Objetivo: facilitar el proceso personal de motivación al cambio en el estilo de vida.

Durante los primeros meses a tratamiento los usua-rios acuden al centro 2 veces por semana, los acompañantes una vez, se pueden tener también grupos de apoyo mutuo de parejas. Se realizan entrevistas individuales, grupos psicoeducativos, psicoterapia grupal. Se ha acordado ya para este momento una normativa de control de estímulos. También se da en general un seguimiento médico y analíticas de control de orina.

Faseii:Crecimientoydesarrollopersonal

Objetivo: facilitar el proceso de conocimiento y desa-rrollo personal de las personas a tratamiento.

En los meses siguientes, se va forjando un estilo de vida alternativo. Los usuarios mantienen su asisten-cia al centro 2 veces por semana, progresivamente menos, también disminuye la participación de los acompañantes. Se da un aprendizaje de planifica-ción de actividades, administración económica. Se desarrolla con mayor presencia un plan de preven-ción de recaídas.

Faseiii:mantenimiento-autonomía

Objetivo: integrar los cambios realizados y consolidar el proceso de autonomía personal.

En los últimos meses de tratamiento el contacto con el centro es cada vez menor. Progresivamente van desapareciendo las normativas de control estimular. Se trata de situar los cambios realizados dentro de un sistema de valores personal, que fije ese estilo de vida alternativo.

FaSES DEL TraTamiENTo amBuLaTorio

Faseii

i

mante

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toy

autono

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Faseii

Crecimiento

y

Desarrollo

personal

Fasei

motivación

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evaluación ydiagnóstico

PrOYectO26


oTroS aSPECToS rELEVaNTES DEL TraTamiENTo amBuLaTorio

Los usuarios de los programas ambulatorios mantienen, como se ha visto, la estructura familiar, laboral y social en el momento de iniciar el proceso terapéutico. Ello implica el trabajo continuo con situaciones de riesgo. Este tra-bajo consiste en dotar a las personas de las estrategias cognitivas y comportamentales necesarias para la discri-minación de las mismas, así como para su afrontamiento o evitación según se valore conveniente. Sin embargo, permite utilizar la estructura laboral como reguladora de hábitos de comportamiento tales como cumplimiento de horarios, asunción de responsabilidades, etc.; y trabajar paralelamente con las familias (de origen y propia) que asumen el rol de coterapeutas y facilitan el cumplimiento de las pautas de prevención de recaídas. Una de las características diferenciales del tratamiento ambulatorio de Proyecto Hombre, se basa en contar, como se ha mencionado, con los recursos sociofa-miliares con los que la persona acude (recuperando los deteriorados y potenciando los que se mantienen. Cobra un especial interés, el papel colaborador con el tratamiento de las familias de origen, parejas y otros apoyos sociales, que en este contexto ambulatorio favorecen la abstinencia y el establecimiento de nue-vos estilos de vida. La importancia de las relaciones familiares se pone de manifiesto en el hecho de que las bajas a lo largo del tratamiento son mucho más frecuentes en aquellos usuarios que mantienen rela-ciones familiares conflictivas (Asoc. PH, 2007).

Se observa, además, en los cocainómanos la inexis-tencia de una pauta común de consumo. Dicha pauta no sólo varía entre sujetos, sino que una misma per-sona puede presentar episodios de consumo lúdico, compulsivo, situacionales, etc. Esto obliga a la indivi-dualización de los procesos y, de nuevo, una respuesta continua a la necesidad de establecer los mecanismos de discriminación, exposición y afrontamiento o evita-ción de situaciones de riesgo, de distinta naturaleza y estimuladoras de diferentes tipos de consumo.

Una de las pautas del programa es la abstinencia inicial de consumo de cualquier droga legal o ilegal (excep-tuando el tabaco y el café), pauta que queda totalmente justificada con el hecho de la presencia del consumo (abuso) de alcohol en la mayor parte de los usuarios, y en la relación entre esta sustancia y la cocaína, ya sea como detonante del consumo o como reforzador del mismo.

En relación al inicio más tardío en el consumo de co-caína implica la posible existencia de una red social de apoyo durante el tratamiento, probablemente la red for-mada en los primeros años de la edad adulta y diferente a la establecida a partir del momento del consumo. Esta red será importante a la hora de poder contar con apoyos externos durante la realización del tratamiento.

Respecto al hecho de haber recibido pocos tratamien-tos previos, siendo éstos tratamientos inespecíficos (problemas secundarios a la adicción, como depre-sión, ansiedad, problemas de pareja, etc.), influye igualmente en la poca conciencia del problema y la baja motivación, obligando a los equipos a trabajar sobre las variables que favorecen la implicación en el tratamiento (E. Lois y J.A Álvarez, 2009).

CoNFErENCiaS

42,8 30,3

26,9

ESTaDioS DEL CamBio

• Precontemplativos • Contemplativos • Acción

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1%6,2%

11%

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ProyeCto Hombre

Igualmente, el hecho de mantener una vida normali-zada (en comparación con programas que implican una ruptura total con el estilo de vida previo al inicio del mismo), junto con otras variables ya comentadas anteriormente, obliga a incidir en las primeras fases del tratamiento sobre la toma de conciencia del pro-blema y la implicación en el proceso. De hecho, el índice de abandonos durante las primeras etapas es elevado y difícilmente controlable. Si bien es cierto que en las últimas fases disminuyen drásticamente los abandonos y existe una elevada adherencia al tratamiento (E. Lois y J.A. Álvarez, 2009).

CoNCLuSioNES

El desarrollo de tratamientos de tipo ambulatorio adaptados al perfil descrito ha aumentado de forma espectacular la retención a tratamiento y los éxi-tos logrados con este tipo de usuarios, sobre todo en relación con estructuras terapéuticas históri-camente enfocadas a heroinómanos con un perfil mucho más desestructurado.

En las evaluaciones realizadas de los tratamientos am-bulatorios para cocainómanos de Proyecto Hombre se aprecian resultados satisfactorios de retención y cum-plimiento de los objetivos propuestos, tanto el general como los específicos para cada fase del tratamiento.

La sinergia obtenida del aprovechamiento científico general de abordaje de las adicciones, junto con la experiencia propia de cientos de profesionales con muchos años de experiencia, un estilo propio de

apoyo al protagonismo de la persona en su propia recuperación, la colaboración sociofamiliar en el tratamiento, han dado como resultado un cuerpo metodológico de tratamiento ambulatorio que re-sulta prometedor de cara al futuro, siguiendo las líneas del Plan Nacional sobre Drogas. Resultando además eficiente en relación con el coste econó-mico (Asoc. PH, 2007). •

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Cocaína: Efectos, problemas y Tratamiento. Adicciones 9, 617-642.

36,14

63,85

TiPo DE aLTa SEGÚN EL TiEmPo a TraTamiENTo

• AV • AT

PrOYectO28


Capitulo extraído del libro “Adicción a la cocaína: neurobiología, clínica, diagnóstico y tratamiento” (2005)

CoNSumo DE CoCaíNa y aDiCCióN a CoCaíNaEstudios realizados en laboratorios de farmacología humana han mostrado que dosis únicas y pequeñas de cocaína producen un estado intenso de bienestar y de placer en alerta y una sensación de incremento de energía, autoestima, autopercepción de capa-cidad, emociones y sensaciones sexuales (Bolla y cols., 1998). Habitualmente, esta experiencia no se acompaña de alucinaciones ni de trastornos per-ceptivos relevantes, tiene una aparición rápida y una persistencia corta que varía en función de la cantidad consumida y de la ruta de administración (ver Tabla I). Cuando la cocaína se consume conjuntamente con alcohol, a los efectos conjuntos de ambas dro-gas se suma el del cocaetileno, que es un metabolito más activo aún que la cocaína (Hart y cols 2000).

El consumo conjunto de cocaína con heroína es también frecuente, pero menos que con alcohol. La cocaína tiene una vida media de eliminación plasmática de unos 90 minutos pero, con mucha frecuencia, se produce un fenómeno de tolerancia aguda o taquifilaxia, es decir, los efectos estimu-lantes desaparecen antes (p.ej. a los 40 minutos de ser inhalada, a los 5-10 minutos en la inyección intravenosa) de que la sustancia sea eliminada del

CoNFErENCiaS

LUiSCAbALLeRoMéDICO PSIqUIATRA. PROFESOR ASOCIADO DEL DEPARTAMENTO. DE PSIqUIATRÍA DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID

TRATAMIENTO EN ADICCIONES A LA COCAÍNA



ProyeCto Hombre

organismo (Jufer y cols., 2000; Moolchan y cols., 2000). En sí mismo, este hecho farmacodinámico predispone a repetir el consumo una vez realizado (apremio o «priming») y a acortar el intervalo entre las tomas (Bradberry, 2000).

Tras un consumo inicial de cocaína muchas perso-nas se detienen porque los efectos estimulantes les producen ansiedad, porque no disponen de más cantidad de droga, o por temor a perder el control o a las posibles consecuencias personales, fami-liares, legales o médicas. Sin embargo, otras se convierten en consumidoras regulares y aprenden pronto que dosis mayores o repetidas de cocaína incrementan y prolongan la euforia. Algunos con-sumidores regulares progresan hasta el consumo compulsivo y les resulta difícil dejar de consumir una vez que han comenzado, a pesar de las con-secuencias adversas recurrentes y más o menos graves. Para un porcentaje menor de consumido-res crónicos, la cocaína llega a ser la motivación prioritaria que subordina cualquier otra actividad o intención, y se desarrolla un patrón de consumo

excesivo y un ciclo crónico de problemas psico-sociales asociados. Las variables que, en cada caso, determinan la progresión del uso al abuso y de este a la dependencia no se conocen en detalle (Bolla y cols., 1998), pero se sabe que en torno al 10-15% de los consumidores regulares de co-caína desarrolla una dependencia (Warner y cols., 1995; Van Etten y Anthony, 1999). Los pacientes dependientes llevan a cabo episodios de consumo

incoercible que suelen oscilar entre 8-12 horas y varios días, durante los cuales experimentan una euforia- disforia extrema (Margolin y cols., 1996, Uslaner y cols. 1999).

Durante el consumo, el cocainómano se entrega al mismo casi en exclusiva (p. ej., desatiende sus res-ponsabilidades laborales o familiares básicas y la satisfacción de sus necesidades biológicas elemen-tales, como el sueño o la alimentación), hasta que la falta de cocaína, el agotamiento extremo, o algo ajeno detiene el consumo. El paso de la vía intranasal a otra más rápida (fumada o intravenosa) se asocia invaria-blemente a incremento de consumo y descontrol y a riesgo de dependencia (Ward y cols., 1997, Foltin y Fishman, 1998). Los pacientes dependientes de co-caína suelen presentar de 1 a 4 episodios de consumo por semana, separados entre sí por cortos periodos de abstinencia. Esta intermitencia, diferente al patrón de consumo diario de los heroinómanos o de la mayoría de los alcohólicos, es crucial para entender la adic-ción a cocaína (Pottieger y cols., 1995; Evans y cols., 1999), incluida la ambivalencia ante el tratamiento y

la tendencia al abandono en las primeras etapas del mismo tras periodos cortos de abstinencia.Se ha descrito un periodo de abstinencia de cocaína trifá-sico en algunos consumidores crónicos (Gawin y Kleber, 1986). Las fases de este síndrome serían las que siguen:

• Abstinencia aguda o «crash» (de horas o días) con fatiga, disforia, insomnio, hipersomnia diurna, incre-mento de apetito y agitación o retardo psicomotor.

PrOYectO30


• Abstinencia prolongada (2-10 semanas) con sínto-mas depresivos menores.

• Extinción progresiva del deseo de consumir ante estímulos que evocan la euforia cocaínica o de modo espontáneo (meses a años después).

Sin embargo, otros estudios (Satel y cols., 1991) y la experiencia clínica muestran que el síndrome de abstinencia completo, tal y como se ha descrito, no es frecuente.

En la práctica, el cocainómano que acude a la con-sulta puede estar taquipsíquico, hipervigilante y mostrarse inquieto y suspicaz. Si estos síntomas persisten 24-48 horas después del último consumo hay que descartar la existencia concurrente de un trastorno bipolar (Carroll y cols., 1994). También puede ser traído al hospital en un delirium con con-fusión, desorientación y agitación y, en ese caso, debe considerarse una urgencia médica. La hiper-termia y la agitación también pueden simular un síndrome neuroléptico maligno (Kosten y Kleber, 1988; Ross 1998). Si el paciente acude tras el cese del consumo (Margolin y cols., 1996; Milby y cols. 2000) puede mostrar síntomas de abstinencia como cansancio extremo, depresión, agitación y ansiedad más hipersomnia que ceden pronto, pero suelen de-jar una disforia residual (Westermeyer y cols., 1997) subsidiaria a veces de tratamiento.

Los síntomas de abstinencia (disminución de ener-gía, falta de interés y anhedonia fluctuantes) pueden durar hasta 10 semanas y no suelen ser tan im-portantes como para requerir el diagnóstico de depresión mayor pero inducen a volver a consumir. Además, algunos pacientes pueden mostrar sínto-mas depresivos e ideas suicidas importantes. La fase de extinción es indefinida y en ella la apetencia aparece tras exponerse a estímulos o hábitos que evocan la euforia cocaínica (presencia de cocaína, personas, lugares, utensilios o estados de ánimo

asociados al consumo) (Childress y cols 1993). Es-tudios en animales han demostrado la importancia del ambiente de consumo para las recaídas (Weiss y cols., 2000).

En resumen, la cocainomanía humana es una con-dición crónica y recurrente, limitada a veces solo por el coste o la imposibilidad del suministro, que cursa con impulso incoercible a consumir, preocu-pación intensa por la consecución de cocaína, vida fuertemente condicionada por el consumo, uso compulsivo a pesar de consecuencias adversas y frecuentes recaídas (sobre todo durante los prime-ros meses de tratamiento) asociadas o no al estrés psicosocial. Las recaídas pueden producirse incluso años después de la abstinencia completa. Para muchos cocainómanos la abstinencia tarda en ad-quirirse, su consecución completa requiere más de un tratamiento y, no pocas veces, los puntos de in-flexión favorable en la evolución y los factores que la determinan se identifican sólo epicríticamente.

aDiCCióN a CoCaíNa Como ENFErmEDaD DE LaS ESTruCTuraS NEuraLES DE La rEComPENSa-moTiVaCióN

La cocainomanía se concibe actualmente como una alteración compleja y/o una enfermedad de los denominados nucleos de la recompensa del cór-tex frontotemporal (Self y Nestler, 1998; Dackis y O Brien, 2001; Porrino y cols., 2004; Dom y cols., 2005) (Fig 2), caracterizada biológicamente por:

• Fenómenos anómalos de neuroadaptación a la cocaína, como los que producen los mecanis-mos de tolerancia y de sensibilización implicados en la apetencia, en la psicosis cocaínica y en las recaídas. El uso crónico de cocaína se asocia a fe-nómenos de sensibilización, tolerancia, apetencia, búsqueda compulsiva y síndrome de abstinencia. Los cambios adaptativos en los sistemas de neu-rotransmisión DA, GABA, glutamato, NO y otros están implicados en estos procesos, aunque el papel concreto de cada uno de ellos no está com-pletamente definido todavía.

• Disminución de la reactividad neuronal a la dopamina por alteración de los segundos men-sajeros, de los factores de transcripción nuclear y, a la larga, por cambios en la expresión génica de los receptores y sistemas dopaminérgicos y glutamatérgicos.

CoNFErENCiaS

Se sabe que en torno al 10-15% de los consumidores regulares de cocaína desarrolla una dependencia



ProyeCto Hombre

• Alteración de los sistemas de memoria del hi-pocámpo, de la amígdala y del estriado que determinan anomalías en el aprendizaje y en las conductas condicionadas, así como en la induc-ción de la apetencia de cocaína, en el consumo compulsivo y en las recaídas.

• Reducción y alteración de la actividad del córtex orbitofrontal y gyrus cingulado anterior.

• Disminución de la densidad neuronal de las regio-nes frontales en IRMF.

• Reducción de la transmisión dopaminérgica y serotonérgica observadas mediante distintas téc-nicas de neuroimagen (TEP, TE fotón único, EEC

cuantitativa) con repercusiones fisiopatológicas y neuroconductuales consistentes con los hallazgos de la experimentación animal.

• Alteraciones de la respuesta hedónica derivada de estos cambios que podrían explicar las altas tasas de depresión, irritabilidad, ansiedad y suicidio en cocainómanos.

Poder distinguir (mediante técnicas de neuroimagen u otras) entre las alteraciones neurales que subyacen en la dependencia a cocaína y el consumo com-pulsivo sería una distinción crítica, pero no puede hacerse de un modo práctico todavía (en todo caso, requiere procedimientos que no están disponibles habitualmente en la clínica). •

PrOYectO32


En esa actitud optimista no vemos otra

salida en la lucha contra el consumo de la

cocaína que la implantación de campañas

masivas para “quitar clientes” a las redes

del narcotráfico, y ello con ideas alejadas

del antiguo no (sin explicaciones), bASTA

(sin alternativas), o HASTAAQUÍ( sin un

cambio de criterios morales), sino por el

contrario PoRQUe¿Como,CUAnDo

emPeZASTe,QUeSienTeS?… y así un

acercamiento al corazón del consumo que es

el mismo corazón del consumidor.

Aunque hablar del futuro en el tratamiento de la adic-ción a la cocaína suena a profético e incluso a ingenuo, necesitamos ser optimistas como instrumento psíquico de trabajo a la hora de mirar hacia delante en el acer-camiento terapéutico a las personas que por una u otra razón utilizan la cocaína ya sea regular o irregularmente, por una vía o por otra, en compañía o en soledad.

Y decimos que puede sonar a ingenuo pensar en el futuro de nuestra relación con la cocaína porque los cambios sociales, económicos, técnicos e incluso ideológicos que se están sucediendo en este mundo injustamente global son tan rápidos, que apenas nos da tiempo a adaptarnos a los mismos, y parece que cuando encon-tramos algún tipo de estrategia o mediana solución para ayudar a las personas afectadas por este consumo, las inmensas redes del narcotráfico se nos adelantan, y mo-difican automáticamente sus mecanismos de acceso y venta de la cocaína, en el consabido criterio amoral pero contundente de “ la oferta y la demanda”.

Y por si fuera poco resuena en el aire la pregunta: ¿Realmente queremos acabar con el consumo de co-caína? La realidad de que el 90% de los billetes de 20 euros den positivo a la cocaína en un análisis al azar, encontremos benzilecgonina en el aire que res-piramos, o en los ríos Ebro y Támesis por poner unos ejemplos rápidos, es poco alentadora. Y si a eso le añadimos la práctica impunidad en el movimiento in-ternacional de los capitales procedentes del tráfico de la cocaína, o que el 75% de la misma se consuma en EEUU que a su vez tiene el mayor operativo mundial posible en la lucha contra la coca (satélites incluidos), dan poco margen al futuro.

No obstante es necesario el optimismo, y en esa acti-tud no vemos otra salida en la lucha contra el consumo de la cocaína (amen de el control de la oferta), que la implantación de campañas masivas para “quitar clientes” a las redes del narcotráfico, y ello con ideas alejadas del antiguo NO (sin explicaciones), BASTA (sin alternativas), o HASTA AqUÍ( sin un cambio de criterios morales), sino por el contrario PORqUE ¿¿ COMO, CUANDO EMPEZASTE, qUE SIENTES,…y así un acercamiento al corazón del consumo que es el mismo corazón del consumidor.

CoNFErENCiaS

JoSéCAbReRAFoRneiRoDOCTOR EN MEDICINA. ESPECIALISTA EN PSIqUIATRÍA. ESPECIALISTA EN MEDICINA LEGAL. DIPLOMADO EN CRIMINOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA. DIRECTOR GENERAL DE LA AGENCIA ANTIDROGA (1997-2001)

PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN A LA COCAÍNA



ProyeCto Hombre

Y en esta línea como un segundo escalón justo al lado de la prevención, el tratamiento será nuestro segundo reto. Y ya en el reto está la primera duda ¿Existe un tratamiento de la adicción a la cocaína?, ¿Podemos incluso hablar de tratamiento en un sentido tradicio-nal de ¡curar¡? ¿Quiere ser “tratado” el consumidor? ¿Cuándo el consumidor cae en la cuenta de que el consumo es un camino a ninguna parte?

En los momentos presentes la inicial euforia con las “vacunas contra la cocaína” ha desaparecido por su poca eficacia, la inexistencia de sustitutos a la molé-cula cocaína al estilo de la “metadona” y los opiáceos es un duro golpe para esa posibilidad teórica al me-nos, así como la rápida y fácil metabolización de la molécula de cocaína por el organismo, su efecto in-mediato en la conducta, y la silenciosa y prolongada latencia clínica de los efectos claros de deterioro en el ser humano, suponen otro importante hándicap en la visión de un futuro terapéutico halagüeño. Algunos incluso han llegado a pensar que un uso controlado, regular pero mínimo, y con medidas de contención

puede hacer llevadero el consumo de la cocaína sin efectos adversos manifiestos en la conducta, y con re-sultados beneficiosos para el individuo. ¡Recordemos los trabajos de Freud en sus comienzos de uso de la cocaína, de los que luego se desdijo¡ y el uso de la cocaína dentro del arsenal terapéutico de los años 50. Todo un desafío para encarar el futuro del tratamiento de ésta verdadera adicción.

Hoy parece lo más razonable pensar en el futuro del uso de la cocaína en una doble perspectiva. La pri-mera entrando en el trasfondo psíquico que motiva su uso y plantear alternativas de vida no sustitutivas pero si alentadoras del individuo en un “mundo hostil y depresivógeno” como el actual. Y la segunda reforzar los estudios neurobiológicos de los mecanismos de acción de ésta pequeña molécula en los mecanismos de satisfacción, placer y recompensa de los usuarios.Los últimos trabajos parecen destacar que el uso re-petido de la cocaína modifica la plasticidad neuronal de forma similar a como lo hacen los ISRS de forma que junto a las lesiones probadas por vasoconstric-ción en el SNC, hay que empezar a tener en cuenta los cambios receptoriales e incluso sinápticos que que-dan como adaptación del SNC al consumo regular y crónico de la cocaína.

Todo se ha probado en el tratamiento de la adicción cocaínica: el uso de antidepresivos tricíclicos tradicio-nales, los ISRS más modernos, los dopaminérgicos como la amantadina, los estimulantes puros como el metilfenidato, los glutamaérgicos como el modafinilo, los mismos opioides, y últimamente los anticonvul-sivos de nueva generación como el topiramato, la gabapentina y otros están resultando moderadamente efectivos en evitar el craving, pero la verdad pura y dura es que no hemos encontrado el fármaco per-fecto. ¿Acaso existe tal fármaco?

El esperanzador uso de los anticuerpos monoclo-nales como ya apuntamos no han dado resultados demasiado convincentes, como tampoco las llama-das “vacunas anti cocaína (moléculas semejantes a la cocaína y asociadas a proteínas), y hoy muchos mi-ramos con cierta ilusión hacia el análisis genético de los individuos en un intento de encontrar patrones de vulnerabilidad ligados a determinados alelos de ADN (como el gen Homer).

El futuro desde luego está ahí, y tenemos que exprimir-nos en un esfuerzo de imaginación e investigación para intentar encontrar algún camino que nos ayude en esta tremenda adicción que es sin duda la cocaína. •

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ProyeCto Hombre

> terapia centrada en soluciones. alberto rodríguez, uNiversidAd de MálAgA

> trabajo con incentivosHelí Álvarez rodríguez, PrOYectO HOMbre AsturiAsGloria García Fernández, uNiversidAd de OviedO.

> trastornos de personalidad y cocaínaJosé miguel martínez González, ceNtrO PrOviNciAl de drOgOdePeNdeNciAs de grANAdA.

> evaluación inicial y discriminación de perfilesEsther Pasán y José maría Piñeiro, PrOYectO HOMbre bAleAres

> el papel de la familia en el abordaje con adolescentes consumidores de cocaína y con perfil estructurado Susana Clará y Sergi Canal, PrOYectO HOMbre bAleAres

> dependencia emocional y adiccionesarun mansukhani, iNstitutO ANdAluz de sexOlOgíA Y PsicOlOgíA (iAsP)

SEmiNarioS PrÁCTiCoS

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ALbeRToRoDRÍgUeZmoReJónLICENCIADO EN PSICOLOGÍA Y ESPECIALISTA EN PSICOLOGÍA CÍNICA. UNIVERSIDAD DE MÁLAGA

LA TERAPIA CENTRADA EN SOLUCIONES: UNA VISION NUEVA DE LAS PERSONAS PARA TRABAJAR EN PSICOTERAPIA

LoS FaCTorES ComuNES DEL CamBio EN PSiCoTEraPia

¿Por qué cambian las personas? esta es la gran pre-gunta que preocupa a cualquier profesional que desde el campo de la psicología, el trabajo social o la psi-quiatría, trabaja para ayudar a que otros resuelvan sus problemas. ¿Qué hace que alguien que lleva mucho tiempo consumiendo algún tipo de drogas se invo-lucre en un proceso de tratamiento y llegue hasta el deseado final de romper con la esclavitud del con-sumo? Esta es, tal vez, la cuestión clave; y asumimos todavía más responsabilidad si la planteamos desde la otra perspectiva, la nuestra: ¿qué hacemos los pro-fesionales para ayudar eficazmente al cambio de las personas con las que trabajamos?

Probablemente cada enfoque de psicoterapia o cada modelo de intervención social tiene su solución para esa cuestión, y las respuestas no serán necesariamente unívocas. Tendrán mucho más que ver con la “ideo-logía” de partida que cada modelo asume que con la realidad cotidiana de las personas para las que trabaja-mos. Otros han intentado dar respuestas más globales, la más famosa de todas es probablemente la que dio Jerome Frank en los años 70: todos los modelos de psicoterapia tienen factores comunes que actúan sobre aspectos claves del ser humano (Frank, 1973). Ya sólo queda averiguar cuáles con esos elementos comunes. El mismo autor anticipa una respuesta tratando de con-jugar los aspectos que entiende son comunes a toda relación terapéutica (Frank y Frank, 1991): a) una relación confidencial emocionalmente cargada, b) un contexto que se supone terapéutico, c) un terapeuta que ofrece un formato creíble o un esquema teórico plausible para entender los síntomas del cliente, y d) un terapeuta que ofrece un ritual creíble o un procedimiento dirigido tra-bajar con los síntomas. En el mismo escrito se plantean además, algunas hipótesis sobre los efectos posibles que esos “rituales terapéuticos” deben tener sobre las personas: combaten la desmoralización, inducen es-peranza y expectativas de cambio, ofrecen nuevas experiencias de aprendizaje, sirven para reprocesar las emociones, promueven la autoestima y ofrecen a las personas la posibilidad de practicar nuevas conductas.

Son muchos los que después han seguido dando vueltas al tema y discutiendo sobre la importan-cia o no de los factores comunes (Sexton, Ridley y Kleiner, 2004; Sprenkle y Blow, 2004). Y muchas las propuestas sobre cuáles podrían ser los tan valiosos elementos (Lampropoulos, 2000). En la exposición si-guiente se presentará una visión sobre cuáles pueden



ProyeCto Hombre

ser esos aspectos esenciales que se modifican con la psicoterapia. En un segundo apartado se explicarán algunas técnicas de la Terapia Centrada en Solucio-nes (de Shazer, 1999) que pueden ser de utilidad para movilizar esos componentes, para ayudar a producir cambio en una intervención con personas que utilizan sustancias adictivas.

La ViSióN DEL SEr HumaNo

Seguramente por la influencia de la medicina y la con-taminación que ésta impuso a la psicología a través de la psiquiatría, se ha tendido a analizar a las personas que solicitan ayuda para resolver un problema más en virtud de lo que comparten que en función de aquello que les hace diferentes. Y lo que comparten, a la luz de las ciencias psicológicas, es una patología, la dro-gadicción en el caso que nos ocupa. Así, los tratados médicos al uso (DSM, CIE) se encargan de transcribir exhaustivas listas de síntomas y clasificaciones que servirán para identificar y diagnosticar adecuadamente a la persona problemática. La correcta identificación permitirá aplicar “tratamientos correctores” que los “sujetos” en cuestión deberán seguir al pié de la letra si quieren “modificar su problema”.

No es a ese tipo de denominadores comunes a los que nos referíamos al hablar de factores comunes. Muy al contrario, los factores comunes deben ser elementos positivos de cambio, y para encontrarlos probable-mente tengamos que estar dispuestos a investigar aquellos aspectos de cada persona que la hacen dife-rente, única, irrepetible. Y ahí está la dificultad, ¿cómo se puede construir una teoría psicológica sobre las di-ferencias? En nuestra opinión, la clave de la cuestión está en buscar lo que las personas tienen en común como personas y no lo que comparten como personas que tienen una “patología”.

¿Cuáles pueden ser esos aspectos componentes esen-ciales de lo humano que tanto nos interesa considerar a la hora de promover el cambio? Destacamos tres: a) los seres humanos estamos diseñados para perseguir metas, b) necesitamos querernos y gustarnos a noso-tros mismos, y c) necesitamos tener la sensación de que somos capaces de controlar de alguna manera nuestro entorno. Además, y como aspecto subyacente a estos tres elementos asumimos un postulado general que guía nuestra acción: lo que más sirve para que una persona se sienta valiosa es que los demás reconozcan que es alguien diferente, único. Revisemos a continua-ción cada uno de estos elementos

Estamos genéticamente diseñados para progresar, esa la base de la evolución de nuestra especie. Y ello se pone claramente de manifiesto cuando pen-samos en el desarrollo de un niño: desde recién nacidos exploran el ambiente, luego luchan por in-corporarse, por andar o aprender rápidamente un idioma complejo. Ya de adultos estamos “conde-nados” a perseguir metas, queremos lo mejor para nosotros: la educación más valiosa, el mejor trabajo, el ocio más interesante, la familia perfecta; y lucha-mos para conseguir nuestros sueños: estudiamos horas interminables, tenemos dos trabajos, pasamos noches en vela para asegurarnos de que nuestros hijos están bien. Estamos, en definitiva, diseñados para perseverar en pos de nuestras ilusiones, soña-mos y nos gusta que una parte de nuestros sueños pueda convertirse en realidad. Dicho con otras pala-bras, necesitamos tener objetivos, y cuando no los tenemos nos paralizamos. Lo mismo ocurre cuando percibimos que somos incapaces de lograr lo que ansiamos, bien porque no nos sentimos capaces de conseguirlo bien porque tal menester no depende demasiado de nosotros. Los objetivos son también un aspecto esencial en cualquier tratamiento psicoló-gico, conseguir negociar objetivos en primera sesión es un buen predictor de éxito terapéutico (Beyebach, Rodríguez Morejón, Palenzuela, y Rodríguez-Arias, 1996) y la investigación apoya firmemente la idea de que la existencia de objetivos compartidos entre cliente y terapeuta constituye un elemento esencial para explicar la alianza terapéutica esencial para trabajar en psicoterapia (Shick Tryion y Winograd, 2002). En términos prácticos, y desde la visión de un terapeuta, nos interesa entender a las personas con las que trabajamos como seres propositivos, encami-nados a meta, y sacar provecho de esta capacidad humana en terapia.

Necesitamos sentirnos bien con nosotros mismos y eso tiene mucho que ver con lo que conocemos como autoestima. La autoestima es probablemente el cons-tructo más famoso de la psicología. La autoeficacia (Bandura, 1977), su versión más operativa de cara a la investigación, es uno de los temas más estudiados de la historia del campo, pero además es uno de los conceptos psicológicos que más se han transferido a la calle. Lo utilizamos habitualmente en nuestra vida cotidiana y mucha gente lo usa para tratar de explicar sus problemas (“creo que detrás de mi adicción hay un tema de baja autoestima”). El sentirnos apreciados por los demás y en consecuencia gustarnos a noso-tros mismos es otra de las necesidades psicológicas básicas. Una buena autoestima se construye en la

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medida en que somos conscientes de nuestros pun-tos fuertes, nuestros recursos y estamos dispuestos a trabajar para corregir nuestros lados más oscuros. Y para este proceso de autoconocimiento es esencial mirarnos en el espejo que son los demás. La autoefica-cia ha demostrado ser un elemento sensible al cambio en psicoterapia, las personas que resuelven sus pro-blemas con un tratamiento mejoran este aspecto y los que fracasan no (Rodríguez Morejón, 1994). Bajando a la práctica terapéutica, nos inclinamos por entender a las personas con que trabajamos como individuos con recursos, puntos fuertes que tal vez ni conocen, y enfo-camos nuestro trabajo a descubrir y fomentar aquellos que pueden ayudarles a afrontar sus problemas.

El último de los tres conceptos a los que queremos hacer referencia se conoce como locus de control (Levenson,

1972). Hace referencia a las creencias que las personas tenemos sobre en qué medida los resultados esperados dependen de nuestra propia conducta. Dicho más cla-ramente, las personas necesitamos tener la sensación de que ejercemos un cierto control sobre el ambiente, de que lo que hacemos sirve para aumentar la proba-bilidad de conseguir lo que anhelamos. Necesitamos tener la sensación de que estudiar mucho servirá para tener buenas notas, que esforzándonos superaremos nuestro problema de adicción o que cuanto más bus-quemos trabajo más posibilidades habrá de encontrarlo. La ausencia absoluta de esta sensación de control se llama indefensión aprendida y se ha relacionado tradicio-nalmente con la depresión (Abramson, Metalsky y Alloy, 1989). En psicoterapia nos interesa resaltar esta caracte-rística humana. Un aprendizaje básico de un tratamiento es que los cambios se producen en la medida en que las personas asumen la responsabilidad sobre sus vidas y acciones en torno al problema, y se ponen a trabajar

en la dirección adecuada. Hacerles responsables de los esfuerzos que hay que hacer para cambiar y, la otra cara de la moneda, devolverles el mérito de los éxitos cuando los consigan es una tarea fundamental del terapeuta.

Hablábamos de un cuarto factor que entendemos subyacente a los tres anteriores, conseguir que los te-rapeutas basen los tratamientos en el reconocimiento de las diferencias individuales. Desde la adolescencia luchamos por que los demás nos consideren distin-tos y valiosos, por presentar ante los otros lo que nos hace únicos. Las teorías psicológicas basadas en la patología insisten en todo lo contrario, diagnosticar implica localizar síntomas, encajar a las personas en categorías diagnósticas. Exige renunciar a las diferen-cias positivas y clasificar a las personas en función de sus características negativas. Los tratamientos tam-

bién tienden a estandarizar, están dirigidos a anular las diferencias, a “devolver a los pacientes a la norma-lidad”. Pero ¿qué es lo hace a cada persona distinta? Pues, entre otras muchas cosas, el que cada uno tiene sueños diferentes y cualidades distintas y diferentes niveles de implicación a la hora de responsabilizarse sobre sus vidas. En otras palabras lo que nos hace diferentes son nuestros objetivos, nuestros recursos (autoestima) y nuestros niveles de responsabilidad (lo-cus de control). ¿Cómo hacer entonces para utilizar todos estos elementos como palanca de cambio en psicoterapia? Ese es el tema del siguiente apartado.

TÉCNiCaS Para PromoVEr EL CamBio

Las técnicas que a continuación se proponen han sido extraídas del corpus teórico de la Terapia Centrada en Soluciones (TCS) (de Shazer 1988, 1991, 1999; de Sha-

Desde la visión de un terapeuta interesa entender a las personas con las que trabajamos como seres propositivos, encaminados a meta y sacar provecho de esta capacidad humana en terapia



ProyeCto Hombre

zer, Dolan, y Korman, 2007) pero pueden ser usadas por cualquier otro modelo de tratamiento, con cualquier tipo de usuarios y en cualquier formato (individual, fa-milia o grupal). Con una única consideración, para que sean eficaces deben usarse asumiendo la visión de ser humano que se proponía en el apartado anterior (único, dirigido a meta, con recursos y responsable).

LaspreguntasdeproyecciónalfuturoPara aprovechar esa faceta humana de seres enca-minados a metas, la TCS propone negociar objetivos al principio de cada tratamiento. Para ello utiliza las llamadas preguntas de proyección al futuro. Básica-mente la idea es que la gente se imagine cómo será su vida el día que los problemas por los que solicitan apoyo se hayan resuelto. Se les puede pedir sim-plemente que imaginen esa situación, o usar alguna metáfora que les facilite ponerse en esa tesitura. La más habitual es pedirles que se imaginen que sucede un milagro mientras duermen y que todos los proble-mas que les han traído a consulta ya se han resuelto. A partir de ahí se les solicita que describan los cambios que van a notar en sus vidas. El fin último es construir historias en las que las personas se vean a sí mismas haciendo, pensando, sintiendo o relacionándose de manera diferente.

Hablar de futuros deseados tiene dos efectos básicos. El primero es que nos da pistas claras para evaluar en el futuro la evolución de nuestros clientes de psi-coterapia. En la medida en que los cambios se vayan produciendo sabremos que el tratamiento progresa en la línea deseada por el usuario. Pero además, tiene un efecto facilitador de la acción, hablar de futuros de-seados aumenta la probabilidad de que la gente se ponga en marcha para conseguirlos.

Esta forma de hablar de objetivos no deja de tener su complicación, nos interesan objetivos que cum-plan unas determinadas características (Rodríguez Morejón y Beyebach, 1994): deben ser relevan-tes para los clientes y relacionados con el motivo de consulta; alcanzables a través del esfuerzo personal; en lo posible formulados en positivo; incluyendo conductas (algunas relacionales), pen-samientos y emociones, y al menos alguna de estos elementos descrito de forma concreta. Inte-resa, además, que algunos de ellos se describan interaccionalmente para dejar claro como van a afectar los cambios a otras personas y el efecto que las reacciones de éstas pueda tener sobre nuestro usuario. Todo ello requiere un terapeuta bien entrenado, que sepa mantener una conversa-

ción que permita construir historias de futuro, en las que todos estos elementos vayan apareciendo y siendo convenientemente relacionados.

eltrabajoconrecursosHay dos formas básicas de resolver un problema. La primera es analizarlo y poner en marcha toda la serie de instrumentos que la psicología pone a disposición de los profesionales para reducirlo. La segunda es tratar de averiguar lo que las personas ya están ha-ciendo eficazmente para enfrentarse a él, ampliar lo que ya funciona y activar todos los recursos que ellas y su entorno tienen hasta conseguir que el problema desaparezca. En muchos casos lo que los terapeutas hacen es combinar ambas estrategias.

La TCS apuesta por trabajar fundamentalmente con los recursos, por centrarse en lo que ya funciona y dejar el trabajo sobre problemas como una segunda opción. Por eso es un buen modelo para fomentar la autoestima de la que hablábamos al inicio.

Para ello, se busca activamente, desde el inicio del contacto terapéutico, posibles mejorías previas al tra-tamiento, o se amplía cualquier avance en dirección a las metas establecidas, o se trabaja para encontrar aquellos pequeños momentos en que el problema no se dio o fue controlado por un poco más de tiempo. La idea es encontrar en los pequeños cambios las claves, lo que es diferente, para después ampliarlo y fomentar mejorías más amplias.

Hablar de futuros deseados tiene dos efectos básicos. • El primero es que nos da

pistas claras para evaluar en el futuro la evolución de nuestros clientes de psicoterapia.

• El segundo es que tiene un efecto facilitador de la acción, ya que aumenta la probabilidad de que la gente se ponga en marcha para conseguirlos

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Hablar de lo que funciona es útil si conseguimos, a tra-vés de la conversación terapéutica, historias nuevas, relatos en los que las personas son competentes en-frentándose a sus problemas. En la medida en que los cambios se anclen relacionándolos con cualidades per-sonales y recursos del entorno, se harán más sólidos.

En esas historias de éxito el usuario es el protagonista, el responsable de sus éxitos, el héroe es él y no el terapeuta. Con sus recursos, con su trabajo se con-siguieron los objetivos buscados. Esa es la esencia de las técnicas que presentamos, hacer que la gente recupere la ilusión poniéndole a imaginar futuros de-seados, devolverle la competencia en la medida que es él quién protagoniza los cambios y la responsabi-lidad haciendo que sea muy consciente de cuáles de sus recursos le permitieron salir adelante. •

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ProyeCto Hombre

iNTroDuCCióN

La demanda de tratamiento por abuso y/o dependencia de la cocaína se ha incrementado en España. De este modo, los dispositivos asistenciales en nuestro país ne-cesitan adaptarse a esta situación y ofrecer tratamientos que hayan mostrado su eficacia en el abordaje de esta adicción. Ante la ausencia de tratamientos farmacoló-gicos indicados, los tratamientos psicológicos se han convertido en el tratamiento de primera elección. En concreto, el Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) más Terapia de Incentivo cuenta con un amplio soporte científico que avala su eficacia considerándose como uno de los programas que han mostrado en estu-dios controlados mejores resultados para el tratamiento de la adicción a la cocaína.

El programa CRA más incentivos integra el programa de Reforzamiento Comunitario, desarrollado original-mente para el tratamiento del alcoholismo (Hunt y Azrin, 1973) y posteriormente adaptado para el abordaje de la adicción a la cocaína por Higgins et al. (1991), con un programa de Manejo de Contingencias (MC). El objetivo fundamental de este programa es lograr y mantener la abstinencia de la cocaína, para lo que han de realizarse cambios en el estilo de vida en cuatro áreas funda-mentales: relaciones familiares, actividades de ocio, relaciones sociales y situación laboral u ocupacional. La estructura y las características del programa es-tán perfectamente descritas y el programa cuenta con instrumentos terapéuticos y protocolos de actuación específicos. La duración del tratamiento es de 24 se-manas. Durante las primeras doce semanas, se llevan a cabo dos sesiones semanales y durante las doce se-manas restantes se reducen, como media, a una a la semana, dependiendo de las necesidades del paciente. Los análisis de orina se realizan tres veces por semana durante las semanas una a doce y dos a la semana du-

rante las semanas 12 en adelante. Los componentes del programa son seis y el orden o número de sesiones dedicado a cada uno de ellos varía dependiendo de las necesidades de cada paciente: terapia de incentivo, habilidades de afrontamiento de consumo de drogas, cambios en el estilo de vida (relaciones sociales, tiempo de ocio y área laboral/ocupacional), asesoramiento en las relaciones de pareja, consumo de otras drogas (es-pecialmente alcohol y cannabis) y tratamiento de la psicopatología asociada.

El sub-componente de terapia de incentivo es un pro-cedimiento de Manejo de Contingencias mediante el que se refuerza sistemáticamente la retención y la abstinencia. Los puntos son ganados a cambio de re-sultados negativos en los análisis de orina y el número de puntos se incrementa por cada análisis negativo consecutivo. Los puntos son canjeados por determi-nados reforzadores (servicios o bienes) que ayudan a los pacientes a alcanzar los objetivos terapéuticos y a mejorar su estilo de vida (actividades deportivas, cursos de formación, actividades de ocio/tiempo libre, cheques regalo para centros comerciales o estable-cimientos, etc.). Una descripción detallada de este programa de Manejo de Contingencias puede consul-tarse en el manual publicado por el National Institute on Drug Abuse (NIDA) (Budney y Higgins, 1998) y una descripción detallada del protocolo de búsqueda de recursos y análisis de su eficiencia llevado a cabo en España puede verse en García-Rodríguez et al., (2008).

En Estados Unidos, el grupo de investigación del pro-fesor Stephen T. Higgins de la Universidad de Vermont ha llevado a cabo numerosos ensayos clínicos encon-trando mejores resultados de este programa tanto en retención como en abstinencia frente a otros progra-mas de intervención (Higgins, et al., 1991; Higgins et al., 1993) y concluyendo que ambos componentes (CRA + Terapia de Incentivo) contribuyen a la eficacia del pro-grama (Higgins et al., 1994; Higgins et al., 2003).

A pesar de la evidencia demostrada de este programa y la recomendación de su uso por diferentes organizacio-nes internacionales (American Psychiatric Association, 2006; National Institute for Clinical Excellence, 2006; National Institute on Drug Abuse, 2009), todos los estu-dios clínicos publicados hasta hace pocos años habían sido llevados a cabo en Estados Unidos y en contextos de investigación muy controlados.

De este modo el Grupo de Conductas Adictivas del Departamento de Psicología de la Universidad de Oviedo ha llevado a cabo en nuestro país varios

HeLÍÁLVAReZRoDRÍgUeZDIPLOMADA EN TRABAJO SOCIAL Y EXPERTA EN DROGODEPENDENCIAS. DIRECTORA DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE ADICCIÓN A LA COCAÍNA DE PROYECTO HOMBRE ASTURIAS

gLoRiAgARCÍAFeRnÁnDeZLICENCIADA EN PSICOLOGÍA Y MÁSTER EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD. GRUPO DE CONDUCTAS ADICTIVAS DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO

TRABAJO CON INCENTIVOS

PrOYectO42



ensayos clínicos con el objetivo de evaluar en qué medida se puede adaptar este programa a un con-texto social y cultural diferente al de Estados Unidos. Desde el año 2003, los miembros del Grupo de Con-ductas Adictivas de la Universidad de Oviedo junto con los miembros de Proyecto Hombre Asturias y Madrid, han puesto en marcha ensayos clínicos para evaluar la eficacia y aplicabilidad del programa CRA más Terapia de Incentivo, así como para evaluar di-versos parámetros del protocolo. Además, desde el año 2007, se han llevado a cabo nuevos ensayos clí-nicos junto con el equipo del Dr., Sánchez Hervás en la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) de Catarroja (Valencia). El protocolo de intervención ha obtenido buenos resultados y se han ido realizando numerosas publicaciones (Secades-Villa, et al., 2007; Secades-Villa et al., 2008; García-Rodríguez et al., 2007; García-Rodríguez, et al., 2009; Sánchez et al., 2010). Dichos estudios se enmarcan dentro de los proyec-tos de investigación financiados por la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y se ha contado con la colaboración del profesor Ste-phen T. Higgins. Para una revisión de la adaptación, puesta en marcha y evaluación de la eficacia de este programa de intervención en nuestro país puede consultarse García-Rodríguez, et al. (2009).

oBJETiVoS

El objetivo general del presente seminario práctico con-sistirá en que los participantes se familiaricen con los instrumentos de evaluación e intervención del programa de Reforzamiento Comunitario más Terapia de Incentivo (CRA) para el tratamiento de la adicción a la cocaína. Los objetivos específicos podrían concretarse en:> Aproximarse al uso de técnicas de Manejo de

Contingencias (incentivos) en el tratamiento de la adicción a la cocaína.

> Conocer la filosofía, método de trabajo, compo-nentes y técnicas del programa CRA + Incentivo para la adicción a la cocaína.

> Evaluar las áreas problema de un caso clínico de adicción a la cocaína para concretar y organizar sus objetivos terapéuticos y diseñar un plan de tra-tamiento individualizado de acuerdo al programa CRA + Incentivo.

> Simular habilidades clínicas para la resolución y manejo de dificultades comunes en el tratamiento de adicción a la cocaína.

> Reflexionar acerca de la necesidad de aplicación de tratamientos eficaces, ajustados a la ideografía de cada paciente y la necesidad de entrenamiento y formación para los profesionales.

CoNTENiDoS

Los contenidos del seminario práctico se correspon-derán con los bloques descritos a continuación:1. Bases teóricas y científicas del Programa CRA +

Terapia de Incentivo2. El Manejo de Contingencias como estrategia tera-

péutica3. Experiencia en la aplicación del programa CRA +

Incentivo en Proyecto Hombre4. Instrumentos de evaluación y estrategias del pro-

ceso de evaluación5. Componentes del programa CRA más Terapia

de Incentivo 5.1. Terapia de incentivo 5.2. Habilidades para el rechazo del consumo

de drogas 5.3. Cambios en el estilo de vida 5.4. Terapia de pareja 5.5. Abordaje del abuso de otras sustancias 5.6. Abordaje de trastornos psicopatológicos

asociados6. Caso práctico7. Conclusiones. Aplicaciones y puntos fuertes del

programa



ProyeCto Hombre

mÉToDo

De forma general, el seminario se llevará a cabo, fundamentalmente, mediante una metodología teó-rico-práctica. La primera parte de cada apartado se dedicará a exponer los contenidos teóricos correspon-dientes. A continuación, se proporcionarán materiales e instrumentos para que, en grupos de trabajo, se reali-cen tareas relacionadas con los contenidos expuestos. En la última parte de la sesión se hará una puesta en común y una discusión de las actividades realizadas.

A lo largo de la sesión se presentarán los conceptos bá-sicos asociados a la adicción a la cocaína y explicará en qué consiste el programa CRA + Incentivo para la adic-ción a la cocaína (base teórica, objetivos, parámetros y componentes del programa, estilo terapéutico, estructura de las sesiones, instrumentos de evaluación y sesiones de admisión). Además, se simularán situaciones clínicas concretas y los participantes habrán de debatir en peque-ños grupos su posible resolución y toma de decisiones desde el enfoque CRA + Terapia de Incentivo.

Finalmente y con el objetivo de obtener una visión práctica y un entrenamiento básico en alguno de los procedimientos del programa CRA + Terapia de Incen-tivo, cada participante habrá de diseñar el listado de

problemas y el plan de tratamiento de un caso clínico de un paciente con adicción a la cocaína. Para ello, se dispondrá de un informe clínico del paciente y de for-mularios estructurados del Manual del programa CRA + Terapia de Incentivo “T.9. Listado de problemas” y “T.10. Plan de Tratamiento” que habrá de cumplimen-tar. Por último se simulará una sesión clínica en la que los participantes compartirán y discutirán, con el resto del equipo terapéutico, el diseño del Listado de Pro-blemas y Plan de tratamiento. •

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS• American Psychiatric Association (2006). Practice guidelines for

the treatment of patients with substance use disorders (2nd ed.). Washington, D.C.: APA.

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El Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) más Terapia

de Incentivo cuenta con un amplio soporte científico que avala su

eficacia, considerándose como uno de los programas que han mostrado

en estudios controlados mejores resultados para el tratamiento de la

adicción a la cocaína

PrOYectO44



“Hasta qué punto podemos cambiar cuando

lo necesitamos o así lo queremos, es algo

que varía mucho de una persona a otra, pero

siempre es posible cambiar”

(Johnm.oldham,2007).

En 2003 se presentó una propuesta para el tratamiento de las drogodependencias cuando éstas coexisten con trastornos de la personalidad (en adelante TP). Los objetivos de esa publicación, “Tratamiento del drogodependientes con trastornos de la personalidad” (Martínez-González y Trujillo, 2003), fueron varios: en primer lugar significar una realidad tan particular en el ámbito de la patología dual como es la concomitan-cia con trastornos del Eje II; encuadrar debidamente las conductas de los pacientes en el contexto de la psicopatología concomitante y ofrecer alternativas terapéuticas fundamentadas en la sintomatología de ambos trastornos, evolución y pronóstico; mostrar la importancia del trabajo coordinado y multidisciplinar; descubrir que estos casos, al contrario de lo que pu-diese parecer, se pueden tratar con eficacia, siempre que las intervenciones bio-psico-sociales se desa-rrollen en el contexto de un tratamiento integrado y ajustado a las necesidades del paciente. Desde en-tonces se han realizado investigaciones que han aportado conocimientos novedosos para el desarrollo de tratamientos específicos de cocainómanos con TP.

En la actualidad sabemos que muchos de nuestros pa-cientes presentan esta psicopatología. Mientras que la incidencia de TP en población normal se encuentra entre el 10 y 15 %, en muestras de drogodependien-tes estos porcentajes giran en torno al 50 %, si bien es cierto que el rango de incidencia en los estudios es muy amplio. Esta variabilidad en los datos epidemiológicos puede deberse a aspectos metodológicos como: la for-mación de muestras, los instrumentos utilizados para la evaluación y la experiencia de los profesionales para la identificación de esta psicopatología.

Aunque no pueden asociarse, sin más, algunos TP con el consumo de determinadas drogas, todo parece indicar que en cocainómanos los TP más frecuentes son el límite, antisocial, histriónico, narcisista, pasivo-agresivo y paranoide.

Por otro lado, se sabe que las variables intervinientes en el éxito de la intervención dependen en gran medida de la capacidad del terapeuta para identificar el vín-culo entre los TP y la drogodependencia. Sin embargo, ha de saberse que esta concomitancia no siempre ha recibido la oportuna atención de los profesionales de los centros de tratamiento, lo que ha generado inter-venciones claramente inadecuadas (Lorenzo, Arnaiz y Varela, 1998). Algunas consecuencias de esta des-atención son: que el paciente no siga las indicaciones terapéuticas, el uso erróneo de psicofármacos, erro-res en la elección de las actividades de carácter social

DR.JoSémigUeLmARTÍneZgonZÁLeZDOCTOR EN PSICOLOGÍA Y MÁSTER EN DROGODEPENDENCIAS. ESPECIALISTA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA. CENTRO PROVINCIAL DE DROGODEPENDENCIAS DE GRANADA.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y COCAÍNA



ProyeCto Hombre

más apropiadas para el cambio de estilo de vida del drogodependiente, la aparición de consumos de dro-gas aparentemente inexplicables y frecuentemente no evaluados por el quipo terapéutico, consumos abusivos de otras drogas diferentes a la que consti-tuye la adicción principal, el deterioro progresivo de la relación entre paciente y terapeuta, no rentabilizar determinados programas de intervención, prescindir de intervenciones psicofarmacológicas que podrían resultar necesarias y abandono del tratamiento.

A la luz de estas consecuencias se sabe que el diag-nóstico dual es un paso previo imprescindible al tratamiento, porque cuando se desatiende esta con-comitancia se llevan a cabo intervenciones que no se ajustan a las necesidades de cada paciente.

Veamos algunos aspectos claves del tratamiento de la drogadicción cuando coexiste con un trastorno de la personalidad.

La ESPECiFiCiDaD DEL TraTamiENTo DE DroGoDEPENDiENTES CoN TraSTorNo DE La PErSoNaLiDaD

El diseño de una intervención que persigue instaurar y mantener la abstinencia del consumo de drogas a largo plazo, no puede reducirse exclusivamente a los diferentes matices del comportamiento adictivo. Una aproximación

comprensiva de cada drogodependiente con TP, nece-sita reparar en aspectos tan importantes como son los síntomas del trastorno del Eje II, las peculiaridades de la adicción y de la conjunción entre ambos. Esta relación exige discriminar entre aspectos que se refieren a la pro-pia evolución de los TP y la que se observa cuando estos trastornos coexisten con la drogodependencia.

El tratamiento de la drogadicción cuando coexiste con un TP se diferencia de otros tratamientos en los que la persona no presenta esta psicopatología en varias cuestiones: la latencia entre sesiones, siendo recomendable que sea la menor posible; la dura-ción de las sesiones que dependerá del trastorno de personalidad, porque mientras que una persona con trastorno límite previsiblemente demande se-siones más largas, los que presentan un trastorno antisocial tienen dificultades para implicarse en sesiones de más de veinte minutos; los familiares de estos pacientes necesitan mayor nivel de ins-trucción, para colaborar activa y eficazmente en el tratamiento; probablemente se requiera más tiempo para hacer la evaluación y diagnóstico; el uso de psicofármacos es necesario en muchas ocasiones; dependiendo del tipo de trastorno de la persona-lidad, la relación entre paciente y terapeuta debe establecerse atendiendo a la especificidad de la personalidad de cada paciente; necesidad de un mayor grado de dedicación y especialización del profesional; el impacto de consumos esporádicos

Aunque no pueden asociarse sin más algunos trastornos de personalidad con el consumo de determinadas drogas, todo parece indicar que en cocainómanos los trastornos de personalidad más frecuentes son el límite, antisocial, histriónico, narcisistas, pasivo-agresivo y paranoide

PrOYectO46



sobre la evolución del tratamiento, porque con ellos se incrementa la probabilidad de que se reagudice la psicopatología concomitante; los tratamientos serán más largos aunque se haya logrado con prontitud la abstinencia; en comparación con los casos que no presentan patología dual, el consumo de alcohol tienen en estos pacientes peores consecuencias; las sesiones de seguimiento tras el alta terapéutica son muy importantes, en especial si el drogode-pendiente presenta un trastorno de la personalidad límite o dependiente; la clara inadecuación de reco-mendaciones estándar; y la necesidad de adecuar los programas de prevención de recaídas.

Realizar tratamientos específicos y adecuados para cada paciente que presente este tipo de patología dual implica por tanto diseñar intervenciones guiadas por la personalidad del paciente porque a la luz del impacto que la psicopatología puede causar en el tra-tamiento, existen estrategias claramente inadecuadas para determinados drogodependientes con TP.

La EVaLuaCióN DE DroGoDEPENDiENTES CoN TraSTorNo DE La PErSoNaLiDaD

Todo parece indicar que el uso de cuestionarios au-toinformados para diagnosticar los TP en adicciones lleva consigo que se obtengan porcentajes muy eleva-dos de personas con este diagnóstico. Esta incidencia disminuye cuando se utiliza la entrevista, observando que el rango de incidencia de los estudios en los que se ha utilizado la entrevista, es menor al que se ob-serva cuando se comparan las investigaciones que utilizaron un cuestionario autoinformado. En la actua-lidad disponemos de entrevistas semiestructuradas como International Personality Disdorder Examination (IPDE, 1996) que nos permiten discernir la etiología de los síntomas, conocer los rasgos de personalidad con independencia de la drogadicción y determinar si se cumplen los criterios diagnósticos para determinar la existencia de un TP.

La aDHErENCia aL TraTamiENTo

El hecho de que un porcentaje alto de estos pacientes abandonen a lo largo de los tres primeros meses, con-vierte la adherencia al tratamiento en un aspecto clave y también en un indicador de la efectividad del trata-miento. Si permanecen en tratamiento, las personas con TP pueden mejorar en su funcionamiento general, de lo que se desprende que la relación entre terapeuta y paciente tiene un peso destacado toda vez que puede influir en la voluntad del paciente para continuar o abandonar el tratamiento. La clave consiste en que permanezcan en el mismo porque se sabe que los tra-tamientos más largos se asocian a mejores resultados.

Aunque la etiqueta diagnóstica de TP parece influir ne-gativamente en el terapeuta, como por ejemplo sucede con pacientes del Cluster B con los que es más difí-cil establecer un clima terapéutico adecuado, se sabe que la alianza terapéutica es el predictor más significa-tivo del desenlace de la terapia. No es el diagnóstico categórico lo que más influye en el resultado de la inter-vención, sino la calidad de la relación terapéutica.

TraTamiENToS EFiCaCESSe han desarrollado intervenciones de corte cognitivo-conductual que han demostrado su efectividad en el tratamiento de las adicciones. Aunque el objetivo ini-cial del tratamiento se centre en la abstinencia para evitar que el uso de drogas afecte negativamente a la aplicación de estrategias terapéuticas, la probabilidad de lograr los objetivos del tratamiento en estos casos se incrementa claramente si éste se aplica de forma integrada, esto es, atendiendo simultáneamente la drogadicción y la psicopatología concomitante.Algunas revisiones muestran que el tratamiento de los TP en drogodependientes también puede ser efectivo, porque el empleo de la terapia cognitivo-conductual produce mejoras significativas en drogodependientes con TP. No obstante, todo parece indicar que si se tie-nen en cuenta las particularidades de cada persona, los drogodependientes con TP se benefician tanto como otros del tratamiento porque, al parecer, el éxito del tratamiento depende en gran medida de la moti-vación del paciente. Este hecho convierte el TP en un predictor de recaída para los pacientes menos motiva-dos pero no para los más motivados. Aunque existen evidentes diferencias entre cada TP, se sabe que los TP se pueden y deben tratar con la clara expectativa de que pueden mejorar. El TP no es un factor predic-tivo sólido de la magnitud de la mejoría, ni tampoco se pueden asociar al abandono prematuro o a una menor

La relación entre el paciente y el terapeuta debe establecerse

atendiendo a la especificidad de la personalidad de cada paciente



ProyeCto Hombre

permanencia en los programas de tratamiento, por lo que el perfil de personalidad no puede relacionarse sin más con el abandono del tratamiento.

Algunos estudios realizados con muestras de co-cainómanos con TP para conocer el resultado del tratamiento reflejan que: el desarrollo del tratamiento no presenta problemas importantes y se obtienen buenos indicadores de mejora, no se observa mayor porcentaje de abandonos en el grupo de pacientes diagnosticados con TP y se observa que la presencia de TP no implica necesariamente un incremento de la probabilidad de que se produzcan nuevos consumos.

CoNCLuSioNES.

A lo largo de estos años hemos pasado de considerar a los drogodependientes con TP como casos intratables o pacientes con un inequívoco pronóstico negativo, a evaluar, diagnosticar y tratar desde la convicción de que pueden mejorar, no solo en su adicción sino tam-bién en su trastorno de la personalidad. Con este fin, se han puesto en marcha tratamientos estructurados que pasan por establecer una relación terapéutica que facilite la adherencia al tratamiento. Por otro lado, se ha visto que en muchos casos, particularmente en aque-llos pacientes con TP del Cluster B, es necesario el empleo de psicofármacos de forma conjunta con la psi-coterapia, porque de otro modo el paciente podría no mejorar suficientemente como para mantenerse en tra-tamiento. Todo parece indicar que estos casos mejoran si se interviene desde un modelo integrado que atienda simultáneamente la drogodependencia y el trastorno de la personalidad por el mismo equipo terapéutico. •

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS• International Personality disorder examination (IPDE) (1996).

Módulo DSM-IV. Madrid: Meditor.

• Martínez-González, J.M. y Trujillo, H.M. (2003). Tratamiento del drogodependiente con trastornos de la personalidad. Madrid: Biblioteca Nueva.

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PrOYectO48


EVaLuaCióN DE LoS TraSTorNoS aDiCTiVoS

En 1987 Projecte Home Balears (PHB) inicia su ac-tividad de abordaje educativo-terapéutico de las drogodependencias dando respuesta básicamente a un único perfil de adicto. El crecimiento experimentado en estos 20 años, tanto de la demanda de tratamiento como de la diversidad de perfiles de drogodependien-tes, no sólo ha obligado al diseño y articulación de una oferta diversificada de programas, sino también a la especialización del proceso de evaluación y diagnós-tico previo al ingreso a tratamiento.

En el año 2006 en PHB se apuesta por la centraliza-ción de dicho proceso en una Unidad de Diagnóstico, con dos objetivos fundamentales, garantizar la espe-cialización terapéutica del proceso de evaluación y diagnóstico (lo que se traducirá en una mejora de los procesos terapéuticos posteriores) y una optimización de recursos humanos. Desde abril de 2006 hasta la actualidad esta unidad ha atendido a 2.710 usuarios, lo cual no sólo nos ha permitido acumular una gran experiencia en este campo, sino también la revisión y adecuación tanto del proceso de evaluación como de los instrumentos utilizados.

A continuación vamos a exponer la fundamentación teórica y algunas de las características esenciales en las que se basa el proceso de evaluación y diagnóstico en PHB.

Desde que en 1905 Binet y Simon desarrollaron su test para medir la inteligencia, la medición de las fun-ciones del psiquismo humano y de sus alteraciones ha evolucionado considerablemente. Al principio los test se utilizaban para la selección de personal y la orientación profesional y educativa. En 1959 Hamilton introdujo su escala de evaluación de ansiedad y pos-teriormente la evaluación de depresión, sentando las bases de la estandarización de la evaluación en pa-cientes con trastornos mentales.

Se dieron dos hechos claves para el desarrollo de la medición estandarizada en Psiquiatría, en primer lugar, la creación de las primeras Clasificaciones Internacionales de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, hasta llegar a los actuales CIE-10 y DSM-IV-TR, ya que proporcionaron un lenguaje común y unos criterios diagnósticos universales y en segundo lugar, el nacimiento de la Psicometría.

En el caso de los trastornos adictivos la necesidad de instrumentos de evaluación es evidente en cuanto a la gravedad del abuso/dependencia de sustancias ya que es imprescindible conocer los problemas que presen-tan los usuarios y la gravedad de los mismos, así como, evaluar los resultados de nuestras intervenciones.

Podemos definir evaluación como la actividad siste-matizada y objetiva de medir la efectividad de una intervención destinada a un objetivo concreto, apor-tando evidencias de su utilidad y favoreciendo la toma de decisiones empírica. Los objetivos básicos de toda evaluación son la determinación empírica de la pertinencia y efecto de una actividad terapéutica sobre un problema concreto de salud, valorar dicho cambio en la salud tras la intervención y analizar los factores de expliquen el éxito o en fracaso de la inter-vención terapéutica (Fernández Miranda, 2001). Por tanto, la descripción clara del problema (diagnós-tico), la definición de la intervención (tratamiento) y la medida de los resultados a corto, medio y largo plazo (seguimiento) serán fundamentales para comprobar la efectividad terapéutica.

En 1977, Edwards y Cols proponen el concepto bi-axial de la adicción determinando que existe una independencia conceptual y estadística entre el sín-drome de dependencia de sustancias y los problemas relacionados con el consumo que hacen referencia al deterioro bio-psico-social de la persona asociado al consumo de sustancias, por lo tanto según este mo-delo, el síndrome de dependencia y los problemas en

eSTHeRPASÁnLICENCIADA EN PSICOLOGÍA. DIRECTORA TERAPéUTICA DE PROJECTE HOME BALEARS.

JoSémARÍAPiñeRoLICENCIADO EN PSICOLOGÍA. COORDINADOR TERAPéUTICO Y DIRECTOR CENTRO DE BAJA EXIGENCIA “SA PLACETA” DE PROJECTE HOME BALEARS

EVALUACIÓN INICIAL Y DISCRIMINACIÓN DE PERFILES




ProyeCto Hombre

los que deriva el consumo de sustancias, constituyen dos dimensiones conceptualmente separadas. Los instrumentos para la evaluación de cada uno de estos aspectos serán diferentes.

A partir de este modelo Gonzalez- Saiz, Irauguri y Sal-vador-Carulla (2002) proponen una clasificación de los instrumentos de evaluación en drogodependencias, diferenciando entre los instrumentos para la evaluación de la dependencia más específicos como la depen-dencia al alcohol, cocaína, tabaco y los instrumentos para la evaluación de los problemas relacionados con el consumo, con los cuales se podrá estimar el grado de afectación que el consumo de sustancias ha tenido sobre las diferentes áreas de la persona (problemas de salud, laborales, familiares, psicológicos, calidad de vida, etc.).

Existen numerosos instrumentos para la evaluación en drogodependencias y en los últimos años se ha producido un enorme desarrollo en este campo, pero lo que está claro es que la evaluación clínica debe-ría de entenderse como un proceso amplio y global que implique distintas áreas y que éstas sean comple-mentarias entre sí, teniendo en cuenta el cribado, el diagnóstico, la valoración, motivación del usuario, la planificación de la intervención y el seguimiento (Miller, Westerberg y Waldron, 1995).

Debemos tener en cuenta que a la hora de elegir un instrumento existen tres parámetros básicos para eva-luar su calidad que son su consistencia, fiabilidad y

validez y no podemos dejar de lado la entrevista clí-nica, instrumento muy importante para evaluar a la persona, donde se tendrá en cuenta su naturaleza multidimensional. Por este motivo hay que explorar

todas las áreas y complementar la entrevista con los instrumentos de evaluación que hayamos elegido para objetivar algunos aspectos de la persona pero que en ningún caso la deberán sustituir.

Una vez definida la naturaleza multidimensional de los trastornos adictivos, según Becoña y Vázquez (2001), el estudio del drogodependiente debe realizarse a dos

Si nos ponemos en la piel de alguien que pide ayuda, entenderemos en la situación de vulnerabilidad que se encuentra. Inseguridad, miedos, desconfianza, temor a lo que los demás puedan pensar, malestar,… son sentimientos muy comunes en las personas que nos visitan en Projecte Home Balears. Crear un ambiente que permita sentirse respetado, escuchado y no juzgado, es una condición para que uno se sienta libre de expresarse

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niveles, de forma especifica, teniendo en cuenta tipo de drogas utilizadas, número de dosis, vía de administra-ción y una evaluación de otros aspectos relacionados con el consumo como son estado de salud, situación familiar, laboral y económica, situación judicial o estado psicológico. Esta evaluación nos va a permitir obtener la información necesaria para poder detectar las nece-sidades del usuario, determinar el perfil y seleccionar el tipo de tratamiento que mejor se adapte.

Si hablamos del consumo de cocaína Tejero y Trujols enumeran una serie de instrumentos de evaluación en los siguientes aspectos: evaluación de la gravedad del trastorno por dependencia a cocaína; evaluación del síndrome de abstinencia a cocaína; evaluación del craving a cocaína; y evaluación de la motivación para el cambio (Tejero y Trujols, 2003).

A modo de resumen, es: incuestionable la necesidad de una evaluación multidimensional que abarque la complejidad de la persona que acude pidiendo ayuda; imprescindible contar con instrumentos que lo permi-tan; e importante tener en cuenta que esta evaluación está enmarcada en la entrevista clínica, en una re-lación entre un profesional y un paciente o usuario. Nuestra experiencia en la Unidad de Diagnóstico de Projecte Home Balears nos enseña que parte del éxito en esta tarea va a depender del tipo de relación que se establezca con el usuario y su familia.

Merece la pena interrogarse sobre algunos aspectos: cuál es la mejor forma de utilizar estos instrumentos; en qué momento realizar esta tarea; qué objetivos tiene esta evaluación, ¿sólo de recogida de informa-ción?; salvo marcadores sobre los efectos biomédicos del consumo de droga, la información que pedimos tiene que ver con la intimidad de las personas, ¿po-demos hacer algo para que nuestros usuarios estén “dispuestos” a contarnos su historia?; qué hacer con la información,… Además podemos cuestionarnos también cómo influye esta evaluación objetiva en las expectativas del “paciente” sobre lo que supone un problema de consumo de drogas y cuál es su papel (activo-pasivo) y cuál el nuestro (experto-acompa-ñante) en la solución de éste.

EVaLuaCióN iNiCiaL: uNa TarEa DENTro DE LaS PrimEraS ENTrEViSTaS

La entrevista clínica es un tipo especial de entrevista. ¿Qué dice la Real Academia de la Lengua Española (RAE)?. “Entrevistar” significa:

1. Mantener una conversación con una o varias per-sonas, acerca de ciertos extremos para informar al público de sus respuestas.

2. Tener una conversación con una o varias personas para un fin determinado.

Cuando utilizamos la palabra “entrevistar” en el con-texto de tratamiento de las adicciones lo hacemos según la segunda acepción de la RAE. En nuestro caso, alguien quiere hablar con un profesional que sepa qué hacer en caso de una adicción o uso/abuso de drogas. El objetivo, el fin, de la charla o conver-sación será encontrar una solución a la demanda planteada. Evidentemente en esta “búsqueda de so-lución” tiene sentido la evaluación.

En el marco de las primeras entrevistas de contacto se sitúa la evaluación inicial. No olvidemos que estas en-trevistas son un contacto interpersonal, un encuentro entre personas, cuyos papeles ya están asignados de antemano, aún sean implícitamente. El entrevistador normalmente, y según las expectativas del entrevistado será el experto, aquél que puede ayudar a solucionar el problema o duda; será también quien tenga asig-nado el papel de llevar y conducir la entrevista y con nuestros instrumentos objetivos de evaluación a ojos del usuario, probablemente, juguemos el papel de evaluador científico que recoge muestras e informa-

iDeASPARAQUe LAeVALUACióniniCiALReSULTeÚTiL

•Ser conscientes que la evaluación tiene más objetivos que la simple recogida de información

•Paraqueestainformaciónseaútil es indispensable establecer una relación de colaboración con el usuario y/o su familia

•Nuestratareacomoprofesionales es promover el cambio, y no solo “hacer preguntas”




ProyeCto Hombre

ción para así poder dar con el mejor tratamiento. La entrevista clínica no tiene lugar en un laboratorio, ocu-rre en un contexto determinado. Contexto conocido por el profesional, pero no tiene que ser conocido por el usuario. El usuario esperará algo de estas entre-vistas, tiene sus propias expectativas que no tienen por que coincidir con lo que le vamos a ofertar. ¿Se puede llegar a caer en la trampa del médico-paciente que sigue a raja tabla el modelo médico tradicional de enfermedad? Siguiendo con estas expectativas del usuario el evaluador-entrevistador se puede erigir en el actor principal del cambio. Siendo así, ¿tiene el usuario tiene un papel protagonista?; ¿tiene el entre-vistador el limitado papel de “hacer preguntas”?

Estamos plenamente convencidos que también tene-mos un papel activo, y no como el médico que receta o asigna un determinado tratamiento (esto puede coincidir con otra expectativa del usuario); tenemos el papel de influir de alguna forma sobre aquellas personas que nos llegan. Desde el primer contacto intentamos influir para que algo ocurra en la vida de las personas que nos visitan: ayudar a entrar en un programa de tratamiento a la cocaína; antes a que nos cuente su historia; a que venga a la siguiente cita,... Y defendemos también que si evaluamos estamos cambiando algo en nuestros usuarios y que además el proceso de evaluación y la información conseguida puede convertirse en un factor motivante.

Este tipo de encuentro está enmarcado en un tipo de relación muy específica, la relación de ayuda profesio-nal. Así, tenemos un tipo de encuentro muy especial, donde el profesional tiene el encargo social de servir de ayuda a quien acuda pidiéndola. Este tipo de ayuda profesional tiene que ser diferente a lo que su fami-lia y amigos pueden ofrecerle, siendo muy importante también; tiene que ser diferente a lo que tradicional-mente el médico le va a ofrecer, siendo importante esta ayuda ¿Qué tipo relación ofrecemos? Y ¿Cómo podemos conseguir que esta relación sea fructífera?

Pensamos que en estas preguntas tienen respuestas hoy en día en: el Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente que nos ayudará a entender en qué mo-mento está la persona y qué podemos hacer como profesionales según la etapa de cambio; el marco conceptual que aporta Carl Rogers con su terapia cen-trada en el cliente que nos ayudará a poner el énfasis en la relación con el usuario y/o su familia; y la filosofía de trabajo que nos aporta la Entrevista Motivacional de Miller y Rollnick que nos permitirá entender las resistencias y la ambivalencia de nuestros clientes,

así como la mejor forma de afrontarlas. Además son primordiales las habilidades de comunicación que el terapeuta utilice.

Con todo lo dicho creemos que implícitamente esta-mos hablando de la alianza terapéutica con el usuario. Existe abundante literatura sobre la importancia de una buena relación paciente terapeuta. Miller y Roll-nick remarcan que “la forma en la que un terapeuta se relaciona con el paciente parece ser tan importante, quizás más importante que, el enfoque específico o

la escuela de pensamiento en la que el terapeuta se fundamenta” (Miller y Rollnick, 1999). Luciano por su parte comenta que la relación terapéutica con el usua-rio predice buenos resultados terapéuticos (Luciano y Wilson, 2002). Caballero nos dice (el subrayado es nuestro) que: “La alianza terapéutica entre el paciente y el clínico obliga al CONOCIMIENTO y a la aceptación de la naturaleza de la cocainomanía y de las CIRCUNS-TANCIAS PERSONALES Y SOCIOCULTURALES DEL PACIENTE” (Caballero, 2005). Y por último destaca-mos lo dicho al hablar de la evaluación del consumo de cocaína en el Informe nº 3 de la Comisión Clínica del PSND: “Durante la entrevista es importante esta-blecer una relación terapéutica de confianza con el paciente, para evitar que oculte información y facilitar la adherencia al tratamiento”.

El crecimiento experimentado en los últimos 20 años tanto

de la demanda de tratamiento como de la diversidad de

perfiles de drogodependientes, no sólo ha obligado al diseño

y articulación de una oferta diversificada de programas,

sino también a la especialización del proceso de

evaluación y diagnóstico previo al ingreso a tratamiento

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Esta relación tiene especial importancia desde las primeras interacciones. La relación terapéutica tiende a estabilizarse de forma relativamente rápida, y la naturaleza de la relación paciente-terapeuta en las primeras sesiones predice la retención y el re-sultado terapéutico posteriores (Luborsky citado en Miller y Rollnick, 1999).

Dicho todo esto pensamos que la entrevista clínica tiene que tener un marco de referencia que nos per-mita un buen clima de colaboración; este marco lo cogemos prestado de Carl Rogers que destaca las siguientes habilidades o cualidades: comprensión empática, es la habilidad que tiene una persona para ponerse en el lugar de otra y, desde ahí, comprender sus emociones, pensamientos y conductas. Esto es, algo muy fácil de definir, pero muy difícil de hacer y de explicar cómo se tiene que hacer. Tengamos en cuenta que a la hora de narrar lo que les pasa, las personas que piden ayuda, no describen una historia periodís-tica con todos los detalles: dan cosas por supuestas, utilizan latiguillos, frases hechas, no suelen decir cómo se sienten, dan datos poco o nada importantes, a ve-ces prefieren “probar” al entrevistador antes de contar algún tema escabroso,… Con una buena capacidad de empatía podemos detectar todo esto y ahondar en aquellos aspectos que realmente son importantes en la historia del usuario. Además que perciba que le en-tendemos le va a facilitar que confíe profesionalmente en nosotros; autenticidad, esto supone expresar de forma abierta, clara y sincera opiniones y emociones, y además hacerlo de la manera adecuada y en su de-bido tiempo. Además tiene que ver con dar mensajes claros y no contradictorios; calidez y cordialidad, si nos ponemos en la piel de alguien que pide ayuda,

entenderemos en la situación de vulnerabilidad que se encuentra. Inseguridad, miedos, desconfianza, miedo a lo que los demás puedan pensar, malestar,… son sentimientos muy comunes en las personas que nos visitan. Crear un ambiente que permita sentirse respe-tado, escuchado, no juzgado es una condición para que uno se sienta libre de expresarse.

La ventaja de este marco de referencia es que aun-que parezca que haga referencia a características del entrevistador pensamos que son más habilidades de comunicación, que se pueden aprender y entrenar, por ejemplo la escucha activa, la empatía,...

Resumiendo lo anteriormente dicho para ayudar a las personas que llegan pidiendo ayuda es indispensable saber ante qué estamos. Este punto de partida lo va-mos a conseguir con una buena evaluación. Para que esta evaluación se dé tenemos que establecer una buena alianza terapéutica. Y por último tenemos ins-trumentos y marcos de referencia para conseguir esta alianza terapéutica y que la relación de ayuda sea lo más fructífera posible

Los objetivos de la evaluación serían entonces: co-nocer globalmente a la persona que atendemos y la situación en la que se encuentra; saber si el usuario está dispuesto a iniciar un cambio y cómo; determinar qué tipo de tratamiento es el más adecuado; indivi-dualizar los objetivos y las intervenciones; utilizar los datos de la evaluación para que tenga un componente motivador. Además todo esto ayuda a que podamos influir sobre los usuarios de la mejor forma posible y probablemente asegura una buena adherencia al tra-tamiento que proponemos.




ProyeCto Hombre

Ya que estamos hablando de la entrevista clínica, vea-mos algunas generalidades de cómo se desarrolla este tipo de entrevista.

Algunosaspectosatenerencuentaeneldesarrollodelaentrevista.

Vamos a señalar aquí algunos aspectos que nos pa-rece interesante resaltar. Pensamos que tenerlos en cuenta ayudará a realizar mejores entrevistas.

1. Conducción entrevista. Ya hemos dicho que la mayoría de los que acuden pidiendo ayuda, al narrar lo que les pasa no lo hará de una forma ordenada como si nos relatase un informe profesional del problema. Tendrá el entrevistador el papel de indagar sobre los aspectos más importantes, resumir lo dicho (“A ver si lo he entendido bien: usted,…), hacer preguntas aclaratorias (Me ha dicho que consume mucho, pero ¿puede decirme cuánto con más precisión?),… En fin, es el entrevistador quien conduce la entrevista, esto ayudará al usuario a estar más tranquilo y a rebajar la ansiedad (“No te preocupes, que si no te entiendo te voy preguntando,…”, “Si se te olvida algún dato importante, no importa, te iré preguntando y todo lo importante que me quieras contar saldrá”).

Es importante, que la entrevista no sea un simulacro de interrogatorio. Hacer preguntas abiertas, respetar el turno de palabra, escuchar activamente, una postura corporal que denote atención, respetar los silencios, no hacer muchas preguntas seguidas… son consignas que tenemos que tener en cuenta. Siempre estamos trans-mitiendo, a veces sin querer, mensajes: un interrogatorio sería percibido como algo que no les ayuda y sólo conse-guiríamos que la persona dejase de confiar en nosotros.

2.Tipodepreguntas.Al principio de las entrevistas las preguntas más útiles será peguntas abiertas o fra-ses que les permita explicar algo (Me ha dicho que usted consume cocaína, ¿me podría explicar en el úl-timo mes como ha sido su consumo?). Poco a poco se pueden ir utilizando preguntas cerradas. Esto nos permite también ir de lo general a lo concreto. Es im-portante también hacer preguntas que hagan hincapié en la descripción más que en la interpretación. Esto úl-timo es un aprendizaje que poco a poco irán haciendo los entrevistados en la medida que nosotros hagamos la diferenciación entre una interpretación y lo que real-mente pasa. Lo realmente útil para nosotros no son las interpretaciones que hagan sobre lo que pasa, si no los datos objetivos que nos ayudarán a hacernos un esquema mental de la situación.

3. Utilización de refuerzos. Es importante utilizar refuerzos verbales y sociales con nuestros usuarios (“Creo que ha sido muy valiente por su parte haber con-tado esa parte de su vida,…”, “Ha sido un paso muy difícil, pero muy importante haber pedido ayuda,…”). Además debemos estar atentos a no utilizar el cas-tigo en las entrevistas. Somos capaces de castigar sin darnos cuenta, y además contamos con un gran repertorio de castigos. Algunos muy comunes: hacer preguntas sarcásticas, desprestigiar la opinión, algún gesto de desaprobación, alguna broma de mal gusto, interrumpir cuando alguien habla,… Al fin y al cabo los humanos huimos de las situaciones que nos incomo-dan, y un entrevistador que castiga normalmente no logrará crear un buen ambiente de colaboración.

4.Trabajoconlasemocionesysentimientos.quie-nes acuden a pedir ayuda suelen tener una gran carga emotiva: sufrimiento y dolor, miedos, desesperanzas, frustración,… Con bastante probabilidad serán sen-timientos de los que ha intentado huir de distintas formas (desde el consumo hasta no querer pensar “me duele tanto que no quiero ni pensarlo,…”) y que apenas habrá comentado con nadie. Nuestra tarea será precisamente que el usuario tenga el espacio de compartir, si quiere estos sentimientos con nosotros, y por supuesto no minimizarlos (“Bueno, tampoco es para tanto,…”). Es importante también que nuestros usuarios normalicen estos sentimientos, en el sentido de que cualquiera en su situación muy probablemente sintiese lo mismo.

5.Lasresistenciasnosonmecanismosdedefensa.

6.Paracambiarnobastahaberlodecidido. Es im-portante explicar a quienes nos piden ayuda, que para cambiar hace falta algo más que haber tomado la de-cisión. Entender el proceso de cambio les ayudará, sería como si tuviesen un mapa-guía donde estén di-bujados los valles, las montañas, los picos a subir,…

7.Atenciónconeltestdeconfianza.Muchas veces los usuarios nos ponen a prueba. A veces dicen co-sas que tienen la función de un “test de confianza”. Ni más ni menos, se intenta así probar la fiabilidad del entrevistador. Hay que estar atentos a identificar estas verbalizaciones como lo que son (pruebas al entrevis-tador). Pongamos un ejemplo muy común “¿Ha visto a alguien que consuma tanto como yo?, el usuario probablemente no quiera saber si alguna vez hemos entrevistado a alguien que consuma lo mismo que él, probablemente lo que quiera saber es sí somos capa-ces de entenderle y ayudarle.

PrOYectO54


Toda la información recogida tanto con los instrumen-tos de evaluación como con la entrevista clínica nos tiene que permitir, entre otras cosas determinar un perfil. Pasemos a hablar de ello.

DEFiNiCióN DE PErFiL. VariaBLES QuE DETErmiNaN EL PErFiL

Podemos definir perfil como el conjunto de rasgos peculiares que caracterizan a alguien o algo. Existen varios grupos de variables que pueden “caracterizar” a nuestros clientes: los datos socio demográficos, (edad, sexo, estado civil, hijos); la historia de consumo; droga de preferencia; otras drogas de consumo; vía de consumo; antecedentes familiares; situación judicial, médica, laboral, personal (sobre todo comorbilidad psiquiátrica) y social.

No todos estos factores tienen la misma importancia. Algunos de ellos no marcarán ningún tipo de diferencia, el estado civil; otros pueden ser importantes a la hora de diseñar los objetivos de tratamiento, por ejemplo recoger las diferencias de género, planteando obje-tivos diferentes, si fuese necesario entre un hombre y una mujer (en Projecte Home Balears esto se consigue una vez en tratamiento con la experiencia de Projecte Dona). Pensamos que los siguientes factores agrupa-dos pueden definir los perfiles que vamos a proponer: droga de preferencia, historia de consumo, vía de con-sumo, comorbilidad psiquiátrica y apoyo social y/o familiar. Aún siendo una simplificación podemos deter-minar dos tipos básicos de perfil: un perfil estructurado que serán atendidos en tratamiento ambulatorio; y otro perfil diferente, menos estructurado que se le asignará un tratamiento en comunidad terapéutica.

La información recogida en las bases de datos de Projecte Home Balears nos permite describir el usua-

rio-tipo del tratamiento ambulatorio de la siguiente forma: no existencia de trastornos mentales graves o incapacitantes (comorbilidad psiquiátrica); apoyo so-cial y/o familiar; consumidores habituales de cocaína y alcohol; vía de consumo esnifada; bajo porcentaje de problemas de salud; en su historia de consumo pueden aparecer periodos de abstinencia; e inicio tar-dío del consumo. Ampliamente aceptado está que la adicción a la cocaína, se puede tratar de forma ambu-latoria en la mayoría de los casos (informe 3, PNSD, Bobes) siendo este factor, la droga de consumo, es uno de los más importantes a tener en cuenta.

Este perfil es diferente del de aquellos usuarios aten-didos en los tratamientos basados en la comunidades terapéuticas, en nuestro caso Programa Base y Casa Oberta (Comunidad terapéutica para usuarios en pro-grama de mantenimiento de metadona). Y que son: alta prevalencia de trastornos mentales; poco o nulo

apoyo social y/o familiar; politoxicómanos con una larga historia de consumo; vía de consumo intrave-nosa; graves problemas de salud, sociales, y judiciales.

De todas formas aunque trabajemos con “perfiles” no tiene que perderse de vista que es imprescindible la individualización de las intervenciones según las par-ticularidades de cada caso (Caballero, 2005) una vez asignado a un tipo de tratamiento. Además se haya decidido por un tratamiento ambulatorio o de co-munidad terapéutica se puede completar con otros dispositivos o recursos como pueden ser programas de desintoxicación y/o un apoyo farmacológico que servirán como complemento al tratamiento.

imPLiCaCioNES TEraPÉuTiCaS

Derivado del estudio de los perfiles, se desprende que determinadas implicaciones terapéuticas

Sin olvidar que trabajamos con personas, con su biografía, defendemos que para la asignación de tratamiento es útil el concepto de “perfil del usuario”. El abordaje global de la persona se conseguirá con el ajuste de nuestras intervenciones durante la entrevista clínica y luego con la individualización de los objetivos de tratamiento




ProyeCto Hombre

como por ejemplo, la ausencia de problemas de salud derivados del consumo, contribuye, por una parte, a que la integración social del usuario se vea favorecida y , por otra , a que la decisión del inicio de tratamiento y de la adherencia al mismo, se vea dificultado. Se observa además en sujetos cocainómanos que no existe una pauta común de consumo entre ellos o incluso se puede dar de forma diferente en la misma persona en diferentes momentos de su historia de consumo. Este hecho obliga a individualizar los pro-cesos a la hora de intervenir y dotar al individuo de estrategias de afrontamiento ante situaciones de riesgo, favoreciendo que algunas de las pautas de prevención sean diferentes entre los usuarios.

El inicio tardío del consumo puede implicar la exis-tencia de una red de apoyo social iniciada antes de comenzar el consumo que será diferente a la que te-nía durante la época que fue adicto. Este hecho es fundamental para contar con una red de apoyos ex-ternos durante el tiempo del tratamiento.

También permite utilizar la estructura laboral como reguladora de hábitos de comportamiento así como el trabajo con sus familias de forma paralela.

Los hechos mencionados anteriormente serán los que nos irán perfilando los objetivos terapéuticos a llevar a cabo con el usuario, además de los ob-jetivos comunes y aceptados a nivel mundial en la mayoría de programas acreditados, como los que Caballero recoge en su libro que fueron pro-puestos por Millman, Mendelson y Mello, Dackis y O’Brien. Son:

• Abstinencia de todo tipo de drogas.• Evitar lugares, situaciones y personas relacionadas

con el consumo de sustancias ya que podrían dis-parar el consumo de cocaína.

• Admitir la adicción y haber superado la fase de ne-gación del consumo de sustancias.

• Asistencia al tratamiento y colaborar con los objeti-vos terapéuticos marcados.

Además de estos objetivos cada programa o tipo de tratamiento dependiendo de la metodología de tra-bajo que practique tendrá que definir las áreas en las cuales va a intervenir y cuales son los objetivos es-pecíficos que son importantes para el usuario para así establecer las bases del contrato terapéutico que será el que guiará la intervención.

CoNCLuSioNES

Como nos enseña la experiencia de la Unidad de Diag-nóstico de Projecte Home Balears, contar con un marco de referencia (terapia centrada en el cliente), unas bases teóricas (modelo transteórico del cambio), y prácticas (entrevista motivacional y la importancia de las habilida-des de comunicación del terapeuta) nos permiten mejorar nuestro trabajo de influir en aquellas personas que acu-den pidiendo ayuda. Nos parecen indispensables para que la evaluación inicial nos resulte útil a nosotros y a los que ayudamos, las siguientes ideas-guías: ser conscien-tes que la evaluación tiene más objetivos que la simple recogida de información; que para que esta información sea útil es indispensable establecer una relación de co-laboración con el usuario y/o su familia; y por último, que nuestro papel como profesionales sea la de promover el cambio, y no solo “hacer preguntas”.

La información que nos aporta la evaluación inicial nos servirá para facilitar la toma de decisiones tanto a la hora de elegir un tratamiento como en el diseño de los objetivos individuales.

Sin olvidar que trabajamos con personas con su biografía defendemos que, para la asignación de tra-tamiento es útil el concepto de “perfil del usuario”. El abordaje global de la persona se conseguirá con el ajuste de nuestras intervenciones durante la entrevista clínica y luego con la individualización de los objetivos de tratamiento. •

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS• Bobes, J. y Bascaran, Mª Teresa. (2007) Valoración de la gravedad

de la adicción: Aplicación a la gestión clínica y monitorización de los tratamientos evaluación de la gravedad de los trastornos adictivos, capitulo 1,11-15.

• Becoña, E y Cortes ,M(2008) .Guía clínica de intervención psicológica en dicciones. Fundamentos psicológicos del tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias. Capitulo 1, 13-21.

• Caballero Martínez, L.(2005) Adicción a cocaína: Neurobiología, Clínica, Diagnostico y Tratamiento. Tratamiento de la adicción a cocaína, capitulo 8,105-120.

• Costa, M. y López, E. (2006) Manual para la ayuda psicológica. Ed. Pirámide.

• Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.(2008) Informe de la comisión clínica: Cocaína, Informe 3, Capitulo 7,83-107.

• Fernández Miranda,J.J.(2001) La evaluación clínica en adicciones: De que instrumentos disponemos? Psiquis;

• Gonzalez –Saiz. (2003) Bases conceptuales para una clasificación de instrumentos de evaluación en drogodependencias.

• Maldonado Cervera, A.L. (Tratamiento cognitivo –conductual de la adicción a la cocaína.

• Miller, W y Rollnick, S (1999) La Entrevista Motivacional. Ed. Paidos.• Tejero y Truyols (2003), Instrumentos clínicos para evaluar la de-

pendencia a la cocaína.• Wilson, K. y Luciano M.C. (2002) Terapia de aceptación y com-

promiso. Ed. Pirámide.

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EL PAPEL DE LA FAMILIA EN EL ABORDAJE CON ADOLESCENTES CONSUMIDORES DE COCAÍNA Y CON PERFIL ESTRUCTURADOSUSAnACLARÁRoViRALTA DIPLOMADA EN EDUCACIÓN PRIMARIA. TERAPEUTA DE PROJECTE HOME BALEARS Y DIRECTORA DEL PROGRAMA HORABAIXA (COCAÍNA) Y LOS PROGRAMAS DE JÓVENES (“JUST A TEMPS” Y “CIBERJOVE”)

SeRgiCAnALmonTieL LICENCIADO EN PEDAGOGÍA, TERAPEUTA DE PROJECTE HOME BALEARS Y MIEMBRO DE LA COMISIÓN NACIONAL DE COCAÍNA DE LA ASOCIACIÓN PROYECTO HOMBRE

XAVieRboneTFeiPe LICENCIADO EN CIENCIAS POLÍTICAS Y SOCIOLOGÍA. RESPONSABLE DEL ÁREA DE METODOLOGÍA Y EVALUACIÓN DE PROJECTE HOME BALEARS

iNTroDuCCióNPese a la importancia y alcance de los cambios socia-les que han transformado profundamente la sociedad española desde la transición política, la institución fami-liar sigue siendo valorada de forma elevada en España.

Esta elevada valoración que entre los españoles goza la institución familiar ha sido casi una constante en los estudios sociológicos, incluso entre las generaciones más jóvenes. Así, desde la transición política hasta la actualidad, la familia ha venido apareciendo como una de las instituciones más amables de la sociedad es-pañola, lo que se observa de manera constante a lo largo de los barómetros del Centro de Investigaciones Sociológicas de España (CIS). La familia se muestra como el aspecto vital mejor valorado, por encima de amigos, política, religión, bienestar económico o tra-bajo (CIS, 1987-2008). Los españoles consideran a la familia como la institución que tiene mayor importan-cia en su vida (CIS, 2008).

Durante generaciones, y aún hoy, es la familia la que ha venido resolviendo problemas de todo orden, que van desde el cuidado a los enfermos, la atención a los adultos mayores, la solidaridad con los miembros que quedan en paro, con los drogodependientes, los discapacitados, etc.

La familia española sigue siendo el lugar de encuentro entre las distintas generaciones y se da un intercambio continuo de ayudas entre unos y otros, pero los proble-mas de la familia se han agravado considerablemente en los últimos veinte años. España está empezando a ser un país más longevo, sin jóvenes (drástica reduc-ción del número de nacimientos), con los hogares vacíos (empiezan a ser más pequeños) y más separaciones o divorcios. Además, así como en la sociedad tradicional las actividades familiares quedaban en la privacidad y no trascendían el ámbito doméstico, hoy es cada vez más frecuente la presentación de estadísticas de separacio-nes y divorcios, de malos tratos a mujeres o ver a través




ProyeCto Hombre

de los medios de comunicación noticias como abando-nos, adulterios, incestos, violencia de género, etc.

Por otra parte, también es importante enumerar, por ejemplo, las situaciones derivadas del trabajo actual y sobre todo de la incorporación de la mujer al ámbito laboral. Esto es, la ausencia de los padres en el do-micilio, el escaso tiempo concedido a la dedicación y educación de los hijos, la vivencia de tensión y estrés derivado de la situación económica, el cuidado de los hijos en manos de familiares y otras personas ajenas, las prolongadas estancias de los hijos solos en casa, la pobre socialización en favor a las actividades indi-viduales (TV, videojuegos, redes sociales por Internet) o la extensa ocupación de éstos en múltiples activida-des extraescolares, etc.

Por todo lo expuesto no cabe más opción que tener en cuenta la calidad frente a la cantidad del tiempo concedido a los hijos. La concepción de paternidad responsable junto a la familia, que se encuentra cada vez más mermada, ha influido en el dominio de la per-misividad frente a la disciplina. Ante estas situaciones es importante no descuidar valores como la toleran-cia, la sinceridad, la responsabilidad, la participación, el esfuerzo o el interés por aprender. Debe existir un punto intermedio donde los padres puedan ejercer sus funciones con responsabilidad y donde la autoridad se asume desde el diálogo y el compromiso con los roles asumidos.

Esta postura es la más lógica en la sociedad actual donde “nuestro modelo de vida, ha ido modificando progresivamente la morfología de la familia, mediante la reducción de la convivencia generacional a través de la flexibilización de los planteamientos favoreciendo una coexistencia entre padres e hijos más permisiva y tolerante” (Luengo y Luzón, 2001).

Teniendo en cuenta la importancia de los valores en la familia,es importante comentar que el EVS (Euro-pean Values Study), en sus encuestas realizadas en el 2008 y presentadas por Javier Elzo, habla que “la sociedad española es tanto más permisiva con los comportamientos cuando más privados y personales sean y se manifiesta claramente más exigente con los que tienen una directa trascendencia pública. Tolerancia hacia los comportamientos privados y exigencia ética más acusada hacia los de inciden-cia pública”. Así pues, se hace una distinción entre la moral cívica (ante comportamientos con incidencia social y pública hay unas normas que todos deben acatar) y la moral privada (en la vida de intimidad,

de proximidad, se aceptan cuestiones que afectan al libre y personal albedrío).

Respecto al consumo de drogas, aunque es poco justificable por parte de la sociedad española, su per-misividad ha aumentado, evolucionando la percepción de su peligrosidad social. A mediados de la década de los ochenta, la novedad de la presencia de la droga en España y la aparición del SIDA, originó un mayor rechazo a la droga (la heroína era la droga principal), posteriormente se pasa a un segundo momento en el que se produce una “normalización”, en gran parte por el aumento de las medidas para la rehabilitación de dro-godependientes, hasta llegar a una mayor justificación al darse un cambio de paradigma del concepto “droga” pasando a ser asociada a la fiesta donde se esnifa co-caína, se fuma cannabis y se toma alguna pastilla.

Es la búsqueda del bienestar lo que prima, con lo que no es de extrañar que la droga básicamente se relacione con el tiempo libre y con la necesidad de comunicación.La relación educativa padres-hijos ha ido evolu-cionando a lo largo de la historia. En generaciones anteriores, el papel de los padres en el proceso edu-cativo gozaba de la seguridad que proporcionaba la tradición en cuanto a transmisión de valores, normas, conocimientos, etc. En el momento actual, las relacio-nes sociales son mucho más complejas y los padres viven, en muchos casos, la angustia del desconcierto, producidos por los grandes cambios del entorno. Lo que anteriormente les servía como una guía eficaz, hoy es insuficiente para interpretar y dar respuesta a los nuevos fenómenos sociales (drogas, alcoholismo, violencia, entre otros).

Las inquietudes de muchos padres y la necesidad de conocer mejor la realidad en la que viven los hijos mediante una mayor información, a fin de enfrentarse con mejor disposición a los nuevos problemas, hace necesario la creación de espacios y de modalidades de comunicación, reflexión y contención que aseguren padres más eficaces en su rol.

HiSToria y EVoLuCióN DE La TEraPia FamiLiar

En los años 50 la intervención psicológica se centraba, ante todo, en el trabajo individual, me-nospreciando la actuación sobre el entorno de los pacientes. La práctica clínica nucleaba en torno a las intervenciones psicodinámicas, las centra-das en el cliente y las biomédicas individuales.

PrOYectO58


En cuanto a los problemas de adicción, se do-cumentan, sobretodo, respecto al alcoholismo, dominados por el psicoanálisis y su trabajo sobre las variables intrapsíquicas.

La terapia familiar surge, en parte, para dar respuesta a las limitaciones de las intervenciones individuales en problemas de pareja o familiares; en cuanto a las adic-ciones, se observan recaídas precisamente cuando los pacientes regresan a su entorno familiar inestable y problemático o cuando tienen que volver a afrontar relaciones no trabajadas.

La Pragmática de la Comunicación (Watzlawick, Bea-vin y Jakson, 1967, citado en Marcos y Garrido, 2009), la Teroría General de Sistemas (Von Bertalanffy, 1954, citado en Marcos y Garrido, 2009) y los Conceptos Ci-bernéticos (Wiener, 1948, citado en Marcos y Garrido, 2009) introducen el giro paradigmático necesario para que se asiente y desarrolle la terapia familiar como complemento a las intervenciones individuales. Ya no se concibe al sujeto problemático como el producto de “inestabilidades” internas, sino como un persona inserta en sistemas varios con los que interactúa de forma inadecuada o socialmente inadaptada.

Los años 60 presencian una rápida expansión de los enfoques de terapia familiar. El análisis del entorno y de sus influencias en los sujetos experimenta un gran desarrollo. Aparecen diversos modelos y “es-cuelas” basadas en la visión que se tiene de las causas de los problemas y de los procesos de cam-bio. Los programas de rehabilitación de alcohólicos introducen un componente familiar en sus sesiones (por ejemplo en los programas de los doce pasos y en los Grupos de autoayuda), pero aún por sepa-rado del adicto.

Los 70 y 80 ven desarrollar los primeros estudios de investigación de esta materia (Cancrini, 1982, citado en Marcos y Garrido, 2009) favoreciendo el salto del modelo biomédico a un modelo psicoterapéutico glo-bal, en el que se constata que el problema de adicción se convierte en el eje en base al cual se organiza la vida de la familia que lo sufre. Se constata la gran influencia de los factores familiares en el desarrollo de las toxicomanías (comunicación, lazos afectivos, transmisión de valores, roles,…), así como otras in-fluencias del entorno.

En los 90 es el NIDA quien avala las intervenciones familiares en adolescentes y jóvenes, constatando las ventajas terapéuticas de la intervención familiar.

Hoy día, podemos afirmar que la inclusión de las fami-lias en los planes terapéuticos en drogodependencias es un éxito. Ayudan a disminuir los abandonos, reducen los consumos durante el tratamiento, aumenta la adherencia y compromiso con la terapia, limitan el uso de sustancias postratamiento y mejoran la incorporación social de los usuarios, mejoran el funcionamiento familiar (Becoña y Cortés, 2008, citado en Marcos y Garrido, 2009).

TraBaJo CoN FamiLiaS DE aDoLESCENTES: moDaLiDaDES DE iNTErVENCióN.

Cada familia tiene un estilo diferente de educar según el temperamento de los padres (nerviosos, tranquilo…), la propia experiencia de cómo fueron educados por sus padres y la moda educativa, las ideas que circulan sobres aspectos educativos (de “porque me debes un respeto” a “quiero ser amigo de mi hijo”).

El estilo educativo nunca es puro, aunque suele haber uno que domina más que otro. Podemos encontrar, pues, varios estilos de familias: el estilo autoritario, el estilo sobreprotector o permisivo, estilo inestable, el estilo evitativo o indiferente y el estilo democrático.

Diversas investigaciones y modelos teóricos destacan la influencia de variables personales, familiares y sociales en el comportamiento del consumo de drogas. A estas varia-bles, que inciden en la probabilidad de que una persona se inicie y/o progrese en la escalada del consumo de dro-gas, se les denomina factores de riesgo. Son factores de riesgo aquellos que incrementan la probabilidad de que un determinado fenómeno aparezca (en este caso, el con-sumo de drogas). Estos factores no pueden, sin embargo, considerarse como factores causales o deterministas; son sólo elementos cuya presencia permite predecir la con-ducta de consumo con una mayor probabilidad.

Por el contrario, existen otras situaciones de índole personal o social que protegen al individuo frente al consumo y que apoyan su pleno desarrollo, orientán-dolo hacia estilos de vida saludables. Estos factores amortiguan la influencia de los factores de riesgo y, por consiguiente, reducen la probabilidad del inició y/o progresión del consumo, siendo denominados por ello factores de protección.

Las intervenciones que se llevan a cabo en el trabajo con familias y adolescentes se orientan, pues, hacia la minimización de los factores de riesgo relacionados con el consumo de drogas y hacia el desarrollo de fac-tores de protección.




ProyeCto Hombre

A partir de los años noventa se empieza a constatar la creciente presencia de familiares que acuden a nues-tros programas preocupados por el comportamiento de sus hijos adolescentes y con la sospecha de que se están iniciando en el consumo de drogas. Se trata de un posible uso de drogas con unas características muy particulares, que requiere, por consiguiente, un tipo de intervención diferente respecto a los enfo-ques tradicionales. Por esta razón, a mediados de los noventa se empiezan a diseñar los programas especí-ficos dirigidos a jóvenes adolescentes y sus familias.

En Projecte Home Baleares, contamos con dos pro-gramas de intervención con adolescentes con familias estructuradas: “Just a Temps” (Justo a Tiempo en castellano) y “Ciberjove”.

Programa“JustaTemps”:Dirigido a jóvenes hasta 23 años con problemas de uso-abuso y/o adicción a las drogas.Son jóvenes cuyo entorno familiar, social, escolar y/o laboral, así como sus características personales, les permite realizar un proceso ambulatorio en horario de tarde-noche.

El objetivo general del Programa es el abandono del consumo de drogas y una adecuada inserción socio-educativa y/o laboral.

El programa se divide en tres niveles (motivación, cam-bio personal, consolidación), realizando un trabajo por objetivos, individualizando el proceso de los jóvenes y trabajando con las familias a través de grupos de comunicaciones, grupos familiares, participación en la Escuela de Padres y grupos de autoayuda.

Programa“Ciberjove”:Su objetivo es proporcionar recursos, técnicas, habili-dades y destrezas para reducir los problemas que se producen en la familia cuando algún miembro de la misma ya se ha iniciado en el consumo de drogas (a través de 7 sesiones formativas).

Esta intervención de prevención específica se dará en el ámbito familiar.

Son destinatarios de este programa los padres y ma-dres o tutores en general, cuyos hijos (de 12 a 17 años) hayan iniciado el consumo de drogas y que reúnan factores de riesgo de mayor consumo (se contempla la participación del joven si es de forma voluntaria).Los objetivos generales del Programa son: reducir o anular el consumo de drogas, favoreciendo una actitud

crítica y asertiva frente al mismo, favorecer el pensa-miento crítico y la toma de decisiones, optimizando la resolución de problemas, incrementar las habilidades sociales y de comunicación y aprender o fomentar es-trategias de resolución de conflictos.

Los padres o tutores constituyen un elemento insus-tituible en el proceso educativo y de socialización de los hijos, por ello necesitan poner en práctica habilidades y nuevos aprendizajes sobre actitudes y respuestas parentales adaptadas a las circunstan-cias de nuestro tiempo.

La Escuela para Padres constituye, así, un espacio de formación personal que posibilita intercambiar, re-flexionar y cuestionarse desde el rol de padres todo lo concerniente al comportamiento y actitudes con los hijos, para generar conductas eficaces y actitu-des preventivas.

Está dirigida a los padres y familiares de los jóvenes que acuden al Centro Educativo “Projecte Jove” y a aquellos familiares de jóvenes con problemáticas re-

Las inquietudes de muchos padres y la necesidad de conocer mejor la realidad en la que viven los hijos mediante una mayor información, a fin de enfrentarse con mejor disposición a los nuevos problemas, hace necesario la creación de espacios y de modalidades de comunicación, reflexión y contención que aseguren padres más eficaces en su rol

PrOYectO60


lacionadas con el consumo de drogas y que piden asesoramiento educativo, aunque los hijos no acu-dan al centro.

Las sesiones son con los padres y se pueden realizar sesiones conjuntas padres-hijos.

El objetivo es dotar de instrumentos educativos a los padres que tienen hijos con problemáticas relaciona-das con el consumo de drogas. Estos instrumentos han de posibilitar una intervención eficaz para educar a los jóvenes en la adquisición de una personalidad autónoma, así como favorecer el crecimiento perso-nal como padres/madres y personas.

Los objetivos específicos de la escuela son: facilitar un espacio a las familias para que puedan gestio-nar sus sentimientos, de tal forma que puedan ver de forma objetiva su realidad familiar, creando un espacio de ayuda mutua y de autoconocimiento, dar información básica y formación sobre temas relacionados con la educación de los hijos para poder ayudar a los padres a descubrir sus errores y reforzar los aspectos positivos y asesorar, de ma-nera personalizada.

Una actividad complementaria a la Escuela de Pa-dres, son los grupos de autoayuda para las familias, con la misma dinámica y funcionamiento que los gru-pos de jóvenes y cuyos objetivos son mejorar el nivel de autoconocimiento personal, aumentar la con-ciencia sobre las limitaciones y dificultades que se encuentran y potenciar los recursos personales para solventar conflictos familiares.

PErFiLES, ProGramaS y rESuLTaDoS: aLGuNoS DaToS ESTaDíSTiCoS.

Projecte Home Balears dispone de tres programas di-ferentes para jóvenes y adolescentes en función del nivel de estructuración del usuario/a y de su entorno sociofamiliar: “Projecte Jove”, “Just-a-Temps” (JAT) y “CiberJove”. Estos tres programas adecuan la meto-dología del abordaje terapéutico de Proyecto Hombre a las características no sólo de los usuarios/as en sí, sino también de su entorno sociofamiliar.

Visto desde esta perspectiva, más que de programas di-ferentes, estamos hablando del abordaje de tres perfiles de jóvenes diferenciados en cuanto a su nivel de estruc-turación-desestructuración sociofamiliar, así como de los factores de protección implícitos en dicha estructura. Así, en “Projecte Jove”, se dan, en conjunto, los mayo-res niveles de desestructuración sociofamilar, en “Just a Temps” nos situaríamos en un término medio, mientras que en “Ciberjove” encontraríamos el predominio de los entornos de mayor estructuración sociofamiliar.

Si comparamos los resultados de estos tres progra-mas, observamos como a mayor desestructuración del perfil predominante, mayor es el % de bajas y me-nor el de altas educativas.

Si en los resultados de los usuarios y usuarias aten-didos en 2009 ya se observa este comportamiento, todavía resulta más claro cuando se analiza el período 2007-2009 (que nos permite disponer de un período de tiempo mayor que permita la finalización de un mayor número de recorridos).

2009 Usuarios atendidos

% Altas terapéuticas

% Activos a 31/12

% bajas x abandono

% expulsiones

% Bajas x abandono o expulsión

Mayor desestructuración PJPalma 40 7,5 30,0 47,5 15,0 62,5

JaT 41 9,8 41,5 31,7 17,1 48,8

Menor desestructuración CiberJove 10 30,0 60,0 10,0 0,0 10,0

2007-2009 Usuarios atendidos

% Altas terapéuticas

% Activos a 31/12

% bajas x abandono

% expulsiones

% Bajas x abandono o expulsión

Mayor desestructuración PJPalma 130 5,4 9,2 54,6 30,8 85,4

JaT 99 16,2 17,2 59,6 7,1 66,7

Menor desestructuración CiberJove 35 65,7 17,1 17,1 0,0 17,1




ProyeCto Hombre

Como los programas responden a las características del perfil del entorno sociofamiliar de los usuarios, los propios resultados de dichos programas nos es-tán indicando la clara influencia de este conjunto de variables como factor de intervención determinante.

Esto no sólo se pone de manifiesto entre progra-mas diferentes, sino también dentro de un mismo programa: los usuarios de un mismo programa ten-derán en mayor medida a experimentar resultados positivos cuanto mayor sea su nivel de estructura-ción inicial.

En primer lugar, hay que decir que por lo reducido de los casos analizados (24), sería necesario realizar un es-tudio de mayor envergadura para obtener datos fiables sobre lo que aquí se apunta, por lo que los datos que se presentan a continuación sólo deben tenerse en cuenta a título ilustrativo en relación a los puntos anteriores. En cualquier caso, no se apartan sino que corroboran la importancia de la intervención sobre determinados aspectos básicos del entorno sociofamiliar.

ResultadosProgramaJATsegúncaracterísticasentornosociofamiliarenelmomentoingreso(usuarios/asingresados1rsemestre2009).As-pectosdiferencialesentrebajasyaltas/siguentratamiento

Resultados programa momento actual (marzo 2010)

Abandono 41,10%

Altas educativas/ siguen tratamiento 58,90%

Altas/siguen Bajas

Antecedentes familiares. Consumo regular alcohol y/o cannabis

Padre/madre consumidor anteriormente 80,00% 100,00%

Padre/madre consumidor actual 20,00% 50,00%

Existencia clima habitual favorece-dor expresión opiniones 100,00% 0%

Existencia clima habitual favorece-dor expresión afecto 80,00% 50%

Usuario/a abandonó estudios antes finalizar ESO 91,60% 100%

Usuario/a estudia actualmente 100% 0%

Usuario/a realiza regularmente acti-vidad de Tiempo libre estructurada 60% 0%

Fuente: PHB datos RIF

En líneas generales, el entorno sociofamiliar de los usuarios/as de JAT es medianamente bien estructu-rado, y sin diferencias significativas entre los usuarios/as que han obtenido el alta educativa o siguen en tra-tamiento y aquellos que han causado baja.

La convivencia con ambos progenitores o en mode-los de núcleo familiar alternativo,no tiene incidencia como valor predictivo de resultados. De hecho, el 100% de las bajas se ha registrado entre usuarios que convivían en un núcleo familiar tradicional. Por otra parte, todos los casos analizados presentan un elevado nivel de implicación y responsabilización de los padres en los problemas de sus hijos y en la solución de los mismos. También la convivencia habitual es aceptablemente buena o muy buena en todos los casos.

Tampoco la presencia/ausencia de comportamientos disruptivos en el hogar o fuera de él, aparece como elementos diferencialmente significativos.

Los únicos elementos entre los que destacaríamos como diferencias a tener en cuenta corresponden a los siguientes:

1) Precedentes de consumo familiar de alcohol y can-nabis (ningún progenitor/tutor presenta consumos de otras sustancias), con una mayor incidencia en-tre las bajas.

Y sobre todo, 2) La ausencia de un clima favorecedor de la comu-

nicación entre los miembros de la familia entre las bajas, especialmente en lo que se refiere a la ex-presión de opiniones y pensamiento, y en segundo lugar a la expresión de la afectividad.

3) Aunque casi todos los usuarios han sufrido fra-caso escolar (abandono de estudios antes de la ESO), mientras que el 100% de las altas o de los que seguían en tratamiento se encontraban estudiando algún tipo de cursos o talleres de capacitación laboral, el 100% de las bajas ni estu-diaba ni trabajaba.

4) La realización de alguna actividad estructurada de ocio y tiempo libre, que llega al 60% entre los jóvenes que permanecían en tratamiento o habían conseguido el alta, mientras que no se dio ningún caso entre aquellos/as que causaron baja.

PrOYectO62


Como hemos comentado anteriormente, se necesi-taría plantear un estudio de mayor envergadura para poder establecer las diferentes correlaciones esta-dísticas entre las múltiples variables que intervienen en el proceso de abordaje de las drogodependencias en los jóvenes y, en concreto, en cuanto a su nivel de estructuración. Pero este no es el objeto del presente trabajo. Aquí nos limitamos a identificar y mostrar el alcance de su influencia, y nos centramos en la im-portancia y necesidad de trabajar en este ámbito.

Y es que, así como determinadas características del individuo son invariables o básicamente invariables, como la edad o el sexo otras, como el propio entorno sociofamiliar y el rol/es que desarrolla, como hemos comentado anteriormente, pueden ser acometidas y modificadas desde una intervención profesional. •

• Projecte Home Balears. Manual de Procedimientos “Projecte Jove. Just a Temps” (2008)

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ProyeCto Hombre

iNTroDuCCióN y oBJETiVoS Cada vez resulta más evidente que tras los diferen-tes tipos de dependencias (a las sustancias, al juego, a determinado tipo de relaciones emocionalmente dañinas, etc) subyacen factores comunes. Lo que pretendemos lograr con el seminario práctico sobre dependencia emocional y adicciones es, en primer lu-gar, conocer e identificar estos factores y los diferentes tipos de personalidades dependientes que generan.

Una vez identificados estos patrones de personalidad (dependientes y codependientes), nos adentraremos en cómo interactúan y por qué determinados tipos de personas vuelven una y otra vez a formar parejas que son emocionalmente dañinas y son incapaces de de-jarlas. De entre todas las posibles, nos centraremos en las relaciones de dependencia que generan personas que consumen cocaína. Por último, intentaremos dar una idea de cómo hay que intervenir en estos casos y describiremos las técnicas específicas más emplea-das para este tipo de casos.

mEToDoLoGía Debido a la duración del taller y en aras de transmitir la mayor cantidad de información posible, partiremos de un modelo de conferencia. No obstante, se pre-tende que la dinámica sea lo más activa y participativa posible, intentando crear situaciones que faciliten el aprendizaje significativo y no meramente la transmi-sión unidireccional de contenidos. Además, dado el perfil profesional del ponente, el enfoque de los con-tenidos será de tipo práctico-clínico, huyendo en todo momento de la conferencia tipo académico-teórica.

Dado del tiempo del que disponemos, tampoco se pretende ningún trabajo de tipo vivencial aunque sí favorecer la reflexión sobre el cómo está cada uno desempeñando su trabajo en este tipo de casos.

CoNTENiDoS

1. Tipos de dependencias. La dependencia cuando es patológica:

a. La dependencia patológica tipo A (basada en la habituación) y tipo B (basada en el autocastigo).

b. La estructura contra-volitiva de la dependencia.

2. Parejas: tipos y estructuras. Razones más fre-cuentes para las crisis de pareja:

a. Expectativas ligadas al amor y la relaciónb. Nivel pasionalc. Compatibilidad y tolerancia. Intimidadd. Compromiso. Terceras personase. Soluciones de recambio y dependenciaf. Comunicación y estilo de refuerzog. Problemas concretos: sexuales, laborales, fami-

liares, los hijos, etc.h. Familias de origen: estilos de apego.i. Psicopatología.

3. Tipos de dependencias interpersonales y caracte-rísticas:

a. Dependencia evitativa. b. Dependencia instrumental.c. Dependencia emocional sumisa. d. Dependencia emocional dominantee. Dependencia emocional con oscilación vincula-

toria (inestable).f. Codependencia.

4. Parejas dependientes: a. Por qué siguen juntas las parejas dañinas:

modelo de equidad, de inversiones y de depen-dencia emocional. Estructura y evolución.

b. Formas de maltrato y roles que se adoptan.

5. Intervención en dependencias emocionales: a. Técnicas básicas-Alianza terapéutica b. Técnicas específicas para la dependencia

emocional.

DEPENDENCIA EMOCIONAL Y ADICCIONESARUnmAnSUkHAni. PSICÓLOGO. MÁSTER EN TERAPIA SEXUAL Y EN PISCOLOGÍA CLÍNICA. INSTITUTO ANDALUZ DE SEXOLOGÍA Y PSICOLOGÍA (IASP)

PrOYectO64




ProyeCto Hombre

ComuNiCaCioNES DE 20 miNuToS

> evaluación del Programa de tratamiento de cocaína de Proyecto Hombre. Comisión de Evaluación asociación Proyecto Hombre

> Abordaje del alcohol en tratamientos de adicción a la cocaína. Helí Álvarez rodríguez, PrOYectO HOMbre AsturiAs

> Psicopatología y agresividad en población adicta a la cocaína en tratamiento. mercedes rodríguez, PrOYectO HOMbre MAdrid

> comorbilidad psiquiátrica en pacientes adictos a la cocaína Félix rueda, PrOYectO HOMbre AlicANte

PrOYectO66


HiSToria BrEVE DE uN ProCESo El proceso de desarrollo de un sistema de evaluación continua de los programas de tratamiento de Proyecto Hombre se pone en marcha en el momento en el que la Asociación Proyecto Hombre, incluye la evaluación como línea de actuación fundamental dentro del Planestratégicoenelaño2000. Cogemos así el testigo del PlannacionalsobreDrogas que en su Estrategia Nacional 2000-2008, identificaba la evaluación como instrumento básico para valorar y mejorar la eficacia de las intervenciones. Hasta ese momento, en la Aso-ciación Proyecto Hombre, no existía una metodología unitaria y definida. Querer pasar de una evaluación más intuitiva centrada en los procesos de las perso-nas en tratamiento a una evaluación de programas asentada en una metodología sistemática, supuso un proceso de formación académica de un grupo de pro-fesionales y su acompañamiento durante los primeros tres años de trabajo.Desde entonces, quienes formamos la Comisión deevaluación nacional asumimos el liderazgo del pro-ceso de implantación progresiva de la evaluación en los

programas asumiendo como objetivos las funciones de la evaluación,: mejorade losprogramas,controlderesponsabilidadeseiluminacióndeaccionesfuturas. Todo ello desde dos líneas estratégicas de acción:

> Formación básica y especialización de algunos de los profesionales en esta área, para asegurar la autonomía de la Asociación en materia de evaluación, la inclusión de la misma en el ciclo de los proyectos y en la agenda de los Centros Proyecto Hombre, al margen de que se puedan establecer colaboraciones puntuales con universidades o empresas consultoras.

> Favorecer la participación de todos los agentessociales implicados en los procesos de tratamiento en todos los momentos de la evaluación: diseño, tra-bajo de campo, análisis de resultados y elaboración de conclusiones. Los objetivos de la participación son asegurar la continuidad del proceso, minimi-zar las resistencias hacia la evaluación y expandir laculturaevaluativa.

ARAnTZAYUbeRoFeRnÁnDeZ.MIEMBRO DE LA COMISIÓN NACIONAL DE EVALUACIÓN DE LA ASOCIACIÓN PROYECTO HOMBRE. COORDINADORA TERAPéUTICA DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTOS AMBULATORIOS DEL CES-PROYECTO HOMBRE MADRID.

EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO DE COCAÍNÓNAMOS DE LA ASOCIACIÓN PROYECTO HOMBRE


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ProyeCto Hombre

La evaluación se constituye así como inVeRSión, como una apuesta y no como un coste, cuyos frutosen10años han sido los siguientes:

> Sistematización de la experiencia: reconstrucción ordenada de la experiencia de cimentación de un proceso interno de evaluación en la Asociación Pro-yecto Hombre.

> Informes de Evaluación con la participación de los 26 Centros que forman la Asociación PH de:• Modelo Base de Tratamiento: fases de Acogida,

Comunidad Terapéutica y Reinserción. Programa de Tratamiento de Cocainómanos

• Evaluación del diseño del trabajo con familias

> Manual de Buenas Prácticas en el Tratamiento Am-bulatorio de Cocainómanos

> Publicación de la “Guía de Evaluación de Programas de Tratamiento en Adicciones”

Si los resultados del trabajo son importantes, no lo son menos las leccionesaprendidas a lo largo de este tiempo, y que podríamos resumir en dos:

> El proceso de evaluación puede generar una crisis de crecimiento en los equipos, desde la provocación de la reflexión y el debate en los mismos con relación a la metodología de trabajo y evaluación existentes, los hábitos de trabajo, y el método organizativo. Este proceso debe ser acompañado desde el equipo de trabajo para aprender a convertir las dificultades existentes en objetivos de trabajo y reforzar lo que el proceso en sí mismo tiene de útil.

> Una segunda lección aprendida tiene que ver con cómo el conocimiento referido a la evaluación ge-nera un cambio de actitudes: • Un primer nivel de cambio de actitud se produce

desde lo cognitivo; los nuevos conocimientos y aprendizajes abren al participante a un cambio de percepción y/o mentalidad que se traduce en una nueva forma de mirar y concebir la realidad de sus programas y una sana autocrítica.

• En un segundo nivel, los participantes se sienten motivados a compartir y transmitir sus propios cambios a su entorno inmediato. Los cambios de actitudes con relación a la evaluación se consoli-dan y originan gradualmente reacciones de mayor adhesión al proceso.

• En un tercer nivel de cambio de actitud sería la pro-moción de la cultura evaluativa. Las/os participantes

no sólo asumen un mayor compromiso frente a la evaluación, sino que además realizan acciones con-cretas de promoción, como es la aplicación de las guías de evaluación en sus propios centros.

rESumEN DE La EVaLuaCióN DE LoS ProGramaS DE TraTamiENTo DE CoCaiNómaNoS (DiCiEmBrE 2007)

La Comisión de Evaluación se apoya en la definición de evaluación que recoge Juan Andrés Ligero (2006) por considerar que retrata perfectamente lo que debe ser la evaluación en un Programa de Tratamiento Am-bulatorio: “Recoger y analizar sistemáticamente una información para poder comprender y dotar de significado a lo que ocurre en un programa, de lo que se deducirán unos juicios específicos que permitirán rendir cuentas y tomar decisiones sobre su mejora”

Todos los programas de cocaína se desarrollan en régimen

ambulatorio, con un horario de atención ajustado a las

características del perfil atendido, fundamentalmente de tarde

y ubicados en zonas urbanas de fácil acceso. La estructura

el programa, el criterio de atención inmediata, el ratio

profesional/usuario y el modelo de tratamiento preferentemente grupal, aunque en combinación

con la atención individual, favorecen la no existencia de

listas de espera

PrOYectO68


El modelo que proponemos para abordar un proceso de evaluación es el propuesto por Bustelo, M. Mar-tínez. M y Ligero J.A. desde el Máster de Evaluación de Programas y Políticas Públicas de la UCM: modelo sistémico en el que se evalúan resultados, estructura, proceso y resultados.

Los objetivos que persigue este proceso son:

> Evaluar la eficacia, eficiencia, pertinencia, y cobertura de los programas de tratamiento para cocainóma-nos, identificando elementos de mejora en función de los resultados de la evaluación.

> Evaluar la percepción de los profesionales sobre el tratamiento y el clima laboral (incluida la conciliación vida profesional-vida personal / familiar).

> Evaluar la satisfacción de los usuarios y familias con el tratamiento recibido.

> Detectar necesidades de investigación-evaluación sobre cuestiones específicas.

Desde la pretensión de que, al igual que en proce-sos anteriores, que el nivel de participación fuera el máximo posible, teniendo en cuenta y respetando la carga de trabajo de los equipos así como la volunta-riedad en la participación, el proceso de trabajo siguió estos pasos:

• Petición a cada uno de los centros de los objetivos generales, específicos y resultados del diseño de sus programas ,a fin de crear un documento sobre el cual poder establecer los indicadores de evaluación.

• Elaboración de un borrador en la Comisión de Evaluación de los objetivos comunes en todos los programas, por fases y agentes (profesionales, per-sonas en tratamiento y familias) para ser debatido y trabajado en el Foro de Cocaína, en el que están representados todos los Centros de la Asociación.

Sobre ese trabajo del foro se establecieron los do-cumentos básicos necesarios para el diseño de la evaluación, a saber, marco teórico del programa de tratamiento, la matriz de planificación y la matriz de evaluación. Se aplicaron cuestionarios a presidentes (n=19), a directores de programa (n=24), a profesiona-les de los equipos de tratamiento (n=72), a personas que llevaran al menos la mitad del tiempo de duración de la fase en que se encontraran (n=410) y a sus fami-liares y/o acompañantes (n=417).Con relación a los resultados que arrojó la evalua-ción, podemos destacar que el programa es eficaz en cuanto al cumplimiento de los objetivos del mismo, es eficiente, su diseño es pertinente respecto al marco teórico, las líneas estratégicas institucionales y el per-fil de la población destinataria, ofrece una cobertura suficiente aunque tiene en la visibilidad su asignatura pendiente, siendo necesario que se publicite más la eficacia del tratamiento y se promueva la investigación en los programas. Ahora bien, me parece importante resaltar algunasconclusiones a las que llegaron de forma conjunta, la Comisión de Evaluación y el Grupo de Trabajo del Foro de Cocaína:

> Todos los programas se desarrollan en régimen ambulatorio, con un horario de atención ajustado a las características del perfil atendido, fundamen-talmente de tarde y ubicados en zonas urbanas de fácil acceso. La estructura el programa, el criterio de atención inmediata, el ratio profesional/usuario y el modelo de tratamiento preferentemente grupal, aunque en combinación con la atención individual, favorecen la no existencia de listas de espera.

> El hecho de que se pueda compatibilizar la asistencia al tratamiento facilita el que las personas que de-

Adaptado de maletín pedagógico: Bustelo, M. Ligero, J y Martínez, M.

1. moTiVaCióN Para EVaLuar

2. DEFiNiCióN DE uNiDaD, QuÉ, QuiÉNES y CuaNDo

3. NECESiDaDES iNFormaTiVaS

4. CriTErioS DE VaLor, PrEGuNTaS rELEVaNTES

5. oPEraCioNaLiZaCióN DE CriTErioS

a iNDiCaDorES

6. DiSEÑo mEToDoLóGiCo

7. BÚQuEDa y DiSEÑo DE FuENTES DE VEriFiCaCióN PrimariaS y SECuNDariaS

8. TraBaJo DE CamPo

9. aNÁLiSiS DE DaToS

10. iNTErPrETaCioNES

11. JuiCioS

12. rEComENDaCioNES

13. ComuNiCaCióN DE rESuLTaDoS




ProyeCto Hombre

mandan la atención mantengan la estructura familiar, social y laboral existente y que el trabajo de los pro-fesionales aborde in situ las situaciones de riesgo, dotando a las personas de estrategias cognitivas y comportamentales necesarias para la discriminación de las mismas, su afrontamiento o evitación según se valore convenientemente. Por otra parte, permite utilizar la estructura formativa y/o laboral como regu-ladora de hábitos de comportamiento tales como el cumplimiento de horarios, asunción de responsabi-lidades, etc. y trabajar con el entorno sociofamiliar.

> Las estructuras más rígidas de tratamiento, como

es el caso de los internamientos, permiten un ma-yor control de las situaciones de riesgo y facilitan la consecución de objetivos terapéutico pues po-sibilitan dar una continuidad y estabilidad a las intervenciones. En un programa ambulatorio, son menos controlables y requieren de una revisión dia-ria y la priorización de unos objetivos sobre otros de acuerdo a la situación específica de la persona en tratamiento, que continúa enfrentándose a su realidad. Evidentemente la contención emocional y comportamental de estas personas obliga a maxi-mizar los esfuerzos en el establecimiento del vínculo terapéutico y en la intervención de manera inte-rrumpida así como la individuación constante de los casos con los que tratamos.

> El hecho de mantener una vida normalizada (en com-paración con los programas que implican una ruptura con el estilo de vida previo al inicio del mismo), obliga a incidir en las primeras fases del tratamiento sobre la conciencia de problema y la implicación en el proceso, tanto de quienes manifiestan su adicción como de su entorno sociofamiliar.

> La normativa relativa a la petición de abstinencia de consumo de cualquier droga legal e ilegal (ex-ceptuando el tabaco y el café), quedan plenamente

justificadas con el hecho de que la presencia del consumo abusivo de alcohol en la mayor parte de las personas que inician tratamiento, así como por la relación entre ésta sustancia y la cocaína, ya sea como detonante del consumo y las recaídas o como reforzador del mismo.

> Se observa un inicio tardío en el consumo de cocaína

que implica la posible existencia de una red social de apoyo que facilite el mantenimiento de dicha red du-rante el tratamiento, probablemente la red formada en los primeros años de la edad adulta y diferente a la establecida a partir del momento del consumo. Esta red es importante a la hora de poder contar con apoyos externos durante la realización del tra-tamiento y como refuerzo de la adaptación social.

> Respecto al hecho de ser una población que ha recibido pocos tratamientos previos, siendo éstos tratamientos inespecíficos (problema secundarios a la adicción, como depresión, ansiedad, problemas de pareja, etc.) influye en la poca conciencia del problema y la baja motivación, obligando a que los profesionales refuercen significativamente el trabajo a realizar en la primera fase, sobre las variables que favorecen la adherencia al tratamiento. •


Master de Evaluación de Programas y Políticas Públicas de la UCM. “Modulo: Posibilidades de la Evaluación” (2006).

Bustelo M.; Ligero J.; Martínez M. (2003) “Fichas del Maletín Peda-gógico”. Material docente del “Experto en Evaluación de Programas y Políticas Públicas”. Madrid. Centro Superior de Estudios de Ges-tión, Análisis y Evaluación. UCM.

El hecho de mantener una vida normalizada, obliga a incidir en las primeras fases del tratamiento sobre la conciencia de problema y la implicación en el proceso, tanto de quienes manifiestan su adicción como de su entorno socio familiar

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La droga cuyo consumo se asocia con más frecuencia al de cocaína es el alcohol (Flanner y cols., 2004), se-guida del cannabis y de la heroína (muchos adictos a opiáceos consumen también cocaína).En la clínica es muy frecuente que los cocainómanos refieran episodios de consumo de cocaína que están precedidos o se acompañan muy pronto de alcohol con el que pretenden «modular» los efectos, el estado de ánimo y los síntomas ansiosos que produce la cocaína.Los pacientes que solicitan tratamiento por consumo de cocaína y abuso de alcohol, presentan peculiari-dades respecto de los que sólo consumen cocaína. La ingesta de alcohol como detonante del “craving” y conducta de búsqueda compulsiva de cocaína, influye en haber una mayor perdida de control del consumo, más problemas sociales, más conductas de riesgo y antisociales (Pastor, Llopis y Baquero, 2002).La presencia de un metabolito denominado Cocaetileno, resultante del consumo simultáneo de alcohol y cocaína, podría explicar, la mayor toxicidad y compulsividad de estos episodios (Pastor, R; Llopis, J.J; Baquero, A, 2002).Por otro lado, el consumo de alcohol deriva frecuen-temente en recaídas de pacientes cocainómanos en fase de recuperación y por ello la abstinencia de ambas sustancias es un objetivo inseparable en el tra-tamiento de la cocainomanía (Caballero, L.2005).Por todo ello se valora el uso de fármacos aversivos del alcohol pautados bajo consentimiento informado (Pastor, R; Llopis, J.J; Baquero, A 2002). Al evitar el consumo de alcohol es obvio que se eliminan también los problemas derivados de la síntesis de cocaetileno (McCance-Katz y cols., 1993). Se ha mostrado que se obtienen mejores resultados cuando el disulfiram se asocia a psicoterapia (Carrol y cols., 1998)En el Tratamiento de Adicción a la Cocaína (TAC) de Proyecto Hombre de Asturias, nos hemos planteado

la posibilidad de iniciar el consumo de alcohol de una forma controlada desde el tratamiento, en el úl-timo tramo del mismo, para ayudar a los usuarios a realizar un entrenamiento adecuado y tutelado por el programa. Se ha establecido una clasificación para describir el perfil de los usuarios a tratamiento, respecto al con-sumo de alcohol que muestran, basándose en los datos obtenidos en alguno de los instrumentos uti-lizados para la Evaluación de los sujetos y según la clasificación, se han establecido unas indicacio-nes terapéuticas. Posteriormente, tras un periodo de abstinencia de alcohol, se ha realizado un “plan” individualizado, para que el usuario con un apoyo te-rapéutico pueda poner en práctica su consumo de alcohol y prevenir así posibles recaídas.

> Perfil “sin problemas”: usuarios que no han manifes-tado problemas de consumo de alcohol a lo largo de su vida, ni asociación de su consumo con el de cocaína. La indicación sería mantener un consumomoderado de alcohol (situaciones habladas y canti-dades supervisadas en ambientes de no riesgo).

> Perfil “cocaetileno”: usuarios en los que se da una asociación entre el consumo de ambas sustan-cias (cocaína y alcohol), formando el denominado complejo “cocaetileno”. La indicación sería de abstinencia o establecer un programadebebidacontrolada, en función de las características perso-nales de cada usuario. La finalidad de un programa de bebida controlada sería conseguir consumos mo-derados exentos de riesgo.

> Perfil “con problemas”: personas con adicción o abuso previos de alcohol (concomitante o no al consumo de cocaína). La indicación terapéutica se-ría de abstinencia de alcohol.

HeLÍÁLVAReZRoDRÍgUeZ.DIPLOMADA EN TRABAJO SOCIAL Y EXPERTA EN DROGODEPENDENCIAS. DIRECTORA DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE ADICCIÓN A LA COCAÍNA DE PROYECTO HOMBRE ASTURIAS

ABORDAJE DEL ALCOHOL EN TRATAMIENTOS DE ADICCIÓN A LA COCAÍNA



ProyeCto Hombre

Durante el periodo de Evaluación se explicará a los usuarios y a sus familias, el sentido de la condición de no consumir alcohol, al menos en un periodo, ya que neurológicamente, debe existir un tiempo sin consumo que permita la “recomposición cerebral”, además de posibilitar un estilo de vida saludable y de soporte. También se tomará la decisión terapéutica, con acuerdo del usuario, de la toma pautada de ciana-mida cálcica o Disulfiram.Se clasificará al usuario en uno de los grupos ante-riormente señalados en función de los indicadores que vayamos observando a lo largo de la Evaluación: puntuación del EuropASI, puntuación del MAST, ante-cedentes familiares del Genograma,…

Se trabajará a lo largo del tratamiento con familias y usuarios, sobre la dependencia y los efectos del con-sumo de alcohol, mitos sobre el alcohol y la asociación entre el alcohol y la cocaína u otras sustancias. El usuario expondrá individual o grupalmente, el uso pasado y presente que ha tenido con el alcohol.Dentro de un Plan de Prevención de Recaídas se tra-bajará sobre presión grupal y social, habilidades de afrontamiento y hábitos de vida y alcohol.Antes de la última fase del tratamiento el usuario ela-borará junto al terapeuta un “Plan de trabajo” sobre como será su consumo de alcohol, según al perfil al que pertenezca. Durante la última fase del tratamiento, se llevará a cabo un seguimiento, tanto grupal como individual de las acciones de cada uno de los usuarios, verificando su estilo de consumo, a través de autoinformes, in-formación familiar, registro de bebida controlada. Si el usuario no es capaz de llevar adelante el “plan” esta-blecido, se valorará realizar un cambio en el mismo.En el TAC se ha realizado un estudio de investigación cuyo objetivo era describir el perfil de los usuarios en relación a su consumo de alcohol y valorar la evolución de las personas que han seguido un “Plan de trabajo”

La droga cuyo consumo se asocia con más frecuencia al de cocaína es el alcohol seguida del cannabis y de la heroína

Las personas que solicitan tratamiento por consumo de cocaína y abuso de alcohol, presentan peculiaridades respecto de las que sólo consumen cocaína

PrOYectO72



con el alcohol establecido con el terapeuta y que han finalizado el tratamiento.Para ello hemos contado con 118 usuarios, pertene-cientes a los tres programas con los que cuenta el TAC, en un periodo de tiempo, de los cuales 87 cuen-tan con un “Plan de trabajo” en relación al consumo de alcohol durante el tratamiento y 74 han finalizado dicho tratamiento siendo Altas Terapéuticas.Los resultados mostraron que el 72,88% de los usua-rios tenían necesidad de tratamiento con respecto al uso del alcohol (según puntuaciones obtenidas en el EuropASI y el MAST) y que dicho consumo era pro-blemático o estaba asociado al consumo de cocaína. Un 69,69% tenían una indicación de abstinencia o programa de bebida controlada. Un 70,11% realizó un “plan” con el terapeuta de abstinencia o programa de bebida controlada. El 76,74% han cumplido ade-cuadamente el “plan” planteado sobre su consumo de alcohol y el 85,13% de los que consiguieron fi-nalizar el tratamiento con un Alta Terapéutica habían cumplido el “plan” previsto, frente al 25% de los que finalizaron siendo Alta Voluntaria. Los usuarios que finalizan el tratamiento siendo Altas Terapéuticas pa-recen más prudentes y cumplen mayoritariamente el “plan” establecido con el terapeuta en la última fase del tratamiento. Seguimos pensando que la clasifica-ción elaborada por el equipo del TAC es correcta y describe el perfil de los usuarios a tratamiento. Que las personas que siguen las indicaciones terapéuti-cas han mantenido la abstinencia o han controlado el consumo de alcohol y han finalizado el tratamiento mayoritariamente con éxito. •


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El consumo de alcohol deriva frecuentemente

en recaídas de pacientes cocainómanos en fase de recuperación y por ello la abstinencia de

ambas sustancias es un objetivo inseparable

en el tratamiento de la cocainomanía



ProyeCto Hombre

rESumENEl objetivo del presente estudio es profundizar en el conocimiento de la población con la que trabajamos. En una primera fase, nos planteamos determinar la se-veridad de la adicción a la cocaína en población con dependencia a dicha sustancia, así como la prevalen-cia de psicopatología y agresividad tanto en general como tomando en consideración los trastornos de per-sonalidad antisocial, narcisista, histriónico y límite, que conforman el grupo B que establece el DSM-IV-TR. En una segunda fase tratamos de averiguar de que manera la agresividad se relaciona con la dependencia a la co-caína y psicopatología del eje II.Se ha utilizado el cuestionario MCMI-III para la valo-ración psicopatológica del eje I y II, mientras que los indicadores que miden la agresividad se derivan de la aplicación del Cuestionario de Agresividad de Buss y Perry (AQ). Para la descripción sociodemográfica y va-loración de la severidad de la adicción se ha aplicado el EuropASI. La muestra está compuesta de 132 varo-nes pertenecientes a distintos centros de tratamiento de Proyecto Hombre Madrid por su dependencia a la cocaína y se ha comparado con un grupo control de 87 varones no consumidores de dicha sustancia. Los resultados obtenidos en la primera fase de nuestro estudio, muestran como los individuos que demandan atención terapéutica presentan en un 85,6% niveles elevados de severidad en el consumo. Por otra parte, la frecuencia de la patología dual es de un 78,5%, destacando las escalas de personalidad antisocial y narcisista. En cuanto a los síndromes clínicos pre-domina el trastorno de ansiedad y trastorno bipolar; respecto a la agresividad, la prevalencia en nuestra población es del 37,1%, mientras que en los indivi-

duos que presentan un trastorno de personalidad del grupo B es del 32,8%. Estos datos ponen de manifiesto la necesidad de con-tinuar con nuestra línea de trabajo, haciendo hincapié en la importancia de la psicopatología y avanzando en el tratamiento de la agresividad que tan frecuentemente presentan nuestros pacientes.

Palabras clave: Psicopatología, agresividad, depen-dencia a la cocaína, severidad de la adicción, trastornos de la personalidad, comorbilidad, patología dual.

meRCeDeSRoDRÍgUeZRUbioLICENCIADA EN PSICOLOGÍA Y COORDINADORA DE REINSERCIÓN Y PROGRAMAS PENITENCIARIOS DE PROYECTO HOMBRE MADRID

CoLAboRADoReS:

JoSéLUiSSAnCHoACeRo LICENCIADO EN PSICOLOGÍA Y DIRECTOR DE PROYECTO HOMBRE MADRID

VÍCToRmAnUeLDeLAToRReigLeSiAS LICENCIADO EN PSICOLOGÍA

PSICOPATOLOGÍA Y AGRESIVIDAD EN POBLACIÓN DEPENDIENTE A LA COCAÍNA EN TRATAMIENTO

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iNTroDuCCióN En las ultimas décadas han sido numerosos los es-tudios destinados a poner de manifiesto la relación existente entre consumo de sustancias, psicopatología y agresividad. Si bien es cierto que la agresividad es multicausal, existe consenso en considerar que tanto el consumo de drogas como la psicopatología son facto-res que la incrementan.Los estudios epidemiológicos que han ido publicándose a lo largo de los últimos años muestran claramente como la prevalencia de determinados diagnósticos psicopa-tológicos es mayor en población drogodependiente, variando en función del tipo de sustancia consumida. En este sentido, el estudio del NIMH-ECA (National Ins-titute of Mental Health-Epidemiologic Catchment Area) encontró una comorbilidad psicopatológica en con-sumidores de cocaína del 76,1%, considerablemente más elevada que en lo referente al alcohol (36,6%) y los opiáceos (65,2%) (Regier et al, 1990).Centrando nuestra atención en los estudios que han valorado como sustancia principal el abuso/dependen-cia a la cocaína, podemos concluir que la prevalencia de patología dual acostumbra a situarse por encima del 70% (Rounsaville et al, 1991; Halikas, Crosby, Pearson, Nugent, Carlson, 1994), siendo los más frecuentes los trastornos de personalidad y afectivos y, en menor me-dida, los de ansiedad y psicóticos. Situándonos en el ámbito nacional, el estudio epidemiológico llevado a cabo en fechas recientes por la Asociación Española de Patología Dual (AEPD, 2008) a partir de una muestra de 837 pacientes de diversos dispositivos terapéuticos de la Comunidad Autónoma de Madrid (CADs, CAIDs, CSMs) arroja una prevalencia de la patología dual del 53%, siendo la cocaína la sustancia más consumida (62,7%). En relación a la psicopatología asociada, el 71% de la muestra presenta algún trastorno de la personalidad, siendo los mas frecuentes el depresivo (25%), límite (25%), paranoide (24%), por evitación (23%), obsesivo-compulsivo (22%) y antisocial (20%).Pese a la disparidad de los datos de los distintos estu-dios (Lorea Conde, 2006), parece que existe consenso en considerar que los trastornos de personalidad más frecuentes son los englobables en el grupo B, especial-mente el límite y el antisocial, seguidos de los del grupo C (evitación, pasivo-agresivo y obsesivo-compulsivo) y, en último lugar, el esquizoide perteneciente al grupo A (Skinstad & Swain, 2001; San, 2004).Si atendemos al hecho de que uno de los efectos pro-totípicos de la cocaína es la desinhibición, parece lógico pensar que los trastornos del eje II más prevalentes sean aquellos en los que la impulsividad aparece como característica diagnostica (McMurran, Blair & Egan, 2002). Abundando en el tema, algunos autores han

puesto de relieve la relación existente entre impulsividad y agresividad, considerando a esta primera como un predictor de comportamiento antisocial y delincuencial (Knorring & Ekselius, 1998). Sería en este tipo de agre-sividad, caracterizada por explosiones incontroladas y desproporcionadas, en la que el abuso/dependencia de cocaína tendría un papel más relevante, debido a la eu-foria y desinhibición que genera en los que la consumen.Dada la frecuencia con la que observamos comporta-miento agresivo entre muchos de nuestros pacientes, consideramos relevante un acercamiento teórico al constructo agresividad y de entre todos los pro-puestos, tal vez el mas explicativo dado su carácter integrador sea el modelo de la agresión de Buss, que conceptualiza la agresividad como una síntesis de los aspectos cognitivos (hostilidad), emocionales-afectivos (ira) y comportamentales (agresión física o verbal). Es este modelo multi-componente, reformu-lado por Buss y Perry en 1992, el que nos parece




ProyeCto Hombre

especialmente indicado para establecer el marco teó-rico desde el que valorar el impacto real de una de las problemáticas que más preocupan a los profesionales en el desempeño de su labor diaria.

Objetivos e hipótesisEl presente trabajo se desarrolla en dos fases, una pri-mera fase descriptiva con los siguientes objetivos: 1) Describir la severidad de la adicción a la cocaína en

los sujetos de la muestra.2) Delimitar la prevalencia de sintomatología psicopa-

tológica asociada al consumo de cocaína 3) Establecer la prevalencia especifica de cada tipo de

trastorno de la personalidad4) Determinar la prevalencia de agresividad asociada al

consumo de cocaína.5) Conocer la prevalencia de agresividad en los tras-

tornos de personalidad incluidos en el grupo B.

En una segunda fase procederemos a contrastar las si-guientes hipótesis:Hipótesis1: los individuos dependientes a la cocaína muestran mayor agresividad que la encontrada en la población no consumidora. Hipótesis 2: los individuos de esta población que presentan psicopatología en el eje II, muestran mayor agresividad que aquellos que no la presentan.

mEToDoLoGíaParticipantes La muestra total de este estudio esta compuesta por 219 sujetos divididos en dos grupos:

> grupo experimental: compuesto por 132 sujetos que se encuentran en tratamiento por su adicción a la cocaína en los distintos centros para drogode-pendientes de Proyecto Hombre Madrid y cumplen criterios diagnósticos de dependencia a sustancias, siendo la cocaína la sustancia principal consumida. Todos ellos varones con un rango de edad entre los 18 y 60 años con una media de 34,57 años (DT= 7,71). Respecto al nivel educativo de los sujetos, el 44,7% había cursado estudios primarios, el 35,6% secunda-rios, y el 19,7% estudios universitarios.

> grupocontrol: como grupo comparativo participaron 87 sujetos. Todos ellos eran varones, con un rango de edad comprendido entre los 18 y 65 años y una media de 38,10 años (DT=12,4). Respecto al nivel educativo el 5,6% había cursado estudios primarios, el 19,4% secundarios y el 75% estudios universitarios. Como criterio de exclusión se verificó que no presentaran abuso/dependencia de sustancias.

En las últimas décadas han sido numerosos los estudios destinados a poner de manifiesto la relación existente entre consumo de sustancias, psicopatología y agresividad. Si bien es cierto que la agresividad es multicausal, existe consenso en considerar que tanto el consumo de drogas como la psicopatología son factores que la incrementan

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Materiales Los instrumentos psicométricos utilizados reúnen todos los requisitos metodológicos de validez y fiabilidad. Hemos seleccionado los siguientes para valorar aspectos socio-demográficos y toxicológicos, psicopatología y agresividad:

> EuropASI (Bobes García, González G-Portilla & Wallace, 1995): uno de los instrumentos más utilizados para evaluar el consumo de drogas y los problemas asociados a la adicción. Es una entrevista semiestructurada y heteroaplicada que además de evaluar la gravedad de la adicción, evalúa otras seis áreas que han podido contribuir inicialmente tanto a su desarrollo como a su posterior mantenimiento.

> Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-III) (Millon, Davis & Millon, 1997): cuestionario clínico autoaplicado de evaluación de la personalidad y de distintos síndromes clínicos. Proporciona información sobre 11 patrones clínicos de personalidad definidos en el Eje II del DSM-IV-TR, 7 síndromes de gravedad moderada y 3 de gra-vedad severa, correspondientes al Eje I del DSM-IV-TR.

> Cuestionario de agresividad de Buss y Perry (1992): proporciona una medida general de la agresividad y cua-tro sub-escalas: agresividad física, agresividad verbal, hostilidad e ira que se corresponden con los aspectos instrumentales, cognitivos y emocionales de la agresividad.

Procedimiento El protocolo de evaluación inicial fue aplicado por técnicos y educadores de cada uno de los equipos de los distintos centros de Proyecto Hombre Madrid que participaron en el estudio. Todos ellos recibieron un entrena-miento específico para poder utilizar las herramientas psicodiagnósticas descritas. Se informó a los participantes de la finalidad del estudio, su colaboración fue voluntaria y en todos los casos se garantizó el total anonimato de los datos recogidos, previa firma del documento de consentimiento informado. La corrección de los instrumentos fue realizada por un grupo de profesionales previamente formados en cada uno de las herramientas seleccionadas. Una vez obtenidos los resultados se registraron en una base de datos con las distintas variables objeto de estudio. Para el análisis posterior se utilizó el programa informático SPSS 15.0.

rESuLTaDoSCentrándonos en los indicadores toxicológicos aportados por el EuropASI, la severidad del consumo de co-caína, medida en una escala cuyo rango de puntuaciones va de 0 a 9, se distribuye principalmente entre las puntuaciones 7 (31,1%), 8 (25%) y 9 (29,5%). En lo referente a la severidad del consumo de alcohol, medida con la misma escala, las puntuaciones mas frecuentes son 5 (16,7%), 7 (17,4%), 8 (11,4%) y 9 (11,4%); la distribu-ción de frecuencias resultante puede observarse en el gráfico 1. Asimismo consideramos interesante destacar que la edad promedio de inicio del consumo de cocaína en nuestros pacientes es de 20,73 años, siendo el tiempo medio de consumo a lo largo de la vida de 10,66 años.

gráfico1:SeVeRiDADDeLAADiCCión

9 87

6

5

4 3

2

1

0

30,0%

27,0%

24,0%

21,0%

18,0%

15,0%

12,0%

9,0%

6,0%

3,0%

0,0%

• % Cocaína • % Alcohol



ProyeCto Hombre

En lo que respecta a la distribución de frecuencias obtenida a partir de las escalas de personalidad del MCMI-III, adoptando la terminología de Millon, Davis y Millon (1997) y tomando como punto de corte la puntuación de prevalencia (PREV) mayor o igual a 75 (PREV>74), podemos hablar de una prevalencia de patología dual en nuestros pacientes del 78,5% (gráfico 2), de los cuales el 51,6% presentarían un trastorno de personalidad (gráfico 3), siendo los más prevalentes el antisocial (21,2%), el narcisista (15,2%) y el histriónico (6,8%) (gráfico 4); en este mismo diagrama podemos igualmente observar como la prevalencia de las escalas de personalidad patológica (límite y paranoide) es mínima. Respecto a los síndromes clínicos de gravedad moderada los más frecuentes, además de la dependencia a sustancias (90,9%) y al alcohol (31,1%), son el trastorno de ansiedad (45,5%) y el trastorno bipolar (13,6%), mientras que entre los síndromes clínicos graves (trastorno de pensa-

gráfico4:eSCALASDePeRSonALiDAD

21,2%

15,2%

6,8%

2,3% 1,5% 1,5% 1,5%0,8% 0,8% 0,8%

21,0%

18,0%

15,0%

12,0%

9,0%

6,0%

3,0%

0,0%

Antisocial

Narcisista

Histrió

nica

Dependiente

Evitativ

a

Depresiva

Paranoide

Esquizo

ide

Compulsiva

Límite

21,5%

78,5%

gráfico2:PReVALenCiADePAToLogiADUAL

• Patologia dual • Sin patologia

• T. Personalidad• Sind. Clínicos• Sin patologia

26,9%

21,5%

51,6%

gráfico3:PReVALenCiAT.DeLAPeRSonALiDAD

gráfico5:SÍnDRomeSCLÍniCoS

45,5%

31,1%

19,7%13,6%

6,8% 3,8% 3,8% 2,3% 0,8%

90,0%

80,0%

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

D. Susta

ncias

T. Ansie

dad

D. Alcohol

T. Pensamiento

T. Bipolar

T. Delira

nte

T. Disti

mico

Depres

ión mayo

r

Estres

postrau

m.

T. Somatomorfo

90,9%

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miento, depresión mayor y trastorno delirante) despunta el trastorno del pensamiento (19,7%) (gráfico 5).En relación a la agresividad que presentan nuestros pacientes, la prevalencia total obtenida es del 37,1% (grá-fico 6); a su vez la prevalencia de cada una de las escalas de que consta el AQ es de un 35,6% para la escala de agresividad física, un 22% para la de hostilidad, un 21,2% para la de agresividad verbal y un 14,4% para la escala de ira (gráfico 7).Centrándonos por último en el nivel de agresividad que presentan los pacientes con un trastorno de personalidad del grupo B (antisocial, narcisista, histriónico, límite), ob-servamos que la prevalencia total obtenida es del 32,8%. A su vez la prevalencia para cada una de las escalas es de un 36,2% para la escala de ira, un 32,8% para la escala de agresividad física, un 24,1% para la de agre-sividad verbal y un 19% para la de hostilidad (gráfico 8).

37,1%

62,9%

gráfico6:PReVALenCiADeAgReSiViDAD

• NO agresividad• SI agresividad

gráfico8:AgReSiViDADYTRASToRnoSDeLAPeRSonALiDADgRUPob

40,0%

35,0%

30,0%

25,0%

20,0%

15,0%

10,0%

5,0%

0,0%

32,8% 32,8%

19,0%

24,1%

36,2%

TOTAL AGRESIVIDAD

A. FÍSICA HOSTILIDAD A. VERBAL IRA

gráfico7:PReVALenCiAPoReSCALAS

40,0%

35,0%

30,0%

25,0%

20,0%

15,0%

10,0%

5,0%

0,0%

37,1% 35,6%

22,0% 21,2%

14,4%

TOTAL AGRESIVIDAD

A. FÍSICA HOSTILIDAD A. VERBAL IRA



ProyeCto Hombre

DiSCuSióNLa primera evidencia de interés que se desprende de los resultados obtenidos, es que los individuos dependientes a la cocaína como sustancia principal presentan una elevada severidad de la adicción en el momento de solicitar asistencia en nuestros dis-positivos terapéuticos. Un 85,6% del total quedaría englobado en las puntuaciones más altas (7 a 9) de la escala que valora la severidad del consumo de cocaína, lo que no sucede con el alcohol, que pese a ingerirse en paralelo presenta unos niveles de se-veridad de la adicción considerablemente inferiores (40,2%) del total en las puntuaciones 7 a 9. Este nivel de severidad pudiera estar relacionado con la pre-valencia encontrada, en los síndromes clínicos del MCMI-III, del trastorno de ansiedad (45,5%), a conse-cuencia tanto de la magnitud de la dependencia como de las diferentes dificultades encontradas a lo largo de su proceso terapéutico para mantenerse abstinentes.En lo referente a las escalas de personalidad del MCMI-III, el hecho de que entre las más prevalentes destaquen las que aluden a los trastornos de persona-lidad englobados en el grupo B del DSM-IV-TR (APA, 2002), concretamente la antisocial, narcisista e histrió-nica, se encuentra en la línea de lo aportado por otros estudios de naturaleza similar (Pedrero, 2003; López y Becoña, 2006), especialmente en lo referente al tras-torno antisocial. No sucede así con la escala límite (0,8%), también integrada en el grupo B, un dato que contrasta con los resultados aportados por dichos es-tudios y que pudiera deberse a distintos factores, entre los que destacamos la sensibilidad de algunos de los items que componen el instrumento a las condiciones de estabilización médica, psiquiátrica y psicológica que presentan nuestros pacientes cuando se encuentran en tratamiento. quizá seria interesante tener presente estos aspectos en estudios posteriores. Por lo que respecta al nivel de agresividad, la escala del Aq que más destaca es la de agresividad física, lo que apunta a un predominio del comportamiento agresivo sobre los aspectos cognitivos y emocionales, en línea con la sintomatología del trastorno antisocial, que incluye entre sus criterios DSM la ocurrencia de episodios repetidos de agresividad manifiesta. Al va-lorar exclusivamente la agresividad que presentan aquellos pacientes con un trastorno de personalidad del grupo B encontramos que la escala del Aq más destacada pasa a ser la de ira, seguida de la de agresi-vidad física, lo que vendría a reforzar en estos casos la importancia del componente emocional-afectivo como antecedente directo de la agresión propiamente dicha. A falta de delimitar de modo más específico la relación existente entre patología dual y agresividad, objeto de

la segunda fase de este estudio, podemos adelantar que, en general, nuestra población se muestra más agresiva que la de no consumidores. De esta manera, la alta prevalencia de agresividad encontrada pone de manifiesto la necesidad de profundizar en su etiología, diagnostico y abordaje psicoeducativo, incorporando protocolos efectivos y específicos de evaluación, ca-paces de establecer un diagnostico diferencial que nos permita distinguir cuando la agresividad se en-cuentra dentro de los márgenes propios del proceso de deshabituación y cuando empieza a ser claramente patológica y merece una mayor atención terapéutica. •


American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Masson.

Asociación Española de Patología Dual, Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid, Oficina Regional de Salud Mental de la Co-munidad de Madrid, Instituto de Adicciones de Madrid Salud, Obra Social Caja Madrid (2008). Estudio Epidemiológico para determinar la Prevalencia, Diagnóstico y Actitud Terapéutica de la Patología Dual en la Comunidad de Madrid.

Bobes García, J., González G-Portilla, M. P. & Wallace, D. (1995). EuropASI. Adaptación Europea del Addiction Severity Index. Actas de la IV Reunión Interregional de Psiquiatría. 1996, 2001-218.

Buss, A. H., Perry, M.; (1992). The Aggression Questionnaire. Jour-nal of Personality and Social Psychology, 63 nº 3, 452-459.

Halikas, J. A., Crosby, R. D., Pearson, V. L., Nugent, S. M. & Carl-son, G. A. (1994). Psychiatric comorbidity in treatment-seeking cocaine abusers. American Journal on Addictions, 3, 25-35.

Knorring, L. & Ekselius, L. (1998). Psychopharmacological treatment and impulsivity. En Millon, T., Simonsen, E., Birket-Smith, M. & Davis, R. D. (Eds). Psychopathy, Antisocial, Criminal and Vio-lent Behaviour (359-371). New York. Guilford Press.

López Durán, A. & Becoña Iglesias, E. (2006). Patrones y trastornos de personalidad en personas con dependencia de la cocaína en tratamiento. Psicothema, 18 nº 3, 578-583.

Lorea Conde, I. (2006). Características clínicas, comorbilidad psico-patológica y rendimiento neuropsicológico en adictos a la cocaína en tratamiento ambulatorio. Tesis doctoral dirigida por Fernández-Montalvo, J. Universidad Pública de Navarra. Pamplona-Iruña.

McMurran, M., Blair, M. & Egan, V. (2002). An investigation of the correlations between aggression, impulsiveness, social problem-solving, and alcohol use. Aggressive Behaviour, 28, 439-445.

Millon, Th., Davis, R. & Millon, C. (1997). Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III). TEA ediciones. Madrid.

Pedrero, E. J. (2003). Los trastornos de personalidad en drogo-dependientes desde la perspectiva de los cinco grandes factores. Adicciones, 15, 203-220.

Regier, D. A., Farmer, M. E., Rae, D. S., Locke, B.Z., Keith, S.J., Judd, L.L. & Goodwin, F.K. (1990). Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. The Journal of the American Medical Association, 264, 2511-2518.

Rounsaville, B. J., Anton, S. F., Carroll, K., Budde, D., Prusoff, B. A. & Gawin, F. (1991). Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers. Archives of General Psychiatry, 48, 43-51.

San, L. (2004). Consenso de la SEP sobre patología dual. Barce-lona. Psiquiatría editores.

Skinstad, A. H. & Swain, A. (2001). Comorbidity in a clinical sam-ple of substance abusers. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 27, 45-64.

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esnecesarioarrojarluzsobrelarelaciónentreeltrastorno

mentalyelconsumodesustancias,sóloasínuestras

intervencionesseránmáscerteras,ofreciendounaayuda

inestimableaquienesnos

necesitan

iNTroDuCCióN: EL iNTErÉS Las conductas adictivas representan un importante problema clínico y social en nuestro país. Según el último informe del Plan Nacional Sobre Drogas (EDA-DES, 2007) más de un 10% de la población presenta trastornos por uso de sustancias de las cuales, el alcohol, cannabis, cocaína y opiáceos son las que oca-sionan los problemas más graves de salud y además tienen consecuencias muy graves sobre los enfermos mentales crónicos.Por su parte el NIDA (2008), afirma que el trastorno mental se encuentra altamente vinculado al fenó-meno adictivo tanto en su etiología como en sus efectos no deseados.La posibilidad de asociación entre los trastornos de personalidad y el inicio temprano en el abuso de sustancias psicoactivas, la aparente asocia-ción existente entre los antecedentes familiares y/o personales de psicopatología psiquiátrica y el consumo de sustancias psicoactivas como factor de vulnerabilidad detonante de la aparición de tras-tornos mentales severos, la evidencia de un patrón conductual alterado en relación con cuestiones marginales asociadas al consumo de sustancias (robos, tráfico, etc.), y otro sin fin de factores, nos hacen considerar esencial el conocimiento de las patologías psiquiátricas asociadas al consumo de drogas en la población que atendemos en nuestros recursos y que participarán en el presente estudio, arrojando luz sobre la necesidad de detección y diagnóstico precoz de los trastornos asociados al uso de sustancias.oBJETiVoS PriNCiPaLES: HiPóTESiSObservar la relación existente entre enfermedad mental y el consumo de cocaína en pacientes diagnosticados de Drogodependencia (dependencia cocaína).La hipótesis de trabajo es un alto porcentaje de usuarios dependientes de cocaína de los recursos presentarán algún estado psicopatológico asociado al consumo. La presencia de factores psicopatológicos en perso-nas que presentan dependencia de la cocaína son mantenedores de la adicción, y el consumo favorece el desarrollo de la sintomatología psiquiátrica.

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA EN PACIENTES CON DEPENDENCIA A LA COCAÍNAmªJoSéSeRRALTAgomiS LICENCIADA EN MEDICINA. EXPERTA EN DROGODEPENDENCIAS

FéLiXRUeDALóPeZ. LICENCIADO EN PSICOLOGÍA. PROFESIONAL DE PROYECTO HOMBRE ALICANTE

niCoLÁSConDéSbALboA LICENCIADO EN PSICOLOGÍA. PROFESIONAL DE PROYECTO HOMBRE ALICANTE

ARTURoSÁnCHeZPéReZ LICENCIADO EN PSICOLOGÍA. PROFESIONAL DE PROYECTO HOMBRE ALICANTE

CARmenVeLAHigUeRAS LICENCIADO EN PSICOLOGÍA. PROFESIONAL DE PROYECTO HOMBRE ALICANTE

CoLAboRADoRA:

CRiSTinAFeRnÁnDeZCoLL. GRUPO DE INVESTIGACIÓN Y FORMACIÓN EDUCATIVA Y SOCIAL (GIFES) DE LA UNIVERSIDAD ILLES BALEARS




ProyeCto Hombre

mEToDoLoGía: La muESTra, La rECoGiDa y EL TraTamiENTo DE LoS DaToSLas historias clínicas incluidas en el estudio hacen referencia a pacientes drogodependientes atendidos en los siguientes servicios de la provincia de Alicante: UCA de Alcoy, Centro de Día AEPA de Alcoy, Proyecto Hombre de Alicante, UCA 17 de Alicante y UCA de Villajoyosa, y que cumplen criterios de dependencia a cocaína (DSM-IV TR / CIE-10). En estos recursos se atienden todos aquellos problemas derivados del con-sumo de drogas ilegales heroína, cocaína, cannabis, anfetaminas, drogas de síntesis, alucinógenos) aso-ciadas o no a alcohol.Los criterios establecidos para la inclusión en el estudio son: > Inclusión: personas mayores de 20 años y menores

de 60 años, siendo la droga principal la cocaína, cum-pliendo diagnóstico de dependencia según DSM-IV TR, nacionalidad española, no intoxicados (abstinen-cia mínima de 3 semanas), no existencia de síndrome de abstinencia, en proceso de deshabituación.

> Exclusión: embarazo, pacientes en PMM (programa de mantenimiento con metadona), pacientes en tratamiento con antirretrovirales, retraso mental, edades que no están comprendidas en el intervalo descrito en los criterios de inclusión, pacientes con lesiones orgánicas conocidas que afecten al SNC, enfermedades infecciosas activas y/o enfermeda-des metabólicas.

El elevado porcentaje de hombres respecto a las mujeres incluidas en el estudio se debe a la escasa demanda de tratamiento por parte de éstas.Para el screening diagnóstico se empleó el Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II, teniendo en cuenta los ajustes relativos a sinceridad, validez y deseabilidad social, estableciendo el punto de corte de las pun-tuaciones de prevalencia el valor 85. Además de la observación de los/as profesionales durante la reco-gida de información, el SECAD y el EuropASI.

A efectos prácticos se diseñó una plantilla para la recopilación y almacenamiento de la información em-pleando el programa estadístico Excel®, en la que se cruzaron los datos, efectuando una comparación de medias. Además, se hizo uso del SPSS 7.0 para la comparación de grupos heterogéneos, y el análisis multivariable intra-grupo.Las cuestiones éticas al respecto del tratamiento de la información se han satisfecho satisfactoriamente en todo momento, según lo dispuesto en la Ley 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

DiSTRibUCiónDeLAmUeSTRA

n 129

edadmedia 35 años

DistribuciónporsexoHombres Mujeres

91% 9%

SituaciónlegalAntecedentes penales Ingreso en prisión

26% 13%

gradodeocupaciónTrabaja No trabaja

68% 32%

Los sujetos con dependencia a la cocaína presentan

pensamientos de superioridad exagerando sus cualidades, al

mismo tiempo que se implican poco con los demás y en sus

funciones, abandonando rápidamente por su baja

tolerancia a la frustración

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DimENSioNES DE aNÁLiSiSCon esta investigación hemos podido:> Evaluar la relación entre consumo de cocaína y la

existencia de rasgos de personalidad disfuncionales.> Analizar variables como: sexo, antecedentes familia-

res de consumo o de enfermedad mental, existencia de diagnóstico clínico, tentativa de suicidio, trata-miento previo o padecimiento de problemas médicos y su posible relación con el consumo.

PriNCiPaLES rESuLTaDoS: DiSCuSióNEl 32% de los sujetos incluidos en el estudio han pre-sentado algún trastorno mental a lo largo de su vida y que el 54% está actualmente diagnosticado al respecto.Se observan puntuaciones significativas en los ras-gos psicopatológicos evaluados por el MCMI-II, para una puntuación de prevalencia igual o superior a 85. El 56,5% puntúa significativamente en 3 o más rasgos de personalidad. Encontramos que un 25,2% presenta personalidad dependiente, 27,5% antisocial, 26% agre-sivo/sádica y 26% pasivo/agresiva, siendo la dimensión narcisista y la histriónica las que tienen un porcentaje mayor, con 32,8% y 29,8% respectivamente. Los sujetos con dependencia a la cocaína presentan pensamientos de superioridad exagerando sus cuali-dades, al mismo tiempo que se implican poco con los demás y en sus funciones, abandonando rápidamente por su baja tolerancia a la frustración (Choca, J.P. et Van Denburg, E, 1998).De acuerdo a los resultados, el consumo de cocaína guarda relación directa con el consumo de alcohol, siendo un 60% las personas que abusan o dependen de esta sustancia en nuestra muestra.en comparación con la población normal, losdependientes de cocaína presentan una mayorcomorbilidad, en nuestro estudio es del 56%mientrasqueen lapoblaciónnormalesdel16% (Lorea, I. et col. 2008). Como conclusión general, unadecadadosperso-nas consumidoras de cocaína como sustanciaprincipalpresentaalgúntrastornodesaludmentalenlaactualidad, muy por encima del porcentaje ob-servado en la población normal donde una de cada cinco personas presentaron un trastorno mental a lo largo de su vida y una de cada diez lo padecen en la actualidad (Martínez, M. et cols. 2006).La relación tan estrecha entre el consumo de cocaína y la presencia de un diagnóstico de trastorno en la es-fera de salud mental nos hace prever que las personas dependientes de cocaína presentan una alta probabi-lidad de desarrollar en algún momento de sus vidas algún trastorno mental, de personalidad, o desajuste en la esfera de la salud mental.


La relación tan estrecha entre el consumo de cocaína y la presencia de un diagnóstico de trastorno en la esfera de salud mental, nos hace prever que las personas dependientes de cocaína presentan una alta probabilidad de desarrollar en algún momento de sus vidas algún trastorno mental, de personalidad, o desajuste en la esfera de la salud mental



ProyeCto Hombre

El presente estudio supera con creces la media de ca-sos incluidos en otros estudios similares, por lo que estimamos que nuestras conclusiones, con precau-ción, deben ser tenidas en cuenta como válidas.La menor incidencia de tentativa de suicidio en el grupo de estudio, puede estar asociada a la presencia de diagnóstico (que en este grupo era mayor), lo que puede derivar en un mejor ajuste de los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos.En cuanto a la menor existencia de tratamiento previo en el grupo de estudio, puede deberse a variables tales como: mayor grado de desestructu-ración personal y social en el grupo de comparación que les lleva a pedir auxilio antes, menor éxito terapéutico del grupo de comparación, mayor adecuación de los recursos al perfil del grupo de estudio, mayor oferta de servicios para el perfil del grupo de comparación. Dichas variables serían motivo fundado para un estu-dio más profundo. •

En comparación con la población normal, los dependientes de cocaína presentan una mayor comorbilidad, en nuestro estudio es del 56% mientras que en la población normal es del 16%


La presente bibliografía está relacionada con las referencias in-cluidas en el presente resumen. Para una bibliografía más amplia consultar correspondencia.

Choca, J. P. y Van Denburg, E. (1998), Guía Práctica para la inter-pretación del MCMI. Barcelona: Paidós.

Fernández Montalvo, Javier; Lorea Conde, Iñaki; López-Goñi, José J.;Landa, Natalia;. Comorbilidad psicopatológica en la adicción a la cocaína: resultados con el SCL-90-R. Psicología Conductual. 2008, 2: 275-288.

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PLaN NaCioNaL SoBrE DroGaS

En noviembre de 2007, la Delegación sometió a la Comisión Interautonómica la necesidad de proceder tanto a la elaboración de la nueva Estrategia Nacional, que debería entrar en vigor en el año 2009, como a concluir la evaluación de la Estrategia que finalizaría su vigencia en el mes de diciembre de aquel año.

Entonces, se acordó encargar la evaluación a un equipo de la Delegación que ha contado, para esta tarea, con la colaboración de la Universidad Autónoma de Madrid, la delprofesorD.FernandoRodríguezArtalejo, Cate-drático de Salud Pública, y con la participaciónactivade técnicos de casi todoslosPlanesAutonómicos.La Conferencia Sectorial examinó y aprobó el documento final el 18 de febrero pasado, del que ha destacadosurelevanciaysuvalorcomoreferentemetodológico. Laestrategia2000-2008conteníaunmandatoparaquefuerasometidaaevaluación. Señalaba dos mo-mentos temporales, el horizonte intermedio a 2003 y el final, al término de la vigencia, en 2008. Aunque citaba algunos indicadores definidos, en conjunto no propor-cionaba los elementos suficientes y necesarios para llevar a cabo la evaluación.En el año 2004, la Delegación evaluó la Estrategia en su horizonte intermedio, con la colaboración de las Comu-nidades Autónomas, y este informe sirvió de base parala elaboración del Plan de Acción 2005-2008, que pretendía dar un nuevo impulso a la estrategia vigente. Esta experiencia afianzó, tanto en la propia Delegación del Gobierno, como entre los miembros de la Comisión Interautonómica, elconvencimientodelabondaddeunejercicioquesuponeevaluar laspolíticas ydecómoestatarea debiera formar parte delprocesodeelaboracióndelaspolíticasdedrogas.Laevaluaciónfinaldelaestrategiasepresenta, por lo tanto, no sólo como una aplicaciónsistemáticadelosmétodosdeinvestigaciónalavaloracióndelasinter-vencionesdelaAdministraciónPública (en este caso, a las intervenciones de las Administraciones participantes en el Plan Nacional sobre Drogas), sino como el ele-mentoqueelPlannacionalsobreDrogasconsideradecisivoynecesario,queasumeparafundamentarladefinicióndelaspolíticasfuturas,legitimándolasenbasealaevidenciadesueficacia.

PN

SD RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

DE LA ESTRATEGIA NACIONAL SOBRE DROGAS 2000-2008

inTeRVenCiónDeLSeCReTARiogeneRALDePoLÍTiCASoCiALYConSUmoFRAnCiSComoZAZAPATeRoAnTeLAComiSiónmiXTACongReSoSenADo PARAeLeSTUDioDeLPRobLemADeLASDRogAS.15 DE ABRIL DE 2010



ProyeCto Hombre

La utilidad de la evaluación es producir informa-ción de calidad, para orientar nuevos procesosdedecisión,aprendiendo de los éxitos y de los fra-casos. Desde este punto de vista, la evaluación se convierte en un recursofundamentalparadetectarproblemasde eficacia (evaluación de impacto), deeficiencia (evaluación de rendimiento), ydegestión del problema (evaluación de la implantación). La justi-ficaciónúltimadelaevaluación es, pues, el ejerciciodelaresponsabilidadpolíticaylabúsquedade lo que se ha denominado laeficaciademocrática.Existen precedentes relevantesdeevaluaciones en otras materias y ya están bastante extendidas las de programas concretos. no ocurre lomismo, cuandohablamosdepolíticas –que no de programas– y mu-cho menos, cuando lo hacemos depolíticasdedrogas.De hecho, durante la presidencia portuguesa de la Unión Europea, se celebró una ConferenciaenLisboacon este exclusivo tema, la evaluación de las políticas de drogas, en la que se puso de manifiesto la escasezdeejemplosdentrodelapropiaUnión. Y al año siguiente, cuando planteamos la cuestión en el Encuentro sobre Drogode-pendencias de la Universidad Internacional Menéndez y Pelayo, tampoco existían muchos más ejemplos.La experiencia de los últimos años ha demostrado que hablardecalidadydeeficiencianoesfácily que una parte importante del mundo profesional ha supe-ditado, con una voluntad de servicio a la ciudadanía, laexigenciadecalidadydecontrolderesultadosalasexigenciasdeunaurgenteintervención. Hoy resulta imposible, sin embargo, no exigir a todo pro-yecto, ya sea éste público o privado, una evaluación que definida en el proyecto, sirva de seguimiento y de control de su realización.

La EVaLuaCióN, uNa EXiGENCia ÉTiCaCuando comenzamos a trabajar en la evaluación de la Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008, plan-teamos un interesanteejerciciometodológico, en el que, además de intentar trabajarcoordinadamentecon los expertos, pretendíamos hacercomprensibleel resultadofinalde la investigaciónparaelcon-juntodelasociedad. Al fin y al cabo, no podemos olvidar que la sociedad no es una mera beneficiaria de las intervenciones públicas, sino que es ella misma la que requiere ta-les intervenciones y es a ella a la que deben rendirse cuentas de los recursos empleados y los resultados obtenidos. Laevaluaciónsepresentaasícomounaexigenciaéticadelserviciopúblico.Por consiguiente, asumimos el cometido por dosrazones, en primer lugar, porque lapropiaenDes-tablecíaquedebíaserevaluada. En segundo lugar,

porque estábamos convencidos de que evaluareslamaneradetrabajarconelmayorrigory transpa-renciaposible, aunque también sabíamos que es un campo de trabajo muy nuevo y en el que había muy pocas experiencias que pudieran orientarnos. Sin em-bargo teníamos claro qué queríamos hacer y cómo debíamos llevarlo a cabo.En definitiva nuestro objetivo era el de responder, fun-damentalmente, adospreguntasclave:

> ¿Hemosconseguidolosobjetivosquenoshabía-mospropuesto?

> ¿Cualeshansidolasrazonesdemayoromenorprogresodelosmismos?

queríamos que la evaluación fuera participativa,rigu-rosa, e innovadorametodológicamente. Para ello, se formó un grupodetrabajo en el que participarontécnicos designados por los Planes Autonómi-cos, que ha seguido todo el proceso, debatiendo las cuestiones, realizando aportaciones y avalando las conclusiones obtenidas.Solicitamos la colaboración de los centrosdirecti-vosdelDepartamentoydeotrosorganismosdela Administración general del estado así como de otrasentidades, como pueden ser los Colegios profesionales, las sociedades científicas e incluso la Federación Española de Municipios y Provincias, cuyas actuaciones tenían que ver directamente con algunos de los objetivos de la Estrategia. Y por supuesto, trabajamos, como es habitual en la De-legación, en estrecho contacto con el Ministerio del Interior aunque el ámbito de la evaluación se cen-traba en la reducción de la demanda.

También contamosconelmovimientoasociativo, ya que entendíamos que como agentes implicados en la puesta en marcha de muchas intervenciones, su opinión era también relevante. Al menos 37 ONG del sector de las drogodependencias nos hicieron llegar sus opiniones. iNDiCaDorESA partir de aquí comenzamos a desarrollarlapropuestametodológica, que queríamos fuera innovadora. Parti-mos de los indicadores que se recogían en el Anexo de la Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008, recla-sificándolosenindicadoresdeproceso,indicadoresdeproductoeindicadoresderesultados.Identificamos los indicadores objetivamente ve-rificables (ioV), que se incluían en el anexo de la Estrategia, estableciendo para cada uno de ellos la fuente de información contrastable, disponible en todo

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el Estado y en las Comunidades y Ciudades Autóno-mas. Y, a continuación, establecimos la relevanciadelosindicadores, clasificándolos, según su nivel, en indicadores de relevancia alta, media y baja.1 La formulación de relevancia obedece a criterios de percepción sobre aspectos del proceso de implemen-tación de la Estrategia y su impacto social, es decir apunta a la introducción de indicadorescualitativos.elestablecimientodelarelevanciasehizodeformaprevia a la recogida de la información, porconsensodentrodelgrupodetrabajo. Una valoración cualitativa, mediante estos indicadores, de la efectividad de la Estrategia se beneficia de conocer si el mayor progreso en la consecución de los objetivos ha afectado sobre todo a los más relevantes, o no.Para facilitar que los resultados de la evaluación tuvieran utilidad práctica, orientando las intervenciones incluidas en el Plan de Acción 2009-2012, laevaluación, en cada una de las áreas de la estrategia, sehaorganizadoenámbitosdeintervención. En el área de prevención, el escolar, el comunitario, el poblacional y otros. En asis-tencia y reinserción, el comunitario, jurídico-penal y de sociolaboral. También en el caso de la reducción de da-ños, el comunitario y de prevención de enfermedades asociadas al consumo. Y, por último, se ha creado un ámbitotransversaldecalidaddelasintervenciones, que valora específicamente los logros en objetivos de proceso y en algunos casos de producto.Como ya teníamos las fuentes de información identificadas para calcular los indicadores, resultó sencillo saber a quién dirigirse para obtener los

datos que permitieran calcularles. Se remitió un cuestionario tanto a las Comunidades Autónomas como a otras entidades.Recogida la información, se buscó un formatodepresentacióndelosresultados, que facilitara su análisis e interpretación, y que potencialmente fuera comprensible para los no expertos enlamateria.Una aportación metodológica, novedosa en el ámbito internacional, ha sido valorarelimpactodelaestrategia, es decir valorar la percepción de los agentes sociales sobre su grado de conocimiento de la estrategia y sobre la influencia que ha tenido en su trabajo.Las principales innovaciones metodológicas introducidas en el documento final consisten en lo siguiente:

1. Realiza una propuesta de evaluación en ámbitos(incluidounodecalidad), que permite concentrar las intervenciones futuras según la naturaleza de la intervención y a quien va dirigida.

2. Realiza una propuestadeindicadorespermanen-tesdeevaluación para la Estrategia Nacional sobre Drogas END 2009-2016.

3. Clasifica la información sobre la calidad de la misma (Indicadores objetivamente verifica-bles (IOV) / indicadores no IOV), y describe en el Anexo de la Estrategia las fuentes de informa-ción de manera explícita y clara. Estableciendo para cada uno de ellos la fuente de información (Indicador de proceso e Indicador de producto, las Comunidades Autónomas; Indicador de re-sultado, las Encuestas y los indicadores de problemas asociados).

4. Inicia el camino de un análisisfuncional que per-mite interpretar las razones por las que se logran los objetivos.

5. Permite ver los resultados finales y analizar la evolu-ción de los objetivos desde el año 2000.

6. Es un documento muy visualycomprensible para cualquiera que esté interesado.

7. Incluye un pequeño componente de evaluacióndeimpacto.

LogrodelosobjetivosdelaenD2000-2008

gradodelogro objetivos

Conseguido 40 (53%)

Evolución favorable 23 (30%)

Necesita mejorar 13 (17%)

gradodeocupación 76

1. Un indicador considerado como de relevancia alta es por ejemplo, el objetivo 4.1 que dice que “en el año 2003, todos los Planes Autonómicos dispondrán de medidas normativas que limiten la publicidad de tabaco y alcohol”, mientras que uno considerado de relevancia baja es el 3.2 que dice, “en el año 2003, el 20% de los escolares de centros integrados en zonas de actuación preferente habrán participado en programas de prevención escolar que incluyan actividades formativas y alternativas sobre el uso adecuado del ocio y el tiempo libre”.

LogrodeobjetivosporÁReADeinTeRVenCión

Áreadeintervención objetivoslogrados

Prevención 16 (46%)

Asistencia e inserción social 11 (48%)

Reducción de daños 13 (72%)

ToTaL 40(53%)



ProyeCto Hombre

rESuLTaDoS En cuanto a los principalesresultados de esta eva-luación hay que destacar los siguientes:

> La mayoríadelosobjetivos de la Estrategia Nacio-nal sobre Drogas 2000-2008 sehanconseguidoopresentanunaevoluciónfavorable.

> El área de mayorgradodelogroesladeReduccióndedaños, con un 72 % de los objetivos alcanzados.

> Unaltoporcentajedelosobjetivoslogradossondealtarelevancia, especialmente en el caso también del Área de Reducción de daños, en la que se han alcanzado todos los objetivos de esta calificación.

> Hayunaltoporcentajedeobjetivosdeprocesoyproductologrados,mientrasqueenrelaciónalosobjetivosderesultado,comoeradeesperar,losdatossonalgopeores.

Este último extremo es importanteporquenos in-dica aquellos objetivos (procesos y productos) enlosquesepuede intervenirdemanera inmediata ya que dependen directamente de nuestras acciones, mientras que los objetivos de resultados están en mu-chas ocasiones influidos por circunstancias o factores sobre los que o bien no se puede intervenir, o bien están sujetos a factores que se nos escapan. Entrando ya en las conclusiones de cada área de ac-tuación hay que destacar lo siguiente: En el Áreadeprevención, los principaleslogros ra-dican en los objetivos de resultado sobre el consumo de drogas, excepción hecha del abuso de alcohol. También en la información sobre drogas y la percep-ción del riesgo y en el trabajo con sectores como el laboral y los medios de comunicación. Hemos com-probado que hay modelos de programas evaluados, pero no se conoce su aplicación en la práctica.En esta áreadeprevención, la evaluación señala los siguientes aspectosamejorar: En primer lu-gar, reducirelconsumodealcoholenmenoresdeedad. Después aumentarlaparticipacióndelaatenciónprimariadesalud. También aumentar la formacióndelosprofesionalesdelosmediosde comunicación, y la contribución de estos a la sensibilización social sobre el tema de las drogas.Son también aspectos mejorables, enfatizar las medidasambientalesdeprevenciónylacalidadde losprocesosyproductos. Este es el ámbito donde ha habido mayor porcentaje de objetivos no conseguidos.

En cuanto al áreadeAsistenciaeinserciónsocial, los principaleslogros se encuentran en el desarrollodelaredasistencial, que ofrece una amplia variedad de recursos y servicios y se ha adaptado satisfactoria-mente a los cambios.Esta área ha experimentado una buenaevolución en el período 2000-2008, no obstante lo cual también hay aspectosamejorar, fundamentalmente la deteccióne intervención precoz, la actuación coordinada ysinérgicaconelsistemajurídicopenalyelcontrolde lacalidadde la redasistencial: establecer crite-rios; desarrollar procedimientos e instrumentos para la evaluación del proceso y resultados de las intervencio-nes asistenciales y de reinserción. Por último, también precisa mejora la inserción social de laspersonasdrogodependientes especialmente los casos más pro-blemáticos (población con problemas jurídico penales).Los objetivos de reduccióndedaños de la Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008 estaban centra-

ConclusionesenPReVenCión

Principaleslogros

• objetivosderesultado sobre consumo de drogas excepto el abuso de alcohol.

• Información sobre drogas y la percepción del riesgo.

• Trabajo con sectores como el laboral, los medios de comunicación.

• Hay modelos de programas evaluados, aunque su aplicación en la practica no se conoce.

Aspectosamejorar

1. Reducir consumodealcoholenmenores.2.Aumentar participacióndeatenciónprimariadesalud. 3.Aumentar la formacióndelosprofesionalesdelosmediosdecomunicación, y la contribución de estos a la sensibiliza-ción social sobre el tema de las drogas.

4.Enfatizar las medidasambientalesdeprevención.5.La calidad de los procesosyproductos. Este es el ámbito

donde ha habido mayor % de objetivos no conseguidos.

LogrodeobjetivosdeReLeVAnCiAALTA

nºobjetivosrelevantes

nºobjetivosrelevanteslogrados

%objetivosrelevanteslogrados

Prevención 24 12 50%

Asistencia e inserción 4 2 50%

Reducción de daños 8 8 100%

ToTaL 36 22 61%

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M O N O g r á f i c O


ProyeCto Hombre

dos en los heroinómanos, peromuy poco en losriesgosydañosdelosactualespatronesdecon-sumo. Por ello, los buenos resultados que se han alcanzado en esta área, que ha experimentado una buena evolución en el periodo, no permiten concluir que esté suficientemente desarrollada.

ProGramaS DE rEDuCCióN DE DaÑoSLos principaleslogros consisten en el excelentede-sarrollodelosprogramasdeReduccióndeDaños en la red asistencial. Es aspectoamejorarlaimpli-cacióndesectoresexternos a la red de drogas enprogramasde reduccióndedaños, especialmente los sectores de farmacia y jurídico-penal. Y, por otra parte, es necesario revisar tanto lapoblacióndes-tinatariadelosprogramasdereduccióndedañoscomosusobjetivos.Por último, en cuanto a la evaluacióndelimpactodelaestrategia, hay que señalar que ha reflejado unaltogradodeconocimientodelamismaydeinfluenciatantoenelsectordelasdrogascomoenotrosconcompetenciasindirectasenlamateria. Aunque tam-biénhayqueseñalarquelavaloracióndelacalidad

delamismanoestanpositiva y que se observan dé-ficit en la formulación de los objetivos e indicadores y en su coherencia interna (relación entre objetivos y re-sultados). Por último hay que destacar que se reclama una mayor difusión de estas políticas sobre todo fuera del sector.

Finalmente, querría terminar mi intervención contes-tando a la pregunta:

¿Valía la pena el esfuerzo desarrollado?

Pues debo reconocer que sí. Si tan solo se me pide que destaque una cosa diré que:

esta evaluación sobre todo nos ha sido útil yaque nos ha permitido identificar los logros y lascarencias de nuestras intervenciones, y, con suconocimiento,señalarlosobjetivosprincipalesdenuestras actuaciones futuras, que se materializan en el Plan de Acción 2009-2012.

Francisco Moza Zapatero


Revista 'Proyecto' nº 72

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