REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS … · Aneurisma sintomático de la arteria...

endovascularesREVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS ENDOVASCULARES DE LATINO AM RICA

CasosClínicos

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Los nuevos retos Endovasculares para el 2012V. Riambau Director

E D I T O R I A L

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Aneurisma de la Arteria Ciática Persistente. Presentación de un caso y Revisiónde la literatura.Juan Fernando Gómez1, Nathalie Hernández Cárdenas2, Andrés Tobón Ramírez3, Cesar Andrés Ortega Toscano1,

Natalia López Álvarez3, Alejandra Gómez García3

C A S O S C L Í N I C O S

Cirugía hibrida en la reparación de un aneurisma de aorta torácica con trombosis aórticaabdominal crónicaApodaka Díez A., Vila Atienza M., Ruiz Chiriboga D.F., Ramírez Senent M.B., Ayala Scrub M.A., García-Pajares R., Cervera

Bravo T., Ligero Ramos J.M., Portero García J. L., Rio Gómez, J. Solís García J.,Reparaz Asensio L.M.

Aneurisma sintomático de la arteria mesentérica superior: reporte de un caso y revisiónde la literatura. Symptomatic superior mesenteric aneurysm: a case report and literaturareview.Martha Ofelia Correa Posada*, Andrés Valencia Delgado**, Luis Alberto Cruz Vásquez***, Giovanni García Martínez****,

Andrés Uribe Manera*****

Abordaje híbrido como alternativa terapeutica de los aneurismas aorticos complejos.María Vila Atienza; Ángel Morales Muñoz; Diego Ruiz Chiriboga; Mª Belen Ramírez Senent; Ana Apodaka Diez; Azucena

Ayala Strub; Rosario García- Pajares.

Complicación precoz después del tratamiento endovascular de un aneurisma de aortaabominal con angulación extrema del cuello proximal.Dr. Diego Ruiz Chiriboga, Dra. Rosario García Pajares, Dr. Luis Reparaz Asensio, Dr. Lucas Ribé Bernal,

Dra. María Vila Atienza, Dra. Belén Ramírez Senent, Dra. Ana Apodaka Diez.

Técnica de chimeneas para el manejo de migracion endoprotesicaDr. Luis Cruz, Dr. Oswaldo Castillo. Prof. Dr. Vicente Riambau.

Pseudoaneurismas gigantes de la zona visceral tratados por via EndovascularDr.Luis Bechara-Zamudio

Aneurisma micótico toracoabdominal tipo III tratado mediante cirugía híbridaBelén Ramírez Senent, María Vila Atienza, Diego Ruiz Chiriboga,

Fistula Aortoenterica Secundaria Tratada por Vía Endovascular.Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.

Reemplazo aórtico endovascular en un aneurisma micóticoAlejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.

4004-4013

4014-4017

4018-4025

4026-4030

4031-4034

4035-4038

4039-4044

4045-4051

4052-4055

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E N T R E V I S T A M O S . . . 4060-4071

N O V E D A D E S D E S D E L A I N D U S T R I A 4072-4080

C A L E N D A R I O D E C O N G R E S O S 4081-4083

N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N 4085-4086

B O L E T Í N D E S U S C R I P C I Ó N 4087-4088

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Contents

The information and opinions

expressed in the articles are

exclusively those of the authors

who are solely responsible of their

contents.

Técnicas Endovasculares is edited

3 times a year. Copyright © 1998.

No part of the articles of this

publication may be reproduced

without the prior written

permission of the editor.

Los nuevos retos Endovasculares para el 2012V. Riambau Director

E D I T O R I A L

4003

Persistent Sciatic Artery Aneurysm:Case Report and Review of the literature.Juan Fernando Gómez1, Nathalie Hernández Cárdenas2, Andrés Tobón Ramírez3, Cesar Andrés Ortega Toscano1,

Natalia López Álvarez3, Alejandra Gómez García3

C A S E R E P O R T S

Cirugía hibrida en la reparación de un aneurisma de aorta torácica con trombosis aórticaabdominal crónicaApodaka Díez A., Vila Atienza M., Ruiz Chiriboga D.F., Ramírez Senent M.B., Ayala Scrub M.A., García-Pajares R., Cervera

Bravo T., Ligero Ramos J.M., Portero García J. L., Rio Gómez, J. Solís García J.,Reparaz Asensio L.M.

Symptomatic superior mesenteric aneurysm:a case report and literatura review.

Martha Ofelia Correa Posada*, Andrés Valencia Delgado**, Luis Alberto Cruz Vásquez***, Giovanni García Martínez****,

Andrés Uribe Manera*****

Hybrid approach as a therapeutic alternative for complex aortic aneurysmsMaría Vila Atienza; Ángel Morales Muñoz; Diego Ruiz Chiriboga; Mª Belen Ramírez Senent; Ana Apodaka Diez; Azucena

Ayala Strub; Rosario García- Pajares.

Early complication following endovascular treatment of abdominal aortic aneurism withextreme proximal neck angulation.Dr. Diego Ruiz Chiriboga, Dra. Rosario García Pajares, Dr. Luis Reparaz Asensio, Dr. Lucas Ribé Bernal,

Dra. María Vila Atienza, Dra. Belén Ramírez Senent, Dra. Ana Apodaka Diez.

Chimney technique for an endograft migration managementDr. Luis Cruz, Dr. Oswaldo Castillo. Prof. Dr. Vicente Riambau.

Giant pseudoaneurysms of visceral aorta treated by Endovascular means.Dr.Luis Bechara-Zamudio

Mycotic taaa type III treated by hybrid surgeryBelén Ramírez Senent, María Vila Atienza, Diego Ruiz Chiriboga,

Fistula Aortoenterica Secundaria Tratada por Vía Endovascular.Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.

Reemplazo aórtico endovascular en un aneurisma micóticoAlejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.

4004-4013

4014-4017

4018-4025

4026-4030

4031-4034

4035-4038

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I N T E R V I E W . . . 4060-4071

N E W S F R O M T H E I N D U S T R Y 4072-4080

C O N G R E S S C A L E N D A R Y 4081-4083

I N S T R U C T I O N S F O R T H E A U T H O R S 4085-4086

S U B S C R I P T I O N F O R M 4087-4088

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Los nuevos retos Endovascularespara el 2012

E D I T O R I A L

V. Riambau

Los nuevos retos Endovasculares

para Técnicas Endovasculares

Técnicas Endovasculares

Volumen XIV - Número 4

Diciembre 2011 (edición extra) - 4003

esultante de la crisis-recesión económica que acecha en la mayoría de los países desarrollados,

los valores contables se hacen más y más sensibles al control que ejercen los administradores

y políticos. Para no malhumorarnos al principio de año, no entraremos en el análisis del origen de esta

situación crítica. Resumiremos diciendo que, como casi todo en la vida, la causa es multifactorial,

con factores y FACTORES de diferente peso. Pero las consecuencias, por aquellas poco justas reglas

de lo humano y lo terrenal, recaerán en los menos culpables, permitiendo una tregua para que los

más CULPABLES (los llamados dirigentes financieros y sus cómplices los políticos desalmados) se

rearmen con nuevas reglas que les permitan una nueva “partida” o “jugada” codiciosa y perversa.

Sea como sea, no cabe duda que, con los recientes planes de ajuste o también llamados recortes,

la eficiencia en el campo sanitario volverá a coger un protagonismo más que relevante. Así lo hemos

sufrido muy recientemente en nuestra comunidad catalana y en nuestro propio hospital universitario.

Los médicos y todos los profesionales de la sanidad y los propios ciudadanos, hemos dado muestra

de una capacidad de concienciación, adaptación y corrección realmente ejemplar pero no sorprendente.

Y es que la especie humana tiene como innatas estas características y probablemente de esto se

valen los CULPABLES. Pues bien, al parecer hemos conseguido, de forma global y a grandes rasgos,

los objetivos fijados por nuestras administraciones para contener los costes de la de por sí nada

barata sanidad llamada de tercer nivel o la más tecnológica.

Y algunos se preguntaran por qué les cuento estos problemas si en su entorno probablemente no

existe o ni se huelen aires de crisis. Pues mejor para ustedes y sus respectivos países. Pero mi

intención es ponerles alerta con la siguiente reflexión. Nunca es bueno despilfarrar dinero ni recursos

pues ni lo uno ni los otros son por definición infinitos. Les propongo que además de ejercer

maravillosamente bien su profesión médica especializada, incorporen en su fórmula cotidiana elementos

de gestión para prevenir romper los principios económicos de los diferentes sistemas sanitarios.

Incorporen en su método de decisión terapéutica, el control del coste de los procedimientos y sus

alternativas, pues de ese modo podrán defender mejor su actividad ante cualquier eventualidad

económica adversa interna o externa a su propia institución. Seamos conscientes de nuestras

indicaciones, resultados, y también del uso racional de los diferentes elementos Endovasculares, que

son muchos y no precisamente baratos. Ustedes mismos, sus instituciones y sus pacientes presentes

y futuros se beneficiarán de este ejercicio extra.

Para finalizar, agradecer el esfuerzo de los contribuyentes a los casos que conforman el cuerpo de

este número extra 2011 de Técnicas Endovasculares.

Buen trabajo, salud y felicidad para el 2012

V. Riambau

Director

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Juan Dernando Gómez, et al.

Aneurisma de la Arteria Ciática Persistente.

Presentación de un caso y Revisión de la literatura.



Diciembre 2011 (edición extra) - 4004-4013


Aneurisma de la Arteria CiáticaPersistente. Presentación de un caso yRevisión de la literatura.

Persistent Sciatic Artery Aneurysm:Case Report and Review of the literature.

Juan Fernando Gómez1, Nathalie Hernández Cárdenas2, Andrés Tobón

Ramírez2, Cesar Andrés Ortega Toscano1, Natalia López Álvarez3, Alejandra

Gómez García3

1Radiología, 2Medicina Interna-Vascular Periférico, 3Medicina General, Clínica Cardiovascular Santa María.

Medellín, Colombia.

Correspondencia

Nathalie Hernández Cárdenas. Internista – Vascular

periférico. Clínica Cardiovascular Santa María.

Dirección: Calle 78B Nro. 75-21. Laboratorio de

vascular. Medellín, Colombia. Tel: 574-4454306.

Email: [email protected]

Recibido: 22 de Octubre de 2011

Aceptado: 23 de Noviembre de 2011

Resumen

La arteria ciática persistente es una anomalía

vascular congénita muy rara con una

incidencia estimada de 0.03%-0.06% de la

población. Su presencia es crucial cuando el

sistema femoral es hipoplásico.

Este reporte destaca esta anomalía vascular,

la dificultad para el diagnóstico, las

complicaciones y el tratamiento posterior, en

una mujer de 72 años de edad que se

presentó con claudicación crónica en el

miembro inferior izquierdo y empeoramiento

de los síntomas en la última semana; además,

de una sensación de masa pulsátil en la región

glútea izquierda. La ecografía dúplex de

urgencia demostró oclusión distal de la arteria

femoral superficial y un aneurisma de 40mm

x 33mm x 26mm en la región glútea izquierda,

que se confirmó con tomografía

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computarizada y arteriografía. Se planeó

terapia endovascular con una prótesis para

la exclusión del aneurisma, que fue evaluada

posteriormente por ecografía dúplex color y

tomografía computarizada.

Palabras clave:

Arteria ciática persistente, aneurisma,

diagnóstico, tratamiento.

Abstract

Persistent sciatic artery is a very uncommon

embryological vascular anomaly, occurring in

0.03 – 0.06% of population. Its presence is

crucial when there is hipoplastic changes of

femoral artery system.

This case report highlights this vascular anomaly,

diagnostic difficulty, complications and

subsequent treatment in a 72-year-old woman

who presented with chronic claudication in the

left lower limb and worsening of symptoms on

the last week, besides a mass pulsatile sensation

on her left buttock. Emergency duplex showed

a distal occlusion of superficial femoral artery

and an aneurysm of 40mm x 33mm x 26mm

on the left buttock that was confirmed with a

computed tomography and angiogram. The

endovascular therapy was planned with a

protesis to aneurysm exclusion that was lately

evaluated by computed tomography and duplex

color ultrasound.

Key words:

Persistent sciatic artery, aneurysm, diagnosis,

treatment.

La arteria ciática (AC) es una rama de la arteria

iliaca interna (AII) y es la principal proveedora

de flujo sanguíneo a las extremidades inferiores

durante la etapa embrionaria(1), iniciando su

regresión luego del tercer mes de gestación.

La arteria ciática persistente (ACP) es una

anomalía vascular congénita muy rara con una

incidencia estimada de 0.03%-0.06%(2), su

presencia es crucial cuando el sistema femoral

es hipoplásico. Fue descrita inicialmente en

1832 por Green(3) como un hallazgo incidental

post mortem, posteriormente Fagg(4) en 1864

describe la degeneración aneurismática de la

arteria y en 1960 Cowie(5) la describe como

hallazgo en un estudio angiográfico.

La mayor parte del conocimiento de esta

entidad proviene del informe de casos en la

literatura que fue estimada en aproximada-

mente 159 casos hasta el 2007(2).

La presentación usual es con aneurisma en el

14.3%-44% de los casos(6) o con sus

complicaciones (trombosis, embolismo distal,

ruptura y compresión local).

Su hallazgo puede ser bilateral hasta en

el 22% de los pacientes(7).

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Figura 1. Doppler

Descripción del caso

Paciente femenina de 72 años de edad, quien

consulta a la Clínica Cardiovascular Santa María

de Medellín, Colombia, con isquemia crítica de

la extremidad inferior izquierda y enfermedad

arterial periférica crónica; refiriendo un cuadro

de 8 meses de evolución de claudicación

intermitente a los 150 metros de distancia,

acompañado de dolor en la región glútea y

sensación de masa pulsátil en este lado.

Historia personal positiva para hipertensión

arterial, sin antecedentes quirúrgicos,

traumáticos o tóxicos. El examen físico se

encontró en buenas condiciones generales,

con una presión arterial de 156/90, frecuencia

cardiaca de 80 latidos por minuto y una

frecuencia respiratoria 18 por minuto. En el

lado izquierdo, ausencia de pulso poplíteo y

tibial posterior, pulso pedio (+/++) y femoral

(++/++), extremidad fría sin cianosis ni livideces

y una masa pulsátil en la región glútea

ipsilateral. Se hospitalizó y se realizó una

ecografía dúplex de urgencia, que demostró

oclusión distal de la arteria femoral superficial

izquierda y un aneurisma en la región glútea

ipsilateral con flujo turbulento en el interior

[Fig. 1], posteriormente se realizó

angiotomografía computarizada (AngioTC) en

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Figura 2A. TC

Figura 2B. 3D

Figura 3. TC

donde se confirma la presencia de una arteria

ciática izquierda persistente con dilatación

aneurismática de aspecto fusiforme, ubicada

por detrás del isquion y a la altura del cuello

femoral de 40mm L x 33mm T x 26mm AP

[Fig. 2], con trombos no oclusivos en su interior.

Esta arteria ciática se continúa distalmente

con la arteria poplítea [Fig. 3], en donde hay

formación de trombos hacia el tercio distal

[Fig. 4a]. El sistema femoral es hipoplásico

terminando en el canal de los aductores [Fig.

4b]. Posteriormente se realizó arteriografía

selectiva, que demostró la dilatación

aneurismática [Fig. 5] y se realizó terapia

endovascular, implantado prótesis recubierta

con balón de 6mm, lográndose la exclusión

del aneurisma con un adecuado control

angiográfico, tomográfico y a la ecografía

dúplex [Figs. 6 y 7]. La paciente fue dada de

alta sin complicaciones a los dos días del

procedimiento y con órdenes para seguimiento

ambulatorio.

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Figura 4. Arterio Fem Sup Figura 4. Arterio

Figura 6A. Dopper Control

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Discusión

Durante la embriogénesis el flujo sanguíneo

de las extremidades inferiores está a cargo

de la AC que es una continuación de la (AII)

rama de la arteria umbilical (AU). Durante el

tercer mes de gestación cuando el embrión

mide aproximadamente de 12mm inicia el

desarrollo de la arteria femoral común (AFC)

y femoral superficial (AFS) que son las que

van a dar el flujo sanguíneo de la extremidad.

A partir de este momento la AC inicia su

regresión, hasta cuando el embrión mide

aproximadamente 22mm, debido a que el

flujo sanguíneo pasa ahora a través de la AFS

y por lo tanto involuciona, sin embargo la

porción proximal de la AC persiste originando

la arteria glútea superior e inferior y en la parte

distal dando la arteria peronea y poplítea, pero

ahora siendo irrigadas por la AFS (1,8). Muchos

autores han establecido que la AC persiste

cuando el sistema femoral se desarrolla de

Figura 6B. Arterio Control

Figura 6A. MIP Control

Figura 7B. 3D Control

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persiste y la AF se desarrolla normalmente.

Sin embargo, Gauffre y cols.(12) adicionaron

un 5º tipo a esta clasificación, que es una ACP

originándose de la arteria sacra media, con

dos subtipos: el subtipo 5a, con una AFS

desarrollada y en el subtipo 5b, con una AFS

hipoplásica. Otros autores como Bower y cols.

(6) propusieron otro sistema de clasificación

agrupando solo dos tipos de ACP: la completa

e incompleta; en la forma completa, la ACP

es la que da la irrigación a la extremidad y la

AFS es hipoplásica terminado en el muslo; y

en la forma incompleta la AFS es la que da la

irrigación a la extremidad y la ACP es

hipoplásica terminando en el muslo. De estas

clasificaciones de la ACP, la clasificación de

Pillet y cols. es la más completa y útil para

planear el tratamiento, sin embargo es más

complicada de ellas.

forma incompleta, sin embargo su causa es

desconocida (2). Cuando persiste, se trata de

un vaso tortuoso y agrandado, que proviene

de la AII y pasa a través del agujero ciático

mayor, recorre distalmente por la parte

profunda del músculo glúteo mayor, siguiendo

el curso a lo largo del músculo aductor mayor

para finalmente alcanzar la arteria poplítea

(AP) en su recorrido en la fosa poplítea (9).

Pillet y cols. describieron cuatro tipos de

ACP (10-11), basándose en la presencia de

arteria femoral (AF): La tipo 1, es una ACP

con una arteria femoral normal; La tipo 2, es

una ACP con una arteria femoral hipoplásica

– en el subtipo 2a, la AFS está presente pero

no llega hasta la arteria poplítea, mientras que

en el subtipo 2b la AFS está ausente; La tipo

3, es una ACP incompleta en donde sólo su

porción superior persiste y la AF se desarrolla

normalmente; La tipo 4, es una ACP

hipoplásica en donde sólo su porción inferior

Usualmente la ACP pasa desapercibida hasta

la quinta década de la vida, con una edad

media de presentación a los 49 años (rango

que varía entre 6 meses y 85 años) (13);

más de la mitad de los pacientes son

asintomáticos (14) y su principal queja es de

una masa glútea pulsátil o dolor glúteo (13),

pero en aquellos pacientes que tienen

degeneración aneurismática, que es la

manifestación más frecuente, se presenta en

el 48% de los casos (2), los síntomas pueden

variar desde la claudicación intermitente, con

isquemia crítica hasta la necrosis de la

extremidad por embolia. La degeneración

aneurismática se debe a que la pared de la

ACP es propensa a la formación de placas

ateroescleróticas y aneurismas, uno de los

principales factores es el desarrollo anómalo

de los componentes elásticos de la pared

arterial primitiva y además por su localización

(entre el musculo piriforme y el trocánter mayor)

es más susceptible a traumas repetitivos (15).

El signo de Cowie, descrito como disminución

o ausencia del pulso femoral, con un pulso

poplíteo presente, es patognomónico de la

ACP (16), sin embargo su presentación es muy

poco frecuente.

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Conclusión

La ACP es una anomalía vascular congénita

rara del árbol arterial de la extremidad inferior,

con una alta incidencia de complicaciones

como la enfermedad ateroesclerótica, el

aneurisma y la isquemia. Su diagnóstico

se basa en los hallazgos imaginológicos,

principalmente de la arteriografía,

la angiotomografía y la ecografía doppler.

El tratamiento depende de los síntomas del

paciente y de su clasificación; dentro de él

se incluye la terapia endovascular con

endoprótesis y otras técnicas abiertas.

En general el diagnóstico de la ACP se realiza

por angiografía con substracción digital, por

su capacidad de ver la anatomía, los patrones

dinámicos de flujo (17) y realizar tratamiento

percutáneo, sin embargo otros métodos como

la ecografía doppler color, el AngioTC y

recientemente la angiografía 3D por resonancia

magnética, son métodos útiles para el

diagnóstico y planear tratamiento. Hay que

tener en cuenta que usar un solo método

diagnóstico puede llevar a errores y se pueden

omitir relaciones anatómicas importantes, para

evitar esto se requieren varias ayudas

diagnósticas.

La elección del tratamiento depende

fundamentalmente de los síntomas, los factores

de riesgo y de la clasificación de la ACP.

Algunos autores sugieren manejo conservador

y seguimiento radiológico o ecográfico, en

pacientes con aneurismas de la ACP que

permanezcan asintomáticos (18-19). Aquellos

pacientes que se presenten con síntomas

pueden ser manejados con técnicas abiertas

o endovasculares; el manejo endovascular de

la enfermedad aneurismática incluye la

embolización (20) o la exclusión

con una prótesis endovascular (21); el manejo

abierto incluye la ligadura del aneurisma con

abordaje posterior transglúteo y la

revascularización con puente femoropoplíteo,

ileopoplíteo, hipogástrico-poplíteo o

hipogástrico distal a la ACP, pero depende de

la anatomía arterial (14).

De acuerdo con lo reportado en la literatura,

esta paciente se presentó en la octava década

de la vida, con los hallazgos clásicos de la

complicación más frecuente que es la

dilatación aneurismática con embolismo distal

a la poplítea; lo que pudo ser el evento

desencadenante para el empeoramiento de

la claudicación, sin embargo, aunque el dúplex

documenta una anomalía tipo 2a (AFS ocluida

distalmente), fácilmente pudo pasar

desapercibida de no ser porque la paciente

relataba la presencia de una masa pulsátil en

la región glútea, haciendo que el diagnóstico

en tal caso hubiera sido realizado solo por

arteriografía al momento de planear un

tratamiento.

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4013







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4014

Apodaka Díez A., et al.

Cirugía hibrida en la reparación de un aneurisma

de aorta torácica con trombosis aórtica abdominal crónica.




Correspondencia:

Dra. Ana Apodaka Diez

Dirección: Hospital Gregorio Marañon.

C/ Dr Esquerdo nº 46.

Hospital general 3º planta. Secretaria 3200. CVP

Madrid, Madrid 28007 España

e-mail:[email protected]

Recibido: 9 de Diciembre de 2011

Aceptado: 17 de Diciembre 2011


Cirugía hibrida en la reparación de unaneurisma de aorta torácica contrombosis aórtica abdominal crónica

Apodaka Díez A., Vila Atienza M., Ruiz Chiriboga D.F., Ramírez Senent

M.B., Ayala Scrub M.A., García-Pajares R., Cervera Bravo T., Ligero

Ramos J.M., Portero García J. L., Rio Gómez, J. Solís García J.,Reparaz

Asensio L.M.

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.

Resumen

La reparación endovascular de la aorta torácica

supone una alternativa prometedora a la cirugía

convencional, pero requiere zonas de anclaje

adecuadas. En ciertos pacientes, es necesario

ocluir el origen de la arteria subclavia izquierda

(ASI) para un correcto posicionamiento de la

endoprótesis, lo cual puede conducir al

desarrollo de lesiones neurológicas o

isquémicas. En casos seleccionados, la

asociación de técnicas de revascularización

profiláctica, mediante bypass o trasposición

de la ASI pueden prevenir estas

complicaciones. Presentamos un caso de

cirugía híbrida, como tratamiento de una

aneurisma torácico de abordaje complejo, al

carecer de acceso femoral por trombosis

crónica de la aorta abdominal, secundaria a

una reparación de un aneurisma de aorta

abdominal (AAA) hace diez años.

La asociación de un bypass carótido-subclavio

izquierdo, previo a la implantación de dos

módulos de endoprótesis torácica, posibilitó

la reparación, con éxito, disminuyendo el

riesgo de lesiones neuroisquémicas y un

mayor control angiográfico intraprocedimiento.

Palabras clave: cirugía híbrida, aneurisma

aorta torácica, acceso anterógrado

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4015







Abstract

Thoracic endovascular aortic repair has been

a promising alternative to conventional surgery,

but requires adequate anchorage areas. In

certain patients, occlusion the origin of the left

subclavian artery (LSA) is required for a proper

positioning, which can lead to neurological or

vascular injuries. In selected cases, the

combination with prophylactic revascularization

techniques, using bypass or transposition of

the LSA may prevent these complications. We

report a case of hybrid surgery as treatment

of a thoracic aneurysm with complex approach

because of lack of femoral access, due to

chronic thrombosis of the abdominal aorta,

since open surgery of an abdominal aortic

aneurysm (AAA) ten years before. A left carotid-

subclavian bypass prior to the implantation of

two modules of thoracic stent graft, allowed

a successful repair, with less risk of

neuroischemic injuries and a greater

angiographic intraprocedural control.

Key words: Hybrid Surgery, Thoracic aorta

aneurysm. Antegrade access

Introducción

Se presenta el caso de un varón de 64 años

con antecedentes personales de hipertensión

arterial, dislipemia y parálisis facial idiopática.

Fue intervenido diez años antes por un

aneurisma de aorta abdominal e ilíaco bilateral

realizándose un by-pass aortobiilíaco. Tras una

trombosis precoz requirió un bypass femoro-

femoral cruzado y posteriormente, tras una

nueva trombosis, un by-pass aortobifemoral

por vía retroperitoneal. En el presente episodio

la actualidad, el paciente presentaba una

Figura nº 1

Reconstrucción de angio-TC preoperatorio.

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dilatación aneurismática de la aorta torácica de

62 mm de diámetro y trombosis crónica de la

aorta abdominal. Se mantenía asintomático

gracias a la circulación colateral dependiente de

las arterias mamarias internas con buen flujo en

ambas arterias femorales. En el angio-TC inicial

(Fig. 1) se observa la oclusión aórtica crónica

con la circulación colateral descrita, así como el

aneurisma de aorta torácica descendente; que

se extiende desde un centímetro distal al origen

de la arteria subclavia izquierda (ASI), hasta

5-6 cm. por encima del origen del tronco celíaco.

En un mismo acto quirúrgico, se realizó en un

primer tiempo un by-pass extraanatómico

carótido-subclavio izquierdo con PTFE de 8 mm

en el que se introdujo un catéter angiográfico,

que servía también de referencia del ostium de

la ASI.

En un segundo tiempo, tras disección y control

de la arteria subclavia derecha, y a través de un

introductor Dryseal de 24F de W.L. Gore

&Associates (Flagstaff, AZ, USA) se procedió al

implante de 2 módulos de endoprótesis torácica

W.L. Gore &Associates (Flagstaff, AZ, USA).

de 45 x 150 mm. y 45 x 200 mm.

En el control angiográfico final (fig.2) se observa

la correcta implantación de la endoprótesis, sin

fugas y la permeabilidad de los troncos

supraórticos incluida la arteria subclavia izquierda.

El paciente salió de quirófano con los pulsos

preservados en ambos miembros superiores y

sin complicaciones neurológicas, siendo dado

de alta al tercer día postoperatorio.

En el angio-TC de control realizado a los

12 días (Fig. 3), se observa el adecuado

posicionamiento de los módulos y la exclusión

del aneurisma, sin complicaciones.

Figura nº 3

Reconstrucción de angioTC final.

Figura nº 2

Control intraoperatorio angiográfico final.

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Discusión

En el tratamiento endovascular de la aorta

torácica, la necesidad de revascularización

profiláctica de la ASI, en casos de oclusión

planificada o posible de la misma, ha sido un

tema de discusión en los últimos años.

Principalmente, porque la oclusión de la ASI

no siempre se asocia al desarrollo de

complicaciones, aunque estas son a veces

graves como paraplejia, o infarto cerebral.

También existe riesgo de isquemia de la

extremidad superior izquierda, que puede

requerir de una segunda intervención quirúrgica.

El tratamiento endovascular de un aneurisma

torácico requiere un preciso estudio del

paciente, de sus características anatómicas y

de la posible morbilidad asociada. La

revascularización subclavia preoperatoria se

recomienda para prevenir complicaciones

neurológicas graves, como en casos de

circulación posterior cerebral aislada, anomalías

anatómicas, arteria vertebral izquierda

dominante, cirugía aórtica previa o necesidad

de permeabilidad de la arteria mamaria interna

por by-pass coronario previo, o mantenimiento

de la circulación colateral a los miembros

inferiores (MMII).

En nuestro paciente, el riesgo de paraplejia era

mayor por el antecedente de cirugía del

aneurisma de aorta infrarenal y la oclusión de

dicho sector. Así como un elevado riesgo de

isquemia de los MMII, si perdía la abundante

circulación colateral a expensas de ambas

mamarias internas. Por este motivo se decidió

realizar un by-pass carótido-subclavio para

prevenir la posible oclusión del ostium de la

ASI. La revascularización preventiva de la ASI

no solo permitió reparar el aneurisma con un

menor riesgo neuroisquémico sino con una

mayor seguridad, al posibilitar implantar la

endoprótesis con más precisión.

Conclusión

En nuestro caso, la cirugía híbrida posibilitó la

reparación con éxito de un aneurisma de aorta

torácica de abordaje complejo por oclusión

crónica de aorta abdominal y de ambas ilíacas,

y la revascularización preventiva de la ASI

redujo el riesgo de posibles lesiones isquémicas

y de paraplejia.

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4018

Martha Ofelia Correa Posada., et al.

Aneurisma sintomático de la arteria mesentérica superior:

reporte de un caso y revisión de la literatura.





Aneurisma sintomático de la arteriamesentérica superior: reporte de uncaso y revisión de la literatura.

Symptomatic superior mesentericaneurysm: a case report and literaturareview.

Martha Ofelia Correa Posada*, Andrés Valencia Delgado**, Luis Alberto

Cruz Vásquez***, Giovanni García Martínez****, Andrés Uribe Manera*****

*Residente de cirugía vascular, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia - **Residente de radiología,

Universidad de Antioquia - ***Radiólogo intervencionista, Hospital Universitario San Vicente de Paúl,

Medellín, Colombia - **** Profesor y Jefe de Cirugía Vascular, Facultad de Medicina, Universidad de

Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia - ***** Profesor de Cirugía

Vascular, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, cirujano vascular Hospital universitario San

Vicente de Paul, Medellín, Colombia

Correspondencia

Luis Alberto Cruz Vásquez


Recibido: 20 Mayo 2011

Aceptado: 1 Julio 2011

Resumen

Los aneurismas verdadersos de arteria

mesentérica superior son poco frecuentes.

Presentamos el caso un paciente joven afecto

de un aneurisma verdadero de arteria

mesentérica superior sintomático resuelto con

éxito con tratamiento Endovascular.

Palabras clave: aneurisma sintomático,

endovascular, arteria mesentérica superior.

Abstract

The superior mesenteric artery aneurysms are

infrequent. We present the case of a

symptomatic true aneurysm of superior

mesenteric artery treated successfully by

endovascular means.

Key words: symptomatic aneurysm,

endovascular, superior mesenteric artery

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Introducción

Los aneurismas de la arteria mesentérica

superior son poco comunes, correspondiendo

solo al 5% de todos los aneurismas viscerales,

precedidos por los aneurismas de la arteria

esplénica (60%) y hepática (20%). Si no son

tratados, la mortalidad derivada de la ruptura

puede alcanzar hasta el 100% además de

poner en riesgo el intestino por complicaciones

trombóticas con una alta morbilidad.

El advenimiento de nuevas y mejoradas

técnicas diagnósticas y de dispositivos

endovasculares para el manejo de este tipo

de patologías ha permitido que sea factible

realizar un diagnóstico y tratamiento temprano

logrando un pronóstico satisfactorio. (1)

A continuación presentamos un caso de un

aneurisma de arteria mesentérica superior

manejado por vía endovascular mediante

implantación de stent cubierto montado en

balón de angioplastia.

Reporte del Caso

Paciente masculino de 56 años, con

antecedente de hipertensión, quien consulta

al servicio de urgencias por dolor abdominal

en epigastrio de dos días de evolución que ha

sido progresivo, con aumento de intensidad.

Se acompaña de náuseas sin ningún otro

síntoma. Al examen físico hay sensibilidad

epigástrica a la palpación superficial, no masas,

peristaltismo positivo.

La tomografía de abdomen contrastada

(figura 1) muestra una imagen de densidad

heterogénea visualizándose estriación de la

grasa mesentérica adyacente al origen y tercio

proximal de la arteria mesentérica superior

con arteriomegalia de la misma sin evidenciarse

claramente una dilatación aneurismática y

teniendo como diagnóstico diferencial la

presencia de disección.

Ante la duda diagnóstica se realizo ecografía

Doppler abdominal en donde se reporta la

presencia del componente inflamatorio descrito

en la TAC sin apreciarse imagen de disección

pero sin aseverar la presencia de aneurisma.

Con los probables diagnósticos de Aneurisma

Vs Disección de la AMS se realiza Resonancia

Magnética contrastada (figura 2) la cual reporta

imagen compatible con aneurisma fusiforme,

comprometiendo el origen y su tercio proximal.

Previa discusión en staff académico conjunto

entre los servicios de Cirugía Vascular y

Radiología Intervencionista se decide realizar

reparo por vía endovascular de aneurisma de

la arteria mesentérica superior mediante

abordaje braquial, identificándose claramente

a la evaluación angiográfica la presencia de

dilatación aneurismática fusiforme que se

extiende desde el origen de la AMS con

compromiso de todo su tercio proximal,

presentando paredes irregulares por trombo

intramural y excluyéndose de manera exitosa

Figura 1. Tomografía contrastada de abdomen donde se aprecia

imagen de densidad heterogénea en origen y tercio proximal de

la arteria mesentérica superior con arteriomegalia de la misma

y estriación de la grasa adyacente

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Diciembre 2011 (edición extra)) - 4018-4025

mediante la implantación de stent cubierto

montado en balón de angioplastia de 8 x

59mm (Atrium.V12.ICAST), sin complicaciones

ycon resolución total de los síntomas post

procedimiento y (Figuras 3 y 4).

Discusión

Desde que Stevenson realizó el primer intento

de reparo quirúrgico de un aneurisma de

la arteria mesentérica superior en 1895 que

terminó en muerte del paciente por hemorragia,

el entendimiento de esta enfermedad

ha mejorado a pesar de su escasa

presentación. (2)

La incidencia exacta es desconocida, pero

estudios en necropsias muestran una incidencia

de aneurismas de la arteria mesentérica

superior de 1 en 12 000 a 1 en 19 000. (1)

Puede localizarse en cualquier punto del eje

de la arteria o sus ramas. Estos aneurismas

evolucionan hacia la expansión y ruptura, pero

también pueden producir complicaciones

trombóticas y fenómenos ateroembólicos

distales causando isquemia intestinal y erosión

al intestino adyacente, ocasionando hemorragia

gastrointestinal.

El 38% – 50% de los pacientes con aneurismas

de la arteria mesentérica superior se presentan

con ruptura, con una mortalidad del 30% –

90% que es superior a la reportada para

aneurismas intactos que se someten a reparo

electivo (15%). (2)

Se presentan por igual en hombres y en

mujeres, afectando principalmente pacientes

menores de 50 años. El síntoma predominante

es el dolor epigástrico que puede semejar el

dolor de la isquemia mesentérica crónica, y

ocasionalmente puede palparse una masa

abdominal pulsátil, móvil y frecuentemente

Figura 2. T1 contrastado y secuencia de angioresonancia en

reconstrucción de máxima intensidad que demuestra dilatación

aneurismática de la AMS.

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pueden presentarse con los síntomas

secundarios a la ruptura como shock

hemorrágico. En el caso que presentamos,

los síntomas son vagos y pueden confundirse

con múltiples causas de dolor abdominal, lo

cual lleva a ser encontrado como hallazgo

incidental en la realización de tomografía de

abdomen tratando de descartar otras causas

de dolor.

La disección espontánea de la AMS es una

entidad rara y de diagnóstico difícil, puede

cursar con dolor abdominal y los hallazgos en

la tomografía incluyen la visualización del falso

lumen o del hematoma intramural, colgajo

intimal, y aumento de la atenuación de la grasa

al rededor de la arteria. El diagnóstico, en los

casos no claros, puede confirmarse con

arteriografía o angiorresonancia (3,4). En nuestro

paciente, a excepción de la visualización del

colgajo de disección, el cual no se aprecia en

todos los casos, la imagen en la tomografía

puede prestarse a confusión entre estas dos

entidades.Figura 3. Aortograma y road maping durante

el tratamiento evidencian dilatación fusiforme

irregular de la AMS.

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La mayoría de los aneurismas en esta

localización son micóticos (60%), siendo el

Estreptococo no hemolítico el germen más

frecuentemente cultivado y secundario a

endocarditis. Otros patógenos incluyen

estafilococos de origen no cardíaco.

El 20% de los aneurismas son de origen

ateroesclerótico, 5% por defectos de la capa

media y 1% – 2% por trauma. (5)

Otras etiologías incluyen anomalías congénitas,

disecciones espontáneas, enfermedades del

colágeno y trastornos autoinmunes. (6)

La cirugía ha sido el tratamiento tradicional

para estos pacientes, en especial los de bajo

riesgo quirúrgico. Dicho tratamiento incluye

ligadura, aneurismorrafia y aneurismectomía.

La aproximación puede hacerse por vía

transmesentérica para los aneurismas

proximales, y para los distales puede utilizarse

la vía retroperitoneal izquierda con movilización

del páncreas, bazo, o por vía transperitoneal

con movilización del intestino delgado y colon

derecho.

Una vez alcanzados estos aneurismas algunos

grupos sugieren ligadura sin reconstrucción,

esto apoyados en que la gran circulación

colateral derivadas de las arterias

pancreaticoduodenales inferiores y cólica media

suplen la irrigación del intestino. La ligadura

se acompaña generalmente de una prueba

intraoperatoria con oclusión de la arteria

mesentérica con balón y evaluación del

comportamiento del intestino durante unos

minutos. (5)

Es importante hacer énfasis en que la oclusión

de ramas yeyunales que salen del aneurisma

por la prótesis recubierta puede causar

isquemia intestinal; en el caso que

presentamos y en otros reportados se

evidencia que pueden ocluirse hasta tres

ramas yeyunales de forma segura. La

adecuada evaluación del número de ramas

dependientes del aneurisma en los estudios

previos pudiera ayudar a elegir el tratamiento

a ofrecer.

Aunque los aneurismas micóticos representan

en la literatura la mayoría de los aneurismas

de la AMS (5), reportes más recientes indican

que pueden predominar los aneurismas de

otras etiologías. Los aneurismas viscerales

de otras localizaciones pueden manejarse de

manera expectante dependiendo del tamaño,

sin embargo, teniendo en cuenta que los

aneurismas de la AMS tienen una alta

mortalidad por ruptura, se ha considerado

mandatorio la intervención de los mismos

independiente de su tamaño (6), sin embargo

en algunos estudios se menciona que el

manejo no quirúrgico en algunos pacientes

de alto riesgo operatorio puede ser seguro.

Stone y colaboradores (7), reportan una serie

de 21 casos de aneurismas de la arteria

mesentérica superior recolectados en un

período de 18 años. En esta serie el 38% se

presentaban como aneurismas rotos, y solo

el 4,7% tenía una etiología infecciosa al

contrario de otros informes. Diez pacientes

(48%) fueron observados en un período de

tiempo promedio de 67 meses al cabo del

cual estaban vivos y sin complicaciones, el

tamaño promedio de la lesión en este grupo

fue de 1.8 cm (rango, 1.0 a 2.4 cm). La

decisión de no operar estos pacientes se

basó en el riesgo quirúrgico sopesando el

riesgo de la ruptura. Todos los que se

presentaron con aneurismas rotos se llevaron

a cirugía con una muerte. Ocho pacientes

(62%) se llevaron a cirugía electiva por

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aneurismas no rotos, en los cuales 4 se

sometieron a ligadura (50%), dos a

embolización transcatéter (25%) y dos a injerto

protésico (25%).

Recientemente se publicó un estudio que

muestra la experiencia de 12 años de

seguimiento; J Jiang y colaboradores (8),

encontraron diez pacientes con verdaderos

aneurismas de la AMS. La mayoría fueron

diagnosticados como hallazgo incidental en

pacientes asintomáticos. Cinco pacientes

recibieron tratamiento endovascular y 5 cirugía

abierta, siendo mayor para el grupo de cirugía

el tiempo operatorio (3,6 horas vs 1.3 horas),

las complicaciones y la estancia hospitalaria

(20 días cirugía vs 2,2 días endovascular).

Ellos utilizaron para el manejo endovascular

stent cubiertos los cuales se colocaron por

vía combinada braquial y femoral. Los stent

estaban permeables al terminar el seguimiento

(promedio de seguimiento 30,9 meses) y solo

se documentó una endofuga que fue manejada

con observación. Dos pacientes asintomáticos

con aneurismas de 1,2cm y 1,4cm se

manejaron con observación y seguimiento

mediante dúplex o tomografía computarizada

sin complicaciones ni aumento en las

características a 36 meses de seguimiento.

El manejo endovascular de los aneurismas

viscerales viene posicionándose como una

terapia con un alto éxito técnico y como una

opción en el manejo de pacientes con elevada

comorbilidad y abdomen hostil tanto en casos

urgentes como electivos. En el manejo de

los pseudoaneurismas viscerales hay muchos

reportes que indican que la terapia

endovascular es una buena opción (9,10),

Figura 4. Implantación de stent montado en balón e imagen

angiográfica de control con resolución de la lesión.

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sin embargo para los verdaderos aneurismas

hay reportes de casos y series cortas donde

los aneurismas de la mesentérica superior no

son frecuentes.

Puede utilizarse exclusión del aneurisma con

espirales, stent y escleroterapia como terapia

adyuvante.

En una serie de casos con 48 pacientes con

aneurismas viscerales verdaderos y 28 con

pseudoaneurismas fueron sometidos a terapia

endovascular con un éxito técnico del 98%.

Solo usaron stent cubiertos en 2 casos,

mientras que en el resto se realizó exclusión

del flujo de entrada y salida con coils y

aplicación selectiva de cianoacrilato. La

mortalidad fue del 8.3%, no relacionada con

el procedimiento (11).

Las ventajas del uso de stent es que conservan

la circulación distal al aneurisma lo que pudiera

proteger sobre una eventual isquemia intestinal

derivada de la ligadura del aneurisma. Sin

embargo, una limitación es que la arteria

mesentérica frecuentemente es de bajo calibre

y tortuosa lo que pudiera dificultar el

procedimiento. (12)

En el paciente que se presenta, no hubo

problemas de navegabilidad ni de acceso a la

AMS, favorecidos por un acceso braquial que

permite una aproximación en un ángulo de fácil

aproximación a la arteria.

La mortalidad luego del reparo abierto es

variable; una revisión de la experiencia con el

manejo de aneurismas viscerales durante 25

años, muestra una mortalidad peri operatoria

de 1,8%, con una morbilidad de 5,4% y una

sobrevida libre de complicaciones relacionadas

con el aneurisma del 75,2% en los pacientes

tratados (13).

Un estudio que compara el manejo

endovascular con el manejo quirúrgico en

pacientes con aneurismas de la arteria

mesentérica superior y el eje celíaco, mostró

que no hubo diferencias en la mortalidad a

30 días, reintervenciones ni en las

complicaciones en los dos tipos de

tratamiento, tampoco hubo diferencias si el

manejo se realizaba en forma urgente o

electiva. Los pacientes que presentaron

complicaciones luego del tratamiento

endovascular pudieron ser exitosamente

reintervenidos por este mismo método.

Además encontraron que los pacientes

manejados con terapia endovascular tenían

una estancia hospitalaria reducida comparada

con los de cirugía abierta (2,4 vs 6,6 días,

p<0,001) (14).

La decisión entre manejo quirúrgico o

endovascular de los aneurismas de la

mesentérica superior depende de muchos

factores. En la literatura existen descripciones

con buenos resultados a corto y largo plazo

con ambos tratamientos corto y (15,16).

Nosotros presentamos un manejo exitoso por

vía endovascular mediante stent cubierto, con

un buen resultado clínico en el seguimiento

a corto plazo, sin embargo, es necesario

continuar con la evaluación de las técnicas

endovasculares en este tipo de patologías

para obtener lineamientos claros y seguros

para la toma de decisiones con respecto al

tratamiento de los aneurismas viscerales.

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4026

María Vila Atienza., et al.

Abordaje híbrido como alternativa terapeutica

de los aneurismas aorticos complejos.




María Vila Atienza ; Ángel Morales Muñoz ; Diego Ruiz Chiriboga;

Mª Belen Ramírez Senent ; Ana Apodaka Diez ;Azucena Ayala Strub;

Rosario García- Pajares.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, Servicio de Cirugía Vascular.

Jefe de Servicio: Luis Reparaz Asensio.

Abordaje híbrido como alternativaterapeutica de los aneurismas aorticoscomplejos.

Hybrid approach as a therapeutic alternativefor complex aortic aneurysms


Correspondencia

María Vila Atienza .

Dirección: Calle Barquillo nº 33 1º B,

28004 Madrid.

E- Mail: [email protected]

Recibido: 15/12 /2011

Resumen

El tratamiento de los aneurismas con anatomía

compleja , constituyen una desafío para la

cirugía endovascular.

Caso Clínico: Varón de 78 años, con

diagnóstico casual de aneurisma sacular de

cayado aórtico de 75 mm, afectando al origen

de la carótida comun y subclavia izquierdas.

Se ralizó un abordaje híbrido , mediante injertos

extraanatómicos y endoprótesis torácica

ocluyendo origen de carótida comun y

subclavia izquierdas. Endofuga próximal

identificada en angiotac en post-operatorio

inmediato, tratado mediante nueva extensión

proximal.

Es dado de alta al 7º día postquirurgico sin

complicaciones .

Conclusion: La técnica híbrida nos permitió

tratar con éxito un caso complejo de

aneurisma torácico con afectación de los

troncos supraaórticos, sin complicaciones

inmediatas y durante los dos años de

seguimiento.

Palabras clave: Arco aórtico, Aneurisma

complejo, abordaje híbrido.

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Abstract

Introducction:. The treatment of aneurysms

with complex anatomy, constitute a challenge

for endovascular surgery.

Case report: A 78 year old men with thoracic

aortic arch saccular aneurysm. Aorta CT scan

showed aneurysm extended into the comun

carotid and subclavian left arteries.

A staged hybrid procedure was performed ,

with initial extra-anatomic supra-aortic trunk

de-branching, and thoracic endovascular stent

grafting to block the flow of comun carotid

and subclavian left arteries.

CTA showed proximal endoleak , new

endovascular proximal stent grafting was

performed.

The patient was discharged on the seventh

post-procedural day in good general condition.

Conclusion: In our case , hybrid approach

allowed use to treat with success a complex

thoracic aortic arch aneurysm without

complications in the follow up.

Key words: Aortic arch, Complex aneurysm,

hybrid management.

Introducción:

Desde el primer procedimiento realizado con

éxito en 1994 (Dake), la cirugía endovascular

se ha convertido en una valiosa arma para el

tratamiento de la patología de la aorta torácica.

La anatomía compleja con la dificultad de

lograr una buena zona de anclaje próximal,

supone una importante limitación y nos obliga

a recurrir a técnicas más complejas.

A continuación presentamos un caso complejo

de un aneurisma sacular del cayado aórtico,

con afectación de los troncos supraaorticos

(Zona 1), que abordamos mediante una técnica

híbrida.

Caso clínico:

Varón 78 años, con antecedentes de

dislipemia, tabaquismo activo, hernia de hiato,

hipertrofia prostática benigna y hernioplastia

inguinal bilateral, que fue remitido a nuestro

servicio tras el hallazgo casual de un aneurisma

sacular del cayado aórtico de 75 mm,

afectando al origen de las arterias carótida

común y subclavia izquierdas (Fig.1).

Se realizó un tratamiento híbrido en dos fases,

que se completaron en el mismo acto

quirúrgico. La intervención se llevó a cabo bajo

anestesia general, colocando un catéter espinal

para drenaje de líquido cefalorraquideo (LCR)

como medida de protección medular, que se

mantuvo durante 48h.

En una primera fase se completó la

revascularización de los troncos supraaórticos,

mediante un by-pass carótido-carotídeo de

derecha a izquierda y otro carótido-subclavio

izquierdo, ambos con prótesis de PTFE de

8 mm, y ligadura de los orígenes de ambas

arterias.

Mediante abordaje quirúrgico de la femoral

común derecha, se procedió a continuación

al implante de un modulo de endoprotesis de

aorta torácica (RELAY ® 30 x 250 mm)

cubriendo el origen de arteria subclavia y

carótida común izquierda. La angiografía de

control postoperatoria demostró la ausencia

de endofugas, así como la permeabilidad de

la endoprotesis y de los by-pass.

En el 5º día postoperatorio fue reintervenido

por el hallazgo de una endofuga tipo Ia en

angio-TC de control, implantándose una nueva

extensión proximal (RELAY ® 32 x 100mm).

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Discusión:

La cirugía abierta mediante el reemplazo total

o parcial del arco aórtico, sigue siendo la mejor

solución para los aneurismas del mismo4. Sin

embargo se asocia a elevadas tasas de

morbimortalidad, especialmente en pacientes

de riesgo y en centros no especializados4.

El tratamiento endovascular disminuye

drásticamente las tasas de morbimortalidad,

pero presenta una limitación importante: la

necesidad de una zona de anclaje proximal

adecuada1 (mínimo de 20 mm de Aorta no

aneurismática).

El paciente fue dado de alta al 7º día

postoperatorio sin presentar complicaciones

neurológicas ni evidencia de endofugas en el

angio-TC de control (Fig. 2)

En la actualidad se mantiene sin evidencia de

endofugas y con permeabilidad de los by-pass

tras dos años de seguimiento (Fig. 3)

FIGURA 1: Aneurisma sacular del arco aórtico con afectación del

origen de la arteria subclavia (ASI) y carótida comun izquierda

(CCI), no del tronco braquiocefálico (TBC) . Angiotac (reconstrucción

multiplanar (A) y corte transversal (B) ) y arteriografía (C) .

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El abordaje híbrido, asociando la

revascularización quirúrgica de los TSA

mediante injertos extraanatómicos al

tratamiento endovascular, constituye una

solución a este problema2, al hacer posible

cubrir los orígenes de las arterias carótida

común y subclavia izquierdas, e incluso el

tronco braquiocefálico derecho,

proporcionando así una zona de anclaje

proximal adecuada y disminuyendo el riesgo

de aparición de complicaciones graves como

las endofugas, la migración de la endoprótesis,

la oclusión aguda del dispositivo o el desarrollo

de pseudoaneurismas5.

Recientemente existen en la literatura muchas

referencias acerca del uso del procedimiento

híbrido en el tratamiento de la patología aórtica

compleja, Kang et al, realiza un estudio

retrospectivo, que con algunas limitaciones

(diseño retrospectivo, el tamaño de la muestra,

la diversidad de las patologías de aorta torácica

y una corta duración del seguimiento), informa

de la eficacia y la seguridad de emplear el

enfoque híbrido en casos seleccionados3.

En un meta-análisis para evaluar los resultados

generales del enfoque híbrido realizado por

La técnica híbrida nos permitió tratar con éxito

un caso complejo de aneurisma torácico (AAT),

consiguiendo una exclusión completa del

aneurisma y una zona de anclaje proximal

adecuada, evitando la aparición de endofugas,

asegurando la permeabilidad de los TSA, y

evitando el impacto de la cirugía abierta, en

relación a la necesidad de realizar un clampaje

aórtico, una esternotomía media y/o el uso de

bomba de circulación extracorpórea.

Koullias et al se concluye que estos

procedimientos , son técnicamente viables en

pacientes con una variedad de las

enfermedades de arco3.

En nuestro caso, fue necesario ocluir los

orígenes de la arteria subclavia y carótida

común izquierda, para obtener una buena

zona de sellado, y aun así, presentó una

endofuga próximal en el post-operatorio

inmediato, que se resolvió sin complicaciones

mediante el implante de un nuevo modulo de

endoprótesis .

FIGURA 2: Angiotac previo al alta: Permeabilidad de endoprotesis y de injertos carótido – carotideo y carotido – subclavio y ausencia

de endofugas.

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FIGURA 3: Angiotac diciembre 2010 ( 2 años de seguimiento).

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4031

Dr. Diego Ruiz Chiriboga., et al.

Complicación precoz después del tratamiento endovascular

de un aneurisma de aorta abominal con angulación extrema del cuello proximal.




Complicación precoz después deltratamiento endovascular de unaneurisma de aorta abominal conangulación extrema del cuello proximal.

Early complication following endovasculartreatment of abdominal aortic aneurism withextreme proximal neck angulation

Dr. Diego Ruiz Chiriboga, Dra. Rosario García Pajares, Dr. Luis Reparaz

Asensio, Dr. Lucas Ribé Bernal, Dra. María Vila Atienza, Dra. Belén

Ramírez Senent, Dra. Ana Apodaka Diez.

Angiología y Cirugía Vascular, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.



Resumen

Se presenta una complicación precoz después

de la reparación endovascular de un aneurisma

de aorta abdominal (EVAR), hace 1 mes, con

una angulación del cuello proximal mayor de

90 º. El paciente acude por 48 horas de

evolución de claudicación, frialdad y ausencia

de pulsos en miembros inferiores. Se realizó

una tomografía computarizada (TC) urgente

que mostró una estenosis significativa de la

arteria ilíaca externa afectando la fijación distal

de la endoprótesis. Se colocó un stent

autoexpandible sin complicaciones.

Palabras clave: EVAR, Complicación precoz,

angulación cuello severa.

Abstract

We present an early complication following

endovascular aneurysm repair (EVAR) 1 month

ago, with a proximal neck angulation greater

than 90 º. The patient came back with 48

hours symptoms of lower limb claudication,

coldness and absence of pulses. Urgent

computed tomography (TC) scan showed a

significant stenosis of external iliac artery

involving the end of the distal fixation of the

endograft. We made the implantation of auto-

expandable stent without complications.

Key Words: EVAR, Early complication, severe

neck angulation.

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Introducción:

La reparación endovascular (EVAR) de los

aneurismas de aorta abdominal (AAA) es una

técnica de práctica habitual a nivel mundial ya

que es un procedimiento mínimamente invasivo,

que aporta ventajas en casos complejos y en

pacientes con alta morbilidad asociada.

La anatomía del cuello proximal condiciona

una de las principales limitaciones para la

implantación de endoprótesis sobre todo en

cuellos muy angulados, pudiendo provocar

posibles complicaciones tanto durante el

procedimiento como a corto y largo plazo.(1)

Recientemente, en el estudio ENGAGE (2)

muestra los resultados a 30 días y a un año

de la durabilidad a largo plazo de la

endoprótesis tipo Endurant® para AAA en la

práctica clínica común, sin evidenciar tasas de

complicación (endofugas tipo I o tipo III,

reintervención, oclusión ó trombosis) a menos

de 30 días.

Caso clinico

Motivo de consulta: Varón de 77 años que

acude a urgencias por frialdad y debilidad de

miembros inferiores tras ser intervenido de AAA

hace 1 mes.

Antecedentes de interés: Alergia al contraste

iodado, Hipertensión arterial, Exfumador,

Fibrilación Auricular, Infarto agudo de miocardio.

Antecedentes Vasculares: AAA de 12 cm

asintomático con una angulación del cuello

proximal >90º tratado con Endoprotesis tipo

Endurant® Aortouniilíaca derecha y tres

extensiones distales hasta iliaca externa

ocluyendo la ilíaca interna derecha, con

una sobredimensión de alrededor del 15%.

En la ilíaca común izquierda se coloca un

dispositivo de oclusión tipo Amplatzer®

dejando la hipogástrica izquierda permeable.

Al finalizar se realiza un bypass femoro-femoral

cruzado derecha–izquierda con prótesis de

dacron® plata de 8mm. Tanto el control

angiográfico intraoperatorio como el AngioTC

realizado a la semana del procedimiento no

evidenciaron complicaciones. (fig. 1)

Fig. 1

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Durante la hospitalización, la ingle derecha

presentó signos de linforragia e infección

tratada con antibióticos parenterales, curas

locales y sistema de cierre mediado por vacío

(VAC). El paciente fue dado de alta con pulsos

distales grado 3 en ambos miembros inferiores

y la herida con buena evolución pendiente de

cierre por segunda intención.

Enfermedad Actual: Paciente acude a

urgencias por debilidad de los miembros

inferiores, frialdad, palidez y claudicación de

48 horas de evolución. A la exploración física

de miembros inferiores no se palpan pulsos

a ningún nivel, palidez y frialdad bilateral, herida

inguinal derecha en proceso de cicatrización.

Ante la sospecha de trombosis de la

endoprótesis aórtica se solicita un AngioTC

urgente revelando una estenosis significativa

de la arteria ilíaca externa derecha a nivel del

anclaje distal de la rama de la prótesis,

encontrándose permeable el bypass femoro-

femoral. (fig. 2)

Tratamiento: Previa preparación del paciente

para alergia al contraste, y bajo anestesia

general, se decide realizar un abordaje

quirúrgico de la arteria femoral superficial

mediante una incisión corta de 2 cm a nivel

del 1/3 proximal del muslo, dados los

antecedentes de infección de la ingle derecha.

Se coloca un stent autoexpandible cubriendo

la lesión, con buen resultado morfológico. (fig.3)

El paciente recupera pulsos grado 3 a todos

los niveles.

Discusión

La técnica EVAR tiene 5 veces más riesgo de

reintervenciones en los primeros 30 días en

comparación con la cirugía abierta. La tasa de

reintervención es del 9.8% en el EVAR1 y del

18% la del EVAR2 durante el primer mes desde

el procedimiento; siendo las endofugas las

principales causas.

En el caso presentado describimos una

complicación poco habitual en los primeros

30 días tras la implantación de una

endoprótesis aórtica. Inicialmente se sospechó

de un probable fallo técnico tras la

primera intervención realizada, pero al comparar

las imágenes del AngioTC pudimos descartar

dicha causa. Una de las posibles causas

asociadas a fallos del dispositivo en cuellos

complejos y ante la sospecha de una trombosis

de la endoprótesis, podría ser la migración del

dispositivo (3); que también se descartó al

realizar el estudio de imagen detallado.

Por tanto, se trata de una estenosis de la

arteria ilíaca externa en la zona de fijación distal

del dispositivo que no se objetivó ni previa ni

posteriormente al procedimiento de EVAR con

las técnicas de imagen utilizadas. Sin embargo,

un mes después se evidenció con las mismas

técnicas de imagen al producir clínica isquémicaFig. 2

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en los miembros inferiores. En este caso la

clínica fue bilateral ya que el flujo hacia las dos

extremidades dependía del grado de dicha

estenosis, comprometiendo además, la

permeabilidad del dispositivo.

Por tanto a pesar de que la endofugas son las

principales complicaciones precoces de la

técnica de EVAR también pueden presentarse

otras complicaciones que requieran una nueva

reintervención en el postoperatorio

inmediato.

Durante el seguimiento será necesario prestar

atención no solo a las endofugas, sino también

a otro tipo de complicaciones que pueden

pasar desapercibidas y conllevar a una

trombosis de la endoprótesis o de sus ramas

con consecuencias devastadoras para el

paciente.

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4035

Dr. Luis Cruz, Dr. Oswaldo Castillo. Prof. Dr. Vicente Riambau.

Técnica de chimeneas para el manejo

de migracion endoprotesica





Sección Cirugía Vascular. - Hospital Clínico de Barcelona.

Técnica de chimeneas para el manejode migracion endoprotesica

Chimney technique for an endograftmigration management


Correspondencia:


Recibido: 14 Noviembre 2011

Aceptado: 30 de Noviembre 2011

Resumen

El siguiente reporte se presenta un caso de

migración de endoprótesis abdominal tratada

exitosamente con técnica de chimeneas.

Palabras clave: Técnica de Chimenea,

Endoprótesis, Migración.

Abstract

The next report presents a case of an

abdominal endograft migration succesfully

treated with chimney technique.

Key words: Chimney Technique, Endograft,

Migration.

Introduccion

Los procedimientos endovasculares han

revolucionado la forma de tratamiento de la

patología aneurismática y se encuentra en

constante evolución. Mediante la aparición de

nuevas técnicas, como los procedimientos

híbridos, y un nuevo armamentario, como las

endoprótesis fenestradas o ramificadas, esta

terapia ha logrado abarcar los casos en los

cuales existen aneurismas yuxtarenales o

cuellos cortos, angulados o comprometidos

con trombo[1].

Greenberg, en 2003, introdujo la técnica de

chimeneas (Ch-EVAR) en la cual se realiza

‘stenting’ de ramas viscerales junto con

cobertura intencionada del origen de dichas

ramas con la endoprótesis para preservar el

flujo [4]. Recomendada para casos con cuello

proximal no favorable para dispositivos

convencionales.

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El presente reporte expone uno de los alcances

de la técnica de chimeneas, utilizándola para

tratar una de las complicaciones de la

reparación endovascular del aneurisma de

aorta (EVAR), como lo es la migración

endoprotésica.

Caso clinico

Se trata de un paciente masculino de 74 años

de edad con antecedentes de hipertensión

arterial y ex-fumador, con antecedentes de

colectomía por enfermedad diverticular y

portador de colostomía. Además se le

documentó un aneurisma de aorta abdominal

infrarenal, por lo cual se le realizó implante de

endoprótesis Aorto-uniliaca tipo Talent

(Medtronic Cardiovascular, Santa Rosa,

California, EEUU) y derivación extranatómica

femoro-femoral.

Cuatro años después se presenta con una

migración de la endoprótesis provocando una

endofuga tipo Ia y aumento en el diámetro del

saco aneurismático (Fig. 1). Inicialmente se le

programó para cirugía abierta; sin embargo

durante la misma existió una lesión de yeyuno,

que fue reparada y que obligó a diferir

procedimiento definitivo para evitar infección

de prótesis.

Una semana más tarde, y luego de comprobar

adecuada evolución postquirúrgica, se

programó para implante de Endoprótesis

Aorto-uniliaca tipo Endurant (Medtronic

Cardiovascular, Santa Rosa, California, EEUU)

enrasada en la base del Tronco celíaco y

colocando stent cubiertos (Advanta V12,

Atrium) a modo de chimenea hacia arterias

renales y mesentérica superior.

El paciente evoluciona satisfactoriamente y

se da de alta dos días posterior a la segunda

intervención quirúrgica. Posteriormente se ha

continuado su control por consulta externa y

a seis meses del postoperatorio se encuentra

asintomático y los estudios de imágenes

muestran adecuada permeabilidad de las

ramas tratadas y de la endoprótesis aórtica,

sin evidencia de endofugas u otras

complicaciones (Fig. 2).

Fig. 1: Imagen axial (A) y reconstrucción tridimensional de angiotomografía (B)

mostrando migración de endoprótesis y endofuga tipo I

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Discusión

Los resultados favorables luego de EVAR

dependen de un estudio minucioso de las

características anatómicas, con especial

énfasis en las zonas de sellado proximal y

distal. De ahí que alrededor de un 60% de los

pacientes rechazados es debido a

incumplimiento de las normas de utilización

de los dispositivos [1]. Sin embargo la evolución

en de la cirugía endovascular de la aorta ha

permitido la aparición de técnicas fuera de

indicación (‘off-label’), una de ellas es la técnica

de chimeneas [1].

Las indicaciones para el uso de Ch-EVAR, en

las series reportadas, son variadas e incluyen

la reparación emergente de un aneurisma

sintomático o roto, un aneurisma yuxtarenal

grande (>70mm) que no puede tratarse con

endoprótesis fenestradas o ramificadas, la

migración de una endoprótesis previa que

resulta en una endofuga tipo I, entre otras [2].

En el momento actual, esta técnica debe verse

como complementaria (vrs competidora) en

la mejora de los resultados de la terapia

endovascular ante pacientes con anatomía

difícil [2-3].

También es importante saber que el candidato

ideal para ser tratado con chimeneas aún no

está definido, pero en principio parece ser

aquel que tiene un riesgo alto para cirugía

abierta o que por el estado actual de su

enfermedad es necesario un tratamiento

emergente o urgente [2].

Conclusión

La técnica de chimeneas es un procedimiento

válido, que puede ser aplicado en diferentes

escenarios tal como la migración endo-

protésica que provoca una endofuga tipo I.

Sin embargo la literatura existente corresponde

a series pequeñas y los resultados son a corto

plazo.

Fig. 2 Imagen axial (A) y reconstrucción tridimensional de angiotomografía (B) mostrando configuración de las chimeneas

y la endoprótesis con adecuada permeabilidad, al igual que la derivación femoro-femoral.

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Dr.Luis Bechara-Zamudio

Pseudoaneurismas gigantes de la zona

visceral tratados por via Endovascular





Universidad de Buenos Aires

Pseudoaneurismas gigantes de la zonavisceral tratados por via Endovascular

Giant pseudoaneurysms of visceral aortatreated by Endovascular means.


Correspondencia:

Dr. Luis Bechara-Zamudio

Universidad de Buenos Aires

E-mail [email protected]

Recibido: 22 Noviembre 2011


Resumen

Objetivo: Presentamos dos casos de

pseudoaneurismas gigantes de la aorta visceral

con su resolución Endovascular

Material y métodos: Caso 1: varón de 47 años,

que se halla en diálisis desde la infancia, por

malformaciones vasculares. Veintisiete años

antes, se le realizo un bypass aortobirenal con

vena safena, que se dilató con el paso del

tiempo, causando un pseudoaneurisma

gigante de 95 mm de diámetro. Se colocó

una endoprótesis tapando ambas arterias

renales, desde la arteria mesentérica superior

hasta la inferior. El paciente evoluciono bien

y obtuvo el alta a las 48 hs.

Caso 2: Paciente varon de 54 años, que 7

anos después de una herida de bala, presenta

descompensación y shock, siendo tratado

con stent graft. Al año repite el cuadro y se

coloca otro setent graft que cubre hasta el

tronco celiaco. Al año consulta a nuestro

servicio y encontramos un pseudoaneurisma

por leak de 14 cm por 10 cm, por lo que se

colocó una endoprótesis de Bolton,

planteándose dos peligros: la oclusión del TC

y la paraplejia. Se realiza drenaje espinal, y se

tapa el TC con la prótesis. El paciente se

recupera y es dado de alta a las 48 hs, con

buena evolución y curación del PSA.

Resultados: Se presentan dos casos raros,

pero de difícil resolución mediante endoprótesis

de Latecba y de Bolton. En ambos casos se

logro el objetivo, ocluyendo las arterias renales

que ya no funcionaban y el TC. Muchas veces,

la solución posible requiere sacrificios de la

anatomía normal, ya que el abordaje de sector

puede ser muy peligroso, y la colocación de

prótesis con ramas pueden tardar demasiado

y obtener la muerte de estos enfermos.

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Conclusión: Presentamos dos casos de

pseudoaneurismas gigantes, resueltos con la

colocación de endoprótesis cubriendo ramas

de la región visceral, sin haber causado en

estos casos consecuencia alguna.

Palabras clave: pseudoaneurismas,

Endovascular, arterias viscerales, aorta

Abstract

Objective: We report two cases of giants

pseudoaneurysms of the visceral aorta with an

endovascular solution Methods: Case 1: 47

year old male, who is on dialysis since

childhood, vascular malformations. Twenty

years earlier, underwent a saphenous vein

bypass aorto-birenal that expands over time,

causing a giant pseudoaneurysm 95 mm in

diameter. A stentgraft was placed covering

both renal arteries from the superior mesenteric

artery to the bottom. The patient evolved well

and was discharged after 48 hours.

Case 2: Male patient of 54 years, 7 years after

a gunshot wound, has decompensation and

shock, being treated with stent graft. One year

later, the same situation repeated and placed

another stent graft covering up the celiac artery.

In consultation with our service, one year later,

a 14x10 cm pseudoaneurysm was found. A

new Bolton stent was placed, raising two

challenges: the occlusion of the TC and

paraplegia. Spinal drainage was performed,

and cover the TC with the prosthesis. The

patient recovered and was discharged after 48

hours, with good evolution and healing of the

pseudoaneurysm.

Results: We present two rare cases, but difficult

to solve by Latecba stents and Bolton. In both

cases the objective was achieved, occluding

the renal arteries that were no longer working

and the TC. Many times, the solution may

require sacrifices of the normal anatomy, as

the sector approach can be very dangerous,

and the placement of prosthetic branches may

take too much time and get the death in these

patients.

Conclusion: We report two cases of giant

pseudoaneurysm resolved with stenting

covering the branches of the visceral region,

without having caused any consequences in

these cases.

Key words: Pseudoaneuryms, endovascular

visceral arteries, aorta

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Introducción

En la era de las fenestraciones, injertos con

ramas, snorkels, chimeneas, sandwichs,

existen casos en los cuales por motivos

diversos, escapan a estos recursos y a la

cirugía convencional del sector visceral de la

aorta. Presentamos dos casos de

pseudoaneurismas de la aorta visceral

resueltos por vía endovascular.

Caso 1: Se trata de un paciente tratado en el

año 2001, varón de 47 años, que se halla en

diálisis desde la infancia, por malformaciones

vasculares renales. Veintisiete años antes, se

le realizó un bypass aortobirenal con vena

safena, colocada en forma tangencial sobre

la aorta hacia las dos arterias renales, de tal

manera que la vena safena se anastomosaba

a la aorta en forma latero lateral formando una

cruz. Con el paso del tiempo, ambos puentes

fracasaron. Pero además, se dilató el sector

correspondiente a los puentes venosos y la

aorta, causando un pseudoaneurisma gigante

de 95 mm de diámetro, con gran latido

abdominal y dolor, especialmente durante las

diálisis.

Se colocó una prótesis Latecba, consistente

en una prótesis tubular de dacron con stent

balón expandible de acero inoxidable hecha

a medida. La misma tapaba ambas arterias

renales, desde la arteria mesentérica superior

hasta la arteria mesentérica inferior, dejando

permeable esta última, ya que la misma era

dominante respecto a la arteria mesentérica

superior.

El paciente evolucionó bien y obtuvo el alta a

las 48 hs, con buena evolución en los

siguientes meses, pero falleció a los 6 meses

por sepsis de causa infecciosa debido a

complicaciones de su diálisis.

Figura 1:

Pseudoaneurisma

derivado de la

dilatación de puentes

venosos aorto renales

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Caso 2: Se trata de un paciente de 54 años,

que fuera herido de bala en el tórax en ocasión

de asalto, por lo cual fue operado en

emergencia, sin conocerse el tratamiento

realizado, aunque aun poseía dos proyectiles

incrustados en su cuerpo, y el paciente refería

que le habían reparando vísceras y órganos

sólidos. En el postoperatorio tuvo una

eventración, que fue reparada con una malla

de Prolene.

A los 7 años de dicho episodio, es internado

en otro nosocomio por descompensación

hemodinámica y shock. Se le diagnostica un

pseudoaneurisma postraumático, siendo

tratado por cardiólogos intervencionistas, con

colocación de un stent graft que yugula el

problema.

Al año siguiente reingresa en el mismo

sanatorio, con similares condiciones, debido

a presencia de un leak con presurización del

pseudoaneurisma. Es tratado nuevamente con

otro stent graft balón expandible de Latecba.

En esta oportunidad, si bien el nuevo cuello

era escaso, finalizaba apenas por encima del

tronco Celiaco.

Luego de un año, consulta con nuestro servicio,

encontrándose asintomático. Palpamos un

voluminosos latido epigástrico, que causaba

dolor y molestias en hemiabdomen superior.

Se solicita Tomografía Helicoidal con

reconstrucción 3D, encontrándose un

pseudoaneurisma de 14 cm de diámetro por

10 cm de alto. El mismo empuja el diafragma

y corazón hacia arriba, finalizando encima del

Figura 2: Resolución endovascular del caso 1.

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Tronco Celiaco, pero en su expansión envuelve

sus ramas. Asimismo, poseía una cicatriz de

su operación anterior con malla de Prolene.

Por tal motivo, se hacía dificultoso el abordaje

convencional, ya que a la cicatriz con malla

de Prolene, las adherencias o el proyectil y la

cirugía previa, el pseudoaneurisma que

comprimía el corazón, hígado, bazo,

estómago, diafragma, y que engloba los vasos

viscerales del tronco celiaco, se sumaba que

era un paciente joven por lo demás sano.

La salida del tronco celiaco sobre el leak, hacia

imposible la opción de fenestracion o ramas.

Por tal motivo, se decide realizar un tratamiento

más definitivo, planeando colocar una

endoprótesis de 155 mm de Bolton, con un

cuello que ayude a sellar tanto hacia arriba

como hacia abajo. El tronco celiaco tenía 1

cm de diámetro, en tanto que la distancia

desde el tronco celiaco hasta la arteria

mesentérica superior era de 2 cm, haciendo

un total de 3 cm. Durante los estudios, el

paciente realiza un episodio de hipotensión

marcada por lo que fue internado y se coloca

la endoprótesis en forma satisfactoria,

terminando justo encima de la arteria

mesentérica superior. Todo el procedimiento

se realizó con drenaje del LCR, que se

prolongó con monitoreo por 48 hs.

En el postoperatorio tuvo fiebre por 3 días,

dándose el alta de la institución al 4to dia. En

el control, se encuentra la prótesis

normoinserta por encima de la arteria

mesentérica superior, sellando el

pseudoaneurisma.

Figura 3: Pseudoaneurisma de la zona visceral con 2 intentos previos de tratamiento/

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Discusión

En casos de voluminosos pseudoaneurismas

de la zona visceral, generalmente existe sobre

una región bastante delimitada, por lo que el

tratamiento debe dirigirse a la colocación de

la prótesis elegida con un cuello superior e

inferior mayor a los 20mm, ya que generalmente

se trata de bordes aparentemente sanos, pero

que ceden con el tiempo a la dilatación y al

leak. Por lo tanto, deberíamos pensar en el

tratamiento efectivo en la primera instancia, a

la luz de la experiencia adquirida.

En nuestro primer caso, realizamos el

tratamiento correcto, ya que las arterias renales

no estaban permeables, aunque debió

respetarse la arteria mesentérica inferior.

En el segundo caso, fue de decisión más difícil,

ya que se trataba de un paciente joven, donde

se debía ocluir el Tronco Celiaco, donde

algunos dicen que no ocurre nada y otros que

las consecuencias pueden ser terrible 1.

A tal fin, debemos asegurarnos que

encontremos:

• Arteria mesenterica superior permeable

• Asegurar la circulación colateral TC – AMS

• Hepatograma e hígado normal

• Ausencia de patología venosa hepática

Cabe destacar que todo esto puede estar

adecuadamente preparado para el éxito y sin

embargo, causar una catástrofe. En este caso

creiamos que era mayor el riesgo de intentar

una cirugia convencional, o de revascularizar

las ramas del tronco celiaco, que los riesgos

de tapar el tronco celiaco.

El otro problema que teniamos era la posibilidad

de causar paraplegia, por lo que se instaló

como en todos los pacientes con riesgo,

el drenaje espinal. La otra cuestion de gran

importancia es el conocimiento de los riesgos

por parte de la familia.

Afortunadamente, ambos procedimientod

fueron efectivos, pero deben meditarse en

forma exhaustiva.

Coclusiones

Presentamos dos casos de

pseudoaneurismas gigantes, los cuales fueron

resueltos mediante la colocación de

endoprótesis, una realizada a la medida del

paciente y la otra estándar, cubriendo ramas

de la región visceral, sin haber causado en

estos casos consecuencias alguna. Deben

cuidarse las posibilidades de riesgos de

diversas necrosis al tapar ejes anatómicos

vitales y las posibilidades de paraplejia.

Figura 4:

Resolucion del caso 2

con oclusión del tronco

celiaco y permeabilidad

de la arteria

mesentérica superior.

Bibliografía

1 Da Rocha M, Riambau V. Experience with a

scalloped thoracic stent graft: a good alternative

to preserve flow to the celiac and superior

mesenteric arteries and to improve distal fixation

and sealing.Vascular. 2010; 18:154-60

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Belén Ramírez Senent, et al.

Aneurisma micótico toracoabdominal

tipo III tratado mediante cirugía híbrida




Belén Ramírez Senent, María Vila Atienza, Diego Ruiz Chiriboga,

Ana Apodaka Diez, Azucena Ayala Strub, José Manuel Ligero Ramos,

Luis Manuel Reparaz Asensio.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Aneurisma micótico toracoabdominaltipo III tratado mediante cirugía híbrida

Mycotic taaa type III treated by hybridsurgery


Correspondencia:

Belén Ramírez Senent

Calle María de Molina 68, 8º.

28006. Madrid

Madrid, a 9 de diciembre de 2011

E-mail: [email protected]

Recibido: 6 de Diciembre 2011

Aceptado: 12 Diciembre 2011

Resumen:

El tratamiento quirúrgico de los aneurismas

micóticos toracoabdominales implica una

elevada complejidad con altas tasas de

mortalidad asociadas.

Presentamos el caso de un paciente de 60

años, sin antecedentes de interés, con

hallazgos clínicos y radiológicos compatibles

con un aneurisma micótico toracoabdominal

tipo III. El tratamiento se realizó mediante un

procedimiento híbrido, con un bypass aorto-

aórtico e incorporación de la arteria renal

izquierda en anastomosis proximal, seguido

del implante de una endoprótesis de aorta

torácica. Como única complicación

postoperatoria presentó un síndrome coronario

agudo, tratado de forma conservadora por

Cardiología. Desde el alta el paciente no ha

presentado nuevos eventos cardiológicos y

en la última revisión, realizada a los 15 meses

de la intervención, no se han encontrado

complicaciones derivadas de la cirugía en el

TC.

En nuestro caso, la cirugía híbrida ha permitido

llevar a cabo el tratamiento con éxito,

consiguiendo disminuir la morbimortalidad

asociada.

Palabras clave: aneurisma tóraco-abdominal,

aneurisma micótico, cirugía híbrida,

endovascular

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Abstract:

Surgical repair of the mycotic thoracoabdominal

aneurysms involves an elevated complexity and

high mortality rates.

We report a case of a 60 years old man, with

clinical presentation and radiologic findings

corresponding to a mycotic TAAA type III. It

was carried out a hybrid procedure, with an

aorto-aortic bypass and incorporation of the

left renal artery in the proximal anastomosis,

followed by the release of a thoracic

endoprosthesis. The only postoperative

complication was an acute coronary syndrome,

with conservative management by the

Cardiologist.

The patient remains asymptomatic since he

was discharged, and 15 months after the

intervention there are no complications in the

CT related with surgical repair.

In this case, hybrid surgery has allowed the

successful treatment, reducing the associated

comorbidity

Key words: thoracoabdominal aneurysm,

mycotic aneurysm, hybrid surgery,

endovascular

Introducción:

Los aneurismas toracoabdominales de origen

infeccioso son poco frecuentes y presentan

un elevado riesgo quirúrgico, tanto por las

características anatómicas como por la

comorbilidad asociada con la etiología

infecciosa. Fue en 1998 cuando Semba y sus

colaboradores describieron por primera vez

la reparación endovascular de los aneurismas

micóticos, proponiendo así una nueva opción

terapéutica

Caso clínico:

Paciente varón de 60 años, exfumador, sin

otros antecedentes de interés, trasladado

desde el servicio de Medicina Interna por un

cuadro de dolor lumbar de 2 meses de

evolución, pérdida de peso de unos 7 kg y

fiebre 38ºC en días previos. A la exploración

lo único llamativo era una PPR dolorosa

bilateral y en las pruebas complementarias

destacaban: 22.000 leucocitos, con una

proteína C reactiva de 22 mg/dL en la analítica,

y la obtención de hemocultivos positivos para

Streptococcus pneumoniae previos a la

cirugía. En el TC realizado se encontró un

aneurisma de aorta torácica terminal hasta el

ostium del tronco celiaco de 60mm de

diámetro (fig. 1), con permeabilidad de todas

las ramas viscerales (Figs.2, 3, 4 y 5) y

abundante circulación colateral entre ellas;

un aneurisma de aorta yuxtarrenal de 58 mm,

con adenopatías retroperitoneales de tamaño

patológico, así como una colección de unos

3 cm diámetro adyacente a pared aórtica

lateral derecha (Fig.6). Todos ellos hallazgos

compatibles con un aneurisma

toracoabdominal tipo III de origen infeccioso.

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Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Figura 5 Figura 6

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Tratamiento:

Se llevó a cabo mediante un procedimiento

híbrido en una misma sesión quirúrgica. Primero

se realizó un bypass aorto-aórtico con

anastomosis término-terminal (prótesis de

Dacron plata 16 mm) e incorporación de la

arteria renal izquierda en la anastomosis

proximal. Destacando como hallazgos

intraoperatorios, la presencia de abundante

tejido inflamatorio periaórtico, sobretodo en

cara paralateral derecha de la aorta, que

imposibilitó el reimplante de la arteria renal de

este lado, y una rotura aórtica contenida

yuxtarrenal.

Despúes, por vía femoral derecha, y con

punción percutánea femoral izquierda, para

realizar la angiografía localizadora de arteria

mesentérica superior y del aneurisma

paracelíaco, se llevó a cabo el implante de una

endoprótesis de aorta torácica tipo Valiant ®

( Medtronic, Santa Rosa, CA, USA) de

26x26x100 mm. ocluyendo el origen del tronco

celíaco, seguida del implante de una extensión

proximal (30x30x150), desde la aorta

descendente supradiafragmática hasta la zona

ya cubierta.Se planteó la ligadura del tronco

celíaco, pero se descartó la idea al encontrarse

en una zona de tejido friable y objetivar en

control angiográfico escaso contraste del saco

aneurismático por reflujo.

El 4º día postoperatorio el paciente presentó

clínica de disnea, HTA (TAS>220 mmHg) y

dolor lumbar, acompañado de descenso del

segmento ST con elevación de troponinas;

cuadro compatible con un síndrome coronario

agudo sin elevación del ST tipo infarto no Q,

por lo que se solicito valoración por Cardiología.

El ecocardiograma reveló una FEVI del 30%,

siendo del 60% la preoperatoria, sin encontrar

lesiones significativas en el cateterismo

coronario, por lo que decidieron hacer un

manejo conservador. Finalmente, el paciente

fue dado de alta el 20º día postoperatorio sin

otras complicaciones y en seguimiento por

Microbiología.

Resultados:

En la última revisión, realizada a los 15 meses

de la intervención, en TC de control no se

objetivaban endofugas ni otras complicaciones

relacionadas con la intervención. El paciente

permanecía asintomático desde el punto de

vista cardiológico y vascular, y a pesar de la

anulación del riñón derecho, mantenía la

función renal preservada.

Figura 7. Permeabilidad de arteria renal izquierda.

Anulación del riñón derecho

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Figura 8: Prótesis enrasada en origen de AMS.

Permeabilidad del tronco celíaco por circulación colateral

Figura 9. Reconstrucción del

TC: permeabilidad de AMS y

del tronco celíaco por

colateralidad. Reimplante de

arteria renal izquierda

normofuncionante.

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Discusión:

Clásicamente, el manejo de los aneurismas

micóticos ha consistido en cirugía abierta

asociada a antibioticoterapia prolongada,

realizando un desbridamiento amplio del tejido

inflamatorio periaórtico seguido de la

revascularización in situ o extraanatómica,

cubriendo la prótesis con tejido viable y llenando

los espacios vacios periaórticos. Sin embargo,

este procedimiento tiene una alta mortalidad

asociada, como consecuencia de las

comorbilidades del paciente o de la situación

clínica en la que puede encontrarse derivada

de la rotura del aneurisma o de la septicemia.

Factores como la edad avanzada, la infección

por microorganismos distintos a Salmonella

spp y el fracaso del tratamiento mediante

cirugía abierta, han sido descritos como

determinantes principales de la mortalidad

asociada a los aneurismas micóticos, y la

septicemia como la principal causa de muerte

en estos pacientes. (1)

El tratamiento endovascular de los aneurismas

micóticos no ha estado exento de controversia

desde que se describió por primera vez en

1998, por las consecuencias que podrían

derivar del implante de una endoprótesis sobre

un lecho infectado.

La alternativa de tratamiento mediante cirugía

híbrida en los casos de aneurismas

toracoabdominales de origen infeccioso ofrece

una opción terapéutica menos invasiva al evitar

la toracotomía, el clampaje aórtico proximal y

la isquemia visceral, lo que podría disminuir de

manera significativa la morbi-mortalidad

asociada a la reparación mediante cirugía

abierta (2)

En los que se combinan ambas patologías, las

series recientemente publicadas ponen de

manifiesto resultados desiguales (3)(4), aunque

se encuentran limitadas por el escaso número

de pacientes.

La cirugía híbrida podría ser una alternativa

terapéutica en pacientes de alto riesgo

quirúrgico o en centros donde una menor

experiencia acumulada pudiera comprometer

el manejo óptimo de estos pacientes/este tipo

de patología. No obstante, es necesaria una

selección cuidadosa de los candidatos a este

tipo de reparación quirúrgica

Figura 10

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Conclusiones:

En el caso de nuestro paciente, la cirugía

híbrida ha permitido tratar con éxito una

patología de extrema complejidad,

consiguiendo disminuir la morbimortalidad

asociada al tratamiento quirúrgico, sin

encontrar complicaciones relacionadas con

el procedimiento hasta la fecha.

Bibliografía

1. Hsu RB, Lin FY. Surgery for infected aneurysm of the aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Nov;134(5):

1157-62

2. William Quinones-Baldrich, MD, Juan Carlos Jimenez, MD, Brian DeRubertis, MD, and Wesley S. Moore, MD.

Combined endovascular and surgical approach (CESA) to thoracoabdominal aortic pathology: A10-year experience.

J Vasc Surg 2009;49:1125-34.

3. Nadia Vallejo, MD, Natasha Emma Picardo, MRCS, Patricia Bourke, BSc, Colin Bicknell, MD, FRCS, Nicholas J.W.

Cheshire, MD, FRCS, Michael P. Jenkins, MS, FRCS, John Wolfe, MS, FRCS, and Richard G.J. Gibbs, MD, FRCS.

The changing management of primary mycotic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2011;54:334-40.

4. Ron-Bin Hsu, MD, Chung-I Chang, MD, Chih-Yang Chan, MD, and I-Hui Wu, MD. Infected aneurysms of the

suprarenal abdominal aorta. J Vasc Surg 2011;54:972-8.

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6. Marcio F. Maciel Da Rocha, Salvador Miranda, Domingo Adriani, Francesca Urgnani, Vicente A. Riambau, and

Jaime Mulet. Hybrid Procedures for Complex Aortic Pathology: Initial Single Center Experience. Rev Esp Cardiol.

2009;62(8):896-902

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Alejandro Fabiani, Diego Herrera Vegas y Jorge Hiriart.

Fistula Aortoenterica Secundaria Tratada

por Vía Endovascular.




Fistula Aortoenterica SecundariaTratada por Vía Endovascular.


Sección de Cirugía Vascular, Instituto Universitario CEMIC, Buenos Aires, Argentina.


Correspondencia:

Alejandro Fabiani, Las Heras 2867,

Buenos Aires, Argentina.


Recibido: 20 de Noviembre 2011


Resumen

Presentamos el caso de un paciente con una

fistula aortoentérica 12 años después de un

reemplazo aorto-aórtico y que presentó

descompensación hemodinámica por lo que

se realizó tratamiento con endoprótesis aórtica

abdominal (EVAR) y antibioticoterapia con

buena respuesta hasta el septimo día

postoperatorio para luego fallecer por shock

séptico el 26º día postoperatorio.

Palabras clave: Fistula aorto-entérica,

tratamiento Endovascular, shock séptico

Abstract

We report a patient with aortoenteric fistula

12 years after infrarenal aortic open repair

who presented haemodynamic

decompensation so treatment was performed

with abdominal aortic stent graft (EVAR) and

antibiotic therapy with good initial response

untill the 7th day, then he presented septic

shock and died on the 26th postoperative

day.

Key words: aorto-enteric fistula, endovascular

treatment, septic shock.

Introducción

Las fístulas aortoentéricas (FAE) continúan

siendo hoy un desafío en su diagnóstico y

tratamiento para el cirujano vascular. Las FAE

secundarias son mas frecuentes que las

primarias con una incidencia baja (0.36 a

1.6%)1. Es una entidad con una alta

mortalidad llegando a tener entre un 27 a

77% cuando son tratadas a cielo abierto2 3.

Aquellos pacientes que presentan shock, o

que requieren transfusiones preoperatorias o

que necesitan control aórtico suprarrenal,

tienen mayor mortalidad postoperatoria4, por

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lo que para este tipo de paciente se plantea

el tratamiento endovascular como método

menos invasivo5. Se ha descripto el cierre

total de la FAE con tratamiento endovascular

y antibioticoterapia, especialmente en aquellas

FAE infrarrenales y con ausencia de sepsis1.

Presentamos a continuación un caso de FAE

secundaria tratada por vía endovascular.

Caso

Paciente masculino de 65 años, con

antecedentes de hipertensión aterial,

dislipemia, ex tabaquista de 35 pack/year,

insuficiencia renal crónica en hemodiálisis

trisemanal de 7 años y reemplazo aorto-aórtico

convencional por vía transperitoneal 12 años

antes, que consulta por melena. El paciente

refirió haber presentado 2 epidosios mas en

los últimos dos meses pero sin haber

consultado. En el exámen físico se encontraba

normotenso con frecuencia cardíaca de 105

l/min que mejoró con expansión de volumen,

palidez de mucosas, abdomen blando

depresible e indoloro. En el laboratorio

encontramos Hto 23%, Hb 6, GB 10.300. Se

decidió colocarle una sonda nasogástrica y

se observó la salida de sangre fresca, por lo

que se realizó videoendoscopía alta de urgencia

(Fig. 1) que informó presencia de sangre fresca

entre segunda y tercer porción duodenal, sin

lograr objetivar el sitio de salida. Ante la

sospecha de una fístula aorto-entérica se

decidió solicitar tomografía axial computada

(TAC) donde se objetivó presencia de burbujas

en torno a la prótesis aórtica (Fig. 1).

Posterior a la realización de la TAC, el paciente

presentó cuadro de shock hipovolémico con

requerimiento de maniobras de reanimación,

y con el diagnóstico de fístula aorto-entérica

se decidió realizar tratamiento de urgencia de

la misma por vía endovascular. Se colocó una

endoprótesis Endologix bifurcada de 28 x 16

x 135 mm y un cuff proximal de 34 x 95 mm

con fijación suprarrenal (Fig. 2). El paciente

evolucionó favorablemente, compensándose

su ciuadro hemodinámico y dejando la

asistencia respiratoria mecánica a las 24 hs.

Continuó con evolución favorable hasta el

séptimo día postoperatorio, donde presentó

cuadro de shock séptico con hemocultivos

positivos para levaduras. Se realizó TAC donde

se obervó mayor presencia de burbujas en el

saco aneurismático, sin obervarse endoleaks

(Fig. 3). Finalmente obitó el 26vo día

postoperatorio.

Fig 1: TAC preoperatoria con burbujas

en el saco aneurismático y sangre fresca

en duodeno por videoendoscopía

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4054







Discusión

Si bien la tendencia a que las FAE secundarias

disminuyan6 por el marcado aumento del

tratamiento de los AAA por via endovascular,

es claro que todavía los cirujanos vasculares,

vamos a seguir expuestos a esta difícil

patologia. De hecho se han descripto casos

de FAE secuandarias a pacientes tratados con

EVAR7.

El tratamiento de elección es con cirugia abierta,

siendo la mas practicada para las fístulas

secundarias, la extracción de la prótesis y el

bypass extraanatómico2. Pero la

recomendación para este último tratamiento

es que el paciente se encuentre

hemodinámicamente e infectológicamente

compensado y que tenga una expectativa de

vida significativa1. En el caso de nuestro

paciente, presentó paro cardiorrespiratorio

después de realizada la TAC requiriendo

maniobras de reanimación y debido a esto, se

decidió un abordaje menos invasivo mediante

EVAR.

Fig 2 Colocación de endoprótesis aórtica abdominal Fig 3 TAC postoperatoria y persistencia de burbujas

en el saco aneurismático

En aquellos equipos que decidieron realizar

este abordaje, encontraron que en algunos

casos, las FAE cerraron en forma primaria en

conjunto con ATB y en otros casos el

tratamiento endovascular actuó como puente

para que en un segundo tiempo, con el

paciente en mejores condiciones clinicas,

fuera intervenido en forma abierta1. Nuestro

paciente presentó excelente respuesta al

tratamiento con EVAR y ATB en la primera

semana pero luego presentó un cuadro de

shock séptico que nos obligó a considerar

realizar una cirugía a cielo abierto, pero debido

al difícil manejo hemodinámico, esto no fue

posible y finalmente el paciente falleció.

Finalmente, como la morbimortalidad da la

FAE tratada a cielo abierto continúa siendo

elevada, consideramos que los tratamientos

menos invasivos (endovasculares y/o

endoscópicos) podrían llegar a ser un camino

para solucionar esta difícil patología.

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4055







Bibliografía

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abdominal aortic aneurysm after endoluminal stent graft repair. J Vasc Surg 2003;37:465-

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Reemplazo aórtico endovascular

en un aneurisma micótico




Reemplazo aórtico endovascularen un aneurisma micótico


Sección de Cirugía Vascular, Instituto Universitario CEMIC, Buenos Aires, Argentina.


Correspondencia:

Alejandro Fabiani, Las Heras 2867,

Buenos Aires, Argentina.


Resumen

Presentamos el caso de un paciente con

aneurisma micótico de aorta abdominal

infrarrenal, con cultivos positivos para E. Coli,

tratado en forma endovascular con una

endoprotesis de cromocobalto cubierta en

PTFE Endologix, que evolucionó en forma

favorable y luego de antibioticoterapia por 6

meses, se encuentra en buen estado y libre

de síntomas a los 18 meses de tratado.

Palabras clave: aneurisma micótico,

tratamiento Endovascular, aorta abdominal

Abstract

We report a case of a mycotic abdominal aortic

aneurysm that presented possitive blood

cultures for E. Coli, trated with EVAR with a

chromocobalt stent graft coverer with PTFE

Endologix and antibiotics for 6 months, that is

well and free of symptoms at 18 months follow

up.

Key words: mycotic aneurysm, endovascular

treatment, abdominal aorta.

Introduccion

El tratamiento del aneurisma micótico continua

siendo un desafío para el cirujano vascular.

Su incidencia es baja, representando entre el

1 y 1,8% de todos los aneurismas1, 2.

El tratamiento médico con antibióticos a largo

plazo o aún de por vida como único

tratamiento resulta a menudo insuficiente

debido a las posibilidades de persistencia de

la infección con ulterior ruptura aortica y

muerte3. La opción mas aceptada continúa

siendo la resección y debridamiento aórtico

con reemplazo extra-anatómico o in situ y

tratamiento antibiótico prolongado. Siguiendo

esta estrategia la mortalidad continúa aún

siendo elevada, oscilando entre el 13

y 40% 4, 5, 6. En 1998 se reportó el primer caso

de aneurisma micótico tratado con éxito por

via endovascular (EVAR)7 . A partir de allí otros

han repetido la experiencia8, pero persiste el

interrogante si se debe considerar a éste

como el tratamiento definitivo o es

simplemente un puente para salir del momento

crítico dejando el tratamiento quirúrgico

definitivo para cuando el paciente esté en

mejor condición clínica. Presentamos aquí un

caso de aneurisma micótico tratado con EVAR.

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Caso

Paciente de sexo masculino, de 67 años, sin

antecedentes médicos relevantes que 10 días

antes de la consulta se sometió a ligadura de

paquetes hemorroidales. Se presenta en la

sala de emergencias por presentar deterioro

del estado general, dolor lumbar y fiebre.

El laboratorio revela leucocitosis de 12000

globulos blancos con un 82% de neutrófilos

y hemocultivos positivos para Escherichia Coli.

Se realiza Tomografía Axial Computada que

muestra rarefacción e inflamación de la pared

aortica infrarrenal y del tejido circundante y

extravasación del líquido de contraste

(Fig 1). Con diagnóstico de Aneurisma Micótico

se instaura tratamiento antibiótico y se decide

tratamiento endovascular, implantándose una

endoprotesis Endologix (stent de cromocobalto

cubierto en PTFE) de 25-16-140 mm y cuff

proximal suprarrenal de 28-28-95mm. El

paciente evoluciona favorablemente,

desapareciendo el dolor lumbar y mejorando

su estado general, siendo externado al día 6

del post-operatorio, recibiendo antibióticos

por seis meses.

El control de angioTAC al mes (Fig 2) y al año

(Fig 3) no muestran complicaciones y el

paciente persiste asintomático y bajo estrecho

control a los 18 meses del procedimiento.

Figura 1: Tomografía axial computada con contraste endovenoso que muestra rarefacción e inflamación de la pared aortica infrarrenal

y del tejido circundante y extravasación del líquido de contraste.

Figura 2: Control tomográfico al mes

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Comentario

Colocar una endoprótesis en un tejido infectado

es controversial y va contra los principios

generales de la cirugía. Se han buscado

factores predictivos de evolución,

encontrándose a la edad avanzada, la infección

por gérmenes distintos a la Salmonella y el

tratamiento médico como única medida

terapeutica, como factores predictivos de

muerte 9. Otros autores consideran a la sepsis

como principal causa de muerte y a la relación

entre el estado inmunológico del huésped y el

cuadro infeccioso como factor determinante,

mas alla de cualquier factor predictivo

independiente 10.

Nuestro caso se presentó en un paciente

joven, con buen estado inmunológico y con

un germen que se aisló y con una sensibilidad

adecuada a los antibióticos. La sintomatología

mejoró rápidamente luego del EVAR,

considerándose ello de buen pronóstico,

llevando la sobrevida al año a 94% en

comparación con el 40% de sobrevida al año

cuando la infección persiste luego del EVAR.11

El tratamiento antibiótico prolongado es un

factor clave de éxito 12, pero no hay consenso

de su duración. Lo recomendado es

antibioticoterapia parenteral por 2 a 8 semanas

seguida de tratamiento vía oral, debatiéndose

si debe prolongarse de por vida o no.13 El

paciente descripto arriba recibió tratamiento

endovenoso por 8 semanas, seguido de seis

meses por via oral, encontrándose

actualmente sin tratamiento antibiótico y bajo

estricta vigilancia clínica.

Figura 3: angiotomografía de control a 1 año del procedimiento

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4059







Bibliografía

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aneurysms of the thoracic aorta. J Cardiovasc Surg (Torino) 2005;46:155-61.

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Dr.Vicente Riambau. Licenciado en Medicina y Cirugía

por la Universidad de Barcelona y Doctor en Medicina y

Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona.

Jefe de Cirugía Vascular del Instituto del Tórax en el Hospital

Clínico de Barcelona y Director de VR Vascular Centre

de Centro Médico Teknon.

Actualmente es profesor de Cirugía de la Universidad

de Barcelona y miembro de las más prestigiosas sociedades

científicas relacionadas con la cirugía vascular de todo

el mundo.

Ex-presidente de la European Society for Vascular Surgery

(ESVS), Presidente de la American Society for Angiology

(Sección Española) y Vicepresidente de la ISVS

(International Society for Vascular Surgery).

Por Miguel Angel Serrano,

endovascular.es

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Doctor, ¿por qué decidió ser médico?

De hecho yo no quería ser solo médico! Quería

ser médico y cirujano desde que tuve uso de

razón. En mi familia no hay más médicos y

creo que seguiré siendo el último a tenor de

las preferencias de mis sobrinos. El motivo

fue y es vocacional, creía y creo que era una

fantástica forma de ser útil a los demás y si

era con la participación de mis manos, mejor.

Es la profesión más bella que existe, si bien

tiene aspectos crudos, la mejor compensación

es contribuir en el alivio del sufrimiento físico

y psíquico de los pacientes. Ellos constituyen

el más grande de los tesoros de un médico,

el “life motive” de ser médico. Es por ello que

a pesar de ser una profesión muy mal

compensada salarialmente, la mejora de los

pacientes suple con creces esta deficiencia

crematística.

…y por qué escogió la Cirugía Vascular?

Yo empecé a pisar quirófano cuando tenía 14

años y era estudiante del desparecido BUP

(Bachillerato Unificado y Polivalente). Todos

los miércoles por la tarde de todo el año,

incluidas la vacaciones de verano, yo acudía

a la cita de la semana más excitante y

emocionante que era ver operar al Dr. Casadó,

conocido de la familia y quien me operó más

tarde el apéndice a mis 17.

En aquel entonces, los cirujanos generales

hacían cirugía digestiva, traumatología,

vascular… La verdad es que me gustaba todo

tipo de cirugía. Más tarde, el Dr. Casadó se

retiró y me presentó a mi otro mentor, el Dr.

Gabriel Martí Sintes, Cirujano General con

quien colaboré como ayudante durante mi

carrera de Medicina. Cierto es que el Dr. Martí

tenía, y seguro sigue teniendo, un estilo muy

elegante y perfeccionista, un grandísimo

Cirujano con gran dosis de Humanidad.

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Yo, como es lógico quería ser como él. Pero

cuando se acercó el momento de la elección

tras superar el examen MIR, el propio Dr. Martí,

su propio Anestesiólogo y gran amigo, Dr. Jordi

Esteban, me desaconsejaron apostar por la

Cirugía General y me hablaban de una más

reciente especialidad la Cirugía Vascular que

yo ya había descubierto, también, de mis

rotaciones en el Hospital de Bellvitge de la

mano de los Dres. Capdevila, Marco Luque,

Cairols, Segura, Ballón, Riera, Simeón… La

Cirugía Vascular era la que más se parecía a

la General ya que cubría un amplio espectro

anatómico, desde el cuello hasta los dedos de

los pies, pero al ser más joven ofrecía más

campo de potenciales desarrollos y mejoras.

Y así fue que tuve la gran fortuna de poder

escoger la especialidad y en el Hospital de San

Pau de Barcelona, en mi barrio, con uno de

los grandes pioneros de la especialidad, el Dr.

Sala Planell. Posteriormente, el Dr. Emilio Viver

Manresa, mi otro gran mentor, me enseñó todo

sobre la Cirugía Vascular clásica y me permitió,

siendo yo residente, iniciar el Programa de

Cirugía Endovascular empujado por otro gran

cirujano vascular, Antonio Rosendo, “culpable”

de que yo aprendiera Inglés por la noches,

para empezar mis relaciones con EE UU.

¿Qué personas han marcado su carrera

profesional?

Ya he mencionado algunos nombres que en

las diferentes etapas previas a mi dedicación

como Cirujano Vascular tienen parte de “culpa”

de lo acontecido y logrado hasta hoy. Pero han

sido decenas de médicos, cirujanos o no, e

incluso residentes, becarios y enfermeras,

incluso profesionales de la industria

farmacéutica, que han influido e influyen de

modo constante en mi carrera. Permítame,

sin embargo, que delate a los verdaderos

“culpables”, sin duda las personas que más

influyeron fueron mis padres. Ellos me

facilitaron y pagaron mis estudios. Ellos me

otorgaban la estabilidad familiar y emocional

tan importante para poderte dedicar a crecer

como persona fuera de la familia.

Desgraciadamente, mi madre primero y más

recientemente mi padre, por enfermedades

diversas, no pudieron disfrutar en directo de

todos los resultados de su apuesta, de sus

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sacrificios, aspiraciones y porque no decirlo,

orgullo. Mi hermana, Rosa, que participa y

celebra mis logros como si fueran suyos, me

ha puesto el camino más fácil con su actitud,

asumiendo su rol de apoyo constante. Cómo

no, mi esposa Ana, médico Dermatólogo, es

la que con su ejemplo de tenacidad, voluntad

y auto-exigencia me empujó a exprimir todas

mis capacidades. A pocos meses de casados

tuve la oportunidad de marchar por primera

vez a los EEUU por dos meses y ella no sólo

no puso impedimentos sino que me obligó a

hacerlo. Y le estaré eternamente agradecido

pues abrió mis ojos a la internacionalidad

desde muy tempranas fases de mi carrera.

Mi suegro, Prof. José M Giménez Camarasa,

puso el listón muy alto con su irrepetible

personalidad y profesionalidad como eminente

Dermatólogo de talla Mundial. Yo no podía

quedar atrás. Todavía estoy lejos de sus logros

pero espero, que desde allá donde esté, pues

otra terrible enfermedad le impidió disfrutar

de su merecida jubilación, esté satisfecho y

orgulloso de su yerno. No puedo dejar de

nombrar a mi suegra Marta, que ella sí está

por fortuna entre nosotros quien como el resto

de la familia han mostrado respeto, confianza

y ánimo para conmigo.

A lo largo de más de 20 años de dedicación

a la Angiología y Cirugía Vascular han sido

muchos, los personajes ilustres y no tan ilustres

los que se han cruzado en mi travesía

profesional y de los cuales he intentado sacar

el mejor mensaje de todos y cada uno de

ellos. Quizá se espera que le nombre algunos,

pero no sería políticamente correcto pues

podría dejar a varios en el tintero. Ellos saben

por nuestra relación cotidiana o más puntual

o periódica que los admiro y respeto.

Finalmente, no debo obviar decir que son mis

propios pacientes quienes marcan diariamente

A lo largo de más de 20 años de dedicación

a la Angiología y Cirugía Vascular han sido

muchos, los personajes ilustres y no tan ilustres

los que se han cruzado en mi travesía

profesional y de los cuales he intentado sacar

el mejor mensaje de todos y cada uno de ellos.

Quizá se espera que le nombre algunos, pero

no sería políticamente correcto pues podría

dejar a varios en el tintero. Ellos saben por

nuestra relación cotidiana o más puntual o

periódica que los admiro y respeto.

Finalmente, no debo obviar decir que son mis

propios pacientes quienes marcan diariamente

mi carrera, son los que me estimulan a

continuar aprendiendo y luchando por lograr

la excelencia que más que una realidad es un

desiderátum.

¿ Qué tres acontecimientos han marcado

su carrera profesional?

Si tengo que escoger sólo tres, debo responder

que el primero fue superar los número clausus

de la Facultad de Medicina de Barcelona. El

segundo, entrar a formar parte de la plantilla

del Hospital Clínic de Barcelona y el tercero

está por llegar…

Usted fue uno de los pioneros en la terapia

endovascular. ¿Cómo fueron sus inicios?

Cuando era residente en el Hospital de Sant

Pau de Barcelona empecé a trabajar con una

técnica en aquel entonces muy revolucionaria

y también algo psicodélica. Me estoy refiriendo

la angioplastia con laser. En el año 1988 ya

publicamos nuestras primeras experiencias.

Muy pocos teníamos acceso a esta técnica.

Recuerdo que el Dr.Juan Matesanz en el

Hospital San Carlos de Madrid y quizá Manolo

Maynar tenían alguna experiencia con ella.

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Pero lo más revolucionario para mi carrera fue

empezar mi singular experiencia en el Hospital

Clínic de Barcelona en el 1992, concretamente

en el 1995 empezamos el programa de

endoprótesis de aorta simultaneando con

Manolo Maynar y los colegas de San Sebastian,

Txema Egaña y Mariano de Blas. Más tarde

se añadió el grupo del lamentablemente

desaparecido Dr. Jiménez Cossio, de Madrid,

a quien le debo su respeto, amistad y la

dirección de la publicación Técnicas

Endovasculares.

Cuando llegué al Clínic, no existía ni un

angiógrafo. Mandábamos a los pacientes a

centros remotos de la ciudad para hacerse sus

arteriografías. Estoy hablando de la época

post-olímpica de Barcelona. Pero mis contactos

con Juan Parodi, Geoff White, Ted Dietrich y

Frank Veith entre otros, me hicieron vislumbrar

un cambio revolucionario en la cirugía vascular

como así se ha demostrado.

Muy pronto conseguimos “convencer”, con la

memoria correspondiente y con la inestimable

ayuda del Dr. J. Mulet, a la Dirección del Instituto

de Enfermedades Cardiovasculares y al Comité

Ético de la revolución que suponía tratar los

AAA mediante técnica Endovascular y que era

un elemento de estrategia y posicionamiento

para el propio Hospital.

Afortunadamente, el Dr. Javier Montañá, a

quien le debo también muchísimo

profesionalmente y como ejemplo de persona,

se interesó por una plaza de Jefe Clínico de

AngioRadiología en el Clínic. En aquel

entonces ya teníamos autorización para iniciar

el programa de endopróteisis de aorta. Este

fue un momento crucial. La dirección del Clínic

había decidido tener Angiorradiología y Javier

podía hacerse cargo. Genial coincidencia. Se

construyó una sala muy moderna para la

época. Y así, empezamos nuestro programa

de tratamiento endovascular de la aorta

envuelto de una atractiva mezcla de ilusión,

atrevimiento, incertidumbre y curiosidad. Todo

ello siendo yo el único Cirujano Vascular del

Clínic, en el seno de un servicio de Cirugía

Cardiovascular. Me consta que esto último

ha sido mal digerido por algunos de mis

colegas y explica, en parte, el por qué las

puertas internacionales se me abrieron antes

que las nacionales. Pero pienso que la

oportunidad podía ser única y había que

aprovecharla aunque supusiera un mayor

esfuerzo.

Con los primeros casos soportamos la presión

de la observancia de los incrédulos.

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osteriormente, los resultados y la producción científica de múltiples estudios

clínicos, que todavía lideramos, han convertido al tratamiento Endovascular de

la aorta en un programa estable y respetado dentro y fuera de nuestras fronteras.

Buen ejemplo de esta buena evolución son el SITE (Simposio Internacional sobre

Terapéutica Endovascular) que celebramos cada dos años, las publicaciones

nacionales e internacionales, la participación en todos los grandes foros

endovasculares del mundo y el Programa de postgrado de Perfeccionamiento

en Cirugía Endovascular del que se han beneficiado más de 50 médicos becarios

provenientes de diversos países de Latinoamérica, Europa y Oriente medio.

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El pasado mes de Setiembre concluyó su

mandato como Presidente de la ESVS

¿Cuáles han sido sus prioridades y que

objetivos ha visto cumplidos y cuáles no?

La presidencia de la ESVS ha sido un

reconocimiento a los muchos años de

presencia en foros internacionales y en

particular en Europa . Todavía pertenezco al

Comité Ejecutivo de la ESVS como Past

President. Mis objetivos se han ido forjando

desde mi periodo como representante español

en el Consejo de la ESVS, pues, como es

lógico, no se puede pretender implementar

cambios con sólo un año de pura Presidencia.

El objetivo principal ha sido abrir la ESVS a la

modernidad, a los jóvenes cirujanos vasculares

y a los países del Sur de Europa. Ahora ESVS

es menos “anglosajona” y calvina, hay más

posibilidades de participación en el congreso

anual, y hemos introducido elementos de

cambio en su imagen en los que todavía

estamos trabajando como es una nueva web

y futuras aplicaciones móviles. Es muy

importante que los jóvenes cirujanos

vasculares identifiquen como suya a la ESVS.

Así que es prioridad del Ejecutivo facilitar el

ingreso de los jóvenes y ofrecerles

herramientas educativas y de

intercomunicación. La ESVS es la sociedad

que lidera, junto con la SVS, la corriente de

conocimiento vascular de occidente, es muy

importante hacerla crecer en número de

asociados y en contenidos para que sea

referente de los profesionales y de las

autoridades educativas y sanitarias de todo

el mundo, especialmente en un momento de

globalización y cambio impulsado en parte

por las nuevas tecnologías endovasculares.

He tenido suerte y estoy viendo cumplidos

mis objetivos. No obstante, me hubiera

gustado constatar una mayor predisposición

de la SEACV (sociedad Española de Angiología

y Cirugía Vascular) para incrementar la

interrelación entre sociedades afines, como

si lo han hecho otras como la Portuguesa, la

Italiana, la Francesa, la Holandesa,… Pero

hay tiempo para ello. Tres son los caminos

que ESVS ofrece a las sociedades nacionales:

la celebración de sesiones conjuntas durante

la celebración de los congresos nacionales

con la participación financiada ESVS de

ponentes de prestigio internacional; la

celebración de workshops educativos con

tutores financiados por la ESVS; la reducción

de tarifas para ser miembro de la ESVS para

los socios que a través de sus sociedades

nacionales se inscriban a la ESVS. Pero de la

SEACV no debo hablar ahora.

¿Cuál es el futuro de la Cirugía Vascular en

Europa?

El futuro de la Cirugía Vascular en Europa es

positivo. El reconocimiento como especialidad

independiente se irá ampliando entre los países

Europeos. Inglaterra está a punto de conseguir

este grado de independencia lo cual hace

suponer que se seguirá de otros imitadores.

El terreno menos claro es el de la educación

y entrenamiento. Es la UEMS quien desde

hace muchos años intenta armonizar un

programa de formación y un título europeo;

todavía falta consenso pero el camino está

abierto.

Serán los cirujanos vasculares quienes lideren

todo el conocimiento vascular y su ejecución.

Sólo falta redefinir los programas educativos

para que se sincronicen con la tecnología

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disponible y con las posiciones profesionales

y evitar así confusión y luchas inútiles durante

el período profesional postgrado. La educación

troncal es una posible solución asumiendo que

no todos podemos ser expertos en todos los

campos diagnósticos y terapéuticos que hoy,

y sobre todo en el futuro inmediato, se ofrecen.

Tras un tronco común, el futuro especialista

debería invertir unos créditos en cirugía abierta,

en Endovascular, en patología venosa o en

diagnóstico o angiología médica. Así tendremos

expertos en estas áreas del conocimiento

vascular que, a posteriori, de modo conjunto

podrán atender mejor a los pacientes vasculares

en unidades integradas o centros vasculares.

¿y en España?

La Cirugía Vascular en España tiene una

posición de privilegio pues desde 1978 es

especialidad independiente y además con el

añadido de la Angiología. El futuro es también

positivo. Pero de nuevo la preocupación se

centra en los programas formativos, existe una

nueva Orden Ministerial sobre las especialidades

médicas que ve en el sentido de la troncalidad

del conocimiento, pero que todavía no se aplica

a pesar que se encuentra en el BOE desde

hace más de 2 años.

Afortunadamente, en España los conflictos

inter-especialidades han ido desapareciendo,

siendo el Cirujano Vascular quien lidera, de

manera mayoritaria, el manejo de los pacientes

vasculares. Pero como decía, algo deberemos

hacer para adecuar la nueva tecnología y las

normativas europeas de horarios laborales para

obtener especialistas jóvenes autosuficientes.

Mucho me temo que nuestros jóvenes no se

forman lo suficiente, básicamente porque ha

aumentado la materia y se ha reducido el

tiempo.

Siempre ha adquirido un fuerte

compromiso en actualizar, compartir, el

conocimiento y la experiencia. Recogiendo

el testigo de la Revista Técnicas

Endovasculares, fundando el Simposium

Internacional de Terapia Endovascular SITE

y recientemente siendo Director Médico

Editorial del portal web especializado en

endovascular www.endovascular.es. ¿

Cuáles son los retos actuales y futuros de

la divulgación científica tanto a pacientes

como a médicos?

Los retos actuales, sin eliminar los medios

más clásicos, se centran en el uso de las

Tecnologías de la Información y la

Comunicación (TIC). La información ‘on line’

se ha convertido en parte de nuestro yo. No

sé si todo lo que emana de estas tecnologías

es beneficioso, pero lo cierto es que ofrece

tranquilidad el poder disponer de información

inmediata sobre cualquier tema sea profesional

o no. Dicho de otra forma, parece como si

no importara tanto saber, porque lo que no

sepas te lo dirá el Sr. Google, por ejemplo.

Pero las TIC van más allá y permiten

interactuar con personas o compañeros que

se encuentran a miles de kilómetros de

distancia, podemos preguntar y dar

respuestas. Es aquí, en lo de dar respuesta,

donde radicará el saber o no saber y

diferenciará a los profesionales de los meros

‘preguntones’.

Las plataformas web 2.0 son el presente y el

futuro. Pero deberemos saber de qué lado

queremos estar si en el que siempre pregunta

porque no sabe o bien en el que también

puede dar soluciones porque sabe, quiero

decir que, incluso en un mundo de más

uniformidad de posibilidades, también se

establecerán y reconocerán categorías.

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¿Cuáles son sus actuales intereses de

investigación?

Actualmente me interesa continuar con

investigación clínica, pero me gusta la

investigación básica en laboratorio y en ello

andamos. Mi hospital, el Clínic, es muy

exigente en esto de la investigación, pero a

la vez ofrece grandes oportunidades. Sigo

interesado en los temas endovasculares, pero

también en los epidemiológicos y de la biología

vascular.

Hablando de proyectos de investigación.

Se ha identificado el gen causante del

Aneurisma de Aorta Abdominal o AAA, a

cargo de un equipo de científicos, liderados

por el cirujano vascular, Matt Bown, de la

Universidad de Leicester.? El estudio ha

sido publicado el pasado 4 de Noviembre

en 'The American Journal of Human

Genetics'.?El gen responsable de la fatal

enfermedad, LRP1, según concluye el

trabajo realizado por los científicos,

después de analizar a más de 2.000

personas de 6 diferentes países durante

más de 10 años.? Dr. Riambau.? ¿Que le

parece el hallazgo?

Se trata de una nueva aproximación al

conocimiento de las causas genéticas y

moleculares relacionadas con la formación de

Aneurismas de aorta Abdominal. Pero todavía

estamos muy lejos de una interpretación

consistente. Lo más relevante de este hallazgo

es la aparente independencia de otras

enfermedades cardiovasculares.

¿ Conocía este trabajo u otros en esta línea?

Conozco personalmente a algunos de los

autores y sé de sus proyectos., pero

desconocía que se hallaban tan cerca de la

publicación de este macro trabajo que ha

supuesto varios años de colección de miles

de muestras, su posterior análisis y seguimiento

de miles de pacientes y controles. Ha habido

otras aproximaciones previas con la intención

de encontrar la explicación genética de los

llamados AAA hereditarios, pero estas variantes

genéticas, al contrario de lo que aporta el

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presente estudio, eran relacionadas con otras

enfermedades cardiovasculares como la

enfermedad coronaria o aneurismas

intracraneales.

¿Cree que la identificación de este gen y la

posterior investigación en profundidad de

la función del gen respecto al AAA, podrá

ayudar a entender la enfermedad y su

tratamiento?

Cualquier avance o aportación científica en

este sentido es bienvenido. No obstante, como

mencioné anteriormente, todavía estamos muy

lejos de una interpretación válida y consistente.

No olvidemos otros importantes factores de

riesgo más allá de la herencia, como la edad,

el tabaco o el sexo masculino. Cualquiera de

estos factores pueden contribuir a la aparición

de mutaciones genéticas que traduzcan

cambios en las síntesis de proteínas y que a

la postre expliquen la formación de aneurismas

de aorta abdominal. Será también muy

interesante encontrar la explicación molecular

y genética de cómo influyen en el genoma

estos factores de riesgo para cerrar el círculo.

Si realmente las mutaciones acontecen,

potencialmente pueden transmitirse

hereditariamente, lo que implicaría que una vez

controlados los factores de riesgo, la genética

se encargara de provocar aneurismas, entonces

entraríamos en la necesidad de aplicar terapia

génica que inhiba la expresión de estos genes

mutados. Como puede ver, el campo de

conocimiento en este tema es muy extenso a

la vez que apasionante. Ahora estamos sólo

en el inicio.

El estudio se basa en la heredabilidad del

AAA entre familias. Este factor hereditario,

esta a su juicio, suficientemente

demostrado?

Lo que está demostrado epidemiológicamente

que existen familias de AAA, especialmente

sospechable cuando son mujeres las que

presentan la enfermedad, pues es poco

frecuente que el AAA afecte al sexo femenino.

Lo que no se conoce es el gen o genes que

han variado y se transmiten de madres/padres

a hijos/as.

El gen causante de la enfermedad actuaría

específicamente para los Aneurismas de Aorta

Abdominal. El estudio sugiere que no estaría

vinculado a otras enfermedades

cardiovasculares. Resulta llamativo, ¿no??

Puede ser una simple coincidencia por el

momento. Quizá en pocos meses, otros

grupos describen la misma alteración genética

en pacientes con dislipemias familiares, por

poner un ejemplo. Ello no restaría valor al

estudio aquí comentado, pues se trata de

acumular conocimiento en torno a esta

enfermedad para poder perfilar el los futuros

diagnóstico, prevención y tratamiento de los

AAA con la mayor eficiencia posible. Por cierto,

no hemos hablado de las implicaciones

económicas futuras de estos progresos

científicos, pero puedo avanzarle que hay

industrias que ofrecen sus kits de diagnóstico

genético para otras enfermedades hereditarias,

a precios nada despreciables. A la vez, algunas

compañías privadas de seguros están muy

interesadas en promocionar estos métodos

de diagnóstico de riesgo, con la finalidad de

seleccionar mejor a sus asegurados. Lo que

no puedo asegurar es que la sanidad pública

tenga el mismo nivel de interés.

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4071




¿Cómo casa todos estos adelantos

científicos en un contexto de recortes en

los presupuestos sanitarios?

Los recortes presupuestarios no han sido una

buena noticia, como es lógico. Pero mirado

desde el lado positivo, hemos tenido que

hacer un auténtico ejercicio de gestión de

actividad y de presupuesto que ha sido

enriquecedor. Por un lado hemos

incrementado la conciencia de los usuarios y

de quienes disponemos de la tecnología de

que esto no es gratis, el uso racional y el

planteamiento austero se ha contrapuesto a

posturas “de despilfarro” o sin cuidado previas.

Pero bueno, todo tiene un límite, no podemos

seguir recortando pues el peligro obvio es la

involución. Involucionar en Medicina es tratar

sub-óptimamente a los pacientes y esto no

es moral. Confiemos en los políticos para que

recuperemos la estabilidad económica y sobre

todo, los puestos de trabajo que en nuestro

país es lo que más nos azota. Nosotros los

profesionales de la Medicina, al menos nuestro

hospital, hemos cumplido con los planes de

ajuste, ahora que sean los políticos y

tecnócratas los que cumplan.

¿Algún tema más que quiera comentar?

Bien, creo que ha sido una entrevista extensa

y profunda. Sólo nos quedaba hablar de futbol

y religión. Pero lo dejaremos para más

adelante. Me gustaría mandar un mensaje

optimista a los jóvenes cirujanos vasculares.

Vivir vuestra profesión con grandes dosis de

dedicación, respeto y pasión. No os frenéis

por nada ni por nadie. El futuro es brillante

pero hay que construirlo desde ahora.

¿ Cuáles son sus intereses fuera de la

medicina?

Ya sabía yo que hasta de fútbol íbamos a

hablar. Pues lo siento pero no soy futbolero.

Me gusta compartir buenos ratos con mi

familia y mis amigos; me gusta viajar, el cine,

la buena música, la buena mesa en buena

compañía y con buena sobremesa…todo ello,

después de sentir la satisfacción del trabajo

bien hecho.

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Novedades desde la industria

Lanzamiento de nuevas medidas del stent autoexpandible de nitinol

de Biotronik Pulsar-18© y balón de angioplastia de Biotronik Passeo-18©.




N O V E D A D E S D E S D E L A I N D U S T R I A

Lanzamiento de nuevas medidasdel stent autoexpandible de nitinolde Biotronik Pulsar-18© y balónde angioplastia de Biotronik Passeo-18©.

Biotronik tiene ya disponible la extensión de la línea del stent Pulsar-18© y de su balón

Passeo-18©. Estos dispositivos navegan sobre una guía de 0,018 ya tiene un rango de medidas

desde 2mm a 7mm y longitudes desde 20 a 200mm. Pulsar-18© con recubrimiento pasivo

denominado Probio©, favorece la endotelización y reduce la trombogeneicidad del dispositivo.

Todos los dispositivos de 2mm a 7mm y longitudes desde 20 a 200mm, son compatibles con

introductores 4F.

Passeo-18© con un recubrimiento exclusivo de nominado patchwork, que facilita en desplazamiento

y navegabilidad del dispositivo, evita también el desplazamiento durante el proceso de inflado.

Todos los dispositivos de 2mm a 5mm son compatibles con introductores 4F y las todas las

medidas de 6mm y 7mm son compatibles con introductores 5F. Con estos dispositivos, Biotronik

se convierte en la única compañía con soluciones compatibles con introductores de 4F.

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4073


Cateter de soporte

Rubicon 14





Diseñado para facilitar el cruce de oclusiones estrechas,

con un perfil de entrada ultrabajo, una punta distal

robusta de ultima generación para un empuje superior

y tres marcadores radiopacos. Perfil de entrada en lesión

ultrabajo de 0.46mm (0.018î) que mejora el acceso y la

entrada en la lesión, facilitando el cruce de oclusiones

estrechas, permite su transición atraves de guias de

0.36mm(0.014î).

El mejor empuje en su clase con punta de catéter

robusta,similar a un catéter balón que maximiza la

capacidad de empuje, material de la vaina del catéter

resistente y de ultima generación con un recubrimiento

hidrofilico que facilita un cruce excelente.

Cateterde soporteRubicon 14

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Noticias destacadas del mesTécnicas Endovasculares




endovascular.esel fórum endovascular

Newsletter

Noticias destacadas del mes

Medtronic: partner del portal web endovascular.esNuestro portal endovascular.es se complace en dar la bienvenida a la compañía Medtronic, líder

global en tecnología médica, como Patrocinador Platino.

Mediante este medio la compañía divulgará toda comunicación dirigida tanto a la comunidad

médica como a pacientes, en relación a materia ... 30-11-11

El Stent Complete SE es un stent precargado auto expandible de nitinol electro pulido con 8

marcas radio opacas, situadas 4 en cada extremo. El stent Complete tiene un sistema triaxial

el cual le permite disminuir mucho la fricción gracias a la vaina estabilizadora y haciendo muy

precisa su lib... 29-11-11

Simposio Medtronic en II Reunión Anual del CCEVCon motivo del próximo de la II Reunión Anual del CCEV, la empresa Medtronic, les complace

invitarles el próximo día 1 de Diciembre a su Almuerzo Simposio "VISIÓN DE FUTURO en las

terapias Endovasculares" "Visión de Futuro en las Terapias Endovasculares. español" 14:00 ?

14:10h. Presen... 28-11-11

Diez especialistas de toda España se forman en embolización vascular

con Hidrocoil en el General de AlicanteLa Sección de Radiología Vascular e Intervencionista del Hospital General Universitario de

Alicante, dirigida por el Dr. Francisco de España, ha organizado el "curso?taller de embolización

vascular con Azur Hidrocoil" que durante esta semana reúne a diez especialistas de distintos

puntos de Esp... 25-11-2011

Medtronic anuncia el lanzamiento de la nueva guía súper rígida para

procedimientos endovasculares.La guía súper rígida Archer de 0,035 pulgadas de Medtronic es una guía de acero inoxidable

recubiertade politetrafluoroetileno (PTFE). La guía súper rígida se presenta en longitudes de 200

cm y 260 cm e incorpora un segmento de punta flexible de 15 cm y un filamento interno distal

radiop... 26-11-11

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Newsletter


Profesionales del Hospital Universitario Reina Sofía implantan por primera

vez en Andalucía un corazón artificial permanenteEl paciente que se ha beneficiado de esta intervención es un hombre de 70 años que evoluciona

satisfactoriamente y a quien el nuevo dispositivo le permite desarrollar su vida con normalidad

Profesionales del Hospital Universitario Reina Sofía han implantado por primera vez en Andalucía

con é... 25-11-2011

Primera jornada científica sobre el tratamiento endovascular del AAA

con Aorfix™ en ValenciaLa División Intervencionismo organizó la I Jornada sobre el tratamiento endovascular del AAA

con Aorfix™ en la Comunidad Valenciana. La División Intervencionismo de Palex Medical organizó

la I Jornada sobre el tratamiento endovascular del AAA con Aorfix™ en la Comunidad Valenciana

el pasa... 25-11-2011

Aptus Endosystems, Inc. Receives U.S. FDA Clearance for EndoStapling

SystemSunnyvale, Calif., November 21, 2011 —Aptus Endosystems, Inc., a medical device company

developing advanced technology for endovascular aneurysm repair (EVAR), announced today

that it received 510(k) clearance from the U.S. Food and Drug Administration (FDA) for the Aptus

EndoStapling System, whic... 25-11-2011

VEITHsymposium Presents Favorable Report of Early Use of the Vortex

Angiovac Suction Cannula in the Treatment of Iliac and IVC Thrombosis

and Massive Pulmonary EmboliNEW YORK, NY: Christopher J. Kwolek, MD, of the Harvard Medical School Division of Vascular

and Endovascular Surgery and the Massachusetts General Hospital Heart and Vascular Center

inBoston, Massachusetts presented his findings on the use of the Vortex Angiovac System.

The system, comprised of ... 24-11-2011

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Newsletter


La incontinencia urinaria en el ictusEl ictus, también conocido como accidente cerebro vascular, es una de las causas más frecuentes

de incapacidad en las personas adultas (junto con el infarto de miocardio y la depresión).

Tras el ictus muchos pacientes desarrollan una serie de complicaciones: incontinencia urinaria,

inestabilidad ... 24-11-2011

Study of Medtronic Endeavor® Drug?Eluting Stent Demonstrates

Long?Term Advantages Over Taxus® DESSAN FRANCISCO - Nov. 8, 2011 - New research findings released at TCT 2011 show that the

Endeavor® zotarolimus-eluting stent (DES) from Medtronic, Inc. (NYSE: MDT)outperformed

Boston

Scientific Corp.’s Taxus® paclitaxel?eluting stent on standard measures of safety and efficacy

through... 23-11-11

Pythagoras study shows Aorfix™ successfully treats both standard and

tortuous AAAsLondon, UK, 21 November 2011 – Lombard Medical Technologies PLC (AIM: LMT), the specialist

medical technology company focussed on innovative vascular products, today announces that

data presented at the VEITH symposium in New York (16th – 20th November), a major international

conference for v... 22-11-2011

La Sociedad Portuguesa de Angiología y Cirugía Vascular lleva a cabo

una campaña innovadora en Portugal para prevenir el Aneurisma de

Aorta Abdominal (AAA)La Sociedad Portuguesa de Angiología y Cirugía Vascular ha puesto en marcha un proyecto

innovador y pionero en Portugal: una campaña de concienciación para la prevención del AAA.

El objetivo principal es concienciar a la opinión pública y a los estamentosgubernamentales de

la necesidad de... 22-11-2011

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Newsletter


Bajo el lema “Con educación sanitaria, vive más...vive mejor” se celebra

en España el Día Nacional del Paciente Anticoagulado el 18 de noviembreLA EDUCACIÓN SANITARIA DEL PACIENTE ES CLAVE EN EL CONTROL DE LA SALUD Y DEL

GASTO SANITARIO Se calcula que alrededor de 1.000.000 de personas en España viven

anticoaguladas, una cifra que aumenta año tras año. - La Federación Española del Paciente

Anticoagulado (FEASAN) apuesta por la ed... 17-11-2011

Medtronic Resolute® Drug-Eluting Stent Shows Strong Results, Even

in Challenging Diabetes Patients with Coronary DiseaseSAN FRANCISCO –– Nov. 8, 2011 –– Currently under review by the U.S. Food and Drug

Administration (FDA), the Resolute® drug-eluting stent (DES) from Medtronic, Inc. (NYSE: MDT)

continues to demonstrate consistently positive performanceacross a variety of studies, according

to two new data a... 16-11-11

El 54% de personas con colesterol elevado no siguen un tratamiento

farmacológicoEl 54% de las personas que padecen niveles elevados de colesterol no siguen un tratamiento

farmacológico y el 44% de personas que sufren niveles elevados de lípidos lo desconocen, así

lo ha indicado el director general de Evaluación, Calidad y Atención al Paciente, Ignacio Ferrer.

La consel... 14-11-2011

El 'Triángulo radiológico' impulsado por La Fe gana el premio'

Las Mejores Ideas de 2011' de Diario MédicoEl periódico especializado Diario Médico ha concedido esta semana los premios "Las Mejores

Ideas de 2011" a las iniciativas más innovadoras impulsadas por organizaciones, empresas,

instituciones, asociaciones de pacientes y profesionales sanitarios dirigidas a la mejora del sistema

de salud. ... 14-11-2011

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Newsletter


Bolton Medical Announces Completion of U.S. Phase I B.E.N.E.F.I.T.

Clinical TrialSunrise, FL - Bolton Medical announced today it has completed enrollment in Phase I of its U.S.,

B.E.N.E.F.I.T (Bolton MEdical AbdomiNal StEnt GraFt TrIal with Treovance) Trial to evaluate the

safety and efficacy of Treovance Abdominal Stent?Graft with Navitel Delivery System for use in

endovascular... 10-11-11

Medtronic CoreValve® System Gains CE Mark for New Direct Aortic

Approach to Transcatheter Aortic Valve ImplantationMINNEAPOLIS – November 7, 2011 – Medtronic, Inc. (NYSE: MDT) today announced

it has received CE (Conformité Européenne) Mark for the Medtronic CoreValve® System to be

delivered using direct aortic access. The Medtronic CoreValve System is now the only transcatheter

aortic valve implantation... 10-11-2011

Boehringer Ingelheim obtiene la autorización para ampliar el margen de

tiempo de administración de Actilyse® a 4,5 horas en el ictus isquémico

agudoHasta hoy alteplasa (Actilyse®) es la única opción de tratamiento autorizada para los pacientes

con ictus isquémico agudo. - La terapia trombolítica de actuación precoz resulta de vital

importancia en pacientes con ictus isquémico agudo, reduce la mortalidad y las posi... 07-11-

2011

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Newsletter

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Especialistas andaluces comparten una jornada de trabajo con los

cardiólogos intervencionistas del Hospital Reina SofíaLos profesionales invitados han podido seguir en directo, desde el aula docente de Cardiología,

el desarrollo de tres casos complejos y la posterior discusión de cada uno de ellos El Hospital

Universitario Reina Sofía ha recibido la visita de un grupo de especialistas procedentes en su

mayorí... 07-11-2011

TriVascular, Inc. Receives U.S. Humanitarian Device Exemption Approval

for the OvationTM Abdominal Stent Graft SystemSanta Rosa, CA, November 2, 2011 – TriVascular, Inc. today announced the approval

Ha fallecido en Barcelona el pasado Domingo 22 de Enero como consecuencia

de una larga enfermedad. Desde la Dirección editorial de Técnicas Endovasculares

deseamos rendir un modesto pero sincero homenaje a la figura académica,

docente, clínica y humana del Dr. Viver. Nacido en Tarragona (1935), el Dr. Viver

ha sido un destacado y universal Cirujano Vascular como demuestran sus

posiciones de Presidente de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular

(1985 y 1989), de la Societat Catalana ACV (1977-1981 y 1989 y 1993), y de la

ESVS (1991-1992). Su extensa e intensa carrera profesional, por su talento y

talante, ha dejado huella imborrable entre todos los que hemos sido sus discípulos.

Aunque la inevitable tristeza de su pérdida invada nuestro sentir, su ejemplo nos

debe empujar a seguir ofreciendo lo mejor de nosotros a nuestros pacientes.

QPD.

El Profesor Dr. Emilio Viver Manresa

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Mustang TM

Catéter con balón de dilatación





CATETER BALON DE DILATACION

MUSTANG:

Combina la fuerza de dilatación con una

navegabilidad superior. Único balón que

proporciona un rendimiento total, con una

navegabilidad y cruce superiores, una gran

fuerza de dilatación, unas longitudes mayores

y unos tamaños de introductores compatibles

menores. Mustang es el balón para guía de

0.035” que ofrece una gran calidad en todos

los niveles. Excelente en todos los aspectos.

Balón de alta Presión.

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March 24-29, 2012

SIR 37th Annual ScientificMeetingMoscone Center

San Francisco, CA

Web site: www.sirmeeting.org

Phone: (703) 691-1805

Date: 14-17th April 2012

34TH Charing CrossInternational SymposiumVenue: Imperial College, London, UK

Contact: [email protected]

April 20-21, 2012

Third Annual VenousSymposium in New YorkCrowne Plaza Times Square Manhattan

New York, New York

Web site: www.venous-symposium.com


Phone: (305) 279-2263

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Calendario

de CongresosTécnicas Endovasculares



C A L E N D A R I O D E C O N G R E S O S

February 28-March 1, 2012

An International Approach toLower Limb InterventionsIntercontinental Hotel and Club Tower

San Jose, Costa Rica

Phone: (337) 993-7920


Web site: www.ncvh.org/latinamerica

March 9-11, 2012

International Society forVascular Surgery (ISVS)Conrad-Hilton

Miami, FL

Web site: www.isvs.com

Phone: (813) 910-3656 Email: [email protected]

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Calendario





April 18-21, 2012

World Congress of CardiologyDubai, United Arab Emirates

Web site: www.worldcardiocongress.org

May 31-June 3, 2012

International Vein Congress(IVC): Endovascular VenousSurgeryFontainebleau Hotel

Miami Beach, FL

Web site: www.ivcmiami.com

Contact: Natalie Anderson-Hernandez

Phone: (305) 279-2263

Fax: (305) 279-8221


April 25-27, 2012

Angioplasty Summit TCTAP2012Sheraton Grande Walkerhill Hotel

Seoul, Korea

Web site: www.summit-

tctap.com/2012/information.htm

April 26-28, 2012

UCSF Vascular Symposium2012Hotel Nikko

San Francisco, CA

Web site: www.cme.ucsf.edu/cme

Phone: (415) 476-4251

April 28 - May 2, 2012

AATS 2012Moscone Convention Center West

San Francisco, CA

Web site: www.aats.org

Phone: (978) 927-8330


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Calendario





April 25-27, 2012

Angioplasty Summit TCTAP2012Sheraton Grande Walkerhill Hotel

Seoul, Korea

Web site: www.summit-

tctap.com/2012/information.htm

UCSF Vascular Symposium 2012

April 26-28, 2012

Hotel Nikko

San Francisco, CA

Web site: www.cme.ucsf.edu/cme

Phone: (415) 476-4251

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N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N

La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará

para su publicación aquellos trabajos relacionados con la

terapéutica endovascular. Las secciones que componen la

revista son:

Editorial

Trabajos originales

Revisiones

Casos clínicos

Imágenes endovasculares

Notas técnicas

Zona catastrófica


Cartas al Director

Bolsa de Trabajo e intercambio profesional

Congresos

Editorial:

Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

Trabajos originales:

Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido

publicados en otros medios de comunicación escrita medica.

Deberán constar de la estructura siguiente:

Resumen en Español y Abstract en Inglés

(máximo 250 palabras)

Introducción

Material y Métodos

Resultados

Discusión y conclusiones

Referencias Bibliográficas

Importante:

Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la

primera página deberá figurar el título completo, los autores,

el centro de trabajo, la persona de contacto para la

correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección

a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá

confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo

de 3 y máximo de 6)

El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12

(preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado

doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser

Español o Inglés.

Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición

correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se

utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform

Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical

Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.

A modo de ejemplo:

Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama

M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients

with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J

2002;66(12):1110-2

Capitulo de Libro:

Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms.

En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne

JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science,

1996; 759-785

Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes)

correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un

máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación.

Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su

interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se

reproducirán en escala de girses.

Se adjuntará en página aparte los pies de figura.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos

correlativos según su orden de aparición en el texto. Se

aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla

deberá identificarse con un breve texto explicativo.

Revisiones

Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión

que por su actualidad o controversia susciten la atención de

los especialistas relacionados con las terapéuticas

endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la

redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus

autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y

presentación que aparecen para los trabajos originales. No

obstante, su estructuración deberá contemplar:

Resumen (Español) y abstract (Inglés)

Introducción

Desarrollo

Conclusiones

Referencias Bibliográficas

Casos clínicos

Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares

y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas

en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser:

Resumen (Español) y Abstract (Inglés)

máximo de 150 palabras

Caso

Referencias Bibliográficas (máximo de 5)

Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.

4085

Normas

de publicaciónTécnicas Endovasculares



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Cartas al Director

En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la

redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario

del fondo y forma de TE.

Bolsa de Trabajo e intercambio profesional

Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de

trabajo o de formación en el campo de la terapéutica

endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá

con el anunciante, el coste de su anuncio.

Imágenes endovasculares

Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas

con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad

sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de

texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se

considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán

dos figuras.

Notas técnicas

Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o

innovaciones técnicas que se consideren de interés para los

profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.

Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo

de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias

bibliográficas.

Zona catastrófica

Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o

procedimientos que condujeron a complicaciones singulares,

resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia

se pueda derivar una enseñanza de interés para los

profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.

Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado

de ‘casos clínicos’.


Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio

que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a

través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos

(máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este

cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes

de las industrias colaboradoras habituales de TE.

N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N

Congresos

Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos,

congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que

por su interés merezcan ser anunciados a los

profesionales relacionados con terapéuticas

endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.

Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte

informático, deberán ser dirigidos a:

MEC XXI

Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona

O directamente por correo electrónico

e-mail: [email protected]

Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de

rechazar aquellos trabajos o informaciones que no

cumplan con las normas aquí expuestas o no se

consideren de relevancia para su publicación en TE.

Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán

modificaciones necesarias a los trabajos que se

consideren oportunos. El comité de redacción se

compromete a dar cumplida respuesta a todos los

autores en el plazo de quince días desde su recepción

en la redacción.

¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a

las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la

redacción de TE!

4086

Normas




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I N S T R U C T I O N S F O R T H E A U T H O R S

‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their

publication those works related with the endovascular therapies.

The sections that compose the journal are:

Editorial

Originals

Reviews

Case Reports

Endovascular Images

Technical Notes

Catastrophic Area

News from the industry

Letters to the Director

Bag of Work and professional exchange

Congress’ Agenda

Editorial:

It will be assigned by invitation from the Editorial Board.

Original articles:

They are considered original works those that have not been

published in other written media it prescribes. Language can

be Spanish or English. They will consist of the following

structure:

Summary in Spanish and Abstract in English (maximum

250 words)

Introduction

Material and Methods

Results

Discussion and conclusions

Bibliographical References

Important:

Each one of the previous sections will begin page. In the first

page it will figure the complete title, the authors, the work

center, the contact person for the correspondence with their

postal address and e-mail, the section to which goes directed

and the shipment date. Also it will make a short title and to

facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)

The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably

types: Times, Arial or Currier), with having interlined double

and with the numbered pages. The language will be Spanish

or English.

Bibliographical References: They were numbered according

to correlative appearance in the text. For the citation of the

works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform

Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical

Journals', NEJM 1997; 336:309-316.

By way of example:

Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N,

Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery

disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm.

Circ J 2002;66:1110-2

Book Chapter:

Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms.

In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne

JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell

Science, 1996; 759-785

Figures: The figures will go numbered (Arab numbers)

correlatively according to appearance in the text. A maximum

of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation.

The figures in color will reproduce in the same way if their

interest makes it indispensable. In a contrary way, they will

reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached

in separated page.

Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman

numbers according to their appearance order in the text. It

will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each

chart will be identified with a brief explanatory text.

Reviews

They will be accepted for their valuation those revision works

that raise the attention of the specialists related with the

therapeutic endovasculares for their present time or controversy.

They will be been able to request explicitly from the writing or

to subject freely according to their authors' initiative. They will

follow the same writing norms and presentation that you/they

appear for the original works. Nevertheless, their structuring

will contemplate:

Summary (Spanish) and abstract (English)

Introduction

Development

Conclusions

Bibliographical References

Cases Reports

They will be accepted for their valuation the singular and

original clinical cases. They will already follow the writing norms

as it was previously mentioned. Although their structuring will

be:

Summary (Spanish) and Abstract (English)

maximum of 150 words

Case

Bibliographical References (maximum of 5)

The Figures will be limited at three as maximum.

4087

Normas




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I N S T R U C T I O N S F O R T H E A U T H O R S

Endovascular Images

They will be accepted for their evaluation those images related

with the endovascular therapeutics that are worthy of their

publication for their singularity. They will accompany of text

(maximum 100 words) and bibliographical references if it is

considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only

be accepted.

Technical Notes

They will be accepted for their valuation those modifications

or technical innovations that are considered of interest for the

professionals related with the endovascular therapeutics. They

will be illustrated with a maximum of three figures and a

maximum text of 500 words. It will be able to accompany of

5 bibliographical references.

Catastrophic area

It will be accepted for their evaluation those situations or

procedures that led to singular, well resolved complications or

not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience

for the professionals related with the endovascular therapeutics.

The recommendations will be continued reflected in the section

of ‘Case Reports’.

News from the industry

The professionals of the industry will be able to have a space

that will allow to give to know new projects or products through

this section. They will be accepted for their evaluation texts

(maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this

made. Preference will be given to the publications coming from

the habitual collaborating industries of TE.

Letters to the Director

In this section it will give space to all the letters that are received

by way of suggestion, critic or comment of the contents and

form of TE journal.

Bag of Work and professional exchange

This space will be reserved to announce work opportunities

or formation programmes in the field of the endovascular

therapeutics. The Commercial Department of TE will propose

the cost of their announcement.

Congress’ Agenda

All those scientific events will be included, congresses,

meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be

announced to the professionals related with endovascular

therapeutics for their interest. Their announcement will be

free of charge.

All the manuscripts, it copies printed and in computer support,

they will be directed to:

XXI MEC

Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona

Or directly by electronic e-mail: [email protected]

Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting

those works or informations that don't fulfill the instructions

here exposed or they are not considered of relevance for its

publication in TE. Also, the editorial committee will

communicate to the authors some necessary modifications

to the works that are considered opportune. The editorial

committee commits to give fulfilled answer to all the authors

in the term of fifteen days from its reception in the editorial

office.

Revise their manuscript and confirm their adaptation to

the norms that here figure before sending it to the editorial

of TE!

4088

Normas




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4089

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de suscripciónTécnicas Endovasculares



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Instituciones, Bibliotecas, Hospi 68 Euros 81 Euros 93 Euros

Cheque nominativo que adjunto


Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª

08021 BARCELONA (ESPAÑA)

Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que

anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

Nombre del Titular

Banco/Caja de Ahorro Nº c/c

Nº Sucursal Calle Nº

Población C.P. País

En a de 201

Firma del Titular

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REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS … · Aneurisma sintomático de la arteria...

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