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    Artculo de revisin

    Foto: Archivo

    leucemia parael mdico generalRafael Hurtado Monroya, Braulio Solano Estradab, Pablo Vargas ViverosciNtroDuCCiN

    A pesar de los grandes avances moleculares yteraputicos en el estudio de las leucemias, losaspectos bsicos de este padecimiento an no seconocen de manera clara por el mdico no hematlogo,por lo que el objetivo de este trabajoes proporcionar informacin fundamental a losestudiantes de medicina y mdicos en general, yque permita sobre todo obtener el conocimientogeneral de las leucemias, su diagnstico oportunoy buscar la referencia temprana con el hematlogo.

    DEfiNiCiN

    Leucemia es el trmino que se utiliza para definira un grupo de enfermedades malignas de la sangre.El diagnstico temprano es esencial, ya quele permitir al paciente acudir de manera tem

    aJefe del Servicio de Hematologa. Hospital ngeles del Pedregal.Mxico, DF.bMedicina Interna. Hospital ngeles del Pedregal. Mxico. DF.cMedicina Interna. Hospital ngeles del Pedregal. Mxico. DF.Correo electrnico: [email protected]: 17 de octubre 2011. Aceptado: 07 enero 2012

    prana con el mdico especialista en hematologa,quien conducir el proceso diagnstico y ofrecerel tratamiento especfico. Se caracteriza por teneruna proliferacin clonal, autnoma y anormal delas clulas que dan origen al resto de las clulasnormales de la sangre (comportamiento tumoralen general).

    Lo anterior implica que una clula tempranasufre un cambio gentico que har que se produzcasin control una clona (colonia) anormal des misma. Esta produccin anormal es desordenada

    porque las clulas anormales se multiplicanen imagen y semejanza de ellas mismas, por loque ocupan paulatinamente el espacio de la medulasea normal y provocan anemia progresiva,sangrado anormal y predisposicin a las infecciones.Por otro lado, cuando las clulas anormalesinvaden otros tejidos, se producir falla del funcionamientodel rgano que se ocupa, por ejemplo,la infiltracin al sistema nervioso central queocurre en la leucemia aguda linfoblstica (LAL)

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    se podra manifestar con cefalea, crisis convulsivas,alteraciones motoras focalizadas, aumentode la presin intracraneana, y de no hacer el diagnsticotemprano y proporcionar el tratamien-

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    Leucemia para el mdico general

    Leucemia para el mdico generalFiebre PodagraDolor seo Adenomegalia local o generalizadaDiaforesis Crecimiento abdominal poresplenomegaliaPrdida de peso HepatomegaliaAstenia yadinamia Tumores en tejidos blandos

    Fotografas otorgadas por los autores del artculoto adecuado, presentar prdida de la funcin yconsecuencias irreversibles.

    MANifEstACioNEs CliNiCAs

    El cuadro clnico es diverso y depender del tipode leucemia: aguda o crnica, sin embargo paralas 2 existen manifestaciones clnicas inespecficas(que ocurren en cualquier enfermedad):

    1. Fatiga.

    2. Cansancio fcil.3. Debilidad generalizada.4. Deseos de permanecer en reposo o en cama.5. Requiere de la ayuda de alguien para satisfacersus necesidades personales.Las leucemias crnicas son de curso indolentey hasta un 50% de los casos se descubren enuna revisin clnica de rutina o de laboratorio envoluntarios que se consideran sanos y acuden adonar sangre, sin embargo, conforme progresa laenfermedad, se presentan las manifestaciones inespecficaspero ahora son especficas (tabla 1).

    En las formas agudas, las manifestaciones especficasse derivan de la deficiencia de alguna delas lneas celulares:

    1. Eritrocitos: sndrome anmico cuya intensidaddepender del grado de hipoxemia sin importarel grado de anemia. Disnea de medianosesfuerzos hasta la ortoprea.2. Plaquetas: petequias, equimosis en extremidades,y en casos ms graves generalizados,hemorragia seca y hmeda con epistaxis, gingivorragia,hematuria, melena o hematoquesia.Muy grave en el sistema nervioso central

    (SNC).figura 1. Infiltracin lingualy gingival en leucemia aguda.

    figura 2. Leucemia linfocticacrnica.

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    R.R.tabla 2. La clasificacin morfolgica de las leucemias reconoce 11 tipos. Clasificacin de la francoamericana-britnica (FAB)Leucemias agudas mieloblsticasM0 Leucemia aguda mieloblstica con diferenciacin mnimaM1 Leucemia aguda mieloblstica sin maduracinM2 Leucemia aguda mieloblstica con maduracinM3 Leucemia aguda promielocticaM4 Leucemia aguda mielomonoblsticaM4Eo Leucemia aguda mielomonoblstica con eosinfilos anormalesM5 Leucemia aguda monoblstica puraM6 EritroleucemiaM7 Leucemia aguda megacarioblsticaLeucemias agudas linfoblsticasL1 Leucemia linfoblstica tpicaL2 Leucemia linfoblstica atpicaL3 Leucemia similar al linfoma de Burkit

    3. Leucocitos: fiebre, diaforesis, infecciones localizadashasta una franca septicemia (bacteriasu hongos). Ocurren con neutropenia menor a250 neutrfilos/mm3 totales.

    Sndrome infiltrativo: se refiere a la implantacinanmala en cualquier tejido, aunque lofrecuente es:

    1. Hepatomegalia o esplenomegalia (figura 5).2. Adenomegalia (local o generalizada).3. Cutis leucmica.4. Dolor seo por expansin de la mdula sea.5. Tejidos blandos (sarcoma granuloctico).6. Testicular.7. SNC.8. Encas y cualquier sitio (figura 1).Trastornos metablicos: resultan de la hiperproduccin

    anormal de clulas malignas y el aumentode apoptosis.

    1. Acidosis.2. Aumento de la deshidrogenasa lctica (DHL).3. Hiperkalemia.4. Hiperuricemia.5. Aumento de la 2 microglobulina.La leucemia se caracteriza por teneruna proliferacin clonal, autnoma yanormal de las clulas que dan origenal resto de las clulas normales de lasangre (comportamiento tumoral en

    general). Esto implica que una clulatemprana sufre un cambio gentico quehar que se produzca sin control unaclona anormal de s misma. Las clulasanormales se multiplican en imageny semejanza de ellas mismas, por loque ocupan paulatinamente el espaciode la medula sea normal y provocananemia progresiva, sangrado anormaly predisposicin a las infecciones.

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    Cuando las clulas anormales invadenotros tejidos, se producir falla delfuncionamiento del rgano que se ocupa,por ejemplo, la infiltracin al sistemanervioso central que ocurre en la leucemiaaguda linfoblstica se podra manifestarcon cefalea, crisis convulsivas, alteracionesmotoras focalizadas, aumento de lapresin intracraneana.

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    Leucemia para el mdico general

    Leucemia para el mdico general

    figura 3. Aspirado de mdula sea.

    MdulaseaHuesoesponjosocorticalLa curacin del padecimientodepender entonces de la eliminacinde todas las clulas malignas existentesen el paciente. En general, algunas delas leucemias pueden ser susceptiblesa la curacin con la quimioterapiasolamente, pero hoy da se debe darmucha importancia a los llamadosfactores pronsticos que se basan enmodelos matemticos que permitenubicar a los pacientes en el grado de

    pronstico que tienen.La evidencia clnica predomina como la piedraangular de la sospecha diagnostica de las leucemiasy de cualquier padecimiento, pero lo que siguees complementar el diagnstico con el apoyodel laboratorio clnico en la citometra hemticacompleta o especial, lo que quiere decir, la observacinminuciosa del frotis de sangre perifricapor personal tcnico que tenga la preparacinen la identificacin de clulas anormales y sobretodo leucmicas.

    Las alteraciones del laboratorio que obligan a

    una revisin especial incluyen:

    1. Anemia (cualquier grado).2. Leucopenia o leucocitosis (predominio de unalnea celular).3. Trombocitopenia.4. Combinaciones: bicitopenia o pancitopenia.Se debe tener especial cuidado cuando el laboratorioreporta la presencia de leucocitos o linfocitosatpicos (pueden ser blastos leucmicos).Es recomendable solicitar la revisin de un experto(figura 2).

    El aspirado de mdula sea es indispensablepara en el diagnstico (figura 3) y se requiere deun 20% de blastos para establecer el criterio de leucemiaaguda en cualquiera de sus variedades.

    En el mismo procedimiento se debern obtenermuestras para la clasificacin final del padecimientoy solicitar cariotipo e inmunofenotipo,ya que actualmente el criterio citomorfolgico esde vital importancia pero ya no es suficiente. En

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    la (tabla 2) se enlista la clasificacin vigente y actualde los padecimientos malignos de la sangre.

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    R.R.figura 4. Celulitis por Candidaalbicans

    El tratamiento est dirigido hacia 2 aspectosimportantes: el primero de ellos es el especficoantileucmico y se basa en el uso de medicamentosde origen qumico que se les conocecon el nombre de quimioterapia, cuyo principalobjetivo es erradicar, es decir, eliminar a todas lasclulas leucmicas del organismo.

    El segundo aspecto del tratamiento es el apoyopara las complicaciones que por lo general presentanlos pacientes en su ingreso como son:

    1. Anemia.2. Hemorragia anormal.3. Infecciones pulmonares y generalizadas, entreotras (figura 4).4. Cualquier otra complicacin adyacente que elpaciente pueda tener (co-morbilidad), comopadecimientos preexistentes, por ejemplo, diabetes,

    hipertensin, cardiopatas y otras enfermedadesfrecuentes entre los pacientes quesufren de leucemia.Por lo anterior, es muy importante tener encuenta que el tratamiento en contra de la leucemiaes multidisciplinario, que implica la participacinde otros especialistas como apoyo alhematlogo.

    El tratamiento est dirigido hacia 2aspectos importantes: el primero de elloses el especfico antileucmico y se basaen el uso de medicamentos de origen

    qumico que se les conoce con el nombrede quimioterapia, cuyo principal objetivoes erradicar, es decir, eliminar a todaslas clulas leucmicas del organismo. Elsegundo aspecto del tratamiento es elapoyo para las complicaciones que porlo general presentan los pacientes en suingreso.

    El tratamiento antileucmico tambin serdiferente para los distintos tipos de leucemia ypara las formas agudas. Se divide en 3 fases:

    1. Induccin de la remisin. El objetivo es llegar ala remisin completa (RC), es decir, la normalizacinde los valores de la sangre del paciente,la ausencia de cualquier sntoma o signo de quela leucemia persista con infiltracin. Duranteel proceso el paciente deber tener un estadolibre de leucemiaen la Mdula sea y el futurodeber ser la recuperacin a una hematopoyesisnormal, y desafortunadamente en otros casos,se recuperan con la enfermedad, lo cual habla

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    de leucemia resistente cuyo pronstico es psimo.Este primer proceso puede llevar de 6 a 8semanas para lograr la RC.2. Consolidacin. Implica el uso de los mismosmedicamentos que se usaron en la induccin ola combinacin de otros quimioterpicos, tambincon el propsito de seguir la erradicacinde las clulas malignas residuales que pudierandesarrollar resistencia a los de primer uso.3. Mantenimiento. Se prefiere mantener al pacientebajo el efecto de quimioterapia ante la posibilidadde actividad leucmica incipiente yque con el tratamiento mantenga efecto hastadesaparecer la enfermedad.

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    Leucemia para el mdico general

    Leucemia para el mdico general

    El tratamiento antileucmico tambinser diferente para los distintos tipos deleucemia y para las formas agudas. Sedivide en 3 fases:

    Induccin de la remisinConsolidacinMantenimientoLa curacin del padecimientodepender de la eliminacin de todaslas clulas malignas existentes en elpaciente. En general, algunas de lasleucemias pueden ser susceptiblesa la curacin con la quimioterapiasolamente, pero hoy da se debe darmucha importancia a los llamados

    factores pronsticos que se basan enmodelos matemticos que permitenubicar a los pacientes en el grado depronstico que tienen e incluyen:

    El tipo de leucemiaLa alteracin molecular inicial y supersistencia a pesar del tratamientoo su erradicacinLa Edad

    La QuimioterapiaTerapia de apoyoTrasplante de mdula sea (MO)Hasta el momento para las formas agudas, loscriterios ms estrictos para considerar RC se vuelvenms complejos, ya que lo ms recomendable esbuscar la remisin molecular, que implica la bsquedade la alteracin cromosmica inicial comoocurre en el caso de la leucemia promieloctica(M3-FAB) con t(15;17) inicial, se deber buscar

    por estudios moleculares y citogenticos especficosa pesar de estar en RC, ya que de persistirla traslocacin, entonces se deber continuar eltratamiento agresivo hasta la eliminacin total dela clona. Se debe considerar a esta variedad de leucemiacomo potencialmente curable y la cual es,de la ms frecuente en la poblacin latina.

    La curacin del padecimiento depender entoncesde la eliminacin de todas las clulas malignas

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    existentes en el paciente. En general, algunasde las leucemias pueden ser susceptibles a la curacincon la quimioterapia solamente, pero hoyda se debe dar mucha importancia a los llamadosfactores pronsticos que se basan en modelosmatemticos que permiten ubicar a los pacientesen el grado de pronstico que tienen e incluyen:

    1. El tipo de leucemia.2. La alteracin molecular inicial y su persistenciaa pesar del tratamiento o su erradicacin.3. La Edad. Los pacientes mayores de 60 aos tienenun pronstico malo en comparacin conlos pacientes de menor edad.4. La quimioterapia. Se debern utilizar los medicamentosindicados, y sobre todo, las dosisrecomendadas. Por ejemplo en la LAL del adulto,el utilizar el esquema HyperCyVAD (dosisescaladas de ciclofosfamida, vincristina, adriamicina,dexametasona en combinacin conarabinosido de citosina y methotrexate) lograun 90% de RC y cura en el 50% de los casos,datos no antes vistos con otros esquemas.Este tratamiento es txico y requiere que su

    uso sea slo en instituciones que tengan losrecursos de apoyo suficientes. Desafortunadamente,en nuestro medio no todos los centroscuentan con los medicamentos recomendadosy los resultados no sern reproducibles,ya que tampoco cuentan con suficiente apoyo

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    para el paciente durante la fase de mximamielosupresin.

    5. Terapia de apoyo. Los logros de la quimioterapiay los nuevos medicamentos con nuevascombinaciones y con ms especificidad obliganla implementacin de los grupos multidisciplinarioscon la direccin del hematlogo;instalacin y uso de catteres centrales; apoyode banco de sangre para el soporte de transfusionesde plaquetas y eritrocitos (incluso productosradiados); la intervencin del infectlogopara la deteccin de infecciones, y el uso adecuadode antibiticos o antimicticos, ya seaprofilcticos o teraputicos, en caso necesario;la habilitacin de cuartos de aislamiento conservicios de mantenimiento e intendencia quepermitan lograr un ambiente libre de bacterias,incluso la alimentacin estril; un laboratoriocon protocolo de manejo de muestras

    de pacientes en protocolos de tratamientoespecfico y el manejo de muestras especiales(preparacin de concentrados de leucocitosen la citometra hemtica buffy coat y lograruna lectura ptima); rea de preparacin demedicamentos de alta especializacin, y porotro lado, lo ms importante es el personal deenfermera, auxiliar y administrativo, que contodo el grupo se esperan los resultados quetienen en otros pases.6. Trasplante de mdula sea (MO). Es un tipoR. Hurtado Monroy, B. Solano Estrada, P. Vargas Viverosde tratamiento complejo y de alto costo, que

    requiere de un donador de MO compatible yde un padecimiento inactivo con alta probabilidadde recada temprana o tarda o, confactores de mal pronstico. Es un procedimientocon tendencias ms curativas ya queutiliza megadosis de quimioterapia para erradicara las clulas leucmicas, pero en el intento,tambin erradica a las precursoras normalesy se hace necesaria la reposicin de unanueva mdula normal compatible. El tipoalognico (hermano compatible idntico) esla mejor seleccin ya que el receptor lo aceptatan solo por identidad parcial (los nicos de

    aceptacin total son los gemelos idnticos) ypor tanto produce un rechazo del injerto contrael husped, el que a su vez produce injertocontra leucemia y se incrementa la erradicacinde la clona leucmica, no obstante,en casos graves del sndrome (grados 3-4) lamorbimortalidad se incrementa a pesar delmanejo especfico.

    lEuCEMiAs CrNiCAs

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    1. Leucemia linfoctica crnica. Ocurre con msfrecuencia en las personas de mayor edad y elcriterio es la persistencia de de linfocitosis dems de 10 109/l, y la MO con infiltracinde ms del 50% de linfocitos con fenotipoCD5+. El criterio de administrar tratamientoes la duplicacin de la cuenta de linfocitos enun ao o la progresin de adenomegalia oesplenomegalia, aunque algunos casos escapande este criterio por la presencia de anemiahemoltica o trombocitopenia autoinmune yentonces se indica el tratamiento a base de lacombinacin de fludarabina, ciclofosfamiday prednisona, en los estadios I y II slo somentera observacin y esperar evolucin sintratamiento.2. Leucemia mieloide crnica (LMC). En esta enfermedadexiste un gran avance en el conocimientode la presencia del cromosoma Filadelfia,que fue descrito en 1950 en esa ciudadde la Unin Americana y que a sus iniciossignific el primer marcador cromosmico enVol. 55, N.o 2. Marzo-Abril 2012 17

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    Leucemia para el mdico general

    Leucemia para el mdico general

    a b c d

    figura 6. a) leucemia aguda mieloblstica, M0; b) leucemia aguda mieloblstica, M1 (sin diferenciacin); c) leucemiaaguda mieloblstica, M1 (con diferenciacin); d) leucemia aguda mieloblstica cuerpo de Aer positiva (flecha).

    Por estas fechas se cumplen de 10a 12 aos del descubrimiento deuna pequea molcula dirigidaespecficamente contra ese sustratomolecular donador de fosfatos para laregulacin interna de la clula leucmicay sus sustratos. El inicialmente llamadoSTI (signal transduction inhibitor)produjo inhibicin competitiva dela fosforilacin, llev a la clula a laapoptosis y los pacientes lograronresultados clnicos nunca antes vistos

    con remisiones moleculares de hastael 80-90% a 10 aos, lo que cambidramticamente la historia natural dela enfermedad, que con el tratamientoprevio no era mayor a 3 aos.

    asociacin a malignidad, sin embargo al pasode los aos de investigacin, se logr conocerla t(9;22) con la expresin funcional del cromosomacon la produccin de una oncoprotenacon gran actividad de tirocinocinasa, que

    incrementa la proliferacin celular y que a su

    vez explica la gran leucocitosis y trombocitosiscon que se presentan estos pacientes, as comola gran esplenomegalia (figura 5).

    Por estas fechas se cumplen de 10 a 12 aosdel descubrimiento de una pequea molcula dirigidaespecficamente contra ese sustrato moleculardonador de fosfatos para la regulacin interna dela clula leucmica y sus sustratos. El inicialmentellamado STI (signal transduction inhibitor) produjoinhibicin competitiva de la fosforilacin,llev a la clula a la apoptosis y los pacientes lograronresultados clnicos nunca antes vistos con

    remisiones moleculares de hasta el 80-90% a 10aos, lo que cambi dramticamente la historianatural de la enfermedad, que con el tratamientoprevio no era mayor a 3 aos. Esta informacin shace un cambio en la historia natural y el pronsticode la enfermedad, antes mortal a corto plazo.

    Estos ejemplos son una base del avance tan intensoque se produjo en los ltimos aos y quees deseable que permita provocar el inters de los

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    estudiantes de medicina, de sus profesores, perosobre todo de las autoridades educativas de que laleucemia en general ocupa los primeros 5 lugaresde frecuencia de las enfermedades malignas del

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    adulto y de los primeros lugares en los nios, porlo que la hematologa se deber incluir dentro delas materias bsicas en el curriculum de la carrerade Medicina y an como parte de los cursos deespecializacin de posgrado.

    adulto y de los primeros lugares en los nios, porlo que la hematologa se deber incluir dentro delas materias bsicas en el curriculum de la carrerade Medicina y an como parte de los cursos deespecializacin de posgrado.

    A diferencia de la clasificacin FAB, la de laOMS (tabla 2) refleja un cambio en el paradigmaa travs del cual entendemos a las enfermedadeshemticas, pues por primera vez se conjuntaronla informacin gentica, las caractersticas morfolgicas,citoqumicas e inmunofenotpicas conlos hallazgos clnicos dentro de los algoritmosdiagnsticos de las neoplasias del tejido hematopoytico;la importancia relativa de cada criteriodifiere entre neoplasias y no existe un estndarde oropara la clasificacin de todas las enfermedades

    hematolgicas malignas. El objetivo fuedefinir entidades que pudieran ser reconocidaspor los patlogos y que tuvieran relevancia clnica.Desde su aparicin en 2001 se han realizadodiferentes revisiones para actualizar su contenidoen relacin a los descubrimientos ms actuales.La ltima revisin es del 2008 y clasifica a lasneoplasias malignas hematolgicas de la siguientemanera:

    1. Neoplasias mieloides.2. Neoplasias linfoides.3. Enfermedades de los mastocitos o clulas cebadas.

    4. Enfermedades histiocticas y de clulas dendrticas.NEoplAsiAs MiEloiDEs

    Las neoplasias mieloides se derivan de progenitoresen la mdula sea, que se diferencian eneritrocitos, granulocitos (neutrfilos, basfilos

    R. Hurtado Monroy, B. Solano Estrada, P. Vargas ViverosAunque es til por su simpleza,la clasificacin franco-americanobritnica (FAB) puede llevar aerrores diagnsticos y por lotanto teraputicoshasta en el

    20% de los casos. Por este motivo,la clasificacin por mtodos deinmunohistoqumica y biologamolecular se ha convertido enun requisito sine qua non para lacorrecta clasificacin y posteriormanejo de los pacientes.

    En la clasificacin de la OMSpor primera vez se conjuntaron

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    la informacin gentica, lascaractersticas morfolgicas,citoqumicas e inmunofenotpicascon los hallazgos clnicos dentrode los algoritmos diagnsticosde las neoplasias del tejidohematopoytico; la importanciarelativa de cada criterio difiere entreneoplasias y no existe un estndarde oro.

    Actualmente, la clasificacin de laOMS rene a los padecimientosmieloides en 4 grupos principales:

    Enfermedades mieloproliferativasSndromes mielodisplsicosEnfermedades mielodisplsicas/mieloproliferativasLeucemias agudas mieloides

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    Leucemia para el mdico generalfigura 7. Leucemia aguda promieloctica conabundantes cuerpos de Aer (flechas).Las enfermedadesmieloproliferativas, son un grupode trastornos clonales asociadoscon la proliferacin de una o mslneas mieloides. Cada vez resultams claro que estas enfermedades,se asocian a menudo conmutaciones que proliferacin declulas progenitoras de la mdulasea, independientes de factoresde crecimiento.Fotografas otorgadas por los autores del artculo

    Leucemia para el mdico generalfigura 7. Leucemia aguda promieloctica conabundantes cuerpos de Aer (flechas).Las enfermedadesmieloproliferativas, son un grupode trastornos clonales asociadoscon la proliferacin de una o ms

    lneas mieloides. Cada vez resultams claro que estas enfermedades,se asocian a menudo conmutaciones que proliferacin declulas progenitoras de la mdulasea, independientes de factoresde crecimiento.Fotografas otorgadas por los autores del artculoy eosinfilos), monocitos y megacariocitos. Enla clasificacin FAB se reconocen 3 categorasprincipales:

    1. Leucemia mieloide aguda.

    2. Sndromes mielodisplsicos.3. Neoplasias mieloproliferativas.Los determinantes ms importantes de lascategoras reconocidas utilizan sus caractersticasmorfolgicas, histoqumicas e inmunofenotpi

    cas y son el porcentaje de blastos, el linaje celulary el grado de diferenciacin de las clulas neoplsicas(figura 7). En aos recientes, las caractersticasgenticas (citogenticas y moleculares),as como el tratamiento previo y la evolucin dela mielodisplasia, mostraron un impacto significativo

    en el comportamiento clnico de estospadecimientos que no siempre se correlacionanadecuadamente con las categoras de la FAB, porlo que el debate central para su reclasificacin fueel discriminar entre las entidades patolgicas ylos factores pronsticos, para lograr una clasificacincon relevancia clnica y significancia para elpatlogo. Algunas anormalidades genticas parecendefinir a diferentes enfermedades, mientrasque otras representan factores pronsticos de una

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    enfermedad especfica.

    Actualmente, la clasificacin de la OMS renea los padecimientos mieloides en 4 grupos principales:

    1. Enfermedades mieloproliferativas2. Sndromes mielodisplsicos3. Enfermedades mielodisplsicas/mieloproliferativas4. Leucemias agudas mieloidesLas enfermedades mieloproliferativas, son ungrupo de trastornos clonales asociados con laproliferacin de una o ms lneas mieloides.Cada vez resulta ms claro que estas enfermedades,se asocian a menudo con mutaciones queocasionan incrementos anormales en la actividadde tirosino-cinasas y en la proliferacin de clulasprogenitoras de la mdula sea, independientesde factores de crecimiento. El porcentaje deblastos en mdula sea es normal o ligeramenteelevado, pero siempre es menor al 20%. Lahematopoyesis generalmente es efectiva, lo cualresulta en un incremento en las cuentas de una oms clulas maduras en sangre perifrica. El prototipo

    de las neoplasias mieloproliferativas es laleucemia mieloide crnica cromosoma Filadelfiapositivo (Ph1) (BCR/ABL). Las otras entidadesque se incluyen son:

    202020 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

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    1. 1.2. Mielofibrosis idioptica.3. Trombocitemia esencial primaria.4. Leucemia eosinoflica crnica.5. Leucemia neutroflica crnica.6. Mastocitosis.7. Neoplasias mieloproliferativas no clasificables.Los sndromes mielodisplsicos se refieren atrastornos que se caracterizan por una produccincelular ineficaz y displasia, con un riesgovariable de transformacin en leucemia aguda.La celularidad en la mdula a menudo est incrementadapero es muy variable. Existe maduracinpero tambin displasia de una o ms lneasmieloides. La hematopoyesis no es efectiva y porlo tanto existen citopenias. En este rubro se incluyen:

    1. Citopenia refractaria con displasia* de una lnea.Anemia refractaria.Neutropenia refractaria.

    Trombocitopenia refractaria.2. Anemia refractaria con sideroblastos anulares.3. Citopenia refractaria con displasia de mltipleslinajes.4. Anemia refractaria con exceso de blastos.5. Sndrome mielodisplsico con d(5q).6. Sndrome mielodispsico inclasificable.7. Sndrome mielodisplsico juvenil, incluye unaentidad provisional conocida como citopeniarefractaria juvenil.Los sndromes mielodisplsicos/mieloproliferativosincluyen trastornos en los cuales coexisten

    caractersticas displsicas y proliferativas. En este

    *

    Displasia. Se refiere a la alteracin citomorfolgica que incluyedisociacin de la maduracin ncleo-citoplasma (recuerde quela maduracin de la cromatina depende del DNA y el citoplasmadel RNA, por lo tanto el ncleo se detiene en la maduracinmientras que el citoplasma sigue su proceso normal) lo cual produceclulas no viables y hay apoptosis intramedular.

    R. Hurtado Monroy, B. Solano Estrada, P. Vargas ViverosLos sndromes mielodisplsicos

    se refieren a trastornos que secaracterizan por una produccincelular ineficaz y displasia, con unriesgo variable de transformacinen leucemia aguda. La celularidaden la mdula a menudo estincrementada pero es muy variable.Existe maduracin pero tambindisplasia de una o ms lneasmieloides. La hematopoyesis no

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    es efectiva y por lo tanto existencitopenias.

    grupo se icluye a la leucemia juvenil mielomonoctica,la cual es representativa de ambos sndromes(mielodisplsico y mieloproliferativo). Casila mitad de los pacientes se presenta con cuentasde neutrfilos normales o bajas y displasia demltiples lneas celulares sin organomegalia ymdula sea con morfologa que semeja a la anemiarefractaria con exceso de blastos, pero conmonocitosis. Otros pacientes presentan neutro-filia intensa, monocitosis y esplenomegalia. Anno se sabe si son 2 enfermedades diferentes, unamielodisplsica y una mieloproliferativa; sin embargohasta el momento no existen diferencias enlas anormalidades citogenticas ni en los patronesde crecimiento de las colonias in vitro o en suevolucin clnica, por lo que existe controversiaentre clnicos y patlogos de acuerdo a su lugardentro de la clasificacin. De acuerdo a la ltimarevisin, en este rubro se ubican:

    1. Leucemia mielomonoctica crnica.

    2. Leucemia mieloide crnica atpica (negativapara BCR/ABL).3. Leucemia mielomonoctica juvenil.4. Sndrome mielodisplsico/mieloproliferativo noclasificable.

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    Leucemia para el mdico generalfigura 8. Leucemia aguda linfoblstica.

    Leucemia para el mdico generalfigura 8. Leucemia aguda linfoblstica.En la categora de las leucemias agudas mieloblsticas(LAM) (la cual se define por un porcentajemayor al 20% de mieloblastos en la mdulasea o en sagre perifrica, o la presencia de unaanormalidad citogentica en particular a pesar dela cuenta de blastos) se reconoce a los siguientesgrupos:

    1. LAM con traslocaciones citogenticas recurrentes.2. LAM con caractersticas mielodisplsicas.3. LAM y SMD relacionados con tratamientosantineoplsicos.4. LAM no clasificable.5. Sarcoma mieloide.6. Proliferaciones mieloides relacionadas al sndromede Down.7. Neoplasia blstica plasmocitoide de clulasdendrticas.

    NEoplAsiAs liNfoiDEsSon aquellas que se originan de las clulas quenormalmente se desarrollan en linfocitos T (LTcitotxicos, colaboradores o reguladores) o linfo

    citos B (linfocitos o clulas plasmticas). En general,las neoplasias linfoides se dividen en aquellasque derivan de precursores linfoides y aquellasprovenientes de linfocitos maduros y clulas plasmticasy posteriormente se agrupan de acuerdoa su estirpe (B o T).

    Histricamente, las neoplasias linfoides quese presentan en la mdula sea y que involucran ala mdula sea se han separado de aquellas que sepresentan como un tumor (linfoma). Sin embargo,ahora se sabe que cualquier linfoma se puedepresentar con caractersticas clnicas de leucemiay que cualquier leucemia puede presentarse ocasionalmentecomo un tumor (sarcoma granuloctico).En la clasificacin de la OMS, el diagnsticode varias neoplasias linfoides depende noslo de la localizacin anatmica de las clulastumorales, sino del origen de la clula tumoral

    definido morfolgicamente. Dichas consideracionesanularon la relevancia de los trminos L1 yL2 de la clasificacin FAB, pues no correlacionancon su inmunofenotipo, anormalidades genticas

    o con su curso clnico (figura 8). La L3 es equivalenteal linfoma de Burkitt en fase leucmica yse debe diagnosticar como tal.1. Neoplasias de precursores. Existe el consensode que las neoplasias de precursores que se presentan

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    como tumores slidos y aquellos queinvolucran a la mdula sea y la sangre sonbiolgicamente la misma enfermedad condiferentes presentaciones clnicas. La mayorade las neoplasias de precursores linfoidesse presentan como leucemias, por lo que seacord que la clasificacin debera mantenerel trmino LAL para la fase leucmica de lasneoplasias precursoras de tipos B y T. existen2 categoras principales:Leucemias/linfomas precursoras B.Leucemias/linfomas precursoras T.2.Neoplasias de clulas B maduras. La clasificacinpropuesta considera a los linfomas yleucemias del mismo tipo celular como unamisma enfermedad con diferentes presenta222222 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

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    ciones clnicas o estadios. Las enfermedadesespecficas derivadas de las clulas B madurasson las siguientes:

    ciones clnicas o estadios. Las enfermedadesespecficas derivadas de las clulas B madurasson las siguientes:Leucemia linfoctica crnica/linfoma de linfocitospequeos.2. Linfoma linfoplasmactico.3. Linfoma de clulas del manto.4. Leucemia prolinfoctica de clulas B.5. Linfoma folicular.6. Linfoma difuso de clulas grandes B.Linfoma intravascular de clulas grandes B.Linfoma mediastinal primario de clulas grandes B.Linfoma de clulas grandes B (relacionado con elvirus de Epstein Barr-VEB).Linfoma de clulas grandes B rico en histiocitos

    y clulas T.Linfoma difuso de clulas grandes B del sistemanervioso central.Linfoma difuso de clulas grandes B cutneo primario.Linfoma difuso de clulas grandes B del ancianopositivo para VEB.Linfoma pasmablstico.Linfoma pleural primario.

    Linfoma de clulas grandes B positivo para alkoma(ALK).Linfoma de Burkitt.7. Linfoma de clulas B de la zona marginal.8. Linfoma de clulas B de la zona marginal extranodal.9. Linfoma de clulas B de la zona marginal esplnicoR. Hurtado Monroy, B. Solano Estrada, P. Vargas ViverosHistricamente, las neoplasias linfoidesque se presentan en la mdula sea yque involucran a la mdula sea se hanseparado de aquellas que se presentan

    como un tumor. Pero, ahora se sabeque cualquier linfoma se puedepresentar con caractersticas clnicas deleucemia y cualquier leucemia puedepresentarse ocasionalmente como untumor. En la clasificacin de la OMS,el diagnstico de varias neoplasiaslinfoides depende no slo de lalocalizacin anatmica de las clulastumorales, sino del origen de stas

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    definido morfolgicamente.10.Leucemia de clulas peludas.11.Plasmocitoma/mieloma de clulas plasmticas.

    NEoplAsiAs DE lNEAsMiEloiDEs y liNfoiDEs

    Algunas neoplasias expresan marcadores tanto delneas mielodes como linfoides, ste grupo representaa las leucemias de linaje ambiguo, que sonaquellas que o no presentan caractersticas de lnealinfoide ni mieloide (leucemia aguda indiferenciada)o presentan caractersticas de ambas lneas(leucemia aguda de fenotipo mixto o de lneasmixtas).

    tabla 3. Clasificacin de la OMS de las neoplasias mieloides y leucemias agudasNeoplasias mieloproliferativasLeucemia mielgena crnica, BCR-ABL1 positivaLeucemia neutroflica crnicaPolicitem ia veraMielofibrosis primariaTrombocitemia esencial

    Leucemia eosinoflica crnica inespecficaMastocitosisNeoplasias mieloproliferativas no clasificables

    Vol. 55, N.o 2. Marzo-Abril 2012 232323

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    Leucemia para el mdico general

    Leucemia para el mdico generalNeoplasias linfoides y mieloides asociadas con eosinofilia y anormalidades de PDGFRA, PDGFRB o FGFR1(factor de crecimiento derivado del receptor de plaquetas)Neoplasias mieloides y linfoides asociadas con rearreglo PDGFRBNeoplasias mieloides asociadas con rearreglo PDGFRBNeoplasias mieloides y linfoides asociadas con anormalidades de FGFR1Neoplasias mielodisplsicas/mieloproliferativas (MDS/MPN)Leucemia mielomonoctica crnicaLeucemia mieloide crnica atpica, negativa para BCR-ABL1Leucemia mielomonoctica juvenilNeoplasia mielodisplsica/mieloproliferativa inclasificableProvisionalmente conocida como: Anemia refractaria con sideroblastos anulares ytrombocitosisSndrome mielodisplsicoCitopenia refractaria con displasia de una lnea celularAnemia refractariaNeutropenia refractariaTrombocitopenia refractariaAnemia refractaria con sideroblastos anularesCitopenia refractaria con displasia de varias lneas celulares

    Anemia refractaria con exceso de blastos (menos del 20%)Sndrome mielodisplsico con delecin(5q) aisladaSndrome mielodisplsico inclasificableSndrome mielodisplsico infantilprovisionalmente conocido como: citopenia refractaria infantilLeucemia mieloide aguda y neoplasias relacionadasLeucemia mieloide aguda con anormalidades genticas recurrentesLMA con t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1LMA con inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11LAP con t(15;17)(q22;q12); PML-raraaLMA con t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLLLMA con t(6;9)(p23;q34); DEK-NEP214LMA con inv(3)(q21q26.2); RPN1-EVI1

    LMA (megacarioblstica) con t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1Provisional: LMA con NPM1 mutadoProvisional: LMA con CEBPA mutadoLeucemia mieloide aguda con cambios relacionados a mielodisplasiaNeoplasias mieloides relacionadas a tratamiento previo (Inmunosupresores, quimioterapia)Leucemia mieloide aguda sin otras especificacionesLMA con diferenciacin mnimaLMA sin maduracinLMA con maduracinLeucemia mielomonoctica agudaLeucemia monoblstica/monoctica agudaLeucemia eritroide aguda

    Leucemia eritroide puraEritroleucemia, eritroide/mieloideLeucemia megacarioblstica aguda

    242424 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

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    R.R.tabla 3. Continuacin...Leucemia basoflica agudaPanmielosis aguda con mielofibrosisSarcoma mieloideProliferaciones mieloides relacionadas al sndrome de DownMielopoyesis anormal transitoriaLeucemia mieloide relacionada al sndrome de DownNeoplasia blstica plasmocitoide de clulas dendrticasLeucemias agudas de lineaje ambigoLeucemia aguda indifereciadaLeucemia aguda de fenotipo mixto con t(9:22)(q34;q11.2); BCR-ABL1Leucemia aguda de fenotipo mixto con t(v;11q23); rearreglo MLLLeucemia aguda de fenotipo mixto, mieloide B, NOSLeucemia aguda de fenotipo mixto, mieloide T, NOSProvisional: Leucemia/Linfoma linfoblstica de clulas natural killer (NK)Leucemia/Linfoma linfoblstico BLeucemia/Linfoma linfoblstico B, NOSLeucemia/linfoma linfoblstico B con t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1Leucemia/linfoma linfoblstico B con t(v;11q23); reareglo MLLLeucemia/linfoma linfoblstico B con t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1(ETV6-RUNX1)Leucemia/linfoma linfoblstico B con hiperploida

    Leucemia/linfoma linfoblstico B con hipoploidaLeucemia/linfoma linfoblstico B con t(5;14)(q31;q32) IL3-IGHLeucemia/linfoma linfoblstico B con t(1;19)q(23;p13.3);TCF3-PBX1Leucemia linfoma linfoblstico T

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