Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y ... · la imaginación, soñaremos con una...

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año VI • Volumen 11 • Diciembre 2007

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Rica Año VI •• VVV Voololumen 11 • Diciembre 2007

Diagnóstico- Muerte

súbita en deportistas

En persona:- Dr. Rodrigo

Carballo

Apuntes sobre calidad:

- No basta con ser médico

ISSN: 1659-1186

Proceso electoralen el Colegio de Médicos y Cirujanos

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2 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2007

Para cuando salga publicado este editorial, ya se habrán celebrado muchas efeméri-des en nuestro Colegio: el sesquicente-

nario de nuestra existencia como ente jurídico, nuestro LXIX Congreso Médico Nacional y el cincuentenario de la revista Acta Médica, entre otros. También habremos ya recibido a los tres nuevos miembros de la Junta de Gobierno electos el 21 de noviembre y con ello fortale-cemos programas y abrimos nuevos espacios y actividades para beneficio de nuestros colegas en todo el país.

En este ambiente navideño tendremos la oportunidad de reflexionar con calma sobre lo acontecido este año de celebraciones, proyec-tos iniciados y planes para el año 2008. Esta reflexión es necesaria, pero sólo será prove-chosa si se efectúa con optimismo y esperanza, en convivencia y fraternidad. En nuestros hogares y sitios de trabajo dejaremos rodar la imaginación, soñaremos con una profesión idílica, colmada de éxitos, satisfacciones y benevolencia. Seremos muy creativos, inspira-dos en la verdad y sus principios y en el amor al prójimo. Seremos fuente de ideas, proyectos y programas los que, una vez unidos, confor-marán un paradigma nuevo, un Colegio tan fuerte que las leyes y normas actuales tendrán que inclinarse y adaptarse a él sin quebraduras ni lesiones que lamentar.

Este será el mejor regalo de Navidad que el Colegio de Médicos y Cirujanos, o sea todos y cada uno de nosotros, le brindemos al pueblo de Costa Rica. Aquí no habrá un sí ni un no, no

habrá un referendo, sino una sola conducción de fuerzas organizadas y dirigidas al estableci-miento de una salud integral comunitaria y de óptimo bienestar para todos los costarricenses y los que habitan nuestro país.

Producto de este crisol de ideas serán las iniciativas más originales que brotarán para garantizar la idónea preparación académica de las futuras generaciones de médicos, el mejor adiestramiento de nuestros especialistas y la sólida formación humana, cultural y ética de todos nuestros colegas.

Ser médico es algo más que una profesión, por el componente vocacional y de servicio a los demás que conlleva.

El Colegio de Médicos y Cirujanos se siente muy orgulloso de sus colegiados que día a día realizan sus mejores esfuerzos en la aplicación del conocimiento para llevar salud de cuerpo y alma a sus pacientes, así como de la respuesta eficaz, responsable y permanente que realizan frente a las contingencias que vive todos los días nuestra sociedad, tanto ambien-tales como sociales.

Celebraremos estas pascuas como nuestros padres mosaicos nos enseñaron: un paso alegre de la esclavitud a la libertad, de la medio-cridad, el conformismo y la corrupción a la excelencia, la ética y el trabajo tenaz.

Feliz Navidad para toda nuestra gran fami-lia y un venturoso y jubiloso año 2008 son los deseos de nuestra Junta de Gobierno.

“… Noches blancas de hospitaldejad el llanto esta noche…”

¡Qué brille la estrella de paz!

Dr. Minor Vargas Baldares

Médico cirujano especialista en

Anatomía PatológicaPresidente del Colegio de

Médicos y Cirujanos

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DEL PRESIDENTE

En este ambiente navideño tendremos la oportunidad de reflexionar con calma sobre lo acontecido este año de celebraciones, proyectos iniciados y planes para el año 2008.

Medicina Vida y Salud / Diciembre 2007 3

CARTA DE LA DIRECTORA

Ahora que se acerca el fin de año, y que los fríos y vientos nos recuerdan que ha llegado nuevamente la Navidad, con-

viene volver nuestra mirada hacia atrás y hacer un repaso de lo que nos ha deparado este año. Encontraremos logros y éxitos alcanzados con nuestro esfuerzo y dedicación, obstáculos ven-cidos en el camino, y a lo mejor, algún proyecto que se nos ha quedado en el tintero, pero no por siempre, sino para el nuevo año.

En la Revista Medicina Vida y Salud nos sentimos muy orgullosos de los resultados que obtuvimos durante este año y tenemos gran ilusión por las proyecciones que vislumbramos para el año 2008. Queremos que la Revista sea de mucha vitalidad y dinamismo, y que logremos de esta forma apoyar la labor, el quehacer y la for-mación de nuestros colegas, no solo en el campo profesional sino también en el personal.

Hemos querido aportar un granito de arena al conocimiento científico, cultural, artístico y humano de nuestros colegas y amigos y llevarles información de lo que pasa en nuestro Colegio. Queremos ser la Revista de TODOS los médi-cos y TODAS las médicas, del nivel central y del local, del sector público y del privado, de los médicos generales y los especialistas, de la atención primaria y la atención hospitalaria, de los médicos recién incorporados y los médicos jubilados y, por qué no, de los estudiantes de Medicina y de ser posible del público en gene-ral. Para esto necesitamos del aporte de todos, queremos conocer de las áreas de interés de los médicos y llevar información de los últimos acontecimientos en cada uno de los rincones de nuestro país y en otras partes del mundo.

En este número final del año 2007, la Revista alcanza, durante más de 72 meses consecutivos, la posibilidad real de publicar en el país una

revista médica informativa de alto contenido y de circulación mensual regular. Este logro se ha con-seguido gracias a todos y cada uno de los autores y colaboradores que con sus aportes permiten la aparición periódica de la Revista, ofreciendo su conocimiento en cada una de sus contribuciones. ¡Gracias a todos y adelante!

Quiero aprovechar también para agradecer particularmente al Dr. Eduardo Valdés Carrillo, quien con su conocimiento e inspiración le diera una visión especial a la sección Historia de la Medicina durante cuatro años y que hoy se des-pide de la Revista. Al mismo tiempo, quiero dar la bienvenida a nuestros nuevos colaboradores: Dr. Fernando Nassar Guier, con quien abrimos además una nueva sección llamada Apuntes Sobre Calidad y que estamos seguros será de gran valor para todos nosotros; al Lic. Raúl Arias Sánchez, historiador de gran trayectoria, a quien agradecemos su interés por compartir con noso-tros sus conocimientos.

Nuestra gratitud también para todos los pau-tantes que en forma periódica o alterna depositan la confianza en nuestro medio para difundir sus líneas de mercado, cuyos aportes hacen posible que la Revista llegue mes a mes a cada uno de ustedes. Nos enorgullecemos a la vez de contar con pautantes que cumplen con los más altos estándares de calidad y excelencia.

Finalmente, aprovechamos esta grata opor-tunidad para desear a todos los colegas una feliz Navidad y un año 2008 lleno de éxitos y logros, renovando nuestro compromiso de garantizar que continuaremos por el camino ascendente que le forjaron sus antecesores a la Revista Medicina Vida y Salud y reiteramos la convo-catoria a todos los miembros del Colegio para que continúen engrandeciendo nuestra noble profesión con sus contribuciones.

Dra. Ilse Cerda MonteroMédica cirujana especialista

en Informática MédicaDirectora y Editora

General RMVS

[email protected]

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das ¡Medicina

Vida y Salud!

Queremos ser la Revista de TODOS los médicos y TODAS las médicas.


Resultados finalesElecciones ejemplares

María del Mar Cerdas R.

En esta edición presentamos los detalles de las elecciones de puestos de la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y

Cirujanos (CMC) para ofrecer mayor informa-ción a todos los miembros del Colegio.

Luego de meses de preparación, las mesas de votación abrieron desde las 8 de la mañana y los delegados y fiscales de mesa esperaban a aquellos médicos que emitirían su voto para elegir al Vicepresidente, Vocal y Fiscal 1 del Colegio de Médicos y Cirujanos (CMC).

Según informes suministrados por el Presidente del Tribunal de Elecciones, el Dr. Enrique Poveda, los votos quedaron distribui-dos como se muestra en el cuadro 1.

Los resultados finales les dieron la victoria al Dr. Marco Antonio Salazar Rivera (Vicepresidente), Dra. Yancy Estela Uribe Lara(Vocal) y Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel (Fiscal 1). Este grupo obtuvo un total de 1925 votos.

Los otros dos equipos, compuestos por el Dr. Elías Gerardo Bolaños Ocampo (Vicepresidente), Dr. Oscar Rodríguez Ocampo (Vocal), y el Dr. Javier Zeledón Rodríguez (Fiscal 1), y Dra. Flory

Virginia Murillo Sánchez (Vicepresidente), Dra. Gretchen Flores Sandí (Vocal) y Dra. Idania Quirós Burgos (Fiscal 1), obtuvieron 689 y 1573 votos respectivamente).

Desconocimiento

Al hacer un recorrido por algunas de las mesas de votación, sobresalió el hecho de que algunos de los médicos no sabían por quiénes podían votar; o no conocían los proyectos que cada papeleta promovía.

En la Clínica Jerusalem, la Dra. Hagny Holtermann, encargada de mesa junto con la Dra. Elizondo, explicó que en la mañana el movi-miento era poco, debido a que la mayoría de los médicos asistían a dar consulta en la tarde.

“No se vio mucha campaña antes de hoy”, explicó Holtermann. “No se sabe bien cuáles son los planes de cada uno; muchos se van más por quién conocen. Se colocó papelería para que los médicos supieran de las votaciones”.

Algo similar ocurrió en la Clínica de Coronado, donde la encargada de la mesa, la Dra. Marianela Hernández, explicó que no se había visto una preferencia por alguna de las papeletas

DE PORTADA

En el proceso electoral del miércoles 21 de noviembre, a pesar de que varios desconocían a los candidatos y sus propuestas para el Colegio de Médicos, se sobrepasaron las expectativas de votación.

Cuadro 1. Resultados de la votaciónPapeleta Nº 1 Papeleta Nº 2 Papeleta Nº 3 Total

Vicepresidente 656 (47%) 261 (18%) 488 (35%) 1405

Fiscal 625 (45%) 245 (17%) 531 (38%) 1401

I Vocal 644 (47%) 183 (13%) 554 (40%) 1381

Labor con éxito

Para el proceso electoral del pasado mes de noviembre, se implementaron las siguientes innovaciones:

• Elaboración de un instructivo de votación para los delegados de mesa.

• Se cambió el formato de las papeletas (forma horizontal, engomadas y con numeración consecutiva), acta de votación conformada por acta de apertura y de cierre, y se adicionó una hoja para incidencias y para el comunicado oficial de la elección.

• Se habilitaron nueve mesas de votación nuevas en áreas rurales y urbanas (Hospital Cristiano Jerusalem, Clínica Santa Catalina, Hospital La Católica, Clínica de Paraíso, Clínica de Puerto Viejo, Clínica de Tilarán, Clínica de Paquera, Clínica de Hone Creek, Clínica de Matina).

• Se confeccionaron los padrones electorales oficiales incluyendo solo los profesionales autorizados para emitir el sufragio.

• Se incluyeron sobres rotulados para la clasificación de las papeletas utilizadas.

En reunión con los nueve candidatos, se les informó de lo actuado y se evacuaron sus dudas, así como se pusieron en operación algunas sugerencias que mejoraron el proceso electoral.

Se efectuó una reunión con los delegados de mesa del Tribunal de Elecciones para la instrucción (lectura del nuevo instructivo), distribución de la totalidad del material electoral y evacuar consultas.

Tras los resultados, el Tribunal concluyó que durante la elección del miércoles 21 de noviembre se cumplieron los objetivos anteriormente planteados.

Nota: Información suministrada por el Dr. Enrique Poveda, Presidente

del Tribunal de Elecciones.


y que había casos en que incluso llegaron a votar sin saber cuáles eran las opciones y decidieron basándose en caras conocidas. “Hemos llamado a los médicos para que voten. Pero los partidos no hicieron campaña; el año pasado sí”, dijo Hernández.

En la Clínica Integrada Lic. Rodrigo Fournier Guevara, COOPESAIN, en Tibás, a las 11:21 a.m. habían votado 20 médicos. Las encarga-das, la Dra. Garro Rodríguez y la Dra. Salgado Mongrío, informaron que en ese momento se habían terminado las papeletas y estaban hablan-do para solicitar más, señal de que numerosos médicos habían asistido a votar. Al igual que en los otros sitios visitados, ellas explicaron que ahí tampoco habían llegado los candidatos a hacer proselitismo en días anteriores.

La Dra. Lucía Alpízar Moya fue quien votó de última, antes de que se acabaran las papeletas y comentó que el proceso electoral es digno de un

país democrático. “Dentro del Colegio es impor-tante tener nuestro espacio y poder elegir sin que nadie esté presionando. Yo me he liberado para poder ver el proceso con mucha objetividad y me parece que todos se han manejado muy bien. Es un proceso maravilloso”, afirmó.

Tanto el Hospital La Católica como el Hospital Clínica Bíblica corrieron una suerte similar. El Dr. Billy Ugarte, de la Católica, comentó que si bien se les avisó a los médicos, “es difícil convocar a la gente”. “Muchas de las quejas de los colegas cuando se les llama a votar, es que no conocen a nadie de las papeletas”, dijo el Dr. Emilio Araya Araya, de la Bíblica.

Lo interesante es que los números finales mostraron una altísima participación, mayor aún a la vista en pasadas elecciones para Presidente. El método, la organización, la planificación y los resultados destacan al CMC entre los otros cole-gios profesionales.

DE PORTADA

Los otros

Dr. Elías Bolaños. Explicó que realizó una pequeña campaña en diferentes

lugares a nivel rural, donde se analizó la problemática de los médicos. Bolaños afirma que le gusta escuchar a los demás y saber de sus problemas. “Los colegas tienen la necesidad de agruparse y tener actividades de capacitación. Mi trabajo siempre ha sido a favor del médico y de su bienestar integral. El baluarte de mi trabajo es ese; saber qué pasa con el médico, ir con ellos, motivarlos, que sepan que no están solos y trabajar con ellos sin importar las condiciones en que estén”, dijo.Bolaños explica que esa fue solo una parte de lo que se abordó en la campaña y que para él es vital el trabajo en conjunto y su idea era poner un granito de arena para seguir adelante con el Colegio no solo como fiscalizador, sino buscando el bienestar integral de todos los médicos.“Aún si no gano, por lo menos participé tratando de dar mi mayor esfuerzo”, concluyó. “Aún después de haberme operado una hernia inguinal estrangulada, a los cuatro días estaba de pie trabajando con la campaña. Para mis compañeros que participaron en esta elección no tengo nada más que elogios y sé que como la mejor persona electa es una que sea honesta y que quiera trabajar por el médico, cualquiera de los postulados es ideal”.

Dra. Flory Murillo. El grupo de esta médica envió 3.000 correos

electrónicos para que los conocieran. Sin embargo, se concentraron en el Hospital San Juan de Dios, que consideraron como el fuerte de estas elecciones. Ahí visitaron las sesiones, todos los servicios para luchar contra la apatía de los colegas hacia el Colegio de Médicos.“En las votaciones siempre hay apatía”, advirtió Murillo. “Sin embargo, cuando llegué a votar a Heredia ya solo había dos papeletas”. Este partido, en primera instancia, pretendía ver de qué se trata el Colegio y acercar al médico. También tenían en su plan ver todo lo relacionado con el Tratado de Libre Comercio con Estados Unidos y discutir el tema del examen de incorporación. A través del trabajo en equipo buscaban poner un grano de arena.

El Dr. Marco Antonio Salazar y su papeleta obtuvieron la victoria con una cantidad importante de votos.

COOPESAIN

Hospital Clínica Bíblica

Dr. Marco Antonio Salazar Rivera (Vicepresidente)

Dra. Yancy Estela Uribe Lara (Vocal)

Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel (Fiscal 1)

Hospital La Católica

Clínica de Coronado


Ma ría del Mar Cer das R.

Una de las angustias más graves de nuestros días es la búsqueda de un trabajo que permita tener calidad de vida y no simplemen-

te sobrevivir. Los efectos del desempleo son devastadores y las cifras globales, impresio-nantes: hay cerca de 200 millones de desem-pleados. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) estima que 86 millones, cerca de la mitad del total, son jóvenes de entre 15 y 24 años.

A ellos hay que sumarles los otros que, aún con un trabajo, deben arreglárselas para

vivir con menos de dos dólares diarios, bajo la línea del nivel de pobreza.

Ese es el caso de la mitad de los asalariados del mundo, cifra que no ha mejorado en la última década. La realidad parece ser que el crecimiento económico no logra generar suficiente empleo en el mundo de hoy.

6 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007

No hay trabajos suficientes

Desastre global

MEDICINA, VIDA & SALUD

Hay millones de desempleados; de ellos, cerca del 50% son jóvenes. La mitad de los asalariados del

mundo está obligada a vivir con $2 diarios.



Trabajo decente

El concepto de “trabajo decente” implica:

Oportunidades de trabajo productivo.1. Un ingreso justo.2. Seguridad en el lugar de trabajo y protección social para las 3. familias.Mejores perspectivas para el desarrollo personal y la integra-4. ción social.Libertad de expresión, organización y participación en la toma 5. de decisiones.Trato igual para mujeres y hombres.6.

Causas endémicasEl Director General de la OIT, Juan Somavia, ha hecho

un llamado a realizar reformas políticas significativas que permitan enfrentar el desequilibrio entre crecimiento y creación de empleo.

Si bien la tasa de crecimiento del Producto Interno Bruto (PIB) a nivel mundial es más que aceptable, no suce-de lo mismo con la cantidad y calidad del trabajo que se ha generado. Casi en todas partes, el acceso al trabajo decen-te y productivo no refleja la mejoría de las estadísticas macroeconómicas. En los últimos diez años, las cifras ofi-ciales de desempleo aumentaron en más de 20 por ciento.

En amplias regiones del mundo, la mayoría de los nuevos puestos se crean en la ya concurrida economía informal, donde los trabajadores, y especialmente las traba-jadoras, se ganan la vida con baja productividad, con bajos ingresos, además de un alto grado de incertidumbre. Todo esto plantea desafíos con profundas implicaciones políticas y de seguridad.

Receta para el desastreSomavia ha declarado que hay que ser conscientes de

que el crecimiento no puede ser valorado sólo por el crite-rio del éxito económico. En su opinión, ignorar el empleo como un objetivo de las políticas y esperar que de alguna manera el crecimiento genere todo el trabajo decente que el mundo necesita, es una receta para el desastre.

El experto señala que sobre la base de políticas macroeconómicas sólidas también debe promoverse una convergencia de inversiones, educación, salud, mercado laboral, desarrollo local y otras políticas, para superar el reto de reducir los desequilibrios y alcanzar los llamados Objetivos de Desarrollo del Milenio.

El sistema global también tiene un importante papel que desempeñar. El sistema multilateral de la ONU y sus orga-nismos, así como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI), tienen la responsabilidad común de enfrentar la crisis mundial del trabajo.

Quizás en ningún otro lugar este desequilibrio sea tan evidente como en Asia. Es verdad que el amanecer de este “siglo asiático” ha estado marcado por un rápido crecimien-to económico –más del doble del promedio global desde 1995- y con un aumento de la productividad laboral de 41 por ciento. Sin embargo, algunos países de Asia enfrentan un serio “déficit de trabajo decente” (Ver recuadro “Trabajo decente”).

Datos de la OIT indican que ahí viven más de las dos terceras partes de los pobres del mundo y cerca de la mitad de los jóvenes desempleados. Por ejemplo, el empleo informal como parte del empleo no agrícola es de 83 por ciento en India, 78 por ciento en Indonesia, 72 por ciento en Filipinas, 51 por ciento en Tailandia y 42 por ciento en Siria.

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Uno de cada siete niños en el mundo

continúa involucrado con algún tipo de

trabajo infantil.



Duración de la jornada de trabajoLa OIT, en un reciente estudio sobre horas de trabajo

(del 7 de junio de este año, cerca de un siglo después de la adopción de la primera norma internacional sobre la duración de la jornada laboral), estima que alrededor de uno de cada cinco trabajadores (unos 614.2 millones), tiene jornadas laborales de más de 48 horas semanales.

El informe señala los efectos positivos de jornadas más cortas: beneficios para la salud y la vida familiar, reducción de accidentes de trabajo, incremento en la productividad e igualdad entre los sexos. No obstante, el estudio subraya el caso distinto de quienes trabajan pocas horas en países en desarrollo y en transición, que pueden más bien encontrar-se subempleados y que son más vulnerables a la pobreza.

En lo que se refiere a los países donde se registra la mayor incidencia de jornadas largas en 2004 - 2005 (con más de 48 horas a la semana), Perú encabezó la lista con 50,9% de los trabajadores, seguido por la República de

Corea con 49,5%, Tailandia con 46,7% y Pakistán con 44,4%. En los países desarrollados, donde las jornadas labo-rales suelen durar menos, esta proporción fue de 25,7% en Reino Unido, 25,5% en Israel, 20,4% en Australia, 19,2% en Suiza, y 18,1% en EE. UU.

Otro elemento preocupante es lo que el informe consi-dera como una “brecha de género” claramente visible. Los hombres tienden a trabajar una mayor cantidad de horas. Las mujeres laboran menos horas fuera del hogar, pero no como privilegio, sino más bien porque son las principales responsables de realizar trabajo “no remunerado” en los hogares y atender a los niños, a los ancianos y a enfermos del VIH/SIDA y otros.

Entre las parejas con niños, las horas de trabajo pagadas de los hombres tienden a aumentar, mientras que las de las mujeres disminuyen.

El estudio afirma que en la economía informal, que genera al menos la mitad de todos los empleos en todas las regiones del mundo en desarrollo -la mitad de los cua-les son empleos por cuenta propia-, alrededor de 30 por ciento de los hombres que trabajan por su cuenta lo hacen durante más de 49 horas por semana. Las mujeres en esos países trabajan por cuenta propia con jornadas más cortas, como una forma de reconciliar la vida laboral y familiar. Al menos la cuarta parte de las mujeres que trabajan por cuenta propia en esos lugares lo hacen menos de 35 horas a la semana.

SolucionesEntre las medidas que los expertos sugieren para

enfrentar el desequilibrio mundial del empleo, figura en primer lugar la creación de fuentes de trabajo, que debe ser un objetivo claro en la formulación de políticas.

Se considera crucial que la promoción del crecimiento económico se traduzca en verdad en la creación de trabajo decente; que se estimule la inversión y la iniciativa empre-sarial, el desarrollo de competencias, normas laborales apropiadas y modos de vida sostenibles.

Para todo ello, se debe facilitar la creación, especialmen-te, de la pequeña y mediana empresa, así como asegurar que las mujeres y hombres jóvenes obtengan los conoci-mientos necesarios para integrarse positivamente al mundo laboral.

Es necesario también, afirman, promover y aplicar los principios y derechos fundamentales en el trabajo, la liber-tad de asociación, eliminación del trabajo forzoso, del tra-bajo infantil y la discriminación laboral. La mayoría de los dirigentes empresariales reconoce que las leyes que garan-tizan los derechos humanos en el trabajo son esenciales.

Asimismo, se habla de extender la protección social y aumentar su eficiencia, sobre todo para los trabajadores agrícolas e informales, quienes con frecuencia no están cubiertos por las leyes laborales.

Además, es necesario apoyar las instituciones y los sis-temas que fortalecen la gobernabilidad del mercado labo-

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Las mujeres laboran menos horas fuera del hogar, pero no como

privilegio, sino más bien porque son las principales responsables

de realizar trabajo “no remunerado” en los hogares y atender a

los niños, a los ancianos y a enfermos del VIH/SIDA y otros.



ral, incluyendo procesos que estimulen el diálogo social y ayuden a resolver disputas en los ambientes de trabajo.

Un diálogo que involucre a organizaciones consolidadas y autónomas, de trabajadores y de empresarios, tiene un papel determinante para el incremento de la productividad y en la construcción de sociedades habitables. Su ausencia, en cambio, debilita el potencial de desarrollo.

Brecha explosivaEn los distintos foros mundiales, se afirma que esta

crisis mundial de trabajo es uno de los peores riesgos de las sociedades de hoy. Si no se le pone remedio pronto, el mundo será crecientemente fragmentado, en una brecha enorme entre ricos y pobres y, por ello mismo, cada vez más conflictivo.

La falta de oportunidades para un trabajo decente, sobre todo para jóvenes y adultos mayores de cierta edad, así como la escasez de inversiones, ponen en entredicho a las sociedades democráticas y sus aspiraciones declaradas de progreso compartido.

Experiencias diarias en distintos países hacen pensar que el peligro de desórdenes sociales es mayor allí donde la urgente necesidad de nuevas oportunidades de trabajo decente no es atendida. En cambio, en las comunidades donde se trabaja solidariamente, es menos difícil afrontar toda esa gama de peligros y deterioro.

Así, pareciera correcto afirmar que el trabajo decente es una parte importante de la agenda que permitirá alcanzar la paz mundial.

Fuentes: OIT, “Inversión de tendencia: Las mujeres en Filipinas, una excepción en lo que se refiere a la jornada laboral”, 8 de junio de 2007. OIT, “Ordenamiento del tiempo de trabajo”, 7 de junio de 2007. Juan Somavia, Organización Internacional del Trabajo, “La crisis global del empleo: Enfrentar el desequilibrio entre el crecimiento económico y el trabajo”, 21 de setiembre de 2006. Programa de Trabajo Decente de la OIT, “Preguntas frecuentes: Hacer del trabajo decente un objetivo global”, 6 de julio de 2006. OIT, “Facts on Decent Work”, julio, 2006. OIT, “Facts on Labour Migration”, junio, 2006. ILO Asia-Pacific Regional Symposium for Trade Union Organizations on Migrant Workers, “Conclusiones y recomendaciones”, December, 1999.

Es necesario promover y aplicar los principios y derechos

fundamentales en el trabajo, la libertad de asociación,

eliminación del trabajo forzoso, del trabajo infantil y

la discriminación laboral.


María del Mar Cerdas R.

Posiblemente su interés por ser médico surgió de una identificación con su her-mano mayor, Álvaro, que se había ido a

estudiar Medicina a México. Sin embargo, el Dr. Rodrigo Carballo reconoce que no tiene respuesta definitiva de por qué eligió esa carre-ra. Lo cierto es que la ha desempeñado en muy diversos campos, y todavía añora la acción de las emergencias y los cuidados intensivos.

Dispuesto a aprender

Al no contar con los recursos necesarios al graduarse de bachiller de secundaria, su her-mano le sugirió esperarse un año hasta que él regresara y trabajara de forma definitiva, para entonces poder ayudarle económicamente con sus estudios.

Para ese año de espera, consiguió un puesto en el Laboratorio Clínico del Hospital San Juan de Dios. “Ahí aprendí a sacar sangre

Pionero de la salud integral

Dr. Rodrigo Carballo

EN PERSONA

Más de una década al frente del Hospital Psiquiátrico y varias más en clínicas y hospitales, lo han convencido de la necesidad de un enfoque multidisciplinario de la salud.

Fotografía: Yessenia Montero


con las agujas Petrov, que parecían un clavo. Como a todos los pacientes que entraban se les hacía un examen de sangre para detec-tar enfermedades venéreas, adquirí una gran destreza; con solo 17 años, no había vena que aguantara. También tomaba muestras de sangre para hemogramas. No era mucho, pero era un trabajito y el salario de ¢50 me caía de película”, afirma.

Tras el regreso de su hermano en 1950, partió para México. En el primer año obtuvo la máxima nota en Anatomía, materia reco-nocida por su dificultad. La felicidad por el resultado era tal, que salió a celebrar con unos compañeros y enviaron un cable a su hermano compartiendo el éxito. “Dicen que él enseñaba orgulloso el cable por todo el Hospital San Juan de Dios”, comenta Carballo.

Siguiendo los pasos fraternos, estuvo varios años en una pensión donde Álvaro se había alojado. A través de uno de los com-pañeros que también vivía ahí, logró ingresar al Hospital de la Cruz Roja. A pesar de que sólo se permitía el ingreso después del tercer año, Carballo entró al final de su segundo año, motivado por un interés en la Medicina de Emergencias. Recuerda que primero los enviaban en las ambulancias, vestidos todos de blanco, en la parte de atrás del vehículo.

Permaneció en este hospital durante toda la carrera y en su último año fue Jefe de Guardia. “Uno aprendía de todo, porque se veía de todo: apuñalados, quemaduras, ampu-taciones y mucho más”, dice. Incluso, como estudiante de quinto año, presenció su primera operación de corazón, a la que ingresó como asistente.

El servicio social lo llevó al pequeño pue-blo de Sonora, al norte de México, a dos horas de la frontera con Estados Unidos. “Me decían que la mejor gente de México era la de ahí. En cambio, había compañeros en otros lugares, que tenían que salir huyendo de sus puestos de noche, para que no los mataran”, comenta.

Decisiones rápidas

Si bien siempre le gustó la Gastroenterología y contaba con la posibilidad de trabajar junto a

su hermano, que se había especializado en esa rama, Carballo comenzó a cuestionarse si eso sería lo más indicado.

Lamentablemente, aún estaba en México cuando llegó la noticia de que su hermano tenía un problema importante de salud. Él mismo se había diagnosticado un cáncer de colon, que lo llevó a EE. UU., en donde le operó un antiguo profesor. La cirugía salió bien y le siguió una importante mejoría. Sin embargo, al tiempo empeoró, por lo que Carballo regresó al país para acompañarlo. Tan sólo un mes después, su hermano murió, a los 31 años. “En ese mes aprendí muchas cosas”, dice. “A uno le enseñan a curar, pero cuando él me pidió que le ayudara, no había nada que yo pudiera hacer”.

Después de esa dura experiencia, Carballo debía regresar a México para realizar su trabajo de tesis. La investigación titulada “Intento de producción experimental de várices esofágicas en perros” obtuvo una mención de honor.

Allá en San Ramón

A su regreso al país, ya graduado como médico, seguía con la idea de formarse como gastroenterólogo. Fue a visitar al director del Hospital San Juan de Dios, el Dr. Peña Chavarría, para ofrecerle sus servicios. Al no haber plazas disponibles, le ofrecieron la alter-nativa de trabajar ahí sin salario, mientras se abría algún puesto. La necesidad de ayudarle a su familia, que lo había apoyado durante ocho años en México, lo hicieron rechazar esa alternativa.

Más adelante, el Dr. Ortiz Guier, Director del Hospital de San Ramón, le ofreció un pues-to de interno. La propuesta de ¢900 al mes, comida, dormida y el permiso para atender pacientes particulares dentro del mismo hos-pital, lo hicieron decidir en instantes. En pocas horas iba de camino a ese pueblo.

“El trabajo era duro, porque solo había dos médicos, además del Dr. Ortiz”, recuerda. A los dos años y medio regresó a San José, a concursar por una de varias plazas que se abrieron en el Hospital Central (ahora Hospital Calderón Guardia).

EN PERSONA

La salud mental es un problema de salud pública, no de los pacientes individuales.

Fotografía: Yessenia Montero

Nombre:• Dr. Rodrigo Carballo MonteroEdad: • 76 añosEstado civil:• Casado con Cecilia Incera VillaltaHijos:• 2 varonesPasatiempos:• Toda mi vida me ha encantado leer de todo. Me llama la atención la historia, la historia novelada, y algunos tipos de lectura policíaca. También me gusta toda la música, pero sobre todo la clásica. Me gusta bailar, aunque no soy muy buen bailarín.

“Algo bueno se saca de • errores y cambios. Las cosas suceden porque así debe ser. Aunque sí me hizo falta operar, me he sentido bien con lo de la Psiquiatría. Aunque pienso que dentro de la Psiquiatría y la salud mental, en mi época, no logré algunas cosas que hubiera querido. La salud mental es un problema de salud pública y ahí intervienen factores de distintas ramas.

Si me preguntan en qué • quisiera estar, diría que en Emergencias y Cuidados Intensivos. Tal vez son reminiscencias de mi estadía en la Cruz Roja de México, pero me gustaría algo de más acción”.

Aún extraña más acción


EN PERSONA

Un giro

Allí, el Dr. Fernández Soto, gastroen-terólogo, le dijo que anduviera muy cerca suyo para que aprendiera sobre la especia-lidad. En las horas de la tarde daba con-sulta, pero “despotricaba contra el Seguro Social y la consulta externa, que conside-raba un desastre”, confiesa. Además, todos los días se peleaba con la secretaria, que se molestaba porque le dedicaba mucho rato a cada paciente.

Debido a todas sus quejas, el Subgerente médico de la CCSS lo llamó y le ofreció el puesto de Director de Prestaciones Médicas. “Yo me dije: aquí arreglo todo. Por eso acepté”, explica Carballo. “La ver-dad es que casi no se arregló nada, solo unas cuantas cositas. El problema es el sis-tema, porque las quejas de aquel entonces son iguales a las de ahora”.

A su regreso de México, adonde volvió con una beca a estudiar Seguridad Social, le ofrecieron nombrarlo director del hos-pital de Turrialba. Pero en sus propias palabras, eso “era un hueso con hormigas”, ya que ese centro médico tenía muchos problemas. A los dos años le ofrecieron una clínica periférica y estuvo tres meses en la Moreno Cañas y luego tres años en la Carlos Durán.

La sensación de no poder arreglar nada y la necesidad de enfrentar dificultades con colegas y pacientes, hizo que se plan-teara por qué estaba ahí. El resultado fue la decisión de estudiar algo más.

“Estaba de moda la medicina psicoso-mática, por lo que le escribí a un doctor en España. Sin embargo, la respuesta fue que no se entregaba un título formal al final del curso”. Alguien le sugirió Psiquiatría. Fue a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), donde le aconsejaron hacer primero la residencia en Psiquiatría y que luego podría optar por una beca relaciona-da con la salud mental.

Así empezó su residencia en el viejo Asilo Chapuí, ubicado en aquella época en el Paseo Colón. En el segundo año hizo

Psiquiatría comunitaria en Alajuela, donde llegaban muchísimos pacientes de toda la provincia. Una voluntaria era quien sacaba los expedientes y se encargaba de todo. “Si ella no hubiera estado, yo no hubiera dado la consulta”, advierte Carballo.

Este sitio quedó atrás cuando pasó a ocupar una plaza en la clínica de Alajuela. Al mismo tiempo, le habían ofrecido unas horas en el hospital de esta ciudad. Tras haber logrado ordenar las consultas en ambos sitios, el Dr. Guido Miranda lo llamó a la CCSS porque había un grupo que quería que fuera Director del Hospital Psiquiátrico.

Empezó a comienzos de 1977 y le tocó vivir la transición de la administración de la Junta de Protección Social a la de la CCSS. “El personal estaba muy apegado a la Junta y echaba de menos muchas cosas… y con razón. La CCSS es muy impersonal. En 14 años que estuve ahí, no llegó nadie de esa institución a visitarnos. En cambio los de la Junta se involucraban, a veces hasta más de la cuenta”, recuerda.

En 1991 se pensionó. Cuando le preguntan si aún trabaja en el Hospital Psiquiátrico, su respuesta la da entre risas: “Me tuvieron 14 años en el Psiquiátrico con el cuento de que era el director, pero la verdad es que estaba en observación y cuando ya estuve mejor, me dejaron irme”.

“Todo tiene su razón de ser. La época de Prestaciones Médicas, en Turrialba y en las clínicas, me enseñó mucho. Por ejem-plo, que entre la gente que consulta hay un aspecto psicosocial que no se toma en cuenta. El 80 por ciento de los problemas por los que consultan es psicosocial. El médico ha creído toda la vida que es la “mamá de Tarzán”, que es el jefe, y que por eso todos tienen que hacer lo que él diga. Lo cierto es que solo tiene una formación biomédica y hay otros que saben de salud mental. El enfoque debe ser interdisciplinario, pero aunque algo ha cambiado, todavía cuesta mucho que lo vean así”.


DIAGNÓSTICO

Introducción

La muerte súbita es un hecho de gran impacto a nivel familiar y social, pero lo es aún más cuando sucede en el ámbito

deportivo, ya que sucede en personas jóvenes, deportistas, en teoría sanas, por lo que pro-voca mucha atención por parte de todas las personas.

Son muchos los casos que se han pre-sentado a lo largo de la historia, desde el año 490 a.C. cuando se describió el primer caso de muerte súbita ocurrida en un atleta, el ateniense Fidípides, el cual corrió desde la llanura de Maratón hasta la ciudad de Atenas para anunciar la victoria del ejército ateniense sobre los persas. Al llegar a la ciudad gritó “¡Hemos vencido!”, se desplomó y murió. La distancia recorrida fue de 42.191 metros y se dice que este hecho inspiró la prueba olímpica del maratón1.

Definición y epidemiología

La muerte súbita cardiaca es definida como la muerte natural inesperada, de origen cardiaco, que ocurre dentro de la primera hora de aparición de los síntomas, en una persona sin condiciones cardiacas que supongan sean fatales y representan el 93% de las muertes súbitas en el deporte. El restante 7% es debido a causas cerebrovasculares, respiratorias, trau-máticas y las relacionadas con drogas2.

La presencia de este evento en el atleta es afortunadamente poco frecuente y, de acuer-do con estadísticas, en los Estados Unidos se observan 4 muertes por millón de atletas por año3. En Costa Rica, en el año 1998, Hernández et al. presentaron un estudio rea-lizado en la Medicatura Forense, durante 10 años, donde analizaron 19.359 autopsias y de esas solo 33 casos correspondieron a personas que fallecieron de manera súbita mientras practicaban un deporte4.

Causas

Se pueden clasificar según la edad de la persona. En deportistas menores de 35 años la principal causa de muerte súbita, repre-sentando un 33% de los casos, es la cardio-miopatía hipertrófica, y la gran mayoría de muertes súbitas en deportistas de más de 35 años son causadas por enfermedad ateroscle-rótica de la arteria coronaria5. Otras causas de muerte súbita en deportistas menores de 35 años son las anomalías congénitas de las arterias coronarias, arritmias cardíacas, tales como la displasia ventricular, síndrome QT largo y el Síndrome de Wolf-Parkinson-White, estenosis aórtica, cardiomiopatía dila-tada, entre otros2.

Cabe destacar que en deportistas con enfermedad cardiaca el mecanismo predomi-nante de muerte súbita es la fibrilación ventri-cular primaria6.

Muerte súbita en deportistas

Dr. Sergio Sánchez LoríaMédico cirujano, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

La muerte súbita es un hecho de gran impacto ya que sucede en personas jóvenes, deportistas, en teoría sanas, por lo que provoca mucha atención por parte de todas las personas.


DIAGNÓSTICO

Dentro de las causas no relacionadas con enfermedad cardiovascular es muy importan-te nombrar a la conmoción cardiaca, que se define como el golpe contuso no penetrante a nivel torácico que desencadena una fibrilación ventricular sin injuria de costillas, esternón o corazón, transmitiéndose la energía desde la pared torácica hasta el miocardio. Es una de las causas más frecuentes en niños y adolescentes. Sobrevivir después de una conmoción cardiaca es improbable (15%), y esto ocurriría funda-mentalmente cuando la resucitación cardio-pulmonar y la desfibrilación son instauradas rápidamente7.

Miocardiopatía hipertrófica

Esta es una enfermedad caracterizada por la alteración idiopática del miocardio que incluye la presencia de hipertrofia ven-tricular izquierda y/o derecha en ausencia de una causa cardíaca o sistémica, y que suele predominar la afectación sobre el tabique interventricular. Por lo general, este es un desorden genético, autosómico dominante, que involucra el grosor del músculo cardiaco

y una orientación anormal de las células del miocardio, las cuales aumentan el riesgo de desarrollar una arritmia cardiaca. También, el grueso de la pared cardiaca puede causar obstrucción del flujo sanguíneo, lo que lleva-ría a una disminución del flujo en las arterias coronarias causando arritmias e infartos de miocardio. Clínicamente puede cursar asin-tomática o manifestarse por disnea, angina, síncope y muerte súbita. En el 47% de los pacientes, cursa asintomática antes de pre-sentarse muerte súbita, y sólo el 7% presenta síncope previamente. En algunos casos, la enfermedad progresa hacia el deterioro de la función sistólica e insuficiencia cardiaca2, 3, 8.

Anomalías congénitas de las arterias coronarias

Estas anomalías son raras y pueden pre-sentarse en su origen y en su trayecto. Son causantes de muerte súbita en deportistas con un porcentaje variable. La anomalía más frecuentemente observada en este grupo de patologías es el origen de la coronaria izquierda y derecha a partir del seno de

Valsalva derecho. Se cree que el mecanismo de muerte en estos casos es debido a compre-sión de la coronaria entre la aorta y el tronco de la arteria pulmonar o bien, al acodamiento de la coronaria, o al espasmo arterial, llevan-do todo lo anterior a la presentación de arrit-mias ventriculares secundarias a isquemia miocárdica aguda3, 9.

Displasia arritmogénica del ventrículo derecho

Esta es una enfermedad del músculo cardíaco, de etiología desconocida, caracte-rizada por inestabilidad eléctrica, debido a la presencia de atrofia muscular y reemplazo del miocardio ventricular derecho por tejido adiposo o fibroadiposo3, 10-12.

Sintomatología

Debido a la escasez de síntomas, la muerte súbita es, en muchos de los casos, el evento inicial. Dentro de los pocos síntomas que se pueden presentar aparecen el dolor


DIAGNÓSTICO

torácico, palpitaciones, mareos, disnea y el síncope.

Prevención

Es importante un examen exhaustivo a cada atleta, así como una meticulosa historia clínica para encontrar anormalidades car-diovasculares silentes que podrían progresar o causar muerte súbita. Al momento de la valoración inicial, si algún dato es anormal o no es concluyente, un ecocardiograma es lo que se recomienda realizar seguido de otros exámenes de gabinete como el Holter, la prueba de esfuerzo, una angiografía, una RMN, entre otros.

El ecocardiograma es la principal herra-mienta diagnóstica para el reconocimien-to clínico de cardiomiopatía hipertrófica, demostrando el asimétrico engrosamiento de la pared ventricular izquierda. También es útil para demostrar otras anomalías relevantes asociadas con muerte súbita en atletas jóve-nes como lo son las valvulopatías, dilatación de la base de la aorta, entre otras.

El electrocardiograma es anormal en alre-dedor del 95% de los pacientes con miocar-diopatía hipertrófica, es frecuentemente anor-mal en otras lesiones potencialmente letales como anomalías coronarias y el síndrome de QT largo. Con respecto al electrocardiogra-ma, es muy importante la pericia del médico y su capacidad de análisis, ya que en la pobla-

ción atlética no es raro encontrar alteraciones electrocardiográficas que estén asociadas a la adaptación fisiológica, normales del corazón atlético 2, 3, 6, 13.

Recomendaciones

Deportistas con probabilidad de tener hipertrofia o que ya tienen el diagnóstico establecido deben ser excluidos de los depor-tes competitivos, con la posible excepción de aquellos de baja intensidad. Esta recomen-dación es independiente de la edad, género, apariencia fenotípica y no difiere de los deportistas con o sin síntomas 2, 3, 8.

Casos clínicos

Marc Vivian Foe: Jugador camerunés de fútbol. Murió en junio de 2003 debido a una insuficiencia cardiaca. Él padecía de hipertrofia del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho e hipoplasia del ápex cardiaco.

Antonio Puerta: Jugador español de fútbol. Murió en agosto de 2007 durante un partido de la liga española. Sufrió un infarto de miocardio, pero logra salir por sus propios medios. Murió 3 días después en el hospital debido a una displasia arritmogénica del ventrículo derecho.

Conclusión

La muerte súbita es un hecho que pre-senta una baja incidencia, pero que merece toda nuestra atención para ir logrando una reducción más significativa de casos. La iden-tificación de pacientes en riesgo es, muchas veces, difícil debido a la ausencia de síntomas, además de la poca importancia que le dan los deportistas aficionados a la valoración médica previa a la realización de cualquier actividad física. Cabe destacar que existen alteraciones en los exámenes de los deportistas de alto ren-dimiento debido a la compensación fisiológica producida en su corazón.

El objetivo final, una vez demostrada alguna alteración cardiovascular, es implementar estra-tegias para disminuir o suspender la actividad física con el fin de prevenir la muerte súbita.

Referencias bibliográficas

1. D S Tunstall Pedoe. “Sudden death risk in older athletes: increasing the denomi-nator”, Br. J. Sports Med. 2004; 38; 671-672.

2. De Ceuninck, M. “Football Medicine Manual”, FIFA Sports Medical Committee, 2005.

3. Pineda, G. “Muerte súbita en el atle-ta”, Revista Digital http://www.efdeportes.com/, Buenos Aires - Año 10 - N° 70 - Marzo de 2004

Deportistas con probabilidad de tener hipertrofia o que ya tienen el diagnóstico establecido deben ser excluidos de los deportes competitivos, con la posible excepción de aquellos de baja intensidad.


ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Hipertensión arterial resistente

Introducción

El objetivo de clasificar a un paciente como portador de hipertensión arterial resistente es la necesidad de que el

médico comprenda que ese paciente puede estar aún en un riesgo cardiovascular exce-sivo, por lo que se requiere de una evalua-ción cuidadosa de las circunstancias clínicas, tratando de identificar y de corregir las causas responsables de su falta de respuesta al tratamiento. Por lo general, el aborda-je trata de encontrar las limitaciones del esquema terapéutico prescrito y de detectar posibles causas secundarias reversibles de hipertensión.

Cuando se comprueba que el paciente realmente tiene hipertensión arterial resis-tente, es conveniente que sea referido a un especialista en la materia, debido a que esta condición se asocia con importante daño subclínico a órganos blanco y con un alto riesgo de sufrir un evento cardiovascular.

Definición del problema

La hipertensión arterial resistente se ha definido como las cifras de presión arterial que permanecen elevadas (cifras mayores de 140/90 mm Hg) a pesar del uso de 3 fárma-cos antihipertensivos, de clases diferentes, a las dosis apropiadas; además, uno de los fármacos debe ser un diurético. Con mayor

frecuencia, la hipertensión arterial resistente es el resultado de la incapacidad para contro-lar la presión sistólica.

Se han detectado algunos factores que aumentan las posibilidades de que no se alcancen las cifras meta de presión arterial a pesar de un tratamiento adecuado. Entre esos factores se encuentran la edad avanza-da, la presión sistólica inicial muy elevada, la raza negra, el género femenino, así como algunas condiciones mórbidas concomitan-tes tales como la obesidad, la diabetes y la disfunción renal. A manera de ejemplo, se ha detectado que, en comparación con los sujetos que tienen un peso corporal normal, las probabilidades de no controlar adecuada-mente la presión arterial son 50% mayores en los hipertensos que además son obesos.

Muchas pueden ser las causas de hiper-tensión arterial resistente (cuadro 1). Antes de realizar el trabajo diagnóstico corres-pondiente es importante eliminar los casos aparentes de hipertensión resistente, tales como la medición inadecuada de la presión arterial, el uso de equipo mal calibrado o de brazaletes de un tamaño inadecuado para el grosor del brazo. También debe considerar-se la llamada hipertensión del consultorio o hipertensión de la gabacha blanca, que consiste en la presencia de cifras elevadas de presión arterial medida en la consulta médica pero con presiones normales cuando se mide fuera del consultorio; se ha estimado que esta

condición representa entre 20 y 30% de los casos. Finalmente, en la pseudohiperten-sión, que ocurre en los adultos mayores, el problema consiste en la imposibilidad para comprimir con el brazalete una arteria bra-quial calcificada o severamente endurecida.

Cuadro 1. Causas de hipertensión

arterial resistentePobre adherencia al tratamiento prescrito

Fallo para modificar los cambios en el estilo de vida

Régimen de tratamiento inadecuado

Ingesta frecuente de algunas sustancias exógenas que pueden elevar la presión arterial

Causas secundarias de hipertensión arterial

Extenso daño vascular con poca posibilidad de reversibilidad

Sobrecarga de volumen

Casos de aparente hipertensión resistente: hipertensión aislada en el consultorio, técnica o equipo inadecuado para medir la presión arterial, pseudohipertensión.

La Organización Mundial de la Salud ha estimado que entre 50 y 70% de los pacien-

Dr. Agustín Arguedas QuesadaMédico cirujano internista

Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com

Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica

El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente

labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

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tes no toma su tratamiento antihipertensivo como le fue prescrito, y que la pobre adhe-rencia al tratamiento es la causa más impor-tante de hipertensión no controlada. Por razones obvias, estos casos estrictamente no deberían catalogarse como de hipertensión resistente al tratamiento. Además, es tam-bién importante el hecho de que la falta de adherencia a los cambios en el estilo de vida es un factor que incide en la poca respuesta terapéutica.

Por otra parte, la causa puede ser un régimen inapropiado de tratamiento, debi-do, entre otros, a factores tales como dosis insuficientes, esquemas de dosificación complicados, escogencia o combinación inadecuada de los fármacos, drogas con duración de acción breve. El exceso de sal en la dieta es otra causa frecuente, espe-cialmente en ciertos grupos de la población como por ejemplo los negros, los adultos mayores y los pacientes portadores de dis-función renal.

El uso habitual de algunos fármacos (cuadro 2) o la ingesta excesiva de bebidas alcohólicas pueden ser también los respon-sables de la falta de respuesta al tratamiento antihipertensivo.

Cuadro 2. Sustancias exógenas que

pueden interferir con el control de la presión arterialIngesta excesiva de sal

Alcohol

Estimulantes y sustancias de abuso: cocaína, cafeína, anfetaminas, etc.

Simpaticomiméticos: descongestionantes, medicamentos para reducir el apetito

Analgésicos y antiinflamatorios: AINES tradicionales, coxibs, glucocorticoides

Sustancias hormonales: anticonceptivos orales, esteroides anabólicos

Drogas varias: eritropoyetina, ciclosporina, antidepresivos tricíclicos, tacrolimus, etc.

Una de las condiciones asociadas más frecuentemente a la falta de respuesta es la sobrecarga de volumen, que puede ser debi-da a una dosis insuficiente de diurético, a una ingesta inadecuadamente alta de sal en la dieta, a mecanismos compensadores ante la

acción de las drogas vasodilatadoras, a lesión renal progresiva o a hiperaldosteronismo.

Las principales causas secundarias de hipertensión secundaria se mencionan en el cuadro 3. Entre ellas, las más frecuentes son la apnea obstructiva del sueño, las enferme-dades del parénquima renal, el hiperaldoste-ronismo y la estenosis de la arteria renal.

Cuadro 3. Causas secundarias de hipertensión arterial que pueden ser la causa de la falta de respuesta al

tratamiento antihipertensivoApnea obstructiva del sueño

Enfermedades del parénquima renal

Hiperaldosteronismo

Estenosis de la arteria renal

Feocromocitoma

Coartación de la aorta

Síndrome de Cushing

Hipercalcemia

Acromegalia

Síndrome carcinoide

ImplicacionesLa principal implicación al no poder

normalizar las cifras de presión arterial es el desarrollo de lesión subclínica a los órganos blanco, y un elevado riesgo de sufrir eventos cardiovasculares futuros. En términos de salud pública esto representa un problema importante, porque se sabe que muchos de los pacientes tratados con antihipertensivos no alcanzan las cifras recomendadas, y, por lo tanto, no están recibiendo una protección óptima.

En la hipertensión de la gabacha blanca el pronóstico es significativamente mejor, debido a un menor riesgo cardiovascular en comparación con los pacientes que tie-nen hipertensión resistente comprobada por monitoreo ambulatorio.

Evaluación

El interrogatorio debe contener una eva-luación cuidadosa del cumplimiento con las

terapias farmacológicas y no farmacológicas recomendadas. La historia clínica y el exa-men físico deben incluir una meticulosa bús-queda de causas secundarias de hipertensión arterial, y de daño clínicamente evidente o subclínico a los órganos blanco.

El monitoreo ambulatorio de la presión arterial es útil, no solo porque confirma o descarta el diagnóstico, sino porque brinda información adicional en relación con el pronóstico.

Cuando se sospeche una causa secun-daria de hipertensión deben completarse los estudios pertinentes para evaluar dicha posibilidad diagnóstica (cuadro 3).

Se debe sospechar hipertensión de la gabacha blanca en los pacientes que tienen presiones arteriales elevadas en la clínica, pero sustancialmente menores, o incluso normales cuando se mide ambulatoriamente. Otros datos útiles son la presencia de sínto-mas sugestivos de hipotensión y la ausencia de daño a los órganos blanco a pesar de hipertensión severa y prolongada. Está indi-cado realizar un monitoreo ambulatorio de la presión arterial para corroborar esta con-dición. Una vez establecido el diagnóstico, la respuesta al tratamiento debe ser evaluada con las presiones arteriales medidas fuera del consultorio.

Abordaje terapéutico

Es muy importante que el paciente reciba información sobre los beneficios de la terapia antihipertensiva, que esté involucrado en su atención y por ende en el cumplimiento de las terapias farmacológicas y no farmacológi-cas prescritas, y que esté motivado por alcan-zar la cifra meta de presión arterial.

Se debe recomendar restricción de sal en la dieta, idealmente a menos de 6 gramos por día, en todos los pacientes con hipertensión resistente.

Dado que muchos casos representan pro-blemas de cumplimiento, es útil tratar de simplificar el esquema de dosificación, uti-lizando cuando sea posible preparados que combinen fármacos a dosis fijas, drogas de acción prolongada que se administren sólo una vez al día y que tengan una buena rela-ción valle/pico, y dando especificaciones cla-ras sobre la forma de cumplir con el esquema prescrito.

Cuando se ha establecido que el proble-ma es de falta de cumplimiento, en ocasiones



puede ser necesario suspender todo el trata-miento, bajo estrecha vigilancia, y reiniciar con un esquema más sencillo. A veces puede incluso ser necesario hospitalizar al paciente por unos pocos días para ver la respuesta bajo condiciones de tratamiento supervisado.

El abordaje farmacológico usualmente incluye el uso de varios antihipertensivos, entre los cuales la combinación de un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de angiotensina II, junto con un bloqueador de los canales de calcio y un diurético, es una estrategia frecuentemente usada. Los bloqueadores beta-adrenérgicos son otra alternativa terapéutica. Para facili-tar el cumplimiento se prefieren los fárma-cos que se administren sólo una vez al día. Las mezclas de compuestos en una tableta son también recursos útiles para simplificar el esquema. Entre los diuréticos la escogen-cia inicial suele ser una tiazida de acción prolongada. Sin embargo, puede reque-rirse de un diurético de asa cuando exista deterioro de la función renal (aclaramiento de creaitinina menor de 60 mL/min); debe recordarse que, por la duración de su efecto, furosemida debe administrarse al menos 2 veces al día, o, en su defecto, escoger otro diurético de asa de acción más prolongada, como torsemida.

No se ha evaluado de manera siste-mática en estudios clínicos apropiados la mejor droga para usar como cuarto o quinto agente antihipertensivo en estos pacientes. Sin embargo, recientemente se ha observado que si no se alcanzan las cifras meta con la estrategia de fármacos usuales, agregar espi-ronolactona o amiloride al tratamiento puede ser muy eficaz; estos resultados se han conse-guido aún con dosis bajas de esas drogas, lo que mejora su tolerabilidad, y aún sin que se evalúe la posibilidad de hiperaldosteronismo. Otras alternativas terapéuticas poco utilizadas por los problemas de tolerabilidad son los bloqueadores alfa-adrenérgicos, los agonistas centrales y los vasodilatadores arteriolares directos.

Conclusión

La hipertensión arterial resistente es bas-tante frecuente, en especial en algunos grupos de la población. Debido a sus implicaciones es importante que se trate de identificar la causa de la falta de respuesta a la terapia, incluyendo principalmente la falta de adhe-

rencia al tratamiento y el uso insuficiente de diuréticos. También debe considerarse la posibilidad de que exista una causa secunda-ria de hipertensión.

Bibliografía complementaria

Brown MA, Buddle ML. “Is resistant 1. hypertension really resistant?” Am J Hypertens 2001; 14: 1263-9.Calhoun DA. “Resistant or difficult-to-2. treat hypertension”. J Clin Hypertens 2006; 8: 181-6.Calhoun DA. “Low-dose aldosterone 3. blockade as a new treatment paradigm for controlling resistant hypertension”. J Clin Hypertens 2007; 9(suppl 1): 19-24.Hajjar I, Kotchen TA. “Trends in preva-4. lence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000”. JAMA 2003; 290: 199-206. Hall WD. “Resistant hypertension, secon-5. dary hypertension, and hypertensive cri-ses”. Cardiol Clin 2002; 20: 281-9.Hermida RC, Ayala DE, Calvo C, et 6. al. “Effects of time of day of treatment on ambulatory blood pressure pattern of patients with resistant hypertension”. Hypertension 2005; 46: 1053-9.Logan AG, Perlikowski SM, Mentre A, 7. et al. ”High prevalence of unrecognized sleep apnea in drug-resistant hyperten-sion”. J Hypertens 2001; 19: 2271-7.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, 8. et al. “2007 guidelines for the manage-ment of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)”. J Hypertens 2007; 25: 1105-87.Messerli F, Williams B, Ritz E. “Essential 9. hypertension”. Lancet 2007; 370: 591-603.

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran

en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com


APUNTES SOBRE CALIDAD

Cualquier acto y cuidado médico o tra-tamiento son un servicio. Todos los servicios pertenecen a una categoría

de productos. Por lo tanto, todo tratamiento o acto y cuidado médico son un producto. A las organizaciones o personas que reciben los productos se les llama “clientes” y a las que los entregan, “proveedores”. Visto así, médicos y médicas somos proveedores y los pacientes son nuestros clientes. La relación médico-paciente es también una relación cliente-proveedor.

Pero, con esos términos, ¿no estamos “mer-cantilizando” la relación?, ¿no corremos el ries-go de “tecnocratizarla”?, ¿no la estamos “simpli-ficando”? La respuesta es ¡no! Y explico por qué. Primero, las relaciones cliente-proveedor no dependen del comercio del producto, es decir, pueden darse en ausencia de compra y venta o de intercambio de bienes entre las partes. Segundo, y tal vez es la razón más importante, la relación entre un médico y un paciente es, como cualquier otra relación entre dos personas, cada quien como igual reclaman-do sus diferencias, una relación compleja. Su denotación como cliente-proveedor no hace más que enfocar una de sus muchas facetas, la de ser también una relación entre actores socia-les, cada uno con un papel que en este caso se le atribuye dentro del escenario peculiar de un servicio. Pero podríamos considerarla desde la perspectiva del género, o la situación de clase,

o la diferencia generacional, o del grupo étnico, etc. En otras palabras, al igual que pasa en cualquiera de esas situaciones, los médicos no dejamos de ser médicos pensándonos como proveedores, ni los pacientes dejan de ser pacientes pensándolos como clientes. De todos modos, la afirmación de que “todo es simple y ordenado, excepto, por supuesto, el mundo”1, sigue siendo cierta.

Aclarado el punto –pero no dada por termi-nada la discusión pues de lo que se trata es de fomentar el diálogo-, continuamos. En el artí-culo anterior dejé planteado que, a falta de otra opción de uso generalizado, podemos definir la calidad como el “grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos”2. Según la Organización Internacional de Estandarización ISO, además, tales requisitos reflejan las “necesidades o expectativas implícitas u obligatorias” de los interesados en el produc-to, proceso o sistema en cuestión. Según sean estos, aquellos podrán variar. Entre otras cosas, eso implica que la calidad es siempre relativa a alguien. Al igual que el paciente es el principal interesado en las relaciones médico-paciente

1 Goldenfeld, N y Kadanoff, N. “Simple lessons from complexity”. Science 1999; 284 (April 2): 87.

2 Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. INTE-ISO 9000. Sistemas de gestión de la calidad. Conceptos y vocabulario. San José: INTECO, 2001, p.18.

No basta con ser médico

“La relación médico-paciente es también una relación cliente-proveedor.”

Dr. Fernando Nassar GuierMédico cirujano especialista en Medicina Física y RehabilitaciónMáster en Gerencia para la calidadE-mail: [email protected]


APUNTES SOBRE CALIDAD

Poco podríamos hacer por un paciente si no fuera por los productos que otros proveedores entregan: técnicos, colegas, misceláneos, enfermeras, secretarias, farmacéuticos, auxiliares, etc.

–aunque no el único-, el cliente lo es en las rela-ciones cliente-proveedor.

Pues bien, las relaciones de los clientes con su proveedor se sustentan en la confianza de aquellos en que este cumplirá sus requisitos. El “aseguramiento de la calidad” o “garantía de la calidad” es el conjunto de acciones ejecutadas por el proveedor que están destinadas a dar esa confianza a sus clientes. El concepto no debe interpretarse como si se estuviera “asegurando o garantizando” que todos los productos cum-plirán con todos los requisitos de calidad –de pretender hacerlo, se debería más bien “certi-ficar” los productos-; lo que significa es que se hará todo lo posible por lograr que así sea. La diferencia es sutil, pero importante, sobre todo en lo que atañe a los resultados de las relaciones entre médicos y pacientes. Es en ese sentido que podemos aceptar la advertencia hecha por el Dr. Avedis Donabedian en su último libro, publicado póstumamente, de que “estrictamen-te hablando, uno no puede asegurar o garanti-zar la calidad. Uno solamente puede aumentar la probabilidad de que la atención sea buena o mejor”3.

Imaginémonos en una relación médico-paciente completamente aislada de cualquier cosa que no sea ella misma. ¿De dónde obten-dría el paciente la confianza en que la atención que le damos es buena o la mejor? Sólo podría hacerlo de las características que como provee-dor tengamos en cuanto a actitud, educación, entrenamiento y experiencia. Para ese paciente, entonces, nuestra calificación como médicos bastaría para asegurarle o garantizarle la calidad de los servicios. Eso suena bastante bien, pero existe un problema: ninguna relación médico-paciente se da aislada.

Ubiquémonos entonces en un consulto-rio e imaginemos esta vez que el paciente

3 Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. Oxford: University Press, 2003, p.xiii.

está atendiéndose por hipertensión arterial. Medimos con todo cuidado su presión arterial, comparamos las cifras con los registros previos y, después de acordarlo con el paciente, cam-biamos el medicamento que hasta entonces habíamos prescrito. Todo, por supuesto, según nuestra calificación profesional que para el caso es óptima. Eso también suena bien, pero, hay otro problema: nuestro esfigmomanómetro –o el equipo que usted prefiera- no está calibrado o, si lo está, no controlamos los resultados de las calibraciones o de los ajustes a que obligaron, ni sabemos cuál es la incertidumbre de los resul-tados que obtenemos al usarlo. ¡Ni siquiera hemos pedido al técnico que nos garantice la calidad de sus servicios como proveedor! Si lo hubiéramos hecho, sabríamos que las medidas dadas por nuestro esfigmomanómetro tienen una desviación significativa hacia arriba con respecto al patrón y que, por lo tanto, no son fiables. Al no serlo, tampoco la calidad de nues-tro servicio lo es. En otras palabras, el ejemplo muestra que rara vez la calificación sola basta para asegurar la calidad de la atención en un consultorio real.

La situación es más evidente al considerar todo el proceso de la atención. Allí nos damos cuenta de que poco podríamos hacer por un paciente si no fuera por los productos que otros proveedores entregan: técnicos, colegas, misceláneos, enfermeras, secretarias, farmacéu-ticos, auxiliares, etc. Al igual que pasa con la consulta, también la calidad de todo el proceso debería ser garantizada. No importa si aquel se desarrolla dentro de una misma organización o se distribuye entre varias. Pero, ¿no es esto pedir demasiado? La respuesta, otra vez, es ¡no! De hecho, cuando recordamos que los resul-tados de la atención en salud no solo pueden medirse en términos de satisfacción, sino tam-bién de morbilidad, discapacidad o mortalidad, estaremos de acuerdo en que es pedir apenas lo necesario. ¿No lo cree así, estimable colega?


OTRA MIRADA

Primer Congreso Médico Nacional y Día del Médico

Autor: Desconocido

Fuente: Archivos del Centro de Documentación e Información,

Colegio de Médicos y Cirujanos

En una comida de médicos, el doctor Antonio Peña Chavarría insinuó la idea

de designar un día de cada año, con el nombre de “Día Médico Costarricense” y celebrarlo con una comida que seria precedida de una reunión científica en la cual se leerán y discutirán los trabajos que presentaran los inte-grantes de nuestro Colegio.

En la sesión de la Facultad de Medicina celebrada el día 31 de agosto de 1926, a la cual asistieron los doctores Elías Rojas, Presidente; Julio César Chavarría Arias, Vocal; Roberto Chacón Paut, Tesorero; Francisco Segrega, Fiscal y Antonio Peña Chavarría, Secretario, el doctor Rojas mocionó para que se lleva-rá a ejecución la idea del doctor Peña Chavarría, iniciativa que fue aprobada por unanimidad de votos. Al mismo tiempo se designó el día 12 de octubre de cada año para celebrar el Día del Médico Costarricense y se comisionó a los doctores Peña Chavarría y Julio César Ovares Arias para organizar ese Primer Congreso Médico Nacional.

Aquél primer Congreso se reunió en uno de los salones del Ministerio de Salubridad en el edificio de “La Arena” que fue cedido por el doctor Solón Núñez Frutos, quien en esa fecha ocupaba dicho Ministerio.

En aquella memorable reunión, a la cual asistieron más de la mitad de los médicos fel-páis, fueron desarrollados temas de gran valor científico, tanto de Medicina como de Cirugía y Bacteriología, cuyos autores fueron los doctores Elías Rojas, Carlos Pupo, Ricardo Moreno Cañas, Antonio Peña Chavarría, Clodomiro Picado Twith, Solón Núñez, Francisco Cordero y Jesús Guzmán Centeno.

Por disposición de la mayo-ría de los miembros del Colegio se dispuso que esos congre-sos se realizaran en lo sucesivo en distintas ciudades del país. Así se continuaron celebrando estos Congresos, por su origen, en Cartago, Heredia, Limón, Puntarenas, Grecia, Turrialba, San Ramón y Atenas. Pero cuan-do tuvimos local propio se deci-dió celebrarlos en la capital en le mes de noviembre para abrochar mejores condiciones “climatéricas” en la capital, y se hizo costumbre invitar a dis-tinguidas autoridades médicas del exterior para que vinieran a dictar conferencias y a reve-lar sus técnicas quirúrgicas en un aforra práctica en las dos más importantes instituciones hospitalarias con que cuenta nuestro país, el Hospital San Juan de Dios y el Policlínico de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Esta costumbre nos ha pro-porcionado la grata oportunidad de poder escuchar a las grandes autoridades científicas mundia-les tales como los doctores:

Jorge PachClemente RoblesLázaro MendozaIgnácio ChavesSalvador González HerejónLuis MéndezRaúl Fournier VilladaGuillermo SantínAgustín CosteroCarlos D. GuerreroJosé Baéz VillaseñorFernando LatapíClemente VossJulieta Calderón de LagunaWarren R. GuiadPiedro BaldónRoberto LlamasJosé A. García ReyesLuis Sánchez MedalClaude OlivierMaxwell ChamberlainMauricio LacommePiedro MalcovattiJesús José AlvarezJaime WoorlichP.J. VialaManuel MalenchiniRoberto Barahona SilvaRuy Pérez TamayoLuis BadoJuan Cárdenas y CárdenasLibio MoscaLuis Castelazo ArayaAlonso RiveraManuel CampusanoHoracio JinichBruce PatonPedro CossioRaplh JacosJosé Ramos GamaAldo CastañedaNarciso Díaz BazánReed NesbittLuis Adolfo MataClaude Welch

Roberto LawsonThomas G. BaffesAlfredo Leonardo BarvoLuis Augusto Cervantes RuzRobert E. CookMiles A. GalinGuillermo Hamdam de la FlorCarlos Walther MeadeLee LustedAntonio Luna OlivaresRamón RuenesGeorge T. SchneiderLuis Guillermo SantínWilliam J. FlaniganMaurice R. HillemanFrancisco Mardones R.Víctor Raúl MiatelloAdán Pitol CrodaJosé Valencia Parpacén

El esfuerzo realizado en man-tener y perfeccionar estos eventos científicos, el dinero empleado por nuestro Colegio y la ayuda económica otorgada por las casas expendedoras de productos farma-céuticos y la dada por el Gobierno de la República para cooperar a su realización, así como la pro-porcionada por las instituciones de salud pública, han dado resul-tados cuya importancia y tras-cendencia aunque no pueden ser determinadas y medidas por esta-dística alguna, sabemos que son enormes en la formación científi-ca del Cuerpo Médico Nacional y en los beneficios que reciben los habitantes del país cuando acu-den a nuestros hospitales o a los consultorios particulares de los médicos costarricenses en busca de tratamiento o de la interven-ción quirúrgica que les devuelve la salud perdida.

El primer congreso se celebró el 12 de octubre de 1926 Se dispuso que ese fuera el día del médico costarricense y se comisionó a los doctores Peña y Ovares para organizar dicho Congreso


OTRA MIRADA

Oración diaria del médico (Oración de Moses Maimónides)

Atribuída a Moses Maimónides, médico judío, nacido en Córdoba (1135-1204).

Se supone que fue escrita por un médico alemán, Marcus Herz, que la publicó en 1793 como “Oración diaria de un médico antes de salir a visitar a sus enfermos.

Según un manuscrito en hebreo, de un famoso médico judío del siglo XII, que trabajó en Egipto”

Versión castellana: Gonzalo Herranz

Dios Todopoderoso, Tú has creado el cuerpo humano con infinita sabiduría. Tú has combinado en él diez mil

veces, diez mil órganos, que actúan sin cesar y armoniosamente para preservar el todo en su belleza: el cuerpo que es envoltura del alma inmortal. Trabajan continuamente en perfecto orden, acuerdo y dependencia.

Sin embargo, cuando la fragilidad de la materia o las pasiones desbocadas del alma trastornan ese orden o quiebran esa armonía, entonces unas fuerzas chocan con otras y el cuerpo se desintegra en el polvo original del cual proviene. Tú envías al hombre la enferme-dad como benéfico mensajero que anuncia el peligro que se acerca y le urges a que lo evite.

Tú has bendecido la tierra, las montañas y las aguas con sustancias curativas, que permiten a tus criaturas aliviar sus sufrimientos y curar sus enfermedades. Tú has dotado al hombre de sabiduría para aliviar el dolor de su herma-no, para diagnosticar sus enfermedades, para extraer las sustancias curativas, para descubrir sus efectos y para prepararlas y aplicarlas como mejor convenga en cada enfermedad.

En Tu eterna Providencia, Tú me has ele-gido para velar sobre la vida y la salud de Tus criaturas. Estoy ahora preparado para dedicar-me a los deberes de mi profesión. Apóyame, Dios Todopoderoso, en este gran trabajo para que haga bien a los hombres, pues sin Tu ayuda nada de lo que haga tendrá éxito.

Inspírame un gran amor a mi arte y a Tus criaturas. No permitas que la sed de ganancias

o que la ambición de renombre y admiración echen a perder mi trabajo, pues son enemigas de la verdad y del amor a la humanidad y pueden desviarme del noble deber de atender al bienestar de Tus criaturas.

Da vigor a mi cuerpo y a mi espíritu, a fin de que estén siempre dispuestos a ayudar con buen ánimo al pobre y al rico, al malo y al bueno, al enemigo igual que al amigo. Haz que en el que sufre yo no vea siempre a un ser humano.

Ilumina mi mente para que reconozca lo que se presenta a mis ojos y para que sepa discernir lo que está ausente y escondido. Que no deje de ver lo que es visible, pero no permitas que me arrogue el poder de inventar lo que no existe; pues los límites del arte de preservar la vida y la salud de Tus criaturas son tenues e indefinidos.

No permitas que me distraiga: que nin-gún pensamiento extraño desvíe mi atención cuando esté a la cabecera del enfermo o perturbe mi mente en su silenciosa delibe-ración, pues son grandes y complicadas las reflexiones que se necesitan para no dañar a Tus criaturas.

Concédeme que mis pacientes tengan confianza en mí y en mi arte y sigan mis prescripciones y mi consejo. Aleja de su lado a los charlatanes y a la multitud de los parientes oficiosos y sabelotodos, gente cruel que con arrogancia echa a perder los mejores propósitos de nuestro arte y a menudo lleva a la muerte a Tus criaturas.

Que los que son más sabios quieran ayu-darme y me instruyan. Haz que de corazón les agradezca su guía, porque es muy extenso nuestro arte.

Que sean los insensatos y locos quienes me censuren. Que el amor de la profesión me fortalezca frente a ellos. Que yo permanezca firme y que no me importe ni su edad, su reputación, o su honor, porque si me rindiera a sus críticas podría dañar a tus criaturas.

Llena mi alma de delicadeza y serenidad si algún colega de más años, orgulloso de su mayor experiencia, quiere desplazarme, me desprecia o se niega a enseñarme. Que eso no me haga un resentido, porque saben cosas que yo ignoro. Que no me apene su arrogancia. Porque aunque son ancianos, la edad avanzada no es dueña de las pasiones. Yo espero alcanzar la vejez en esta tierra y vivir en Tu presencia, Señor Todopoderoso.

Haz que sea modesto en todo excepto en el deseo de conocer el arte de mi profesión. No permitas que me engañe el pensamiento de que ya sé bastante. Por el contrario, concéde-me la fuerza, la alegría y la ambición de saber más cada día. Pues el arte es inacabable, y la mente del hombre siempre puede crecer.

En Tu eterna Providencia, Tú me has ele-gido para velar sobre la vida y la salud de Tus criaturas. Estoy ahora preparado para dedicar-me a los deberes de mi profesión. Ayúdame, Dios Todopoderoso, en este gran trabajo para que haga bien a los hombres, pues sin Tu auxi-lio nada de lo que haga tendrá éxito.

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