Revista Ibero-Americana de Ciencias Médicas. 6-1908

8/15/2019 Revista Ibero-Americana de Ciencias Médicas. 6-1908

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S E C C I Ó N C L Í N I C O R I G I N L

N O T S C L Í N I C S

V A L O R D E L A G A S T R O - E N T E R O S T O M I A

P R I N C I P A L M E N T E EN LA S H EM A TE M E S IS (1)

P O R D . JOSÉ RIBEKA Y SANS

D e la Real Academ ia, Cated rático de la Fa cu ltad de Medicina de Madrid,

Hasta el día 24 de Abri l de 1908 he hecho 28 gastrectomías, 101

gast ro-enterostomias , 2 yeyunostomías , 2 laparotomías y dest ruc

c ión de adherencias , 2 gast rostomías , una ext racc ión de una agHJa

enclavada en el estómago, una laparotomía por perforación de úl

cera de estómago, 14 laparotomías simples por tumores de estóma

g o ; es de cir , 151 operacion es en el estómago ó por lesiones gá s

tr icas.

En el discurso inaugural de la Real Academia de Medicina del

año 1907 me ocupé de este asunto, y con predilección de lo que se

refiere al cáncer del estómago; por lo que me l imitaré á recordar lo

que hace referencia

dicho punto, para insist i r en lo que ya enton

ces apuntaba, y se refiere al valor de la gastro-enterostomía, y en

par t icular en e l t ra tamiento de la hematemesis .

Cada vez es más firme mi convicción: el cáncer del estórnago,

como e l cáncer en genera l , no t iene más t ra tamiento que e l qui rúr

gico ,

la ext irpación precoz, tan pronto como se diagnost ique, por

que la gastro-enterostomía no es más que una operación pal iat iva

en el cáncer, y esto cuando por hechos de orden mecánico no se va

cíe el estóm ago; la gastro -entero stom ía tan sólo pu ed e ser cu ra t iv a

en la estenosis cicatr icial , cuando están ya curadas las al teraciones

gástr icas, porque si éstas persisten, la gastro-enterostomía sólo co

rr eg ir á lo mecán ico, siendo preciso t i a tar las lesiones y al terac ione s

exis tentes , porque de lo cont rar io no curará e l enfermo; demost rán

dolo las-observaciones, en las cuales, después de una mejoría más ó

menos la rga , reaparecen los s ín tomas, que pueden l legar á exigi r

una nueva ope rac ión .

Pero s i es to es absolutam ente c ie r to , también ha y que af i rmar

una vez más que s iempre que haya estenosis p i lór ica , es tómago bi -

1 Comunicación leída en el segando C ongreso español de Cirugía.

EEV. IBBBO-AMEB. DE CIBN. MÉD.—XIX

Junio 19 8—6


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Sección clínica original

loculado ó trilocula do (del cual he tenido ocasión de obs erv ar un

caso), el único tratamiento racional es la gastro-enterostomía.

No me propongo h ac er un estudio gener al ace rca del valor de

dicha operación, y voy á l imitarme al punto determinado de apre

ciar el valor de la gastro-e nterosto m ia como trata m ien to de la he

materaesis .

Hay que part ir de puntos de vista bien comprobados, de lo que

significa la gastro-ente rostom ia: la gas tro enterostom ía no l lena má s

que un a indicación m ecá nic a; si ha y un piloro que no funciona ó

funciona ma l, y a porqu e esté enfermo dir ecta m en te (neoplasmas ó

cicatriz pilórica), ó porque las lesiones del estómago determinen ta

les condiciones que se reflejen en las funciones del píIoro, la indica

ción es bien cla ra : e xt irp ar el piloro enferm o si es 'po sible, ó hac er

un nuevo piloro por medio de la gastro-enterostomia, ya que las in

dicaciones de las operaciones duodeno gá stric as son tan l im itada s,

ex igen tales condiciones, q ue hoy por hoy no se pue de esta ble cer

un paralelo entre aquellas operaciones que se proponen restablecer

el cal ibre estrecha do sin re sec ar y s in la ga stro -en tero stom ia y es

tas úl t ima s operaciones. La gastro-entero stom ia l lena un a indica

ción mecánica, y s iempre que exista un obstáculo mecánico, no hay

m ás sino quita rlo ó an ula r sus efectos, abr iend o una n ue va vía por

donde salgan los productos gástricos que se ret ienen.

¿Pero t iene otras indicaciones la gastro-enterostomia? Se ha di

cho du ra nte muclio tiempo que la gastro-en terosto m ia deja en re

poso el órgano; que el estómago, por el hecho de

\ talla

estomacal ,

queda inerte, se consti tuye como órgano de paso, que, al hacer en

él un a ab er tu ra , dega pa sa r los alime ntos, sin que este hecho exija

contracción muscular; y claro que si asi fuera, cesando las contrac

ciones de le stó in ag o, que dan do éste en reposo absoluto por medio

de la gastro-e nterostom ia, bast ar ía ésta p ar a contener la evolución

de los neoplasmas, permitir el vaciamiento del estómago en los ca

sos de dilatac ión simp le sin estenosis piló rica; se com ba tiría n pe r

fectamente los trastornos dependientes de las al teraciones funciona

les del estómago,.loa trastornos del quimismo, pues no teniendo que

funcionar el estómago, no esta ría incita da la secreción an orm al, y

sería la gastro-enterostomia el t ratamiento más seguro y sencil lo de

las hemorragias es tomacaJes ; d ep en d i e ran .d e la ú lcera gás t r ica , de

la evolución de un neoplasma, etc.; es decir, si la gastro-enterosto

mia dejara en reposo absoluto el estómago, dicha operación sería la

panacea para todas las enfermedades gás t r icas , pal ia t iva cuando

de neoplasmas se t i 'a tara , y . cu rat iv a cu an do se t ra ta ra de toda esa

serie de afecciones que se ha da do en Mamar afecciones simples

del estómago.


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Se com para ba la gastro en terostom ía bajo este aspec to á lo qu e

pa sa en la tal la vesica l . Es un hecho de prá ct ic a corr ie nte que el

t ratamiento de la cistalgia, sea cual fuere la causa de la misma, es

la tal la perineal ó hipog ástr ica; que las he m atu rias vesicales se t ra

tan por la tal la vesica l , y no se cu enta n el núm ero de observa cio

nes en las cuales la tal la ha hecho cesar la hematuria; pero es que

la tal la vesical t ransform a d esde el prim er mom ento la vej iga en un


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cier tam ente no se obt iene con la gas t ro-enteros tom ía. Alg un as ob ser

vaciones de hematemesis en cánceres de es tómago y en úlcera en

plena act ividad en ind ividuos recién gas t ro-enteros tomizados , de

muestran lo infundado de tal indicación.

He ahí a lgunas de dichas observaciones :

Mujer de sesen ta y tres a ños : Epitel iom a del estóma go. G astro -

enterostomía Rusca el 12 de Diciembre de 1903. Día 20: Dos hema

temesis , y muere de anemia aguda e l 25.

Ho m bre de t re inta años : Ep i te l ioma del es tómag o. El 18 de D i

c iem bre de 1904, gas t ro-enteros to mía Rusca re t rocól ica pos ter ior .

Día 23: Hematemesis pequeña. Día 26: Hematemesis intensa y

muer te .

Hombre de cuarenta años : Úlcera de es tómago en plena act ivi

dad; hematemesis grandes y repet idas ; anemia profunda (glóbulos

rojos, 2.200.000; H. 033). El 26 de Noviembre de 1904, gastro-ente

ros tom ía Rusca re t rocól ica pos terior . Hem atem esis p equeña la ta rd e

de la op eración; al día s iguien te hem atem esis violentís im a qu e lo

mata á las dos de la tarde.

Niñ a de once años: S íntom as de úlc era y estenosis . El exa m en

radiosoópico no da dato alguno, ni la radiografía. Operada el 19 de

Octubre de 1907. Gastro-enterostomía Rusca retrocólica posterior.

El día 21 hematemesis intensísima, que pone en grave peligro la

vid a de la op era dita . Cu rad a el 10 de No viem bre de 1907, pero de

mostrando una vez más la inut i l idad de la gas t ro-enteros tomía para

prevenir la hemorragia , como la anter ior observación demostró la

inut i l idad para cura r la y preveni r l a .

En la actualidad hay en la Clínica un recién operado de gastro-

enterostomía Roux, que con motivo ú ocasión de un lavado del es

tóma go ha tenido un a hem atemesis que h a pues to en pel igro su vid a .

Cinco hematemesis post-operatorias en poco más de 100 gastro-

enteros tomías , es proporción a lgo e levada, y tanto más desagrada

ble , recordando que t res de e l las fueron causa de la muerte y que

sólo se salvó la niña, ya que el último opei-ado sigue en la Clínica,

s in que se pueda aseverar que e l pel igro ha pasado ya .

Los t res pr imeros hechos me indujeron á emprender una ser ie de

exp erim en tos en los p erro s, exp uesto s en mi ci tado d iscurso; y el

de la ni ña op era da en este cur so me indujo á pers is t ir en dicho c a

mino,

amp l iándolo con el exam en radiosoópico y radiográf ico, hech o

inmedia tamente después de l a gas t ro-ente ros tomía .

De la pr i m era ser ie de exp er imen tos sólo rec or da ré que los re

sultados obtenidos no pueden ser más uniformes; en todas las obser

vaciones en qu e se ha m atad o á los perros antes de pa sar la pr i

meva ho ra de te rm in ar la operac ión é inge rirle leche, ésta se encon^


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otas clínicas

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tr a b a por completo en él inter ior del estóm ago; ni la má s pe qu eñ a

ca nt id ad en el asa ana stom osa da; los bord es de la her ida del estó

mago en ínt imo contacto; al introducir el dedo en la abertura anas-

tomó tica se co ntra e el intest ino fenómenos ambos qu e indud ab le

m ente co nt r ibu yen á que no pase en los pr imeros momentos na da

de l contenido estom acal al intest ino; y como esto ocu rre en todas las

observac iones exper im en ta l es qued aba demos t rado que la gas t ro -

ente rosto m ía no con ver t ía el estómago en órgano de paso sino

qu e desd e el prim er mom ento la ab er tu ra ar ti ficial dese m peñ a el

pap el de un nue vo píloro puesto que ni siquie ra es preciso reco rd ar

qu e en ta les expe r ime ntos lo pr im ero q ue se hace es ce r ra r e l p í loro

por medio de una apretada l igadura. La consecuencia lógica de tal

gru po de exper im entos es que la gas t ro-enteros tom ía no t iene el

m eno r pare cido con la tal la vesica l como se ha que rido sosten er y

qu e por lo tanto no l lena indicación alg un a en aqu el las enferm eda

de s del estóm ago ó en sus comp licaciones en las cuales es de abso

luta nec esid ad el reposo del órgano ; y no la l lena po rqu e el píloro

artificial es con tinente de sde el pr im er m om en to.

A pesa r de la constan cia en los resu l tado s he creído nec esario

repet i r am pl iar y modificar d ichos expe r imen tos pr incipa lme nte

•con el fin de ver si la radiosc opia ó la rad iog raf ía he ch as in m ed iata

me nte después de la operación ap or tab an algún dato a l p roblem a

por mí p lantead o: porque a dvié r tase que de ser c ier tas las premisas

por mí se nta da s care cen de fundam ento ciertas indicac iones de la

gas tro-en teros tom ía todas las que no se funden en la ex istenc ia de

t ras tornos p uram ente me cánicos; debiendo proscr ib i rse en absolu to

por fal ta de lógica y fundamento cient iñco una serie de indicaciones

q u e recono cen tal orige n: sólo un píloro qu e no funciona ó funciona

m al exige que se hag a un nuevo p í loro .

La técnica seguida ha sido la siguiente: anestesia obtenida con la

inyección intrape ri tone al de morfina un ce nt igra m o de morfina por

kilo de peso del animal y para ver si la anestesia modificaba los re

sul tado s el terc er ex perim ento lo hice sin ane stesia y como se ve rá

los resu l tados ha n sido com pletam ente igu ales. L a anastom osis ha

sido hec ha con el intest ino delga do haciendo en algú n caso la sec

ción obl icua pa ra au m en tar el diám etro de la anastom osis: en los

•cuatro úl t imos perros y para aproximarse á lo que ocurre en la Clí

nica se les ha tenido sin da rles al ime nto desd e la noche a nte rior á

la exper imentación; se l ia hecho radioscopia que nada ha demost ra

do y la radiograf ía en todos inm ediatam ente de te rm inad a la ope

rac ión ; sacrificando á los anim ales unos inm edia tam en te y otros

pa sad as dos horas de la operación; y por úl t im o en el últ imo pe rro

he hecho s implemente una aber tu ra es tomaca l para de t e rminar qué


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par te correspond e al estómago y qué pa rte a l intest ino, en la conti

nencia de la abertura anastomótica .

He ahí los resultados, cuidadosamente recogidos por mi ayudante

de Clínicas, Dr. Eoyo:

Experim,ento 1. —Perro de 22 kilos. An estesia con 22 cen tigr a

mos de morfina en inyección intrap eri ton eal . La paro tom ía, l iga du ra

del píloro con una tira de gasa, sección transversal del intestino del

g a d o ; se liga el cabo supe rior, y el inferior se anastoino sa con la ca ra

posterior del estóm ago; sutui-a de pa re d. Con s onda se da al per ro

medio cuar tillo de leche con 15 gra m os de su bn itrat o de bis m uto .

Radioscop ia , no se ve nada ; radiogra fía , poco clara . Se abr e la h erid a

inm ediata m ente . El estómago l leno de leche, a lgú n g rum o en el intes

t ino, pero no de aspecto de leche; la anastomosis permeable.

Experimento 2. —P erro de 17 ki los. Anestesia con 17 centig ra

mos de morfina. Se repite todo lo hecho con el anterior; en el estó

mago hay alimentos á medio digerir, que se quedan allí al hacer la

gastro-enterostomía. No se intenta radioscopia; radiografía , mancha

negra del estómago. Abierta la herida en seguida, y extra ído el estó

ma go, se ve l leno, n ad a en intest ino; por la anastomosis puede p as ar

el pulgar.

Experimento 3°—P erra de 24 kilos. E stá sin com er desd e el dí a

an teri or; se la op era sin ane stes ia, y se sigue igu al técn ica qu e en

los ante riore s. Se iny ec ta en el estóm ago por un a sonda 300 gr am os

de leche con gr an can tidad d e bism uto, sémola y carbonato de plomo

(éste en corta can tida d). Rad iografía . Se abr e en seguid a la herida; ,

e l estómago l leno, na da en intest ino; la anastomosis perm eab le .

Experimento 4.°—Perro de 21 kilos. An estesiado con 20 cen tigra

mos de morfina; la misma técnica operatoria é igual cantidad de le

che con bismuto y a lb ay ald e que en el ant erio r . Ra diogr afía . Se le

abre de nuevo la herida á las dos horas y media; el estómago lleno^

na da en el intest ino; la anastomosis p erm eab le .

Experimento 5°— Perro de 12 kilo s. An estes ia con mo rfina. Ga s

tro-enterostom ía. Inyec ción de leche y bismuto. R adiog rafía . Se le

abre de nuevo á las dos horas. El estómago repleto, nada en intestino.

Expei-imento 6.°—Perro de 11 kilos. An estesia con morfina. Lig a

dura del píloro é incisión en estómago como de un centímetro, que

se deja abierta sin anastomosar nada ni suturar . Inyección de leche

y bismuto en igual cantidad, 300 gramos. Radiografía . Se abre e i

vien tre a l poco ra to; a lgo, m uy poca leche ha pasado por la ab er tu ra

del estómago á la cav idad peri ton eal . El estómago distendido . Con

el estóm ago á la vis ta, se ve qu e á ca da esfuerzo del ani m al se en

t reabre l igeramente la /aber tura es tomaca l y sa le a lguna gota de

l íquido .


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Como se ve los resultad os de estos ex perim entos son com pleta

men te iguales : dem ues tran como ya ha bía n heclio los ante r iore s

que el píloro recién formado es en absoluto continente desde el pri^

m er mom ento y confirman por lo tanto en absoluto lo que hac e y a

alg ún tiempo defiendo: la gas tro-e nter ósto m ía sólo está ind ica da

pa ra co mb atir los trastorn os de orden me cánico careciendo de fun

damento científico todas las demás indicaciones que se han dado de

la gas tro-enteros tomía.

Hay que hablar de la rad ioscopia y de la rad iograf ía .

Ya ha bía em pleado la radioscop ia como medio de diagnóstico y

ejemplo de ello es la obse rvació n dé la niñ a ci tad a ante s como hecho

de hem atem esis despué s de la gastro -entero stom ía sin obtene r de

ta l medio d iagnóst ico resu l tado a lguno. Para mí era de gran valor

d icho exam en hecho inmed ia tam en te después d é la gas tro -en te ros

tom ía único mom ento en que dicho medio pod ría contr ibu ir á resol

ver el problem a d e si la ab er tu ra anastom ótica es ó no c ontinente

desde el pr im er m om ento exa m en que no es posible hace r en el en

fermo; por esta s razon es y p a ra comp letar los datos que sum inistra

el sacr if icar á los animales inmediatamente después de la operación

es por lo que he creído necesario acudir en dichos instantes á dicho

método explorator io.

La instalación de la Fa cu lta d de Medicina es com pleta; el doctor

Pom bo inteligente en las m ate r ia s en estos exp erim entos ha tenido

un aux ilia r poderoso en un dist inguido discípulo mío el Dr. Mateo

Blilano y sin em barg o ha y qu e decir lo: no hemos saca do n ad a en

claro del ex am en radioscópico; y que yo no sup iera ve r no t iene

na da de par t icu l ar ; pero que no in te rpre tara n con gra n faci lidad

los dos seño res citado s es lo qu e m e puso en gu ar di a é hizo en m i

despertar la sospecha que la serie de famosos calcos que por ahí se

exh iben no respond en á la rea lida d de los hechos sino á las inter

pretac iones m ás ó menos l ibres qu e de las f iguras radiosc ópioas h an

dado los dist intos au tor es. Y en cua nto á la ra dio gra f ía tam bié n

debo decir a lgo; a l ex am ina r las neg at iva s se ven las m anc has más

ó menos difusas debida s ind uda ble m ent e al bismu to pero m uy lejos

de pre se nta r aq iiella precisión de l íneas y aqu ella s f iguras tan de

mostrativas que hemos visto en exhibiciones publicaciones etc. No

me atre v ía á ma nifes tar mi ex trañ ez a. Una pre gun ta en tre fes tiva

y ser ia me dio la explicación de los hechos: al ped ir las posit iva s

se me preguntó si las quería tal como resultaban ó las quería algo

retocadas p ar a precisar m ás; como es na tur al contesté que no

adm it ía n ing ún re toque porqu e qu er ía expo ner las cosas ta l como

son no como se inte rpre tan y se cor r ige n qu ed and o desde este mo

men to conve ncido q ue la se rie de dibujos que se exp one n como


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ección clínica original

representando el estómago son, en gran número de casos, radiogra

fías re tocadas.

No es esto ne ga r el valor de la r adio grafía , p orq ue precisa m en

te en este caso lo l imitado re la t ivamente de la mancha en las radio

grafías 2. *, 3. , 4.^ y

b. -

y lo limpio del res to de la fo togr afía, con

trastando con lo bien marcado de los huesos, demuestra que el con

tenido del estómago no Imbía pasado a) intest ino; porque sí hubiera

pasado, y en cantidades perceptibles, como debía ocurrir de no ser

continente , á la mancha oscura , globulosa que representa e l estóma

go,

debiera i r unida una cinta que indicara que el asa anastoraosa-

da estaba l lena de la substancia introducida en e l estómago. La fo

tografía p rim era no es dem ostr at iva , pero en cambio la se xta , que

corresponde al perro en e l que se inoindió e l estómago, demuestra , ó

así creen los radiólogos que se debe inter pr eta r , que la sub stanc ia

se vert ía , s iquiera fuese en poca cantidad, en e l interior del ab

domen.

Para terminar, á modo de resumen, de lo que pienso en cirugía

gást r ica :

1 . El cánce r de estómago no t iene m ás tra tam iento que el qui-

i 'úrgico, y la única operación que puede ser curat iva es la gastrec-

tomía .

2.

La gastro-enterostomía no l lena más que un f in de orden me

cánico, sea cual fuere el pad ecim iento de qu e se tr at e: s up lir á un

píloro que no funciona ó funciona m al.

3 . La gast ro-ente rostomía se rá pa l ia t iva , y es mucho conceder

le ,

en los cánceres de estómago en que haya trastornos de orden me

cánico.

4.

La gastro-enterostomía es e l único recurso contra las esteno

sis pi lóricas simples qu e no se pued en ex tir pa r, y pod rá ser cur at i

va si sólo qu ed a el hecho cicati ' icial, p ero sólo au xi lia r, si bien es

cierto poderoso, cuando subsisten lesiones gástr icas, que se deberán

combatir , poi-que si no reaparecerán los síntomas; de todos modos,

h a y qu e insist i r en e l lo: ape nas diag nos t icada la estenosis pi lórica ,

se debe hacer la gas t ro-ente rostomía .

5 .

El dolor po drá ser cau sa de ind icación ; pero sólo cuand o de

penda de trastornos mecánicos se podrá corregir con la inter

vención.

6.° Si la gastro -entero stom ía da resu ltados en los estómagos bi-

loculados, es porque la estrechez que une los dos fragmentos es un

factor m ecánico, cuyos efectos desap arec en con la operación que

obra mecán icamen te .

Y 7.° En los dem ás casos, úlc era en plena act i^i idad, h em orra

g ias , d ispepsias nerv iosa s , gas t ro- suco rreas , e tc . , e tc . , no hay n in-


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:gi in fundamento racional para acudir á la gastro-enterostomia; y si

se ci tan casos de curación después de el la , no hay que olvidar que

todos los días se ven hematemesis dependientes de úlceras que cu

ran espon táneam ente , y ha y que dec ir lo as í pa ra no de sacre di ta r

an a operac ión de tan a l to va lor cuand o está rac ionalm ente indicada .

UNA. FORMA. POCO FRECUENTE DE ENDOPERIGARDITIS REUMÁTICA

P o n EL D R . A N T O N I O M U T

Del Ins t i tuto Rubio.

Don José Pena Mart ínez , de cuarenta y s ie te años, na tura l de

LugOj casado, residente en Madrid, de const i tución nada más que

regular , y domici l iado en la ca l le de Lagasca ,42, v iene padeciendo,

desd e hace años, a taqu es de reum at ismo ar t icu lar agud o. En los in

terv alo s de los ata qu es fuertes, su salud nu nc a es com pletam ente

buena, pues tan pronto una como otra art iculación, se muestra afec

ta da por el proceso en forma sub ag ud a. D. J . P . vive en una t ie n

da, y duerme en las habitaciones interiores de ésta , en las que en

ninguna época del año entra el sol.

Per tenece nuest ro enfermo á esa ca tegor ía de

aficionados médi-

cos que ent ienden que, por haber le ído el Raspail ó algú n otro l ibre-

jo por el estilo, están en posesión de la com pleta ve rd ad respe cto á

su pade cimien to, y se gu ían de sus impresiones ó de lo que algún

amigo ó compañero de infortunio les dicta . Así es que, faera de los

accesos agudos en que ha tenido que someterse á plan facul tat ivo,

este señor ni ha ido á baños, ni ha tomado medicamento alguno, ni

ha guardado higiene de ninguna c lase , n i ha de jado de morar en su

osc ura y hú m ed a tra st ie nd a. Desd e qu e conozco y t rato á este en

fermo, le he asistido tres poliartrit is febriles, y en las tres el salici-

lato de sosa no se ha mostrado á la al tura de su reputación. Seis,

ocho gramos diarios de saliciiato, por espacio de unos dias, son su

ficientes á t ra sto rn arl e la cab eza , pe rtu rb ar le el estóm ago, produ

cirle viva repugnancia; pero no mortifican en lo más mínimo el do

lor ni la du rac ión del m al. Sé de otros va rio s casos como éste.)

Cuando he querido al iviar á este enfermo, he tenido que recurrir a l

d o ra l y á las inyeccion es de morfina; y as í , con calm an tes, y ha

ciéndole su da r, y favoreciendo la el iminación r en al , y á fuerza de

un mes de cam a, ha pas ado lo ag ud o, sin qu ed ar , como he dicho ,

comple tamente curado .

El día 15 de Mayo de este año fui avisado para ver nuevamente

á este enfermo, quien me contó que, después de haber pasado una

tem porad i ta reg ula r , hac ía t res ó cuat ro días se le ha bía fijado el


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dolor más intenso en los hom bros y espald a, pero m uy esp ecialm en

te en el lad o izqu ierd o del pecho , ha sta el pu nto qu e le d ificultaba el

respi rar ampl iamente , y que la tos aumentaba a t rozmente la sensa

ción dolorosa. Existía fiebre de 39,5° y los demás síntomas que acom

pa ña n á ésta. Pro ced í á reconocer este enfermo , em pezan do por el

s i tio que sub je t ivamen te lo estaba m ás, y encontré : Inspección: n ad a

de an orm al. Palp ación : aum ento de la fuerza del choque de la p.unta.

Sensación palpable de frote en la región precordial , que se extendía

hasta la séptim a cost i l la , en las l íneas m am ilar, axi la r an terio r y

media . Percusión: macidez car día ca re la t iva (yo la l lam aría abso

luta),

es decir , la gran macidez, normal, tonalidad pulmonar, f isio

lógica; espacio semilunar, l ibre; aumento en la frecuencia de la res

pi rac ión; inspi raciones profund as, ent reco r tada s por e l dolor . A us

cul tac ión:

ruido de roce

fuer te , áspero, muy superf ic ia l , in terrumpi

do, en la misma zona que lo delataba la palpación; el frote aumen

ta ba , incl inánd ose el enfermo hacia ad ela nte y con la presión del

estetóscopo. En la región de la pu nta se pe rcib ía mu y claro ruido

de

soplo

coincidiendo exactamente con el sístole, muy localizado, en

un a extensión como de un a mo neda de cinco pe set as. Los o tros fo

cos de auscultación no ofrecían nada especial , como no fuera un re

fuerzo en el tono diastólico, así pulmonar como aórtico.

Diagnóstico. Endoper ica rd i t i s reumát ica . P ronós t i co : g rave .

Tra tamiento: permanencia en cama, die ta lác tea , sudorí f icos, eufo-

rina, un vejigatorio en la región precordial . Al día siguiente, 16 de

M ayo, h ay menos dolor, me nos fiebre; con tinú an los fenóm enos d e

auscultación.— 17 de M ayo: Suspendo sudoríficos y euforina; adm i

nis t ro dosis pequeñas de quinina; han disminuido mucho los dolo

re s ge ne rale s y el del lado izquierd o del pecho: el estado g en era l es

mejor; no pract ico auscu ltación.— 18 de M ayo: No h ay dolores ni f ie

b r e ;

e l enfermo se mueve y respira bien; ha desaparecido el ruido

de soplo; el ruido de roce es muy velado.—19 de Mayo: No hay va

r iac ión; receto un pu rga nte .— Día 20: El enfermo se enc uen tra m uy

bien; auscul to detenidam ente , y no perc ibo abso lutam ente na da

anormal en el pecho y corazón del enfermo.—Día 22: Alta.

Ha sta aqu í la his toria c l ínica , sucintam ente t ra za da . Ahora ra

zonemos un poco lo que hemos visto. Ciertamente que en pocos

puntos de la patología interna se ha falseado tanto la cl ínica como

en las enfermedades del apara to c i rcula tor io . La cardiopatología , la

auscu ltación en ge ne ra l , mejor dicho , se pre sta como na d a á las

exuberancias de la imaginación, y es cosa de volverse loco cuando

uno no pue de en la prá ct ica l leg ar á cons eguir esas sut i lezas acús

t icas de que nos ha bla n los l ibros y au n los mismos auto res que las

descubren , ve rdaderos wagner i s t a s de l a música pneumo-card íaca .


11/87

otas clínicas

411

En las pr im era s ocasiones, a tr ibuy ese á falta de agu dez a ó educ a

ción aud it iva, y au n á ceg ue ra intelectual pro pia el fracaso; per o

con el t iempo, vase uno convenciendo de que esas distinciones iluso

rias perjud ican má s que benefician á la cl ínica, que debe hac erse

con sinceridad es y no con pe rm an en tes inm inencias de error . Diez

y seis años de au scu ltar dia riam ente enfermos me autorizan á ex

pr es ar m e así. Y si es difícil, po rqu e sí lo es, la apre ciació n por los

sentidos de los signos físicos que dan de sí los órganos contenidos en

la cav ida d torá cica , aú n es mu cho m ás la significación diagnóstica,,

la inte rpr etac ión c línica de lo que se ve , se pa lpa ó se oy e. Yo no

tengo incon venien te en de cla rar qu e, ausc ultand o hoy mejor que

cua ndo tei 'miné la ca rr er a, hago menos diagnós t icos que entonce s.

Así que no me ex tr añ a , me explico perfectam ente los juicios tan se

guros ,

tan atrev idos á veces, de la ju ve nt ud méd ica. ¡Ah ¡Si se pu

die ra hac er autop sia en todos los casos No deja de ca us arm e cierto

estupor, por otra parte , cuando veo á médicos

ya hechos

aprox imar

su oído al p echo de un enfermo, y al instan te (ent ienden mu chos

que cuanto más rápidamente se hace operación, tanto mejor) excla

m ar , po r ejemplo «Este corazón está sano» , ó por el co nt ra rio :

«Aquí una caverna», e tc .

Me ha parec ido conveniente h acer es tas ad ve r ten cias , como jus

t i f icante de lo prevenido que estoy siempre que se t rata del examen

físico de las enferm edad es card io-p ulm on ares .

An te todo, h ay que conve nir que el caso actual es ra ro , porqu e,

au n cua nd o se cita por los au tore s la exis tenc ia de las altera cion es

endo pe rica rd iac as, lo corrien te es que sea una ú otra serosa la que

se lesione en el proceso morboso, ó por lo menos domine una de ellas,

has ta el pun to de ocultar los carac tere s acúst icos rest ante s. Los rui

dos pericardíacos, por su intensidad, generalmente se sobreponen á

los en do car díticó s, qu e sólo se ha cen manifiestos desp ués de la des

aparición de los prim eros . Pu es en el enfermo que ci to, la existen

cia del ruido de soplo sistólico en la punta se oía perfectamente claro

y dist into del frote pericardíaco. Pero, no obstante el ruido de roce

precordial indicar una inflamación del pericardio y el ruido de soplo

sistólico, de ráp id a ap aric ió n, ser propio de la insuficiencia m itra l

ag ud a , ¿podemos as eg ur ar que se t ra tab a re a lm ente de un a f logo

sis end op ericar diac a? En cuanto á la existen cia de la per icard i t is

en su primer período (pericardi t is

seca

de los autores), no es posible

ponerla en duda, ó no se puede entonces creer en nada. Todo lo más

qu e po drí a razo nar se en el caso actual sería la prop agac ión del

ruido hac ia abajo y at rá s, ha sta la l ínea ax i la r media, á la al tu ra de

la sépt ima cost i l la , porque podría pensarse en la existencia simul

tán ea de un a pleuri t is de las cer can ías del corazón , en eí seno me-


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412 Sección clínica original

•diastino costal. En efecto: la distinción entre la pericarditis y la pleu

r i t is per icard íaca , cuando la pr imera se acompaña de una p leur i t is

localizada en las inmediaciones del corazón, es asunto que la inmen

sa m ayo r ía de los mor ta les debem os aba ndo nar á las exquis i teces

ultrase nsible s de la im age n au dit iv a, prop ias de los inve ntores de

esas percus iones l ineales , que apenas se oyen , e tc . , e tc .

De modo que no negaré la posible existencia de una pleurit is pe

r ic ard íac a; pero como el ru ido de roce se notab a per fectame nte b ien

en el centro de la ma cidez car dí ac a, en un si tio donde no l lega el

seno mediastino costal , y dicho ruido, aumentaba con la presión del

estetóscopo y con la inclinación del enfermo hac ia a de la nt e, y no es

ta ba l igado á los movim ientos respirato r ios, ha y que adm itir el

diagnóstico de pericardit is , ó no hay Dios en los cielos. Ya me guar

d a ré yo m uy b ien de tener las m ismas se gur ida des respecto á la

existe ncia de una end oca rtis , en el enfermo de que hablo, sólo por

el hecho de la presencia del ruido de soplo mitral, así como me libra

ré s iempre de negar , en o tras c i rcunstancias , esa misma endocard i

t is aguda sólo porque no se aprecie s íntoma objetivo alguno. Un so

p lo en cualq uier foco de auscul tación ca rd í ac a pue de rev ela r , en

ocasiones, una lesión orgánica del endocardio; en otras condiciones,

una afección del miocardio, y en otros estados, no supone lesión ana

tóm ica del corazón. En nue stro caso, ¿era el soplo m itral endo car-

d íaco , miocard í t ico ó s implem ente acciden tal? L a d iferenciación

diag nós tica enti e un ruido sis tólico (en un proceso agudo ) de n a t u

ralez a en doc ard ít ica y otro miooárdico, á ju zg ar por el tono, intensi

da d y t im bre m usical ta n sólo, es un proble m a que ún ica m en te aqu e

llos que desean quedar bien en todas las ocasiones pueden resolver .

L a mism a distinción entre un ruido orgán ico y otro ac cid en tal , no

siempre resulta fácil , y muchas veces hay que dejar el diagnóstico

en suspenso has ta más ver .

Aquí, como en tantos otros puntos de la Medicina, el signo físico,

e l hecho escueto por s í , nada vale ; tenemos que buscar en e l mismo

órgano enfermo y en el estado general , en la etiología del padeci

miento, otros detalles qu e nos au xilie n en el juic io. Yo en ten dí qu e

el soplo que presentaba el enfermo en cuestión era endocardít ico, no

porque fuera más ó menos impuro ni m ás ó me nos suav e, ni otr as

zarandajas por el estilo, sino porque se ofrecía en un reumático y

ya es sab ido la marcada e lect iv idad que e l veneno reumatógeno po

see para todas las serosas, y además porque el pulso (este detalle se

rae ha pas ado en la histor ia clínic a) era re gu la r y fuerte, ca rá ct er

que se mantuvo durante todo e l b reve curso de la enfermedad. Cla

ro es que lo prob able, lo casi seguro , es que el mioc ardio to m ara pa r

te en el proceso , y au n es posible qu e el soplo, á qu e ta nt as vec es


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Notas clínicas 41*

me l ie referido, fuera miocárdico, por atonía de los músculos tenso

res de las válvulas; pero, como se comprenderá, ta les dis t ingos so»

india gno sticab les á la c abe cera del enfermo, y es reg la cl ínica de

primer orden aproximarse s iempre, en caso dudoso, á la suposición

más senci l la y no aventurarse en d iagnós t icos anatómicos demas ia

do finos. Pero, ¿no podría suceder que no hubiera del proceso infla

mator io endocardí t ico , s ino s implemente v ibrac iones anormales de

los músculos papilares , que el soplo faera anorgánico, anémico, fe

bril na d a m ás? ¿Cómo se distin gu en los soplos an org áni cos de los

inorgánicos? Pu es dejándo nos, de un a vez p ar a to das , de s i és tos

t ienen más in tens id ad, t im bre má s rudo qu e aquél los y de o t ras i lu

s iones au di t i va s , a tend am os pr im era m en te á la e t io logía de l pa de

cimiento, y como nuestro enfermo no era, ni es , anémico, ni caquéc

tico,

quedan desca r tadas e s ta s dos even tua l idades .

En cambio, la pol ioar t r i ti s ag ud a reum át ica hab la en favor de l

origen end ocard ít ico de la insuficiencia m itral a gu da . Mas como el

enfermo estaba febri l , ¿no se trataría de un ruido accidental de es ta ,

na tura leza? Los ru idos dependientes de una les ión anatómica de las

vá lv ulas van acom pañ ada s de la d i la tac ión é h iper trof ia de l v en

tr ículo derech o y la acen tuació n en la intensid ad del segun do tono

.pulm on ar. ¿O curría es to en nue stro enfermo? Yo iio pu de no tar au

m ento de fuerza y vo lume n en el corazón dere cho , m ás s í refuerzo

del diás tole pulmonar. Ahora bien: es té refuerzo, dado el es tado de

ere t ismo cardíac o febr il que ex is t ía , no ofrece na da de pa r t ic ula r , y

puede ser explicado por es te hecho. Por consiguiente, la apreciación

de aquellos dos importantes s ignos f ís icos , puede considerarse coma

poco ó nada estimable para el caso que discurro. Luego, ¿«^enimos á.

p ar ar en que no ha bía otra cosa s ino un soplo ac cid en tal , pui am en-

te tem po ral y tran si tor io, s in les ión del endo cardio? ,

No, no adelantemos todavía e l resul tado de l razonamiento , por

qu e s i bien es cierto, perf ectam ente lógico, qu e los ruidos orgánicos-

se han de acom pañ ar ( recuérdese qu e nos referimos s iempre á la in

suficiencia mitral) del ya ci tado reforzamiento del segundo tono pul

m on ar, debido á la hipertrofia del ven trícu lo derech o, consecutivo-

á l a replec ión san gu ínea en la c i rculac ión pulm onar , no es menos

cierto de toda certeza que no siempre cons tan tem ente , suceden las-

cosas como deben suceder.

El gr an c l ín ico Leu be c i ta e l caso de un a m uch ach a afec ta de

fiebre tifoidea, en l a q ue se o bserv ó un rui do sistólico claro en la

pun ta , con percusión norma l un pequeño refuerzo que más t a rde

desaparec ió , y un pulso fuerte y regular. El diagnóstico qued ó

en suspenso, inc l inándose , s in em bar go , Leub e á la exis tencia de

una endocardi t i s porque e l ru ido se había presentado en el curso del


14/87


tifus, cu ya infección ta nt a im po rtan cia tiene en la etiología de las

end ocar dit is , confirmando el curso del padecim iento es ta opinión,

pues en este caso el ruido pers is t ió, aun después de haber quedado

infebri l Ja paciente.

Por o t ra par te , en los ru idos acc identa les pued e pre sen tarse e l

aumento en la fuerza del segundo tono pulmonar y la di latación é

hipertrofia de las diversas secciones del corazón; es decir, los signos

qu e se consideran como patognom ónicos de los ruido s orgá nico s.

¿Y por qué no? Trátese de una insuficiencia niitral relativa, por de

bilid ad funcional de los m úsculos pa pi lar es , ó de un a insuficiencia

anatómica por depósito de concreciones qu e al ter an los endotel ios ,

e l resul tado se que or ig ina una corr iente re t rógada de l ventr ículo á

la aurícula izquierda, y como consecuencia de la repleción sanguí

nea en la circulación m enor, se hipertrofia el ven trícu lo derech o, y

por ende se pre sen ta el refuerzo del segu ndo tono pulm ona r, refuer

zo ¿[üe indica la ex ag er ad a act ivid ad de dicho v entr ícul o.

De sue rte qu e tenemo s qu e los s ignos f ís icos , de gr an valor in-

dud íiblem ente, hipertrofia y refnerzo, es to es , exceso de trabajo en

él segmento de corazón que antecede á la les ión, no pueden, á pesar

de todo, considerarse infal ibles : 1.", porque dejan de presentarse en

casos de verdaderas endocardit is ; 2.° , porque se presentan en casos

de t ras tornos puramente funcionales . Además , en e l caso que mot i

va es tas l íneas , supuesta y admitida la les ión endocardít ica, ¿es que

rea lmente liuho tiempo m ateria l , dado lo fugacís imo del s índ rom e,

pa ra que se p iodu jeran hipert rofias compen sat r ices a l a dem an da

de las res is tencias , y es tas úl t i ra-as fueran de ' ta l entidad que se pu

dieran apreciar por nuestros medios corrientes de exploración?

Po r úl t imo, y pa ra term ina r es te pun to, si la lesión pe ric ar dí t i-

ca era evidente, ¿cómo no suponer la part icipación endocardít ica de

la mism a na tu ra le za , y aun por mejor dec i r , del mismo m iocardio;

e s dec i r , de una ve rdade ra carditis reumática? Fa l t a d i s cu r r i r so -

tere otro ex trem o, quizá el m ás inte resa nte del caso de D. J . P . , y

es ]a b reved ad ve rda de ra m ente ex t rao rd ina r ia del p roceso reumá

tico en el corazón. ¿Qué endo per icard it is es esa qu e du ra cua tro ó

c inco días y desa pare ce s in de jar huel la a lgu na? Pu es senci llamen

te ,

una endoper ica rd i ti s reum.ática, porq ue ese es e car ác ter p r in

c ipa l de las loca l izac iones car día cas de l reum at ism o en u n pr in c i

pio;

e l ser fugaces , pasa jeras , benignas , te rminando por la restitu-

t io ad integrum, ha sta qu e, entorpecidos los m ecanismo s orgá nicos

de defensa ó la rei te ració n de las acciones m orbosas , ac ab an por de

ja r cons t i tu idas les iones ' i r reparables .

La f rase deLaségue de «que e l reumat ismo lame las a r t iculac io

nes y m ue rde e l corazón», sólo es ve rd ad a l lá cua nd o repet idos a ta -


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Notas clínicas

415

ques comprometen defin it ivamente e l juego va lvu lar ó también

cuando la v i ru lencia del veneno reumático es de ta l in tensidad que

hiere mortalmente, al primer asalto, el más noble de los órganos de

nue stro cu erp o. Más cierto es, á mi modo de ver , el dicho de Bau i-

Iland, de que «el corazón se com porta an te el ag en te reu m atóg eno

como una art iculación».

Con efecto; las lesiones de la endo-pericarditis reumática no di

fieren de las de las serosas ar tic ula re s, y se sabe que en ésta s los fe

nómenos morbosos se ca rac teri za n por su fugacidad, desa pare cien

do de la noche á la mañana, con tendencia á la resolución completa,

por lo menos en los comienzos del mal y por el predominio hiperhé-

mico ó congestivo sobre los trastornos celulares propiamente dichos.

En suma, que en la serosa cardíaca, como en la sinovial de una ar

t iculación, pueden quedar reducidas las cosas á una simple conges

t ión fluxionaria sin cambios de te xt ur a im por tante s ni exu dac iones

apreciables .

El corazón, como el riñon de un reumático, está expuesto á sufrir

estos zarpa zos, qu e no profundizan por el m om ento, pero que pued en

•dejar la señal para nuevos y más tremendos ataques. Es más: este

caso y otro m uy p arec ido q ue tu ve ocasión de ob ser var en los prin

cipios de mi prá ctic a, me han hecho pe nsa r si la part ic ipació n del

•corazón en todo proceso reum átic o, leve ó g ra v e , no ha de ser mu cho

má s frecuente de lo que todos sabem os, y a que estos mismos fenó

menos que se pre sen taro n en el caso que me ha ocupado pued en

ofrecerse en otros varios, s in que se produzcan síntomas clínicos, s í-

quiera sean ins igniñoantes . La pericardi t is reumática puede exis t i r

y evolucionar, y hasta terminar por la sínflsis cardiaca sin síntomas

de percusión y auscultación, y la endocardit is , aun con más frecuen

cia, se dese nvu elve y ter m ina , ya por la resolución, y a dejando le

siones óricas y valvulares permanentes sin síntoma objetivo alguno

d ur an te cierto t iempo. Quizá por eso se ha dicho que el re um ático ,

aun después de curado de su reumatismo, queda cardíaco.

Así es que, aunque por el momento yo me he equivocado en el

pronóstico g ra v e qu e formu lé de este caso , pue s á los ocho dí as de

pi onunoiada esta senten cia, todo el que quiso pudo ve r m uy tr an

quilamente á la puerta de su establecimiento á D. J . P. , es eviden-

t-e qu e el coraz ón d e es te enfermo está e xp ue sto, como el que m ás, á

nuevas y más t rascendentales local izacionés del agente tóxico reu

mát ico .


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4 1 6 ección clínica original

A P U N T E S C L Í N I C O S A PROPOSITO DE DOS LAPAROTOMÍAS

P O K B L D H . F l lA N O l S C O B O T Í N

Del Inst i tu to Bnbio .

El haber tenido ocasión de operar una enferma con quistes hida-

t ídicos peri toneales , es el p^ ' imer motivo del presente trabajo.

Las s iembras de equinococos en el peri toneo se presentan con

poca frecuencia en la prá ctic a, y bue na pr ue ba de ello es que yo^

que he p rac t i cado bas tan tes l apa ro tomías y he ayudado á p rac t i ca r

algunos centenares á mi maestro el Dr. Gutiérrez, sólo he vis to tres-

casos: uno, operado por mi maestro; otro, por el Dr. García de Ai'iaSf

y e l que ahora expondré , operado por mi .

La segunda enferma, de quien luego he de ocuparme, padecía

de pio-sa lpinx bi la tera l ; enfermedad que ab un da b as tan te , m ás dé

lo que de bie ra, si los enfermos bleno rrágico s hiciera n m ás caso de

los consejos de los médicos y se convencieran de que la blenorragia

no solam ente pu ede se r de funestas consecu encias p ar a el que la

pad ece , s ino pa ra las pobre s mu jeres que son co ntag iada s en lo&

primeros t iempos del matrimonio (sabemos que el 60 por 100 de las-

sa lpingi t is pu rule ntas son gonocócicas) , dan do lug ar un as veces á

la esteri l idad, por la invasión rápida del útero y anejos, y otras , s i

logran quedar embarazadas , gozan un compás de espera : las les io

nes quedan c i rcunscr i tas á una vulvo-vagini t i s , e l huevo opone una

barrera al avance del gonococo; pero l lega el parto, y al vaciarse

la matr iz de su contenido, queda l ibre y ampl ia la entrada . Por eso

es tan frecuente el estal l ido de esta infección en el puerperio; y la

pobre víc t ima no sabe que por e l mismo camino que ha dado paso

al hi jo tan deseado, penetra el germen que ha de condenarla á ser

mut i lada por la mano del c i rujano.

En segundo término, las infecciones puerpera les , es t reptocóci-

cas , estafi locócicas, son causa de supuraciones anexiales; en éstas

ha y más esperanza de enco ntrar en e l mom ento de la operac ión e l

proceso limitado á los anejos de un lado; en las gonocócicas, las le

s iones son bilaterales desde ei primer momento, aunque en uno de

los jados estas lesiones pai ezcan pequeñas en relación con las del

lado opues to; y se comprende que as í suceda , conociendo comoco-

nocemos el modo de propagarse estas infecciones. Ambas son ascen

dentes , vienen del exterior; la vía de propagación del estreptoco es

por la red venosa ó l infá t ica , par t iendo de una her ida vaginal , cer

vical , e tc . ; por eso es más fácil que sea atacada sólo la trompa de-

un lado. En cambio, las gonocócicas s iguen la continuidad de la

mucosa, s iendo lo más probable que afecte á la vez ambas trompas^


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Notas clínicas

417

Como quie ra q ue luego he de insis t ir sobre este p unto pa ra pr ob ar

que en es tos casos no debe pensarse en hacer c i rugía conservadora ,

no me extiendo más en consideraciones, y paso á exponer las obser

vaciones c l ín icas .

Enferma primera.

—E n la con sulta de Gine cología del In stitu to

Rubio se pres entó un a enferm a, l lam ad a N ativid ad Oter, soltera, de

vein te años de edad, natural de Alcalá de Henares , de buena cons

t i tución y de aspecto sano. No t iene antecedentes patológicos ni he

red itarios dignos de m enc iona r. Me nstruo por prim era vez á la eda d

de doce años; esta regla, lo mismo, que las s iguientes y las actua

les,

com pletamente norm ales . H ace m ás de un año notó que a lgo

extraño se prolapsaba en sus órganos genitales . Consultó con un

m édico, quien pudo ap re cia r dn descenso medio del úte ro, ac om pa

ña do de l igero colpocele doble. Ac usa, ad em ás , algú n dolor m uy

tolerable en la parte al ta de la región lumbar; dolor que se irradia

hac ia ad ela nte , ha sta el nivel del estóm ago, en forma de cintur ón.

No ha y t ras tornos por par te de sus apa ratos ur ina r io y d iges t i

vo;

sólo manifiesta aversión por los alimentos grasos desde hace al

gún t iempo.

En Abril del pas ado año 1907) i ig re só en un h ospital de esta

corte, donde le fué tratado el prolapso del útero durante mes y me

dio, sal iendo del benéfico establecim iento m uy al iv iad a, m erc ed al

t ra tamiento empleado y á la quietud guardada; pero a l poco t iem

po,

y en cuanto comenzó de nuevo su vida ordinaria, volvió á notar

las mismas molest ias en su aparato genital .

Es ta enferma fué v is ta pr imeramente por e l Dr . García de Arias ,

quien dejó sentado el diagnóstico, con el que coincidimos. Explora

do m anu alm ente su v ien tre , se pudo com probar: e l lóbulo derecho

del híga do au m en tad o de volum en hac ia abajo ; la l ínea de insono-

r id ad hepát ica superior a lcanza ba su l ími te norm al . Ex am inam os

con arr eg lo á técnica y en dis t inta s posiciones á la en ferm a, y d e

dujimos que aque lla tum oración resid ía en el lóbulo gr an de de re

cho del hígado, y no en el r iñon; apreciamos otra tumoración gran

de in t ra-abdominal , á la izquierda de las regiones epigás t r ica y

umbilical ; por úl t imo, otras más pequeñas en el centro del vientre,

y o t ra , pequeña también , en la reg ión suprapubiana.

Pe rcu tiend o sobre estas tum oraoiones elást ica s á tra vé s de las

cu bier tas abdo m inales, se per cib ía fluctuación oscu ra ó pe qu eñ a

onda vibrát i l , como la que obtenemos cuando hay gran presión in-

t raq uís t i ca y las bolsas no han a lcanz ado ex age rad o volum en.

Por e l tacto vagino-abdo m inal comprobam os que e l ú tero e s taba

en l iger a ante ver sión , y s i tuado entr e la tumoa-ación su pra pú bic a

y a menc ionad a, y o t ra m ayo r , que ocupa ba e l fondo de Do uglas .

TOMO XIX. 6 27


18/87


La matriz me día 10 cent ím etros, y estaba en descenso medio; tam

bién había doble colpocele.

Mult ipl icidad de tumores de contenido l íquido en la cavidad

abdominal , bien separados algunos de el los; hígado con un quiste;

enfermedad desarrol lada si lenciosamente, sin producir t rastorno lo

cal ninguno, ni deterioro en la nutr ición general ; ausencia de lesio

nes y tumores en su aparato sexual. Con todos estos datos se hizo el

diagnóst ico de quiste hidatídico hepático ( lóbulo derecho) primario

y quistes Ividatídicos peritoneales secundarios

El diag nós tico se hizo sólo por la exp loració n d ir ec ta , p ues los

fenómenos sub jetivos qu e ac us ab a la enfe rm a, tale s como el dolor

lum bar y la avers ión á las sustancias gra sa s , que a lgunos autores

indican como signo precoz de los quistes hidatídicos, no están lo su-

fioientemente probados para considerarlos como síntomas patogno-

mónicüs.

Operé á esta enferma el día 12 de Febrero del año actual , y he

cha la laparo tom ía , encont ré toda la cavid ad abdom inal sem bra da

de qu iste s, que pa rec ían flotar eijtre las hojas del g ra n epiplón á

cad a inspi rac ión. Los había de var ios tam año s: el más gra nd e ten

dr ía el tam año de u n a cabeza fetal pe qu eñ a; la m ay or ía como na

ranjas , encont rándolos pequeños como avel lanas . Empecé por ext i r

par t res, que no estaban tan envueltos por las hojas omentales, pen

dientes de a lguna br ida membranosa y de a lgún repl iegue epiploi -

co surcado de vasos, que se l igó haciendo un pequeño pedículo. Es

tos t res tum ores esta ban si tuados cerca del colon tra ns ve rs o, en la

parte superior del delantal epiploico. El resto de esta serosa conte

n ía un racim o de 17 bo lsas, a lg un as pol iqu íst icas, que son las foto

gra fiada s (ñg. I . ) , y que faeron ex t irp ad as en raasa con todo el

epiplón, colocando t ransversa lmente l igaduras ent recor tadas .

Tres quistes más estaban si tuados en las partes siguientes: uno

alojado en el espacio véx ico- uter ino ; otro en el fondo de D ou glas,

que fueron enucleados de parte de la serosa que los revest ía y pe-

dicul iza dos , y un a terc er a bolsa en la par te sup erior de la hoja pos

terior del l igamento ancho derecho; el extremo abdominal de la

trom pa y el ovario estab an adh eridos al tum or, sobre todo la t rom

pa, que se inc rus tab a en la pa red qu íst íca . De spegu é el quiste del

l igamento, t ra té de hacer lo también de los anexos; pero a l in tentar

se pa ra r la t rom pa , com pren dí que iba á perfo rar el saco quíst ico, y

ante esta eventual idad, pues hasta entonces había conseguido no

romper ninguno, h ice pedículo con una l igadura en masa , que com

prendiendo el meso-ovario y meso-salpinx, dejaba por faera de el la ,

adem ás del tumo r , la ex t rem idad te rminal de la t rom pa y e l ova

rio, y corté por faera de la l igadura.


19/87

E.EV. I B . - A M . D E C . M É D .

FiG. 1 . -

J O T O G R A F r A T O M A D A P O R L A C A R A V J S C E N A L D E L A P I E Z A


20/87

Notas clínicas

419

Enucleación de otro saco equinocócico situado en el meso del co

lon ascendente , cerca ya del codo hepát ico, es tando par te del in tes

t ino adh er ido a l saco por su bord e mesentér ico, lo bas tante ínt im a

mente para obligarme á incindir con t i jera la l ínea de unión de la

cubierta quíst ica con el intest ino; después, con el dedo envuelto en

una compresa , acabé de l iberar e l in test ino, no s in que a l te rminar

se rompiera la bolsa que ofrec ía mucha tensión, dando sa l ida á re

gular cant idad de l íquido t ransparente y de vesículas hi jas , que

fueron recogidas en grandes compresas colocadas de antemano, en

previs ión de lo que sucedió, de modo que a is laban la gran cavidad

del quis te que se enu cleab a . S utu ra del meso y un a su tur a en bolsa

•de la serosa intest ina l , que qued ó de nu da da y sa ng ran te en la p ar

te adher ida , te rminaron este t iempo de la operación.

Finalmente, un úl t imo quiste, alojado en el peri toneo parietal de

la pa re d izqu ierda , faé a is lado con fac i lidad, y a l ex t ra er le ar ra st r ó

tras de sí , é insertas á él , otras dos bolsas abiertas y vacías, que no

pu de apr eciar s i es tar ía n rotas de antem ano , pero lo prob able es

qu e se rom pie ran con l a s maniobras opera tor ias ; am bas p end ían

del mesenterio por bridas que se pediculízaron sin dificultad.

To ta l : 27 quis tes .

Eevi sada i a cav idad abdomina l , y seca median te compresas ,

aún encontré otro pequ eño tum or, de l tam año de un a nuez , fuer te

m ente soldado a un asa de intest ino d elgado que le rod eab a po r

completo; así que opté por dejarle .

T ra té de a t r ae r á la pa r te supe r ior de la he r ida abd om inal e l

qu is te m ad re del híg ado ; no me fué posible mo vi l izar lo , y p ar a in

tervenir sobre é l hubiera tenido que hacer una contraaber tura . , La

enfe rma es taba bas tan te depr imida , pues aunque l a operac ión no

fué la rg a una ho ra l leváb am os en este mo men to), todos sabem os lo

q u e estas m anio bras sobre intest inos y serosas colapsan á las ope

rad as ; así que me pareció pru de nte dejar p ar a ot ra sesión esta se-

\ g u n d a intervención, máxime cuando e l quis te no era de gran tama-

f io ni pro du cía nin gu na molest ia á la enferm a.

Cerré e l v ient re con la sutura profunda de hi lo de pla ta de Jon-

nesco y agrafes para la piel .

Colocada la enferma en su ca m a, se le puso u n a inye cción d e

aceite alcanforado, y otra con 500 gramos de suero, del que se ha

bían inyectado ot ros 500 durante e l ac to opera tor io .

Por la ta rde , la operada había reaccionado; e l pulso, tenso, la t ía

110 por minu to; tenía vóm itos. P a ra evi taros e l re la to del curso

pos t-operatorio, que fué ba sta nt e buen o véase la f lg.

2.^ ,

sólo diré

q ue el dí a 13 por la ta rd e apare ció un a erup ción de urt icaiúa en la

piel de la cara y pecho; por la noche cesaron los vómitos. El día 15


21/87

42


la piel pre se nta u n tinte ictérico. El día 16 se adm inistró á la enfer

ma un purgante de calomelanos, que hizo buen efscto, y desde en

tonces el curso fué completamente normal .

La herida cicatr izó por primera intención, y la enferma faé dada-

de alta el día 6 de Marzo (1).

Ante es tas producc iones tum orale s no debemos te ne r nu nc a la>

pretensión de que vamos á lograr dejar l impio el vientre de quistes,

unas veces por estar englobados (como el que quedó en nuestra en-

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ferma) por el intestino en tal forma , qu e su ext i rp ació n res ul t ar ía

más grave que su permanencia , por las les iones que necesar iamente

ha;brian de sufrir los órga nos y la re pa ra ció n con siguie nte de esta s

lesiones, y otras, porq ue p or su pequ ene z como gra no s de mijo,

quis tes qu e es tán toda vía en evolución, esca pan á nu est r a invest i

ga ció n, ocul tos e ntre el s innúm ero de re pl iegue s de la serosa . Po r

lo de m ás , estas operac iones no suelen ofrecer gx-andes dificu ltades ,

lo mismo cua ndo los tum ore s están im plan tado s en tre la s hojas de l

peri toneo y h ay que ab rir un ojal en él pa ra en uc learlo s, ojal que

después es cuidadosamente su turado, que cuando, a l igual del caso

presente, casi todas las bolsas están pedicul izadas á expensas de la

serosa que las env uelv e, resu l tand o entonces mu cho m ás fáci l su

ext i rpación, porque la porción de peri toneo que los reviste es suma

m ente fina y tenue, tan to , que mac roscópicamente par ece cub ier ta

quística, con su color blanco mate, y sólo deslizando los dedos sobre

su superficie se desp ega con gr an faci l idad, lo neces ario pa ra for

mar un pequeño pedículo .

(1) Pr ese nté este caso en la Sociedad Gineco lógica E spañ ola el 11 de Marzo 4 Itim o.


22/87

otas clínicas

421

El mecanismo de es ta s iem bra p er i toneal se veri ficó ind ud ab le

m en te por v ía v eno sa ó l infática, po rqu e en su his to r ia no ref iere l a

enferma s íntoma a lgun o de rotu ra d e un quis te pr i m ar io ; cuan do

€s to pasa , la ca ída del l íquido dentro del per i toneo da lugar á per i

toni t is ráp ida m en te mo r ta les , ó á ,fenómenos de in toxicación acom

pañados de ur t icar ia , vómitos , e tc . , análogos á los que tuvo la ope

rada á las t re inta horas de la operación.

La propagación direc ta , es decir , e l embr ión ex acan to per fo ran

do el intest ino con la corona de ganch os de que v a provisto, es me

canismo que debe tener lugar e l menor número de veces , pues des

de e l momento que e l embr ión, dentro de su huevo, es inger ido por

ví a dige s t iva , ser ían m ucho más f recuentes los quis tes hidat ídioos

pe rito ne ales qu e los de otros órga nos ; y vemos que pas a lo co ntra

r io: el per i toneo, en orden de frecuencia, ocupa por lo menos el ter

cer lug ar como asiento de estos tum ore s; el híg ad o, ba zo, e tc . , son

atacados por e l equinococo mayor número de veces .

De modo qu e el mecanism o de prod ucció n má s co rr iente es la

m igra ció n d e los em brione s por v ía ven osa ó l infática, f ijándose és

tos, par a los quistes per i ton eales , en el tejido celular sub peri ton eal;

al l í se forman los quistes , creciendo hacia la cavidad, s iempre recu

bier tos por peri toneo; apa rece n a is lados unos de ot ros , p resen tánd o

se en cualquier punto de la serosa . Donde genera lmente se amonto

nan, formando verdaderos rac imos , es en e l gran epiplón, que s iem

p re h ay q ue qu itar por completo, po rqu e se s i tú an en tre sus hojas


23/87

422


bas tan te m ay or que la norm al y la h is tor ia de hem orrag ias qu

acompaña á estas enfermas son datos que, examinándolos con cui

dado ,

nos ev i tarán seg uram ente caer en e l er ro r .

La diferencia con los papilomas ováricos también es grande, y

m ás cuan do, rota su cu bie rta, el proceso se ha difundido y a por el

peritoneo; en las enferma s con papilo m as, el estado ge ne ral deja,

bastante que desear , contrastando con la salud f loreciente que dis

frutan las que padecen quistes hidatídicos; hay en su vientre l iqui

do ascít ico, á veces en g ra n can tid ad , a sí que por palpa ción abdo

mina l no se pued e recog er ning un a impresión; las m asa s papiloma-

tosas que se tactan por la vagina están fijas, no tienen ni la forma,

n i la superficie lisa de los sacos equino cócicos, y da n al tac to la

sensación de los cánceres excrecentes del cuello .

En la peritonitis tuberculosa de forma seca pasa como en los pa

pilomas ováricos, qu e el estado ge ne ral de las enferm as es desa s

troso, traen en la cara el sello de su enfermedad; las tumoraoiones.

en la per itonit is son m asas en forma de plastró n, s in delim itación

posible de sus contornos; al contrar io de lo que ocurre en los quis

tes hidatídico s, cuyos l ímites se conto rnean perfecta m ente y es tán

más super f ic ia les . Otras var ias d iferencias podr ía señalar en tre es

tos procesos , pero a l ar ga r ía dem asiado es te t rabajo , l imitándom e

á señalar los más salientes y fáciles de comprobar .

Po r ú ltim o, con lo qu e considero impo sible la confusión, ex tra

ñándome mucho verlo consignado en algunas obras, es con el úterO'

en gestación y con la vejiga l lena de or ina . Sin d ud a cua ndo los

medios de diagnóstico de que se disponía eran escasos y los proce

sos tumorales poco conocidos, alguien cometió error tan grosero, y

la prueba es que los autores modernos que lo consignan lo hacen sólO'

como recuerdo histór ico.

Enferma segunda.-r-Á. R

na tura l de C revi l len te . De t re in ta y

siete años de edad . Ca sada . Bien co nsti tuid a. Su pa dr e m urió de

edad avanzada. La madre mur ió del có lera . Tiene cuatro herma

nos,

dos hembras, que gozan de buena salud. Ha padecido las enfer

medades pi 'opias de la infancia.

Tuvo su pr imera menstruación á los t rece años . Hasta los vein

t idós ,

que se casó, sus reg las fueron no rm ales y du ra ba n cua tro ó'

c inco d ías .

No ha tenido partos ni abortos.

Dos mese s después de cas ada contrajo una enferm edad, de l a

qu e no da detalles ap en as ; sen tía alg ún dolor en el bajo-vien tre y

ade lgaz ó considei 'ablem ente. Al cabo de u n año mejoró, pero sin

encontrarse bien por completo, datando desde entonces sus inoles-

. t ías , En Marzo de 1907, después de unos d ías de m ales tar , ge n er a l .


24/87

Notas clínicas

423

fué aco m etida de un dolor m uy agu do en el vie ntre (región hipo gás-

t r ica) ,

m ás acentuado h a c ía la fosa i l iaca derec ha, y que se i r ra

diaba á la región lumbar: vómitos, cefalalgia, temperaturas de 40

y edema en las p iernas , ten iendo que guardar cama bas tan te t iem

po. Ana l izada la or ina , encontraron a lbúm ina en pequ eña can t idad

y elementos del r iñon . Cedieron estos s íntom as con trata m ien to a pro

piad o. A pa rtir de entonces, tuvo siem pre dolores al m en stru ar; las

reg las d ura ba n ocho d ías y eran m uy ab und ant es . A los t res me ses ,

y coincidiendo con un periodo m ens trua l , se repit ió el cu ad ro de

s ín tomas descr i to an te r iorm ente , fa l tando la a lbúmin a y el edema

de las ex trem ida de s infer iores; duró el ata qu e tres sem ana s y ter

minó por una abundante evacuación de pus por la vagina.

D ura nte es te a ta qu e comprobó su médico , e l Dr . Pa l lare s , reco

nociendo por el fondo va gin al poster ior y derecho un a tum oració n

du ra , difusa y dolorosa que ocu pab a la fosa i l iaca corre spon dien te.

En Octubre, un tercer ataque de la misma forma que los anter iores.

En Diciembre, nueva agudización de gran in tens idad . En es te mo

m ento vi á la enferm a en consu lta, aprec iand o por tacto co mb inado

un empastamiento duro, doloroso y desigual, debido á exudados in

flamatorios que en vo lvía n la tro m pa y ova rio del lado der ec ho , y

ocu pab an el fondo de Dou gias y la fosa i l íaca de re ch a, percibién

dose tam bién por

el

vientre el plastrón inf lamatorio que, por el cen

t ro del abdom en, l legaba cerca del ombligo . La m atr iz , en an te

flexión foi-zada, fija por los exu da do s y re ch az ad a ha cia el la do

izquierdo .

Con estos d ato s hice el sigu ien te diag nóstic o:

Pelvice lulitis en

estado agudo . Pio salpinx derecho.

Aconsejé la intervención, una vez pasado el per íodo agudo. La

enferm a no se decidió á ser ope rad a, po rque con el trata m ien to qu e

se insti tuyó sobrevino un periodo de calma y mejoró.

En En ero del año a ctual (1908) volví á, ve r la; h ab ía desa pare cido

la inf lamación p eri an ex ial , no ha bla f iebre y pud e apre cia r pe rfec

tam ente e l saco ñuc tua nte que formab an los anexos derechos; no

ten ía dolores , y aunq ue e l es tado gen eral con las repet id as agudi

zaciones no era muy satisfactor io , tampoco era malo. Me pareció, y

así lo ind iqu é, que entonces era el mom ento oportuno pa ra inte rve

n ir , añadiendo que seguramente habr ía que ex t i rpar todo e l apara

to geni ta l . Pasó o tro mes , y en Febrero me anunciaron que después

de un agudo dolor se vació por el recto gran cantidad de pus.

Como alg un as veces dicen (yo no lo he visto) q ue estas eva cua

ciones de pu s c ur an estos pi 'ocesos, aconsejé es pe ra r; pero el pu s

sal ía en pequeñas cant idades , y en Marzo ú l t imo la reconocí nueva

mente, porque la enferma se quejaba de fuertes dolores, enconti 'án-


25/87

424 ección clínica original

dolo todo en el mismo estado qu e la últ im a vez. El tum or te ní a el

mismo tam añ o, á pe sar de seg uir la sal ida de pu s por el recto, no

había s íntoma ninguno de nueva agudización; sólo los dolores , como

he dicho, molestaban tanto á la enferma, que esta vez pedía ser ope

rada en seguida .

El día 18 de M arzo se le in ye cta ro n 40 c. c. de nu clein ato de

sosa , y prev ias las pre parac iones necesa r ias en toda laparotom ía ,

procedí á la operación al día s iguiente, 19, de la s iguiente manera:

Lapai o tomía med ia , con inc is ión la rg a que sobre pasab a e l om

bligo. Adherencias del epiplón sobre la cubierta del pio-salpinx y al

peri toneo vesic al ; se despegó el epiplón, seccionando las ad he ren

cias entre l i ga du ra s . Asas de intes t ino delgad o ad he ría n al fondo

del útero y al tumor; fueron l iberadas con gran cuidado y s in herir

l as ,

á pesar de que en algunos puntos la unión era bastante ínt ima.

Pues to a l descubier to e l ú tero y par te d e los anexos , encon tré qu e

la les ión e ra doble; en el lado izquie rdo ha bí a o tro pio-salp inx del

tamaño de una naranja grande; e l de l lado derecho era de gran vo

lum en, l legand o has ta cerc a del om bligo, pues como rec ha za ba la

m atr iz sobi-e la fosa ilíaca izq ui er da , oc up ab a casi el cen tro de la

pelvis . Prendí el fondo del útero, que estaba englobado entre ambos

tum or es , con pinz as fuertes , y pro ced í á despi-ender el saco pu ru

lento de l lado derecho de sus adherencias ; todavía tuve que l iberar

ot ra asa in tes t ina l , y empecé á desprender le de l sue lo pe lviano, una

vez que, l iberados los intes t inos, los protegí con compresas y los re

chac é hac ia el diaf rag m a. Al l leg ar de speg and o sobre la f ís tula rec

tal, , se vac ió un a g r a n c an tid ad de pu s fétido y oi-emoso; no qu ise

seguir el despeg am iento en es te sent ido por no ag ra nd ar la ab er tu

ra de l in tes t ino , y como había que ext i rpar ú tero y anexos , cont i

nué del modo s iguiente: l iberé el pio-salpinx izquierdo de sus adhe

rencias con el colon pelviano y hoja posterior del ligamento; esto se

hizo con faci l idad, pues como de formación más reciente, las adhe

rencias e ran laxas . L ibre ya e l ane jo izquierdo y rechazado e l ú te

ro hacia atrás , incindí el repliegue vésico-uterino, colocando pinzas

á la al tu ra d e los l igam entos redo ndo s, y rec hac é la vejiga todo lo

más abajo posible; por el lado derecho un trozo de la pared vesical

esta ba s infis iado con el tum or; lo de spe gu é incind iendo con t i jera y

dejando u na peq ueñ a pa r te de cubier ta tum ora l adosada á la vejir

.g a . En seguida cogí con un a pinza la u ter ina izquierda que es tab a

á la vis ta y perforé la vagina por su parte anterior. Sujeto el cuello

con pinza de gan cho s por su labio posterior, y lev an tad o ha cia arr i-

; ba , despegu é de abajo ar r ib a la ca ra pos terior de l ú tero de l tabiq ue

rec ta l , poniendo especia l cuidad o a l l lega r á la ab er tu ra de l in tes

t ino recto . Ac abé de ais lar el cuello por el lado izquierd o d e la ín-


26/87

Notas clínicas

425

serc ión vaginal , y lu«go separé por desgarro e l l igamento, colocan

do en su pa r te ex tern a un a pinza , q ued and o con esto por dicho lado

•separado el úte ro y el pio-salp inx iz qu ierdo . R ech aza da toda la

pieza sobre el lado derecho, aislé por este lado el cuello de la vagi

na ; cogí con una pinza la uter in a correspon diente , y co ncluyendo

d e de sp eg ar el tum or del suelo pelvian o y de la hoja posterior del

l igamento, s iempre de abajo arr iba , te rminé la operación como en

el lado opuesto, ext rayendo todo e l apara to geni ta l en una pieza .

Se sust i tuy eron las pinzas po r l ig ad ur as , se l igaron y co r taron

colgajos mem branosos proced entes de las adh eren cias , y procedi

mos á su tur ar la f ís tula re c ta l , que tenia e l tam año d e un a m oneda

de c inco cént imos, y que estaba s i tuada a l n ivel de la aber tura va

gi na l . Se hizo su tu ra en dos plan os, mu co-mu cosa y seró-serosa, y

para mayor refuerzo cubrí es ta sutura con un colgajo del per i toneo

posterior, que suturé al meso-recto. Con tres puntos se unió el peri

toneo vesica l á, la pa red anter ior va gin al , pas é un tubo de d renaje

envu el to en gas a á la va gin a , y per i tonicé por de t rás de la sutu ra

de la f í s tula rec ta l , habiendo antes hecho un abundante lavado del

vient re con suero.

Cerré la herida abdominal como en el caso anterior. La operación

duró c inco cuar tos de hora . La enferma, á quien durante la úl t ima

par te de la intervención hubo que inyectar suero, quedó muy depri

m id a. (Véa nse en las flgs. 3.* y 4.* la m ar ch a del pulso y tem pe ratu -

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r a ) . Desde e l pr im er mom ento se le iny ecta ba n cad a c inco horas 500

gramos de suero con cafe ína , cont inuando asi en los días sucesivos,

y cada veint icuatro horas 40 c. o. de solución de nucleinato de sosa.

El d ía 20 ha y tensión en el pulso, pero está m uy frecu ente; t ien e


27/87

4 6


n áu s eas ,

sin

l l e g a rá vom itar; v ien tre norm al; exudación sero-san^

guinolenta por e l drenaje . El 21 ,

por la

m a ñ a n a,

un

vó m ito únio(^

acafe tado; el pulso más dep rimid o y más frecuen te; respira ción nor^'

m al . S igue e l es tado nauseoso ,

y

se i iace un lavado de es tómago.

Se

quita el drenaje y se colocan dos tubos, unidos en forma de cañone»

de escopeta, uno con orificios y otro no , inye ctan do por és te sue ro .

Aunque por la noche expu lsa gases espon táneam ente , y el v i en t r e

no es tá más que l igeramente balonado, la resp iración , que se había .

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conservado norma l , se hace en t r eco r tada y suspirosa; la infección

sépt ica es indu dab le . El 22 , por la m añ an a , e l pu lso más depr im ido ;

h ay t aq u ica r d i a , y late 140 veces por minuto. Colocada la enferma

en posición obstétr ica, quité los tubos; por la v a g i n a , y s i rv iéndome

el dedo de guía, llego á la su tu ra per i toneal , paso un a p inza ce r ra da ,

de ramas f inas, entre dos puntos, penetró en la c a v i d a d , y ab r iendo

la p inza, hago sal tar una pequeña par te de

la

su tu ra , sa l iendo ex u

dados en bastante cantidad; coloco los tubos en la misma fo rm a que

el d ía an ter ior , pero dentro del v ien tre , y hago un lavado con cua

tro l i tros de su e ro f isiológico. L a enferm a, desd e enton ces, empezó á

mejorar , como se ve por la cu rva de la

fig.

3 . S in em bargo , e l la

vad o se s iguió haciendo ca da vein t ic uatro horas , has ta el día 25 ,

que se suprimió al mismo t iempo q ue las inyecciones de suero y de

nucleinato de sosa.

Como complicaciones post-operatorias, además

de la

descr i ta ,

padeció las s iguientes : á los seis d ía s emp ezó á notar sa l ida invo

luntar ia de orina por la vagina ( indudablemente se esfaceló el trozo

de pa red ves ical adher id o al tumo r) ; laf is tu le ta es taba cas i ce r ra da

espon táneamen te a l mes y medio de operada, pues or inaba á volun

tad , y sólo de noche se esc ap ab a du ra nt e el sueño algo de o r ina . A


28/87

otas clínicas 427

los doce días ascend ió la te m pe ra tu ra : ten ía escalofríos repet idos y

dolor en el centro del vientre. A los quince qui té los puntos de la

sutu ra de h ilo de p lata , y la her ida es taba cica t r izad a; pero en su

parte inferior se notaba la presencia de un f lemón, que desbridé el

d ía 5 de Ab r i l , dand o sal ida á or ina descom puesta y b as ta nte can

t idad de pu s . Se drenó conven ientemente y cu ró , siendo dad a de

al ta en los úl t imos días del mes de Abri l .

Si me he detenido á detal lar el acto operatorio, en el que no hay

na da de nue vo, ha sido sólo po rqu e pre ten do sac ar de este caso al

gunas consecuencias cl ínicas, y he creído necesaria por eso su des

cripción,

Casos como éste de supuraciones anexiales ofrecen mucha ense

ñ an za .

Desde luego d i ré que nu nca se deb e, a l per i tonizar , ce r ra r por

completo la serosa cua ndo ha caído pus en el vie ntre ; y si en este

caso lo hice asi , faé por dejar la fístula rectal aislada de la cavidad,

per i tonizando por det rás de e l la , á expensas del meso, y aunque en

este caso cicatr izó, sabem os que las su tur as intest inales hec has en

estas condiciones son de difícil cicatrización.

Con las supuraciones anexiales no se debe contemporizar ni per

der el t iempo empleando t ratamientos médicos; esto sólo da lugar á

que se rep i tan los a ta qu es de pe r iane xi t i s , y á enco nt rar las cosas

en peores condiciones para la operación cuanto más t iempo se deja

pa sa r . Las les iones , qu e al pr incip io pue den ser un i la te rale s , s i ,

como he dicho antes, reconocen por causa el estreptococo, se hacen

dobles, y aunque sean bi laterales desde el primer momento, si son

de ca us a gono cócica, las lesiones en uno de los lad os no est án ta n

av an za da s y la interve nció n resu l ta m ás fácil . El pel igro de la in^

fección también es mayor en los casos inveterados, no sólo por las

perforaciones qu e ponen en com unicación estos sacos pu rule nto

Revista Ibero-Americana de Ciencias Médicas. 6-1908

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