REVISTA DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD … · polios de licores, administradoras de...

MonitorEstratégico

Una herramienta para la Inspección, Vigilancia y Control

R E V I S T A D E L A S U P E R I N T E N D E N C I A N A C I O N A L D E S A L U DN

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Adherencia a la guía de práctica clínica de toma de gases de cordón umbilical

Concentración de utilidades financieras

en la prestación privada de servicios de salud en

Colombia

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Nuevos desafíos

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Monitor Estratégico está dirigida a las entidades gubernamentales del ámbito nacional y territorial, a las entidades públicas y privadas sometidas a la vigilancia de la Superintendencia

Nacional de Salud, a las veedurías ciudadanas, asociaciones de usuarios y comunitarias, a la comunidad científica y académica y a la opinión pública. Los trabajos presentados se

han preparado respetando los originales enviados por los autores; en consecuencia, la responsabilidad de los contenidos es exclusiva de ellos y no compromete el nombre de la

Superintendencia Nacional de Salud.

Revista Monitor EstratégicoSuperintendencia Nacional de SaludFabio Aristizábal Ángel Superintendente Nacional de Salud

Ginna Fernanda Rojas PuertaSecretaria General

Marianella Sierra SaaSuperintendente Delegada para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana (E)

José Oswaldo Bonilla RincónSuperintendente Delegado para la Supervisión Institucional

Edna Paola NajarSuperintendente Delegada para la Supervisión de Riesgos (E)

María Fernanda de la Ossa Archila Superintendente Delegada de Procesos Administrativos

Olga Lucía Jiménez OrósteguiSuperintendente Delegada para las Medidas Especiales (E)

Ivhon Adriana Flórez PedrazaSuperintendente Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación (E)

Comité Editorial

Daniel Andrés Pinzón FonsecaDirector General de la Revista

Erika Alexandra Varón Caicedo Coeditora (E)

María Cristina Rojas CruzCoordinadora Editorial

Leonardo Maestre MayaAsesor Superintendencia Delegada de Procesos Administrativos

Paola Alarcón LópezCoordinadora de Promoción de la Participación CiudadanaSuperintendencia Delegada para la Protección al Usuario

Lina Fernanda ÁngelAsesora Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana

Emilia Vargas AldanaDirectora de Medidas Especiales para Prestadores de Servicios de Salud y las Entidades de Orden TerritorialSuperintendencia Delegada para las Medidas Especiales

José Luis RodríguezAsesor Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales

Ivonne Johana García PulidoProfesional EspecializadoGrupo de Estudios y Estadísticas – Oficina Asesora de Planeación

Luz Adriana ZuluagaDirectora para la Supervisión de Riesgos en SaludSuperintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos

Vanessa de la CruzProfesional Universitario Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación

Diseño y DiagramaciónPanamericana Formas e Impresos S.A.ISSN 2256-1307

ContenidoEditorial

Desde Supersalud

Investigación

En Acción

Siendo autor

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El autocuidado, un seguro gratuito de salud

Nuestros desafíos

Boletos de calificación ciudadana: Estrategia de participación social en el contexto internacional


Concentración de utilidades financieras en la prestación privada de servicios de salud en Colombia

Requisitos para los autores de la revista Monitor Estratégico

3Julio - Diciembre 2018Editorial

Editorial

Nuestros desafíos

Fabio Aristizábal Ángel*

Superintendente Nacional de Salud

Los problemas del Sistema General de Salud están en el primer orden de las preocupaciones de los colombianos y también en la agenda del Gobierno.

La falta de oportunidad en la atención, la demora en la entrega de medicamentos y la ausencia de recursos financieros, hacen que en ambos casos, esta sea la gran prioridad nacional

No ignoremos, para empezar, el aumento notable en el número de atenciones en términos de medicamentos, procedimientos y dispositivos que, a pesar de todas las controversias, reciben los colombianos cada año. El Sistema de Salud, que también hay que decirlo, es uno de los más solidarios del mundo, hoy está muy cerca de la cobertura universal, con planes de amplios beneficios, una reducción sustancial de las brechas de inequidad y mejores tasas de morbilidad y mortalidad en la población.

* Superintendente Nacional de Salud, odontólogo, con estudios en Alta Gerencia Pública, especialista en Gerencia Hospitalaria de la Universidad EAFIT y Gerencia de la Seguridad Social de la Universidad CES, con más de 25 años de ejercicio en el sector salud.

Boletín de Aseguramiento en Salud. Bogotá. www.minsalud.gov.co . https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Regimensubsidiado/Paginas/cobertu-ras-del-regimen-subsidiado.aspx

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Sin embargo, hay indicadores de desigualdad. Lo que reflejan las quejas en muchas partes del país, es un verdadero drama. Para algunos, el problema está en los aseguradores; para otros en los prestadores; también se atribuye a la falta de flujo opor-tuno de los recursos -incluidos los que provee el Gobierno- y no son pocos quienes creen, que todo obedece a limitaciones de vigilancia y control.

Lo que sí está claro es que el problema no solo radica en las entidades promotoras de salud (EPS), como resulta fácil juzgar. También se suma la crisis del sector hospitalario, con dificultades financieras y de corrupción, abusos en la presta-ción de servicios, excesiva intermediación y la evidente politi-zación de los hospitales públicos.

La dificultad es compleja y multicausal, pero debemos reco-nocer que a la inspección, vigilancia y control, eslabón sen-sible de la cadena, le ha faltado rectoría y gobernanza.

Hoy tenemos una entidad subvalorada, sin direccionamiento estratégico, con un represamiento en sus procesos de casi tres años, un sistema de información que acusa un rezago de ocho a diez años y una capacidad sancionatoria muy baja.

Las intervenciones que hace, en vez de mejorar la situación de la entidad, muchas veces la empeora. Somos muy cons-cientes de ello, y por esto el señor presidente de la República, Iván Duque Márquez, está empeñado en fortalecer la Superin-tendencia en todo el territorio, especialmente en las regiones.

Contamos con herramientas, sin embargo, para vigilar y san-cionar a un sector tan grande y tan disímil, con 48 mil vigi-lados, entre los que figuran EPS, prestadores, secretarías de salud departamentales, distritales y municipales, empresas de medicina prepagada, generadores de recursos de los mono-polios de licores, administradoras de riesgos laborales, entre otros, es necesario introducir nuevos mecanismos que nos

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permitan ejercer un control más robusto e independiente y, por sobre todo, aplicar sanciones financieras ejemplares que penalicen con dureza, por ejemplo, la reiteración de los incumplimientos.

En este sentido hemos venido estructurando un proyecto de ley que incorpora cambios sustanciales en nuestras compe-tencias y alcances, y revisa todo el régimen de multas para asociarlas al incumplimiento de los indicadores de desem-peño y calidad y llevarlas hasta la remoción del cargo para personas naturales o representantes legales.

Se trata de acciones que redundarán en un régimen correctivo riguroso, el cual a su vez permitirá castigar severamente los incumplimientos que ponen en riesgo el aseguramiento y la prestación, en términos de calidad, eficiencia y oportunidad del servicio de salud.

Por otro lado, el proyecto plantea fortalecer las competencias de inspección y vigilancia, con acciones que permitan ordenar el cierre temporal o definitivo de uno o varios servicios, si estos ponen en peligro la vida de los usuarios, (obviamente en el marco del debido proceso). Y, como se atiende la protección de un derecho fundamental, queremos ampliar la caducidad de la facultad sancionatoria a un término de cinco años.

El reto es proteger el Sistema de Salud y lograr que los recursos se destinen adecuadamente, pero más allá, hay que seguir for-taleciendo los canales de comunicación con los usuarios y priorizar, como lo buscamos, acciones necesarias para que la entidad, como ente rector de la inspección, vigilancia y control del Sistema de Salud, se dinamice y actúe con la rigurosidad y celeridad que esperan los más de 45 millones de afiliados en el país . Así lograremos, de paso, que todos los colombianos vean el Sistema como lo que debe ser: el gran garante del derecho sagrado a la salud.

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El Tiempo (2018) Este 2018 arrancó con la caída de las cifras de muertes en accidentes. Justicia. Recuperado de http://www.eltiempo.com/justicia/investi-gacion/disminuyen-muertes-en-accidentes-de-transito-en-colombia-207324

importante ya que la actividad física es fundamental para prevenir y tratar Enfermedades No Transmisi-bles (ENT) como: cardiopatías, accidentes cardiovasculares, diabetes, cáncer de mama o colon.

Según la OMS, uno de cada cinco adultos, y cuatro de cada cinco adolescentes entre 11 y 17 años, no realizan suficiente actividad física, y esta inactividad representa para el sistema de salud

Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), la promoción del autocuidado, se constituye en uno de los factores claves no solo de prevención, sino de bienestar para los colombianos, y por ende, la posibilidad de que los recursos destinados a la salud, sean mejor invertidos y se alcancen mayores coberturas.

Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las Enfermedades No Transmisibles (ENT), provocan hoy el 71% de todas las muertes del mundo, entre ellas las de 15 millones de personas cada año con edades entre los 30 y los 70 años. Bajo esta perspectiva el Gobierno Nacional estableció en el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018, compromisos y una mega meta de reducir en 14.000 las muertes prevenibles por enfermedades no transmisibles durante este período, así como lineamientos claros en este tema también para el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021. Y es que garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos, hace parte también de los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), planteados por la Organización de Naciones Unidas (ONU), en los que tra-bajan Colombia y el mundo, convirtiéndose en un empeño global de bienestar y progreso.

El Gobierno Nacional ha hecho un enorme esfuerzo por implementar acciones encaminadas a la pre-vención, direccionando el trabajo a la generación de hábitos saludables en los colombianos, un tema

El autocuidado, un seguro gratuito de salud

*Luis Fernando Cruz Araújo

Exsuperintendente Nacional de Salud

Desde Supersalud

OMS (2018) La OMS presenta el Plan de Acción Mundial sobre actividad física. Comunicado de prensa. Recuperado de http://www.who.int/es/news-room/detail/04-06-2018-who-launches-global-action-plan-on-physical-activity

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* Abogado de la Pontificia Universidad Javeriana, especialista en Derecho Financiero de la Universidad del Rosario y especialista en Negociación y Relaciones Internacionales de la Universidad de Los Andes, con más de 27 años de experiencia en diversos cargos en el sector financiero, tanto en entidades públicas como privadas.

OMS (2018) La OMS presenta el Plan de Acción Mundial sobre actividad física. Comunicado de prensa. Recuperado de http://www.who.int/es/news-room/detail/04-06-2018-who-launches-global-action-plan-on-physical-activity

7Desde SupersaludJulio - Diciembre 2018

mejora las posibilidades de cre-cimiento económico… (p.22). La inversión nacional en salud y la buena salud colectiva aumentan las posibilidades del crecimiento económico actual y futuro, no sólo por su efecto sobre la pro-ductividad, sino también porque contribuyen a crear un clima fa-vorable para el mercado y las inversiones de largo plazo, al tiempo que estimulan la produc-ción de más bienes y servicios, acrecientan el ingreso potencial y la disponibilidad de tiempo libre para la recreación y la crea-tividad. (p.23).

La responsabilidad propia y compartida

El autocuidado significa incluir tareas y hábitos en la rutina diaria, que se orienten a cuidar de sí mismos y mejorar la salud, pero aunque suena muy bien en la teoría, no es tan fácil en la práctica. En la mayoría de las agendas personales, no hay es-pacio para ello. Erradamente el autocuidado se ha vuelto algo opcional, aun cuando es un re-quisito básico para que todo lo demás funcione.

Los hábitos saludables implican una nutrición y alimentación sa-ludable, actividad física, preven-ción del consumo del tabaco, mantener un peso saludable, la-vado de manos, salud bucal, vi-sual y auditiva. Como lo afirmó el doctor Alejandro Gaviria, exmi-nistro de Salud y Protección So-cial: “Generar cambios sociales es demorado y complejo. En al-gunos puntos tenemos avances y en otros continúan los retos. Es una prioridad generar cambios en los estilos de vida de la po-blación, que son responsables

unas inversiones adicionales complejas. En el ámbito mun-dial se calcula que puede llegar a US$54.000 millones en aten-ción de salud directa, con una incidencia del 57% a través del sector público y US$14.000 mi-llones adicionales, atribuibles a la baja productividad, inver-siones que si se redujeran, al final podrían ser usadas para mejorar todo el sistema y darle mayor bienestar a los pacientes. Y es que el concepto de auto-cuidado trasciende a un tema que integra la forma en que los servicios de salud se aproximan a la población. No es posible pensar en indicadores positivos en atención primaria si no se adelantan las acciones de pro-moción y prevención de enfer-medades. De acuerdo con la Política de Atención Integral en Salud, “No es posible proyectar efectos positivos de la atención primaria, la promoción de la salud y la prevención de la en-fermedad. Si no se logra incre-mentar el nivel de cuidado en el individuo”. (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016, p.40).

Es por eso una tarea del sector salud, incentivar los hábitos sa-ludables y el autocuidado, en todos los estadios de la atención y desarrollo. Las entidades pro-motoras de salud (EPS) y las ins-tituciones prestadoras de salud (IPS), tienen un enorme papel positivo en esta tarea, que toca directa e indirectamente, el bien-estar de los colombianos, la pro-ductividad de las empresas, y el desarrollo del país entero.

Según Agudelo (1999), en su artículo Desarrollo y Salud, de la Revista de Salud Pública: La población sana produce más, y la eliminación de enfermedades

del 43% de las causas de enfer-medad de los colombianos”.

Un ejemplo real tiene que ver con los accidentes de tránsito, y es que, según cifras de Medi-cina Legal, en los tres primeros meses del año 2018, estos co-braron 1.547 vidas y como ha sido una constante durante la última década, en la mayoría de los accidentes mortales, estuvo implicada una moto (36.3% del total). Por eso urge que buenos hábitos como el conducir con responsabilidad, sin la influencia de bebidas alcohólicas o sus-tancias psicoactivas, usar el cin-turón de seguridad y el casco, -para el caso de motos y bici-cletas-, observar las señales de tránsito, y ser en definitiva, un actor responsable en la vía, se conviertan también en una responsabilidad compartida de salud y seguridad.

Para el sector queda un reto enorme que requiere aunar es-fuerzos desde cada uno de los frentes de trabajo que permitan garantizar la implementación de políticas y acciones preven-tivas, la implementación de há-bitos saludables convertidos, en un seguro gratuito de salud, que redunde necesariamente en el bienestar de otros, en la am-pliación de la esperanza de vida, de calidad, y en que muchos recursos que son de los colom-bianos y para los colombianos, puedan ser destinados en más y mejores proyectos de salud.

Así podremos tener mayor efecti-vidad y progresar en el desarrollo sostenible que todos esperamos.


Desde Supersalud

*Magíster en Derecho y Economía (LL.M), de la Universidad de Boloña (Italia), Universidad de Hamburgo (Alemania), y del Instituto de Desarrollo e Investigación Indira Gandhi (India), especialista en Política y Legislación Tributaria y abogada de la Universidad de Medellín. Docente universitario y Coordinadora Grupo de Promoción a la Participación Ciudadana, Superintendencia Nacional de Salud. [email protected]

Boletos de calificación ciudadana: Estrategia de participación social en el contexto internacional

Paola Alarcón López*

ResumenEl presente artículo explora los Boletos de Calificación Ciuda-dana como estrategia de participación social, que pretende aumentar la responsabilidad (accountability), de los provee-dores de servicios públicos, para mejorar la prestación del servicio. Su objetivo es identificar las condiciones y prácticas necesarias para promover una estrategia de participación ciu-dadana de impacto, que aporte a la solución de problemas concretos en el sector salud.

Palabras clave: participación, salud y estrategias.

IntroducciónEl Ministerio de Salud y Protección Social (2017), reafirma en la nueva política de participación ciudadana, la importancia de la promoción y garantía de los mecanismos de participa-ción social en el sector salud, para mejorar la prestación del servicio. En este contexto, se considera oportuno revisar la literatura universal para destacar las condiciones, requisitos y circunstancias que impulsan una participación ciudadana de impacto.


La convicción de mejorar la gobernanza y la calidad de la prestación de los servicios públicos provistos por particu-lares, a través de la participación ciudadana, es una posición que está tomando cada vez más fuerza en los últimos años. Un ejemplo de esta línea, es la postura del Banco Mundial (2004) – (World Bank - WB), consignada en su reporte sobre “cómo hacer que los servicios públicos también funcionen para los menos favorecidos”. En este documento el Banco sostiene que cuando se apoya y promueve el control social, para monitorear y disciplinar a los proveedores, se obtienen ventajas para los usuarios a la hora de la utilización del servicio.

De la misma manera, Björkman y Svensson (2009), consideran que el control social sobre la prestación de servicios públicos tiene varias ventajas prácticas. Estas se concluyen a través de un análisis costo-beneficio, en donde se identifican menos costos de monitoreo, cuando este es realizado por la comu-nidad, pues al ser la beneficiaria del servicio posee más incen-tivos para supervisar al proveedor. Adicionalmente, los usuarios cuentan con información inmediata sobre el desempeño del proveedor, a diferencia del vigilante externo. De manera similar, la comunidad puede inducir un alto nivel de esfuerzo en los funcionarios, al proveer sanciones sociales o retribuciones no pecuniarias, como consecuencia del ejercicio del proveedor.

Así mismo, en la provisión de servicios públicos por parte del Estado o en aquellos escenarios donde no hay competencia, no existen incentivos para minimizar costos en la producción, y por ende, la eficiencia se afecta. En estos eventos es importante pro-mover la voz y la participación de los individuos, ya que estas estrategias reducen las fallas de mercado como la asimetría de información que promueve el cambio y la reducción de costos de transacción (Paul, 1998).


Indiscutiblemente, no hay garantía que el control social, auto-máticamente, incremente la calidad de la provisión de los ser-vicios públicos, a pesar de que se superen las barreras para su ejercicio. Esto se debe a múltiples factores de carácter cultural, social o sistemático. (Banerjee y Duflo, 2005). En síntesis, medir el impacto del control social, es una situación empírica, que justifica el estudio de aquellos casos en donde la comunidad, a través de su monitoreo, logra solucionar problemáticas con-cretas en la provisión del servicio público.

Profundizando en lo anterior, se identificó una estrategia de par-ticipación ciudadana implementada en el sector salud, que de acuerdo con las investigaciones, ha contribuido a aumentar la accesibilidad y la calidad del servicio. Esta estrategia se conoce como Boletos de Calificación Ciudadana (BCC), y en términos generales, promueve el monitoreo social y permite analizar infor-mación sobre diversos indicadores. De este modo la sociedad se encuentra mejor informada sobre la problemática y las posi-bles acciones de mejora (Thampi y Sehkar, 2006). Boletos de Calificación Ciudadana

Los BCC son encuestas que recolectan la retroalimentación de los usuarios para medir cuantitativamente la calidad, efi-ciencia y adecuación de los servicios públicos. Sin embargo,


más allá del proceso de recolección de información, los BCC son un instrumento que promueve la responsabilidad (accoun-tability) de las instituciones a través de la cobertura mediática y la defensa de la sociedad civil que acompaña el proceso. (Banco Mundial, 2004).

Los BCC se originaron en Bangalore - India, a través del trabajo de una ONG que buscaba involucrar un instrumento en el sector público, que permitiera estimular el cambio en la prestación de servicios públicos como se hace en el mercado, es decir, escu-chando la percepción de los consumidores. Su nombre surge por la manera en que la información es presentada, similar a la valoración que un profesor asigna al trabajo de un estudiante. Los BCC agregan la calificación que brindan los usuarios por la calidad, satisfacción de diferentes servicios, o la valoración de un determinado aspecto del servicio, como disponibilidad, acceso, calidad y confiabilidad. El resultado presenta una medida colectiva cuantitativa de la satisfacción general y la calidad del servicio en una variedad de indicadores. Los BCC son una estrategia útil para que los usuarios puedan alertar sobre el desempeño de un proveedor y de esta manera esti-mular el cambio (Banco Mundial, 2004).

En términos prácticos, se pueden identificar los siguientes insumos estratégicos que pueden brindar los BCC (Thampi y Sehkar, 2006):

• Proporcionan puntos de referencia en accesibilidad, adecua-ción y calidad del servicio público según lo experimentado por los ciudadanos. Los BCC van más allá del problema que cada ciudadano enfrenta y colocan cada tema en perspectiva.

• Miden la satisfacción de los ciudadanos y permiten la compa-ración con otros servicios o criterios, para priorizar los problemas a resolver.

• Suministran indicadores de los problemas en la provisión del servicio público, y en términos generales, logran identificar la causa de la insatisfacción del usuario.

• Facilitan un mecanismo que explora las alternativas ciuda-danas para resolver los problemas. Los BCC van más allá de la recolección de información, evaluando las diferentes ideas y alternativas que los ciudadanos quisieran ejercer colecti-vamente para superar las dificultades. Por ejemplo, los BCC puede proveer información sobre si los ciudadanos quisieran pagar más a cambio de una mejor calidad del servicio, o si desean ser parte de las instancias ciudadanas responsables del manejo del servicio público.

El éxito de esta estrategia depende en gran medida de la habilidad para negociar el cambio, del nivel de participación


ciudadana y de los apoyos institucionales. En general para implementar los BCC de forma efectiva se requiere, según el Banco Mundial (2004):

• Un entendimiento de las instituciones involucradas en la provisión del servicio y el flujo de recursos del sistema.

• Una competencia técnica para analizar la información de las encuestas.

• Una estrategia de transparencia y publicidad para llevar al dominio público los resultados de los BCC.

Etapas de los BCC:

De acuerdo al Banco Mundial (2004), para una efectiva imple-mentación de los BCC se requiere, como mínimo, tener claras las siguientes etapas:

Etapa 1

Determinación del alcance, los actores y el propósito. En esta etapa se determinan los actores de la estrategia a partir de la limitación del alcance de la evaluación como: el sector, la industria o la unidad de provisión de servicio. Adicionalmente, en este escalón se deben asignar claramente los roles del administrador de los BCC y las personas que acompañan la implementación de la estrategia.

Etapa 2

Diseño de la encuesta. Se indica que para el diseño de la encuesta, es indispensable sostener reuniones con los dife-rentes actores, que permitan obtener insumos para identificar criterios de evaluación. Es necesario reunirse con dos (2) actores, los proveedores y los usuarios. Los proveedores no solo pueden presentar lo que ellos consideran están obligados a suministrar, sino las posibles áreas donde la retroalimenta-ción de los usuarios puede ser transcendental para mejorar el servicio.


Los usuarios pueden suministrar información sobre la percep-ción inicial del servicio. De esta manera, se puede identificar en qué criterios o áreas se debe profundizar en la encuesta. Se recomienda probar el cuestionario con un grupo similar antes de realizarlo a gran escala.

En esta etapa se analiza la estructura y el tamaño de la encuesta, teniendo en cuenta, la disyuntiva que se encuentra entre tiempo y detalle. Se sugiere unificar las preguntas en módulos para que puedan ser resueltas por diferentes miembros de los hogares (usuarios).

Etapa 3

Muestreo. Determinar el tamaño de la muestra es indispen-sable. Se menciona que entre más grande mejor, pero debe sopesarse con el presupuesto, tiempo y talento humano dis-ponible. La clave es concentrarse en mayor representatividad y no en la expansión simple de números.

En esta etapa se requiere de un conocimiento técnico, pues un aspecto importante es identificar el marco muestral, esto es, la relación completa de las unidades en el universo de estudio (Mandeville, 2010), lo que implica conocimientos en muestreo con probabilidad de múltiples etapas.


Etapa 4

Ejecución de la encuesta. Para esta etapa se requiere entrenar al personal que apoya la aplicación de encuestas y monitorear de manera aleatoria la ejecución de la misma.

Etapa 5

Análisis de datos. Aquí es donde se proyecta el reporte de acuerdo al diligenciamiento de encuestas, se indica que el resultado debe ser agregado y además se incluye información sobre la satisfacción del usuario, expresado en porcentaje, análisis de error y test de significatividad.

Etapa 6

Diseminación. Los resultados del reporte tienen el objetivo de ser constructivos para fomentar una mejora en la presta-ción del servicio, por esto se sugiere compartir los resultados preliminares con el proveedor, brindando la oportunidad para pronunciarse sobre los mismos. Esta retroalimentación debe incorporarse en el reporte con el objetivo de presentar de la mejor manera las recomendaciones.


La estrategia de comunicación sugerida para difundir los resul-tados tiene que ser robusta. Se expone que el informe debe ser compartido en una rueda de prensa con cobertura sufi-ciente. Las investigaciones resaltan que la difusión del reporte es trascendental, pues de esto depende la fuerza que pueda generar la mejora en la provisión de los servicios públicos.

Con el apoyo institucional, se considera pertinente promover reuniones entre los actores para, de esta manera, generar un diálogo basado en evidencias, lo cual crea una gran oportu-nidad de desarrollo, además de construcción de incentivos al proveedor para superar las fallas y obtener mejor calificación en la próxima aplicación de los BCC.

Por último, se insta la utilización de las herramientas de la tec-nología, ya que estas se convierten en aliados en el proceso de incentivar la responsabilidad (accountability), de los actores a través de discusiones en foros, blogs y demás herramientas, que no solo garantizan difusión, sino la construcción de valor agregado materializado en soluciones propuestas por técnicos, académicos y promotores en el sector.

Etapa 7

Institucionalización. El Banco Mundial (2004), indica que se debe procurar el respaldo institucional con el ánimo de que los BCC produzcan efectos a corto, mediano y largo plazo. Por esta razón, los gobiernos los han implementado para asignar el presupuesto basado en el desempeño, enlazar la opinión pública con el gasto público y crear un sistema de calificación de gobernabilidad.

Los proveedores de servicios y las entidades públicas pueden vincular los resultados de los BCC a su gestión interna y al sistema de incentivos del sector. En Bangalore, estos fueron promovidos por diversas iniciativas como respuestas a los problemas detectados, como por ejemplo, los programas de capacitación sobre la oportunidad de respuesta al cliente y la introducción del criterio de satisfacción del usuario a la hora de tomar decisiones. (Banco Mundial, 2004).

Consideraciones previas para la aplicación de los boletos de Calificación Ciudadana en Uganda

Björkman y Svensson (2009), evalúan el impacto de la aplica-ción de los BCC en el sector salud de Uganda. La estrategia se desarrolla en un contexto donde mueren seis (6) millones de niños menores de cinco (5) años por no acceder a los servicios de salud.Los autores indican que la dificultad que enfrenta la población de escasos recursos, en los países en vía de desarrollo para acceder a los servicios de salud, se manifiesta de diversas


maneras: los proveedores no cumplen con el horario establecido de atención al público al cerrar cuando no deben; los profe-sionales de la salud se ausentan con frecuencia de los hospi-tales; la tecnología médica, incluso cuando está en buenas condiciones, no se emplea; los medicamentos y vacunas no se usan de la manera adecuada y los fondos públicos de la salud se destinan a otros intereses.

Para superar estas barreras, la visión tradicional de inspección se concentra en un control externo dirigido hacia abajo, esto es, que a una institución jerárquicamente superior se le asignan las funciones de supervisar y sancionar a los agentes bajo su competencia. Sin embargo, en muchos países estas institu-ciones no tienen la capacidad para monitorear a todos sus vigilados, por lo tanto, la supervisión Estado-proveedor no es suficiente.

Lo anterior, como estrategia complementaria a este tipo de supervisión, se promueve el fortalecimiento del control social sobre los proveedores de servicios públicos. Estas estrategias que promueven la voz de los usuarios e informan a los órganos oficiales de supervisión y control sobre posibles problemas en la provisión de los servicios, actúan como incentivos que pre-sionan la demanda de cambios para mejorar la calidad de la asistencia (Drez and Sen, 1999). En este sentido, con el obje-tivo de determinar si el control social realmente influye positiva-mente en la provisión del servicio, Björkman y Svensson (2009), diseñaron y condujeron un experimento de participación ciuda-dana en cincuenta (50) comunidades de Uganda.


Para llevar a cabo el experimento, los investigadores identifi-caron y focalizaron a través de la estrategia de los BCC, las tres barreras que impiden ejercer un monitoreo social efectivo, como son la dificultad para acceder a información confiable sobre los derechos de los ciudadanos y el estatus agregado del servicio público; la poca capacidad organizativa de las comunidades y su débil poder sancionatorio en caso de un mal desempeño. (Khemani, 2006).

El primer obstáculo es crítico, pues no solo se relaciona con el punto de referencia definido por los derechos de los usuarios, sino que también coincide con la percepción de la ciudadanía, pues esta puede conocer si tuvo una mala atención materiali-zada en la muerte de un ser querido, pero no tener acceso a la información agregada, como la cantidad de personas que solicitan servicios de salud.

El segundo y tercer obstáculo corresponden al problema de costos de transacción que enfrenta una acción colectiva. Para la comunidad es dispendioso organizarse, ponerse de acuerdo, alinear incentivos y asignar roles. Adicionalmente, el control social es objeto de problemas de oportunismo – free riding-, esto ocurre cuando la comunidad desea asegurar el buen desempeño del proveedor, pero cada miembro de la comunidad prefiere que otro sea el que monitoree el desempeño (Björkman y Svensson, 2009).

Generalidades del Sistema de Salud de Uganda

Uganda como país independiente, implementó el funciona-miento de su sistema de salud desde principios de los años 60, sin embargo, por conflictos políticos internos los indica-dores de salud comenzaron a mostrar resultados positivos hasta el periodo de paz en 1980. Desde este momento el Gobierno ha invertido en programas de salud, logrando en el año 2001, la gratuidad del servicio. (Björkman y Svensson, 2009).


Existen cuatro (4) tipos de instituciones en el sistema de salud: los hospitales, centros de salud, dispensarios y los puestos de asistencia o sub-dispensarios, instituciones que pueden ser de propiedad del Gobierno o de los particulares.

Fue en los dispensarios donde se llevó a cabo el experimento de los BCC. Dichas instituciones están en el nivel básico del sistema de salud, donde cerca del 89% son rurales, y las acti-vidades que desarrollan se asocian con la prevención, pro-moción, atención ambulatoria, maternidad, medicina general y servicios de laboratorio. (República de Uganda, 2000).

El equipo humano del dispensario está compuesto por el coor-dinador médico, tres (3) enfermeras y tres (3) asistentes. La supervisión y control del dispensario se encuentra a cargo del ente territorial por estar descentralizado el sistema de salud (Björkman y Svensson, 2009).

Varios actores son responsables del funcionamiento del dispen-sario, que son importantes de señalar para efectos de valorar el impacto de los BCC y debido a que ejercen control sobre el mal desempeño de los funcionarios. Allí es pertinente resaltar al Comité de Gestión de la Unidad de Salud, el cual es el principal enlace entre la comunidad y el dispensario y este comité lo componen, tanto trabajadores del prestador como representantes de la sociedad, elegidos por la autoridad local.


Está encargado de monitorear el abastecimiento de medica-mentos y el desembolso de dinero al dispensario, así como la administración diaria del mismo. Dicha institución tiene la com-petencia de llamar la atención del personal en caso de indisci-plina o mala atención al usuario, sin embargo, no puede san-cionar con la terminación de la relación laboral. En situaciones de especial gravedad frente a la atención al usuario, el Jefe Administrativo del Distrito y la Comisión de Servicios del Distrito son los encargados de decidir el mérito para terminar el contrato laboral (Björkman y Svensson, 2009).

Por último, es menester destacar que las organizaciones comu-nales ejercen la función dentro del sistema de educar a las personas sobre planificación familiar, prevención de enferme-dades y autocuidado.

Resultados en el sector salud Uganda

El objetivo de la intervención, consistió en mejorar el servicio de salud en las áreas rurales de Uganda. Para alcanzar esta


finalidad, se reforzó la capacidad de la comunidad para moni-torear al proveedor y alinear sus incentivos. El proyecto logró su propósito al aumentar la utilización y la calidad de los ser-vicios de salud.

Este resultado se obtuvo gracias al monitoreo social, que pro-vocó la implementación de estrategias como el buzón de suge-rencias, organización en la asignación de turnos de atención, divulgación de servicios gratuitos y mejor selección y sanción a los funcionarios que integran el dispensario, privilegiando el buen trato y la adecuada atención.

El monitoreo también provocó la disminución del ausentismo de los profesionales de la salud y una mejor infraestructura del dispensario. Se confirmó una reducción dramática en la muerte de niños menores de cinco (5) años y el peso de los menores aumentó junto con el acceso a programas de vacu-nación (Björkman y Svensson, 2009).

Un año de implementación del programa logró aumentar en un 16% la utilización del servicio. Es relevante resaltar el incremento del esfuerzo de los funcionarios en la prestación del mismo, a raíz del monitoreo social intenso (Björkman y Svensson, 2009).

Conclusiones

El impacto positivo en la provisión de servicios de salud de Uganda, provocado por los BCC, refuerza la confianza en la participación ciudadana y el control social para detectar pro-blemas y soluciones concretas dentro del sector salud. En este contexto, se considera oportuno trabajar para superar las barreras que impiden la participación social, como son la dificultad para acceder a la información agregada y los costos de transacción, materializados en decisiones colectivas y difi-cultades organizativas.

Los Boletos de Calificación Ciudadana, promueven una reflexión sobre el conocimiento, por parte de los entes gubernamen-tales de la percepción ciudadana sobre indicadores de salud específicos y las preferencias de la comunidad para mejo-rarlos.

La estrategia estimula un trabajo conjunto entre las institu-ciones públicas y privadas, para supervisar la provisión de servicios públicos, esto es, un monitoreo tanto de la institucio-nalidad como de la ciudadanía, con el objetivo de generar el cambio deseado por la sociedad.

En un contexto de libre elección del proveedor del servicio, estrategias como los Boletos de Calificación Ciudadana, podrían brindar información valiosa para que los usuarios ejerzan la opción de “salir”, y de esta manera, castigar a los actores con


mal desempeño, mandando señales de cambio a la sociedad, identificando concretamente las fallas y promoviendo la mejora del sistema.

Aumentar la accountability, es decir, hacer responsable por la calidad, oportunidad, eficiencia, efectividad a la institución encargada de garantizar o prestar los servicios de salud, es trascendental para promover un cambio desde la sociedad, sin olvidar que este depende de la capacidad para negociar, por ende, entra a jugar un gran papel en la alianza con la ins-titucionalidad, los medios de comunicación y las sanciones o retribuciones sociales.

A pesar que la estrategia de los Boletos de Calificación Ciuda-dana fue un éxito, es prudente seguir evaluando el impacto de las estrategias de participación ciudadana en la provisión de servicios públicos. Llama la atención de los BCC, el compo-nente técnico y tecnológico requerido para analizar la informa-ción, determinar los resultados e interpretarlos, de modo que es prudente sugerir para próximos escritos, el aporte de la tecno-logía a las estrategias de participación ciudadana.


Referencias

Banerjee, Abhijit., Ruimin He (2003). The world Bank of Future. American Economic review 93(2), 39-44.

Björkman, M., & Svensson, J. (2009). Power to the people: evidence from a randomized field experi-ment on community-based monitoring in Uganda. The Quarterly Journal of Economics, 124(2), 735-769.

Dreze, J. and Amartya Sen (1999), ‘Public Action and Social Inequality’, in Barbara Harriss-White and Sunil Subramanian (eds), Illfare in India: Essays on India’s Social Sector in Honour of S. Guhan, Sage Publications, New Delhi.

Khemani, S. (2007). Can information campaigns overcome political obstacles to serving the poor?. The Politics of Service Delivery in Democracies: Better Access for the Poor, 56-69.

Mandeville, P. B. (2010). Tema 22: muestreo multietápico. Ciencia Universidad Autónoma de Nuevo León 13, (1), 102-105.

Ministerio de Salud y Protección Social (2017). Resolución 2063 de 2017. Gobierno de la Repu-blica de Colombia. Diario Oficial No. 50.263 de 13 junio.

Mundial B. (2004). Citizen report card survey- a note of the concept and methodology. Social development notes participation & civic enga-gement. World Bank. (91).

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Paul, S. (1998). Making voice work: the report card on Bangalore's public services (Vol. 1921). World Bank Publications.

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Thampi, G. K., & Sehkar, S. (2006). Citizen report cards. Measuring Corruption, 233-250.

25InvestigaciónJulio - Diciembre 2018

Investigación


*Juan Ospina RamírezSandra Olaya GarayImelda Valencia Orozco Jhojan Uribe Ocampo

*Juan Ospina Ramírez, Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira Colombia, [email protected]; Sandra Olaya Garay, Ciencias de la Salud (materno – infantil), Hospital Universitario San Jorge, Médico Intensivista, [email protected]; Imelda Valencia Orozco, Ciencias de la Salud (Enfermería), Universidad Libre de Pereira, enfermera, [email protected]; *Jhojan Uribe Ocampo, Ciencias de la Salud (Enfermería), Universidad Libre de Pereira, en-fermero, [email protected]

26 Julio - Diciembre 2018Investigación


Fuente: elaboración propia

Profesional Número (%)




Médico especialista 3 9,4%

Médico General 11 34,4%

Terapeuta 2 6,3%

respiratorio

Enfermería 16 50%

Tabla 1. Profesionales participantes


Tabla 2. Encuesta para evaluar el conocimiento de los profesionales frente al tema de toma de gases de cordón.

1. Definición de asfixia perinatal.

6. Compromisos maternos, son indicación para tomar

gases al recién nacido.

7. Compromisos fetales son indicación de toma de gases en el recién nacido.

8. Mecanismos para presentarse asfixia perinatal.

9. Compromisos de cordón umbilical son indicación de toma

de gases de cordón umbilical.

10. Importancia de la toma y el conocimiento de la diferencia

de resultados arteriales y venosos de cordón umbilical.

2. Criterios de asfixia perinatal.

3. Definición de asfixia intraparto.

4. Técnica correcta para la toma de gases de cordón umbilical.

5. Indicaciones para la toma de gases de cordón umbilical.



Tabla 3. Criterios de asfixia perinatal

Diagnóstico de asfixia

Requería tomar gases de cordón umbilical

Se tomó muestra de gases de cordón umbilical


Sí No

2,4% 97,6%

100%

100%


Tabla 4. Valoración al recién nacido

Ítems Sí No

19,7% 80,3%

11% 89,0%

4,2% 95,8%

5,9% 94,1%

21,89% 78,11%




Tabla 5. Alteraciones en la gestante


Tabla 6. Alteraciones del cordón umbilical



4. Bernal, E. (2013). Características del análisis de sangre umbilical arterial y venosa al nacer y al pinzar el cordón umbi-lical, en recién nacidos atérmino sin factores de riesgo (Tesis especialización). Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina. Bogotá. Recuperado de http://www.bdigital.unal.edu.co/11435/1/05599220.2013.pdf.

5. UNICEF.(2016). Análisis de las inequidades en salud repro-ductiva, materna, neonatal, de la niñez y de la adolescencia en América Latina y el Caribe para guiar la formulación de política. Informe sobre Equidad en Salud 2016.

6. Low, J.A., Killen, H. y Derrick, E.J. (2001). The prediction and prevention of intrapartum asphyxia in term pregnancies. Obstet Gynecol, 184: 724-30.

7. Kaempffer A. M., Medina. E. (2000). Análisis de la morta-lidad infantil y factores condicionantes. Chile 1998. Revista Chilena de Pediatría. (71). 405-12. DOI: 10.4067/S0370-41062000000500005.

44 En acciónJulio - Diciembre 2018

En acción

Concentración de utilidades financieras en la prestación privada de servicios de salud en Colombia

Sergio I. Prada, PhD* Ana Melissa Pérez, M.Sc**

* PhD en Políticas Públicas, Máster en Administración Pública. Investigador senior de la Universidad Icesi, Centro PROESA, Calle 18 No. 122 – 135, Cali, Colombia. Autor de correspondencia: [email protected], +57 (2) 3212092.

** M.S.c en Economía Aplicada, Economista. Investigadora junior en Universidad Icesi, Centro PROESA, Calle 18 No. 122 – 135, Cali, Colombia. Correo: [email protected]

ResumenEn Colombia, el sistema de competencia regulada ha permi-tido que coexistan prestadores de diferentes tamaños y espe-cialidades, de forma que el tamaño y resultado financiero de las instituciones prestadoras de salud (IPS), es diverso. Usando información de los balances y estados de resultados de las IPS privadas del año 2017, se estimó el coeficiente de Gini, que mide la concentración de una variable en una población definida, para las utilidades del ejercicio, activos y patrimonio de los prestadores. En 2017 el coeficiente fue de 0,86 para la variable “utilidad del ejercicio”. La distribución de frecuencias mostró que el 5,6% de los prestadores acumula el 70% del total de las utilidades. Se concluye entonces que existió con-centración de las utilidades de las IPS privadas para 2017.

Palabras clave: Utilidad financiera, Índice de Gini, Presta-dores, Colombia. IntroducciónEl sistema de salud colombiano está basado en un esquema de competencia regulada. En primera instancia la competencia

45En acciónJulio - Diciembre 2018

funciona entre entidades promotoras de salud (EPS), quienes compiten entre sí para obtener los afiliados y en segunda ins-tancia, las IPS lo hacen también entre sí para pertenecer a las redes de las EPS. Es importante aclarar que las IPS no sólo venden sus servicios a las EPS, también a otros terceros tales como empresas de medicina prepagada, aseguradoras de riesgos laborales, las aseguradoras que administran el SOAT, aseguradoras internacionales y otros clientes privados, entre otros. Las IPS y los servicios que estas tienen habilitados, se puede consultar de manera pública en el Registro Especial de Prestadores en Salud (REPS).

Los Estados de Resultados y Balance General de las IPS privadas, son reportados a la Superintendencia de Salud y se encuentran disponibles al público en la página web de esta entidad. La información de las IPS públicas es repor-tada a través del Sistema de Información Hospitalaria del Ministerio de Salud y Protección Social, pero no es pública. El informe Resultados Financieros del Sector Salud de la Superintendencia Nacional de Salud, mostró que en 2016, en el consolidado las aseguradoras del SGSSS generaron pérdidas, mientras que las entidades que ofrecen planes adicionales en salud y los prestadores generaron utilidades. No obstante, el documento no profundizó en la distribución de las utilidades de las prestadoras.


En particular, es importante conocer si las utilidades están concentradas en unas pocas entidades, o si por el contrario se encuentran distribuidas a lo largo del universo de presta-dores.

El objetivo de este breve artículo es precisamente medir la concentración de tres variables financieras de gran impor-tancia, como son las utilidades del ejercicio, los activos y el patrimonio de los prestadores de servicios de salud privados. Para ello se usa el coeficiente de Gini.

Metodología Se utilizaron los datos del Balance General de los Prestadores en Salud del año 2017, publicados por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS). Los datos corresponden a 5.309 IPS, detalladas por su Número de Identificación Tributaria (NIT). Del total de estas IPS, el 99,5% corresponde a IPS privadas (N=5285), 0,3% a públicas (N=16) y 0,2% a mixtas (N=8).

Para efectos de la investigación, sólo se tomaron las IPS pri-vadas, eliminando el registro de 24 entidades. Es importante anotar que en enero de 2017 habían 9.073 IPS habilitadas en el REPS, de las cuales 8.054 eran privadas, 1.002 públicas y 17 mixtas, de forma tal que el porcentaje de reporte de infor-mación para las IPS privadas, es de aproximadamente 66%.

El coeficiente de Gini es la medida estadística sintética más utili-zada para estimar qué tan concentrada está una variable dentro de una población definida. Por ejemplo, en economía es la me-dida más utilizada para describir la distribución del ingreso entre la población económicamente activa. El coeficiente asume como punto de comparación la equi distribución de la variable en cuestión. En el caso del ingreso, la equi distribución signi-fica que la distribución acumulada del ingreso debe ser igual a la acumulada de la población, esto es, el 30% de la población debería tener el mismo porcentaje de los ingresos, el 40% de la población debería tener igual participación de los ingresos, y así sucesivamente hasta llegar al 100%.


Existen al menos 12 maneras alternativas de medirlo (Yitzhaki, 1998). En este artículo se utiliza la manera geométrica, cuya precisión aumenta con el número de trapecios (Lora & Prada, 2016). La línea de distribución observada de la variable bajo aná-lisis en la población definida, se denomina la Curva de Lorenz, siendo el coeficiente la medida de la distancia entre la curva y la diagonal de equi distribución. Cuando la curva de Lorenz y la línea de equi distribución son iguales, la distancia es 0 y el coeficiente es 0. De manera análoga cuando una única unidad de la población tiene todo y las demás no tienen nada, el coefi-ciente es igual a 1. El coeficiente varia entonces entre 0 y 1, siendo 0 perfecta igualdad y 1 perfecta desigualdad. Esto se cumple cuando no existen valores negativos.

Sin embargo, cuando existen valores negativos, como es el caso de las utilidades del ejercicio y el patrimonio, los resul-tados del coeficiente pueden sobrepasar la unidad (Jenkins & Jäntti, 2005). (Ver Gráfico 1).

En tales casos, el coeficiente de Gini se estima como la divi-sión entre el área de concentración (área A+B), y la suma del área de igualdad (C), y concentración (Chen, Tsaur, & Rhai, 1982). (Ver Gráfico 1). Debido a la existencia de valores negativos, se definieron tres conjuntos de datos para calcular el coeficiente de Gini: (1) sólo aquellas IPS con valores positivos, incluyendo cero utilidades, (2) las IPS con valores mayores que cero y (3), todas las IPS en el archivo de dominio público.


A

BC

9.073 IPS habilitadas en el REPS, de las cuales 8.054 eran privadas, 1.002 públicas y 17 mixtas, de forma tal que el porcentaje de reporte de información para las IPS privadas, es de aproximadamente 66%.

El coeficiente de Gini es la medida estadística sintética más utilizada para estimar qué tan concentrada está una variable dentro de una población definida. Por ejemplo, en economía es la medida más utilizada para describir la distribución del ingreso entre la población económicamente activa. El coeficiente asume como punto de comparación la equidistribución de la variable en cuestión. En el caso del ingreso, la equi distribución significa que la distribución acumulada del ingreso debe ser igual a la acumulada de la población, esto es, el 30% de la población debería tener el mismo porcentaje de los ingresos, el 40%de la población debería tener igual participación de los ingresos, y así sucesivamente hasta llegar al 100%.

Existen al menos 12 maneras alternativas de medirlo (Yitzhaki, 1998). En este artículo se utiliza la manera geométrica, cuya precisión aumenta con el número de trapecios (Lora & Prada, 2016). La línea de distribución observada de la variable bajo análisis en la población definida, se denomina la Curva de Lorenz, siendo el coeficiente la medida de la distancia entre la curva y la diagonal de equi distribución. Cuando la curva de Lorenz y la línea de equi distribución son iguales, la distancia es 0 y el coeficiente es 0. De manera análoga cuando una única unidad de la población tiene todo y las demás no tienen nada, el coeficiente es igual a 1. El coeficiente varia entonces entre 0 y 1, siendo 0 perfecta igualdad y 1 perfecta desigualdad. Esto se cumple cuando no existen valores negativos. Sin embargo, cuando existen valores negativos, como es el caso de las utilidades del ejercicio y el patrimonio, los resultados del coeficiente, pueden sobrepasar la unidad (Jenkins & Jäntti, 2005) (Ver Gráfico 1).

En tales casos, el coeficiente de Gini se estima como la división entre el área de concentración (área A+B), y la suma del área de igualdad (C), y concentración (Chen, Tsaur, & Rhai, 1982). (Ver Gráfico 1).

𝐺𝐺𝐺𝐺∗ =𝐴𝐴𝐴𝐴 + 𝐵𝐵𝐵𝐵

(𝐴𝐴𝐴𝐴 + 𝐵𝐵𝐵𝐵) + 𝐶𝐶𝐶𝐶(1)

Gráfico 1. Curva de Lorenz con coeficientes negativos

BC


9.073 IPS habilitadas en el REPS, de las cuales 8.054 eran privadas, 1.002 públicas y 17 mixtas, de forma tal que el porcentaje de reporte de información para las IPS privadas, es de aproximadamente 66%.

El coeficiente de Gini es la medida estadística sintética más utilizada para estimar qué tan concentrada está una variable dentro de una población definida. Por ejemplo, en economía es la medida más utilizada para describir la distribución del ingreso entre la población económicamente activa. El coeficiente asume como punto de comparación la equidistribución de la variable en cuestión. En el caso del ingreso, la equi distribución significa que la distribución acumulada del ingreso debe ser igual a la acumulada de la población, esto es, el 30% de la población debería tener el mismo porcentaje de los ingresos, el 40%de la población debería tener igual participación de los ingresos, y así sucesivamente hasta llegar al 100%.

Existen al menos 12 maneras alternativas de medirlo (Yitzhaki, 1998). En este artículo se utiliza la manera geométrica, cuya precisión aumenta con el número de trapecios (Lora & Prada, 2016). La línea de distribución observada de la variable bajo análisis en la población definida, se denomina la Curva de Lorenz, siendo el coeficiente la medida de la distancia entre la curva y la diagonal de equi distribución. Cuando la curva de Lorenz y la línea de equi distribución son iguales, la distancia es 0 y el coeficiente es 0. De manera análoga cuando una única unidad de la población tiene todo y las demás no tienen nada, el coeficiente es igual a 1. El coeficiente varia entonces entre 0 y 1, siendo 0 perfecta igualdad y 1 perfecta desigualdad. Esto se cumple cuando no existen valores negativos. Sin embargo, cuando existen valores negativos, como es el caso de las utilidades del ejercicio y el patrimonio, los resultados del coeficiente, pueden sobrepasar la unidad (Jenkins & Jäntti, 2005) (Ver Gráfico 1).

En tales casos, el coeficiente de Gini se estima como la división entre el área de concentración (área A+B), y la suma del área de igualdad (C), y concentración (Chen, Tsaur, & Rhai, 1982). (Ver Gráfico 1).

𝐺𝐺𝐺𝐺∗ =𝐴𝐴𝐴𝐴 + 𝐵𝐵𝐵𝐵

(𝐴𝐴𝐴𝐴 + 𝐵𝐵𝐵𝐵) + 𝐶𝐶𝐶𝐶(1)


BC


En todos los casos, el coeficiente se estimó usando el comando Sgini del software Stata 15 (Van Kerm, 2009).

Para estimar el coeficiente de Gini se utili-zaron tres variables del Balance General: las utilidades del ejercicio (la cuenta 3501 del patrimonio), los activos y el patrimonio total. Adicionalmente, se calculó la tabla de fre-cuencias relativas y acumuladas de las utili-dades entre el conjunto de IPS, pero para el subconjunto de datos (2).

Resultados

La Tabla 1 presenta el balance de las IPS, los resultados de 5.285 entidades reportadas muestran activos, pasivos y patrimonio del orden de 40,4, 21,3 y 19,0 billones respec-tivamente.

En los activos, la mayor proporción la con-forman las cuentas por cobrar, con una par-ticipación del 49%, le siguen propiedad, planta y equipo con un 34% de los activos. El pasivo lo conforman mayoritariamente los pasivos financieros, con un 72% de los recursos. En el patrimonio, la subcuenta con mayor participación corresponde a las utili-dades derivadas del ejercicio.

Dentro de esta subcuenta, 909 IPS pre-sentaron utilidades del ejercicio negativas, sumando 0,35 billones de pesos en pér-didas. Adicionalmente, 23 IPS evidenciaron utilidades nulas y las 4.353 IPS restantes, uti-lidades por 2,34 billones de pesos que com-pensaron los resultados negativos, dejando un saldo agregado de 1,99 billones de pesos en utilidades.

La Tabla 2 presenta información sobre la dis-tribución de las utilidades del ejercicio para las 4.353 IPS con utilidades mayores que cero. Los datos muestran que el 5,6% de las IPS (correspondiente a 242 entidades), aporta el 70% de las utilidades. De igual manera, el 20,3% de los prestadores acumulan el 90% del total de las utilidades.

El índice de Gini se presenta en la Tabla 3. El índice para activos, patrimonio y utilidades del ejercicio muestran una coincidencia osci-lando entre 0,86 y 0,89 para los subcon-juntos de datos (1) y (2). Cuando se incluye la totalidad de las IPS, el coeficiente sobre-pasa la unidad (Ver Gráfico 2). El coeficiente de Gini para el subconjunto de datos (3) aquel que incluye valores negativos fue 1,22 para las utilidades del ejercicio y 0,90 para el patrimonio.


Tabla 1. Balance de instituciones prestadoras de servicios de salud, 2017

Cuentas del Balance Cifras en millones %


Tabla 2. Distribución acumulada de las utilidades del ejercicio contable 2017 (4.353 IPS con utilidades mayores a cero).

11,3%

21,0%

30,3%

40,0%

50,1%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

5

12

23

43

78

136

242

435

884

0,1%

0,3%

0,5%

1,0%

1,8%

3,1%

5,6%

10,0%

20,3%


Discusión y conclusiones

En 2017, de acuerdo con las cifras publicadas por la Super-intendencia Nacional de Salud, 4.353 IPS presentaron “utili-dades del ejercicio” positivas, representando el 84,4% de las IPS con información disponible, las restantes 932, eviden-ciaron utilidades negativas o iguales a 0. De estas 4.353, el 5,6% de las IPS (correspondiente a 242 entidades), aporta el 70% de las utilidades, y el 20% de las IPS, el 90% de las utilidades.

Gráfico 2. Curva de Lorenz de la utilidad del ejercicio de los Prestadores de Servicios de Salud 2017

Utilidad del ejercicio <0 a >0 1,22 5285Activos 0,89 5285Patrimonio >0 0,89 5097Patrimonio >=0 0,89 5097Patrimonio <0 a >0 0,90 5285

Gráfico 2. Curva de Lorenz de la utilidad del ejercicio de los Prestadores de Servicios de Salud 2017

Discusión y conclusiones

En 2017, de acuerdo con las cifras publicadas por la Superintendencia Nacional de Salud,4.353 IPS presentaron “utilidades del ejercicio” positivas, representando el 84,4% de las IPS con información disponible, las restantes 932, evidenciaron utilidades negativas o iguales a 0. De estas 4.353, el 5,6% de las IPS (correspondiente a 242 entidades), aporta el 70% de las utilidades, y el 20% de las IPS, el 90% de las utilidades. Medido según el coeficiente de Gini, esto da un índice de concentración de las utilidades de 0.86. Un valor alto, considerando que el coeficiente varía entre 0 y 1.

No existe un estándar internacional para juzgar si este valor es alto o muy alto. Incluso el criterio de equi distribución planteado por la metodología como punto de comparación, es cuestionable. No existe una justificación para que cada IPS obtenga las mismas utilidades, si se tiene en cuenta que el tamaño, la mezcla de servicios y su complejidad varíanenormemente. Un análisis a mayor profundidad, teniendo en cuenta características observables de las IPS está por fuera del alcance de la presente investigación, y se deja para una futura publicación. No obstante, el resultado encontrado sirve de insumo para el regulador y para análisis de mercado, especialmente para inversionistas que deseen entrar al mercado de la prestación de servicios de salud.

-0,40

-0,20

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

137

975

711

3515

1318

9122

6926

4730

2534

0337

8141

5945

3749

15

Tabla 3. Coeficiente de Gini en utilidades, activos y patrimonio 2017


Medido según el coeficiente de Gini, esto da un índice de con-centración de las utilidades de 0.86. Un valor alto, conside-rando que el coeficiente varía entre 0 y 1.

No existe un estándar internacional para juzgar si este valor es alto o muy alto. Incluso el criterio de equi distribución planteado por la metodología como punto de comparación, es cuestio-nable. No existe una justificación para que cada IPS obtenga las mismas utilidades, si se tiene en cuenta que el tamaño, la mezcla de servicios y su complejidad varían enormemente. Un análisis a mayor profundidad, teniendo en cuenta caracte-rísticas observables de las IPS está por fuera del alcance de la presente investigación, y se deja para una futura publicación.

No obstante, el resultado encontrado sirve de insumo para el regulador y para análisis de mercado, especialmente para inver-sionistas que deseen entrar al mercado de la prestación de servicios de salud.

La concentración observada podría especularse como una antesala en Colombia a lo que hoy es tendencia a nivel mun-dial, la desaparición paulatina de empresarios individuales y la consolidación de la prestación en grupos empresariales o grandes redes o sistemas de prestación de salud.

Los resultados aquí descritos tienen limitaciones. En primer lugar, la muestra no es aleatoria y por ende existe un sesgo de autoselección, dado que las IPS que reportan podrían ser sis-temáticamente diferentes de las que no reportan. Segundo, el sector público no está representado en la muestra. En tercer lugar, utilidades contables no necesariamente significan flujo de caja.


Referencias

Chen, C. N., Tsaur, T. W., & Rhai, T. S. (1982). The gini coefficient and negative in-come. Oxford Economic Papers, 34(3), 473–478. doi:10.1093/oxfordjournals.oep.a041563.

Jenkins, S., & Jäntti, M. (2005). Methods for summarizing and comparing wealth distributions. Institute for Social and Economic Research, pp. 1–44.

Lora, E., & Prada, S. (2016). Técnicas de medición económica Métodología y apli-caciones en Colombia (Quinta Edi.). Cali: Universidad Icesi. Recuperado de: http://www.icesi.edu.co/medicion-economica-lora-prada/

Prada, S., Pérez, A., & Triviño, A. (2017). Clasificación de instituciones prestadoras de servicios de salud según el sistema de cuentas de la salud de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico: el caso de Colombia. Gerenc. Polit. Salud, 16(32), 51–65.

Van Kerm, P. (2009). Generalized Gini and Concentration coefficients (with factor decomposition) in Stata. CEPS/INSTEAD, Di Erdange, 1, 1–12.

Yitzhaki, S. (1998). More Than a Dozen Alternative Ways of Spelling Gini. Research on Economic Inequality, 8, 13–30. doi:10.1007/978-1-4614-4720-7

57Siendo autorJulio - Diciembre 2018

Siendo autor

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Como guía para aquellos profesionales que quieran participar como autores en la revista Monitor Estratégico, este es un instructivo sobre los requerimientos técnicos para vincularse a esta publicación.

La esencia de la revistaMonitor Estratégico se publica semestralmente. Está orientada a divulgar información que facilite la comprensión y el análisis de aspectos esenciales del SGSSS, así como los avances y metas del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control, que lidera la Superin-tendencia Nacional de Salud.

La revista cuenta con un comité editorial conformado por recono-cidos profesionales con nivel de especialización, maestría o docto-rado en diversas áreas del conocimiento, que basados en su regla-mento, seleccionarán objetivamente los artículos para publicar.

58 Siendo autorJulio - Diciembre 2018

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Presenta de manera detallada los resultados originales de proyectos de investigación científica y tecnológica en diversas áreas del conocimiento.

La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

Informativo

Consta de datos de interés, novedades, estadísticas o indicadores de la situación actual relacionados con el sector de salud.

De reflexión

De revisión

Corto

Reporte de caso

Presenta un tema específico desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor.

Documento detallado en el que se analizan, sistematizan e integran conocimientos sobre un campo

específico, con el fin de dar cuenta sobre los avances y las tendencias en desarrollo. Se caracteriza por

presentar una cuidadosa revisión bibliográfica.

Da a conocer resultados originales preliminares o parciales sobre temas científicos, tecnológicos,

administrativos o de gestión.

Muestra los resultados de un estudio sobre una situación particular, con el fin de difundir

las experiencias en un caso específico.

Revisión de tema

Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Análisis de datos e indicadores sobre la situación actual del sector de salud.

Revisión de las diferentes

actuaciones administrativas de la SNS frente a conductas contrarias

a la normatividad vigente.

Divulgación y análisis de políticas públicas en salud.

Artículos que orienten a los ciudadanos sobre sus derechos y deberes dentro del SGSSS.

Experiencias de gestión de los vigilados

de la SNS de impacto favorable para el sector.

Temas cruciales y de actualidad en el

sector de salud.

Actualización normativa

relacionada con el sector de salud.

59Siendo autorJulio - Diciembre 2018

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-Tres palabras clave.

Cada artículo tendrá introducción, en la que se expone en forma concisa el problema, el propósito del trabajo y el estado actual del tema en estudio. En esta no se incluyen datos ni conclusiones del trabajo.

El desarrollo del tema se realizará de acuerdo con el tipo de artículo y en él se presentarán resultados y conclusiones.

Las referencias bibliográficas seguirán el sistema APA.

Aquellas figuras, tablas, ilustraciones o fotografías que se incluyan en los artículos deben ir enumeradas y referenciadas dentro del texto e incluir además un texto explicativo que haga referencia a su contenido. Las tablas o gráficos se construirán en formato Word o Excel. No se aceptarán tablas en formato tipo imagen. Los gráficos, esquemas y fotografías deben ser de buena calidad para impresión, mínimo 300 dpi.

Cada acrónimo o sigla utilizado en el texto (la primera vez entre paréntesis) debe estar antecedido de las palabras completas que lo originan. De allí en adelante solo se escribirá únicamente aquel o esta.

Características de los artículos

60 Siendo autorJulio - Diciembre 2018

Proceso de entregaLos artículos se deberán remitir en medio magnético al coordinador editorial de la revista –María Cristina Rojas Cruz– [email protected], celular 310 236 22 64, quien guardará copia de todo el material remitido a la revista.

Condiciones para publicaciónPara que un artículo sea publicado, deberá cursar las siguientes etapas: Evaluación y aprobación por parte del Comité Editorial.Proceso de revisión por un corrector de estilo.Remisión del artículo para revisión final por parte del autor.

El autor tendrá derecho a dos ejemplares del número de la revista en la cual aparezca su artículo.

Para consultar dudasSuperintendencia Nacional de SaludAv. Ciudad de Cali n.º 51-66Teléfono: 481 70 00, ext. 24001.Celular: 310 236 22 64Coordinador editorial: María Cristina Rojas CruzCorreo: [email protected].

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Concentración de utilidades financieras

en la prestación privada de servicios de salud en

Colombia

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Nuevos desafíos

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