Revista de la Escuela de Medicina "Dr. José Sierra Flores" 2008-1.cdr

ÓRGANO DE DIFUSIÓNCIENTÍFICA DE LA ESCUELA

DE MEDICINA“DR. JOSÉ SIERRA FLORES”

DE LA UNIVERSIDAD DELNORESTE

RectorM.A. Lilia Velazco Del Ángel

DecanoFundador y Editor Emérito

Dr. José Sierra Flores

Director de la Escuela deMedicina y del Área de Ciencias

de la SaludDr. Jesús Ramírez Martínez

EditorDr. Mario Zambrano González

Co-EditoresDr. Víctor Manuel Gómez López

Dr. José Luís García Galaviz

Coordinador de PostgradoEscuela de Medicina

Dr. Víctor Manuel Escobar Meza

Consejo EditorialDr. José G. Sierra Díaz

Dr. Antonio Escobedo SalinasDr. José Martínez Romero

Corrección de Estilo en InglésDra. Alma Alicia Peña Maldonado

Arte, Diseño y ComposiciónTipográfica

Lic. Ramiro Martínez RostroLic. Fabiola Moreno López

ImpresiónPrintink Conceptos Gráficos

ISSN 1870-9028

REVISTA DE LA ESCUELA DE MEDICINA“DR. JOSÉ SIERRA FLORES”

UNIVERSIDAD DEL NORESTES.E.P. 04-2006-061513532900-102

Contenido

Editorial 1Dr. Mario Zambrano González

El Divorcio, Pérdidas e Implicaciones Tanatológicas 2María del Rocío Ochoa Madrid

El Profesional Médico Ante el Enfermo Terminal 4Leticia Cano Bastiani

Depresión en Pacientes con Insuficiencia Renal CrónicaTratados con Hemodialisis 11Julieta Lara Calderón

El Páncreas, Fisiología Parte II 17Angélica Morales MirandaGuillermo Robles-DíazVicente Díaz-Sánchez

Asociación de Algunos Factores que Inciden en el Rezagode Alumnos de Medicina 20Socorro Durán RodríguezMargarita Salinas FregosoSandra Rosales Gracia

Instrucciones para los Autores 25

Programa AcadémicoAcreditado

por el COMAEM

Revista de la Escuela de Medicina “Dr. José Sierra Flores”

El ejercicio de la medicina debiera ser ajeno a su equivalencia económica.

La pasada sentencia resulta idealista, irreal y hasta ingenua. Ubica a la actividad médica en un plano casi religiosodonde el saber del médico realiza el milagro de la curación en el paciente enfermo. Mucho de esta idea era comúnen apenas hace algunas décadas y el médico era casi un sacerdote.

En el otro extremo tenemos la visión puramente mercantil de la actividad en donde el médico es un profesionalcapacitado para analizar los datos clínicos y proponer o realizar el manejo que considera más adecuado para elrestablecimiento de la salud del paciente, todo esto a cambio de sus emolumentos. La pregunta es cuanto. Se hatratado mucho al respecto y algunas ideas ubican la cantidad de acuerdo al tiempo invertido por el médico, lacapacidad resolutiva de su acción en beneficio del paciente, la magnitud de este beneficio, y por supuesto lasvariables clásicas del mercado: la oferta y la demanda. Aunque esta visión tiene la enorme virtud de ser veraz en elsentido de reconocer al ejercicio de la medicina como una labor humana con sus aciertos y fallas y con suslimitaciones, su principal tropiezo está en el efecto que la variable económica pueda ejercer en las decisiones deefectuar estudios o tratamientos. De suyo, decidir si realizar un estudio diagnóstico o llevar a cabo un tratamiento,desde la prescripción de una dieta hasta una cirugía, puede ser difícil ya que cada paciente se presenta en formasdistintas y la elección de hacer o no hacer y que hacer se basa en conocimientos previos, experiencias vividas yestadísticas, pero no en certezas. Si a esto le agregamos lo relacionado con costos, las decisiones puedensesgarse y por tanto equivocarse más a menudo. La variable del dinero puede expresarse en el costo beneficio delestudio o tratamiento, no solo desde el punto de vista de los riesgos que implican sino costo en pesos. Esto se aplicatanto a quien cubre el costo: el propio paciente, alguna compañía de seguros o una institución gubernamental,como a quien recibe: compañías farmacéuticas, organizaciones manejadoras de la salud, hospitales, compañíasde equipos médicos y por supuesto los médicos mismos. Desgraciadamente la situación del médico también es unavariable.

¿Cuál será el mejor esquema entonces?. Se antoja pensar, añorando un poco, que el funcionamiento del InstitutoMexicano del Seguro Social en México hará unos 30 años era muy parecido a lo que se busca como ideal: Losesquemas muy bien definidos, la población estable con un servicio bueno que cubrían en parte el estado, en parte elpatrón y en parte de sus propios salarios, y los sueldos de los médicos digamos en la honrada medianía.Tristemente, el encarecimiento de la medicina y crecimiento de la población derechohabiente dio al trasto con esabelleza.

¿Podrá resucitarse en alguna forma similar?

EDITORIAL

Dr. Mario Zambrano GonzálezProfesor de Técnica Quirúrgica y Coloproctología

de la Esc. de Medicina “Dr. José Sierra Flores” UNE.

1Volumen 22 Número 1; Enero - Junio 2008

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“El Divorcio, Pérdidas e Implicaciones Tanatológicas”

* María del Rocío Ochoa Madrid

* Coordinadora del Diplomado en TanatologíaUniversidad del Noreste.

En el aspecto objetivo, se rompe lo que era una solacarne; se incumple una promesa pública dicha antela comunidad. Se falla a una fidelidad que seprometió de por vida. Se cae en una situaciónirregular ante la comunidad.

El divorcio es de una de las difíciles y mas dolorosasde las experiencias personales de rompimiento, estambién una de las experiencias mas solitarias. Elarropamiento soñador de la boda es sustituido por lasoledad del rechazo.

Confusión, ira, negación, tristeza, culpa,impotencia, miedo, resentimiento, frustración,indiferencia, depresión son sentimientos que separecen en algo: surgen en el pensamiento del quese divorcia y no motivan a la acción sino al contrario,detienen el crecimiento, secan el alma y consumenno solo a quien lo siente, sino a quienes le rodean.

Las personas que se divorcian pueden tenerdistintas reacciones al despedirse, dependiendo desus creencias y de quien y cual haya sido la causaque los llevó a la separación. Si él fue quien tomo ladecisión, la mujer sufrirá más la despedida que laque pueda sufrir el marido. Se verá sola, sin apoyo,quizá con hijos, pero divididos entre ellos. Si quientomo la decisión de separarse fue la mujer, él sienteque su vanidad ha sido ultrajada.

En algunos casos, los menos, las razones queexplican el divorcio de una pareja parecencontundentes y claras, como son: violencia física,homosexualidad, impotencia, infidelidad. En otroscasos, la mayoría, no hay razones propiamentedichas para explicar el divorcio, porque se trata demuy complejos procesos de desencuentro que sevan fraguando a lo largo de los meses, años.Procesos llenos de ambigüedad, de dudas y culpas,de miedo y confusión.

El divorcio incomoda a la sociedad tradicionalporque la cuestiona acerca de sus valores y lerecuerda la fragilidad y la hipocresía de susconvencionalismos.

El divorcio es un tema con el que los mexicanos noshemos ido familiarizando a lo largo de las últimasdécadas. La información más fidedigna con la quese cuenta es la dada a conocer por el INEGI yaunque se trata de cifras del 2004, es un buenindicio para dimensionar dicho fenómeno social.

En México, durante el año 2004, se registraron 600mil 563 matrimonios y 67 mil 575 divorcios; conrespecto a 2003, los primeros disminuyeron en pocomas de 16 mil, los segundos presentan unatendencia al aumento, poco mas de 3 mil en relacióncon 2003 y casi 7 mil con el año 2002.

En el año 2004 la edad promedio de los hombres almomento de divorciarse fue de 37.2 y de lasmujeres de 34.5 años.

De las parejas casadas que se divorciaron en el añode 2004, casi la mitad tuvo un matrimonio con unaduración social de 10 años o mas (48.6%).

De la población que se divorció 29.5 % tenía nivel deescolaridad de secundaria, 22.6% cursópreparatoria y 22.5% estudios superiores.

En 2004 por cada 100 enlaces realizados en el país,hubo 11.3 divorcios, esta proporción esprácticamente igual a la registrada en 2003. Elestado con valores mas altos fue Chihuahua con un28.8%.

Una vez consumado el divorcio al menos sereconocen dos aspectos:

El subjetivo genera mucho dolor y sufrimientoporque se trata de un fracaso. Hay decepciónporque un proyecto que se inició con futuro ypromesa se cancela y se termina. Se optó por unproyecto de pareja y la ruptura deja a los miembrosotra vez en soledad. Cuando hay hijos aumenta eldolor y las tensiones por las responsabilidades afuturo. La autoestima sale golpeada por el fracaso:Se golpea la misma persona y se repasan los signosclaros de las fallas personales. Se cae en ladesesperanza; se vive en muchos casos el odio y laviolencia generado por el desamor y la ruptura.

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De ahí que la reacción social no sea una reflexiónautocrítica sino de rechazo total y la multiplicaciónde falsos argumentos a favor del status, especie desalvavidas desinflados como aquellos quecuestionan la felicidad y el bienestar de los hijos o laimportancia del dinero o de la imagen personal en elescenario social.

Para la sociedad tradicional siempre es preferiblemantener el status que abrirse al cambio. Para esasociedad, los riesgos de la sinceridad y laautenticidad son enormes. Esto explica, tal vez, lacreciente facilidad con que la iglesia certificaanulaciones matrimoniales.

Porque la decisión del divorcio también confrontaduramente a quienes han sido incapaces de decidiren sus vidas lo que sea, por temor a la reacción delcontexto familiar y social, muchas mujeres ymuchos hombres, en nombre de un supuestomandato divino, optan por el suicidio emocional yquedan atrapados en esquemas socialesobsoletos, cumpliendo un papel que no creen ymanteniendo una imagen que en el fondodesprecian. El infierno que viven es cotidiano y laeternidad, así, puede empezar cualquier lunes.

Es obvio que el compromiso de estabilidad ypermanencia que establece una pareja debe ser losuficientemente fuerte para garantizar óptimascondiciones en la crianza de sus hijos, resistiendomuchas situaciones que van apareciendocircunstancialmente en la vida. Por los hijos valentodos los esfuerzos, es verdad, pero no a cualquiercosto ni en cualquier caso.

Cada pérdida, por muy pequeña que sea, implica lanecesidad de hacer una elaboración; no solo lasgrandes pérdidas generan duelos, sino TODApérdida lo implica. Por supuesto que las grandespérdidas generan comúnmente duelos másdifíciles, pero las pequeñas también implican dolor ytrabajo.

El duelo es un proceso y si lo permitimos, cadapérdida nos ofrece la posibilidad de crecer, deunirnos los unos con los otros, relacionándonos deuna forma nueva y más íntima.

No hay pérdida que no implique una ganancia, uncrecimiento personal.

IMPLICACIONES TANATOLÓGICAS

Las etapas para la elaboración del duelo son: Etapade negación, etapa de enojo, etapa de negociación,etapa de depresión y etapa de aceptación.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Bucay, J (2004) El camino de las lagrimas. Ed.Sudamericana, BuenosAires.

2.- Castro González, Ma. Del C. (2006) Tanatología:La inteligencia emocional y el proceso de duelo. Ed.Trillas, México.

3.- Valdez castellanos SJ. (2001) Parejas rotas, masallá de la ley. Revista de espiritualidad, Jesuitas deMéxico.

4.- Valdez Castellanos SJ. (2005) Hasta que eldesamor nos separe. Miranda, Revista Jesuita deespiritualidad y desarrollo humano. México.

5.- Valdez Castellanos SJ. (2006) Aprender aamaren las familias rotas. Miranda Revista Jesuitade espiritualidad y desarrollo humano, Mëxico.



“El Profesional Médico Ante el Enfermo Terminal”

* Leticia Cano Bastiani

INTRODUCCIÓN

EL MEDICO Y EL PACIENTE TERMINAL

El médico es uno de los profesionales de lasalud mas ligado a enfermos terminales y ala muerte, cualquiera que sea su rama en máso menor grado siempre estará frente alsufrimiento. El ser médico y asistir a unpaciente comprende tres vertientes que tiene elmédico que conocer: a veces se cura, otrasmás se alivia y la mayor parte del tiempo seconsuela. La contribución de cada una de ellasdepende de la situación clínica del paciente enun momento concreto y de los recursos sanitariosdisponibles, para el personal médico no siemprees fácil precisar el estado general y la entidadde la afecciones orgánicas, es por ello quedefinir al paciente Terminal siempre es un reto,ya que antes de tomar una decisión terapéuticase tiene que hacer partícipe al equipointerdisciplinario, pero también con ello se tieneque asumir que existen casos que exceden alas posibilidades actuales de la terapéutica,independiente del lugar del mundo donde setrate. Es fundamental expresar el apoyo,mejorar el trato y los cuidados, y mantener elcompromiso de no abandonarle, involucrando alos familiares, como a los cuidadores, y alentorno familiar, pero no olvidar que el médicosobre todo es humano y pasa por negación,enojo, tristeza, negociación y aceptación anteun paciente que ha comenzado la partida.

En torno al paciente terminal se centra buena partede los problemas éticos más importantes con losque debe enfrentarse el médico. Constituye unaparadoja que una de las carencias que lasfacultades de medicina tienen es que se permitaal estudiante que concluye sus estudios depregrado y que todo lo concerniente con el procesode morir sea aprendido durante la prácticaclínica. Una de cada 5 muertes hospitalariassobrevienen en mayores de 65 años.

El médico no puede rehuir este tema, queencontrará desde el primer día, ni puede esquivarsu propia responsabilidad. por consiguiente, debeprepararse para ello desde su período deformación, reflexionar y asumir las ideas que lepermitan evitar las inhibiciones, no tener queimprovisar y afrontar, en suma, de una maneracoherente esta situación. Ante el hecho de lamuerte sólo tenemos dos certezas: la seguridad deque nos va a alcanzar y la ignorancia del momento.

Para el médico en la antigüedad, la muerte era laprueba de inutilidad de la medicina y laincompetencia del ejercicio profesional. Por estarazón todo paciente afectado por un malincurable representaba una serie de amenazapara su reputación, por lo que siguiendo losprincipios hipocráticos, se negaban a tratar alenfermo desahuciado y con muertes inminentes.Esto ha provocado la practica mecanista, con unacrisis de valores que ha llevado a ladeshumanización del ideal médico. El enfermoterminal representa un grave problema a todoslos niveles y especialmente para el personal desalud, ya que el médico tiene que estarcapacitado para no poner obstáculos a lamuerte, respetar el proceso del buen morir quecorresponde a la ortotanasia y evitar ladistanasia, que es la medida de ensañamientoterapéutico, que corresponde a una agoníaprolongada, con sufrimiento de paciente yfamiliar. Por otro lado la idea fija del médicode “poder curar y dar vida” que es hipnotizantepara escoger la profesión crean un sentimientode impotencia, que se hace fácil mejor negar lamuerte y ser doliente de lo que no pudo “hacer”por su paciente.

El médico piensa en la muerte como su enemigonatural, de ahí parte que el médico se ve en unaencrucijada donde el enfermo terminal lerepresenta aspectos éticos, morales,humanitarios. Una primera situación es aquellaque se presenta cuando se enfrenta el dilema dedecir la verdad o no al paciente.

A C E R C A M I E N TO C O N E L PA C I E N T ETERMINAL

* Diplomado en Tanatología UNE.

4 Volumen 22 Número 1; Enero - Junio 2008


En algunos casos el médico no está segurosobre que es la verdad con plena seguridad ya corto plazo. Decir toda la verdad es hipotéticopuesto que el médico no siempre sabeexactamente la demarcación entre verdadero yfalso. El Dr. León en su libro sobre Ética enMedicina menciona que “ la verdad es aquelloque el médico espera que va a suceder, en basea un análisis honesto de su propia experiencia yde las otras personas calificadas, a las cualesdebe consultar en lo tocante a la situaciónespecífica del paciente” (León A. actitud ante elpaciente incurable y el paciente moribundo, Éticaen medicina. Barcelona: editorial Científico–médica, 1973), en estos casos la actitud delmédico tiene que ser individualizada yconsiderando la capacidad del paciente paraconocer la verdad y sus posibilidades deadaptarse a esta nueva realidad.

El médico además está obligado a informar afamiliares cercanos o a quien él pacienteautorice. Hay algunos autores que apoyan lateoría de “no decir”, especialmente a la familia,para evitar las reacciones emocionales de losfamiliares con el enfermo, pero si consideramosal enfermo como persona humana y para quepueda tener libertad para decidir su futuro, esmejor muchas veces “decir”- Es muy comúnque en los pacientes con cáncer se decidacomunicarse primero con el familiar y este decidirási está en capacidad para recibir la noticia elenfermo.

ELBUEN MORIR Y ELENFERMO TERMINAL

Eutanasia: la definición etimológica expresa Eu(buena), thanatos (muerte). Se atribuye la creacióndel término euthanasia a Francis Bacón, pero segúnGracía el término se ha utilizado desde los tiemposdel emperador Augusto. Según la ComisiónPermanente de Ética Médica de la AcademiaNacional de Medicina de Colombia sobre el enfermoen estado terminal.

Santa Fe de Bogotá, 1997, se prefiere definirlacomo "muerte tranquila y sin sufrimiento físico,provocada voluntariamente, con el fin de evitar a losenfermos desahuciados, fuertes dolores y unaagonía lenta y penosa, a condición de que seasolicitada expresamente por el enfermo en estadoterminal y que sea un médico quien atienda estademanda". Significa muerte suave, indolora, sinagonía; muerte provocada sin sufrimientos pormedio de agentes adecuados. (Gracía D. Historiade la eutanasia. En : Gafo J, editor, La eutanasiay el arte de morir. Madrid: UPCO: P. 23 1993).

Otro aspecto que tiene que manejar el médicocon bases tanatológicas y con el concepto delbuen morir es ser comunicador y reconciliador, yen este aspecto la comunicación con la familia escrucial.

De esta forma, la relación entre el moribundo yquien le asiste debe por consiguiente caracterizarsepor un común escuchar: "la paciencia de concederleal otro realmente el que sea él mismo”. Podremosacompañar al paciente en su morir, y esto suponeuna serie de consideraciones:

(1) No esperar lo imposible; no hacemos milagros nitenemos las respuestas a todas las preguntas.

(2) Asistir al paciente moribundo supone admitir lamuerte; si somos sinceros con nosotros mismos y lopregun tamos , veremos como nues t rossentimientos son idénticos a los de otros.

(3) No existe un modelo de edad, tipo dediagnóstico, circunstancias familiares u otroindicador en el que poder confiar para decidir lo quese va a comunicar al enfermo. No obstante, si queexiste un modelo de conducta frente al enfermomoribundo y su familia: el mantenimiento de una víade comunicación permeable.

(4) No somos inmunes al morir del otro; en elmomento en que construyamos una "corazaprotectora" perdemos nuestra capacidad de"asistir", de "compasión", aun cuando conservemosun manejo adecuado y científicamente elaboradodel control de los síntomas.

(5) La adaptación de cuidados a cada enfermo esuna necesidad evidente puesto que este enfermoen particular es diferente de los demás; laf lex ib i l i dad y la adap tab i l i dad de loscomportamientos debe ser la única norma común.

(6) La esencia misma de los cuidados al enfermomoribundo es aliviar, y no "curar"; si partimos de laidea de que cuidar es igual a curar, viviremos lamuerte del paciente como un fracaso, circunstanciaque a su vez repercute en la manera de tratar alpaciente. Por otro lado, "no hacer nada" es un factorfuertemente creador de ansiedad; para cadasituación existe siempre un momento determinadopara "hacer" y otro para "escuchar". Solo cuando elenfermo es rechazado porque su muerte eventuales inaceptable, el "no hacer nada" llega a serangustiante.




(7) Es preciso reconocer que las necesidades delenfermo y su familia cambian con el tiempo.

(8) Es perjudicial mantener la confianza cuando losmiembros de la familia y el mismo asistente han detener cuidado de no contestar a determinadaspreguntas o revelar ciertos secretos, especialmentesi no se está de acuerdo en mantenerlos.

(9) Las respuestas a los distintos problemas quepueden originarse en el trabajo con enfermosmoribundos deben buscarse en el mismo contextoen el cual se dieron origen; los recursos propios, deequipo, y los principios tanatológicos son loselementos que constituyen la base en la cualencontrar las respuestas más aproximadas a lasdistintas demandas que puedan presentarse,matizadas por el sentido común y la empatía tannecesaria en este trabajo.

(10) En la asistencia a pacientes moribundos seestá expuesto a despertar la propia ansiedad yfavorecer la depresión y el duelo.

(11) Puede ser difícil darse cuenta cuando esnecesario callarse y cuando es necesario estar allí.Esto pide conocer al enfermo, comprender susreacciones y asistirle el tiempo suficiente como paraobjetivar qué pertenece a él y qué es propio denuestras reacciones ante su morir.

(12) Aunque la respuesta al proceso de ir-muriéndose pueda incluir negación en algunos y"decathexis" en otros, no hay un sólo patrón derespuesta ni deberá anticiparse o animarse a queocurra de una forma particular. (Hillier, R.: Cuidadosterminales. las inquietudes del médico. CancerCare, 5 (2), 1989).

Son muchos los factores que pueden provocaro agravar el sufrimiento del enfermo, que va másallá de la dimensión física, y por eso esimportante saber manejarlo en todos susaspectos: física, psicológica, social y espiritual.

Hay instrumentos básicos que el médico queasiste al enfermo terminal no debiera de olvidarla calidad de vida y el confort antes de su muertepuede ser mejor considerado una aplicación delos conocimientos actuales de los cuidadospaliativos.

FACTORES QUE PROVOCAN EL SUFRIMIENTOEN PACIENTES TERMINALES

1.- Control de síntomas: sabe reconocer, evaluary tratar adecuadamente los numerosas síntomasque aparecen, evalúan y que incidendirectamente sobre el bienestar de los pacientes.

2.- El apoyo emocional y la comunicación de laque hemos estado hablando.

3.- Cambios en la organización que permita eltrabajo interdisciplinario y una adaptación flexiblea los objetos cambiantes de los enfermos.

4.- Equipo interdisciplinario ya que es muy difícilplantear los cuidados paliativos sin un trabajo enequipo.

Las causas del fracaso en la atención del enfermoterminal son las siguientes:

1.- La falta de continuidad, es decir un personalque esta en disponible las 24 hrs para elenfermo y su familiar.

2.- Necesidades no reconocidas, difícilmentepodremos resolver un problema sino sabemosque existe

3.- El soporte psicosocial no es consideradocomo parte normal del tratamiento, en la culturamédica que impera ahora, se intenta justificar yseparar al sujeto por áreas sin embargo elhombre es un ente bio-social y necesitamosconocer la sociedad, la cultura y la psicología detal individuo.

4.- Y finalmente si queremos trabajar solo lo másprobable es que nos cansemos de una jornadaen la cual es imprescindible trabajar en equipopara realizar los Cuidados Paliativos. (GómezM, Dolor y sufrimiento al final de la vida. Laatención al final de la vida, 33-61).

El manejo terapéutico de la esperanza-desesperanza requiere de un entrenamiento desus habilidades socio comunicativas, con elobjeto d e mantener una comunicación abierta,clara y diáfana, transparente y llena deprofesionalidad, sin jerga médica innecesariaque transmita seguridad y confianza.

LAESPERANZA Y LADESESPERANZA

Según Sanz en núcleo de esta competencia seencuentra: la empatía y la transmisión de estadosde ánimo; la empatía supone la capacidad deinterpretar los sentimientos ajenos, en darsecuenta de lo que sienten los demás sinnecesidad de que lleguen a verbalizarlo, y latransmisión del estado de animo que es unprocedimiento terapéutico, muy útil que nospermite modular las emociones negativas, evocarlas positivas y abrir las ventanas cuando secierren las puertas.

No es muy infrecuente ver a médicos quetrabajan con pacientes terminales sentirseabrumados por no saber que hacer condeterminado paciente, en cuanto al nivel depretensiones, esperanza y orientación de futuro. Yesperan “recetas”, “formulas”, más o menosestereotipadas.

Es de anotar que la visión del paciente de suenfermedad es diferente a lo que ven sus familiaresy cuidadores, la experiencia del dolor puede servircomo modelo para comprender un poco más estasexperiencias que involucran al enfermo terminal.

Se podría inferir, que el proceso en el pacientecomienza al producirse cambios orgánicos quellevan a una manifestación emocional de estasexperiencias, hecho que puede aumentar odisminuir la intensidad del síntoma en cuestión,

dependiendo del manejo; en la familia, la primeramanifestación es emocional, al ser testigos delproceso de deterioro de su ser querido, y deacuerdo a su historia familiar, sus mitos yexperiencias previas, estas manifestacionespodrán o no, hacerles daño, incluso haciendo queaparezcan síntomas físicos similares a los delpaciente, o exacerbando enfermedades previas (Ej.: hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonarobstructiva crónica, asma, ataques cardiacos,síntomas digestivos o urinarios, etc).Si no se modifican estas diferencias, a través de unainformación creíble y continuada, estas conductasrepercutirán negativamente en el paciente ybloquearán los cuidados del equipo.

Dificultades intra familiares ante la enfermedadterminal.

EL ENFERMO TERMINAL, LA FAMILIA Y ELMEDICO

Básicamente la familia se ve sometida a cuatro tiposde problemas:

1.- Desorganización: la enfermedad quebranta losrecursos adaptativos para afrontar situacionesdifíciles que antes habían sido exitosos.

2.- Ansiedad: conductas hiperactivas, irritabilidad,intolerancia entre unos y otros.

3.- Labilidad emocional: reacción oscilante ysuperficial cuando la capacidad de contener, frenary organizar las respuestas afectivas se muestrainsuficiente

4.- Tendencia a la introversión: La enfermedad y lamuerte son poderosas fuerzas centrípetas queejercen un efecto de muralla en la familia, la cualpara defenderse del desorden implanta nuevasnormas.

Todos estos factores, sumados a una grave y largaenfermedad cambia a todos los que conviven conquien la sufre en aspectos como:

1.- Preocupación insistente por las consecuenciasfuturas (soledad-economía familiar-educación delos hijos-etc).

2.- Sentimientos de culpa originados en el irmuriéndose.

3.- Emociones y reacciones contradictoriasderivadas del agotamiento físico y emocional

1.Colapso de la red de comunicación intra familiar2.Aislamiento de los miembros3.Redistribución de los roles4.Confusión personal

Sumado a estos factores, el estrés psicológicocambia la dinámica familiar, dentro de la cual sedesarrollan nuevos patrones de afrontamiento yconvivencia:

o Constantes visitas al hospitalo Acompañamiento a consultaso Análisis y tratamientos

Todas estas actividades deben combinarse con lasde la vida diaria, las que también cambian:

-Alimentación irregular-Disminución e incluso desaparición de momentosde descanso

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- Periodos de ocio y placer que son utilizados pararecuperar tareas domesticas, vigilancia y crianzade los hijos (tareas de por sí agotantes yabsorbentes).

- Enfermedad y muerte del ser querido.- Cambios en estructura, funcionamiento y sistema

de vida de sus miembros.-Anticipar el dolor que se presentará tras la pérdida.

El familiar experimenta un aprendizaje similar al delenfermo con relación a la idea de muerte,considerándola cada vez como una posibilidad másreal, hasta llegar a admitirla en algunos casos.

Similar al trastorno de comunicación y aislamientodel enfermo terminal, también la familia seincomunica y aísla del y entre sí, apareciendoentonces la llamada conspiración del silencio.

Como afrontarla:

Tener en cuenta que al principio puede ser difícilconvencer a algunos familiares de la importancia deuna aproximación basada en la confianza y la

La comunicación en la familia que enfrenta unaenfermedad terminal

Factores intra-familiares que intervienen en elproceso de acompañar a un enfermo terminal:

1.- Características individuales: Son los recursospropios con los que se cuenta para afrontar unasituación de estrés. Aquí influye el tipo de relacióncon el ser querido y con el resto de familiares.

2.-Historia previa de pérdidas: Si la familia hapasado por muertes anteriores será más vulnerableal proceso actual. Ante una nueva pérdida sereactivan los sentimientos, temores y reacciones deduelos previos.

3.- Relaciones familiares: Los conflictos previos seexacerban ante la situación de estrés.

4.- Papel del paciente en la familia.

5.- Tipo de enfermedad y muerte.

6.- Recursos socio-económicos: Un mayor apoyoen estos dos aspectos se traduce en una mayorestabilidad familiar. Al conocerse el diagnóstico deuna enfermedad terminal, la familia sufre unaimportante alteración psico-social al tener queafrontar:

seguridad, pero si se mantiene en mente que taldiscusión servirá para propósitos educacionales, sepodrá llevar a la familia hacia una aceptación masreal de la situación y hacia una definición mas claray productiva de su rol al lado del paciente.

- Al facilitar un cambio de postura, el profesionalrecalcara que el es el encargado natural debrindarla, liberando así a la familia de estaresponsabilidad.

- Anticipar y legitimizar la reacción del paciente.(Marrero María del Socorro et al. Atención a lafamilia. Claudicación Familiar. En: CuidadosPaliativos e Intervención Psicosocial en EnfermosTerminales. Marco Gómez Sancho. Ed. InstitutoCanario de Estudios y Promoción Social y Sanitaria.Las Palmas de la Gran Canaria.1994. p 289 – 308).

Acompañar al paciente luego de la "revelación" (nocontar y huir). Otro factor que inhibe lacomunicación entre el paciente y los familiares es elmiedo a la muerte y a sus consecuencias que poseacada uno de los integrantes, muchas familiasreaccionan a sus propios miedos involucrándose enuna aflicción anticipada, viendo al paciente como siya estuviese muerto, cuando aun no es el momentode afligirse por ese motivo.

El entorno del hospital es un factor que puedeacrecentar el abismo en la comunicación, puesdebido a las demandas institucionales puede llegara ser difícil dar información al momento sin serconfuso e inconsistente. Se subestima la capacidadde la familia como cuidadora, haciendo que secomporten mas pasivamente, o que realicenfunciones para las que no están preparadosemocionalmente, generando aun más confusión ysentimientos.

Finalmente, debe tenerse en cuenta que el procesode comunicación familiar no se refiere solo a lacapacidad y permisividad para hablar de los hechosrelacionados con la enfermedad y la forma demanejar los distintos problemas que se vanpresentando; este proceso incluye la creación de unclima apropiado que permita y anime la expresiónabierta de los sentimientos individuales de cada unode los miembros del grupo, esto se refiere al terminocohesión familiar.

Con frecuencia, el asistente tendrá que hacer deinterprete y mediador, explicando a unos individuoslo que otros piensan y saben; las causas de su enojoo retraimiento y como perciben su situación y la de

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otros, de esta forma se puede establecer un área decomprensión compartida como base para continuarla interacción, facilitándose así las relacionesinterpersonales, y por ende, un mejor cuidado delenfermo. ( Montoya Carrasquilla, Jorge. La Familia.En: Cuidados Paliativos. Libro inédito. p 297-309).

pero nodamos la cara al sufrimiento del otro ser humanoque nos recordaría nuestra falta deomnipotencia, y nos hace ver de cerca los límitesde nuestra humanidad o el otro camino en elcual acompañamos al sufriente y nos involucramoscon el dolor teniendo en mente que es parte dela vida y la mayor enseñanza que podremosobtener como un regalo.

Debemos recordar el aforismo médico que dice: "enocasiones curar, más frecuentemente aliviar ysiempre consolar". Curar, aliviar y consolar es lo quetodo médico y personal sanitario debe procurar, ydebemos ser todos lo suficientemente humildespara no limitarnos al intento de curar unaenfermedad que, por otro lado es totalmenteincurable, y dedicar el tiempo necesario a consolaral paciente y a su familia. Esto será posible sitenemos siempre presente que el centro de todoacto médico no es la enfermedad si no el enfermo.

La tanatología percibe al hombre como un todo, consus necesidades y con sus realidades físicas,psicológicas, espirituales, sociales y culturales;contemplando primero al enfermo terminal y luego aquienes le rodean, quien ha entendido lo querepresente el morir con dignidad, acepta latanatología como una ciencia de derecho en la

IMPLICACIONES TANATOLOGICAS

El enfermo terminal es uno de los puntos clave dela tanatología, ya que amerita todas lashabilidades de un buen apoyo, es así que elmédico que esta en contacto con la muerte debede reconocerse primero como persona,familiarizarse con la idea de la muerte, perovisualizarla como parte de la vida, para poderpensar en ella cada día, sin dolor y ser capaces deamar a otros por la misma vida que se comparte.

Cuando el médico ha logrado ver la muerte comoalgo inevitable y con una experiencia entoncesse ven dos caminos: ser sensibles ante el doloro crear un sentido de autodefensa en el cual nosvolvemos como unas maquinas que estánocupadas por medir el pulso, cuantificarvolúmenes, y procurar la vida a toda costa,

que el hombre no depende de un titulo por que lavida ya se lo otorgó si no depende de la dignidady de la visión que tengamos del “hombre-la vida yla muerte”.

sentir las ausencias, aceptar que ha muerto,manifestar el dolor e iniciar el camino de regreso a larealidad y a nuestro propio orden de las cosas. Esees el costo de vivir, sin embargo lo importante no eslo que suceda sino, como se reacciona, ya que sivamos coleccionando heridas eternamente,viviremos como desfalleciendo y no podremosemprender el vuelo de regreso hacia la paz interior,ya que es imposible atravesar la vida sin que algosalga mal, sin que una amistad cause decepción,sin tener algún quebranto de salud y sin quefallezca alguien que tenga un vinculo estrecho oque pudo lograr hacer un espacio en el corazón delmédico. Reacomodar todos aquellos asuntos quequedaron dispersos, resolver pendientes, retomararraigo, llenando nuevamente los espacios,recordando lo vivido con esa persona, recordarlodentro de nuestra existencia tal como fue mientrasvivía, aceptando que ha muerto es un buen caminopara dejar entrar y salir de nuestros corazones aaquellos moribundos que siempre enseñan algode la vida y de la muerte y no cerrar las puertasde la conciencia a todos por el miedo al dejarvulnerable nuestra alma con miedos y alegríasque no queremos mostrar a todos.

CONCLUSIONES

El ejercicio profesional del médico, en cualquieraque sea su especialidad, pero particularmentequienes atienden pacientes con enfermedadesincurables y enfrentan frecuentemente la muerte desus enfermos, viven un dolor y están expuestos apadecer el proceso de la despedida, pero tienendos posibilidades: de poder integrar el duelo y lade vivir sin procesar el duelo, ocasionándole estaultima posibilidad daño en la practica del ejerciciomédico, sin embargo el correcto manejo de unpaciente terminal y el conocimiento de suslimitaciones como médico traerá comoconsecuencia el bienestar del enfermo y de suentorno (familia, amigos, cuidadores), perotambién contribuirá al bienestar del equipomédico. El duelo tanto para el médico como paralas demás personas que están en contacto con elenfermo es un proceso que tiene como intenciónreconocer el dolor que nos produce la pérdida, norehuir al dolor sino vivirlo y aceptar que nos duele,

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El profesional médico en contacto con enfermosterminales cubre varios aspectos: conocimiento encuanto a su enfermo en todos las esferas tantobiológicos, psíquicos, espirituales y sociales,además integrar a los miembros del equipomédico, a la familia, y porque no también hayuna descripción en la que el médico es elsacerdote de su paciente. Sin embargo no es unproceso sencillo, se necesita el enfoquetanatológico en el cual donde otros ven vacíosiempre se vea esperanza (pero no falsasesperanzas) y no se tenga debilitamiento de lavoluntad, ni perdida de fé. Cuando se acepte larealidad y se tenga el aplomo de vivirla aceptandola muerte como parte de ella entonces hablaremosde un médico completo capaz de darse a si mismopese al obstáculo de la muerte.

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11



INTRODUCCIÓN

MATERIALY MÉTODOS

La Insuficiencia Renal se considera un graveproblema de salud pública Mundial y va en aumentoprincipalmente por el envejecimiento de lahumanidad y por el crecimiento de padecimientosemergentes, como son la Diabetes Mellitus tipo II yla Hipertensión Arterial Sistémica (HTA). Estasentidades influyen de manera importante en laincidencia de enfermedades renales, siendo en elmomento actual de 500 a 800 pacientes anuales porcada millón de habitantes los que padecen de estaenfermedad crónico-degenerativa en su faseterminal.

Cuando el paciente llega a IRC Terminal essometido a tratamientos sustitutivos como son ladiálisis peritoneal y la hemodiálisis además dedietas y fármacos especiales que los mantienen convida, de los que sólo un 20% van a estar enposibilidades de recibir un transplante renal.

La depresión es frecuente en los pacientessometidos a hemodiálisis con una incidencia de un20 a 30% (Cukor, D. Coplan J. Brown C. FriedmanS. 2007:2) y se asocian con un incremento en elriesgo de muerte y las pérdidas que conlleva unaenfermedad crónica al ser incapaces de llevar acabo sus actividades que anteriormente estabanacostumbrados a realizar. Existen variables delaboratorio, como la Hb, urea y creatinina, que nosinforman sobre la adecuación del tratamiento queincide sobre la calidad de vida y su relación con ladepresión.

Se llevó a cabo una encuesta con un cortetransversal en un periodo de 2 meses en donde seaplicó en los pacientes que actualmente están bajoel programa de hemodiálisis del Hospital General deTampico “Dr. Carlos Canseco” el Test de Depresiónde Hamilton en 18 enfermos. Esta información serecopiló antes de que se les efectúe su tratamiento.

La escala de Hamilton para depresión es uncuestionario heterogéneo utilizado para valorartrastornos depresivos. Es un cuestionario deevaluación psiquiátrica mejor estudiado desde elpunto de vista psicométrico. Consta de 17 items.Diagnostica y clasifica estados de depresión(BECH, P. KASTRUP, M. RAFAELSEN O.J.(1988:326).

El marco de referencia temporal es el de los últimosdías. Para cada ítem la escala proporciona criteriosoperativos de puntuación. La puntuación global degravedad del cuadro y se ha interpretado de lasiguiente manera:

0 a 7 No Depresión8 a 14 Depresión Leve> de 15 Depresión moderada o grave

Además se tomaron en cuenta tres características:

1) Causas de la IRC (Diabetes Mellitus T II, HTA ocausa desconocida).

2) Características del Tratamiento (fecha deingreso a la HD, edad, Número de sesiones porsemana (No S/s).

3) Exámenes de Laboratorio: Hb (g/ dl.), Urea(mg/dl) y creatinina sérica (mg/ dl). Lasdeterminaciones de laboratorio reportadas en estetrabajo son los valores medidos en el momento màscercano al día en que se realizó la encuesta.

De estos datos se obtuvo una tabla de resultadospara después ser analizados y emitir conclusionesasociando estos datos con los resultados de laencuesta de depresión en pacientes que seencuentran bajo tratamiento de hemodiálisis en elHospital General de Tampico “Dr. Carlos Canseco”.

De los 18 pacientes a los que se les realizó laprueba de Hamilton se encontró que sólo 3 (17%)tuvieron un puntaje inferior a 7 ( sin depresión) y los15 pacientes restantes (83%),obtuvieronpuntuación superior a 8.

RESULTADOS

“Depresión en Pacientes con Insuficiencia RenalCrónica Tratados con Hemodialis”

* Julieta Lara Calderón

* Instituto Mexicano de TanatologíaUniversidad del NoresteHospital General de Tampico “Dr. Carlos Canseco”Tampico, Tamaulipas.

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De los 15 pacientes con depresión, 5 obtuvieronpuntaje entre 8 y 14 (depresión leve) y 10 obtuvieronpuntaje de 15 o más (depresión moderada asevera).

En cuanto la edad se separaron en 5 grupos: lospacientes de 20 a 29 años, de 30 a 39, de 40 a 49 ,de 50 a 59 y de 60 a 69 años. Los resultados sepueden observar en la tabla.

Comparando los resultados de la prueba deHamilton por sexo, se aprecia que la depresión esmayor en el hombre que en la mujer. (ver tabla).

Para evaluar el efecto del tiempo bajo tratamientode Hemodiálisis se separaron en 4 grupos deacuerdo a los meses de tratamiento: los que tienende 0 a 6 ( 8 pacientes), de 7 a 12 ( 1 ), de 13 a 18 (3pacientes) y los que tienen 19 o más de tratamiento(6). Se comparó con la prueba de Hamiltonencontrándose que los pacientes en el grupo deDepresiòn leve es mayor los primeros 6 meses y losque llevan más de 19 meses de tratamiento y en losque se reportan como Depresión moderada-severaes notablemente marcada su relaciòn los primeros 6meses de tratamiento (5 casos) y vuelve a subir alos 19 meses o más (3 casos).

Edad Neg. a Depresión Depresión TotalDepresión leve Mod. Severa

20-29 0 1 2 330-39 0 0 2 240-49 1 4 1 650-59 1 0 2 360-69 1 0 3 4

Tiempo Depresión Depresión Sin Totalde HD Leve Mod-severa

No. Sin Depresión Depresión Totalsesiones depresión Leve Mod-Severa

1 1 1 9 112 2 4 1 7

Total 3 5 10 18

Depresión

2 5 1 80 a 6 meses

6 a 12 meses 0 0 1 1

13 a 18 meses 1 2 0 3

19 y más meses 2 3 1 6

Total 5 10 3 18

De acuerdo al número de veces que los pacientesreciben la hemodiálisis semanalmente se dividieronen dos grupos: una o dos sesiones por semana de 3a 4 hs.

De los once pacientes que reciben una sola sesiónde hemodiálisis a la semana, uno está en el gruposin depresión, uno más queda en el grupo dedepresión leve y nueve en el de moderada a severa;De los siete pacientes que reciben dos sesiones dehemodiálisis semanal, dos no tiene depresión,cuatro están el el grupo de depresión leve y elrestante en el de depresión moderada a severa. (vertabla).

Depresiòn por genero

2

4

6

3

6

9

0

2

4

6

8

10

1 2 31 D epresiò n leve 2 Depresio n mo d.- severa

3 T OT A L

No

.cas

os

Femenino

Masculino

Depresiòn y Tiempo de HD

0

1

2

3

4

5

6

0 a 6 6 a 12 13 a 18 19 ymás

Tiempo de Tratamiento

No.

Cas

os Dep.leve

Dep. Mod-sev

sin depresiòn

De los 18 casos de IRC Terminal hubo 15 pacientesde origen “desconocido” y tres casos asociados aDiabetes Mellitus: dos asociados a una depresiónmoderada - severa (66.33%).

Pba.IRC+DM Hamilton57 años 7(-)60 años 29(+)62 años 40(+)

En cuanto al valor de Hb. se dividieron en dosgrupos según los valores de Hemoglobina : valoresde 5.5 a 8 g/dl ( con valor medio de Hb. de 6.9 g/dl. )en donde hubo 11 pacientes y valores de 8.1 a > (con promedio de 9.5) los otros 7 restantes. Estosdos grupos se compararon con la prueba deHamilton.

No hay Depresión DepresiónHb. (g/dl) Depresión Leve mod-sev5.5 a 8 2 3 68.1 a > 1 2 4Total 3 5 10

Los pacientes se dividieron en dos grupos deacuerdo a sus valores de urea: los que estaban conun valor de 50 a 200 mg/dl (12 pacientes) y los queestaban por arriba de 200 mg/dl. (6 pacientes). Secorrelacionaron con la prueba de Hamilton.

No hay Depresión DepresiónUrea Depresión Leve mod-sev

50 a 199 2 5 5>200 1 0 5Total 3 5 10

De igual manera para la creatinina se hicieron dosgrupos de acuerdo a sus valores: de 5 a 12.5 mg/dly de 12 a 20 mg/dl. Se eliminaron 3 pacientes portener sus valores de creatinina por debajo de5mg/dl.

Creatinina S/alteraciones Dep. Leve Dep. Mod-severa5 a 11.5 0 1 7

12 a 20 1 4 2Total 1 5 9

DISCUSIÓN

El propósito de este estudio fue demostrar que “Lospacientes que asisten a la Unidad de Hemodiálisisdel Hospital General “Dr. Carlos Canseco” viven edesesperanza”, entendiendo como desesperanzaaquellas actitudes del sujeto que abarca ladepresión, es decir, falta de expectativas futuras,humor depresivo o de tristeza, desamparo osentimientos de inutilidad, sentimientos de culpa,suicidio, insomnio, pérdida de interés en susactividades, inhibición psicomotora, agitaciónmotora, ansiedad psíquica y somática, pérdida depeso e introspección. Esto se pudo demostrar en el83% de los pacientes utilizando la escala deHamilton (Hamilton, 1960).Se obtuvo de esteporcentaje dos grupos según el puntaje obtenido:los que estuvieron entre 8 y 14 de la escala losclasifica como Depresión leve, que fue un 28% y losde 15 y mas como depresión moderada-severa, enun 53%. Estos resultados muestran una incidenciapor arriba de los estudios realizados por Cukor, D,Coplan J. y cols (2007:487) que refieren unaincidencia de depresión de un 20-30% ya queencuentran además un espectro de desórdenespsiquiátricos (distimia, desórdenes de ansiedad).Utilizan para medir DSMIV y DDI (beck depresióninventory) y el (KDQOLSF) (36).

Otros estudios como los de Belkys J., Nucete R.Colina J.(2004:) en 27.42% los pacientes enhemodiálisis resultaron deprimidos y 79.03%ansiosos. Refieren también haber encontrado en el100% de la población antecedentes personales dedepresión. En un grupo del IMSS, Ortega, M.N. yMtz.L.M. encontraron que 57% de la poblaciónpresentaba depresión utilizando la evaluación deBeck. El grupo de Brian A.J. Walters,Hays R.D.Spritzer B.A. y cols. Encontraron que el 45% de supoblación fue positivo para depresión (BRIAN2002:8). Se concluye que los resultados de esteestudio se encuentran por arriba de lo encontradoen las referencias antes descritas. Esto pudieraatribuirse a que los grupos comparativos sondistintos (como sus diferencias económicas ysociodemográficas).

De las variables que analizamos, la edad en la quese encuentra mayor índice de depresión es el rangode 60 a 69 años. BelKys, J.A. Nucete, R encuentranpor el contrario que las edades más frecuentes dedepresión estuvieron entre los 17 y 35 años deedad, por tratarse de gente joven en donde se venamenazados todos sus proyectos de vida.



Para Cukor, D., Coplan, J. y cols. No hubodiferencias significativas entre los diferentes gruposde edad. Para el grupo de Madrigal, N.S., Mtz.,C.M.A. refieren haber encontrado más incidencia enpacientes de más de 65 años.

Se sabe que uno de los cambios más importantesque se han dado en relación a la salud de lapoblación adulta y en el anciano es el aumento delas enfermedades, la incapacidad y la muertedebido a trastornos crónico degenerativos ymetabólicos que conlleva la Insuficiencia renal. Lospacientes mayores de 65 años presentanmelancolía, temor principalmente a la muerte,tristeza y aislamiento con mucha dependencia delos demás, carencias económicas y problemas dedesnutrición.

Se encuentra en este estudio, en el mismo grupoetareo, características divergentes en cuanto aautoestima y expectativas de vida desde las muybajas hasta las muy altas.

En la variable comparativa en cuanto a géneropudimos observar que 60% de los casos son delsexo masculino y 40% del femenino, posiblermentepor el pequeño número de pacientes.

El grupo del IMSS (2002:19) encontraron solo unadiferencia del 2% del hombre con respecto a lamujer. En el estudio de CUKOR, D. COPLAN , J.BROWN,C. y cols. (2007: 486) encontraronligeramente mayor la incidencia en el génerofemenino (52.9%).

Se observó que en el género masculino seencuentra con más incidencia la sensación defracaso e insatisfacción, pesimismo por su fatiga,dependencia y retardo laboral.

En el tiempo de tratamiento asociado a Depresiónencontramos que en los primeros 6 meses elnúmero de pacientes fue mayor y posteriormente alfinalizar los 18 meses. Las razones de estaasociación probablemente se relacionan con ladificultad para adaptarse al sufrimiento crónico, asícomo a la estrecha relación que existe entre el dolory la vida emocional, al contrario de CUKOR,DJEREMY,C. y cols. Que encuentran que no fueestadísticamente significativo el tiempo detratamiento de la HD. como posible covariante.

Se encuentra en este grupo de pacientesasociación de depresión nuevamente después delmes 13. Consideramos que cuando los pacienteshacen conciente su enfermedad, después delprimer año, es cuando nuevamente vuelve a incidirla depresión en ellos. Esto puede deberse a que yaempiezan reconocer su enfermedad como crónicae irreversible.

En cuanto al número de sesiones recibidas, de los11 pacientes que solo recibieron una sesiónencontramos un 82% estaba relacionado condepresión moderada severa , mientras que los 7pacientes que reciben 2 sesiones solo el 29% lapresentaron, Se sabe que el número de sesionesen los Pacientes que reciben Hemodiálisis esimpor tan te para mantener a l pac ien temetabólicamente estable, y que esto influye en suestado de animo.

Su vida se encuentra dependiente de una máquina,un centro y un personal sanitario, además de estarexpuestos a otros factores de estrés como losproblemas administrativos de su tratamiento, eltransporte o la dieta.

Todo se complica con otros problemas como laausencia de uresis, trastornos en su función sexualy en general, la presencia constante de situacionesamenazantes a las que se tienen que enfrentarestos enfermos.

“Los trastornos de ansiedad y depresión pueden serr e s p u e s t a s n o r m a l e s a t o d a s e s t a smanifestaciones”. NORMAN B.(1996:358).

De los pacientes que asisten a HD, encontramostres pacientes asociados a diabetes mellitus,encontrando en 2, depresión moderada-severa, de60 a 69 años de edad. Se encuentra que uno deellos representa el valor más alto (40) en el puntajede Hamilton, quien falleció un mes posterior ahabérsele practicado la encuesta.

En el análisis de la variable de hemoglobina, seconcluye que en los valores más bajos, por debajode 8 mg/dl., la incidencia de los pacientes quepresentaron depresiòn fue mayor. Esto quizáasociado a estados de fatiga o cansancio, falta deánimo por los valores de oxígeno bajos en estospacientes y que de cierto modo esto este afectandoen estado de ánimo y depresión.

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En cuanto a los valores de urea también se pudoobservar cierta relación de estados depresivos másacentuados asociados a valores de urea elevados,como el grupo de pacientes que se observa envalores por arriba de 200 mg/dl. En la creatininaobservamos que no hubo diferencia en los valores:en ambos grupos, tanto de 5 a 11.5,mg/dl como de12 a 20 mg/dl. los casos de depresión secomportaron casi igual, es decir, en ambos gruposse mostraron pacientes con cierto grado dedepresión.

Aun que por el reducido número de pacientes no serealizó análisis estadístico, podemos concluír losiguiente:

1. Los pacientes con insuficiencia renal crónicaTerminal de la unidad de hemodiálisis del hospital“Dr. Carlos Canseco” de la ciudad de Tampico, Tam.Se detectaron según la Prueba de Detección deHamilton, positivos para depresión un 83%, ynegativos en un 17%.

2. El factor demográfico edad influye en los nivelesde depresión de los pacientes con insuficienciarenal crónica Terminal de la unidad de hemodiálisisdel hospital “Dr. Carlos Canseco”, siendo másmarcado en las edades de 60 a 69 años y en laspersonas jóvenes (de 20 a 29 años).

3. El factor demográfico sexo influyó más en elmasculino que el femenino en los niveles dedepresión de los pacientes con insuficiencia renalcrónica Terminal de la unidad de hemodiálisis delhospital “Dr. Carlos Canseco”.

4.El número de sesiones a la semana influyó en laprueba de Hamilton en los pacientes coninsuficiencia renal crónica terminal de la unidad dehemodiálisis del hospital “Dr. Carlos Canseco”,encontrando mayor numero de casos de depresiónmoderada severa en los pacientes que solamentereciben una sesión semanal por día.

5. El tiempo de enfermedad influye en los niveles dedepresión de los pacientes con insuficiencia renalcrónica terminal de la unidad de hemodiálisis delhospital “Dr. Carlos Canseco”, encontrando que losprimeros 6 meses al parecer el valor de Hamilton esmàs alto y después de la semana 19 vuelve aascender.

6.El estudio sugiere que los valores elevados deurea y los valores bajos de hemoglobina, producenmayores estados de depresión.

CONCLUSIONES

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PÁNCREAS

ACINOS PANCREÁTICOSFISIOLOGÍA

En la parte I dedicado al origen y desarrollo del tejidopancreático se dio una breve vision de la losaspectos embrionarios, celulares y anatómicos, enéste capítulo trataremos de conocer la fisiología deéste importante órgano.

La secreción exócrina del tejido pancreático recibeel nombre de jugo pancreático. Es elaborado por lascélulas acinares, centroacinares y epiteliales,contiene proteínas, iones (K, Na, Ca) y bicarbonato.Este último compuesto es altamente alcalino y escapaz de degradar los componentes principales delalimento y neutralizar el pH ácido gástrico, sinembargo la composición final probablemente reflejamodificaciones a consecuencia del sistema ductualde la glándula. Las proteínas del jugo pancreáticoconsisten en un grupo de 15 o más enzimas yproenzimas (zimógenos), las cuales pesan entre13,000 a 55,000 daltons y tienen un puntoisoeléctrico en el rango de 4.5 a 9.0.

La función de las enzimas tripsina, quimiotripsina ycarboxipeptidasas es degradar aminoácidos,mientras que la ribonucleasa y desoxirribonucleasaactúan sobre las nucleoproteínas. La amilasapancreática hidroliza a disacáridos el almidón, elglucógeno y la mayor parte de los demás hidratosde carbono (no la celulosa). La lipasa pancreáticahidroliza los triacilgliceroles a glicerol y ácidosgrasos, mientras que la colesterolasa hidroliza a losésteres de colesterol. A excepción de la lipasa,amilasa, ribonucleasa y desoxirribonucleasamuchas de las enzimas proteolíticas sonsintetizadas y secretadas como proenzimasinactivas en el jugo pancreático y luego sonactivadas en la luz intestinal por acción de la enzimaenteroquinasa.

La enteroquinasa es secretada por el epitelio delintestino delgado en contacto con el quimo, actúasobre el tripsinógeno y lo transforma en tripsinaactiva. La regulación de la secreción exocrina es, enprincipio hormonal, pero también nerviosa. Lashormonas que participan en dicha regulación son: lasecretina, la cual es secretada al torrente sanguíneopor las células enteroendocrinas (S) localizadas enel intestino delgado. Esta enzima estimula lasíntesis de bicarbonato y agua principalmente. Lacolecistoquinina CCK, sintetizada por las célulasenteroendocrinas (I), localizadas en el epitelio delintestino delgado. Esta hormona estimula lasecreción de gran cantidad de enzimas digestivas,mientras que no se aumenta la cantidad de jugopancreático [1-3].

Esta hormona también tiene efectos tróficos sobreel páncreas, estimulando la secreción deenteroquinasa, reforzando el efecto de la secretina.Otro efecto de suma importancia es la contracción yvaciamiento de la vesícula biliar.

ISLOTES PANCREATICOSFISIOLOGIA

La interacción entre las células es de sumaimportancia para el intercambio de moléculas comoiones, y glucosa entre otros. Esto se lleva a cabo através de uniones comunicantes, por lo tanto unestímulo puede inducir la liberación de insulina, o lasincronización de la actividad eléctrica entre lascélulas beta, o al mismo tiempo tener un efectosobre las células A y D inhibiendo o estimulando lasecreción en cada una de ellas [4].

Células B (beta) tienen como función la síntesis ysecreción de insulina.

El código genético para su síntesis se localiza en elbrazo corto del cromosoma 11. Su síntesis se iniciacon una molécula precursora denominadapreproinsulina (peso molecular de 1.15 KB).

“El Páncreas”Fisiología

Parte II* Angélica Morales Miranda

** Guillermo Robles-Díaz*** Vicente Díaz-Sánchez

* Depto. Biología de la Reproducción. InstitutoNacional de Ciencias Médicas y Nutrición“Salvador Zubirán”.** Depto. de Medicina Experimental.Facultad de Medicina, UNAM*** Mexfam A.C. Juarez 208 Tlalpan 14010 México D.F.

La acción de enzimas microsomales separan estamolécula formando de proinsulina (precursorinactivo de la insulina) la cual es transportada alaparato de Golgi donde tiene lugar suempacamiento en pequeños gránulos secretores.La conversión de la proinsulina en insulina y en unpéptido mas pequeño denominado peptido-C, losgránulos secretores maduros contienen insulina ypéptido-C en cantidades equimolares. La insulinatiene profundos efectos sobre varios procesosmetabólicos del organismo. Actúa en los procesosmetabólicos de los músculos, el hígado y en el tejidoadiposo, favoreciendo la síntesis glucógenoproteínas y ácidos grasos. . Su efecto masimportante y quizás vital es su capacidad paraestimular el transporte de glucógeno a través de lamembrana, todas las células captan glucosa pordifusión facilitada que es estimulada en las célulasmusculares y los adipositos por la insulina. Lainsulina se une a una proteína receptora de lamembrana celular, activando una enzima(tirosinquinasa), la cual estimula la fosforilación dela tirosina, favoreciendo la incorporación demoléculas que transportan la glucosa aumentandola difusión hacia en interior de la célula [5-7].

El mecanismo de la insulina en las células hepáticases diferente. La insulina favorece la captación de laglucosa por los hepatocitos, con elevada glucemiaestimulando la actividad de la enzima hexoquinasa,que actúa sobre la fosforilación de la glucosa comopaso inicial en la síntesis de glucogeno. De estemodo disminuye la concentración d intracelular deglucosa libre, por lo que se facilita la difusión deglucosa hacia el interior de la célula hepática.Cuando disminuye la concentración de glucosasanguínea, el hígado degrada glucogeno liberandoglucosa al torrente circulatorio [8].

En las células musculares también tiene lugar laacumulación de la glucosa (glucogeno) en exceso,en los adipositos se produce una transformación dela glucosa a triacilgliceroles, la secreción de insulinadepende de la concentración de glucosa en lasangre. Una hiperglucemia favorece la liberación deinsulina, mientras que una glucemia normal o unahipoglucemia disminuyen la secreción de insulina.

La adrenalina inhibe la secreción de la insulina porunión a receptores alfa-2 adrenergicos en lascélulas beta, mientras que la noradrenalina estimulala secreción por unión a receptores betaadrenergicos.

Una regulación paracrina se da dentro del islotepancreático, el glucagon secretado por las células Afavoreciendo la secreción de insulina, mientras quela somatostatina secretada por las células D lainhiben.

Células A (alfa) tienen como función la síntesis ysecreción de glucagon. La síntesis de esta hormonaes codificada por un gen que se localiza en elcromosoma 2, consta de 29 aminoácidos, se derivade una molécula de 160 aminoácidos. Elproglucagon da origen a varios péptidos: (péptidorelacionado con glicentina, glucagon, péptidosemejante a glucagon 1 (GLP-1, del inglesglucagon-like peptide 1) y peptido semejante aglucagon 2 (GLP-2 del ingles glucagon-like peptide2). En las células alfa se sintetiza únicamente elglucagon. La concentración de glucagon en suerodurante el ayuno, es en promedio, de 75pg/ml y suvida media varía de 3-6 minutos. Su funciónprincipal es la liberación del glucógeno almacenado(glucogenólisis), el mantenimiento de lagluconeogénesis y la promoción de la cetogénesismediante la activación del cAMP en el hepatocito [9-12].

Células D (delta) sintetizan un polipéptidodenominado somatostatina constituido por 14aminoácidos. Se conoce otro subtipo, secretado enel cerebro y en el aparato gastrointestinalconstituido por 28 aminoácidos, ambas isoformass e s e c r e t a n e n f o r m a i n a c t i v a c o m opresomatostatina. Su acción principal es laprolongación del tiempo de vaciamiento gástrico, ladisminución de la producción de ácido gástrico ygastrina, la disminución de la secreción exógena delpáncreas [13].

Células F (gama) se localizan en su mayor parte (80a 85%) en la porción posterior de la cabeza delpáncreas. Estudios moleculares y bioquímicos handemostrado que sintetizan el polipéptidopancreático (PP), hormona de 36 aminoácidosinvolucrada en la regulación y secreción delpáncreas exocrino. Dicho péptido es vertido a lacirculación mediante oscilaciones del tonocolinérgico que a su vez es regulado por la ingestade alimentos y las concentraciones de glucosa en lasangre. Los efectos fisiológicos del polipéptidopancreático (PP) es la inhibición de la secreción debicarbonato y la relajación de la vesícula biliar. Lautilidad clínica del PP fue marcador de neoplasiasinsulares, sin embargo puede elevarse en ausenciade tumores, en enfermedades inflamatorias y eninsuficiencia renal [14-15].

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“Asociación de algunos factores que inciden en el rezagode Alumnos de Medicina”

* Socorro Durán Rodríguez** Margarita Salinas Fregoso

*** Sandra Rosales Gracia

RESUMEN

Objetivo: Analizar la relación entre algunos factoresacadémicos y psicológico-vocacionales con el bajorendimiento escolar en los alumnos de Microbiología.

Material y métodos. Se realizó un estudio prospectivo en42 alumnos del tercer semestre de la carrera de medicinaa quienes se les aplicó un instrumento de mediciónpreviamente validado para la asignatura de Microbiologíay Parasitología. La variable dependiente fue elrendimiento académico, e l cual se def in ióoperacionalmente por medio del resultado de uncuestionario de 50 ítems aplicado al final del curso. Lasvariables independientes consideradas en este estudiofueron: interés por la materia, carga de materias,conocimiento previo en la materia y la edad. Para elanálisis estadístico se utilizaron promedios, porcentajes yel coeficiente de correlación de Pearson en las variablescuantitativas.

Resultados. Se obtuvo una correlación positiva entregrado de conocimientos previos y rendimientoacadémico. No se observó asociación entre rendimientoacadémico y las otras variables estudiadas.

Conclusiones. El grado de conocimientos previos en laasignatura de Microbiología, es un indicador útil parapredecir el rendimiento académico en este caso. Existeavance significativo en el rendimiento académico,tomando en cuenta el grado de conocimientos previos alinicio del curso.

Palabras clave: Rendimiento académico, Indicador,Correlación, Psicológico-vocacional.

* MES Profesor de Microbiología y Parasitología.Escuela de Medicina “Dr. José Sierra Flores”.Universidad del Noreste. Tampico, Tam.** MES Profesor de Bioquímica.Escuela de Medicina “Dr. José Sierra Flores”.Universidad del Noreste. Tampico, Tam.*** MIA. Profesor de Microbiología y Parasitología.Escuela de Medicina “Dr. José Sierra Flores”Universidad del Noreste. Tampico, Tam.

SUMMARY

Objective: To analyze the relationship between somepsychological-vocational and academic factors with poorschool performance in Microbiology students.

Material and Methods:Aprospective study was performedin 42 students of third semester in Medicine career whoanswered a previously validated instrument for measuringthe subject of Microbiology and Parasitology.

The dependent variable was the academic performance,which is operationally defined by the outcome of aquestionnaire of 50 items implemented at the end of thecourse. The independent variables considered in thisstudy were: interest in this subject, number of subjects,prior knowledge on the subject and age.

The statistical analysis used averages, percentages andPearson correlation in quantitative variables.

Results: We obtained a positive correlation between thedegree of prior knowledge and academic performance.There was no association between academicperformance and other variables studied.

Conclusions: The degree of prior knowledge on thesubject of Microbiology, is a useful indicator to predictacademic performance in this case. There is significantadvance in academic performance, taking into accountthe degree of prior knowledge at the beginning of thecourse.

Key words: academic performance, indicator, correlation,psychological-vocational.

INTRODUCCIÓN

Uno de los aspectos más importantes en el procesoenseñanza aprendizaje, lo constituye elrendimiento académico del alumno. Cuando setrata de evaluar el rendimiento académico y comoevaluarlo, se analizan en mayor o menor gradoalgunos de los factores que pueden influir en él,considerando entre otros, factores socioeconómicos, el programa de estudios, lasmetodologías de la enseñanza utilizadas,conocimientos previos de los alumnos, así como elpensamiento formal de los mismos. (1)

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Actualmente resulta común que se mencione que eldesempeño académico depende de un grannúmero de factores de muy distinta naturaleza. Enla década de los sesenta, un trabajo conocido como“Informe Coleman” generó un gran impacto alseñalar que factores estructurales (externos a lasescuelas) explicaban las diferencias existentes enel desempeño académico de los estudiantes, entreestos se encontraba el origen y las clases sociales,la zona de residencia y ciertos aspectos culturalesde las familias y de la localidad más inmediata a losmismos (2)

Se considera que tanto los factores internos comoexternos inciden en el éxito o fracaso deldesempeño escolar, no obstante, subsiste lacontroversia en cuanto a la magnitud del impactoque tiene la escuela y las prácticas que sedesarrollan en ella en el desempeño de losestudiantes. Los defensores del enfoque de lasescuelas eficaces siguen considerando que éstastienen un papel muy importante en el éxitoacadémico de los estudiantes. (3). Lo anteriorpermitirá quitar etiquetas a los estudiantes yfundamentalmente se verá el rendimiento con unaperspectiva totalizadora, además de continuardesarrollando programas en apoyo al rendimientode los estudiantes bajo una visión integral, en la queno solo se busquen estudiantes eficientes sinotambién se contemplen el conjunto de relacionespedagógicas y sociales que inciden en la institucióny condicionan el rendimiento. (4)

Rezago y deserción son fenómenos que seexperimentan en el marco de la dinámica de laeducación superior. Falta información suficiente yconfiable sobre esta problemática sobre todo enmedicina; los trabajos exploratorios elaboradosperiódicamente son escasos; se ha estudiado másla eficiencia terminal y no se ha profundizado en elestudio de los factores que influyen en el rezagoestudiantil , el cual constituye un problema quecaracteriza a la mayoría de las instituciones deeducación superior del país; el tema es reconocidomundialmente y su estudio se ha abordado desdediferentes perspectivas y disciplinas. (5) El rezagoescolar es considerado como un indicador queproporciona información sobre el bajo rendimientoacadémico de los estudiantes.

Los factores que intervienen en la trayectoriaescolar, pueden ser de tipo psicológico y sociológico(cualitativos) y otros que proporcionan datosprecisos sobre los resultados académicos(cuantitativos) tanto de los estudiantes como de la

institución, el análisis de estos se considera queproporcionaría información que permitiría lapropuesta de acciones encaminadas a lograr unmejor trayecto del alumno en la institucióneducativa. (6)

Sería conveniente analizar si el rendimientoacadémico está influenciado por factores talescomo el tipo de profesor, la metodología utilizadapara la enseñanza, los índices de capacidad deatención de los estudiantes, entre otros, como lodemuestran estudios realizados en otros países. (7)

Con la finalidad de clarificar el concepto derendimiento académico, se toma como apoyoteórico las definiciones que dan Camarena,Villanueva y Chain (8) y que lo conciben como unaforma de expresión valorativa del proceso educativoque se da en el marco de la institución escolar y que,a su vez, se expresa en el plano empírico medianteun conjunto de manifestaciones especificas,articuladas y relacionadas entre si.

El rendimiento académico está vinculado conlos fenómenos del éxito y del fracaso y hanencontrado en la escuela su espacio natural. En elrendimiento académico intervienen además delnivel intelectual, variables de personalidad ymotivacionales, entre otras, cuya relación con elrendimiento no es lineal, sino que estánmoduladas por otras variables que estánarticuladas con la historia sociofamiliar y escolar delos alumnos.

El objetivo de este trabajo fue analizar la relaciónentre los factores académicos (carga de materias,nulo conocimiento previo) y factores psicológico-vocacionales (estabilidad emocional, desinterés porla materia) con el bajo rendimiento escolar en losalumnos de Microbiología de la licenciatura enmedicina.

Se realizó una estudio observacional, descriptivo yprospectivo en 42 alumnos de la asignatura deMicrobiología y Parasitología de una escuela demedicina del sector privado.

Se excluyeron del estudio a los alumnos inscritos enel curso pero que era la segunda ocasión que seinscribían, así como aquellos alumnos que nopresentaron el examen de postevaluación.

MATERIALY MÉTODOS

Con el fin de identificar una de las variables deinterés y una vez iniciado el semestre, se aplicó unapreevaluación a todos los alumnos inscritos endicho curso, con el fin de determinar el grado deconocimientos sobre esta asignatura.

A la mitad del curso se aplicó un cuestionariopreviamente validado por expertos, a fin deidentificar el grado de interés por la materia.

Para medir el rendimiento académico al término delcurso se aplicó un instrumento de evaluaciónconstituido por ítems que fueron validados por lastres maestras que imparten esta asignatura,aplicando el resultado en una escala numérica del 0al 100. Se indagaron otras variables como la edad ycarga de materias, la cual se definió como el númerode materias en las que se habían inscrito en esesemestre del estudio.

Para el análisis estadístico se utilizó el coeficientede correlación de Pearson en las variables medidasen escala numérica y para las variables medidas enescala nominal, se utilizó la prueba de la Xicuadrada con un nivel de significancia de 0.05.

RESULTADOS

Se estudiaron 42 alumnos del tercer semestre quecursaban la asignatura de Microbiología yParasitología de la carrera de medicina en unaescuela de la iniciativa privada.

En el cuadro 1 se muestra la diferencia en elrendimiento académico alcanzado al término delcurso (p = 0.001), observando mejoría significativaen el resultado de la postevaluación. Así mismo seaprecia una mayor variabilidad en los resultados deesta evaluación.

En la gráfica 1 se observa que al investigar larelación entre la edad y el grado de rendimientoacadémico, utilizando el coeficiente de correlaciónde Pearson, se muestra que no existe correlaciónentre la edad y rendimiento académico (p = NS) Porotro lado, al realizar la asociación entreconocimientos previos en la materia y grado derendimiento académico, se observó que existe unacorrelación positiva con un valor de Coeficiente deCorrelación de Pearson de 0.40 y una significanciaestadística de 0.007.

Al verificar la asociación entre interés y carga dematerias con el rendimiento académico enMicrobiología y Parasitología, se demostró que noexiste correlación entre estas dos variablespredoctoras y la variable dependiente.

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Cuadro 1. Características de los resultados de la pre y post evaluación enMicrobiología y Parasitología.

Variable Pre-evaluación Post-evaluación

Promedio 23 63

Valor mínimo 13 39

Valor máximo 43 84

Desv. Estándar 5.2 11.1

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Gráfica 1. Correlación entre edad y rendimiento académico en Microbiología yParasitología

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15 16 17 18 19 20 21 22

Edad

Ren

dim

ien

toac

adém

ico

DISCUSIÓN

De acuerdo a algunos principios universitarios quesiguen vigentes, se ha llegado a creer que el mejorestudiante es el que más materias esté cursando(9), sin embargo los resultados encontrados en estainvestigación no aportan evidencias de este hecho,ya que la relación entre carga de materias y bajorendimiento no fue significativa.

Otro factor tomado en cuenta ha sido la edadconsiderándola inicialmente como madurez dandocomo resultado el aceptar que no es una variableque parezca tener influencia determinante en elrendimiento académico sobre todo si observamosque entre los examinados no hay gran diferencia enlas edades. (10)

Algunos autores como Pintrich y García (1991)señalan que el hecho de que la motivaciónintrínseca no se relacione directamente con elrendimiento, pero si se relacione con las creenciasmotivacionales del estudiante y con sus estrategiasde autorregulación, parece indicar que elincremento en el interés por alcanzar metas deaprendizaje y dominio no conducirá directamente aun aumento en el rendimiento (11), observación quecorresponde con los hallazgos en este trabajo.

El exiguo aprovechamiento de sus estudiossecundarios predice una escasa preparación parasu inserción en la carrera. Se concentran en el logropersonal preocupados por recibirse y conseguir untrabajo. Sus motivaciones son más extrínsecas queintrínsecas.

Perciben la carrera como un camino, unaposibilidad de superación personal, podemosdefinirlos como individuos con un propósitoconcreto de realización y superación personalaunque concibiendo su desempeño más entérminos de logro (aprobar), que de aprender.Fortalecer la cultura del estudio, el aprendizajesignificativo y el desarrollo personal para laformación profesional y de este modo desalentar lasprácticas académicas que conducen al simplecumplimiento de requisitos de aprobación dematerias para llegar a la meta. (12) Motivaciones,enfoques y estrategias de aprendizaje enestudiantes de Bioquímica de una universidadpública Argentina.



De acuerdo a los resultados obtenidos en esteestudio, se observa que las causas determinantesdel fracaso escolar no están plenamenteestablecidas, por lo que es conveniente realizarinvestigaciones complementarias a fin dedeterminar otras posibles causas no analizadas eneste estudio que pueden estar generandodeficiencias en el rendimiento académico dedeterminados estudiantes, lo que permitirá contarcon mayores elementos a la hora de brindarasesoría a los alumnos que así lo necesiten.

El desempeño de los estudiantes ha atraído miinterés en alto grado sobre todo cuando este nosatisface lo deseado, así constantemente hetratado de detectar las causas de estecomportamiento. Como sabemos se han tomadoen cuenta multitud de factores que intervienen parainfluir en el comportamiento del estudiante, bajo mipunto de vista los factores que se toman en cuentaen este trabajo pueden afectar en buen grado larespuesta del alumno orillándolo a tener que repetiruna o mas materias entre las que se encuentra lamicrobiología.

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