Revista Cirugia Plastica Iberoamericana Vol 37 n 1 de 2011

Cirugía PlásticaIbero-LatinoamericanaÓrgano Oficial de laSección Ibero-Latinoamericanade la I.P.R.A.S.

Vol. 37. Nº1. 2011: 1-99

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Volumen 37 Número 1 Enero - Febrero - Marzo 2011

SUMARIO

1. ESTUDIO CLÍNICO RETROSPECTIVO DEL USO DE UN SISTEMA DE HIDROCIRUGÍAEN PACIENTES LESIONADOS MEDULARES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN CRÓNICAS.Arévalo Velasco, J.M.

7. MANEJO QUIRÚRGICO CONSERVADOR DEL EPITELIOMA BASOCELULAR INFIL-TRANTE DEL CANTO INTERNO.Abulafia, A.J.

21. VARIABILIDAD EN EL DISEÑOY COMPOSICIÓN DEL COLGAJO DE PERFORANTE DETIBIAL POSTERIOR PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE DEFECTOS EN LA PIERNALaredo Ortiz, C.

33. MANEJO DEL ENOFTALMOS COMO SECUELA DE FRACTURAS DEL COMPLEJO CI-GOMÁTICO-ORBITARIO CONAPOYO DE ESTEREOLITOGRAFÍAMalagón Hidalgo, H.

43. SIMPLIFICANDO EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA SONRISA GINGIVALChacón Martínez, H.

51. PIODERMAGANGRENOSO SUPERFICIAL COMO COMPLICACIÓN DEMAMOPLASTIAGonzález de Vicente, R.

55. TRATAMIENTO DEL PEZÓN INVERTIDO: COMPARACIÓN DE DOS TÉCNICASMoretti, E.A.

63. UN NUEVO TRATAMIENTO DE LA PRÓTESIS DE MAMA EXPUESTABenito Duque, P.

67. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA FALANGE DISTAL BÍFIDA POR TRAUMATISMODE MANO EN LA INFANCIAPassos da Rocha, F.

73. VAGINOPLASTIA: MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA DE MCINDOE USANDO ESPONJADE GEL HEMOSTÁTICOAntoniadis,N.

79. NUEVAS TECNOLOGÍAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA-ESTÉTICATOXINA BOTULÍNICA EN ESTÉTICA FACIALTrelles, M.A.

81. ACTUALIZACIÓN SOBRE APLICACIONES DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN ESTÉTICAFACIALAlcolea López, J.M.

91. DISECCIÓNANATÓMICA DE LAMUSCULATURAMÍMICA FACIAL: REVISIÓN ICONO-GRÁFICA DE APOYO A LOS TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS EN REJUVENECI-MIENTO FACIALCasado Sánchez, C.

97. NOTICIAS DE FILACP99. ANUNCIOS DE CURSOSY CONGRESOS

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 37 - Nº 1 de 2011

Los trabajos de esta Revista se incluyen en Scielo (Scientific electronic library online), en EMBASE/EXCERPTA MEDICA,en el ÍNDICE MÉDICO ESPAÑOL, en el CATÁLOGO COLECTIVO DE PUBLICACIONES PERIÓDICAS DE LA BIBLIOTECANACIONAL (Madrid), en la BASE DE DATOS DE LA U.M.I., en el ULRICH’S INTERNATIONAL PERIODICALS DIRECTORY,

en el PLAN TELEMÁTICO DE LA O.M.C. (BIBLIOMED) (Madid)EN LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA (Buenos Aires -Argentina),

en el ÍNDICE BIBLIOGRAFICO ESPAÑOL EN CIENCIAS DE LA SALUD (IBES).En la Red MEDES (Medicina en Español). Fundación Lilly.Correo electrónico: [email protected] - [email protected]

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Volume 37 Number 1 January - February - March 2011

CONTENTS

1. RETROSPECTIVE CLINICAL STUDY OF AN HYDROGURGERY SYSTEM ON SPINALCORD INJURED PATIENTSWITH CHRONIC PRESSURE ULCERSArévalo Velasco, J.M.

7. CONSERVATIVE SURGICAL MANAGEMENT OF THE BASAL CELL CARCINOMA IN-FILTRATING INNER CANTHUSAbulafia, A.J.

21. VERSATILITY ON DESIGN AND COMPOSITION OF THE TIBIAL POSTERIOR PERFO-RATOR FLAP FOR RECONSTRUCTION OF LEG DEFECTSLaredo Ortiz, C.

33. MANAGEMENT OF ENOPHTALMOS AS SEQUELAE OF ZYGOMATIC COMPLEX ORBI-TAL FRACTURESWITH STEREOLITOGRAPHY MODEL SUPPORTMalagón Hidalgo, H.

43. SIMPLIFYING THE SURGICAL TREATMENT OF THE GUMMY SMILEChacón Martínez, H.

51. SUPERFICIAL GRANULOMATOUS PYODERMAGANGRENOSUMASA COMPLICATIONIN MAMMOPLASTYGonzález de Vicente, R.

55. TREATMENT OF THE INVERTED NIPPLE: COMPARISSON OF TWO DIFFERENT TECH-NIQUESMoretti, E.A.

63. A NEWWAY TO TREAT THE EXPOSED BREAST IMPLANTBenito Duque, P.

67. SURGICAL TREATMENT OF DISTAL BIFID PHALANX POST OF HAND TRAUMA INCHILDHOODPassos da Rocha, F.

73. VAGINOPLASTY: MODIFICATION TO MCINDOE TECHIQUE USING HEMOSTATIC GELSPONGEAntoniadis,N.

79. NEW TECNOLOGIES IN PLASTIC-AESTHETIC SURGERYBOTULINIUM TOXIN IN FACIALAESTHETICTrelles, M.A.

81. UPDATE ON THE USE OF BOTULINIUM TOXIN IN FACIALAESTHETICSAlcolea López, J.M.

91. ANATOMICAL DISSECTION OF THEMIMIC FACIALMUSCULATURE: ICONOGRAPHICREVIEW AS A SUPPORT TO THE COMPLEMENTARY TREATMENTS IN FACIAL REJU-VENATIONCasado Sánchez, C.

97. FILACP NEWS99. MEETINGSAND SYMPOSIA


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CCIIRRUUGGÍÍAA PPLLÁÁSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Congreso Secpre Murcia 2011

Carta del Presidente de la SECPRE

Como nuevo Presidente de la SECPRE y en nombrede todos los miembros de nuestra Junta, es un honor in-vitaros a participar en el próximo Congreso de nuestraSociedad que tendrá lugar en la bonita ciudad de Murcialos días 2 y 3 de junio. El Dr. Francisco Pedreño, Presi-dente del Congreso y el Dr. Ezequiel Rodríguez, ex – Pre-sidente de nuestra Sociedad y actual Presidente de laFundación Docente, han realizado durante un año unaexcelente labor con una elevada implicación personalpara conseguir una vez más un foro de dialogo y conoci-miento que contribuya a mejorar el nivel de la CirugíaPlástica española.

Este año la Asamblea de nuestra Sociedad tendrá una

Jaume Masiá

importancia caudal ya que presentaremos la iniciativasen las que estamos trabajando para profesionalizar cier-tos aspectos de gestión que faciliten el buen funciona-miento de nuestra Sociedad. También presentaremos losproyectos a desarrollar en la SECPRE en los próximos 2años e incluso el futuro de la fórmula actual de nuestroCongreso.

Una vez más expresar nuestro más sincero deseo decompartir nuestros esfuerzos e ilusiones para trabajar porla SECPRE y por nuestra especialidad.

Dr. Jaume Masià Presidente de la SECPRE

Secretaría Técnica e InformaciónBn & Congress and Event ManagementPso. Castellana, 179-5ºB1Tel. +34 91 571 93 90E-mail: [email protected]


Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 37 - Nº 1Enero - Febrero - Marzo 2011 / Pag. 1-6

* Facultativos Especialistas de Área en Cirugía Plástica Reparadora y Estética. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo. España.

Trabajo galardonado con el 2º premio para Cirujanos Plásticos y Residentes (patrocinado por Smith & Nephew) del XLIV Congreso Nacio-nal de la SECPRE celebrado en Cádiz, Junio 2009.

Palabras clave Úlcera por presión,

Desbridamiento, Hidrocirugía.

Código numérico 1522-14

Key words Pressure sore,

Debridement, Hydrosurgery

Numeral Code 1522-14

Arévalo Velasco, J.M.

Estudio clínico retrospectivo del uso de unsistema de hidrocirugía en pacientes lesionadosmedulares con úlceras por presión crónicasRetrospective clinical study of an hydrogurgery system on spinal

cord injured patients with chronic pressure ulcers

Arévalo Velasco J.M.*, Espino Rodríguez F.J.*

ResumenRealizamos un estudio clínico retrospectivo con pacien-

tes lesionados medulares crónicos en el Hospital Nacionalde Parapléjicos (Toledo, España), intervenidos quirúrgica-mente por una o varias úlceras por presión de carácter cró-nico durante el año 2008. Revisamos 84 historias clínicasde pacientes a los cuales se realizaron 141 procedimientosquirúrgicos. Sólo en 8 casos se realizó una cirugía pura-mente de limpieza (bisturí más hidrocirugía) sin realizarconsecutivamente el tratamiento de cobertura de la lesión.Los restantes 133 procedimientos de limpieza más cober-tura inmediata se distribuyeron en 2 grupos según el tipo dedesbridamiento realizado: grupo I (n=71), sólo desbrida-miento quirúrgico con bisturí y grupo II (n=62) desbrida-miento con bisturí más uso posterior de un sistema dehidrocirugía de flujo continuo a alta presión.

Según la localización, las lesiones ulcerosas tratadas fue-ron: isquiáticas 69 (48,94%), sacras 49 (34,75%), trocan-téreas 15 (10,63%) y otras (talones y maléolos) 8 (5,67%).Como conclusiones, establecemos que más del 54% de losprocedimientos llevados a cabo (72 de 133) curaron en laprimera intervención y no necesitaron más cirugías; un 38%(51 de 133) fueron intervenciones realizadas en pacientescon úlceras muy evolucionadas y/o de difícil solución; latasa de recidivas al año fue del 4,4%; no encontramos dife-rencias significativas en cuanto a la tasa de curación entrelos grupos I y II (p<0,05) y, sin embargo el sistema de hi-drocirugía se mostró muy efectivo (100% de éxito) en los 5casos que precisaron autoinjerto de piel parcial.

AbstractWe carried out a retrospective study on spinal cord

injured patients from the National Hospital for Paraplegics(Toledo, Spain), who were surgically treated during 2008 toalleviate the problems elicited by one or more pressure ul-cers of chronic nature. We reviewed the clinical histories of84 patients that received 141 surgical procedures, 8 were ofradical nature (scalpel plus hidrosurgery) without wound co-vering. The remaining 133 procedures of surgical cleaningand immediate wound covering have been devided in 2groups according to the type of debridement performed:Group I (n= 71) with only surgical debridement and GroupII (n=62) with surgical excision followed by hydrosurgeryprocedure consisting of a high pressure contiuos flow ofphysiological saline fluid.

Based on ulcers location, the procedures were: sciatic(n=69; 49,94%), sacral (n=49; 34,75%), trochanteric (n=15;10,63%) and others (n=8; 5,67%): heels and malleolus. Ourresults indicate that more than 54% of the procedures (72out of 133) healed; the procedures were carried out on pa-tients with an advanced stage of pressure ulcers hence, thewounds were resilient to treatment; the observed annual rateof relapse was 4,4%; respecting to the rate of healing, nosignificant differences were found between group I and II(p<0,05) and nevertheless, the hidrosurgery system has beenproven very effective (100% success) in 5 patients that re-quired partial skin auto-transplant.

Arévalo Velasco J.M., Espino Rodríguez F.J.

Introducción

La úlcera por presión (UPP) es un área de necrosis ce-lular localizada resultado de una alteración mecánica,vascular y linfática de la piel y de los tejidos más pro-fundos, situados entre el plano esquelético y una superfi-cie externa resistente; el apoyo sobre la misma provoca enlas estructuras señaladas fuerzas de compresión y ciza-llamiento. Cuando la intensidad y el tiempo de aplicaciónde estas fuerzas supera cierto nivel crítico se produce lalesión tisular. Además se reconocen factores locales y ge-nerales que modifican la resistencia de los tejidos a lascitadas fuerzas lo que hace de las UPP un fenómeno deetiología multifactorial. (1).Se estima que la prevalencia de las úlceras por pre-

sión en personas mayores residentes en institucionesestá entre un 2,3% y un 28% en diferentes estudios (2,3).Entre la población con problemas de movilidad, se es-tima que de un 50% a un 80% de las personas con lesiónmedular desarrollarán una UPP (4-6). Incluso la menorde estas estimaciones demuestra que las úlceras por pre-sión son un problema de salud muy importante, espe-cialmente entre los lesionados medulares que se venobligados a prolongados periodos de sedestación. Re-sulta difícil establecer el porcentaje de úlceras causadaspor una prolongada sedestación en silla de ruedas, peroestimaciones surgidas de la bibliografía sugieren entreun 36% y un 50% para la población en situación deriesgo.El coste asociado al tratamiento de las úlceras por pre-

sión en EEUU supera los 6,4 billones de dólares (7). EnEspaña no existen datos globales. En el Hospital Nacio-nal de Parapléjicos (Toledo, España), el coste global deuna UPP que ha necesitado tratamiento quirúrgico puedeoscilar entre los 60.000 y 70.000 euros; la mitad si noprecisó tratamiento quirúrgico.En definitiva, estamos ante una patología con un gran

peso socio-económico e incluso político, que requieremedidas sociales, económicas, médicas y científicas(I+D+i) de gran calado, a desarrollar en cada país.

Material y método

Revisamos las historias clínicas de 84 pacientes so-metidos a procedimientos quirúrgicos relacionados conúlceras por presión de carácter crónico en nuestro centrohospitalario durante todo el año 2008 y extraemos las si-guientes variables sociodemográficas (edad y sexo), va-riables relacionadas con la úlcera (número, localización,cirugías realizadas, recidivas y tipo de desbridamiento re-alizado: con bisturí o con el sistema de hidrocirugía, Ver-sajet® SNT-Nephew) (Fig. 1) así como la estanciahospitalaria, curas practicadas y recidivas.Realizamos un análisis descriptivo para todas las va-

riables del estudio, calculando media y desviación están-

dar y porcentajes para las variables categóricas. Las di-ferencias entre los 2 grupos en que dividimos el total depacientes según la intervención practicada Grupo I: des-bridamiento con bisturí, y Grupo II: desbridamiento conbisturí más hidrocirugía), se contrastaron mediante t-Stu-dent. En este método de contraste se consideró como sig-nificativo un valor de p < 0,05. El análisis estadístico delos datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSSpara Windows (versión 12.0).

Resultados

Contabilizamos un total de 141 procedimientos qui-rúrgicos relacionados con UPP crónicas (de más de 3meses de evolución), pertenecientes a 84 pacientes trata-dos consecutivamente a lo largo de todo el año 2008. Ensólo 8 casos realizamos una cirugía puramente de des-bridamiento; en los otros 133 se hizo un tratamiento pre-vio de desbridamiento y posterior cobertura siempremediante colgajo local o regional muscular, excepto en 5procedimientos en los que se realizó autoinjerto de pielparcial. Según el tipo de limpieza quirúrgica realizada(133 casos), se asignaron los pacientes a 2 grupos dife-rentes: Grupo I (n=71) definido por desbridamiento conbisturí más cobertura y un Grupo II (n=62) donde se in-cluyeron los desbridamientos con bisturí combinados conhidrocirugía más cobertura (Tabla I).Por orden de frecuencia, la localización de las úlce-

ras se distribuyó de la siguiente forma: isquiáticas 69(48,94%), sacras 49 (34,75%), trocantéreas 15 (10,63%)y otras localizaciones 8 (5,67%) (Gráfico 1) (Fig. 2-4).


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Fig. 1: Pieza de mano del sistema de hidrocirugía, Versajet® (SNT-Nephew)

Tabla I. Datos generales del grupo de estudio.

Estudio clínico retrospectivo del uso de un sistema de hidrocirugía en pacientes lesionados medulares con úlceras por presión crónicas


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Fig. 2: Úlcera por presión sacra intervenida quirúrgicamente mediante col-gajos fasciocutáneos de avance y rotación bilaterales: aspecto preoperato-rio, postoperatorio inmediato y postoperatorio a los 4 meses.

Fig. 3: Úlcera por presión isquiática izquierda: aspecto preoperatorio y pos-toperatorio inmediato. Se ha realizado un colgajo local de glúteo mayor parala cobertura ósea y el resto, cierre por planos.

Fig. 4: Úlceras por presión en múltiples localizaciones: sacro, isquion y tro-cánter derecho. Cierre mediante colgajos fasciocutáneos locales por notener afectación vascular.

Gráfico 1: Frecuencia de localización de las úlceras en el grupo de estudio.


La distribución por sexos fue: 67 varones y 14 muje-res (relación de 5:1). La edad media del grupo de estudiofue de 46±8 años (rango: 27-82 años) y la estancia mediahospitalaria de 55±19 días (Tabla II).En cuanto al número de cirugías realizadas en cada pa-

ciente: en 63 sólo fue necesario 1 procedimiento quirúrgico,en 9 pacientes fueron necesarias 2 cirugías y en los 12 res-tantes se realizaron entre 3 y 8 intervenciones (Tabla III).La tasa de recidivas acumulada a los 9 meses de evo-

lución fue de 6 pacientes con 4 trayectos fistulosos (3 úl-ceras sacras y 1 isquiática) y 2 recidivas completas(isquiáticas).

Discusión

El total de pacientes revisados en nuestro grupo de es-tudio presentaba un síndrome de lesión medular trans-verso completo (ASIA A) igual o superior a 10 años deevolución y todos fueron operados por un mismo ciru-jano. Lo primero que llama la atención es que la mayo-ría de los pacientes fueron varones (relación 5 varones:1mujer), de edad aproximada en torno a los 50 años ycuya UPP de presentación más frecuente es la isquiática(casi el 50% de las UPP intervenidas) (Gráfico 1 y TablaII). En definitiva son pacientes que pueden estar muchashoras sentados y tienen antecedentes médicos demostra-dos como factores predisponentes para padecer UPPcomo diabetes y enfermedades mentales, asociados enmuchas ocasiones a alcoholismo y a un entorno socio-la-boral de mala calidad (8,9). El inicio del tratamiento quirúrgico de la UPP se re-

monta a los años 30 del siglo pasado, cuando se repor-tan los primeros resultados de este tipo de heridas tratadascon autoinjertos y colgajos cutáneos locales. Conway(10) aporta series de 1000 pacientes tratados mediante

colgajos dermograsos previa corrección de la superficieósea subyacente (limado, escoplado o exéresis del pro-pio hueso y/o de osificaciones patológicas). Sin duda elboom terapéutico de las UPP fue en los años 70, ya quecomienza el uso generalizado de los colgajos musculareso músculo-cutáneos, con la descripción de la práctica do-cena de colgajos musculares que casi constituyen el100% del arsenal terapéutico del cirujano plástico antelas UPP. La última evolución experimentada en este tra-tamiento es la que empezaron a aportan en los años 80los primeros colgajos musculares libres o pediculados einervados, para mejorar y alargar el resultado en pacien-tes parapléjicos. En definitiva, el tratamiento quirúrgicoestá bien estandarizado y protocolizado para establecerla indicación adecuada en cada caso.Del total de 141 cirugías realizadas en nuestro grupo

de estudio, 133 fueron colgajos musculares estándar re-constructivos, 5 desbridamientos con bisturí más hidro-cirugía más autoinjerto y sólo 8 desbridamientos conbisturí sin reconstrucción. En los 5 procedimientos des-critos llama la atención que fueron en localizacionescomo maléolos, dorso de pie y rótula, que se trata de su-perficies relativamente pequeñas, granuladas, sobrehueso, que se beneficiaron del tratamiento con el sis-tema de hidrocirugía porque en pocos segundos se con-seguía una superficie homogénea sangrante muy aptapara autoinjertar (11). En ningún caso el autoinjerto seperdió. En los 8 casos de desbridamiento sin recons-trucción, se trataba de escaras en distintas fases evolu-tivas en talones y sacro, en los que sólo es adecuado eluso de bisturí por razones obvias: rapidez, efectividad ymínimo sangrado.La cuestión del desbridamiento es, sin duda, de mucha

importancia en el tratamiento de las úlceras o de cual-quier tipo de heridas. Están descritas muchas modalida-des: lavado-cepillado, tijera-bisturí, métodos biológicos,enzimáticos y mediante sistemas de hidrocirugía. La In-ternacional Advisory Board of Sugical Wound Manage-ment aboga por la utilización de uno o varios sistemas dedesbridamiento que sean eficaces y seguros para el pa-ciente. Siempre han de ser realizados por un especialistaadecuado, en quirófano y respetando todas las normas deasepsia y antisepsia. Además el desbridamiento ha de serperfectamente gradado (de 0 a 4), especificando el tejidotratado: piel 0 (no desbridamiento), subcutáneo 1 (des-bridamiento marginal), músculo 3 (desbridamiento com-pleto) y hueso 4 (desbridamiento radical). Así medianteuna sencilla combinación de las letras y números antesdescritos (por ejemplo: S4, C4, M2 ,B1) comprendere-mos con facilidad el procedimiento realizado.

El sistema de hidrocirugía de flujo continuo y altapresión, es un hidrojet de suero salino supersónico queemite una pieza de mano por una ventana de 8-14mm, loque permite desarrollar hasta una presión por pulgadacuadrada de 150 psi. Todo el flujo que emite es aspiradoal mismo tiempo por la mencionada ventana (efecto Ven-


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Tabla II. Variables sociodemográficas.

Tabla III. Número de cirugías realizadas por paciente.

Estudio clínico retrospectivo del uso de un sistema de hidrocirugía en pacientes lesionados medulares con úlceras por presión crónicas

turi y Bernouilli), provocando el efecto de corte homo-géneo, sin producir vaporización ni daño o inoculaciónde residuos en los tejidos colaterales (12).Habitualmente, el desbridamiento es un acto clínico-

quirúrgico que el cirujano realiza casi automáticamentede forma empírica y subjetiva, casi siempre pensando enel ahorro de tejidos que a veces son de dudosa viabilidad.En este contexto se ha utilizado el sistema de hidrociru-gía para mejorar, si cabe, el grado de desbridamientolocal previo al realizado con bisturí. Aún a pesar de esto,la tasa de curación de UPP en el Grupo II (bisturí más hi-drocirugía) fue de 39 frente a 33 procedimientos en elGrupo I (sólo bisturí); si bien es superior, no es estadísti-camente significativa (p= 0.059). Esta diferencia casi sig-nificativa obliga a pensar en la homogeneidad de losgrupos, en lo que se refiere a tamaño de las UPP, cirugíasprevias de las mismas o en las características socio-de-mográficas de cada paciente: edad, antecedentes perso-nales y médicos. En este sentido hay que referir que los3 pacientes que no curaron tenían una edad superior a los65 años y antecedentes cardiovasculares. Así pues el 54%(72 de 133 procedimientos con cirugía reconstructiva) cu-raron en la primera intervención, de forma similar a loque se presenta en otros estudios bibliográficos (13). Ensolamente 13 pacientes, se realizaron 51 procedimientos(38,34%). Son casos con UPP de larga evolución (másde un año), gran tamaño y comunicación con otros espa-cios anatómicos regionales mediante fístulas, pacientessemiabandonados, con estados presépticos, etc. Las 6 re-cidivas halladas a los 9 meses de evolución así como los3 casos de imposibilidad de cierre se trataba de pacientescon las características anteriormente descritas. Las 10intervenciones restantes fueron en 3 pacientes con UPPque podríamos denominar asequibles, pero se trataba depacientes tetrapléjicos, lo que supone un nivel de manejomás difícil, sobre todo a la hora de pautar las posicionesde apoyo.

Conclusiones

Según nuestro estudio y análisis de la casuística pre-sentada podemos concluir:– No siempre está indicada la cirugía reconstructivaen las úlceras por presión.

– Ningún tipo de colgajo muscular garantiza un re-sultado permanente.

– Son factores predisponentes a la recidiva tempranade las úlceras por presión: la edad, el alcohol, ladiabetes, la depresión, las enfermedades cardio-vasculares y el entorno socio-laboral.

Respecto al sistema de hidrocirugía:– Se puede emplear en éste y en otros tipos de heri-das como quemaduras, heridas complejas conafectación ósea, diabéticas, vasculares, etc.

– Es de fácil uso y aprendizaje, aunque siempre hayque tener presente su relativa potencia para dañar

tejidos colindantes o producir sangrados abundan-tes.

– Debido al efecto Venturi y Bernouilli, la pieza demano emite un hidrojet de muy alta potencia quecorta y aspira los tejidos de forma homogénea, si-multánea y sin contaminación local ni vaporiza-ción.

– En el estudio retrospectivo que presentamos no sehan hallado diferencias significativas debido a suutilización para el desbridamiento posterior al bis-turí (p= 0.059), probablemente debido a la distintahomogeneidad y/o al “n” de cada grupo.

– Cuando se empleó para desbridar antes de la colo-cación de un autoinjerto, se obtuvo un 100% deéxito.

– Es evidente que se necesita realizar un estudio clí-nico prospectivo randomizado para aclarar deforma definitiva la significación estadística ante eluso de hidrocirugía en pacientes lesionados medu-lares con úlceras por presión crónicas.

Dirección del autor

Dr. José Manuel Arévalo Velasco Hospital Nacional de ParapléjicosFinca La Peraleda s/n45071 Toledo (España).e-mail:a: josemanuel.aré[email protected]

Agradecimiento

Los autores quieren manifestar su agradecimiento alDr. Ksenija Jovanovic, por su labor realizada en la revi-sión y traducción del resumen de este original.

Conflicto de intereses

Los autores de este original manifiestan que no hanrecibido ninguna subvención económica por parte de laempresa propietaria del sistema de hidrocirugía para larealización de este estudio.

Bibliografía1. AHCPR: “Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Pre-

vention”. AHCPR Clinical practice Guideline No. 3.Rockville, MD, Agency for Health Care Policy and Re-search, Public Health Service, US Department of Health& Human Services. 1992, Publication Nº. 92-0047.

2. Young JS; Burns, PE.: “Pressure sores and the spinalcord injured”. SCI Digest. 1981; 3:11.

3. Smith D.: “Pressure Ulcers in Nursing Homes”. Annalsof Internal Medicine 1995; 123 (6):15.

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Resumen

El epitelioma basocelular es el tumor maligno másfrecuente de la piel. Su histogénesis se relaciona con laexposición actínica, por lo que su mayor incidencia se daa nivel de la cara. Normalmente la dermis actúa comofactor de resistencia a la invasión tisular del tumor, situa-ción que no se da en ciertas zonas en las que se observaun crecimiento con mayor invasión en profundidad. Deestas zonas reviste importancia por su cercanía a órganosvitales el canto interno ocular, sobre todo en lesiones conextensa invasión local, por la disyuntiva del compromisoocular y la decisión de su conservación o no. Comenta-mos nuestra experiencia en el tratamiento de lesiones in-filtrativas de canto interno, así como la secuencia deestudio y las opciones terapéuticas.

* Adjunto del Servicio.** Médico concurrente del Servicio.*** Jefe del ServicioServicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital General de Agudos “J.M. Ramos Mejía”. Buenos Aires. Argentina.

Palabras clave Tumores cutáneos malignos, Cara,

Canto interno.

Código numérico 171-1710-2500

Abstract

Basal cell epithelioma is the most common malignanttumor affecting the skin. It is mainly located in sun-ex-posed areas of the body surface due to solar actinic ra-diation .The facial skin is the most exposed, and the onewith the highest incidence of these tumors.The dermis normally acts as a barrier against deepe-

ning, a fact which does not occur in certain areas. Amongthese critical sites the inner canthus region has a criticalinterest due to its proximity to vital organs with doubtsabout eye involvement and its preservation. We commentour experience in the management of infiltrative tumorsof the inner canthus, diagnostic steps and therapeuticalalternatives.

Key words Skin malignant tumors, Face,

Inner Canthus.

Numeral Code 171-1710-2500

Abulafia, A.J.

Manejo quirúrgico conservador del epiteliomabasocelular infiltrante del canto interno

Conservative surgical management of the basal cell carcinomainfiltrating inner canthus

Abulafia, A.J.*, Saladino, C.N.*, Viñas, V.**, Viñal, M.A.***

Abulafia, A.J., Saladino, C.N., Viñas, V., Viñal, M.A.

Introducción

El epitelioma basocelular es el tumor maligno que conmayor frecuencia afecta a la piel. Su origen está relacio-nado con la histogénesis del epitelio de los anexos cutá-neos. Se localiza de preferencia en áreas expuestas de lasuperficie corporal, dado que la radiación actínica solar esun factor predisponente importante, más aun en pieles sen-sibles. Específicamente, el factor más importante en su pa-togenia es la luz ultravioleta (UV B 290-320 nm), queproduce daños en el ADN cuya capacidad de reparaciónestá disminuida en individuos de edad avanzada, lo que seune a la acumulación de radiación con los años (1, 2).Siendo la piel de la cara la que sufre mayor exposi-

ción solar, presenta mayor incidencia de epiteliomas.Dentro de la misma, los planos de fusión embrionariaconstituyen sectores que ofrecen menor resistencia a lapenetración del epitelioma basocelular, produciéndosecon frecuencia un fenómeno de iceberg, es decir, un im-portante y rápido crecimiento en profundidad con res-pecto a la extensión en superficie. Estos puntos son: elángulo interno de ojo, el surco subnasal, la parte mediadel labio inferior y el mentón, el surco nasolabial y el áreapreauricular. En el resto de la piel, la dermis actúa comobarrera contra la profundización, hecho que no ocurre enestas zonas.Destacamos la importancia de la afectación del canto

interno ocular por las estructuras que lo componen, asícomo por su proximidad a la región orbitaria y a la vía la-grimal, que pueden facilitar la diseminación neoplásica.La variedad clínica que más frecuentemente afecta al

área del canto interno es la del epitelioma basocelular no-dular (60%). Con menor incidencia lo hacen el tipo mul-ticéntrico superficial, el esclerodermiforme, el metatípicoy el infiltrativo dermohipodérmico. De estas variantes laque suele dar metástasis es el epitelioma metatípico; elresto lo hacen excepcionalmente y predominantementeen caso de ser recidivas.La conducta terapéutica aconsejada frente a este tipo

de tumores es la quirúrgica, teniendo en especial consi-deración las bases histológicas del crecimiento tumoral,el posible compromiso del globo ocular, la vía lacrimal yla invasión ósea, a fin de lograr resección oncológica conun resultado funcional y cosmético. Existe en la literatura abundante información sobre le-

siones de este tipo que afectan a la región cantal internay su tratamiento, básicamente centrado en la reconstruc-ción con colgajos de vecindad en los casos más incipien-tes o detallando grandes resecciones de tejidos enaquellos casos con gran invasión local. Pero son escasaslas publicaciones sobre tratamiento conservador en le-siones invasivas, lo que motivó el presente trabajo a efec-tos de establecer una secuencia de estudio, diagnóstico ytratamiento de acuerdo a cada caso y a sus característi-cas particulares.

Bases HistológicasAntes de describir la conducta terapéutica, debemos

detallar las bases histológicas que fundamentan el tipo decirugía a realizar con el objetivo de erradicar al epite-lioma conservando en lo posible estructuras anatómicasvitales. Es fundamental el conocimiento desde el puntode vista histológico de como son invadidos los planosanatómicos adyacentes (3).Básicamente se clasifica al epitelioma basocelular

desde el punto de vista del crecimiento histológico en:a) Crecimiento circunscrito (nodular o nódulo ero-sivo): constituido por islotes de células basaloides,de tamaño y forma irregular. Estos islotes son gran-des, rodeados por estroma fibrovascular. Los már-genes del tumor son convexos y la neoplasia creceen forma expansiva, rodeada en la periferia por unareacción fibrosa que delimita su margen (Fig. 1).


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Fig. 1. Corte histológico de un epitelioma basocelular nodular infiltrante en elcual se observa el crecimiento en islotes rodeado de una reacción fibrosa ensus márgenes (Microscopía óptica, H/E, 4X).

Esta característica permite al cirujano eliminar eltumor de forma completa teniendo en cuenta quetras la extirpación, no debe haber tejido fibroso enel lecho. Igualmente es conveniente realizar estu-dio por congelación de los tejidos blandos de losmárgenes profundos que pudiesen generar duda.

b) Crecimiento difuso o multicéntrico (plano erosivoo úlcero-cicatricial): se caracteriza por múltiplesislotes y cordones de células basaloides interco-nectados, con un crecimiento centrífugo superfi-

Manejo quirúrgico conservador del epitelioma basocelular infiltrante del canto interno

cial amplio, pero con poca extensión hacia la der-mis profunda. Por debajo de los nidos tumoraleshay un delgado estroma fibrovascular, a menudocon respuesta linfocitaria del huésped.Desde el punto de vista quirúrgico el tratamientode este tipo histológico obliga a amplias reseccio-nes en superficie, teniendo como plano profundode extirpación la hipodermis normal.El epitelioma basocelular metatípico se asemeja ensectores a un epitelioma espinocelular. Conserva laorganización típica del basocelular, con islotes decélulas basaloides en un estroma fibrovascular, perocon sectores de diferenciación escamosa sin proli-feración del estroma. Esta variedad tiene capacidadde dar metástasis. Es un hallazgo histológico, quepuede expresarse clínicamente como un tumor no-dular, plano ulceroso cicatricial ulcus rodens. Suelepredominar este patrón histológico en carcinomasbasocelulares recidivados.

c) Crecimiento ulceroso primitivo (ulcus rodens):presenta invasión infiltrativa periférica cordonadadérmica, que se extiende a la hipodermis y a pla-nos subyacentes a la piel.

Esta breve reseña histológica se correlaciona íntima-mente con las distintas conductas quirúrgicas a adoptar.

Bases Anatómicas:El conocimiento de la anatomía de la región del canto

interno como asiento frecuente de neoplasias, reviste vitalimportancia para el cirujano que enfrenta el abordaje qui-rúrgico de la misma, así como su reconstrucción. Situadaen la región naso-etmoideo-orbitaria, se relacionan ínti-mamente con ella la región orbitaria, la nasal, el espaciointerorbitario ocupado por las celdillas etmoidales y lafosa craneal anterior por arriba. Resulta fundamental laconcepción tridimensional de esta zona en términos deun correcto manejo de la patología tumoral y sus vías dediseminación (Fig. 2).

La región cantal interna contiene una gran variedadde estructuras que incluyen: piel de la vertiente nasal, pielde ambos párpados en su porción medial, aparato lagri-mal excretor (punctum, canaliculi y saco), porciones pre-septales pretarsales del músculo orbicular, tendón cantalinterno y conjuntiva. Ya que una descripción detallada es-capa a los objetivos de este trabajo, se mencionarán al-gunos de los aspectos más importantes de la anatomíaquirúrgica de la región

Tendón cantal interno: constituye sin duda la estruc-tura más importante de esta región, puesto que provee so-porte al globo ocular en continuidad con el tendón cantalexterno y ambos tarsos, manteniendo ambos párpados ensituación tangencial al globo; se relaciona íntimamentecon el aparato de drenaje lagrimal. Su origen se encuen-tra en la porción medial de los platillos tarsales superior einferior, donde las fibras preseptales y pretarsales del mús-culo orbicular se dividen en una porción profunda y otrasuperficial. Es aquí donde los puntos lagrimales se ubi-can, entre ambas fibras, siendo las profundas más cortasque las superficiales e íntimamente adosadas a los canalí-culos. Hacia medial, el tendón se condensa en una estruc-tura tripartita cuya inserción en la órbita medial se lleva acabo de la siguiente manera. El componente anterior y ho-rizontal, que es la porción más fuerte de esta estructura, seinserta a nivel de la cresta lagrimal anterior y más ade-lante, en parte de los huesos propios. El componente pos-terior está formado por las fibras profundas del orbicularpreseptal y pretarsal, que en la literatura clásica han sidoreferidas como músculo de Horner, de Duverney, tensortarsi o pars lacrimalis. Estas fibras se interconectan inser-tándose en el hueso lagrimal por encima y por detrás de lacresta lacrimal posterior fusionándose con la fascia lagri-mal. Zide y Mc Carthy demostraron la existencia de untercer elemento vertical que se inserta por encima del sacolagrimal fusionándose con la periorbita y el periostio de laregión. El vector resultante de estas inserciones sugiere


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Fig. 2. TAC con ventana ósea: 1) Celdillas etmoidales, 2) Cavidad orbitaria, 3)Pared medial de órbita, 4) Lámina perpendicular del etmoides, 5) Seno maxi-lar, 6) Cornete inferior.

Fig. 3. Detalle anatómico de la región del tendón cantal interno en el que se es-quematizan: el punctum lagrimal, carúncula, canalículo común cresta lagrimalanterior, cresta lagrimal posterior.

1

2

34

5 6



10

que la resuspensión de todo el complejo debería ser pos-terior y superior a la cresta lagrimal anterior. En esta zonael periostio es muy lábil por lo que cualquier fijación deberealizarse en el hueso (3-7), (Fig. 3).

Aparato lagrimal excretor: Está compuesto porambos puntos lagrimales superior e inferior, ambos cana-lículos, el canalículo común, el saco lagrimal y el con-ducto lacrimonasal. Cada punto (punctum) se localiza enla porción nasal de los párpados medial a las glándulas deMeibomio. Estos se continúan con los canalículos que tie-nen una porción vertical de 2mm. y otra horizontal de 8mm. Luego se unen formando un conducto común que

desemboca en el saco. La íntima relación que desarrollanlas fibras del músculo orbicular con estos canalículos, seexpresa en la función de bombeo que crea durante la con-tracción y relajación de las mismas, permitiendo el ade-cuado drenaje de la secreción lagrimal. Esta fusión deestructuras explica asimismo el hecho de que muchos tu-mores infiltrantes de la región, en el momento de su tra-tamiento, tengan diseminación a través de la vía lagrimalhacia regiones adyacentes, motivando resecciones exten-sas que incluyen componente óseo (8-10), (Fig. 4 y 5).

Aparato suspensorio del globo ocular: Si bien no serelaciona directamente con la región que se describe, suconocimiento reviste fundamental importancia en aque-llos casos de resección ósea del piso y pared interna de laórbita. Recientemente, se ha conceptualizado el esque-leto fascial de la órbita dividido en 3 estructuras: cápsulade Tenon, tejido conectivo de la periórbita posterior y untejido más laxo que conecta las estructuras musculares ala misma. La parte inferior de esta fascia presenta unacondensación, especialmente entre el oblicuo menor y elrecto interno en forma de cincha, que es conocida comoligamento de Lockwood. Éste se extiende desde el reti-náculo lateral hasta la región del canto interno y se su-pone que es capaz de sostener el globo ocular aun enaquellos casos en los que falta el soporte óseo del piso dela órbita.(11,6,7,9) (Fig. 6).

Diagnóstico y determinación de la conducta quirúrgicaAnte la sospecha clínica de un epitelioma basocelu-

lar, primero certificamos la variedad histopatológica me-diante una biopsia parcial. La determinación de lainvasión en profundidad se establece por la fijación o ad-herencia del tumor a los planos subyacentes en el exa-men clínico. Estos datos se correlacionan con eldiagnóstico por imágenes sea la Tomografía Computeri-zada con cortes axiales y coronales o la Resonancia Mag-nética Nuclear. Esta última permite evaluar con más

Fig. 4 y 5. Esquema del sistema de drenaje lagrimal compuesto por punctumlagrimales, canalículos, y conducto lácrimonasal desembocando en el meatomedio.

Fig. 6. Sistema suspensorio del globo ocular. En el esquema se destacan lasdistintas estructuras que colaboran en la posición del globo ocular como lacápsula de Tenon, el ligamento de Lockwood, así como los ligamentos late-rales que confluyen en las regiones cantales externa e interna.

detalle la invasión de tejidos blandos, especialmente delglobo ocular, de la grasa orbitaria y de los músculos ex-traoculares, mientras que la Tomografía da una imagenmás especifica de la invasión ósea (11-13).Los puntos clave que determinan la conducta quirúr-

gica a adoptar son: a) la invasión de la esclera o los mús-culos extrínsecos, respecto a la conservación del globoocular, b) la invasión de las celdillas etmoidales y láminaperpendicular del etmoides a nivel de la pared medial, c)el techo orbitario en relación a la invasión de la fosa ce-rebral y d) la relación con respecto al piso orbitario y alseno maxilar (14).A continuación, evaluamos los grados de penetración

del tumor que determinarán la magnitud de la extirpación.Los signos clínicos que se correlacionan con la inva-

sión del globo ocular son fundamentalmente la fijeza yla restricción parcial en la motilidad del mismo. Se eva-lúan los movimientos por cuadrantes, verificando la exis-tencia de limitaciones. El examen clínico se complementacon un estudio de fondo de ojo y Resonancia MagnéticaNuclear. No consideramos necesario realizar biopsia deconjuntiva, pues el margen se evalúa microscópicamentey se certifica en el acto operatorio con biopsia por con-gelación de las zonas que pudieran ser sospechosas (15).Después de correlacionar los estudios mencionados

con lo encontrado en el acto quirúrgico, hemos observadoque cuando no existe alteración de la motilidad ocular nide la visión y es dudosa la invasión del globo en la ima-gen de Resonancia, no suele haber compromiso del globoocular, por lo que éste debe ser respetado. Este dilema sepresenta cuando el tumor ha pasado el límite de la periór-bita y ha invadido la grasa orbitaria. El margen de resec-ción quirúrgica se evidencia porque el epitelioma, en sucrecimiento, lo hace a través de una fibrosis periférica quese diferencia de la grasa amarilla orbitaria normal.La invasión de la pared medial de la órbita se hace evi-

dente cuando en el estudio tomográfico se observa inva-sión de las celdillas etmoidales. Este hecho determina unpronóstico peor.La pared medial está compuesta por hueso compacto,

y representa una barrera al crecimiento del epitelioma ba-socelular. Pero una vez que es invadida, se produce unaimagen en reloj de arena, es decir que a través de una pe-



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queña brecha ósea, también el tumor se expande por lasceldillas etmoidales, lo que obliga a su extirpación com-pleta y probablemente también de la lámina perpendicu-lar del etmoides y de la mucosa de la fosa nasal.El piso orbitario está compuesto por una fina lámina

de hueso compacto, que puede ser fácilmente invadida yque se comunica con el seno maxilar.Por último, otro camino de invasión del tumor es la

vía lacrimal, por su trayecto a través del hueso maxilarsuperior para llegar al meato inferior nasal. Esto se puedeverificar con una rinoscopia directa.Los signos que pueden hacer dudar de la operabilidad

oncológica son: la invasión encefálica y de la base delcráneo, hecho que se evalúa con el neurocirujano.Con esta base se determina el plan operatorio a seguir,

la resección en profundidad y los márgenes cutáneos ade-cuados.Como concepto básico, el tumor debe ser extirpado en

forma radical en una sola pieza y durante el acto quirúr-gico en ningún momento debe haber contacto del bisturícon el epitelioma, hecho que favorece la recidiva, debidoa la siembra de células tumorales en el lecho quirúrgico.

Material y método

Entre marzo de 1994 y junio de 2007 evaluamos49 pacientes que presentaban epiteliomas basocelularesinfiltrantes en el área del canto interno. Todos los pa-cientes fueron vistos y tratados en la División de CirugíaPlástica Reconstructiva y Máxilofacial del Hospital Mu-nicipal Ramos Mejía de la ciudad de Buenos Aires (Ar-gentina) (Tabla I). De estos, 25 eran recidivados,principalmente tumores del borde interno de los párpa-dos y del párpado inferior. Los tratamientos realizadoscon antelación fueron criocirugía, radioterapia, cirugíaconvencional o combinación de estos procedimientos. Sedestaca que las recidivas ocurrieron dentro de los prime-ros 3 años tras la terapéutica primaria. El estudio histológico diferido estableció 40 basoce-

lulares nodulares, 6 metatípicos, y 3 esclerodermiformes.Fueron exenterados los 6 metatípicos y 11 de los nodu-lares, mientras que en los restantes, al igual que en losesclerodermiformes, se conservó el globo ocular.

HISTOLOGÍA Pacientes Exenteración Conservación ocular

Nodular recidivado

Nodular primitivo

Metatípico recidivado

Esclerodermiforme

TOTAL

Tabla I. Pacientes Tratados

19

21

6

3

49

5

6

6

–

17

14

15

-

3

32

Fuente: Hospital General de Agudos Ramos Mejía. Buenos Aires, Argentina. División de Cirugía Plástica y Reconstructiva: Período 1994-2007.


Dentro de los procedimientos reconstructivos emple-ados destacamos: para el párpado inferior, el colgajo ro-tatorio de mejilla tipo Mustardé; para el párpado superior,el colgajo de Mustardé o el paramediano frontal, lomismo que para la vertiente nasal. (5,9,10,14,16,17).Entre todos los casos tratados se verificó una sola re-

cidiva, en la que fue necesario realizar una exenteraciónorbitaria a pesar de que la histología había determinadomárgenes libres; esto ocurrió 18 meses después de la pri-mera intervención.La media de seguimiento postoperatorio de los pa-

cientes fue de 2 años.Destacamos que todos los epiteliomas fueron de ca-

racterísticas infiltrantes, con afectación de los tejidos or-bitarios, pero a pesar de que fue necesario realizarexenteración orbitaria en 17 de los 49 pacientes, hubo 32en los que fue posible respetar el globo ocular.Otro hecho destacable es que en los primeros años (pe-

riodo comprendido entre 1994-1999), se llevaron a cabola mayor parte de las cirugías radicales con exenteración(12 de 17), disminuyendo significativamente en el perí-odo siguiente (2000-2007). Esto se atribuyó básicamentea la derivación temprana de estos pacientes, a las campa-ñas de detección del cáncer de piel, a los métodos de diag-nóstico más sofisticados y precisos empleados y a contarcon un manejo de diagnostico histológico intraoperatoriomás fiable. Todo ello sumado al hecho de contar con téc-nicas y materiales de reconstrucción orbitaria más mo-dernos nos ha permitido efectuar cirugías con criteriooncológico y a la vez preservación de estructuras vitales. Presentamos a continuación una serie de casos ilus-

trativos de la metodología seguida.

Caso 1: Mujer de 40 años de edad que presenta unepitelioma basocelular recidivado en canto interno del ojoizquierdo. Había sido operada 4 años antes de un epite-lioma de párpado inferior, reconstruido con un injerto cu-táneo. Al examen clínico presentaba compromisopalpebral inferior de aproximadamente 80% del canto in-terno y de la vía lacrimal y de la vertiente nasal homola-teral, llegando a la línea media y sector interno delpárpado superior. El tumor estaba fijo al plano óseo delreborde orbitario inferior y hueso propio, con extensióna pared medial de la órbita. La Tomografía mostraba in-vasión de las celdillas etmoidales y afectación de la grasaorbitaria, pero indemnidad del globo ocular, con buenamotilidad y seno maxilar libre.Se realizó extirpación con margen de 1 cm. cutáneo,

en bloque con el piso orbitario, rama montante del maxi-lar superior, hueso propio izquierdo y pared medial de laórbita por debajo de los vasos etmoidales. Se incluyeronlas celdillas etmoidales, pero se respetó la mucosa nasal.Efectuamos biopsias por congelación del margen de

ambos párpados, de la mucosa nasal, de la grasa orbita-ria y de la conjuntiva bulbar, que fueron todas negativas.Se procedió a realizar la reconstrucción con un colgajo


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de mejilla tipo Mustardé para el párpado inferior y piel dela mejilla, así como una cantolisis lateral y cantopexiatransnasal medial. La conjuntiva se reemplazó con un in-jerto de mucosa de paladar. La pared medial de órbita nose reparó; tampoco el piso. Se resecó el remanente de mu-cosa del seno etmoidal. La cara láteronasal se cubrió conun colgajo frontal pediculado en los vasos supratroclea-res contralaterales. Pasado un mes de la cirugía, se seccionó el pedículo

del colgajo frontal, corroborando buena motilidad ocu-lar, sin diplopía (Fig.7-10).

Fig. 7. Caso 1: Marcación de los márgenes de resección quirúrgica en epite-liano besocelular recidivado.

Fig. 8. Resección oncológica con extensión a tejidos óseos adyacentes.


estructuras óseas afectadas junto con parte de la grasa or-bitaria adyacente a la lesión. Una vez confirmado el diag-nóstico mediante biopsia por congelación de los bordesremanentes, se llevó a cabo la reconstrucción con un col-gajo rotatorio de mejilla con trasposición a la región can-tal y colgajo paramediano desepidermizado para sellar lacomunicación entre celdillas etmoidales y el contenidoorbitario remanente. Se suplementó el piso orbitario conun injerto de tabla externa de calota. Se efectuó cantope-xia transnasal y se utilizó injerto de mucosa palatal parala cara tarsoconjuntival del colgajo de mejilla. El segui-miento clínico tomográfico a los 2 años no dio indicios derecidiva (Fig.11-15).


13

Caso 2: Mujer de 56 años de edad, que presenta unepitelioma basocelular lobulado que involucra en super-ficie al área de canto interno, párpado inferior con infil-tración del reborde orbitario inferior, parte de la paredanterior del seno maxilar, rama montante del maxilar su-perior, hueso propio nasal y hueso lagrimal. Tomográfi-camente se constata compromiso del contenido orbitariosin involucrar al globo ocular, corroborando el diagnós-tico clínico. Se llevó a cabo la resección con un margende 1cm. en superficie e involucrando en profundidad las

Fig. 10. Postoperatorio a los 16 meses de la intervención.

Fig. 9. Planteamiento de los colgajos para reconstrucción del defecto: com-binación de arreglo de mejilla y paramediano frontal.

Fig. 11. Caso 2: Epitelioma basocelular lobulado con afectación de canto interno,párpado inferior, reborde orbitario inferior y otras estructuras adyacentes.

Fig. 12. Detalle intraoperatorio: resección completa del párpado inferior consus tres lamelas, reborde y piso orbitario así como parte de la pared medial.

Fig. 17. Caso 3: Detalle preoperatorio de la lesión con compromiso extensode estructuras palpebrales así como de los márgenes de resección.

Fig. 18 y 19. Imagen intraoperatoria de la resección así como de la recons-trucción.



14 Fig. 15. Detalle postoperatorio a los 2 años de la intervención.

Fig. 13. Resección de parte de tejido infraorbitario cuyo estudio histológicopor congelación dio márgenes libres de lesión.

Fig. 14. Reconstrucción con colgajo de rotación de mejilla sumado a colgajoparamediano frontal para aislamiento de la cavidad nasal y reconstrucción deestructuras óseas afectadas.

Caso 3: Varón de 50 años con epitelioma basocelu-lar infiltrante recidivado, compromiso de canto interno,del 50% del párpado superior y de la totalidad del pár-pado inferior. El estudio tomográfico mostró compromiso



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de la totalidad de tejidos blandos. La resección incluyólas estructuras afectadas, efectuándose múltiples biopsiaspor congelación del tejido orbitario retroseptal. La re-construcción se hizo con un colgajo de ascenso de meji-lla, previa reconstrucción de la lamela interna con mucosapalatal. Se utilizó un colgajo mediofrontal para la re-construcción del canto interno (Fig. 17-20).

Caso 4: Varón de 65 años con epitelioma basocelu-lar infiltrante recidivado por tercera vez con compromisode tejidos del párpado inferior izquierdo, de la vertientenasal, del surco nasogeniano, así como de tejidos óseosen profundidad, todo constatado por Tomografia Com-puterizada. La resección amplia incluyó la totalidad delas estructuras afectadas tanto en sus márgenes lateralescomo en profundidad. Dada la agresividad de la lesión ylos antecedentes de recidiva, se optó por dejar un rinos-toma durante un periodo postoperatorio de observaciónde 6 meses, tras del cual y de varias biopsias, se llevó acabo la reconstrucción utilizando un colgajo de mucosaseptal para aislar la cavidad orbitaria de la nasal y se co-locó una malla de titanio para sostén de los tejidos de lamejilla y nasales afectados por la resección ósea a dichonivel. Se movilizó en forma conjunta un colgajo nasoge-niano para forro mucoso a nivel de la región nasal y uncolgajo rotatorio de mejilla tipo Mustardé, en combina-ción con un colgajo paramediano frontal para completarla cobertura cutánea (Fig. 21-28).

Discusión

El carcinoma basocelular constituye el tumor más fre-cuente de la piel y la región de cabeza y cuello es su zonade mayor incidencia. Por ese motivo su manejo es lle-vado a cabo casi siempre por el cirujano plástico. Sus ca-

Fig. 20. Postoperatorio al año libre de recidivas locales.

racterísticas clínicas y su crecimiento lento y circunscritopermiten tasas de curación del 95% por medio de cirugíacon resecciones “económicas” si las comparamos conotras neoplasias de la zona (carcinoma espinocelular, me-lanoma, etc.). Esto ha llevado a generalizar la creencia deque el comportamiento de estas atipias es similar entodas las regiones en que se presenta y ha alentado a pro-fesionales no especializados en Cirugía Plástica y Re-constructiva a su manejo quirúrgico. Entre las áreas queconstituyen una excepción a dicha generalización, estánlas zonas de fusión embrionaria y, dentro de éstas, deforma especial el canto interno ocular. Aquí, lo complejode su estructura anatómica, así como la vecindad de ór-ganos vitales, motiva con frecuencia que cirujanos pocoexperimentados o no dedicados a la patología tumoral or-bitaria realicen resecciones insuficientes, sobre todo enprofundidad, con las consiguientes recidivas. Asimismo,por su ubicación, sumada muchas veces a la reticencia ala consulta por parte de los pacientes, es frecuente que enel momento de la consulta nos encontremos con epite-liomas infiltrantes.

Fig. 21 y 22. Caso 4: Aspecto preoperatorio de lesión recidivada en 3 opor-tunidades con compromiso extenso tanto en forma lateral como en pro-fundidad.

Fig. 25 y 26. Detalle transoperatorio de la reconstrucción efectuada tras 6meses de observación postresección tumoral. Utilización de colgajo de mu-cosa septal combinado con colgajo nasogeniano para el cierre mucoso ycolgajo de mejilla combinado con colgajo paramediano frontal para la co-bertura cutánea. Para la reposición de las estructuras óseas afectadas seutilizó una malla de titanio fijada a los remanentes óseos.

mente un plano de resección identificable libre de com-promiso tumoral. Sin embargo y como expusimos ante-riormente al establecer las bases histopatológicas, elepitelioma basocelular nodular desarrolla una zona de fi-brosis periférica a su crecimiento que lo autolimita, locual permite según nuestra experiencia llevar a cabo re-secciones con bastante seguridad y preservando las es-tructuras oculares. El hecho de llegar a esta decisión quirúrgica implica

un esfuerzo diagnóstico importante que incluye un exa-men clínico exhaustivo desde el punto de vista dermato-lógico, oftalmológico y del cirujano plástico. Esto secomplementa con Tomografía de alta resolución o Reso-nancia Magnética para establecer grados de compromisoóseo y ocular respectivamente. Del mismo modo, resultaimprescindible contar con la colaboración de un patólogoexperimentado en el ámbito del quirófano para que co-rrobore el diagnóstico, si bien la decisión quirúrgica deuna exenteración no debe basarse nunca en una biopsiapor congelación.

Fig. 23 y 24. Detalle intraoperatorio tras la resección y rinostoma previo a lareconstrucción.



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Tradicionalmente, los diversos textos y publicacionesen Cirugía Plástica y Reconstructiva, Cirugía Oculo-plástica, Oncológica etc., han tratado el tema del epite-lioma basocelular de canto interno desde 2 puntos devista alejados el uno del otro. Por una parte encontramosaquellas que hacen referencia al tratamiento de la lesiónpequeña e incipiente por medio de colgajos locales, in-jertos o cierre por segunda intención, involucrando sólotejidos blandos superficiales en su resección. En el otroextremo, encontramos aquellas publicaciones que hacenreferencia a lesiones extensamente invasivas, con francocompromiso de la región orbitaria y su contenido, asícomo de regiones aledañas, requiriendo abordajes crá-neo-faciales y reconstrucciones complejas con grandescolgajos a distancia o microquirúrgicos. Entre ambos ex-tremos existe una franja importante dentro de la cual lapreservación del globo ocular dependerá del diagnósticopreciso y de la correcta decisión quirúrgica. En el caso del epitelioma basocelular, la dermis de la

piel normal actúa como plano de contención al avance tu-moral. Esto no ocurre en los planos de fusión embriona-ria. En la región del canto interno y los párpados, otraestructura que funciona como barrera la constituye el sep-tum orbitale que divide normalmente los planos palpe-brales del contenido orbitario. Una vez superada estamembrana, la grasa orbitaria por su configuración laxapermite una diseminación mayor, motivo por el cual mu-chos cirujanos consideran su invasión como indicaciónpara exenteración ocular al no poder establecer fácil-


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• Estructuras asociadas: reconstrucción de la vía la-grimal, sea en forma diferida o inmediata; canto-plastias o cantopexias.

• Reconstrucción de tejidos blandos aledaños invo-lucrados.

El seguimiento de estos pacientes debe llevarse a cabode forma multidisciplinaria, tratando de determinar pre-cozmente cualquier recidiva (22-24).

ConclusionesProponemos un enfoque diagnóstico y terapéutico del

epitelioma basocelular infiltrante del área del canto in-terno del ojo, siendo radicales en la extirpación quirúr-gica y procurando conservar las estructuras vitales. Cabedestacar que para llevar a cabo este esquema, resulta im-portante hacerlo de manera interdisciplinaria, contandocon la colaboración de dermatólogos, patólogos, oftal-mólogos, neurocirujanos y especialistas en diagnósticopor imágenes.


Dr.Alberto Javier AbulafiaAv. Callao 1323 PBBuenos Aires, Argentina -1023-e-mail: [email protected]

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Fig. 27 y 28. Detalle postoperatorio de la reconstrucción a los 19 meses y de-talle tomográfico mostrando la reconstrucción de las estructuras óseas.


El conocimiento detallado de la anatomía de la regiónresulta vital para la determinación de los planos quirúr-gicos, así como para la reconstrucción posterior. Dentrode las técnicas reconstructivas, se preconiza la reconsti-tución de los distintos planos y estructuras funcionales, loque implica (13, 14, 17-21):• Estructuras de sostén del globo ocular (piso orbi-tario, pared medial). Si bien en muchos casos elaparato suspensorio basta para esta función, enpersonas de edad avanzada se observa laxitud deestos tejidos.

• Estructuras de cobertura y contención ocular, a tra-vés de una reconstrucción palpebral integral en sustres planos fundamentales (piel, tarso y conjun-tiva).

14. Mustardé J.:“ Repair and reconstruction in the orbitalregion.”. Churchill Levingstone 1980 Pp:164-192

15. Rosen H.: ”Periorbital basal cell carcinoma requiringablative craniofacial surgery”. Arch. Dermatol. 1987, 123(3): 376. Abstract

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22. Leibovitch I, McNab A, Sullivan T, Davis G, Selva D.:“Orbital invasion by periocular basal cell carcinoma”.Ophtalmology, 2005,112 (2): 717.

23. Tyers Ag.: “Orbital exenteration for invasive skin tu-mors” Eye 2006 Oct : 1165.

24. Paavilainen V, Aaltonen M, Tuominen J, Saari KM.:“Hisological characteristics of basal cell carcinoma of theeyelid.” Ophtalmic Res. 2007; 39: 45.



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El artículo de los Drs. Abulafia, Saladino y col., trata deaclarar un área de decisión quirúrgica a la que muchos de nos-otros nos podemos enfrentar en la reconstrucción moderna (1).El carcinoma basocelular es una lesión maligna de crecimientotípicamente lento y pequeña invasión local; sin embargo, en laregión periocular y otras zonas llamadas de peligro, puede sermuy agresivo (2). La invasión de los tejidos orbitarios no escomún, con una incidencia reportada del 1.6% al 2.5%, aso-ciada potencialmente a un pronóstico que lleva a la afectaciónintracraneal y la muerte y a gran morbilidad en su tratamientoquirúrgico (3). Los factores de riesgo reportados incluyen: sexomasculino, tumor recurrente, localización en canto interno, his-tología adversa (morfea /infiltrativa) e invasión perineural. Elcanto interno es el que con más frecuencia aparece como sitioprimario de carcinoma basocelular periocular, con invasión or-bitaria anterior del 56% y frecuente recurrencia. En la literaturamoderna respecto a la invasión orbitaria por carcinoma basoce-lular periocular encontramos una serie de 64 pacientes de Lei-bovitch y col. (citado por el autor), además de otros estudios(2,3) en los que la exenteración fue el tratamiento de elección,con o sin radioterapia adyuvante.

En el trabajo de los Drs. Abulafia, Saladino y col. se hablade signos clínicos relacionados con la invasión del globo ocu-lar, pero hubiese sido interesante que nos mencionaran en quéporcentaje se presentaron tales signos en los pacientes de sugrupo de estudio y si se les conservó el ojo a pesar de encontrarestos hallazgos. También si evaluaron otros signos como epí-fora, ptosis o desplazamiento del globo ocular, que pueden pre-sentarse en el cuadro de invasión del globo y en qué porcentajeaparecieron. Tampoco refieren la agudeza visual del ojo invo-lucrado, pieza importante en la evaluación preoperatoria paratomar la decisión de conservar el globo ocular.

Hacen énfasis en que “la decisión quirúrgica de una exente-ración no debe basarse nunca en una biopsia por congelación’’;de acuerdo, y es en estos casos avanzados en los que la deci-sión de conservar o no el globo ocular debe tomarse en con-junto con otras especialidades quirúrgicas, con los hallazgosencontrados en clínica y por imágenes. Pero la biopsia por con-gelación y/o la prueba rápida de parafina permiten una asisten-cia segura para evaluar márgenes y la prueba de parafina enespecial y provee alta calidad en la morfología tisular cuando lalesión invade la grasa orbitaria donde la biopsia por congela-ción puede dar falsos negativos (4), por lo que no debemos hacercaso omiso de este instrumento básico de decisión cuando hayinvasión orbitaria.

No podemos tomar una decisión tan trascendental como esla exenteración como cirujanos plásticos cuya experiencia noes la ablación quirúrgica. Recuerdo las sabias palabras del Dr.Stephen S. Kroll en su libro Reconstructive Plastic Surgery forcancer : “La habilidad en la reconstrucción es un área en la queel cirujano plástico es el único calificado para ofrecer una di-mensión en la atención de pacientes con cáncer que la mayoríade miembros de otras especialidades no pueden. La preven-ción, detección, diagnóstico, ablación y seguimiento puede ser

provista adecuadamente, o mucho mejor, por otros. Sin em-bargo la reconstrucción requiere de mucha experiencia y sentidode la estética que debe ser provista por alguien con la especialhabilidad en este campo” (5).

La resección del tumor, radicalmente en una sola pieza sinque haya contacto del bisturí con el mismo para no favorecerrecidivas por la siembra de células tumorales, es sin duda unprincipio básico para evitar recidivas en las que el tumor se com-porta de manera mucho más agresiva. El canto interno parecetener especial tendencia a la recidiva. Algunos autores señalanque las recidivas en esta localización son más difíciles de tratarque en otras regiones perioculares, especialmente si el tumor hasido radiado previamente.

Refieren la reconstrucción de los distintos planos y es-tructuras funcionales, pero hubiera sido interesante que nosmencionaran en general qué técnicas de reconstrucción fueronlas más utilizadas para esta área tan difícil, al conservar el globoocular, en qué porcentaje se mantuvo la función ocular y cuálfue el grado de satisfacción del paciente. En este aspecto, pre-sentan una recidiva tras un seguimiento con TAC de 2 años. Va-rios autores prefieren un seguimiento durante largo tiempo,puesto que las recidivas pueden aparecer transcurridos muchosaños después del tratamiento (18% de recidivas a los 5 años).

Sería bueno también saber cómo manejaron el saco lagri-mal en los pacientes en los que se conservó el ojo; si fue remo-vido, en qué porcentaje, ya que una vía de extensión orbitariademostrada del tumor del canto interno es a través del canalí-culo lagrimal (6).

En conclusión, creo que la decisión final de exenteración omanejo conservador cuando hay invasión intraorbitaria no debehacerse sin antes tener una franca discusión con el paciente, quees el más interesado, y con la evidencia de que la invasión or-bitaria anterior es limitada.

Felicitamos a los autores por su amplia experiencia y su tra-bajo que estimula la discusión.

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Comentario al trabajo “Manejo quirúrgico conservador del pitelioma basocelular infil-trante del canto interno”Dra. Jezabel de AbullaradeServicio de Cirugía Plástica. Unidad Médica Atlacatl. San Salvador, El Salvador.

La Dra. de Abullarade ha hecho un extenso y pormenori-zado comentario, complementando varios aspectos del artículo.En el Servicio al cual pertenecemos trabajan cirujanos de ca-beza y cuello, odontólogos con formación en Cirugía Máxilo-facial y cirujanos plásticos y reconstructivos, por lo cualnuestra formación se ha ido complementando con las distintasópticas de estas especialidades frente a diversas alternativasquirúrgicas. Precisamente, en lo referente a tumores con inva-sión de la grasa orbitaria, la conducta inicial varios años atráscuando los sistemas de diagnóstico por imágenes no estabantan desarrollados, incluía sistemáticamente la exenteración. Enel estudio anatomopatólígico de las piezas de anatomía pato-lógica, veíamos con frecuencia que en varios casos en los quehabía compromiso de la periórbita y de la grasa no se encon-traba afectado el globo ocular ni la musculatura extrínseca delojo. También notábamos que el avance de la lesión se efectuabagenerando una reacción fibrótica periférica. Esto nos alentó,junto con la adquisición de nueva tecnología de diagnóstico to-mográfico, a realizar este tipo de cirugías radicales con un per-fil más conservador. A tales fines recurrimos al uso de TAChelicoidal de alta definición con cortes finos y al uso de RMNcon gadolinio, lo cual nos permite visualizar con gran detalleestas lesiones. A esto se suma la colaboración del equipo deAnatomía Patológica con su asesoramiento intraquirúrgico enlo referente al mapeo lesional de los márgenes.

Todas estas decisiones son habladas con los pacientes res-pecto al riesgo de recidiva frente a la conservación del globoocular. Aun en aquellos casos en los que hubo que hacer re-secciones de anexos musculares que dejaron invariablementealgún tipo de diplopia como secuela, la respuesta del pacientefue siempre a favor de la conducta conservadora. En ningunode los casos se observó invasión cerebral o muerte del pacientepor el tumor. El seguimiento se efectúa en conjunto con el Ser-vicio de Oncología Dermatológica, que evalúa a largo plazo alos pacientes controlándolos clínica y tomográficamente. Lossignos de invasión ocular aparecieron en un 25 % de los casos.La epífora es considerada como signo de invasión palpebral y

del sistema excretor lagrimal, el cual es parte de la pieza rese-cada en dicho supuesto. No hubo ptosis en ningún caso consi-derando que se trata de tumores originados en el canto interno.La agudeza visual, de estar comprometida por relación directacon el avance tumoral, nos daría un claro indicio de invasióndel nervio óptico y por ende indicación de una conducta másradical. Si existiesen dudas en la evaluación clínica por diag-nóstico por imágenes y con biopsias intraquirúrgicas no con-cluyentes, se culmina la cirugía con la resección del tejidotumoral, conservando el globo ocular a la espera de un diag-nóstico diferido más preciso. En estos casos, de ser necesariala cirugía, se completa con la exenteración previamente a serhablado con el paciente y su entorno familiar.

En función de nuestra formación con cirujanos de cabeza ycuello, estamos capacitados para la resección de estas lesionesasí como de las estructuras potencialmente comprometidas(contenido orbitario, celdillas etmoidales, tejido maxilar, ca-denas ganglionares en los carcinomas espinocelulares o meta-típicos)

Coincidimos en que las recidivas son difíciles de tratar porcuanto existen dudas sobre los márgenes, las opciones recons-tructivas son menores y la posibilidad de exenteracion esmucho más alta. No hacemos uso de radioterapia en esta re-gión por la alta incidencia de daño ocular.

En aquellos casos en los que se conservó el globo ocularcon resección de tejido orbitario, la función se mantuvo con al-gunos casos de diplopia, más o menos duradera de acuerdo asu origen. En cuanto al saco lagrimal, lo resecamos en con-junto con las celdillas etmoidales en los casos en los que hayinvasión, por la posibilidad de diseminación por dicha vía.

Coincidimos plenamente en que la región del canto internoreviste particular importancia, por la facilidad con que las le-siones allí originadas pueden comprometer fácilmente tejidosen profundidad con un alto índice de recidiva; pero creemostambién que los elementos de diagnóstico actuales nos permi-ten, en muchos casos, actuar conservadoramente antes de in-dicar una conducta terapéutica radical, altamente incapacitante.

Respuesta al comentario de la Dra. de AbullaradeDr. Alberto J. Abulafia, Dr. Claudio N. Saladino



20



Resumen

Las pérdidas de sustancia en la pierna y fundamental-mente en su tercio inferior, siguen siendo un reto en Ciru-gía Reconstructiva puesto que los tejidos de vecindad,dañados por el traumatismo o por el edema concomitante,son inadecuados para cubrir hueso, tendones o material deosteosíntesis expuesto.El colgajo propeller o colgajo en hélice es un método

elegante y versátil para la cubrir estas pérdidas de sus-tancia de la extremidad inferior con tejido locorregionalno comprometido vascularmente por el traumatismo y/olesión causante. A diferencia de los colgajos convencio-nales de rotación o transposición, es posible el cierre di-recto de la zona donante, lo que ofrece un resultadoestético óptimo. Además, la presencia de perforantes másproximales permite usar pastillas musculares y tendino-sas en el mismo colgajo para resolver defectos más com-plejos, convirtiéndose en algo más que una alternativa alos colgajos libres.Presentamos una serie de 43 pacientes para describir

las posibilidades reconstructivas que ofrece el colgajo deperforante de arteria tibial posterior en su forma en hélice,en cuanto a la variabilidad del diseño y a su uso como col-gajo compuesto, con el fin de minimizar aun más la mor-bilidad de la zona donante sin el uso de injertos.

* Médico Adjunto** Médico Interno Residente *** Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España.

Palabras clave Traumatismos pierna, Pérdidas de sustanciapierna, Colgajo de perforante, Colgajosen hélice, Colgajo de Tibial posterior


Abstract

Lower extremity defects, specially lower third defects,keep being a true challenge in Reconstructive Surgery,since nearness damaged tissues, due to the traumatism orto the concomitant edema, are not suitable for the cove-rage of bone, tendons or exposed osteosynthesis mate-rial.Propeller flap has become an elegant and mobile me-

thod for the coverage of this type of lower extremity de-fects. It provides us with locorregional tissue with notvascular involvement in the traumatism and/or subse-quent injury. Unlike conventional rotation or transposi-tion flaps, direct closure of the donor site is possible,offering an optimum aesthetic result. Moreover, the pre-sence of more proximal perforators allows the use ofmuscular and tendinous cuffs in the same flap to solvemore complex defects, becoming something more than afree flap alternative.We present a serie of 43 patients to describe the re-

constructive possibilities of the tibialis posterior perfora-tor flap in its propeller form, as for design variability andcomposed flap use, with the aim of minimizing donor sitemorbility even more without the use of grafts.

Key words Lower Extremity traumatism, Lowerextremity defects, Perforator flaps,Propeller flap, Tibial posterior flap


Laredo Ortiz C.

Variabilidad en el diseño y composición delcolgajo de perforante de tibial posterior parala reconstrucción de defectos en la pierna

Versatility on design and composition of the tibial posterior perforatorflap for reconstruction of leg defects

Laredo Ortiz, C.*, Guzmán Restituyo, N.**, López Castillo,V.*, Solesio Pilarte, F.*, Lorda Barraquer, E.***

Laredo Ortiz, C., Guzmán Restituyo, N., López Castillo, V., Solesio Pilarte, F., Lorda Barraquer, E.

Introducción

La reconstrucción de las pérdidas de sustancia de lapierna y, sobre todo del tercio inferior, continúa siendoun reto constante en nuestra actividad diaria. Están des-critos numerosos colgajos libres y locales para recons-truir pérdidas de sustancia de la pierna con exposiciónósea y/o tendinosa, con índices de fallo superiores a losde lesiones similares de otras zonas del cuerpo. Los col-gajos musculares, además del sacrificio funcional que su-ponen, no alcanzan eficazmente el tercio distal de laextremidad inferior, por lo que tampoco son una opciónreconstructiva útil (1). La utilización de colgajos de per-forante en dicha área ha añadido numerosas opciones re-constructivas que ofrecen como ventajas tradicionales lapreservación de los músculos subyacentes, evitando anas-tomosis microvasculares (2).La elevación del colgajo es relativamente rápida en la

mayoría de los casos y además, el tejido utilizado para lareconstrucción tiene textura, grosor y pigmentación si-milares respecto a la zona lesionada, lo que evita proce-dimientos adicionales de adelgazamiento (3). Por todasestas razones, los colgajos de perforante locales no pro-porcionan una calidad de reconstrucción menor que laque se puede obtener con un colgajo libre y, en muchosaspectos, es incluso superior por su capacidad de adapta-ción al defecto (4).La modificación del colgajo de perforante de tibial

posterior usando el concepto propeller o en hélicecomo colgajo de transposición tal y como describióHyakusoku (5), permite como ventaja añadida el cie-rre simultáneo de la zona donante, sin necesidad deañadir injertos de piel. La gran versatilidad de este col-gajo no sólo en su diseño, sino también en su compo-sición, permite recurrir a diferentes opcionesdependiendo de la localización de la perforante a utili-zar y de las características del defecto, lo que añade ala cobertura un excelente resultado estético. Basándo-nos en este concepto, presentamos una clasificaciónque permite diferentes diseños dependiendo de la loca-lización de la perforante respecto al defecto, así comovariaciones en la composición del colgajo de tibial pos-terior aprovechando la presencia de perforantes acce-sorias que nutren pastillas musculares y tendinosas.

Material y método

Técnica quirúrgicaRealizamos un estudio mediante doppler acústico uni-

direccional manual en todos los pacientes de forma preo-peratoria como única guía para la localización de lasperforantes y el diseño del colgajo. La confirmación in-traoperatoria de la posición exacta de las perforantes per-mite rediseñar el colgajo, aunque con escasas

modificaciones. Colocamos al paciente en decúbito supinocon una almohada en la cadera contralateral cuando el de-fecto está situado en la cara interna de la pierna o en de-cúbito lateral cuando el defecto es más posterior.Comenzamos la incisión en la cara posterior del colgajo,independientemente de la localización del defecto, lle-gando hasta plano muscular tras incidir la fascia, que tam-bién se incluye. Esto hace que, mediante disección roma,visualicemos las perforantes más fácilmente. Tras decidirqué perforante vamos a utilizar, es crucial realizar una di-sección muy cuidadosa alrededor del pedículo; no sólo co-agulando todas aquellas ramas musculares que aparecenen su recorrido, sino seccionando las bridas fasciales quepudieran, por compresión, producir compromiso vascularal girar el colgajo.En los principios básicos de un colgajo en hélice se

describe que está basado en una perforante que sirvecomo punto pivote y que se localiza proximalmente aldefecto. La anchura del colgajo es igual a la anchura deldefecto tras realizar un correcto desbridamiento. La ramaproximal del colgajo debe ser igual a la distancia de laperforante al borde distal de la herida. La rama distal esigual a la longitud de la perforante al borde proximal dela herida. Tras la rotación, se crea proximalmente un de-fecto de tamaño similar al del origen en el que podemosrealizar un cierre primario dada la mayor elasticidad delos tejidos a ese nivel. Este concepto se puede aplicar acualquier perforante situada en la vecindad de la lesión,independientemente de la localización de la misma.Incluimos en nuestra serie de estudio 43 pacientes (25

varones y 18 mujeres) con defectos en diferentes áreasde la pierna, intervenidos quirúrgicamente entre marzodel 2003 y diciembre del 2009, con una media de edad de47 años (de 21 a 82 años), todos ellos bajo anestesia epi-dural. Los colgajos utilizados fueron clasificados según el

diseño y composición:

Según el tipo de diseño (Fig 1):Tipo A. Perforante situada como máximo al mismo

nivel que el límite superior del defecto, lo que permitediseñar un colgajo en hélice clásico, con los principiosmatemáticos exactos, descritos inicialmente, en cuanto alongitud y anchura.Tipo B. Perforante situada por encima del nivel corres-

pondiente al borde proximal del defecto, lo que obliga a uncolgajo en hélice de mayores dimensiones en cuanto a lon-gitud para establecer un margen de seguridad respecto a laperfusión del borde proximal del colgajo. Realizamos laprolongación sistemáticamente igual a la distancia que so-brepasa la perforante al borde proximal del defecto.Tipo C. Perforante situada al mismo nivel que el cen-

tro de la lesión, para lo cual se diseña un colgajo de per-forante en hélice trilobulado, con disminución gradual dela anchura y longitud de los lóbulos, para facilitar el cie-rre progresivo de los mismos.


22

Variabilidad en el diseño y composición del colgajo de perforant de tibial posterior para la reconstrucción de defectos en la pierna

Según la composición del colgajo:I. Con pastilla muscular de sóleoII. Con pastilla muscular de gemelo internoIII. Con pastilla tendinosa.(basados en perforantes proximales localizadas previamente)

La distribución de los casos se presenta en la Tabla Iy en los Gráficos 1-3.

Tabla I nº casos

TIPO A 19 Úlceras venosas 6 Defectos postraumáticos 7 Exposición tendón de Aquiles 6

TIPO B 21 Úlceras postraumáticas 12Exposición tendón de Aquiles 8 Úlcera venosa 1

TIPO C 3 Úlceras venosas 2Úlceras postraumáticas 1

TOTAL 43

En 4 de los casos del tipo B se incluyó una pastillamuscular de sóleo y en 2 casos una pastilla de gemelo in-terno, dependientes de perforantes más proximales al tra-tarse de defectos con exposición ósea asociada a defectoamplio que se beneficiaba de relleno de la cavidad. En 4casos del tipo A y en 2 casos del tipo B, se incluyó unapastilla de tendón proximal para la reconstrucción si-multánea del tendón de Aquiles afecto. En todos estoscasos el flujo dependiente de una perforante más proxi-mal es de tipo retrógrado, comprobándose en todos loscolgajos compuestos una vascularización intraoperato-ria. En ningún caso hubo problemas de congestión ve-nosa por las características del flujo responsable. Lapresencia de patologías asociadas (7 pacientes con dia-betes méllitus no insulín-dependiente, 6 casos con en-fermedad cardiaca previa, 2 casos de transplante renalcon inmunosupresión y 1 caso de enfermedad de Klip-pel-Trenaunay), no influyó en la selección de los pa-cientes ni en los resultados obtenidos tras la coberturacutánea.Con el fin de facilitar la comprensión de la clasifica-

ción utilizada, describimos un caso clínico de cada uno delos grupos que hemos definido.


23

Fig. 1. Según la localización de la perforante respecto al defecto, 3 diseños nos permiten la posibilidad de un cierre completo de la zona donante sin la utili-zación de injertos (explicación en el texto)

Defecto

Colgajo en hélice

Perforante


Caso 1Varón de 73 años de edad, con úlcera venosa en la cara

posterior del tercio inferior de la pierna derecha. Comoconsecuencia, y tras varios episodios de infección recu-rrente presenta exposición del tendón de Aquiles a esenivel, precisando colgajo de cobertura. Tras estudio preo-peratorio con doppler, localizamos perforante tibial ante-rior al defecto y al mismo nivel, sin sobrepasar el bordemás proximal del defecto resultante tras desbridamiento.Esto nos permitió diseñar un colgajo de tibial posterior enhélice, con medidas exactas de longitud y anchura respectoa la lesión (tipo A). El resultado proporcionó una cober-tura estable y estéticamente satisfactoria en cuanto a colory textura respecto al tejido perilesional (Fig. 2).

Caso 2Varón de 42 años de edad, con dehiscencia de sutura

tras reparación de rotura previa del tendón de Aquiles dela pierna izquierda (3 meses de evaluación). En el diseñopreoperatorio encontramos una perforante de la arteria ti-bial posterior anterior al defecto, pero por encima delborde más proximal del mismo tras desbridamiento; estonos obligó a un diseño que respetara la anchura, pero quese aumenta en longitud para favorecer el cierre de la zonadonante y evitar riesgos de compromiso vascular en lapunta más proximal del colgajo (tipo B). El resultado, en


24

Fig. 2. e) Postoperatorio a los 10 meses.

Fig. 2. a) Aspecto inicial de la lesión con exposición del tendón de Aquiles.

Fig. 2. b) La localización de la perforante permite un diseño “ideal” del tipo A,con proporciones exactas en cuanto a longitud respecto al defecto.

Fig. 2. c) Colgajo en hélice levantado completamente sobre la perforante.

Fig. 2. d) Adaptación al defecto. Fig. 3. a) Lesión inicial tras 3 meses desde la cirugía de reparación de tendónde Aquiles.


cuanto a regularización y estabilidad de la cobertura fuemuy satisfactorio (Fig.3).

Caso 3Mujer de 68 años de edad con úlcera venosa en tercio

medio y posterior de pierna izquierda de evolución tór-pida tras 5 meses de tratamiento ambulatorio. Localizamosuna perforante anterior al mismo nivel del centro de la le-sión. A pesar de los posibles diseños de colgajo de perfo-rante tibial posterior, utilizamos un colgajo trilobulado(tipo C) con el fin de evitar injertos para cubrir la zona do-nante. El resultado fue satisfactorio en cuanto a regulari-zación del contorno del tercio medio de la pierna (Fig. 4).


25

Fig. 3. d) Resultado inmediato. e) Postoperatorio a los 5 meses

Fig. 3. e) Postoperatorio a los 5 meses

Fig. 3. b) A pesar del hallazgo de una perforante más distal que permitiríaun diseño tipo A, el menor calibre observado intraoperatoriamente hizo ele-gir un diseño tipo B basado en una perforante más segura.

Fig. 3. c) Disección completa del colgajo sobre la perforante seleccionada.

Fig. 4. a) Úlcera venosa de evolución tórpida tras 5 meses de tratamiento.

Fig. 4. b) Diseño de un colgajo de perforante de tibial posterior trilobuladopara movilización en forma en hélice, tras localizar una perforante a lamisma altura que el centro del defecto.

Fig. 4. c) Colgajo levantado y dependiente de la perforante aislada.


Caso 4Varón de 39 años de edad con fractura abierta de tibia

de la pierna derecha, asociada a pérdida de tejidos blan-dos suprayacentes. Con los mismos principios de la cla-sificación previa, diseñamos un colgajo de perforante detibial posterior tras fijación de la fractura con placa de os-teosíntesis. Proximalmente, una perforante muscular degemelo interno nos permitió la elevación de una pastillamuscular que se nutría retrógradamente desde la perfo-rante más inferior sometida a rotación. Esta pastilla mus-cular se adaptó profundamente al defecto, lo que permitiórellenarlo eficazmente y cubrir el foco de fractura con untejido muy vascularizado. La viabilidad del colgajo com-


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Fig. 4. d) Postoperatorio inmediato.

Fig. 5. d) Colgajo una vez adaptado. e) Postoperatorio a los 4 meses.

Fig. 5. e) Postoperatorio a los 4 meses.Fig. 5. a) Exposición de foco de fractura a nivel de tercio medio de la pierna,que requiere desbridamiento amplio de la lesión y cobertura cutánea establecon relleno de la cavidad resultante.

Fig. 5. b) Diseño de un colgajo en hélice de tibial posterior tipo B con el ha-llazgo de una perforante en el extremo proximal del colgajo.

Fig. 5. c) Dicha perforante nos permite la elevación de una pastilla simultá-nea de gemelo interno como parte del colgajo rotado.Fig. 4. e) Postoperatorio a los 8 meses.


puesto transferido y el resultado a largo plazo fueron sa-tisfactorios (Fig.5).

Caso 5Mujer de 51 años de edad con fractura abierta de tibia

a nivel de tercio inferior de la pierna izquierda de 2 mesesde evaluación. Tras desbridamiento y limpieza amplia dela lesión, se procede a la fijación del foco de fractura conplaca de osteosíntesis, diseñando un colgajo en hélice enel que se añadió pastilla de músculo sóleo para rellenode la cavidad, consiguiendo una regularización satisfac-toria del contorno natural de la pierna (Fig. 6).

Caso 6Varón de 47 años de edad remitido a nuestro centro

por dehiscencia de sutura a nivel del tendón de Aquiles,con varios intentos de resutura e infecciones concomi-tantes, de 5 meses de evaluación, que condujeron a unapérdida prácticamente completa del tendón. Tras desbri-damiento completo de la lesión, se planifica la realiza-ción de un colgajo en hélice de tibial posterior,incluyendo una pastilla de tendón vascularizado proxi-malmente para transposición y reconstrucción del de-fecto. Tras fijación del tendón a los extremos residualesdespués de limpieza y cobertura cutánea se obtiene uncierre estable con recuperación funcional completa deltendón a los 2 meses de la cirugía (Fig. 7).


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Fig. 6. a) Defecto tras fractura de tibia de 2 meses de evolución a nivel de ter-cio distal de la pierna izquierda con exposición de placa de osteosíntesis trasdesbridamiento.

Fig. 6. b) Se procede a retirada de material y limpieza exhaustiva del foco defractura.

Fig. 6. c) Tras observar un callo estable de consolidación a nivel posterior sedecide el relleno de la cavidad con pieza de sóleo y cierre con colgajo en hé-lice de tibial posterior.

Fig. 6. e) Situación a los 3 meses, donde se observa una recuperación com-pleta de dicha área congestiva y cierre estable de la lesión.

Fig. 6. d) Postoperatorio inmediato donde se observa la movilización proxi-mal de área congestiva situada previamente en la vecindad de la lesión.

Fig. 7. a) Aspecto inicial de la lesión a nivel de tendón de Aquiles tras 5meses de tratamiento ambulatorio con infecciones de repetición, previa-mente a su traslado a nuestra Unidad.


Resultados

Del grupo de 43 pacientes, 7 sufrieron pérdida del ex-tremo distal del colgajo (es decir, de la situada finalmenteen el área proximal de la reconstrucción), que siemprefue menor de 2 cm y que siguió evolución favorable me-diante cicatrización dirigida. En 4 de estos pacientes pu-dimos justificar esa pequeña necrosis superficial por elhecho de haber incluido en el diseño tejido cicatricial dela periferia de la lesión, mientras que el resto pudo estarasociada además a una excesiva tensión en el cierre pro-ximal del defecto.

Observamos una congestión venosa leve en varios pa-cientes de la serie, siempre de forma transitoria, con re-solución completa en las siguientes 72 horas delpostoperatorio; no llegó a haber epidermolisis superficial.En 2 pacientes, no incluidos en la serie, en los que se

pretendía diseñar un colgajo de perforante de tibial pos-terior para la cobertura de tendón de Aquiles expuesto,realizamos un cambio de indicación al no encontrar unaperforante de tamaño adecuado, optando por un colgajocalcáneo lateral.Todos los pacientes del grupo en los que el origen de

la lesión fue vascular, iniciaron la deambulación a las 3semanas de la intervención. Los casos correspondientesa cobertura de focos de fractura y tendón de Aquiles re-trasaron el apoyo hasta los 2 meses como mínimo, de-pendiendo del hospital de procedencia al cual fueronremitidos tras el alta de nuestro Servicio y tras objetivarel traumatólogo la reparación completa de las lesionesóseas y/o tendinosas.La zona donante del colgajo, en todos los casos, fue

cubierta completamente por la hoja inferior del colgajosin necesidad de utilizar injertos laminares. Solo 1 pa-ciente desarrolló una dehiscencia en el área más proxi-mal, que curó mediante cicatrización dirigida.

DiscusiónLas pérdidas de sustancia de la pierna, sobre todo del

tercio inferior, constituyen un reto constante en CirugíaReconstructiva debido fundamentalmente a la delgadezy a la poca elasticidad de los tejidos blandos de la zona ya la predisposición a un edema masivo postraumático (6).Incluso defectos de pequeño o mediano tamaño puedenconvertirse en heridas muy problemáticas en determina-dos pacientes si asocian exposición ósea, tendinosa oneurovascular. En la mayoría de los casos los colgajos libres han sido

la primera opción reconstructiva, puesto que añadían ademanda suficiente tejido sano como para resolver efi-cazmente este tipo de defectos superando en seguridad alos colgajos locales de rotación y/o transposición y a loscolgajos musculares que presentan altos índices de fra-


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Fig. 7. e) resultado a las 48 horas, previo a su traslado al centro de proce-dencia.

Fig. 7. d) Una vez rotado el colgajo se procede a sutura y adaptación del in-jerto tendinoso.

Fig. 7. b) Diseño de un colgajo de perforante de tipo B.

Fig. 7. c) La necesidad de reconstrucción del tendón de Aquiles obligó a le-vantar una pastilla de igual tamaño al defecto resultante a nivel proximal ba-sada en perforantes de menor calibre.


caso. Sin embargo, este concepto ha cambiado a lo largode los años con la aparición de los colgajos de perforante.El procedimiento de cobertura ideal para la reconstruc-ción de tejidos blandos debería ser relativamente sencilloen su ejecución y capaz de aportar la suficiente cantidadde tejido los más similar posible en cuanto a textura ygrosor (replace like to like) (7). Si a eso añadimos lamenor morbilidad posible en la zona donante y el evitardaños en otras partes del cuerpo, encontramos que loscolgajos de perforante son la alternativa de elección enel tipo de defectos que nos ocupa. Además, aunque tra-dicionalmente las lesiones del tercio distal de la piernacon exposición ósea añadida requieren colgajos librespara su cobertura, en muchas ocasiones nos encontramosfrente a pacientes con múltiples patologías concomitan-tes, no susceptibles de someterse a cirugías prolongadaso de gran complejidad (8).Con la aparición del concepto de los colgajos de per-

forante pediculados toda esta serie de ventajas han uni-versalizado su uso y se han ampliado las posibilidadesterapeúticas en la extremidad inferior al existir en estazona numerosas perforantes de carácter constante y ta-maño significativo que permiten la movilización de grancantidad de tejido. Además, se preservan los ejes vascu-lares mayores de la pierna y los músculos subyacentes yse evita la necesidad de anastomosis microvasculares.Los tejidos utilizados para la reconstrucción son de tex-tura, color y grosor similares, lo que evita procedimien-tos auxiliares de remodelación a lo largo de la evoluciónpostoperatoria. En la mayoría de los casos, la disección esrelativamente sencilla y es posible basar colgajos de gran-des dimensiones en una sola perforante.Sin embargo, encontramos dos grandes problemas con

los colgajos de perforante locales. En primer lugar, su di-seño obligaba a que fueran los tejidos de vecindad al de-fecto los responsables de la cobertura definitiva, lo queconducía en no pocas ocasiones a inestabilidad en el cie-rre del defecto con dehiscencia postoperatoria o necrosisen los bordes del colgajo, como consecuencia de la in-adecuada perfusión del área perilesional. En segundolugar, la movilización de los tejidos locales precisaba dela posterior cobertura de la zona donante con injertos quecreaban defectos estéticos importantes y cicatrices re-tráctiles, mal toleradas por los pacientes (9). La fusión dedos conceptos, por un lado el descubrimiento de los an-giosomas y por otro el de freestyle free flaps, ha condu-cido a la planificación de procedimientos reconstructivosmás simples y seguros en los que los colgajos de perfo-rante diseñados en su forma en hélice logran obtenerprácticamente las mismas ventajas que ofrecen los col-gajos libres microvascularizados (3, 10). El diseño de uncolgajo en hélice rotado 180º hacia el defecto, evita portanto ambos problemas que presentaban los diseños ini-ciales de los colgajos de perforante (6).El termino propeller flap o colgajo en hélice, fue ini-

cialmente introducido por Hyakusoku para definir el mé-

todo de rotación y elevación de un colgajo con una des-proporción en la tradicional relación entre longitud y an-chura y basado en un pedículo centrado en el colgajo ysubcutáneo. Dicho colgajo fue utilizado inicialmente paraliberar una contractura cicatricial postquemadura tras unarotación de 90º (5). Paralelamente, se descubrió el uso deun colgajo trilobulado o cuatrilobulado tipo hélice útilpara el tratamiento de secuelas cicatriciales post-quema-dura en la axila, fosa cubital y en general en áreas de fle-xión. Este concepto, no ha sido descrito hasta la fecha enla pierna, en la que la menor elasticidad de los tejidoscomplica su utilización; sin embargo, en casos como losde nuestra serie, la presencia de una perforante lateral omedial a la lesión al mismo nivel que el centro del defecto,puede beneficiarse eficazmente de este diseño.El uso de un colgajo muscular se ha recomendado

como procedimiento idóneo para la cobertura de focosde exposición ósea y de áreas de osteomielitis crónica.Los colgajos musculares se adaptan tridimensionalmentemejor a determinadas heridas, obliteran espacios muertosy disminuyen el riesgo de infección al mejorar la vascu-larización y la liberación de oxígeno en las heridas con-taminadas (11). Recientemente, el uso de colgajosmusculares o fasciocutáneos para la cobertura de focosde osteomielitis crónica ha mostrado resultados compa-rables, siempre y cuando se respeten los conceptos dedesbridamiento radical y obliteración del espacio muerto(12,13). Aunque se utilizan colgajos no musculares en nopocas ocasiones para la cobertura de este tipo de defec-tos, la presencia de una gran cavidad tras el desbrida-miento óseo se beneficia de un colgajo muscular. Por estemotivo, utilizamos pastillas musculares basadas en per-forantes más proximales, cuyo diseño permite una per-fecta adaptación al defecto y la ausencia deirregularidades en el contorno de la pierna por un excesode cobertura. La existencia de un único pedículo vascu-lar para el colgajo hace que el flujo responsable de la via-bilidad del músculo sea de tipo retrógrado, lo que originade forma temporal una congestión no significativa, queno compromete en ningún caso la viabilidad del colgajo.El planteamiento y elevación del colgajo permiten

cierta flexibilidad de rediseño y ajuste de dimensiones,en lo que Teo ha denominado “abordaje dinámico paradiseñar y elevar un colgajo de perforantes” (4). Sin dudael diseño y utilización de los colgajos de perforante tipopropeller es muy dependiente del calibre y posición delas perforantes cutáneas, algo que resulta tremendamentevariable (14). De hecho, la visualización directa de losvasos da al cirujano la oportunidad de elegir el pedículocon las mejores características de posición y calibre, conel fin de incrementar las posibilidades de éxito en la re-construcción (3). Cualquier equipo debería estar prepa-rado para una cambio intraoperatorio de indicación si losvasos candidatos a la rotación no son idóneos; en la ma-yoría de los casos esto obligaría a utilizar un colgajo libreo colgajos pediculados dependientes de otro eje arterial


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de la pierna. Esta situación es frecuente en defectos deltercio inferior de la pierna. En 2 de nuestros casos, en losque la perforante no fue susceptible de utilización comoconsecuencia de su calibre, para la cobertura de un ten-dón de Aquiles expuesto, recurrimos a la versión cortadel colgajo calcáneo lateral. En ninguno de los casos presentados utilizamos mé-

todos de imagen sofisticados para la localización de lasperforantes (doppler ultrasound, multislice CT angio-grafía), muy útiles en cirugía habitual de perforantes(15,16) sino el doppler acústico unidireccional; a pesarde su alta sensibilidad pero baja especificidad y de la po-sibilidad de que la dominancia sonora no correspondaen ocasiones con el tamaño real de la perforante (17), loconsideramos como un método extremadamente útilpara la identificación de las perforantes de la arteria ti-bial posterior. Un entrenamiento eficaz, nos permite di-ferenciar entre flujos arteriales y venosos y descartarsonidos correspondientes a vasos axiales o a perforantesno idóneas.Los defectos compuestos de la región aquílea son re-

lativamente frecuentes en pacientes jóvenes como com-plicación de la reparación quirúrgica de la ruptura deltendón de Aquiles. Todavía hoy, la restauración de los te-jidos blandos sobre el tendón de Aquiles supone una re-construcción de gran complejidad, dado que dichacobertura es vital para preservar un tendón de gran im-portancia para la funcionalidad de la pierna. El uso de uninjerto local de tendón asociado a un colgajo de perfo-rante tibial posterior- colgajo safeno subcutáneo, ya hasido descrito previamente (18), aunque su utilización den-tro del mismo concepto, como colgajo en hélice, aportaademás ventajas de tipo estético.

Conclusiones

La utilización del colgajo de perforante tibial posterioren su forma en hélice no sólo ofrece ventajas similares a lasque proporciona un colgajo libre microvascularizado, encuanto que se añade tejido sano a distancia para la cober-tura de un defecto de textura, color y grosor similares, sinoque nos evita complejas anastomosis microvasculares.Además, la gran variabilidad posible tanto en el diseñocomo en la composición del colgajo, nos permite solucio-nar gran parte de los defectos más habituales que podemosencontrar en la pierna.


Dr. Carlos Laredo OrtizServicio de Cirugía Plástica y QuemadosHospital General Universitario de AlicanteC/ Maestro Alonso 10903010 Alicante, Españae-mail: [email protected]

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El equipo alicantino del Dr. Laredo presenta en este trabajouna serie de 43 reconstrucciones de miembro inferior con col-gajos de perforante de arteria tibial posterior con giro de 180º(hélice o propeller). Además los autores presentan la clasifica-ción de dichos colgajos en función del diseño y de la composi-ción de los colgajos.

Los defectos de cobertura de pierna, especialmente los detercio distal, suponen un reto reconstructivo debido a la limita-ción de vasos sanos disponibles. En tales circunstancias se hadefendido el uso de asas vasculares. Frente a la ventaja de poderaportar la necesaria vascularización y tejidos para realizar lareconstrucción, estos procedimientos presentan la desventaja derequerir varias intervenciones, o bien intervenciones de largaduración y complejidad técnica. Otros tipos de reconstrucciónestán emergiendo como alternativa terapéutica cuando dicha re-construcción se encuentra limitada (1).

Los colgajos regionales de pierna basados en vasos perfo-rantes de arteria tibial posterior, anterior o peronea han sido uti-lizados con éxito para la reconstrucción de pierna en defectos detamaño pequeño y mediano en la pierna (2-5). Entre las venta-jas de estos colgajos se encuentran la similitud de textura ycolor, la brevedad de la intervención, la ejecución bajo raquia-nestesia y la elevada proporción de éxito cuando se identificanvasos perforantes sanos y de calibre adecuado. Entre sus limi-taciones se encuentra la cantidad de tejido que pueden aportar.

El Dr. Laredo corrobora en este trabajo dichos hallazgos conmínimas complicaciones, como dehiscencia o necrosis de bor-des de colgajo, que pudo controlar con epitelización dirigida.Además subraya la conveniencia de elegir el mejor pedículoperforante disponible en la isla cutánea y nos recuerda la dis-

ponibilidad de esta opción reconstructiva regional con excelen-tes resultados. Los lectores agradecerían alguna nota técnicasobre la rotación del colgajo y posicionamiento del pedículo,así como la mínima longitud de pedículo necesaria para evitarla congestión venosa tras la rotación.

Debemos reconocer a los autores por sus resultados, ya queno hubo necrosis completa de ningún colgajo en el contexto dereconstrucción postraumática de pierna.

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Comentarios al artículo “Variabilidad en el diseño y composición del colgajo deperforante de tibial posterior para la reconstrucción de defectos en la pierna”Luis Landín JarilloEspecialista en Cirugía Plástica, Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital Universitario “La Paz”. Madrid, España

Agradecemos al Dr. Landín la afabilidad del comentario anuestro trabajo, dado además que el equipo valenciano del quedurante varios años ha formado parte, constituye sin duda unpunto de referencia internacional en reconstrucción de miembroinferior.

La mayor limitación de los colgajos de perforante es tal vezsu indicación, fundamentalmente para defectos de pequeño ymediano tamaño, puesto que pérdidas de sustancia extensas tie-nen a los colgajos libres como un arma terapéutica de mayor fia-bilidad, independientemente de la duración de la cirugía y de sucomplejidad técnica. Sin embargo, la posibilidad de utilizar col-gajos compuestos basados en perforantes permite, al proporcio-nar un mayor número de tejidos, ampliar el rango deprocedimientos en los que los colgajos de perforantes localesson de primera elección. Como bien hace referencia en Dr. Lan-dín en su comentario, en defectos con lesión vascular previa y enconcreto, en situaciones de traumatismos da alta energía o arte-riopatía periférica, la utilización de injertos venosos para alar-gar el pedículo con el fin de alejarse del área traumatizada, esfundamental para asegurar la viabilidad del futuro colgajo libre.Tal vez el límite entre la decisión de utilizar colgajos libres o pe-diculados locales se basa en estos principios de tamaño y vas-cularización local, dado que las ventajas en cuanto al no

sacrificio de ejes vasculares y morbilidad en la zona donante pue-den considerarse comparables.

Durante los últimos años se ha preconizado también comoventaja de los colgajos de perforante, su capacidad de improvi-sación en el diseño, dado que todo depende de la perforante se-leccionada; de la misma forma, la mala calidad de una perforantepuede hacer cambiar la indicación durante la cirugía, de ahí la in-sistencia de tener un plan B, como en cualquier procedimientoreconstructivo. Solo vasos perforantes sanos y de buen calibrevan a permitir garantizar un elevado número de éxitos en estetipo de reconstrucciones.

Es importante reiterar la importancia de los detalles técnicosque pueden evitar el fracaso de los colgajos de perforante cuandosu pedículo debe ser rotado 180º. Hay que buscar una posicióndel colgajo, una vez movilizado, que evite tracciones o tensionesinnecesarias en el pedículo vascular. Por ello hay que hacer es-pecial hincapié en una disección lo más completa posible de laperforante hasta su salida del tronco principal de la tibial poste-rior seccionando cualquier fascia de alrededor del pedículo quepudiera causar compresiones una vez que éste ha sido rotado.Esto permitiría una cómoda adaptación del pedículo en su nuevaposición, sin peligro de que esta torsión pudiera comprometer lavariabilidad del colgajo.

Respuesta al comentario del Dr. Landín JarilloDr. Carlos Laredo Ortiz



* Cirujano plástico y reconstructivo. Jefe de Servicio y Titular del curso del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora** Cirujano maxilofacial. Médico adscrito al Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora*** Médico residente de Cirugía MaxilofacialServicios de Cirugía Plástica y Cirugía Maxilofacial, Céntro Médico del Instituo de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (IS-SEMyM), Metepec, México.

Palabras clave Fracturas orbitrarias, Enoftalmos,

Deformidad facial, Estereolitografía


Key words Orbital Fractures, Enophtalmos,

Facial deformity, Estereolitography

Numeral Code 20223-20224-2028

Malagón Hidalgo, H.

Manejo del enoftalmos como secuela defracturas del complejo cigomático-orbitario

con apoyo de estereolitografíaManagement of enophtalmos as sequelae of zygomatic

complex orbital fractures with stereolitography model support

ResumenEl enoftalmos postraumático se define como la discrepan-

cia entre el volumen orbitario y su contenido; este balancepuede verse alterado por múltiples factores, como el secuestrotardío del contenido orbitario por atrapamiento en el sitio de lafractura, herniación del contenido orbitario, necrosis del tejidoadiposo orbitario, contracción cicatricial del tejido retrobulbar,pérdida del sistema de suspensión ligamentario del globo ocu-lar y aumento de volumen de la cavidad orbitaria.

El presente estudio aborda el problema del enoftalmos pos-traumático como una deformidad difícil de corregir. Están des-critos abordajes cutáneos extensos como el coronal, el subciliaro el intraoral; la técnica descrita por Henry Kawamoto en 1998describe un procedimiento de menor invasión mediante abor-dajes de mínima exposición que permiten la refracturación y elalineamiento del cuerpo zigomático, brindando así grandesventajas sobre las técnicas convencionales.

Presentamos el método aplicado en el servicio de CirugíaReconstructiva del Centro Médico del Instituto de SeguridadSocial del Estado de México y Municipios (ISSEMyM) para elmanejo de pacientes con enoftalmos como secuela de trauma-tismos del complejo cigomático-malar; para ello empleamosun método por asistencia con modelos estereolitográficos parala planificación quirúrgica del diseño de osteotomías para co-rregir la deformidad facial y para determinar las dimensionesdel defecto a reparar, así como el tipo y cantidad de materialesaloplásticos o autólogos a emplear. Compartimos la experien-cia de los casos tratados en nuestro Servicio entre 2006 y2010.

AbstractPost-traumatic enophthalmos is defined as the discrepancy

between the orbital volume and its content; this balance can bealtered by many factors, such as the entrapment or herniationof the orbital content at the fracture site, orbital adipose tissuenecrosis, scar contraction of the retrobulbar tissue, loss of theeyeball suspension system and the increase in orbital volume.

This paper deals with the management of post-traumaticenophthalmos as a difficult deformity to treat. Extensive cuta-neous approaches have been described, as the coronal, intrao-ral and subciliar. In 1998 Henry Kawamoto describedapproaches less invasive allowing minimal exposure, based onthe fracturing and re-alignment of the zygomatic body, thusproviding great benefits.

This method is applied at the Plastic and ReconstructiveSurgery Department of the Instituto de Seguridad Social delEstado de Mexico y Municipios (ISSEMyM) in the manage-ment of enophthalmos as a post-traumatic sequelae, with ste-reolithographic assistance for surgical planning andre-fracturing design of the facial deformity and to determinethe size of the defects to repair with autologous or alloplasticmaterials. We is share our experience with cases treated by ourdepartment between 2006 and 2010.

Malagón Hidalgo, H*, González Magaña, F**, Rivera Estolano, R.T.***

Malagón Hidalgo, H., González Magaña, F., Rivera Estolano, T.

Introducción

La órbita es una cavidad ósea formada por los huesosmaxilar, cigomático, frontal, etmoides, esfenoides, pala-tino y lagrimal; 7 huesos que componen una pirámide de4 paredes con su ápice hacia el canal óptico y con una di-mensión de 4 cm en su base formada por una corticaldensa que corresponde al reborde orbitario; sus paredesvarían en grosor y fuerza siendo el tercio anterior y mediodel piso y la pared medial los amortiguadores de impac-tos que permiten la expansión del contenido orbitario,como válvulas de escape frente a los traumatismos ex-ternos. El volumen total de la cavidad orbitaria es de 30 cm3,

de los cuales el globo ocular ocupa 7 cm3 localizándosediscretamente más cercano a la pared lateral que a lasdemás; el resto del contenido orbitario está formado por7 músculos extrínsecos que mueven el ojo y los párpa-dos, un sistema fibromembranoso que cubre el globo ysu aparato lagrimal compuesto de una glándula pequeña,de 20x5mm y los conductos respectivos que transportanlas lagrimas de la conjuntiva hacia la cavidad nasal; fi-nalmente encontramos las celdas precapsular y retrocu-lares que contienen respectivamente al globo ocular y alcuerpo adiposo de Charpy dividido en un espacio intra yperimuscular que alcanza un volumen de 8 a 10 cm3 degrasa (1). Las alteraciones esqueléticas del macizo facial sin tra-

tamiento quirúrgico o con un manejo inadecuado, pue-den resultar en una deformidad secundaria importantecon implicaciones estéticas y funcionales que deben serconsideradas para su tratamiento; esta rehabilitación re-quiere el entendimiento adecuado de la alteración enforma y función de la órbita, así como de las estructurasy tejidos afectados. Las fracturas de la órbita pueden presentarse aisladas,

en un 4 a 16% de los casos o asociadas a fracturas delcomplejo cigomático-malar, naso-órbito-etmoidal o ma-xilar tipo Le Fort hasta en un 55% (2) . Las fracturas del complejo cigomático-malar ocupan

el segundo lugar en frecuencia dentro de las lesiones es-queléticas del macizo facial; su biomecánica está deter-minada por el desplazamiento del cuerpo cigomático endirección ínfero-medial o posterior, siendo la sutura fron-tomalar el fulcro del complejo. Están descritas varias cla-sificaciones para las mismas, siendo la de mayoraceptación la propuesta por Ian Jackson (3), que se basaen la severidad del defecto y se organiza de la siguientemanera: 1. No desplazada2. Fractura segmentaria del reborde orbitario3. Fractura trípode4. FragmentadaLos hallazgos más frecuentes en la exploración clí-

nica en pacientes con fractura del complejo órbito-malarincluyen datos como diplopia y parestesia, así como res-

tricción de los movimientos del globo ocular, debidos alprolapso del contenido periorbital en el seno maxilar o alatrapamiento del sistema suspensorio ligamentario. Aun-que el piso de la órbita se ve afectado con mayor fre-cuencia, la pérdida de continuidad de la pared medial esla responsable de la mayoría de las alteraciones del vo-lumen orbitario, lo que condiciona una modificación enla posición del globo ocular (4). Los estudios de imagen son determinantes para el

diagnóstico preciso de este tipo de lesiones; de ellos, laTomografía Computerizada (TC) y la Resonancia Mag-nética (RM) poseen el mayor grado de certeza diagnós-tica, ayudándonos a establecer el tipo y extensión de lasestructuras afectadas.Lang describe por primera vez el enoftamos en 1889

(5) como una discrepancia entre el volumen orbitario ysu contenido, que puede ser causada por una amplia va-riedad de condiciones como son la atelectasia maxilar,varices orbitarias, pseudotumores, atrofia del tejido adi-poso por radioterapia, asimetría congénita o adquiridade las paredes óseas, síndrome de Parry-Romberg y es-cleroderma entre otros. Manson y cols evaluaron exten-sos estudios sobre la posición del globo ocular enrelación al contenido de grasa orbitaria, determinandoque la grasa intraconal se encuentra intermuscularmenteseparada por delgados ligamentos en los espacios pos-teriores y mediales de las paredes orbitarias y su altera-ción es determinante para el desarrollo del enoftalmos(6). Putterman en 1974 realiza un seguimiento en pa-cientes con enoftalmos llevando a cabo mediciones clí-nicas mediante un exoftalmómetro de Hertel, queconsiste en una tabla métrica que cruza transversalmenteambos cantos mediales por la parte superior, dividiendocada ojo y permitiendo la medición de la severidad delenoftalmos (7). Otro método de evaluación consiste en lamedición de la proyección del globo ocular por mediode la fotografía clínica de proyección caudocefálica, co-locando la cabeza del paciente a 45 grados en relación alpiso.El enoftalmos postraumático se presenta en el 4% al

9% de las fracturas de tercio medio facial (8) como con-secuencia de la reducción de los tejidos intraorbitarios,principalmente la grasa orbitaria, acentuada por el incre-mento en el tamaño de la cavidad orbitaria secundario aldesplazamiento de sus estructuras óseas y combinado conla disrupción de los ligamentos de suspensión del globoocular y herniación del tejido orbitario o a una combina-ción de ambas situaciones; esto ocasiona alteracionesfuncionales como diplopia, retracción palpebral, lagof-talmos y queratitis por exposición. La diplopia no es ex-clusiva del enoftalmos, ya que también se puede presentarpor edema, hematoma, restricción motriz o daño neuro-lógico. Las alteraciones estéticas se manifiestan princi-palmente como asimetrías ocasionadas por ladisminución de la apertura palpebral y la profundizacióndel pliegue supratarsal.


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Manejo del enoftalmos como secuela de fracturas del complejo cigomático orbitario con apoyo de estereolitografía

El enoftalmos es generalmente la manifestación de undefecto amplio en las paredes orbitarias, Ahn y cols pu-blican en el 2008 un estudio en pacientes con enoftalmostardío en los que se determinaron cambios del volumenorbitario mediante TC, estableciendo que por 1cc3 que seincrementa el volumen en la cavidad orbitaria, se produ-cen 0.9 mm de enoftalmos (9). Es importante considerarque un factor determinante en la severidad del enoftal-mos es también la integridad del sistema de suspensión li-gamentario del globo ocular. El objetivo del tratamiento quirúrgico en este tipo

de lesiones es restaurar la anatomía normal mediantela reconstrucción de las paredes orbitarias y la reduc-ción de los tejidos herniados o secuestrados de formaextraorbitaria; en general se considera que malposició-nes oculares mayores de 2 mm constituyen una indica-ción para la corrección quirúrgica. Para lograr estosobjetivos se emplean generalmente osteotomías aso-ciadas a procedimientos de aumento de volumen o re-lleno intraorbitario con materiales como la silicona,polietileno poroso, injertos de hueso autólogo o hidro-xiapatita. Kawamoto y cols proponen una técnica paracorrección de enoftalmos postraumático basada enabordaje craneofacial de exposición mínima y realiza-ción de osteotomías del complejo órbito-malar con mi-crosierras y osteotomos que permitan la movilizaciónen bloque de los tejidos malposicionados y la reduc-ción y restitución del volumen orbital normal auxilián-dose con la colocación de injertos óseos y fijaciónrígida. La cirugía de corrección del enoftalmos no está libre

de riesgo y existen complicaciones como ceguera, infec-ción de material implantado, desplazamiento del implanteo agudización de algunos síntomas como diplopia o pa-restesias. La cirugía tardía facilita el diagnostico certeroy asegura la indicación quirúrgica, pero incrementa lascomplicaciones tipo consolidación anormal de los seg-mentos óseos, formación de adherencias y fibrosis cica-tricial.La estereolitografía es una técnica de manufactura con

apoyo computerizado empleada para fabricar un modelotridimensional de alta precisión que originalmente fuedesarrollada en la industria aeroespacial. Esta tecnologíausa la descripción de una superficie detallada para crearun modelo plástico en capas,; para ello un láser ultravio-leta controlado por computadora, cataliza la polimeriza-ción del plástico fotocurable de manera tomográfica paracrear un modelo solido, capa por capa. Combinando lainformación del escaneado de la tomografía con esta tec-nología de manufactura, es posible crear modelos anató-micos no solo de superficies externas exactas, sinotambién la representación completa de las estructuras in-ternas.El biomodelado facilita el diagnostico, la planifica-

ción del tratamiento y la fabricación de los implantes aemplear en cirugía para el tratamiento quirúrgico de de-

formidades craneofaciales y en cirugías reconstructivas.Los biomodelos generados por Estereolitografía han pro-bado tener una alta precisión al ser comparados con losmodelos tridimensionales por molino y los modelos vi-suales tridimensionales de TC.El propósito del presente estudio es describir la pla-

nificación del tratamiento quirúrgico con el apoyo de bio-modelos estereolitográficos para pacientes conenoftalmos secundario a traumatismos faciales.

Material y método

Los pacientes con enoftalmos postraumático (por se-cuelas de fractura del complejo cigomático-orbitario sintratamiento previo de más de 1 año de evolución) son eva-luados en la consulta externa de Cirugía Reconstructiva,donde se determina la extensión y severidad de la lesión,si existe o no malposición del complejo órbito- malar y serealiza exoftalmometría para determinar el grado de mal-posición ocular. Una vez realizado el diagnostico clínicose solicita un estudio de Tomografía Computerizada He-licoidal (TCH) con cortes a 1 mm; este estudio se alma-cena en formato DICOM y se envía el archivo alfabricante de los modelos estereolitográficos. Una vez fabricado el modelo y de forma preoperato-

ria, se procede a la evaluación del volumen de la orbita ydel grado de asimetría en dicho modelo (Fig. 1); se ubi-can los sitios donde se realizarán las osteotomías (Fig. 2)y con ayuda de una sierra oscilatoria se llevan a cabo lasmismas, se moviliza el complejo órbito-malar y se repo-siciona en su situación normal. En este punto se deter-mina si existen defectos residuales en las paredesorbitarias que requieran la colocación de injertos o ma-teriales aloplásticos; se determina también la brecha exis-tente en el contrafuerte máxilo-malar y el tamaño de losinjertos óseos requeridos para darle continuidad almismo. Una vez realizada la movilización y la determi-nación de los injertos a emplear, se determina también eltipo y cantidad de material de osteosíntesis necesario parael procedimiento quirúrgico.


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Fig. 1: A, Modelo de estereolitografía con el defecto orbitario. B, Modelo deestereolitografía en el que se realiza la planificación quirúrgica con la co-locación de injerto costo-condral.


Técnica Quirúrgica

Con el paciente en quirófano en posición de decúbitosupino y bajo anestesia general e intubación nasotraqueal,se procede a infiltrar de forma subcutánea y submucosauna solución vasoconstrictora con lidocaína al 1% y epi-nefrina en dilución 1:100,000 en el sitio quirúrgico. A tra-vés de una incisión transconjuntival con cantotomía lateralse realiza la disección subperióstica del piso orbitario,pared lateral de la orbita, contrafuerte frontocigomático yeminencia malar; posteriormente se realiza una incisiónoral vestibular a través de la cual se exponen los contra-fuertes máxilomalares y nasomaxilares, completando asíel deguantamiento de todo el tercio medio del lado afec-tado. Una vez completada la disección subperióstica, semarcan en el paciente los sitios de osteotomía que habíansido previamente planeados en el modelo estereolitográ-fico, se coloca de forma percutánea un tornillo de Carol-Jerrard para controlar y movilizar el complejoórbito-malar y se realizan las osteotomías ya descritas.Movilizamos la eminencia malar, generalmente en sen-

tido súpero-medial, tomando como guía para la reduccióncorrecta de la fractura el restablecimiento de la continui-dad en la pared orbitaria lateral. Una vez finalizada la re-ducción, se procede a la fijación esquelética conminiplacas y tornillos absorbibles o de titanio (Fig. 3 y 4)y a la colocación de los injertos óseos en las brechas re-manentes, principalmente en el contrafuerte máxilo-malar,siguiendo la forma planeada previamente en el modelo.Por ultimo, verificamos la integridad del piso, de la paredmedial y de la pared lateral de la órbita y en su caso seprocede a la reconstrucción de las mismas con injertoscartilaginosos (costal o auricular) (Fig. 5) o implantes deácido L- poliláctico. Una vez finalizado el procedimientose realiza el cierre de las incisiones y se reconstruye elcanto externo. Los pacientes son evaluados en forma pos-toperatoria a los 7, 15, 30, 90 y 360 días mediante exof-talmometría, fotografía clínica y TC de control.

Resultados

Recogemos 5 casos con enoftalmos postraumáticotratados en el Servicio de Cirugía Reconstructiva del Cen-tro Médico ISSEMyM entre 2006 y 2010 con la técnica


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Fig. 2: Planificación quirúrgica de la osteotomía frontomalar.

Fig. 3: Reducción del reborde orbitario

Fig. 4: Reducción del contrafuerte cigomático-maxilar.

Fig. 5: Injerto autólogo costo-condral.

PACIENTE EDAD SEXOLADO

AFECTADOCOMORBILIDAD

COMPLICACIONESO SECUELAS

ENOFTALMOSPre-Qx

ENOFTALMOSPost-Qx

Tabla I. Detalle de los pacientes del grupo de estudio

1

2

3

4

5

36

34

62

40

32

F

M

F

M

M

Derecho

Derecho

Izquierdo

Derecho

Izquierdo

No

No

Diabetes Mellitus II

No

No

*

4mm

4.5mm

5mm

3mm

3mm

No

No

No

No

No* Infección de tejidos blandos en sitio de cantotomía que se resolvió con antimicrobianos.



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descrita. En todos los pacientes se documento de formapreoperatoria enoftalmos de moderado a severa como se-cuela de fractura órbito-malar; las características de lospacientes se describen en la Tabla I.El tiempo operatorio promedio fue de 2 horas, inclu-

yendo la toma de injertos costocondrales. Dos casos fue-ron mujeres y 3 varones; el rango de edad de los pacientesosciló entre los 32 y los 62 años, con una media de 40años. La observación del patrón de fractura y del grado dedesplazamiento coincidió en el 100% de los casos conlos apreciados en el modelo estereolitográfico.Empleamos injertos ósteo-costales en todos los casos

y el tamaño y forma de los mismos coincidió en el 100%de los casos con el propuesto de acuerdo al modelo este-reolitográfico. En 3 pacientes usamos injertos condro-costales para incrementar el volumen del contenido

orbitario y en 2 casos colocamos implantes de ácido L-poliláctico sólo para dar continuidad al piso de la órbita.En todos los pacientes obtuvimos corrección del enof-

talmos, con resultados satisfactorios y normales en lasexoftalmometrías de control. Todos los pacientes pre-sentaron diplopia temporal que remitió expontáneamenteen las primeras semanas de postoperatorio. Seis meses después, los pacientes presentan corrección

de diplopia y rehabilitación de los movimientos oculares.Valoramos la simetría facial a través de un interrogatorio alos pacientes sobre su grado de satisfacción con el aspectopostoperatorio y mediante evaluación clínica y tomográficade la simetría y de la proyección de la eminencia malar alaño del procedimiento (Fig. 6), Los resultados demostra-ron un índice de satisfacción con los resultados por partede los pacientes del 100%; la evaluación clínica mostró re-solución de la asimetría en 4 de los 5 pacientes (80%), yaque 1, de 65 años de edad, presentó recurrencia del despla-zamiento del complejo órbito-malar por reabsorción del in-jerto óseo.Realizamos tomografías de control para corroborar

restitución del contorno óseo del complejo cigomático-orbitario y de sus contrafuertes (Fig. 7). Los resultadoscoincidieron con la evaluación clínica comentada. No se presentó ningún caso de rechazo de material de

osteosíntesis ni de alteración del injerto autólogo.Con estos resultados, demostramos la exactitud de

los biomodelos de estereolitografía como método pre-

Fig. 6: Fotografías de proyección caudo-cefálica y frontal antes y 6 mesesdespués de la cirugía.

Fig. 7: Tomografía con reconstrucción en 3-D antes y después de la cirugía.


ciso y funcional para la planificación de la correccióndel enoftalmos postraumático, logrando predecir los ha-llazgos que se pudieran encontrar durante el procedi-miento quirúrgico, establecer el tamaño de los defectosóseos y facilitar la preparación de injertos y la ubica-ción del material de osteosíntesis, así como lograr res-tablecer la funcionalidad, simetría y estética perdidas,de una forma más simple y con un menor tiempo qui-rúrgico.

Discusión

Con el objetivo de limitar la lesión de estructuras neuro-vasculares al llevar a cabo el tratamiento quirúrgico re-constructivo de las lesiones esqueléticas en las fracturasfaciales mayores, se han descrito numerosos abordajes ex-tensos como el coronal o el subciliar, entre otros; estas ex-posiciones están indicadas en casos de fracturasconminutas severas. La técnica propuesta por Henry Ka-wamoto y cols. para corrección del enoftalmos postrau-mático, brinda numerosas ventajas en comparación conotras (10), ya que permite el abordaje y reconstrucción deltercio medio facial a través de abordajes mínimos, lo cualreduce las secuelas cicatriciales que se producían con lastécnicas previas.El cuerpo cigomático tiene 5 estructuras anatómicas

que se utilizan de guía para una reducción adecuada:1. Reborde orbitario lateral2. Reborde infraorbitario3. Contrafuerte cigomático-maxilar4. Arco zigomático5. Pared lateral orbitariaMunoz i Vidal y cols (11), describen una secuencia de

osteosíntesis en las fracturas del segmento lateral medio-facial (órbitomalar) en el siguiente orden:1. Desimpactación cigomaticomalar.2. Exposicion y movilización de la sutura cigomatico-frontal.

3. Reduccion con fijacion interna rígida. El uso del tornillo de Carroll-Jerrard sustituye a las ma-

niobras de desimpactacion descritas previamente es comoel procedimiento de Gillies. La reducción y fijación de 3 de4 de los puntos potenciales, corregirán la translación y ro-tación del complejo cigomático orbitario en el espacio tri-dimensional. La alineación de la suturacigomático-esfenoidal en la pared lateral de la órbita, es laclave fundamental para una reducción certera (12).El modelo estereolitográfico provee la posibilidad de

observar el defecto estructural desde una infinidad de án-gulos. El realismo espacial y las capacidades táctiles deestos modelos ofrecen un tipo de realidad virtual con lacual el cirujano puede tener un acercamiento multisen-sorial (visual y táctil) sobre la cirugía, sin tocar ni cono-cer al paciente. La Estereolitografía es una técnicaampliamente conocida en la creación de prototipos; comomodelo preoperatorio para simular un procedimiento qui-

rúrgico, ha sido empleada en el campo de la Cirugía Cra-neofacial en diferentes patologías. En la cirugía deltrauma facial nos es útil para facilitar la reducción ana-tómica, minimizar los abordajes quirúrgicos y reducir eltiempo operatorio, ya que gracias a la simulación quirúr-gica ahora es posible conformar el material de osteosín-tesis a emplear y planificar los procedimientos dereconstrucción, determinando la dimensión, localizacióny forma de las osteotomías, de los injertos o de los im-plantes, así como preformar las placas de fijación, lo-grando restituir la anatomía para recuperar el volumenorbitario original. El enoftalmos como secuela de un traumatismo facial

es indudablemente el resultado de un mal diagnóstico ymanejo del paciente, dados por la falsa seguridad quebrinda la fijación rígida y la deficiente exposición de lasfracturas faciales durante su reducción quirúrgica. La re-ducción certera restaura la posición de la eminencia ci-gomática en todas sus dimensiones y restablece así lasimetría facial.

Conclusiones

La reconstrucción del enoftalmos postraumático es unprocedimiento difícil dado el proceso cicatricial y el ma-nejo de las asimetrías faciales. La técnica de Kawamotorepresenta una adecuada opción para su corrección me-diante abordajes mínimos y estéticos que posibilitan elrestablecer el contorno óseo y la función de la órbita. Lautilización del medio de estudio de los biomodelos de Es-tereolitografía permite una planificación quirúrgica pre-cisa y de resultados adecuados.


Dr. Héctor Malagón HidalgoVialidad de la Barranca s/n. Consultorio 190. Col Valle de las Palmas. Huixquilucan Estado de MéxicoCP 52787Centro Médico ISSEMyM Metepec, Méxicoe-mail: [email protected]

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38


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11. Muñoz i Vidal, J., García Gutiérrez, J.J. and Gabi-londo Zubizarreta, F.J.: “Organización en el trata-miento del traumatismo panfacial y de las fracturascomplejas del tercio medio”. Cir. plást. iberolatinoam.,2009, 35 (1): 43.

12. Kelley P, Hopper P.: “Evaluation and treatment of zygo-matic fractures”. Plast. Reconstr. Surg., 2007, 120: 5.


39



40

Querría expresar mi felicitación por el excelente trabajo pre-sentado por el doctor Malagón Hidalgo y colaboradores. El usode modelos prediseñados en casos de secuelas de traumatismofacial de media o alta energía, permite un abordaje certero yaporta información específica sobre el tipo de osteotomías a re-alizar, así como del diseño de las mismas. Esto contribuye a unresultado predecible y a un menor tiempo quirúrgico. En casode secuelas, a mi parecer, es una contribución destacable.

En nuestra práctica clínica, tal y como describimos en el ar-tículo publicado en esta misma revista y que el Dr. Malagón citaentre su bibliografía, el manejo del traumatismo facial lo reali-zamos en la medida de lo posible en los primeros 7 días poste-riores al traumatismo. La importancia de esto radica en que enla formación del callo óseo, no sólo interviene la reparaciónósea, sino también la interacción con los tejidos blandos. La de-mora en el tratamiento, ya sea por las condiciones del paciente,la infraestructura hospitalaria o por una valoración incorrecta,llevan irremediablemente a la aparición de secuelas como ladescrita, el enoftalmos, de importancia capital tanto a nivel fun-cional como estético.

Querría remarcar que más allá del manejo de los callos defractura óseos que predicen los modelos por estereolitografía,los tejidos blandos contribuyen a la recuperación funcional delenfermo. Como ejemplo de ello expongo la necesidad en mu-chos casos de cantotomías externas, o bien de reparación del re-tináculo del parpado inferior o la corrección de lasmalposiciones palpebrales de origen extrínseco fruto del calloóseo. Cuando esto ocurre, será necesario un abordaje amplioque permita el tratamiento integral de la órbita más allá del meroabordaje del componente óseo. En el presente artículo, el autor

muestra en la Fig. 6 el resultado postopereatorio con correccióndel enoftalmos; sin embargo, en mi opinión, obvia la presenciade un ectropion cicatricial. Creo que se podría haber asociadoun procedimiento de corrección palpebral que permitiera unavía más amplia y cómoda que el bordaje por mínima incisión.Más aún, en los casos en que el traumatismo ha implicado altercio medio central, como Manson y col. indican, es patente la“ausencia de un robusto pilar sagital de soporte en la zona cen-tral de la cara que se extiende de la parte posterior a la anterior”(1), resultando todo ello en un colapso y dislocación póstero-superior de la parte central del tercio medio facial ante unafuerza de fractura y que a nivel orbitario se traduce en la afec-tación de la zona inferior y medial de la órbita. En estos casoses necesaria una correcta exposición y desimpactación del ar-botante máxilo-malar, del arbotante naso-frontal y la correc-ción de la proyección del complejo órbito-malar; en mi humildeopinión la técnica de Gillies junto con la desimpactación confórceps de Rowe es la idónea, aunque por supuesto, no la única.

Una vez más, felicitar a los autores por la aportación en laplanificación del tratamiento de estos pacientes, nunca senci-llos y en los que es vital una correcta valoración preoperatoria.

Bibliografía

1. Manson PN, Clark N, Robertson B. et. al.: “Subunitprinciples in midfacial fractures: the importance of sagi-tal buttresses, soft tissues reductions, and sequencingtreatment of sequential fractures”. Plast.Reconst.Surg.1999, 103: 1287.

Comentario al artículo “Manejo del Enoftalmos como secuela de fracturas del complejocigomático orbitario con apoyo de estereolitografía”Dr. Joaquim Muñoz i Vidal.Servicio de Cirugía Plástica, Hospital de Bellvitge, Barcelona. España.



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Estimado Dr. Muñoz i Vidal: agradecemos profundamentesus comentarios a nuestra propuesta de manejo de pacientescon secuelas de traumatismos órbito-malares. Como usted bienlo hace notar, tanto en su artículo publicado en esta misma re-vista y que citamos en nuestra bibliografía, como en el presentecomentario, el manejo de los tejidos blandos como parte deltratamiento de las fracturas faciales es un tema de primordialimportancia para garantizar un adecuado resultado tanto fun-cional como estético.

Como parte de nuestra estrategia protocolizada procuramosy recomendamos de forma rutinaria la aplicación del siguientedecálogo:

1. Utilizar abordajes que condicionen las menores secue-las cicatriciales posibles.

2. Que garanticen una adecuada exposición del área afec-tada y de los segmentos fracturados.

3. Realizar una adecuada limpieza de los bordes óseosafectados con eliminación de tejidos interpuestos o fi-brosos.

4. Desimpactación, movilización y reducción anatómica aperfección de los segmentos fracturados, asistidos confórceps de Rowe y/o tornillo de Carol- Gerrard.

5. Emplear siempre las estructuras fijas como referenciapara la restitución de la altura vertical posterior y de laproyección facial anterior.

6. Fijación rígida con compresión.7. Uso de injertos óseos primarios siempre que sea nece-

sario.8. Suspensiones periósticas.9. Reparación primaria de tejidos blandos con la utiliza-

ción de tejidos sanos y, de ser necesario, Z-plastias pri-marias.

10. Reposición de volumen primario en los tejidos blandoscuando se requiera.

Lamentablemente, al tratar pacientes referidos por malosresultados o con complicaciones establecidas de procedi-mientos realizados inadecuadamente, lidiamos también con las

secuelas de los tejidos blandos y por la experiencia acumulada,preferimos siempre realizar en un primer tiempo la correcciónósea para la adecuada reposición volumétrica orbitaria (restituirla relación continente-contenido) y de la proyección del com-plejo órbito-malar; y en un segundo tiempo, a manera de pro-cedimientos adyuvantes menores, realizamos las correccionesde las secuelas restantes en los tejidos blandos, como en el casoque nos ocupa. Por otro lado, en nuestra experiencia y en la bi-bliografía revisada, el uso de incisiones subciliares incrementade forma importante la incidencia de retracción palpebral se-cundaria (1)

Como usted atentamente nos comparte en su artículo, esimportante considerar siempre como objetivo central de nues-tra cirugía la reconstrucción de los contrafuertes o pilares es-queléticos, tanto de los verticales (nasomaxilares ymáxilomalares) como los horizontales (principalmente el arcozigomático y el reborde orbital inferior); en nuestra experien-cia la mejor referencia para garantizar una adecuada reducciónanatómica de la fractura es la adecuada alineación de la paredorbitaria lateral (2).

Como comentario final me permito agradecer su valiosaaportación y retomar sus comentarios respecto a realizar todoslos esfuerzos posibles para obtener de forma primaria los me-jores resultados posibles para minimizar las secuelas de estostraumatismos complejos.

Bibliografía

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2. Hollier Jr. L., Sharabi S., Koshy J., Stal S.: “FacialTrauma: General Principles of Management”. J Cranio-fac Surg, 2010, 21: 1051.

Respuesta al comentario del Dr. Muñoz VidalDr. Héctor O. Malagón Hidalgo



Resumen

La sonrisa es una de las expresiones más comunes delser humano como muestra de satisfacción, alegría o felici-dad. Algunas personas al sonreír muestran la encía por en-cima de la base de los dientes, lo que ocasiona un aspectoantiestético. Esta situación repercute negativamente en elindividuo, ya que altera la espontaneidad de la expresiónfacial. En el origen de la sonrisa gingival intervienen fac-tores dentales, esqueléticos y de tejidos blandos.Proponemos una variante quirúrgica innovadora para

corregir la sonrisa gingival en pacientes con alteracionesde los tejidos blandos.Se intervinieron quirúrgicamente 15 mujeres de entre 17 y

38 años de edad. En 7 de ellas se practicó rinoplastia ademásde corrección de la sonrisa gingival. Las 8 restantes se some-tieron exclusivamente a corrección de la sonrisa gingival. Las 15 pacientes intervenidas mejoraron su apariencia

y autoestima. No hubo complicaciones o problemas re-lacionados con la herida quirúrgica. Los resultados hansido permanentes a medio y largo plazo. La sonrisa delas pacientes es normal, mejoró su expresión y se con-servaron la sensibilidad y la función muscularLa técnica propuesta es sencilla y de fácil reproduc-

ción; el tiempo quirúrgico estimado es de una hora y laoperación es de tipo ambulatoria. Suele ser bien toleradapor los pacientes y no altera sus actividades cotidianas.

* Jefe del Servicio.** Coordinador de Investigación y de la Clínica de Cirugía Craneofacial *** Profesor del Servicio **** Médico Interno de Pregrado***** Medico Pasante en Servicio SocialServicio de Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva y Maxilofacial. Facultad de Medicina y Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio Gon-zález” de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, Nuevo León, México.

Palabras clave Sonrisa gingival, Labio corto,

Labio largo.


Abstract

Human beings possess a highly expressive face, thereare people who when smile, show the gums above the baseof the teeth causing an antiesthetic aspect. This situationhas negative repercussions altering the spontaneity of thefacial expression. In the etiology of the gingival smile, den-tal, skeletal and soft tissue factors take part.We present a new surgical variant that offers an exce-

llent alternative for the treatment of the gingival smilewith soft tissue alterations. Fifteen female patients were treated; 7 had rhinoplasty

together with correction of gingival smile; the remaining8 patients were exclusively gingival smile surgery; agesvaried from 17 to 38 years. All the treated improved their appearance and self-

esteem. There were no complications or problems relatedto the wound. The results are permanent in the mediumand long term and the patient’s smile is normal becauseof improvement of their expression, maintaining muscu-lar function and sensitivity.The proposed technique is simple, easily reproduci-

ble, ambulatory and with an average operating time ofone hour. It is well tolerated by the patients since it doesnot interfere with their daily activities.

Key words Gingival smile, Short lip,

Long lip.


Chacón Martínez, H.

Simplificando el tratamiento quirúrgicode la sonrisa gingival

Simplifying the surgical treatment of the gummy smile

Chacón Martínez, H.*, Castro Govea, Y. **, Pérez Porras, S.***,Vázquez Costilla, O.***, González Cárdenas, H.R.****, Mendoza Adam, G.*****

Chacón Martínez, H., Castro Govea, Y., Pérez Porras, S., Vázquez Costilla, O., González Cárdenas, H.R., Mendoza Adam, G.

Introducción

El ser humano posee una cara altamente expresiva.Emociones como la ira, tristeza y alegría se manifiestanmediante la función armónica de la musculatura facial.La sonrisa es una de las expresiones más comunes comomuestra de alegría, felicidad o gratitud. Cuando es armó-nica, el individuo eleva el labio superior (no más arriba dela línea gíngivodentaria), lo que origina un aspecto esté-ticamente agradable. Sin embargo, algunas personasmuestran la encía por encima de la base de los dientes, loque produce un aspecto antiestético que hace que fre-cuentemente eviten sonreír o se cubran la boca con lamano o con algún objeto para no hacer evidente el pro-blema. Por tanto, la sonrisa gingival repercute negativa-mente en el individuo alterando la espontaneidad de suexpresión facial y en algunas ocasiones desencadenandocomplejos de conducta. Peck et al. describieron la sonrisagingival como la exposición de la encía sobre los incisi-vos centrales superiores durante una sonrisa amplia; otrosautores toman como parámetro de referencia 2 mm de ex-posición gingival (1-6).Consideramos que existe sonrisa gingival cuando hay

exposición de la encía de más de 2 mm; para tal efecto,proponemos clasificar esta alteración en 3 grados segúnla magnitud del defecto: Grado I (leve): 2-4 mm de exposición del borde den-

togingival.Grado II (moderada): 4-6 mm de exposición.Grado III (severa): 6 o más mm de exposición.En la etiología de la sonrisa gingival intervienen fac-

tores dentales, esqueléticos y de tejidos blandos y sucombinación explica en gran parte el origen del defecto(7,8). El factor esquelético involucrado es el exceso decrecimiento vertical del maxilar superior. Peck et al. consideraron que la relación entre la lon-

gitud del labio superior y la altura de la corona clínicade los incisivos superiores influye significativamente enel origen de la sonrisa gingival. Algunos autores sugie-ren que la edad influye de alguna manera en el origen dela sonrisa gingival. Tjan y cols. presentan una prevalecíadel 11 % de sonrisa gingival en una población de hom-bres y mujeres de 20 a 30 años de edad en la ciudad deLos Ángeles, California (EEUU). Otros autores consi-deran que la posición del labio superior tiende a ser másbaja con la edad, y por consiguiente, la prevalencia desonrisa gingival es menor en edades más avanzadas (7). Ya durante el Renacimiento se describieron algunas

técnicas para corregir el labio superior corto ocasionadopor problemas de tipo traumático, congénito, etc. En1643 se menciona la sección del frenillo del labio supe-rior y durante los siglos XVIII y XIX se planteó la ex-tracción de los dientes como posible solución para lasonrisa gingival (1). En 1979 Lintton y Fournier desarrollaron una técnica

simple para corregir la sonrisa gingival consistente en la

resección de la mucosa del labio superior en forma deelipse, aproximando y suturando los bordes; los resulta-dos fueron poco satisfactorios y todos los pacientes tra-tados con este procedimiento requirieron una segundaoperación que consistió en miomectomía y nueva resec-ción de mucosa gingival (9). El tratamiento clásico, hasta hace poco, incluía mani-

pulación quirúrgica del labio superior; sin embargo de-jaba como secuela un labio corto que en ocasionesincrementaba la sonrisa gingival. Estos procedimientosestaban dirigidos a corregir la patología existente emple-ando técnicas laboriosas que dejaban cicatrices visibles y,muchas veces, un nuevo problema que resolver en el as-pecto estético (10). Kawamoto propuso para pacientes con síndrome de

cara larga una osteotomía tipo Lefort I del maxilar su-perior, con la que se corrige la altura vertical de la cara yconsecuentemente, la sonrisa gingival (11). En 1983 Mis-kinyar describió un procedimiento en el que se incide demanera transversal el fondo de saco gíngivolabial, se lo-caliza el músculo elevador del labio superior y se sec-ciona por debajo de su inserción ósea, evitando latracción que ejerce sobre el labio superior. Considera-mos que dicha operación altera de manera notable el mo-vimiento del labio superior y la expresión facial (2). Proponemos una variante quirúrgica para la corrección

de la sonrisa gingival que mantiene la movilidad del labiosuperior sin dejar cicatrices visibles y conserva la estéticafacial. Dicha técnica consiste en liberar de su inserciónósea los músculos elevadores del ala de la nariz y del labio


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Fig. 1. Esquema que muestra los músculos faciales. 1. Músculo orbicular delos ojos. 2. Músculo elevador común del ala de la nariz y del labio superior. 3.Músculo elevador propio del labio superior. 4. Músculo orbicular de los labios.

Simplificando el tratamiento quirúrgico de la sonrisa gingival

superior (fascículos común y propio) para insertarlos enun plano más inferior (Fig. 1). Esto hará descender ellabio, que por otro lado conservará su integridad y su fun-ción. Nos enfocamos particularmente hacia el tratamientode aquellos pacientes en los que la sonrisa gingival derivaprincipalmente de la alteración de los tejidos blandos, defactores dentales y pacientes con alteración esquelética degrado leve que no están interesados en corregir el pro-blema esquelético de fondo (12). La variante quirúrgicaque presentamos mejora el aspecto de su sonrisa.

Material y método

Hemos tratado 15 pacientes de sexo femenino, cuyorango de edad osciló entre los 17 y los 38 años, con unpromedio de 21 años. En 7 pacientes practicamos con-juntamente corrección de la sonrisa gingival y rinoplas-tia y en 8, corregimos exclusivamente la sonrisa gingival.El diagnóstico de sonrisa gingival se realizó en base a

la exploración física complementada con estudios radio-gráficos y cefalométricos. Las pacientes se dividieronsegún el defecto que presentaban de acuerdo a la clasifi-cación expuesta anteriormente: Grado I (8 pacientes),Grado II (5 pacientes), Grado III (2 pacientes). El protocolo quirúrgico incluyó: historia clínica com-

pleta, exploración del grado y causa de la sonrisa gingival,modelos dentales y fotografías clínicas. Después del pro-cedimiento se valoró la sonrisa mediante una “sonrisa am-plia” y fotografías para control a mediano y largo plazo.

Técnica QuirúrgicaLa cirugía se realizó en todos los casos bajo anestesia

local y sedación. Para la infiltración anestésica local em-pleamos lidocaína al 1 % con epinefrina 1: 100, 000. Pre-via asepsia y antisepsia infiltramos la solución en el fondode saco vestibular superior a nivel de la zona subnasal; pos-teriormente realizamos una incisión de aproximadamente3 cm, dejando una ceja de 3 mm de mucosa por encimadel surco gingival, lo cual facilita el cierre de la herida. Acontinuación, iniciamos disección subperióstica que in-cluyó la pared anterior del seno maxilar, el borde infraor-bitario y malar, evitando dañar el nervio infraorbitario.Localizamos la base de inserción de los músculos elevadorcomún del ala nasal y del labio superior y del elevador pro-pio del labio superior, que fueron liberados de su inserciónósea. A las pacientes a las que solamente se les corrigió lasonrisa gingival, se les solicitó que sonrieran para corro-borar la ubicación de dichos fascículos y facilitar su des-inserción (Fig. 1 y 2). Posteriormente, identificamos el haznasolabial y el fascículo incisivo que son prolongacionesdel músculo semiorbicular superior (Fig. 3), los liberamosde su inserción para reinsertarlos al periostio justo por de-bajo de la espina nasal anterior, aplicando dos puntos desutura (vicryl 3-0). Finalmente, verificamos el sangrado yrealizamos cierre de la mucosa en forma de V-Y con vicryl4-0 (Fig. 4). No fue necesaria la colocación de drenajes en


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Fig. 2. Separación de los músculos elevadores del ala de la nariz y del labiosuperior de su inserción ósea.

Fig. 3. Esquema que muestra: 1. Fascículo nasolabial. 2. Fascículo incisivocomisural del músculo semiorbicular superior.

Fig. 4. Sutura de la mucosa en forma de V-Y.

Fig. 5. A) Mujer de 22 años con sonrisa gingival B) Aspecto postoperatorio a los 8 meses. C) Aspecto postoperatorio a los 3 años.

Fig. 6. A) Mujer de 18 años con son-risa gingival.

Fig. 6. B) Aspecto postoperatorio alos 18 meses



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ninguno de los casos. Prescribimos Cefalexina 500 mg víaoral cada 8horas de manera profiláctica, un día antes delprocedimiento y 2 días después del mismo.

Resultados

En 7 de las 15 pacientes realizamos cirugía estéticade nariz además de corrección de la sonrisa gingival yrestauramos el ángulo nasolabial según las proporcionesideales, con el propósito de no influir en el resultado final.El periodo de recuperación postoperatorio fue de 2 a 3semanas. En los 8 pacientes restantes tratamos exclusi-vamente la sonrisa gingival y su periodo de recuperaciónfue de 1 a 2 semanas.Los resultados fueron satisfactorios en todos los casos.

El seguimiento postoperatorio ha sido de 4 años en 2 delas pacientes del grupo, de 3 años en 11 pacientes y de 1año en otras 2. La exploración física demostró la limita-ción del ascenso del labio superior al sonreír, corrigiendoasí la sonrisa gingival (Fig. 5 y 6).No hubo complicaciones postoperatorias ni otros pro-

blemas relacionados con la herida quirúrgica.

Discusión

Las pacientes con labio corto como defecto estéticoúnico, son un motivo de consulta frecuente para el ciru-jano plástico y maxilofacial. Muchos de estos pacientesconsideran este defecto solamente como una variaciónanatómica sin importancia, pero se sabe que en otros im-pacta de manera significativa sobre su personalidad y au-toestima, al mismo tiempo que altera la espontaneidad desu sonrisa natural (13).Kawamoto, en 1982, diseñó un método para corregir

la sonrisa gingival producida por el crecimiento óseo ver-tical excesivo (síndrome de cara larga), disminuyendo laaltura vertical del tercio medio facial con el reacomodoespontáneo de los músculos involucrados. En este tipo dedeformación, la sola manipulación de los tejidos blandoses insuficiente para corregir el problema (11).En 1983 Miskinyar propuso la miomectomía de los

músculos elevadores del labio superior, pero la técnicaera destructiva y ocasionaba alteraciones sensitivas y mo-toras (2).En la técnica descrita por Litton y Fournier se reseca

una porción de mucosa en forma de elipse para corregirel grado leve de sonrisa gingival y para grados severos secomplementa con desinserción de los músculos elevado-res del labio superior. Pero se observó que esta operaciónes insuficiente, ya que con ella se obtiene mejoría tem-poral que requiere intervenciones adicionales (9).Ezquerra y cols. señalan que el aspecto más relevante

para la corrección del defecto es identificar las variablesque lo originan (14).La técnica que presentamos en nuestro estudio, ade-

más de la reinserción de los músculos elevadores dellabio superior, agregó la liberación del haz nasolabial ydel fascículo incisivo del músculo semiorbicular supe-rior, que luego son fijados en la línea media, por debajode la espina nasal anterior. Esta maniobra incorporamayor cantidad de tejido y limita aun más el ascenso dellabio superior (Fig. 3)(15).


Bibliografía

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15. Miskinyar SA.: “A new method for correcting a gummysmile”. Plast Reconstr Surg. 1983; 72: 397.


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Conclusiones

Proponemos una técnica sencilla, ambulatoria y defácil reproducción, con un tiempo quirúrgico promediode 1 hora de duración y que se puede realizar bajo anes-tesia local. Mejora el aspecto de la sonrisa sin producir al-teraciones sensitivas o motoras, pues las ramas de losnervios témporofacial y suborbitario permanecen intac-tas. Suele ser bien tolerada por los pacientes. Los resul-tados son permanentes, como se ha demostrado en elcontrol postoperatorio a mediano y largo plazo. En nin-guno de los casos se requirió otro procedimiento quirúr-gico. La disección previa del músculo elevador comúndel ala nasal, labio superior y del elevador propio dellabio superior, permite su reacomodo espontáneo a lanueva posición una vez que se reinsertan los fascículosnasolabial e incisivo del músculo semirorbicular de loslabios. Con esta maniobra disminuye la elevación dellabio superior y se reduce la exposición de la encía, ade-más de incrementar el volumen del tejido por debajo dela espina nasal anterior e impedir la elevación del labiosuperior por encima del borde gíngivodentario. Recomendamos este procedimiento para aquellos pa-

cientes con sonrisa gingival producida por alteracionesde tejidos blandos, dentales y en algunos casos, cuando seacompaña de alteraciones esqueléticas en grado leve yque no están interesados en tratar su problema de fondo.


Dr. Hernán Chacón MartínezHospital Universitario y Facultad de Medicina, Dr. JoséEleuterio González de la Universidad Autónoma deNuevo León.Av. Madero y Gonzalitos s/nCol. Mitras CentroCP 64460Monterrey, Nuevo León, México.e-mail: [email protected]



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El trabajo del Dr. Hernán Chacón y cols. propone “una va-riante quirúrgica innovadora para corregir la sonrisa gingival enpacientes con alteraciones de los tejidos blandos”. Todas las pa-cientes, 15, son mujeres; a casi a la mitad les practica solo ci-rugía de labio y a la otra mitad, rinoplastia asociada.

Plantean una nueva técnica de manipulación de los múscu-los elevadores del labio: “liberar de su inserción ósea los mús-culos elevadores del ala de la nariz y del labio superior(fascículos común y propio) para insertarlos en un plano másinferior. Esto hará descender el labio, que por otro lado conser-vará su integridad y su función”. Desde mi punto de vista podríaser discutible que descienda el labio, ni tampoco sería lo dese-ado en gente joven, 21 años de media, pues estas cirugías lo quepretenden es compensar la exagerada sonrisa de los pacientes;es decir, operamos sobre la dinámica más que sobre la estática.Si solo vamos a actuar sobre la dinámica labial obviando lo es-quelético y dental, la exploración debería ser fundamentalmenteclínica y de observación directa del paciente mientras conversao sonríe.

Los autores practican una amplia disección subperióstica:“localizamos la base de inserción de los músculos elevadorcomún del ala nasal y del labio superior y del elevador propiodel labio superior, que fueron liberados de su inserción ósea yse les solicitó que sonrieran para corroborar la ubicación de di-chos fascículos y facilitar su desinserción”. De acuerdo con miexperiencia personal me sorprende esta afirmación, pues estascirugías, practicadas con anestesia local infiltrativa, producenjustamente una parálisis muscular con mínima acción musculary por tanto del gesto; por la misma razón entiendo que las ri-noplastias las practican con anestesia local o en esos casos nointentarían valorar la respuesta funcional. Dicen también los au-tores: “posteriormente, identificamos el haz nasolabial y el fas-cículo incisivo que son prolongaciones del músculosemiorbicular superior, los liberamos de su inserción para rein-sertarlos al periostio justo por debajo de la espina nasal ante-rior, aplicando dos puntos de sutura (vicryl 3-0)”. En mipráctica, me parece realmente difícil disecar los fascículos mus-culares mencionados, realizar su plastia a la espina nasal y quese queden con una sutura al periostio realizando una acción di-ferente. Estas cirugías con gran disección de los planos muscu-lares a la altura del labio pueden crear secuelas importantes unavez que nos salimos del plano subperióstico, ya no solo por san-grado, sino por trastornos sensitivos del labio de meses de du-ración o incluso permanentes, por lo que aconsejo ser muycautos.

Últimamente se ha publicado por Luis H. Ishida y cols.,Miotomia del Levator Labii Superioris y reposicion labial: unacombinación de técnicas basadas en los conceptos de Rees y LaTrenta (liberación del depressor septi nasi y la premaxila sub-perióstica) por la nariz, si va asociada a una rinoplastia, o por la

boca, de Ezquerra y cols., si va asociada a cirugía de encías osolo a sonrisa gingival. Asimismo, por una incisión en la basedel ala de la nariz, realizan una liberación y sección del músculolevator labii superioris como realiza habitualmente Sainz Arre-gui en la rinoplastia dinámica, aunque extendiéndose a los fas-cículos medial y central, consiguiendo unos resultadosaceptables, y digo aceptables, porque mi experiencia en esta ci-rugía ha sido y sigue siendo de resultado variable y con pocaprevisión del resultado final, como así se lo explico a los pa-cientes antes de la cirugía. En algunos casos hemos obtenidobuenos resultados y aquí soy impreciso sobre lo de buenos, pueslevantan menos el labio, dependiendo del gesto. No nos olvi-demos de que ésta es una cirugía de camuflaje; como aprendi-mos con el Dr. Ortiz Monasterio estamos intentando compensarun problema con una solución paliativa. Lo más definitivo en lamayoría de los casos es una osteotomía de intrusión de Lefort Ien casos de cara larga y que el paciente acepte la cirugía, quees un poco agresiva.

Estamos intentando arreglar un problema dinámico y la res-puesta es variable y poco o nada mensurable. Es loable el in-tento de los autores por corregir la dinámica labial exagerada,pero personalmente sería más cauto en cuanto a la disección la-bial por posibles secuelas parestésicas, si no anestésicas.

En cuanto a las fotos, sé que es difícil reproducir el gestoigual, pero sería recomendable intentar que fueran más pareci-das en el pre y postoperatorio en cuanto a objetivo cercanía ygesto. El primer caso, entiendo que es subjetivo, pero creo quela sonrisa es más que aceptable, levanta el labio y la exposicióngingival es como dicen los autores Grado 1 leve; en nuestromedio, una sonrisa gingival leve, en mujer, es atractiva y lavemos con frecuencia en las modelos de las revistas.

Bibliografía

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4. Ezquerra F, Berrazueta MJ, Ruiz-Capillas A, Arre-gui JS.: “ New approach to the gummy smile”. Plast Re-constr Surg. 1999;104: 1143.

Comentario al trabajo “Simplificando el tratamiento quirúrgico de la sonrisa gingival”Dr. Fernando Ezquerra Carrera . SantanderEspecialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Práctica privada. Santander, España



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Agradecemos los comentarios generales y personales que elDr. Ezquerra hace hacia nuestro artículo. Totalmente de acuerdoen que la infiltración local produce grados variables de parálisismuscular; sin embargo, siendo cautelosos no solo con el aspectoanatómico sino también en cuanto a la dilución y cantidad a in-filtrar, hemos podido ocasionar grados mínimos a moderados deparálisis muscular, de tal manera que en el evento quirúrgico,optimizamos un pequeño esfuerzo muscular por parte del pa-ciente para corroborar y colocar los puntos verdaderamente enun plano muscular.

Coincidimos en la dificultad que representa identificar ca-balmente los haces musculares, sin embargo este aspecto pudoser mejorado al realizar previamente disecciones en cadáver delárea anatómica en cuestión (20 cadáveres). Realizamos una di-sección subperióstica amplia y es precisamente este aspecto elque nos brinda la posibilidad de movilizar tejidos que liberamospara fijarlos al periostio de la espina nasal, porque de otra forma,los tejidos tienden a regresar a su lugar de origen, sobre todo enpacientes relativamente jóvenes. Parte de esta disección es habi-tual en la reparación de fracturas de maxilar superior o simple-mente al drenar un hemoseno.

Coincidimos también con la opinión del Dr. Ezquerra res-pecto a que algunas técnicas desarrolladas para corregir la son-

risa gingival, tienen en común la sección del músculo levatorlabii superioris, resultando algún grado de inmovilidad muscu-lar que afecta directamente a la dinámica y por supuesto a la es-tética facial. Por tal motivo, no seccionamos fascículo alguno,solamente realizamos disección y reposición de tejidos blandos.

Sabemos que los factores que causan sonrisa gingival puedenestar asociados a problemas dentarios, gingivales u óseos. Si lasonrisa gingival de grado leve se acompaña de un rostro con fac-ciones armónicas, puede ser imperceptible e incluso dar un toqueatractivo; pero en cambio, una sonrisa gingival en un rostro noarmónico puede causar insatisfacción. Por tal motivo, recomen-damos realizar este procedimiento en estos pacientes con gra-dos leves a moderados de sonrisa gingival pero a los que lesrepresenta un cierto grado de incomodidad, y que por supuesto,no están interesados en procedimientos más ambiciosos e inva-sivos, incluso cuando estos estén indicados.

Aunque la percepción de los resultados por parte de nues-tros pacientes ha sido buena en la mayoría de los casos, somosconsientes de que la ayuda que brindamos es limitada.

Agradecemos mucho los comentarios del Dr. Ezquerra, puessin ninguna duda, gracias a sus conceptos globales y persona-les, podemos tener una mejor perspectiva acerca de este proce-dimiento.

Respuesta al comentario del Dr. Fernando Ezquerra CarreraDr. Hernán Chacón Martínez



* Cirujano Plástico. Clínica Dual, Valencia. España.** Profesor Asociado de Cirugía Plástica, Facultad de Medicina de Valencia. Cirujano Plástico del Consorcio Hospital General Universita-

rio de Valencia. Cirujano Plástico Clínica Dual, Valencia. Cirujano Plástico Clínica Quirón Valencia. España.*** Profesot Titular de Tecnología Sanitaria Instituto de Formación Profesional “Tierno Galván”, Moncada, Valencia. España.**** Especialista en Medicina Laboral. Medicina Estética Clínica Dual, Valencia. España.***** Cirujano Plástico. Clínica Dr. González, Castellón. España

Palabras clave Pypoderma gangrenoso granulomatoso,

Mastopexia, Mamoplastia de aumento.


Key words Pyoderma gangrenosum granulomatous,

Mastopexy, Augmentative mammoplasty.


González de Vicente, R.

Pioderma gangrenoso superficialcomo complicación de mamoplastiaSuperficial granulomatous pypoderma gangrenosum

as a complication in mammoplasty

González de Vicente, R*., Amorrortu, J**., Gallo, S***., Folch, J****.,González Martínez, R.*****

Resumen

El Pioderma Gangrenoso (PG) es una rara enferme-dad de etiología desconocida, sospechándose que pudieraser debida a trastornos de autoinmunidad. Presentamos 2casos de PG Granulomatoso en el postoperatorio mediato(3-6 semanas) en pacientes sometidas a mamoplastia(mastopexia con prótesis). Ambos casos se solucionaronmediante tratamiento con corticoesteroides.

Abstract

Pyoderma Gangrenosum (PG) is a rare disease whoseetiology is unknown, suspecting that could be due to au-toimmune disorders. We present 2 cases of Granuloma-tous PG in mediate postoperatory (3-6 weeks) in patientsundergoing mammoplasty (mastopexy with prosthesis).Both cases were solved by treatment with corticosteroids.

González de Vicente, R., Amorrortu, J., Gallo, S., Folch, J., González Martínez, R.

Introducción

El Pioderma gangrenoso (PG), descrito inicialmentepor Brusting y cols (1), es una afección dermatológicapoco común de origen desconocido que se caracteriza porla aparición de úlceras cutáneas de carácter necrótico, deprogresión rápida y recurrente. Están descritas 4 variantes clínicas de PG (2-4): la

forma ulcerativa o clásica; la forma ampollosa, dolorosay menos destructiva en profundidad; la forma pustulosa,en la que las pústulas no llegan prácticamente a ulcerarse;y la forma granulomatosa, superficial o vegetante, sinbordes característicos, de aparición generalmente en eltronco, frecuentemente poco agresiva y que suele res-ponder mas fácilmente a los tratamientos.En aproximadamente el 50% de los casos, el PG se

asocia a enfermedades sistémicas con componente au-toimnune (5), si bien la forma superficial granuloma-tosa parece tener un comportamiento diferente, por sermenos agresiva y no asociarse a enfermedades sistémi-cas.La Etiología del PG es desconocida; podría conside-

rarse que se trata de una foliculitis supurativa que apa-rece como consecuencia de una reactividad cruzada entreantígenos del epitelio intestinal y el folicular cutáneo,como la citoqueratina 18.Su asociación a enfermedades autoinmunes, neopla-

sias, traumatismos y enfermedades inflamatorias cróni-cas, ha sugerido que factores no identificados todavía,producirían una alteración en la respuesta inmunológicaque desencadenaría el PG. Es probable que el factor queda lugar a la aparición de un brote de PG y la base pato-génica del paciente sean distintas de unos individuos aotros respecto a la potencial alteración o enfermedad sis-témica asociada.

Casos clínicos

Caso 1: Paciente de 32 años de edad, sin anteceden-tes patológicos de interés, a quien 1 año antes se le habíaintervenido en otro centro clínico por ptosis e hipoplasiamamarias, habiéndosele efectuado mastopexia mediantetécnica vertical y aumento del volumen mamario con pró-tesis en posición retropectoral (Fig. 1).La paciente fue intervenida por nosotros, bajo anes-

tesia general, efectuando una revisión del procedimientoquirúrgico anterior; para ello se reposicionaron las pró-tesis (no se recambiaron), se reacopló el tejido mamarioy se redujo el tamaño de las areolas. Se cumple el proto-colo pre y postquirúrgico habitual pautándose tratamientocon antibióticos durante 7 días y antiálgicos-antinflama-torio durante 15 días El postoperatorio inmediato trascu-rre dentro de lo habitual durante las 4 primeras semanas.En la quinta semana, se inicia una foliculitis supura-

tiva o erosiva en el área periareolar de la mama derecha,sin alteraciones generales (no fiebre, ni dolor). Se toma

muestra para cultivo y ATB. Se inicia tratamiento con am-picilina oral y eosina 3% local. Una semana más tarde, el cuadro clínico (Fig. 2) no ha

mejorado y se ha extendido en forma de mancha de aceite1 cm. más. El cultivo bacteriológico fue negativo. Se sos-pecha PG y se pauta tratamiento oral con 40 mg diarios deprednisona, manteniendo la cura local con eosina.

Una semana más tarde el cuadro está mejorando clíni-camente, no ha aumentado su extensión y ha disminuido lafoliculitis. Se pauta tratamiento con prednisona en dosisdecreciente, 40 mg diarios con un día de descanso sema-nal y disminución de la dosis semanalmente en 10 mg.A la cuarta semana de tratamiento, el área de folicu-

litis se encuentra totalmente cicatrizada. Esta cuarta se-mana la paciente ha estado tomando 10 mg diarios deprednisona. Se mantiene el tratamiento con prednisonaen dosis de 5mg diarios una semana, descanso de un día,2 mg diarios, descanso de un día, 2 mg diarios durante 6días, sin tratamiento 15 días y control. En la revisión alsegundo mes de iniciado el tratamiento se considera el


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Fig. 1. Caso 1: Preoperatorio.

Fig. 2. Caso 1: Mama derecha, PG Granulomatoso (fase de foliculitis supura-tiva)

Pioderma gangrenoso granulomatoso superficial como complicación de mamoplastia

A los 21 días de postoperatorio, se aprecia cuadro defoliculitis en el lado interno de la cicatriz areolar y en lavertical de la cicatriz de pexia de la mama derecha. Sediagnostica clínicamente como PG y se pauta tratamientosimilar al del caso 1.Dos meses después, la paciente se encuentra en la si-

tuación que mostramos en la figura 4.

Discusión

Como decimos en el apartado de introducción, la etio-logía del PG es desconocida y podría considerarse que setrata de una foliculitis supurativa que aparece como con-secuencia de una reactividad cruzada entre antígenos delepitelio intestinal y del folicular cutáneo, como la cito-queratina 18.La asociación del PG a enfermedades autoinmunes,

neoplasias, traumatismos y enfermedades inflamatoriascrónicas, ha sugerido que factores no identificados to-davía, producirían una alteración en la respuesta inmu-nológica que desencadenaría el PG.Como dice Wustrack (6), el PG es una enfermedad cu-

tánea infrecuente con diferentes manifestaciones clínicasen cuanto a su presentación y que plantea dificultades ensu diagnóstico clínico si no tenemos la sospecha de en-contrarnos ante ella (7). Histológicamente ocurre casi lomismo; el patólogo, para establecer la probabilidad dediagnóstico tiene que pensar en ella.Por otra parte, su incidencia es baja o infrecuente y se

suele citar en la bibliografía al respecto el hecho de quela Clínica Mayo en 53 años (1930-1982) reunió 183 casos(7), que no parecen muchos.El PG Granulomatoso postcirugía plástica-estética de la

mama ha sido comunicado cada vez más frecuentementedesde los años 90 hasta la actualidad (8-14). Algunos casosestán asociados a enfermedades digestivas autoinmunes yotros no tenían patología de base previa, lo que hace quepensar que la patergia no es frecuentemente un indicador.Ouazzani, y cols. (15), piensan que el PG postquirúrgico esen sí una entidad específica que tiene algunos aspectos clí-nicos del PG y otros que son exclusivamente propios,como: a) una evolución hacia pequeñas áreas de dehis-cencia de sutura, que progresivamente van confluyendoformando un área de tejido ulcerado sin granulaciones, b)aparición de los síntomas que pueden tardar hasta 6 sema-nas después del proceso quirúrgico, c) no afectación delcomplejo areola-pezón, y d) una rápida respuesta a los in-munomoduladores.En general, sin el tratamiento adecuado la enferme-

dad progresa rápida y destructivamente, lo que puedecrear confusion con una fascitis necrotizante, si bien loscultivos bacterianos son negativos.Con respecto al tratamiento, existen incógnitas al res-

pecto y está basado en la utilización de corticoesteroidesy/o inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus, etc.)(16). En nuestro caso el uso de corticosteroides solucionó


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problema solucionado (Fig. 3) y la paciente es dada dealta clínica provisional,.

Caso 2: Paciente de 36 años de edad, sin anteceden-tes patológicos dignos de interés. Había sido intervenidaquirúrgicamente en otro centro sanitario años atrás, paraaumentar el volumen de sus mamas y en el momento ac-tual, según la paciente, éstas eran “grandes y caídas”, ydeseaba “subirlas sin disminuir el volumen, a ser posible”.Se planificó tratamiento quirúrgico y se intervino bajo

anestesia general efectuándose mastopexia en T invertidade rama horizontal corta y recambio protésico, mante-niendo el mismo volumen y posición de los implantes(retropectoral).Se cumple el protocolo pre y postquirúrgico habitual

que incluye tratamiento con antibióticos durante 7 días yantiálgicos-antinflamatorio durante 15 días. El postope-ratorio inmediato trascurre dentro de lo habitual durantelos primeros 15 días; se retiran drenajes a los 4 días y su-turas a los 15 días de la intervención.

Fig.3. Caso 1: PGG cicatrizado a los 2 meses de tratamiento.

Fig 4. Caso 2: Mama derecha. PGG Cicatrizado (imagen a los 2 meses de tra-tamiento)

González de Vicente, R., Amorrortu, J., Gallo, S., Folch, J., González Martínez, R.

el problema. El tratamiento local, con el proceso contro-lado, es el de cicatrización de una ulceración o heridacutánea.En general, la sospecha diagnóstica de esta patología

es difícil en si misma y requiere pensar en esta posibili-dad. En nuestro caso la aproximación diagnóstica se pro-dujo por ser una exulceración (lesión aguda con pérdidade continuidad de la piel que solo afecta a la epidermis)de progresión rápida, con cultivos bacterianos negativos,en un área de agresión quirúrgica y fundamentalmentepor el hecho de haber colaborado con el Servicio de Der-matología del Hospital General Universitario de Valen-cia durante muchos años y haber tenido la oportunidadde participar en la comunicación de algunos casos a fi-nales de los años 90 (4).Los 2 casos que presentamos, sobre todo el segundo,

adolecen de cierta falta de documentación iconográficaya que estaban englobados en la rutina de tratamiento qui-rúrgico de la mamoplastia y no se planificaron para unacomunicación. El espacio trascurrido entre ambos casosha sido mayor de 1,5 años. Para el primer firmante del ar-tículo son los 2 primeros casos vistos en 18 años de prác-tica y el segundo firmante ha tratado 5 casos en 35 años.Ninguna de las pacientes tenía historia clínica de an-

tecedentes de patología inmunológica alguna, en la ex-ploración analítica básica preoperatoria no habíaalteraciones dignas de interés y marcadores de hepatitisC y VIH negativos. La primera paciente era consumidoraocasional de marihuana.La aparición de este tipo de patología asociada a proce-

dimientos de Cirugía Estética afortunadamente es muy pocofrecuente, pero cuando se da puede ser dramática si no pen-samos en ella, tan dramática como una gangrena de Fourniero una fascitis necrotizante. Evidentemente la aparición deesta patología en un paciente necesita una cuidadosa y me-ticulosa atención del equipo de Cirugía Estética-Plástica res-ponsable de la intervención.Por otra parte, solucionada la enfermedad o el brote de

la misma, es necesario que la paciente entienda de ma-nera clara lo que ha ocurrido y evalúe los riesgos de so-meterse a una nueva intervención para corregir lascicatrices secuela del PG. La tentación de revisar estascicatrices quirúrgicamente para mejorarlas, es asumir unnuevo riesgo; en los casos que presentamos, la primerapaciente se ha conformado con la secuela y la segundaocasionalmente plantea la posibilidad de que le revise-mos y mejoremos sus cicatrices.

Conclusiones

La aparición de lesiones foliculares, cercanas a un áreaquirúrgica, con aspecto de foliculitis, que se ulceran pro-gresivamente tendiendo a confluir provocando una exul-ceración más que una ulceración franca, sin mal olor, conestudio bacteriológico negativo y con mala o nula res-puesta a la antibioterapia, deben hacer pensar que nos en-

contramos ante un Pypoderma Gangrenoso Granuloma-toso Superficial.


Dr. Ricardo González de VicenteClínica Dual.C/ Colón, 446001 Valencia, España.e-mail: [email protected]

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* Jefe del Servicio.** Cirujanos Plásticos Servicio de Cirugía Plástica. Sanatorio Los Arroyos. Rosario. Argentina

Palabras clave Pezón umbilicado

Código numérico 5245

Key words Inverted nipple.

Numeral Code 5245

Moretti, E.A.

Tratamiento del pezón invertido:comparación de dos técnicas

Treatment of the inverted nipple: comparisson oftwo different techniques

Resumen

El objeto del trabajo es presentar los resultados com-parativos de 2 técnicas elegidas por los autores para eltratamiento del pezón invertido. La elección de los pro-cedimientos está en relación a su simplicidad y cortacurva de aprendizaje. Se analizan los resultados de las 2técnicas, indicaciones, complicaciones y resultados alargo plazo.

Abstract

The aim of this paper is to present the results of 2 dif-ferent techniques chosen by the authors for the treatmentof inverted nipples. The selection of the procedures is inrelation of the simplicity and the short learning curve. Weanalyzed the results of the 2 techniques, indications, com-plications and long-term results.

Moretti, E.A.*, Gallo, S.**, Huck, W.**

Moretti, E.A., Gallo, S., Huck, W.

Introducción

La umbilicación del pezón es una alteración tanto con-génita como adquirida, descrita por primera vez porWhen Ashley Cooper en su libro Anatomy of the Breastpublicado en Inglaterra en 1840 (1). De acuerdo conSchwager y col. su frecuencia es de 17,7 por cada 1000mujeres (2) pero su prevalencia varia del 1,7% al 3,26%según diversos autores. En el 87% de los casos es bilate-ral.Esta alteración puede acarrear complicaciones fisio-

lógicas (transtornos en la lactación), alteraciones estéti-cas, psicológicas (especialmente cuando el pezóncontralateral es normal), sexuales o incluso higiénicasEl pezón invertido ha sido habitualmente reparado por

los cirujanos utilizando múltiples técnicas quirúrgicas di-ferentes: resecciones parciales de areola (3), lámina decartílago auricular (4), colgajos rotados desepitelizados(5-7), colgajos V-Y areolares (8). En 1984 Haeseker des-cribe la utilización de colgajos areolares desepidermiza-dos. Crestinu habla de la necesidad de resecar las fibrasconectivas de la placa areolar (9). Chandler detalla la fi-siopatología del pezón invertido y realiza la resección delos conductos galactóforos(10). El objetivo del presente trabajo es comparar 2 proce-

dimientos que, a nuestro modo de ver, son de fácil reali-zación, seguros y dejan escasas cicatrices. Evaluamossus indicaciones, complicaciones y recidivas. Ambas téc-nicas fueron seleccionadas para el estudio comparativopor su reproducibilidad por parte de los miembros delequipo.

Material y método

Estudiamos un total de 20 pacientes durante el períodocomprendido entre enero del 2004 y diciembre del 2008.Dividimos el total de las pacientes siguiendo la clasifica-ción descrita por Sanghoon Han y Yoon Gi Hong (11) en3 grados. Grado 1: pezón fácilmente evertido mediantepresión manual de su base y que luego se retrae lenta-mente. Grado II: pezón que se evierte con dificultad e in-mediatamente se retrae a su posición inicial. Grado III:imposibilidad de evertir el pezón. En nuestro grupo depacientes encontramos 9 casos de Grado I, 7 casos deGrado II y 4 casos de Grado III.La etiología del pezón invertido en nuestras pacientes

fue en 17 casos de origen congénito y en 3 de origen ad-quirido. Las pacientes con pezón invertido de origen con-génito no consultaron de forma directa por la patología,sino que concurrieron a la consulta por hipoplasia ma-maria. Durante el examen físico se constató la alteracióndel pezón en forma bilateral en todos los casos y se deci-dió mejorar su aspecto estético en el mismo acto quirúr-gico de la colocación de los implantes mamarios. En los3 casos adquiridos, 2 pacientes fueron postrreducciónmamaria y 1 paciente tratada por galactoforitis supura-tiva con técnica de Urban: resección completa de con-ductos galactóforos. Las pacientes venían derivadas delServicio de Ginecología de nuestra institución para la co-rrección de la patología. En los 3 casos, la patología fueunilateral. (Tabla I).Los casos fueron tratados usando 2 técnicas diferen-

tes con el objeto de evaluar aplicaciones, indicaciones,complicaciones y resultados alejados. Los 2 procedimientos empleados fueron selecciona-

dos por el Servicio de Cirugía Plástica debido a su sen-cillez y facilidad de reproducción por parte de losmiembros del equipo. Desde el año 1996 se venían em-pleando en nuestro Servicio varias técnicas para solucio-nar la inversión del pezón, sin embargo, a partir del año2004, se eligieron solo 2 técnicas que ingresaron en unprotocolo aleatorio para evaluar a largo plazo los resulta-dos.

Procedimiento 1: Técnica de Chandler (10)Se toma el pezón con una pinza de disección deli-

cada de Adson y se tracciona al cenit; con un bisturí hojanúmero 11 se realiza una incisión transfixiante de hora 9a hora 3, con la que se seccionan los conductos galactó-foros. Posteriormente se coloca una tijera delicada depunta recta y fina, completando la resección de los ga-lactóforos. Se finaliza esta etapa cuando se percibe la li-beración completa del pezón, sin resistencia.Inmediatamente se coloca un tutor de silicona a travésde la incisión haciendo que los extremos sobresalgan porambos lados por lo menos 10mm, lo que nos permite fi-jarlo con un punto a la piel areolar. Este tutor permaneceen posición 15 días para que el pezón se fije y no se re-traiga (Fig.1).

Procedimiento 2: Técnica de Haeseker (5)Se tallan 2 colgajos de dermis de forma triangular en

hora 9 y 3 de la areola, previa desepitelización con bisturí 15.


56

Pacientes Etiología Procedimientos Asociados

Tabla I: Etiología del pezón invertido y lista de procedimientos asociados en las pacientes de nuestro grupo de estudio (n=20).

17

2

1

Congénita

Postreducción mamaria

Galactoforitis supurativa

Implantes mamarios

Corrección cicatriz

Técnica de Urban (resección galactóforos)

Tratamiento del pezón invertido: comparación de dos técnicas

Ambos colgajos poseen base circular en la proximidadde la base del pezón. A continuación se procede con unapinza de disección de Adson a la tracción del complejo yse efectúa la resección de los galactóforos por debajo delos colgajos dérmicos, siguiendo las premisas del proce-dimiento1 (resección completa de los galactóforos). Pos-teriormente con vicryl 3.0 se pasan los 2 colgajosdesepidermizados por debajo del pezón y finalmente secierran las zonas dadoras areolares con mononylon 5.0(Fig. 2-5)Del total de pacientes de nuestro estudio, incluimos 9

casos tratados con el procedimiento 1 y 11 casos trata-dos con el procedimiento 2. En el grupo del procedi-miento 1 se constataron 4 casos con retracción grado I, 3casos con retracción grado II y 2 casos con retraccióngrado III. En el grupo del procedimiento 2 incluimos 3casos con retracción grado I, 4 casos con retracción gradoII y 4 casos con retracción grado III.


57

Fig. 1: Procedimiento 1: Colocación del tutor de silicona.

Fig. 2-5: Procedimiento 2: Colgajos areolares dérmicos rotados


Resultados

En los 20 casos tratados no se constataron alteracionesvasculares ( sufrimientos – necrosis) de la zona areolo-mamilar; tampoco se registraron hematomas o infeccio-nes. Ninguna de las pacientes refirió alteraciones de lasensibilidad o alteraciones de la contracción del músculoliso areolar ante el tacto o el frío (telotismo). El nivel deaceptación por parte de las pacientes fue excelente, pre-sentando gran conformidad ante el resultado estético, conausencia de complicaciones. El seguimiento de los casos se realizó a los 30, 60,

180 y 365 días. Las pacientes informaron sobre el gradode satisfacción en cada consulta y los cirujanos evaluaronla posibilidad de recidiva (Fig. 6-15)


58

Fig. 6: Paciente de 25 años con pezón invertido grado I.

Fig. 7: Corrección con tutor de silicona y mamoplastia de aumento en elmismo acto quirúrgico. Fig. 8-10. Resultado al año de la intervención. No evidencia de recidiva.


Los resultados demostraron que de los 9 casos enlos que se efectuó el procedimiento descrito como 1,se presentó recidiva en 2 casos (22,22% de estegrupo, 10% del total), aunque dicha recidiva se ob-servó en el control realizado a los 180 días. Amboscasos pertenecieron al tipo III de retracción del pezón(imposibilidad de eversión manual) de la clasifica-ciónn de Han y Hong (11). Es importante comentarque la recidiva no fue total, observándose una mejo-ría en la proyección del pezón en los 2 casos, moti-vando esto la aceptación del resultado por parte delas pacientes que no requirieron reintervención (Fig.16-18). En los 11 casos efectuados con el procedi-miento 2 no se observaron recidivas en el controlpracticado al 1 año de la intervención, manteniendola proyección del pezón.


59

Fig. 11: Paciente de 32 años con pezón invertido grado III.

Fig. 12: Diseño de los colgajos desepidermizaos en el mismo acto quirúr-gico de realización de mamoplastia de aumento.

Fig. 13: Resultado postoperatorio a los 7 días.

Fig. 14-15: Resultado al año de la intervención. No evidencia de recidiva.


Discusión

El pezón invertido ha sido tratado con numerosas téc-nicas quirúrgicas empleando colgajos areolares desepi-dermizados, miotomías subcutáneas, tracciones externas(12), zetaplastias, colgajos V-Y, e incluso inclusiones decartílago o materiales de relleno bajo la placa areolar.Chandler (10), basándose en la fisiopatología del pezónumbilicado, realiza la sección de los conductos galactó-foros a través de una herida mínima, que al estar ubicadaen la cara lateral del pezón queda oculta. Al tratar la pa-tología desde su fisiopatología no se observan recidivascon frecuencia.En el análisis de los 2 procedimientos quirúrgicos

elegidos a nuestro criterio como los más simples y quecumplen con las premisas fisiopatológicas, se demues-tra que en los casos en que la retracción del pezón esGrado 1 (pezón invertido que ante la compresión per-siste un tiempo evertido), el empleo de los tutores de si-licona ofrece seguridad en el resultado, sencillez en elprocedimiento y escasa curva de aprendizaje, aunquefue la técnica que presentó el mayor número de recidi-vas. El procedimiento 2 brinda seguridad, aunque la re-alización del mismo crea 2 colgajos que deben sertallados y rotados, lo que demanda mayor tiempo qui-rúrgico, de suturas y deja más cicatrices en la areola.Sin embargo, este último procedimiento no evidenciórecidivas. Hay que destacar también que ambos procedimientos

actúan sobre el fundamento fisiopatológico de acorta-miento de los galactóforos, con la desventaja de la impo-sibilidad de amamantar en forma permanente, por lo quese debe reservar para aquellas pacientes que no deseenhacerlo.

Conclusiones

Las 2 técnicas analizadas son las más simples ensu realización y ofrecen como ventajas adicionales ci-catrices mínimas e imperceptibles, conservación de lairrigación e inervación del pezón, curva de aprendi-zaje corta, realización bajo anestesia local y en formaconjunta con una mamoplastía de aumento o de re-ducción. La gran desventaja que ambos procedimien-tos presentan es la imposibilidad de dar de lactar enun futuro ya que siguen las premisas de cortar los ga-lactóforos.Aconsejamos reservar el procedimiento 1 para casos

de pezón invertido Grado 1, mientras que en los casos deGrado 2 y 3 recomendamos efectuar el procedimiento 2por presentar menor tasa de recidiva. Es de destacar tam-bién que no se observaron complicaciones vasculares,sensitivas ni alteraciones de la contracción (telotismo) delmúsculo liso areolar.


60

Fig. 16: Paciente de 39 años con galactoforitis supurativa y retracción delpezón grado III.

Fig. 17: Procedimiento en conjunto con resección de galactóforos (técnicade Urban) y colocación de tutor de silicona (procedimiento 1). Foto tomadaa los 7 días de postoperatorio.

Fig. 18: Imagen a los 6 meses de la intenvión en la que se observa menorproyección del pezón (recidiva parcial de la inversión). No recidiva de la ga-lactoforitis.



Dr. Ernesto A. MorettiServicio de Cirugía PlásticaSanatorio Los Arroyos. Italia 1460, (2000) Rosario. Argentinae-mail: [email protected]

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61



* Jefe de Servicio de Cirugía Plástica.** Médico adjunto de Cirugía Plástica.*** Médico estomatólogo.**** Médico residente de Cirugía General.Hospital Universitario de Salamanca, España

Palabras clave Prótesis de mama, Exposición de prótesis,

Reconstrucción mamaria, Antibioterapia.


Key words Mammary implants, Implants exposition,

Mammary reconstruction, Antibiotherapy.


Benito Duque P.

Un nuevo tratamiento de la prótesisde mama expuesta

A new way to treat the exposed breast implant

Resumen

Presentamos el caso de una paciente tratada mediantemastectomía subcutánea bilateral y sometida a recons-trucción mediante la implantación de prótesis mamariassubpectorales. A los 15 días de la intervención, la pa-ciente se presentó con una prótesis expuesta. Fue posiblecubrirla mediante cierre directo con los tejidos locales, yen el espacio de implantación de la prótesis, colocamosuna lámina de colágeno reabsorbible con gentamicina.No hemos encontrado descrita la utilización de estas lá-minas en el manejo de prótesis o expansores mamariosexpuestos o infectados. La aplicación local de estas lá-minas permite concentraciones locales elevadas de anti-biótico que pueden ser eficaces sobre bacteriashabitualmente resistentes, al tiempo que permiten una ad-ministración del antibiótico sin molestias para la paciente.

Abstract

We report the case of a patient who underwent a bila-teral subcutaneous mastectomy and was reconstructedwith mammary implants. Fifteen days after surgery, thepatient presented an implant exposition. It was possible toclose the wound with local tissues, and placing a genta-micin-collagen sponge in the same pocket of the implant.We have found no references concerning the use of ab-sorbable gentamicin-collagen sponges for the manage-ment of implants or expanders when they have becomeexposed or infected. The local application of gentamicin-collagen sponge affords elevated regional concentrationsof antibiotic that may act on bacteria usually consideredto be resistant with less discomfort for the patient.

Benito Duque, P.*, De Juan Huelves, A.**, Cano Rosas, M.***, Díaz, E.****,Elena Sorando, E.**, Arranz López, J.L.**

Benito Duque, P., De Juan Huelves, A., Cano Rosas, M., Díaz, E., Elena Sorando, E., Arranz López, J.L.

Introducción

La implantación de prótesis mamarias es una técnicahabitual en Cirugía Estética y es el procedimiento re-constructivo más utilizado en pacientes mastectomizadaspara reconstrucción mamaria. Aunque se ha mejorado latécnica de implantación, así como la calidad de las pró-tesis, las tasas de infección se cifran entre el 0.4 y el 2.5%en aumento mamario y el 1 al 35% en reconstrucción. Elporcentaje de exposición de la prótesis está entre el 0.29y el 2 % para aumento mamario y el 0.25 y el 8.3% en re-construcción mamaria (1). El tratamiento de las prótesis expuestas contempla

desde el manejo conservador de la herida asociado a laadministración de antibióticos por vía sistémica, el re-cambio de la prótesis y el cierre primario del defecto, cono sin capsuloplastia, llegando hasta el recambio de la pró-tesis asociado a colgajos musculares, entre otros posiblestratamientos. No existe una indicación clara hacia la elec-ción de un tipo de tratamiento determinado ni en los casosde prótesis asociadas a infección, ni en los de prótesis ex-puestas (1, 2).Consideramos que el principal riesgo en el trata-

miento de la exposición de las prótesis mamariascuando cerramos nuevamente la cavidad, es que la con-taminación inevitablemente presente acabe provocandouna infección. Consultando la bibliografía al respecto,se constata que otras especialidades quirúrgicas utilizancon éxito la antibioticoterapia tópica mediante el uso deláminas reabsorbibles de colágeno liberadoras de gen-tamicina (3-8), por lo que pensamos que el método,podía ser extrapolable a las complicaciones surgidas enla Cirugía Estética o Reconstructiva con prótesis ma-marias.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de 32 años deedad a la que se le realizó mastectomía subcutánea bi-lateral a través de incisiones periareolares ampliadas,por padecer una mastopatía fibroquística severa. Lareconstrucción se llevó a cabo mediante el implantede expansores subpectorales, que fueron sustituidos alos 4 meses por prótesis anatómicas de gel de siliconacohesivo. En el período postoperatorio se observó unárea de isquemia tisular con necrosis parcial de laareola izquierda. Esta complicación fue manejadaconservadoramente mediante desbridamiento parcial alos 7 días, por estar la prótesis colocada subpectoral-mente (Fig. 1). Durante la revisión en consulta reali-zada 15 días después de la intervención, la pacientese presentó con la prótesis izquierda expuesta a tra-vés de una dehiscencia del músculo pectoral mayor,por el que se había introducido la prótesis (Fig. 2). Nose observaron signos de infección.

La paciente fue informada de los posibles tratamien-tos y se procedió a la revisión quirúrgica de la mama.Bajo anestesia local y sedación realizamos el lavado de labolsa disecada y de la prótesis con una solución rebajadaal 10% de povidona yodada y suero salino isotónico. Enel espacio de implantación de la prótesis, entre la cápsulaformada y la superficie anterior de la prótesis, en con-tacto directo con la misma, colocamos una lámina reab-sorbible de colágeno con gentamicina de 10 x 10 x 0.5cm (Collatamp G ®) (Fig. 3). Fue posible cerrar la he-rida con los tejidos locales, disecando la cápsula hasta le-vantar suficiente tejido capsular para poder cerrar en dosplanos, uno profundo con la cápsula (Fig. 4) y otro su-perficial con piel y tejido subcutáneo, puesto que la re-tracción sufrida por el músculo pectoral dificultaba sumanejo, si bien habría sido lo ideal. No dejamos drenajeen la cavidad y mantuvimos la antibioticoterapia profi-láctica pautada desde el hallazgo de la complicación en laconsulta (Amoxicilina-Clavulánico) hasta completar 8días. Durante la intervención quirúrgica se realizó un cul-tivo de la herida que resultó negativo. La paciente recibióel alta hospitalaria a las 48 horas. La evolución posteriordiscurrió sin complicaciones. En la exploración realizadaa los 12 meses no se observó contractura capsular(Fig. 5).


64

Fig. 1: Necrosis parcial de la areola izquierda, parcialmente desbridada a los7 días de la intervención. Prótesis protegida por el músculo pectoral mayor.

Fig. 2: Exposición de la prótesis a los 15 días por una dehiscencia del mús-culo pectoral mayor, a través del que había sido introducida.

Un nuevo tratamiento de la próstesis de mama expuesta

Discusión

Una de las complicaciones más temida en la recons-trucción mamaria con prótesis o expansores es su expo-sición o infección. En el caso de exposición, debemos

asumir que existe contaminación y que ésta puede evo-lucionar a infección. Por lo tanto, una vez que la prótesisse ha expuesto, el cirujano debe escoger entre su extrac-ción o iniciar un tratamiento para intentar su manteni-miento. Las medidas a tomar en este último caso vandesde el manejo conservador de la herida asociado a laadministración de antibióticos sistémicos, el recambio dela prótesis y el cierre primario del defecto con o sin cap-suloplastia y el recambio de la prótesis asociado al usode colgajos musculares para el cierre del defecto (1, 2).En el caso de optar por la extracción de la prótesis o delexpansor, esta alternativa conllevará la retracción de lostejidos, por lo que se deberá intentar la reconstrucción enuna fecha posterior. Los tratamientos descritos para ma-nejar las prótesis expuestas no son uniformemente satis-factorios; algunos suponen estancias hospitalariasimpredecibles y exigen una estrecha colaboración y pa-ciencia por parte de las pacientes.Todo lo anterior nos llevó a valorar la utilización de

las láminas de Collatamp-G ®, cuyo uso está descritoampliamente en otras especialidades quirúrgicas para laprofilaxis infecciosa, especialmente en presencia de ma-terial protésico (3-8). El Collatamp-G ® es una lámina de colágeno equino

reabsorbible con sulfato de gentamicina. Cada lámina de10 x 10 x 0’5 cm contiene 280 mg. de colágeno y 130mg. de gentamicina. Libera gentamicina localmente ypermite alcanzar niveles elevados precozmente, pero conbajos niveles séricos. Se degrada casi completamente enunas 3 semanas y, al ser reabsorbible, no es necesarioreintervenir para retirarla.La biocinética y farmacocinética del colágeno con gen-

tamicina han sido estudiadas adecuadamente en modelosde osteomielitis (9). Asimismo se han llevado a cabo es-tudios sobre la utilidad de las láminas de colágeno-genta-micina para la profilaxis de infección en cirugíaabdominal, cardiaca o traumatológica entre otros (3-8).Sin embargo, no hemos encontrado referencias a su uso enel área de la Cirugía Plástica para el manejo de prótesis oexpansores cuando éstos han quedado expuestos o hanpresentado infección. La aplicación local de gentamicinaproduce elevadas concentraciones locales del antibióticoque pueden tener un efecto sobre bacterias que son consi-deradas normalmente como resistentes (10). Aunque lagentamicina se utiliza habitualmente para infecciones porgérmenes gram-negativos, tiene espectro bactericida paramuchos organismos gram-positivos, incluyendo estafilo-cocos. También se ha comprobado sinergismo entre ami-noglicósidos y betalactámicos (11).En nuestro caso, llevamos a cabo la colocación de la

lámina en el mismo espacio donde habíamos alojado laprótesis, sobre la superficie anterior de ésta, por ser téc-nicamente más sencillo. Podemos incluso cortar la láminaen varios fragmentos para una mayor facilidad de intro-ducción. El antibiótico liberado va a extenderse unifor-memente gracias al trasudado de la herida.


65

Fig. 3: Imagen (tomada en otra paciente) mostrando la disección de la cáp-sula periprotésica para facilitar el cierre en dos planos.

Fig. 4: Imagen introperatoria (tomada en otra paciente) mostrando la láminade colágeno con gentamicina previamente a su implantación.

Fig. 5: Resultado postoperatorio a los 12 meses, ya reconstruida la areola.

Benito Duque, P., De Juan Huelves, A., Cano Rosas, M., Díaz, E., Elena Sorando, E., Arranz López, J.L.

Independientemente de la aplicación tópica del anti-biótico como hemos descrito, no debe infravalorarse laimportancia de la técnica de cierre de la herida quirúr-gica, entendiendo que en el caso presentado lo ideal ha-bría sido volver a utilizar el músculo pectoral mayor.Tanto en la paciente descrita como en otras pacientes conexposición protésica (Fig. 3 y 4), la utilización de la cáp-sula para fabricar colgajos que soportan el peso de la pró-tesis ha sido satisfactoria, minimizando el riesgo de unanueva exposición.

Conclusiones

Una de las principales ventajas que valoramos al apli-car el tratamiento presentado fue la posibilidad de admi-nistrar la antibioticoterapia de una forma menos penosapara la paciente, al tiempo que conseguimos niveles te-rapéuticos en el área de implantación de la prótesis. Cre-emos que la utilización de láminas de colágenoliberadoras de gentamicina puede ser de utilidad en el tra-tamiento de pacientes con prótesis o expansores expues-tos, si bien, se precisarán estudios reglados para poderllegar a establecer su posible efecto beneficioso en estetipo de pacientes.


Dr. Pablo Benito DuqueServicio de Cirugía PlásticaHospital Universitario de SalamancaPº de San Vicente 58, 37007 Salamanca, Españae-mail: [email protected]

Conflicto de intereses

Este trabajo ha sido realizado sin subvenciones o ayu-das por parte de entidad alguna.No existe por parte de los autores vínculo alguno con

la empresa fabricante o comercializadora del fármaco uti-lizado en el trabajo presentado.


66

Bibliografía

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Resumen

La extremidad distal de los dedos es la parte de lamano que más frecuentemente se lesiona. Las principalescomplicaciones que pueden derivar de ese tipo de lesio-nes traumáticas incluyen: infecciones, retracciones de lapiel, deformidades óseas y amputaciones. El presente artículo tiene como objetivo presentar el

tratamiento quirúrgico seguido en un pacientes de 16años que sufrió traumatismo sobre la falange distal delsegundo dedo de la mano derecha a los 2 años de edad, aconsecuencia del cual se produjo deformidad ósea y fa-lange bífida asociada a retracción de la piel en el punto dela lesión.

* Cirujano plástico, Profesor Asistente del Departamento de Cirugía de La Universidad Católica de Pelotas (UCPEL), Santa Casa de Pelo-tas, Pelotas- RS, Brasil.

** Académico de Medicina de la Universidad Federal de Pelotas (UFPEL) Pelotas- RS, Brasil *** Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la Universidad Federal de São Paulo, Escuela Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM),

São Paulo-SP, Brasil.**** Residente de Cirurgia Plástica del Instituto Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, Brasil

Palabras clave Traumatismo de mano, dedos, falanges,

falange bífida, zetaplastia.


Abstract

The distal extremity of the fingers of the hand is themost frequently injured. The main complications that canoccur as a result of these traumatic injuries include: in-fections, retraction of the skin, bone deformities and am-putations. This article aims to report the surgicaltreatment of a 16 years old patient who suffered a traumain the distal phalanx of the second finger of right handwhen he was 2 years old, resulting in bone deformity anddistal phalanx bifid associated with retraction of the skinat the site where the injury occurred.

Key words Hand trauma, finger, phalanx, bifid

phalanx, zetaplasty


Passos da Rocha, F.

Tratamiento quirúrgico de la falange distalbífida por traumatismo de mano

en la infanciaSurgical treatment of distal bifid phalanx post of hand

trauma in childhood

Passos da Rocha, F.*, André Pires, J.**, José Fagundes, D.***,Wilson Rocha Almeida, M****

Passos da Rocha, F., André Pires, J., José Fagundes, D., Wilson Rocha Almeida, M.

Introducción

La extremidad distal de los dedos es la parte de lasmanos que más frecuentemente resulta lesionada, debidoa que está en contacto directo con los objetos de uso co-tidiano y a que es la última parte en escapar durante elacto reflejo de retirada ante un agente agresor (1).La complicaciones principales que pueden aparecer

como consecuencia de este tipo de lesiones traumáticasincluyen: infecciones, retracciones de la piel, deformida-des óseas y amputaciones, teniendo como consecuenciapérdidas funcionales significativas para los pacientes quelas padecen (2).Este artículo tiene como objetivo presentar el trata-

miento quirúrgico practicado en un paciente de 16 añosde edad que sufrió un traumatismo en la falange distaldel segundo dedo de la mano derecha cuando tenía 2años, a consecuencia del cual se produjo deformidadósea, falange distal bífida y retracción de la piel de lazona donde se produjo el traumatismo.

Caso clínico

Paciente varón de 16 años de edad, de raza blanca, condeformidad ósea en falange distal de segundo dedo (ín-dice) de mano derecha y retracción cutánea a conse-cuencia de una caída de bicicleta sufrida cuando tenía 2años (Fig. 1). El examen radiológico presentaba falangebífida y luxación con desvío radial de la falange distal(Fig. 2). El examen clínico mostraba conservación de lamovilidad funcional de la falange distal a pesar de la de-formidad existente.

Realizamos una incisión de 2,5 cm de extensión en lacara medial del dedo índice y disección por planos hastaarticulación interfalángica distal, lo que nos permitióidentificar el exceso óseo localizado en la base de la fa-lange distal (Fig. 3), que fue resecado, pudiendo de estamanera llevar a cabo una alineación de la falange distal ensentido medial.En la cara lateral de dedo realizamos una segunda in-

cisión también de 2,5 cm, hasta la base de la falange dis-tal en su borde lateral, identificando el exceso óseo yresecándolo también.


68

Fig. 1. Detalle de La deformidad del 2º dedo de la mano derecha. Vista pos-terior y anterior.Fig.1. Detalhe da deformidade do 2º dedo da mão direita. Vista posterior eanterior.

Fig. 2- Imagen radiológica del dedo con el defectoFig. 2- Rx do dedo com o defeito.

El planteamiento quirúrgico para corrección del de-fecto incluyó resección quirúrgica de la base bífida de lafalange distal, realización de zetaplastia en la zona de re-tracción y alineamiento y fijación de la falange distal conaguja de Kischer número 1.El paciente fue intervenido bajo anestesia general, con

medidas habituales de asepsia y antisepsia y se empleómanguito neumático de isquemia sobre miembro supe-rior derecho para control del sangrado operatorio.

Fig. 3- Base de la falange distal.Fig. 3 – Base da falange distal.

Fig. 4- Marcaje de la zetaplastiaFig. 4- Marcação da zetaplastia.

Tratamiento quirúrgico de la falange distal bífida debido a traumatismo de mano en la infancia


69

Conclusiones

La técnica utilizada en el caso que presentamos re-sultó ser eficaz. La zetaplastia corrigió la retracción ci-catricial y produjo un avance látero-medial que facilitóla flexión de la falange. La resección del exceso óseo yla fijación transarticular fueron necesarias para realinearla falange. Finalmente, señalar que para una completa re-habilitación, es importante la colaboración del fisiotera-peuta que ayudará a la recuperación del movimiento.


Dr. Fernando Passos da Rocha.Praça Piratinino de Almeida,13.Pelotas, RS, 96030-001, Brasil.e-mail: [email protected]

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La retracción cicatricial cutánea se trató mediante ze-taplastia, lo que nos permitió un avance látero-medial dela piel y la ruptura de la línea de fuerza (Fig. 4). La suturade piel se hizo con poliamida 3-0 y se colocó una agujade Kischner número 1 transarticular, tranfixiando las fa-langes distal y media, para inmovilizar la alineación delas estructuras óseas. La guja se retiró a las 2 semanas depostoperatorio.

Discusión

El resultado estético y funcional de los traumatismode la mano dependerá del tratamiento realizado al pa-ciente. En el caso que presentamos, el no haber realizadoen su momento un reposicionamiento óseo, conllevó undesalineamiento lateral de la falange distal y la cicatriza-ción de la piel, una retracción cicatricial.El reposicionamiento óseo inadecuado puede ocasio-

nar defectos como el que presentamos, falange distal bí-fida, que puede semejar un defecto congénito de tipo Isegún la clasificación de Wassel (falange distal bífida conepífisis común que se articula con la falange proximalnormal, pudiendo existir una uña común o dos uñas dis-tintas), que se clasifica en 7 tipos diferentes según el lugarde la duplicación y el número de falanges (3).La retracción cutánea interfiere también en la osteo-

génesis. Si existe retracción, la parte ósea que sufre latracción será microfracturada y reabsorbida y el ladoopuesto se verá estimulado a crecer, como ocurrió en eldedo del paciente que presentamos (4,5).El resultado del procedimiento fue el restablecimiento

funcional y la mejora desde el punto de vista estético y desatisfacción del propio paciente. Al recuperar su funcio-nalidad (flexión de la falange distal), mejoró también suapariencia (la falange volvió a ser única) y el procedi-miento en conjunto se valoró como satisfactorio, ayu-dando al paciente a recuperar su autoestima (Fig.5).

Fig. 5. Postoperatorio al año. Detalle de la flexión y extensión de la falange distal.Fig. 5. Pós-operatório de 1 ano. Detalhe da flexão e extensão da falange distal.

Passos da Rocha, F., André Pires, J., José Fagundes, D., Wilson Rocha Almeida, M.


70

RESUMOA extremidade distal dos dedos é a parte da mão mais

freqüentemente lesionada. As principais complicaçõesque podem ocorrer como conseqüências dessas lesõestraumáticas incluem: as infecções, as retrações da pele, asdeformidades ósseas e as amputações. O presente tra-balho tem como objetivo relatar o tratamento cirúrgicode um paciente de 16 anos que sofreu um trauma na fa-lange distal do segundo dedo da mão direita aos dois anosde idade, resultando em deformidade óssea e falange dis-tal bífida associada a retração de pele no local onde oco-rreu a lesão.PALAVRAS-CHAVE: Trauma de mão, dedo, fa-

lange bífida, zetaplastia.

INTRODUÇÃOA extremidade distal dos dedos é a parte da mão mais

freqüentemente lesionada, devido estar em contato íntimocom os objetos e por ser a última a escapar durante o re-flexo de retirada (1).

As principais complicações que podem ocorrer comoconseqüência dessas lesões traumáticas incluem as in-fecções, as retrações da pele, as deformidades ósseas eas amputações resultando em perdas funcionais signifi-cativas para as vítimas (2).O presente trabalho tem como objetivo relatar o trata-

mento cirúrgico de um paciente de 16 anos que sofreuum trauma na falange distal do segundo dedo da mão di-reita aos dois anos de idade, resultando em deformidadeóssea e falange distal bífida associada a retração de peleno local onde ocorreu a lesão.

RELATO DE CASOPaciente de 16 anos, masculino, branco, com defor-

midade óssea na falange distal de 2° dedo (indicador) demão direita após queda da bicicleta aos 2 anos de idade(Fig.1). Ao exame radiológico observou-se falange bífidae luxação com desvio radial da falange distal (Fig. 2), ao

exame clínico havia preservação da mobilidade funcio-nal da falange distal apesar da deformidade existente.O planejamento cirúrgico incluiu a ressecção cirúr-

gica da base bífida da falange distal, realização de zeta-plastia no local da retração com fixação e alinhamento dafalange distal com fio de Kirchner número 1. O paciente foi operado sob anestesia geral respeita-

das as técnicas de anti-sepsia e assepsia sendo utilizadogarrote pneumático para controle do sangramento.

Foi realizada uma incisão de 2,5 centímetros de ex-tensão na face medial do dedo indicador fazendo a dis-secção por planos até a articulação interfalangeana distalo que nos proporcionou a identificação do excesso ósseolocalizado na base da falange distal (Fig.3), o qual foi res-secado permitindo desta maneira um deslocamento e umalinhamento da falange distal no sentido medial. Na face lateral do dedo foi realizada uma segunda in-

cisão de 2,5 centímetros de extensão atingindo a base dafalange distal pelo seu bordo lateral identificando o ex-cesso ósseo e ressecando-o.O tratamento da retração cicatricial foi realizado por

meio de uma zetaplastia permitindo desta maneira oavançamento latero-medial da pele e quebra da linha deforça (Fig.4). A síntese da pele foi realizada com polia-mida 3.0 sendo colocado um fio de Kirchner número 1transarticular, transfixando a falange dista e média, paraimobilização e alinhamento das estruturas ósseas, reti-rado após três semanas. Posteriormente foi realizado cu-rativo cirúrgico de rotina.

DISCUSSÃOO resultado estético e funcional dos traumatismos de

mão dependerá do tratamento instituído ao paciente. Nocaso do paciente do relato, o não reposicionamento ósseoresultou em desalinhamento lateral da falange distal e asíntese da pele resultou em uma retração cicatricial.O reposicionamento inadequado do osso poderá oca-

sionar defeitos como a falange distal bífida objeto deste

Tratamento cirurgico de falange distal bifida pós traumatismode mão na infância

Passos da Rocha, F.*, André Pires, J.**, José Fagundes, D.***, Wilson Rocha Almeida, M****

* Cirurgião Plástico Professor Assistente do Departamento de Cirurgia da Universidade Católica de Pelotas – UCPEL – Pelotas – RS, Brasil.** Acadêmico de Medicia da UFPel. Universidade Federal de Pelotas – UFPEL – Pelotas – RS, Brasil.*** Prof. Associado do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP – EPM,

São Paulo, Brasil.**** Residente de Cirurgia Plástica do Instituto Ivo Pitanguy – Rio de Janeiro-RJ. Instituto Ivo Pitanguy – Rio de Janeiro – RJ, Brasil.

Tratamiento quirúrgico de la falange distal bífida debido a traumatismo de mano en la infancia

relato que pode ser equiparada ao defeito congênito dotipo I na classificação de Wassel (Falange distal bífidacom epífise comum que se articula com a falange proxi-mal normal podendo existir uma unha comum ou duasunhas distintas) que a classifica radiograficamente emsete tipos segundo o local da duplicação e o número defalanges (3).A retração da pele interfere na osteogênese. Assim, se

existe retração, a parte óssea que sofre a tração, será mi-crofraturada e reabsorvida e o lado oposto estimulado acrescer, como ocorreu no dedo do paciente do presenteartigo (4-5).O resultado do procedimento foi avaliado pela equipe

cirúrgica que teve como parâmetros o restabelecimentofuncional a melhora no ponto de vista estético e a satis-fação do paciente. Por ter recuperado a funcionalidade

(flexão da falange distal) e melhorado a aparência (fa-lange voltar a ser única), e relato da satisfação do pa-ciente, o procedimento foi considerado satisfatório. Foimantida a funcionalidade do dedo e o restabelecimentoestético, fazendo o paciente retomarem sua auto-estima(Fig. 5).

CONCLUSÃOA técnica utilizada mostrou-se eficaz. A zetaplastia

corrigiu a retração cicatricial fazendo com que houvesseum avançamento latero-medial a fim de promover a fle-xão falangeana. A ressecção do excesso ósseo e a fixa-ção com fio de Kichsner transarticular são necessáriaspara realinhar a falange. Por fim, para uma total reabili-tação é importante o encaminhamento a um fisioterapeutaque auxiliará na reabilitação dos movimentos.


71



* Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva.** Médico Residente de Postgrado de Cirugía Plástica y ReconstructivaDepartamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva, Estética y Maxilofacial, Hospital Militar “Carlos Arvelo”, Caracas, Venezuela.

Palabras clave Síndrome de Mayer – Rokitansky – KüsterHauser, Vaginoplastia, Técnica de McIndoe,Esponja de gel hemostático.


Key words Mayer – Rokitansky – KüsterHauser, Vaginoplasty, McIndoe technique,Hemostatic gel sponges.


Antoniadis, N.

Vaginoplastia: modificación de la técnica deMcIndoe usando esponja de gel hemostático

Vaginoplasty: modification to McIndoe techique usinghemostatic gel sponge

Antoniadis, N.*, Charles, G. *, Mejías, I.**, Pabón, R.**

Resumen

Presentamos el caso de una paciente de 23 años deedad, que consulta por amenorrea primaria. En el examenfísico encontramos: fenotipo femenino, genitales exter-nos normales y genitales internos con ausencia de vagina.Los exámenes complementarios, ultrasonido y tomogra-fía abdomino – pélvica, demostraron útero aplásico. Elperfil hormonal (FSH, LH, estradiol, progesterona, tes-tosterona y prolactina) fue normal y el cariotipo, 46 XX.Se diagnosticó clínicamente como Síndrome de

Mayer – Rokitansky – Küster – Hauser. Realizamos va-ginoplastia utilizando técnica descrita por McIndoe mo-dificada, empleando esponja de gel hemostático para lafijación de los injertos.

Abstract

We report a case of a 23 years old female patient withprimary amenorrhea. Physical exam: phenotipically fe-male, normal external genitalia, show internal genitaliawithout evidence of vagina. Complimentary exams, ab-dominopelvic ultrasound and tomography: aplasic ute-rus. FSH, LH, estradiol, progesterone, testosterone,prolactin, all normal. Cariotype: 46XX. She is clinically diagnosed as a Mayer – Rokitansky

– Küster – Hauser syndrome. Vaginoplasty was perfor-med by modifications of McIndoe´s technique, using he-mostatic gel sponges for grafts integration.

Antoniadis, N., Charles, G., Mejías, I., Pabón, R.

Introducción

El sistema ductal de Muller da origen en la mujer a lavagina, útero y trompas de Falopio. La incidencia de ano-malías Mullerianas se estima que puede aparecer en el0.1% de los nacidos vivos y consisten en defectos de for-mación o de fusión vertical y lateral en dicho sistema,con resultados como agenesia o disgenesia uterina y ano-malías cérvico-vaginales. Los ductos Mullerianos apare-cen en la séptima semana del embarazo (1,2) y desdeentonces hasta la semana 20 ocurre el desarrollo normal.Primero se alargan, acercándose verticalmente para for-mar las trompas de Falopio con sus mitades superiores ydespués las mitades inferiores se fusionan látero-medial-mente para formar el útero, el cérvix y el tercio superiorde la vagina (3,4).La agenesia vaginal o Síndrome de Mayer-Roki-

tansky-Kuster-Hauser, es la alteración más grave del sis-tema Mulleriano; su incidencia es de 1 por cada 5000nacidas vivas y constituye la segunda causa de ameno-rrea primaria después de las disgenesias gonadales. Suorigen es desconocido, si bien entre las hipótesis exis-tentes está la de que se presenta por activación del genestimulador de la hormona antimulleriana y de sus re-ceptores (5-7). Se caracteriza porque la mayoría de laspacientes tienen ovarios normales y un útero rudimenta-rio y porque, a pesar de su malformación, presentan ge-nitales externos normales, son fenotípicamente mujeres ygenotípicamente XX. Se pueden asociar alteraciones enel sistema urinario (25-50%), como agenesias, duplica-ciones, ectopias y también alteraciones esqueléticas en el12% al15% de los casos, principalmente a nivel de cos-tillas y vértebras (8).Las pacientes entre 14 y 16 años se presentan en con-

sulta para recibir atención por amenorrea primaria; lasimple inspección médica con identificación de ausenciavaginal más genitales externos normales, caracteriza aeste síndrome.Es importante que la paciente y sus familiares se in-

volucren en el tratamiento de esta patología, dado queidealmente se requiere una paciente madura que deberámantener vida sexual activa durante meses para lograr losmejores resultados posibles tras el procedimiento quirúr-gico (9,10),El tratamiento de la agenesia vaginal está encaminado

a la recuperación de la función sexual reconstruyendo lavagina. Se recomienda posponer la creación de la neova-gina hasta la pubertad tardía, esperando la ayuda de losestrógenos para que se produzca la metaplasia vaginal delinjerto de piel que se emplea habitualmente para este tipode reconstrucciones, así como también la cooperaciónde la paciente y de su pareja sexual para mantener rela-ciones sexuales que contribuyan a mantener la permea-bilidad de la neovagina.Para la creación de esta neovagina existen diferentes

técnicas descritas en la literatura internacional, talescomo el método de Franck a base de dilataciones pro-gresivas, la vaginoplastia de Mcindoe, la técnica de Vec-chetti que utiliza una oliva en la hendidura vaginal y lavaginoplastia sigmoidea utilizando un segmento de sig-moides con su pedículo vascular (11-13).La técnica de McIndoe consiste en tomar un injerto

cutáneo de espesor parcial del muslo, del abdomen infe-rior o de la región glútea y aplicarlo sobre una prótesiscon forma de pene de consistencia firme hecha de sili-cona. La prótesis con el injerto se amolda al túnel vagi-nal disecado y se fija aplicando puntos de sutura en lapuerta vestibular y dejándolo en posición de 7 a 10 días;al retirarla, la pacientes utilizarán otra prótesis dilatadorade plástico o conformador, durante al menos 6 seis se-manas más retirándola solo para realizar micción y eva-cuaciones y durante otras 6 semanas solo durante lanoche. A los 3 meses de la intervención, la paciente debeencontrarse en condiciones de iniciar relaciones sexua-les (11,14-17).En vista de que en nuestra experiencia clínica con la

aplicación de esta técnica y el uso de injertos cutáneosde espesor parcial, el porcentaje de integración de losmismos era inferior al 70% y de que las causas más fre-cuentes de pérdida de dichos injertos eran los hematomasy seromas en la neovagina, optamos por modificar la téc-nica utilizando, de forma innovadora, esponjas de gel he-mostático que garanticen una mejor integración de losinjertos.

Caso clínico

Describimos la técnica empleada en el caso de unapaciente de 23 años de edad, que acude a consulta porsufrir amenorrea primaria. Su fenotipo era femenino, congenitales externos normales y genitales internos con au-sencia de vagina. La ecografía abdomino-pélvica in-formó de útero aplásico y microlitiasis renal bilateral; laurografía excretora fue normal; TAC abdominal fue tam-bién normal y pélvico mostró la existencia de un úterohipoplásico. La radiografía de la mano izquierda mar-caba una edad ósea aproximada de 17 años. La radiolo-gía simple de columna dorso-lumbar presentabaescoliosis lumbar derecha y asimetría de crestas ilíacas.El estudio de colon por enema opaco fue normal y en eltacto rectal no se detectaron genitales internos. Los es-tudios complementarios: perfil hormonal con FSH, LH,estradiol, progesterona, testosterona, prolactina, fueronnormales.La paciente fue estudiada arduamente y enviada para

evaluación médica a los Servicios de Ginecología, En-docrinología y Psicología, hasta completar el diagnósticofinal de Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hausery fue remitida a Cirugía Plástica para reconstrucción va-ginal (Fig.1).


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Vaginoplastia: modificación de técnica de McIndoe usando esponja de gel hemostático

Se realizó técnica de McIndoe, con la modificaciónque a continuación se describe: toma y aplicación de in-jertos cutáneos de espesor parcial de las regiones glú-teas, que se reticularon manualmente y se fijaron a unacapa de esponjas de gel hemostático con la finalidad degarantizar el contacto íntimo de los injertos con las pa-redes vaginales recién conformadas. En total se tomaron2 láminas rectangulares de 8 x 6 cm de esponja de gelhemostático Gelfoam®, que se suturaron entre sí conhilos reabsorbibles del tipo monocryl 3-0 y se colocaronsobre el conformador de silicona para adoptar su formasimulando un forro (Fig. 2). Los injertos se fijaron alconformador previamente cubierto con las esponjas deGelfoam®, también mediante suturas reabsorbibles(Fig.3). Llevamos a cabo la creación del nuevo túnel va-ginal mediante disección roma según técnica descritapor el autor original, con una dimensión de 12 cm deprofundidad y aproximadamente 6 cm de diámetro, sineventualidades en el intraoperatorio y con colocacióndel dispositivo ya mencionado, fijado a las neoparedesvaginales con sutura no absorbible del tipo nylon 3-0(Fig. 4). Finalmente, colocamos cura compresiva ex-terna con compresas y una capa de adhesivo transpa-rente y suspensorio tipo faja.La cura inicial se descubrió a los 10 días de posto-

peratorio (Fig. 5), encontrando integración de los injer-tos al 100%. Colocamos nuevamente el conformadorpara que lo mantuviera así durante 4 semanas más deuso continuo y posteriormente se indicaron 3 semanasde uso del conformador durante la noche. A los 3 mesesde postoperatorio (Fig. 6), se le indicó iniciar relacio-nes sexuales que ya había aceptado programar a fin deobtener los mejores resultados posibles de la técnica,


75

Fig. 1. Preoperatorio.

Fig. 2. Molde con esponja hemostática.

Fig. 3. Molde con injerto cutáneo.

evitando estenosis vaginal. Al año de la intervención, lapaciente tiene vida sexual activa con postoperatorio sa-tisfactorio.

Discusión

No existe una regla a seguir para el tratamiento de laspacientes con Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, por lo que se siguen realizando procedimientostanto quirúrgicos como no quirúrgicos para resolver estapatología. A pesar de que de inicio los procedimientos noquirúrgicos pueden ofrecer mejoría, ésta es mínima e in-fructuosa por lo general. Los procedimientos quirúrgicosofrecen resultados más satisfactorios a largo plazo(12,13,15).Tras 5 años de experiencia en nuestro Servicio en el

tratamiento de esta patología mediante la técnica de

Antoniadis, N., Charles, G., Mejías, I., Pabón, R.


76

McIndoe clásica, observamos que en 3 pacientes ope-radas con aplicación de injertos de espesor parcial, suintegración fue inferior al 70%. En el 100% de estoscasos, la causa atribuida a la pérdida fue la formaciónde hematomas y seromas. Esta falta de integraciónacarrea una larga convalecencia para las pacientes yun riesgo mayor de estenosis de la neovagina por lasinfecciones secundarias a la maceración de los tejidosasí como el disconfort que supone el uso del confor-mador durante periodos de tiempo mucho más prolon-gados. Todo esto nos llevó a idear una alternativa que apor-

tara una mayor integración de los injertos cutáneos,para lo cual pensamos en que, al utilizar una esponjaque absorbiera las secreciones que fisiológicamentedrenan del lecho del neotúnel vaginal disecado y conla ayuda de la fibrina, podríamos lograr disminuir elsangrado local, mejorando la integración de los injer-tos. Igualmente las esponjas, al estar hechas de un ma-terial más maleable, permitirían adaptar mejor elinjerto a un conformador más rígido, disminuyendo losespacios muertos y de esta forma garantizando unmayor contacto con el lecho neoformado.A la paciente del caso que presentamos, se le realizó

la toma y aplicación de injertos cutáneos de espesor par-cial siguiendo el protocolo de la técnica de McIndoe; sinembargo, de forma innovadora, fijamos los injertos a unacapa de esponjas de gel hemostático que comprimían losinjertos contra las paredes vaginales recién creadas. Conesto, promovimos el contacto íntimo de los injertos conel área receptora, con mayores posibilidades de integra-ción dado que tanto el lecho receptor como la inmovili-zación eran adecuados.Revisando lo descrito en la literatura al respecto,

vemos que tradicionalmente se plantea que la primeracura se haga a los 7 días de postoperatorio como pro-medio, aunque existen reportes de hasta 10 días (12-16); en nuestro caso, optamos por mantener la curadurante 10 días para garantizar la integración, basán-donos en la menor movilización posible de los injer-tos.

Conclusiones

Presentamos una modificación sencilla y eficaz paramejorar la integración de los injertos cutáneos de espesorparcial empleados en vaginoplastia para tratamiento qui-rúrgico de Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser según técnica de McIndoe, basada en el empleode esponjas de gel hemostático colocadas entre el con-formador y el injerto. Presentamos la técnica aplicada en un caso en el que

creemos que la modificación introducida, contribuyófavorablemente en la integración de los injertos al100%.

Fig. 4. Colocación del molde en el neotúnel vaginal.

Fig. 5: Postoperatorio a los 10 días

Fig. 6 Postoperatorio a los 3 meses

Vaginoplastia: modificación de técnica de McIndoe usando esponja de gel hemostático


Dr. Nikolaos Antoniadis P.Departamento de Cirugía Plástica.Hospital Militar Dr. Carlos ArveloAvda. José Angel Lamas,San Martín. Caracas. Venezuelae-mail: [email protected]

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Hace más de un año convenimos con la Directora,Dra. María del Mar Vaquero, que una sección en esta re-vista sobre Nuevas Tecnologías en Cirugía Plástica queofertara ventajosos recursos para mejorar la práctica denuestra especialidad, sería una buena idea para salvarnosde la precariedad de información solvente en este terrenoy del conocimiento individualizado, si conseguíamosaportar el parecer de los expertos.Cumplido el primer año de esta sección, concluyo que

los trabajos publicados (mayormente sobre aplicacionesdel láser) han sido una información éticamente respon-sable, perspicaz y de pensamiento crítico. Confío que lainteracción de inteligencias escritor-lector haya colabo-rado para construir una práctica exitosa compartida. Con el empuje incansable de la Dra. Vaquero, este año

el hilo conductor nos lleva hacia otros temas de actuali-dad como las inyecciones de Tóxina Botulínica (TB), eluso de materiales de relleno, factores de crecimiento pla-quetarios, radiofrecuencia en rejuvenecimiento cutáneo,lesiones vasculares faciales, cómo afrontar la eliminaciónde la pigmentaciones congénitas y adquiridas, malfor-maciones vasculares congénitas y así, hasta un largo etc.Iniciando por el tema que nombro primero, los efec-

tos tóxicos de la Toxina Botulínica (TB) que causan pa-rálisis muscular se conocen desde el año 1885 (1); noobstante, no fue hasta 1968 cuando se iniciaron sus apli-caciones prácticas en Medicina. Es a Allen Scott a quienle corresponde el crédito de haber inyectado por primeravez la toxina del Clostridium Botulium para tratar el es-trabismo y el blefaroespasmo (2) y, en cosmética en 1991,les cabe a Alastair y Jean Carruthers, haber sido los pri-meros en iniciar la popularización de sus aplicaciones confinalidades estéticas (3). Actualmente las inyecciones deTB son el procedimiento estético más frecuentemente re-alizado, y los médicos escépticos de antes, hoy se erigen

en defensores y exaltan sus beneficios y ventajas.Son varias las proteínas tóxicas de la bacteria en cues-

tión, cada una de ellas con propiedades inhibitorias de laacetilcolina de las neuronas presinápticas en la unión delnervio con el músculo. La eficacia de su efecto clínicodepende de la parálisis muscular, terapéuticamente in-tencionada y directamente ligada a la precisa localiza-ción de las inyecciones y al virtuosismo en la ejecuciónde la técnica. Curiosamente, los efectos de la TB, que decrecen pro-

gresivamente desde las 12 semanas de su inyección enadelante, no ocurren por la desaparición de la actividadde la toxina sino por la aparición de ramificaciones ner-viosas que permiten al músculo retomar su función decontracción. En realidad, estas nuevas y frágiles termi-naciones desaparecen cuando la toxina cesa sus efectos,y la terminación nerviosa original reinicia su capacidadde liberar acetilcolina. El trabajo detallado y extenso del Dr. J. Alcolea en

este número de Cirugía Plástica Iberolatinoamericana,se basa en su amplia experiencia (en la que me satis-face haber contribuido) y es muy digno de elogio. Des-cribe con detalle la potente y eficaz arma terapéuticade que actualmente disponemos en Cirugía Plástica-Estética para tratar las líneas de expresión y las arru-gas que acompañan, por lo general, al envejecimientode la piel de la cara. Y digo por lo general, porqueestas arrugas pueden estar también presentes en jóvenespor acción de los músculos responsables de los ges-tos y de la mímica, que marcan por un uso regular eldiseño facial personal del individuo. De hecho, las lí-neas y arrugas en la cara son las propias de una actitud“crónica” de felicidad y/o sufrimiento. La poesía deVallejo ya lo indicó en su día: “… hay golpes en lavida, tan fuertes… yo no sé/ Golpes como del odio de

Trelles, M.A.

Presentación:Toxina botulínica en estética facial

Botulinium toxin in facial aesthetic

NUEVAS TECNOLOGÍAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA-ESTÉTICA

*Especialista en Cirugía Plástica, Estética y ReparadoraInstituto Médico Vilafortuny, Fundación Antoni de Gimbernat, Cambrils, Tarragona, España

Trelles MA.

Dios..., abren zanjas oscuras en el rostro másfiero…”(4).Es aquí, frente a las señales que deja “…la resaca

de todo lo sufrido…” como describe este apocalíptico“Heraldos Negros”, donde podemos contribuir desde laEstética de la Cirugía Plástica, eliminando o aliviandola presencia de las arrugas manifiestas durante el re-poso. Ésta es la correcta indicación de la TB en cos-mética facial y, como cirujanos plásticos, con claraformación en Anatomía de la musculatura facial, con-tamos con un plus para que los efectos de relajación dela contractura muscular (léase sin excesos) sea eficaz,segura, con la mínima dosis efectiva y sin atisbos decomplicaciones, más aún si se apoyan en una depuradatécnica de inyección. La aportación del Dr. Alcolea es pues, una contribu-

ción fundamental para conseguir la excelencia en la prác-tica de la inyección de TB, porque ofrece detalles detodas las formas de toxina disponibles en el mercado enla actualidad, la importancia de las diluciones, de la con-servación y preparación (5), y también, porque analizaextensamente las comparativas que tratan sobre unida-des, potencias y equivalencias, sin olvidar el tema de losefectos y particularidades de cada una de ellas. Pero, si un artículo que ya es bueno, se acompaña de

otro de temática relacionada, que presenta la musculaturade la mímica facial ilustrada con una iconografía precio-sista, entonces la oferta es doblemente buena y nos da unrefinamiento del conocimiento. Sin duda, la anatomía dela musculatura de la cara, diseccionada expertamente porlos Drs. Casado Sánchez, Martínez Méndez y cols., se

convierte en un plan estratégico de mutua complementa-ción, que formará un capitulo de aprendizaje práctico ycreativo sobre la TB y los puntos de actuación de las in-yecciones. Nuevas TBs se ofrecerán en un futuro cercano, algu-

nas hasta de aplicación tópica y actuación rápida con unalatencia muy corta. Permitirán planificar con precisiónlos tratamientos y evitarán aventurar resultados. Otrasindicaciones en estética, como su uso en los 2/3 inferio-res de la cara o como el tratamiento de la hiperhidrosispor su potenciación inhibitoria de las células secretorasecrinas (6), podrán servirnos también para reforzar lapráctica exitosa de nuestra especialidad.

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of its development for the treatment of human disease”.Perspect Biol Med 1997; 40(3):317.

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Alcolea López, J.M.*Alcolea López, J.M.

Actualización sobre aplicaciones de la toxinabotulínica en estética facial

Update on the use of botulinium toxin in facial aesthetics



Resumen

En la actualidad, la toxina botulínica (TB) es parte im-portante en los tratamientos médico-estéticos de la cara.Este trabajo hace una aproximación didáctica, con finesprácticos formativos, sobre el manejo de la TB para el re-juvenecimiento facial en el ejercicio de la Cirugía Plásticay Estética. Entender la anatomía del envejecimiento esclave para manejar de forma integral la TB junto conotras técnicas de la especialidad destinadas a combatir elenvejecimiento, considerándolo en su conjunto. Resumi-mos los conocimientos actuales sobre el empleo de lasinyecciones de TB en el tercio superior de la cara.

* Master en Medicina Estética. Clínica Alcolea, Barcelona. Instituto Médico Vilafortuny, Cambrils (Tarragona).

Palabras clave Envejecimiento facial, Rejuvenecimiento

facial, Toxina botulínica.


Abstract

Currently, botulinum toxin (BT) plays an importantrole in aesthetic-medical treatments of the face. Thispaper provides a didactical approach for practical trai-ning purposes, concerning the use of BT for facial reju-venation when practising Plastic and Aesthetic Surgery. Itis essential to understand the anatomy of ageing in orderto integrate TB in combination with other techniques ofthe speciality employed to combat ageing by consideringit as a whole. This paper resumes the current knowledgeabout the use of TB injections in the upper third of theface.

Key words Facial ageing, Facial antiaging,

Botulinum toxin.


Introducción

Desde el advenimiento de la Toxina Botulínica (TB)como parte del arsenal de tratamientos no quirúrgicos en es-tética, mucho se ha avanzado en la comprensión de la natu-raleza de las llamadas arrugas hiperdinámicas. Este avance haposibilitado el crecimiento exponencial del empleo de la TBen la mejora estética, principalmente en lo que concierne altratamiento de las líneas y arrugas de expresión de la cara.En general, se acepta que la ritidectomía facial no

actúa sobre las líneas, arrugas y textura cutáneas, sinosobre la flacidez y el descolgamiento muscular y adiposo.Es propósito del presente trabajo hacer una aproxi-

mación lo más didáctica posible, con fines formativos,sobre el manejo de las distintas TB para rejuveneci-miento facial, dentro de las técnicas que son propias de laCirugía Plástica y Estética. Actualmente, en España, la normativa sanitaria oficial

hace que haya diferencia de nombre y de indicaciones, segúnse trate de TB para uso clínico, neurológico y oftalmológico,o bien para fines estéticos. En este momento contamos contres TB tipo A, aprobadas por el Ministerio de Sanidad yBienestar Social español, para uso médico-estético:1. Vistabel® (Allergan, Irving, California, USA), que fuela primera autorizada en nuestro país, en el año 2004.

2. Azzalure® (Galderma, Lausanne, Suiza), que fuela siguiente en ser comercializada, en el año 2009.

3. Bocouture® (Merz Pharma GmbH & Co., Frank-furt/Main, Germany) ha sido la última en comer-cializarse el pasado noviembre de 2010.

Las TB que se emplean en el ámbito hospitalario, conindicaciones precisas médico-clínicas, por neurólogos,traumatólogos y oftalmólogos, son las siguientes:A. NeuroBloc® (Eisai Farmacéutica, Madrid, España),solo indicada para el tratamiento de la distonía cer-vical (tortícolis). Es la única TB de tipo B.

B. Botox® (Allergan Pharmaceuticals Ireland, Castle-bar Road, Westport, County Mayo, Ireland), indicadapara el tratamiento en adultos de blefarospasmo, es-pasmo hemifacial, tortícolis espasmódica y espasti-cidad de la muñeca y de la mano en pacientes quehan sufrido accidentes cerebro-vasculares (ACV) y,en niños con espasticidad por parálisis cerebral. Tam-bién es la única TB autorizada para el tratamiento dela hiperhidrosis primaria y severa de la axila.

C. Dysport® (Ipsen Pharma, Sant Feliu de Llobregat-Barcelona, España), con las mismas indicacionesque Botox® en adultos, está autorizada para tra-tar la espasticidad de brazo y pierna tras ACV (Ac-cidente cerebro-vascular).

D. Xeomin® (Merz Pharma España S. L., Madrid, Es-paña), está indicada para el tratamiento sintomáticodel blefarospasmo, la distonía cervical predomi-nantemente rotacional (tortícolis espasmódica) y laespasticidad del miembro superior secundaria aACV, manifestada con un patrón clínico de flexiónde muñeca y puño cerrado, en adultos.

Con las inyecciones de TB, todos los tratamientos re-alizados han tenido hasta la fecha buenos o muy buenosresultados y apenas efectos secundarios, que se resuel-

ven por lo general sin secuelas de ningún tipo. En nues-tra casuística, aparte de equímosis, hemos tenido un solocaso de caída del hemilabio inferior al corregir la comi-sura bucal. Éstas son las únicas incidencias o complica-ciones que hemos sufrido después de más de 1300tratamientos practicados durante los 10 años de aplica-ción de TB que tenemos como experiencia. Si existe la adecuada formación en la técnica, pocos

productos de los que actualmente se manejan en estéticatienen un comportamiento tan claramente predeciblecomo los que analizamos.

El envejecimiento cutáneo, escalasde Goglaou y tercios de la cara

Envejecimiento facialPor ser la parte de la anatomía más expuesta al sol, no

cabe duda de que la acción perniciosa de los rayos ultra-violeta será uno de los factores que, de modo más notorio,influirá negativamente en el envejecimiento de la cara (1).A nivel bioquímico provoca exceso de radicales libres y, demodo visible, la aparición de manchas prematuras o que-ratosis actínicas entre otras posibles neoplasias (1, 2). El tabaquismo, de manera especial, contribuye tam-

bién al aumento de los radicales libres y a la disminucióndel riego sanguíneo, actuando contra la juventud de lapiel (2). Con el paso del tiempo la grasa subcutánea sufreatrofia y distrofia y el rostro pierde su textura disminu-yendo los volúmenes, con lo que la geometría plana in-vade la armonía de las formas juveniles. Las mejillashundidas y caídas son características de la edad avanzada.Los músculos de la cara se insertan en la piel. Su con-

tracción reiterada a lo largo de los años favorece la apariciónde las llamadas arrugas hiperdinámicas. En la piel joven,las arrugas que aparecen con la contracción se recuperansin dejar señales al relajarse los músculos. A medida queavanza la edad y junto al resto de factores implicados, laimpronta de las arrugas es también notable en reposo.A la pérdida de grasa subcutánea, la menor actividad

fibroblástica y la disminución de las fibras de sostén de ladermis, se une la acción gravitatoria, aumentando la fla-cidez y caída de los tejidos blandos del rostro (3). En eda-des más avanzadas se produce la reabsorción del tejidoóseo, que en los casos extremos conlleva una disminu-ción notable del volumen facial. A esto se le deben sumarlos cambios en los cartílagos, nariz y orejas, que des-cienden con un vector vertical. Además, no conviene ol-vidar que la genética, de forma intrínseca, juega un papelde base en todo este proceso (Tabla I).


82

Alcolea López, J.M.

Factores implicados en el envejecimiento

• Exposición solar• Tabaquismo• Ausencia de grasa subcutánea• Músculos propios de la expresión: arrugas hiperdinámicas• Gravedad• Remodelación ósea y cartilaginosa

Tabla I: Factores de envejecimiento

Actualización sobre aplicaciones de la toxina botulínica en estética facial

Clasificación de Glogau del fotoenvejecimientoTomamos como referencia la clasificación de Glo-

gau (1, 2) de fotodaño inducido por el sol porque es muydemostrativa de lo que acontece en la piel con el deve-nir de los años y permite, en función del tipo de piel yde la edad del paciente, diseñar tratamientos combina-dos con diferentes técnicas según precise cada paciente(Fig.1).Hemos adaptado la clasificación de Glogau con la fi-

nalidad de poder contar con una herramienta de orienta-ción de diagnóstico más práctica, según se presenta en laTabla II.

Anatomía del envejecimientoLa utilidad didáctica de considerar en el paciente tres

tercios en la anatomía estética de la cara, es evidente. Noobstante, conviene recordar que la legislación actual enEspaña limita las inyecciones de TB, con fines estéticos,al complejo glabelar (4, 5). La aplicación de inyeccionesde TB en otras regiones queda supeditada al criterio per-sonal del médico, que debe basarse en un conocimientoexhaustivo de la anatomía facial, en la adecuada prepa-ración y uso de las inyecciones de TB y en su amplia ex-periencia.Respecto de la anatomía dinámica en el tercio superior

de la cara, hay que tener en cuenta que la interacción delos músculos frontal, corrugadores y procerus da lugar aun buen número de estados emocionales (Fig. 2) que notodas las personas pueden expresar por igual, depen-diendo de la disposición anatómica de los fascículos defibras en los diferentes músculos:– Cuando la frente se levanta, con predominio delfrontal medial sobre procerus y corrugadores, sig-nifica: expectación, curiosidad, ilusión o burla.

– El equilibrio entre el frontal como elevador y losmúsculos depresores, procerus y corrugadores,transmite: amistad, serenidad u obstinación.

– Cuando los corrugadores y procerus predominansobre el frontal y la frente se deprime en su por-ción central, expresan: preocupación, enfado, can-sancio o desconcierto.

– Si la acción de las fibras laterales del frontal es pre-dominante sobre la porción externa del orbicular,traduce: sorpresa, felicidad, aprobación o entu-siasmo.

– Si prevalece la actuación de las fibras externas delorbicular sobre las fibras laterales del músculofrontal, comunica: ansiedad, tristeza, desaproba-ción, cansancio y hastío.

– Afirmar que las arrugas hiperdinámicas son per-pendiculares al vector de tensión muscular nosiempre es cierto. En las personas envejecidas, conlesiones actínicas, se forman arrugas verticales dela frente (arrugas del sueño), paralelas a las fibrasmusculares del frontal.

La posición de las cejas es muy importante, porquepor ejemplo, en el tratamiento de las arrugas frontalescon TB en un varón, éste puede aceptar un leve descensode la implantación de las cejas, lo contrario que sucede-ría en la mujer (Fig. 3):


83

Fig. 1: Dependiendo directamente de la exposición solar, en la misma franjade edad, los cambios de piel son muy acusados y los tipos de Glogau nosiempre son nítidos.



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Fig. 2: Diferentes patrones de expresión según la contracción o relajacióndel frontal.

– Varones: la ceja se dispone en o sobre el rebordesupraorbitario, de forma casi horizontal o con arcomuy leve.

– Mujeres: la ceja está por encima del arco supraor-bitario, en forma de ala de gaviota, más elevada laparte lateral que la medial.

– Ptosis de la ceja: en este caso se combinan la gra-vedad, la atrofia de la grasa, las alteraciones de la

piel, la disminución de hueso y las inserciones másdébiles de la fascia en la zona lateral, dónde la pto-sis es mayor.

Las denominadas patas de gallo tienen su origen en lacontracción reiterada de la porción externa del orbicular,lo que unido a la pérdida de elasticidad cutánea de la pielde la zona, hace que queden marcadas en reposo.

Toxina botulínica: cuidados,almacenamiento, transporte,manipulación y preparación

Modo de acción de la TBEl Clostridium botulinum produce 7 tipos serológicos

diferentes de TB. Todos actúan bloqueando la liberaciónde acetilcolina en la unión neuromuscular, siendo el máspotente para el hombre el serotipo A.La molécula de TB es una estructura de 150 kDa (ki-

loDaltons), compuesta por una cadena pesada de 100 kDa

Fig. 3: Implantación de las cejas en la mujer y en el hombre.

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

20-30 años

Sin arrugas

Sin pigmentación o leve

Necesita poco maquillaje

30-40 años

Arrugas dinámicas

Léntigos y queratosis.Pigmentación moderada

Maquillaje y cremasson suficientes

40-60 años

Arrugas estáticas

Discromías, queratosis,telangiectasias

El maquillaje es habitualy no suficiente

Más de 60 años

Siempre arrugas

Color amarillento o ceniza.Cánceres de piel

El maquillaje se ve agrietado

Tabla II: Clasificación de Glogau modificada


y otra ligera de 50 kDa, unidas ambas por un puente di-sulfuro y asociadas a un átomo de Zn.La cadena pesada contiene el terminal C, responsable

de la alta afinidad por la membrana presináptica. Cuandose fija, se internaliza la TB por endocitosis. La cadena li-gera cataliza la escisión de la SNAP-25 (proteína aso-ciada al sinaptosoma), proteína de 25 kDa del complejoSNARE (Soluble NSF Attachment Receptor, receptoresde proteínas del factor N-etilmaleimida soluble). El com-plejo de fusión sináptico se inactiva y no se produce laliberación de acetilcolina (6).La debilidad muscular empieza a los 2-4 días, siendo

máxima al cabo de 7-10 días y se prolonga durante 2-5meses (excepcionalmente su acción relajante puede su-perar los 6 meses).

Almacenamiento, transporte y preparaciónAlmacenamiento: se recomienda conservar el vial

de Vistabel® en frigorífico (2ºC a 8ºC) o en congelador(-5ºC o menos) hasta su uso; pero no se dan cambios encuanto a la eficacia o la duración de los efectos tanto sise almacena en frigorífico como en congelador. El vialde Azzalure® debe conservarse en frigorífico. Por elcontrario, Bocouture® no necesita frío para su conser-vación y esto es una auténtica novedad debida a que estaTB no lleva complejos proteínicos, aunque el laborato-rio fabricante recomienda en su ficha descriptiva que latemperatura no debe sobrepasar los 25ºC, lo que debe-ría tenerse en cuenta durante su empleo en la época es-tival.Transporte: es muy importante, porque debe reali-

zarse sin perder la cadena de frío para aquellas TB quelo necesitan, como Vistabel® y Azzalure®. Se ha dadoel caso de pérdida de eficacia tras un transporte inade-cuado (7). Con Bocouture®, salvo en el caso de tempe-raturas extremas propias del verano sobre lo que no seconocen datos, no debería existir problema de alteraciónde la TB.Preparación: aunque se ha preconizado la prepara-

ción de TB con solución salina sin conservantes, cuandose hace con la solución salina, como es habitual en Es-paña entre algún colectivo médico, el alcohol bencílicoque lleva como conservante, disminuye de forma im-portante el dolor producido durante la inyección (8).

Reconstitución de la TBEs recomendable emplear siempre la misma dilución,

ya que no hay diferencia significativa en el modo de ac-ción en diluciones que van de 1 ml a 10 ml de soluciónsalina por cada 100 U de TB.Con Vistabel®, es muy importante que el frasco as-

pire el suero salino por sí mismo, hecho que traduce queexiste vacío en el interior del vial. De hecho, el labora-torio advierte que deberían desecharse los viales que nocumplan este requisito. Esta afirmación se debe mati-zar, puesto que Azzalure® no posee un vacío tan ele-vado en el interior del frasco y, en consecuencia, laaspiración del líquido durante la mezcla no se produceo es mínima. Las TB deben manejarse con cuidado; aunque son

más resistentes a la manipulación de lo que dicen los la-

boratorios, conviene no agitar los viales con brusque-dad.No hay unanimidad en el tiempo que debe mediar

entre la reconstitución y la aplicación; aunque con Vista-bel® y Azzalure® se recomienda que no pasen más de 4a 6 horas. En los ensayos controlados no ha habido pér-dida de eficacia a pesar de haber pasado entre 2 a 6 se-manas sin inyectar la TB (9). Con Bocouture®, ellaboratorio indica que la solución reconstituida puedeconservarse en frigorífico entre 2ºC a 8ºC, durante 24horas, sin sufrir alteraciones.De las TB comercializadas en España, dos de ellas

poseen diferentes pesos moleculares en razón de lasproteínas de unión a la toxina (Vistabel® de alrededorde 900 kD y Azzalure®, sobre 500 kD).Tanto una comootra deben desprenderse de sus respectivas proteínaspara dejar libre la toxina, la cual una vez liberada pre-senta idéntico mecanismo de acción. Bocouture®, alser una TB pura, sin complejos proteínicos acompa-ñantes, posee un peso molecular de 150 kD. Cuando seinyecta enlaza directamente con los receptores colinér-gicos. Como consecuencia, el comienzo de la acciónrelajante es más rápido en las TB de menos peso mole-cular.Es importante recalcar que las unidades de Azzalure®

no son equivalentes a las de Vistabel®. Azzalure® se pre-senta en forma de polvo liofilizado, conteniendo cada vial125 unidades Speywood, mientras el vial de Vistabel®contiene 50 unidades Botox. El vial de Bocouture® con-tiene 50 unidades DL50 (dosis letal 50).Cuando se emplea Azzalure®, el laboratorio fabri-

cante recomienda la reconstitución de la TB añadiendo0,63 ml de cloruro sódico al 0,9%, de tal manera quetendremos 10 unidades Speywood por cada 0,05 ml desolución reconstituida. De todas formas y para una ac-tuación práctica, es recomendable emplear la mismacantidad de suero salino para diluir cualquiera de lastres toxinas.Los médicos acostumbrados a utilizar Vistabel®

deben saber que 1 unidad de la misma equivale a 2,5unidades de Azzalure®, pudiendo utilizar sus dilucio-nes de 1 ó 1,25 ml, pero teniendo en cuenta la propor-ción anterior de 1:2,5. En caso de emplear una diluciónde 1 ml de suero fisiológico, por ejemplo, tendríamos5 unidades Botox (con Vistabel®) por cada 0,1 ml obien 12,5 unidades Speywood (con Azzalure®) (14,15). Con Bocouture® dispondríamos de 5 unidadesDL50 en 0,1 ml, teniendo la misma equivalencia las uni-dades Botox que las unidades DL50 en cuanto a efica-cia clínica. Aunque existen descripciones técnicas ycontroversias sobre una mayor o menor reacción mus-cular de relajación según el uso de uno u otro tipo deTB, pensamos que son debidas más bien a una puracuestión técnica y que todavía es demasiado prontopara extrapolar resultados, pues se cuenta con una ca-suística muy escasa.Para no sobrecargar el texto con diferentes unidades al

emplear distintas TB, nos referiremos a unidades Botox,siendo la conversión muy fácil en base a lo expuesto(Tabla III).


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Dilución del vial Cantidad inyectada Vistabel® Azzalure® Bocouture®

0,63 ml 0,05 ml

0,1 ml

0,1 ml

3,15 Unidades Botox

5 Unidades Botox

4 Unidades Botox

10 unidades Speywood

12,5 unidades Speywood

10 unidades Speywood

3,15 Unidades DL50

5 Unidades DL50

4 Unidades DL50

1 ml

1,25 ml

Tabla III: Diluciones recomendadas de las diversas TB

Relajar frente a paralizar.Técnicas generales y contraindicaciones

Relajar frente a paralizarDebemos tener en cuenta que nuestros pacientes, por

lo general, solicitan mejoras naturales; no nos agradece-rán que los dejemos con cara de máscara, incapaces deexpresar emociones. Por ello es fundamental relajar y noparalizar. Siempre podemos poner, pero no podemos qui-tar. Ser conservadores nos permite una aproximación máspausada, lo que se traducirá en un mejor entendimientode los resultados, porque la comunicación sigue siendo lomás preciado en la interacción médico-paciente.

Técnicas generalesManejar con seguridad las diversas TB existentes,

tener un conocimiento completo de la musculatura facialy contar con una sólida formación en la técnica de in-yección, son puntos esenciales para lograr buenos resul-tados estéticos, ya que las indicaciones cada vez son mássofisticadas y complejas.No todos los pacientes presentan las mismas respues-

tas satisfactorias. En pacientes de edad, con disminuciónimportante de la textura de la piel y arrugas profundas,la TB por sí sola no resolverá el problema. Hay que anti-ciparse a estos resultados y ofrecer por supuesto cirugíacuando ésta representa la única solución posible para lo-grar los objetivos de rejuvenecimiento deseados, o tam-bién otros tratamientos complementarios que potencienlos resultados, como pueden ser: peelings, rellenos conácido hialurónico, tratamientos de reafirmación con ácidopoli-L-láctico o trifosfato cálcico o el empleo de los dis-tintos láseres, pueden ser idóneos (11).Los pacientes deben entender que el tratamiento con

TB debe repetirse cada cierto tiempo, siendo este varia-ble. Por lo general hablamos de 3 a 6 meses de duraciónde los efectos, aunque en algunos casos se pueden man-tener por más tiempo. Puede ser de suma utilidad la apro-ximación al problema de las distintas duraciones deltratamiento propuesta por el Dr. De Maio, que clasifica alos pacientes en 3 tipos: cinéticos, hipercinéticos e hi-pertónicos según su potencia y actividad de movimien-tos faciales, siendo estos últimos los que menos sebeneficiarán en cuanto a la permanencia de resultados enel tiempo (12), pero que con tratamientos sucesivos lo-graremos que disminuyan su actividad pasando a algunode los otros dos subgrupos y por tanto, mejorando pro-gresivamente su beneficio con TB.Es muy recomendable tomar fotografías de los pa-

cientes antes y después del tratamiento Además, debenverse en acción con un espejo en la mano para señalarlesen esos momentos las posibles asimetrías faciales, quelas reconozcan y podamos así lograr un tratamiento ar-monioso, con más satisfacción para ellos.En la valoración de las arrugas dinámicas, pueden ser

útiles varias estrategias: – Marcar las arrugas con lápiz de ojos, útil en laspatas de gallo.

– Palpar los músculos para valorar su grosor y sufuerza, eficaz en corrugadores y procerus.

– Simular la acción muscular mediante el pinza-miento entre los dedos índice y pulgar del com-plejo glabelar o el depresor del ángulo de la boca.

– Estudiar la contracción muscular máxima. Es im-portante fruncir bien el entrecejo para el estudiodel complejo glabelar, cerrar con fuerza los ojospara el estudio de los orbiculares de los ojos o pro-yectar con fuerza los labios hacia delante al tiempoque se fruncen al máximo para valorar las arrugasperibucales que produce el orbicular de los labios.

A la hora de inyectar, es preferible emplear agujas30G premontadas en jeringas de insulina, lo que hace queno se produzca desperdicio del producto; en ese caso,para preservar el filo de la aguja, puede retirarse el tapónde goma del frasco y no pinchar a su través. Otra opciónposible es emplear una aguja insertada en el tapón paraaspiración de producto y otra para puncionar y ser muycautos en el cambio para no perder producto y mantenerla asepsia en todo momento.No se recomienda poner anestesia local inyectada

sobre las zonas a tratar, pero en pacientes muy sensiblespuede ser necesaria la aplicación de anestesia tópica tipoEMLA® (AztraZeneca Farmacéutica Spain S.A., Ma-drid, España). En nuestra experiencia suele bastar con en-friar las zonas de inyección.Hay que tomar las medidas de asepsia habituales en la

piel, con la salvedad de que al emplear alcohol debe de-jarse que se evapore completamente antes de inyectar laTB, dada su fragilidad. Es fundamental inyectar intramuscularmente la TB,

sobre todo en los músculos grandes. Las inyecciones in-tradérmicas presentan resultados menos satisfactorios,salvo en los casos en que se han de realizar así porque sequiera actuar sobre las inserciones musculares de la piel.Los músculos más gruesos y potentes requerirán más uni-dades de TB (de 3 a 10 U o su equivalente por punto deinyección, suele ser la cantidad habitual necesaria paratratar por ejemplo el músculo procerus) que los músculosmás débiles (de 1 a 5 U, en ocasiones más diluidas).


Aunque todos somos conscientes de la acción rela-jante de la TB en el músculo tratado, también debemosserlo de la predominancia de los músculos próximos notratados. Por eso es fundamental la evaluación del pa-ciente a los 8-12 días del tratamiento para analizar los re-sultados conseguidos.

ContraindicacionesAunque la administración de TB es un procedimiento

bien tolerado, no debe inyectarse en determinadas cir-cunstancias, enfermedades o situaciones. De forma su-cinta podemos mencionar:– Las enfermedades neuromusculares como la mias-tenia gravis, esclerosis múltiple o esclerosis lateralamiotrófica (ELA).

– Las infecciones, como el impétigo, en las zonas deinyección.

– Hipersensibilidad conocida a la albúmina o prote-ínas de huevo.

– Embarazo, posibilidad de migración transplacen-taria de la TB.

– Lactancia, posibilidad de excrección a través de laleche materna.

– Los tratamientos con aquellos fármacos que pue-den potenciar el efecto de la TB (aminoglucósidos,sulfato de magnesio o quinina).

– Evitar tratar a aquellos pacientes con expectativaspoco realistas.

– Desaconsejable en pacientes psicológicamente in-estables.

Toxina bolutínica en el terciosuperior de la cara

Como habíamos expuesto al principio, el Ministeriode Sanidad en España, a través de la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios, solo autoriza lasinyecciones de TB con fines estéticos en el complejo gla-belar o entrecejo (4, 5). El resto de actuaciones en otrosterritorios son off label y, por tanto, responsabilidad ex-clusiva del médico que, además, debe explicarlo así a supaciente.

Arrugas del entrecejoLas arrugas que se producen en el entrecejo o arrugas

del ceño, de orientación vertical, se relacionan con la ac-tividad de los corrugadores y menos con la actividad delprocerus o piramidal, responsable de las arrugas hori-zontales de la raíz nasal. El depresor superciliar puedecontribuir también a la formación de arrugas verticales,aunque este músculo es difícil de separar del orbicular delos ojos y algunos anatomistas lo integran dentro del or-bicular como un fascículo del mismo.El corrugador (corrugator supercilii) presenta 2 pa-

trones distintos: uno con un músculo corto y estrecho quellega hasta la porción medial de la cresta supraorbitaria,y otro con un músculo más largo y estrecho que se ex-tiende hasta la porción medial de la ceja, éste es el res-ponsable de la formación del hoyuelo o depresión que se

forma por encima de la ceja, entre la cabeza y la partemedial de la misma, al contraerlo activamente (Fig. 4).Eliminar o atenuar las arrugas verticales y horizonta-

les supone tratar el complejo glabelar mediante 5 puntoso zonas de inyección:– La inyección en el procerus se realiza por debajode la línea que une ambas cejas; el músculo seidentifica bien presionando con los dedos índice ypulgar desde la partes laterales de las cejas, lo quepermite observar los vientres musculares tanto delprocerus como de los corrugadores. Se inyectan de4-6 U botox en un solo punto dirigiendo la puntade la aguja hacia el vientre muscular. Hay autoresque recomiendan inyectar 2 puntos laterales al an-terior; en nuestra experiencia, no se considera ne-cesario y además podemos puncionar los vasossupratrocleares produciendo un hematoma impor-tante. En el caso de procerus con dos vientres mus-culares bien diferenciados es preciso inyectarambos, valorando por separado la fortaleza de losmismos para distribuir correctamente las unidadesde TB (13).

– Las inyecciones sobre los corrugadores se hacenpor encima del reborde orbitario, sea cual sea laposición de la ceja y dirigimos la aguja hacia elvientre muscular de los mismos, es decir haciaarriba y hacia afuera, alejándonos de la órbita. Secolocan 4-6 U botox y la punción es profunda. Enel patrón que forma los hoyuelos, no debemos ol-vidar inyectar sobre la región medial de la ceja (13,14).

– Si observamos arrugas que se disponen de formainclinada desde las arrugas verticales del entrecejohacia la cabeza de la ceja, podemos inyectar en eldepresor superciliar 2-5 U botox, que correspondeal vértice medial de la ceja, muy superficial y diri-giendo la aguja hacia arriba y hacia dentro.

– Por último, se inyectan los puntos sobre la líneapupilar media por encima del reborde orbitario,importante en caso de corrugadores potentes.

– La revisión de los pacientes a los 8-12 días serápara evaluar los resultados y descartar asimetrías.

– El siguiente tratamiento se indicará a los 4 a 5meses tras la primera sesión. En general, despuésde varios tratamientos y, en función de los nuevoshábitos de relajación muscular adquiridos, se pue-den obtener efectos con los que basten 2 sesionespor año.


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Figura 4: Nótese la asimetría en la contracción forzada de los corrugadores.


Arrugas horizontales de la frenteEl tratamiento aislado de las arrugas de la frente debe

ser cuidadoso y tener en cuenta que el músculo frontaltiene función de elevación y si se relaja demasiado, seproducirá una caída de las cejas. Las consecuencias seránun aspecto entre fatigado y enojado en la persona. El músculo frontal (occipitofrontalis) responde a dos

patrones. El primero, es un músculo constituido por unabanda ancha sin separación, más frecuente en la prácticay responsable de que las arrugas sean verdaderamente ho-rizontales. El segundo, con vientres musculares más omenos separados, formaría arrugas en V. Estos detallespueden explicar los diferentes patrones de inyección quese recomiendan, atendiendo a las características indivi-duales de nuestros pacientes.No debemos olvidar que los patrones musculares pue-

den estar distorsionados como el caso de la figura 5, siun antiguo accidente produjo algún tipo de cicatriz. Estoobliga a colocar la TB y a dosificarla de modo diferenteal que ahora se describirá.Las inyecciones se realizarán 1,5 cm por encima del

reborde orbitario a fin de evitar la ptosis de las cejas, deforma superficial, distribuidas en diferentes niveles segúnel patrón de arrugas que tratemos o la amplitud de lafrente. Se colocan 2-3 U botox por punto, separadas entresí por 2-3 cm. Suelen requerir más unidades los varonesque las mujeres (15). Atención también al grosor de lapiel (las pieles gruesas demandan más unidades), laforma de las cejas y la proximidad de las mismas.


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Fig. 5: La paciente anterior mostrando asimetría de las cejas por la retrac-ción fibrosa de una cicatriz, también en la contracción del frontal.

Fig. 6: Cejas bien posicionadas; la inyección de TB en cola de ceja solo re-quiere de 2 U para una elevación discreta y armoniosa.

Fig. 7: La figura superior requirió 3 U de TB para su elevación, la inferiorsolo 2 U.

Tratamiento de las cejasLas cejas y los ojos son puntos de la atracción de la

mirada. Las mujeres, más que los hombres, les dedicantiempo y cuidados, conscientes de que unas cejas bienconformadas y con la adecuada orientación son másatractivas (Fig. 6).La TB puede contribuir de manera notable a la belleza

de las cejas y de los ojos; se debe tener un exquisito co-nocimiento de las interacciones musculares y sus impli-caciones expresivas antes de inyectar.No podemos olvidar que las modificaciones en las

cejas no gustan por igual a hombres y mujeres. Si no seespecifica otra cosa, nos referimos al tratamiento feme-nino de la ceja, aunque haya hombres que quieran be-neficiarse de resultados similares. Hay que tener encuenta que la forma y la colocación anatómica de unaceja masculina y otra femenina varían de manera im-portante.

Elevación de la ceja. Debemos considerar la cejacomo una unidad con 3 partes que pueden ser modifica-das de manera individual:– Cabeza o parte interna de la ceja, en forma de mazamás o menos estilizada. Los músculos depresores,corrugadores, procerus, depresor superciliar o por-ción medial superior del orbicular de los ojos debenser tratados para su elevación discreta. Atención alas inyecciones sobre el frontal, porque tendrán elefecto contrario, aunque hay autores que defiendenque este efecto es transitorio y que las fibras delfrontal no tratadas elevarán las cejas.

– Parte media de la ceja, que coincide con la zona detransición del arco de la ceja, aunque influyen lasvariaciones individuales. Su elevación requiere 2-3U botox inyectadas sobre las fibras de la región cen-tral y superior del orbicular de los ojos o sobre eldepresor superciliar, si se puede individualizar. Estoacentuará el arco, pero normalmente obliga a tratarla porción externa de la ceja para compensar unarco excesivo con una cola relativamente caída, quedejaría la imagen de V invertida.

– Cola de ceja, cuya elevación contribuye de maneranotable a abrir la mirada lateral, tensando el pár-pado superior y mejorando la ptosis del mismo,salvo que haya redundancia de piel (Fig. 7,8). Hayque tener cuidado al inyectar para que el efectovaya al músculo depresor, porción superoexternadel orbicular, inyección superficial de 2-4 U botoxpara que no vuele demasiado la ceja, lo que ade-más producirá, sobre todo en personas de edad,acentuación o formación de las pequeñas arrugasparalelas y juntas sobre el extremo de la ceja, querequeriría tratamiento adicional. La elevación de lacola de la ceja suele ser un tratamiento que se haceen conjunto con la atenuación de las patas de gallo.


Asimetría de las ceja. Es muy común, aunque nosiempre es percibida por el propio paciente. El objetivoserá elevar la ceja más baja (Fig. 9). También es un ex-celente tratamiento complementario a la cirugía si tras laintervención se produjera alguna asimetría.

Complicaciones y efectos adversos

Las complicaciones no deberían aparecer si se es cui-dadoso a la hora de efectuar las inyecciones y se selec-ciona bien al paciente. Las expectativas irreales deresultados, en ésta como en otras técnicas, pueden serfuente de frustraciones y complicaciones para el pacientey el médico respectivamente.Los efectos adversos pasajeros suelen deberse por lo

general a una mala técnica (16):– La inflamación es inhabitual.– Las equímosis son, por lo general, debidas a in-yecciones demasiado profundas o equivocada elec-ción de los puntos de inyección al lado de vasosimportantes.

– Las cefaleas son raras.– El lagrimeo persistente, después del tratamiento,es raro. Se debería a la inyección en algunos pun-tos especialmente dolorosos, como los situados por

encima de la ceja en la línea media pupilar, quecoincidirían con ramificaciones del nervio su-praorbitario.

– La diplopia, también muy rara, se produce por di-fusión de la TB a los músculos propios del movi-miento de los ojos.

Entre las complicaciones cabe citar (16):– Ptosis de la ceja, debida a mala técnica e inyec-ciones superficiales en el tratamiento del complejoglabelar, lo que afectaría al frontal provocando eldescenso de la ceja en la zona medial, de formaunilateral o conjunta. También puede producirseen el tratamiento aislado de las arrugas frontales;en esta caso es aconsejable realizar tratamientoconjunto de los músculos depresores de la ceja omantenernos por encima del reborde orbitario. Ob-viamente en aquellos pacientes que ya tienen unaptosis de cejas, es recomendable abstenerse de tra-tar solo el frontal.

– Ptosis del párpado superior por difusión de la TBal elevador del párpado superior a través del tabi-que orbitario. Suele deberse a mala técnica y no ala edad de los pacientes. El tratamiento de elecciónes Iopimax® 5 mg/ml (Alcón Cusí, S.A., El Mas-nou, Barcelona), cuyo principio activo es la apra-clonidina. Se instilan en el fondo de sacoconjuntival superior 1-2 gotas 3 veces al día hastala resolución, que puede tardar entre 2 a 12 sema-nas.

– Elevación excesiva de la cola de la ceja, por in-yectar más cantidad de TB en parte súperoex-terna del orbicular o por no tratar de modoadecuado la región lateral del frontal. El pacientepresenta un aspecto airado, poco deseable, quedebe ser corregido sin tardanza (Fig. 10). Endicha corrección hay que ser cuidadosos, emple-ando 1-2 U botox por encima de la cola de laceja, lo que suele ser suficiente, ya que cantida-des mayores pueden dejar una ceja en forma deV invertida.

– Cuando nos enfrentamos a una excesiva actividaddel frontal en su región lateral, al tratar las patasde gallo, la relajación de la porción súperoexternadel orbicular producirá, cuando el paciente elevela frente, unas arrugas paralelas y apretadas por en-cima de la cola de la ceja, francamente antiestéti-cas (Fig. 11). Su corrección es algo más complejay requiere varias inyecciones a muy bajas dosis enel vientre de las arrugas (1 ó 0,5 U botox a inter-valos de 1-2 cm).


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Fig. 8: La ceja superior sin tratar. La inferior tratada con 3 U.

Figura 9: Es importante que el paciente se reconozca espejo en mano.

Figura 10: Nótese la mirada iracunda de la paciente tratada con exceso de TBen cola de ceja para corregir la ptosis de párpado superior.


ConclusionesLa correcta aplicación de la TB produce grandes sa-

tisfacciones a pacientes y médicos. Es fundamental en-tender las expectativas de nuestros pacientes; conocerbien sus expresiones en reposo y movimiento y buscar elequilibrio y la armonía facial, debe ser nuestra meta. La parálisis siempre es excesiva. Un rostro incapaz de

expresar emociones no es sinónimo de belleza, y bellezaes lo que, en definitiva, buscan los pacientes. Nosotroscomo médicos debemos contribuir al buen arte de la Me-dicina y a la Medicina con arte.Por otro lado, la reciente aparición en España de nuevas

TB autorizadas para su uso en estética, nos obliga comomédicos a actualizar nuestros conocimientos sobre el uso yaplicación de las mismas, estudiando sus diferencias far-macológicas y clínicas a fin de poder entenderlas, conocer-las y aplicarlas de forma eficaz en nuestros pacientes.

Dirección del autorDr. Justo Miguel Alcolea LópezC/ Carme 34, principal 2ª08001 Barcelona. España.e-mail: [email protected]

AgradecimientoEl autor agradece al Dr. Mario A. Trelles su contribu-

ción en la redacción junto a sus indicaciones y correc-ciones de estilo, durante la fase de puesta a punto yfinalización de este trabajo.

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Fig. 11: La misma paciente anterior mostrando arrugas por encima de laparte lateral de las cejas. Aquí tampoco se tuvo en cuenta la especial dis-posición de las fibras laterales del frontal.



* Especialista en Cirugía Plástica, Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España** Médico Interno Residente, Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España*** Catedrático de Anatomía y Embriología Humana. Departamento de Anatomía, Histología y Neurociencia. Facultad de Medicina, Universi-

dad Autónoma de Madrid. España**** Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

Palabras clave Anatomía facial, Disección anatómica,

Rejuvenecimiento facial

Código numérico 10-2-26-263-266

Key words Facial anatomy, Anatomical dissection,

Facial rejuvenation

Numeral Code 10-2-26-263-266

Casado Sánchez, C.

Disección anatómica de la musculatura mímica facial:revisión iconográfica de apoyo a los tratamientoscomplementarios en rejuvenecimiento facial

Anatomical dissection of the mimic facial musculature: iconographic reviewas a support to the complementary treatments in facial rejuvenation

Resumen

A la hora de valorar las múltiples técnicas empleadasen el rejuvenecimiento facial y centrándonos de maneraparticular en aquellos procedimientos mínimamente in-vasivos complementarios a las intervenciones habitualesen Cirugía Plástica-Estética, cobra especial relevancia elconocimiento exhaustivo de las estructuras muscularesimplicadas en la mímica facial. A tal efecto, se ha reali-zado un estudio anatómico en cadáveres frescos, en losque se han disecado las principales estructuras referidas.Se presenta un resumen iconográfico de los músculos fa-ciales implicados, haciendo hincapié en su anatomía des-criptiva y funcional, así como un recuerdo de lasprincipales áreas problemáticas por alguna circunstanciaespecial (presencia de un nervio sensitivo o motor).

Abstract

To value the multiple technologies involved in facialrejuvenation and focusing in those minimally invasivecomplementary procedures to the usual Plastic and Aes-thetic Surgeries, it´s very important the exhaustive kno-wledge of the muscular structures involved in the facialmovements. To such an effect, an anatomical study hasbeen realized in fresh corpses, dissecting the principalabove-mentioned structures. We present an iconographicsummary of the facial implied muscles, emphasizing inhis descriptive and functional anatomy, as well as a re-collection of the principal problematic areas for somespecial circumstance (presence of a sensory or motornerve).

Casado Sánchez, C.*, Martínez Méndez, J.R.*, Álvarez García-Peñuela, S.**,Bonastre Juliá, J.**, Clascá Cabré, F.***, Casado Pérez, C.****

Casado Sánchez, C., Martínez Méndez, J.R., Álvarez García-Peñuela, S., Bonastre Juliá, J., Clascá Cabré, F., Casado Pérez, C.

Introducción

La disección en cadáver ha pasado de ser una prácticahabitual en la formación quirúrgica de los especialistasen Cirugía Plástica, Estética y Reparadora una actividadprácticamente excepcional desarrollada tan solo en al-gunos talleres o cursos. Los esquemas recogidos en losatlas anatómicos suponen un soporte importante en elconocimiento de las estructuras, pero debería basarseprimero en imágenes reales y en la práctica y disecciónen cadáver. Conocer e identificar adecuadamente las estructuras

musculares, vasculares y nerviosas faciales, constituyenla base del éxito en la aplicación de todos los procedi-mientos de Cirugía Reparadora y Estética a este nivel. Enlos últimos años, la aparición de técnicas mínimamenteinvasivas complementarias en Cirugía Plástica-Estética,como el uso de materiales de infiltración empleados enrejuvenecimiento facial, hacen más necesario aún si cabeel recurrir a la disección anatómica para conocer conmayor exactitud distintos aspectos, por ejemplo los pun-tos de infiltración, los límites de las áreas más compro-metidas o la distribución de las diferentes ramasnerviosas. Estos conocimientos anatómicos más precisosnos permiten afrontar con mayor seguridad estos proce-dimientos, poder anticipar los efectos de nuestros trata-mientos y proporcionar así resultados más satisfactoriosa nuestros pacientes.El presente artículo pretende ser un breve resumen

iconográfico de la musculatura mímica facial y de otrosaspectos relevantes en procedimientos auxiliares en Ci-rugía Plástica facial.Para ello, nos hemos planteado la disección anatómica

en cadáver de la musculatura mímica facial, así como surelación con las principales estructuras nerviosas (sensi-tivas y motoras) a este nivel.

Material y método

Empleamos cadáveres frescos de donantes en los quese registró el éxitus entre 24 a 72 horas antes de la prác-tica, conservados en cámaras refrigeradas a 4º C. Reali-zamos una disección subcutánea de la musculaturamímica facial a través de una incisión hemifacial que seextiende a nivel posterior de la rama mandibular, preau-ricular y en la línea capilar témporofrontal e incisionescutáneas periféricas a nivel hemibucal, palpebral y de na-rina homolaterales (Fig. 1 y 2). En uno de los cadáveresse realizó una incisión cutánea en el eje longitudinaldesde el punto medio súperofrontal hasta el punto mediomentoniano. Identificamos los músculos responsables dela mímica facial, las ramas sensitivas periféricas del ner-vio trigémino (par craneal número V) y las ramas moto-ras periféricas del nervio facial (par craneal número VII).Una vez realizada la disección anatómica, se procedió ala reposición y cierre cutáneo. Tras esto, los cadáveres

fueron tratados para su conservación (formol diluído enagua al 10% y una preparación antifúngica de óxido deantimonio) y preservados a 4º C.

Anatomía descriptiva ypresentación de imágenes

Los músculos responsables de la expresión facial sedesarrollan a partir del segundo arco branquial o farín-geo (denominado arco hioideo), como parte de la láminamuscular subcutánea que forma el platisma y su exten-sión facial. Todos estos músculos reciben su inervaciónmotora del nervio facial (VII par craneal). Además, la pielsuprayacente, recibe su inervación sensitiva a partir delnervio trigémino (V par craneal). Es importante señalarque los músculos dependientes del nervio trigémino(músculos de la masticación) se desarrollan a partir delprimer arco branquial (o arco mandibular).Describimos a continuación y de forma breve los mús-


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Fig. 1 y 2: Preparaciones anatómicas.

Disección anatómica de la musculatura mímica facial: revisión iconográfica de apoyo a los tratamientos complementarios en rejuvenecimiento facial

culos implicados en la mímica facial, apoyados con laiconografía de cada uno de ellos (1-6).

El músculo frontal (Venter Frontalis del M. Occipi-tofrontalis) forma parte del músculo del cuero cabelludodenominado occipitofrontal, constituyendo la porción an-terior de éste. Se extiende desde la aponeurosis epicra-neal a nivel del vertex craneal hasta las cejas,posibilitando la elevación de éstas, y produciendo así unamirada de sorpresa. De esta forma provoca las arrugastransversales de la frente al fruncir el ceño (Fig. 3).


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Fig. 3: Músculo frontal.

Fig. 4: Músculo prócero o piramidal.

Fig. 5: Músculo corrugador o superciliar.

Fig. 6: Músculo elevador del labio superior.Fig. 7: Músculo elevador del ala nasal.

El músculo prócero o piramidal de la nariz (M.Procerus) es una pequeña tira muscular que se continúacon el músculo occípitofrontal. Se dirige desde la regiónfrontal central, pasando por la raíz nasal o puente nasal,donde se inserta en la piel situada a nivel de la glabela.Tracciona hacia abajo de la porción inferior de la ceja,causando arrugas transversales sobre el puente nasal(Fig. 4).

El músculo corrugador de la ceja o superciliar (M.Corrugator Supercilii) se origina en la porción nasal delfrontal y se inserta lateralmente a nivel cutáneo en la re-gión del tercio medio de la ceja, con una mayor o menorextensión, ubicándose bajo el orbicular de los ojos y elpropio músculo frontal. Mediante su contracción, originaarrugas verticales a nivel de la glabela y por encima deambas cejas (Fig. 5).

El músculo elevador del labio superior y del alanasal (M. Levator Labii Superioris Alaeque Nasi) se in-serta cranealmente en el maxilar, dividiéndose en dos por-ciones musculares que se insertan en el cartílago alar y enel labio superior, elevando ambas estructuras (Fig. 6 y 7).

El músculo cigomá-tico menor (M. Zygoma-ticus Minor) se dirigeoblicuamente desde elsegmento anterior delhueso cigomático hastamúsculo orbicular de laboca, contribuyendo a laelevación del ángulo oral.El músculo risorio

(M. Risorius) es un mús-culo variable, relacionadoíntimamente con el pla-tisma. Se inserta en la fas-cia parotídea y se dirige alángulo de la boca, traccio-nando lateralmente de lacomisura labial al sonreír(Fig 10).



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Fig. 8: Músculo elevador del ángulo de la boca.

Fig. 9: Músculo cigomático mayor.

Fig. 10: Músculo risorio.

El músculo elevadordel ángulo de la boca (M.Levator Labii Superioris)se origina en el borde in-fraorbitario, insertándoseen el ángulo de la boca(Fig. 8).

El músculo cigomá-tico mayor (M. Zygoma-ticus Major) se extiendedesde el borde lateral delhueso cigomático hasta elángulo de la boca, traccio-nando súperolateralmentede él durante las expresio-nes de risa o sonrisa (Fig.9).

El músculo depresordel tabique nasal o mir-tiforme (M. DepressorSepti) se origina craneal-mente en los incisivoscentrales y se inserta anivel del tabique nasalcartilaginoso, provocandomediante su contracciónun descenso del vérticenasal (Fig. 11).

El músculo depresordel ángulo de la boca otriangular (M. DepressorAnguli Oris, M. Triangula-ris) deprime, como su pro-pio nombre indica, elángulo oral. Las fibras pos-teriores del platisma contri-buyen también a estemovimiento. Se origina anivel de la porción antero-lateral de la mandíbula, in-sertándose en el ángulo dela boca (Fig. 12).

Fig. 11: Músculo depresor del tabique nasal mirtiforme.

El músculo mental omentoniano (M. Menta-lis) es un pequeño mús-culo que se inserta en lamandíbula, sobre las raí-ces de los incisivos infe-riores y desciende parainsertarse en la piel delmentón. Eleva la piel de labarbilla, como sucede porejemplo al expresar duda(Fig. 13).

Fig. 12: Músculo superior del ángulo de la boca o triangular.

Fig. 13: Músculo mental o mentoniano.

Fig. 16: Línea de localización de los nervios sensitivos faciales: supraorbita-rio, infraorbitario y mentoniano.


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El músculo depresordel labio inferior (M. De-pressor Labii Inferioris)se sitúa lateral al músculomental y medial y par-cialmente inferior al mús-culo depresor del ángulode la boca, uniéndose porarriba con el músculo de-presor del labio inferiorcontralateral y el músculoorbicular de la boca. Trac-ciona del labio en sentidoinferior y discretamentelateral, como ocurre almostrar impaciencia (Fig.14).

Disección anatómica de la musculatura mímica facial: revisión iconográfica de apoyo a los tratamientos complementarios en rejuvenecimiento facial

Fig. 14: Músculo depresor del labio inferior.

El conjunto de todas estas estructuras musculares re-ciben su inervación motora del nervio facial (VII parcraneal). Hemos de tener en cuenta que dentro de lasramas de este nervio, debemos destacar dos especial-mente superficiales (Fig. 15). Por un lado, la rama tem-poral, localizada en un área limitada por una línea trazadasobre el arco cigomático y otra que discurre desde eltrago hasta 2 cm. por encima de la cola de la ceja. Su le-sión podría no afectar al músculo orbicular de los ojos(dada su doble inervación por las ramas cigomáticas),aunque conllevaría ptosis de la cola de la ceja por la pa-rálisis del músculo frontal. Por otra parte, la rama margi-nal, localizada dentro de un círculo imaginario de 4 cm.de diámetro, cuyo centro se sitúa 3 cm. posterior e infe-rior a la comisura bucal. Situada superficial a la arteria yvena faciales, su lesión impediría mostrar los dientes in-feriores del lado afecto.

Fig. 15: Ramas temporal y marginal del nervio facial (VII par craneal).

oral (supraorbitario, infraorbitario y mentoniano). Portanto, son fácilmente accesibles para realizar un bloqueonervioso, de forma transcutánea el supraorbitario (fácilpalpación de la escotadura supraorbitaria) o medianteabordaje oral el infraorbitaio (localizable en una línea queune el canino con la pupila) y el mentoniano (a nivel in-ferior al segundo premolar inferior).

ConclusionesEl conocimiento preciso de las estructuras implicadas

en la mímica facial, es uno de los pilares en los que sebasa la correcta aplicación de las técnicas complementa-rias del rejuvenecimiento facial. Los numerosos nerviosy músculos responsables son fácilmente identificablesmediante una disección anatómica cuidadosa. La prác-tica en cadáver es aquí, como en otros procedimientosquirúrgicos, igualmente importante para conseguir resul-tados satisfactorios. En este sentido, consideramos rele-vante la formación en sala de disección durante laresidencia o el reciclaje como especialista, de todo ciru-jano plástico que aplique estas técnicas.

Dirección del autorDr. César Casado SánchezServicio de Cirugía Plástica y QuemadosHospital Universitario La PazPº de la Castellana 261, 28046 Madrid. España.e-mail: [email protected]

AgradecimientosA D. Andrés Olaya, celador de la sala de disección de

la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma deMadrid, por su trabajo y disposición.

Señalar finalmente que los nervios sensitivos facia-les (Fig. 16), dependientes del nervio trigémino, se loca-lizan en una línea que atravesaría la pupila y la comisura


Bibliografía1. Sobotta J.: “Atlas de Anatomía Humana. Vol I”. 20ª ed.

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NOTICIAS DE FILACPXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Peruana de Cirugía Plástica yXV Congreso Internacional

Del 20 al 23 de Enero de 2011 se celebró en la ciudad de Lima (Perú) el XVIII Congreso Nacional y XV CongresoInternacional de Cirugía Plástica organizados por la Sociedad Peruana de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética(SPCPRE).

El Congreso, presidido por el Dr. Andrés Wiegering C. que contó con la asistencia del Dr. Ricardo Delgado comoDirector del Comité científico y de toda la Junta Directiva de la Sociedad Peruana, estuvo precedido de un curso pre-vio centrado en el tema de Cirugía Reconstructiva en el que se expusieron temas de reconstrucción mamaria, secue-las de parálisis facial, reconstrucción de miembro inferior, lesiones de nervios periféricos y reconstrucción de cabezay cuello. Tanto el Curso como el Congreso contaron con la presencia de numerosos profesores nacionales e interna-cionales.

Foto de conjunto de organizadores y profesores invitados del XVIII Congreso Nacional y XV Congreso Internacional de la SPCPRE

FE DE ERRATAS: En la versión impresa de Cirugía Plástica Iberolatinoamericana, vol. 36, Nº 4 de 2010, tanto enel artículo “Microanastomosis vasculares asistidas por láser de diodo de 1,95 µm (LAMA) en Cirugía Recons-tructiva”, pág. 383-384, como en la presentación sobre “Las microanastomosis vasculares con ayuda del Láser”,pág: 379-380, existe un error en el nombre del autor del estudio. Aparece como Leclèrle F.M. cuando realmentedebe ser Leclère, F.M.

VII Congreso Regional Bolivariano de FILACP

Del 7 al 11 de Febrero de 2011 se celebró en la ciudad de Guayaquil (Ecuador) el VII Congreso Regional Boliva-riano de FILACP que fue también marco de la II Convención Iberoamericana de Presidentes de Cirugía Plástica, or-ganizados por la Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética (SECPRE).El Congreso contó con la participación de 57 profesores y durante el mismo se rindió homenaje por parte de FI-

LACP al Dr. Bolívar Estrella Medina, de Ecuador y por parte de la SECPRE al Dr. Ewaldo Bolívar de Souza Pinto,de Brasil.

Los Dres. Bolívar Estrella Medina, de Ecuador y Ewaldo Bolívar de Souza Pinto, de Brasil junto con el Dr. Car-loz Márquez, encargado del homenaje.

De izquierda a derecha: Dr. Juan Santamaría (Presidente de la Sociedad Colombiana), Dr. José Tariki, (Presidente de FILACP),Dr. John Villegas (Presidente de la Sociedad Ecuatoriana), Dr. Gonzalo Solís (Presidente de la Sociedad Boliviana), Juri Patiño(Director provincial de Salud), Dr. Carlos Márquez (Comisión Científica de la SECPRE), Dr. Napoleón Vintimilla (Secretario Ge-neral de SECPRE) y la Dra. Pilar Estrella (Vocal del directorio de SECPRE).


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SYMPOSIUN EUROPEO de MEDICINA ESTÉTICA yCIRUGÍA MASCULINABarcelona (España), 6-7 de mayo de 2011Presidente Comité Organizador: Dr. Jesús Benito Ruiz. Información:

e-mail: Secretaría Técnica:[email protected] web: .www.aestheticsurgerybarcelona.com

IPRAS WORLD CONGRESSVancouver (Canadá), 22-27 de Mayo de 2011Presidente: Dr. Gordon WilkesInformación:

e-mail: [email protected]: www.plasticsurgery.ca

VII CURSO de MICROCIRUGÍA EXPERIMENTAL Santander (España), 23-27 de mayo de 2011Directores: Dr. J.R. Sanz Gimenez-Rico, Dr. H. Ayala, Dr. F. delCanto. Hospital de ValdecillaInformación:

e-mail: [email protected] web: www.secpre.org/images/pdf/2011_santander.pdf

XLI CONGRESO NACIONAL de la SOCIEDAD ESPAÑOLAde CIRUGÍA PLÁSTICA, REPARADORA y ESTÉTICA (SECPRE)Murcia (España), 2-3 de Junio de 2011Organiza: Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Esté-ticaPresidente del Congreso: Dr. Francisco J. Pedreño RuízInformación: Secretaría Técnica BN&Co Congresses and Event Ma-nagement

e-mail: [email protected]: www.bnyco.com

22nd ANNUAL MEETING EURAPSMykonos (Grecia), 2-4 de Junio de 2011Información:

web: www.euraps.org

14th ANNUAL CONGRESS of the EUROPEAN SOCIETY for LASERAESTHETIC SURGERY (ESLAS)Mykonos (Grecia), 5-6 de Junio de 2011Presidente: Kanfoe ParakevasInformación:

e-mail: [email protected]: www.eslas2011.com

4th INTERNATIONAL DISSECTION COURSE ON RECONSTRUCTIVEMICROSURGERY: Arm Advanced Course on ReconstructiveMicrosurgery and Limb Reconstruction with Perforator FlapsAlicante (España), 27-29 de Junio de 2011Organiza: Universidad Miguel Hernández, San Juan de Alicante, EspañaDirectores: Fu Chan Wei (Taiwán), Nicola Felici (Italia), J.J.SantanaMaján (España), Federico Amadei (Italia).Información:

e-mail: [email protected]: www.arm2011.net

34th ANNUAL CONFERENCE of the EUROPEAN ACADEMY of FACIALPLASTIC SURGERY (EAFPS).Brujas (Bélgica), 1-4 de Septiembre de 2011Información

web: www.eafps2011.be

VIII CONGRESO CENTROAMERICANO y del CARIBE de la FILACP.XIII CONGRESO DOMINICANO de CIRUGIA PLASTICAPlaya Bávaro, Punta Cana (República Dominicana), 7-10 de Sep-tiembre de 2011Organiza: Sociedad Dominicana de Cirugía Plática, Reconstructiva yEstéticaInformación: Turinter L´Alianxa

e-mail: [email protected]: www.sodocipre.net

NARIZ FUSIÓN BILBAO, REUNIÓN EXTRAORDINARIA DE LAASOCIACIÓN de EX-RESIDENTES y ALUMNOS delDOCTOR ORTIZ MONASTERIOBilbao (España), 14-15 de Octubre de 2011Organizador: Dr. José Sainz ArreguiInformación: Secretaría Técnica BN&Co Congresses and Event Ma-nagement

e-mail: [email protected]: www.narizfusionbilbao.com

IX CURSO para RESIDENTES y MÉDICOS en FORMACIÓNen CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA y REPARADORA“Dr. JOSE M. ROBLES”Buenos Aires (Argentina) 27 de Octubre de 2011Lugar: Palacio San Miguel, Suipacha 84, Buenos Aires, Capital FederalOrganiza y patrocina: G. E. Lombardozzi S. A.- SilimedInformación:

web: www.filacp.org

CONGRESO REGIONAL del CONO SUR de la FILACPFlorianópolis (Brasil), 8-10 de Diciembre de 2011Lugar: Palacio San Miguel, Suipacha 84, Buenos Aires, Capital FederalOrganiza: Sociedad Brasileña de Cirugía Plástica

e-mail: [email protected], contacto: Jimena Uliviweb: www.gelombardozzi.com.ar

IPRAS WORLD CONGRESSSantiago (Chile), 2013Presidente: Dr. Patricio Léniz M.Información:

e-mail: [email protected]: www.ipraschile.cl

ANUNCIOS DE CURSOS Y CONGRESOS

Revista Cirugia Plastica Iberoamericana Vol 37 n 1 de 2011

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