Revista Ciencia y Cuidado - UFPS - Cúcuta · Caracterización, riesgos ocupacionales y percepción...

Revista Ciencia y CuidadoVol. 14 No. 1 Enero – Junio de 2017

Universidad Francisco de Paula Santander

La Revista CIENCIA Y CUIDADO es una publicación de carácter cientíico con periodicidad semestral, que divulga trabajos originales e innovadores producto de procesos de investigación, así como artículos de relexión y revisión relacionados con el área de Ciencias Médicas y de la Salud, con el objetivo de darlos a conocer a la comunidad cientíica e investigativa de instituciones educativas y de salud; así mismo, su contenido se orienta a profesionales, investigadores y estudiantes de las diferentes áreas de la Salud, en el ámbito local, regional e internacional.

Editora

Luz Marina Bautista-Rodríguez, [email protected]

Universidad Francisco de Paula Santander Cúcuta, Colombia

Comité Editorial

Angelina Dois-Castellón, [email protected]

Universidad Católica de Chile Santiago, Chile

Pedro Luis Pancorbo- Hidalgo, [email protected]

Universidad de Jaén- EspañaJaén- España

Carmen Álvarez- Nieto, [email protected]


Gloria Esperanza-Zambrano Plata, Ph.D. [email protected]


Comité Cientíico

Isabel Maria Lopez Medina, Ph.D. [email protected]


Beatriz Sánchez Herrera, [email protected]

Universidad Nacional de Colombia Bogotá D.C., Colombia

Dianne Sofía González- Escobar, [email protected]


Olga Marina Vega-Angarita, [email protected]

Universidad Francisco de Paula SantanderCúcuta, Colombia

Gestor Editorial

Karen Licet Riascos-Martínez, Adm. [email protected]


Impresión, Diseño y Diagramación

Opinográica Impresores S.A.opinograica@laopinión.com.co

Av. 4 # 16-48 La Playa, Cúcuta, Colombia

Corrector de Estilo

Félix Joaquín Lozano-Cárdenas, [email protected]

Universidad Francisco de Paula SantanderCúcuta, Colombia

Traducción de Textos

Camilo Ernesto Guerrero-Alvarado, [email protected]


Giovanni M. Báez-Sandoval, [email protected]


Entidad Editora: Universidad Francisco de Paula Santander

Nombre Abreviado: Rev. cienc. cuidad.

Indexación: Índice Bibliográico Nacional PUBLINDEX – Colciencias Categoría C, RANKING REV-SAPIENS 2016, Portal de Revistas en Ciencias de la Salud de la Biblioteca Virtual en Salud – BVS, Red Iberoamericana de Innovación y Conocimiento – REDIB, Latindex, Google Scholar, Dialnet, Imbiomed, Actualidad Iberoamericana, Bielefeld Academic Search Engine – BASE, Directory of Open Access Scholarly Resourses – ROAD, Sociedad Española de Escuelas de Enfermería - SCELE y Rebiun.

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Foto Portada

Estudiantes Programa de Enfermería

Periodicidad: Semestral

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RECONOCIMIENTO

Los pares evaluadores que participaron en este número pertenecen a las siguientes instituciones:

Universidad Simón Bolívar - Barranquilla, Colombia

Universidad de Antioquia - Medellín, Colombia

Pontiicia Universidad Javeriana - Bogotá D.C., Colombia

Universidad de Santander - UDES - Bucaramanga, Colombia

Universidad Nacional de Colombia - Bogotá D.C., Colombia

Fundación Universitaria del Área Andina – Pereira, Colombia

Salud Ocupacional Sanitas - Bogotá D.C., Colombia

Javesalud IPS - Bogotá D.C., Colombia

Universidad Francisco de Paula Santander - Cúcuta, Colombia

Universidad de Manizales - Manizales, Colombia

Universidad Surcolombiana - Neiva, Colombia

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Editorial: Calidad de vida como concepto

Luz Marina Bautista-Rodríguez

Investigación

Relação entre parâmetros de monitorização ambulatorial de pressão arterial e o índice ambulatorial de rigidez arterial

Camilo Palencia-Tejedor, Ruth Azuaje-González, Óscar Barrios-Benedeti, José Ayala-Hernández, Carlos Oberto-Machado, Florángel Salazar-Estéfano

Relación entre parámetros del monitoreo ambulatorio de presión arterial y el índice de rigidez arterial ambulatorio

Relationship between parameters of ambulatory blood pressure monitoring and ambulatory arterial stiffness index

Características económicas de complicaciones en pacientes con virus de inmudei ciencia humana hospitalizado

Margarita Echeverry, Carlos Eduardo Herrera-Cano, Carmen Luisa Betancur-Pulgarín

Economic characteristics of complications in hospitalized patients with human immunodei ciency virus (HIV)

Características económicas de complicações em pacientes hospitalizados com vírus da imunodei ciência humana

Adherencia terapéutica en personas con diabetes mellitus tipo 2

Mayerli Katherine Rincón-Romero, Claudia Torres-Contreras, Katya Anyud Corredor-Pardo

Therapeutic adherence for people with diabetes mellitus type 2

Aderência terapêutica em pessoas com diabetes mellitus tipo 2

Caracterización, riesgos ocupacionales y percepción de salud de vendedores informales de lotería y chance

Amalia Priscila Peña-Pita, Martha Cecilia Sarmiento-Mejía, Ana Teresa Castro-Torres

Characterization, occupational risks and perception of health of informal lottery vendors

Caracterização, riscos ocupacionais e percepção de saúde de vendedores informais de loteria

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Relexión y RevisiónCuidado de la salud de la familia

Bertha Lya Olaya-Cuadros, Dora Lucía Gaviria-Noreña

Family health care

Cuidado da saúde da família

Clasiicación Oxford para la validación de un protocolo de antibioticoterapia subcutánea paliativa

Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas, Laura Camila Pulido-Garzón, Leydy Viviana Santamaría-Orozco, Lina Katerine Rodríguez-Laverde, Mónica Andrea Preciado-Vargas, Sergio Daniel Ruíz-Alarcón, Yeins Stiven Prado-Ariza

Oxford classiication for the validation of a protocol of palliative subcutaneous antibiotic therapy

Classiicação Oxford para a validação de um protocolo de aplicação paliativa de antibióticos por via subcutânea

Estrategias que modulan el síndrome de Burnout en enfermeros (as): una revisión bibliográica

Luz Dalila Vargas-Cruz, Carmen Lucía Niño-Cardozo, Jessica Yurlay Acosta-Maldonado

Strategies that modulate the Burnout syndrome in nurses: a bibliographic review

Estratégias que modulam a síndrome de Burnout em enfermeiros (as): uma revisão de literatura

Índice Periódico

Normas de Publicación

Suscripción

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La calidad de vida como conceptoLuz Marina Bautista-Rodríguez

El concepto de calidad de vida ha evolucionado; históricamente se encuentran diferentes dei niciones según la época. Moreno y

Ximénez (1), señalan que “para las civilizaciones egipcia, hebrea, griega y romana, la calidad de vida se relacionó con la gran tradición occidental de la preocupación por el cuidado de la salud del sujeto, sobre todo en los aspectos alimenticios y de higiene personal. A i nales de la Edad Media este concepto pasó a convertirse en la preocupación por la salud e higiene públicas, extendiéndose a los derechos humanos y laborales”.

Casas (2) y Lindström (3) indican que en el siglo XX, tras la segunda guerra mundial, el avance de la industrialización trajo consigo el desarrollo económico y las mejoras en las condiciones generales de vida, identii cando la calidad de vida con la capacidad de acceso a bienes materiales, es decir, la idea del bienestar de la población se rel ejaba en el concepto renta per cápita.

Sin embargo, el índice per cápita fue criticado como medida de bienestar y pasó a cobrar relevancia el concepto de nivel de vida, a través del cual se buscaba integrar áreas de necesidades de la población que iban más allá del aspecto material. La Organización de las Naciones Unidas, en 1954, publicó un informe sobre la dei nición y medición del nivel de vida en el que se incluían indicadores de salud, alimentación, condiciones de trabajo, vivienda, tiempo libre, seguridad, medio ambiente y educación (2-3).

García (4) rei ere que en los años 50 y 60 es cuando cobra auge el interés por el bienestar social y su medición, impulsado desde las ciencias sociales, que se conoció como el movimiento de los indicadores sociales, los cuales se caracterizaron por ser medidas objetivas y normativas de una población o grupo determinado. Un poco más adelante se comienza a cuestionar no sólo el bienestar material sino también si el bienestar social producía realmente bienestar personal, y es así como el concepto de calidad de vida amplió su composición, integrando aspectos de bienestar personal y social en todas sus dimensiones (4).

Fue ya a i nales de los años 60 y en la década de los 70 cuando el concepto de calidad de vida se vinculó a una noción que incorporaba medidas subjetivas, es decir, evaluaciones que incluían aspectos como los sentimientos personales de felicidad o satisfacción. A partir de entonces hubo una evolución muy signii cativa del concepto de calidad de vida que implicó pasar de entender el bienestar en términos objetivos a incluir la perspectiva subjetiva de satisfacción con la vida. Este nuevo peri l le dio una entidad propia, diferenciándolo de los indicadores sociales y acentuando la percepción del sujeto sobre su vida y sobre las condiciones objetivas de su existencia.

García (4) menciona que “desde los años 80 se ha venido desarrollando una consolidación del concepto de calidad de vida. Los avances de los últimos tiempos han conseguido incrementar la comprensión del concepto, su importancia y su uso, aunque algunos aspectos del constructo calidad de vida se encuentran en su etapa infantil y hoy siguen siendo motivo de debate”.

De otra parte, la calidad de vida es un concepto complejo que rel eja aspectos sociales e individuales -objetivos y subjetivos- y múltiples ámbitos como son el físico, el emocional, el educativo y el laboral. Desde diversas disciplinas se ha abordado también el concepto de calidad de vida. Así, en medicina tuvo un importante signii cado en el siglo pasado debido al incremento de enfermedades crónicas y a la posibilidad del diagnóstico temprano de las mismas y su posterior tratamiento, lo que suponía prolongar la vida de los pacientes que antes tendrían dii cultades para sobrevivir. Comenzó a plantearse la idea no sólo de cantidad sino de calidad de los años ganados a partir de las anteriores intervenciones (4).

García (4) destaca que “la psicología asumió el concepto de calidad de vida y le abrió un campo de investigación fundamental, el bienestar percibido. Múltiples ramas de la psicología como la personalidad, social, del desarrollo o cognitiva aportaron elementos

* Enfermera. Magister en Enfermería con Énfasis en Gerencia en

Servicios en Salud. Docente. Universidad

Francisco de Paula Santander. Cúcuta, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Para citar este artículo / To reference this article / Para citar este artigoBautista-Rodríguez LM. La calidad de vida como concepto. Rev. cienc. cuidad. 2017; 14(1): 5-8.

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de interés en la explicación de vivencias de satisfacción o insatisfacción con las experiencias vitales. Alguno lo llamó, incluso, psicología hedonista… Desde los planteamientos económicos, políticos y sociales, hablar de calidad de vida ha sido muy útil puesto que supone hablar de cambios y efectos de las políticas sociales y de eicacia en los servicios” (4).

Vinaccia y Orozco (5) resaltan que hacia mediados de los años 50 se incluyó el concepto de calidad de vida en el área de la medicina y luego se asumió en la psicología. Desde ese momento hasta hoy, el concepto ha experimentado varias modiicaciones. Inicialmente se refería al cuidado de la salud personal, luego pasó a ser la preocupación por la salud e higiene pública. Posteriormente, hizo alusión a los derechos humanos, laborales y ciudadanos; después, a la capacidad de acceso a los bienes económicos y, inalmente, se convirtió en la preocupación por la experiencia del sujeto de su vida social, de su actividad cotidiana y de su propia salud. El concepto está de moda y, como muchos otros términos, es polivalente, multidimensional y se usa con signiicados muy diferentes.

Para Puig (6) “la satisfacción de las necesidades es un elemento clave en la percepción de la calidad de vida. A lo largo de la historia, distintas disciplinas han intentado explicar las causas de la felicidad y la calidad de vida”. Además, señala que “en la época preindustrial se hablaba sobre todo de felicidad, valorando la espiritualidad y subjetividad; en la etapa industrial se hablaba de bienestar, relacionando el término con el materialismo y el utilitarismo, y es apenas en la etapa postindustrial cuando se empieza a conceptualizar el constructo calidad de vida, que aparece como resultado de los rápidos y continuos cambios sociales” (6).

Con el paso del tiempo, distintos autores y organizaciones han intentado conceptualizar la calidad de vida desde distintos enfoques. Este constructo ha evolucionado desde una concepción básicamente materialista, en la que primaban los aspectos objetivos de nivel de vida, pasando por la perspectiva donde los aspectos subjetivos se constituyen en el sustento fundamental, hasta la situación actual, en la que se adjudica la subjetividad y el carácter multidimensional del constructo, de forma que, aunque no hay un consenso único, parece que hay un cierto acuerdo en aceptar valorarla de forma multidimensional, identiicando componentes objetivos y subjetivos (6).

Gómez y Sabeh (7) en su análisis, han relejado con claridad el constructo calidad de vida y lo asumen constituido por tres elementos en interacción: 1. Las condiciones objetivas de vida, o descripción objetiva de los individuos y sus circunstancias. 2. El bienestar subjetivo, deinido como la satisfacción personal con esas condiciones y con el estilo de vida. 3. Los valores personales y aspiraciones. En este sentido, se señalan dos ámbitos básicos del constructo, que la mayoría de los autores indican: la dimensión objetiva (condiciones de vida experimentadas por las personas) y la dimensión subjetiva (la valoración del individuo sobre distintos aspectos de su existencia) (7).

De otro lado, para Melchiors et al. (8), la calidad de vida es un concepto multidimensional que incluye una diversidad de factores, entre los cuales el estilo de vida, la vivienda, la satisfacción con el trabajo, la situación económica, el acceso a los servicios públicos, las comunicaciones, la urbanización y la criminalidad, entre otros, que la componen en el contexto social y que inluencian el desarrollo humano de una comunidad.

Según Melchiors et al. (8), la calidad de vida (CV) abarca el bienestar físico, social, psicológico y espiritual. El bienestar físico se determina por la actividad funcional, la fuerza o la fatiga, el sueño y el reposo, el dolor y otros síntomas. El bienestar social tiene que ver con las funciones y las relaciones, el afecto y la intimidad, la apariencia, el entretenimiento, el aislamiento, el trabajo, la situación económica y el sufrimiento familiar. El bienestar psicológico se relaciona con el temor, la ansiedad, la depresión, la cognición y la angustia que genera la enfermedad y el tratamiento. El bienestar espiritual, por su parte, abarca el signiicado de la enfermedad, la esperanza, la trascendencia, la incertidumbre, la religiosidad y la fortaleza interior.

De acuerdo con López y Rodríguez (9), la calidad de vida implica “la evaluación global que un sujeto hace de su vida, con base en sus características personales (demográicas, valores, personalidad) y en factores externos entre los que se encuentran las enfermedades y el tratamiento que éstas requieren”.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) deine la calidad de vida como “la percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones” (6, 10). Se trata de un concepto muy amplio que está inluido de modo complejo por

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la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno. De este modo, la calidad de vida es un constructo multidimensional que comprendería tres dimensiones fundamentalmente (10):

• Dimensión física: percepción del estado físico o la salud, entendida como ausencia de enfermedad, los síntomas producidos por la enfermedad, y los efectos adversos del tratamiento.

• Dimensión psicológica: percepción del individuo sobre su estado cognitivo y afectivo como el miedo, la ansiedad, la incomunicación, la pérdida de autoestima, la incertidumbre del futuro, etc. También incluye tanto las creencias personales, espirituales y religiosas como el signiicado de la vida y la actitud ante el sufrimiento.

• Dimensión social: percepción del individuo sobre las relaciones interpersonales y los roles sociales en la vida como la necesidad de apoyo familiar y social, la relación médico-paciente y el desempeño laboral.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Moreno-Jiménez B, Ximénez-Gómez C. Evaluación de la calidad de vida. Manual de Evaluación en Psicología Clínica y de la Salud. [Internet]. 1996 [consultado 22 de enero de 2010]; p. 1045-1067. Disponible en: https://www.uam.es/gruposinv/esalud/Articulos/Personalidad/evaluacion-de-calidaddevida.pdf

2. Casas-Aznar F. El concepto de calidad de vida en la intervención social en el ámbito de la infancia. En: III Jornadas de Psicología de la Intervención Social. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales; 1991. p. 649-672.

3. Lindström B. The essence of existence. On the quality of life of children in the Nordic Countries. Theory and practice in public health. [Tesis doctoral]. Göteborg: The Nordic School of Public Health; 1994.

4. García-Gómez JL. Evaluación de la calidad de vida en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1: el caso del Hospital Universitario nuestra Señora de candelaria de Tenerife. [Tesis doctoral]. Tenerife, España: Universidad de la Laguna; 2005. p. 681.

5. Vinaccia S, Orozco LM. Aspectos psicosociales asociados con la calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas. Perspectivas en Psicología 2005; 1(2): 125-137.

6. Puig-Obet M. Cuidados y calidad de vida en Vilafranca del Penedès: los mayores de 75 y más años atendidos por el servicio de atención domiciliaria y sus cuidadores familiares. [Tesis doctoral en Internet]. Barcelona: Universidad de Barcelona; 2009 [consultado 8 de enero de 2011]; p. 364. Disponible en: http://diposit.ub.edu/dspace/handle/2445/43013?mode=full

7. Gómez M, Sabeh EB. Calidad de vida. Evolución del concepto y su inluencia y la práctica España. Instituto Universitario de Integración en la Comunidad, Facultad de Psicología, Universidad de Salamanca. [Internet]. 2000 [consultado 20 de enero de 2010]. Disponible en: http://campus.usal.es/~inico/investigacion/invesinico/calidad.htm

8. Melchiors AC, Correr CJ, Rossignoli P, Pontarolo R, Fernández F. Medidas de evaluación de la calidad de vida en Diabetes. Parte I: Conceptos y criterios de revisión. Seguim Farmacoter 2004; 2(1): 1-11.

9. López-Carmona JM, Rodríguez-Moctezuma R. Adaptación y validación del instrumento de calidad de vida Diabetes 39 en pacientes mexicanos con diabetes mellitus tipo 2. Salud Pública de México 2006; 48(3): 200-211.

10. Machado-Romero A, Anarte-Ortíz MT, Ruiz de Adana-Nava MS. Predictores de calidad de vida en pacientes con diabetes mellitus Tipo 1. Clínica y Salud [Internet]. 2010 [consultado 16 de julio de 2016]; 21(1): 35-47. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180615542004

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Investigación

Relação entre parâmetros de monitorização ambulatorial de pressão arterial e o índice

ambulatorial de rigidez arterial Camilo Palencia-Tejedor*

Ruth Azuaje-González**

Óscar Barrios-Benedeti***

José Ayala-Hernández****

Carlos Oberto-Machado*****

Florángel Salazar-Estéfano******

RESUMO

Objetivo: analisar a relação existente entre os parâmetros de avaliação da monitorização ambulatorial de pressão arterial (pressão arterial, variabilidade, pressão de pulso, carga e padrão) e o índice ambulatorial de rigidez arterial, de um hospital de quarto nível na cidade de Caracas, Venezuela. Materiais e Métodos: realizou-se um estudo observacional retrospectivo, com uma amostra signiicativa de 179 pacientes registrados na base dados de monitorização ambulatorial de pressão arterial, na consulta cardiometabólica de um hospital, no período compreendido entre junho a dezembro de 2014. Resultados: analisaram-se as monitorizações ambulatoriais de pressão arterial de 179 pacientes em 24 horas, com idade média de 55 ± 16 anos, dos quais o 36,3 % era de sexo masculino e o 87,0 % feminino, com um índice ambulatorial de rigidez arterial médio de 0,43 ± 0,17 e se utilizou a correlação de Pearson, com a pressão de pulso r = 0,50 p <0,001, com a idade r = 0,42 p <0,001, a pressão arterial sistólica r = 0,24 p = 0,001, a carga r = 0,20 p = 0,007. Conclusão: encontrou-se correlação positiva entre o índice ambulatorial de rigidez arterial e os parâmetros de avaliação do índice ambulatorial de rigidez arterial, evidenciando que a rigidez ambulatorial arterial é uma medida fácil de obter, que tem boa relação com fatores de risco conhecidos e pode ser contemplada como parâmetro de controle e seguimento cardiovascular.

PALAVRAS-CHAVE: monitorização ambulatorial, pressão arterial, rigidez arterial*******.

Para citar este artigo/ Para citar este artículo / To reference this article / Palencia-Tejedor C, Azuaje-González R, Barrios-Benedeti O, Ayala-Hernández J, Oberto-Machado C, Salazar-Estéfano F. Relação entre parâmetros de monitorização ambulatorial de pressão arterial e o índice ambulatorial de rigidez arterial. Rev. cienc. cuidad. 2017; 14(1): 9-22.

* Médico cirurgião. Especialista em Medicina Interna. Médico Internista, Docente. Clínica Medical Duarte. Universidad de Santander - Sede Cúcuta. Cúcuta, Colômbia. Correio electrónico: [email protected]** Médico cirurgião. Especialista em Medicina Interna. Médico Adjunto. Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” campus da Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Correio electrónico: [email protected] ***Médico cirurgião. Especialista em Saúde Ocupacional, Especialista em Medicina Interna. Clínica Salud Social. Sincelejo, Colômbia. Correio electrónico: [email protected]****Médico cirurgião. Especialista em Medicina Interna. Médico Adjunto. Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” campus da Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Correio electrónico: [email protected]*****Médico cirurgião. Especialista em Medicina Interna. Médico Adjunto. Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” campus da Universidad Central de Venezuela. San José, Venezuela. Correio electrónico: [email protected]******Médico cirurgião. Especialista em Medicina Interna. Médico Adjunto. Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” campus da Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Correio electrónico: [email protected]******* Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), na página http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm da Biblioteca Virtual em Saúde do Projeto BIREME, da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).

Recebido: 31 de maio de 2016

Aprovado: 31 de outubro

de 2016

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Relação entre parâmetros de monitorização ambulatorial de pressão arterial e o índice ambulatorial de rigidez arterial • Camilo Palencia-Tejedor, Ruth Azuaje-González, Óscar Barrios-Benedeti, José Ayala-Hernández, Carlos Oberto-Machado, Florángel Salazar-Estéfano

Relación entre parámetros del monitoreo ambulatorio de presión arterial y el índice de

rigidez arterial ambulatorio

RESUMEN

Objetivo: analizar la relación existente entre los parámetros de evaluación del monitoreo ambulatorio de presión arterial (presión arterial, variabilidad, presión de pulso, carga y patrón) y el índice de rigidez arterial ambulatorio, de un hospital de cuarto nivel en la ciudad de Caracas, Venezuela. Materiales y Métodos: se realizó un estudio observacional retrospectivo, con una muestra signiicativa de 179 pacientes registrados en la base datos del monitoreo ambulatorio de presión arterial, en la consulta cardio-metabólica de un hospital, en el periodo comprendido entre junio a diciembre de 2014. Resultados: se analizaron los monitoreos ambulatorios de presión arterial de 179 pacientes en 24 horas, con edad promedio 55 ± 16 años, de los cuales el 36,3 % era de sexo masculino y el 87,0 % femenino, con un índice de rigidez arterial ambulatorio promedio de 0,43 ± 0,17 y se utilizó la correlación de Pearson, con la presión de pulso r = 0,50 p <0,001, con la edad r = 0,42 p <0,001, la presión arterial sistólica r = 0,24 p = 0,001, la carga r = 0,20 p = 0,007. Conclusión: se encontró correlación positiva entre el índice de rigidez arterial ambulatorio y los parámetros de evaluación del índice de rigidez arterial ambulatorio, evidenciando que la rigidez arterial ambulatoria es una medida fácil de obtener, que tiene buena relación con factores de riesgo conocidos y puede ser contemplada como parámetro de control y seguimiento cardiovascular.

PALABRAS CLAVE: monitoreo ambulatorio, presión arterial, rigidez arterial.

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Relationship between parameters of ambulatory blood pressure monitoring and ambulatory

arterial stiffness index

ABSTRACT

Objective: To analyze the existent relationship between the evaluation parameters of ambulatory blood pressure monitoring (blood pressure, variability, pulse pressure, load and pattern) and the ambulatory arterial stiffness index, from a level IV hospital in the city of Caracas, Venezuela. Materials and Methods: a retrospective observational study was performed, with a signiicant sample of 179 patients registered in the database of blood pressure monitoring, in the cardio metabolic consultation unit of a hospital, in the period between June and December of 2014. Results: the blood pressure monitoring of 179 patients were analyzed in 24 hours, with an average age of 55 ± 16 years , from which 36.3% were male and 87,0% female, with an average of arterial stiffness index of 0,43 ± 0,17 and the Pearson’s correlations was used, with pulse pressure r = 0,50 p <0,001, with the age r = 0,42 p <0,001, the systolic blood pressure r = 0,24 p = 0,001, the load r = 0,20 p = 0,007. Conclusion: a

positive correlation was found between the arterial stiffness index and the parameters of evaluation of ambulatory arterial stiffness index, evidencing that the ambulatory arterial stiffness is an easy measure to obtain, that it has a good relation with known risk factors, and can be contemplated as a parameter of control and cardiovascular monitoring.

KEYWORDS: monitoring ambulatory, arterial pressure, vascular stiffness.

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INTRODUÇÃO

Ébem conhecido que, quanto maior a idade de uma pessoa, ocorrem mais alterações estruturais no sistema arterial, provocando

um aumento da rigidez arterial†, a qual se encontra relacionada com a aparição de eventos cardiovasculares maiores (2).

A rigidez arterial está associada com fatores de risco cardiovascular, tais como idade, hipertensão arterial (HTA), tabagismo, nível de colesterol e obesidade (3). Esta rigidez é objeto de pesquisas cada vez mais profundas e atualmente é reconhecida como um índice maior de dano tecidual e como marcador de prognóstico de eventos cardiovasculares (4), o que faz que exista uma relação independente entre a rigidez arterial e a mortalidade (5-9).

As doenças cardiovasculares são responsáveis de quase um terço do total de mortes no mundo (17 milhões ao ano) (10). Dados da Federação Mundial do Coração revelam que as doenças cardiovasculares causam 17,5 milhões de mortes ao ano que em termos comparativos, seria como somar as mortes provocadas por seis das principais causas como são: síndrome da imunodeiciência adquirida (SIDA), tuberculose, malária, diabetes, câncer e patologias respiratórias crónicas. Em outras palavras, por cada pessoa que morre de qualquer tipo de câncer, falecem vinte por doenças cardiovasculares (11).

Sabe-se que a hipertensão arterial (HTA) causa pelo menos o 45% das mortes por cardiopatias (12). Na Venezuela, a doença cardiovascular é a primeira causa de morte (21,36% de mortes ao ano) (13). Na Colômbia, segundo o Observatório Nacional da Saúde, no período 1998-2011 se registraram 628.630 mortes por doença cérebro vascular (ECV) com evidencia de aumento ano após ano desde 1998 com um 21,6%, até chegar ao ano 2011 com um 25,4%. Destas mortes, o 56,3% se relacionaram a doença cardíaca isquêmica, o 30,6% a doença cerebrovascular e o 12,4% a doença hipertensiva (11, 14).

Em quanto à aparição de eventos cardiovasculares maiores, geralmente considerados como o resultado da exposição ao longo prazo de fatores de risco, como a HTA e a rigidez arterial, entre outras (3). Estes † Rigidez arterial: é um termo empregado para deinir a capacidade das artérias para expandir-se e contrair-se durante o ciclo cardíaco (1).

eventos podem-se explicar pelas diversas mudanças anatômicas e pelo funcionamento do sistema cardiovascular durante o envelhecimento, no qual existe perda de ibras elásticas, calciicação da túnica media y diminuição da produção de óxido nítrico, entre outros, o que explica que, com o endurecimento da parede arterial, se requer mais energia para manter o gasto cardíaco e um maior consumo de oxigênio miocárdico (11, 15-17).

Para controlar e medir a pressão arterial se utiliza a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)‡, método de importante valor na prática clínica diária, devido a que a medição da pressão arterial é a base para o manejo, seguimento e tratamento da hipertensão arterial, assim como para a avaliação epidemiológica e de pesquisa desta patologia; isto se deve a que a toma de pressão arterial se realiza em todas as situações da vida cotidiana do paciente tais como: no trabalho, no lar e dormindo, entre outras, onde pode-se manifestar a hipertensão arterial e não pode ser avaliada da forma convencional no consultório (19).

Atualmente, existe evidencia clara de que o MAPA é um método que permite não só avaliar o peril de pressão arterial, senão que tem permitido dilucidar com maior certeza a correlação de morbimortalidade cardiovascular, muito melhor que a toma de pressão arterial de consultório. É por esta razão que os médicos dedicados ao seguimento e tratamento da hipertensão arterial devem estar familiarizados com este método (19).

É através do MAPA como derivado o índice ambulatorial de rigidez arterial ou AASI, por suas siglas em inglês, o qual se obtém da relação dinâmica entre a pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) durante as 24 horas, calculado pela fórmula um menos a pendente de regressão da pressão arterial diastólica sobre a pressão arterial sistólica, dados obtidos das medições de pressão arterial do MAPA (4).

A isiopatologia do AASI se explica porque se assume que um aumento dinâmico da pressão provoca um aumento proporcionalmente maior da PAS do que da PAD. Por este motivo, a regressão entre os valores

‡ Monitorização ambulatorial de pressão arterial: é um método não invasivo mediante o qual se obtém uma medida da pressão arterial durante 24 horas, fora da consulta médica ou centro de saúde (18).

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de PAD e PAS durante o dia tende a uma reta de pendente menor que um. A curva pressão-diâmetro (p-d) arterial é não linear e tem forma exponencial, pelo tanto, um aumento na PAD produz um maior incremento da PAS. Desta maneira, a regressão entre PAD e PAS conirmaria uma pendente menor. Quanto maior seja a rigidez arterial, mais pronunciada é a não-linearidade p-d, mais aumenta a PAS em proporção à PAD e menor será a pendente da regressão PAD-PAS e maior o AASI (20).

Dados obtidos do EuroScore mostraram que um valor de AASI menor de 0,45 se correlaciona com risco cardiovascular de 10,4%, entre 0,45 e 0,55 se relaciona com risco cardiovascular de 12,2% e maior de 0,55 se relaciona com risco cardiovascular de 16,9% (21) e se considera, então, como medição de rigidez arterial que tem correlação com dano a órgãos-alvo, tais como aumento da microalbuminúria, diminuição da depuração de creatinina, acidente vascular cerebral (AVC), anormalidades na espessura da íntima-média carotídea e hipertroia ventricular esquerda (4), e possui valor prognóstico independente de morbimortalidade cardiovascular em hipertensos e de acidente cerebrovascular na população geral; não requer equipamentos, nem pessoal especial para sua medição, o qual se tem comparado com o método de ouro que é a velocidade de onda de pulso (VOP), com bom grau de correlação r = 0,51 (6, 22-27).

Tem-se reportado vários relatórios (17-21) onde o índice ambulatorial de rigidez arterial (AASI) previu a mortalidade cardiovascular e que por acidente cerebrovascular, mais além que a monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA) de 24 horas, logo acima da pressão de pulso (PP) e além disso, parece ser um melhor previsor que o PP em sujeitos não hipertensos. Atualmente, o MAPA se considera um estudo que deve estar presente em todos os pacientes hipertensos para um correto seguimento e controle (28), pois avalia parâmetros como: o pressão arterial sistólica, o pressão arterial diastólica, o pressão arterial média, o variabilidade, além do pulso radial, carga e padrão, com os quais não existe uma relação completamente estabelecida com o AASI.

O AASI se tem convertido num marcador precoce de risco cardiovascular que poderia permitir um atendimento oportuno dos pacientes com doenças cardiovasculares, a im de ajudar a evitar os altos custos de atendimento em saúde, assim como, a

própria incapacidade dos pacientes que a padecem. Neste sentido, o AASI permite conhecer de forma fácil, económica, iável e não invasiva, o estado de rigidez arterial dos pacientes que padecem estas doenças, que a sua vez possibilitaria a intervenção farmacológica e mudanças no estilo de vida oportunas, que permitam diminuir, a futuro, as estatísticas de morbimortalidade desta doença e também derivar informação na estratiicação de riscos (5-7, 20).

Neste sentido, airma-se, que ao existir uma relação entre os parâmetros de avaliação do MAPA e o AASI, se demostraria a relação quantitativa deste último como fator de risco cardiovascular com outros já bem estabelecidos. Isso permitiria, e propor ao AASI como parâmetro de controle e seguimento dos pacientes com hipertensão arterial e, porque não, de doenças cardiovasculares em geral, pelo que o propósito deste estudo destina-se a analisar a relação existente entre os parâmetros de avaliação do MAPA e o índice ambulatorial de rigidez arterial em pacientes com ou sem patologia de base.

A pesquisa se originou pela necessidade de caracterizar este fator de risco cardiovascular que tem sido objeto de estudos cada vez mais aprofundados, com a intenção de brindar informação sobre sua relação com outros fatores de risco amplamente estudados. Foi desta maneira que se permitiu o acesso à base de dados de uma instituição reconhecida de quarto nível na cidade de Caracas, iniciando assim o estudo.

MATERIAIS E MÉTODOS

Realizou-se um estudo observacional, retrospectivo, de corte transversal, aleatorizado, dos pacientes registrados na base dados do MAPA da consulta cardio-metabólica de um hospital de quarto nível na cidade de Caracas, Venezuela, onde se tomou como população a 353 pacientes com ou sem patologia de base, e através de uma amostragem simples, utilizando números aleatórios proporcionados pelo software SPSS®, versão 16.0, se calculou a amostra com a seguinte fórmula:

onde a desvio padrão do AASI foi tomado como 0,5, para um poder estatístico com um alfa < 0,05,

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um erro beta de 0,1 para um poder de 0,9, com uma porcentagem de perdas do 10%, resultando em 110 pacientes, com idades de 18 a 90 anos; se excluíram 74 pacientes por registros incompletos, 43 pacientes por registros duplicados, 38 pacientes por registros falidos, 19 pacientes por dados incompletos, icando um total de 179 pacientes com monitorização ambulatorial de pressão arterial de boa qualidade para ser incluídos no estudo, reclutando-se 69 pacientes adicionais dos calculados na metodologia, o que fez a amostra signiicativa para este estudo.

Os critérios de inclusão foram: pacientes ambulatórios entre 18 e 90 anos com ou sem patologia de base, incluindo pacientes gravidas, registradas na base de dados do MAPA, que tiveram registros de medições de pressão arterial através deste método de boa qualidade, e se excluiu aqueles pacientes com registros médicos incompletos, medidas falidas ou repetidas.

Para realizar a observação dos pacientes, o MAPA foi gravado num dia comum do paciente, com equipamento marca Welch Allyn® ABPM 6100, utilizando o software proporcionado pelo fabricante. Se considerou aceitável o MAPA quando a recolecção de dados foi legível e se representou pelo ≥70% das gravações totais, instalado no braço não dominante do paciente durante 24 horas, a pressão arterial se tomou a cada 20 minutos durante o dia e a cada 30 minutos durante a noite, se ensinou aos pacientes sobre a importância de continuar suas atividades diárias, e a necessidade de manter tranquilidade ao momento de que a braçadeira do equipamento estivera insulando para medir a pressão arterial; além disso, se instruiu, aos pacientes para escrever com data e hora qualquer evento estressante que pudera modiicar os resultados da proba, para dar-lhe a correta interpretação aos resultados.

O período diurno foi deinido como o horário compreendido entre 6:00 e 22:00 horas, e o período noturno foi deinido entre 22:00 e 6:00 horas, estes dados foram analisados com uma igura de dispersão onde se calculou a pendente de regressão da pressão arterial diastólica (PAD) sobre a pressão arterial sistólica (PAS); o índice ambulatorial de rigidez arterial (AASI) foi calculado como 1-pendiente de regressão da PAD/PAS de 24 horas (20-21, 30).

Se tem deinido ao descenso noturno da pressão arterial entre 10 a 20% com respeito à diurna, seja

sistólica e/ou diastólica, como padrão de ritmo circadiano normal ou padrão Dipper; quando este é menor ao 10% se refere a um padrão Non Dipper. Quando o descenso noturno é maior do que 20% é um padrão Over Dipper. Quando ocorre uma inversão do ritmo, isto é, uma incremento do valor noturno maior al 10% do valor diurno se deine como padrão Riser (19).

A carga se deine como a porcentagem acima do valor normal de pressão arterial (menor 135/85 mmHg e 120/70 mmHg diurno e noturno, respectivamente) sendo patológica quando esta por cima de 40%. A pressão de pulso (pulso radial) se deiniu como a diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica, associada como fator de risco cardiovascular quando seu valor está acima de 53 mmHg (19). A variabilidade de pressão arterial se deiniu como a média de desvio padrão sistólica diurna, a qual se tomou como patológica quando foi maior de 15 mmHg (19). Os pacientes foram divididos em dois grupos, a im de analisar, de acordo com seu histórico de hipertensão, se estava presente ou não, e depois se contrastaram esses grupos.

Para a análise dos resultados se tabularam os dados utilizando Microsoft® Excel™ 2013, e posteriormente, eles também foram analisados com o software estatístico SPSS®, versão 16.0, Medcalc Stadistical versão 15.6.1. Realizou-se o teste de normalidade baseada em Kolmogorov – Smirnov com os dados que foram maiores de 50 indivíduos se foi menor se utilizou o teste de Shapiro-Wilk para a apresentação dos dados e sua posterior análise.

As variáveis continuas se apresentados como média ± desvio padrão, e as qualitativas como distribuições de frequência em porcentagens. Utilizou-se o coeiciente de correlação de Pearson (r) e o teste t pareado para grupos independentes para a análise de diferenças entre as variáveis quantitativas obtidas a partir das gravações do MAPA de todos os pacientes, com um intervalo de coniança do 95%, um alfa de 0,05; um erro beta de 0,1; para um poder de 0,9 numa análise de duas caudas.

O protocolo foi aprovado pelo Comité Académico e de Ética do hospital de quarto nível onde se realizou o estudo, adscrito à Universidad Central de Venezuela, o qual está ligado à Declaração de Helsinki (31) e às apostilas de boas práticas médicas venezuelanas (32), entidade que aprovou a realização do estudo, depois da

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avaliação do protocolo de trabalho apresentado, onde se teve em conta critérios como conidencialidade, desenho da pesquisa, testes a utilizar e o princípio de não maleicência sobre os pacientes, ademais da aceitação e assinatura do consentimento informado de participação no estudo.

OBJETIVOSObjetivo geral

Analisar a relação existente entre os parâmetros de avaliação do MAPA e o índice ambulatorial de rigidez arterial de um hospital de quarto nível na cidade de Caracas, Venezuela.

Objetivos especíicos

• Determinar as características clínicas e demográicas da população de estudo.

• Analisar a correlação entre o AASI e parâmetros do MAPA analisados em subgrupos de hipertensos e não hipertensos.

• Comparar os parâmetros de avaliação do MAPA, AASI e idade entre pacientes hipertensos e não hipertensos.

• Indagar ao AASI como parâmetro de seguimento e controle de pacientes com hipertensão arterial.

RESULTADOS

O estudo se realizou no período entre o 1 de junho de 2014 até o 1 janeiro de 2015. As limitações encontradas em sua realização foram as relacionadas com a totalidade da informação na base de dados já que cerca do 50% dos dados a informação obtida foi inicialmente incompleta, duplicados ou falidos, uma situação que reduziu signiicativamente o número de pacientes com dados de boa qualidade.

Características clínicas e demográicas

Na tabela 1 pode-se observar a caracterização dos pacientes do estudo, 65 homens (36,3%) e 114 mulheres (87,0%), com idade média de 55 ± 16,0 anos, PAS 122 ± 12,5 PAD 71,8 ± 9,0; pressão arterial média (PAM), 89,7 ± 9,7; pressão de pulso 50,6 ± 9,0; carga 23,4 ± 23,8. Classiicou-se também por antecedentes HTA 131 (73,1%), não hipertensos 48

(26,8%), diabéticos 31(17,3%), não diabéticos 148 (82,6%), fumadores 30 (16,7%), não fumadores 149 (83,2%). O AASI se classiicou em quartis e 98 pacientes tinham <0,45 (0,30 ± 0,11), 37 pacientes 0,45 – 0,55 (0,49 ± 0,02) e 44 pacientes com 0,65 ± 0,09.

Pode-se apreciar uma clara diferencia entre a porcentagem de homens e mulheres, a favor das mulheres, situação que poderia explicar-se devido a que as mulheres tendem a acudir com mais regularidade aos controles médicos do que os homens. Encontrou-se também um padrão circadiano de pressão arterial predominantemente patológico, relacionado em porcentagem com pacientes hipertensos, e com a porcentagem de pacientes com AASI maior de 0,45. Como dado adicional, é interessante ver como a história de tabagismo e de diabetes mellitus, fatores claramente associados com risco cardiovascular, tinham uma porcentagem baixa no grupo de estudo.

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Tabela 1. Características clínicas da população de estudo.Características Total

n 179

Idade 55,0 ±16,0

Masculino (%) 65 (36,3)

Feminino (%) 114 (87.0)

Padrão

Dipper (%) 53 (29,7)

Non Dipper (%) 85 (47,4)

Riser (%) 41 (22,9)

Pressão Arterial Sistólica de 24 horas, mmHg 122 ± 12,5

Pressão Arterial Diastólica de 24 horas, mmHg 71,8 ± 9.0

Variabilidade de 24 horas, DE 13.0 ± 3.2

Carga de 24 horas, % 23,4 ± 23,8

Pressão de Pulso de 24 horas, mmHg 50,6 ± 9,0

Índice Ambulatorial de Rigidez Arterial 0,43 ± 0,17

<0,45 (n) (98) 0,30 ± 0,11

0,45 – 0,55 (n) (37) 0,49 ± 0,02

> 0,55 (n) (44) 0.65 ± 0,09

Antecedentes 82,9 ± 18

HTA

SIM (%) 131 (73,1)

NÃO (%) 48 (26,8)

DM

SIM (%) 31 (17,3)

NÃO (%) 148 (82,6)

Tabagismo

SIM (%) 30 (16,7)

NÃO (%) 149 (83,2)

Média ± Desvio Padrão; HTA, Hipertensão Arterial; DM, Diabetes Mellitus. Fonte: elaboração própria.

Análise de relação entre os parâmetros do MAPA e o índice ambulatorial de rigidez arterial de pacientes com ou sem patologia de base

Ao relacionar os valores do AASI e os parâmetros do MAPA no grupo completo de estudo, se encontrou que havia uma correlação positiva com a pressão de pulso r = 0,50 (p <0,001), com a carga r =0,20 (p= 0,007), com a pressão arterial sistólica r = 0,24 (p =0,001) e com a idade r = 0,42 (p <0,001), correlação nestes parâmetros são fortemente relacionados como fatores de risco cardiovascular, demostrada neste grupo de

estudo, os resultados mostram que a relação que tem sido constante ao longo das pesquisas anteriores, e uma situação isiológica claramente dilucidada, que corresponde as mudanças anatómicas e funcionais que acontecer com o aumento da idade, como é o fenómeno cativo de rigidez, claramente relacionado de forma linear nestes resultados, onde a correlação entre idade e rigidez arterial, medido através do AASI foi claramente positivo.

Por outra parte, não se encontrou correlação linear com as outras variáveis como a pressão arterial diastólica,

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pressão arterial média e a variabilidade, situação que poderia dever-se a que tal relação se explica mediante outros testes de correlação provavelmente não

lineares os quais não se analisaram neste trabalho, como se pode observar na tabela 2.

Tabela 2. Correlação entre o AASI e parâmetros do MAPA em todo o grupo de estudo.

Variável r p

PP 0,50 <0,001

Carga 0,20 0,007

PAS 0,24 0,001

PAD -0,13 NS

PAM 0,0001 NS

Variabilidade -0,02 NS

Idade 0,42 <0,001

PP, pressão de Pulso; PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica, PAM, pressão arterial média; NS, não signiicativa (p>0,05).

Fonte: elaboração própria.

Resultados da correlação entre o AASI e parâmetros do MAPA analisados em subgrupos de hipertensos e não hipertensos

Classiicou-se os pacientes em hipertensos e não hipertensos, para analisar, por separado a correlação que existia entre o AASI e os parâmetros de avaliação do MAPA em cada grupo de pacientes e se encontrou que no grupo de pacientes hipertensos n = 131 existia correlação linear com a PP (r = 0,49 p<0,0001), com a carga (r = 0,49 p <0,0001), com a PAS (r = 0,23 p <0,0009), com a PAD (r = -0,20 p <0,02), e com a idade (r = 0,40 p <0,0001); não se encontrou correlação linear com a PAM (r = -0,04 p = NS), como tampouco com a Variabilidade (r = 0,004 p =

NS).

Estes resultados mostraram como neste grupo de pacientes a relação que existe entre os parâmetros de avaliação do MAPA alterados, é proporcional a grau de rigidez, situação bem explicada desde o ponto de vista isiopatológico e evidenciada desde o ponto de vista numérico e estatístico.

Assim mesmo, se observou uma clara tendência de correlação invertida entre a variabilidade, a PAM e a rigidez arterial, fenómeno que não se analisou neste trabalho devido a que os testes estatísticos utilizados

nesta pesquisa não mediram de forma adequada este tipo de correlação invertida.

Ao analisar o grupo de pacientes não hipertensos se encontrou correlação linear com a idade (r = 0,35 p <0,01), não se encontrou correlação linear com a PP, carga, PAS, PAD, PAM, variabilidade (p = NS), o cual mostra uma clara tendência a que os pacientes hipertensos apresentem parâmetros alterados e uma boa correlação com a rigidez arterial medida pelo método ambulatório, como se pode apreciar na tabela 3.

É muito impressionante notar que, em pacientes não hipertensos a rigidez arterial não parecia ter nenhuma relação com os parâmetros do MAPA, achado que poderia explicar-se por que o aumento na rigidez arterial se relaciona com a aparição de HTA e com a alteração dos demais parâmetros de avaliação do MAPA, cujo valor não está alterado nos pacientes não hipertensos.

Com respeito à idade, se encontrou que a correlação com a rigidez arterial é independente do antecedente de HTA, assim que explicado pelas alterações anatómicas e isiológicos do sistema cardiovascular, devidas ao envelhecimento.

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Tabela 3. Correlação entre o AASI e parâmetros do MAPA em pacientes hipertensos e não hipertensos.

Hipertensos(n =131)

Não hipertensos(n = 48)

Variável r IC 95% p Variável r IC 95% p

PP 0,49 0,35;0,61 P<0,0001 PP 0,14 -0,15; 0,41 NS

Carga 0,22 0,05;0,38 P=0,0096 Carga -0,006 -0,29; 0,28 NS

PAS 0,23 0,06;0,38 P=0,0092 PAS 0,18 -0,11; 0,44 NS

PAD -0,20 -0,36;-0,03 P=0,0236 PAD 0,14 -0,15; 0,40 NS

PAM -0,04 -0,21;0,12 NS PAM 0,14 -0,15; 0,41 NS

Variabilidade -0,004 -0,17;0,16 NS Variabilidade -0,21 -0,47; 0,07 NS

Idade 0,40 0,24;0,54 P<0,0001 Idade 0,35 0,07; 0,57 P=0,0156

PP, pressão de Pulso; PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica, PAM, pressão arterial média; NS, não signiicativa (p>0,05).Fonte: elaboração própria.

Resultados da comparação entre os parâmetros do MAPA, AASI e idade entre pacientes hipertensos e não hipertensos

Quando se comparou o subgrupo de pacientes hipertensos com seus parâmetros de avaliação do MAPA se encontrou correlação positiva com a PP com r= 0,49 com (IC= 0,35; 0,61 P<0,0001 ), a carga r= 0,22 (IC= 0,05; 0,38 P=0,0096), com a PAS r= 0,23 (IC= 0,06; 0,38 P=0,0092), a PAD r= -0,20 (IC= -0,36; -0,03 P=0,0236) e com a idade r= 0,40 (IC=

0,24; 0,54 P<0,0001), dados que ao contrastava com os pacientes não hipertensos mostra a escassa relação estatística a exceção da idade com r= 0,35 (IC= 0,07; 0,57 P=0,0156, o que indica uma clara relação com o AASI e a idade, como se pode observar na tabela 4.

A diferença encontrada entre o AASI dos pacientes hipertensos e não hipertensos é um dado quantitativo que destaca a presença desta nos pacientes do grupo de estudo, e que vale a pena ter em conta em quanto a controle e seguimento se trata.

Tabela 4. Comparação dos parâmetros do MAPA, AASI e idade entre pacientes hipertensos e não hipertensos.

Parâmetro HipertensosMédia

Não hipertensosMédia

IC 95%Signiicância

Estatística

AASI 0,45 0,36 -0,15; -0,03 p = 0,0012

PP 52 47,01 -7,94; -2,08 p = 0,0009

Carga 25,4 18,0 -15,29; 0,49 NS

Variabilidade 13,2 12,3 -2,00: 0,16 NS

Idade 57,2 48,4 -14,00; -3,60 p =0,0010

PAS 123,3 120,1 -7,37; 0,95 NS

PAM 89,6 89,9 -2,99; 3,53 NS

PAD 71,3 73,1 -1,25; 4,75 NS

PP, pressão de Pulso; PAS, pressão arterial sistólica; PAM, pressão arterial média; PAD, pressão arterial diastólica. NS, não signiicativa (p>0,05)


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Na igura 1 se observa a correlação entre o AASI dos pacientes hipertensos e não hipertensos no grupo de estudo, que se apresenta mediante uma igura e analisado através do teste t pareado, onde

se encontrou diferença estatisticamente signiicativa entre as variáveis analisadas p <0,0012, evidenciando graicamente a diferença entre ambos subgrupos de estudo.

Figura 1. Comparação entre o AASI dos pacientes hipertensos e não hipertensos


Em quanto se contrastaram as variáveis de estudo dos pacientes hipertensos e não hipertensos, se encontrou diferença signiicativa entre os valores de AASI (IC= -,15; -0,03 P = 0,0012), PP= (IC= -7,94; -2,08 P = 0,0009), idade (IC= -14,00; -3,60 P=0,0010), não se encontrando diferença estatística quando se compararam os demais parâmetros de avaliação, tais como a variabilidade, PAS, PAD, PAM e carga.

DISCUSSÃO

Desde o estudo de Li et al. (25) quem encontraram correlação entre o AASI e a VOP r= 0,51, se tem produzido uma série de trabalhos onde se tem relacionado este índice com marcadores de lesão de órgãos-alvo (4), e também como previsor de eventos cardiovasculares maiores e mortalidade tanto em pacientes hipertensos como em não hipertensos, e hoje se sugere que o AASI pode ser útil para estratiicação do risco cardiovascular (5-8). O MAPA é uma ferramenta útil que se tem utilizado, através dos anos, para diagnóstico e seguimento do paciente hipertenso, onde se avaliam parâmetros como PP;

carga, variabilidade, PAS, PAD, PAM, frequência cardíaca e padrão (19).

Neste estudo se correlacionou positivamente o índice ambulatorial de rigidez arterial (AASI) com a PP (r = 0,50 p = <0,001), carga (r = 0,20 p = 0,007), idade (r

= 0,42 p = <0,001), PAS (r = 0,24 p = 0,001), pudendo sugerir que estas variáveis, também reconhecidas como fatores de risco cardiovascular, poderiam estar relacionadas entre si.

Os resultados, ademais, mostraram uma relação proporcional com a PP (r = 0,50 p = <0,001), iguais aos obtidos no estudo de Simonetti et al. (33), onde se demostrou que o AASI estava aumentado tanto em crianças quanto em adultos hipertensos e a correlação com a PP respectivamente foi (r2 = 0,1428, p = 0,0001) (r2 = 0.4603, p = 0,0001). Resultados similares se observaram no estudo de Dolan et al. (5), onde se encontrou uma tendência à relação proporcional entre pressão de pulso, idade e AASI.

Assim mesmo, no estudo de Lee et al. (34) se encontrou uma correlação positiva entre o AASI e a PP (r = 0,36

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p = <0,001), com a PAS (r = 0,23 p = <0,001) e com a idade (r = 0,18 p = <0,001), dados que revelam a correlação existente entre os parâmetros do MAPA em paciente hipertenso.

No estudo, a análise por subgrupos mostrou que a correlação entre o AASI e os parâmetros do MAPA foi praticamente nulo nos pacientes não hipertensos, com exceção da idade, que mostrou correlação positiva em ambos os grupos (r = 0,40 y r = 0,35) respectivamente, o que poderia explicar-se pelas mudanças do sistema cardiovascular devidas ao envelhecimento (15-17).

Ao comparar as diferenças entre as variáveis do estudo, entre os dois subgrupos, se descobriu que havia diferença signiicativa entre o AASI ( = 0,45 vs r = 0,36 p = 0,0012), a PP (( = 0,45 vs r = 0,36 p = 0,0012) e a idade ( = 57,7 vs 48,4 p = 0,001), relações que mostram que no subgrupo de pacientes hipertensos havia mais tendência a parâmetros alterados como também a um AASI mais alto, em contraste com o subgrupo de pacientes não hipertensos; e é lógico observar que os pacientes hipertensos tinham tendência a ser maiores e com maior rigidez.

Estes dados aportam informações úteis que poderia servir de referência para próximos estudos, a im de evidênciar uma relação entre fatores de risco cardiovasculares e o índice ambulatorial de rigidez arterial.

CONCLUSÕES

Nas características clínicas e demográicas da população se observou uma tendência clara, a favor das mulheres, a acudir com mais regularidade à consulta médica, demostrando com estes resultados que o gênero feminino tem maior tendência ao autocuidado. Encontrou-se também que o padrão patológico esteve associado com os pacientes hipertensos e com os pacientes com AASI elevado; é muito relevante ver como a história de tabagismo e de diabetes mellitus ocupou uma porcentagem muito baixa em sua associação nos pacientes de estudo.

Neste estudo foi possível demonstrar que existe relação linear entre o AASI e alguns parâmetros do MAPA no grupo estudado, tais como são pressão

de pulso, carga, pressão arterial sistólica e idade, parâmetros fortemente relacionados com eventos cardiovasculares maiores como infarto agudo do miocárdio, doença cerebrovascular e morte por causa cardiovascular.

Estes resultados têm sido constantes ao longo das pesquisas anteriores, ressaltando a correlação claramente dilucidada entre o AASI e a idade, os quais tem relação com mudanças anatómicas e funcionais que acompanham ao envelhecimento, como é o fenómeno ativo de rigidez, relacionado de forma linear nestes resultados.

Com respeito a outras variáveis do MAPA - pressão arterial diastólica, pressão arterial média, e variabilidade-, não se encontrou correlação linear provavelmente porque a relação entre estas variáveis deve ser não linear. Em estudos futuros deve ser analisado com testes de correlação diferentes.

A análise da correlação entre o AASI e parâmetros do MAPA mostrou uma correlação linear importante com a PP, a carga, PAS, PAS e a idade nos pacientes hipertensos, não evidenciando-se esta correlação nos pacientes não hipertensos, com exceção da idade, que teve correlação em ambos grupos, fenômeno pode explicar-se pelas mudanças isiopatológicas que acompanham o envelhecimento, conirmando desta maneira a relação proporcional que existe entre estas variáveis, que são bem conhecidas como fatores de risco cardiovascular nos pacientes hipertensos no grupo avaliado.

A comparação entre os parâmetros de avaliação do MAPA, AASI e idade em pacientes hipertensos e não hipertensos evidenciou que nos pacientes hipertensos o AASI, a idade e a pressão de pulso tinham uma diferença estatisticamente signiicativa com respeito aos não hipertensos, o que reairma a hipótese de que as mudanças patológicas estão usualmente presentes nos pacientes hipertensos; em outras palavras, a rigidez arterial medida pelo método ambulatório nestes resultados mostrou estar aumentada nos pacientes hipertensos, situação que poderia explicar-se pela isiopatologia da hipertensão arterial.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não ter nenhum conlito de interesses.

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Rev. cienc. cuidad. 2017; 14(1): 9-22.

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Características económicas de complicaciones en pacientes con virus de inmudeiciencia humana

hospitalizadosMargarita Echeverry*

Carlos Eduardo Herrera-Cano** Carmen Luisa Betancur-Pulgarín***

RESUMEN

Objetivo: determinar las características demográicas y económicas de las complicaciones que generan hospitalizaciones, en los pacientes del programa de control de la infección causada por el virus de la inmunodeiciencia humana, en una entidad promotora de salud privada del Quindío, durante el periodo julio 2012 – julio 2013. Materiales y Métodos: investigación cuantitativa, descriptiva, en una población de 52 usuarios, con una muestra de 31 pacientes que estuvieron hospitalizados. Se aplicó el instrumento Complicaciones en Pacientes con Síndrome de Inmunodeiciencia Humana Hospitalizados, validado por cinco expertos, para analizar variables sociodemográicas, clínicas y de costos. Resultados: se encontraron más hombres que mujeres en un 16%, edad mínima de 21 años y máxima de 62. Más de la mitad de los pacientes viven en Armenia. La proporción más alta de hospitalización por complicaciones correspondió al municipio de Calarcá con un 75%, seguido de Armenia con un 67% y Montenegro con un 41%. Los diagnósticos que generan mayores costos fueron la toxoplasmosis y la neumonía, seguidas del linfoma no hodking, en pacientes no adherentes al programa. Conclusión: las complicaciones de mayor costo fueron toxoplasmosis y neumonía -más frecuentes en hombres-, las cuales tienen un alto costo tanto para los pacientes como para sus familias, al igual que para para las instituciones que cubren los servicios de este grupo de personas. Teniendo en cuenta la susceptibilidad de esta población a contraer patologías, que en otras circunstancias resultan de fácil manejo, es recomendable mantener la proyección hacia la prevención.

PALABRAS CLAVE: costo de enfermedad, hospitalización, síndrome de inmunodeiciencia adquirida, virus de la inmunodeiciencia humana ****.

Para citar este artículo / Para citar este artigo/ To reference this article / Echeverry M, Herrera-Cano CE, Betancur-Pulgarín CL. Características económicas de complicaciones en pacientes con virus de inmudeiciencia humana hospitalizados. Rev. cienc. cuidad. 2017; 14(1): 23-39.

* Enfermera. Especialista en Auditoría en Servicios de Salud, Gerencia en Salud Ocupacional, y Farmacodependencia. Coordinadora - Docente. Programa Administrativo en Salud. Instituto INEC. Pereira, Colombia. Correo electrónico: [email protected]** Médico. Especialista en Auditoría en Salud. Docente. Centro de Posgrados. Fundación Universitaria del Área Andina. Pereira Colombia. Correo electrónico: [email protected]*** Enfermera. Magister en Cuidado Adulto y Anciano, Especialista en Docencia Universitaria y Epidemiologia. Docente Asociada. Centro de Posgrados. Coordinadora Programa Epidemiología, Investigadora Lider Grupo ZIPA. Fundación Universitaria del Área Andina. Pereira, Colombia. Correo electrónico: [email protected]**** Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), en la página http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm de la Biblioteca Virtual en Salud del proyecto BIREME, de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud.

Recibido: 24 de Mayo de

2016

Aprobado: 27 de Octubre de

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Características económicas de complicaciones en pacientes con virus de inmudeiciencia humana hospitalizados • Margarita Echeverry, Carlos Eduardo Herrera-Cano,Carmen Luisa Betancur-Pulgarín

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Economic characteristics of complications in hospitalized patients with human

immunodeiciency virus (HIV)

ABSTRACT

Objective: to determine the demographic and economic characteristics of the complications generated by hospitalizations, in patients from the control program of infections caused by the human immunodeiciency virus, in an entity that promotes private health in Quindio during the period of July 2012- July 2013. Materials and Methods: quantitative-descriptive research, in a population of 52 users, with a sample of 31 patients that were hospitalized. The Complication in Patients Hospitalized with Syndrome of Human Immunodeiciency virus instrument was administered, which has been validated by 5 experts, to analyze socio-demographics, clinics and cost variables. Results: more men than women were found by 16%, minimum age 21 and maximum age 62. More than half of the patients live in Armenia, Quindio. The highest proportion of hospitalization caused by complications corresponds to the Calarca district with 75%, followed by Armenia with 67%, and Montenegro 41%. The diagnostics that generated higher expenses were toxoplasmosis and pneumonia, followed by non-hodgkin lymphoma, in patients out of the program. Conclusion: the complications with higher expenses were toxoplasmosis and pneumonia -more frequent in men-, which have a higher cost for both the patients and their families, as well as for the institutions that cover the services for this group of people. Considering the susceptibility of this population to get diseases, that in other circumstances could be easily handled, it is recommended to keep projection towards prevention.

KEYWORDS: cost of illness, hospitalization, acquired immunodeiciency syndrome, human immunodeiciency virus (HIV).

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Características económicas de complicações em pacientes hospitalizados com vírus da

imunodeiciência humana

RESUMO

Objetivo: determinar as características demográicas e económicas das complicações que geram hospitalizações, nos pacientes do programa de controle da infeção causada pelo vírus da imunodeiciência humana, numa entidade promotora de saúde privada do Estado Quindío- Colômbia, durante o período julho 2012 – julho 2013. Materiais e Métodos: pesquisa quantitativa, descritiva, utilizando uma população de 52 usuários, com uma amostra de 31 pacientes que estiveram hospitalizados. Aplicou-se o instrumento Complicações em Pacientes Hospitalizados com Síndrome da Imunodeiciência Humana, validado por cinco especialistas, para analisar variáveis sócio-demográicas, clínicas e de custos. Resultados: encontraram-se num 16 %, mais homens do que mulheres, com idade mínima de 21 anos e máxima de 62. Mais da metade dos pacientes moravam na capital do estado Armenia. A proporção mais alta de hospitalização por complicações correspondeu ao município de Calarcá, com um 75 %, seguido de Armenia com um 67 % e Montenegro com um 41 %. Os diagnósticos que geram maiores custos foram a toxoplasmose e a pneumonia, seguidas do Linfoma não-Hodgkin (LNH), em pacientes não aderentes ao programa. Conclusão: as complicações de maior custo foram toxoplasmose e pneumonia -mais frequentes em homens-, as quais tem um custo elevado tanto para os pacientes quanto para suas famílias, da mesma forma que para as instituições que cobrem os serviços deste grupo de pessoas. Tendo em conta a susceptibilidade dessa população em contrair patologias, que em outras circunstancias resultam de fácil manejo, é recomendável manter a projeção para a prevenção.

PALAVRAS-CHAVE: efeitos psicossociais da doença, hospitalização , síndrome de imunodeiciência adquirida, vírus da imunodeiciência humana (HIV).

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INTRODUCCIÓN

Desde que se reportaron los primeros casos del síndrome de inmunodeiciencia adquirida (SIDA) en 1981, la infección por el virus

de la inmunodeiciencia humana (VIH) ha crecido en proporciones pandémicas. En la actualidad, la infección es considerada como una enfermedad crónica, cuyas consecuencias psicológicas y sociales generan costosas y dolorosas pérdidas para el paciente, el sistema y la sociedad (1-2).

Se tiene como referente que el VIH se originó en los Estados Unidos en la década de los 80, época de protestas contra la guerra de Vietnam, la discriminación racial y la incursión de nuevas ideologías como el amor libre, lo que originó una revolución sexual, condición en la cual salieron a la luz pública cerca de 17 millones de personas de la comunidad gay americana (3).

Del mismo modo, se produjo un aumento en el consumo de drogas como la marihuana, el dietilamida del ácido lisérgico (LSD), las anfetaminas, la cocaína y, posteriormente, el crack y la heroína, lo que consecuentemente se encontró directamente relacionado con la propagación de esta enfermedad. Para mediados de la década de los ochenta, llegaron a los hospitales norteamericanos con patologías no esperadas (4).

El SIDA fue reconocido en 1981 en los EE. UU. por el Center for Disease Control and Prevention (CDC), ya que se encontró una neumonía por Pneumocystis jiroveci en cinco varones homosexuales previamente sanos y un sarcoma de Kaposi en 26 personas de esta población. Sin embargo, fue en 1983 cuando se aisló el virus de la inmunodeiciencia humana (VIH). Este agente etiológico pertenece a la familia de los retrovirus humanos: retroviridae, dentro de la familia lentivirus, siendo aisladas dos formas del VIH denominadas virus responsable de la epidemia de SIDA a nivel mundial VIH-1 y el tipo dos endémico en África Oriental y menos agresivo VIH-2 (5).

Muy pronto, los médicos investigadores concluyeron que se trataba de una deiciencia inmunológica, es decir, de una falta de defensas en el organismo ante los agentes infecciosos; de ahí el nombre de Inmunodeiciencia Adquirida o SIDA para identiicar la enfermedad. Más

adelante observaron que la mayor parte de los afectados eran hombres jóvenes homosexuales y que muchos eran adictos a las drogas intravenosas; al mismo tiempo se presentaron casos de SIDA entre personas hemofílicas que habían recibido transfusiones de sangre para el tratamiento de su enfermedad (6).

Estas observaciones llevaron a concluir que el mal estaba asociado con la práctica del homosexualismo y con el contacto con sangre de los enfermos a través de las jeringas y las transfusiones. De ahí el concepto de que el VIH fue, en sus orígenes, una epidemia que ocurría fundamentalmente entre los homosexuales masculinos y los drogadictos por inyección, mientras que las mujeres se encontraban al margen de esta (7).

Así mismo, se relaciona con la detección de varios casos de neumonía y sarcoma de Kaposi, especialmente en pacientes homosexuales, en los que se identiica una deiciencia de células sanguíneas con un comportamiento similar en cada uno de ellos; esta aparición de infecciones, muestra la capacidad del VIH de destruir los sistemas inmunológicos de los infectados, favoreciendo el desarrollo de patologías infeccionas que, posteriormente, se volvían crónicas y que daban paso a nuevas enfermedades como hepatitis víricas, erupciones gigantes de herpes genital o infecciones por virus altamente agresivos como el citomegalovirus, que atacaba los pulmones y el aparato digestivo del enfermo (8).

También se destacaba la presencia de manchas color rosa en la piel, asociadas a la tendencia homosexual de la mayoría de los afectados como inmigrantes, receptores de transfusiones sanguíneas, personas que se inyectaban drogas y mujeres heterosexuales vinculadas epidemiologicamente a la prostitución o esposos altamente promiscuos. Así, en 1984, se empezó a considerar la enfermedad como epidemia, al estudiar un grupo de personas que habían tenido parejas en común y que respondían a ciertos factores de riesgo también en común (9).

En los años 90 comenzó a producirse un aumento de la transmisión heterosexual, en donde era de 2 a 10 veces más probable que la mujer fuese infectada, conviertiendose internacionalmente en el grupo más susceptible. En consecuencia, un número cada vez mayor de mujeres y niños se infectó, equiparándose con la cifra de hombres (7).

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Pese a que los datos epidemiológicos internacionales más recientes indican que el porcentaje mundial de personas que viven con el VIH se estabilizó desde el año 2000 y que la tasa estimada de mortalidad por SIDA disminuyó, debido a los avances farmacológicos y al acceso al tratamiento antirretrovírico, estas tendencias aún son desiguales en diferentes regiones del mundo e indican la imperativa necesidad de impulsar avances integrales que, desde el marco de políticas públicas, garanticen el acceso a los servicios preventivos y curativos, manejo adecuado de la enfermedad de acuerdo con el nivel asistencial y el enfoque de programas de prevención de la enfermedad y de promoción de la salud (10).

El SIDA es ocasionado por un retrovirus VIH, de transmisión sexual y transfusión sanguínea, se presenta en varias fases y lleva a la muerte. La infección por VIH/SIDA afecta de manera directa a los linfocitos T CD4 (células sanguíneas que ayudan a coordinar la respuesta inmunitaria al estimular a otros inmunocitos) bajando la respuesta inmune y dejando como consecuencia una alta vulneravilidad frente a la presencia de infecciones intercurrentes o el desarrollo de células cancerígenas. Esta es una enfermedad inmunodepresora, de impacto socio económico y sanitario (11).

El virus tiene una prodigiosa capacidad de mutar, lo que explica en parte el hecho de que en más de veinte años no se haya conseguido encontrar una vacuna para erradicarlo; tiene el poder de destruir los linfocitos T, células responsables de producir inmunidad en el organismo y la capacidad de estar presente, sin ocasionar signos, ni síntomas, en el paciente, durante años y a veces por décadas (12).

Esta enfermedad es considerada la sexta causa de muerte en personas mayores de 25 años y actualmente millones de personas viven con VIH/SIDA, entre ellos menores de 15 años. Las bacterias comunes, los hongos levaduriformes, los parásitos y los virus que generalmente no provocan enfermedades serias en personas con sistema inmunitario sano, pueden provocar enfermedades mortales en las personas con SIDA (13).

Los programas de atención a las infecciones de transmisión sexual, entre ellas el VIH/SIDA, son el resultado de la evolución investigativa y epidemiológica del mundo entero, en donde

intervienen aspectos de orden médico, farmacológico y psicosocial, logrando avances importantes en su tratamiento, reduciendo de manera signiicativa la morbilidad y mortalidad, pasando y considerándose actualmente como una infección crónica (14).

El VIH/SIDA es una enfermedad de manejo médico, dada la efectividad del tratamiento antirretroviral; no obstante, hay que considerar que los fármacos antirretrovirales tienen una serie de efectos secundarios de carácter isiológico y psicológico, como cefalea, convulsiones, diicultad para concentrarse, síntomas gastrointestinales, reacciones cutáneas, ansiedad, depresión e ideas suicidas. Los efectos secundarios de naturaleza psicológica suelen aparecer al comienzo del tratamiento y desaparecen entre la segunda y la cuarta semana (15).

Al ser aislado el agente causal del VIH/SIDA, la epidemiología dejó de hablar de grupos de riesgo e incorporó la noción de prácticas de riesgo. El descubrimiento del virus fue objeto de polémica social y condujo, durante la segunda década del siglo, al aislamiento social de los infectados, respuesta que tuvo lugar en la población por el miedo a contraer el virus y por el desconocimiento de las formas de contagio, con la falsa creencia de que cualquier contacto signiicaría el lastre de la enfermedad (16).

Poco a poco se comenzó a aislar el virus y se diseñaron pruebas para detectar anticuerpos contra él en la sangre. La aplicación de estas pruebas a las personas de alto riesgo como los homosexuales, las trabajadoras sexuales, los consumidores de drogas intravenosas y sus parejas, constituyó el primer paso para el control de la epidemia, porque permitió evitar el contagio a través de las transfusiones, eliminando los frascos de sangre infectada y evitando la reutilización de agujas de jeringa (17).

Día a día se fueron conociendo más casos en los cuales se contraía el virus sin importar la edad y los portadores desconocían su situación, siendo transmisores silenciosos. En 1985 se estandarizó la prueba llamada ELISA –ensayo inmunoenzimático para la detección de anticuerpos contra el virus de inmunodeiciencia humana tipo 1 y 2-, como método de detección del VIH y se inició su aplicación en todas las unidades de sangre antes de ser transfundidas, asi como en las poblaciones con comportamientos de riesgo (18).

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Se estima que se puede brindar a las personas en esta condición una vida cada vez más larga y productiva, teniendo en cuenta todos los factores que involucran al paciente frente a la evolución propia de la enfermedad, con el in de evitar la presentación de complicaciones asociadas. El VIH/SIDA sigue siendo un importante problema de salud pública mundial, puesto que cobró más de 34 millones de vidas hasta diciembre del 2014 (7, 19).

A inales de 2014 había 36,9 millones de personas infectadas por el VIH en todo el mundo, de las cuales 2 millones contrajeron el VIH en ese mismo año. El África Subsahariana, donde se reportaron 25,8 millones de personas infectadas por el VIH, es la región más afectada. Casi el 70% del total mundial de nuevas infecciones ocasionadas por este virus se registra en esta región (19).

África continúa siendo el continente más afectado, con 22 millones de enfermos, y se considera que en las Américas hay más de tres millones de afectados. En Honduras, el VIH/SIDA representa una preocupación para el Estado y la sociedad, por las implicaciones sociales, económicas, de salud y condiciones de vida de la población afectada, lo cual tiene un impacto negativo en el desarrollo del país (5).

En Colombia se diagnostican 4.200 casos nuevos cada año, según el Ministerio de Salud y Protección Social. De 1985 a diciembre de 2012 se reportaron 95.187 casos de infección VIH/SIDA y muerte, el 98,5% fueron reportados por transmisión sexual. Más de la mitad de los casos se reportó para población entre 20 y 39 años, los mayores de 60 años aportaron el 2,3% de los casos reportados, presentándose un aumento paulatino del número de casos en este grupo poblacional (20, 21).

La Organización Mundial de la Salud ha propuesto tomar medidas innovadoras para alcanzar la meta de los objetivos de desarrollo sostenible. Para el caso de la infección VIH/SIDA, el propósito consiste en poner in a la epidemia para 2030, realizando una labor conjunta con todos los países, trabajando por minimizar los factores de riesgo y mejorando la calidad de vida de los pacientes (22).

Los migrantes son altamente vulnerables a la exposición de enfermedades de transmisión sexual,

incluyendo el VIH, y uno de los factores que contribuye a esta vulnerabilidad es el comercio sexual, actividad de presencia relevante en ciudades fronterizas y en las circunstacias de libertad sexual y uso de drogas psicoactivas (23). La alerta de vigilancia en Salud Pública se presentó al relacionar las condiciones de riesgo y la alta frecuencia de pacientes comprometidos (24).

La situación de la epidemia del VIH/SIDA en Latinoamérica, según los datos más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es cada vez más preocupante si se considera que ocupa el cuarto puesto a nivel mundial en función de la tasa de prevalencia y el tercero en cuanto al número total de personas diagnosticadas en las distintas zonas geográicas del planeta (1).

Respecto a África, las condiciones son cada vez más dramáticas: sigue siendo la región más afectada del mundo y allí las consecuencias son catastróicas, puesto que las personas enfrentan una espectativa de vida de sólo 32,7 años. Se considera que el impacto demográico de la enfermedad es mayor que el causado por la Primera Guerra Mundial (25-29).

Referente a la distribución por género, los porcentajes son idénticos en Latinoamérica, América del Norte y Europa Occidental, registrándose 80 hombres infectados por cada 20 mujeres infectadas, lo cual es considerablemente diferente a la zona Subsahariana, donde se encuentran razon hombre:mujer de 1:1. (1). En Latinoamérica y en los países desarrollados se continúa observando un mayor porcentaje de varones infectados (19, 25).

Según el Observatorio para el Seguimiento del VIH/SIDA del Ministerio de Salud y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (VIH/MPS-ONUSIDA), en Colombia la epidemia aún se presenta concentrada, con predominio de transmisión sexual especíicamente heterosexual, con una creciente participación femenina, de mayor concentración en áreas de mayor densidad poblacional. La distribución por sexo de los casos notiicados de VIH muestra una tendencia a la feminización de la epidemia, pasando de 8,2% a 26,7%, incrementando el riesgo de transmisión perinatal, que se encuentra cercano al 3 % del total de infectados (30).

En términos generales, se puede airmar que los

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mecanismos mundiales de respuesta frente al lagelo del VIH han ido mejorando y se han fortalecido a través del tiempo. Esto, gracias al compromiso y participación de diferentes actores como las instituciones públicas y privadas, quienes a través de la gestión de recursos, la elaboración de guías de control y el manejo y la implementación del programa gratuito de tratamiento con antirretrovirales, han convertido este problema de Salud Pública en una responsabilidad de todos (31).

La terapia antirretroviral de alta actividad (TARV) ha logrado disminuir drásticamente la morbimortalidad de la infección por VIH. En Chile y posteriormente en otros países como Colombia, la TARV comienza a administrarse en el sistema público, en 1993, en forma de monoterapia con zidovudina. En 1997 se introduce la biterapia, que se mantiene hasta 1999, cuando se inicia la entrega de triterapia en forma parcial, y en 2002 con una cobertura de 100% (32).

Pese a que los tratamientos antirretrovirales han prolongado la vida y permitido el aumento en la esperanza de vida de las personas infectadas con el VIH, es claro que los niveles de nuevas infecciones aún son muy altos en el mundo y que, además, el número total de personas que viven con el virus como respuesta a la disminución de la mortalidad, amerita seguir atentos a esta pandemia que, desde inales del siglo pasado, ha modiicado sustancialmente los hábitos y conductas del mundo actual (33-39)

En los países americanos, los costos del manejo de los pacientes infectados por VIH/SIDA han mostrado un incremento anual importante, tanto por la atención médica como por la terapia antirretroviral. La atención hospitalaria representa, en los costos, un porcentaje cercano al 40 % del total del manejo (39).

En el Departamento del Quindío y en la empresa promotora de salud (EPS) de estudio, en particular, a pesar de los avances cientíicos, es un problema relevante la aparición de complicaciones para la salud relacionadas con la presencia de patologías concomitantes al VIH/SIDA, que ocasionan hospitalizaciones y con ello, aumento de los costos en el tratamiento.

Al realizar la revisión de literatura no se hallaron artículos cientíicos con abordaje especíico en el tema, a nivel internacional y nacional, por lo cual

no fue posible contrastar las diferencias de costos por complicaciones en pacientes VIH/SIDA; de ahí que el desarrollo de la investigación facilita el reconocimiento de situaciones concretas en cuanto a los pacientes de la EPS y sus situaciones de salud, relacionadas con las hospitalizaciones por complicaciones y los costos que de ellas se derivan.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo. La población se constituyó con los 52 usuarios de una empresa prestadora de salud (EPS) privada del departamento del Quindío, del programa de VIH. Los pacientes hacían parte del programa ÍNTEGRA (Modelo de Gestión Integral de Servicios de Salud Sexual y Reproductiva y Prevención de la Infección por VIH), de una EPS privada del departamento del Quindío, teniendo en cuenta que dicha institución tiene sede en tres municipios y cuenta con igual número de unidades para atención de pacientes en cada uno de los municipios.

Cuando los pacientes requieren hospitalización son remitidos a las insituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) de cada uno de los municipios respectivos y cuando es necesario se derivan a la IPS de la ciudad de Armenia. Se estudiaron 31 pacientes que tuvieron hospitalizaciones durante el periodo julio 2012 -julio 2013, a traves de un muestreo por conveniencia, de tipo consecutivo secuencial. Este tipo de muestreo permitió acceder a la información de la historia clínica de cada uno de los pacientes que ingresó a las instituciones prestadoras de servicios de salud, en calidad de hospitalizados, durante el periodo de estudio.

La unidad de análisis se constituyó con cada historia clínica de los pacientes de VIH, vinculados al programa de la EPS privada. La información incluida en las historias clínicas, se recolectó en una encuesta elaborada por el equipo investigador, denominada Características económicas de las complicaciones que generan hospitalización en los pacientes del programa VIH/SIDA de una EPS privada del departamento del Quindio, Colombia, con inclusión de cada una de las variables contempladas en los objetivos del estudio. El instrumento fue revisado y validado por cinco expertos, entre auditores y epidemiólogos, quienes efectuaron las observaciones pertinentes para la

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transformación de éste. Para determinar su validez y coniabilidad, se aplicó el Alfa de Cronbach, que fue de 0,80.

Se tomaron en cuenta variables sociodemográicas como edad, sexo y municipio de residencia; variables clínicas como adherencia al programa, complicaciones generadas por la hospitalización, servicio de hospitalización y estado al egreso, y, como variables para medición de costos, dias de hospitalización y valor de la factura. El instrumento manejó 10 ítems, con escalas de respuestas nominales y ordinales.

Para la edad, se recolectó el dato numérico de los años cumplidos; para sexo, se evaluó masculino y femenino; para municipio de residencia se clasiicó en pacientes de Montenegro, Calarcá y Armenia, municipios en los cuales brinda atención la EPS. Para adherencia al programa, se estableció la escala de adherente y no adherente; en cuanto a las complicaciones se extrajeron de la historia clinica las de cada paciente hospitalizado.

Para el servicio de hospitalización se tuvo en cuenta el área de internación en la cual fue hospitalizado cada paciente, para el estado al egreso se estableció la escala de vivo o muerto, para medición de costos se tuvieron en cuenta las cifras económicas del valor por costo correspondiente a los tratamientos e insumos utilizados durante la atención de la hospitalización por la complicación, en cuanto a los días de hospitalización se manejo el valor independiente del número de días de internación, para el valor de la factura se tuvo en cuenta el dato numérico en cuanto al registro de la información correspondiente al costo de la factura.

Los criterios de inclusión fueron: ser paciente incluido en la base de datos de la EPS, tener diagnóstico de VIH/SIDA, haber sido hospitalizado por una complicación durante el periodo de estudio. En la investigación no se contemplaron criterios de exclusión, por cuanto entre los pacientes atendidos en el programa por parte de la EPS privada del departamento del Quindío no se encontraron pacientes pediátricos.

Para este estudio se tomaron como criterios de adherencia la asistencia a más del 90 % de las citas de control del programa de manejo y control de VIH/SIDA de la EPS privada del departamento del Quindío y la inasistencia a más del 10 % de las citas

se consideró como criterio de no adherencia. Como criterios de complicaciones, se tuvieron en cuenta las establecidas por los médicos tratantes en las respectivas historias clínicas.

La información fue tabulada en una base de datos creada por los investigadores en el programa Excel, versión 2010, para posteriormente realizar un análisis descriptivo. Los datos obtenidos se analizaron mediante estadística descriptiva, medidas de tendencia central y dispersión.

Para el desarrollo del estudio se acogieron las normas nacionales e internacionales relacionadas con los aspectos éticos para la protección de los derechos de los pacientes involucrados en el estudio, Declaración de Helsinky (40) y Resolución No. 008430 de 1993 (41). Se contó con consentimiento informado institucional, irmado por el representante legal de la institución, previa reunión con el comité de ética e investigación. Por ser una investigación sobre datos secundarios, recolectados en un instrumento aplicado a la historia clínica y a las facturas, no se tuvo en cuenta nombre ni identiicación de los pacientes. De esta manera, tampoco se contó con consentimiento informado, por no tener ningun contacto directo con los pacientes.

OBJETIVOS

Objetivo general

Determinar las características económicas de las complicaciones que generan hospitalizaciones, en los pacientes del programa de control de la infección causada por el virus de la inmunodeiciencia humana, en una EPS privada del Quindío, durante el periodo julio 2012 – julio 2013.


• Caracterizar la población de estudio, según edad, sexo y municipio donde recibe el servicio.

• Identiicar la distribución de los pacientes hospitalizados por complicaciones, según la adherencia y no adherencia al programa.

• Establecer los costos de las hospitalizaciones por complicaciones en los pacientes del estudio.

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RESULTADOS

La recolección de la información se realizó durante el primer semestre de 2014. Las limitaciones que se presentaron durante la realización del estudio se relacionaron con el acceso de manera rápida a la información de facturación correspondiente a los costos discriminados por actividades según evento.

Algunas variables sociodemográicas

Más de la mitad de la población estudiada corresponde al sexo masculino. Del total de hombres, el 40% (12

pacientes) está entre 41 y 50 años, el 30% (9 personas) tiene menos de 40 años y el mismo porcentaje tienen más de 51. La mitad de las mujeres está entre 31 y 40 años, una de cada cuatro tiene entre 41 y 50 años y una mínima parte se encuentra en los extremos de la pirámide poblacional, con menos de 30 años o más de 51, como se puede observar en la igura 1. La mayoría de los pacientes corresponde al municipio de Armenia, con un 58% (18 pacientes); se encontró un 19%, (6 pacientes) del municipio de Calarcá y un 23% (7 pacientes) de Montenegro.

Figura 1. Pirámide poblacional (n = 31).

20%

10%

40%

30%

Mujeres Hombres

21 – 30 años

6aos

31 – 40 años

año años añ

41– 50 años

51 – 60 años

15%

50%

25%

10%

Fuente: Características económicas de las complicaciones que generan hospitalización en los pacientes del programa VIH/SIDA de una EPS privada del departamento del Quindío, Colombia, 2014.

Complicaciones más frecuentes y adherencia al programa

De los 31 usuarios del programa, por cada seis pacientes que fueron hospitalizados, cinco presentaron adherencia a las actividades de promoción de mejor calidad de vida entre los pacientes y control de los procesos de cuidado y tratamiento. Al realizar el ajuste de proporciones, los pacientes con mayor adherencia fueron los del municipio de Calarcá, partiendo de que para este estudio se tomó, como criterio de adherencia, la asistencia a más del 90 % de las citas de control del programa de manejo y control de VIH/SIDA de la EPS

privada del departamento del Quindío, mientras que la inasistencia a más del 10% de las citas se consideró como criterio de no adherencia.

La igura 2 muestra los diagnósticos de los pacientes de VIH con hospitalizaciones en la EPS privada. Para la variable Complicaciones más frecuentes, según criterios del médico tratante, la toxoplasmosis ocupó un primer lugar con un 22% (7 pacientes), la neumonía se presentó en el 13% de los casos (4 pacientes); con igual porcentaje se presentó la enfermedad diarreica aguda, mientras que la gastritis aguda se presentó en 3 pacientes (10%). También se presentaron otras

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Características económicas de complicaciones en pacientes con virus de inmudei ciencia humana hospitalizados • Margarita Echeverry, Carlos Eduardo Herrera-Cano,Carmen Luisa Betancur-Pulgarín

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complicaciones como vértigo, candidiasis, cefalea y dengue hemorrágico, entre otras. Un 6%, (2 pacientes respectivamente), presentó el linfoma no Hodking y la i ebre no especii cada.

La tasa más alta de hospitalización por complicación del VIH correspondió al municipio de Calarcá, con un 75% (4

de los pacientes), seguida de Armenia que mostró un 67% (12 pacientes) y Montenegro con un 41% (3 pacientes).

La causa más frecuente de hospitalización en pacientes adherentes fue la enfermedad diarreica aguda, mientras que en pacientes no adherentes fue la toxoplasmosis.

Figura 2. Distribución según el diagnóstico de los pacientes con hospitalizaciones del programa de VIH de una EPS privada en el departamento del Quindío.


Costos por complicaciones en pacientes hospitalizados

Teniendo en cuenta los valores de las facturas del total de los pacientes, por el total de días de estancia hospitalaria, los diagnósticos que generan mayores costos son la toxoplasmosis, con $91.560.572 y la neumonía cib $47.484.466, seguidos del linfoma no hodking con un valor de $23.223.859. El mayor número de días de hospitalización está representado por los pacientes no adherentes al programa de VIH, quienes estuvieron hospitalizados 21,4 días en promedio. De los pacientes que estuvieron hospitalizados, los que tienen menor adherencia al programa son los del municipio de Montenegro,

con un porcentaje de no adherencia del 43% (13 pacientes), lo que puede deberse a la accesibilidad geográi ca con la capital Armenia.

El total de pacientes de Calarcá que estuvo hospitalizado es adherente al programa. De los pacientes de Armenia, un 11% (4 pacientes) evidenció no adherencia al programa. Las hospitalizaciones de los pacientes adherentes al programa son las más costosas, con un valor de $ 132.258.980, debido a que esta población está conformada por un mayor número de usuarios con respecto a los no adherentes, quienes presentaron un costo de $69.294.784, para un costo total por hospitalizaciones de $201.553.764.

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La complicación más costosa para la EPS está representada por las hospitalizaciones ocasionadas por la toxoplasmosis, cuyo costo medio por evento es de $15.260.095, frente al costo medio evento total que es de $6.501.734 y el costo medio evento sin toxoplasmosis con un valor de $4.399.728, de acuerdo a la tabla 1.

Es de resaltar que ninguno de los pacientes analizados tuvo estancias en Unidad de Cuidados Intensivos

Tabla 1. Distribución de los diagnósticos, según el costo de la hospitalización de los pacientes del programa de VIH de una EPS privada en el departamento del Quindío.

DIAGNÓSTICOCOSTO DE LAS FACTURAS

(Total de Pacientes)

Toxoplasmosis $ 91.560.572

Neumonía $ 47.484.466

Linfoma no hodking $ 23.223.859

Enfermedad diarreica aguda $ 1.785.185

Gastritis aguda $ 1.056.547

* Se tomaron en cuenta para la tabla los costos superiores a un millón de pesos.


durante el periodo de estudio y todos egresaron vivos, lo cual evidencia que, si bien la adherencia al programa no es del 100% de la población, ésta puede ser un factor protector para aquellos usuarios que sí la tienen, incrementando sus posibilidades de evolucionar satisfactoriamente frente a una complicación de su enfermedad y disminuir la mortalidad por infecciones sobreagregadas.

DISCUSIÓN

A pesar de la exhaustiva búsqueda de otros trabajos sobre costos de complicaciones en pacientes hospitalizados, no se encontraron referencias directas sobre este tema en concreto.

Los resultados del estudio, en relación con el género, y al igual que en estadísticas mundiales (42- 43), muestran que los pacientes con mayor representatividad son del sexo masculino, con domicilio en zona urbana. La alta frecuencia de pacientes residentes en el municipio de Armenia puede deberse a que esta es la ciudad capital y concentra la mayor cantidad de los usuarios de la EPS del estudio.

La carga asistencial del VIH/SIDA sigue siendo relevante para el sistema de salud y gestores de recursos sanitarios, por lo cual es importante que se tomen en cuenta todos los aspectos socioculturales, biológicos

y de complicaciones que implica la enfermedad, ya que en conjunto ocasionan grandes pérdidas para el paciente, las familias, las instituciones y la sociedad en general.

El departamento del Quindío cuenta con una persona con el virus en tratamiento por cada 785 hogares, según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) (44) y, con respecto a los datos sociodemográicos del presente estudio, se encuentra que la mayoría de la población investigada pertenece al género masculino, situación coherente con las estadísticas sanitarias a nivel mundial que hablan de un mayor número de casos de infección por VIH en pacientes hombres. Del mismo modo, datos del DANE (44) indican que el 88% de las personas infectadas y tratadas en el Departamento del Quindío son hombres y el 12% mujeres, datos concordantes con los resultados de Cajas (43).

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Sin embargo, cada día se observa un panorama distinto: las mujeres se van viendo cada vez más afectadas, puesto que son físicamente más vulnerables que los hombres y esta vulnerabilidad acontece principalmente durante las relaciones sexuales, ya que cuando no se usa preservativo es dos veces más probable que se produzca la transmisión del VIH de varón a mujer que a la inversa (45). A esto se suman las desventajas culturales y de género que las afectan, especialmente si son pobres y carecen de educación.

Cabe resaltar que la principal vía de transmisión del VIH, en la mayoría de las regiones, es la homo sexual (varones que tienen relaciones sexuales con varones). Por su parte, Latinoamérica, Norteamérica y Europa Occidental comparten esta vía de transmisión, lo cual puede deberse a las inluencias en el estilo de vida entre estas áreas geográicas (1). Según la información proporcionada por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) (45), se está registrando, en la actualidad, un aumento de los casos de VIH en homosexuales en estas zonas, evidenciando un incremento de las conductas de riesgo en esta población, lo que genera, a su vez, mayor número de varones infectados, quienes posteriormente infectarán a las mujeres y éstas a sus parejas.

Referente al municipio de residencia de los pacientes que estuvieron hospitalizados durante el periodo de estudio, se observa que la mayoría son procedentes de Armenia, seguido de Montenegro y Calarcá, dato que es correspondiente con la cantidad de usuarios que tiene la EPS en cada uno de estos municipios.

Es preciso tener en cuenta que las enfermedades infecciosas y parasitarias son patologías que predominan en el estado de inmunosupresión dado por el VIH/SIDA (38) y se consideran enfermedades oportunistas, porque se aprovechan de la falta de defensas del paciente enfermo y, además, están asociadas con una mortalidad muy alta (46). Al observar las principales complicaciones que generaron hospitalizaciones en la población estudiada, se evidencian como principales causas: la toxoplasmosis, la neumonía, la enfermedad diarreica aguda, la gastritis y el linfoma no hodking.

En cuanto a la adherencia al programa, las cifras muestran que la mayoría de los pacientes que estuvieron hospitalizados son adherentes a este; por

cada seis pacientes que presentan hospitalizaciones, cinco son adherentes. La detección temprana y el tratamiento con fármacos cada vez menos tóxicos y más fáciles de tomar pueden mejorar el espectro de las enfermedades oportunistas y complicaciones asociadas al VIH, pero para conseguir un verdadero descenso del SIDA (47), son imprescindibles más campañas de educación, prevención y estrategias de adherencia a los programas, donde se consiga que el 100 % de los pacientes enfermos tengan acceso al tratamiento.

La tasa más alta de hospitalización por complicación del VIH está representada en el municipio de Calarcá. Datos del DANE (44) revelan una relación de un individuo con SIDA por cada 1.772 hogares en este municipio, siendo, en términos generales, el municipio del Quindío con menos personas infectadas, contrario a lo que sucede en el municipio de Armenia, donde la relación es de una persona infectada tratada por cada 664 hogares. Para este estudio, la tasa de hospitalización es mucho más baja.

A pesar de que todos los pacientes de Calarcá son adherentes al programa y que la cantidad de usuarios es inferior con respecto a los otros dos municipios, seis de los ocho pacientes se hospitalizaron por alguna complicación. La causa más frecuente de hospitalización en pacientes no adherentes al programa es la toxoplasmosis; las demás complicaciones se presentaron en pacientes adherentes.

Al comparar estos datos con el costo de las facturas, se encuentra que la complicación que genera mayores costos para la EPS es la toxoplasmosis, con un valor de $91.560.572, lo que representa casi el 50% del costo total de la facturación durante el periodo de estudio, incidiendo además en la estancia hospitalaria por signiicar mayor número de casos y de días de hospitalización.

Las cifras del DANE (44) indican que el 0,03% de la población del departamento del Quindío manifestó estar recibiendo tratamiento para el VIH. En el año 2009, este ente territorial contaba aproximadamente con 202 personas infectadas tratadas, con un costo aproximado de $3.030 millones de pesos anuales, lo cual evidencia el impacto económico que esta enfermedad representa para las distintas entidades responsables. De igual manera, el costo de

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sostenimiento médico de las personas infectadas y tratadas en el Eje Cafetero asciende aproximadamente a los $8.500 millones de pesos anuales (40).

Al igual que en el estudio de Urueña et al. (48), se encontró que los costos por atención de enfermedades oportunistas incrementan la destinación obligatoria de recursos orientados a la atención de los pacientes con VIH-SIDA.

Pese a que los datos epidemiológicos internacionales más recientes indican que el porcentaje mundial de personas que viven con el VIH se estabilizó desde el año 2000 y que la tasa estimada de mortalidad por SIDA disminuyó debido a los avances farmacológicos y el acceso al tratamiento antirretrovírico, estas tendencias aún son desiguales en diferentes regiones del mundo e indican la imperativa necesidad de impulsar avances integrales que, desde el marco de políticas públicas, garanticen el acceso a los servicios preventivos y curativos, manejo adecuado de la enfermedad de acuerdo con el nivel asistencial y el enfoque de programas de prevención de la enfermedad y de promoción de la salud (49).

El mayor número de días de hospitalización está representado por los pacientes no adherentes al programa. La aparición de nuevos casos de SIDA no lleva el mismo ritmo que hace 10 años, las consultas externas y los hospitales de día absorben buena parte de la demanda, evitan ingresos y recortan las estancias; sin embargo, más de la tercera parte de los casos actuales de SIDA corresponden a individuos que desconocen estar infectados cuando comenzaron con una enfermedad deinitoria (47).

Aunque los regímenes de tratamiento se han simpliicado, todavía están lejos de ser inofensivos y, por diferentes motivos, una parte de los que toman antirretrovirales no alcanza el éxito terapéutico. Estos factores, sumados a la comorbilidad de los que sobreviven al VIH/SIDA, hacen difícil prever un descenso signiicativo de los ingresos hospitalarios (47).

De los pacientes que estuvieron hospitalizados, los que tienen menor adherencia al programa son los del municipio de Montenegro, lo que puede deberse a la accesibilidad geográica con respecto a la capital que es Armenia. Por el contrario, el total de los pacientes de Calarcá que estuvo hospitalizado es adherente al programa. Sin embargo, al comparar este dato con el

porcentaje de hospitalización, se encuentra que es la más alta con respecto a los otros dos municipios estudiados.

El VIH/SIDA es una enfermedad que afecta las capas sociales más desfavorecidas y las situaciones de precariedad económica y familiar retrasan el acceso al sistema de salud y limitan el cumplimiento de regímenes terapéuticos indeinidos; en otras palabras, el fracaso virológico por falta de adherencia al tratamiento puede ser elevado, en función de las condiciones sociodemográicas y las barreras de acceso de la población atendida (47, 50).

Es de resaltar, que ninguno de los pacientes estudiados tuvo estancias en unidad de cuidado intensivo (UCI) durante el periodo de estudio y que todos egresaron vivos, lo cual demuestra la importancia del acompañamiento a los pacientes VIH/SIDA a través de estos programas, como un factor protector para los usuarios. En concordancia con lo descrito y con la revisión de la literatura, si bien la mortalidad por el SIDA a nivel mundial disminuyó debido a la mejor calidad de atención de los pacientes, ahora se considera que el VIH es una enfermedad crónica (46).

Esta enfermedad constituye un motor enorme de avance cientíico y tecnológico, impulsando grandes avances para la comprensión y manejo de muchas otras enfermedades y ha llevado, por primera vez en la historia, a que una misma generación de cientíicos y profesionales de la salud, en su mayoría vigente, haya sido testigo y actor de su aparición, caracterización clínica y isiopatológica (35).

El manejo de las complicaciones de la enfermedad, el surgimiento de tratamiento especíico efectivo para su control y la implementación exitosa de su uso masivo transformaron una enfermedad de alta y rápida mortalidad en una patología crónica, tratable, de larga sobrevida, con buena calidad de vida y reinserción social, laboral y familiar. Está aún pendiente saber si la actual población verá la cura deinitiva o la prevención con vacunas efectivas, aun cuando es claro que serán las nuevas generaciones las que asumirán el rol principal de dirigir esos esfuerzos (35).

CONCLUSIONES

La mayoría de los pacientes que tuvieron hospitalizaciones por complicaciones de la

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enfermedad, pertenecientes a la EPS privada del departamento del Quindío, son hombres jovenes, congruente con el sexo y la edad de los pacientes inscritos en el programa de control para VIH/ SIDA de la institución en estudio y con el comportamiento de la patología en el país y en el mundo.

Al igual que en la literatura revisada, las principales complicaciones que generaron hospitalizaciones en la población de la EPS fueron la toxoplasmosis -que sigue siendo una complicación de alta frecuencia en todas las latitudes-, la neumonía -que se presenta con bastante frecuencia en todo tipo de población afectada por el VIH/SIDA-, la enfermedad diarreica aguda -que es una condición de suma frecuencia para estos pacientes- y el linfoma no hodking -que también acompaña frecuentemente a este grupo de pacientes-.

De acuerdo con los hallazgos, las hospitalizaciones que generan más costos para la EPS son las relacionadas con las patologías antes mencionadas, la toxoplasmosis y la neumonía, siendo la primera la principal causa de hospitalización de pacientes no adherentes al programa de control de VIH/SIDA en esta EPS del departamento del Quindío.

Las complicaciones del VIH/SIDA son costosas, tanto para los pacientes como para sus familias, al igual que para las EPS que cubren los servicios de este grupo de personas. Teniendo en cuenta la susceptibilidad de esta población de contraer patologías, que en otras circunstancias son de fácil manejo, es recomendable mantener la proyección hacia la prevención.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conlicto de intereses.

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Adherencia terapéutica en personas con diabetes mellitus tipo 2† Mayerli Katherine Rincón-Romero*

Claudia Torres-Contreras** Katya Anyud Corredor-Pardo***

RESUMEN

Objetivo: determinar la adherencia terapéutica en personas con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a una institución de salud, a través de la etiqueta Conducta terapéutica: enfermedad o lesión 1609 presentes. Materiales y Métodos: se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con enfoque cuantitativo. La población de estudio estuvo conformada por 178 pacientes que cumplieron con los criterios de selección. Se obtuvo la caracterización sociodemográica, funcionalidad y estado mental; se midió la adherencia terapéutica en escala de 1 menos adherente y 5 más adherente, con un instrumento validado basado en la etiqueta de resultado del Nursing Outcomes Classiication de personas con diabetes mellitus tipo 2. Resultados: el 37.1 % de la población objeto de estudio era de sexo masculino, la ocupación predominante fue la dedicación al hogar, el principal nivel de escolaridad fue primaria, perteneciente en su mayoría a la religión católica, con una media de 11.5 de años de diagnóstico de diabetes tipo 2 y la adherencia terapéutica para la muestra estudiada mostró una media de 3,68. Conclusiones: en la muestra analizada de personas con diabetes tipo 2 se encontró una adherencia terapéutica entre en ocasiones manifestada y con frecuencia manifestada. El incumplimiento de actividad física prescrita es el factor que presentó mayores cifras de no adherencia.

PALABRAS CLAVES: conductas saludables, cumplimiento de la medicación, diabetes mellitus tipo 2, enfermería.

Para citar este artículo / Para citar este artigo/ To reference this article / Rincón-Romero MK, Torres-Contreras C, Corredor-Pardo KA. Adherencia terapéutica en personas con diabetes mellitus tipo 2. Rev. cienc. cuidad. 2017; 14(1): 40-59.

† Este artículo está basado en la tesis para optar al título de Magister de Enfermería, titulada Autoeicacia y Adherencia Terapéutica en persona con Diabetes Mellitus Tipo 2, 2016. Universidad Nacional de Colombia.

* Enfermera. Candidata a Magister de Enfermería con Énfasis en Cuidado para Salud Cardiovascular. Líder de Investigaciones Instituto Neumológico del Oriente. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]** Enfermera. Especialista en Cuidado Crítico, Magíster en Enfermería con Énfasis en Gerencia en Salud. Docente Investigadora. Universidad de Santander (UDES). Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]*** Enfermera. Especialista en Salud Familiar, Magíster en Enfermería. Profesora Auxiliar. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá D.C., Colombia. Correo electrónico: [email protected]**** Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), en la página http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm de la Biblioteca Virtual en Salud del proyecto BIREME, de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud.

Recibido:

31 de Mayo de

2016

Aprobado:

31 de Octubre de

2016

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Therapeutic adherence for people with diabetes mellitus type 2

ABSTRACT

Objective: To determine the therapeutic adherence in people with diabetes mellitus type 2 that attend a health institution, through the therapeutic conduct protocol: disease or injury 1609 present. Materials and Methods: a cross-sectional descriptive study with a quantitative focus was performed. The population of the study was made up of 178 patients that met the criteria of selection. The socio-demographic characterization, functionality, and mental state were obtained; the therapeutic adherence was measured on a scale from 1 (less adherent) to 5 (most adherent), with a validated instrument based on the results protocol from Nursing Outcomes Classiication for people with diabetes mellitus type 2. Results: 37,1% of the study target population were male, the predominant occupation was home-work, the main education level was primary school, mostly from catholic religion, with a mean of 11.5 years with diagnosis of diabetes type 2 and the therapeutic adherence for the studied sample showed a mean of 3,68 Conclusions: in the analyzed sample of people with diabetes type 2 a therapeutic adherence was found between occasionally manifested and frequently manifested. Failure of compliance of prescribed physical activity is the factor that represents higher numbers of non-adherence.

KEYWORDS: medication adherence, health behavior, diabetes mellitus type 2, nursing.

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Adherencia terapéutica en personas con diabetes mellitus tipo 2 • Mayerli Katherine Rincón-Romero, Claudia Torres-Contreras, Katya Anyud Corredor-Pardo

Aderência terapêutica em pessoas com diabetes mellitus tipo 2

RESUMO

Objetivo: determinar a aderência terapêutica em personas com diabetes mellitus tipo 2 que assistem a uma instituição da rede de saúde, através da etiqueta Conduta terapêutica: doença ou lesão 1.609 presentes. Materiais e Métodos: realizou-se um estudo descritivo de corte transversal com abordagem quantitativa. A população do estudo esteve conformada por 178 pacientes que cumpriram com os critérios de seleção. Obteve-se a caracterização sócio-demográica, funcionalidade e estado mental; mediu-se a aderência terapêutica em escala de “1” menos aderente e “5” mais aderente, com um instrumento validado baseado na etiqueta de resultado do Nursing Outcomes Classiication de pessoas com diabetes mellitus tipo 2. Resultados: o 37,1 % da população objeto de estudo era de sexo masculino, a ocupação predominante foi a dedicação ao lar, o principal nível de escolaridade foi educação primária, a maioria pertencente à religião católica, com uma idade média de 11,5 anos de diagnóstico de diabetes tipo 2 e a aderência terapêutica para a amostragem estudada mostrou uma média de 3,68. Conclusões: na amostra analisada de pessoas com diabetes tipo 2 se encontrou uma aderência terapêutica: em ocasiões manifestada e com frequência manifestada. O incumprimento da atividade física prescrita é o fator que apresentou maiores cifras de não aderência.

PALAVRAS-CHAVE: comportamentos saudáveis, adesão à medicação, diabetes mellitus tipo 2, enfermagem.

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INTRODUCCIÓN

El adecuado control metabólico y del peril glucémico de las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es el objetivo en que se

enfocan los programas y políticas del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS), siendo una de estas acciones la promoción de la salud y la prevención de riesgo cardiovascular (1). “Estos programas, en el paciente diabético, están dirigidos a inducir y mantener en el tiempo una serie de cambios comportamentales para sostener unos niveles adecuados de glicemia que se acerquen en lo posible a la normalidad, y de esta manera logren modiicar de forma importante la historia natural de la enfermedad” (2).

La DM2 es una enfermedad crónica no trasmisible, la cual repercute no sólo sobre la calidad de vida del individuo y su familia, sino que además impacta social y económicamente a los servicios de salud y la sociedad en general (3). A nivel mundial, se estima un incremento en la prevalencia de diabetes de 285 millones (6,4 %) en el año 2010 a casi 439 millones (7,7%) en el año 2030; en Latinoamérica, que incluye 21 países, con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento del 14 % en los próximos diez años, mucho más de lo esperado por el simple crecimiento poblacional (4).

De otro lado, las previsiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2030 son de 366 millones de personas con diabetes en todo el mundo y señalan una dimensión de auténtica epidemia, que es el doble de frecuente en las personas de nivel social más bajo respecto a los de nivel más elevado (5). De esta manera, dentro del panorama epidemiológico de la DM2, es preocupante que esta enfermedad se sitúe en segundo lugar como factor de riesgo causante de muerte por enfermedades cardiovasculares (6), asunto que implica la necesidad de acciones para modiicar esta situación.

En Colombia, especíicamente en el Departamento de Santander, para el año 2015, según datos del Observatorio de Salud Pública de Santander (OSPS) (7), de cada 100 santandereanos 6 tienen diagnóstico de DM2, siendo más prevalente en el grupo de edad de 45 a 64 años, donde 13 de cada 100 personas tiene DM2 y, en relación con el género, es el doble de frecuente en mujeres en comparación con los hombres. También se registra un incremento de la prevalencia en los últimos cinco años, siendo en el 2010 de 5,7% comparada con las cifras del

2015 de 6,5%. Para visualizar la magnitud del problema es necesario advertir que 9 de cada 100 atenciones realizadas a adultos mayores de 60 años, en el 2013, fueron generadas por causa de la diabetes mellitus, según resultados preliminares reportados por el OSPS derivados del estudio Factores de riesgo para enfermedades crónicas en Santander STEPwise-2015 (7).

Este panorama muestra una situación compleja de gran importancia para la salud pública y para la disciplina de enfermería, porque involucra las situaciones de la vida de la persona sobre las cuales se puede emprender acciones de cuidado para favorecer la experiencia de vivir con una enfermedad crónica de afectación sistémica, a nivel tanto micro como macro vascular, que genera complicaciones severas, e incluso la muerte, cuando no se logra su control y la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico (8).

La OMS (5) deine el concepto de adherencia como: “el grado en que el comportamiento de una persona -tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida- se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”. En este sentido, en los países desarrollados, el promedio de la adherencia a los tratamientos a largo plazo alcanza sólo el 50%, siendo incluso menor en los países en vías de desarrollo” (9), lo que denota la falta de logro de las metas de los programas en los que se busca fomentar dicha adherencia.

Por lo tanto, es necesario realizar un abordaje a nivel de atención primaria para evaluar la adherencia terapéutica de personas con DM2, en el panorama local, y de esta manera identiicar factores de riesgo que, a futuro, permitan servir como punto de partida para implementar intervenciones en personas con diabetes tipo 2. Este manejo implica la adopción de estilos de vida saludables y sostenibles en el tiempo como parte fundamental del tratamiento; por lo tanto, una persona con DM2 debe contar con la capacidad de adaptación a la situación de salud que la llevará a adquirir habilidades y competencia en el control de la enfermedad. Para lograrlo, es fundamental la participación activa y voluntaria del paciente con DM2 en el control de la enfermedad (10).

Según el Atlas de la International Diabetes Federation (11), se estima que Colombia gasta, en el mantenimiento de la salud de una persona con diabetes, un promedio de 326 dólares que corresponden a costo

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directo, lo que equivale a un 4,4% de lo que se gasta en Estados Unidos y a un 14,3% de lo que se gasta en España. Los costos directos e indirectos del gasto, según el curso de la enfermedad, se distribuyen de la siguiente manera: un 47% por el tratamiento de la diabetes (medicamentos), un 24 % por enfermedades cardiacas y coronarias, un 15 % por accidentes cerebrovasculares, un 9 % por amputaciones, un 3 % por nefropatías y un 2 % por retinopatías. Las complicaciones macrovasculares constituyeron el 86% de los costos directos anuales y el 95% de los indirectos (11). Lo anterior permite relexionar acerca de si una mejora en la adherencia terapéutica, previo estudio y conocimiento de la misma, redundaría en una disminución de los costos y de la carga de la enfermedad para estos pacientes.

El fenómeno de adherencia al tratamiento de DM2 en estudios nacionales (12-13) se ha descrito con el in de determinar su eiciencia y contribuir a la mejora de la calidad de vida de las personas. La adherencia constituye “un tema multifactorial y complejo, en el que se mezclan factores psicológicos, demográicos y de comportamiento, así como aspectos propios debidos a la cronicidad de la afectación y otros que atañen al individuo como tal y como ser social y cultural” (13).

Son escasas las publicaciones que describen los componentes, los hallazgos y los logros de programas o modelos de atención dirigidos a los pacientes con DM en el escenario colombiano; entendiendo un modelo de atención como un proceso en el cual interactúan los diferentes componentes del servicio a lo largo de la atención en salud y con el paciente como partícipe de tal proceso, con el in de obtener los mejores resultados con los recursos disponibles (14). Ninguna de las intervenciones descritas en las publicaciones identiicadas en el desarrollo de este articulo correspondió a un modelo de atención para DM implementado en Colombia.

Varios escenarios merecen ser explorados para mejorar los programas existentes y construir modelos de atención para el cuidado integral e interdisciplinario de las personas con DM2. Tales escenarios deben trascender la actividad clínica a nivel hospitalario e involucran a pacientes, familia, aseguradores, prestadores, comunidad y tomadores de decisiones (14).

Según Otero et al. (15) y Gómez et al. (16), en términos generales, un modelo de atención integral para DM2 se debe conducir en correspondencia con

cinco estrategias clave para la reducción de la carga que representa la DM: reducción de los factores de riesgo modiicables, tamizaje, mejoramiento del diagnóstico y del control glicémico en quienes ya tienen DM, mejoramiento del manejo de las complicaciones microvasculares y mejoramiento del manejo precoz de los riesgos cardiovasculares asociados, para prevenir o retrasar la progresión hacia las complicaciones crónicas.

En Santander, la Secretaria de Salud es la encargada de liderar y garantizar, en nombre del estado colombiano, el acceso a los servicios de promoción y recuperación de la salud como componentes del bienestar, la seguridad y el desarrollo integral de la población del departamento (17). Las políticas gubernamentales están enfocadas hacia la promoción de programas de adulto con enfermedad crónica, donde se aplican las guías de

promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública, especíicamente para la atención de la diabetes mellitus tipo 2. Esto se hace tanto a nivel de la red de salud pública como de la privada (17).

Partiendo de la alta prevalencia de la DM2 en Colombia y Santander (14), se hace necesaria la implementación de estrategias que permitan alcanzar indicadores de mejoría en la adherencia al tratamiento y deinir instrumentos de medición de adherencia al tratamiento que puedan apoyar la toma de decisiones en las intervenciones, la comparación entre programas y periodos de tiempo, entre otros aspectos, que favorezcan el éxito de los pacientes con las metas terapéuticas, las cuales se traducirán en mejor calidad de vida.

La presente investigación busca determinar la adherencia terapéutica de individuos con DM2 de un grupo de personas pertenecientes a un programa de riesgo cardiovascular del municipio de Bucaramanga y reconocer los posibles componentes susceptibles de intervención por enfermería.


Se realizó un estudio de abordaje cuantitativo, descriptivo, de corte transversal, en el que participaron personas con diagnóstico de diabetes tipo 2 que asistieron a consulta médica de control ambulatorio durante los meses de enero a abril de 2016 y que pertenecían al Programa de Prevención de Riesgo Cardiovascular en una institución de salud, que aceptaron participar de forma voluntaria, irmaron

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el consentimiento informado escrito y, además, cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: edad mayor o igual a 18 años y estar diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 en un periodo mayor o igual a 1 año. Se excluyeron personas con alguna alteración de tipo cognitivo o mental que no lograran comprender los instrumentos.

La muestra seleccionada fue aleatoria, no probalística, teniendo en cuenta criterios de inclusión y exclusión en la medida que se respetó el azar de ingreso a la institución. El cálculo de muestra se realizó teniendo en cuenta un universo de 350 pacientes, que fue el promedio de los que asistieron en el último semestre de 2015 al Programa de Prevención de Riesgo Cardiovascular; se tuvo en cuenta un margen de error del 5 % y un nivel de conianza del 95 %, obteniendo una muestra de 176 pacientes. Al inal del reclutamiento se incluyeron 178 personas que cumplieron los criterios de selección.

La fórmula utilizada para el cálculo del tamaño de la muestra de este estudio fue la siguiente:

n = [EDFF*Np (1-p)]/ [(d2/Z21-α/2*(N-1)+p*(1-p)]

donde:

Tamaño de la población (para el factor de corrección de la población inita o fcp) (N) = 350Frecuencia % hipotética del resultado en la población (p) = 65% +/-Límites de conianza como % de 100 (absoluto +/-%) (d) = 5%Efecto de diseño (para encuestas en grupo – EDFF) = 1

Z = valor crítico de la distribución normal estandarizada necesario para construir un intervalo de conianza para la distribución. Un nivel de conianza del 95 % lleva a un valor Z de 1,96.

Tamaño muestral (n) según el nivel de conianzaIntervalo Conianza (%) Tamaño de la muestra95% 176

Aplicando la fórmula:

n = [1*22,750(1-65)]/ [(52/1,9621-α/2*(350-1)+65*(1-65)]

n = 176

Para la recolección de datos sociodemográicos se utilizó la icha de Caracterización de la Persona

con Enfermedad Crónica del Grupo de Cuidado de Enfermería al Paciente Crónico de la Universidad Nacional de Colombia (GCPC-UN) (18), mediante permiso escrito para su uso. La icha de caracterización cuenta con tres dimensiones: 1. Identiicación de condiciones del paciente y peril sociodemográico. 2. Percepción de carga y apoyo, y 3. Medios de información y comunicación. La icha tiene un total de 22 ítems (18) y para su aplicación se debe contar con otros instrumentos anexos como son: la Escala de Valoración Funcional de PULSES y la prueba Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), necesarias para medir las condiciones del paciente con DM2. Estos instrumentos hacen parte de la icha de caracterización (GCPC-UN), cuyo proceso de validación y autoría es de la Universidad Nacional de Colombia y, como se describe al inicio de la metodología, se cuenta con la aprobación y autorización para su uso.

La Escala de Valoración Funcional de PULSES, creada y empleada por Moskowitz en 1957, consiste en un acrónimo inglés que se reiere a seis funciones así: P = estabilidad de la patología o condición física, U = utilización de miembros superiores, L = locomoción o función de los miembros inferiores, S = función sensorial, E = eliminación o control de esfínteres, S = capacidad de socializar (18). El peril permite cuantiicar, a través de una escala numérica, el nivel de funcionalidad (19). Este instrumento cuenta con una escala numérica de uno a cuatro, donde uno es independiente para la función, dos requiere de apoyo mecánico (aparato), tres requiere del apoyo mecánico y de otra persona, y cuatro es completamente dependiente en cada una de las funciones que son valoradas (20). Reporta una consistencia interna con una Alpha Cronbach de 0.74 (21).

El Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) es un test de detección de deterioro cognitivo de aplicación muy rápida (5 minutos) que valora 4 parámetros: memoria a corto y largo plazo, orientación, información sobre hechos cotidianos y capacidad de cálculo, a través de 10 preguntas (20).

Este test se interpreta así: intacta (0-2 errores), alteración intelectual mínima (3 - 4 errores), alteración intelectual moderada (5 - 7 errores), la cual es considerada como patológica, y alteración intelectual severa (8 -10 errores) también patológica (22). Es importante aclarar que al momento del resultado se permite un error de más si la persona no ha recibido educación primaria (22). Por tanto, es útil en virtud de

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su fácil aplicación, no requiere materiales especiales para su administración y se puede aplicar a personas de bajos niveles de escolaridad (23).

La iabilidad inter e intra observador del SPMSQ (versión en español) fue de 0,738 y 0,925, respectivamente, alcanzando la consistencia interna un valor de 0,82. La validez convergente fue del 0,74 y la discriminación del 0,23. El área bajo la curva de la característica operativa del receptor (ROC) fue de 0,89, siendo la sensibilidad y especiicidad de 85,7 y 79,3, respectivamente, para un punto de corte de 3 o más errores, observándose variaciones según nivel de escolarización y edad (20-23).

Teniendo en cuenta que sólo se describe el instrumento y no sus resultados, pues se trata de un estudio descriptivo y no de un estudio de intervención en los pacientes de acuerdo con las condiciones encontradas, se aclara que se contó con el apoyo de una psicóloga de la institución, por si se presentaba alguna crisis durante la entrevista.

Para la evaluación de la adherencia terapéutica se aplicó el instrumento resultado de enfermería Conducta Terapéutica: Enfermedad o Lesión 1609, creado por investigadores de la Universidad Industrial de Santander, empleado en personas con hipertensión arterial y/o diabetes mellitus tipo 2, La escala de medición es tipo Likert, donde 1 es nunca, 2 raramente, 3 en ocasiones, 4 frecuentemente y 5 constantemente, manifestado según el Nursing Outcomes Classiication (NOC) (24).

La conducta terapéutica se deine como acciones personales para paliar o eliminar patologías. Este instrumento de enfermería permite evaluar la adherencia a un tratamiento. Para su construcción, se consideró el cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas dadas para el tratamiento especíico de la hipertensión arterial, en personas con esta patología, teniendo en cuenta que el tratamiento terapéutico en éstas abarca tanto manejo farmacológico como no farmacológico (24). Los indicadores del resultado fueron operacionalizados por Orozco (25).

Los antecedentes del instrumento señalan aspectos psicométricos, como reproducibilidad y concordancia. Reportó un coeiciente de correlación intraclase (CCI) de 0.93 con IC95%: 0.91 a 0.95, es decir una reproducibilidad casi perfecta y, en cuanto a la segunda, se encontró un buen acuerdo dado por un promedio de diferencia de 0.016 y límites de acuerdo

de Bland y Altman del 95 % entre -0.54 y 0.55 (26).

Los investigadores de la Universidad Industrial de Santander, para una mejor aplicación y análisis del instrumento, realizan una versión mejorada a través de un estudio de diseño de evaluación de tecno-logías diagnósticas. Los indicadores de la etiqueta de re sultado fueron operacionalizados con base en el estudio previo y las recomendaciones de la literatura. De esta forma, se realizó análisis de la validez de constructo mediante la metodología Rasch, de acuerdo con Romero y Orozco (27), y se evaluó la reproducibilidad del ins trumento en 100 personas.

El instrumento inal, aplicado en esta investigación, del cual se obtuvo autorización por escrito de los autores, es una etiqueta unidimensional que incluye 11 indicadores, operacionalizados con una escala de 1 a 5. Se precisa una coniabilidad de los ítems del 1.0. La varianza explicada 62%, sin presencia de un segundo factor y no se presentó funcionamiento diferencial de los ítems por edad o sexo. La reproducibilidad fue de 0.98 (27).

Los datos obtenidos al inalizar la aplicación de los instrumentos, fueron validados a doble digitación y tabulados mediante la herramienta Epidata® 3.1, y analizados con software estadístico IBM SPSS Versión 22.

La presente investigación se cataloga como de riesgo mínimo, según Resolución No. 8430 del 1993 (28), debido a que no provocará ningún daño físico ni sufrimiento psicológico, pero puede conducir al participante a relexionar sobre su comportamiento y recordar experiencias vividas. Se garantizó el cumplimento de los principios éticos: beneicencia, justicia y autonomía, los datos de identiicación personales de los participantes obtenidos son conidenciales, se sometió el proyecto escrito a evaluación y se realizó presentación oral por la investigadora principal, recibiendo aprobación para la ejecución por parte del Comité de Ética de la institución de salud y de la Universidad Nacional de Colombia, según Aval-015-2016 del 18 de abril de 2016 en Acta 6.

OBJETIVOS

Objetivo general

Determinar la adherencia terapéutica en personas con diabetes mellitus tipo 2 a través de la etiqueta: conducta terapéutica: enfermedad o lesión presentes,

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que asisten a una institución de salud del Municipio de Bucaramanga.


• Describir la caracterización sociodemográica, valoración funcional y mental presente en personas con DM2 que asisten a una institución de salud del Municipio de Bucaramanga.

• Describir la adherencia terapéutica a través de los componentes farmacológicos y no farmacológicos en personas con diabetes mellitus tipo 2.

• Establecer la relación entre la adherencia terapéutica y tiempo de realización del diagnóstico de DM2.

RESULTADOS

La recolección de la información se realizó en el periodo comprendido entre los meses de abril y mayo del año 2016; las limitaciones se derivan del corto tiempo para que el investigador generara conianza en los participantes y permitiera establecer una relación que facilitara el reconocimiento propio de conductas para el control de la DM2.

Caracterización sociodemográica, valoración funcional y mental de la muestra de estudio

El análisis de las variables sociodemográica y condiciones de los participantes se realizó mediante técnicas de estadística descriptiva. A continuación se presenta la Tabla 1, en la cual se muestran las variables sociodemográicas del estudio y aspectos a considerar en las personas con diabetes, puesto que éstas inluyen en las conductas orientadas hacia la salud y en la adherencia a tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en las personas con DM2.

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Tabla 1. Descripción de la Población (n=178).

Característica Sociodemográica n %

Género Femenino 112 62,9

Edad* 67,2 [65,7 – 68,8] 10,45

Nivel de Escolaridad

Ninguno 7 3,9

Primaria 115 64,6

Secundaria 44 24,7

Universidad 10 5,6

Posgrado 2 1,1

Estado Civil

Casado 89 50,0

Viudo 41 23,0

Soltero 23 12,9

Separado 13 7,3

Unión Libre 12 6,7

Ocupación

Hogar 111 62,4

Pensionado 36 20,2

Empleado 18 10,1

Trabajador Independiente 13 7,3

Lugar de Residencia Urbana 163 91,6

Estrato Socioeconómico

1 34 19,1

2 66 37,1

3 47 26,4

4 31 17,4

Religión Católica 151 84,8

Compromiso Religioso

Alto 104 58,4

Medio 60 33,7

Bajo 13 7,3* Los datos describen media, [IC] y DE

Fuente: Ficha de Caracterización de la Persona con Enfermedad Crónica GCPC-UN-P, 2016.

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Se observan las características sociodemográicas valoradas por el estudio en los participantes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, donde la edad presentó una distribución normal (K-S 0,200), con un promedio de 67,2 años, con un intervalo de conianza de 95% entre 65,7 y 68,8 años. La mayor proporción 62,9%, (112) son mujeres, el nivel de escolaridad de los pacientes fue de 64,6% con primaria, el 24,7% con secundaria y los niveles de formación profesional con un 6,7%, mientras que el 3,9% no tenía escolaridad. Sin embargo, todos los participantes sabían leer y escribir.

La distribución porcentual por estado civil muestra que el 50% de la muestra es casado y el 6,7% está

Tabla 2. Condiciones de los participantes.

Característica Clínica n %

Valoración Funcional

Baja Disfunción 157 88,2

Mediana Disfunción 21 11,8

Deterioro Cognitivo

Intacta 142 79,8

Alteración Intelectual Mínima 36 20,2

Años con DM2* 10 [5-15]

* Los datos describen mediana y RIQ Fuente: Ficha de caracterización de la persona con enfermedad crónica GCPC-UN-P, 2016.

en unión libre; el 23% de la población se encuentran viudo, el 7,3 % separado y el 12,9% de la población es soltero.

La ocupación que predominó fue el hogar con 62,4%, en concordancia con la mayoría del género femenino de la muestra, seguido de los pensionados con un 20,2%. En cuanto al lugar de residencia, el 91,6% vive en zona urbana. En la tabla 2 se evidencian las condiciones de estado mental, funcionalidad y años de diagnóstico de la DM2 de los participantes del estudio, cuya funcionalidad se valoró mediante el cuestionario de PULSES, encontrando que el 88,2% de la muestra presentó baja disfunción.

Con respecto al deterioro cognitivo, los participantes se mantuvieron sin alteración intelectual (79.8%) y alteración intelectual mínima (20.2%), lo cual garantizó el cumplimiento de los criterios de selección planteados en el estudio, que requería poder entender para diligenciar los instrumentos. En cuanto al tiempo con la enfermedad, expresado en años desde la realización del diagnóstico con DM2 (K-S 0,000), se observa que los datos analizados no presentan una distribución normal, con una mediana de 10 años y un rango intercuartil entre 5-15 años.

Adherencia terapéutica y los componentes farmacológicos y no farmacológicos en personas con diabetes mellitus tipo 2

El desarrollo de esta investigación demostró que el Instrumento para Medición de Adherencia Terapéutica en Personas con Diabetes basado en la etiqueta

de resultado del NOC, en sus 11 indicadores, fue comprendido fácilmente por las personas reclutadas, siendo entendible, con un buen nivel de coniabilidad, lo cual lo hace adecuado para la evaluación de la adherencia terapéutica.

La determinación de la adherencia terapéutica se hizo teniendo en cuenta el promedio de los indicadores de adherencia según las puntuaciones dadas por los autores, de acuerdo con el instructivo del instrumento, para obtener una variable cuantitativa-continua. El resultado de la medición con la que se presenta la adherencia terapéutica de la muestra es una mediana de 3,7 y un rango intercuartil entre 3,3 - 4,1.

En la igura 1 se aprecia la distribución de la adherencia terapéutica, según las puntuaciones de los indicadores de resultado de acuerdo con la escala del NOC.

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Figura 1. Distribución de datos según escala NOC- variable adherencia terapéutica.

Fuente: Instrumento Conducta Terapéutica Enfermedad o Lesión 1609, 2016.

La Tabla 3 describe los componentes de la adherencia terapéutica de acuerdo con el análisis de los once indicadores del instrumento Conducta Terapéutica Enfermedad o Lesión, los cuales se miden en:

constantemente manifestada, frecuentemente manifestada, en ocasiones manifestada, raramente manifestada y nunca manifestada, cuya escala de respuestas es 5, 4, 3, 2 y 1, respectivamente (24).

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Tabla 3. Descripción por indicadores de adherencia terapéutica.

IndicadoresNunca Raramente En Ocasiones Con Frecuencia Constantemente

n % n % n % n % n %

Régimen de Medicación 6 3,4 2 1,1 1 0,6 9 5,1 160 89,9

Actividades prescritas 74 41,6 12 6,7 32 18,0 15 8,4 45 25,3

Dieta Prescrita 1 0,6 3 1,7 - - 46 25,8 128 71,9

Evita conductas que potencien la patología 1 0,6 7 3,9 25 14,0 39 21,9 106 59,6

Solicita cita o asesoramiento profesional 1 0,6 2 1,1 37 20,8 50 28,1 88 49,4

Supervisa los efectos terapéuticos 18 10,1 38 21,3 27 15,2 31 17,4 64 36,0

Supervisa los cambios en el estado de enfermedad 35 19,7 5 2,8 9 5,1 14 7,9 115 64,6

Supervisa los efectos secundarios del tratamiento 115 64,6 14 7,9 10 5,6 12 6,7 27 15,2

Reconoce las complicaciones de ser diabético 84 47,2 2 1,1 13 7,3 13 7,3 66 37,1

Altera las funciones el rol para el cumplimiento terapéutico 8 4,5 51 28,7 55 30,9 42 23,6 22 12,4

Equilibra actividad y reposo 1 0,6 2 1,1 15 8,4 73 41,0 87 48,9


El cumplimiento del régimen de la medicación mostró una adherencia en el indicador constantemente manifestada en el 89,9% de los participantes, con frecuentemente manifestada en el 5,1% y nunca manifestada en el 3,4%. El nivel de cumplimiento de la actividad física prescrita se presenta con una adherencia con el indicador de nunca manifestada en el 41,6%, 25,3% en constantemente manifestada, 18% en ocasiones manifestada, 8,4 % con frecuencia manifestada y 6,7% raramente manifestada.

Al abordar el seguimiento a la dieta prescrita, la adherencia para este indicador se encuentra en constantemente manifestada 71,6% de la muestra, el 25,8% con frecuencia manifestada, y niveles bajos de raramente manifestada (1,7%) y nunca manifestada (0,6%).

En el indicador de evita conductas que potencian su patología, la adherencia manifestada por la muestra estuvo en 59,6% como constantemente manifestada, el 21,9% en frecuentemente manifestada, el 14% en ocasiones manifestada, el 3,9% raramente manifestada y el 0,6% nunca manifestada.

En cuanto al indicador solicita cita con profesional sanitario cuando es necesario o requiere obtener asesoramiento de un profesional, se encontró una adherencia, constantemente manifestada en el 49,4% de la muestra, el 28,1% en frecuentemente manifestada, el 20,8% en ocasiones, el 1,1% raramente y el 0,6% nunca manifestada.

El indicador seis permite conocer el comportamiento de la persona con DM2 en relación con la supervisión de los efectos terapéuticos, con autocontrol glucémico, registro en casa de los valores obtenidos (fecha, hora y valores), así como la facilidad para conseguir un glucómetro y peso en el último mes. Al analizar este aspecto, se presenta una adherencia en constantemente manifestada para el 36%, el 17,4% con frecuencia manifestada, el 15,2% en ocasiones manifestada, el 21,3% raramente manifestada y el 10,1% nunca manifestada.

Acerca de la supervisión de los cambios en el estado de enfermedad, este indicador evalúa al paciente en el reconocimiento de los síntomas de descompensación de la DM2. La adherencia de este indicador se

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encuentra en 64,6% para constantemente manifestado, el 19,7% de la muestra en nunca manifestado, el 7,9% con frecuencia manifestado, el 5,1% en ocasiones manifestado y el 2,8% raramente manifestado.

El comportamiento del indicador de supervisión de los efectos secundarios del tratamiento mostró una adherencia de 64,6% para el indicador nunca manifestado, el 15,2% constantemente manifestado, el 19,7% nunca manifestado, el 7,9% con frecuencia manifestado, el 5,1% en ocasiones manifestado y el 2,8% raramente manifestado.

Los resultados respecto al indicador reconoce las complicaciones de su enfermedad y los síntomas asociados a ésta, muestran que el 47,2% respondió nunca manifestado, el 37,1% constantemente manifestado, en ocasiones y con frecuencia manifestado presenta el 7,3% cada uno y raramente manifestado el 1,1%.

Para evaluar las alteraciones de las funciones en el rol para el cumplimiento terapéutico, se examina si la persona durante el día interrumpe las actividades del hogar/trabajo para asumir conductas de salud y tratamiento, además de modiicaciones de las funciones de los miembros de la familia para ayudarle

al cumplimiento del tratamiento. La adherencia encontrada en la muestra para este indicador fue de 30,9 % en ocasiones manifestada, de 28,7% con raramente manifestada, el 23,6% con frecuencia manifestada,el 12,4% constantemente manifestada y el 4,5% nunca manifestada.

El equilibrio entre actividad y reposo se interpreta como una adherencia al indicador de constantemente manifestada (48,9%), con frecuencia (41,0%), en ocasiones (8,4%), raramente (1,1%) y nunca manifestada 0,6%).

Relación entre la adherencia terapéutica y tiempo de realización del diagnóstico de DM2

Al analizar la relación entre el tiempo de diagnóstico de la DM2 y la adherencia terapéutica a través de la prueba de correlación de Pearson, la igura 2 muestra que no se encontraron diferencias estadísticamente signiicativas evidenciadas por un valor de p de 0.39 y un r de 0.064, es decir, no existe un comportamiento diferencial de la variable tiempo con el diagnóstico y el riesgo de presentar o no adherencia al tratamiento. El comportamiento de la variable tiempo en años que lleva con la DM2 muestra un rango de 1-50 años, con una media de 11.5 años con la enfermedad crónica.

Figura 2. Relación entre años que lleva con la DM2 y adherencia terapéutica (Correlación de Pearson).


r: 0,064

p: 0,395

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DISCUSIÓN

Los datos sociodemográicos de este estudio reportaron una edad en la muestra promedio de 67,2 años, con un intervalo de conianza de 95 % entre 65,7 y 68,8 años. Al respecto, datos preliminares del Observatorio de Salud Pública de Santander (OSPS) (7) identiican la prevalencia de esta enfermedad mayormente en personas de 45 a 64 años, y doble de frecuente en las mujeres en comparación con los hombres.

Figueroa y Gamarra (29) describen los factores asociados con no control metabólico en diabéticos pertenecientes a un programa de riesgo cardiovascular con una muestra mayoritariamente femenina (54,3%) lo que concuerda con la muestra encontrada en el presente estudio. Es posible que la distribución por género de la muestra del estudio releje mayor preocupación por el control de salud en las mujeres, en relación con la ocupación.

El nivel educativo se ha asociado con la prevención de las enfermedades crónicas, pues se indica una relación positiva entre este y la conducta preventiva (30). En el presente estudio predominó la educación primaria, seguida de la secundaria. A pesar de que se incluyeron personas sin ningún nivel educativo, se aclara que sabían leer y escribir, contrastando estos resultados con los descrito por Fagalde et al. (31) quienes reirieron que el nivel de escolaridad ha mostrado una relación inversa con la prevalencia de diabetes, lo que se traduce en un mayor promedio de factores de riesgo de DM2 en grupos con educación básica y media incompleta.

En este sentido, Barreto y Figueiredo (32) indican que los niveles básicos de educación proporcionan, en algún grado, fortalecimiento de relaciones personales, sociales e integración social, lo que aporta a la adherencia terapéutica. Esto se explica porque la educación es el resultado de procesos sociales de los individuos y puede contribuir signiicativamente a asumir conductas positivas hacia el cuidado de la salud.

Es de señalar que, a pesar de ser la institución donde se realizó el reclutamiento un centro de referencia de atención a población rural, el porcentaje de lugar de residencia en zona urbana correspondió al 91,6%, lo que concuerda con lo señalado por Aschner (33) en su estudio, donde menciona que Colombia es un

país en transición demográica por el envejecimiento y la urbanización de su población; esto hace que la DM2 sea, por lo menos, cuatro veces más frecuente en la población urbana que en la rural, convirtiéndola en un factor de riesgo imparable, que se maniiesta en cambios del estilo de vida susceptibles de intervención tales como el sedentarismo y el deterioro de la alimentación que conducen a la obesidad, siendo estos contribuyentes para el desarrollo de DM2.

De otra parte, se ha descrito relación entre el estrato socioeconómico y la adherencia al tratamiento. Dávila et al. (34) encontraron asociación entre el bajo estrato socioeconómico y el abandono del tratamiento o el hecho de asumir estilos de vida saludable. En este estudio se encontró que la mayoría de los participantes son de estrato 2 y 3, donde la mediana de adherencia al tratamiento fue de 3.7.

Referente al tiempo con la enfermedad, expresado en años desde la realización del diagnóstico de DM2, se encontró una mediana de 10 años y un rango intercuartil entre 5-15 años. También, es similar a lo encontrado por Alba et al. (35) donde la mayoría de los pacientes estudiados fueron adultos mayores (> 65 años), lo que se relaciona con la historia natural de la diabetes mellitus tipo 2, de la misma forma que el tiempo promedio observado de evolución de la enfermedad fue de 13 años, lo que representa el carácter crónico de esta patología (36).

A pesar del carácter crónico de la DM2 y la complicaciones asociadas, la mayoría de personas incluidas en el estudio son funcionales, de acuerdo con los resultados de la valoración de PULSES (19), sumado a que la mayoría presenta la condición de no tener cuidador, lo que contribuye a indicar conservación de funcionalidad y autonomía.

Algunos autores (37-38) reportan que la funcionalidad relejada en las actividades sociales, el sueño, el bienestar psicológico, la calma y los problemas físicos, entre otros, son ejemplos de aspectos que pueden afectar la calidad de vida del paciente, del cuidador y de la familia en general. Por ello, es importante conocer el grado de funcionalidad para cuidar al paciente y, además, para prevenir el cansancio en el rol del cuidador que se asocia con la dependencia severa.

En cuanto al rol del cuidador, los hijos y el esposo (a) son los principales cuidadores, lo que coincide con

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lo reportado por Gélvez et al. (39), quienes reportan el parentesco con los porcentajes más altos de tipos de cuidadores, donde se encuentra a los hijos de los pacientes representados en un 34,2 %, la madre del paciente 27,5% y el esposo (a) 22,5%. La dedicación exclusiva a los cuidados por parte del cuidador implica una restricción de su vida social y, si a esto se suman situaciones de menor funcionalidad de la persona a quien se cuida, se experimenta mayor carga y sentimientos de depresión, lo cual termina repercutiendo en la persona con diabetes (40).

En lo concerniente al estado civil, el comportamiento de la muestra indica que la mayor proporción de la población se encuentra casada o en unión marital libre. Este hecho conirma que la composición familiar juega un papel fundamental en la adherencia terapéutica de las personas con DM2, convirtiendo el apoyo familiar en un elemento clave para el manejo y control de la enfermedad.

Rodríguez y Guerrero (41) consideran al apoyo familiar como un factor que inluye en el control de la diabetes, aseverando que la participación familiar amortigua algunos efectos de los síntomas del paciente, en especial los psicológicos, e incide más sobre los comportamientos saludables que el apoyo social general. Para el presente estudio, la familia se identiica como la principal fuente de apoyo con un nivel de satisfacción alto, mientras que el apoyo psicológico fue el de más bajos niveles de satisfacción.

Zavala et al. (42) establecen en su estudio que los pacientes con DM no sólo son afectados físicamente, sino que también desarrollan problemas emocionales a medida que la enfermedad progresa, los cuales se maniiestan en miedo, incertidumbre, inseguridad y nerviosismo, entre otros.

Para Barrera et al. (43), en los programa de riesgo cardiovascular poco se ofrece el soporte de un profesional de psicología; por tanto, el llamado es a los profesionales de enfermería que lideran programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, a ofrecer apoyo psicológico y establecer estrategia de remisión, de ser necesario, puesto que los apoyos con los que cuente la persona con DM2 determinan de manera contundente la forma en que vive la experiencia de la enfermedad crónica.

La prevalencia e incidencia de la DM2 en Colombia es una de las más grandes preocupaciones para los

entes gubernamentales y las sociedades cientíicas. A pesar de los esfuerzos para el control y manejo de la diabetes, esta entidad clínica sigue constituyendo un importante problema de salud pública, lo que justiica la necesidad de intervenir de manera efectiva en el control de la adherencia terapéutica en la población afectada (1) y en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad para evitar que aparezcan nuevos casos.

En el presente estudio la adherencia terapéutica fue de una mediana de 3,7 y un rango intercuartil entre 3,3 - 4,1, es decir, una adherencia entre, en ocasiones manifestada: 3 a frecuentemente manifestada: 4. Al analizar el puntaje obtenido, de tal manera que un puntaje de 5 correspondió a adherencia constantemente manifestada y un puntaje de 1 correspondió a nunca manifestada, el puntaje promedio fue de 3,68 correspondiendo al 74 % de la adherencia constantemente manifestada.

Al contrastar los hallazgos con reportes similares en el país, sobre la adherencia a los tratamientos en diabéticos tipo 2, Alayón et al. (13) en su investigación en la ciudad de Cartagena, señalan que obtuvieron un puntaje promedio de 4,6, correspondiendo al 66 % de la adherencia perfecta. De otro lado, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) (44) reportó en el período 2003-2004 (cerca del 70%) y el informe de la OMS (5) acerca de la adherencia a los tratamientos de larga duración, plantea que “en los países desarrollados, la adherencia a los tratamientos a largo plazo en la población general es de alrededor de 50 %”.

Autores como González et al. (45), ofrecen cifras poco alentadoras respecto a la adherencia al tratamiento, donde el 78.3% de las personas estudiadas se ubicó como no adherentes a su tratamiento, similar a lo encontrado en Bucaramanga por Figueroa y Gamarra (29), donde la prevalencia de pacientes no adherentes al tratamiento fue de 65,6 %, datos que diieren de los analizados para este estudio .

Con el in de abordar el fenómeno de adherencia terapéutica de una forma más completa, se realizó un análisis de los indicadores que componen la adherencia terapéutica, encontrándose mayores porcentajes de adherencia constantemente manifestada en los indicadores: cumple con el régimen de la medicación, dieta prescrita, supervisa los cambios en el estado de la enfermedad y evita

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conducta que potencian la patología (tabaquismo, consumo de alcohol y estrés). Lo contrario se describe en los indicadores: cumple actividades prescritas, supervisa los efectos secundarios del tratamiento y reconoce las complicaciones de ser diabético los cuales presentaron niveles de adherencia terapéutica nunca manifestada por encima del 40 %.

Al respecto, Alayón et al.(13) en su estudio, encontraron en su estudio que los puntajes más elevados se registraron para la ausencia del hábito de fumar (94.2%) y el cumplimiento de medicación (88.5%), mientras que las peores puntuaciones se registraron en el automonitoreo de glucosa, la práctica de ejercicio físico y las actividades preventivas como cuidado de extremidades. A esto se suma lo reportado por la OMS (5), que señala que es importante evaluar el grado de la adherencia a cada componente del régimen de tratamiento en forma independiente, en relación con el régimen de medicación que reporta cifras de adherencia entre 70 y 80 %.

El fenómeno de la adherencia terapéutica supone retos para el profesional de enfermería, dado que permite orientar el actuar de enfermería y diseñar e implementar estrategias de intervención para el cuidado de la salud cardiovascular de las personas con diabetes tipo 2, además de dar solución a los problemas planteados en la práctica diaria, asociados a los comportamientos de adherencia terapéutica y a sus factores inluyentes.

CONCLUSIONES

Los resultados indicaron que existe una prevalencia mayor de diabetes mellitus 2 en mujeres que en hombres. A pesar de que la media de edad fue de 67,2 años, en relación con la mediana de 10 años de vivencia de la enfermedad crónica, deja al descubierto una afectación de DM2 que se da entre la cuarta y quinta década de vida, etapa aún productiva y laboral en el ser humano, y a enfermería le corresponde tomar parte en el proceso de atención mediante el diseño e implementación de estrategias que contribuyan a disminuir las complicaciones derivadas del inapropiado control de la DM2. El control de la DM2 es importante para la salud pública no sólo porque afecta a personas productivas sino porque, con el incremento de la esperanza de vida al nacer, los retos para tener una vida saludable con esta enfermedad crónica son aún mayores.

Las personas con diagnóstico de DM2 del estudio presentan una adherencia terapéutica según los indicadores de resultado del NOC (22) entre: en ocasiones manifestada y con frecuencia manifestada, con una media de 3,68. El incumplimiento de actividad física prescrita fue el factor que presentó mayores cifras de no adherencia. Teniendo en cuenta esta información, se precisa generar estrategias que vinculen los factores con adherencia nunca, raramente y ocasiones manifestada, para generar beneicios a corto, mediano o largo plazo, según sea la capacidad de incluir dentro de la rutina el hábito del ejercicio, junto con la dieta y demás indicaciones sugeridas en el tratamiento.No se encontraron relaciones estadísticamente signiicativas entre la adherencia terapéutica y los años de diagnóstico de la DM2. Por tanto, las intervenciones o estrategias deben estar diseñadas para brindar un soporte durante todo el curso de la enfermedad. Una adhesión inicial no garantiza la continuidad en la adhesión, siendo muy probable que esta disminuya a medida que transcurre el tiempo y que los pacientes que siguen o se adhieren a un aspecto de su programa de tratamiento, a menudo, se comportan de manera muy diferente con otras demandas de su programa.

La adhesión debe contemplarse como un fenómeno complejo y dinámico, dependiente de muchas variables y susceptible de cambiar con el paso del tiempo. La adherencia del paciente a un rasgo del régimen terapéutico no asegura su adhesión a los otros rasgos del mismo ni al mismo rasgo en otro momento del tiempo, y es, por ende, difícil de abordar tanto desde el punto de vista teórico e investigativo como práctico.

Para futuras investigaciones se plantea la necesidad de controlar los aspectos sociodemográicos para la medición estadística, con el in de analizar y describir factores inluyentes en la adherencia terapéutica; por tanto, se sugiere equiparar la muestra por género, establecer grupos de edad, comorbilidades, características de accesibilidad a servicios de salud y utilizar la hemoglobina glucosilada (HbA1c) que, para este estudio no se pudo reportar por limitaciones económicas. Esto dará mayor validez a los resultados, en contraste con lo reportado por el paciente sobre la realidad del nivel de control y compensación metabólica de la DM2.

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Las autoras declaran no tener ningún conlicto de intereses.

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Rev. cienc. cuidad. 2017; 14(1): 40-59.

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Caracterización, riesgos ocupacionales y percepción de salud de vendedores informales de

lotería y chance†

Amalia Priscila Peña-Pita* Martha Cecilia Sarmiento-Mejía**

Ana Teresa Castro-Torres***

RESUMEN

Objetivo: analizar las características sociodemográicas, percepción de la salud y riesgos ocupacionales de la población de vendedores informales de lotería y chance de Villavicencio y Yopal. Materiales y Métodos: estudio descriptivo, transversal y prospectivo. La muestra no aleatoria estuvo integrada por 249 vendedores informales. Las variables estudiadas fueron: características sociodemográicas y económicas, ailiación al sistema general de salud, nivel de ingreso, responsabilidad en el hogar, propiedad de la vivienda, factores de riesgo ocupacionales y condiciones laborales. Como instrumento de recolección de información se utilizó la Encuesta del Ministerio de Salud para Trabajadores Informales. Resultados: la mayoría de vendedores de lotería y chance son mayores de 40 años, mujeres, casados o en unión libre. Se observó una baja ailiación a pensiones y riesgos laborales, y con ingresos inferiores a un salario mínimo legal mensual vigente en un 80%. Las condiciones de trabajo, sobre todo las ambientales y de seguridad, son precarias; aun así, la auto percepción de salud como mala o regular no supera el 50%. Conclusión: población muy vulnerable en cuanto a sus ingresos y condiciones futuras de ingreso para protección en la vejez.

PALABRAS CLAVE: condiciones de trabajo, salud laboral, riegos laborales****.

Para citar este artículo / Para citar este artigo/ To reference this article / Peña-Pita AP, Sarmiento-Mejía MC, Castro-Torres AT. Caracterización, riesgos ocupacionales y percepción de salud de vendedores informales de lotería y chance. Rev. cienc. cuidad. 2017; 14(1): 60-78.

* Enfermera. Magister en Educación, Especialista en Salud Ocupacional. Especialista Auditoria en Gerencia de

Servicios de Salud.. Docente. Universidad de los Llanos. Villavicencio, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

** Médico. Magister en Gerontología. Médico Internista. Hospital Departamental de Villavicencio. Villavicencio, Colombia Correo: [email protected]

*** Enfermera. Doctor en Salud Pública, Magister en Salud Pública. Docente de Cátedra. Universidad de Los Llanos. Villavicencio, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

**** Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), en la página http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm de la Biblioteca Virtual en Salud del proyecto BIREME, de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud

Recibido:

24 de Mayo de

2016

Aprobado:

13 de Noviembre

de 2016

† El presente estudio no se habría podido llevar a cabo sin la inanciación de la Universidad de los Llanos y el apoyo de las Secretarías de Salud de Villavicencio y de Casanare.

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Characterization, occupational risks and perception of health of informal lottery vendors

ABSTRACT

Objective: To analyze the socio-demographic characteristics, health perception and occupational risks of the population of street lottery retailers in Villavicencio and Yopal. Materials and Methods: Descriptive, cross-sectional, and prospective study. The non-aleatory sample was made by 249 informal vendors. The variables studied were: socio-demographic and economic characteristics, afiliation to the general health system, level of income, home responsibility, homeownership, occupational risk factors and work conditions. As an instrument of data collection the Department of Health for Informal Workers Survey was used. Results: most of the lottery retailers are older than 40, women, married or cohabiting. A low afiliation to pension and occupational risks was observed, and with incomes lower than a monthly minimum wage valid in an 80%. The work conditions, most importantly the environment and security conditions, are precarious; nonetheless, the self-perception of health as bad or regular does not reach 50%. Conclusion: very vulnerable population regarding income and future conditions of income for old age protection.

KEYWORDS: working conditions, occupational health, occupational risks.

Caracterización, riesgos ocupacionales y percepción de salud de vendedores informales de lotería y chance • Amalia Priscila Peña-Pita, Martha Cecilia Sarmiento-Mejía, Ana Teresa Castro-Torres

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Caracterização, riscos ocupacionais e percepção de saúde de vendedores informais de loteria

RESUMO

Objetivo: analisar as características sócio-demográicas, percepção da saúde e riscos ocupacionais da população de vendedores ambulantes de loteria nas cidades de Villavicencio e Yopal na Colômbia. Materiais e Métodos: estudo descritivo, transversal e prospectivo. A amostragem não aleatória esteve integrada por 249 vendedores informais. As variáveis estudadas foram: características sócio-demográicas e económicas, ailiação à rede de saúde, nível de ingresso, responsabilidade no lar, casa própria ou não, fatores de risco ocupacionais e condições de trabalho. Como instrumento de recolecção de informação se utilizou a Pesquisa de Opinião do Ministério de Saúde para Trabalhadores Informais. Resultados: a maioria de vendedores de loteria são maiores de 40 anos, mulheres, casadas ou em união libre. Observou-se uma baixa ailiação a Fundo Social de Pensão e Riscos de Trabalho, e com ingressos inferiores a um salário mínimo legal mensal vigente num 80%. As condições de trabalho, sobre todo as ambientais e de seguridade, são precárias; ainda assim, a auto percepção de saúde como má ou regular não supera o 50%. Conclusão: população muito vulnerável em quanto a seus ingressos e condições futuras de ingresso para proteção na velhice.

PALAVRAS-CHAVE: condições de trabalho, saúde do trabalhador, riscos ocupacionais.

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INTRODUCCIÓN

La economía informal no se puede ver como un fenómeno exclusivo de los países en vías de desarrollo. La globalización de la economía,

hoy en día, ha evidenciado que la práctica de producir riqueza y crear empleo, fuera del marco legal, es también un fenómeno del mundo desarrollado en donde se es informal por decisión autónoma del trabajador, según la teoría institucionalista††, o de acuerdo con la teoría estructuralista†††, como consecuencia de un fenómeno que caracteriza a sectores de la estructura productiva y de empleo en los países en desarrollo, en donde evitar obligaciones de seguridad social les permite seguir en el mercado (1).

Los vendedores de lotería y chance hacen parte de los trabajadores informales en Colombia, considerados por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) como aquellos en los que “su relación de trabajo, de derecho o de hecho, no está sujeta a la legislación laboral nacional, al impuesto sobre la renta, a la protección social o a determinadas prestaciones relacionadas con el empleo (preaviso al despido, indemnización por despido, vacaciones anuales pagadas o licencia pagada por enfermedad” (2). La informalidad es la fuente de ingresos para la población de escasos recursos, constituye el 48,6% de ocupados en Colombia para el año 2016 (3) y está emparentada con la pobreza y la desigualdad: del 20 % de la población con menos ingresos en América Latina, un 73,4% está en situación de informalidad (4).

Galvis (5) airma que, en Colombia, existen altos niveles de informalidad en las ciudades por fuera de Bogotá, Cali, Medellín y Bucaramanga, las cuales presentan mayor actividad económica. También se observa baja capacidad institucional de generar empleo y, en general, más mujeres se emplean en el sector informal, en detrimento de las condiciones laborales y expuestas a riesgos ambientales peligrosos, precario acceso a seguridad social (ailiación a salud, pensiones y riesgos), razones que ubican al trabajador informal dentro de la población vulnerable expuesta a la exclusión, siendo uno de los determinantes de la falta de cohesión social en amplios sectores de la población (6).

†† Quienes están en el sector informal lo hacen por decisión y no porque les toca hacerlo (1).2

††† Explica la informalidad laboral como una alternativa de subsistencia, por defecto del crecimiento económico del país (1).

La informalidad laboral en los departamentos de Casanare y Meta, zona de inluencia de este trabajo, se enfoca desde la teoría estructuralista lógica que también atribuye la informalidad a la supervivencia (7) y al desbalance entre la demanda y la oferta en el mercado de trabajo en un país en donde el tamaño de los sectores económicos depende de la diversiicación de los niveles de la economía y la integración tecnológica (8).

De otra parte, la informalidad se puede asociar con menos ingresos para los hogares y, según cálculos realizados con base en la Gran Encuesta Integrada de Hogares (GEIH), seis de cada diez ocupados en el área urbana pertenecen al sector informal (2), lo que afecta el bienestar general de dicha población. Frente a esta situación, en el país se han diseñado estrategias para aumentar la formalización y calidad del empleo (9) dentro de las cuales se destacan: esquemas tributarios simpliicados para reducir la complejidad del sistema, automatizar y virtualizar los trámites y establecimiento de mecanismos de inspección, vigilancia y control empresarial; pero aún persiste la tercerización laboral (cooperativas) que contribuyen al detrimento del salario de los trabajadores.

Ahora bien, así como mediante el trabajo las personas pueden adquirir elementos esenciales para conservar un buen estado de salud, también se debe asegurar que las condiciones en las que se lleva a cabo sean dignas y seguras. La población de vendedores ambulantes -en este caso, los loteros y chanceros- está expuesta a factores ambientales tales como el daño solar, que es acumulativo e irreversible, genera fotoenvejecimiento, fotoder-matosis y fotocarcinogénesis, entre otros efectos (10) y, sin ser menos importantes, calambres y agotamiento o insolación por calor, sobre todo en personas mayores (11), el ambiente social en donde existen redes de control social y otras formas de acción colectiva (12) se constituye también en fuente de conlicto. Por lo tanto, limitar al máximo los riesgos laborales, mediante programas de prevención y apoyo social, se torna en una necesidad sentida y, en este contexto, el Ministerio del Trabajo (13) estableció un programa orientado a ayudar a las mujeres que son trabajadoras informales y jefes de hogar para que generen microempresas y obtengan ingresos marginales a partir de la creación de empresas rentables.

Aquí es importante mencionar la autopercepción de la salud (APES), que es un concepto que involucra elementos tanto subjetivos como objetivos, esto es,


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implica dimensiones provenientes desde lo biológico, el estado mental, la condición funcional, social y espiritual, y constituye un indicador que releja las necesidades de atención de un colectivo poblacional para el sistema de salud, además de ser un predictor de mortalidad (14). Representa la percepción que tiene el individuo, de forma global, sobre diferentes dimensiones de su estado de salud que, si bien no proporciona información exacta de la misma, sí es un indicador indirecto de ella y está relacionado con el estilo de vida, la presencia de discapacidades o enfermedades (15) y resulta de utilidad para el sistema de salud, puesto que implica demanda de servicios.

Dada su repercusión, tanto en la economía del país como en la calidad de vida de los trabajadores, la informalidad ha sido motivo de diferentes análisis y estudios en el ámbito internacional y nacional. A nivel internacional se encuentra el de Guadarrama et al. (16), para el caso mexicano, en donde el análisis es especialmente relevante debido a que en la actualidad el porcentaje de informalidad muestra diversidad entre ciudades y va desde 52% en Oaxaca y 37,5 % en Puebla y al 22,5% en el Distrito Federal.

En Argentina, según la Organización Internacional del Trabajo (OIT) (17), uno de cada cuatro trabajadores es informal, con empleos de mala calidad, salarios bajos, largas jornadas de trabajo, falta de acceso a oportunidades de capacitación, diicultades para acceder al sistema judicial y al sistema de protección social -incluyendo la protección para la seguridad y salud en el trabajo-, fenómeno que dio origen al Programa de Trabajo Decente por País 2012-2015. Cassirer y Addati (18), en Guatemala, airman que las responsabilidades familiares son importantes porque orientan a la mujer hacia el empleo informal y porque restringen sus actividades remuneradas al trabajar, es decir, limitan el tipo de actividades y la cantidad de tiempo que pueden dedicar a las actividades comerciales remuneradas.

En varios estudios descriptivos y transversales recientes (19-24), realizados en Colombia sobre el tema, se caracteriza y analiza la informalidad laboral desde aspectos relacionados con la probabilidad de ser informal o subempleado y las barreras para la formalización, hasta aspectos económicos como el efecto de las rigideces del mercado laboral sobre la informalidad, que evidencian que el incremento

en los costos no salariales y en el salario mínimo tiene un efecto positivo sobre el tamaño del sector informal, así como en la probabilidad de transición de trabajadores desde el sector formal hacia el informal.

Estudios similares a esta investigación sobre trabajadores informales se han llevado a cabo en otras ciudades de Colombia, tales como los realizados en Bucaramanga (25), en Cauca por Muñoz y Chois (26) y en Villavicencio por parte de la Secretaría de Salud Municipal (27), además de los realizados por la Gobernación del Quindío (28) en población afro -también vulnerable-, en donde el 92,1 % se puede considerar como trabajador informal, bajo el indicador de ailiación al régimen contributivo. También están Salinas et al. (29) y la Universidad de Nariño (30), que abordaron características sociodemográicas y condiciones laborales similares a las planteadas en el presente trabajo: en su mayoría, la población tiene niveles bajos de escolaridad, percibe ingresos inferiores a un salario mínimo legal vigente, son cabeza de familia y tienen a su cargo entre 1 y 4 personas, lo que afecta su calidad de vida.

La importancia de investigaciones especíicas acerca de la condiciones de los loteros y chanceros radica en que son ellos, con su trabajo, quienes contribuyen al crecimiento de las empresas de juegos de azar en Colombia, principal contribuyente del sistema de salud. Por lo tanto, merecen mayor respaldo, relejado en garantías laborales como el pago de seguridad social y devengar un sueldo ijo.

Los resultados del presente estudio, al carecer de precedentes dentro del ámbito regional y nacional, aportan a la comprensión del fenómeno de la informalidad en la región y brindan información útil para su caracterización. Además, podrán ser tomados como base para el diseño de programas especíicos de promoción y prevención aplicables

a esta población vulnerable, dirigidos por las correspondientes Secretarías de Salud de Villavicencio y de Yopal.


Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo, con enfoque cuantitativo. En Villavicencio, la población estuvo constituida por los 250 vendedores ambulantes de lotería agrupados

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por la beneicencia del departamento del Meta y 390 vendedores de chance; en Yopal correspondió a 53 vendedores de lotería y 160 vendedores de chance. El tamaño de la muestra (n) se estableció mediante la función Statcalc del programa Epi-Info versión

para Windows 7 (7.1.3), considerando los siguientes parámetros: 853 (N) total poblacional de vendedores y chanceros, un nivel de conianza (Z) de 95 % y un margen de error (E) de 5 %, peor resultado esperado 56 %, dando como resultado un n de 260 vendedores. Sej tuvo en cuenta un 20 % de rechazo, quedando así una muestra deinitiva de 312 vendedores.

Sin embargo, debido a la sobreestimación de las unidades de análisis en Yopal, se tomaron todos -únicamente eran 64 vendedores de lotería y chance-, y en Villavicencio, en donde se tuvo que acudir al muestreo no probabilístico debido a la renuencia de algunos vendedores a participar en el estudio, la muestra quedó reducida a 185. De esta manera, los resultados se presentan sobre un total de 249 loteros y chanceros, que corresponden al 79,8% de la muestra, porcentaje que representa la coniabilidad y validez alcanzada al inal.

Para obtener datos sobre la población objeto de estudio se contó con la información de las empresas de lotería y chance, se aprovechó un evento planeado por una entidad administradora de cesantías en Colombia y se esperó en puntos de entrega de la lotería para invitar a participar a los loteros y guiarlos al sitio de recolección de la información. También se aplicó la encuesta en el sitio de trabajo.

El trabajador en informalidad se asume como aquel a quien no le son reconocidos: la contribución a salud, pensión y riesgos laborales, y percibe sólo pago de porcentaje sobre ventas, sin salario básico. Los criterios de inclusión fueron: ser vendedor de lotería o de chance, aceptar participar en el estudio a través del consentimiento informado, desarrollar su labor en el municipio de Villavicencio o Yopal. Los criterios de exclusión fueron: ser vendedor de otros objetos diferentes a lotería y chance, no aceptar participar en el estudio o pertenecer a municipios diferentes a Villavicencio o Yopal.

Las técnicas empleadas para la recolección de información fueron la observación no participante, centrada en detectar riesgos ocupacionales en

los puestos de trabajo, y la Encuesta Nacional de Condiciones de Salud y Trabajo del Sector del Comercio Informal (31). Esta encuesta es un auto-reporte y contiene información básica del trabajador: económica, de su área laboral, su seguridad social y sus condiciones de trabajo; en total la conforman 70 preguntas y se asumió el instructivo para el diligenciamiento empleado por los participantes en el estudio nacional, además de hacer las preguntas al vendedor. El instrumento es un consolidado de los departamentos que participaron en el estudio, de los cuales se llevó a cabo una estandarización de variables por parte de la Universidad de Antioquia, responsable del contrato ante el Ministerio del Trabajo. El uso del instrumento, publicado por el Ministerio de Salud en su página web, fue autorizado mediante comunicación telefónica con dicha entidad.

La encuesta está estructurada con preguntas cerradas que estudian las siguientes variables: caracterización sociodemográica y económica (edad, género, procedencia, nivel educativo), ailiación al sistema general de salud (salud, pensión y riesgos laborales), nivel de ingreso (salario), responsabilidad en el hogar, estado civil y propiedad de la vivienda; factores de riesgo ocupacionales (físicos, de seguridad, ergonómicos) y también se indagaron las condiciones laborales (jornada, horas diarias de trabajo, días laborados en la semana, posición ocupacional, tipo de vendedor, forma de vender, tiempo en el oicio, trabajo adicional, porte de maletas). Las variables se clasiicaron como cuantitativas (contínuas o discretas) y cualitativas, empleando escalas de respuesta dicotómicas y politómicas.

La Autopercepción de la Salud (APES) se obtuvo con base en la pregunta 40 de la Encuesta Nacional de Condiciones de Salud y Trabajo del Sector del Comercio Informal, eliminando la opción de excelente y quedando formulada así la pregunta: ¿Diría Usted, en general, que su salud es: muy buena, buena, regular o mala?.

En el estudio, el concepto de unidades de trabajo informal (UTI) se asumió de acuerdo a lo planteado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) (32), donde se menciona que es “el conjunto de actividades e intervenciones intersectoriales de carácter


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básicamente promocional, preventivo y participativo que se desarrollan para ofrecer a las personas protección frente a las amenazas para su salud y, a la vez, auspiciar la adquisición de conocimientos y capacidades para reconocer los riesgos y actuar oportunamente frente a ellos”, que aseguran acciones concretas y contribuyen al mejoramiento de la calidad de vida de la población de vendedores de lotería y chance.

La recolección de información fue realizada por estudiantes de la Especialización en Seguridad y Salud en el Trabajo, previa comprensión del proyecto y capacitación mediante talleres sobre las características de los vendedores ambulantes y manejo expedito de la encuesta. Para la concentración de los vendedores se contó con el apoyo de la Beneicencia del Meta y de los distribuidoras de chance y lotería en Yopal, entidades que otorgaron tiempo para que los loteros y chanceros asistieran a la aplicación de la encuesta -en Villavicencio al local ubicado en el centro comercial Los Centauros y en Yopal al antiguo hospital-, y también se hizo búsqueda activa de los vendedores de lotería y chance en sus sitios de trabajo.

El análisis de los datos se realizó con el programa IBM SPSS Statistics Versión 22, previa codiicación o asignación de números a los indicadores. Posteriormente se realizó análisis univariado y se describieron las variables mediante sus frecuencias absolutas y relativas y el cálculo de algunos estadísticos descriptivos como la moda, media, mediana y desviación estándar. Los sesgos de memoria en los accidentes de trabajo se controlaron ubicando eventos dentro de los últimos 12 meses.

En cuanto a las consideraciones éticas, se tuvo en cuenta la Resolución No. 08430 de 1993 (33), asegurando que es una investigación sin riesgo. Se obtuvo autorización y participación en el estudio de las organizaciones de los vendedores de lotería a través de oicio a las loterías y/o casas de chance que se enunciaron en el proyecto. El proyecto fue aprobado mediante el proceso de evaluación contemplado en la Convocatoria 2014 de la Dirección General de Investigaciones de la Universidad de los Llanos. Se solicitó la irma del consentimiento informado a todos los participantes en el estudio, garantizando la reserva del nombre y publicación de los datos en forma colectiva. Los autores airman no tener conlicto de intereses.

OBJETIVOS

Objetivo general

Analizar las características sociodemográicas, percepción de la salud y riesgos ocupacionales de la población de vendedores de lotería de Villavicencio y Yopal.


• Describir las características sociodemográicas y las condiciones de trabajo de la población de vendedores de lotería y chance de Villavicencio y Yopal.

• Establecer los factores ambientales que afectan a la población de vendedores de lotería y chance de Villavicencio y Yopal.

• Identiicar la percepción de salud que presenta la población de vendedores de lotería y chance de Villavicencio y Yopal.

RESULTADOS

La recolección de la información se llevó a cabo entre los meses de septiembre y diciembre de 2015. La principal limitante estuvo constituida por la renuencia de los loteros de Villavicencio a participar, debido a incredulidad en torno a lo relacionado con acciones de atención a su problemática por parte del Gobierno.

Características sociodemográicas, económicas y de seguridad social

En cuanto al lugar de residencia, el 25,7% de los participantes era de Yopal (Casanare) y 74,3% de Villavicencio (Meta). La encuesta se ejecutó en la zona urbana; sin embargo, el 9,6% era de la zona rural. Con respecto a la edad, la moda fue 62 años, media de 50,78 años, desviación estándar de 17,6 años, lo que implica que la población no fue homogénea. Según los parámetros anteriores, el 68% de la población se encuentra entre 33,18 - 68,38 años y el rango en donde se ubicó la mayoría de los vendedores estuvo entre 30–69 años. Es una población que, si bien está dentro de la población económicamente activa, también sobrepasa dicho rango con un 16,86% de

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mayores de 70 años todavía laborando. Sobre analfabetismo, el 7,2%, no terminó su primaria, el 24,1 % tiene la primaria incompleta, el 14,5 % no término la secundaria, y solo el 15,2% del total de la muestra terminó estudios técnicos, tecnológicos y universitarios.

Acerca del género, la preponderancia observada de mujeres (59,4%) en esta actividad de la economía informal se explica, en parte, por el reparto desigual del peso de las responsabilidades familiares no remuneradas, siendo la mujer en la que, por cultura, recaen dichas responsabilidades.

La tabla 1 muestra una población heterogénea en cuanto a etnia, con participación de un 22,5% entre indígenas, población afrocolombiana y raizal que, como grupos minoritarios, si bien gozan de políticas sociales y la normativa laboral formal no reconoce formas explícitas de discriminación o exclusión en Colombia, su capacidad de hacerlas valer está por evaluarse. El restante 77,5% evidenció que su informalidad no se relacionaba con condición de etnia sino que se debía a causas estructurales: en lo relacionado con violencia sociopolítica, un 9,2% era desplazado y un 0,4% desmovilizado.


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Tabla 1. Distribución porcentual de los vendedores de lotería y chance de Villavicencio y Yopal, según características sociodemográicas.

Características sociodemográicas Frecuencia Porcentaje

Edad < 18 18 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 y +

4284433 3563348

1,6111,2417,67,13,2514,0625,3013,653,21

Total 249 100,0

SexoMasculino 101 40,6Femenino 148 59,4Total 249 100,0

Estado Civil

Casado 35 14,1Soltero 90 36,1Viudo 20 8,0Unión Libre 75 30,1Separado 29 11,6Total 249 100,0

Zona de residencia

Urbano 225 90,4Rural 24 9,6Total 249 100,0

Nivel Escolaridad

Ninguno 18 7,2Primaria Incompleta 61 24,5Primaria Completa 47 18,9Secundaria Incompleta 36 14,5Secundaria Completa 49 19,7Técnico 24 9,6Tecnológico 3 1,2Universitario 11 4,4Total 249 100,0

Tipo de población a que pertenece

Indígena 2 0,8Afro Colombiano 12 4,8Negro 2 0,8Raizal 40 16,1Otro 193 77,5Total 249 100,0

¿En qué condiciones se encuentra Ud. actualmente?

Desplazado 23 9,2Desmovilizado 1 0,4NO Desplazado Ni Desmovilizado 225 90,4Total 249 100,0

Motivo de desplazamiento

Violencia sociopolíticaDesastre naturalOtro No aplicaTotal

1922228249

7,60,80,890,8100,0

Fuente: Instrumento del Diagnóstico Nacional de condiciones de salud y trabajo de las personas ocupadas en el sector informal de la economía de 20 departamentos de Colombia y propuesta de monitoreo de estas condiciones, 2008.

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últimos 12 meses, algún tipo de accidente grave relacionado con el trabajo, como por ejemplo fracturas o contusiones por accidentes de tránsito o caídas.

En lo relacionado con ai liación a pensiones, apenas se llega al 9,6%, situación que, a corto y mediano plazo, dada la edad de la población estudiada, hace prever una situación alarmante, pues se generaría una gran dependencia de las personas que no aportan a pensión y que, en un futuro, van a depender totalmente del apoyo familiar, si lo tienen, o del Estado.

En lo atinente a la ai liación a la Administradora de Riesgos Laborales (ARL), la franja expuesta es una minoría (7,6%), pero, en razón a desarrollar su trabajo de forma ambulante (en la calle), no está exenta de accidentarse y no posee cobertura de atención médica, rehabilitación y pago de prestaciones económicas como incapacidades y/o pensiones de invalidez, incrementando su vulnerabilidad.

Según la i gura 1, que contiene la distribución porcentual por régimen de seguridad social, del 100 % de los encuestados el 82,1% está ai liado a salud, el 26.6% al régimen contributivo y el 55,5% al régimen subsidiado; sin embargo, es altamente preocupante que un 17,9% no se encuentra ai liado, generando un alto riesgo o vulnerabilidad para dichos trabajadores, lo que redunda en el gasto de bolsillo familiar, que se ve afectado por el pago de los servicios e inl uye negativamente en el estado económico de la población. Por otro lado, un 20% es benei ciarios Se observa la responsabilidad estatal en la cobertura de la salud para la mayoría de la población estudiada y es de resaltar el porcentaje de personas que aún no se encuentra en ninguno de los dos regímenes, lo que incrementa su vulnerabilidad.

Lo anterior cobra gran importancia no sólo porque contar con ai liación al sistema de salud dignii ca el trabajo sino porque el 6,25% del total de los encuestados manifestó haber sufrido, durante los

Figura 1. Distribución porcentual de los vendedores de lotería y chance de Villavicencio y Yopal, según ai liación al Sistema de seguridad social (n=249).

Fuente: Instrumento del Diagnóstico Nacional de condiciones de salud y trabajo de las personas ocupadas en el sector informal de la economía de 20 departamentos de Colombia y propuesta de monitoreo de estas condiciones, 2008.


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Acerca del acceso a los servicios públicos domiciliarios, de los participantes en el estudio, dispone de energía el 79,5%, de gas el 68,3%, de acueducto el 79,5%, de alcantarillado el 77,9%, y tiene celular o teléfono i jo un 77,5%. Se puede ai rmar que las necesidades de servicios básicos de vivienda están cubiertas en tres cuartas partes de la

población estudiada.

En relación con las condiciones socioeconómicas, los ingresos semanales tienen una media de $170.775 que, calculado para el mes, alcanzaría los $683.100 si los ingresos semanales fueran constantes, hecho que no ocurre en una actividad en donde el ingreso depende de la capacidad de la persona y de muchos otros factores. Los trabajadores informales de este sector devengan $581.532 mensuales, resultado de $145.383 semanales que, además son cifras menores

al salario mínimo legal vigente (SMLV) para el 2015 ($642.488) (34), lo que permite ubicar al 68 % de la población con un ingreso semanal entre $25.392 y $31.158. Únicamente el 4,4 % es propietario de una venta ambulante de productos varios (que incluye la venta de lotería y chance), es decir, trabaja por cuenta propia.

La i gura 2 evidencia que la quinta parte de la población es pobre (58%) y, además, el 20,1% no está clasii cada en el Sistema de Potenciales Benei ciarios para Programas Sociales (SISBEN), lo que los excluye de ser benei ciados en programas para población de escasos recursos, necesarios para la mayoría de ellos, puesto que viven en arriendo y tienen la responsabilidad económica de familia y son cabezas de hogar. Se puede ai rmar, sin lugar a dudas, que es una población con alta vulnerabilidad.

Figura 2. Distribución porcentual de los vendedores de lotería y chance de Villavicencio y Yopal, según condiciones socioeconómicas (n=249).

Fuente: Instrumento del Diagnóstico Nacional de condiciones de salud y trabajo de las personas ocupadas en el sector informal de la economía de 20 departamentos de Colombia y propuesta de monitoreo de estas

condiciones, 2008.

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Condiciones de trabajo

Al respecto de la duración de la jornada laboral, si bien en promedio trabajan 8,95 horas, con una desviación estándar de 2,23 horas, se encontró que el 68 % de la población de vendedores de lotería y chance labora un total de 6,7-11,2 horas diariamente. Sin embargo, existe un porcentaje representativo que trabaja entre 9 y 10 horas (28,1%) y de 11 a 14 horas diarias (17,1 %). De igual forma, el 62,5% labora todos los días de la semana y, a pesar de ello, no logra cubrir sus necesidades básicas debido a los bajos ingresos que logra percibir como producto de su actividad. Ahora bien, la actividad exige trabajar en jornada nocturna a un 41,8% de los participantes en el estudio, quienes justiicaron esta acción como tiempo necesario para completar el diario, situación que diiculta aún más el acceso a los servicios sanitarios, pues los locales en esa jornada ya están cerrados, además del incremento del riesgo a ser víctimas de robo de lo producido en el día.

Se encontró coherencia en los resultados al indagar sobre las relaciones interpersonales y resolución de conlictos en el trabajo, además de participación en riñas o peleas en horas de trabajo, descubriendo que un 71,1% conversa y resuelve problemas fácilmente con sus compañeros y únicamente un 10,4% se ha visto involucrado en riñas. Un aspecto que contribuye a este buen comportamiento tiene que ver con que sus puestos de trabajo gozan de espacio suiciente para moverse fácilmente (74 % de los vendedores), lo que implica no incomodar al otro en su actividad.

Factores ambientales

Para el estudio de estos factores se observó el puesto de trabajo y se consideró como el espacio físico donde se realiza la actividad laboral (lugar de trabajo) en los estacionarios. Así, el vendedor ambulante, que en la muestra correspondió al 48,6%, es quien está directamente más expuesto a factores ambientales peligrosos en su lugar de trabajo, en particular a sustancias químicas peligrosas suspendidas en el aire, radiaciones ionizantes y no ionizantes, rayos ultravioleta, ruido, vibraciones, altas y bajas temperaturas y humedad, entre otros factores. Indirectamente, todos los vendedores -estacionarios y semiestacionarios- están expuestos, puesto que laboran en el espacio público (acera) y, por lo tanto, les son aplicables las recomendaciones prácticas en el ambiente, de seguridad y salud en el trabajo

establecidas por la Organización Internacional del Trabajo (35).

Adicionalmente, se encontró que, en el lugar de trabajo, los loteros y chanceros están expuestos igualmente a frío o calor exagerado y radiación solar en un 58,2% (sólo un 43,4% usa gorra, que deja expuesto el pabellón auricular y gran parte de la nariz) y a la lluvia el 56,6%. También siente olor a humedad o recibe malos olores un 41,4%, pero únicamente el 4,8% usa mascarilla.

Así mismo, los loteros y chanceros presentan exposición a productos químicos cuando se desplazan por algunas zonas donde se realizan actividades industriales y de latonería y pintura, entre otras actividades. Tal exposición se ha relacionado con enfermedades de vías respiratorias superiores, dermatológicas, cardiovasculares y del sistema periférico y nervioso central, anemia y enfermedades visuales. Otras causas de preocupación son el agotamiento y el shock térmico. Para ellos, el ambiente favorable, entorno en donde labora, lo conigura el municipio de origen, dado que son ambulantes en su mayoría.

Riesgos de ruido

El tipo de venta expone a los vendedores a un ruido tan fuerte que les induce (63,5%) a hablar en un tono más alto para la conversación con otros. La mayor fuente generadora de ruido la constituyen los vehículos (79,9%) y se evidencia que el ruido es uno de los grandes problemas de los loteros y chanceros, puesto que lo padecen durante 7,23 horas de su jornada laboral, lo que implica que el 68% de esta población soporta ruido entre 3,73 a 10,73 horas diarias.

Riesgos sanitarios

Con respecto a las condiciones de higiene y limpieza en el lugar de trabajo, el 72,3% posee malas condiciones; únicamente tiene facilidad de acceso al servicio sanitario el 55%. La recolección pública de basuras se efectúa cada dos días en el 90,4% de los lugares de trabajo y el 32,1% airma que labora cerca de aguas estancadas, potenciales reservorios de vectores.

Riesgos sociales

Con respecto de la seguridad en su puesto de trabajo, un 81,5% de los vendedores de lotería y/o chance


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ai rma sentirse poco seguros (43,4%) y muy inseguros (38,1%), y para el 69% de ellos el motivo de mayor inseguridad lo constituye el robo. Si bien las mujeres son más propensas a ser víctimas de robos, analizando detalladamente la proporción de casos de esta índole y número de representantes de cada género, no se encontró diferencia signii cativa entre los dos géneros respecto del robo: tanto hombres como mujeres sufren por igual de la delincuencia común en un 30%.

También se pudo apreciar que el 51% de la población se siente a gusto desempeñando la labor de venta de lotería y chance, pero las mujeres valoran esta tarea un 5% más que los hombres. Lo anterior se constituye en un factor que inl uye positivamente en el ánimo del trabajador informal, motivándolo a llevar a cabo su actividad aún en condiciones ambientales adversas (clima). De las personas inconformes con la labor

que desempeñan, el 8.1 % expresa que si tuvieran la oportunidad de cambiar de empleo lo harían.

Para el vendedor de lotería y chance el entorno en donde labora lo coni gura el municipio, dado que son ambulantes en su mayoria.

Percepción de salud

Como se puede observar en la i gura 3, la mayoría (45,4%) de la población de vendedores de lotería y chance consideró regular o mala su salud. Este resultado se asocia con la percepción sobre los problemas de salud, fuertemente mediada por las condiciones materiales de vida y por la valoración de la salud en un contexto sociocultural especíi co, que como se muestra en la caracterización, las condiciones de la población de estudio son precarias.

Figura 3. Distribución porcentual de la población de estudio, según percepción de la salud.

Fuente: Encuesta Nacional de Condiciones de Salud y Trabajo del Sector del Comercio Informal. Anexo III, 2008. p. 121.

DISCUSIÓN

Para la discusión se consideró el Diagnóstico nacional de condiciones de salud y trabajo de las personas ocupadas en el sector informal de la economía de 20 departamentos de Colombia (31), en el que se incluyeron loteros. Se carece de estudios especíi cos

de vendedores de lotería y chance en el país, que sirvan de referente. Desde la salud pública, las condiciones de trabajo y salud de los vendedores informales revisten especial importancia en relación con la vulnerabilidad tanto social como ante exposición a riesgos y sin cobertura de protección frente a los mismos.

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En lo relacionado con la participación de la mujer en el oicio de vender de lotería y chance, fue superior 28,4 puntos porcentuales con respecto a lo reportado por el Ministerio de la Protección Social (31%) (31), siendo así una relación mujer - hombre de 1,5:1 respectivamente. Este dato es similar a lo hallado por Galvis y Pérez (36), en la Región Pacíica, en donde la informalidad para el grupo de las mujeres es sistemáticamente más alta, lo que claramente indica una desventaja para ellas en el mercado de trabajo y, además, reairma que la participación de la mujer se incrementa en el sector de servicios y en las actividades no reguladas (37).

Al respecto, en México (16), la participación de la mujer varía entre 20 y 30%, cifra inferior a la hallada en el presente estudio, siendo mayor la participación del hombre como trabajador informal, lo cual corrobora que las mujeres tienden a ubicarse en el extremo inferior del abanico de ocupaciones en el sector informal, trabajando por cuenta propia o sin remuneración (38).

Dentro de la sociedad, en general, el hecho de que, tradicionalmente, las mujeres dediquen más horas para la realización de actividades no remuneradas que los hombres, como por ejemplo las labores domésticas, reduce la oportunidad de su participación en el mercado del trabajo y, si lo hace, las condiciones laborales le diicultan cumplir con su rol trabajador y percibir un salario. La presencia concentrada de la mujer en la informalidad, que es reconocida por el Ministerio del Trabajo, es impulsada por la independencia en el manejo del tiempo, en razón a que la mayoría son cabeza de familia (13).

Acerca de la edad, en el estudio de Rodríguez y Calderón (39), el rango en el que se ubicó la mayoría de la población fue 32-40 años, mientras que en el presente estudio se prolongó hasta edades mayores y estuvo entre 30–69 años. Llama la atención un grupo signiicativo de vendedores de lotería y chance (16,86 %) que tiene 70 años y más, fenómeno explicado por el acceso limitado a otros oicios debido a la edad, como mencionan ellos mismos, y que se ubica en el grupo que el Banco Mundial (40) clasiica como por exclusión o involuntarios.

Con relación al nivel educativo, el analfabetismo es inferior en los loteros y chanceros en 3,12% con respecto al diagnóstico nacional (31), pero en la

primaria incompleta, primaria completa y secundaria incompleta los demás niveles educativos superan a los loteros en 6,27%, 7,71% y 4,46% respectivamente. En los técnicos, tecnólogos y universitarios es superior la presencia de los loteros con 8,09%, 1,2% y 3,88% respecto al diagnóstico nacional (31), lo cual llama la atención debido a que podrían ubicarse en un oicio acorde con la formación y no es así. Esto podría estar relejando la progresiva erosión de la capacidad de absorber empleo del sector formal manufacturero, que ha aumentado el desempleo y ha nutrido al sector informal urbano, el cual ha ido absorbiendo la fuerza de trabajo residual (41).

Al respecto, Garganta y Gasparini (42) mencionan que los trabajadores eligen óptimamente el sector donde ubicarse de acuerdo a su dotación de capital humano, esto es, que la ubicación laboral es dependiente no sólo de la cantidad sino también de la calidad, del grado de formación y de la productividad de las personas involucradas en un proceso productivo.

En lo atinente al régimen de ailiación, en el presente estudio se encontraron diferencias sustanciales, siendo mayor en un 21,6% los contributivos, inferior en un 13% los subsidiados y 10,7% de población pobre sin subsidio, con relación a los resultados del diagnóstico nacional (31), en donde el 5% fue contributivo, el 68% subsidiado y el 27% vinculados. En cuanto a pensiones, la situación en general es crítica; sin embargo, los loteros y chanceros están 7,6% por encima de los informales reportados por el diagnóstico nacional (31), en donde la ailiación a pensión alcanzó únicamente el 2%, lo cual puede estar relacionado, en Villavicencio, con el inicio de la política de formalización de los chanceros por parte de una de las empresas de chance y lotería que participó en el estudio.

Los resultados de la variable ingresos son contrarios al estudio de Rodríguez y Calderón (39), donde la mayoría de vendedores informales recibían entre uno y dos salarios mínimos legales vigentes, es decir, entre $566.700 y $1.133.400, mientras que en el presente estudio la gran mayoría (80%) de los vendedores de lotería y chance no logra devengar un SMLV. A lo anterior se le adiciona el hecho de ser cabeza de familia, situación que afecta la calidad de vida frente a las demandas de necesidades básicas y explica la ubicación de estos trabajadores en la línea de pobreza. De otro lado, en Argentina, con la mayoría


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de población trabajadora en constante lucha contra la pobreza y la incertidumbre laboral, esta situación se releja en la desigualdad alrededor de la distribución del ingreso, repercutiendo en la riqueza del país (39).

En cuanto a las formas de tenencia de la vivienda, estas contribuyen a deteriorar el presupuesto de los trabajadores, puesto que, tanto en el diagnóstico nacional (31) como en el presente estudio, la mayoría paga arriendo. Acerca de las otras formas de tenencia, la diferencia es superior un 8,2% en los vendedores de lotería y chance.

En lo relacionado con servicios básicos, el diagnóstico nacional (31) muestra un 10% más de cobertura en energía y 3% en acueducto que el de vendedores de lotería y chance, situación que contrasta con la baja cobertura en alcantarillado y telefonía, en donde es de resaltar los 28,47 puntos porcentuales por encima de los datos del diagnóstico nacional (31), en cuanto a cobertura del alcantarillado de este estudio, e igualmente el acceso a teléfono, donde los resultados están por encima en 49,1 puntos, sobre los del diagnóstico nacional (31).

Cabe traer a discusión la necesidad de un acercamiento socio-ecológico, es decir, desde una visión holística, indispensable para generar y mantener ambientes favorables o propicios para la salud en población informal altamente vulnerable, como lo es la promoción de la salud, para lo cual el Ministerio de Salud (43) consideró la dimensión de la salud y el ámbito laboral con el in de intervenir y propender por la salud y la seguridad en el trabajo.

Con respecto a la APES, en Argentina, el estudio de González et al. (44) determinó que está inluenciada por el nivel de ingreso y la forma como dicho ingreso está distribuido en la sociedad: las personas con menor ingreso o en comunidades de mayor desigualdad tienden a percibir su estado de salud peor que aquellos con ingresos superiores o que están en comunidades más equitativas.

Sin embargo, De Maio (45), en Argentina, utilizó el coeiciente de correlación bivariante de Pearson (0,09) y no encontró signiicancia estadística (P=0, 05) entre ingreso familiar promedio y APES, pero sí con la interrupción de la actividad habitual (0,71); lo que explica que el 45,4 % de los loteros y chanceros perciban entre regular y mala su salud, puesto que los ingresos dependen en gran medida de la habilidad para

lograr vender una cantidad de lotería o chance que les asegure un ingreso para su sustento, por lo que en una mala temporada, no alcanzan a percibir ni siquiera lo correspondiente a la fracción semanal de un SMLV.

En Colombia, para el mercado laboral de la economía informal es necesario considerar lo atinente a la calidad, que está relacionada con los ocupados en vender lotería o chance, empleos que son de baja productividad, con escaso capital físico y/o humano en los que no se reconoce, a la mayoría, las prestaciones sociales o en los que se incumple con las jornadas laborales. La situación anteriormente descrita, para los vendedores de lotería y chance del estudio, es similar a lo que ocurre en Ecuador (46), en donde la no ailiación de trabajadores, igualmente informales, es superior al 70 %.

CONCLUSIONES

Los vendedores de lotería y chance se encuentran en edad media de 50,78 años, la población en su mayoría está conformada por adultos mayores y mujeres, solteros o en unión libre, con primaria completa o incompleta, sus ingresos son menores de un salario mínimo legal mensual vigente y más de la mitad son cabeza de familia.

Las condiciones de trabajo son precarias, pues realizan jornadas de trabajo de entre 11 y 14 horas diarias, incluyendo horario nocturno. La mayoría trabaja todos los días de la semana, la ailiación al Sistema General de Seguridad Social en Salud cubre -a través del régimen subsidiado- a la mayoría de los trabajadores, carecen de ailiación en salud casi la quinta parte de los entrevistados y existe un bajo nivel de acceso a pensiones y riesgos laborales, con las implicaciones que esto conlleva en el futuro para la calidad de vida de ellos y sus familias.

Para los vendedores de lotería y chance se encontró que todos, directa e indirectamente, están expuestos a condiciones ambientales adversas por laborar en el espacio público; en razón a lo anterior, los factores de riesgo ocupacional prioritarios para ser intervenidos son: factores de riesgo climático, radiación solar, ruido, riesgos sanitarios y aquellos relacionados con la seguridad, lo cual conlleva estrés laboral derivado del riesgo de robo, que es su mayor amenaza. En lo que respecta a la autopercepción de salud, la mayoría la consideran entre buena y excelente.

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Esta es una población que requiere de intervenciones intersectoriales, dada la complejidad de su condición y la escasa capacidad organizativa para reivindicar sus derechos frente a la salud.




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* Enfermera. Maestrante en Adulto y Salud Pública en condición de tesis. Docente. Universidad de

Antioquia. Medellín, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

** Enfermera. Magíster en Salud Colectiva, Especialista en Epidemiología. Docente Universidad de

Antioquia. Medellín, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

*** Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), en la página http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm de la Biblioteca Virtual en Salud del proyecto BIREME, de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud.

Recibido: 11 de Mayo de

2016

Aprobado: 27 de Octubre de

2016

Relexión y Revisión

Cuidado de la salud de la familia†

Bertha Lya Olaya-Cuadros*

Dora Lucía Gaviria-Noreña**

RESUMEN

Objetivo: promover el cuidado de la salud con las familias de dos barrios de la Comuna 3 de Medellín, mediante acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Materiales y métodos: propuesta de intervención que integra aspectos de la gestión de proyectos con marco lógico y la epidemiología con el monitoreo participativo en salud para el análisis de los problemas que afectan a las comunidades vulneradas socialmente y el desarrollo de prácticas académicas pertinentes, participativas y continuas en pro del bienestar. Se seleccionaron 177 familias identiicadas en condiciones de vulnerabilidad y dependencia del cuidado. Se utilizó la historia familiar como instrumento para la valoración. Resultados: vinculación de la enfermería comunitaria a las familias desplazadas que han vivido procesos de exclusión e inequidad, y de vulneración de sus derechos, por el despojo de sus tierras y la pérdida de beneicios para el acceso al trabajo digno, la salud y la educación, que las han llevado a la resistencia y movilización como mecanismos de protección. Conclusión: se reconocieron los procesos protectores como la solidaridad, el respeto y el apoyo en medio de la adversidad, así como los procesos de deterioro que afectan las dinámicas familiares, pues constituyen información y conocimiento esencial para proponer estrategias y acciones de cuidado individual y colectivo pertinente y en contexto, en las cuales el grupo de estudiantes y docentes integró aspectos teóricos y metodológicos necesarios para implementar la atención primaria en salud con las familias y las comunidades, mediante el enfoque de desarrollo humano y la participación comunitaria.

PALABRAS CLAVE: enfermería en salud comunitaria, enfermería en salud pública, salud de la familia, participación comunitaria, enfermería en atención primaria***.

Para citar este artículo / Para citar este artigo/ To reference this article / Olaya-Cuadros BL, Gaviria-Noreña DL. Cuidado de la salud de la familia. Rev. cienc. cuidad. 2017; 14(1): 79-94.† Artículo que da cuenta de la experiencia docencia servicio, desde y en el marco de la convocatoria de proyectos de la extensión solidaria del Banco Universitario de Programas y Proyectos de la Vicerrectoría de Extensión de la Universidad de Antioquia (BUPPE), 2010-2015, que aborda el principio misional y de la articulación y vinculación entre la Universidad y el medio social, para contribuir a la promoción del desarrollo local y regional, así como al mejoramiento de la calidad de vida de las comunidades, entre estas la de los barrios La Cruz y La Honda del municipio de Medellín. Se realizó con el compromiso social y disciplinar de estudiantes y docentes de la Facultad de Enfermería en los últimos cinco años y vincula las acciones y el saber del cuidado integral de la salud de las familias, con la participación de la comunidad.

Cuidado de la salud de la familia • Bertha Lya Olaya-Cuadros, Dora Lucía Gaviria-Noreña

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Family health care

ABSTRACT

Objective: promote health care in families of two neighborhoods from the Comuna 3 in Medellin, through actions of health promotion and prevention of disease. Materials and Methods: intervention proposal that involves aspects of project management with a logical framework and epidemiology with the participative health monitoring for the analysis of problems that affect socially vulnerable communities and the development of relevant, participative and continuous academic practices, to promote the wellbeing. 177 families identiied in vulnerable conditions and dependent of care were selected. Family history was used as an instrument of evaluation. Results: afiliations to the community health nursing to displaced families that have experienced exclusion or inequality, rights violations, for the dispossession of their lands and the loss of beneits for a decent job, health and education, which have led to resistance and mobilization as mechanisms of protection. Conclusion: protective processes were recognized, such as solidarity, respect and support in the midst of adversity, as well as the deterioration processes that affect the family dynamics, since it constitutes information and essential knowledge to propose strategies and actions of appropriate individual and collective care and in context, in which the group of students and professors integrated theoretical and methodological aspects necessary to implement primary health care with the families and communities, through the focus of human development and community participation.

KEYWORDS: community health nursing, public health nursing, family health, consumer participation, primary care nursing.

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Cuidado da saúde da família

RESUMO

Objetivo: promover o cuidado da saúde com as famílias de dois bairros da Favela 3 de Medellín, através de ações de promoção da saúde e prevenção de doenças. Materiais e métodos: proposta de intervenção que integra aspectos da gestão de projetos com marco lógico e a epidemiologia com o monitoramento participativo em saúde para a análise dos problemas que afetam as comunidades vulneradas socialmente e o desenvolvimento de práticas académicas pertinentes, participativas e continuas para o bem-estar da familia. Selecionaram-se 177 famílias identiicadas em condições de vulnerabilidade e dependência do cuidado. Utilizou-se a história familiar como instrumento para a valoração. Resultados: vinculação da enfermagem comunitária às famílias deslocadas que tenham vivido processos de exclusão e inequidade, e de vulneração de seus direitos, pela desapropriação de suas terras e a perda de benefícios para o acesso ao trabalho digno, a saúde e a educação, que as tem levado à resistência e mobilização como mecanismos de proteção. Conclusão: reconheceram-se os processos protetores como a solidariedade, o respeito e o apoio em médio da adversidade, assim como os processos de deterioro que afetam as dinâmicas familiares, já que constituem informação e conhecimento essencial para propor estratégias e ações de cuidado individual e coletivo pertinente e em contexto, nas quais o grupo de estudantes e docentes integram aspectos teóricos e metodológicos necessários para implementar a atenção primaria em saúde com as famílias e as comunidades, através do enfoque de desenvolvimento humano e a participação comunitária.

PALAVRAS-CHAVE: enfermagem em saúde comunitária, enfermagem em saúde pública, saúde da família, participação comunitária, enfermagem de atenção primaria.


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INTRODUCCIÓN

El cuidado de enfermería con las familias y los colectivos es uno de los grandes desafíos disciplinares en la búsqueda del bienestar y

la equidad como un ideal ético humanitario. En este sentido, esta propuesta busca contribuir al bienestar de las familias en situación de vulnerabilidad social con el horizonte ilosóico, ético y político de la atención primaria en salud (APS) renovada para el 2005 (1) como estrategia eicaz para organizar los servicios sociales y de salud y lograr una formación del talento humano con pertinencia social.

Se inspira en el modelo de APS del Departamento de Antioquia (2-3), que fue implementado por enfermería, el cual se fundamenta en el cuidado con las familias para contribuir al desarrollo y bienestar, así como en procesos de comunicación y educación para la salud, para la comprensión de las relaciones familiares y sociales que se tejen en la vida cotidiana y que, a su vez, están condicionadas por el contexto social económico, político y cultural en los territorios.

a familia es el sujeto de cuidado del modelo y “se concibe como el escenario ideal de interrelación donde el ser humano teje los lazos afectivos, cognitivos y de desarrollo, es la generadora de potencialidades que nutren la compleja dimensión de la vida, condición ésta para lograr seres libres, autónomos, solidarios, justos y inalmente respetuosos de sí y de los otros” (2).

La perspectiva teórica del modelo de APS hace referencia al desarrollo humano, la epidemiología crítica, la gestión y la disciplina de enfermería para el logro de la salud colectiva y que, a la fecha, evidencia aumento de coberturas e impacto en indicadores de salud, como se presentó en el Tercer Encuentro Departamental de Atención Primaria en Salud (4).

El territorio de aprendizaje lo constituyen dos barrios de la Comuna 3 de la ciudad de Medellín que han albergado familias desplazadas de regiones del Departamento de Antioquia y del país y que hoy habitan las laderas de la ciudad, con procesos históricamente marcados por el deterioro en su calidad de vida. Así mismo, las respuestas sociales y de salud son insuicientes para brindar una protección integral y conocimientos para el cuidado que generen prácticas cotidianas para el bienestar.

En ese intento pedagógico de relexionar, validar

y reconigurar, desde la academia, la práctica del cuidado de la salud comunitaria, se participa en la convocatoria anual para proyectos de Extensión solidaria del Banco Universitario de Proyectos (BUPPE) de la Universidad de Antioquia, como una iniciativa de responsabilidad social con las comunidades

Esta experiencia concibe la enfermería, desde su misión, como la ciencia y el arte del cuidado de la salud y la vida de los seres humanos dentro de sus espacios socioculturales cotidianos, apoya y acompaña la construcción de procesos de bienestar en interacción con las personas, las familias y la comunidad, con acciones que posibilitan la integralidad, la continuidad y la oportunidad para promover la salud, la prevención de la enfermedad y la formación académica con pertinencia social.

Se siguen, además, los postulados de Colliére (5), cuando airma que “cuidar es, ante todo, un acto de vida, en el sentido de que cuidar representa una ininita variedad de actividades dirigidas a mantener y conservar la vida y permitir que ésta continúe, se desarrolle y se reproduzca como un servicio público universal”.

Morse et al. (6) por su parte, en las dimensiones del cuidado, consideran que es un imperativo ético que busca la beneicencia y la defensa de la dignidad y respeto del ser humano como in de toda acción. En la dimensión humana -por su esfera afectiva y de interacción- necesita de la comunicación, conianza, respeto y compromiso y, como acción terapéutica (7) busca la comprensión de las necesidades, problemas y situaciones del ser humano y de su familia para contribuir en la promoción de la salud y la vida, prevenir la enfermedad y acompañar en el proceso de muerte.

Dentro de la práctica, se devela la resiliencia, siguiendo a Uriarte (8), “como la capacidad por parte de la comunidad de detectar y prevenir adversidades, la capacidad de absorción de una adversidad impactante y la capacidad para recuperarse tras un daño”. El enfoque de resiliencia, al igual que el de desarrollo humano, favorece la comprensión desde las capacidades que se potencian en la comunidad para solucionar problemas, establecer vínculos y potenciar capacidades individuales y colectivas (8).

En la interacción comunicativa con las familias son constantes las manifestaciones de historias y relatos

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de dolor por la muerte y el desalojo de sus tierras campesinas ocasionadas por los actores violentos partícipes del conlicto armado del país. Sin embargo, también es muy frecuente que narren cómo el asentarse en este territorio semiurbano y contando con la solidaridad de las personas que les han brindado apoyo para iniciar otra dinámica desconocida, han reconstruido sus vidas desde otra dimensión, sin darle la oportunidad de recrear ni postergar la tristeza que estos actos violentos y depravados ha ocasionado en sus historias de vida. Es ahí donde esta experiencia devela y le da signiicado al reino de resiliencia.

Desde lo académico, el proyecto busca aportar a la formación de profesionales de diferentes programas en la búsqueda de resolver problemas pertinentes con la realidad de la salud en el contexto y cotidianidad territorial y de aportar a su solución desde una práctica interdisciplinaria e intersectorial en un ámbito complejo de saberes.

En este acompañamiento a las familias, orientado con acciones educativas, que dirimen sus conlictos mediante conocimientos y habilidades comunicativas, se favorece y se establecen un camino para la participación, el diálogo y la conversación de la salud colectiva en condiciones de horizontalidad, contribuyendo a la comprensión social de la salud desde la satisfacción precaria de sus necesidades y desde las potencialidades y las capacidades que las familias y las comunidades tienen para movilizar recursos. Las formas como las familias establecen redes de apoyo y los esfuerzos solidarios que realizan en el día a día para sobrevivir con creatividad, en especial con generosidad, se instalan en la dimensión de lo comunitario como aprendizajes colectivos.

En esencia, la experiencia busca la transformación de una atención fragmentada hacia el cuidado integral, como una responsabilidad social y ética de la enfermería comunitaria y de la Universidad, para la construcción de escenarios/territorios de aprendizaje interdisciplinario, que aboguen por un trabajo intersectorial que fortalezca los principios y valores de la atención primaria en salud renovada y por la defensa de la salud como derecho humano (9).

Para el profesional de enfermería, la práctica con las familias y la comunidad es uno de los grandes desafíos por la necesidad del cuidado esencial para la vida en los escenarios donde se desarrolla, se mantiene, se deteriora y inaliza. Orientar las acciones desde la promoción de la salud, la prevención,

atención y rehabilitación en el campo comunitario cobra relevancia por su pertinencia social en el ideario ilosóico, ético y cientíico del campo interdisciplinario de la salud y el desarrollo.


El método, entendido como el camino que posibilita el logro de los objetivos, integra los aspectos de la gestión de proyectos desde el marco lógico†† y la epidemiología con el monitoreo participativo en salud, como lo plantea Breilh (10), desde una visión multidimensional, que abarca lo general, lo particular y lo singular, rescatando el proceso histórico del cuidado como esencia del desarrollo humano y social sustentable y que se instaura con la participación de familias, líderes, organizaciones e instituciones donde se tejen las prácticas sociales que son determinadas por el actuar humano.

La experiencia se deriva de un proyecto de intervención para darle continuidad en las prácticas académicas. Sigue los lineamientos de la metodología del marco lógico y el monitoreo participativo en salud de la epidemiologia crítica; si bien utiliza técnicas y procesos de la investigación no es una investigación, es una experiencia de la práctica.

Se adoptó la muestra intencionada o por conveniencia como método de muestreo, que permite conocer la realidad de un grupo social, sin inferir en el total de la población. Para acceder a la información, en primer lugar, se realizó un acercamiento a los integrantes de la Junta de Acción Comunal, con quienes las autoras mantuvieron una comunicación mediada por un convenio docencia-servicio respaldado por el marco normativo y administrativo de la Vicerrectoría de Extensión con la convocatoria anual de proyectos del Banco Universitario de Extensión –BUPPE–, acto administrativo No. 41391. Se realiza socialización del proyecto con la Junta de Acción Comunal para la autorización del trabajo con grupos y familias en el territorio.

†† El enfoque marco lógico (Logical Framework Approach –LFA–), es una herramienta de gestión con un uso especial en formulación, desarrollo y evaluación de proyectos; es un esquema articulado de decisiones que se propone como punto de partida para diseñar los aspectos generales y críticos del proyecto, así como el plan detallado para llevarlo a cabo. El marco lógico como metodología para la conceptualización, diseño, ejecución, seguimiento y evaluación de un proyecto, genera una dinámica entre el equipo responsable del proyecto y la participación activa de los beneiciarios (9).


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En segundo lugar se seleccionaron las familias beneiciarias del proyecto y para ello los líderes manifestaron las necesidades de trabajo con las familias de la tercera edad y las que tenían algún integrante en situación de discapacidad, peticiones que se tuvieron en cuenta en los criterios de inclusión, además de los exigidos en el proyecto: ser de estratos socioeconómicos 0, 1 y 2. A través de un trabajo de coordinación con la Junta de Acción Comunal y docentes de unidades académicas participantes en el proyecto, se identiicaron 177 familias que cumplieron con los criterios de inclusión y, además, aceptaron participar en el proyecto mediante un consentimiento informado.

En el proceder desde los lineamientos para la formulación y ejecución de un proyecto desde el marco lógico, se busca comprender la realidad que viven las familias y se identiican cuatro momentos:

Primer momento: la interacción se realiza mediante un proceso comunicativo de sensibilización y reconocimiento de actores de la comunidad, sustentado en la premisa de la creación de lazos de cooperación que se gestan en la conianza y el respeto para un acercamiento que perdure en el tiempo. En compañía de líderes comunitarios se reconoce su territorio y las acciones que realizan en su mundo cotidiano para cuidar la vida; mediante un recorrido etnográico se desarrollan técnicas como la observación, las notas de campo, las reuniones colectivas y entrevistas con líderes que han posibilitado el reconocimiento del territorio como espacio dialógico de aprendizaje.

Para este momento se trabaja una guía validada por un panel de expertos con el grupo de docentes de gestión en Enfermería del VIII semestre, denominada Guía para el Reconocimiento del Contexto del Cuidado, la cual facilita la comprensión del territorio como espacio dialógico del aprendizaje. Este instrumento facilita la captación de los aspectos generales de los barrios, en lo económico, demográico, cultural, educativo, social, físico y político; además, en una secuencia para la comprensión lógica de las dinámicas propias de barrio, ayudó a captar la estructuración de los servicios sociales y de salud, el modelo de atención, la organización y gestión, los mecanismos de participación y los recursos inancieros que están al servicio de la comunidad. La guía es autoría del grupo de docentes de Gestión de la Facultad de Enfermería.

Segundo momento: reconocimiento de la situación de salud desde su determinación (11), donde se privilegian las vivencias, experiencias, conocimientos y prácticas identiicadas en el territorio con la comunidad, en especial en procesos participativos de un grupo de líderes y de integrantes del grupo de la tercera edad.

Esta etapa se fundamenta en el saber comunicativo para facilitar procesos educativos con base en el diálogo y la conversación, siguiendo los postulados de King (12). Se identiica el proceso organizativo, los mecanismos de participación que se han gestado para la toma de decisiones y para liderar acciones de salud. Desde la comunidad participante se da la selección y designación de las familias para el desarrollo del proyecto, en un verdadero diálogo de saberes y de compromiso comunitario.

Se utilizaron varias didácticas educativas con grupos de la comunidad para identiicar las necesidades y problemáticas de los colectivos, entre ellas el taller participativo denominado Reconociéndome y Reconociendo para estar más Sanos, con el objetivo de analizar las necesidades humanas de participación, ocio, protección y afecto, según las categorías existenciales del ser, tener, hacer y estar. Adoptando la matriz de necesidades axiológicas de Max (13), se indaga sobre sus percepciones y la problemática existente en las familias y su entorno.

Además, se generaron espacios educativos con grupos, como lo fue el de la tercera edad, con líderes y padres de familias de instituciones educativas, para potenciar sus conocimientos y capacidades en el cuidado de la salud y en la elaboración de proyectos en beneicio comunitario. Otro espacio signiicativo fue el encuentro con las familias de los líderes para crear momentos comunicativos que generaran vínculos y lazos de conianza con la Universidad, en aras de fortalecer la promoción de la salud y de la prevención de la enfermedad.

Tercer momento: planeación, coordinación y ejecución de las visitas a las familiares. Para ello, se adopta y adapta el instrumento Atención Primaria en Salud Renovada Historia Familiar del modelo de Atención Primaria en Salud para el Departamento de Antioquia (2).

El instrumentó fue validado por un grupo

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interdisciplinario de expertos perteneciente a la Secretaria de Salud Departamental, donde participaron ingenieros ambientales y de sistemas de información, psicólogos, médicos y enfermeras profesionales. Esta historia familiar fue implementada en los 125 municipios del Departamento de Antioquia por los equipos básicos de salud.

Cada visita familiar fue precedida del consentimiento informado, el cual fue diseñado por docentes participantes en el proyecto desde los requerimientos éticos de la Ley 911 de 2004 (14) que estipula el respeto a la dignidad humana en el acto del cuidado. La visita familiar se concibe como un proceso de interacción, un encuentro intersubjetivo que favorece vínculos de conianza, apoyo, solidaridad y acciones de educación, con base en el diálogo, para conocer las necesidades y potencialidades de las familias

Cuarto momento: análisis y relexión de los procesos protectores y deteriorantes de la salud de las familias, los grupos y la comunidad en general, con ines de priorizar situaciones que encaminen la formulación de propuestas del cuidado de la salud familiar, programas, proyectos y el establecimiento de vínculos interinstitucionales, intersectoriales e interdisciplinarios.

El procesamiento, análisis e interpretación de la información recolectada, así como de su validación con las familias, se realizó mediante técnicas como la clasiicación, búsqueda de categorías y su comparación para lograr una comprensión de sus realidades (2). La garantía de la calidad en la recolección de información se fundamentó en las siguientes acciones: uniicación de criterios con estudiantes y docentes que acompañaron el proyecto, análisis crítico de cada una de las historias familiares y, por último, validación y ajustes de la información con las familias y demás grupos sociales

El componente ético de la experiencia de cuidado está fundamentado en los lineamientos reglamentarios y deontológicos de la profesión de enfermería, la Ley 266 de 1996 (14) y la Ley 911 de 2004 (15), en las cuales se airma el cuidado como el bien interno de la profesión de enfermería y es un deber rescatar, en la práctica diaria, los principios éticos del respeto a la dignidad humana, beneicencia y no-maleicencia, además de los valores -las virtudes- de la comunicación activa, la empatía, y la prudencia.

La experiencia, además, acoge la Resolución No. 8430 de 1993 (16) desde el respeto por la dignidad, la autonomía, la protección de los derechos y el bienestar de las personas, las familias y los grupos de la comunidad.

Desde lo ético, se analizan los dilemas y los aspectos que posibilitan o, por el contrario, limitan la práctica de enfermería en su contexto del cuidado y en el sistema de salud, las condiciones en que son brindados los cuidados de enfermería y, a la vez, aquellos aspectos que se deben fortalecer como la autonomía y la competencia humana, técnica y cientíica de docentes y estudiantes.

El cuidado de la salud con las familias parte del reconocimiento del otro y de su entorno familiar y cultural como un ser humano digno, con capacidades comunicativas y autonomía que lo facultan para tomar decisiones de participar en los programas y proyectos, el respeto, como valor fundante de relaciones signiicativas que perduran y potencian los vínculos de conianza, así como el principio de beneicencia, que aporta a la relexión desde la práctica de enfermería para no hacer daño ni generar riesgos con el acto de cuidado.

OBJETIVOS

Objetivo General

Promover el cuidado integral de la salud con las familias de dos barrios de la Comuna 3 de la ciudad de Medellín, mediante acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y la formación con pertinencia social.


• Reconocer los procesos protectores favorables y los deteriorantes para el cuidado integral de la salud, en las familias participantes.

• Desarrollar acciones para el cuidado de la salud integral con las familias, grupos y la comunidad en general de los dos barrios de la Comuna 3

• Desarrollar estrategias de inducción y capacitación en APS, desde la perspectiva del desarrollo humano y con enfoque familiar, en los estudiantes universitarios vinculados al proyecto


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RESULTADOS

En la gestión de la información de la experiencia desde en el año 2010-2015 se encontraron limitaciones desde la elaboración y validación de los instrumentos y la uniicación de criterios de los estudiantes participantes, dejando en evidencia la diversidad y fraccionamiento de conocimientos. Otro de los desafíos a superar en la gestión consistió en la incompatibilidad de los tiempos académicos y de las comunidades y familias para favorecer los encuentros y su participación.

El reconocimiento del territorio donde habitan las familias seleccionadas se circunscribe a los lineamientos planteados en el proyecto desde la perspectiva del desarrollo humano, la determinación social de la salud y el cuidado de enfermería comunitaria desde los lineamientos políticos y sociales de la salud como bienestar de la APS.

Esta integración permitió la comprensión de rupturas epistemológicas de la práctica de enfermería, con base en el actuar histórico desde la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad frente al modelo hegemónico de la salud como ausencia de enfermedad. Esto permitió identiicar la diicultad para integrar la teoría y la práctica, además de la carencia disciplinar de documentar con procesos de sistematización que evidencien el trabajo realizado. Los resultados se estructuraron siguiendo los lineamientos de la determinación social desde el nivel general, particular y singular; por ello, los instrumentos utilizados se analizan interrelacionados.

La visita familiar

Siguiendo el modelo de APS (2-3) para el Departamento de Antioquia, se considera la visita familiar como un acto de cuidado, es un proceso relacional transcultural complejo, asentado en un contexto ético y espiritual, es una respuesta a las necesidades humanas, al alivio del sufrimiento, a la búsqueda de la justicia y de la equidad. La visita familiar es un escenario que genera cobijo y soporte de construcción real, aprovechando la fraternidad y la solidaridad entre las partes, y de creación de mecanismos para la adaptación y la sobrevivencia requerida in situ, lo que la convierte en el mayor aporte a la satisfacción de las necesidades familiares en el momento real y oportuno.

Siguiendo la ruta metódica del modelo de APS para el Departamento de Antioquia (2), se realiza el proceso

técnico de la visita por fases -siempre precedidas por el consentimiento informado y la autorización de las familias-.

Primera Fase. Planeación de la visita familiar: incluye, entre otras, las siguientes actividades: reconocimiento del contexto, geo-referenciación de las viviendas, establecimiento de vínculos con líderes y actores de la comunidad, planeación de la visita con objetivo y recursos logísticos necesarios para ella.

Segunda fase. Ejecución de la visita familiar: se

inicia con el proceso de interacción comunicativa King (12). El diálogo se establece siguiendo los aspectos generales contemplados en la historia familiar, como instrumento mediador de la comunicación desde el desarrollo humano para la identiicación de procesos protectores y deteriorantes de las dinámicas propias de cada unidad familiar, con el in de potenciarlos o proponer alternativas de solución.

Tercera fase. Proceso de análisis y plan de cuidados: a partir de acuerdos y compromisos con la familia, se construye el plan de cuidado orientado a prevenir, reducir o eliminar los problemas relacionados con los procesos deteriorantes detectados, y a potenciar los procesos protectores. Se orienta y educa a la familia de acuerdo con la situación encontrada, sus necesidades particulares, las enfermedades prevalentes y se efectúa referenciación a la red de servicios sociales y de salud.

Cuarta fase. Evaluación: proceso de realimentación de las orientaciones y los aprendizajes alcanzados, monitoreo del plan de cuidado establecido en la tercera fase y establecimiento y aianzamiento de vínculos y redes para la protección de los integrantes de las familias, visibilizando el desarrollo del bienestar alcanzado por éstas durante el proceso.

Procesos protectores y deteriorantes para la salud de las familias

Caracterización de las familias

Las familias de los dos barrios de la Comuna 3 de la ciudad de Medellín han vivido procesos de desplazamiento de diversos lugares del país, derivados de la violencia por el despojo de sus tierras. Poblaron el territorio y han construido su refugio palmo a palmo, vías de acceso, espacios de ocio y, principalmente, sus viviendas, desde hace más de 20 años, en las laderas de la montaña. El 69% ha sido desplazado, el 29% ha nacido en la zona y el 2% es migrante.

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De acuerdo con los hallazgos, el 56% de las familias proviene de municipios del Departamento de Antioquia, resaltándose que el 14% corresponde a desplazamiento interno en la misma ciudad de Medellín. Otros son desplazados de Chocó (4%), Córdoba (4%) y del Valle del Cauca. Los procesos de desarraigo han develado su necesidad de búsqueda de identidades como soporte vital humano en el entramado de la diversidad cultural.

El contexto está regido por dinámicas y condiciones de exclusión y vulneración de derechos, donde se devela un proceso histórico de sobrevivencia, resiliencia y de resistencia. Sobreviven desde una economía precaria con un mínimo vital y resisten desde su movilización para el acceso a servicios básicos como agua, saneamiento ambiental, energía y prestación de servicios de salud y educación. La movilización social ha favorecido la solidaridad y el sentido de vecindad como mecanismos de adaptación colectiva, dando testimonio de apropiación, identidad y valoración de su territorio, logrando procesos de paz y el respeto por la vida.

Según el diagnóstico comunitario alternativo de dos barrios de la localidad, liderado por la Red de Instituciones y Organizaciones Comunitarias de los barrios La Cruz y La Honda (RIOCBACH) (17), los barrios están constituidos por 539 familias para 2.454 habitantes, de los cuales el 68.5% son personas desplazadas, con altos índices de desempleo y de pobreza. El 38% vive del rebusque o, como ellos lo llaman, del recorrido -según Pino (18)-, otro 22% de trabajo informal y sólo el 11% cuenta con un contrato ijo.

El proceso de despojo ha estado marcado por grandes luchas para la consecución de la tierra y construcción de la vivienda y la violencia ha dejado una huella imborrable en los integrantes de las familias. El 100% de éstas ha sufrido la muerte de un ser querido o una desaparición forzada sin noticias en momentos de sobrevida. El dolor ha sido, sin embargo, el motor de resiliencia, de trabajo y de búsqueda de oportunidades que hoy los ubican como uno de los barrios más organizados y participativos para la búsqueda colectiva de recursos.

Dimensión particular

Desde lo particular, según los resultados de la intervención, la movilización social y los grupos comunitarios, han tejido redes de soporte y apoyo, en

especial de amigos y vecinos que los protegen en forma solidaria y les permite satisfacer sus necesidades, reconstruir identidades en espacios socioculturales diversos que han favorecido procesos de vida, mediados por la conianza y la convivencia. Para las familias y los grupos, el ideal de un trabajo digno y de la educación de sus niños y jóvenes son motores para su desarrollo. Estas dos grandes necesidades han propiciado la movilización de recursos que, aunque mínimos, han posibilitado la presencia de organizaciones e instituciones en el territorio que, en forma fraccionada, trabajan por su bienestar.

Como acción colaborativa con lideresas, se crea la Red Comunitaria de Cuidadoras para la Salud†††, como una organización que identiica, visibiliza y gestiona la satisfacción de necesidades de las familias en el territorio, en interacción con instituciones, programas y proyectos del ámbito público y privado en busca de la sinergia. Este espacio se ha desarrollado con base en líneas como la educación, la comunicación y la participación, para viabilizar la vinculación consciente de líderes comunitarios en pro de y por la salud familiar.

Dimensión singular

Las visitas familiares, como un encuentro intersubjetivo y escenario de interacción para el cuidado, permitieron develar las formas y dinámicas de las relaciones entre los integrantes, sus historias de vida, las manifestaciones de afecto, de cohesión y de adaptación que han construido en el territorio. Se han realizado 177 visitas diagnósticas y 45 de seguimiento.

Ríos et al. (19) mencionan que las familias de los barrios han reconstruido su identidad, por su condición de víctimas directas del conlicto social y armado, el cual no solo los destierra de su lugar de origen sino que los condena a errar continuamente entre municipios, barrios, parques o albergues, lo que ha determinado su bienestar, sus luchas y sus sueños. Los resultados de la intervención indicaron que el 48 % son familias extensas compuestas por más de tres generaciones, otras con pérdidas, viudez, separación, abandono o ausencia por motivos forzosos.††† Red Comunitaria de Cuidadoras para la Salud es el resultado de proyectos de gestión en enfermería, presentados durante la práctica académica del VIII semestre de enfermería 2014; cuya intencionalidad fue la de brindar a un grupo de líderes educación para la salud y apoyo para que sean actores autónomos en el cuidado a las personas, familias e instituciones de la comunidad.


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En cuanto al ciclo vital de las familias, el 30 % está viviendo una etapa de disolución y crisis cuando uno de sus integrantes muere o debe buscar oportunidades de sustento. Para el programa, las familias del grupo de la tercera edad y las familias con integrantes en situación de discapacidad presentan una necesidad sentida de cuidado, lo que duplica la carga y las responsabilidades para adultos mayores, especialmente mujeres, en el cuidado de niños, ancianos e hijos en situación de discapacidad.

El 38 % de los integrantes de las familias, en el componente de educación, ha tenido acceso a la educación básica primaria; un 16% corresponde a personas que no saben leer ni escribir y que nunca tuvieron acceso a la educación. Las familias viven una situación crítica desde este componente básico de la educación como mediador central para el desarrollo del ser humano, y para la búsqueda de la satisfacción de las necesidades, como son el entendimiento, la protección y su participación en programas y proyectos a los que tienen derecho.

La educación superior sigue siendo un privilegio en el país para la mayoría de las familias, con el agravante de constituirse en uno de los determinantes sociales de salud (20) y de desarrollo que condicionan el aporte para la determinación social del bienestar. En la educación hay diferencias por sexo, sólo en las personas iletradas, donde el 64% son mujeres; sin embargo, en los demás niveles de escolaridad se evidencia igual oportunidad para los hombres y las mujeres.

Referente a la posición ocupacional, el 29.8% realiza un trabajo informal -incluidas las ventas ambulantes y el recorrido (17)-, para el alimento de sus familias. El 54.1% de los integrantes de las familias está en una situación de dependencia económica, su ocupación está, en primera instancia, en el estudio y 22 niños menores de 6 años en el preescolar, las personas mayores de 62 años que no consiguen trabajo por su edad y las amas de casa dependen económicamente de algún familiar para satisfacer sus necesidades de subsistencia.

Las personas realizan el trabajo para su sustento en labores de albañilería, en las confecciones de manufacturas de costuras con contratos de mano de obra tercerizada para empresas y en el oicio doméstico en casas de Medellín. El trabajo se constituye en su necesidad básica fundamental; el

círculo de inequidad al que están sometidos, por el desplazamiento, las pocas ofertas educativas y una vinculación no digna al trabajo agrava su situación de carencias para un desarrollo más armónico y en condiciones de igualdad.

El 100 % de las familias pertenece al nivel 1 del Sistema de Identiicación y Clasiicación de Potenciales Beneiciarios para Programas Sociales (SISBEN), situación que determina los bajos recursos económicos de los integrantes para la satisfacción de sus necesidades de subsistencia como la alimentación, la educación y los servicios públicos, y donde las necesidades de recreación, ocio y lúdica son limitadas, encontrándose como única opción, para la satisfacción de ser sujetos sociales, la participación en los grupos que se crean y recrean como mediadores ante situaciones que urgen ser resueltas en colectivo.

Este panorama evidencia la falta de cohesión entre las políticas públicas que se ofrecen e implementan, pues los efectos en la población no han sido efectivos. Así mismo, la evaluación del impacto de las políticas públicas debe contar con más rigurosidad para lograr planes y proyectos más determinantes sobre las necesidades de las comunidades.

Relexionando en el marco de los derechos humanos, se requiere hacer efectiva la voluntad política para incluir a las familias en programas y proyectos que mejoren sus condiciones de vida. Por ello, la disponibilidad inanciera y la receptividad deberán ser una prioridad del Estado para asegurar que los derechos de las poblaciones sean garantizados y así mitigar sus carencias y su pobreza, que vulneran su desarrollo humano.

Acciones para el cuidado de la salud y la participación comunitaria para el cuidado

La participación está relacionada con la formación de la persona desde su socialización y se entiende como la movilización, la organización y la interacción responsable con otros actores, para generar transformación social (2). Las acciones realizadas para el cuidado de la salud se fundamentan en la creación de procesos participativos para el diseño y gestión de proyectos mediante la capacitación a líderes, la planeación de acciones para la comunidad y las familias desde sus potencialidades, necesidades, recursos y problemas.

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Se desarrollaron acciones de sensibilización, capacitación y educación con la red comunitaria de cuidadoras de la salud de los barrios La Cruz y La Honda, mecanismo que ha fortalecido vínculos, lazos de conianza y de respeto garantes de la continuidad del cuidado, de procesos de empoderamiento y de generación de conocimiento y de capacidades colectivas para la salud. Se elaboró un mapa de actores, servicios, programas, proyectos y organizaciones que trabajan en el territorio y aportan al desarrollo de las personas, las familias y la comunidad.

La educación para la salud

Otra de las acciones para el cuidado tiene que ver con la educación para la salud, entendida como un acto intencionado que busca la transformación social y la creación de procesos para la vida de los seres humanos que se inscribe en los postulados de la pedagogía crítica, como una práctica social intencionada, que dota de sentido y signiicado las prácticas, vivencias, experiencias y conocimientos para comprender la realidad del proceso salud enfermedad (20).

La educación para la salud, como un diálogo de saberes, crea e inventa didácticas para el aprendizaje participativo y colectivo que reconoce la diversidad. Freire (21), en su propuesta de la educación como práctica de la libertad, plantea dos relexiones que deben estar presentes en todo encuentro:

• “Desarrollo de un proceso colectivo y relexivo para colectivizar el conocimiento individual, potenciando el conocimiento colectivo.

• Posibilitar espacios de diálogo que re-crean escenarios locales y permiten la relexión crítica desde relaciones simétricas que evitan el predominio de iguras de poder” (21).

Siguiendo los postulados de Freire (21), se desarrollaron encuentros colectivos con las familias del programa en coordinación con los líderes y los grupos de la tercera edad, de mujeres FAMI y del grupo de jóvenes. En cuanto a la temática de los encuentros colectivos con las familias, se abordó el cuidado de sí mismo, del otro y del ambiente, el desarrollo humano y los procesos de participación para la salud.

La educación para la salud con los grupos de la tercera edad de Envejecer Felices y Los Elegidos, en los

dos barrios, fue continua, a través de programas de duración semestral que partieron del diagnóstico de necesidades, la planeación participativa, la ejecución de cada encuentro y su evaluación. En el trabajo interinstitucional se fortaleció, desde la educación, la escuela de padres en los hogares infantiles, con el objetivo de potenciar procesos protectores como el afecto, la protección, la participación, el entendimiento y la creatividad, entre otras necesidades humanas, fundamentales para la salud.

Estas acciones permitieron procesos de relexión y fortalecimiento de capacidades colectivas para el cuidado de la salud, identiicadas en las evaluaciones realizadas de cada encuentro colectivo.

Formación disciplinar con pertinencia social

La experiencia de cuidado con las familias permitió relexionar sobre la formación disciplinar e interdisciplinar con pertinencia social de estudiantes universitarios participantes. Desde la profesión de enfermería se visibiliza el cuidado al servicio del ser humano en su dinámica de territorio, desde los escenarios donde se gesta la vida y no solamente en lo institucional.

Este campo de acción comunitario se redimensiona al permitir la creación de espacios para la promoción de la salud, el empoderamiento de las personas y la comunidad que, en esencia, minimizan la vulnerabilidad que día a día deben enfrentar las familias desplazadas de esta comunidad.

Desde la formación, esta experiencia permitió la relexión teórica, metodológica y práctica de la atención primaria en salud y la concepción de escenarios/territorios de aprendizaje como posibles caminos para el abordaje interdisciplinario de los problemas en salud. En este sentido, se propiciaron estrategias didácticas para la formación de estudiantes de enfermería, trabajo social, administración de servicios de salud con énfasis en salud ambiental, nutrición, medicina y química farmacéutica, así como el semillero de APS inter-facultades.

• Las estrategias didácticas se realizaron desde la convocatoria, sensibilización y capacitación a estudiantes de la facultad de enfermería y de otras unidades académicas de la universidad.

• Se estructuró el programa académico del taller 20/20, con un componente teórico y uno metodológico, desde la perspectiva de la


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atención primaria en salud, con la participación de estudiantes de diferentes disciplinas.

• Se diseñaron y elaboraron volantes y cartillas como instrumentos de mediación para la educación con las familias.

• Se estableció y ejecutó el programa de inducción y de capacitación con validación y estandarización de la historia familiar, y la guía de reconocimiento del contexto de cuidado.

• La capacitación y acompañamiento de los estudiantes en los procesos de educación, de visitas con las familias, de reconocimiento del contexto y vinculación con dinámicas de la comunidad se centró en el diálogo o conversación para el aprendizaje.

En esta experiencia se han formado 120 estudiantes de enfermería, nutrición, química farmacéutica, salud pública y medicina, lo que ha permitido crear procesos de cooperación interdisciplinaria y programas de cuidado con el objetivo de compartir los saberes en salud.

Hoy en día el trabajo del cuidado integral de la salud, desde la atención primaria, permite develar la participación como un principio político de la enfermería comunitaria, el cual facilita procesos de cuidado que se instauran en la vida de las personas para transformarlas y lograr acciones que estén en las agendas de las políticas de salud.

Aprendizajes

La experiencia valida el cuidado de la salud desde el territorio y con la comunidad, como valor social que las familias reclaman y que aporta esperanza y acompañamiento para mitigar en parte las necesidades. Aportó la dimensión de una formación con pertinencia que recrea, desde las disciplinas, un conocimiento capaz de trascender y aportar en la solución de los problemas en salud desde un trabajo interdisciplinario.

Como se expresa en los informes del Consejo Internacional de Enfermeras (22-23), hoy en el mundo se evidencia el liderazgo de enfermería para el logro de objetivos equitativos, de desarrollo sustentable y de mejora de la capacidad resolutiva del sistema de salud, así como de las enfermedades crónicas no transmisibles desde el apoyo a las familias y a las redes de cuidado.

Esta práctica generó unas sinergias sin precedentes que permitieron alcanzar metas que superan el mundo objetivo, porque se instauran en el lado humano y afectivo, fortaleciendo la autonomía profesional con un enfoque interdisciplinario e intersectorial, enriquecedor del trabajo con líderes, las familias y la comunidad, en un marco de conianza, respeto y, especialmente, de reconocimiento al otro.

Adicionalmente, se favoreció la visibilización de procesos históricos de exclusión de familias sometidas al desplazamiento forzado, con gran sentido de superación de la adversidad desde el desafío de la vida y se rescató la voz y la sabiduría colectiva para la sobrevivencia. Asimismo, se propició la integración del saber universitario en el apoyo a las comunidades para la promoción de la salud y el desarrollo de capacidades y de vínculos que promuevan la equidad y la solidaridad, base de la APS.

La educación para la salud, como mediación para el desarrollo humano tanto de las familias y comunidades como de la formación de los profesionales de enfermería, propicia mejoras en la condición de vida de las familias y facilita la transferencia bidireccional de las concepciones y los procesos de la salud. Así mismo, se logró el reconocimiento de la capacidad de enfermería para empoderar a los líderes de una comunidad para el cuidado de la salud, que trascienda lo mítico religioso.

DISCUSIÓN

Si bien la experiencia no es una investigación -ni tampoco tiene la pretensión de serlo-, sino una propuesta de acción que valida y confronta el cuidado de salud en la comunidad, ha permitido, desde los momentos de reconocimiento, análisis y creación de acciones, la integración de conocimientos, la contrastación y relexión de teorías y métodos que hoy enriquecen la práctica de enfermería con las familias, grupos y comunidades desde el territorio.

La atención primaria en salud como estrategia política, técnica y social para la organización de las redes de servicios sociales y de salud facilita la gestión del cuidado de enfermería y el trabajo interdisciplinario e intersectorial en busca de la equidad, la solidaridad y la reivindicación del derecho a la salud.

La OMS (24), en el informe sobre la salud 2008, frente a la APS más necesaria que nunca, evidencia la contribución de estrategias para lograr más efectividad

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e integralidad en las acciones de salud. El estudio de Giovanella et al. (25), evidencia la diversidad de experiencias, desde unas limitadas al acceso en el nivel primario -que en ocasiones se reducen a un conjunto de actividades-, hasta otras más innovadores que buscan la integralidad.

El cuidado de enfermería busca la comprensión del proceso salud-enfermedad-cuidado-atención como un hecho social e histórico que requiere del análisis complejo de su determinación, así como de la compresión desde marcos explicativos que permitan develar la inequidad en salud. Por esta razón, este proyecto acogió el monitoreo participativo de la salud y la determinación de la salud (10-11), que favorecen la comprensión de las realidades que viven las personas, las familias, los grupos y las comunidades en el territorio.

El enfoque de la determinación social de la salud, de acuerdo con Breilh (11), se da en la complejidad de las relaciones del mundo de la vida e incluye las dimensiones individual, familiar y pública en continua interdependencia y complementariedad. La determinación social como un marco explicativo para reconocer la equidad en salud es una apuesta que, en palabras de Sen (26), se acoge a la concepción de la salud como el goce pleno para el bienestar y supone que toda la población debe tener oportunidad para lograr plenamente su potencial de desarrollo.

La equidad en salud, según Whitehead (27) y Braveman y Gruskin (28), está relacionada con los procesos para el acceso sin barreras a los bienes y servicios establecidos por la sociedad, en un momento histórico determinado. Por ello, los estudios de inequidades evidencian diferencias signiicativas y brechas en un mismo territorio que marcan diferencialmente la forma de enfermar y de morir

Medellín ha sido uno de los territorios con marcados procesos históricos, sociales, económicos y políticos que han determinado en forma diferencial el modo de vivir, enfermar y morir de los individuos, familias y comunidades, fenómeno que ha generado inequidad y desigualdad para el logro de un desarrollo humano más armónico. El índice de NBI, para el año 2015, muestra que la Comuna 3 tiene los niveles más bajos en comparación con la comuna de mayor nivel socioeconómico de la ciudad y esto se agrava más para la población de los dos barrios de esta experiencia (29).

Como lo expresa Uribe (30), “los desplazados son ciudadanos de pleno derecho, miembros de la colectividad nacional, sujetos productivos y capaces de desarrollar su vida en común, sólo que tuvieron la desgracia de habitar un territorio en disputa por los señores de la guerra y fueron desarraigados violentamente de sus entornos vitales, despojados de sus pertenencias, maltratados en su dignidad y en sus derechos y obligados, por la fuerza, a abandonar sus lugares de residencia y de trabajo, para dirigirse a cualquier parte, donde los persigue el estigma y los acompaña el abandono de los gobiernos, la hostilidad de los conciudadanos y la indiferencia de casi todos”.

El cuidado con las familias se constituye en la respuesta social para disminuir la hostilidad e indiferencia, permite el desarrollo de acciones, según Jiménez (31), de “promoción y prevención en población vulnerable, ampliación de coberturas en salud, fomento de la extensión y proyección social universitaria”.

La formación con pertinencia social en enfermería requiere visibilizar, en palabras de Nájera (32), “la trayectoria histórica como disciplina humanista defensora de los derechos del paciente, debe relexionar y actuar en como profundizar y ampliar conocimientos propios para que le apoyen en el logro de su máximo objetivo: ayudar a que cada ser humano esté capacitado para adquirir, interpelar y utilizar información sobre los servicios de salud, las enfermedades y la promoción de su propia salud, la de su familia y la de su entorno”.

CONCLUSIONES

La complejidad que viven las familias de los dos barrios de la Comuna 3 requiere de nuevos paradigmas en los profesionales de la salud para el cuidado integral de las personas, las familias y las comunidades, que urge hoy ante la realidad social del país y que amerita de un mayor conocimiento del cuidado como objeto disciplinar, con dimensiones desde las esferas sociales y de una práctica centrada en el ser humano.

Las familias son un pequeño relejo de la solidaridad y de la bondad que, en medio de la adversidad, han enfrentado la soledad y abandono de la sociedad; son personas con una gran conciencia del signiicado de


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la familia, de su valor, y este nicho es el que mantiene su vida y su dignidad. El apoyo, la comprensión, el respeto, el amor incondicional y el bienestar son aspectos fundamentales que las familias luchan cotidianamente por mantener y conservar.

Desde los procesos deteriorantes se evidencia la ausencia de la igura paterna en las familias, la crianza por madres jóvenes con múltiples responsabilidades, la violencia intrafamiliar, además de la falta de opciones educativas y de trabajo que se agravan con el consumo de sustancias psicoactivas de muchos de los integrantes, con carencia permanente de recursos económicos que impiden la satisfacción de las necesidades básicas.

La familia ha sido y seguirá siendo la base de la sociedad; de ahí la importancia de brindar un cuidado donde los seres humanos se forman, crecen y aprenden.

El cuidado de enfermería acontece en medio de contrastes: por un lado, existen certezas de que el cuidado integral minimiza las inequidades en salud y, por el otro, el trabajo del equipo de salud se gesta en la realidad de un sistema de salud fragmentado, discontinuo, privatizado, que no permite procesos para promover la salud y la vida. Desde lo pedagógico, se gestan aprendizajes signiicativos y una mejor comprensión de la praxis en salud.


Las autoras del artículo informan que, en su desarrollo, no existen conlictos de interés.

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Clasiicación Oxford para la validación de un protocolo de antibioticoterapia subcutánea

paliativa

Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas*

Laura Camila Pulido-Garzón**

Leydy Viviana Santamaría-Orozco**

Lina Katerine Rodríguez-Laverde**

Mónica Andrea Preciado-Vargas**

Sergio Daniel Ruíz-Alarcón**

Yeins Stiven Prado-Ariza**

RESUMEN

Introducción: los casos de pacientes con procesos infecciosos al inal de la vida muestran la necesidad de contar con alternativas que garanticen el cuidado y el manejo terapéutico instaurado. Las vías clásicas intravenosa, intramuscular y oral se ven limitadas, mientras que la vía subcutánea demuestra ser una alternativa prometedora; sin embargo, la escasa evidencia cientíica relejada en el bajo número de investigaciones, devela la necesidad de explorar y generar productos cientíicos que respalden esta práctica. Metodología: estudio documental, con base en un proceso de revisión sistemática, en el cual se realiza la búsqueda de 10 acciones descritas en un protocolo. Fueron seleccionados 34 artículos en idioma inglés y español, excluyendo 17. Los artículos fueron clasiicados a partir de la escala del Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, consultando las bases: Nursing Skills, Clinicalkey, Pubmed, Springerlink, Science Direct, ProQuest y Cochrane. Se utilizaron como descriptores: antibacterianos, cuidados paliativos, protocolos, catéter, subcutáneo, signos, tiempo, antibiótico, enfermería, registros, consentimiento informado, valoración. Resultados: el 60% de las acciones propuestas en el protocolo no tuvo artículos que respaldaran su práctica, solamente el 40% fue clasiicado. Conclusión: el protocolo no se recomienda, puesto que más del 50% de las actividades no cuentan con evidencia cientíica que las respalde.

PALABRAS CLAVE: antibacterianos, cuidados paliativos, protocolos, tejido subcutáneo.

Para citar este artículo / Para citar este artigo/ To reference this article / Sánchez-Cárdenas MA, Pulido-Garzón LV, Santamaría-Orozco LV, Rodríguez-Laverde MA, Ruíz-Alarcón. Prado-Ariza YS. Clasiicación Oxford para la validación de un protocolo de antibioticoterapia subcutánea paliativa. Rev. cienc. cuidad. 2017; 14(1): 95-110.

* Enfermero. Magister en Administración en Salud. Doctor en Bioética. Líder Grupo de Investigación Salud Sexual y Reproductiva Enfermería UN BOSQUE. Director de Investigación y Proyección Social. Universidad El Bosque. Bogotá D.C.; Colombia. Correo electrónico: [email protected]

** Estudiantes de Enfermería. Universidad El Bosque. Bogotá D.C.; Colombia. Correo electrónico: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected]

*** Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), en la página http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm de la Biblioteca Virtual en Salud del proyecto BIREME, de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de Salud.

Recibido:6 de Mayo de 2016

Aprobado: 28 de Octubre

de 2016

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Clasiicación Oxford para la validación de un protocolo de antibioticoterapia subcutánea paliativa • Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas, Laura Camila Pulido-Garzón, Leydy Viviana Santamaría-Orozco, Lina Katerine Rodríguez-Laverde, Mónica Andrea Preciado-Vargas, Sergio Daniel Ruíz-Alarcón, Yeins Stiven Prado-Ariza

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Oxford classiication for the validation of a protocol of palliative subcutaneous antibiotic

therapy

ABSTRACT

Introduction: the cases of patients with infectious processes at the end of life show the necessity to count with alternatives that guarantee the care and the established therapeutic management. The classic intravenous, intramuscular and oral routes are limited, while the subcutaneous route demonstrates to be a promising alternative; however, the scarce scientiic evidence relected in the low number of research, unveils the necessity to explore and generate scientiic products to endorse this practice. Methodology: a documental study, based on a systematic review process, in which the search of 10 actions described in a protocol is performed. 34 articles in English and Spanish were selected, excluding 17. The articles were classiied based on the scale from Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, consulting the databases: Nursing Skills, Clinicalkey, Pubmed, Springerlink, ScienceDirect, ProQuest and Cochrane. The used descriptors: antibacterials, palliative care, protocols, subcutaneous catheter, signs, time, antibiotic, nursing, records, informed consent, and valuation. Results: 60% of the actions proposed in the protocol did not have articles to endorse their practice, only 40% was classiied. Conclusion: the protocol is not recommended, since more than 50% of the activities do not have scientiic evidence to endorse them.

KEYWORDS: anti-bacterial agents, palliative care, protocols, subcutaneous tissue.

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Classiicação Oxford para a validação de um protocolo de aplicação paliativa de antibióticos

por via subcutânea

RESUMO

Introdução: os casos de pacientes com processos infecciosos ao inal da vida mostram a necessidade de contar com alternativas que garantam o cuidado e o manejo terapêutico estabelecido. As vias clássicas intravenosa, intramuscular e oral estão limitadas, enquanto que a via subcutânea demostra ser uma alternativa prometedora; porém, a escassa evidencia cientíica reletida no baixo número de pesquisas, revela a necessidade de explorar e gerar produtos cientíicos que respaldem esta prática. Metodologia: estudo documental, baseado num processo de revisão sistemática, no qual se realizou a busca de 10 ações descritas num protocolo. Foram selecionados 34 artigos em idioma inglês e espanhol, excluindo 17. Os artigos foram classiicados a partir da escala do Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, consultando as bases: Nursing Skills, Clinicalkey, Pubmed, Springerlink, Science Direct, ProQuest e Cochrane. Utilizaram-se como descritores: antibacterianos, cuidados paliativos, protocolos, cateter, subcutâneo, signos, tempo, antibiótico, enfermagem, registros, consentimento informado, valoração. Resultados: o 60% das ações propostas no protocolo não teve artigos que respaldaram sua prática, somente o 40% foi classiicado. Conclusão: o protocolo não se recomenda, já que mais do 50% das atividades não têm evidencia cientíica para apoiá-lo.

PALAVRAS-CHAVE: antibacterianos, cuidados paliativos, protocolos, tela subcutânea.

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INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el desarrollo de la práctica clínica muestra de manera constante una alta variabilidad existente e injustiicada en la

prestación de servicios de salud, por lo que la evidencia de la práctica clínica evidencia, de forma amplia, cómo desde diferentes instituciones se aborda de manera diferente un mismo evento patológico o terapéutico (1). Esto hace que se creen protocolos como herramientas que facilitan la toma de decisiones, que describen el cuidado apropiado basado en la evidencia cientíica y en dirección a la mejora de la calidad asistencial, para llegar a acuerdos en temas de conlictos y discrepancias, reduciendo así la variabilidad de los cuidados (2).

El ejercicio profesional de los actores del sistema de salud y el mismo propio de enfermería ha estado inmerso en un fenómeno de amplia magnitud descrito hoy en día como variabilidad clínica. Este fenómeno es posible de percibir en cada paso del proceso de atención, siendo el sujeto aceptor de los servicios de salud el más afectado. Esto favorece una atención pobre en estándares de calidad, con déicits en la atención segura del paciente (3).

La práctica clínica heterogénea favorece que los distintos profesionales y personal vinculado a los servicios de salud desarrolle actividades bajo un estilo libre, fuera de bases fundamentadas en evidencia cientíica que respalden cada parte del proceso. Una de las causas de este hecho relaciona la incertidumbre como causa primaria de este fenómeno, generado por evidencia cientíica ambigua e incompleta, que no permite un desarrollo efectivo y de calidad de la práctica (4-5).

Los patrones de buenas prácticas clínicas y los estudios frente a este fenómeno deben orientarse a la mejora de la seguridad del paciente, reduciendo la incertidumbre cientíica y mejorando la ética, con el in de brindar la mejor atención en salud disponible. En la actualidad, las guías de práctica y los protocolos clínicos surgen como una alternativa altamente efectiva, que garantiza normalizar la práctica en aras de controlar este fenómeno, que se supone existe, pero que en muchos casos se desconoce (3-4).

De acuerdo al Global Atlas of Palliative Care at the End of Life (6), los cuidados paliativos se han descrito para la intervención de individuos con un amplio grupo de enfermedades crónicas y/o degenerativas, entre las que se encuentran: alzhéimer y otras demencias,

cáncer, enfermedades cardiovasculares, trastornos hepáticos como cirrosis, diabetes, VIH/SIDA, falla renal, esclerosis múltiple, enfermedad parkinsoniana, artritis reumatoide y tuberculosis.

Amrallah et al. (7) describen que una de las principales comorbilidades presentadas en individuos requirentes de cuidados paliativos es el desarrollo de estados infecciosos, secundario al proceso isiopatológico propio de la enfermedad y a los procedimientos terapéuticos realizados, muchos de ellos invasivos, lo que predispone y facilita la colonización de agentes microbianos causantes de enfermedades infecciosas, capaces de agudizar el estado clínico del individuo. Estos autores sostienen que pacientes con enfermedad oncológica en fase terminal, progresiva e incurable, suelen ser más susceptibles y vulnerables al desarrollo de procesos infecciosos de alta variabilidad etiológica.

Estudios clínicos (7) han demostrado una alta prevalencia de colonización por agentes oportunistas Gram-negativos en enfermedades infecciosas padecidas por pacientes en estados terminales, siendo los principales sitios de infección: vías respiratorias con compromiso de grandes regiones del árbol bronquial, sistema urinario, infecciones del sitio quirúrgico debido, en su mayoría, a un pobre proceso de cicatrización y en mayor incidencia piel y tejidos subcutáneos. Estas infecciones son la causa más frecuente de comorbilidad, sumada a la inmovilidad, el deterioro cognitivo y el uso de catéteres y sondas, lo que predispone a que este tipo de pacientes presenten una mayor susceptibilidad y un mayor riesgo al desarrollo de procesos infecciosos (7).

Según Soler et al. (8), la intervención terapéutica debe apuntar al inicio temprano de tratamientos sintomatológicos y antimicrobianos que mejoren la calidad de vida del paciente y eviten el desarrollo de estados clínicos agudos (8). Para Gallardo y Gamboa (9), la ceftriaxona, como una cefalosporina de tercera generación, es uno de los antibióticos que ha presentado mayor uso clínico en la administración por vía subcutánea -evaluado en ensayos clínicos-, que se sugiere, por datos de eicacia y tolerabilidad, para su uso en pacientes con imposibilidad de utilizar la vía oral y endovenosa, seguidos de cefepime, ampicilina y teicoplanina (9).

Sin embargo, la baja evidencia cientíica y la poca profundidad de los estudios clínicos observada en

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investigaciones orientadas a la búsqueda de nuevas alternativas dirigidas a pacientes en fases terminales, genera la necesidad de reformular el desarrollo de terapias novedosas que favorezcan el abordaje clínico y, a su vez, garanticen una mejora en la calidad de vida de estos pacientes. Por tal motivo, Soler et al. (8) proponen evaluar la eicacia terapéutica y la seguridad del tratamiento antimicrobiano por vía subcutánea en pacientes con infecciones paralelas a estados patológicos terminales, además de enfatizar las investigaciones en la identiicación de efectos adversos presentados posterior a la administración por esta vía y su actividad farmacocinética tras la administración de compuestos antimicrobianos.

Hernández y García (10) mencionan que la vía de elección que predomina en el tratamiento sintomatológico de pacientes requirentes de cuidados paliativos es la vía oral (10); no obstante, se ha notado que en muchas ocasiones esta vía se imposibilita debido al estado clínico del paciente, siendo necesario recurrir a otras vías alternas.

Existen diferentes causas por las cuales se puede perder el uso de la vía oral. Hernández y García (10) describen las siguientes: intolerancia gástrica, imposibilidad deglutoria, náuseas y vómitos persistentes, intolerancia a opioides orales y la necesidad de administrar dosis más altas, mala absorción, debilidad extrema, estados confusionales, agonía, disminución del estado de consciencia y obstrucción intestinal, entre otros factores. En estos casos, vías alternas a la oral pueden ser de gran utilidad para el abordaje de estos pacientes, favoreciendo ampliamente la intervención temprana y oportuna, y más aún, promoviendo la garantía de la calidad de vida en estos individuos.

Gallardo y Gamboa (9) airman que, en el caso de la vía intravenosa, los servicios de salud se enfrentan a la necesidad de personal entrenado para su empleo, la diicultad para instaurar un acceso venoso así como para su mantenimiento, por ejemplo, en pacientes caquéxicos -con una pérdida marcada de masa magra-, siendo eventualmente crítico para el proceso, pues la administración domiciliaria y las frecuentes complicaciones, como infecciones y limitaciones, suponen una problemática asistencial al generar una menor autonomía y mayor costo, además de no garantizar la calidad de los cuidados (9). La vía rectal puede resultar una buena opción ante los problemas

de disfagia o de absorción; sin embargo, a pesar de su bajo costo, hay pocos fármacos que se puedan emplear por dicha vía debido a la gran variabilidad farmacocinética que se presenta (9).

En cuanto a la vía intramuscular se presenta una gran problemática, pues debido a la alta innervación muscular su acceso genera un alto pico doloroso, lo que puede agudizar el cuadro clínico mismo del paciente, sumado, además, a la pérdida muscular en pacientes caquéxicos, lo que imposibilita su uso (9). La vía transdérmica podría ser otra opción ante la imposibilidad o diicultad de empleo de la vía oral o intravenosa, pero presenta desventajas, al igual que la vía rectal, relacionadas con la actividad farmacocinética del medicamento administrado, entre las cuales se encuentra el retraso de hasta 12 a 24 horas para alcanzar un estado estacionario, lo que conlleva un difícil control del dolor dentro de las primeras 72 horas en pacientes de cuidados paliativos (9). Se agrega el hecho de presentar un período considerable de continuación del efecto tras su retirada y una gran variabilidad individual (11), razón por la cual esta vía de administración es preferible utilizarla para el control del dolor estable, pero con dosis bajas de opiáceos (9).

Según Gallardo y Gamboa (9), la vía subcutánea supone una alternativa en situaciones en las que no resulta apropiado el uso de la vía oral, intravenosa o intramuscular, en pacientes requirentes de cuidados paliativos. La vía subcutánea no presenta barreras de absorción, es decir, se evita el efecto de primer paso al entrar directamente en el torrente sanguíneo. Al administrar un medicamento por esta vía, su contenido se extiende por toda la supericie corporal y no supone una limitación del acceso, como puede ocurrir con la vía intravenosa o intramuscular (9).

Según Macmillan et al. (12), la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intravenosa, pero con la ventaja de ser menos invasiva. Además de esto, la vía subcutánea plantea una opción segura, económica, sencilla y menos agresiva para el paciente, permitiendo mayor comodidad y con ello probablemente una mejor calidad de vida. A partir de este planteamiento se fundamenta el sentido de la presente investigación, que apunta a la búsqueda de fuentes de información e investigaciones que respalden el uso de esta vía. Sin embargo, se debe tener en cuenta que no todos los contenidos que se encuentran en los artículos

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cientíicos publicados tienen el mismo valor o impacto en cuanto a la calidad; por tal motivo, desde años atrás se ha venido clasiicando este tipo de documentos, dándoles validez cientíica para ser adoptados o acogidos en instituciones para beneicio de los usuarios.

Por lo anterior, se deben conocer las herramientas, instrumentos y escalas que clasiican, jerarquizan y valoran la evidencia disponible de la hipodermoclisis, de forma tal que, con base en su utilización, se puedan emitir juicios de recomendación. Adicionalmente, se deben tener en cuenta los grados de recomendación que son aquellos que clasiican la sugerencia de adoptar o no la adquisición o puesta en marcha de tecnologías en salud, según el rigor cientíico de cada tipo de diseño (13). En la actualidad se dispone de tres tipos de clasiicación: por niveles de evidencia, por grados de recomendación y mixtos.

Según Manterola y Zabando (13), una de las escalas más completas es la escala Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM), en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica (14). Esta clasiicación tiene la ventaja de asegurar el conocimiento más atingente a cada escenario, por su alto grado de especialización. Además, tiene el beneicio de aclarar cómo afecta la falta de rigurosidad metodológica el diseño de los estudios, disminuyendo su valoración no sólo en la gradación de la evidencia, sino también en la fuerza de las recomendaciones (13).

Esta escala se caracteriza por valorar la evidencia según el área temática o escenario clínico y el tipo de estudio que involucra al problema clínico en cuestión. Su ventaja radica en medir la evidencia de acuerdo con el mejor diseño para cada escenario clínico, otorgándole intencionalidad y agregando la revisión sistemática† (RS) en los distintos ámbitos. Así, por ejemplo, al tratarse de un escenario clínico relacionado con pronóstico de un evento de interés, la evidencia será valorada a partir de una RS de estudios de cohortes con homogeneidad o, en su defecto, de estudios de cohortes individuales con un seguimiento

superior al 80 % de la cohorte. En cambio, si el escenario se reiere a terapia o tratamiento, la evidencia se valorará principalmente a partir de RS de ensayos clínicos (EC) o, en su defecto, de EC individuales con intervalos de conianza estrechos (13).

A pesar de que la hipodermoclisis (método de administración de luidos y de medicación a nivel del tejido celular subcutáneo) es una técnica segura, sencilla, efectiva y relativamente cómoda para el paciente, según Hernández et al. (10), en Colombia siguen siendo aislados los estudios de investigación encaminados a la búsqueda de alternativas terapéuticas en pacientes requirentes de cuidados paliativos y, más aún, en estudios dirigidos a la evaluación de la vía subcutánea; sin embargo, se muestra una baja evidencia cientíica en otros países latinoamericanos, europeos y orientales.

METODOLOGÍA

Se desarrolló un estudio documental en el año 2016, con base en un proceso de revisión sistemática, desarrollando cada fase de la siguiente manera:

Fase I: Deinición del problema

En una IPS de Bogotá se identiica como problema la falta de evidencia cientíica y grado de recomendación de las acciones propuestas en un protocolo de antibióticoterapia subcutánea, lo que lleva a una investigación exhaustiva de artículos que incluyan criterios que aporten a ésta. Así mismo, se determinó que la unidad de análisis corresponde a los niveles de evidencia y grados de recomendación que tiene cada una de las acciones, las cuales componen la unidad de investigación.

Fase II: Localización y selección de artículos

Se realizó una identiicación de artículos potenciales con la estandarización de criterios de inclusión, dentro de los cuales se estableció ampliar la ventana de tiempo a 15 años, correspondiente a los periodos comprendidos entre los años 2000 y 2015, dado que al realizar el estado de la cuestión se evidenció escasez de estudios en un periodo de 10 años. También se incluyeron artículos que no tuvieran alto factor de impacto pero que se consideraran con información importante para la investigación y que plantearan experiencias por parte de profesionales de enfermería.

† Diseño de investigación observacional y retrospectivo, que sintetiza los resultados de múltiples investigaciones primarias (13).

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Adicionalmente, se aplicaron criterios de idioma de las publicaciones, tales como inglés y español††.

Una vez identiicados los criterios para la selección de artículos potenciales, se incluyeron en bases de datos de revistas cientíicas con mayor fuente de artículos de enfermería clínica, siendo las más reconocidas y respaldadas respectivamente: Nursing Skills, como una amplia combinación de competencias y contenidos de enfermería; Embase, como base de datos especializada en farmacología; Science Direct, especialista en textos de revistas cientíicas; Clinicalkey, especializada en revistas médicas y quirúrgicas con procedimientos indexados y Springerlink como libro electrónico con 12 áreas de conocimientos.

Así mismo, se establecieron las siguientes palabras claves: catéter, subcutáneo, signos, tiempo, antibiótico, enfermería, registros, consentimiento informado y valoración, normalizadas por medio de Descriptores en Ciencias de la Salud (DECS) que, sumados a las operaciones lógicas, se aplicaron para realizar la búsqueda individualizada. Puede haber varias estrategias de búsqueda debido a que éstas se hacen en función de la acción del protocolo.

Luego de la búsqueda se realizó un esquema de selección que incluyó los criterios a evaluar de cada artículo, tomando inicialmente el resumen y la metodología de cada uno para poder clasiicarlos de acuerdo con la escala de jerarquización elegida. Lo anterior se realizó en parejas y de manera independiente para aumentar la iabilidad. Al momento de incluir los criterios a evaluar para cada artículo, fueron seleccionados 17, un número muy reducido y de poca información para la realización del proyecto de investigación.

Fase III: Selección del instrumento de evaluación de la evidencia

Al tener seleccionados los artículos, se utilizaron los datos de los estudios relevantes. Esto se hizo con la jerarquización establecida de la escala que fue elegida previamente por los miembros de la investigación. Se realizó una comparación esquemática de tres escalas de medición de niveles de evidencia y grados

de recomendación que se relacionen con el escenario clínico de la investigación, según el escenario de tratamiento, siendo en este caso National Institute for Heatlh and Clinical Excellence (NICE), Sackett y OCEBM, identiicando ventajas y desventajas. Una vez debatidas estas escalas, se estableció que, por ser transversal en todos los escenarios, ser más reciente y tener mayor aplicabilidad objetiva en la población diana, la escala que se tendría en cuenta para la evaluación objetiva de cada artículo sería la OCEBM.

Fase IV: Análisis de la información

Posteriormente, se llevó a cabo el plan de análisis de la información por medio del cual se realizó la revisión de los artículos cientíicos a través de evaluación binaria, un método en el que dos investigadores realizan la lectura de un estudio y discuten según la escala OCEBM a qué nivel de evidencia y grado de recomendación pertenece el artículo. Si la perspectiva de los dos miembros investigadores frente a la metodología no es similar, entraría un tercer investigador a dirimir la diferencia. Para lo anterior se utilizó un formato de ichas de captura establecidas por la facultad de enfermería de una institución de educación superior en Bogotá, en la cual se describen brevemente los datos bibliográicos de la investigación tales como autores, tipo de documento y de estudio, palabras clave y ubicación del estudio, entre otros, y se realiza un breve resumen que describe el objetivo, materiales y métodos, principales resultados y conclusiones, esto con el objetivo de recolectar los datos más relevantes del documento.

Se realizó la búsqueda bibliográica en el periodo comprendido entre los meses de enero a mayo del año 2015, correspondiente a diez acciones descritas en el protocolo en consideración a la importancia para la ejecución del proceso de administración de antibióticos. En la tabla 1 se muestra la búsqueda y recolección de artículos por cada acción, teniendo en cuenta que por cada una se seleccionaron términos que fueron normalizados y, posteriormente a esto, se realizó la construcción de términos con los operadores booleanos y búsqueda en bases de datos.

En la etapa de recolección de artículos fueron seleccionados un total de 36, de los cuales 17 fueron excluidos del estudio puesto que no aplicaban dentro

†† Nota: dada la importancia de tres artículos consultados, los cuales no se encuentran dentro de la ventana de tiempo seleccionada, se decidió incluirlos en la investigación.

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de los criterios de inclusión determinados por el grupo investigador durante el desarrollo metodológico, motivo por el cual fueron incluidos un total de 19 artículos para el desarrollo de la investigación.

En cuanto a limitaciones del presente estudio, se identiicó que, al realizar la búsqueda bibliográica, aún siguen siendo limitados los estudios de investigación con alta evidencia cientíica dirigidos al manejo de vías alternativas para el manejo de pacientes de cuidados paliativos como lo es la vía subcutánea.

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Tabla 1. Búsqueda y recolección de artículos.

Palabra Término Construcción de términos Bases de datos

Catéter

Subcutáneo

CatéteresCathetersCateteres

SubcutáneoSubcutaneousSubcutânea

Tipos de Catéteres Subcutáneo Types of Catheters Subcutaneous Tipos de Cateteres Subcutânea “Catéteres” AND “Subcutáneo” AND

“Telon” “Catheters” AND “Subcutaneous” Catéter AND tejido subcutáneo Nursing Skills

Science direct

PubMed

Clinicalkey

Springerlink

ProQuest

Cochrane

Signos

Induración

SignosSignsSinais

Induración

IndurationInduração

Signos de Induración Catéteres Subcutáneo Signs of Induration Catheters Subcutaneous Sinais de Induração Cateteres Subcutâne

Tiempo

TiempoTimeTempo

Tiempo de Catéteres Subcutáneo Time of Catheters Subcutaneous Tempo de Cateteres Subcutânea

Tipos

TiposTypesTipos

Elastomers pumps AND infusion pumps Elastomeric pumps AND infusion pumps Characterization AND elastomeric pumps

Antibiótico

“Antibiotic Phrophylaxis”

“Catheters” AND “Subcutaneous” AND “Antibiotic Phrophylaxis” OR “Administration”, “Antibiotic Phrophylaxis” AND “Subcutaneous” NOT “Hypodermoclisis”.

Anti-Bacterial Agents AND subcutaneous Antibiotics AND subcutaneous OR

hypodermoclysis

Enfermería

Registros

“Nursing”“Medical Records”

“Nursing” OR “Medical Records”.

Consentimiento informado

Consentimiento informado

Informed consent

Consentimiento informado AND Vía subcutánea

Consentimiento informado AND Vía subcutánea AND enfermería

Consentimiento informado AND Vía Subcutánea AND Cuidado Paliativo

Informed Consent AND Hypodermoclysis Informed Consent AND Hypodermoclysis

AND Nursing Informed consent AND Hypodermoclisis

AND Palliative care.

Valoración

Examen físico

Physical Examination

Examen físico AND Vía subcutánea Examen físico AND Vía subcutánea AND

enfermería Examen Físico AND Vía subcutánea AND

cuidados paliativos Physical Examination AND

Hypodermoclisis Physical Examination AND

Hypodermoclisis AND Nursing Physical Examination AND

Hypodermoclisis AND Palliative Care

Fuente: elaboración propia.

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Niveles de evidencia y grados de recomendación

Los niveles de evidencia y grados de recomendación de las diez acciones del protocolo de antibioticoterapia subcutánea que fueron seleccionadas según la escala de OCEBM se muestran en la tabla 2, donde se puede evidenciar que en el 60% de ellas no se encontró literatura que reportara evidencia cientíica, mientras que en el 40% restante se encontró un total de 17 artículos a los cuales se les realizó su respectiva clasiicación.

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Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación.

Actividad Artículo Autor (es) Nivel deevidencia

Grado derecomenda-

ción

1. Consentimiento informado

No se encontró literatura que reporte evidencia sobre esta actividad NA NA

2. Valoración de enfermería para instalación de catéter subcutáneo


3. Técnica aséptica antes de realizar

procedimiento


4. Técnica de instalación del

catéter subcutáneo


5. Tipos de catéter A prospcetive comparison study between a butterly needle and tef-lon canula for subcutaneous narcotic administration.

Macmillan et al. (12) 2b B

A prospective, within- patient comparison between metal butterly needles and telon cannulae in subcutaneous infusion of drugs to terminally ill hospice patients.

Ross et al. (15) 2b B

6.Uso de dispositivos al momento de la inserción (Bombas elastoméricas)

Reservorio venoso subcutáneo. Álvarez et al. (16). 2b B

Stability of meropenem in polyvinly chloride bags and an elastomeric infusion device.

Smith et al. (17). 2c B

Protocolo de uso de reservorio subcutáneo en una unidad de ginecología oncológica.

González et al. (18) 5 D

Transition to an elastomeric infusion pump in home care. Broadhurst (19) 5 D

7. Tiempo de instalación de un

catéter


8. Registros de enfermería

La trascendencia que tienen los registros de enfermería en el expediente clínico.

Méndez et al. (20) 5 D

9. Valoración catéter posterior inserción


10. Tipo de medicamentos que se administran por catéter subcutáneo (Antibióticos)

Subcutaneous Administration of Cefepime. Walker et al. (21) 2b B

Prospective Study of Home Morphine Infusion in 62 Terminally Ill Patients.

Smeets et al. (22) 2b B

Subcutaneous Methylnaltrexone for the Treatment of Opioid-Induced Constipation

in Patients with Advanced Illness: A Double-Blind, Randomized, Parallel Group, Dose-Ranging Study.

Portenoy et al. (23) 1b A

The INFUSE-Morphine IIB Study: Use of Recombinant Human Hyaluronidase (rHuPH20) to Enhance the Absorption of Subcutaneous Morphine in Healthy

Volunteers.

Thomas et al. (24) 1b A

Hipodermoclisis en pacientes con cáncer terminal. Hernández et al. (25) 4 C

Pharmacokinetics of ertapenem following intravenous and subcutaneous infusion in patients.

Frasca et al. (26) 1b A

Subcutaneous administration of rituximab (MabThera) and trastuzumab (Herceptin) using hyaluronidase.

Shpilberg y Jackisch (27)

2b B

Administración de medicamentos por vía subcutánea en cuidados paliativos.

Matoses et al. (28) 5 D

Subcutaneous and intravenous ceftriaxone administration in patients more than 75 years of age.

Gauthier et al. (29) 1b A

Subcutaneous administration of drugs in palliative care: results of a systemic observational study.

Bartz et al. (30) 2c B

Fuente: elaboración propia.

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En relación con las actividades que evidenciaron aporte cientíico se encuentran:

Actividad 5. Tipos de catéter

Se clasiican dos artículos (12, 15) con nivel de evidencia 2b y grado de recomendación B. Durante la revisión de los respectivos artículos sobre la actividad, se identiica que uno de ellos (12) habla de la administración por vía subcutánea en cuidados paliativos de medicamentos del grupo de analgésicos, teniendo como metodología la comparación de dos agujas para la administración de estos medicamentos y siendo la cánula de telón más cómoda para los pacientes pero a la vez incómoda para el personal de salud debido a la diicultad para la inserción, mientras que el otro plantea dos tipos de dispositivos para la infusión por vía subcutánea de medicamentos, pero en realidad ninguno de los dos habla de administración de antibioticoterapia; por tal motivo no aplican para el trabajo.

Actividad 6. Uso de dispositivos al momento de la inserción (bombas elastoméricas)

Se clasiican dos artículos (18-19) con nivel de evidencia 5 y grado de recomendación D, siendo la clasiicación más baja en la escala OXFORD y, por tal motivo, no aportan nivel cientíico a la investigación. Por otro lado, se encontraron dos artículo (16-17) con nivel de evidencia 2b y grado de recomendación B, es decir, estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad y recomendación favorable. Teniendo en cuenta que los dos hablan sobre la administración de antibióticos por vía subcutánea, tratando uno de ellos del betalactamico meropenem, resultan signiicativos y con nivel cientíico pertinente para la investigación.

Actividad 8. Registros de enfermería

Se clasiica un artículo (20) con nivel de evidencia 5: opinión de expertos sin valoración crítica explicita, o basados en la isiología, y grado de recomendación D: ni se recomienda ni se desaprueba, siendo este un estudio prospectivo observacional donde, a través de un periodo especiico, se llevó a cabo un seguimiento y veriicaron de los registros de un grupo de enfermeras, evidenciando un desconocimiento en el 9.7 % del grupo total de 62 enfermeras sobre lo relacionado con la importancia y el cómo diligenciar

estos documentos. Sin embargo, el artículo no menciona registros relacionados con cuidados paliativos ni antibioticoterapia subcutánea y, por tal motivo, no se considera de relevancia para esta investigación.

Actividad 10. Tipo de medicamentos que se administran por catéter subcutáneo (antibióticos)

Se encontraron 10 artículos (21-30), de los cuales 3 (21, 28, 29) hablan acerca de administración de antibioticoterapia por vía subcutánea en cuidados paliativos. Uno de ellos (29) con nivel de evidencia 1b y grado de recomendación A, es decir, ensayo clínico aleatorizado con intervalo de conianza estrecho y extremadamente recomendable: otro (21) con nivel de evidencia 2b: estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad y grado de recomendación B -recomendación favorable-, y otro (28) con nivel de evidencia 5: opinión de expertos sin valoración crítica explicita, o basados en la isiología y grado de recomendación D: ni se recomienda ni se desaprueba, siendo los dos primeros artículos ensayos clínicos con alta evidencia cientíica para el trabajo investigativo.

En relación con la metodología que se llevó a cabo en el artículo de Walker et al. (21), se evidencia que el grupo poblacional a estudio está integrado por voluntarios sanos con un rango de edad de 18-65 años y criterios de inclusión y exclusión que se requerían para poder ser viables para la investigación. Se administra 1 g de cefepime en 50 ml de suero glucosado al 5 % durante 30 minutos por bomba de infusión en una aguja mariposa de calibre 23 insertada por vía subcutánea a nivel abdominal. La concentración plasmática del cefepime fue analizada a partir del programa Non-Parametric Adaptive Grid (NPAG). Así, se puede identiicar que la concentración plasmática a nivel subcutáneo es similar a la adquirida por vía intramuscular.

El segundo artículo de Gauthier et al. (29), menciona que el estudio se realizó a partir del análisis de bases de datos del software de gestión farmacéutica Pharma de los pacientes mayores de 75 años que recibieron administración de ceftriaxona durante la estancia hospitalaria a partir del 1 de enero al 31 de diciembre de 2011 en un hospital en Francia, teniendo en cuenta la administración de ceftriaxona con un intervalo de 24 horas por vía subcutánea o intravenosa.

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Por tanto, se iniere que los niveles plasmáticos de ceftriaxona por vía subcutánea son similares a los administrados por vía intravenosa. El estudio argumenta que hay pocos datos en relación con la administración de antibioticoterapia por vía subcutánea, resaltando que el enfoque de vía subcutánea se da más en población geriátrica (29).

La literatura reporta baja evidencia en la administración de antibióticos por vía subcutánea, en seis de las diez actividades que se analizaron del protocolo, referentes a: consentimiento informado, valoración de enfermería para instalación de catéter subcutáneo, técnica aséptica antes de realizar procedimiento, técnica de instalación del catéter subcutáneo, tiempo de instalación de un catéter y valoración del catéter posterior a la inserción.

En la práctica clínica, la vía subcutánea en los cuidados paliativos ha tenido mayor auge debido a las ventajas que garantiza en relación con el bienestar del paciente y su manejo por parte del personal de salud, pero que, a pesar de la existencia de protocolos, sigue existiendo variabilidad clínica en cuanto al manejo que requiere dicha vía. Se observa que sólo cuatro artículos: Frasca et al. (26), Matoses et al. (28), Gauthier et al. (29) y Bartz et al. (30) plantean, en el método, la administración de antibioticoterapia por vía subcutánea en cuidados paliativos, siendo sólo dos ensayos clínicos con un nivel de evidencia 1b y grado de recomendación A, el nivel más alto de jerarquización de evidencia cientíica.

Es importante que los profesionales de enfermería empiecen a investigar sobre la antibioticoterapia subcutánea en pacientes requirentes de cuidado paliativo, con el in de obtener mayor soporte teórico-práctico para las actividades que se estén realizando de manera empírica. Así, la variabilidad clínica disminuye y los cuidados brindados al paciente serán certeros.

CONCLUSIONES

Las actividades con mayor nivel de evidencia cientíica fueron: tipo de medicamentos que se administran por catéter subcutáneo. De diez artículos solamente dos hacen referencia a la antibioticoterapia con un grado de recomendación A y B. La segunda actividad con mayor cantidad de evidencia fue el uso de dispositivos al momento de la inserción, siendo

útiles para la investigación solamente tres, con un grado de recomendación B y D según la escala de OCEBM, al igual que la actividad tipo de catéter, donde se encontraron dos artículos con el mismo grado de recomendación.

La actividad con menor cantidad de artículos y nivel de evidencia más bajo fue: registros de enfermería, siendo una revisión de la literatura, por lo cual se clasiicó como 5D en la escala de OCEBM.

La antibioticoterapia subcutánea poco descrita en la literatura cientíica es relacionada, con mayor frecuencia, en población requirente de cuidados paliativos en casos en donde las vías de administración tradicionales muestran limitada disponibilidad secundaria a comorbilidades existentes y la situación clínica asociada.

La revisión del protocolo de administración antibioticoterapéutica subcutánea deja ver acciones y/o prácticas concernientes al procedimiento que, bajo una percepción de buena práctica clínica, muestran ser benéicas: Por tanto, éstas no ameritan la búsqueda activa de evidencia cientíica pues su aplicación ha sido demostrada como favorable para el paciente y han sido descritas en múltiples protocolos de práctica clínica.


Los autores declaran no tener ningún conlicto de intereses.

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Estrategias que modulan el síndrome de Burnout en enfermeros (as): una revisión bibliográica

Luz Dalila Vargas-Cruz*Carmen Lucía Niño-Cardozo**

Jessica Yurlay Acosta-Maldonado***

RESUMENIntroducción: el síndrome de Burnout es la sensación de agotamiento y pérdida de interés por el trabajo que surge en profesionales que mantienen contacto diario con otras personas. Metodología: se realizó una revisión de artículos que reportan estrategias para modular el Burnout en profesionales de enfermería, en las siguientes bases de datos: Scielo, ProQuest, Sciencie Direct, Ovid Nursing, EBSCO, Medline, Pubmed y Wiley Online Library. Los descriptores en español, inglés y portugués utilizados fueron: Burnout, enfermeras, intervenciones. Se encontraron 1.833 artículos, de los cuales 17 cumplieron con los criterios de selección. Resultados: el efecto de las intervenciones pre y post para el Burnout fue medido con el Maslach Burnout Inventory y la Escala de Depresión y Ansiedad Hospitalaria, entre otros. Las intervenciones más reportadas fueron apoyo social, psico-educación, entrenamiento en la solución de problemas y en habilidades de comunicación. 16 artículos reportaron disminución o ausencia del Burnout después de las intervenciones, con cambios en las variables propuestas por Maslach y Jackson o en la sostenibilidad en el tiempo. Conclusión: se reportan estrategias para el Burnout sin distinción de las variables del mismo; sin embargo, se evidencian diferencias en los resultados frente a cambios positivos en cansancio emocional, en comparación con las otras variables.

PALABRAS CLAVE: adaptación psicológica, agotamiento profesional, enfermeros, despersonalización ****.

Para citar este artículo / Para citar este artigo/ To reference this article / Vargas-Cruz LD, Niño-Cardozo CL, Acosta-Maldonado YY. Estrategias que modulan el síndrome de Burnout en enfermeros (as): una revisión bibliográica. Rev. cienc. cuidad. 2017; 14(1): 111-131.

Recibido:

27 de Mayo de

2016

Aprobado:

2 de Noviembre

de 2016

* Enfermera. Magíster en Enfer-mería con Énfasis en Gerencia de

Servicios de Salud. Docente. Programa de Enfermería. Universidad de

Ciencias Aplicadas y Ambientales (U.D.C.A). Bogotá D.C., Colombia. Correo electrónico: [email protected]** Enfermera. Especialista en Cuidado Crítico, Magíster en Bioética Docente. Programa de Enfer-mería. Universidad de Ciencias Aplica-das y Ambientales (U.D.C.A). Bogotá D.C., Colombia. Correo electrónico: [email protected]***Enfermera. Empresa Social del Estado Sub Red Sur Hospital de Usme. Bogotá D.C.; Colombia. Correo electrónico: [email protected]**** Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), en la página http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

de la Biblioteca Virtual en Salud del proyecto BIREME, de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud.

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Strategies that modulate the Burnout syndrome in nurses: a bibliographic review

ABSTRACTIntroduction: the Burnout syndrome is the feeling of exhaustion and loss of interest in the work that emerges in professionals that maintain daily contact with other people. Methodology: A review of articles that report strategies to modulate the Burnout in nursing professionals was performed in the following databases: Scielo, ProQuest, ScienceDirect, Ovid Nursing, EBSCO, Medline, Pubmed and Wiley Online Library. The descriptors used in Spanish, English and Portuguese were: Burnout, nurses, interventions. 1833 articles were found, in which 17 met the criteria of selection. Results: the effects of pre and post interventions for the Burnout was measured with the Maslach Burnout Inventory and the Hospital Anxiety and Depression Scale, among others. The interventions most reported were social support, psychoeducation, problem solving training and communication skills. 16 articles reported the decrease or absence of Burnout after the interventions, with changes in the variables proposed by Maslach and Jackson or in the sustainability over time. Conclusion: strategies for the Burnout are reported without distinction of the variables; however, differences are evidenced on the results regarding positive changes in emotional tiredness, compared to other variables

PALABRAS CLAVE: adaptation psychological, Burnout professional, nurses, depersonalization.

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Estratégias que modulam a síndrome de Burnout em enfermeiros (as): uma revisão de literatura

RESUMOIntrodução: a síndrome de Burnout é um transtorno adaptativo crônico associado às demandas e exigências laborais, cujo desenvolvimento é insidioso e frequentemente não reconhecido pelo indivíduo, que gera cansaço emocional, sensação de esgotamento e perda de interesse pelo trabalho, principalmente apresentando-se em professionais que mantem contato diário com outras pessoas. Metodologia: realizou-se uma revisão de artigos que reportam estratégias para modular o Burnout em professionais de enfermagem, nas seguintes bases de dados: Scielo, ProQuest, Sciencie Direct, Ovid Nursing, EBSCO, Medline, Pubmed e Wiley Online Library. Os descritores utilizados em espanhol, inglês e português foram: Burnout, enfermeiras, intervenções. Encontraram-se 1.833 artigos, dos quais 17 cumpriram com os critérios de seleção. Resultados: o efeito das intervenções pré e pós para o Burnout foi medido com o Maslach Burnout Inventory e a Escala de Depressão e Ansiedade Hospitalar, entre outros. As intervenções mais reportadas foram apoio social, psico-educação, treinamento na solução de problemas e em habilidades de comunicação. 16 artigos reportaram diminuição ou ausência do Burnout depois das intervenções, com mudanças nas variáveis propostas por Maslach e Jackson ou na sustentabilidade no tempo. Conclusão: se reportam estratégias para o Burnout sim distinção das variáveis do mesmo; porém, se evidenciam diferenças nos resultados frente a mudanças positivas em cansaço emocional, em comparação com as outras variáveis.

PALAVRAS-CHAVE: adaptação psicológica, esgotamento professional, enfermeiras e enfermeiros, despersonalização.

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INTRODUCCIÓN

El síndrome de Burnout (SB) se deine como la sensación de agotamiento, decepción y pérdida de interés por la actividad laboral (1). Surge especialmente en aquellos que se dedican a profesiones de servicio, como consecuencia del contacto diario con otras personas en su trabajo (2), especialmente los profesionales de la salud y la educación, quienes son los colectivos del sector público más afectados por el SB (3), que lleva consigo problemas de salud mental (ansiedad, depresión, entre otros) (1).

Según Quiceno et al. (4), “el SB es una respuesta al estrés laboral crónico, acompañado de una experiencia subjetiva de sentimientos, cogniciones y actitudes que provocan alteraciones psicoisiológicas en la persona y consecuencias negativas para las instituciones laborales”. “No es un proceso asociado a la fatiga sino a la desmotivación emocional y cognitiva que sigue al abandono de intereses que, en un determinado momento, fueron importantes para el sujeto” (4).

El SB repercute sobre la sociedad en general y es considerado un problema social y de salud pública debido a que genera aumento de los costos económicos y sociales (5), afecta la moral, el bienestar psicológico, físico y mental de los trabajadores, la calidad y el tratamiento que se les proporciona a los pacientes, además del funcionamiento administrativo de los servicios sanitarios, con sus consecuentes implicaciones como ausentismo, rotación, disminución de la productividad y de la calidad (5-6), aumento en los errores, lo cual repercute en la seguridad y salud del paciente (7) y bajos niveles de satisfacción del cliente (8).

Maslach y Jackson (2) resaltan tres características principales para el SB: el cansancio emocional o emotional exhaustion (EE, por sus siglas en inglés), la despersonalización (DP) y la falta de realización personal (PA). El primero se describe como un sentimiento de vacío (9) y “agotamiento ante las exigencias de la tarea por la que no se siente atractivo alguno” (10), puesto que crea relaciones emocionalmente independientes de los pacientes y reduce los encuentros con ellos al mínimo requerido, fenómeno que puede convertirse en indiferencia y falta de interés por las necesidades del otro (9).

El segundo, la despersonalización (DP), supone una conducta de rechazo hacia los pacientes (10): el individuo presenta reacciones negativas hacia ellos, se niega a ser cortés, denigra e incluso desprecia al paciente. Los sentimientos que pueden surgir son el cinismo y el desapego (9).

El tercero, la falta de realización personal (PA), según Tuesca et al. (10) consiste “en una actitud negativa hacia uno mismo y hacia el trabajo, pérdida de interés por éste, irritabilidad, baja productividad y pobre autoestima”; el individuo siente un fracaso profesional y el colapso de su autoestima puede llevar a la depresión (10).

Albaladejo et al. (11) y Chacón y Grau (12) señalan que el síndrome de Burnout afecta más a aquellas profesiones que requieren un contacto directo con las personas y con una ilosofía humanística del trabajo, es decir, aquellas que necesitan altas dosis de entrega: enfermeros, médicos, trabajadores sociales, profesores y policías. De las anteriores, la profesión que hace más vulnerable a las personas para adquirir el SB es enfermería, por condiciones laborales como largas jornadas de trabajo, turnos nocturnos, sobrecarga, recursos insuicientes (13-14), condiciones laborales precarias, pérdida de seguridad laboral, bajos salarios, falta de recurso humano, necesidad de trabajar en más instituciones, insatisfacción laboral e incremento de demanda por responsabilidad civil (15).

Así mismo, la escasa autonomía para la toma de decisiones, la falta de reconocimiento profesional, el contacto cotidiano con el dolor, la enfermedad y la muerte, además de la falta de recompensa intrínseca y de retroalimentación positiva (13), condicionan el riesgo para el SB en la profesión de enfermería.

Las principales variables desencadenantes y facilitadoras del SB reportadas por la literatura se relacionan con factores personales, profesionales e institucionales, entre estos: la utilización de recursos técnicos en el trabajo, la ambigüedad y el conlicto de rol, el clima laboral, los contenidos del puesto de trabajo, las características de personalidad, la motivación laboral y el sentido de coherencia (6, 11-12).

Los factores protectores para prevenir el SB pueden ser personales u organizacionales. Dentro de los personales están: percepción de autoeicacia,

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autoestima y autoconianza, sentimiento de competencia laboral y manejo de técnicas de counselling (de afrontamiento) (14-15). Para Edwards y Burnard (16), la autoestima es uno de los factores más importantes como moderador del estrés.

En cuanto a los factores organizacionales se encuentran: la cohesión y el apoyo grupal, la relación de conianza mutua, la realización de reuniones interdisciplinarias periódicas, la evaluación del grado de satisfacción del equipo de salud, la planiicación de condiciones y la delimitación de las funciones y tareas de cada miembro del equipo (14-15).

El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), desde 1957, señala como funciones de enfermería: la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y el cuidado de enfermos físicos, mentales e impedidos, de todas las edades, en todos los sitios en los que se brinda atención de salud y en otros servicios comunitarios (17). De forma similar, en Colombia, estas competencias del profesional de enfermería están descritas en la Ley 266 de 1996 (18) que, además, incluye el desarrollo, diseño, implementación y control de políticas, proyectos de atención en salud y la dirección de servicios de salud de enfermería, instituciones y programas de atención primaria en salud.

Además, la multiplicidad de funciones dentro de la asistencia que realiza la enfermera (o), conlleva la realización de labores administrativas, educativas, investigativas y de docencia (13) que, en ocasiones, se conjugan en un mismo escenarios laboral e incrementan así el riesgo de padecer el SB.

Se evidencian responsabilidades amplias para el profesional de enfermería. En Colombia, la reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) generó cambios en la lógica económica del sistema, llevándolo a un modelo de intervención privada y, en el caso particular de enfermería, a la creación de cooperativismo asociado como mecanismo de lexibilidad laboral. Esta situación supone una desigualdad en el trabajo, precariza las condiciones laborales y trae consigo el estrés ocupacional y el SB (19).

Se han llevado a cabo estudios (20) dirigidos a la detección del SB en profesionales de enfermería.

Aiken et al. (21) indagaron por la situación laboral de 43.000 enfermeras en cinco países (Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Escocia y Alemania), de las cuales un 40% presenta EE en el Maslach Burnout Inventory (MBI), instrumento utilizado para medir estrés laboral o Burnout. También encontró que las condiciones laborales de las enfermeras son predictores importantes de la variación en los resultados del paciente.

En Hispanoamérica, el estudio de Grau et al. (22), realizado con 11.530 profesionales de la salud, encontró una prevalencia de SB de 14,9% en España, 14,4% en Argentina, 7,9% en Uruguay y entre 2,5 y 5,9% en México, Ecuador, Perú, Colombia, Guatemala y El Salvador. Enfermería tuvo una prevalencia del 7,2%.

En Chile, Melita et al. (20) realizaron una investigación sobre SB en enfermeras y encontraron dos grupos de profesionales que presentaban mayor riesgo para EE: aquellos con menos experiencia laboral y aquellos que tenían entre 50 y 59 años. En la escala del MBI, el nivel más elevado fue para PA, con un 40%.

Álvarez et al. (23) encontraron que la edad predominante del SB está entre 20 y 29 años, en mujeres y con el EE y la DP. Al contrario, en Melita et al. (20) y Grisales et al. (24), la prevalencia más alta fue en hombres, fenómeno asociado a sentimientos de baja PA en el trabajo, ya sea por falta de apoyo social o bajo nivel de realización profesional. En otros países se encontró que el desgaste profesional puede afectar entre 14 y 63,3% del personal de enfermería (25).

En Colombia, Ávila et al. (26) evaluaron las variables demográicas y laborales del SB y encontraron mayor incidencia del SB en los servicios de urgencias y hospitalización. La dimensión con mayor puntuación fue la DP con 60,6%, seguida por EE con 45,3% y baja PA en 31,3%. En una investigación realizada en Cartagena (25), en enfermeras (os) del servicio de urgencias, se encontró una prevalencia del 26,6% del SB, asociado con la insatisfacción laboral y con edad menor de 40 años. En Ibagué (24), la prevalencia fue de 20,1% y el 52,3% está en riesgo de padecerlo.

Las áreas donde el SB tiene mayor incidencia son: urgencias, unidad de cuidados intensivos (UCI), cuidados paliativos, hematología y oncología; la

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enfermera (o) enfrenta a diario el sufrimiento humano con pacientes terminales y la inminencia de la muerte. En esta profesión se requiere de una madurez y experiencia clínica profesional que permita hacer frente a la toma de decisiones difíciles (11).

A pesar del gran número de estudios que investigan el SB, pocos se encargan de reportar las intervenciones y son escasos aquellos que evalúan la eicacia de éstas (27), especíicamente en el área de enfermería. La literatura (27) ha reportado dos tipos principales de intervenciones para el SB: las diseñadas para ayudar al individuo a hacer frente a los factores de estrés en el lugar de trabajo –que parte del supuesto de que el SB es el resultado de una mala adaptación de la persona a su lugar de trabajo-, y las intervenciones centradas en realizar cambios de los factores organizacionales.

Popp (28) menciona que las intervenciones centradas en el individuo incluyen las estrategias de afrontamiento. El afrontamiento o coping hace referencia a la manera como las personas responden a determinadas situaciones, distinguiéndose tres vertientes: el modo de afrontamiento dirigido al problema, el que va dirigido a la emoción y el que se orienta hacia la evaluación.

El afrontamiento dirigido al problema busca deinirlo y encontrar alternativas de solución. Incluye las estrategias de requerimiento de información o asesoramiento, ejecución de acciones para resolver el problema con el desarrollo de planes alternativos y el desarrollo de gratiicaciones o recompensas que generen satisfacción (28). El uso de modos de afrontamiento centrados en el problema trae mayor satisfacción laboral, menor cansancio emocional y, por lo tanto, menores niveles del Burnout (28).

Por su parte, el afrontamiento dirigido a la emoción pretende regular la respuesta emocional a través de la aceptación de la situación y de la imposibilidad de cambiarla, el control afectivo y la descarga emocional (28).

Para Popp (28), el afrontamiento centrado en la evaluación da signiicado a la situación, sus causas y soluciones mediante estrategias como el análisis lógico, la redeinición cognitiva positiva de los acontecimientos o la evitación cognitiva a través del olvido de la situación y la focalización en deseos y fantasías.

El meta-análisis de Laurentiu et al. (27) muestra otras intervenciones a nivel individual: las basadas en técnicas cognitivo conductuales (TCC), relajación, meditación, habilidades interpersonales y conocimiento; las TCC son eicientes para el control del estrés en el trabajo. Las intervenciones basadas en técnicas de relajación y meditación son utilizadas con mayor frecuencia para el control del estrés, con resultados mixtos para el Burnout (27).

Según Laurentiu et al. (27), las intervenciones dirigidas al desarrollo de habilidades interpersonales se basan en la generación de un clima de trabajo positivo y de grupos de apoyo. Si bien estas intervenciones aumentan la auto-eicacia, no tienen efecto signiicativo en la reducción o prevención del Burnout. Las intervenciones centradas en el desarrollo de conocimientos y habilidades relacionadas con el trabajo se basan en el supuesto de que los empleados mejoran el manejo del estrés mediante la utilización de sus nuevas capacidades (27).

En relación con las intervenciones para la prevención o reducción del SB en enfermeros (as), Edwards y Burnard (16) identiicaron seis estudios llevados a cabo en el Reino Unido, uno en los Países Bajos y otro en los EE.UU, donde las intervenciones se han centrado en el individuo.

En la actualidad resulta necesario identiicar las estrategias que modulan el SB en los profesionales de enfermería, ya que la calidad de vida laboral y el estado de salud físico y mental tienen repercusiones importantes a nivel personal e institucional (ausentismo, recambio de personal, disminución de la productividad y calidad del trabajo, entre otros) (14).

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de literatura entre enero de 2015 y junio de 2016, sobre las estrategias y acciones para intervenir en el profesional de enfermería con SB en las variables de cansancio emocional (EE), realización personal (PA) y despersonalización (DP). Como criterios de selección se establecieron los siguientes: artículos publicados entre 2000 y 2016, en idioma inglés y español, que permitieran acceso a texto completo y que reportaran intervenciones para el SB en profesionales de enfermería.

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Se realizó la búsqueda en las bases de datos de Scielo, Proquest, Sciencie Direct, Ovid Nursing, EBSCO, Medline, Pudmed y Wiley Online Library y repositorio de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS). Se utilizaron como descriptores: strategies to modulate SB, interventions SB in nurses, interventions emotional exhaustion in nurse, depersonalization in nursing interventions, personal accomplishment interventions nursing.

La revisión de literatura comprendió la lectura de 1.833 resúmenes, de los cuales 345 corresponden al descriptor strategies to modulate sb síndrome/ estrategias para modular en sb, 283 para interventions sb syndrome in nurses / intervenciones para el sb en enfermería, 548 para interventions emotional exhaustion in nurse / intervenciones para cansancio emocional en enfermeras, 309 para depersonalization in nursing intervention/ intervenciones en despersonalización en enfermeras, y 348 para personal accomplishment interventions nurse / intervenciones personal en enfermería. Se seleccionaron 17 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, de los cuales 14 son investigaciones y 3 revisiones sistemáticas de la literatura. Los resultados se sistematizaron a través de ichas RAE (resumen analítico del escrito).

El procedimiento utilizado para la revisión fue: primero, búsqueda bibliográica en diferentes bases de datos sobre el SB; segundo, selección de los artículos o referencias que cumplían con los criterios de inclusión; tercero, realización de ichas RAE para cada artículo; cuarto, clasiicación de los resultados; quinto, redacción de los resultados más relevantes, y sexto, confrontación y veriicación de los resultados con diferentes estudios realizados anteriormente.

Medición pre y pos intervenciones

Doce artículos corresponden al idioma inglés y cinco al español. El reporte de artículos por país fue: dos para EEUU, Turquía, Reino Unido y Noruega, uno para Colombia, Francia, Brasil, Italia, Chile, Canadá, Noruega, España y Holanda.

Los años de publicación fueron: cuatro para 2012, dos para 2010, uno para 2015, 2014, 2011, 2009, 2007, 2004, 2003 y 2002. En relación con las áreas donde se desarrollaron los estudios reportados por

los artículos, cuatro corresponden al servicio de oncología, dos a unidades de cuidado intensivo, dos a servicios de hospitalización, dos a salud mental, uno a cuidado paliativo y dos no reportan área.

Cinco artículos se dirigen a personal sanitario y doce artículos a enfermeras (os). El número de participantes varía entre 9 y 248 enfermeras (os). Trece artículos se ubican en el paradigma cuantitativo; de estos, cuatro ensayos aleatorios, dos cuasi experimental, uno descriptivo, casos y controles, longitudinal mono céntrico, mixto (cualitativo, cuantitativo), observacional y no probabilístico.

Las evaluaciones pre y post intervención fueron medidas a través diversos instrumentos que se presentan en la Tabla 1. Se evidencia que el instrumento más utilizado corresponde al Maslach SB Inventory (MBI), creado en 1981 por Maslach y Jackson (2), siendo el instrumento clásico de medición más utilizado a nivel mundial para evaluar la presencia del SB, independiente de las características de la muestra y de su origen (13).

Actualmente existen tres versiones de este instrumento: MBI-Human Services Survey (MBI-HSS), dirigido a los profesionales de la salud y que es la versión clásica; el MBI-Educators Survey (MBI-ES), orientado a profesionales de la educación, y el MBI-General Survey (MBI-GS), no exclusivo para profesionales, que mantiene la estructura tridimensional, contiene 16 ítems en total y denomina las dimensiones baja eicacia profesional, agotamiento y cinismo (13).

En el MBI, las puntuaciones de cada sub-escala se evalúan por separado, la relación entre las tres dimensiones no se muestra con una puntuación total y se calculan para cada individuo tres diferentes puntuaciones (29).

Los datos sociodemográicos se lograron mediante encuestas realizadas por los autores. Algunos estudios incluyeron variables que pueden afectar el desgaste como edad, experiencia laboral, nivel de educación y número de turnos noche (29).

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Tabla 1. Instrumentos utilizados para medición de impacto de estrategias en relación al SB.

InstrumentoEstudio que utilizó el

instrumentóDescripción

Maslach SB Inventory (MBI)

Contreras et al. (13), Kravits et al. (8), Isaksson et al. (30), Goodman y Schorling, (31 ), Edmonds et al. (7), Günusën y Üstün, (29), Sabanciogullari y Dogan (32), Ewers et al. (33), Vásquez et al. (15), Italia et al. (9), Le Blanc et al. (34), Quenot et al. (35), Rodrigues et al. (36)

El MBI es un cuestionario de 22 ítem, considerada como la herramienta de oro para el SB, tiene tres escalas: EE, D y PA.

Cuestionario de Afrontamiento al Estrés [CAE]

Contreras et al. (13).

“Escala de 42 ítem desarrollada y validada por Sandín y Chorot. El instrumento fue diseñado para evaluar siete estilos básicos de afrontamiento: 1) focalizado en la solución del problema, 2) auto focalización negativa, 3) reevaluación positiva, 4) expresión emocional abierta, 5) evitación, 6) búsqueda de apoyo social, y 7) religión. Tiene adecuadas propiedades psicométricas, con coeiciente promedio de iabilidad de Cronbach de 0,79 para las siete subescalas” (13).

Cuestionario de Salud [SF 36]: Diseñado por el Health Institute, New England Medical Center, de Boston M a s s a c h u s s e t s , durante el edical

Outcomes Study (MOS)

Contreras et al. (13)

“El SF36 es un instrumento psicométricamente sólido de 36 ítems, que evalúa la calidad de vida a través de distintas dimensiones: función física (limitaciones físicas), rol físico (interferencia en el trabajo y actividades diarias), dolor corporal (intensidad del dolor y su efecto en las actividades), salud general (valoración personal de la salud), vitalidad (sentimiento de energía), función social (interferencia en la vida social habitual), rol emocional (interferencia en el trabajo u otras actividades diarias), salud mental (depresión, ansiedad, control emocional y de la conducta), y evolución declarada de la salud (valoración de la salud actual comparada con la de un año atrás)” (13).

Escala de Depresión y Ansiedad Hospitalaria (HADS)desarrollada por Zigmond y Snaith

Vásquez et al. (15), Rodrigues et al. (36)

Esta escala con adaptación española, ha sido diseñada para detectar síntomas de depresión y ansiedad durante la semana anterior a la evaluación en población no psiquiátrica. Con sus dos subescalas, proporciona una puntuación de ansiedad (HAD–A) y otra de depresión (HAD–D) (15).

Job Stress Scale (JSS) Rodrigues et al. (36) Evalúa el estrés a partir de tres dimensiones: exigencias psicológicas, control y apoyo

social.

C u e s t i o n a r i o General de Salud [General Health Questionnaire]

Edmonds et al. (7)Este instrumento evalúa la enfermedad psicológica, se compone de 12 preguntas relacionadas con el estrés, tales como depresión, capacidad para dormir, sentimientos de competencia y capacidad para disfrutar de todos los días de la vida.

Short form of the Marlowe–Crowne social desirability scale (M–C) prior to receiving the intervention

Edmonds et al. (7)

Edmonds et al. (2011) revisaron 13 artículos con el in de evaluar el sesgo de respuesta, sugiere que en las enfermeras el atractivo social tiene puntajes superiores y están relacionados con un menor auto-informes de agotamiento. La escala abreviada demuestra una aceptable nivel de iabilidad (r = 0,76) y una buena validez concurrente con la forma completa de la prueba (r = 0,93).

D r aw - a - P e r s o n -in-the-Rain Art Assessment (PIR). Desarrollado por Carney en 1992

Kravits et al. (8)Se utiliza para aumentar la información obtenida de la MBI. El PIR revela la interacción entre la intensidad de los factores de estrés y la disposición de los recursos de afrontamiento y su potencial para ser eicaz.

The SF-12v2 Goodman y Schorling (31) Es un cuestionario de 12 ítems para medir la percepción de salud física y mental.

Medida desarrollada por elEwers

Ewers et al. (33)

El objetivo de la escala fue identiicar si los sujetos tenían actitudes realistas y positivas hacia el cuidado de sus pacientes, lo que llevaría a respuestas a las diicultades que resultan de la enfermedad.

Prueba de conocimientos

Objetivo medir los aprendizajes y conocimientos sobre la esquizofrenia y enfoques en psicología.

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Profesional Inventario AutoimagenProfessional Self Concept Inventory (PSCI)

Sabanciogullari y Dogan (32)

Fue desarrollado para evaluar el desarrollo del autoconcepto profesional en enfermería. Es un inventario de evaluación de tip o Likert de 4 puntos que consiste en 36 elementos con tres subescalas. Estas subescalas se llaman ‘Satisfacción profesional “,” competencia profesional “ y ‘Actitud profesional y habilidad “

Minnesota Inventario de satisfacción en el trabajoMinnesotta Satisfaction Questionnaire (MSQ)

Se les pide a los individuos que caliicaran su nivel de satisfacción con cada una de los 20 necesidades relacionadas con el trabajo, en una escala de 5 puntos que van desde “no satisfactorio: 1 hasta” extremadamente satisfactorio: 5. Las respuestas a los 20 elementos pueden ser sumadas para producir la puntuación de satisfacción general. Adicionalmente, los componentes intrínsecos y extrínsecos de la satisfacción pueden ser examinados. A medida que aumenta la puntuación también lo hace la satisfacción en el trabajo.

Escala de Apoyo social

Le Blanc et al. (34)

El estudio utilizó dos escalas: Peeters y Peeters, Buunk y Schaufeli de 1993 y 1994, se ocupan de la percepción de apoyo social recibido por los compañeros de trabajo y del supervisor directo: apoyo emocional, apoyo evaluativo, apoyo informativo y apoyo instrumental. Se evalúa cada ítem con una escala de 1 (nunca) a 5 (siempre). El alpha de Cronbach fue de 0,64.

Escala para medir el nivel de participación

percibida en la toma de decisiones

Escala construida por Van Veldhoven, Meijman, Broersen y Fortuin en 1997, pero modiicada por los autores para ajustarse a los objetivos y muestra del estudio. Se caliican en una escala de 1(nunca) a 4 (siempre). El alpha de Cronbach para esta escala fue de 0,86

Escala para el control del trabajo

Escala de cuatro ítems, propuesta por Biessen y De Gilder en 1993. Evalúa en que forma los individuos tienen la libertad de decidir la organización de su trabajo y la forma de trabajar. La escala de los ítems va de 1(nada) a 5 (completamente). El alpha de Cronbach fue de 0,81.

Escala de demandas laborales

El estudio utilizó otras escalas, basada en instrumentos originales de Furda en 1995, Herschbach en 1992, Kleiber en 1992, y aplicadas por Pascale y Le Blanc:- Escala que evalúa la frecuencia en que el individuo se enfrenta a exigencias como un alto ritmo de trabajo, grandes cantidades de trabajo, y jornadas extensas. - Problemas en la llamada interacción con los pacientes- Confrontación con la muerte- Identiicación con los pacientes Las escalas se combinaron en una sola, exigencias emocionales en el trabajo con un alpha de Cronbach de 0,78.

The Centre for EpidemiologicStudies Depression Scale (CES-D)

Quenot et al. (35) Evalúa síntomas de depresión a través de 20 preguntas.

Fuente: elaboración propia

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Los estudios utilizaron técnicas cualitativas como planes de bienestar personalizado, que documentaron las intenciones y las estrategias que cada participante manejó para ayudar a guiar nuevas prácticas de autocuidado positivo (8).

Estas herramientas se fundamentaron en el análisis de contenido (8) de registros de variables dicotómicas como: registros de acontecimientos de la vida durante un periodo determinado -divorcio, enfermedad, muerte, incapacidad por enfermedad, conlicto con el trabajo, tratamiento o psicoterapia con psicólogo o psiquiatra, número de horas de trabajo y reducción de las horas de trabajo (30)-.

También se utilizó la entrevista semiestructurada con análisis temático (37) y el cuestionario semi-estructurado para evaluar las percepciones individuales de los cambios de salud y calidad de vida (36).

Intervenciones

En relación con las intervenciones, en la Tabla 2 se sintetizan las reportadas por los artículos, las cuales se centran en propiciar cambios en el individuo. Tres artículos (6, 14, 38) reportan estrategias organizacionales. Al respecto, la preparación para el estrés es un predictor que atenúa los efectos de SB, requiere de aproximaciones individuales para desarrollar efectivamente el afrontamiento y la relajación que ayudan a aliviar el EE, pero no se reporta utilidad para los otros dos componentes de DP y PA.

Ortega y López (6) reportaron el impacto de una estrategia grupal para identiicar los problemas y estrategias en relación al SB, en la reducción de la EE, incluso tras un seguimiento de 6 a 12 meses. Sin embargo, el autor sugiere la realización de estudios longitudinales para comprobar el impacto de las estrategias, así como investigaciones con grupos de control.

Ourcilleón et al. (14) mencionan que realzar la empatía y el empoderamiento, además del entrenamiento en habilidades comunicativas, mejora la PA, ya que aumenta la autoconianza del personal. Para desarrollar estrategias de prevención se debe partir de la capacidad de autorregulación de los individuos,

que les permite determinar la forma de enfrentar las diferentes situaciones que se presentan. Se debe incluir la opinión de los trabajadores en cualquier tipo de intervención, en pro de una gestión de calidad, para aumentar la competencia profesionales con el menor costo emocional.

La revisión de Edwards y Burnard (16) evidenció efectividad en la reducción de los niveles de estrés. No obstante, no es posible determinar especíicamente cuáles son las intervenciones o técnicas más efectivas. Las acciones que desarrollan las enfermeras para manejar el estrés varían de acuerdo con su experiencia laboral. Las enfermeras con mínima experiencia (3 y 6 meses) realizan actividades con el in de alejar su atención del estrés, mientras que las enfermeras con mayor experiencia utilizan el aislamiento y competencia laboral como mecanismo de defensa (38).

Nueve artículos (7, 9, 14, 15, 29, 30, 34, 35, 38) señalan que las intervenciones se realizaron también de forma grupal. El trabajo en grupo es una herramienta útil para promover aproximaciones entre los participantes y, en relación con sus situaciones comunes, facilita la realización de la tarea profesional al contribuir con la satisfacción en el ambiente de trabajo (39).

Cuatro artículos (13, 15, 35, 37) reportan, como estrategias de afrontamiento, la discusión de factores de riesgo para el SB, técnicas para el manejo del estrés, resolución de problemas, relajación y apoyo social, siendo esta última la más utilizada.

Popp (28) señala que las estrategias de afrontamiento o coping hacen referencia a las respuestas de las personas en determinadas situaciones, cuando no disponen de los recursos para ello. Según el estudio de Kravits et al. (8), el afrontamiento es un proceso para promover supervivencia frente a una amenaza. Las estrategias de afrontamiento son patrones de comportamiento inluenciados por los rasgos de personalidad, patrones históricos de relaciones y los factores de estrés situacional.

Estas estrategias pueden promoverse mediante la estimulación de la creencia en el poder personal para controlar las circunstancias de la vida, la creación de objetivos alcanzables y generar un estado de ánimo positivo (8). Según Popp (28), se distinguen

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tres dimensiones: las centradas en el problema, en la emoción o en la evaluación. Montoya y Moreno (40) reieren tres tipos de afrontamiento: cognitivo, conductual y afectivo.

Para Berrios et al. (41), las estrategias de afrontamiento centradas en el problema y en el control de sus propias emociones, así como la detección e interpretación adecuada de las emociones de los demás, disminuyen la vulnerabilidad para desarrollar SB. La reevaluación positiva consiste en representar el problema, enfatizando sólo en los aspectos positivos que contrarresten lo negativo y permitan un afrontamiento optimista (40). Es una estrategia de afrontamiento de estilo activo y se asocia con menor despersonalización y menor probabilidad de desarrollar el SB (13).

Según Popp (28), el afrontamiento focalizado en el problema conduce a un mejor ajuste y adaptación ante los estresores de la vida y a experimentar menos síntomas psicológicos. Davis et al. (42) aluden que las estrategias de afrontamiento eicaces tienen un impacto positivo al reducir el desgaste entre las enfermeras.

Por el contrario, las estrategias de afrontamiento de evaluación como la evitación y la emoción, Berrios et al. (41), determinan un mayor riesgo de desarrollar el SB, en concordancia con baja autoeicacia y con ausencia de control emocional. Para Montoya y Moreno (40), la evitación emocional es la capacidad de controlar y bloquear las emociones negativas que surgen como consecuencia de la situación estresante y la negación es la tendencia a suprimir la situación problemática, como una manera de evitar los efectos negativos consecuentes con la misma. Estas hacen parte, según Contreras et al. (13), de las estrategias de afrontamiento de estilo paliativo que favorecen la aparición del SB, al relacionarse con mayor carga emocional, falta de realización personal y despersonalización.

Siete artículos (7, 9 14, 15, 29, 35, 38) indicaron otras estrategias como el trabajo en grupo y la estrategia de afrontamiento de apoyo social, ésta última referida a las transacciones entre las personas que conforman una red de apoyo al individuo, las que se brindan ayuda entre sí y satisfacen sus necesidades básicas.

Beltrán et al. (43) mencionan que existen varias conductas relacionadas tales como demostrar afecto e interés, escuchar, prestar objetos materiales, ofrecer consejos, ofrecer ayuda y manifestar empatía. La teoría que concibe el apoyo social con efectos positivos potenciales frente al SB se origina en la psicología y en la sociología: en el ambiente laboral las relaciones interpersonales basadas en una buena comunicación se perciben como apoyo social y amortiguan los efectos negativos del estrés sobre la salud (43).

Dos artículos (16, 35) presentaron como estrategia el entrenamiento en habilidades comunicativas, como sesiones de grupo de afrontamiento y la psicoeducación. Damiani (44) indica que el entrenamiento en habilidades comunicativas se reiere a aspectos que mezclan rasgos de carácter, actitudes y cualidades emocionales, además de habilidades generales como expresión, relación empática y observación conductual

También menciona que, en esta última, se incluyen la escucha atenta, la percepción de estados de ánimo y sentimientos en los que están presentes signos no verbales como la disposición, las actitudes formales o de rechazo, los estados emocionales o índices de cansancio, el aburrimiento o, por el contrario, el interés, etc. (44).

Vega y González (45) mencionan que las sesiones de grupo de apoyo son deinidas como los lazos que permiten la integración psicológica y física de una persona, muestran a los individuos como parte de una red de relaciones sociales y estas se vuelven importantes cuando proveen el apoyo necesario en situaciones de crisis en la vida en general. Davis et al. (42) sugieren que el fuerte apoyo social está vinculado con niveles inferiores de agotamiento emocional y DP.

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Tabla 2. Artículos sobre estrategias en enfermeras para disminuir o prevenir el SB.

Estudio Tipo de Estudio Estrategias de prevención, control y reducción

Ortega y López (6)

Revisión de literatura: personal sanitario

Cuatro objetivos: “reducir o eliminar las demandas laborales; cambiar las metas, preferencias y expectativas personales; incrementar los recursos de las personas ante las demandas y proveer estrategias acordes a las características del SB” (6).Técnicas individuales de tipo físico, emocional y conductual: relajación, biofeedback, técnicas cognitivas como reestructuración cognitiva, resolución de problemas, entrenamiento de la asertividad, fomentar habilidades de afrontamiento y técnicas de autocontrol (6).Estrategias a nivel organizacional: incrementar la autonomía del trabajo, planiicar un horario lexible por parte del trabajador, fomentar la participación del trabajador en la toma de decisiones, mejorar los niveles de calidad del ambiente físico, enriquecer la calidad del trabajo, asignación de tareas al grupo, limitar el número de horas y de pacientes y plantearse objetivos claros en el equipo de trabajo (6).

Ourcilleón et

al. (14)

Revisión sistemática de la literatura, profesionales de enfermería en UCI de 1995 a 2005

Individuales: entrenamiento en la solución de problemas, conductas que eliminen las fuentes de estrés, entrenamiento en asertividad y manejo del tiempo (14). Grupal: apoyo social en el trabajo por compañeros y supervisores, refuerzo social y retroalimentación, trabajo en equipo, funciones y roles de enfermería (14).Organizacional: programas para mejorar el ambiente físico y el clima de la organización, mejorar la comunicación, disminuir la burocracia (14).

Edwards y Burnard (16)

Revisión de literatura de

estrés en enfermeras en salud mental. 18 estudios incluyeron el SB.

Talleres de manejo del estrésAsistencia a un curso de 15 semanas, en habilidades terapéuticas, basada en el modelo de tres etapas de Egan.Intervención psicosocialesAcomodación creativaSupervisión clínica a las enfermerasLas estrategias de afrontamiento más frecuentes fueron de apoyo social y los factores asociados con un mayor uso de estas fueron: el ser mujer, mayor experiencia, se mayor y ambiente de trabajo.

Ewers et al. (33)

Cuantitativa, cuasi-experimental: grupo control

Intervención Psicosocial PSI (6 meses) conocimientos y actitudes y niveles de SB 20 días de entrenamiento.

Sabanciogullari y Dogan (32) Cuantitativa, cuasi

experimental

Programa de desarrollo de la identidad profesional 10 sesiones una vez por semana. Se centra en el pensamiento positivo, la ijación de objetivos profesionales y un plan de desarrollo de la propia imagen profesional.

Contreras et al. (13) Descriptivo, correlacional Estrategias de afrontamiento: Focalización en la solución de problemas y reevaluación positiva

y religión

Vásquez et al. (15)

Cuasi-experimental grupo experimental y control

Intervención psicoterapéutica grupal, de forma intensiva durante 3 días en alojamiento rural, 50 horas de convivencia en grupo (15). Aprendizaje de técnicas para manejo del estrés; estilos de afrontamiento positivos y negativo, counselling y comunicación asertiva, técnicas:• Entrenamiento en focalización sensorial y respiración profunda• Counselling: escucha activa, respuesta empática, respuestas de validación, preguntas

exploratorias, reformulación, persuasión, confrontación, mensajes validantes.• Técnicas para resolución de conlictos, pedir disculpas, cambios de comportamientos (15).

Italia et al. (9)Cuasi experimental, grupo experimental y grupo de control

Programa de apoyo en grupo, objetivo aumentar la colaboración y las relaciones a través de la creatividad y el arte. 4 meses, 13 reuniones semanales, a cargo de psicólogo y terapeuta en arte y psicología. Técnicas:• Psicodrama (comunicación)• Terapia de juego (confort)• Técnicas de relajación Ericksoniana (ansiedad)

Günusën y Üstün (29) Ensayo Controlado

Aleatorio (ECA),

Programa de 7 sesiones, dentro del hospital pero en un ambiente diferente. Grupo de afrontamiento: estrategias de afrontamiento cognitivas y método de resolución de problemas.Grupo de apoyo social: proporcional apoyo, información, sentido de pertenencia y ambiente para compartir experiencias. Se utilizó el modelo de relexión.

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Günusën et al. (37)

Investigación cualitativa descriptiva, análisis de contenido cualitativo

Indagación de los motivos por los que no asistieron o terminaron el Programa

Edmons et al. (7) No reiere

El Programa de Cuidado al Cuidador Profesional (CPCP) aborda los problemas los profesionales que trabajan con los enfermos terminales. 1 día de sesión Empezó en 2003.• Modelo de adaptación• Consecuencias de SB y estrategias para manejar el estrés• Técnicas de reducción de estrés: relajación, imaginación guiada, yoga, La intervención se repitió a los 6 mesesIntervención en grupo.

Kravits et al. (8) No reiere

Programa psico-educativo (6 horas) de estrategias de autocuidado para desarrollar en enfermeras planes de manejo del estrés, basadas en estrategias de afrontamiento adaptativo, intervenciones:• Discusión de factores de riesgo• Técnicas de relajación• Exploración a través del arte.

Goodman y Schorling (31) No reiere

Programa de Atención plena para proveedores de servicios de salud, por 8 semanas, 2,5 horas a la semana, se basa en reducción de estrés. Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). Atención plena (movimiento consciente, comunicación:• Exploración del cuerpo• Movimiento consciente• Meditación caminando• Meditación sentada

Isaksson et al. (30) No reiere

Curso en el centro de recursos para el personal de salud. (5 días) Basado en la teoría cognitiva: Técnicas:• Ejercicios de relajación• Actividad física• Trabajo en grupo• Imaginación guiada• Asesoría individual

Rodrigues et al. (36)

Estudio pre-post cuasi-experimental Programa AFT: actividad física, 10 minutos, cinco días por semana, durante tres meses

Le Blanc et al. (34) Estudio cuasi-experimental Programa Cuídate: 6 sesiones mensuales de 3 horas. Apoyo social, control y participación

Quenot et al. (35) Estudio monocéntrico

Estrategia intensiva de comunicación a través de grupos de trabajo y participación en conferencias:• Mejorar la comunicación entre equipo de trabajo.• Individuo y estrategias personales de afrontamiento. Ajustes psicológicos individuales• Enfoque colectivo y multidisciplinar.

Fuente: elaboración propia

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Albarrán y Macías (46) mencionan como estrategia de autocuidado la psico-educación, que es un modelo que hace referencia a la educación e información que se da a una persona, especialmente con un trastorno psiquiátrico, sobre todo aquello que afecta la salud mental -consecuencias, intervenciones, actividades a realizar- para minimizar su incidencia.

Al respecto, Vásquez et al. (15) relacionan la psico-educación como herramienta de un programa multicomponente de trabajo psicoterapéutico, desde el esquema de la intervención para la Inoculación del Estrés, utilizando técnicas cognitivo-conductuales y a través de un trabajo en grupo de apoyo social. Ewers et al. (33), a pesar de las limitaciones metodológicas del estudio, sugieren que un programa de psico-educación permite a las enfermeras conocer mejor a sus pacientes y administrarles formas de intervención más efectivas, con lo cual se experimenta menos sentimiento de frustración y desesperanza, facilitando la prevención o atenuación del agotamiento.

Sobre la estrategia de la identidad profesional, Sabanciogullari y Dogan (32) señalan que el desarrollo de esta puede ayudar a enfermería a alcanzar el estatus profesional, aumentado su compromiso, la mejora de sus prácticas, la mejora en la satisfacción laboral y la reducción de los niveles de Burnout.

Al respecto, es pertinente mencionar el autocuidado deinido por Orem como una acción que “refuerza la participación activa de las personas en el cuidado de su salud, como responsables de decisiones que condicionan su situación, coincidiendo de lleno con la inalidad de la promoción de la salud” (47). León (47) sugiere que los profesionales de enfermería, como defensores de la salud, deben fomentar en su propia persona el autocuidado, de tal manera que propicien el bienestar holístico para desarrollar una personalidad terapéutica que transmita e inspire salud.

Otras estrategias de afrontamiento que utilizan las enfermeras para la modulación del SB son la religión y el entrenamiento en la solución de problemas a través de la reevaluación positiva (13). A propósito, Montoya y Moreno (40) señalan que la religión hace referencia a la persona que se vale de la oración y de sus creencias religiosas para solucionar el problema; hace parte de los doce tipos de estrategias de afrontamiento.

Montoya y Moreno (40) también indican que el entrenamiento en la solución de problemas implica una lexibilidad cognitiva para buscar soluciones orientadas a la resolución del problema en el momento que se presente y la reevaluación positiva consiste en resigniicar el problema, enfatizando sólo en los aspectos positivos que contrarresten los negativos y permitan un afrontamiento optimista. De acuerdo con Chang y Chan (48), el optimismo contribuye a un mayor bienestar psicológico y está asociado a la reducción del SB.

Rodrigues et al. (36) centraron sus estrategias en la actividad física en el trabajo, elemento condicionante de la calidad de vida, de la salud y del bienestar, que produce efectos beneiciosos tanto físicos como psicológicos; sin embargo, este estudio no mostró cambios signiicativos en el agotamiento o estrés laboral.

Como técnicas utilizadas para reducir el SB los artículos reportaron: role playing, psicodrama, asertividad, espiritualidad, ejercicios prácticos para interiorizar, counselling, autorrelexiones, análisis de casos, cooperación grupal, prácticas de focalización sensorial, respiración, relajación muscular, ejercicios físicos, paseos al aire libre, meditación e inteligencia emocional, entre otras.

El psicodrama hace parte de las psicoterapias grupales. Al respecto, Espina (49) sostiene que “el yo proviene de los roles que el sujeto desempeña a lo largo de su vida y no al revés, como airma el psicoanálisis. La teoría de los roles se instaura como una serie de círculos concéntricos; en el centro se encuentran los roles psicosomáticos (dormilón, comilón, llorón). Por fuera, los roles familiares (padres, hermanos, vecinos, compañeros)”. Esta técnica se centra más en el encuentro interhumano que en las interioridades psíquicas del ser humano, donde interesa la cantidad y calidad de los mensajes, su inalidad dentro del grupo, la posición de los participantes, la consideración del grupo como una totalidad y las transferencias laterales entre los miembros del grupo (49).

De acuerdo con Terroni (50), el entrenamiento en asertividad signiica “airmar con certeza alguna cosa y, por lo tanto, se considera que la persona asertiva es aquella que puede enunciar con certeza sus opiniones y deseos, juega un papel importante

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en las interacciones grupales, ya que constituye la habilidad o destreza a la hora de emitir opiniones y en los procesos de inluencia grupal”.

La espiritualidad, de acuerdo con Davis et al. (42), engloba el concepto de auto-trascendencia o hallazgo de sentido a la vida y a la muerte. Las enfermeras (os) que implementan la auto- trascendencia para poder dirigir los sentimientos de desesperación e impotencia, son menos propensos a experimentar agotamiento. En el estudio de Günusën y Üstün (29) se incrementó la EE después de 6 meses de realizada la intervención y los autores sugieren que este incremento puede estar relacionado con no haber involucrado la dimensión espiritual en el programa que se implementó para el control del Burnout.

La inteligencia emocional (IE), según Berrios et al. (41), “se deine como el resultado de una interacción adaptativa entre las emociones y la propia cognición, en la que se incluye la habilidad para percibir, asimilar, entender y manejar las emociones propias y las de los demás. Este concepto adquiere importancia en las profesiones asistenciales como enfermería, dada la habilidad que debe poseer el profesional para controlar sus propias emociones y detectar, interpretar y manejar correctamente las emociones de los demás” (41).

Berrios et al. (41) mencionan que “las enfermeras (os) que adoptaban un estilo de liderazgo basado en competencias propias de la inteligencia emocional informaban de menor cansancio emocional y menos síntomas psicosomáticos, de mayor salud emocional, más satisfacción con su trabajo y mayor conocimiento de las necesidades de sus pacientes que los profesionales que no basaban su estilo de liderazgo en dichas competencias”. Görgens y Brand (51) reieren que una inteligencia emocional superior está signiicativamente relacionada con un menor estrés y SB.

Resultados de las estrategias en la reducción del SB

En lo concerniente a los resultados de las intervenciones en la reducción del SB, seis artículos reportaron disminución o ausencia del SB después de las intervenciones para las tres dimensiones EE, DP y PA (8, 9, 30, 31, 33, 35), cinco descenso en EE (7,

15, 29, 32, 34), dos disminución de EE y DP (7, 34) y uno aumento en la PA y disminución de la EE (32). Un artículo (36) indicó no haber cambios en las tres dimensiones después de la intervención.

Un artículo (7) informó sobre el efecto positivo en EE y DP al mes de la intervención; otro, disminución del SB al año de la intervención (30); otro reveló el efecto positivo en DP y PA al año post intervención, pero se debilitaron la ansiedad y la EE (15). Dos artículos indicaron aumento en la EE. Vásquez et al. (15) señalaron que, después de un tiempo, puede aumentar sin sobrepasar la puntuación inicial. En Günusën y Üstün (29) aumentó a los 6 meses. Al parecer, estas intervenciones no pueden mantener su eicacia a largo plazo, por lo tanto deben ser repetidas periódicamente.

Respecto a la DP, los estudios (15, 29) no mostraron cambios signiicativos con la implementación de la estrategia en entrenamiento en la solución de problemas, mientras que la psico-educación sí mostró una reducción de la DP de 13% al 9% pos intervención; y PA no mostró cambios signiicativos pos intervención.

El EE es la base para el SB o primera etapa de agotamiento (29) y releja el grado de fatiga experimentada por el participante (30). Las altas puntuaciones en EE están asociadas con un mayor riesgo de agotamiento y conducen a mayor sensación de despersonalización y disminución de los sentimientos de realización personal (8, 29).

Italia et al. (9), Ourcilleón et al. (14), Görgens y Brand (51), Goodman y Schorling (31), Edmons et al. (7), Kravits et al. (8), Quenot et al. (35), Vázquez et al. (15), Contreras et al. (13) y Rodrigues et al. (36) no discriminan las estrategias por variable, éstas son usadas en contexto para el SB. Las estrategias que se mencionan con mayor frecuencia en los artículos son el afrontamiento por apoyo social de compañeros de trabajo y supervisores. De otro lado, la psico-educación representó grandes cambios en EE pos intervención, la reducción más signiicativa fue de un 26% (8).

En cuanto a la DP hay controversia en la efectividad de la intervención en esta categoría; en el estudio realizado por Günusën y Üstün (29) no se presentaron

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cambios signiicativos con las intervenciones propuestas. “El apoyo social representó una reducción inmediata de la EE, en cuanto a la DP y PA no se mostraron cambios signiicativos pos-intervención, éste facilitará que el sujeto evalúe de forma adecuada su entorno social, así como sus actitudes hacia los demás, esto nos explica cómo el apoyo social puede desencadenar o facilitar los efectos del SB en el trabajo” (29).

Las actividades realizadas ayudaron a los profesionales a reducir la EE signiicativamente, en las variables de DP y PA no se reportaron cambios signiicativos (29).

En el estudio de Contreras (13) se observó incremento en el uso de estrategias de afrontamiento con reevaluación positiva y religión como estrategias predominantes en mujeres, de menor edad y enfermeras; sin embargo, las estrategias de focalización en la solución de problemas y de reevaluación positiva son más inluyentes en el incremento de la calidad de vida y, con esto, en la reducción o protección frente a los síntomas de Burnout.

En coherencia con la estrategia de afrontamiento de la religión, la espiritualidad puede ser usada por el individuo para desarrollar su autocuidado en la prevención del SB de una manera consciente; durante su desarrollo de debe coniar y creer en que existe algo superior a uno mismo (52). Esto coincide con el trabajo de Da Silva et al. (53) en el que destaca que los cuidadores buscaban la espiritualidad como medio de enfrentamiento, contribuyendo a superar sentimientos negativos y a encontrar sentido a la tarea.

En cuanto a la evitación emocional, estrategia de afrontamiento observada por Contreras (13), no reporta inluencia en la modulación del Burnout. Popp (28) la considera como menos eiciente y efectiva por tener un “menor control sobre la emoción y es usada en situaciones que el sujeto valora como amenazantes, lesivas, desaiantes y sin posibilidad de modiicación; esta puede dañar la salud al impedir conductas adaptativas relacionadas con la salud-enfermedad”.

Dos artículos (15, 35), presentaron como estrategias el entrenamiento en habilidades comunicativas, las cuales mostraron para Quenot et al. (35) una

reducción del SB del 50% y aumento signiicativo de la sensación de la PA. El estudio de Vázquez et al. (15) mostró mejoría signiicativa de la ansiedad y de la PA, efecto positivo sobre EE; al año de las intervenciones siguió el efecto positivo en la PA y en la DP, en ansiedad y EE se debilitaron.

Para Vázquez et al. (15), no existe una estrategia terapéutica simple que, por sí sola, resulte efectiva para tratar el desgaste profesional en personal de oncología; de ahí la importancia de las intervenciones de tipo multicomponente. Laurenţiu et al. (27) consideran que los efectos de las estrategias, en general, son modestos y duraderos y se necesitan nuevas estrategias más adaptadas para reducir el desgaste y mejorar el efecto de las intervenciones. Por otro lado, Taormina y Law (54) apuntan a que el enfoque estándar para la lucha contra el desgaste entre las enfermeras se dirige a la mejora en gestionar el propio estrés

CONCLUSIONES

Los artículos consultados reportan como instrumento base para la medición el MBI e involucran otros que complementan el análisis del desgaste con ansiedad, depresión, estrés, estrategias de afrontamiento, calidad de vida, salud mental, conocimientos, autoconcepto profesional, demandas laborales y apoyo social en el trabajo. Las mediciones realizadas permiten evaluar el impacto de las intervenciones realizadas con relación al Burnout.

La mayoría de los artículos reporta estrategias para el SB, sin distinción de las variables propuestas por Maslach y Jackson de cansancio emocional, despersonalización y falta de realización personal; sin embargo, se evidencian diferencias en los resultados frente a cambios positivos en cansancio emocional a diferencia de las otras variables. Las estrategias reportadas con mayor frecuencia en los artículos fueron la psico-educación y el apoyo social por compañeros de trabajo y supervisores.

Las intervenciones a realizar deben ser de tipo multicomponente, que involucren los aspectos espiritual, profesional, inteligencia emocional y liderazgo. Las estrategias que implementaron el apoyo social y la supervisión reportaron resultados positivos en la modulación del Burnout.

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Como profesionales de enfermería es preciso implementar el autocuidado para prevenir el Burnout; las técnicas utilizadas hacen parte del conocimiento disciplinar y la teoría de enfermería proporciona los elementos necesarios para realizar acciones de cuidado entre colegas.



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Vol. 13 No. 2 Julio - Diciembre de 2016

SUMARIO

Editorial: Excelencia del servicioLuz Marina Bautista-Rodríguez

Factores relacionados con la adquisición de medicamentosGerardo Alberto Castaño-Riobueno

Relación entre estrés laboral, alucinación y experiencias anómalas entre profesionales de enfermeríaAlejandro Parra, Paola Gimenez-Amarilla

Aplicación de la teoría de Peplau en pacientes con diabetes hospitalizadosAmalia Priscila Peña-Pita, Beatriz Pérez-Giraldo

Percepciones de las gestantes en torno al cuidado humanizado por enfermeríaIvett Adriana Herrera-Zuleta, Leticia Alexis Bautista-Perdomo, María José López-Reina, Martha Isabel Ordoñez-Correa, Jennifer Johanna Rojas-Rivera, Hicela Suarez-Riascos, Julián Alberto Vallejo-Moreno

Impacto del proyecto “Con una botella podemos todos” en instituciones educativas bogotanasGladys Amparo Cárdenas-Frías

Signiicado construido por los cuidadores familiares acerca del personal de enfermeríaCarmen Liliana Escobar-Ciro, Yadira Cardozo-García

Application of theoretical and methodological components of nursing careRosa del Socorro Morales-Aguilar, Gloria Elena Lastre-Amell, Alba Cecilia Pardo-Vásquez

Hospitales reformando al mundo verde Sandra Milene Rojas-Criollo

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Vol. 14 No. 1 Enero - Junio de 2017

SUMARIO

Editorial: Calidad de vida como conceptoLuz Marina Bautista-Rodríguez

Investigación Relação entre parâmetros de monitorização ambulatorial de pressão arterial e o índice ambulatorial de rigidez arterial Camilo Palencia-Tejedor, Ruth Azuaje-González, Óscar Barrios-Benedeti, José Ayala-Hernández, Carlos Oberto-Machado, Florángel Salazar-Estéfano

Características económicas de complicaciones en pacientes con virus de inmudeiciencia humana hospitalizadoMargarita Echeverry, Carlos Eduardo Herrera-Cano, Carmen Luisa Betancur-Pulgarín

Adherencia terapéutica en personas con diabetes mellitus tipo 2 Mayerli Katherine Rincón-Romero, Claudia Torres-Contreras, Katya Anyud Corredor-Pardo

Caracterización, riesgos ocupacionales y percepción de salud de vendedores informales de lotería y chanceAmalia Priscila Peña-Pita, Martha Cecilia Sarmiento-Mejía, Ana Teresa Castro-Torres

Relexión y Revisión

Cuidado de la salud de la familiaBertha Lya Olaya-Cuadros, Dora Lucía Gaviria-Noreña

Clasiicación Oxford para la validación de un protocolo de antibioticoterapia subcutánea paliativaMiguel Antonio Sánchez-Cárdenas, Laura Camila Pulido-Garzón, Leydy Viviana Santamaría-Orozco, Lina Katerine Rodríguez-Laverde, Mónica An-drea Preciado-Vargas, Sergio Daniel Ruíz-Alarcón, Yeins Stiven Prado-Ariza

Estrategias que modulan el síndrome de Burnout en enfermeros (as): una revisión bibliográicaLuz Dalila Vargas-Cruz, Carmen Lucía Niño-Cardozo, Jessica Yurlay Acosta-Maldonado

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Cúcuta, ColombiaLa Revista CIENCIA Y CUIDADO es una publicación

de carácter cientíico con periodicidad semestral, que divulga trabajos originales e innovadores producto de procesos de investigación, así como artículos de relexión y revisión relacionados con el área de Ciencias Médicas y de la Salud, con el objetivo de darlos a conocer a la comunidad cientíica e investigativa de instituciones educativas y de salud; así mismo, su contenido se orienta a profesionales, investigadores y estudiantes de las diferentes áreas de la Salud, en el ámbito local, regional e internacional.

NORMAS GENERALES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS

El autor principal debe remitir al Comité Editorial de la Revista Ciencia y Cuidado a través de la plataforma OJS en el siguiente enlace:http://revistas.ufps.edu.co/ojs/index.php/cienciaycuidado/user/register, registrase como usuario y hacer el envío del (los) artículos adjuntando carta de presentación (Anexo A) irmada por todos los autores donde expresan estar de acuerdo con las normas de la Revista, e indicar la originalidad, conlicto de intereses y cesión de derechos a la Revista; así mismo, se debe diligenciar y enviar el Formato de Datos Personales*(Anexo B), y el Formato de Conlicto de Intereses para Autores (Anexo C) por cada autor. Una vez efectúe el envió de los anteriores documentos a través de la plataforma OJS, debe escribir a la revista al correo [email protected] , informando esta situación.

Se recuerda que dentro del formato de los datos prAntes de hacer un envió el autor debe revisar que el escrito cumpla a cabalidad con las normas de publicación de la revista. El escritor conservará copia de todo el material remitido, a in de evitar inconvenientes en caso de daños o perdida de éste.

Solo se aceptaran los trabajos que se remitan a través de la plataforma OJS, y con el envío de todos los documentos requeridos, si se envían por otro medio no serán tenidos en cuenta.* Es de anotar que el diligenciamiento de la totalidad de la información del Formato de Datos Personales (Anexo B) por cada autor, es OBLIGATORIO, especialmente los datos sobre número de ORCID y enlace (link) del peril en GOOGLE SCHOLAR CITATIONS, esto con el in de alimentar la base de datos de autores y como recomendación de Colciencias-Publindex.

Es importante aclarar, que la recepción de un escrito no implica obligación del Comité Editorial de la Revista Ciencia y Cuidado para su aceptación y su publicación, ni compromiso alguno con respecto a su fecha de aparición.

El Comité Editorial de la Revista Ciencia y Cuidado, realizará el análisis y selección de los escritos que cumplan con las normas establecidas por la Revista. Una vez iniciado el proceso de revisión por el Comité Editorial, el artículo deberá cumplir con todas las fases del proceso editorial, y no podrá ser retirado.

Los artículos seleccionados son enviados a pares académicos especializados externos, quienes evaluaran su calidad académica y cientíica, y realizarán observaciones y/o recomendaciones necesarias para ser publicados, de acuerdo a los parámetros de la revista. Los pares desconocen la identidad del autor y viceversa -método de pares ciegos-. Para garantizar la conidencialidad de los datos, así como la ausencia de conlicto de intereses por parte del evaluador, este deberá manifestarlo por medio de una carta.

El resultado de la evaluación podrá ser de publicar sin modiicaciones, publicar con modiicaciones por normas de la revista, publicable con modiicaciones por normas de la revista y estructura general del artículo, mejorar en su totalidad el artículo y presentar en una próxima convocatoria, y no publicable. En caso de existir controversia en los resultados de la evaluación de la dupla de pares evaluadores externos, el material se enviara a un tercer par.

La Revista se tomará un tiempo prudencial entre 60 y 90 días para remitir las recomendaciones de los evaluadores por la revista para veriicar el cumplimiento de las observaciones. Luego pasara a corrección, donde se realizaran los cambios que sean requeridos, buscando perfeccionar el material; es pertinente precisar, que dichos cambios serán de forma y no de fondo, respetando siempre el estilo de cada autor. El material resultante se enviara al autor para que autorice su publicación.

Los autores son los responsables directos de la información y los soportes utilizados en cada artículo,

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la Revista no se hace responsable por situaciones legales que se puedan presentar en referencia en cada artículo.

La revista se reserva el derecho de reproducción parcial o total y de realizar las modiicaciones que considere pertinentes para su publicación.

INSTRUCCIONES

Los escritos deben presentarse en documento Word, páginas numeradas, letra Times New Román N°11, en hoja tamaño carta, por una sola cara a espacio sencillo, con márgenes de 3cm. superior, 2.5 cm izquierda, 2.5 cm. a la derecha y 3 cm. inferior. La extensión mínima del artículo será de 15 páginas y la máxima será de 20 páginas, teniendo en cuenta las normas de Vancouver para publicaciones cientíicas en salud, y las normas internacionales que incluyen las palabras claves en español, inglés y portugués, así como un resumen, Abstract y Resumo que faciliten la inclusión de los artículos en las bases de datos nacionales e internacionales. Se puede consultar los lineamientos del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) que orientan a los autores sobre la manera de hacer manuscritos en: http://www.icmje.org/recommendations/browse/manuscript-preparation/

En el escrito se debe evitar el uso de negrillas, solo los títulos de cada aspecto como son resumen, palabras claves, introducción, objetivos, materiales y métodos, resultados, discusión, conclusiones y referencias bibliográicas deben ir en mayúscula con negrilla. Los subtítulos deben ir en mayúscula la primera letra y con negrilla. El uso de comillas está limitado solo a las citas directas.

- Tablas y iguras: se incluyen en el artículo para ampliar o clariicar una información no para indicar lo mismo. Se pueden incluir máximo 5, enumeradas de acuerdo al orden de aparición con números arábigos, deben tener título concreto y fuente de donde se obtuvieron. Cada tabla y igura debe citarse dentro del texto; además, se deben incluir dentro del artículo y anexarse en documento aparte en formato Word. El tamaño de las iguras se establece en 8 cm de alto x 10 cm de ancho; en el caso de las tablas no se deben presentar en forma de fotografías. Tanto

para las tablas y iguras (contenido y rótulos internos) el tamaño de la fuente debe ser 8.

- Notas a pie de página y citas: siempre deben ir al inal de la página donde se enuncia, estas servirán para aclarar o profundizar un concepto o una información dentro del texto. No deben ser notas bibliográicas. Las citas textuales que requieran resaltarse (mayor de 40 palabras) deben escribirse en párrafo aparte con comillas. Las citas textuales (menores de 40 palabras) se deben incluir en el texto colocando comillas.

- Abreviaturas y/o siglas: se debe evitar el uso de abreviaturas y/o siglas en el resumen. Cuando en el texto se emplee por primera vez una abreviatura o sigla, ésta irá precedida del término completo, luego se puede utilizar solo la sigla o abreviatura.

- Unidades de medida: las medidas de longitud, altura, peso y volumen se expresarán en unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiplos decimales. La temperatura debe estar en grados Celsius. La presión arterial debe ser en milímetros de mercurio.

- Referencias bibliográicas: indican las fuentes originales de los conceptos, los métodos y las técnicas a los que se hace referencia en el texto y que provienen de investigaciones, estudios y experiencias anteriores. Se debe evitar la doble citación (cita de cita).

Las citas bibliográicas dentro del texto se realizaran siguiendo las normas de Vancouver usando el primer apellido del autor, seguido del número de referencia entre paréntesis, por ejemplo: “De acuerdo a Nightingale (2)...”. Para dos autores utilice el primer apellido de los autores separados por “y” seguido del número de referencia entre paréntesis, por ejemplo: “Según Rodríguez y García (5). Para tres autores o más, utilice el primer apellido del primer autor seguido por “et al.” y por el número de referencia entre paréntesis, así: “Martínez et al. (7) maniiestan…” Como norma general para la bibliografía -no dentro del texto-, los apellidos de cada autor se deben presentar con un guion entre ellos.

Las referencias se citan con números arábigos consecutivos entre paréntesis, sin el año, según el orden de aparición en el texto, se incluyen al inal

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del artículo según normas Vancouver. En el caso de citación secuencial se debe separar los números con guiones, por ejemplo: (1-4); cuando las citas sean intercaladas se utilizará la coma, por ejemplo: (1, 3, 7). Se deben incluir mínimo tres referencias en inglés.

A continuación se presentan ejemplos de las normas Vancover para la presentación de referencias bibliográicas según lineamientos de la Revista:

Artículos en Revistas

Artículo estándar

Guerrero-Montoya LR, León-Salazar AR. Estilo de vida y salud: un problema socioeducativo, antecedentes. Educere 2010; 14(49): 287-295.

Más de seis autores

Culqui DR, Munayco CV, Grijalva CG, Cayla JA, Horna-Campos O, Alva K, et al. Factores asociados al abandono de tratamiento antituberculoso convencional en Perú. Revista Archivos de Bronconeumologia 2012; 48 (5): 150-5.

Libros y otras monografías

Autores individuales

Kerguelen-Botero C. Calidad en salud en Colombia: Los principios. Ministerio de la Protección Social. Bogotá D.C.: Editorial Scripto Ltda.; 2008.

Capítulo de libro

Almeida CM. Novos modelos de reforma sanitária: bases conceituais e experiências de mudança. En: Costa NR, Ribeiro JM. Política de saúde e inovação institucional. Rio de Janeiro: Editora Fiocru; 1996. p. 69-98.

Tesis o trabajos de grado

Becerra-Muñoz MP. Barreras de acceso al programa ampliado de inmunizaciones, de la población infantil asistente a las casas vecinales de Tibabitá y horizontes de la localidad de Usaquén, Bogotá D.C., año 2008. [Tesis doctoral]. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2011.

Documentos legales y/o leyes

República de Colombia, Congreso de Colombia. Ley 266 de 1996, enero 25, por la cual se reglamenta la profesión de enfermería en Colombia y se dictan otras disposiciones. Diario Oicial No. 42.710. Bogotá: El Ministerio; 1996.

Memorias de eventos

Memorias Simposio Gestión en Enfermería. VII Conferencia Iberoamericana de Educación en Enfermería. Necesidades tendencias y desafíos. Medellín: Universidad de Antioquia; 2003 Oct 6-8.

Material electrónico

Artículo de revista

Moreno-Mora R, Pérez-Díaz C. Retardo en el neurodesarrollo en niños de La Habana Vieja. Rev Cubana Med Gen Integr [Internet]. 2008 [consultado 29 de abril de 2015]; 24(3): 0-0. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21252008000300012&script=sci_arttext

Monografías (libros, tesis y similares) en Internet

Morejón-Romero JS. Análisis, diseño e implementación del sistema SYSBABY para control de niño sano (vacunación). Impacto frente al diagnóstico de cáncer y su afrontamiento. [Tesis en Internet]. Ecuador: Universidad Católica de Santiago de Guayaquil; 2013 [consultado 30 de noviembre de 2014]. Disponible en: http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/123456789/1348/1/T-UCSG-PRE-ING-CIS-88.pdf

Documentos legales y/o leyes en internet

República de Colombia. Ministerio de Salud. Resolución No 008430 de 1993, octubre 4, por la cual se establecen las normas cientíicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. [Internet]. Santa Fé de Bogotá: El Ministerio; 1993 [consultado 29 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.unisabana.edu.co/ileadmin/Documentos/Investigacion/comite_de_etica/Res__8430_1993_-_Salud.pdf

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NORMAS SEGÚN TIPO DE ARTÍCULOS

A. Investigación original - relexión

Título

Debe indicar en forma clara el trabajo de investigación o artículo realizado. Se debe incluir el título en español, inglés y portugués.

Autor (es)

Se indican después del título los nombres y apellidos, con llamada pie de página, con un asterisco para indicar nivel de formación en pregrado y postgrado (si la tiene), ocupación, cargo actual, institución donde labora actualmente, ciudad y dirección electrónica de cada autor.

Resumen

No debe exceder 250 palabras, se debe indicar con claridad y de forma estructurada (objetivo, materiales y métodos, resultados y conclusiones). Se debe presentar en español, inglés y portugués. No debe incluir referencias ni abreviaciones. La información destacada en el resumen no se debe repetir en materiales y métodos.

Palabras clave

Se incluirán 2 a 4 palabras que faciliten la clasiicación del artículo, que no hayan sido utilizados en el título. Se deben indicar en español, inglés y portugués. Se recomienda la consulta en los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), en la página http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm de la Biblioteca Virtual en Salud del proyecto BIREME, de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de Salud.

Introducción

Establecerá los aspectos relevantes de la problemática y la justiicación que sustenta el desarrollo de la investigación, debe tener referencias bibliográicas, no se debe incluir beneicios.

Materiales y Métodos

Dará a conocer el tipo de estudio, la selección de los sujetos de estudio, procedimientos utilizados, instrumento, tipo de análisis estadístico de los datos y aspectos éticos (los aspectos éticos deben indicar los procesos realizados para autorización en la institución, el uso del instrumento y la recolección de la información).

Objetivos

Relacionar los objetivos generales y especíicos del estudio.

Resultados

Se presentan guardando una secuencia lógica del texto, tablas, iguras, destacando los resultados más relevantes. Si se incluyen tablas o iguras, es recomendable no repetir en el texto los datos que contienen estas.

Discusión

No repita los datos presentados en los resultados, se debe resaltar los aspectos nuevos e importantes del estudio sustentados bibliográicamente y las conclusiones que se derivan del análisis y aportes realizados por el autor. Es importante comparar y contrastar los resultados con otros estudios.

Conclusiones

Deben tener relación con los objetivos planteados y extraerse del análisis y discusión realizado por el autor. No es adecuado realizar airmaciones generales que no estén sustentadas en los datos encontrados. Se permiten 5 conclusiones máximo.

Referencias bibliográicas y/o Bibliografía

Se deben relacionar al inal del artículo según normas Vancover, debe contener una cuidadosa revisión bibliográica de por lo menos 30 referencias.

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B. Revisión

Título

Debe indicar en forma clara el tema del artículo. Es preciso incluir el título en español, inglés y portugués.

Autor (es)

Se indican los nombres y apellidos con llamada a pie de página, para indicar nivel de formación en pregrado y postgrado (si la tiene), ocupación, cargo actual, institución donde labora actualmente, ciudad y dirección electrónica de cada autor.

Resumen

No excederá de 200 palabras, y debe contener: introducción, metodología (bases de datos consultadas, número de artículos, palabras clave usadas, en que idiomas), resultados y conclusiones. No debe llevar abreviaturas o siglas, ni referencias bibliográicas, Se debe presentar en español, inglés y portugués.

Palabras Clave

Se deben incluir 2 a 4 palabras que faciliten la clasiicación del artículo, que no hayan sido utilizados en el título. Se deben indicar en español, inglés y portugués. Se recomienda la consulta en los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), en la página http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm de la

Biblioteca Virtual en Salud del proyecto BIREME, de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de Salud.

Introducción

Presenta una visión amplia y sustentada de lo que abordará el artículo.

Metodología

Indicara el método utilizado para la búsqueda, revisión y análisis de los documentos consultados, el periodo en que se efectuó la revisión, los criterios de selección, las palabras clave que se utilizaron en la búsqueda, bases de datos consultadas, número de artículos revisados, en que idiomas, etc.

Análisis

Incluye el desarrollo del artículo sustentado en referencias bibliográicas y los aportes del autor, con la correspondiente subtitulación.

Conclusiones

Debe plantear ideas generales con relación al artículo desarrollado, deben ser máximo 5.

Referencias bibliográicas y/o Bibliografía

Se debe relacionar al inal del artículo según normas Vancouver, debe contener una cuidadosa revisión bibliográica de por lo menos 50 referencias.

Ética para autores

Los autores adquieren los siguientes compromisos: (1) aseguran que los manuscritos que remiten a la revista son inéditos y originales. Además, si se ha hecho uso del trabajo de otras personas, este trabajo está debidamente citado y referenciado. (2) no han publicado ni publicarán los mismos resultados de investigación en más de una revista. (3) Una vez iniciado el proceso de revisión por el Comité Editorial, el artículo deberá cumplir con todas las fases del proceso editorial. (4) Reconocen adecuadamente el trabajo hecho por otras personas y citan dichos trabajos. (5) La autoría se limita a quienes han hecho contribuciones signiicativas al manuscrito. La persona que remita el manuscrito será la responsable de asegurarse que todos los autores del texto iguran en el manuscrito así como que han aprobado la versión que se remite a la revista. (5) Si el manuscrito que se presenta es parte de alguna investigación inanciada, se apuntará dicha inanciación en los apartados oportunos. Para evitar una conducta impropia en la investigación ver Fraude en la investigación y Experimentación indebida con o en animales y humanos. Para evitar faltas graves de ética profesional ver: Plagio; Envíos simultáneos, publicación duplicada; Conlicto de intereses; Disputas de autoría; Fragmentación

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Anexo A. Formato Carta de Presentación

Ciudad, día, mes, año SeñoresREVISTA CIENCIA Y CUIDADOUniversidad Francisco de Paula SantanderCúcuta, Colombia Cordial saludo. Los (as) abajo irmantes autores (as) del artículo denominado ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,manifestamos que tenemos conocimiento que la Revista Ciencia y Cuidado de la Universidad Francisco de Paula Santander tiene en cuenta la Ley 1581 de octubre 17 de 2001 y aplica la Ley de Hábeas Data o de Protección de Datos según lo establecido en el Decreto 1377 de 2013; autorizando de manera libre, informada y expresamente a la Revista Ciencia y Cuidado a publicar el uso de datos personales, entendiendo que son accesibles a cualquier persona conectada a internet. Conirmamos que el artículo enviado es ORIGINAL, INÉDITO y NO HA SIDO SOMETIDO NI ENVIADO A EVALUACIÓN EN OTRA REVISTA. Reconocemos que una vez iniciado el proceso de revisión por el Comité Editorial, el artículo deberá cumplir con todas las fases del proceso editorial, es decir, no podrá ser retirado. De ser publicado el artículo, cedemos gratuitamente todos los derechos patrimoniales de autor al editor de la Revista Ciencia y Cuidado, autorizamos la copia, reproducción, distribución, publicación y comercialización del mismo ya sea en medio impreso, electrónico, en internet, medios de comunicación u otras formas y medios conocidos o por conocerse. Autorizamos a la Revista Ciencia y Cuidado a realizar ajustes en el contenido y estilo del artículo, por parte de los revisores de estilo, y de los traductores al inglés y portugués.

Nos comprometemos a cumplir los plazos establecidos por la revista para la elaboración de correcciones de los escritos.

Conociendo la normatividad existente en Colombia como la ley 23 de 1982 Sobre los Derechos de Autor, especíicamente artículo 1 y 2 y demás normas de propiedad intelectual existentes expresamos nuestra responsabilidad por cualquier acción de reivindicación, plagio u otra clase de reclamación que al respecto pudiera sobrevenir. Atentamente,

Firma

Nombres y apellidos autor 1*

CC No.

Firma

Nombres y apellidos autor 2

CC No.

* Autor principal: responsable de la elaboración y envió de las correcciones, y establecer comunicación directa con la revista; así como de la recepción del material impreso de la revista cuando esté disponible

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Anexo B. Datos Personales AutorNOMBRES : Primer Apellido Segundo Apellido Nacionalidad País de nacimiento Fecha de nacimiento Documento de identidad No.Tipo de documento Cédula de ciudadanía

Tarjeta de identidad Cédula de extranjería Pasaporte

ORCIDSi no lo tiene, debe acceder a https://orcid.org/register y registrarse

Enlace Google Scholar Citations Si no lo tiene, debe acceder a https://scholar.google.com/citations?view_op=new_proile&hl=es y crear su peril

Dirección residenciaLugar de residenciaTeléfonos de contactoE-mailFiliación Institucional (institución y/o empresa donde labora actualmente)Cargo Nivel formación Pregrado

Postgrado MagísterDoctoradoOtra Cual?

Área de formación pregrado: Área de formación postgrado: Publicaciones realizadas en los últimos 2 añosNombre de la publicaciónTítulo de capítuloVolumen de la RevistaFascículo o NúmeroPágina inicial y inalRevista Indexada? Sí No__País de origen de la publicaciónFecha de Publicación (AAAA/MM/DD)

Nombre de la publicaciónTítulo del ArtículoVolumen de la RevistaFascículo o NúmeroPágina inicial y inalRevista Indexada? Sí No__País de origen de la publicaciónFecha de Publicación (AAAA/MM/DD)

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Cúcuta, Colombia

Anexo C. Formato Conlicto de Intereses Autor

Ciudad, día, mes, año

Señores Revista Ciencia y Cuidado Universidad Francisco de Paula SantanderCúcuta, Colombia

Cordial saludo.

Yo ___________________________________________ identiicado con cedula de ciudadanía número ___________________________, y autor del artículo denominado ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ maniiesto que no existe conlicto de intereses sustentado en lo siguiente:

• Vinculación académica: Este artículo es parte de tesis de : Maestría__________ Doctorado ________Este artículo es parte de trabajo realizado para cambio categoría escalafón docente ______Este artículo no tiene ninguna vinculación __________

• Fuentes de inanciación:Esta investigación fue inanciada por ____________________________________________Esta investigación fue parcialmente inanciada por _________________________________Esta investigación no tuvo fuentes de inanciación externa__________

• Inluencia de entidades patrocinadoras:En el diseño del estudio ________En la recolección de la información_________En el análisis e interpretación de los datos________En la elaboración del informe _________

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CC No.

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CC No.

142

ISSN 1794-9831

E-ISSN 2322-7028

Vol. 14 No. 1

Ene - Jun 2017

Cúcuta, Colombia

Celular No. _______________________________________________________________

Revista Ciencia y Cuidado - UFPS - Cúcuta · Caracterización, riesgos ocupacionales y percepción...

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