Revista CardioCedimat 2da Edicion

Volumen 1 Número 2 marzo 2009

Miocardiopatía Espongiforme Fibroelastoma Papilar Apnea Del Sueño: ¿El Eslabón Perdido En La Epidemia De Enfermedad Cardiovascular?

Balón de Contrapulsación Intra-Aórtico Vía Arteria Axilar Miocardio Inducido Por Éxtasis Cirugía Mínimamente Invasiva

Caso Interesante:Miocardiopatía Espongiforme Diagnosticada por Angiotomografía Cardíaca6Tema de revisión:Apnea del Sueño: ¿El Eslabón Perdido en la Epidemia de Enfermedad Cardiovascular?10Trabajos de Investigación19Cirugía Mínimamente Invasiva23Noticias Interesantes

Hablando con el paciente:Caminar por una Vida Mejor

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INDICEINDICECardioCEDIMAT

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4 CardioCEDIMATVol. 1 - Num. 2 - Marzo 09

Carta del EditorEn el campo de las ciencias, en especial en medicina, la noción de la teoría está íntima-mente vinculada con el conocimiento que se obtiene mediante el ejercicio de la misma en la actividad práctica.

La evolución de la sociedad trajo consigo la necesidad de registrar y transmitir el cono-cimiento médico dándose inicio a la prosa científica y al surgimiento de la profesión médica moderna.

La aparición en 1665 de la primera revista científica bajo el título de “Journal de Scavans” y en 1679 de la primera genuinamente médica “Nouvelles Decouvertes”, editadas ambas en París por Nicolas de Blengy, significó el comienzo de una nueva tendencia. A finales del siglo XVIII la ciencia de curar las enfermedades contaba con cincuenta y cinco revistas alemanas, cuatro inglesas, tres francesas, una en el continente americano y una escocesa: “Scottish Medical Journal”, la revista médica más antigua que aún existe.

Nos complace poner a su disposición esta nueva edición de nuestra revista Cardiocedimat cuyo objetivo más importante no radica simplemente en publicar artículos excelentes, sino en ampliar la participación de expertos, que con su prestigio y pluralidad en aspectos de la medicina moderna, enriquecen esta publicación con la cual servimos de vínculo entre la ciencia que ejercemos y los seres humanos a quienes nuestra labor está dedicada.

Los artículos que llenan las páginas de esta revista son el resultado de la participación entusiasta de nuestros colaboradores que comparten con la comunidad médico-cientí-fica sus experiencias y conocimientos. Es un fiel reflejo de su trabajo académico, su análisis científico y de su pensamiento médico que van de la mano con sus principios éticos, con su sensibilidad social pero sobre todo con una profunda conciencia crítica del importante papel que como gremio y más aún como dominicanos tenemos en el progreso y mejoramiento de nuestra sociedad.

Agradecemos a nuestros lectores la positiva acogida que le han dado a Cardiocedimat, a los médicos participantes reconocedores de que la clave del éxito radica en el trabajo constante, de calidad y a CEDIMAT soporte y fundamento de éste esfuerzo conjunto.

Dr. Pedro Ureña, FACC, FSCAIDirector del Departamento Cardiovascular CEDIMAT

EditorDr. Pedro Ureña

Asistente EditorDra. Valerie Izarnótegui

Dra. Negia Lalane

RedacciónDra. Ingrid Valdez

Dra. Daphne Arbaje

Comité CientíficoDr. Andrés Ureña

Dr. Freddy MaderaDr. Miguel MartínezDra. Yanet Toribio

Dr. Eduardo Lomba

Asesores CientíficosDr. Mariano Defilló

Dr. Jorge MarteDr. Eddy Pérez Then

PublicidadLic. Nelva Peláez

Diseño, Diagramación y Portada:

Jessica Rodríguez809-882-6054

Carta del Editor

CardioCEDIMAT

7CardioCEDIMAT Vol. 1 - Num. 2 - Marzo 096 CardioCEDIMATVol. 1 - Num. 2 - Marzo 09

anormal provoca hipertrofia de la capa no compactada.(3) Aunque una de las formas más comunes es la aislada, se han reportado otras casos donde se presentan junto a estenosis pulmonar, anomalía de Ebstein, estenosis aórtica, válvula aórtica bicúspide y regurgitación aortica.(4-8) Miopatías de Becker y miopatías mitocondriales han sido descritas por Finster y col. también asociadas a VINC, y la investigación de estas patologías son recomendadas.(9-15)

Se han descrito formas familiares, donde parientes de primer grado padecen la enfermedad, en un 18-50% de casos; donde se han reportado en genes autosómicos dominantes y ligados al sexo.(16, 17) Otros estudios han descrito las bases genéticas de la enfermedad. El gen G4.5 localizado en el cromosoma Xq28, inicialmente descrito en pacientes con el síndrome de Barth, expresa Taffins que son sintetizadas en los músculos y el miocardio y se cree que su acción se lleva a cabo en la mitocondria. El gen FKB12, que modula la liberación del calcio del retículo sarcoplásmico por el receptor ryonidine 2, se observó que la supresión de este gen en modelos ani-males causa VINC. Otro gen, identificado en japoneses, alfa-distrobrevina, autosómico dominante, ha sido asociado a esta patología.(18)

Diferentes series han reportado incidencia de hasta 0.1% de los estudios ecocardiográficas.(19) En niños corresponde has-ta un 10% de todas las cardiopatías congénitas identificadas por ecocardiografía. (20) En una revisión reciente donde se describieron las causas de fallo cardíaco de pacientes someti-dos a transplante cardíaco el VINC ocupo el 2% de todos los casos. (21)

Las manifestaciones clínicas que presentan estos pacientes son clásicamente 3 descritas con mayor frecuencia: insuficiencia cardíaca, arritmias y fenómenos embólicos. La disfunción sistólica puede ser tanto asintomática como sintomática y en casos graves, insuficiencia cardíaca refractaria.(1) Otros hallazgos como taquicardia ventricular y eventos cerebrovasculares se observan en un 34% y 9% de los pacientes.(22) Entre otras arritmias está la fibrilación auricular. El síndrome de Wolf-Parkinson-White en niños y bloqueo de rama izquierda en adultos han sido reportados y vistos con significativa frecuencia. (23) La muerte súbita ocurre en hasta un 35% de los casos.(18) Las complicaciones embólicas pueden ser debidas al desarrollo de trombosis en el ventrículo extensamente trabeculado, a la función sistólica deprimida o a la aparición de fibrilación auricular. Oechslin y col. describieron una serie de 34 casos seguidos por 44 meses, observaron un 24% de los pacientes desarrollaron complicaciones tromboembólicas.(24)

El diagnóstico clásicamente se hace por ecocardiografía, pero también han surgido la resonancia magnética cardíaca y la tomografía helicoidal de alta resolución como métodos alternativos. Los criterios ecocardiográficos publicados por Jenni y col. son los siguientes: a) la presencia de numerosas trabeculaciones y prominentes recesos intertrabeculares, especialmente si están localizados en el ápex o en los

segmentos medios del miocardio ventricular; b) la visualización, con Doppler color, de flujo sanguíneo en los recesos; c) la ausencia de cualquier otra anomalía cardíaca; d) una relación de miocardio no compacto/ miocardio compacto > 2 al final de la sístole. (1, 25) Frecuentemente se reporta disfunción sistólica global con fracción de eyección que, por lo regular, ronda el 25-35%. Se han descrito áreas de hipoquinesia tanto en el tejido no compactado como en el compactado. Un análisis de regresión múltiple reveló que la edad de presentación inicial, la proporción de tejido no compactado/compactado y el número de segmentos afectados son predictores independientes de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. (22) La desventaja de la ecocardiografía es la pobre valoración del ápex, zona donde mayormente se ve el área no compactada, la cual puede ser mal diagnosticada como cardiomiopatía hipertrófica del ápex. (26)

La resonancia magnética (RT), puede ser muy útil en identi-ficar casos sospechosos que no han sido descartados por eco-cardiografía. Las secuencias de RT suelen mostrar zonas de captación de forma difusa en las zonas afectadas. La resonan-cia magnética cardíaca, aunque no comparada directamente con el ecocardiograma, parece más sensible para diagnosticar formas leves o iniciales de la enfermedad. (27)

Al ser una patología donde la ecocardiografía es una de las herramientas diagnóstica de preferencia, la angiotomografía cardíaca se ha utilizado con escasa frecuencia. Existen pocos casos descritos por medio de tomografía cardíaca. Carslon y col. reportaron un caso que había sido investigado por historia de síncope y palpitaciones, con evidencia de taquicardia ven-tricular polimórfica no sostenida y ecocardiograma normal. La tomografía cardíaca de 64 cortes mostró un miocardio de dos capas, una capa compacta delgada y una espongiforme gruesa con una relación de 2.4, tal como el caso que actual-mente nos ocupa. (28)

El pronóstico de estos pacientes no está claro y es variable. La baja fracción de eyección en el momento del diagnóstico y la clase funcional son predictores independientes de mortalidad. (22) No hay ninguna terapia específica para el VINC. En los pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca congestiva, se han utilizado una variedad de terapias médicas, incluyendo digoxina, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, y para aquellos donde se sospecha una mio-patía mitocondrial subyacente, un “cocktail metabólico” con-teniendo coenzima Q10, riboflavina, tiamina y carnitina. Las drogas beta- bloqueantes también se han usado con resultados variables. (1)

La resincronización cardíaca ha sido tratada con algún éxito. (29) La implantación de defibriladores cardíacos ha sido uti-lizado en pacientes sobrevivientes de muerte súbita. (30) Ogi-nosawa y col. tomaron cuatro pacientes en quienes se utilizó terapia de resincronización cardíaca y observaron mejoría en el índice cardiotorácico, el péptido natriurético tipo B, la frac-ción de eyección y la dimensión del ventrículo izquierdo. (31)

Caso interesante

Revisión de CasoPaciente femenina de 60 años de edad quien acude a un centro de salud vía emergencia por presentar dolor en región supraclavicular izquierda y dolor precordial de 5/10 intensidad, irradiado a miembro superior izquierdo, acompañado de disnea y palpitaciones. Los síntomas persistieron por aproximadamente 30 minutos. Al examen físico presenta ingurgitación yugular y a la auscultación cardíaca un desdoblamiento fisiológico del segundo ruido, no soplos, no R3 ni R4. El resto de la evaluación fue normal. Sus exámenes de laboratorio no presentan anormalías con CK total, CKmb y troponinas en 110U/L, 12U/L y <0.5U/L respectivamente. El electrocardiograma presenta ritmo sinusal y cambios no específicos del segmento ST-T. La radiografía de tórax evidencia crecimiento de cavidades derechas. Se realiza un ecocardiograma donde se evidenció crecimiento de aurícula derecha y ventrículo derecho con disfunción sistólica leve (fracción de eyección 47%). La paciente es egresada luego de aproximadamente 24 horas. En sus antecedentes familiares refiere que la madre y un hermano fallecieron de muerte súbita a edad de 35 años y 50 años, respectivamente. Niega tabaquismo, diabetes, hiperlipidemia u otros antecedentes cardíacos o de enfermedad neuromuscular familiar. En su seguimiento ambulatorio se realiza una prueba de esfuerzo la cual resultó no concluyente para cardiopatía isquémica. Posteriormente se realiza angiotomografía coronaria mostrando ausencia de enfermedad arterial coronaria, con un miocardio mostrando numerosas trabeculaciones con grosor significativo

y un miocardio compacto de delgado grosor con una relación mayor de 2, hallazgos acorde con un ventrículo izquierdo espongiforme. (fig. 1). Se inició tratamiento con carvedilol 6.25 mg cada 12 horas y fue seguida ambulatoriamente. La investigación familiar no fue posible por dispersión de los parientes.

DiscusiónLa cardiopatía no compactada o espongiforme es una entidad recientemente descrita. Consiste en una desproporción de la capa no compactada o trabecular y la capa compactada o muscular del ventrículo izquierdo, por lo cual recibe el nombre de ventrículo izquierdo no compacto (VINC).(1) En un paciente normal el ven-trículo izquierdo posee trabecu-laciones endocavitarias cubiertas por endotelio. En un paciente que padece de esta anormalidad cardíaca el espesor de la capa trabecular es mayor que la mus-cular. Es excesivo el número de trabeculaciones, las cuales se confinan mayormente al segmento medio y ápex del ventrículo izquierdo. Se puede confirmar presencia de flujo en recesos intertrabeculares profundos, los que no están en contacto con la circulación san-guínea.(1,2)

La cardiomiopatía se cree que es un cese en el desarrollo de la capa compacta del corazón que normalmente se desarrolla entre la 5ta y 8va semana. Chin y

col. describieron por vez primera la presencia de un VINC aislado, donde se caracterizaba por la presencia de la morfología embrionaria del corazón en ausencia de otras anomalías congénitas.(2) Otra teoría apoya el hecho de que el miocardio trabeculado tiene una viscoelasticidad muy diferente al miocardio compactado, lo que influye en la magnitud de la relajación y contracción, el cual ante situaciones de precarga

Fig. 1. B) Miocardio de ventrículo izquierdo normal.

Valdez I, De la Rosa G, Lomba E, Cáceres JD, Cáceres JD Jr.

MIOCARDIOPATÍA ESPONGIFORME DIAGNOSTICADA POR ANGIOTOMOGRAFÍA CARDÍACA

Fig. 1. A) Ventrículo izquierdo espongiforme (flecha), con relación al miocardio compacto más de 2.0.

8 CardioCEDIMATVol. 1 - Num. 2 - Marzo 09 9CardioCEDIMAT Vol. 1 - Num. 2 - Marzo 09

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La anticoagulación para pacientes con trombo intramural y/o fenómenos embólicos está indicada, aunque no hay evidencia apoyando el uso de anticoagulantes como profilaxis antiem-bólica. El transplante cardíaco a corto plazo estaría indicado en pacientes con falla cardíaca refractaria. (21)

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11CardioCEDIMAT Vol. 1 - Num. 2 - Marzo 0910 CardioCEDIMATVol. 1 - Num. 2 - Marzo 09

Tema de Revisión

APNEA DEL SUEÑO: ¿EL ESLABÓN PERDIDO EN LA EPIDEMIA DE

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR?

IntroducciónLos últimos 20 años del siglo XX, y la primera década del siglo XXI, han traído consigo una verdadera explosión de información médica en sentido general. Surgen nuevas es-pecialidades, áreas inexploradas de especialidades tradi-cionales, y asuntos que antes habían llegado a considerarse banales, adquieren de repente una importancia de propor-ciones colosales. No hay dudas de que en tal sentido, los pal-mares, como especialidad, se los lleva la cardiología. Nin-guna otra área de la medicina ha testificado el enorme alud de nueva información, paradigmas quebrados, y sobre todo, de sistematización efectiva del uso de toda ésta nueva base de datos. La prueba principal yace en las estadísticas que nos muestran claramente la mejoría en supervivencia y calidad de vida de la mayoría de las principales afecciones cardíacas. Ciertamente, todos los clínicos no cardiólogos, debemos quitar-nos el sombrero ante nuestros colegas “del corazón”.

No obstante lo antes expresado, ésto parece con frecuencia haber llevado a que al mismo tiempo, en la cardiología, quizás cómo en ninguna otra subespecialidad clínica, se haya estable-cido el virus de la “superespecialización”.

Podrían ustedes estarse preguntando qué relación guarda lo que hemos leído hasta ahora, con el título de éste artículo. Bueno, ocurre que paralelamente con los avances que han estado ocurriendo en las últimas décadas en cardiología, han venido descubriéndose e introduciendo muchas cosas nuevas en otras áreas. Éste es el caso de la neumología y las enfermedades del sueño. La apnea del sueño, aunque aparentemente siempre ha existido, había pasado desapercibida para los médicos hasta la década de 1960 (1,2). Más aún, el único tratamiento efectivo lo fué la traqueotomía hasta la década de los 80 (3), fecha en que se introdujo el uso del equipo de presión positiva contínua en las vías aéreas (CPAP). Para una revisión rápida de la evolución histórica de la Apnea del sueño, ver nuestro artículo de revisión del año 1996 (4).

Parte importante de las toneladas de nueva información sobre apnea del sueño, tiene que ver con la aparente relación estrecha que mantiene con diversas enfermedades cardiovasculares. Y aquí viene mi crítica constructiva acerca de la “superespecialización”. Los médicos seguimos actuando de espaldas a la dura realidad clínica que representa la Apnea del Sueño, en todo el mundo, y en particular, en nuestro país. Aunque estoy hablando de los médicos en general, la especialidad que debe darse más por aludida es la cardiología. Ésto, porque las intervenciones terapéuticas para Apnea del Sueño, tienen sus más exitosas repercusiones en la salud cardiovascular. De hecho, me atrevo a afirmar que al igual que ya existe un consenso similar en torno a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica (EPOC), la Apnea del Sueño es una Enfermedad Sistémica, no sólo una enfermedad pulmonar o respiratoria. Y, de nuevo al igual que en EPOC, las principales manifestaciones sistémicas (extrapulmonares) de la Apnea del Sueño son cardiovasculares, y también es la enfermedad cardiovascular la causa más frecuente de muerte en pacientes con Apnea del Sueño. De hecho, propongo formalmente que la Apnea del Sueño sea considerada como un componente del Síndrome Metabólico.

Dr. Jorge Marte Báez, FCCP.American Board of Internal Medicine and Pulmonary Diseases.Profesor Postgrado Neumología y Medicina Interna, Hospital Dr. Salvador B. Gautier (IDSS).Director Grupo NeumoSueño, MEDICALNET.Director Laboratorio Sueño Grupo NeumoSueño // Clínica Corazones Unidos.Neumólogo Adscrito CEDIMAT.

Siendo así, se hace más claro mi “reclamo” a los cardiólogos de un mayor involucramiento en la detección y el manejo adecua-do de la Apnea del Sueño. Esto quedaría aún más establecido si en este artículo lográsemos demostrar que esta estrategia se tra-duciría en una disminución importante de los riesgos cardiovas-culares y/o en una mejor respuesta al manejo “cardiológico”.

En el año 2000, inauguramos nuestro laboratorio de sueño en Santo Domingo. No conocemos que existiese antes, ninguna otra facilidad similar en la República Dominicana. Fuimos in-cluídos como Centro Autorizado por la American Academy of Sleep Medicine desde el año 2003, habiendo realizado más de 800 estudios. En los últimos 2 años, el país consta de otros labo-ratorios. Nuestro laboratorio cuenta con sus propias estadísticas generales, parte de las cuáles han sido ya publicadas. De tal suerte, que existe una experiencia nacional de sueño, amparada en publicaciones (4,5,6,7), 1 tesis de grado (8), 1 Tesis de post-grado (9), y múltiples presentaciones públicas, de un labora-torio incluído en el registro de la American Academy of Sleep Medicine. El presente trabajo es el primero que publicamos en el país en relación con Apnea del Sueño y enfermedades cardio-vasculares, aunque ya este tema ha sido tratado por nosotros en diversas conferencias, incluyendo una de la Sociedad Domini-cana de Cardiología (10), y otra de la Sociedad Dominicana de Neumología y Cirugía del Tórax (11).

Una estadística original muy interesante, presentada aquí por primera vez, nos permite examinar la proveniencia de los pa-cientes que vienen a nuestra Clínica de Sueño, basados en la es-pecialidad desde dónde se originó el referimiento (Ver Tabla1).

Reconozco un sesgo de referimiento en el caso de Cirugía Craneofacial, ya que un cirujano Craneofacial muy activo es

miembro del grupo, pero no entiendo el caso de las otras espe-cialidades, en particular Cardiología, por la evidencia que ya se mencionó arriba, y que será detallada en el desarrollo del presente artículo, así como por el hecho de que recibimos una gran cantidad de referimientos de cardiólogos para asuntos de Neumología clínica, aunque, con excepciones, no es así para Sueño. Lo que más me llama la atención es que ésto no parece ir mejorando con el tiempo. Para hacer las cosas aún peor, todos los referimientos de Cardiología a nuestra consulta de sueño, han sido hechos por apenas 9 cardiólogos!!, 5 de los cuáles sólo han referido un paciente. De los 4 cardiólogos que han referido más de un paciente, uno sólo ha referido el 85% de la totali-dad de los pacientes referidos por cardiología. Puede apreciarse que el problema es aún mayor con otros especialistas como los neumólogos y los cirujanos bariátricos, pero eso es material para otro artículo.

En resumen, queremos demostrar con el presente artículo, en primer lugar, que la Apnea del Sueño es un problema muy fre-cuente. En segundo término, que frecuentemente afecta a pa-cientes con riesgo cardiovascular, o enfermedades cardiovas-culares establecidas, influyendo negativamente en el curso, el manejo y el pronóstico de estos pacientes, y convirtiéndose en sí misma, en otro factor de riesgo cardiovascular.Finalmente, de cómo la detección y el manejo de la Apnea del Sueño en pacientes cardiovasculares (o con riesgo aumentado), puede hacer una gran diferencia en términos de respuesta tera-péutica, calidad de vida y supervivencia. Si nuestro mensaje lle-ga, todos los médicos que ven pacientes con trastornos cardía-cos, o factores de riesgo cardiovascular, deberían incluir como un estándar de atención, herramientas en la historia clínica y el examen físico que conlleven a la detección o sospecha de posibles trastornos del sueño, en particular, Apnea del sueño. El referimiento temprano de estos pacientes al especialista de sueño, debería influir de manera importante en el manejo y pronóstico de éstos.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA APNEA DEL SUEÑO (12,13):

En Estados Unidos, alrededor del 14% de la población sufre de Apnea del Sueño. Esto se divide en aproximadamente 10% para Apnea Obstructiva (OSA, por sus siglas en ingles), y 4% para Apnea Central (CSA, por sus siglas en ingles). De tal manera que estamos hablando de una población que se acerca a 30 millones de personas. Esta incidencia es mayor que la de la Diabetes, y con la diferencia de que el 80% no está diagnosticada. Es 2 veces más frecuente en hombres que en mujeres, y su incidencia está en aumento, obviamente como un paralelo a la epidemia de obesidad, ya que se ha demostrado una frecuencia directamente proporcional al índice de masa corporal (BMI). El gasto anual relacionado con su manejo en USA, sobrepasa los 100 billones de dólares.

Tabla 1: Origen del referimiento de los pacientes referidos a Clínica de Sueño - Grupo NeumoSueño / Clínica Corazones Unidos:

Especialidad Referimiento

Cirugía Craneofacial 11%Psiquiatría 5%Neurología 5%Cardiología 5%

Otorrinolaringología 5%Medicina Interna 3%

Neumología 2%Cirujanos Bariátricos 1%

Otros 1%Autoreferidos 62%


Como es ampliamente conocido, existen fundamentalmente 2 tipos de Apnea del Sueño, la Obstructiva y la Central. Este artículo se basa fundamentalmente en la Obstructiva. No obstante, mencionaremos algunos puntos resaltantes de la Apnea Central y su relación con enfermedad cardíaca.

APNEA CENTRAL: Es mucho menos frecuente que la OSA, sin embargo, su aso-ciación con enfermedades cardiovasculares, especialmente In-suficiencia Cardíaca, no es una ocurrencia rara en la clínica. Su incidencia aumenta en pacientes masculinos, y en ancianos (16).

Apnea Central e Insuficiencia Cardíaca:

Un estudio fundamental sobre la relación de Apnea Central con ICC, investigó la frecuencia de trastornos respiratorios durante el sueño en pacientes con Insuficiencia Cardíaca y Fracción de eyección < 45%, y reveló que 40% de los pacientes masculinos con ICC estable, sufren de Apnea Central (17). No seria ilógico inferir que la ICC y la Apnea del Sueño actúen de manera si-nérgica para la inducción de eventos clínicos adversos como arritmias o síndrome coronario agudo.

Otro artículo (18) había provisto datos muy interesantes en pacientes también con ICC, pero menos severa. Esta publi-cación demostró que en un seguimiento a largo plazo de estos pacientes, tratados de forma “standard”, pero sin manejo de su apnea, la función del ventrículo izquierdo fue menoscabándose progresivamente con el tiempo, y la muerte ocurría más tem-prano que en pacientes con disfunción cardíaca similar, pero sin Apnea del Sueño.

Respiración de Cheyne-Stokes:

Se caracteriza por esfuerzos respiratorios en ciclos crescendo-decrescendo con apneas intercaladas ocurriendo frecuentemente, en pacientes sin obstrucción de vías aéreas. Aunque es mas frecuente durante el sueño, puede ocurrir en vigilia. Si ocurre apnea durante la respiración de Cheyne-Stokes, entonces ésta se clasificaría como una forma de Apnea Central.

La Insuficiencia Cardíaca representa un escenario de excepción en el sentido de que en este caso, la Apnea Central es más frecuente que la Apnea Obstructiva.

Tanto la Apnea Central como la Respiración de Cheyne Stokes en ICC, tienen que ver con la Hiperventilación típica de la ICC, lo cuál lleva a disminución de la PaCO2, ocurriendo entonces una apnea como mecanismo de “protección” de la hipocapnea y la Alcalosis Respiratoria. Todo ésto ocurre en medio de un

ambiente de marcada elevación de la actividad simpatoneural, lo cuál sin duda contribuye a afectos deletéreos a nivel cardio-vascular (19).

Evidentemente, resulta claro que en pacientes con ICC (aún si están estables), pero que presenten Apnea Central y/o Respiración de Cheyne Stokes, una Polisomnografía está indicada. Se ha demostrado que la presencia de >30 apneas centrales / hora de sueño, en pacientes con ICC, es un predictor de muerte más certero que un Holter, Prueba de Esfuerzo, Ecocardiograma y estudios electrofisiológicos (20).En un estudio reciente de la Universidad de Cincinnati, aquéllos pacientes con ICC, pero sin Apnea del Sueño, vivieron el doble de tiempo que aquéllos con ICC y Apnea del Sueño (21) La presencia de Respiración de Cheyne Stokes también se aso-cia a mortalidad aumentada en pacientes con ICC, tanto cuando ocurren durante el sueño, como en vigilia (20). El mejor tratamiento de la Apnea Central consiste en el mane-jo de la causa subyacente. Si es necesario tratar la Apnea además, tradicionalmente se ha dicho que la primera elección de tratamiento consiste en drogas que estimulan el centro de la respiración. Sin embargo, la Presión Positiva Contínua en Vías Aéreas (CPAP) puede jugar un rol muy importante, al igual que ocurre con la Apnea Obstructiva. De hecho, si el paciente con Apnea Central, tiene ICC, el CPAP debería ser la primera elec-ción en la mayoría de los casos, ya que este aditamento puede ayudar mecánicamente a un ventrículo izquierdo disfuncional. La administración de oxígeno nocturno puede también jugar un rol importante. Los efectos benéficos de CPAP y oxígeno (en ocasiones, ambos combinados simultáneamente), están amplia-mente documentados en la literatura (22)

APNEA OBSTRUCTIVASe ha evidenciado en múltiples investigaciones, la ocurrencia en OSA de diversos mecanismos que no son ajenos a la fisiopa-tología de muchas enfermedades cardiovasculares. A saber:

• Mecanismos neurales.• Respuestas vasculares.• Factores mecánicos.• Trombosis.• Inflamación sistémica.• Disregulación metabólica.

MECANISMOS NEURALES:La Hipoxemia e Hipercapnea estimulan los quimioreceptores periféricos y centrales, induciendo aumento de la actividad simpática vasoconstrictora.Ésto a su vez puede ser responsable de aumento de la tensión arterial, vasoconstricción coronaria y cerebral. Este aumento del tono simpático tiende a perpetuarse en la vigilia (23,24).

RESPUESTAS VASCULARES:Por causa, principalmente de la hipoxemia, la producción de Endotelina está aumentada en OSA. Se ha visto que disminuye apenas algunas horas luego de iniciar CPAP. Otra causa de disfunción endotelial, la constituye la disminución en la producción de Óxido Nítrico. Se produce una injuria repetitiva de “Hipoxemia-Reperfusión” que activa el Stress Oxidativo (Radicales de oxígeno libre). Ésto lleva a perpetuar el daño endotelial, y al establecimiento de una Vasculopatía Crónica. Éstos son cambios que ciertamente nos recuerdan mecanismos similares a los del proceso aterogénico (25, 26, 27)

FACTORES MECÁNICOS:Una maniobra de Mueller -cómo las que se producen reitera-damente en una noche en un paciente con OSA- puede generar niveles de presión intra-torácica negativa de hasta -80 mm Hg, lo que puede alterar severamente la morfología y la función del ventrículo izquierdo.El aumento de la presión intra-torácica reduce la post-carga y facilita la eyección del VI (principio por el cuál la presión posi-tiva puede ayudar mecánicamente a la función ventricular). Lo contrario ocurre con la disminución de la presión intra-torácica. En OSA hay una oscilación constante entre cambios bruscos de la presión intratorácica, y ésto puede contribuir a inducir cambios importantes en la geometría ventricular y auricular (28,29). Es mi parecer que debe incluirse a OSA como uno de los factores de riesgo, y una de las causas responsables de que el Edema Agudo de Pulmón ocurra más frecuentemente durante el sueño.

TROMBOSIS:Los pacientes con OSA tienen niveles aumentados de He-matócrito, Fibrinógeno, Inhibidor del Activador del Plas-minógeno, y presentan aumento de la agregación plaquetaria (30, 31)

INFLAMACIÓN SISTÉMICA:Algunos mediadores inflamatorios (Moléculas de Adhesión, Citokinas, PCR, Amiloide A), están aumentados en OSA. Estas sustancias inducen a daño endotelial, y por ende a Ateroesclerosis. Abundan estudios en los que se demuestran atributos pronósticos a los niveles elevados de algunas de éstas. Resulta muy interesante la demostración de que la Hipoxemia y la deprivación de sueño aumentan los niveles de estos marcadores de inflamación sistémica, mientras que por otro lado, el CPAP los disminuye (32, 33,34) DISREGULACIÓN METABÓLICA:

• ROL DE LA OBESIDAD:Es evidente que la obesidad (BMI) juega un papel importante en la etiología de OSA. Pero la obesidad en OSA es más “mis-teriosa” de lo que podría pensarse. Es posible, de hecho, que exista un circulo vicioso, en el sentido de que los pacientes con

OSA tienen una pobre calidad de sueño, y probablemente ésto los lleve a comer más!!. Por lo menos un estudio ha demostrado que cuando ocurre deprivación de sueño, aumenta el apetito y la ingesta de comida (35)

La Leptina es producida por las células grasas. Se encuentra au-mentada en obesos. Se sabe que suprime el apetito y promueve la pérdida de peso. En obesos, frecuentemente existe resistencia a la leptina. En pacientes con OSA, la leptina está más elevada que en pacientes del mismo BMI, sin OSA. La severidad de la hipoxemia y la hipercapnea son los principales predictores de Leptina aumentada. Esta sustancia tiene implicaciones en el control de la respiración y en incremento del riesgo cardio-vascular, ya que se asocia a activación simpática, agregación plaquetaria, y aumento de eventos cardiovasculares (36,37)

El Neuropéptido Y y la Ghrelina, son péptidos que participan en la regulación del apetito y la grasa corporal. Ambos están au-mentados en OSA, y disminuyen en días de iniciar CPAP (38). Toda esta evidencia apunta a la existencia de una disregulación metabólica que incluye distorsiones químicas y probablemente conductuales, en los hábitos alimenticios de los pacientes con OSA. Por supuesto, el resultado final sería empeoramiento de la OSA y de los factores de riesgo cardiovascular.

• RESISTENCIA A LA INSULINA Y SÍNDROME ME-TABÓLICO:En OSA se ha demostrado resistencia a la insulina, la cuál es directamente proporcional a la severidad. Se ha visto una relación directa entre intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina con la severidad del Índice de Apneas e Hipopneas por hora de sueño (AHÍ), y de las desaturaciones nocturnas.Otras características del Síndrome Metabólico también están presentes frecuentemente: Aumento de la circunferencia de la cintura, HTA, Hiperglicemia, Dislipidemia, Microalbuminuria, Inflamación Sistémica, Disfunción Endotelial. De aquí, nues-tra propuesta enunciada arriba, sobre la inclusión de Apnea del sueño, como otro componente del Síndrome Metabólico.

Asociación Clínica entre Apnea Obstructiva y Enfermedad CardíacaTRASTORNOS CARDIOVASCULARES ASOCIADOS A APNEA DEL SUEÑO:

a. Hipertensión Sistémica.b. Arritmias / Fibrilación Auricular.c. Muerte Súbita. d. Enfermedad Coronaria.e. Enfermedad Cerebrovascular.f. Insuficiencia Cardíaca.g. Hipertensión Pulmonar.h. Disfunción Eréctil.

Los Vínculos entre Apnea del Sueño y Enfermedad Cardiovascular (14,15)


• HIPERTENSIÓN SISTÉMICA: La TA durante el sueño normal tiende a disminuir. Éste no es el caso en OSA. El estu-dio de Wisconsin Sleep Cohort demostró prospectivamente que OSA es un factor causal de HTA (39,40)El CPAP disminuye rápidamente los niveles de TA. Los resul-tados más dramáticos mostraron una reducción en la media de TA de 9.9 ± 11.4 mm Hg. Ésto conllevó a que el “7th JNC on Hypertension” incluyera OSA como una causa tratable de HTA. Aunque personalmente considero que no se le ha dado la importancia requerida. La mayoría de mis pacientes con OSA son hipertensos, y con frecuencia el tratamiento de la HTA ha podido simplificarse, y en algunos casos, eliminarse, luego de iniciar tratamiento de OSA (41,42)

• ARRITMIAS / FIBRILACIÓN AURICULAR: Varios estudios, en especial el Sleep Heart Health Study mostraron que existía una diferencia importante en la incidencia de arritmias entre pacientes con OSA y AHI <5, y aquéllos con OSA severa (AHI≥30). Estas arritmias incluían Fibrilacion Auricular, Taquicardia Ventricular No Sostenida, y Extrasistolia frecuente, así como arritmias ventriculares malignas.(43,44)La Fibrilación Auricular (FA) se ha convertido en una especie de epidemia. La epidemia de obesidad no está divorciada de esta realidad. Muchos de los mecanismos prevalentes en OSA pueden provocar arritmias, incluyendo FA, y la prevalencia de FA está aumentada en pacientes con OSA. (45,46) Dos estudios sobre FA solitaria arrojaron resultados, a mi juicio, impresionantes. En el primero, que incluyó a pacientes con FA solitaria, sin obesidad, HTA, DM, ni enfermedad cardíaca; alguna, el 33% de los pacientes tenía OSA moderada a severa!!(47)

En el Segundo, en pacientes con FA tratados satisfactoriamente con cardioversión, y que tenían Apnea del sueño no tratada, el 80% tiene recurrencia de la FA en el primer año. (48). De tal suerte, que no nos olvidemos de interrogar sobre posibles datos de OSA en pacientes con FA, incluyendo FA solitaria, y cuando procedamos a cardiovertir un paciente por FA, asegurémonos que no tiene OSA, porque si ésta no es tratada, va a recurrir mas temprano que tarde.

• MUERTE SÚBITA: En OSA, ocurre Stress cardíaco noc-turno (y eventualmente durante todo el día). Anecdóticamente se supone que OSA se asocia con muerte súbita, pero sólo unos pocos estudios se han hecho directamente ésta pregunta (49). Estudios de población general señalan que la hora más frecuente de muerte súbita cardíaca es entre 6:00AM y 11:00 AM (50) Creo que la evidencia más abrumadora a favor de un incremento de muerte súbita en pacientes con OSA, proviene del estudio de Gami, donde el 54% de las muertes súbitas en pacientes con OSA, ocurren entre las 10:00 PM, y las 6:00 AM, mientras que sólo el 21% de las muertes súbitas en pacientes

sin OSA ocurren en ese horario. (51)

• ENFERMEDAD CORONARIA: Son frecuentes los cambios en el segmento S-T durante el sueño en pacientes con OSA, aún sin clínica de enfermedad coronaria. Y éstos se han correlacionado con la hipoxemia (52). En un estudio, se dió seguimiento por 7 años a un grupo de pacientes diagnosticados con OSA, junto con un grupo control similar en todo, pero sin OSA. Los de OSA tuvieron 5 veces más enfermedad coronaria (53). Pero más impresionante aún, en el grupo de OSA, aquéllos cuya OSA no fué tratada, más del 50% tuvieron eventos cardiovasculares, mientras que en el grupo cuya OSA fué tratada, menos del 10% presentaron algún evento cardiovascular.

De hecho, un estudio demostró una fuerte relación entre ronquidos y muerte en pacientes con un Infarto Agudo del Miocardio. De 1660 pacientes con un primer IAM, la mortalidad en los primeros 28 días post infarto fué estadísticamente más elevada entre los roncadores pesados Vs. los no roncadores, y los roncadores ligeros. Los roncadores ocasionales tuvieron un hazard ratio de 2.04, y los roncadores pesados regulares, un 3.30 respectivamente para mortalidad dentro de los primeros 28 días, luego de controlar por edad, género, obesidad, diabetes, hipertensión, actividad física, cigarrillos y educación (54)

¿Es el riesgo de Enfermedad Coronaria modificado por el Tratamiento de la OSA?

Un estudio retrospectivo de pacientes con OSA y enfermedad coronaria en quiénes se había realizado una intervención coro-naria percutánea, fueron estratificados en aquéllos que recibían tratamiento para OSA (175), y aquéllos que no (196). Los del grupo que habían recibido tratamiento para OSA tuvieron una mortalidad cardíaca a 5 años de 3%, Vs. los que no habían reci-bido tratamiento, 10%. También ocurrió una tendencia a dismi-nución de muerte por todas las causas, en el grupo tratado.Conclusión: Screening y Tratamiento para OSA en pacientes coronarios que van a ser sometidos a intervenciones, disminuye el riesgo de muerte cardíaca y por otras causas (55)

• ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: La lógica hace pensar que hay una relación entre ECV y OSA. Los cambios mecánicos descritos pueden aumentar la presión IC, al igual que la hipoxia y la hipercapnea. Se ha reportado engrosamiento de la íntima y la media carotídeas (Ateroesclerosis) en OSA. Sin embargo, luego de ajustar variables, los estudios principales no han podido demostrar una relación incontrovertible, con una única excepción (56)

• INSUFICIENCIA CARDÍACA: Guarda relación más estrecha con Apnea Central, aunque es también muy importante en OSA. En Framingham se ha demostrado que la obesidad es

un factor predictor del desarrollo de IC de nuevo inicio en 20 años de seguimiento. No se tomó en cuenta OSA en este análisis. Múltiples mecanismos explicarían una relación de IC con OSA: Hipertensión, Disfunción diastólica, FA. Se ha reportado que la institución de CPAP ha mejorado la Fracción de Eyección hasta en un 10% (57).

• HIPERTENSIÓN PULMONAR: Recordemos la estrecha relación existente entre hipoxemia e hipertensión pulmonar. Varios factores son comunes entre OSA e HAP: Obesidad, Edad (Una PASP>40, se encuentra en 6% de individuos normales, de >50 años, y en 5% de individuos con un BMI>30). La preva-lencia de HAP en OSA ha sido reportada de 17 hasta 52%. La serie más larga publicada, encontró 17%. Un estudio encontró efectos beneficios del CPAP en Hipertensión pulmonar (58)

• DISFUNCIÓN ERÉCTIL (DE): 20% de los pacientes con DE, tienen OSA y 33% de los pacientes con OSA, tienen DE. En ambos ocurre disregulación del control vascular autonómi-co, disfunción endotelial, deprivación de sueño, y disminución de niveles de tetosterona.(59,60)

Conclusiones:• La apnea obstructiva del sueño es muy frecuente.• No parece existir ningún genero de dudas acerca de que OSA es un factor etiológico y/o coadyuvante importante en la enfer-medad cardiovascular.• Debe ser rutinario interrogar a fondo a nuestros pacientes con problemas cardíacos sobre quejas de sueño, y a nuestros pacientes de sueño acerca de datos de enfermedad cardiovas-cular.• Seria ideal el referimiento temprano al especialista de sue-ño.• El manejo y el pronóstico de la enfermedad cardiovascu-lar están poderosamente influenciados por la presencia o no, de OSA.

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19CardioCEDIMAT Vol. 1 - Num. 2 - Marzo 09

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1. Kastrati A, et al. N Engl J Med 2007;356(10):1030-9. 2. Mauri L, et al. N Engl J Med 2007;356(10):1020-9. 3. Stettler C, et al. Lancet 2007;370:937-48. 4. Schömig A, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50(14). 5. Spaulding C, et al. N Engl J Med 2006;355(11):1093-104. 6. Lee JH, et al. Presented at ACC 2006. 7. Sabate M, et al. Circulation 2005;112(14):2175-83. 8 . Dibra A , et al. N Engl J Med 2005;353(7):663-70. 9. Kim YH, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;67(2):181-7. 10. Hong MK. Presented at ACC 2006. 11. Ardissino D, et al. JAMA 2004;292(22):2727-34. 12. Mehilli J, et al. Eur Heart J 2006;27(3):260-6. 13. Holmes DR, Jr., et al. JAMA 2006;295(11):1264-73. 14. Kastrati A, et al. JAMA 2005;293(2):165-71. 15. Serruys PW, et al. EuroInterv. 2005;2:147-56. 16. Serruys P. Presented at ACC 2007. CYPHER Select™ Plus Stent is not for sale in the USA. This publication is not intended for distribution in the USA. Sirolimus eluting Stent made by Cordis pursuant to a license from Wyeth Pharmaceuticals. *AMI, Diabetes, Long Lesions, Small Vessels, ISR, Multi Vessel. Catheter Laboratory courtesy of AZ St. Jan Brugge Hospital, Belgium.

Cardiology

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IntroducciónPaciente masculino de 73 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica severa e historia de cirugía de revascularización coronaria hacía 28 años. Llegó a Cedimat presentando infarto de miocardio anterolateral en curso por lo cual se trató con Eptifibatide, Aspirina, Clopidogrel, Enoxaparina, Metoprolol y Sinvastatina. La angiografía coronaria mostró oclusión de 3 injertos venosos: lesión de 60% de tronco coronario, lesión de 100% de la coronaria circunfleja, lesión de 85% de la arteria descendente anterior, enfermedad ateroesclerótica aorto-iliaca con obstrucción de 90% y una fracción de eyección de 50%. Se preparó para reoperación coronaria de emergencia con previa colocación de balón de contrapulsación intra-aórtico vía arteria axilar para soporte hemodinámico. Se describe el caso de este paciente porque es el primero reportado en nuestro país en el cual se emplea esta técnica.

ProcedimientoDebido al alto grado de enfermedad vascular periférica que mostraba el paciente, la única alternativa posible para colocar el balón de contrapulsación intraaórtico fue vía arteria axilar. Se trasladó el paciente a sala de hemodina-mia y se realizó una incisión infraclavicular derecha exponiendo la arteria axilar y subclavia derecha. Mediante arteriotomía y bajo guía fluoroscópica se colocó un balón de contrapulsación intraaórtico de 40cc y 8 french. Se finalizó el procedimiento sin ninguna complicación y se trasladó el paciente a sala de cirugía donde se colocó un puente de hemoducto venoso de safena a la arteria descendente anterior y otro puente de vena safena a la arteria marginal obtusa. Al finalizar la cirugía se trasladó el paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos en condición he-modinámica estable. A los 60 días de seguimiento post-cirugía, el paciente había tenido una evolución satisfactoria y no había vuelto a presentar nuevos episodios de angina.

DiscusiónEl balón de contrapulsación intraaórtico es el método de soporte circulatorio temporario de tipo mecánico más comúnmente usado para asistir la falla de bomba severa en pacientes de alto riesgo prequirúrgico, ya que incre-menta el riego coronario y mejora la función cardíaca. La vía de colocación más frecuente es a través de la arteria femoral, sin embargo, si existe arteriopatía severa de miembros inferiores la misma esta contraindicada. La alternativa axilar provee una vía de acceso y soporte en un paciente con contraindicación al acceso femoral.

Reporte de Caso Clínico:Colocación de Balón de Contrapulsación

Intra-Aórtico Vía Arteria Axilar

Trabajos de Investigación

Dra. Mixiel Montalvo, Dr. Ramón Almanzar, Dr. Pedro Ureña,Dra. Wilma Álvarez, Dra. Michelle Escala, Dr. Freddy Madera.Centro de Diagnóstico, Medicina Avanzada, Conferencias Médicas y Telemedicina (CEDIMAT)

Presentado en el XXV Congreso Dominicano de Cardiología


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Presentado en el XXV Congreso Dominicano de Cardiología

FIBROELASTOMA PAPILAR

IntroducciónPaciente femenina de 57 años de edad con antecedentes mórbidos conocidos de Hipertensión Arterial de 15 años de evolución se presenta con historia de episodios intermitentes de dolor retroesternal opresivo, intenso, irradiado a miembro superior izquierdo, acompañado de parestesias del mismo miembro, palpitaciones, cefalea y mareos de 2 meses de evolución. Ecocardiograma revela la presencia de una masa adherida a la cara ventricular de la valva anterior de la válvula mitral de 2.0 x 2.1 cms de diámetro consistente con una neoplasia cardíaca. Arteriografía Coronaria sin patología obstructiva. La paciente fue referida a cirugía.

ProcedimientoSe realizó abordaje por esternotomía media, y se procedió a realizar abor-daje transeptal atrial utilizando técnicas estándares de circulación extra-corpórea, arresto cardíaco e hipotermia moderada (28 ºC). Se evidenció tumoración con pedículo estrecho, adosada a la valva anterior de válvula mitral en la superficie ventricular y se procedió entonces a la resección completa del tumor cardíaco. La competencia valvular fue verificada con Ecocardiograma transesofágico intraoperatorio. La pieza es enviada a pa-

tología.

Reporte HistopatológicoMacroscopía: Se recibe pie-za quirúrgica blanquecina, blanda, de superficie externa irregular, de aspecto papilar, que medía 1.5 x 0.5 cms. Microscopía: Las secciones estudiadas revelan tumor benigno compuesto de papilas lineadas por células endocardiales, algunas hiperplásicas, en estroma hialinizado y poco celular.

Diagnóstico: Fibroelastoma papilar.

DiscusiónEl fibroelastoma papilar es la tercera neoplasia más frecuente en el cora-zón, es una neoplasia pequeña, usualmente solitaria localizada primordial-mente en la porción media de las válvulas mitral y aórtica. Se han reportado casos severos de embolismo cerebral, muerte súbita por oclusión coronaria e isquemia de las extremidades. Excisión quirúrgica de esas lesiones de-tectadas preoperatoriamente por ecocardiografía debe ser inmediata aún en los pacientes asintomáticos.

Dra. Wilma Álvarez, Dr. Ramón A. Almánzar, Dr. Walid Elías,Dra. Mixiel Montalvo, Dra. Margarita Pérez, Dr. Freddy Madera.Centro de Diagnóstico, Medicina Avanzada, Conferencias Médicas y Telemedicina (CEDIMAT)

Cirugía.

Fibroelastoma Papilar.

Histopatología.

Ecocardiograma

Presentado en el XX Congreso Dominicano de Cardiología

Relación entre niveles séricos de Péptido Natriurético Cerebral

y severidad de la Disfunción Diastólica

AntecedentesEl Péptido Natriurético Cerebral (BNP por sus siglas en inglés) es una neurohormona secretada por los ventrículos en respuesta a expansión de volumen y sobrecarga de presión. Puede elevarse tanto en la disfunción sistólica como diastólica, siendo este último objeto de particular atención y controversia en los últimos años.

ObjetivosEvaluar la hipótesis de que la elevación de los niveles plasmáticos de BNP guarda una relación directamente proporcional a la severidad de la Disfunción Diastólica (DD).

MétodosSe realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, incluyéndose consecutivamente 25 pacientes que acudieron al Departamento de Ecocardiografía de CEDIMAT con Disfunción Diastólica (DD) del Ventrículo Izquierdo en el periodo septiembre 2004 - mayo 2005. Todos firmaron un consentimiento informado y el estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la institución. Los pacientes fueron interrogados obteniendo datos demográficos, antecedentes clínicos y medicación, y fueron clasificados en 4 grupos atendiendo a la severidad de la DD: trastorno de la relajación leve (grupo 1), leve a moderado (grupo 2), moderado pseudonormal (grupo 3) y severo restrictivo (grupo 4). Los parámetros ecocardiográficos utilizados fueron: relación E/A, tiempo de relajación isovolumétrica, desaceleración de la Onda E y tiempo llenado auricular. Se tomó además muestra sanguínea para cuantificación del BNP.

ResultadosDe los 25 pacientes incluidos en el estudio 55% fue masculino, siendo la edad promedio de 61 años. El 75% de los mismos era hipertenso, 20% diabético, 15% hiperlipidémico y 15% fumador. Un 30% tomaba betabloqueadores, 30% inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina y 25% calcio antagonistas. Los niveles séricos promedio de BNP para cada grupo 1, 2, 3 y 4 fueron 112, 94, 288 y 3077, respectivamente.

ConclusiónPara los trastornos de relajación leve y leve a moderado de la DD, el BNP no tuvo una relación directamente proporcional a la severidad de la disfunción diastólica en estos dos grupos. Sin embargo, para la DD pseudonormal y severa restrictiva, los nive-les séricos de BNP aumentaron significativamente respecto a los dos grupos anteriores, por lo que nuestro estudio sugiere que el valor del BNP puede estar asociado a la severidad de la DD. Estudios más amplios son necesarios para dilucidar la veracidad de esta asociación.

Dra. Margarita Pérez, Dr. Gerardo de La Rosa, Dra. Claudia Almonte, Dr. Donaldo Collado, Dr. Gregory Suero, Dra. Yahaira López, Dra. Valerie Izarnótegui, Dr. Pedro E. Ureña V.Centro de Diagnóstico, Medicina Avanzada, Conferencias Médicas y Telemedicina (CEDIMAT)


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Presentado en el xix Congreso Dominicano de Cardiología

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO INDUCIDO POR ÉXTASIS EN UN PACIENTE DE 20 AÑOS DE EDAD

AntecedentesEl “Éxtasis” es una droga ilícita popular entre la juventud. Su nombre genérico es Metilendioximetanfetamina (MDMA) y al igual que el resto de las anfetaminas produce vasoconstricción y efectos inotrópicos y cronotrópicos sobre el músculo cardíaco. A la fecha, 3 casos de infarto agudo al miocardio secundario al uso de Éxtasis han sido reportados en la literatura médica. En sólo uno de esos casos un paciente fue llevado a cateterismo cardíaco sin encontrarse evidencia de obstrucción coronaria. A continuación presentamos un paciente que fue sometido a una angioplastía primaria luego de presentar un infarto agudo de miocardio asociado al uso de Éxtasis.

Caso Clínico y MétodosUn paciente masculino de 20 años de edad fue trasladado desde otro centro por pre-sentar un Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST de distribución anterolateral y enzimas cardíacas elevadas (CPK-mb, Troponina I). El paciente ad-mitió haber consumido Éxtasis cuatro horas antes de iniciarse sus síntomas. Al llegar a CEDIMAT el paciente refería dolor torácico y mostraba persistencia de los cambios electrocardiográficos, se traslada a la Sala de Hemodinamia donde una coronariografía reveló oclusión to-

tal (100%) de la arteria Descendente Anterior. Se le administraron dos (2) bolus consecutivos de Eptifibatide por la presencia de trombo abundante en la misma. Se procedió a realizar una angioplastía con stent.

ResultadosMediante el procedimiento se logró reducir la lesión hasta un 0% residual restableciéndose flujo TIMI III en la arteria. El paciente fue llevado a la Sala de Recuperación con total reso-lución del dolor torácico. Fue trasladado a su hospital donde se le realizaron pruebas de hi-percoagulabilidad las cuales resultaron negativas. Luego de tres días fue dado de alta en condiciones estables.

ConclusionesEn este paciente, la indicación para una angiografía coronaria basada en los hallazgos elec-trocardiográficos y enzimáticos demostró ser certera, confir-mando por medio de la misma la presencia de una lesión impor-tante y consiguiendo medi ante la angioplastía la remisión de los síntomas.

En base a esta experiencia, el uso de sustancias ilícitas con capacidad de desencadenar síndrome isquémico debe sospecharse en pacientes jóvenes con dolor de pecho.

A la fecha en que se escribe este informe, este es el primer caso

de infarto por el uso de “Éxtasis” re-portado en la literatura médica nacio-nal y en el que se realiza angioplastía primaria con colocación de stent au-nado al uso de Eptifibatide.

Dra. Elsie Miguelina Minaya L., Dr. César Beras, Dra. Valerie Izarnótegui, Dr. Pedro E. Ureña V.Centro de Diagnóstico, Medicina Avanzada, Laboratorio y Telemedicina CEDIMAT/ Centro Médico DominicanoSanto Domingo, República Dominicana

Arteria Descendente Anterior Pre Intervención.

Las cirugías cardiacas son procedimientos muy temidos por la población. Este hecho está justificado, ya que las cirugías del corazón están relacionadas al concepto de arresto cardiaco, esto es, paralizar la función cardiaca y mantener las funciones vitales de nuestro organismo utilizando una máquina de circulación extracorpórea, una máquina de corazón - pulmón el cual es un sistema que mantiene la vida de nuestros órganos vitales durante el periodo de paro cardiaco. Además del aterrador concepto de arresto cardiaco también tenemos la realidad de incisiones quirúrgicas de gran magnitud en el tórax (esternotomía media) y el temor al dolor desencadenado por estos procedimientos quirúrgicos.

La cirugía cardiaca mínimamente invasiva envuelve un conjunto de estrategias dirigido a la reducción del trauma quirúrgico inducido al paciente por las cirugías cardiacas mayores.Este objetivo puede ser logrado al disminuir el tamaño de la incisión quirúrgica o por medio de la eliminación del sistema de circulación extracorpórea al realizar algunos de estos procedimientos, suprimiendo así la estimulación de la cascada inflamatoria que ocurre al utilizar este cora-zón- pulmón artificial.

Es importante señalar que los procedimientos mínimamente invasivos deben mantener el mismo nivel de calidad y seguridad de la operación tradicional, debe aumentar el confort del paciente, y se espera que al final obtengamos una reducción a los días de hospitalización, costos hospitalarios y un apreciado valor estético por parte del paciente.

Las cirugías cardiacas mínimamente invasiva pueden dividirse en tres categorías: 1. Para patología valvular, siendo las patologías de la válvula aórtica y mitral las mas comunes.2. Para malformaciones congénitas, habiendo realizado en nuestra institución reparación de comunicación inter-auricular.

3. Cirugía de revascularización coronaria mínimamente invasiva conocida como cirugía de revascularización off-pump.

La Cirugía Cardiaca Mínimamente Invasiva de las Válvulas

Las patologías valvulares están en aumento debido a la creciente población envejeciente (Baby Boomers) en la cual observamos la patología valvular degenerativa y en nuestros países del tercer mundo, la prevalencia de la enfermedad reumática. La estrategia en el abordaje mínimamente invasivo de las patologías valvulares se ha concentrado en la reducción de la incisión quirúrgica, ya que la eliminación de la circulación extracorpórea es imposible. Múltiples modificaciones de las incisiones quirúrgicas han sido desarrolladas y estas incluyen modificaciones a la esternotomía media a través de esternotomía parciales siendo la esternotomía superior la utilizada en nuestra institución. La mini Toracotomía derecha es nuestro abordaje mínimamente invasivo de preferencia para las patologías de la válvula mitral.

En CEDIMAT realizamos de manera rutinaria, una vez discutidas las opciones con el paciente, reemplazos valvulares aórticos a través de la técnica de mini esternotomía superior derecha. Esta consiste en la división del tercio superior del esternón dirigiendo la apertura esternal en forma de J hacia el cuarto espacio intercostal derecho. A través de esta incisión abordamos el mediastino y realizamos la cirugía valvular aórtica siguiendo el procedimiento usual. Es importante señalar que esta técnica es fácilmente reproducida ya que es básicamente una modificación de la estándar. La válvula es reemplazada a través de una aortotomía en la aorta ascendente y cerrada por planos anatómicos de la manera tradicional. Múltiples estudios han demostrado que la cirugía valvular aórtica realizada de este modo es un procedimiento con muy bajos niveles de morbimortalidad y que resultados similares pueden ser obtenidos al compararlo con el procedimiento convencional. Diversos autores han demostrado una reducción de sangrado y buenos resultados estéticos al realizar el reemplazo valvular aórtico utilizando la cirugía mínimamente invasiva por esternotomía superior. Tenemos unos excelentes resultados utilizando la técnica descrita para

Cirugía Mínimamente Invasiva

Dr. Freddy MaderaCirujano CardiovascularDirector del Departamento de Cirugía Cardiovascular

Arteria Descendente Anterior Post Stent.


la resección quirúrgica de estenosis sub-aórtica por anillo o rodete sub-valvular.

Cirugía mínimamente invasiva de la válvula Mitral

Las patologías de la válvula mitral tanto la insuficiencia como la estenosis valvular pueden ser abordadas de forma mínimamente invasiva. En nuestra institución nuestro procedimiento de preferencia es el abordaje de la patología quirúrgica de válvula mitral utilizando mini toracotomía derecha, o incisión submamaria derecha en la mujer.

A través de una incisión de 5 a 7 centímetros a nivel anterior y lateral del tórax (región submamaria) abordamos el corazón. Es importante señalar que las técnicas de reparación de la válvula mitral siguen los pasos quirúrgicos similares a cuando estos son realizados por el método tradicional, en el cual la incisión es en el centro del esternón. Hemos tenido una buena experiencia en reparación y reemplazo de la válvula mitral a través de mini toracotomía derecha. Esta, aunque novedosa en nuestro país, la han utilizado muchos autores en Norteamérica y en Europa. Múltiples estudios la han analizado y han demostrado que la cirugía valvular mitral utilizando la visión directa, clamp o pinzamiento transtorácico a través de una mini toracotomía derecha es un procedimiento reproducible, con baja morbimortalidad y con excelentes resultados cosméticos.

Cirugía cardíaca mínimamente invasiva en el cierre de comunicación interauricular

Esta patología congénita, de las más comunes, ha sido abordada de manera mínimamente invasiva en CEDIMAT. El cierre de la CIA se lleva a cabo realizando una práctica similar a la descrita para la reparación o reemplazo de las patologías de la válvula mitral a través de una mini toracotomía anterolateral derecha. El valor estético de este procedimiento es notable, sobretodo en pacientes en donde la incisión se realiza submamaria eliminándose de esta manera la cicatriz en el centro del tórax. El cierre quirúrgico de la CIA puede también ser realizado a través de una mini esternotomía superior derecha, siendo esta de alto valor cosmético, sin embargo, el abordaje submamario es preferido por la mayoría de las pacientes.

Cirugía cardiaca mínimamente invasiva en la Revascularización Coronaria (Cirugía de revascularización sin circulación extracorpórea)

La enfermedad obstructiva de las arterias coronarias sigue siendo una de las causas principales de mortalidad, no solo en los países desarrollados sino también en los países del tercer mundo. A pesar de los grandes avances obtenidos en cuanto a las intervenciones percutáneas de revascularización con el advenimiento de los stents recubiertos, la cirugía de revascularización coronaria sigue siendo el procedimiento quirúrgico más comúnmente realizado por el cirujano cardiovascular. Esto es porque los subgrupos de pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos, con oclusiones totales crónicas de las arterias coronarias, enfermedad de tronco, reestenosis repetitiva, enfermedad valvular concomitante, o aquellos que requieren de una re-operación siguen siendo una población beneficiada por la cirugía de puentes coronarios. No obstante, la cirugía de revascularización coronaria tradicional, a pesar de ser un procedimiento seguro, con baja mortalidad y morbilidad, podría presentar; aunque en bajo porcentaje, algunas complicaciones. Estas, en un 70% se asocian a la reacción inflamatoria sistémica desencadenada por el sistema de circulación extracorpórea que se utiliza durante la cirugía tradicional de revascularización coronaria. Aunque la eliminación de

la circulación extracorpórea y del arresto cardiaco para revascularizar el miocardio no es un concepto nuevo, si lo son el desarrollo de retractores y estabilizadores cardiacos, y de novedosas técnicas de exposición de las diferentes áreas del corazón con el deseo de reducir la mortalidad, las complicaciones, y el costo que muchas veces es asociado al uso de la circulación extracorpórea.

En nuestra institución todo paciente con indicación para Revascularización coronaria quirúrgica es parte del universo de candidatos para cirugía sin el uso de circulación extracorpórea. Durante el acto quirúrgico algunos son revascularizados de manera tradicional cuando encontramos vasos intramiocárdicos con enfermedad difusa y de muy pequeño calibre.

Históricamente la presencia de pobre fracción de eyección ventricular, enfermedad de tronco o cardiomegalia han sido contraindicaciones relativas, no obstante estos pacientes al igual que aquellos con historia de inestabilidad hemodinámica son revascularizados sin el uso de circulación extracorpórea, gracias al uso del balón de contrapulsación intraaórtico como soporte hemodinámico.

Hemos observado que estos subgrupos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, historia de accidente cerebrovasculares y edad avanzada son los que derivan mayor beneficio de la realización de revascularización coronaria con la técnica off pump. Múltiples estudios como el de Puskas y colaboradores (Journal Toracic Cardiovascular Surgery, 2003), así como el estudio SMART demostraron que la cirugía

de revascularización coronaria off pump provee una revascularización completa y reduce la incidencia de transfusiones y días de hospitalización. Otros autores han demostrado reducción en la incidencia de accidente cerebrovasculares y mejoría del estatus respiratorio postquirúrgico cuando se compara la cirugía off pump con la cirugía de revascularización con circulación extracorpórea. Los resultados angiográficos a mediano plazo demuestran su equivalencia cuando se compara con el procedimiento tradicional. Se observa en la literatura una reducción en el número de transfusiones sanguíneas, costos, días de hospitalización y complicaciones neurológicas en estos pacientes. En nuestra institución confirmamos la excelente calidad de las anastomosis quirúrgicas realizando análisis doppler intraoperatorio que confirma y evalúa la calidad y flujo del puente coronario. Otro aspecto importante de la Revascularización mínimamente invasiva lo es la técnica hibrida, esto es la combinación de interveción percutánea con la técnica off pump en pacientes de alto riesgo.

La Revascularización coronaria continúa su evolución y aunque la limitación tecnológica no nos permite la incursión inmediata en técnicas robóticas observamos que quizás para un futuro no muy lejano la asistencia por parte del sistema robótico en procedimientos de cirugía cardiaca, quizás se tornara la regla y no la excepción. Nos sentimos agradecidos por el apoyo que nos ha dado nuestra institución para desarrollar el primer programa formal de cirugía cardiaca mínimamente invasiva de la República Dominicana ofreciéndole a nuestra comunidad técnicas quirúrgicas avanzadas las cuales son de gran valor y beneficio para nuestros pacientes.

Mini toracotomía anterolateral.

Cicatrices post-cirugía mínimamente invasiva.


Boletín Informativo

• Adquisición de la VIVID S6 por el Departamento de Cardilogía Pediátrica de CEDIMAT.

Nuestro Departamento de Cardilogía Pediátrica obtuvo recientemente la máquina ecocardiográ-fica VIVID S6, la cual se distingue por su excelente calidad de imagen y sensibilidad, brindando una capacidad diagnóstica con características innovadoras que optimizan la eficacia y la pre-cisión de los estudios.

• Sincronización Cardíaca Basado en la aplicación del Doppler tisular se han desarrollado diversos métodos de análisis

de la velocidad de activación de cada segmento de las paredes del ventrículo izquierdo, lo cual permite determinar el grado de retardo para contraerse entre una pared y otra, estableciéndose por tanto el nivel de sincronización en la contracción del ventrículo. Esta aplicación permite la selección adecuada de pacientes candidatos para la terapia de resincronización cardíaca. El más reciente de estos métodos es aquel que asigna el color verde a los segmentos que se activan normalmente, amarillo a los que se activan con retardo moderado y rojo a los que tienen retardo severo.

• Jornadas Pediátricas Como todos los años, la Fundación Heart Care Dominicana Inc., cuya misión es contribuir a

la recuperación de la salud de personas de escasos recursos económicos que padecen de enfer-medades cardíacas congénitas y/o adquiridas, realizó nueve jornadas en beneficio de pacientes pediátricos conjuntamente con CEDIMAT. En las mismas se contó con la participación de diver-sos médicos especialistas norteamericanos y dominicanos para la realización de cirugías cardio-vasculares y procedimientos percutáneos correctivos.

• Misión de Ecocardiografía y Jornada de Valvuloplastía Un reconocido grupo de médicos pertenecientes a la universidad de Virginia en conjunto con

Heart Care Dominicana Inc., llevaron a cabo un operativo para la detección de estenosis mitral. Durante esta misión se efectuaron ecocardiogramas a noventa y tres pacientes y a su vez, de manera gratuita, se realizaron siete procedimientos de valvuloplastía mitral en aquellos pacientes afectados. Actualmente la valvuloplastía mitral percutánea con balón es uno de los servicios que se ofrece regularmente en nuestro centro.

Boletín Informativo

• Apertura del Departamento de Investigación CEDIMAT en un esfuerzo por promover el desarrollo del conocimiento médico, inaugura el depar-

tamento de investigación bajo la coordinación del Dr. Eddy Pérez Then, reconocido investigador y director del CENISMI. Mediante esta nueva área nuestro centro cuenta con los recursos adecuados para el desarrollo de estudios observacionales y experimentales nacionales e internacionales.

• Doppler Tisular El doppler tisular de sincronización cardíaca es una herramienta de diagnóstico ecocardiográfico

relativamente nueva, que permite el análisis de señales Doppler de alta amplitud y baja frecuencia proveniente del musculo cardíaco. Esta técnica es de mucha utilidad en la evaluación de las velocidades e intervalos de tiempo de contracción y relajación de ambos ventrículos en diferentes situaciones clínicas.

• Misión Quirúrgica Con el apoyo de la Fundación Heart Care Dominicana Inc. y como forma de contribuir a la salud

de nuestros pacientes de escasos recursos, en octubre del 2008 se llevó a cabo la tercera jornada de cirugía cardiovascular de adultos, liderada por los reconocidos cirujanos cardiovasculares, Dr. José Norberto y el Dr. Freddy Madera en CEDIMAT. En esta jornada se operaron ocho pacientes de manera gratuita, cuyas patologías requerían reemplazos valvulares y cirugías de revascularización coronaria.

• JornadaCientíficadelEste El 22 de noviembre del año pasado se realizó la tercera Jornada Médico Científica del Este, donde

diferentes expositores en las distintas áreas de la medicina, impartieron magistrales conferencias a un distinguido público en la ciudad de La Romana. CEDIMAT, cumpliendo con el compromiso de la educación continua, presentó de manera resumida, diferentes temas de actualidad médica tanto a profesionales de la salud como a estudiantes de medicina.

• Ecocardiografía Fetal El Departamento de Cardiología Pediátrica de CEDIMAT, cuenta con una novedosa máquina de

Ecocardiografía-doppler a color, la cual dispone de un software con alta definición y resolución en las imágenes manejado por especialistas expertos, permitiendo ofrecer a la población dominicana un servicio diagnóstico de patologías cardiovasculares en el feto.

Noticias Interesantes

28 Vol. 1 - Num. 2 - Marzo 09 CardioCEDIMAT

La mayoría de los inhibidores de las bombas de protones inhiben la bioactivación del clopidogrel a sus metabolitos activos. Juurlink y colaboradores realizaron un estudio en aquellos pacientes mayores de 66 años que se encon-traban medicados con clopidogrel después de haber sido hospitalizados por un infarto agudo al miocardio (IAM).

Estos realizaron un análisis secundario considerando eventos dentro del primer año. Y después de un extenso análisis multivariable, el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones fue asociado con una mayor ries-

go de reinfarto (tazas de razones cruzadas 1.27, intervalo de confianza al 95% de 1.03 – 1.57). El pantoprazol y los antagonistas de los receptores H2, no tuvo asociación con la readmisión de los pacientes por infarto miocárdico.

Los investigadores sugieren que dependiendo de la prevalencia de exposición a los inhibidores de la bomba de protones, se estima que un 5% a 15% de las readmisiones por IAM en los pacientes tomando clopidogrel podría deberse a la interacción de estas dos drogas.

Interacción entre los Inhibidores de la Bomba de Protones y el Clopidogrel

Noticias Interesantes

La resucitación cardiocerebral (RCC) es un nuevo acercamiento en el tratamiento de los pacientes con arresto cardíaco, desarrollado por la Universidad de Arizona Sarver Heart Center Group. La RCC está compuesta de tres pilares:

1) Compresiones torácicas continuas por cualquier persona que presencie un arresto cardíaco; 2) Nuevo algoritmo de servicios de emergencias médicas; y3) Cuidado post resucitación agresivo.

La RCC ha demostrado mejorar dramáticamente la sobrevivencia neurológica en aquellos pacientes con mayores probabilidades de sobrevivir.

Kellum y colaboradores reportaron que la sobrevivencia neurológica intacta en los pacientes que recibieron RCC versus aquellos que recibieron resucitación cardiopulmonar (RCP) fue de 40% y 15% respectivamente (p=0.002) después de que usaran un control histórico de los tres años precedentes a las guías de la American Heart Association en el año 2000.

El estudio concluye que se requiere un cuidado post resucitación mas agresivo que incluya la inducción de hipotermia leve para aquellos pacientes en coma post arresto, así como cateterismo cardíaco e intervención percutánea urgente a todos los pacientes a menos que hubiera una contraindicación.

En los últimos años, la cardiología invasiva ha ganado un rol crucial en el manejo de la isquemia e infarto miocárdi-co, mejorando el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. La intervención coronaria percutánea es un procedimiento que se realiza cada vez más y aunque los riesgos de complicaciones son bajos, también están au-mentando en frecuencia.

Debido a que la cateterización por vía radial, ha sido asociada a una reducción significativa en la proporción de hemorragias en el lugar de acceso arterial, cuando se compara con la cateterización por vía femoral, cualquier reducción en el sangrado podría tener un efecto positivo en el pronóstico general del paciente.

Pristipino y colaboradores realizaron un estudio multicéntrico, prospectivo, donde una muestra consecutiva de pacientes fue sometido a procedimientos cardiovasculares percutáneos que requerían acceso arterial, para valorar la incidencia de hemorragias intrahospitalarias menores o mayores, accidentes cerebrovasculares durante el cateterismo y complicaciones en el sitio del acceso vascular.

De un total de 1052 pacientes, 509 fueron intervenidos por acceso radial y 543 por acceso femoral. Con relación al acceso femoral, el acceso radial fue asociado a una menor incidencia de hemorragia, accidentes cerebrovasculares y complicaciones en el lugar de acceso vascular, en conjunto (4.2% vs 1.96%, p=0.03).

Los investigadores concluyen que el acceso radial en la in-tervención coronaria percutánea, es factible y provee bue-nos resultados, incluso cuando es realizado por interven-cionistas de poca experiencia.

Un nuevo enfoque a la resucitación: Resucitación Cardiocerebral

Acceso Radial en la Intervención Coronaria Percutánea disminuye el riesgo de complicaciones. PREVAIL StudyJ Am Coll Cardiol 2009; 53: 149-57.

CMAJ 2009; 180(7).

Heart 2009; 95:476-482

Otro ejemplo de acceso radial.


Acceso radial.


Actividades

CEDIMAT esta certificada para la Extracción Percutánea de Cables de Marcapasos.

Los pacientes que desde una temprana edad requieren la implantación de un marcapasos, podrían necesitar la extracción de cables de este dispositivo para liberar espacio e insertar cables nuevos. Otra causa que requiere la realización de este procedimiento es la infección de los cables de marcapasos, una complicación que puede presentarse. En este caso estudios han demostrado, que el uso de antibióticos no resulta eficaz como terapia única, haciéndose indispensable la extracción quirúrgica de los mismos. El Dr. Charles Byrd, cardiólogo norteamericano y pionero en el retiro de cables por vía percutánea con el sistema

Evolution, estuvo en CEDIMAT certificando el personal especializado de nuestro Centro en la realización de éste procedimiento. Incorporándose así este nuevo servicio a la gran lista de asistencia avanzada en atención para la salud que ofrecemos a la población dominicana en CEDIMAT


Actividades

VI Jornada Médico Científica Dr. Juan Manuel Taveras Rodríguez - “Enfermedades Cardíacas, Avances, Logros y Retos”.Durante el mes de Julio 2008 se llevo a cabo la sexta Jornada Juan Manuel Taveras, contando con la partici-

pación de destacados cardiólogos nacionales e interna-cionales.

Facultativos de reconocidas instituciones como el Massachusetss General Hospital, el Texas Heart Institute y la Universi-dad de Virginia, entres otros, expusieron temas de alto interés e intercambiaron conocimientos con distinguidos cardiólo-gos de nuestro centro. Por primera vez en R.D. se transmitió de manera simultánea las conferencias impartidas, así como los procedimientos percutáneos y quirúrgicos en vivo a tres hospitales y a dos de las escuelas de me-dicina más prestigiosas de nuestro país, el Instituto Tecnológico de Santo Domingo y la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra; brindándoles la oportunidad al escenario de estudiantes y médicos de in-

tercambiar con los especialistas mientras se llevaban a cabo los procedimientos. Esta jornada demostró ser una experiencia única de gran valor didáctico y académico.

Dr. Kar Biswajit

Dra. Ingrid Valdéz Dr. Samuel Weinstein


Hablando con el paciente

Caminar por una Vida Mejor

La actividad física es una de las mejores estrategias para prevenir las

enfermedades cardiovasculares, ya que entrenar el corazón reduce el riesgo de cardiopatía. La práctica de ejercicio moderado tiene consecuencias inmediatas en la reducción de los factores de riesgos cardiovasculares como la diabetes, la hipertensión arterial, la obesidad, la hipercolesterolemia y la ateroesclerosis. Con la actividad física baja los niveles generales de colesterol y sube el colesterol HDL (colesterol bueno). Esto también beneficia a los pacientes diabéticos tipo dos, ya que aumenta la sensibilidad de las células a la insulina disminuyendo la producción de glucosa por el hígado y mayor utilización de glucosa por el músculo.

El ejercicio mejora la capacidad orgánica del corazón, disminuyendo la necesidad de oxígeno y reduciendo la presión arterial, reduciendo la cantidad de medicamentos necesarios para el tratamiento del paciente

hipertenso y disminuyendo la incidencia de hipertensión arterial en el paciente sano. Además, fortalece el corazón, ya que el tamaño de sus cavidades aumenta y sus paredes se vuelven más gruesas, logrando una mayor expulsión de sangre cada vez que se contrae.

La práctica regular de ejerci-cios disminuye la actividad de las plaquetas, las cuales son células sanguíneas que participan en la formación de coágulos.

Otras de las ventajas del ejercicio es que al producir aumento del gasto calórico, nos ayuda a prevenir y a controlar la obe-sidad. Ayuda a distraernos, liberar ten-sión y aleja el estrés, mejora la calidad del sueño, nos ayuda contra la depresión y la ansiedad. Previene la perdida ósea y por último mejora nuestra imagen y au-menta el autoestima.

Se aconseja la realización de ejercicio aérobico (caminata, montar bicicleta, natación, etc.) de tres a cinco veces por semana con un tiempo no menor a treinta minutos y de intensidad moderada.

Recuerda que hacer ejercicio no implica que debamos olvidar los demás factores de riesgo como una dieta baja en grasas o dejar de fumar.

Dra. Gisselle RamírezCardióloga Intensivista

MISIÓN

VISIÓN

VALORES

CEDIMATCENTROS DE DIAGNÓSTICO Y MEDICINA AVANZADA Y DE CONFERENCIAS MÉDICAS Y

TELEMEDICINA (CEDIMAT)

CEDIMAT es una institución creada en el año 1999, concebida por el Dr. Juan Manuel Taveras Rodríguez, médico especialista dominicano de fama mundial, considerado el padre de la neuroradiología. Es administrada por un Patronato presidido por Su Eminencia Reverendísima Nicolás de Jesús Cardenal López Rodríguez, Arzobispo Metropolitano de Santo Domingo, Primado de América.

MISIÓN“Proporcionar servicios médicos de diagnóstico y procedimientos intervencionistas y quirúrgicos, altamente especializados, contando con recursos humanos calificados y moderna tecnología, bajo los principios de ética, equidad y responsabilidad social, a todas las personas que requieran atención medica avanzada, así como contribuir a la formación de profesionales en salud y al desarrollo de la investigación científica”

VISIÓN“Posicionarnos como líder en servicios médicos

diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos y preventivos a nivel nacional e internacional y

como centro de referimiento, educación médica e investigación científica”

VALORES

-Ética-Sentido Humano-Solidaridad-Equidad

-Honestidad-Trabajo en Equipo-Responsabilidad Social

Revista CardioCedimat 2da Edicion

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