Revista Botica número 27

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A pesar de la idea generalizada de que la migraña es una enfermedad de la vida moderna, la realidad es que es tan antigua como el género humano. Nuestros ancestros pen- saban que era una especie de castigo por ofender a los dio- ses o que ocurría cuando los seres humanos eran poseídos por espíritus malignos, de allí que los primeros tratamien- tos se enfocaron sacarlos, por lo que los primeros neuroci- rujanos incas trepanaban los cráneos para liberarlos. No obstante los avances tecnológicos, estamos lejos de la cura mágica para los diversos tipos de dolores de cabeza, cefalea migrañosa, jaqueca, cefalalgia, cefalea, hemicrá- nea, dolor de cabeza, neuralgia. El mayor conocimiento alcanzado se relaciona con sus causas, mecanismos de producción y genética. Las cefaleas son uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso. Se calcula que la prevalencia mundial de la cefalea (al menos una vez en el último año) en los adultos es de un 47%. Entre la mitad y las tres cuartas partes de los adultos de 18 a 65 años han sufrido una cefalea en el último año, y más del 10% de este grupo ha padecido migraña. La cefalea que se presenta 15 días o más cada mes afecta de un 1,7% a un 4% de la población adulta del mundo. A pesar de las variaciones regionales, las cefaleas son un problema mundial que afecta a personas de todas las edades, razas, niveles de ingresos y zonas geográficas. Fisiopatología de la Migraña Distribución por suscripción ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388 Edición número 27 / Año 2014

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Digital Latin American and Caribbean Medical Magazine / Fisiopatología de la MigrañaCientíficos de la Clínica Mayo descubren vía que contribuye a la enfermedad de AlzheimerThe state of the art in disease activity index, Its use in the everyday practiceRadiología de la espondiloartritisUso de las probabilidades en medicina

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A pesar de la idea generalizada de que la migraña es una enfermedad de la vida moderna, la realidad es que es tan antigua como el género humano. Nuestros ancestros pen-saban que era una especie de castigo por ofender a los dio-ses o que ocurría cuando los seres humanos eran poseídos por espíritus malignos, de allí que los primeros tratamien-tos se enfocaron sacarlos, por lo que los primeros neuroci-rujanos incas trepanaban los cráneos para liberarlos.

No obstante los avances tecnológicos, estamos lejos de la cura mágica para los diversos tipos de dolores de cabeza, cefalea migrañosa, jaqueca, cefalalgia, cefalea, hemicrá-nea, dolor de cabeza, neuralgia. El mayor conocimiento

alcanzado se relaciona con sus causas, mecanismos de producción y genética.

Las cefaleas son uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso. Se calcula que la prevalencia mundial de la cefalea (al menos una vez en el último año) en los adultos es de un 47%. Entre la mitad y las tres cuartas partes de los adultos de 18 a 65 años han sufrido una cefalea en el último año, y más del 10% de este grupo ha padecido migraña. La cefalea que se presenta 15 días o más cada mes afecta de un 1,7% a un 4% de la población adulta del mundo. A pesar de las variaciones regionales, las cefaleas son un problema mundial que afecta a personas de todas las edades, razas, niveles de ingresos y zonas geográficas.

Fisiopatología de la MigrañaDistribución por suscripción

ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388 Edición número 27 / Año 2014

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Las cefaleas se acompañan de problemas personales y so-ciales como son la discapacidad, el deterioro de la calidad de vida y la disminución de la capacidad productiva y laboral. En todo el mundo, solo una minoría de las perso-nas que sufren cefaleas recibe un diagnóstico apropiado formulado por un profesional sanitario. Desde hace mu-cho se conoce que la crisis de migraña es asociada con cambios sucesivos de la perfusión sanguínea en la zona craneal afectada. Al inicio, precediendo al dolor, se pro-duce hipo perfusión, la cual en forma progresiva se trans-forma en híper perfusión, reactiva, por vasodilatación. Este momento coincide con la aparición y desarrollo de la cefalea. Finalmente, pasadas varias horas la perfusión cerebral alterada vuelve a su nivel normal. Y desapare-ce la molestia. Durante las décadas pasadas se mantuvo la idea que tales variaciones en la perfusión obedecían a cambios en la concentración en la serotonina sanguínea durante la precipitación de la crisis, aunque no había una explicación convincente de los detalles del fenómeno. Esta, llamada “teoría vascular” acerca del inicio del dolor de la migraña, en años recientes ha perdido credibilidad frente a la nueva teoría llamada neurovascular, cuyos as-

pectos esenciales deben ser destacados, por cuanto son el sustento racional del uso de algunos medicamentos vaso-constrictores usados para bloquear la crisis de migraña. En la teoría “neurovascular”, se otorga al sistema nervio-so central, el rol crucial en la aparición y desarrollo de los mecanismos que ocasionan la crisis de migraña, sin olvidar desde luego la susceptibilidad genética que existe en esta patología. Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo neural que “dispara” e inicia la crisis de mi-graña, se piensa que estaría relacionado a la activación de un pequeño grupo neuronal ubicado en la parte central del mesencéfalo.

Se ha postulado la existencia de un estado de hipersensi-bilidad del sistema nervioso, que parece tener un origen genético. Las neuronas de la corteza cerebral en los su-

jetos con migraña reaccionan de manera exagerada ante estímulos ambientales específicos Así, bajo determinadas circunstancias aparecen ondas de despolarización e hi-perpolarización cortical, estrechamente relacionadas con el fenómeno del aura.

La depresión o despolarización neuronal diseminada es un fenómeno electrofisiológico responsable del aura migra-ñosa y un desencadenante de la crisis de cefalea. Consiste en la despolarización de la membrana de las neuronas y las células gliales en la corteza, que se propaga por el resto de las áreas cerebrales a una velocidad de aproximadamente 3 mm/minuto. Luego de una intensa despolarización inicial con eflujo masivo de K+ y glutamato al medio extracelular, se produce la hiperpolarización de las neuronas adyacentes, lo cual facilita la diseminación de la depresión neuronal. Este fenómeno puede ser reproducido mediante estimu-lación eléctrica, aplicación local de glutamato, K+ o inhi-bidores de la bomba de N+/K+, y por lesiones.3

Con una sofisticada técnica radiológica, se ha logrado visualizar que la zona mencionada, se activa durante el

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inicio de la cefalea, en los pacientes afectados por crisis de migraña. Tal anómala generación de descargas de im-pulsos nerviosos, se atribuye a la desinhibición sináptica córtico y subcortical de la región mesencefálica, como consecuencia de uno o más de los factores desencade-nantes de las crisis, mencionados anteriormente. Produ-cida la activación del “generador”, los impulsos nerviosos resultantes descienden hacia la parte inferior del tronco encefálico, mediante la vía del trigémino y llegan hasta las delgadas ramificaciones axonales periféricas, las cua-les se distribuyen profusamente en las meninges y en las arterias extra craneales.

Como resultado se liberan, localmente, varios compues-tos que provocan inflamación tisular y neurogénica, además de vasodilatación arteriolar, en el territorio iner-vado por la correspondiente rama del V par craneal. El rol clave en el mecanismo mencionado, se relaciona a la liberación desde la membrana de los filetes nerviosos, de varios péptidos, siendo el mejor investigado, un potente vasodilatador llamado gen relacionado a la calcitonina. Esta sustancia ejerce intenso y duradero efecto dilatador sobre las arterias craneales.

La dilatación anormal, provoca a su vez, la liberación de varios compuestos sanguíneos, como son la sustancia P, la bradicinina, la serotonina, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) etc., los cuales activan a las ter-minaciones nerviosas del trigémino (receptores de dolor) y sumado a ello aumentan la sensibilidad de las mismas. Por lo señalado, es evidente, que el dolor de la migraña se relaciona tanto a la vasodilatación como a la inflamación aséptica local, que ocurre durante el episodio.

Muchos pacientes asocian las crisis de cefalea con la ex-posición previa a ciertos factores como alimentos (cho-colate, lácteos, bebidas alcohólicas), modificaciones del estilo de vida (estrés, alteraciones del ciclo sueño-vigilia,

ejercicios extenuantes), trastornos del ánimo (ansiedad, depresión), cambios climáticos (exposición a luz intensa y calor excesivo) y cambios hormonales.

Los fenómenos de sensibilización de la vía trigémi-no-vascular son clínicamente evidentes durante las crisis de migraña. La sensibilización de la neurona de primer orden de dicha vía se traduce en las características del dolor pulsátil, unilateral, que se agrava con los esfuer-zos. Cuando se sensibiliza la neurona de segundo orden (central, localizada en el núcleo espinal de trigémino), el resultado es la hipersensibilidad del cuero cabelludo o la alodinia cutánea. Finalmente, se produce alodinia extra-cefálica(en tronco y/o miembro superior) cuando se sen-sibiliza la neurona de tercer orden (tálamo).

Los fenómenos de sensibilización son más habituales en las personas con migraña crónica, y parecen estar pre-sentes en mayor porcentaje cuanto más frecuentes son las crisis de migraña. Se ha planteado que se deberían a sensibilización de la vía nociceptiva central.

Esta alteración sumada a un menor umbral para el dolor y al procesamiento anormal de los impulsos nocicepti-vos son el terreno fisiopatológico de la cronificación de la migraña. La disfunción progresiva del sistema noci-ceptivo central como consecuencia de la repetición de crisis migrañosas, podría ser un mecanismo por el cual la migraña se convierte en un trastorno crónico. En la migraña crónica existe una activación casi permanente del sistema trigeminovascular, con una muy importante participación del CGRP, cuya elevación en la sangre ha sido demostrado incluso en los períodos intercrisis. En un artículo reciente, hemos demostrado que un nivel de corte de CGRP en el plasma cubital de 44 pg/mL clasi-fica correctamente al 80% de los controles y al 90% de pacientes con migraña crónica, y que un nivel de CGRP superior a 70 pg/mL consigue diferenciar al 85% de los

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pacientes con migraña crónica frente a los pacientes con migraña episódicas■

Referencias1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/es

2. http://www.who.int/mental_health/who_altlas_hea-dache_disorders.pdf?ua=1

3. (Eikermann-Haerter K, Can A, Ayata C. Pharmaco-logical targeting of spreading depression in migraine. Expert Rev Neurother2012; 12: 297-306)

Dr. Sigfrido Sá[email protected]

Autor

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Científicos de la Clínica Mayo descubren vía que contribuye a la enfermedad de Alzheimer

Investigadores del campus de Jacksonville de la Clínica Mayo han descubierto un defecto en una vía esencial de señaliza-ción celular que dicen contribuye, tanto a la sobre produc-ción de proteína tóxica en el cerebro de pacientes con en-fermedad de Alzheimer (EA), como también a la pérdida de comunicación entre las neuronas ambos factores que contri-buyen significativamente en este tipo de demencia. Su estudio, publicado en la edición online de la revista Neu-ron, ofrece la posibilidad de que atacando este defecto especí-fico con fármacos “se puede rejuvenecer o recuperar esta vía”, dice el principal investigador del estudio, Guojun Bu, Ph.D., neurocientífico de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida.

“Este defecto no es el único factor contribuyente al desarro-llo de la enfermedad de Alzheimer, pero nuestros resultados sugieren que es muy importante y podría ser terapéuticamen-te dirigido a, posiblemente, prevenir el Alzheimer o al trata-miento temprano de la enfermedad”, explica el experto.

La vía la señalización Wnt es conocida por jugar un papel crí-tico en la supervivencia celular, en el desarrollo embrionario y en la actividad sináptica las señales eléctricas y químicas ne-cesarias para el aprendizaje y la memoria. Cualquier desequi-librio en esta vía (demasiada o muy poca actividad) conduce a la enfermedad. El crecimiento excesivo de células en el cáncer es un ejemplo de la sobreactivación de esta vía. Aunque mucha de la investigación sobre Wnt se ha centrado en las enfermedades implicadas en la señalización Wnt hipe-ractiva, el equipo del Dr. Bu es uno de los primeros en de-mostrar el vínculo entre la señalización Wnt suprimida y la enfermedad de Alzheimer. “Nuestro hallazgo tiene sentido, porque los investigadores han sabido, por mucho tiempo, que los pacientes con cáncer tienen un menor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, y viceversa”, aclara el doctor Bu. “Lo que no se sabía es que la señalización Wnt estaba involu-crada en esa dicotomía”.

Usando un nuevo modelo de ratón, los investigadores descu-brieron el defecto clave que lleva a la señalización Wnt supri-mida en el Alzheimer. Ellos descubrieron que la proteína 6 relacionada con el receptor de lipoproteína de baja densidad (LRP6 lipoprotein receptor-related protein 6) es deficiente, y que la LRP6 regula tanto la producción de beta amiloide, la

proteína que se acumula en los cerebros de pacientes con EA, como la comunicación entre neuronas. Eso significa que nive-les de LRP6 por debajo de lo normal llevan a una acumulación tóxica de amiloide y deterioran la capacidad de las neuronas para comunicarse entre sí.

Los ratones sin LRP6 presentaron una señalización Wnt dis-minuida, deficiencia cognitiva, neuroinflamación y exceso de amiloide.

Los investigadores validaron sus hallazgos al examinar el teji-do cerebral postmortem de pacientes con Alzheimer. Así, en-contraron que los niveles de LRP6 eran deficientes y la seña-lización Wnt estaba gravemente comprometida en el cerebro humano que examinaron.

La buena noticia es que los inhibidores específicos de esta vía ya se están probando para el tratamiento del cáncer. “Obviamente, no queremos inhibir la Wnt en las personas con enfermedad de Alzheimer o en situación de riesgo de contraerla, pero puede ser posible utilizar la ciencia invertida en la inhibición de Wnt, para encontrar la manera de estimular la actividad en la vía”, explica el doctor Bu.

“La identificación de compuestos de pequeñas moléculas para restaurar la LRP6 y la vía Wnt, sin inducir efectos se-cundarios, puede ayudar a prevenir o tratar la enfermedad de Alzheimer”, agrega. “Esta es una nueva estrategia realmen-te fascinante; un enfoque reciente y diferente”. En el estudio participaron investigadores de la Universidad de Kentucky, la Universidad de Xiamen en China, la Universidad de Oklaho-ma y del Instituto de Investigación del Cerebro de Corea.

Esta investigación fue apoyada principalmente por be-cas de investigación de los Institutos Nacionales de Sa-lud (R01AG027924, R01AG035355, R01AG046205, P01AG030128 y P01NS074969), de la Asociación de Alzhei-mer y del Centro de la Clínica Mayo para el Desarrollo de la Carrera de Medicina Regenerativa■

Información

Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA

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The American College of Rheumatology classification criteria for SLE have facilitated the comparison of patient populations from different centers, however, they do not address the issue of disease activity. Decker commented on our inability to describe in quantifiable terms the state of a patient in any given afternoon in the clinic. The as-sessment of disease activity in important both for clini-cians to make appropriate therapeutic decisions and for researchers who seek correlation of laboratory data with disease activity, as well as for therapeutic trials.

There have been many attempts to develop criteria for disease activity in SLE.1 Few have been tested for repro-ducibility among different raters. Prior to 1987, the Lu-pus Activity Criteria Count (LACC) was the only mea-sure validated against physicians judgment However, this measure did not a low for gradation of disease activity.

There validated instruments for the assessment of dis-ease activity in SLE have been described. The Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), was development in Doston, based on the opinions of the members of t he Lu-pus Council of the American College of Rheumatology, and includes primarily clinical features, and no specific serologic test for lupus.2 The British Isles Lupus Activity Group (BILAG) measure, was based on an intent to treat approach, derived from a group of rheumatologist from the British Isles, and includes few laboratory test as well.3

The Systemic Lupus Disease Activity Index (SLEDAI) was derived during a conference on prognosis studies in lupus held in Toronto in 1985, which included rheuma-tologists from 10 centers in North America.4 The SLEDAI includes both clinical and laboratory features of SLE, and is weighted to account for “severity”. These three instru-ments, SLAM, BILAG and SLEDAI have been compared by members of the groups which developed them, both on live patients and one case scenarios, and proved to be comparable and reliable, although the SLEDAI appeared to be more sensitive to disease activity over time.5,6 The SLEDAI was further tested in “naive” observers and proved to be reliable.7

The SLEDAI proved reliable in a study by Petri et al who tested the validity of activity measures in the routine clin-ic visit.8 They included the SLEDAI, as well as the Lupus Activity Index (LAJ), which had not been previously vali-dated. The LAI is simple measure, which does not include specific definitions of disease manifestations, but relies solely on clinician’s impressions of activity in a particular system. It is not at all surprising, therefore, that the use of a physician global assessment of disease activity correlat-ed better with the LAI than the SLEDAI, although both proved reliable. Another version, called the CORE index, which included variables present in both SLEDAI, LAI and BILAG correlated best.

Guzman et al9 compared the Lupus Activity Criteria Count (LACC), the SLEDAI and a mexican version of the SLEDAI (MEX-SLE DAI) and showed that these indices showed convergent validity and sensitivity to change. This instrument thus lends further validity to the SLEDAI.

Another instrument was recently described by the Con-sensus Study Group of the European Workshop for Rheu-matology Research.10 The European Consensus Group study included 20 centers from 14 count ries. The activity measure was developed through consensus, and includ-ed 15 items derived through univariate and multivari-ate analysis of 704 patients. The resultant index, termed ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measure-ment) is very similar to the SLEDAI. ECLAM was tested and compared with the SLAM, BILAG, SLEDAI, and an-other measure SIS in an additional group of 75 patients with SLE. All the compared indices were closely correlat-ed at 2 time points.11

Thus, several disease activity indices have been validat-ed. The SLAM, BILAG, SLEDAI, and ECLAM appear comparable, and the LAI and MEX-SLEDAI at least were comparable to the SLEDAI. All these indices in-clude the same variables of disease activity seen in pa-tients with SLE, but vary in the weight that each variable may obtain. It is therefore crucial, that any studies of new laboratory measures in lupus, therapeutic trials, studies of outcome and prognosis in these patients in-clude a measure activity which has been validated and is sensitive to change over time.

Each of the instruments has been shown to be sensitive to change at least in one study. However, it seems that the SLEDAI is the easiest to use in every day practice, because of the fact that it includes only one page, and has the defi-nition clearly identified on the same page. Although one does not necessari1y receive the resu1ts of the serologi-cal tests immediately, one can certainly assess the clinical features of the SLEDAI in the clinic, and decide wheth-er changes are required. Thus, the disease activity index, while designed for research use, is quite useful for patient follow-up in the individual practice■

References

1. Liang. MII, Socher SA, Roberts YN, Esdaile. JM: Mea-surement of systemic lupus erythematosus activity in. clinical research. Arthritis Rheum 1988; 31: 918-825.

2. Liang. MII, Socher SA, Larsen MG, Schur PII: Re-

liability and validity of 6 systems for the clinical as-sessment of disease activity in SLE. Arthiritis Rheum 1989; 32: 1107-1118.

The state of the art in disease activity index. Its use in the everyday practice

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3. Symmons DPM, Coppock. JS, Bacon PA, Bresnihan B, Isenbeeg DA, Maddison P, Mcllugh N, Snaith MS, Zoa. A: Development and assessment of a computer-ized index of clinical disease activity in systemic lu-pus erythematosus. Quart J Med 1988; 69: 927-93 7.

4. Bombardier C, Gladman FD, Urowitz MB, Caron D, Chang CII: Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients, The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum 1992, 35: 630-640.

5. Gladman DD, Goldsmith CII, Urowitz MB, Bacon P, Bombardier C, Chang CII, Isenberg D, Kalunian K, Liang, M, Maddison P, Nived O, Richter M, Snaith M, Symmons D, Zoma A: Cross-cultural Validation of Three Disease Activity Indices in Systemic Lupus Er-ythematosus (SLE). J Rheumatol 1992, 19: 608-611.

6. Gladman D, Goldsmith C, Urowitz M, Bacon P, Bom-badier C, Isenberg D, Kulunian K. Liang M, Maddi-son P, Nived O, Richter M, Snaith M, Symmons D, Zoma: A: Sensitivity to change of 3 SLE disease activ-ity indices: International validation. Arthritis Rheum 1990, 33 (suppl 9): S82 (J Rheumatol, press).

7. IIawkcr G, Gabriel S, Bombardier C, Goldsmith C. Caron D, Gladman DD: A Reliability Study of SLE-DAI: A Disease Activity Index for Systemic Lupus Er-ythematosus (SLE), J Rheumatol 1993, 20: 657-660.

8. Petri M, IIellmann D, Hochberg M: Validity and reli-ability of lupus activity measures in the routine clinic setting. J Rheumatol 1992, 19: 53-59.

9. Guzman J, Cardiel MII, Arce-Salinas A, San-chez-Guerrero J, Alarcon-Segovia D: Measurement of disease activity in systemic lupus erythematosus, Prospective validation of 3 clinical indices. J Rheu-matol 1992, 19: 1551-1558.

10. Vitali C, Dencivelli W, Isenberg DA, Smolen JS, Snaith ML, Sciuto M. Neruy R, Bombardieri S: Decease ac-tivity in systemic lupus erythematosus: report of the Consensus Study Group of the European Workshop for Rheumatology Research. II. Identification of the variables indicative of disease activity and their use in the development of an activity score. The European Consensus Study Group for Disease Activity in SLE. Clin Exp. Rheumatol 1992, 10: 54 1-547.

11. Bencivelli W, Vitali C. Isenberg DA, Smolen JS, Snaith ML, Sciuto M. Bombardieri S: Disease activity in sys-temic lupus eruthematosus: report of the Consensus Study Group of the European Workshop for Rheuma-tology Research. III. Development of a computerized clinical chart and its application to the comparison of different indices of disease activity. The European Consensus Study Group for Disease Activity in SLE. Clin Exp Rheumatol 1992, 10: 549-554.

Dra. Dafna GladmanRevista Archivos de Reumatología VOL 5 N° 2 /1994

Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología

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Radiología de la espondiloartritisOBJETIVODescribir los hallazgos radiológicos y topográficos en articulaciones Sacroilíacas en pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana, según la edad, genero y actividad clínica.

MÉTODOMuestra conformada por 28 pacientes mayores de 18 años de edad, de la consulta de Reumatología del Hospi-tal Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto, con diagnóstico clínico de Espondiloar-tropatía según criterios del Grupo Europeo de Estudio para las Espondiloartropatías a quienes se le realizo ra-diología simple y tomográfico.

RESULTADOSLa esclerosis marginal se evidencio en ambos géneros con una frecuencia de 21,43%, seguido de la disminución del espacio articular para el masculino de 21,43% y para el femenino 14,29%, la erosión ósea en 7,14% y 3,57% para el género masculino y femenino respectivamente.

Se registró aumento del espacio articular y anquilosis en 3,57% respectivamente. Según tomografía computa riza-da la esclerosis marginal se encontró en 25,00% para el género masculino y 21,43% para el femenino. La dismi-nución del espacio articular fue mayor en el género feme-nino. En el género femenino no se detectó anquilosis ni aumento del espacio articular, en el masculino sí.

Las espondiloartritis constituyen un grupo de enfermeda-des inflamatorias articulares que se sobreponen en sus ma-nifestaciones y comparten ciertas características clínicas y de laboratorio como son el compromiso del esqueleto axial, el factor reumatoide negativo y la relación positiva con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. (ACR, 2005)

De este grupo de enfermedades, hacen parte: la Espon-dilitis Anquilosante, la cual es la forma más típica de las espondiloartritis, la artritis reactiva, la espondiloartritis psoriásica, las formas asociadas a enfermedad inflama-toria intestinal (Enfermedad de Crohn y colitis ulcerati-va) y las condiciones clínicas indefinidas que se incluyen en las denominadas espondiloartritis indiferenciadas. La presentación clínica de este Grupo de enfermedades se caracteriza por compromiso del esqueleto axial y artritis periférica a predominio de miembros inferiores, enteso-patías y manifestaciones extraarticulares. Cabe señalar que las formas tempranas de espondilitis anquilosante pueden clasificarse en un comienzo como espondiloar-tritis indiferenciada. (González y col, 2005)

Existen instrumentos que permiten al clínico evaluar de forma más integral y objetiva el grado de actividad de la enfermedad, el deterioro Luisa Elena Montañez GraterolServicio de Diagnóstico por Imágenes Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisime-to funcional, el impacto en el estado general, el dolor, la fatiga y rigidez que presentan los pacientes, uno de ellos es el Índice Bath de la Actividad de la Enfermedad para la Espondilitis Anquilosante (BASDAI), el cual puede ser aplicado a los diferentes tipos de Espondiloartropatías.

La prevalencia de la enfermedad es variable según las poblaciones estudiadas. En 2 poblaciones de Alaska, se identificaron 104 casos, los cuales cumplían con crite-rios clínicos, radiológicos y de laboratorio, obteniendo una prevalencia de 2,5% en adultos de 20 años o más, siendo las Espondiloartritis indiferenciadas y la Espon-diloartritis Reactiva las más comunes (Boyer y col, 1994). En otros países como Estados Unidos, se calcula que la población de enfermos con las formas más comunes de Espondiloartritis presenta cifras aproximadas de 2.4 mi-llones, en Europa 3.0 millones y en Latinoamérica 1.5 millones. (Jaimes y col, 2004)

La investigación realizada por De Angelis y colaborado-res (2007), determinó la prevalencia de Espondiloartri-tis en una población adulta de Marche (centro de Italia), confirmando 23 casos de Espondiloartritis (18 hombres y 5 mujeres) de un total de 2155 sujetos participantes, con una prevalencia de 1,06%. La Espondiloartritis Psoriásica fue la más común con 0,42% de prevalencia, seguido de la Espondilitis Anquilosante con 0,37%.

Por otra parte, en la estadística reportada por el Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas de Venezuela, en el año 2006-2007 se registraron 968 casos de Espon-diloartritis, de los cuales 162 se reportaron en el Estado Lara, lo cual representa el 16,7%.

Aunque esta enfermedad es más frecuente en el género mas-culino, datos epidemiológicos recientes resaltan el hecho de que cada vez es más frecuente el diagnóstico en mujeres, lo que incrementa su incidencia y prevalencia, siendo el im-pacto clínico similar en ambos sexos. (ACR, 2005)

En otro orden de ideas, es importante señalar que la Aso-ciación Colombiana de Reumatología (2005) refiere que las Espondiloartritis son condiciones crónicas progresi-vas, destructivas y discapacitantes, que conllevan a una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Estas patologías tie-nen un serio impacto sobre la calidad de vida, con costos intangibles elevados, generando obvias repercusiones a nivel personal, familiar, social y laboral.

Existe evidencia que la progresión de las Espondiloartri-tis es más intensa durante los primeros 10 años, donde

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ocurre la mayor parte de la pérdida de la capacidad fun-cional, por tal motivo es de gran importancia el recono-cimiento temprano de la enfermedad.

Para el diagnóstico de las Espondiloartritis existen di-versos criterios de clasificación a tomar en cuenta, entre ellos los recomendados por el Grupo Europeo para el Es-tudio de las Espondiloartropatías (ESSG), los cuales han sido validados en diferentes grupos de población y su sensibilidad y especificidad superan el 85%, sobre todo cuando está presente el criterio de sacroilítis. (González y col, 2005) Y recientemente los criterios Asas.

La radiología convencional aún permanece como el mé-todo de imagen más utilizado en la práctica clínica, lo que permite obtener imágenes útiles, accesibles y a bajo costo. Método útil para detectar alteraciones de las arti-culaciones sacroilíacas como disminución de la densidad ósea regional o periarticular, edema de partes blandas periarticulares, derrame articular, disminución del espa-cio articular, erosiones óseas que pueden comprometer el hueso subcondral y esclerosis marginal, entre otras. (Montandon y col, 2007)

En etapas tempranas, la radiología de pacientes con es-pondiloartritis puede ser reportada como normal, sin embargo, se han evidenciado hallazgos precoces tales como el aumento de volumen de partes blandas y la os-teopenia yuxta-articular, siendo más frecuente el com-promiso unilateral. (Acero y col, 2001) La Tomografía Computarizada, método de gran resolución, muestra con detalles la anatomía de las estructuras óseas complejas y articulaciones del esqueleto axial que son difíciles de eva-luar con radiología convencional, como es el caso de la columna y articulaciones sacroilíacas.

Para la evaluación de cambios óseos temprano, la tomo-grafía computarizada puede ser esencial, pudiéndose utilizar cuando los hallazgos radiológicos son equívo-cos o no concluyentes, o las radiografías son normales y el índice de sospecha del diagnóstico es alto. (Montan-don y col, 2007)El estudio imagenológico por Resonancia Magnética, es actualmente el método más sensible para detectar cam-bios agudos o crónicos en pacientes con Espondiloartri-tis; sin embargo, su alto costo y restringida disponibili-dad en las instituciones públicas limitan el uso de esta técnica en condiciones rutinarias. (Inane y col, 2005)

Mundialmente se han realizado diversas investigaciones acerca de los hallazgos imagenológicos que se pueden encontrar en articulaciones sacroilíacas de pacientes con Espondiloartritis empleando diferentes métodos, según la bibliografía consultada, a nivel nacional y regional no se han publicado datos referentes al tema, este estudio nos permitirá concluir si se justifica solicitar el estudio tomográfico al no tener un resultado confirmatorio de sacroilítis por radiología convencional.

Por lo antes expuesto, se trató de establecer los hallazgos radiológicos y tomográficos en articulaciones sacroilía-cas de pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloar-

tropatías en fase temprana referidos al Servicio de Diag-nóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja” del Hospital Central Universitario”Dr. Antonio María Pineda” de Bar-quisimeto durante el período Agosto 2008-Julio 2009.

MATERIAL Y MÉTODOSPacientes con diagnostico de espondiloartritis según el criterio Europeo para la enfermedad, con un máximo de cinco años de evolución, ( fase temprana )estudiados en la Unidad de Reumatología del Hospital Universita-rio Antonio María Pineda, durante el periodo Agosto 2008-Julio 2010.

IMAGENOLÓGICOSProyección Axial Anteroposterior, con formato de pelí-cula tamaño 10 x 12 pulgadas longitudinal con Bucky y con protección gonadal. Se colocó el paciente en decúbi-to supino con las extremidades inferiores en extensión y se le pidió que suspendiera la respiración durante la ex-posición. El rayo se dirigió con una angulación cefálica de 30 grados y una colimación adecuada a unos 2 cm por encima de la sínfisis púbica con la línea media sagital.

Proyección Oblicua Anteroposterior, en posiciones Obli-cua Posterior Derecha e Izquierda, con formato de pe-lícula tamaño 10 x 12 pulgadas longitudinal con Bucky. Con el paciente en decúbito supino, se elevó el lado a explorar entre 25o y 30o, colocando soportes debajo del hombro, la zona inferior del tórax y la parte superior del muslo. Se alineó el plano mediosagital con la línea media de la rejilla. El rayo central penetró perpendicularmente a unos 2,5cm medial a la espina ilíaca anterosuperior ele-vada. Se utilizó colimación circunscrita a la articulación.

Empleando un equipo SOMATON Esprit de SIEMENS, se realizó la Tomografía Axial Computarizada, adqui-riéndose con el paciente en decúbito supino cortes axia-les en ventana ósea, con un grosor de corte de 5 mm, desde las crestas ilíacas hasta el borde inferior de las arti-culaciones sacroilíacas, y posteriormente por reconstruc-ción 3D se obtuvieron los planos coronales. Las imágenes fueron copiadas en películas.

EVALUACIÓN DE ACTIVIDADÍndice de Bath de la Actividad de la Enfermedad para la Espondilitis Anquilosante (BASDAI)este instrumento ha sido recientemente traducidos, adaptados y validados en población latina con idioma español. (Londoño y Valle, 2003) El BASDAI consiste en escalas visuales análogas de 100 mm usadas para responder a seis preguntas per-tinentes a los 5 principales síntomas de la Espondilitis Anquilosante, pudiéndose aplicar a los otros tipos de Es-pondiloartritis: fatiga, dolor en la columna, dolor/edema articular periféricos, áreas de sensibilidad localizada, ri-gidez matutina. De este instrumento solo se tomará en consideración el puntaje total.

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RESULTADOSCuadro No 1. Distribución de los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según el gru-po de edad. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theos-car Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Grupo de Edad (Años) No %< 20 2 7,14

20 a 29 5 17,8630 a 39 12 42,8640 a 49 9 32,14Total 28 100

El grupo de edad predominante fue de 30 a 39 años, con 42,86%, seguido de 40 a 49 años (32, 14%), co-rrespondiendo la edad promedio del grupo estudiado 34,29 ±7,85 años.

Cuadro No 2. Distribución de los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según género. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja “ Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Sexo No %Masculino 14 50Femenino 14 50

Total 28 100

Cuadro No 3. Distribución de los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según acti-vidad de la enfermedad (BASDAI). Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Uni-versitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009. (Máximo de evolución: cinco años)

Actividad de laEnfermedad No %

Mínima(0-25 puntos) 2 7,14

Leve(26-50 puntos) 10 35,71

Moderada(51-75 puntos) 15 53,57

Severa(76-1 00 puntos) 1 3,57

Total 28 100

En relación con el grado de actividad de la enfermedad deter-minado sobre la base del puntaje BASDAI, más de la mitad de los pacientes (53,57%) presentaron actividad moderada, se-guido de 35,71% de pacientes que mostraron actividad leve. Sólo 3,57% presentó actividad de la enfermedad severa.

Cuadro No 4. Distribución de los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según hallaz-gos radiológicos. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”: Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Radiológicos No %Aumento del espacio

articular 1 3,57

Disminución del espacio articular 10 35,71

Esclerosis Marginal 12 42,86Erosión Ósea 3 10,71

Anquilosis 1 3,57Total 28 100

El hallazgo radiológico más frecuente fue la esclerosis marginal, presente en 42,86% de la muestra, seguida de la disminución del espacio articular detectada en 35,71%. La erosión ósea se identificó en 10,71% de los pacientes. No obstante, la anquilosis y el aumento en el espacio articular estuvieron presentes en 3,57% de la muestra respectivamente.

Cuadro No 5. Distribución de los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según hallaz-gos tomográficos. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja “ Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Tomográficos No %Aumento del espacio

articular 1 3,57

Disminución del espacio articular 11 39,29

Esclerosis Marginal 13 46,43Erosión Ósea 5 17,86

Anquilosis 2 7,14Total 28 100

En relación a la tomografía computarizada, el hallaz-go más frecuente fue la esclerosis marginal (46,43%), en segundo lugar la disminución del espacio articular (39,29 %), seguido de la erosión ósea en 17,86%. Entre tanto, la anquilosis y el aumento del espacio articular resultaron los hallazgos menos frecuentes con 7,14% y 3,57% respectivamente.

Cuadro No 6. Hallazgos radiológicos en los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según el género. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”: Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

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Hallazgos Radiológicos

Masculino FemeninoNo % No %

Aumento del espacioarticular 1 3,57 0 0,11

Disminución delespacio articular 6 21,43 4 14,29

Esclerosis Marginal 6 21,43 6 21,43Erosión Ósea 2 7,14 1 3,57Anquilosis 1 3,57 0 0,00

En cuanto a los hallazgos radiológicos según género, se puede observar que la esclerosis marginal se reportó en ambos géneros con una frecuencia de 21,43%, seguido de la disminución del espacio articular para el masculi-no representado por 21,43% y para el femenino 14,29%, y la erosión ósea en 7,14% y 3,57% para el género mas-culino y femenino respectivamente.

Por otro lado se destaca que en los pacientes masculinos también se registró aumento del espacio articular y an-quilosis en 3,57% respectivamente.

Cuadro No 7. Hallazgos radiológicos en los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según el género. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja’: Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Tomográficos

Masculino FemeninoNo % No %

Aumento del espacioarticular 1 3,57 0 0,00

Disminución delespacio articular 5 17,86 6 21,43

Esclerosis Marginal 7 25,00 6 21,43Erosión Ósea 3 10,71 2 7,14Anquilosis 2 7,14 0 0,00

Los hallazgos según la tomografía computarizada revelan que la esclerosis marginal se reportó en 25,00% para el género masculino y 21,43% para el femenino.

Igualmente, la disminución del espacio articular fue ma-yor en el género femenino (21,43%) mientras que en el masculino fue de 17,86%.

No obstante, mientras que en el género femenino no se detectó anquilosis ni aumento del espacio articular, en el masculino se observó en 7,14% y 3,57% respectivamente.

Cuadro No 8. Hallazgos radiológicos en los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según el grupo de edad. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja” Hospital Central Universitario “Dr. An-tonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Tomográficos

Edad = 34 años

Edad > 34 años

No % No %Radiológicos 1 3,57 0 0,00Aumento del espacioarticular 4 14,28 6 21,42

Esclerosis Marginal 6 21,42 6 21,42Erosión Ósea 3 10,71 0 0,00Anquilosis 2 3,57 0 0,00

Considerando que el promedio de edad de la muestra fue de 34,29 años, se realizó la división del grupo en menor o igual a 34 años y en mayor a 34 años. Seguidamente, se compararon los hallazgos radiológicos según estos gru-pos de edad, donde se observa que en los mayores de 34 años la esclerosis marginal junto con la disminución del espacio articular fueron los únicos hallazgos encontrados con similar porcentaje (21 ,42%).

Igualmente en los pacientes menores o iguales a 34 años el principal hallazgo radiológico fue la esclerosis mar-ginal (21 ,42%), seguido de la disminución del espacio articular (14,28%). Cabe destacar que la frecuencia de erosión ósea detectada a través de la radiología conven-cional fue alta en este grupo, si bien representan sólo el1 0,71% de la muestra total, al mismo tiempo constituyen el 20,00% del grupo de pacientes con edades menores o iguales a 34 años.

Cuadro No 9. Hallazgos tomográficos en los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase temprana según el grupo de edad. Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja” Hospital Central Universitario “Dr. An-tonio María Pineda”. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Tomográficos

Edad = 34 años

Edad > 34 años

No % No %Aumento del espacioarticular 1 3,57 0 0,00

Disminución delespacio articular 4 14,28 7 25.00

Esclerosis Marginal 5 17,85 8 28,57Erosión Ósea 3 10,71 2 7,14Anquilosis 2 7,14 0 0,00

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En cuanto a los hallazgos tomográficos según el grupo de edad, la esclerosis marginal y la disminución del espacio articular fueron los mas frecuentes tanto en menores o iguales a 34 a ños con 17,85% y 14,28% respectivamente como en mayores de 34 años con 28,57 y 25,00 % res-pectivamente. La erosión ósea ocupó el tercer lugar en ambos grupos. Por otro lado, la anquilosis y el aumento del espacio articular solo se evidenció en el grupo menor o igual a 34 años.

De la muestra estudiada, solo dos pacientes presentaron actividad mínima y uno actividad severa de la enferme-dad. En estos tres pacientes los estudios radiológicos y to-mográficos fueron normales, por lo que solo se describen los hallazgos de pacientes con actividad leve y moderada.

Cuando se desglosan los hallazgos radiológicos según la actividad de la enfermedad, 50% de los pacientes con actividad leve y moderada presentaron disminución del espacio articular. La esclerosis marginal fue más frecuen-te (66,66%) en pacientes con actividad moderada, que en los que presentaron actividad leve (33,33%).

Solo los pacientes con actividad moderada presentaron au-mento del espacio articular, erosiones óseas y/o anquilosis.

Cuadro No 10. Hallazgos radiológicos en los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatía en fase tempra-na según actividad de la enfermedad (BASDAI). Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisi-meto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Radiológicos

Edad = 34 años

Edad > 34 años

No % No %Aumento del espacioarticular 0 0,00 1 100

Disminución delespacio articular 5 50,00 5 50,00

Esclerosis Marginal 4 33,33 8 66,66Erosión Ósea 0 0,00 3 100Anquilosis 0 0,00 1 100

Según la actividad de la enfermedad y los hallazgos to-mográficos, se observa que la disminución del espacio articular y la esclerosis marginal fueron los reportes más frecuentes en ambos grupos. Solo los pacientes con activi-dad moderada presentaron aumento del espacio articular, erosión ósea y/o anquilosis. Se aprecia una tendencia a la presencia de mayor daño estructural en las articulaciones sacroilíacas de los pacientes con actividad moderada.

Cuadro No 11. Hallazgos tomográficos en los pacientes con diagnóstico clínico de Espondiloartropatfa en fase tempra-na según actividad de la enfermedad (BASDAI). Servicio de Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisi-meto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Radiológicos

Edad = 34 años

Edad > 34 años

No % No %Aumento del espacioarticular 0 0,00 1 100

Disminución delespacio articular 4 36,36 7 63,63

Esclerosis Marginal 5 38,46 8 61,53Erosión Ósea 0 0,00 5 100Anquilosis 0 0,00 2 100

DISCUSIÓNDurante el lapso Agosto 2008 a Julio 2009, se evaluaron un total de 28 pacientes con diagnóstico clínico de Es-pondiloartropatía de menos de 5 años de evolución, cu-yas edades están comprendidas entre 18 y 49 años.El 75% superó la edad de 30 años, seguido del grupo de 20 a 29 años, coincidiendo con lo descrito por Rodríguez (2010), quien refiere que en la mayoría de los casos (70%) el debut de la Espondilitis Anquilosante, uno de los tipos de espondiloartropatías, ocurre entre los 20 y 40 años.

En Latinoamérica, González y colaboradores (2005) des-cribieron en pacientes mexicanos, que la edad promedio de inicio de los síntomas de las espondiloartropatías en general se ubica entre 21,10 ± 9,60 años. La edad prome-dio encontrada en el presente trabajo fue superior, ubi-cándose en 34,29 ± 7,85 años, sin embargo hay que tomar en cuenta que se excluyeron los pacientes menores de 18 años. Londoño y colaboradores (2005), encontraron en 139 pacientes colombianos con espondiloartropatías, que la edad promedio fue de 35,3 ± 12,6 años, coinci-diendo con el presente estudio. Con estos resultados se confirma que las espondiloartropatías constituyen una patología del adulto joven, etapa de mayor productividad del ser humano, de allí la importancia de ser reconocida y tratada a tiempo.

En el actual estudio se encontró la misma cantidad de pacientes del género femenino y del masculino, consti-tuyendo cada uno 50% de la población. Por el contrario, De Angelis y colaboradores (2007) determinando la pre-valencia de Espondiloartropatías en una población de Marche (Italia), encontraron que de 23 casos, 78,2% eran del género masculino. Es importante resaltar que la Aso-ciación Colombiana de Reumatología (ACR), en su in-vestigación realizada en el 2005, destaca el hecho de que cada vez se diagnostica con mayor frecuencia Espondi-loartropatías en mujeres y afirman que el impacto clínico es similar en ambos géneros.

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Con respeto al puntaje total BASDAI, más de la mitad de los pacientes estudiados (53,57%) presentaron un pun-taje total entre 51 y 75 puntos, indicando una moderada actividad de la enfermedad para el momento del estudio, seguido de 35,71 % de pacientes que mostraron activi-dad leve con puntaje entre 26 y 50 puntos. Bellomio y colaboradores (2008), al describir las características de las Espondiloartritis en la población Argentina, encon-traron que el puntaje total BASDAI en promedio fue de 40 ± 20,5 puntos. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que en nuestro estudio se excluyeron los pacientes que recibían alguna droga de remisión, lo cual puede explicar este resultado.

En cuanto a los hallazgos radiológicos en articulaciones sacroilíacas, Montadon y colaboradores (2007) encon-traron en primer lugar las erosionesóseas, seguido de las alteraciones en el espacio articular, siendo la esclerosis subcondral y la anquilosis los hallazgos menos frecuen-tes. En contraste, en el actual estudio la esclerosis margi-nal ocupó el primer lugar en frecuencia, esto podría ser explicado por el hecho de que en la presente investiga-ción los pacientes tenían una evolución de la enfermedad menor de 5 años.

En el estudio realizado, se obtuvo como principal hallaz-go tomográfico la presencia de esclerosis marginal, segui-do de la disminución del espacio articular. Montadon y colaboradores (2007) encontraron un resultado inverso, siendo más frecuente la disminución del espacio articular con respecto a la esclerosis subcondral, pero nuevamente se destaca que la población estudiada en la presente in-vestigación tenía una evolución de la enfermedad menor a 5 años. Las erosiones y la anquilosis de las articulacio-nes sacroilíacas, coinciden con los resultados obtenidos como hallazgos tomográficos menos frecuentes.Cabe destacar que no se encontró trabajos publicados que caracterizaran tanto los hallazgos radiológicos como los tomográficos de articulaciones sacroilíacas de acuerdo al género o al grupo de edad. No obstante, se evidenció con respecto al género que no existe dife-rencia en cuanto a los hallazgos observados con ambas técnicas imagenológicas. La esclerosis marginal y la dis-minución del espacio articular fueron las alteraciones más frecuentes en ambos géneros.

Ahora bien, con respecto a la edad, tanto en pacientes menores o iguales a 34 años como en mayores de 34 años, la presencia de esclerosis marginal y disminución del es-pacio articular resultaron los hallazgos más frecuentes con ambos estudios imagenológicos. Se observó erosión ósea (7,14%) en la tomografía más no en la radiología en mayores de 34 años. Destaca que el aumento del espacio articular y la anquilosis solo se reportaron en pacientes menores o iguales a 34 años con ambos estudios image-nológicos, lo que pudiera revelar mayor severidad de la sacroilítis cuando la enfermedad se inicia en edades más tempranas.

En referencia a los hallazgos radiológicos según la activi-dad de la enfermedad, por el puntaje total del BASDAI, se encontró que la disminución del espacio articular fue

igual tanto en pacientes con actividad leve como en los que presentaron actividad moderada, pero la esclerosis marginal se observó con más frecuencia en pacientes con actividad moderada.

En el estudio tomográfico, los pacientes con actividad moderada presentaron un mayor número de reportes de disminución del espacio articular y de esclerosis margi-nal. Hay que resaltar que la erosión ósea, el aumento del espacio articular y la anquilosis solo se observó en pa-cientes con moderada actividad de la enfermedad tanto en radiología como en tomografía.

Cabe destacar que los pacientes con actividad moderada de la enfermedad presentaron lesiones más frecuentes y más severas en las articulaciones sacroilíacas, sobre todo cuando fueron evaluados por tomografía. Esto también revela que el BASDAI además de medir la actividad de la enfermedad, pudiera ser un buen indicador para prede-cir el daño estructural, por lo cual deben realizarse estu-dios al respecto.

De acuerdo a los resultados encontrados, pudiéramos inferir que en la fase inicial de la enfermedad, la edad de inicio de los síntomas, la duración de la evolución y la presencia de alteraciones por imágenes, podría deter-minar su comportamiento posterior. En síntesis, estas patologías presentan un espectro clínico muy variado, cuyo inicio de los síntomas es más frecuente en pacien-tes jóvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad. Por lo tanto, la radiología convencional y la tomografía computarizada son de gran utilidad diagnóstica, evi-denciando lesiones características de la enfermedad; convirtiéndose en una herramienta fundamental para el inicio y seguimiento del tratamiento, así como del pronóstico de los pacientes.CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESLas Espondiloartropatías constituyen un grupo de en-fermedades inflamatorias articulares que ocurre funda-mentalmente en adultos jóvenes, etapa de mayor pro-ductividad del ser humano, presentándose en una edad promedio de 34,29 ± 7,85 años.

La literatura ha difundido un predominio en la prevalen-cia del género masculino, sin embargo, con más frecuen-cia se insiste en el subdiagnóstico de los casos femeninos. De tal manera que, es importante pensar en el diagnósti-co de Espondiloartritis en mujeres con cuadros inflama-torios a predominio del eje axial. En el presente estudio se demostró una igual proporción del género femenino con el masculino.

Aunque existen criterios clínicos bien establecidos en etapas iniciales de la enfermedad, el diagnóstico puede ser difícil, especialmente en las formas indiferenciadas. Es por ello que la radiología cumple un papel determi-nante para la confirmación clínica, quedando demostra-do que la radiología convencional sigue siendo el estu-dio imagenológico de primera elección para lograr dicha confirmación, sin embargo, en etapas iniciales, los cam-bios radiológicos en muchos pacientes son muy sutiles.Se ha difundido el uso de la RM para la evaluación de las

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articulaciones sacroilíacas en estos pacientes, con buenos resultados. A pesar de la utilidad de la RM, este es un estudio de alto ccisto, no disponible en la mayoría de cen-tros públicos de atención médica.

La Tomografía Computarizada surge como una alterna-tiva probable sobre todo en etapas tempranas, cuando existen criterios clínicos pero la radiología no revela sa-croilítis inequívoca. Solo hubo un paciente con actividad de la enfermedad severa, en contraste con 12 que presen-taron actividad mínima o leve. Esto revela que muchos pacientes en etapas tempranas, suelen no tener una clíni-ca tan florida, lo cual pudiera retrasar su diagnóstico, de no utilizarse adecuadamente las imágenes como apoyo.

En el presente estudio se apreció una tendencia a una mejor determinación del daño estructural en las imáge-nes por Tomografía. La diferencia probablemente no fue tan evidente porque la muestra fue pequeña. Sin embar-go, en cinco oportunidades se logró visualizar cambios que no fueron evidentes por radiología convencional. Esta tendencia se mantiene independientemente del gé-nero estudiado.

Tanto para el género femenino como para el masculino los principales hallazgos radiológicos y tomográficos en las articulaciones sacroilíacas fueron en orden de fre-cuencia similares: esclerosis marginal, disminución del espacio articular, erosión ósea, aumento del espacio ar-ticular y anquilosis.

En cuanto a los hallazgos por imágenes en pacientes con edad menor o igual a 34 años o mayores de 34 años, prác-ticamente no hubo diferencia entre la radiología y la To-mografía en menores o iguales a 34 años, no obstante, la Tomografía fue superior en los mayores de 34 años. Es probable que en el primer grupo no se detectara esta dife-rencia porque la muestra era pequeña.

De igual forma, independientemente de la edad del pa-ciente, se debe buscar como hallazgos más frecuentes la esclerosis marginal y la disminución del espacio articular tanto por radiología como por tomografía.

La esclerosis marginal y la disminución del espacio ar-ticular fueron las alteraciones más frecuentes por radio-logía y por tomografía en pacientes con actividad leve y moderada de la enfermedad. Mientras que la erosión ósea, el aumento del espacio articular y la anquilosis se presentaron solo en aquellos pacientes que reportaron una moderada actividad de la enfermedad.

De acuerdo al índice BASDAI, en los pacientes con ac-tividad moderada, se aprecia que hay una tendencia a detectar más alteraciones por Tomografía Computa ri-zada que por radiología. Cabe destacar que hubo más cambios en las articulaciones sacroilíacas de los pacien-tes con actividad moderada que los que tenían actividad leve, a pesar de que el tiempo de evolución de la enfer-medad era similar. Se puede inferir que existe una buena correlación entre el índice BASDAI y el daño estructural de las articulacio-

nes sacroilíacas, sin embargo una muestra mayor debe ser evaluada. Determinando el puntaje BASDAI con los hallazgos imagenológicos de articulaciones sacroilíacas■

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Luisa Elena Montañez Graterol

Servicio de Diagnóstico por ImágenesHospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Barquisimeto

Autora

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La observación directa del “verdadero estado del pacien-te” usualmente no es posible por ello, éste debe deducirse mediante la interpretación de los hallazgos, evidencias externas o de pistas imperfectas. Estas, habitualmente son investigadas mediante la historia clínica, el examen físico y la evaluación paraclínica. El médico, en el ejer-cicio diario de la medicina, se basa en estos indicadores para tomar las decisiones que le permitan asumir con-ductas definidas en cada situación o problema presenta-do por los pacientes.

La mayoría de las decisiones no requieren el conoci-miento exacto del verdadero estado del enfermo, pero es imprescindible la clara conceptualización del problema, mediante el uso consciente o no, de las “certezas e in se-guridades” relacionadas con los hallazgos encontrados en la evaluación del enfermo.

La conceptualización del problema es un proceso com-plejo que implica una representación valorativa aunque sea inconsciente, de los elementos que definen la situa-ción en estudio, vale decir, el problema, bien sea diagnós-tico, pronóstico, terapéutico, etc. Así mismo, es impor-tante conocer cual es el peso o valor específico de cada elemento en particular o de la agrupación de alguno de ellos; que forman parte de la historia natural del proceso morboso, del síndrome o aún del síntoma y/o signo.

Quizás es importante para la mejor comprensión de los conceptos arriba mencionados, ejemplificarlo. Así, supongamos un enfermo de 40 años que consulta por presentar síndrome doloroso agudo referido a la región del hombro derecho, que le dificulta la movilización del miembro correspondiente.

En este caso el problema está representado por la pre-sencia de un síndrome doloroso localizado en una región que dificulta la función del miembro superior y produce un intenso dolor. En este sentido, desde el punto de vista del paciente el problema está condicionado por el dolor, la incapacidad y su reacción a esta condición. Para el mé-dico, serían: ¿cuál es el sitio donde se produce el sínto-ma, cómo se generan?, ¿Cuáles son sus causas y cuáles son los mecanismos de producción del dolor en la zona en referencia y su diferenciación con el dolor referido?, ¿Cuáles son las causas del síndrome en un hombre de ese grupo etario?, ¿Qué tipo de historia natural tienen estas causas?, Qué tipo de exploraciones clínicas permitirían definir estas interrogantes y cuál sería el pronóstico de cada una de ellas, dependiendo de las maniobras tera-péuticas a efectuar.

Como vemos un problema de relativa sencillez, ame-rita la integración en un momento dado de una serie de conceptos, que van desde la anatomía, hasta los me-canismos íntimos del fenómeno inflamatorio, aplicados

al paciente, para así tomar las decisiones correctas que eventualmente lo ayuden a resolver efectiva y eficiente-mente el problema.

De igual manera, la generación de hipótesis explicativas y su refinamiento implica la utilización de conceptos proba-bilísticos para definir que posibilidades ofrecen la mejor opción o seguridad. En este sentido, durante el interro-gatorio y el examen físico, el médico va empleando esta conceptualización valorativa (probabilística), para definir la más conveniente y cercana al estado del paciente.

El “verdadero estado del paciente” como ya se comen-tó, no lo conocemos con exactitud, para tratar precisarlo debemos emplear los elementos recogidos en el interro-gatorio, examen físico y exploraciones paraclínicas. En el caso del ejemplo, el verdadero estado del paciente sería un “síndrome del arco del hombro”. ¿Cuáles serían los da-tos del interrogatorio y del examen físico que permitirían asegurar esta afirmación?

Para ello debemos conocer el valor específico de los elementos que definen el síndrome del arco del hom-bro, su historia natural, cual es la sensibilidad y la es-pecificidad de cada una de las maniobras semiológi-cas, así como el valor o peso específico de cada una de las exploraciones paraclínicas.

La representación valorativa en referencia implica un proceso cognoscitivo complejo, pues en éste debe inte-grarse el conocimiento de la existencia del elemento en particular, su forma de aparición en la historia natural del proceso morboso, su prevalencia dependiendo de la evolución y todo ello referido a su expresión en un mo-mento dado y en un paciente en particular.

La representación de nuestra inseguridad, sobre el “ver-dadero” estado del paciente es una etapa básica en el aprendizaje de la toma de las decisiones, especialmente en situaciones de incertidumbre.

Seguidamente, se explicará la forma de utilizar las proba-bilidades para el razonamiento clínico y como éstas son una ayuda para el pensamiento crítico del médico en las situaciones de incertidumbre inherentes a la mayoría de las situaciones.

A. Probabilidades e inseguridades en medicina.

B. Uso de la experiencia personal en su estimación.

C. Uso de la experiencia publicada para la estimación de probabilidades.

D. Consideración d e las características especiales de cada paciente cuando éstas son estimadas.

Uso de las probabilidades en medicina

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A. PROBABILIDADES E INSEGURIDADES EN MEDICINA

En la práctica diaria de la medicina los médicos se basan, para la toma de las decisiones, en la información reco-gida en la historia clínica, la exploración física y en los exámenes paraclínicos que incluyen investigaciones de la más variada naturaleza.

Ahora bien, ¿cuán seguros y definitivos son los hallaz-gos que se obtienen en la exploración del paciente? En la mayoría de las situaciones planteadas por los enfer-mos, los síntomas y los signos revelan anormalidades de intensidad variable que pueden presentarse en un grupo de enfermedades ; así, por ejemplo, el dolor loca-lizado en una extremidad puede obedecer a diferentes mecanismos de producción y a diversas causas; enton-ces ¿cómo puede hacer el clínico para definir cada uno de estos interrogantes?

Para ello, es necesario conocer los elementos que definen los mecanismos o las ca,usas del síntoma, para aplicarlos racionalmente en cada caso en particular. Esta metodolo-gía, implica la utilización de conceptos cuantitativos que representen tanto la incertidumbre como la imperfección de las evidencias.

Imaginemos un hallazgo clínico que se presenta con las siguientes connotaciones en una enfermedad:

a) Siempre presente en pacientes con la enfermedad: Por ello, si el hallazgo está ausente, se descarta la posibilidad de esa enfermedad.

(Presente en la enfermedad. P.E.E. = Sensibilidad)

b) Siempre ausente en los pacientes que no tienenla enfermedad: por ello, si el hallazgo está presente, la en-fermedad también debería demostrarse.

(Ausente en la enfermedad. A.E.E = Especificidad)

Para diagnosticar la enfermedad no se necesitaría el juicio clínico; sería suficiente saber si el hallazgo está presente.

Este ejemplo es una ficción, no hay una correspondencia de uno a uno entre las manifestaciones indirectas del es-tado verdadero del paciente y la enfermedad. Por ello, los clínicos no pueden estar completamente seguros sobre la relación exacta o la implicación de un hallazgo con el en-fermo. Los clínicos deben reconocer que el verdadero esta-do del paciente está internalizado dentro de él y no puede ser observado directamente. El clínico debe utilizar indi-cios externos e imperfectos que permitan inferirlo.

Algunos ejemplos representativos de la actividad clínica pueden ayudar en la conceptualización de los problemas encontrados en la práctica diaria.

1.- El paciente consulta por dolor de moderada intensi-dad en la pantorrilla derecha cuatro días después de ha-ber presentado fractura de cuello femoral, al examen, los

dos miembros inferiores no muestran cambios en rela-ción a la temperatura o al dolor provocado, no hay signo de Homans y la circunferencia medida a diversos niveles en el miembro es idéntica. El clínico decide efectuar un venograma que demuestra un coágulo que obstruye la vena femoral derecha.

Comentario: sólo un tercio de los pacientes con sospecha de trombosis venosa presentan manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad.

2.- Un adolescente de 15 años consulta por dolor de gar-ganta, se le practica cultivo de la secreción faríngea don-de crece un estreptococo beta hemolítico. ¿ Tiene el pa-ciente una infección estreptocócica? ¿Tiene el riesgo de desarrollar una Fiebre Reumática?

Comentario: el estreptococo puede residir en la mucosa faríngea sin causar infección. El cultivo de la secreción faríngea de un paciente con una orofaringitis viral puede demostrar estreptococos, sin significado para el paciente.

3.- Un hombre de 65 años consulta por dolor en el hemi-tórax izquierdo que aumenta con la inspiración y la tos, la palpación de l as articulares esternocostales izquierdas ( 4a 5a y 6a) es muy dolorosa. La impresión clínica es que el dolor es de origen músculo-esquelético, sin embargo, por la inquietud del paciente, se le practica una prueba de esfuerzo y para la sorpresa del clínico se aprecia franca positividad para isquemia miocárdica.

El angiograma coronario revela obstrucción del 70% de la coronaria derecha. Se decide practicar “bypass corona-rio” debido a la persistencia del dolor torácico. Después de la intervención quirúrgica, el dolor es tan fuerte como lo era ante de practicar tal procedimiento.

Comentario: el dolor torácico era debido a enfermedad de la pared torácica. Hombres de ese grupo etario, sin historia de dolor cardíaco pueden tener enfermedad co-ronaria. Los síntomas no eran explicados por la obstruc-ción coronaria.

Los ejemplos demuestran la incertidumbre que habitual-mente se observa durante la práctica clínica diaria, cómo los hallazgos clínicos pueden no demostrar el verdadero estado del paciente y cómo las evidencias pueden ser in-seguras para la evaluación y la toma de decisiones.

El uso de las probabilidades para representar este tipo de si-tuación es importante para la toma de decisiones, así en el caso N° 1, los hallazgos clínicos estaban prácticamente au-sentes, sin embargo, el médico tomó la decisión de efectuar un examen sensible y específico dado el alto riesgo de en-fermedad tromboembólica y sus probables consecuencias.

En el caso 2, la presencia de un germen no define la infec-ción, y puede no explicar los síntomas y en el tercer ejemplo un examen muy específico interpretado en el contexto del cuadro clínico no se correlacionó con los síntomas.

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PROBABILIDAD:LENGUAJE PARA EXPRESAR SEGURIDAD

Habitualmente cuando estamos evaluando una situación clínica, nuestro lenguaje expresa nuestra conceptuali-zación de la seguridad o inseguridad en relación con el problema planteado. Así, decimos habitual mente, este enfermo tiene más posibilidades de tener este diagnósti-co en relación a otro, nos estamos refiriendo a una proba-bilidad, sin embargo, esa forma de expresión no es clara por las siguientes razones:

a) Se utilizan diferentes palabras para comunicar el mismo juicio relacionado con la probabilidad de un evento futuro.

b) La misma palabra se emplea para expresar juicios muy diferentes acerca de la probabilidad de un evento.

c) Las palabras no pueden describir con precisión cómo se modifica nuestra hipótesis al obtener nueva información.

En general, los médicos reconocen la inseguridad en relación al verdadero estado del paciente, utilizando un lenguaje ambiguo para expresarla. El uso de probabili-dades evita la ambigüedad pues traduce la inseguridad cuantitativamente. La asignación de probabilidades a un diagnóstico dado, pudiera ser atribuido en parte a la ig-norancia del individuo que está tomando las decisiones relacionadas al tipo de problema del paciente. Debemos estar conscientes de lo que conocemos o desconocemos sobre lo que padece cada enfermo, rehusamos a cuantifi-car nuestra ignorancia con respecto al problema que ana-lizamos, no la disminuirá.

PROBABILIDAD: Un número de 0 a 1 que expresa una opinión relacionada con la posibilidad de que un evento ocurra(5).

La probabilidad de un evento cuya ocurrencia es segura es 1. La probabilidad de que un evento cuya ocurrencia es segura no se presente es 0.

La probabilidad de que un evento no ocurra, más la pro-babilidad que el mismo ocurra es 1. La suma de probabi-lidades de los resultados posibles es siempre 1. Este prin-cipio debe mantenerse aun cuando éstos tengan varias probabilidades.

En la bibliografía anglosajona y en general en la que se refiere al uso de probabilidades en medicina es muy co-mún el uso de algunos términos que en el Castellano no tienen una traducción precisa, así “odds” y probabilidad no significan lo mismo; pues esta palabra en inglés se re-fiere a la “relación de que un hecho suceda o no en un momento determinado”.Cuando decimos “este caballo tiene 1 a 25 de ganar la carrera”, estamos expresando los “odds”, que por cada vez que el caballo ganase, tendría un “chance” o una “suer-te” de 25 veces de no hacerlo. Es decir, en el concepto de “odds” se implica una proporción entre el número de veces que el hecho pueda o no ocurrir.

En medicina, ante un problema específico, éste puede ser expresado en probabilidades como ha sido explicado o en “odds”. Así, decimos “en este tipo de pacientes, ¿por cada vez que tuvieran el diagnóstico de insuficiencia coronaria cuántas veces no lo tenían”? (chances, suertes, “odds”). En lenguaje de probabilidades decimos tiene una proba-bilidad de 0,7 de tener el diagnóstico, lo cual implica 0,3 de no tenerlo. (complemento).

El uso de probabilidades y “odds” es por lo tanto, equiva-lente. La relación entre el chance (“odds”) de un evento y su probabilidad es expresado matemáticamente de la siguiente forma:

ODDS = P/1 -P

La relación entre los “odds” y las probabilidades es la proporción entre la probabilidad entre 1 menos la pro-babilidad. Así, si la probabilidad de un evento es 0,7 8, el chance sería éste dividido entre 1 - 0,78 ; o sea 0,78 + 0,22 = 3,5. La cifra 3,5 nos dice que cuando la probabilidad de que un evento suceda es 0,78, los chances serían 3,5 a l. Como vemos claramente la expresión la expresión o el uso de las probabilidades (“odds”), implica conceptos cuantitativos para expresar la inseguridad, acerca del ver-dadero estado del paciente.

El uso de las expresiones probabilísticas en el razona-miento diagnóstico o de decisión, son habituales y están implícitas en éstas, sin embargo, suelen realizarse en for-ma inconsciente; de aquí la importancia de adquirir el hábito “consciente” de la utilización de la información y apreciar el valor intrínseco de la misma.

Ello implica conocer concretamente el valor de cada uno de los datos utilizados para la toma de las decisiones diagnósticas o terapéuticas.

Desde hace mucho tiempo, los médicos hemos estado utilizando conceptos probabilísticos en los procesos de resolución de problemas que se les plantean en la práctica clínica habitual, de hecho, permanentemente nos hace-mos preguntas cómo:

¿Cuál es la probabilidad de que este enfermo tenga una infección intrarticular, dado que en el líquido sinovial tiene leucocitosis con neutrofilia?

¿Cuál es la probabilidad de que este paciente con lum-balgia y “signos de irritación radicular” tenga una hernia discal, si la radiografía de columna lumbosacra es repor-tada como normal?

¿Cuál es la probabilidad de que esta paciente con artralgias y evidencias de hipermovilidad articular benigna tenga un LES, dado que tiene reportado un A.N.A difuso ++ ?

Estas preguntas tienen un denominador común:

¿Cómo debemos ajustar nuestras hipótesis diagnósticas en base a la información obtenida? Cada una de las pre-guntas pueden ser respondidas en base a la teoría de las

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probabilidades, el cual es un sistema de relaciones axio-máticas. El uso del teorema de Bayes capacita al clínico para contestar con precisión estas y otras interrogantes.

En el ejercicio clínico habitual siempre nos encontramos con la inseguridad de hipótesis explicativas a las cuales debemos reforzar o descartar con una razonable seguri-dad, de hecho, todos los clínicos han abordado estas pre-guntas de manera consciente o no y han utilizado las ob-servaciones clínicas previas (6) para tomar las decisiones que consideren más apropiadas. Sin embargo, cualquiera que sea al valor de éstas, es indudable que la interpreta-ción de la información obtenida depende de lo que crea-mos previamente sobre el problema en cuestión.

Así, en relación a la primera pregunta sobre la posibilidad de infección intrarticular, la información obtenida antes de la artrocéntesis es crucial para interpretar los hallaz-gos del líquido sinovial, en ese sentido, es básico conocer qué tipo de paciente tiene el problema. No son iguales las probabilidades si el enfermo es un adolescente salu-dable o un anciano recluido en un hospital de crónicos, quien dos días antes se había caído de la cama. Es decir, la información previa influenciará notablemente la inter-pretación de los hechos. Las mismas consideraciones se pueden hacer en relación a las otras preguntas efectua-das; no es el momento para discutir exhaustivamente los conceptos que implican cada una de ellas, basta con plan-tear el problema que representa el valor de una maniobra clínica en relación a la información obtenida previamen-te (estado de base).

La interpretación de una maniobra clínica (síntoma, sig-no, pruebas de laboratorio o diagnósticas, imagenología, observación de tejidos) depende siempre de las probabi-lidades de la(s) enfermedad(es) antes de efectuarla.

Una vez entendido este principio es obvia la pregunta: ¿Quién es el paciente y cuáles son sus problemas? o sea ¿qué pensaba sobre el paciente antes de pedirle los exá-menes, para interpretar la información obtenida?, y no ¿qué me dice este resultado de laboratorio? La resolución de problemas en la medicina clínica, implica tener con-ceptualizaciones o marcos de referencia. Uno de ellos es que la interpretación de una nueva información siempre se hace en el contexto de las creencias o conceptualiza-ciones previas sobre el problema del paciente.

La relación entre las probabilidades antes de efectuar una maniobra clínica puede observarse en el ejemplo siguien-te: En una paciente ama de casa de 38 años con historia de dolor agudo en el hombro izquierdo que le impide la elevación del miembro superior para peinarse y poner-se el sostén pero con movilidad de la cabeza totalmen-te normal, la probabilidad de un síndrome del arco del hombro es de 0,8. Al explorarla, sólo tiene dolor a la ab-ducción resistida en los primeros 45°, la flexión anterior y posterior no es dolorosa y al pasar de 90° la abducción se hace indolora, ahora la probabilidad del síndrome en cuestión, es de 0,95. Si le hacemos una radiografía del hombro y es reportada como normal, nuestra proba-bilidad continúa siendo 0,95; no sucedería lo mismo si

nuestra probabilidad previa, hubiese sido la de bursitis subacromial con depósitos calcificados.

Estos dos ejemplos muestran que la determinación de las probabilidades previas son importantes, debido a que la probabilidad de la enfermedad antes de conocer el resul-tado del procedimiento diagnóstico influirá en la inter-pretación del mismo. La mayoría de los clínicos pueden expresar las estimaciones probabilísticas cuando se les pregunta, aun cuando ellos explícitamente no utilicen los métodos, ni la teoría de las probabilidades.

CUANDO ESTIMAR PROBABILIDADES

¿En qué momento del proceso de razonamiento clínico, el médico debe concientizar y usar las probabilidades? Du-rante l a fase de generación y refinamiento de las hipótesis, éstas son imprescindibles en la anamnesis y el examen físi-co; en ese sentido, el clínico usualmente empieza a generar hipótesis desde el comienzo de la entrevista e incluso antes de hablar con el paciente, al observar la manera como se presenta y camina, el lenguaje corporal, etc., ello en las en-fermedades del aparato locomotor es particularmente fre-cuente e importante. Además el médico debe categorizar las probabilidades de las hipótesis como altas, intermedias o bajas, para esto es necesario la concientización del pro-ceso de razonamiento, estimando siempre la probabilidad del proceso morboso, antes de que se real icen las manio-bras diagnósticas que considere necesarias.

Para cada una de las hipótesis sugeridas y que persis-ten después de su refinamiento, pueden plantearse las siguientes acciones: a) No hacer ninguna. b) Obtener más información. e) Tratar el paciente sin obtener más datos.

Generalmente la elección dependerá de las probabili-dades planteadas y del análisis de la toma de decisiones que puede hacerse de manera explícita o implícita, para lo cual se utilizan métodos clínicos descritos posterior-mente, pero cualesquiera que sean éstos, la utilización de las probabilidades puede ser útil. Es particularmente importante para el aprendizaje de las habilidades y des-trezas que integran las competencias clínicas, concien-tizar en el proceso de razonamiento las probabilidades de las diferentes hipótesis planteadas, para lograr así, la resolución de los problemas del paciente en forma efi-ciente, efectiva y humana■

Dr. Isaac AbadiRevista Archivos de Reumatología VOL 6 N° 1 /1995

Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología

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