Revista ALAD Volumen 4 Número 3

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La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica.

Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.

Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.

ISSN 2248-6518 (Versión digital)

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Comité ejecutivo ALAD 2010-2013:Presidente: Dr. Félix Manuel Escaño Polanco M.D (República Dominicana)Vicepresidente: Dra. Ana Lía Cagide (Argentina)Secretario: Dr. Yulino Castillo M.D (República Dominicana)Tesorero: Dr. René Báez Robiou (República Dominicana)

Vocales:Dra. Onix Arita Melzer (Honduras)Dr. Jose Daniel Braver (Argentina)Dra. Alma Rosa Monterrosa (El Salvador)Dr. Enzo Pereyra (Uruguay)Lic. Clara Eugenia Pérez Gualdron (Colombia)

Presidente electo: Dr. José A. Mesa (México)Presidente saliente: Dr. Iván Darío Sierra Ariza M.D, Ph.D (Colombia)

Delegados y subdelegados:

MéxicoDelegado: Dr. Alejandro Romero ZazuetaSub-Delegado: Dr. Mario Eduardo Martínez Sánchez

GuatemalaDelegado: Dra. Narda Guisela Guerrero Reyna El SalvadorDelegado: Dr. Nestor CaceresSubdelegado: Dra. Xiomara Emely Juárez Membreño

HondurasDelegada: Dr. Luis E. Alcocer BarrientosSubdelegado: Dr. Daniel Pérez NicaraguaDelegado: Dr. Carlos Brahim Estrada NavarreteSub-Delegado: Dr.Hildebrando Toledo Vargas

Costa RicaDelegado: Dr. Mauricio Barahona

PanamáDelegado: Dr. Manuel CigarruistaSub-Delegado: Dr. Rolando Caballero

Cuba Delegado: Dr. Frank Carvajal Sub-Delegado: Dr. Jacinto Lang Prieto

República DominicanaDelegado: Dra. Ruth Báez GuerreroSub-Delegado: Dr. José Rodríguez

Puerto RicoDelegado: Dra. Myriam Allende

VenezuelaDelegado: Dra. Kattyuska Valero LealSub-Delegado: Dra. Ana Cecilia Herrera

ColombiaDelegado: Dr. Alejandro Díaz BernierSub-Delegada: Dra. María Lucía Iregui Piñeros

EcuadorDelegado: Dr. Edgar Mora Brito Sub-Delegado: Dr. Paulino Castillo

PerúDelegado: Dr. Luis Humberto Zapata RincónSub-Delegado: Dr. Marco Antonio Gamarra Contreras

BoliviaDelegado: Dra. Isabel CárdenasSub-Delegado: Dra. Maria Lourdes del Rosario Escalera Rivero

BrasilDelegado: Dr. Saulo CavalcantiSub-Delegado: Dr. Ruy Lira

ParaguayDelegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado: Dra. María Soledad BarrosoSubdelegado: Dra. Carmen Lia Solis

ArgentinaDelegado: Dr. León LitwakSub-Delegado: Dr. Gustavo Frechtel

UruguayDelegado: Dra. Raquel TraversoSub-Delegado: Dr. Enzo Pereyra

REGIÓN CENTRODr. Douglas Villarroel (Bolivia)

Coordinadores de regiones

REGIÓN NORTEDr. Rafael Violante Ortiz (Mexico)

REGIÓN SUR Dra. Maria Cristina Jimenez Bazzano (Paraguay)

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Directores Editores

Dr. Yulino Castillo Núñez (República Dominicana)Dr. Carlos Aguilar Salinas (México)

Gerente

Dr. John E Feliciano A. (Colombia)

Comité editorial

Dr. John Duperly (Colombia)Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia)Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia)Dr. Alfredo Reza (México)Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil)Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba)Dr. Ruy Lyra (Brasil)

Directores Asociados Internacionales

Dr. Francisco Javier Ampudia (España)Dr. Jorge Calles (Estados Unidos)Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos)Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos )Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos)Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos)

Diseño y diagramación: Camilo Ramírez

Revisores

Dra. Ruth Báez (República Dominicana)Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana)Dra. Omidres Pérez (Venezuela)Dra. Gabriela Vargas (Perú)Dr. Luis Zapata Rincón (Perú)Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia)Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba)Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba)Dr. Rafael Violante (México)Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México)Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México)Dr. Douglas Villarroel (Bolivia)Dr. Gerardo Javiel (Uruguay)Dr. Armando Pérez (Venezuela)Dra. Ethel Codner (Chile)Dra. María del Pilar Serra (Uruguay)Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia)Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay)Dra. Concepción Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)

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Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes

Información general

La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o se-ries de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas.

Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será eva-luado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garan-tiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales:

• El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación.

• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito.

• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito.

• El trabajo no es aceptado para publicación.

Independientemente de la decisión editorial, los auto-res recibirán la retroalimentación de los revisores.

Los autores deben enviar las revisiones en un plazo me-nor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.

Tipos de artículos

Investigaciones originales

Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los traba-jos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000 palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin

incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Artículos de Revisión

Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por ini-ciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras re-mitidas por los autores serán re-dibujadas por el depar-tamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo. Reportes de caso o series de casos

Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condi-ciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructi-vos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas.

Cartas al Editor

Preferiblemente son comentarios a artículos previa-mente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máxi-mo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias biblio-gráficas, mas una tabla y una figura como máximo.

Documentos de consenso

Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-cho a publicar documentos de consenso que se consi-

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Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.

dere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visión y objetivos de la revista. Los consensos se publi-caran en idioma español.

Opiniones de expertos

Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.

Doble publicación

Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publi-cación puede resultar en la no aceptación de manus-critos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presenta-dos previamente como poster o presentación oral en congresos científicos.

Remisión de los artículos

Los artículos serán remitidos exclusivamente por co-rreo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yu-lino Castillo, a la siguiente dirección electrónica:

[email protected]

Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del articulo.

Estilo de los artículos

Los artículos deberán ser remitidos como archivo elec-trónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text For-mat (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guar-dar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artículos en la fuente Times New Roman, 12 pun-tos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos grie-gos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de

la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.

Los manuscritos tendrán las siguientes secciones:

Hoja de presentación

Que incluya el titulo del artículo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de co-rrespondencia y su dirección de correspondencia física y electrónica. Fuentes de apoyo financiero, especifican-do todas las fuentes de apoyo total o parcial.

Resumen en español y palabras clave

Que tenga las siguientes cinco secciones: Anteceden-tes, objetivo, métodos, resultados y conclusión. El re-sumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda res-tringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográficas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).

Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords)

Traducción del resumen en español. Si los autores de-sean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser tér-minos MeSH (Medical SubHeadings).

Cuerpo del manuscrito

Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temática del artículo.

Introducción

Presenta la información que motivó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la infor-mación pertinente a la investigación realizada y no es una revisión de tema.Materiales y Métodos

Esta sección debe describir los sujetos, animales, ór-

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ganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos emplea-dos, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe ex-plicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualiza-da en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos em-pleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la iden-tificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agrega-da o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.

Resultados

Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La infor-mación puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición.

Discusión y conclusiones

La longitud de la discusión y su nivel de elaboración de-ben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es reco-mendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presenta-dos. No debe ser una revisión de tema en sí misma.

Agradecimientos

Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e insti-tuciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

Referencias

Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revi-sión pueden incluir hasta un máximo de 200 referen-cias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas.

Tablas

Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la ta-bla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsi-guiente.

Figuras

Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren ver-siones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima re-comendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Contenido

EditorialReducir la mortalidad por diabetes: Un reto en LatinoaméricaReduce the diabetes Mortality: A Challenge in Latin AmericaCastillo-Nuñez Y, Aguilar-Salinas C

Artículo de revisión

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

Revisión farmacoterapéutica de descompensaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes en adultosPharmacotherapeutic review on diabetes hyperglucemic acute decompensations in adultsPino CJ, García JC

Asociación entre la monoterapia de primera línea con sulfonilurea versus metformina y riesgo de mortalidad por todas las causas y de eventos cardiovasculares: un estudio retrospectivo, observacional.

Terapia combinada con metformina más sulfonilureas versus metformina más inhibidores de la DPP-4: asociación con eventos adversos cardiovasculares mayores y mortalidad por todas las causas.

Niveles muy bajos de lipoproteínas aterogénicas y el riesgo para eventos cardiovasculares. Un meta-análisis de estudios con estatinas.

La terapia de alta intensidad con estatinas altera la historia natural de la aterosclerosis coronaria diabética: Visión a partir del estudio SATURN.

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Association between first-line monotherapy with sulphonylurea versus metformin and risk of all-cause mortality and cardiovascular events: a retrospective, observational study.

Combination therapy with metformin plus sulphonylureas versus metformin plus DPP-4 inhibitors: association with major adverse cardiovascular events and all-cause mortality.

Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events. A meta-analysis of statin trials.

Comparison of Statin Alone Versus Bezafibrate and Statin Combination in Patients With Diabetes Me-llitus and Acute Coronary Syndrome

Artículos originalesMortalidad por diabetes mellitus en Colombia, 2004-2010Mortality from Diabetes Mellitus in Colombia, 2004-2010Feliciano-Alfonso JE

Calidad de atención de personas con diabetes tipo 2 en latinoamérica: ¿hay evidencia de disparidad de género?Quality care for people with type 2 diabetes in Latin America: is there evidence of gender disparity?Wandurraga EA, Villena Chávez J, Stepenka V, Solís CL,Ramirez de Peña D, Perez Manghi F, Padrón MA, Manrique H, Lujan D,Lapertosa S, Gonzalez J, Fuente G, Faingold MC,Commendatore V, Aschner P, González L, Elgart JF, Gagliardino JJ,DIFAR Academic Committee

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Reducir la mortalidad por diabetes: Un reto en Latinoamérica

Editorial

1 Profesor titular de Endocrinología, Universidad Intec.Co-editor y co-director, Revista ALAD.

Santo Domingo, República DominicanaDirección electrónica: [email protected]

Castillo-Nuñez Y1, Aguilar-Salinas C2

2 Subjefe del Departamento de Endocrinología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

Co-editor y co-director, Revista ALAD.México, D.F.

Dirección electrónica: [email protected]

La diabetes mellitus representa uno de los más se-rios problemas de salud a nivel global. Esta es una condición asociada con multiples complicaciones y mortalidad prematura. La diabetes mellitus re-

duce la expectativa de vida por 5 a 10 años. La enfer-medad cardiovascular prematura es la causa más co-mún de morbilidad y mortalidad, pero complicaciones microvasculares específicas de la diabetes (retinopatía, nefropatía y neuropatía) también son factores conti-buyentes (1). Las estadísticas informadas, basadas en certificados de muerte, con frecuencia subestiman la mortalidad por diabetes, debido a que los individuos con esta condición mueren más frecuentemente por enfermedad cardiovascular o renal y no por una causa únicamente relacionada a la diabetes, como cetoacido-sis o hipoglucemia. La diabetes mellitus tipo 2 es, con mucho, el tipo más frecuente de diabetes. La tasa de mortalidad en la diabetes tipo 2 es dos veces mayor que la informada en los indiviudos no diabéticos de la población general (2,3). En un meta-análisis reciente-mente publicado (3), se incluyeron 35 estudios publi-cados entre 1990 y 2010 sobre mortalidad en la diabe-tes tipo 2. Estos estudios abarcaron 220,689 pacientes, con una media de seguimiento de 10.7 años. Treinta y tres de estos estudios informaron riesgos elevados para mortalidad y 24 tuvieron la data completa sobre el riesgo relativo (RR) para mortalidad por todas las cau-sas y causa-específica, con sus intervalos de confianza al 95%. El meta-análisis mostró que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen un aumento de un 85% para mortalidad por todas las causas, 76% de aumento en la mortalidad cardiovascular y 2.26 veces de incre-mento de mortalidad por accidente cerebro-vascular, todo lo cual alcanzó significancia estadística.

En un estudio publicado en el Bulletin of World Health Organization (4), se informó que en el año 2000, el nú-mero total de muertes dentro de las personas con dia-betes en América Latina y El Caribe fue de 339,035. Dentro de este número, se estimó que 96,867 muertes estuvieron relacionadas al riesgo de morir por causas generales, mientras que 242,168 muertes estuvieron relacionadas al riesgo incrementado atribuible a la dia-betes. La diabetes causó 83,090 muertes en aquellos individuos menores de 65 años de edad. Se calculó que esto corresponde a 757,096 años de vida productiva perdidos, lo que representó un costo de US$ 3,099,000 dólares, cifra altamente considerable.

En este número de la Revista de la Asociación Latinoa-mericana de Diabetes, el Dr. John Edwin Feliciano eva-luó la mortalidad relacionada con la diabetes mellitus en Colombia durante el periodo 2004-2010 (5). El Dr. Feliciano extrajo la información de la base de datos de mortalidad del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia. Se encontró que la tasa cruda de mortalidad por diabetes en Colombia es-tuvo entre 17.6 y 15.1 por 100,000 para los años inicial y final de observación. La tasa media anual de mortali-dad por diabetes mellitus ajustada para la edad fue de 18.3 por 100,000 habitantes. Estos resultados demues-tran que la diabetes mellitus es una causa importante de mortalidad en Colombia.

En función de lo comentado en los párrafos preceden-tes, a pesar de que se cuenta con datos limitados del impacto de la mortalidad por diabetes en nuestros países, es claro que la diabetes impone una alta carga económica a los sistemas de salud, tanto a nivel glo-

Reduce the diabetes Mortality: A Challenge in Latin America

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bal como en toda América Latina y El Caribe. El costo que representan los años de vida productiva perdidos por mortalidad prematura asociada a la diabetes tiene un impacto altamente negativo en la economía de la región, de por sí depauperada. El trabajo del Dr. Feli-ciano representa un llamado de atención en ese senti-do. La comunidad científica de nuestros paises latinoa-mericanos, conformada por médicos endocrinólogos y especialistas en diabetes, aglutinados en las diversas sociedades existentes, debe de asumir como reto la detección temprana de los nuevos casos de diabetes, generar campañas que incentiven cambios terapéuti-cos del estilo de vida en la población y tratar de manera adecuada y oportuna a los pacientes afectados con esta condición, a fin de minimizar el desarrollo y la progre-sión de las complicaciones macrovasculares y renales de la diabetes, causa fundamental de la mortalidad prematura en estos individuos.

Los doctores Yulino Castillo Núñez Y Carlos Aguilar-Sali-nas declaran no tener ningún conflicto de interés en la redacción del presente editorial.

Bibliografía

1. Marshall SM, Flyvbjerg A. Prevention and early de-tection of vascular complications of diabetes. BMJ 2006, 333:475-480.

2. Guzder RN, Gatling W, Mullee MA, Byrne CD. Early Mortality from the time of diagnosis of Type 2 Dia-betes: A 5-Year Prospective Cohort Study With A Local Age- And Sex-Matched Comparison Cohort. Diabet Med 2007; 24:1164-167.

3. Nwaneri C, Cooper H, Bowen-Jones D. Mortality in type 2 diabetes mellitus: magnitude of the evidence from a systematic review and meta-analysis. British J Diabetes Vasc Dis 2013;13:192-207

4. Barceló A, Aedo C, Rajpathak S, Robles S. The cost of diabetes in Latin America and the Caribbean. Bu-lletin of World Health Organization 2003;81:19-27.

5. Feliciano-Alfonso JE. Mortalidad por diabetes me-llitus en Colombia, 2004-2010. Revista de la Aso-ciación Latinoamericana de Dibetes (ALAD) 2014; 97-105

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Asociación entre la monoterapia de primera línea con sulfonilurea versus metformina y riesgo de mortalidad por todas las causas y de eventos cardiovasculares: un estudio retrospectivo, observacional.Association between first-line monotherapy with sulphonylurea versus metformin and risk of all-cause mortality and cardiovascular events: a retrospective, observational study.Morgan CL et al. Diabetes Obes Metab, 2014;16:957-962

En un estudio de muy reciente publicación, Mor-gan y colaboradores evaluaron el riesgo para mortalidad por todas las causas y para eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en

pacientes con diabetes tipo 2 tratados con monoterapia con sulfonilureas o metformina. A partir de datos obte-nidos del Clinical Practice Research Datalink del Reino Unido, se seleccionaron 76,811 pacientes a quienes se les prescribió monoterapia con metformina (promedio

Yulino Castillo NúñezProfesor titular de endocrinología, Universidad Intec.Co-editor y co-director, Revista ALAD.Santo Domingo, República DominicanaDirección electrónica: [email protected]


Clorhidrato de metformina Imagen tomada de: http://www.dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/archives/fdaDrugInfo.cfm?archiveid=17220

de seguimiento de 2.9 años) y a 15,687 pacientes a quienes se les prescribió monoterapia con una sulfo-nilurea (promedio de seguimiento de 3.1 años). El des-enlace primario fue la mortalidad por tadas las causas y el secundario fueron los MACE (infarto del miocardio o accidente cerebrovascular). La mortalidad por todas las causas fue 58% mayor en el grupo que recibió tra-tamiento con sulfonilurea comparado con el grupo que recibió terapia con metformina, lo cual alcanzó signi-ficancia estadística. El riesgo de MACE fue 19% mayor en el grupo de monoterapia con sulfonilurea versus el grupo de monoterapia con metformina, en el análisis principal y 20% mayor en el pareado para propensión no ajustado. Sin embargo, no se encontró diferencia significativa en el análisis de la cohorte directamente pareado.

Como los propios autores de este estudio reconocen, el mismo no permite aclarar si la diferencia en el ries-go de mortalidad por todas las causas es debida al im-pacto adverso de las sulfonilureas o al efecto benéfico de la metformina. Se sabe que el uso de sulfonilureas

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Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicanaComentarios a artículos de actualidad en diabetes

conduce a un riesgo aumentado de hipoglucemia, la cual está asociada con un riesgo elevado de mortalidad por todas las causas y de eventos cardiovasculares. La hipoglucemia está asociada con el desarrollo de infla-mación de bajo grado de la pared vascular, disfunción endotelial y con un estado pro-trombotico y anti-fibri-nolítico. Además, las sulfonilureas llevan a ganancia de peso y algunas de ellas pueden inhibir el pre-acondi-cionamiento isquémico. Por el contrario, la terapia con metformina está asociada con menores tasas de cáncer y en el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) hubo una reducción significativa del infarto del miocardio y de la mortalidad en pacientes obesos ini-ciados con metformina, en comparación con aquellos

tratados con sulfonilureas o insulina. El estudio de Mor-gan tiene las limitaciones inherentes a todo estudio ob-servacional. Sin embargo, al momento actual, el peso de la evidencia científica sugiere que la terapia con sulfonilureas está asociada con un riesgo elevado para eventos adversos serios en comparación con la terapia con metformina. Así, parece apropiada la recomenda-ción de que la monoterapia con metformina sea consi-derada como de primera línea en el manejo farmaco-lógico de la diabetes tipo 2. Sin embargo, habría que reconsiderar la monoterapia de primera línea con una sulfonilurea, aún en pacientes en quienes la terapia con metformina esté contraindicada.

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m Utilizando datos del UK Clinical Practice Re-search Datalink durante el periodo 2007-2012, Morgan y colaboradores compararon el riesgo de eventos adversos cardiovasculares

mayores (MACE) y mortalidad asociados a la terapia combinada de metformina con sulfonilureas o con in-hibidores de la DPP-4, en pacientes con diabetes tipo 2. En ese lapso, a 33,983 pacientes se les prescribió sulfonilureas y a 7,864 se les prescribió inhibidores de la DPP-4. Usando tres abordajes analíticos, la terapia combinada de metformina con sulfonilureas estuvo asociada con un aumento significativo en el riesgo de mortalidad por todas las causas de 36 a 85% compara-do con la terapia combinada de metformina y un inhi-bidor de la DPP-4. Ocurrió un aumento significativo en el riesgo de MACE de un 71% en el análisis principal y de un 55% en las cohortes pareadas para propensión, en el grupo de pacientes que recibió la combinación de

Terapia combinada con metformina más sulfonilureas versus metformina más inhibidores de la DPP-4: asociación con eventos adversos cardiovasculares mayores y mortalidad por todas las causas.Combination therapy with metformin plus sulphonylureas versus metformin plus DPP-4 inhibitors: association with major adverse cardiovascular events and all-cause mortality.Morgan CL et al. Diabetes Obes Metab, 2014;16:977-983

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Niveles muy bajos de lipoproteínas aterogénicas y el riesgo para eventos cardiovasculares. Un meta-análisis de estudios con estatinas.Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events. A meta-analysis of statin trials.Boekholdt SM et al. J Am Coll Cardiol, 2014;64:485-494

metformina más una sulfonilurea en comparación con el grupo que utilizó la combinación de metformina más un inhibidor de la DPP-4. Sin embargo, no hubo diferen-cia en los MACE entre ambos grupos en las cohortes di-rectamente pareadas. Los autores concluyen que hubo una reducción en la mortalidad por todas las causas en los pacientes tratados con metformina combinada con un inhibidor de la DPP-4 versus metformina más sul-fonilureas, y una tendencia similar para los MACE. El estudio no permite aclarar si las diferencias observadas en mortalidad y MACE entre ambos grupos son debidas a efectos adversos de las sulfonilureas o a efectos bené-ficos de los inhibidores de la DPP-4.

Como con cualquier estudio observacional, hay limita-ciones que necesitan ser tomadas en cuenta al evaluar

Boekholdt y colaboradores realizaron un meta-análisis de 8 estudios aleatorios controlados de terapia con estatinas, en el cual se determina-ron los lípidos convencionales y apo-

lipoproteínas en todos los participantes, a nivel basal y al año de seguimiento. Dentro de 38,153 pacientes asignados a terapia con una estatina, ocurrie-ron 6,286 eventos car-diovasculares mayores en 5,387 participantes durante el seguimien-to. Comparados con los pacientes que al-canzaron un colesterol de LDL (C-LDL) mayor de 175 mg/dl, aquellos que lograron un C-LDL

las conclusiones. Sin embargo, como los propios auto-res de la presente investigación señalan, aunque los estudios observacionales no pueden reemplazar a los aleatorizados, los primeros tienen que ser considerados complementarios, ya que no omiten pacientes sobre la base de estrictos criterios de inclusión o de exclusion y usualmente tienen un mayor tiempo de seguimiento. Cuando se trata de decidir cual es el fármaco que se debe añadir tras el fallo de la terapia con metformina, hay que considerar, entre otros factores, el riesgo de hi-poglucemia, el cambio en el peso corporal y desenlaces a largo plazo, especialmente eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas. El estudio de Morgan y colaboradores sugiere que los inhibidores de la DPP-4 son más confiables que las sulfonilureas en ese sentido.

de 75 a menos de 100 mg/dl, de 50 a menos de 75 mg/dl y de menos de 50 mg/dl, tuvieron una reducción del riesgo para eventos cardiovasculares mayores de 44%,

49% y 56%, respectivamente. Se observa-ron reducciones similares para el colesterol

no HDL (C-no-HDL) y para la apolipo-proteína B (apoB). Un hallazgo

muy interesante fue que los pacientes que logra-ron un nivel de C-LDL de menos de 50 mg/dl tuvieron un riesgo sig-nificativamente menor para eventos cardiovas-culares mayores que aquellos que alcanzaron un nivel de C-LDL entre 75 y menos de 100 mg/dl, con un hazard ratio

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Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana

En un análisis post hoc del estudio SATURN (Stu-dy of Coronary Atheroma by Intravascular Ultra-sound: Effect of Rosuvastatin Versus Atorvasta-tin), publicado online el 4 de septiembre de 2014,

antes de su impresión definitiva, se usaron mediciones seriadas del volumen del ateroma coronario por ultra-sonido intravascular en pacientes tratados con rosuvas-tatina, 40 mg/día, o atorvastatina, 80 mg/día, durante 24 meses. Este análisis comparó los cambios en el perfil lipídico, la proteína C reactiva y el volumen porcentual del ateroma coronario (PAV) en 159 pacientes con dia-betes y en 880 pacientes sin diabetes. Tanto a nivel basal como durante el seguimiento, los pacientes con diabe-tes tuvieron menores niveles de colesterol de LDL (C-LDL) y de colesterol de HDL (C-HDL), pero mayores ni-

veles de triglicéridos y de proteína C reactiva (CRP) que los pacientes sin diabetes. Ambos grupos de pacientes mostraron regresión del ateroma coronario medido por cambios en el PAV. La regresión del PAV fue menor en los pacientes diabéticos comparado con los no dia-béticos cuando el nivel de C-LDL bajo tratamiento fue mayor de 70 mg/dl, pero fue similar cuando dicho nivel fue menor o igual a 70 mg/dl. Los autores del presente estudio concluyeron que la terapia de alta intensidad con estatinas altera la progresión de la aterosclerosis coronaria diabética, llevando a regresión de la enfer-medad tanto en diabéticos como en no diabéticos.

Este estudio sugiere fuertemente que la terapia de alta intensidad con una estatina está asociada con regre-

La terapia de alta intensidad con estatinas altera la historia natural de la aterosclerosis coronaria diabética: Visión a partir del estudio SATURN.High-intensity statin therapy alters the natural history of diabetic coronary atherosclerosis: Insights from SATURN.Stegman B et al. Diabetes Care, publicado online antes de la impresión el 4 de Septiembre de 2014.


ajustado de 0.81 e intervalo de confianza al 95% de 0.70 a 0.95. En términos de reducción de riesgo, hubo una clara relación entre el nivel de C-LDL alcanzado y el ries-go cardiovascular, con una tasa de eventos cardiovas-culares mayores a 1 año de seguimiento que aumentó de manera progresiva, desde 4.4% en los pacientes con C-LDL menor de 50 mg/dl, a 10.9% para C-LDL entre 50 y menos de 70 mg/dl, 16% entre 70 y menos de 100 mg/dl y 34.4% en aquellos con C-LDL mayor o igual a 190 mg/dl.

La clara relación que se encontró en este meta-análisis

entre el nivel de C-LDL alcanzado y el riesgo de eventos cardiovasculares sustenta el concepto que “más bajo es mejor”cuando se habla de niveles de C-LDL, C-no-HDL y apoB. Los autores encontraron que más del 40% de los participantes en los estudios evaluados no alcanzó un ni-vel de C-LDL menor de 70 mg/dl a pesar de recibir dosis altas de estatinas, como rosuvastatina, 20 mg por día, o atorvastatina, 80 mg por día. Se requieren estudios aleatorios controlados que demuestren que la adición de otros fármacos reductores de lipoproteínas aterogé-nicas, a la terapia con dosis máximas de estatinas, se traduce en una reducción de eventos cardiovasculares.

Imagen tomada de: www.ngeteh.net

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sión de la aterosclerosis coronaria tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos. Tal regresión en pa-cientes con diabetes parece ser mayor cuando el nivel del C-LDL es menor de 70 mg/dl. Los pacientes diabé-ticos que no alcanzaron niveles de C-LDL menores o iguales a 70 mg/dl tuvieron una menor regresión de la enfermedad aterosclerótica comparados con aquellos sin diabetes. Estos resultados sustentan el uso de la te-rapia de alta intensidad con estatinas en pacientes dia-béticos con enfermedad aterosclerótica y también su-

gieren que hay que alcanzar metas específicas de C-LDL en pacientes de alto riesgo cardiovascular, contrario a la posición de las guías actuales del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, que eliminó las metas de C-LDL previamente avaladas por el Programa Nacional de Educación en Colesterol en su Tercer Panel de Tratamiento del Adulto (National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III) y aún vigentes en las guías de las Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis.

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Mortalidad por diabetes mellitus en Colombia, 2004-2010

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Revisión farmacoterapéutica de descompensaciones hiperglucémicas

agudas de la diabetes en adultos

Artículo de revisión

Pharmacotherapeutic review on diabetes hyperglucemic acute decompensations in adults

Carmen Juliana Pino Pinzón1, Julio César García Casallas2

1 Especialista en Farmacología Clínica. Grupo de Investigación Evidencia Terapéutica: docente de catedra Universidad de la Sabana, Chía, Colombia,

[email protected].

2 Médico Internista Farmacólogo Clínico, Jefe Departamento Inte-grado de Farmacología Clínica y Terapéutica, Campus Biomédico, Universidad de la Sabana, Grupo de Investigación Evidencia Terapéu-tica: profesor asistente Universidad de la Sabana, Chía, Colombia, y

Universidad El Bosque Bogotá D.C, Colombia.

Resumen

Las descompensaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes, cetoacidosis y estado hiperglicémico hiperosmolar representan un reto terapéutico en el servicio de urgencias ya que son complicaciones de alta complejidad, en las cuales se debe tener en cuenta la fisiopatología de la enfermedad para lograr un diagnóstico adecuado y oportuno, y así se pue-da instaurar un tratamiento acertado, con el cual se obtengan mejores desenlaces. Por lo anterior, se despierta un interés por realizar una revisión farma-coterapéutica que delimite las características del tratamiento de las descompensaciones hiperglucé-micas agudas de diabetes en el paciente adulto y que permita tener la evidencia disponible para el manejo agudo de estos trastornos dentro de la práctica mé-dica diaria en el servicio de urgencias.

Palabras clave: Cetoacidosis Diabética, Coma Hiper-glucémico Hiperosmolar no Cetósico, Complicacio-nes de la Diabetes

Abstract

Acute hyperglycemic decompensation of diabetes, ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar sta-te, represent a therapeutic challenge in the emer-gency department because they are complications of high complexity, in which we must take into ac-count the pathophysiology of the disease for pro-per diagnosis and successful treatment, with the goal to improve outcomes. Therefore, an interest is awakened by performing a pharmacotherapeu-tic review to delineate the characteristics of the treatment of acute hyperglycemic decompensa-tion of diabetes in the adult patient, and allows having the available evidence for the acute mana-gement of these disorders in daily medical practice in the emergency department. .

Keywords: Diabetic Ketoacidosis, Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Coma, Diabetes Compli-cations.

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Introducción

Las descompensaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes, cetoacidosis y estado hiperglicemico hipe-rosmolar representan un reto terapéutico en el servicio de urgencias, ya que son complicaciones de alta com-plejidad en las cuales se debe tener en cuenta la fisio-patología de la enfermedad y de esta forma, después de un diagnóstico claro, optimizar el manejo médico de inicio, teniendo en cuenta que son patologías que re-presentan porcentajes altos de morbimortalidad den-tro de los pacientes adultos con diabetes.

Las complicaciones hiperglucémicas cetoacidosis y es-tado hiperglicemico hiperosmolar son responsables de un gran número de hospitalizaciones en diabéticos, presentándose entre 4 y 8 por 1.000 pacientes con diabetes, con una mortalidad que varía entre 4 y 20% (1) (>5% de mortalidad para la cetoacidosis diabética y 11%-40% de mortalidad para el estado hiperosmo-lar (2)). De su diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado, dependerá una considerable disminución de hospitalizaciones y días de estancia hospitalaria.

Por lo anterior, se despierta el interés por realizar una revisión farmacoterapéutica que delimite las caracterís-ticas del tratamiento de las descompensaciones agudas de diabetes en el paciente adulto y que permita tener la mejor evidencia disponible para en manejo agudo de estos trastornos dentro de la práctica médica diaria en el servicio de urgencias.

El objetivo de esta revisión es presentar un informe que permita obtener evidencia disponible sobre la terapéu-tica de las descompensaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes de forma que facilite la terapia inicial del paciente que padece éste trastorno en el servicio de urgencias, y así mismo proponer algoritmos de trabajo después de la revisión de la literatura.

Para lograr el objetivo, se realizó una búsqueda de la li-teratura científica publicada desde 1973 hasta la actua-lidad sobre la terapéutica de las descompensaciones a hiperglucémicas agudas de la diabetes en adultos, comprendiendo el estado hiperosmolar y cetoacidosis diabética. La búsqueda se realizó en PubMed, Google y MD Consult. Las palabras clave utilizadas fueron “Dia-

betes mellitus acute hyperglucemic decompensation”, “hyperglycemic hyperosmolar state” y “diabetic ke-toacidosis” en inglés y en español. Cetoacidosis diabética

Los pilares de la terapéutica en cetoacidosis diabética son:

• Hidratación.• Administración de Insulina.• Corrección hidroelectrolítica.• Determinar infecciones o factores precipitantes –

terapia dirigida.• Monitorización continua.

Por su parte, los objetivos de la terapéutica incluyen:

• Corrección de la deshidratación.• Corrección de la hiperglucemia.• Corrección de la cetosis.• Corrección del déficit de electrolitos.• Evitar complicaciones.

A continuación se describirá el manejo farmacológico de la cetoacidosis diabética, el cual se resume en el al-goritmo mostrado en la figura 1.

Hidratación

El objetivo principal es restaurar el volumen intravas-cular y mejorar la perfusión tisular, lo cual disminui-rá los niveles de glucosa y la elevación de hormonas contrarreguladoras de la insulina (3,4). Solamente con la hidratación adecuada las concentraciones séricas de glucosa pueden volver a la normalidad en un 23% pues se logra aumentar la perfusión renal y, de esta forma, la perdida urinaria de glucosa (4,5).

La evidencia soporta que el pilar fundamental del ma-nejo de la cetoacidosis diabética es la infusión rápida de líquidos endovenosos. Para lograr la estabilidad hemodinámica, se debe reponer el déficit total en las primeras 24 horas. Usualmente en los pacientes que presentan cetoacidosis diabética el déficit de agua cor-

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Revisión farmacoteraéutica de descompensaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes en adultos

Figura 1. Algoritmo de tratamiento para la cetoacidosis diabética

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poral total es de 5 a 8 L, la meta es reponer aproxima-damente el 50% de éste déficit en las primeras 8 horas y el restante 50% reponerlo en las siguientes 16 horas.La solución de primera elección es la SSN (solución salina normal al 0.9%), para administrar 1 a 2 L en la primera hora, la elección de la solución con la que se debe conti-nuar la hidratación en el paciente después de la primera hora de tratamiento depende de los niveles de electroli-tos séricos del paciente y del gasto urinario (6-7).

Recomendaciones de la Asociación Americana de Dia-betes (ADA) en 2004 (7) indican que se debe calcular el sodio corregido del paciente ya que la hiperglucemia reduce el sodio sérico al causar un cambio osmótico de agua desde el espacio intracelular a los comparti-mentos extracelulares. Se ha estimado que por cada 5.5 mmol / L (100mg / dL) de incremento en la glucosa por encima de lo normal se espera una disminución de 1,6 mmol/L (1,6 mEq / L) del sodio sérico medido (8). Por tanto, si el sodio corregido es más alto del normal se debe realizar la reposición con solución salina 0.45% a 4 a 14 ml/Kg por hora teniendo en cuenta el estado de hidratación, si el sodio corregido está bajo se debe continuar reposición con solución salina al 0.9% (7). En este punto es necesario aclarar que el lactato de ringer puede ser utilizado en éste trastorno y es una alternati-va con respecto al uso de SSN 0.9%.

Una aproximación para la reposición consiste en un bolo inicial de SSN 0.9% de 1 a 2 L y continuar SSN 0.9% 500 mL/hora para lograr estabilidad hemodinámi-ca; posteriormente se debe disminuir a una infusión de 250 mL/hora. Los déficits estimados deben ser corre-gidos en las primeras 24 horas. Una vez las concentra-ciones séricas de glucosa se encuentren por debajo de 250mg/dL se debe iniciar dextrosa en agua destilada al 5%, esto permite la administración continua de insulina para el tratamiento de la cetosis y acidosis sin causar episodios de hipoglucemia (2).

En la presente revisión se revisa la evidencia en cuanto a cuál concentración de dextrosa utilizar teniendo en cuenta las presentaciones disponibles de 5%, 10% y 50%. Un ensayo clínico aleatorizado investigó la elec-ción de uso de dextrosa al 5% vs dextrosa al 10% para mantener los niveles de glucosa en la resolución de la cetoacidosis diabética durante la infusión continua de insulina. Se encontró que la dextrosa al 10% está asociada a menores niveles de cetonemia pero con un

riesgo mayor de hiperglucemia sin revestir mayor rele-vancia sobre pH y el bicarbonato. Por tanto, es reco-mendable el uso de dextrosa en agua destilada al 5% (Nivel1+) (9).

La glucosa en suero se debe mantener entre 150 y 200 mg / dl hasta que la cetoacidosis haya resuelto (7), si las concentraciones de glucosa en sangre permanecen por debajo de 100 mg/dL podrán incrementarse las concentración de dextrosa hasta un 10% o un 20% (6). Se debe tener especial precaución con la sobre-hidra-tación en niños, pacientes con compromiso renal o car-díaco y en el paciente adulto mayor.

Insulina

La infusión de insulina corregirá la hiperglucemia, ce-tosis y la acidosis que se presentan en la cetoacidosis diabética (4). La terapia insulínica inhibe la gluconeogé-nesis y la producción hepática de cuerpos cetónicos y así mismo disminuye la lipolisis; el uso de insulina en infusión intravenosa esta soportado por numerosos, ensayos clínicos controlados y varios metanálisis sopor-tan ésta conclusión (6).

Se debe aclarar que la terapia con insulina se debe ini-ciar después de haber garantizado una adecuada hidra-tación del paciente, y debe ser iniciada con precaución en paciente con hipotensión ya que la administración de insulina puede contribuir con el colapso vascular se-cundario al paso de la volemia al espacio intracelular lo cual empeoraría esta condición. Por otro lado también debe ser administrada con precaución en paciente con hipokalemia teniendo en cuenta que el movimiento de insulina mediado por potasio al compartimento intra-celular empeoraría la hipokalemia. No se debe iniciar la insulinoterapia con niveles de potasio menores de 3.3 mEq/L (7), y se debe suspender en pacientes hipo-volémicos hasta lograr un potasio sérico mayor de 3.5 mEq/L (10-11).

El régimen de insulina consiste en insulina regular-cris-talina intravenosa a razón de 0.1 U/Kg por hora, aun-que algunos autores recomiendan un bolo de insulina intravenosa inicial 0.10 a 0.12 U/Kg (7), pero no hay suficientes datos que soporten un beneficio clínico en cetoacidosis diabética (12).

Se han realizado estudios importantes en los cuales la

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dosis baja de insulina regular-cristalina endovenosa en infusion continua es la piedra anngular del tratamien-to y se prefieren dosis fisiologicas para el control de pacientes con cetoacidosis diabetica, así mismo no se recomienda el bolo inicial en estos pacientes hasta que su conveniencia sea mejor investigada (13-14).

Los niveles de glucosa se deben monitorizar cada hora, con el propósito de disminuir la glucosa aproximada-mente 50 a 75 mg/dL por hora (7). Si no hay un descen-so adecuado de los niveles de glucosa debe optimizarse la terapia de hidratación. La dosis de insulina puede du-plicarse cada hora. La dosis de insulina regular o crista-lina que debe emplearse es de 0.04 – 0.5 U/Kg (7) siem-pre que se haya dado una adecuada terapia hídrica.

Una vez se logre la meta de glucosa sérica de 200 mg/dl, debe iniciarse terapia con dextrosa en agua destila-da y la terapia con insulina se puede disminuida a razón de 0.02-0.05 U/Kg/hora (15); la infusión de insulina debe mantenerse hasta la resolución de la cetosis y la acidosis, se debe monitorear la cetosis con alfa-hidroxi-butirato y cuerpos cetonicos en orina, de acuerdo con la literatura disponible (7) pero para efectos prácticos en el contexto de nuestros países se podrían emplear diferentes variables para determinar la resolución del cuadro, las cuales se encontrarán dentro de los parám-etros a evaluar en las crisis hiperglucémicas que reco-mienda la presente revisión, lo cual incluye control de gases arteriales, anión gap y bicarbonato para verificar corrección de la acidosis metabólica que caracteriza este trastorno.

Los criterios de resolución de cetoacido-sis diabética incluyen (2):

• Glucosa menor 200 mg/dL.• Bicarbonato sérico igual o mayor a 15 mEq/L.• pH venoso mayor de 7.3.• Recuperación del estado neurológico en caso de

estar comprometido.

En un estudio realizado con infusión extendida de insu-lina, todos los pacientes resolvieron cetosis en 7 horas y alcanzaron niveles de normoglucemia (16), por tan-to es posible que la hiperglucemia pueda reaparecer si hay interrupciones en la administración de insulina (4).El tratamiento con insulina rápida subcutánea (Lispro y

Aspart) ha demostrado ser una alternativa igualmente efectiva, segura y potencialmente costo-efectiva en el tratamiento de la cetoacidosis diabética de los pacientes con insuficiencia renal leve y cetoacidosis diabética leve moderada únicamente (17-19). La tasa de disminución de la concentración de glucosa en sangre y la duración media de tratamiento hasta la corrección de la cetoacidosis fueron similares entre los pacientes tratados con análogos de insulina subcutánea cada 1 o 2 horas o con intravenosa insulina regular (17-19). El empleo de esta alternativa se limitaría a unidades médicas donde no exista la infraestructura para administrar la insulina por via intravenosa.

Por otra parte, es claro que para pacientes con cetoacidosis diabética severa, ingresados en unidad de cuidado intensivo que presentan hipotensión, anasarca o estado crítico de la enfermedad deben ser manejados con insulina regular por vía intravenosa. Adicionalmente, en el paciente críticamente enfermo no debe administrarse insulina por vía subcutánea ya que se disminuye la absorción del medicamento por el estado hipovolémico del mismo (2). Así mismo, las insulinas Lispro y Aspart no proporcionan un efecto más rápido que la insulina regular cuando son administradas por vía intravenosa, y su uso no se recomienda para pacientes que tienen una cetoacidosis diabética severa ya que no existen estudios que apoyen su uso en estas condiciones (20).

Potasio

El potasio es el electrolito que más se pierde en la cetoacidosis diabética, y esto se debe a la salida al espacio extracelular del potasio por a la deficiencia de la insulina (7). Adicionalmente durante la terapia con insulina los niveles de potasio sérico tienden a disminuir, debido al movimiento de potasio mediado por la insulina en el compartimento intracelular, así como también en el aumento de volumen intravascular y la corrección de la acidosis durante el tratamiento de este trastorno.

Por otro lado, también hay pérdida de potasio debido a la diuresis osmótica y se debe tener en cuenta que el desarrollo potencial de hipokalemia es significativo ya que el potasio es el electrolito cuya anormalidad pone en peligro la vida, por esto los pacientes que presenten hipokalemia deben ser monitoreados por el riesgo de

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arritmias (15), ya que pueden ser complicaciones del tratamiento de la cetoacidosis diabética (7).Antes de la administración de potasio se debe garan-tizar una adecuada diuresis; para evitar hipokalemia, la ADA recomienda el reemplazo de potasio en suero, una vez los niveles caen por debajo de 5.5 mEq / L (4).

Bicarbonato

El uso de bicarbonato dentro del manejo de la cetoaci-dosis diabética son controversiales. Las desventajas po-tenciales de ésta terapia incluyen el empeoramiento de la hipokalemia, la producción paradójica de acidosis en el sistema nervioso central y el empeoramiento de la acidosis así como también el aumento en la producción de dióxido de carbono lo cual prolonga el metabolismo de cuerpos cetonicos (2).

Varios estudios han demostrado que no hay beneficio con la terapia con bicarbonato en el manejo de la cetoacidosis diabética en pacientes con rangos de pH entre 6.9 y 7.1. No se han hecho estudios en pacientes con pH menor de 6.9, por lo cual algunos autores continúan citándolo en pacientes con acidemia severa (22-23)

Si se decide utilizar bicarbonato, éste debe ser admi-nistrado en una solución isotónica durante un período de 1 hora. Se puede hacer mediante la adición de 1 a 2 ampollas (bicarbonato 44-88 mEq de sodio) para un

litro de 0,45% de NaCl (4, 7, 21). Sólo estaría indicado en acidosis severa con pH sanguíneo menor de 6.9 (24) hasta lograr un pH mayor de 7, si persiste menor de 7 después de la infusión se recomienda repetir la infusión cada 2 horas hasta obtener niveles de pH superiores a 7 (Nivel 4). El bicarbonato no está indicado en pacientes con pH mayores o iguales a 6.9 (Nivel 1++).

Fosfato

El fosfato no tiene beneficio en pacientes con cetoa-cidosis diabética (21), en cierto grupo de pacientes el fosfato puede estar indicado para tratar la disfunción cardiaca, debilidad musculo-esquelética, o depresión respiratoria (7), lo cual incluye a pacientes con disfunción cardiaca, anemia y depresión respiratoria y pacientes con niveles de fosfato séricos menos de 1.0 g/dL (7). La hipofosfatemia causa disminución de 2,3-difosfoglicerol resultado en una desviación de la curva de hemoglobina a la izquierda, disminuyendo la oxigenación tisular (25), por lo anterior la reposición de potasio en pacientes con alteración en la entrega de oxigeno pueden verse beneficiados con esta terapia (7).

La reposición de fosfato está indicada en pacientes con fosfato menor de 1 g/dL tiene evidencia que lo soporta (21), se debe preparar adicionando 10 a 30 mEq/L de fosfato de potasio a los líquidos endovenosos (7). En los pacientes a los que se les inicia terapia con fosfato se les debe monitorizar los niveles de calcio sérico (14).

Tabla 1. Reposición de potasio en cetoacidosis diabética en adultos

POTASIO INICIAL REPOSICIÓN

K+ < 3.3 mEq/L – posponer infusión de insulina hasta obtener K > 3.3 mEq/L

KCl 40 mEq en la primera horaLuego 20-30 mEq/h para mantener K+ sérico en 4 – 5 mEq/L

K+ > o igual 3.3 mEq/L pero < 5.0 mEq/L KCl 20-30 mEq/L para mantener K+ sérico en 4 – 5 mEq/L

K+ > 5.0 mEq/LNo administrar K+ pero verificar niveles de K+ cada 2 horas

Tomado y adaptado de: Ref 6.

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Estado hiperosmolar

Para el escenario del estado hiperosmolar, los pilares de la terapéutica comprenden:

Hidratación.

• Administración de Insulina • Corrección hidroelectrolítica. • Determinar infecciones o factores precipitantes –

terapia dirigida• Monitorización continua.

Por su parte, los objetivos de la terapéutica son:

• Lograr estabilidad hemodinámica y corrección de la hipovolemia.

• Corrección del equilibrio electrolítico.• Corrección gradual de la hiperglucemia y la hiperos-

molaridad.• Determinar infecciones o factores precipitantes –

terapia dirigida.• Evitar complicaciones.

A continuación se describirá el manejo farmacológico del estado hiperosmolar, el cual se resume en el algo-ritmo mostrado en la figura 2.

La severidad de este trastorno requiere un manejo ra-cional y sistemático, ya que el tratamiento inicial puede hacer la diferencia en el desenlace y las complicacio-nes posteriores, así mismo debe hacerse un monitoreo estricto y cercano del paciente, se requiere control de líquidos administrados, líquidos eliminados y el gasto urinario son requeridos para guiar la administración de líquidos y la hidratación, ya que la combinación de la deshidratación y las co-morbilidades de los pacientes sobretodo en edades avanzadas contribuyen a un pro-nóstico pobre en el estado hiperosmolar (26).

Hidratación

La hidratación se emplea para aumentar el volumen intravascular y restaurar la perfusión renal y tisular, lo que constituye la prioridad a tratar en este trastorno; los pacientes presentan hipovolemia y el cálculo del déficit debe realizarse para guiar la terapia. El agua

corporal total es de 60% del peso y el déficit en estos pacientes supera del 20 a 25% del agua corporal total o aproximadamente del 12 % a 15% del peso corporal (27), el rango de típico déficit de líquido en el estado hiperosmolar es de 8 a 12 L (27-28); una aproximaciónn del déficit de agua corporal total es de 150 mL/Kg se puede comparar un peso reciente el paciente con el peso actual, cada litro de perdida de agua resulta en la pérdida de 1 Kg de peso (28).

La meta es reponer la mitad del déficit en las primeras 12 horas y el resto en las siguientes 12 a 24 horas (27,29-31). Hay acuerdo general en emplear cristaloides isotónicos para dicha reposición principalmente SSN 0.9%. La terapia hidrica inicial debe administrarse a una tasa de 10-20 cc/kg/hora (32-33) si el paciente esta hipotenso y en shock, hasta que la presión empiece a aumentar y se pueda establecer un adecuado gasto urinario. Para pacientes adultos sin hipotensión la dosis recomendada es de 15 a 20 ml/Kg por hora durante la primera hora (29).

El tipo de líquidos empleados y la tasa de administra-ción debe ser después individualizados de acuerdo a las constantes vitales, los niveles séricos de electrolitos y el gasto urinario, cuando el volumen circulante se recupe-rado la reposición debe ir disminuyendo y la solución debe cambiarse a solución salina al 0.45% para evitar cargas osmóticas.

Las guías ADA recomiendan realizar el seguimiento de los niveles de sodio sérico: si es normal o elevado se debe ad-ministrar solución salina al 0.45% en una infusión de 4 a 14 ml/Kg hora y si es menor se debe administrar SSN 0.9% (29). Por otro lado, se puede elegir el tipo de solución a emplear de acuerdo con la osmolaridad efectiva: si la os-molaridad es menor de 320 a 330 mOsm/L se debe admi-nistrar solución salina al 0.9% y si está por encima de estos valores se debe administrar solución salina al 0.45% (34).

Para evitar el riesgo de edema cerebral principal-mente en pacientes jóvenes, la meta es no exceder el cambio en la osmolaridad sérica más de 3 mOsm/Kg hora (27). Si no se obtienen metas adecuadas en disminución de glucosa sérica entre 75 y 100 mg/dL, se debe primero verificar la función renal y optimizar la hidratación. Se debe cumplir la meta de administrar entre 3 y 4 L en las primeras 4 horas de terapia.

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Figura 2. Algoritmo de tratamiento para el estado hiperosmolar Adaptado y modificado de ref 40.

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Tabla 2. Reposición de potasio en estado hiperosmolar

Tomado de: ref 40.

Comorbilidades en los pacientes tales como disfunción cardiaca o falla renal pueden modificar la habilidad del paciente de manejar la volemia del paciente por lo cual se debe individualizar la terapia y la reposición hídrica (35) por lo cual se convierten en un reto durante la terapia de hidratación, los pacientes enfermos renales crónicos pueden no establecer diuresis osmótica puede principalmente mostrarse con hiponatremia e hipocloremia; en estos pacientes la terapia hídrica puede ser limitada y el tratamiento consiste principalmente en administrar insulina para disminuir los niveles de glucosa, disminuir los niveles de potasio y mantener volemia en el espacio intracelular; por ende, los pacientes que presenten las comorbilidades descritas anteriormente se deben ingresar en unidad de cuidado intensivo para monitorizar y guiar la terapia hídrica con métodos invasivos (29).

Potasio y otros electrolitos

Aunque los pacientes inicialmente tengan niveles de potasio alto o normales, existe una depleción de pota-sio. Las pérdidas están en un rango de 5 a 6 mEq/Kg y en un rango alto en 10 a 15 mEq/Kg, y son mayores con respecto a la cetoacidosis diabética (29 - 36), por lo cual durante el tratamiento de este trastorno es fundamen-tal tener valores iniciales de potasio, debe mantenerse controlado teniendo el cuenta el alto riesgo de com-plicaciones derivadas de la alteraciónn de este elec-trolito tales como arritmias cardíacas, paro cardiaco, debilidad de los músculos respiratorios, por ende si los niveles iniciales de potasio son menores de 3.3 mEq/L la reposición de potasio debe iniciarse inmediatamente

con la terapia hídrica inicial a razón de 40 mEq/L por hora hasta obtener niveles mayores de 3.3 mEq/L, de rutina debe adicionarse 20 mEq de potasio a los líqui-dos empleados durante la hidratación del paciente con estado hiperosmolar.

Se recomienda la administración conjunta de fosfato de potasio para evitar administrar en exceso cloro y pre-venir la hipofosfatemia (27), aunque ha sido criticada esta recomendación (25) ya que no se han demostrado los beneficios clínicos en el manejo de la cetoacidosis diabética (29), por lo cual los niveles de fosfato se de-ben ser controlar también en el estado hiperosmolar y no estaría indicado de rutina a menos, que se encuen-tren dichos niveles menores de 1 mg/dL.

Por otro lado la reposición de magnesio está indicada cuando éstos niveles estén disminuidos, y teniendo en cuenta que la regulación de potasio y de magnesio están relacionadas se asume que la corrección de la hipokalemia puede estar supeditada a la sustitución de magnesio (37).

Insulina

La insulina juega un rol secundario en el manejo del estado hiperosmolar frente a la terapia de hidratación, pueden presentarse múltiples complicaciones si no se realiza una adecuada reposición hídrica antes de iniciar la terapia con insulina (29). La terapia con insulina debe iniciarse una vez se obtenga adecuado gasto urinario y estabilidad hemodinámica, así mismo adecuados niveles de potasio sérico (por encima de 3.3 mEq/dL).

Niveles de potasio en las primeras 24 horas Reposición de potasio

>5.5 mEq/L No hacer reposición

3.5 mEq/L y 5.5 mEq/L KCl 20-30 mEq/L para mantener K sérico en 4-5 mEq/L

< 3.5 mEq/L No administrar insulina y administrar K 20-30mEq/h para obtener K serico >3.3 mEq/L

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La dosis recomendada de insulina en infusión continua intravenosa es de 0.1 U/Kg hora de insulina regular con o sin bolo inicial de 0.15 U/Kg (29), siempre correlacionando con la glucometria que presente el paciente (14). Sin embargo, no se han demostrado beneficios clínicos con el bolo inicial de insulina. La insulina debe administrarse por una vía diferente a los demás líquidos endovenosos e idealmente no se debe interrumpir su administración (36). Los niveles de glucosa se deben determinar cada hora durante la administración de insulina intravenosa. La disminución de glucosa debe ser de 50 a 75 mg/dL si hay una hidratación inicial adecuada (27). El objetivo es llegar a niveles de 300 mg/dL de glucosa , punto desde el cual debe iniciarse dextrosa en agua destilada al 5% para evitar hipoglicemia y la infusión de insulina debe ser disminuida a razón de 0.05 U/Kg hora (29).

Por otro lado, si los niveles de glucosa no disminuyen adecuadamente en la primera hora la dosis de insulina puede ser duplicada cada hora hasta lograr respuesta siempre en el contexto de un paciente con adecuada hidratación inicial.

Finalmente, entre las recomendaciones para el reinicio de la terapia con insulina subcutánea en crisis hiperglu-cemicas se encuentran (38):

• Control de la acidosis. Dado que la disminución de la glucemia se consigue más rápido que la dismi-nución de la acidosis, es necesario un promedio de 8-12 horas de terapia insulínica intravenosa con control de los gases arteriales.

• El paciente debe haber tolerado la vía oral antes de iniciar la terapia subcutánea.

• La dosis de insulina subcutánea debe ser una com-binación de insulina basal con suplementos de insu-lina de acción preprandiales.

• Iniciar la insulina idealmente con la dosis habitual del paciente

• La insulina intravenosa sólo se debe suspender lue-go de colocar la primera dosis de insulina subcu-tánea de larga acción idealmente media hora des-pués.

Consideraciones finales

Si bien, las complicaciones crónicas de la diabetes son las más frecuentemente encontradas en la práctica clí-nica (cuyo carácter puede ser micro o macrovascular), siempre es oportuno en esta condición considerar la posibilidad de una complicación aguda que puede in-cluir hipoglucemia o crisis hiperglucémicas como las re-visadas en este documento. Unificar los procedimien-tos en los servicios de urgencias institucionales resulta esencial para obtener desenlaces favorables tras una aproximación terapéutica acertada.

Referencias

1. Kim S. Burden of hospitalizations primarily due to uncontrolled diabetes: implications of inadequate primary health care in the United States. Diabetes Care 2007; 30: 1281–128

2. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Ma-nagement of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 131–153.

3. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al for the Joint British Diabetes Societies. Diabetes UK posi-tion statements and care recommendations: Joint British Diabetes Societies guideline for the manage-ment of diabetic ketoacidosis. Diabetes Med 2011; 28: 508-515

4. Magee MF, Bankim AB. Management of decompen-sated diabetes. Diabetic ketoacidosis and hyperos-molar hyperglycemic syndrome. Crit Care Clin 2001; 17: 75–106

5. West ML, Marsden PA, Singer GG, et al. Quantitati-ve analysis of glucose loss during acute therapy for hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Diabetes Care 1986; 9: 465–471.

6. Charfen MA, Fernández-Frackelton M. Diabetic Ke-toacidosis. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 609–628.

7. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Hy-perglycemic crises in diabetes. Diabetes Care Ame-rican Diabetes Association.2004; 27 (Suppl 1): S94–102.

95

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4


8. Chaithongdi N, Subauste JS, Koch CA, et al. Diagno-sis and management of hyperglycemic emergen-cies. Hormones 2011; 10: 250-260

9. Krentz AJ, Hale PJ, Singh BM, Nattrass M. The effect of glucose and insulin infusion on the fall of ketone bodies during treatment of diabetic ketoacidosis. Diabet Med 1989; 6: 31–36.

10. Abramson E, Arky R. Diabetic acidosis with ini-tial hypokalemia: therapeutic implications. JAMA 1966;196:401–3.

11. Beigelman PM. Potassium in severe diabetic ke-toacidosis. Am J Med 1973;54:419–20

12. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, et al. Is a pri-ming dose of insulin necessary in a low-dose insulin protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis? Diabetes Care. 2008;31(11):2081-2085.

13. Stewart C. Diabetic emergencies: diagnosis and ma-nagement of hyperglycemic disorders. Emergency Medicine Practice 2004; 6: 1–24.

14. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN, et al. Thirty years of personal experience in hyperglycemic cri-ses: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hy-perosmolar state. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:1541–1552

15. Kitabchi AE, Nyenwe EA. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus: diabetic ketoacidosis and hyper-glycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35:725–751.

16. Wiggam MI, O’Kane MJ, Harper R. Treatment of diabetic ketoacidosis using normalization of blood 3-hydroxybutyrate concentration as the endpoint of emergency management. A randomized controlled study. Diabetes Care 1997; 20: 1347–1352.

17. Ersöz HO, Ukinc K, Köse M, et al. Subcutaneous lis-pro and intravenous regular insulin treatments are equally effective and safe for the treatment of mild and moderate diabetic ketoacidosis in adult pa-tients. Int J Clin Pract 2006; 60: 429–433.

18. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, Cuervo R, Park L, Freire AX, Kitabchi AE. Efficacy of subcutaneous in-

sulin lispro versus continuous intravenous regular insulin forthe treatment of diabetic ketoacidosis. Am J Med 2004;117:291–296

19. Umpierrez GE, Latif KA, Cuervo R, Karabell A, Freire AX, Kitabchi AE. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart. Diabetes Care 2004; 27:1873–1878

20. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, Cuervo R, Park L, Freire AX. Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacido-sis. Am J Med 2004; 117: 291-296

21. Kitabchi AE, Wall BM. Diabetic ketoacidosis. Med Clin North Am 1995; 70: 9–37.

22. Green SM, Rothrock SG, Ho JD. Failure of adjunctive bicarbonate to improve outcome in severe pediatric diabetic ketoacidosis. Ann Emerg Med 1998; 31: 41–48.

23. Lever E, Jaspan JB. Sodium bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis. Am J Med 1983; 75: 263–268.

24. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hy-perglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 1335–1343.

25. Gibby OM, Veale KE, Hayes TM, et al. Oxygen avai-lability from the blood and the effect of phosphate replacement on erythrocyte 2,3-diphosphoglycera-te and haemoglobin-oxygen affinity in diabetic ke-toacidosis. Diabetologia 1978; 15: 381–385.

26. Wachtel TJ, Silliman RA, Lamberton P. Predisposing factors for the diabetic hyperosmolar state. Arch In-tern Med 1987; 147: 499–501.

27. Trence DL, Hirsch IB. Hyperglycemic crises in diabe-tes mellitus type 2. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30: 817–831.

28. Matz R. Management of hyperosmolar hyperglyce-mic syndrome. Am Fam Physician 1999; 60: 1468–1476.

29. American Diabetes Association. Hyperglycemic cri-ses in diabetes. Diabetes Care 2004; 27(Suppl 1): S94–102.

96

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e la

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º3V

4

30. Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ke-toacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonke-totic syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 683–705

31. Magee MF, Bhatt BA. Management of decompensa-ted diabetes: diabetic ketoacidosis and hyperglyce-mic hyperosmolar syndrome. Crit Care Clin 2001; 17: 75–106.

32. Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Marcin JP, Buonoco-re MH, Dicarlo J, Neely EKl. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pe-diatric 2004; 145: 164–171.

33. Silver SM, Clark EC, Schroeder BM, Sterns RH. Patho-genesis of cerebral edema after treatment of diabe-tic ketoacidosis.Kidney Int 1997; 51 :1237–1244.

34. Matz R. Management of hyperosmolar hyperglyce-mic syndrome. Am Fam Physician 1999; 60: 1468–1476.

35. Graffeo CS. Hyperosmolar hyperglycemic state. In: Tintanelli JE, editor. Emergency medicine: a compre-hensive study guide. New York: Mc Graw Hill; 2004. p. 1307–11.

36. Gonzalez-Compoy JM. Hyperosmolar coma. Dis-ponible en: http://www.emedicine.com/med/to-pic1091.htm. Con acceso Julio 2, 2014.

37. Jones TL. From diabetic ketoacidosis to hyperglyce-mic hyperosmolar nonketotic syndrome: the spec-trum of uncontrolled hyperglycemia in diabetes mellitus. Crit Care Nurs Clin North Am 1994; 6: 703–721.

38. Villegas A .Cetoacidosis diabética y estado hiperos-molar no cetósico. En: Fascículos de Endocrinología, Fascículo Diabetes. Asociación Colombiana de En-docrinología Fascículo Diabetes. Producciones Cien-tíficas Ltda. 2011.

39. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of the hyperosmolar hy-perglycaemic state (HHS) in adults with diabetes. NHS 2012.

40. Ramos MR. Actualización en el manejo de la ce-toacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiper-glucémico en adultos. Rev Med Hondur 2011; 79: 85-93

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Abstract

Objective: To assess mortality of diabetes mellitus in Colombia during the period 2004-2010.

Methods: Data were extracted from the mortality database of the National Administrative Department of Statistics (DANE) of Colombia which contains the information of deaths from all causes in Colombia for the period 2004-2010. As variables were analy-zed: age, sex, underlying cause of death according to ICD-10 code (International Classification of Disea-ses version 10) and department of residence. Crude mortality rates, specific mortality rates by age group and mortality rates age-adjusted using the distribu-tion of the world standard population described by the World Health Organization were calculated.

Results: The national crude mortality rate for diabe-tes was between 17.6 and 15.1 per 100,000 for the initial and final years of observation. A decrease in mortality rates for all age groups and for both sexes was observed. The average annual national mortality rate adjusted for age (using the world standard po-pulation) for diabetes mellitus was 18.3 per 100,000 inhabitants.

Conclusion: : The health situation analysis for mor-tality from diabetes mellitus conducted in this stu-dy show very close values to global trends. Diabetes mellitus remains a major cause of mortality in Co-lombia.

Keywords: Mortality, Diabetes Mellitus, Colombia


Artículo original

Mortality from Diabetes Mellitus in Colombia, 2004-2010

John Edwin Feliciano-Alfonso1

1 Instituto de Investigaciones Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de [email protected]

Resumen

Objetivos: evaluar la mortalidad de la diabetes me-llitus en Colombia durante el periodo 2004-2010.

Métodos: La información fue extraída de las bases de datos de mortalidad del Departamento Adminis-trativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia que contiene la información de las muertes por to-das las causas en el territorio colombiano para el periodo 2004-2010. Se analizaron como variables: edad, sexo, causa básica de defunción según código CIE10 (Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 10) y departamento de residencia. Se calcu-laron tasas crudas de mortalidad, tasas de mortali-dad específicas por grupo de edad y tasas de morta-lidad ajustadas por edad usando la distribución de la población estándar mundial descrita por la Organi-zación Mundial de la Salud.

Resultados: La tasa cruda nacional de mortalidad por diabetes estuvo entre 17.6 y 15.1 por 100.000 para los años inicial y final de observación. Se ob-servó una disminución en las tasas de mortalidad para todos los grupos de edad y para ambos sexos. La tasa media anual de mortalidad nacional ajustada por la edad (usando la población mundial estándar) por diabetes mellitus fue de18.3 por 100000 habi-tantes.Conclusión: Los análisis de situación en salud para mortalidad de la diabetes mellitus realizados en este trabajo muestran valores muy cercanos a las ten-dencias mundiales. La diabetes mellitus sigue siendo una importante causa de mortalidad en Colombia.

Palabras clave: Mortalidad, Diabetes Mellitus, Co-lombia

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Introducción

En 2011, la Asamblea General de las Naciones Unidas en su Declaración política de la reunión de alto nivel de la Asamblea General sobe la prevención y el con-trol de las enfermedades no transmisibles (ECNT), re-conoce “que la carga y la amenaza mundial de las en-fermedades no transmisibles, constituyen uno de los principales obstáculos para el desarrollo en el siglo XXI, que socavan el desarrollo social y económico en todo el mundo y ponen en peligro la consecución de los objeti-vos de desarrollo convenidos internacionalmente” (1). En efecto, estas enfermedades (entre la que se incluye la diabetes mellitus) constituyen un serio problema de salud pública en todo el planeta.

No es fortuito, que la diabetes esté en el “top 20” de las causas de muerte en el mundo, pasando del puesto 15º en el año 1990 al lugar 9º para el año 2010, poniéndose de manifiesto que las muertes por diabetes en el mun-do casi se han doblado en menos de 20 años pasando de 665.000 muertes en 1990 a 1.281.300 muertes en el 2010 para todas las edades (2). Estas cifras son lo sufi-cientemente elevadas para continuar sumando esfuer-zos para combatir o en el mejor de los casos, prevenir esta enfermedad.

Por lo anterior, se hace necesario disponer de informa-ción útil para la toma de decisiones en salud, mediante el análisis de la mortalidad relacionada con esta enfer-medad en Colombia a través de las herramientas dispo-nibles para tal fin.

Este trabajo tiene el propósito de evaluar la mortalidad de la diabetes mellitus en Colombia durante el periodo 2004-2010.

Materiales y métodos

Este estudio describe las características demográficas y las tendencias de la mortalidad por diabetes melli-tus. Los datos objeto de análisis fueron extraídos de las bases de datos de mortalidad del Departamento Admi-nistrativo Nacional de Estadística (DANE) que contiene la información de las muertes por todas las causas en el territorio colombiano para el periodo 2004-2010. Las variables a analizar en este informe son: edad, sexo, causa básica de defunción según código CIE10 (Clasi-

ficación Internacional de Enfermedades Versión 10) y departamento de residencia.

Las edades al momento de la defunción que eran clasi-ficadas como desconocidas para los fallecidos por dia-betes (n=102) fueron abordadas a través de dos pro-cedimientos complementarios para evitar pérdida de información al momento de realizar los análisis: en el primer procedimiento, fue verificada la existencia de la fecha de nacimiento. En este caso, la edad fue estableci-da a través del cálculo de la diferencia entre la fecha de muerte y la fecha de nacimiento ya registradas, lo que permitió corregir insesgadamente (asumiendo 100% de calidad en su recolección) 19 registros de diabetes; finalmente, en el segundo procedimiento, aquellos re-gistros en las que no se encontró la fecha de nacimien-to, los valores desconocidos de edad al momento de la muerte por diabetes (n=83) fueron asignados aleatoria y proporcionalmente a las tres categorías de edad más frecuentes en las bases de mortalidad por esas mismas causas, dando como resultado que se asignaron 20 re-gistros al grupo de 70-74 años, 21 al grupo de 75-79 años y 42 al grupo de 80 y más años.

Por otro lado, en cuanto al sitio de residencia, a aque-llos pacientes que no tenían un departamento de re-sidencia definido (código=01) se les asignó el mismo código del departamento de ocurrencia de la muerte. De esta forma, a 203 personas cuya causa básica de de-función fue la diabetes se les asignó el departamento de notificación como si fuera el de residencia.

Análisis estadístico: las variables cualitativas fueron re-sumidas por medio de proporciones y su comparación fue realizada con la prueba ji-cuadrado. La prueba de Shapiro Wilk fue usada para evaluar la normalidad. Las variables cuantitativas fueron categorizadas o resumi-das con media (desviación estándar) o mediana (rango intercuartílico) según necesidad. Un valor de p menor o igual a 0.05 fue considerado significativo. Se calcula-ron tasas crudas de mortalidad, al igual que tasas de mortalidad específicas por grupo de edad y tasas de mortalidad ajustadas por edad usando la distribución de la población estándar mundial descrita por la Orga-nización Mundial de la Salud en 2001.

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Resultados

Un total de 49706 muertes por diabetes (códigos CIE-10: E10-E14) fueron reportadas durante los años de interés (2004-2010). De estas cifras, fueron excluidas aquellas personas entre los fallecidos por diabetes de-bido a que eran residentes en el exterior, quedando, finalmente para los análisis, un total de 49690 registros de muertes por diabetes mellitus correspondientes a un 42.8% de hombres y 57.2% de mujeres.

La Tabla 1 muestra los tipos de diabetes notificados como causa básica de muerte. Obsérvese que más del 65% de casos corresponde a diabetes mellitus no es-pecificada. Entre las que sí fueron especificadas (E10-E13) las muertes se atribuyeron en su mayoría (89.8%) a diabetes mellitus NO insulino-dependiente (DMNID).

Las edades media (desviación estándar), mediana (cuartiles superior e inferior), máxima y mínima fueron de 70.7 (13.8), 72 (63-81), 0 y 109 para la totalidad de fallecidos, de 69.3 (13.8), 71 (61-79), 0 y 109 en hom-bres; y, 71.9 (13.7), 74 (64-82), 0 y 107 en mujeres, res-pectivamente. La edad mediana de muerte de las mu-jeres fue significativamente mayor que la de hombres (p<0001).

Al graficar la variable edad al momento de la muerte de los fallecidos por diabetes en el periodo 2004-2010

Tipo de diabetes Código CIE-10Muertes

Número %

diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID) E10 1518 3.06

diabetes mellitus NO insulino-dependiente (DMNID) E11 15620 31.45

diabetes mellitus relacionada a malnutrición (DMRMN) E12 252 0.50

Otras diabetes mellitus especificadas (DMES) E13 4 0.01

Diabetes mellitus NO especificadas (DMNE) E14 32296 65.03

Tabla 1. Muertes totales por diabetes mellitus según código CIE10 individual, Colombia. 2004-2010 (consolidado de periodo).

se observa que hay una distribución unimodal con una mayor concentración de muertes alrededor de los 70 a 80 años (Figura 1). La estadística de Shapiro-Wilk mos-tró que no hay comportamiento normal en esta variable (p<0.001). Basado en esta evidencia, la Figura 2 mues-tra la distribución de edad según sexo usando gráficos de cajas y bigotes. Obsérvese que para ambos sexos, las edades menores de 40 son consideradas valores por fuera de los límites inferiores de las cajas (extremos).

010

0020

0030

0040

0050

00nú

mer

o de

mue

rtes

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110edad al fallecimiento (años)

Figura 1. Distribución cuantitativa de la edad de los fallecidos por diabetes mellitus, Colombia. 2004-2010 (consolidado de periodo) (Histograma)

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0 20 40 60 80 100edad (años)

femenino

masculino

Figura 2. Distribución cuantitativa de la edad de los fallecidos por diabetes mellitus según sexo, Colombia. 2004-2010 (consolidado de periodo).

Tabla 2. Tasa de mortalidad crudas y específicas por diabetes mellitus por grupo quinquenal de edad y año de ob-servación agrupando ambos sexos, Colombia, 2004-2010 (tasas por 100 000).

Grupos de edad (años)

Año de observación2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0-4 0.2 0.2 0.0 0.1 0.0 0.1 0.1

5-9 0.0 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0

10-14 0.2 0.2 0.1 0.2 0.1 0.1 0.0

15-19 0.4 0.4 0.4 0.4 0.5 0.2 0.2

20-24 0.8 0.4 0.6 0.4 0.5 0.6 0.3

25-29 0.9 1.0 0.7 1.1 1.0 1.1 0.9

30-34 1.5 1.5 1.2 1.4 1.5 1.4 1.1

35-39 2.4 2.1 1.8 2.3 2.2 2.4 2.0

40-44 4.4 3.9 2.9 3.1 3.5 3.5 3.4

45-49 9.5 8.5 7.6 8.5 8.2 6.4 6.9

50-54 20.2 21.2 17.7 16.2 16.2 14.7 15.2

55-59 39.4 33.5 32.4 29.9 30.7 26.3 26.9

60-64 73.5 65.8 56.9 50.5 56.1 45.5 48.4

65-69 107.5 102.9 100.2 98.3 91.3 75.7 72.7

70-74 165.2 157.5 151.9 141.6 140.0 110.3 118.8

75-79 226.3 219.5 233.6 230.1 205.4 180.8 168.1

80 + 388.3 375.2 376.8 364.9 385.8 335.7 363.0

Total (cruda) 17.6 16.9 16.5 16.2 16.5 14.4 15.1

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Análisis de tasas de mortalidad:

La tasa cruda nacional de mortalidad por diabetes estuvo entre 17.6 y 15.1 por 100.000 para los años inicial y final de observación. La figura 3 muestra las tasas específicas para categorías de edad (mayores a 35 años) agrupados para ambos sexos en algunos años seleccionados del pe-riodo de interés. Estos datos están descritos más detalla-damente en la Tabla 2.

La Tabla 2 muestra las tasas de mortalidad crudas y espe-cíficas por diabetes mellitus por para ambos sexos y para cada año de observación.

Por otro lado la Figura 4 muestra las tasas de mortalidad medias anuales de diabetes mellitus específica según gru-pos quinquenales de edad discriminados por sexo. Para su construcción se promediaron dos bienios (inicial, 2004 - 2005 y final, 2009-2010). Este gráfico permite apreciar

Figura 3. Tasa nacional anual de mortalidad específica de diabetes mellitus para grupos quinquenales de edad (truncada a 35 y más años). Co-lombia (consolidado), ambos sexos agrupados, 2004-2010 (años seleccionados). Nota: Las cifras mostradas corresponden a las tasas de mortalidad para diabetes mellitus específicas por edad en los años 2004 (primer año de observación, datos superiores) y 2010 (último año de observación, datos inferiores).

que existió una disminución evidente en las tasas de mor-talidad para todos los grupos de edad y para ambos sexos. También es evidente una brecha en la tasa de mortalidad del grupo de hombres y mujeres a partir de los 55 años y hasta los 79 años, aunque en el bienio más reciente in-tentan cerrarse, excepto para el grupo de 70-74 años que persiste amplio.

La Tabla 3 muestra la tasa anual media de mortalidad por diabetes mellitus ajustada por edad usando la población mundial estándar OMS 2001 y la diferencia de tasas de mortalidad estandarizadas usando la tasa colombiana como referente, y se interpreta así: si en un departamento específico y en Colombia se tuviera la misma distribución de edad de la población mundial estándar, se presentarían X muertes menos (números negativos) o más (positivos) en ese departamento que en Colombia por cada 100000 habitantes.

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Figura 4. Tasa media anual de mortalidad específica de diabetes mellitus para grupos quinquenales de edad. Colombia, ambos sexos, hombres y mujeres, 2004-2005 y 2009-2010 (truncada a 35 y más años).

Por ejemplo, si en Bogotá y en Colombia se tuviera la misma distribución de edad de la población mundial estándar, se presentarían 2.29 muertes menos en Bo-gotá que en Colombia por cada 100 000 personas al analizar ambos sexos conjuntamente, no obstante, se tendrían aproximadamente una (1,15) muerte más en hombres y cinco (4.89) muertes menos en mujeres que la población colombiana por cada 100 000 luego de ajustar por edad.

Bajo este análisis comparativo las tasas de mortalidad estandarizadas darían los grupos de riesgo departa-mentales descritos en el Mapa 1 (para ambos sexos conjuntamente). Estos grupos fueron clasificados se-gún quintiles de las tasas. Los departamentos en color naranja y rojo son los que presentan mayores tasas de mortalidad por diabetes mellitus ajustados por edad.

Discusión

La hiperglucemia persistente y no controlada hace más probable la aparición de complicaciones vasculares como la enfermedad cerebrovascular y el infarto agudo de miocardio en un importante porcentaje de pacien-tes. De hecho, estas complicaciones son las principa-les causas de muerte en esta población (3). En efecto,

Mapa 1. Quintiles de riesgo de muerte por diabetes mellitus. Tasas medias anuales de mortalidad por diabetes mellitus, nacionales y depar-tamentales, ajustadas por edad (ambos sexos) (x 100 000). 2008-2010.

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DepartamentoTasas de mortalidad estandarizadas Diferencias de tasas de Mortalidad

estandarizadas*

Total Hombres Mujeres Total Hombres MujeresColombia 18.39 17.23 19.27 0.00 0.00 0.00

Antioquia 16.38 15.31 17.11 -2.01 -1.92 -2.17

Atlántico 18.73 18.18 19.08 0.34 0.95 -0.19

Bogotá. D.C. 16.10 18.38 14.38 -2.29 1.15 -4.89

Bolívar 17.00 14.24 19.27 -1.38 -2.99 0.00

Boyacá 12.91 11.55 13.97 -5.48 -5.67 -5.30

Caldas 20.52 17.49 22.98 2.13 0.27 3.71

Caquetá 26.42 21.32 31.79 8.04 4.09 12.52

Cauca 10.50 9.20 11.63 -7.88 -8.02 -7.64

Cesar 21.11 16.79 25.34 2.72 -0.44 6.07

Córdoba 15.01 11.99 17.92 -3.38 -5.24 -1.35

Cundinamarca 17.00 15.79 17.88 -1.39 -1.44 -1.39

Chocó 13.81 10.35 16.62 -4.57 -6.88 -2.66

Huila 19.90 15.82 23.79 1.51 -1.41 4.52

La Guajira 9.58 8.89 10.19 -8.80 -8.33 -9.08

Magdalena 17.97 14.84 20.93 -0.41 -2.38 1.65

Meta 32.68 30.62 34.67 14.30 13.39 15.40

Nariño 11.17 8.77 13.34 -7.21 -8.46 -5.93

Norte de S/der 28.43 28.73 27.97 10.05 11.50 8.69

Quindío 22.45 23.66 21.42 4.07 6.43 2.15

Risaralda 25.40 23.72 26.78 7.02 6.49 7.51

Santander 24.14 22.56 25.14 5.75 5.33 5.87

Sucre 18.73 14.19 23.00 0.35 -3.04 3.72

Tolima 19.17 16.20 22.05 0.78 -1.03 2.78

Valle del Cauca 23.59 23.20 23.87 5.20 5.97 4.60

Arauca 22.39 18.34 26.70 4.00 1.12 7.42

Casanare 20.07 16.75 23.25 1.68 -0.48 3.97

Putumayo 10.14 8.40 11.83 -8.25 -8.82 -7.45

San Andrés 22.80 19.12 26.46 4.41 1.90 7.19

Amazonas 14.81 18.18 11.11 -3.58 0.95 -8.16

Guainía 7.76 9.50 4.72 -10.63 -7.73 -14.55

Guaviare 16.27 13.88 19.31 -2.11 -3.34 0.04

Vaupés 2.17 2.21 2.13 -16.21 -15.02 -17.14

Vichada 13.64 7.58 20.14 -4.74 -9.65 0.87

Tabla 3. Tasas medias anuales de mortalidad por diabetes mellitus, nacionales y departamentales, ajustadas por edad y diferencias de estas tasas según sexo usando a Colombia como punto de comparación. (x 100 000). 2008-2010. Ver texto para interpretación. Población mundial estándar 2001

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la diabetes se asocia con una reducción media de la esperanza de vida de 7.5 años y 8.2 años para hom-bres y mujeres mayores de 50 años respectivamente (4). Como se anotó inicialmente, la diabetes siempre ha estado en el “top 20” de las causas de muerte en el mundo, ocupando el puesto 9º en el año 2010 (2). La tasa de mortalidad (x 100.000) estandarizada por la edad subió de 16.3 en 1990 a 19.5 para el año 2010 en el mundo (2).

Los análisis de situación en salud de la diabetes me-llitus realizados en este trabajo muestran que en Co-lombia la tasas media anual de mortalidad (x 100.000) estandarizada es de 17.23 en hombres y de 19.27 en mujeres, para un total de 18.39, valores muy cercanos a las tendencias mundiales. Los departamentos que presentaron mayores tasas medias anuales de morta-lidad fueron Caquetá, Meta, Norte de Santander, Risa-ralda, Santander y Valle del Cauca. Es posible que en estos departamentos colombianos sea oportuno ana-lizar diferentes características individuales (por ejem-plo, prevalencia reportada, situación de las institucio-nes de salud, especialistas disponibles para atender la enfermedad y sus comorbilidades, etc) para identificar aquellas que puedan tratar de explicar los datos encon-trados.

Existe además un incremento progresivo en la mor-talidad por diabetes a mayor edad, pero las tasas en los grupos han tenido la tendencia a disminuir pasan-do de 388,3 muertes por 100.000 en el grupo de 80 y más años durante 2004 a 363 muertes por 100 000 en 2010. No obstante, la menor tasa de mortalidad en este grupo de edad correspondió al año 2009 (335.7 por 100.000). Este hecho que las tasas de mortalidad por diabetes crudas y específicas por edad hayan teni-do una tendencia a disminuir en el periodo de observa-ción, podría reflejar una combinación de factores como la disminución de la prevalencia en diabetes por menos casos nuevos entrantes, mejor atención a las personas con la enfermedad o mejor adherencia al tratamiento (independiente del motivo), aunque tampoco se podría descartar causas relacionadas con la calidad de la reco-lección y asignación de causa básica de muerte.

La clasificación internacional de enfermedades en su versión 10 (CIE10) publicada por la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) cataloga y organiza las enferme-dades para propósitos epidemiológicos, clínicos y de

manejo en salud (5). Para el caso de la diabetes melli-tus se establecen cuatro categorías (Códigos E10 a E14) ya anotadas: diabetes mellitus dependiente de insuli-na, diabetes mellitus no-dependiente de insulina, otras diabetes mellitus especificadas y otras diabetes melli-tus sin especificar (5). No obstante, estas categorías no son muy claras en reflejar la clasificación actual y am-pliamente utilizada en la clínica de la diabetes mellitus: diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, otros tipos específicos de diabetes y diabetes gestacional. Por tanto, es posible una mala clasificación en el siste-ma CIE10 sobre la causa real de los decesos. Por ejem-plo, un profesional de la salud no familiarizado con la clasificación CIE10, podría interpretar que una diabetes mellitus tipo 2 puede caer en la categoría de diabetes insulinodependiente (el paciente utiliza insulina) o no insulinodependiente (el paciente utiliza antidiabéticos orales o fármacos inyectables diferentes a insulina o podría incluso estar siendo tratado únicamente con ali-mentación y ejercicio). Aunque lo correcto, y tal como se anota en la página en línea de la OMS para el CIE10, sería clasificar a la diabetes mellitus tipo 2 como una diabetes no insulinodependiente (6), es latente el ries-go que se asigne a este tipo de diabetes como una dia-betes insulinodependiente (en caso de que el paciente estuviera bajo insulinoterapia) o, incluso ante la confu-sión, que se asigne a este tipo de diabetes como “no es-pecificada”. De hecho, se encontró en este estudio que la categoría que con mayor porcentaje fue notificada como causa básica de muerte fue la “no especificada”, lo que podría reflejar una inconsistencia en tal asigna-ción. Es también importante anotar que la palabra “de-pendiente” está técnicamente mal empleada, ya que la dependencia es la urgencia compulsiva de tomar un fármaco (o droga) para suplir necesidades sicológicas o físicas (7).

Aunque con posibles dificultades, el registro de morta-lidad en Colombia es realizado por una entidad espe-cializada la cual se encarga de realizar codificaciones y controles de calidad a los datos. No obstante, es siem-pre latente la posibilidad de una mala clasificación de las causas de muerte y de subdiagnóstico, como se ano-tó en el párrafo anterior.

Una dificultad que puede presentarse al comparar ta-sas entre países es la diferencia en la estructura interna de la edad, lo que obliga al uso de poblaciones están-dar, nacionales o internacionales, y esto puede llevar a

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falta de comparabilidad entre series, pues los cálculos se podrían ver afectados según la distribución estándar elegida en cada conjunto de datos.

Finalmente, se resalta que la diabetes mellitus es una enfermedad prevenible, pero también controlable a través de diversas herramientas tanto no farmacológi-cas como farmacológicas, donde su éxito depende, en-tre otros factores, de la educación brindada al pacien-te. La prevención y el control de la diabetes mellitus hacen parte de algunas de las metas más importantes, pero también de los grandes desafíos para los sistemas de salud en todo el mundo. Por lo tanto es necesario seguir en la búsqueda de estrategias para su control y prevención, o de mejorar las ya disponibles. De esa ma-nera se podría conseguir una importante reducción de su morbimortalidad inherente.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESESEl autor declara que no tiene conflicto de intereses.

FinanciaciónEste trabajo fue financiado por el Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia.

Referencias

1. Organización de las Naciones Unidas. Declaración política de la reunión de alto nivel de la Asamblea General sobre la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles. Sexagésimo sexto periodo de sesiones. Tema 117. 2011. Disponible en: http://www.un.org/es/comun/docs/?symbol=A/66/L.1 (Con acceso 26/11/2013).

2. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mor-tality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2095-2128

3. American Diabetes Association. Standards of medical care in Dia-betes – 2013, Position Statement. Diab Care 2013; 36: S11-S66

4. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, et al. Associations of diabetes mellitus with total life expectancy and life expectancy with and without cardiovascular disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151

5. World Health Organization. International Classification of Diseas-es (ICD). Disponible en: http://www.who.int/classifications/icd/en/. (Con acceso 03/09/2014)

6. World Health Organization. International Classification of Diseas-es (ICD). Disponible en: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/E10-E14 (Con acceso 03/09/2014)

7. Patrick GL. An introduction to medicinal chemistry. 4 ed. Oxford University Press. 2009

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Calidad de atención de personas con diabetes tipo 2 en latinoamérica: ¿hay

evidencia de disparidad de género?

Artículo original

Quality care for people with type 2 diabetes in Latin America: is there evidence of gender disparity?

Wandurraga EA1, Villena Chávez J2, Stepenka V3, Solís CL4, Ramirez de Peña D5, Perez Manghi F6,Padrón MA7, Manrique H8, Lujan D9, Lapertosa S10, Gonzalez J11, Fuente G12, Faingold MC13, Commendatore V14, Aschner P9, González L15,

Elgart JF15, Gagliardino JJ15,DIFAR Academic Committee

1 Universidad Autónoma de Bucaramanga - FOSCAL, Bucaramanga, Colombia.

2 Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.

3 Instituto Zuliano de Diabetes, Universidad del Zulia, Hospital General del Sur, Maracaibo,Venezuela.

4 Asociación de Diabéticos de Chile, Santiago, Chile.5 Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá,

Colombia.6 Centro de Investigaciones Metabólicas, Buenos Aires, Argentina.

7 Fundación Antidiabética, Caracas, Venezuela.8 Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza,

Lima, Perú.9 Asociación Colombiana de Diabetes,

Bogotá, Colombia.

Autor de CorrespondenciaJuan José Gagliardino

CENEXA (UNLP-CONICET La Plata)Facultad de Ciencias Médicas UNLP, 60 y 120

(1900) La Plata, [email protected]

Resumen

Antecedentes: El mayor riesgo de enfermedad cardía-ca y evento cardiovascular registrado en mujeres con diabetes Tipo 2 (DMT2) ha sido parcialmente atribui-do a la diferente calidad de atención que se les brin-da. No hay datos que demuestren esta situación en Latinoamérica.

Objetivo: Estudiar la calidad de atención brindada a personas con DMT2 en Latinoamérica según género y comparar su impacto sobre el control metabólico y el desarrollo de complicaciones crónicas.

Abstract

Background: The higher risk of developing heart disease or cardiovascular events recorded in women with Type 2 diabetes (T2DM) has been partly attributed to the provi-sion of dissimilar quality of care. There is no evidence for this situation in Latin America.

Objective: Study the quality of care provided to people with T2DM in Latin America according to gender and compare its impact on metabolic control and the fre-quency of chronic complications.

10 Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina.

11 Hospital Universitario, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina.

12 Unidad de Nutrición, Hospital “Carlos G. Durand”, Buenos Aires, Argentina

13 Unidad Asistencial Por Más Salud “Dr. Cesar Milstein”, Buenos Aires, Argentina

14 Servicio de Endocrinología, Diabetes y Nutrición, Hospital San Martín, EntreRíos, Argentina.

15 CENEXA. Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (UNLP- CONICET La

Plata), Centro Colaborador OPS/OMS para Diabetes, Facultad de Ciencias Médicas UNLP, La Plata, Argentina

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Calidad de atención de personas con diabetes tipo 2 en latinoamérica: ¿hay evidencia de disparidad de género?

Métodos: Estudio observacional de corte transver-sal sobre 2.495 registros de personas con DMT2 atendidas en Servicios de Diabetes del sector pú-blico y privado de Argentina, Chile, Colombia, Perú y Venezuela. Se verificaron indicadores clínicos, metabólicos y terapéuticos y frecuencia de com-plicaciones crónicas. Para el análisis estadístico se utilizó test Chi-cuadrado para proporciones y t de Student para variables continuas, considerándose significativas diferencias con valor de p< 0,05

Resultados: Mujeres y hombres tuvieron simi-lar edad y antigüedad de su DMT2. Las mujeres presentaron valores significativamente mayores de IMC, obesidad y menores de presión arterial y tabaquismo. Los valores de HbA1c fueron simi-lares en ambos grupos independientemente del tratamiento recibido, pero el colesterol total y sus fracciones fueron mayores en mujeres. Sólo la frecuencia de nefropatía, IAM y colocación de Stent fue significativamente mayor en hombres. El tratamiento preponderante fue monoterapia con antidiabéticos orales en mujeres y combinada en hombres; el 14% de todos los pacientes reci-bió únicamente insulina (hombres > mujeres). La terapia combinada de hipertensión fue mayor en hombres, sin registrarse diferencias de género en la prescripción de hipolipemiantes.

Conclusión: En servicios de diabetes de países de Latinoamérica se registran indicadores clínico/me-tabólicos que sugieren disparidad de género selec-tivas en el control de personas con DMT2 y FRCV asociados, debidas probablemente a déficit en la calidad de atención general brindada. Su magnitud no se reflejaría en la frecuencia de complicaciones según género.

Palabras Clave: Diabetes Mellitus Tipo 2, Calidad de la Atención de Salud, Disparidades en Atención de Salud, Género y Salud, Complicaciones de la Dia-betes.

Methods: Observational cross sectional study of 2495 records of people with T2DM receiving care at Diabetes Services from the public and private sectors of Argentina, Chile, Colombia, Peru and Venezuela. Clinical, metabolic and therapeutic indicators and chronic complications were veri-fied. Statistical analyses included Chi-square for analyzing proportions and Student´s t-test for con-tinuous variables. P values < 0,05 were considered significant. .

Results: Women and men had similar age and di-sease duration. Women had significantly higher body mass index and obesity values and lower blood pressure and smoking ones. HbA1c va-lues were similar in both genders regardless of treatment, but total cholesterol and its fractions were higher in women. The frequency of nephro-pathy, acute myocardial infarction and stent place-ment was significantly higher in men. Whereas mo-notherapy with oral antidiabetic drugs was the most widely used treatment in women, combination the-rapy was in men; 14% of all patients received insulin alone (men > women). Combination therapy for the treatment of hypertension was higher in men. No gender differences were recorded in the prescrip-tion of lipid-lowering drugs.

Conclusions: Selective clinical and metabolic in-dicators suggesting gender inequities in the care provided to people with T2DM and associated car-diovascular risk factors were recorded in diabetes services from Latin American countries, probably due to a deficit in the quality of care provided. Their magnitude would not be strictly reflected on the frequency of chronic complications according to gender.

Key words:Diabetes Mellitus, Type 2, Quality of Health Care, Healthcare Disparities, Gender and Health, Diabetes Complications.

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tegrantes del equipo de salud como de los pacientes (17). Resultados similares han sido descriptos por otros autores (18,19) y recientemente Strom Williams y col demostraron que mujeres adultas con DMT2 alcanza-ban un porcentaje menor de indicadores combinados (valores de HbA1c, presión arterial y perfil lipídico en meta terapéutica) que los hombres, aún luego de ajus-tar esos valores por potenciales factores de confusión (20). Estas disparidades de género se manifiestan en diversas regiones, pudiendo ser más marcadas en al-gunas de ellas (21).

Cabe consignar que hasta la fecha no hay datos fide-dignos de la existencia de disparidades de género en la calidad de atención brindada a personas con DMT2 en Latinoamérica. En consecuencia, y en función del cono-cimiento de su existencia como etapa preliminar para su eliminación, hemos creído conveniente estudiar el problema, que se basó en la verificación de indicadores de calidad de atención de personas con DMT2 registra-das en la base de datos QUALIDIAB.

Metodología

Se trata de un estudio de corte transversal en el que participaron especialistas (Endocrinólogos/Diabetólo-gos), pertenecientes a Servicios de Diabetes del sector público y privado de diferentes países de Latinoaméri-ca: 8 de Argentina, 1 de Chile, 3 de Colombia, 2 de Perú y 2 de Venezuela, que enviaron información a la base de datos QUALIDIAB.

El QUALIDIAB es un programa de control de la calidad de la atención a las personas con diabetes, mediante el registro estructurado de variables clínicas, metabólicas y terapéuticas (22). El programa promueve el desarro-llo de una red de control de calidad (red QUALIDIAB) integrada por centros de diferentes países, para de-mostrar la utilidad del empleo de un registro común, compartir la información y su análisis y verificar la cali-dad de atención brindada a personas con diabetes de la región (22,23).

Los datos fueron originalmente registrados durante la consulta habitual en el período marzo 2012 – marzo 2014; en los formularios semestral y anual del QUALI-DIAB, que incluyen indicadores clínicos, metabólicos y

Introducción

Kannel y McGee en 1979 demostraron que la morbi-mortalidad por enfermedad cardiovascular era mayor en mujeres con diabetes que en hombres sin diabetes (1). En 1998 Barrett-Connor y col. establecieron el diag-nóstico de diabetes tipo 2 (DMT2) mediante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), en 769 hombres y 1.089 mujeres de 50-89 años de edad, sin anteceden-tes de infarto de miocardio ni hiperglucemia de ayunas (2). En los siguientes 7 años, las mujeres con diabetes mostraron un aumento significativo del riesgo de even-to cardiovascular fatal y enfermedad cardíaca compa-rado con mujeres no diabéticas, fenómeno que no se observó en los hombres. La asociación género-mayor riesgo fue independiente de la edad, la hipertensión, la obesidad central, el tabaquismo, el colesterol HDL y los triglicéridos. La conclusión fue que en adultos mayo-res, la presencia de diabetes duplica el riesgo de evento CVC fatal y enfermedad cardíaca en mujeres. Posterior-mente, numerosas publicaciones han demostrado que el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular es cuatro veces mayor en adultos con diabetes (3,4) y que este riesgo aumenta aún más en ciertos grupos raciales/étnicos y en mujeres (5-8). También que las mujeres con diabetes tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular 3 a 5 mayor que los hombres (3,8-16).

Cabe agregar que tanto hombres como mujeres pue-den disminuir efectivamente su riesgo CV mediante el control estricto de la hiperglucemia y los FRCV aso-ciados (16). Consecuentemente, Rossi y col buscaron determinar el posible rol de una diferente calidad de atención brindada a mujeres y hombres como causa de esta disparidad de resultados. Para ello analizaron re-trospectivamente los registros electrónicos de 415.294 personas con DMT2 provenientes de 236 consultorios de diabetes (17), determinando el porcentaje de per-sonas en meta de tratamiento según género (17). Es-tos autores encontraron que las mujeres tenían un 50% más riesgo que los hombres de tener un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2, 14% más de alcanzar valores de HbA1c >9.0% y 42% de tener colesterol LDL ≥130 mg/dL, a pesar del tratamiento correspondiente. Tam-bién tenían menos probabilidades de acceder al control periódico de la salud de sus pies y de la retina. Estos indicadores de menor calidad de atención registrada en mujeres se relacionarían no sólo con factores fisiopa-tológicos, sino también con actitudes tanto de los in-

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terapéuticos, complicaciones micro y macrovasculares, tasa de uso de elementos de diagnóstico y tratamiento y hospitalizaciones. Los datos se almacenaron en forma anonimizada en la base de datos QUALIDIAB para su aná-lisis posterior. En este estudio se consideraron los regis-tros de pacientes que cumplían con los siguientes crite-rios de inclusión: pacientes adultos, de ambos sexos con diagnóstico de DMT2 y no menos de 2 años de atención en el servicio de origen. Los registros de pacientes que no cumplían con estos criterios fueron excluidos del análisis.

Se analizaron 2.495 registros de personas con DMT2 aportados por los países según el detalle siguiente: Argentina 1.101, Chile 190, Colombia 347, Perú 543 y Venezuela 314.

Para el análisis estadístico se utilizó el Paquete Esta-dístico para Ciencias Sociales versión 15 (SPSS Inc, Chi-cago, IL, USA), empleándose el test Chi-cuadrado para las proporciones y el T-Student para las variables con-tinuas. Las variables continuas se presentan como me-

Tabla 1. Características de la población

Excepto otra indicación, los resultados son medias ± DE; número de casos entre paréntesis. IMC: índice de masa corporal; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.* Se consideró que una persona era hipertensa si cumplía al menos una de las siguientes condiciones: presentaba diagnóstico de hipertensión, PAS>130 mmHg, PAD> 85 mmHg o tratamiento para hipertensión. † Se consideró que una persona pre-sentaba dislipemia si cumplía al menos una de las siguientes condiciones: presentaba diagnóstico de dislipemia, tratamiento para dislipemia, Triglicéridos ≥ 150 mm/dl, Colesterol Total > 200 mg/dl, Colesterol LDL > 100 mg/dl o Colesterol HDL ≤ 40 mg/dl (Hombres) o ≤ 50 mg/dl (Mujer).

dias y desvíos estándar (DE) y las variables categóricas como proporciones y con 95% de intervalo de confian-za (ICs) según corresponda. Se estableció el nivel de sig-nificación en p< 0.05.

Resultados

Las mujeres representan el 58 % de la población estudia-da, con una edad promedio de 63 años, sin diferencias sig-nificativas entre hombres y mujeres (Tabla 1).

Las mujeres presentaron valores promedio de IMC y de obesidad significativamente mayores que los hombres, pero menores de presión arterial sistólica/diastólica (PAS/PAD) y de tabaquismo. Además, presentaron mayor fre-cuencia de dislipemia y no se registraron diferencias sig-nificativas en el porcentaje de personas con valores de HbA1c >7%.

No se registraron diferencias significativas en la frecuen-cia de realización de las distintas pruebas de laboratorio.

Parámetro Mujeres Hombres Valor pGénero (n) 1459 1036 -

Edad (Años) 63 ± 12 (1.459) 62 ± 12 (1.036) 0,41

Antigüedad de la DM (Años) 10 ± 9 (1.014) 11 ± 9 (721) 0,50

Tabaquismo 5,5% (1.247) 9,1% (919) <0,05

IMC (kg/m2) 30,2 ± 6 (1.281) 29,5 ± 5,1 (888) <0,05

PAS (mmHg) 128,7 ± 17,6 (1.376) 130,8 ± 17,6 (973) <0,05

PAD (mmHg) 76,1 ± 10,5 (1.375) 77,7 ± 11,4 (969) <0,05

Sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) 34,7% (1.281) 42,1% (888) <0,05

Obesidad (IMC > 30 kg/m2) 46,4% (1.281) 40,5% (888) <0,05

Hipertensión* 76,0% (1.459) 79,4%(1.036) <0,05

Dislipemia† 88,7%(1.459) 86,1%(1.036) <0,05

HbA1c (> 7%) 59,1% (1.320) 59,1% (910) 0,99

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ParámetroMujeres Hombres

Valor* n % (95% IC) Valor* n % (95% IC)Glucemia en ayunas (mg/dl) 144 ± 56 1.350 92,5 (91-94) 147 ± 61 950 91,7 (90-94)

HbA1c (%) 7,66 ± 1,86 1.320 90,2 (88-91) 7,67 ± 1,87 910 87,8 (86-90)

Creatinina (mg/dl) 1,0 ± 0,4 954 90,2 (88-91) 0,9 ± 0,4 744 87,8 (86-90)

Colesterol Total (mg/dl) 190 ± 44† 1.277 87,5 (87-90) 180 ± 51† 885 85,4 (83-87)

Colesterol HDL (mg/dl) 49 ± 20† 1.150 78,8 (77-81) 45 ± 21† 821 79,2 (77-82)

Colesterol LDL (mg/dl) 112 ± 38† 1.127 77,2 (75-79) 104 ± 36† 779 75,2 (73-78)

Cociente c-Total / c-HDL 4,12 ± 1,43† 1.125 - 4,30 ± 1,45† 799 -

Triglicéridos (mg/dl) 161 ± 91 1.244 85,3 (83-87) 169 ± 120 857 82,7 (81-85)

Tabla 2. Laboratorio: valores promedio y frecuencia de realización de las mediciones

Tabla 3. Frecuencia de complicaciones crónicas

*Valores expresados en medias ± DE (Desvío estándar). IC: Intervalo de confianza; HDL: Lipoproteína de Alta Densidad; LDL: Lipoproteína de Baja Densidad. †Test T de Student (p<0,05).

*Test Chi cuadrado (p<0.05). La suma de los porcentajes no siempre da 100% porque un paciente puede tener más de una complicación. ACV: Accidente Cerebro Vascular; AIT: Accidente isquémico transitorio, CMI: Claudicación de miembros inferiores, CRM: Cirugía de revascularización miocárdica, HVI: Hipertrofia ventricular izquierda, IAM: Infarto Agudo de Miocardio; IC: Insuficiencia Cardíaca.

Complicaciones Mujer Hombre

n n (si) % (95% IC) n n (si) % (95% IC)Retinopatía no proliferativa 1.176 191 16,2 (14-18) 831 119 14,3 (13-16)Retinopatía proliferativa 1.184 106 9,0 (8-11) 845 87 10,3 (9-12)Ceguera 1.202 67 5,6 (4-7) 873 38 4,4 (3-6)Nefropatía 1.183 212 17,9 (16-20) * 865 187 21,6 (19-25) *Diálisis/Trasplante 1.198 62 5,2 (4-7) 865 39 4,5 (4-7)Neuropatía periférica 1.212 368 30,4 (27-32) 868 275 31,7 (29-34)Hipotensión ortostática 1.186 90 6,7 (6-8) 832 51 6,1 (5-9)Disfunción eréctil - - - 792 220 27,8 (25-31)CMI 1.195 110 9,2 (7-11) 848 83 9,8 (8-12)Revascularización 1.211 63 5,2 (4-7) 878 42 4,8 (4-7)Amputación 1.213 64 5,3 (4-7) 883 45 5,1 (4-7)HVI 1.203 127 10,6 (10-13) 859 103 12,0 (10-14)IC 1.208 79 6,5 (5-8) 876 75 8,6 (7-11)Stent 1.209 60 5 (4-6) * 886 70 8 (6-10) *CRM 1.210 60 5,0 (4-6) 887 48 5,5 (5-8)AIT 1.213 64 5,3 (4-7) 881 42 4,8 (4-7)IAM 1.224 78 6,4 (5-8) * 904 101 11,2 (9-13) *ACV 1.221 79 6,5 (5-8) 895 59 6,6 (5-9)

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Los valores promedio de las diferentes pruebas realizadas mostraron cifras significativamente mayores en las muje-res a nivel del colesterol total, colesterol-HDL y colesterol-LDL, pero el cociente c-Total/ c-HDL fue significativamen-te menor (Tabla 2). No hubo diferencias significativas en los triglicéridos ni en los valores de HbA1c (Tabla 2).

A nivel de las complicaciones crónicas microangiopá-ticas, sólo registramos diferencias en el porcentaje de personas con nefropatía, que fue significativamente mayor en los hombres (Tabla 3). Algo similar ocurrió con las complicaciones macroangiopáticas, entre las cuales el IAM y la colocación de stent fueron significati-vamente mayores en hombres.

La mayoría de las personas con DMT2 recibió tratamien-to con ADOs, siendo la monoterapia la forma más fre-cuentemente utilizada en mujeres (P<0,05), mientras que en hombres la forma más frecuente fue la combi-nación de dos ADOs (Tabla 4). Sólo el 14% de todos los pacientes fue tratado únicamente con insulina, siendo significativamente mayor el porcentaje de hombres (12 mujeres vs. 16% hombres, p < 0,05).

A pesar de las diferencias mencionadas respecto al tra-tamiento oral con monoterapia o terapia combinada, el porcentaje de pacientes con valores de HbA1c ≤ 7% fue similar en ambos géneros. En ambos géneros el porcentaje de pacientes con HbA1c < 7% fue mayor en quienes estaban tratados con dieta y actividad física y menor en los tratados solo con insulina (Tabla 5)

El porcentaje de personas en tratamiento para su hi-pertensión fue ligera pero significativamente mayor en mujeres (Tabla 6). La monoterapia y la asociación de 4 drogas fueron la forma más y menos frecuentemente utilizada (51 y 3%, respectivamente). En esta última se registró un aumento significativo en los hombres (4,6 vs.1,6%, respectivamente). Aunque el porcentaje de pacientes tratados por su hipertensión en valores meta fue mayor entre las mujeres, la diferencia no fue esta-dísticamente significativa.

El empleo de hipolipemiantes fue similar en ambos grupos, con un promedio general del 57,4%, siendo li-gera pero no significativamente mayor en hombres (Ta-bla 6). La monoterapia fue la forma prescriptiva más utilizada sin registrarse diferencias entre géneros.

El porcentaje de pacientes tratados con hipolipemian-tes en valores meta fue significativamente mayor en hombres que en mujeres.

Tabla 4. Tipos de tratamiento para hiperglucemia Tabla 5. Pacientes con HbA1c ≤ 7%

*Test Chi cuadrado (p<0.05). Total n = 1.459 mujeres, 1.036 hombres. ADO: antidiabéticos orales.

La tabla sólo incluye pacientes que tienen medidas de HbA1c. ADO: an-tidiabéticos orales.

Tipo de tratamiento

Mujer Hombre Todos

n (%) n (%) n (%)

Sólo dieta + Act. física

80 (5,5) 58 (5,6) 138 (5,5)

Solo ADO 897 (61,5)* 595 (57,4)* 1492 (59,8)

1 ADO 437 (48,7)* 247 (41,5)* 684(45,8)

2 ADOs 404 (45,0)* 305 (51,3)* 709 (47,5)

3 ADOs 56 (6,2) 43 (7,2) 99 (6,7)

Insulina + ADO 307 (21,0) 221 (21,3) 528 (21,2)

Solo Insulina 175 (12,0)* 162 (15,6)* 337 (13,5)

Tratamiento

Mujer Hombre

n n (en meta) % n n (en

meta) %

Sólo dieta + Act. física

72 48 66,7 49 33 67,3

Solo ADO 810 384 47,4 537 251 46,7

Insulina +

ADO276 66 23,9 192 48 25,0

Solo

Insulina 162 42 25,9 132 40 30,3

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Discusión y conclusiones

Mientras que la tasa de mortalidad cardiovascular en los Estados Unidos disminuyó entre los hombres con diabetes, no ocurrió lo mismo con las mujeres (24). Aunque la Asociación Americana de Diabetes indica objetivos de tratamiento similares para hombres y mu-jeres con diabetes (excepto durante el embarazo) (25), estudios previos demuestran que las mujeres tienen menos probabilidades que los hombres de alcanzar ob-jetivos terapéuticos en sus FRCV asociados (16, 26, 27).El análisis de nuestros indicadores clínicos y metabó-licos mostró diferencias entre géneros que variaron según el área considerada. Las mujeres presentaron valores significativamente mayores de IMC, obesidad y colesterol sin diferencias significativas en los de HbA1c. Este menor grado de control registrado en las mujeres respecto a obesidad y dislipemia es similar al descrip-to por Rossi et al. (17). Contrariamente a lo reportado en la literatura respecto al control del conjunto de los FRCV asociados (18,28), en nuestro caso las mujeres tuvieron valores de PAS y PAD significativamente me-nores que los hombres.

Las asimetrías observadas en el grado de control clíni-co y metabólico entre géneros han sido parcialmente adscriptas a una diferente intensidad del tratamiento de la hiperglucemia y de los FRCV asociados, que sería más agresivo en hombres que en mujeres (29,30). En nuestro caso, el tratamiento de la hiperglucemia con-sistió mayoritariamente en la administración de ADOs en forma de monoterapia para mujeres y de terapia combinada para hombres. El empleo de insulina como terapia única fue bajo en general (14%), pero significa-tivamente mayor en hombres que en mujeres. En este aspecto nuestros datos apoyarían el criterio de mayor agresividad terapéutica en los hombres. Dado que no registramos diferencias significativas en los valores de HbA1c entre géneros, esto indicaría que el criterio prescriptivo empleado habría sido lograr metas tera-péuticas, siendo mayor el requerimiento en hombres. Cabe acotar que sin embargo e independientemente del género, menos de la mitad de los pacientes, alcan-zaron valores de HbA1c < 7%.

Tipo de tratamiento

Mujern (%)

Hombren (%)

Todosn (%)

Con tratamiento para hipertensión 814 (73,4)* 591 (71,8)* 1.405 (72,7)Número de drogas

1 443 (54,4) 306 (51,8) 749 (53,3)2 252 (31,0) 169 (28,6) 421 (30)3 106 (13,0) 89 (15,0) 195 (13,9)4 13 ( 1,6)* 27 (4,6)* 40 (2,8)

Con tratamiento Hipertensión y en meta

(PAS/PAD 130/80 mm Hg)304 (37,3) 199 (33,7) 503 (35,8)

Con tratamiento para dislipemia 709 (54,8) 543 (60,9) 1252 (57,4)Número de drogas

1 632 (89,1) 479 (88,2) 1.111 (88,7)2 77 (10,9) 64 (11,7) 141 (11,3)

Con tratamiento para dislipemia y en meta(Colesterol total < 200 mg/dL y colesterol-LDL < 100 mg/dL) 150 (21,2)* 149 (27,4)* 299(23,9)

Tabla 6. Tipos de tratamiento para hipertensión y dislipemia

*Test Chi cuadrado (p<0.05). PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; LDL: Lipoproteína de Baja Densidad.

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Algo similar ocurrió respecto al tratamiento más agresi-vo de la hipertensión en hombres: verificamos en ellos un empleo mayor y significativo de terapia combinada. Esta actitud prescriptiva diferente no se vio reflejada en las metas terapéuticas alcanzadas, ya que aunque no sig-nificativo, el porcentaje mayor se registró en mujeres.

Respecto a lípidos, frente a una media global de 57,4% de personas en tratamiento, solo el 23,9% alcanzó su meta terapéutica, porcentaje que, como ha sido des-cripto por otros autores, fue significativamente mayor en hombres que en mujeres (31). Esta diferencia no se debió aparentemente a cambios prescriptivos, ni a su ajuste en función del alcance de metas terapéuticas, sugiriendo una verdadera disparidad de género. Cabe destacar que en nuestro caso solo algo más del 50% de las personas recibía estatinas, cuando las guías de la ADA recomiendan su uso en personas con diabetes ma-yores de 40 años con uno o más FRCV, como es nuestro caso, independientemente del valor de lípidos plasmá-ticos (32).

Nuestros datos presentan algunas disparidades en el grado de control clínico y metabólico similar al descrip-to en la literatura, pero aunque las diferencias son es-tadísticamente significativas, no muestran un correlato estricto con la frecuencia de complicaciones crónicas según género. En efecto, solo registramos diferencias significativas en la frecuencia de nefropatía (microan-giopatía), en la de IAM y en la colocación de stents (macroangiopatía), pero en todos los casos los valores mayores correspondieron a hombres. Estos últimos re-sultados difieren con los descriptos en la literatura res-pecto a la mayor incidencia de enfermedad vascular y curso mortal de eventos cardiovasculares en mujeres con DMT2 (2-4,24).

La inclusión en nuestro estudio de personas con DMT2 provenientes de diferentes países de Latinoamérica, el tamaño de nuestra muestra (2.495 registros indivi-duales), su distribución por género (58% mujeres), el valor comparable de edades promedio (62 años) y de duración de la enfermedad (10 años), ciertamente dis-minuyen -aunque no suprimen- cierto sesgo en los re-sultados obtenidos. En consecuencia, ellos deben inter-pretarse con cautela pues representan una población de personas con DMT2 atendidas en centros especia-lizados de diabetes, hecho que quizás haya atenuado posibles diferencias de género detectables en un con-

texto más amplio y diverso como es el nivel primario de atención.

En resumen, nuestros datos muestran que las muje-res presentaron valores significativamente mayores de IMC, obesidad, colesterol total y sus fracciones, mien-tras que los hombres mostraron valores más altos de PAS y PAD, sugiriendo cierta disparidad de género, en el grado de control de personas con DMT2 y FRCV asocia-dos. Pero sobre todo muestran deficiencias de calidad de atención general, que deberán corregirse para lograr disminuir el impacto negativo de la enfermedad a nivel social y económico en la Región. Ello implica que de-beremos priorizar esfuerzos para lograr: a) un acceso apropiado a la atención, b) que la misma esté centrada en el paciente y atienda al logro de metas recomenda-das por guías internacionales (25,32), y c) implementar normas y formas de monitoreo que aseguren su cali-dad para prevenir el desarrollo de complicaciones en personas con DMT2 sin distinciones de género y nivel socioeconómico.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Enzo Rucci por la organización y el manejo de la base de datos QUALIDIAB, a Mariana Prestes por la colaboración en el análisis estadístico y a Adriana Di Maggio por la cuidadosa edición del ma-nuscrito. Para obtener mayor información sobre la red QUALIDIAB y sus registros, consultar (acceso gratuito) su página en Internet (www.cenexa.org/qualidiab).

CONFLICTOS DE INTERESESLos autores declaran no presentar conflictos de intere-ses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FinanciaciónEste estudio fue parcialmente financiado con un subsi-dio no condicionado proporcionado por Bristol Myers Squibb.

Referencias

1. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA. 1979; 241(19):2035-8.

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4

2. Barrett-Connor E, Ferrara A. Isolated postchallenge hyperglyce-mia and the risk of fatal cardiovascular disease in older women and men. The Rancho Bernardo Study. Diabetes Care. 1998 Aug;21(8):1236-9

3. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002; 287(19):2570–2781.

4. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardio-vascular diseases: executive summary: the Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiolo-gy (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28(1):88–136.

5. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart disease and stroke statistics-2013 update: a re-port from the American Heart Association. Circulation 2013; 127(1):e6–e245.

6. Homko CJ, Zamora L, Santamore WP, Kashem A, McConnell T, Bove AA. Gender differences in cardiovascular risk factors and risk perception among individuals with diabetes. Diabetes Educ 2010; 36(3):483–488

7. Shay CM, Ning H, Allen NB, Carnethon MR, Chiuve SE, Greenlund KJ, et al. Status of cardiovascular health in US adults: prevalence estimates from the National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) 2003–2008. Circulation 2012; 125(1):45–56

8. Heidenreich PA, Trogdon JG, Khavjou OA, Butler J, Dracup K, Eze-kowitz MD, et al. Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123(8):933–944

9. Lundberg V, Stegmayr B, Asplund K, Eliasson M, Huhtasaari F. Diabetes as a risk factor for myocardial infarction: population and gender perspectives. J Intern Med 1997; 241(6):485–492.

10. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: Meta-anal-ysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006; 332(7533):73–78

11. Lee WL, Cheung AM, Cape D, Zinman B. Impact of diabetes on coronary artery disease in women and men: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care 2000; 23(7):962–968

12. Kanaya AM, Grady D, Barrett-Connor E. Explaining the sex differ-ence in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2002; 162(15):1737–1745

13. Larsson CA, Gullberg B, Merlo J, Rastam L, Lindblad U. Female ad-vantage in AMI mortality is reversed in patients with type 2 dia-betes in the Skaraborg Project. Diabetes Care 2005; 28(9):2246–2248

14. Fuller JH, Shipley MJ, Rose G, Jarrett RJ, Keen H. Mortality from coronary heart disease and stroke in relation to degree of glycae-

mia: the Whitehall Study. BMJ 1983; 287(6396): 867–870

15. Castelli WP. Cardiovascular disease in women. Am J Obstet Gyne-col 1988; 158(6 Pt 2):1553-60, 1566-7.

16. Ferrara A, Mangione C, Kim C, Marrero DG, Curb D, Stevens M, et al. Sex disparities in control and treatment of modifiable cardio-vascular disease risk factors among patients with diabetes: Trans-lating Research Into Action for Diabetes (TRIAD) Study. Diabetes Care 2008; 31(1):69–74.

17. Rossi MC, Cristofaro MR, Gentile S, Lucisano G, Manicardi V, Mu-las MF, et al. Sex disparities in the quality of diabetes care: bio-logical and cultural factors may play a different role for different outcomes: a cross-sectional observational study from the AMD Annals initiative. Diabetes Care 2013; 36(10):3162-8

18. Franzini L, Ardigò D, Cavalot F, Miccoli R, Rivellese AA, Trovati M, et al. Women show worse control of type 2 diabetes and cardio-vascular disease risk factors than men: results from the MIND.IT Study Group of the Italian Society of Diabetology. Nutr Metab Car-diovasc Dis. 2013; 23(3):235-41

19. Penno G, Solini A, Bonora E, Fondelli C, Orsi E, Zerbini G, et al. Gen-der differences in cardiovascular disease risk factors, treatments and complications in patients with type 2 diabetes: the RIACE Ital-ian multicentre study. J Intern Med. 2013; 274(2):176-91.

20. Strom Williams JL, Lynch CP, Winchester R, Thomas L, Keith B, Egede LE. Gender Differences in Composite Control of Cardiovas-cular Risk Factors Among Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2014; 16(7):421-427.

21. Bener A, Abdulmalik M, Al-Kazaz M, Sanya R, Buhmaid S, Al-Har-thy M, et al. Does good clinical practice at the primary care im-prove the outcome care for diabetic patients? Gender differences. Prim Care Diabetes. 2012; 6(4):285-92.

22. Gagliardino JJ, de la Hera M, Siri F; Grupo de Investigacion de la Red Qualidiab. Evaluacion de la calidad de la asistencia al paciente diabetico en America Latina. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 2001; 10(5):309-17.

23. Commendatore V, Dieuzeide G, Faingold C, Fuente G, Luján D, Aschner P, et al. Registry of people with diabetes in three Latin American countries: a suitable approach to evaluate the quality of health care provided to people with type 2 diabetes. Int J Clin Pract. 2013; 67(12):1261-6.

24. Gregg EW, Gu Q, Cheng YJ, Narayan KM, Cowie CC. Mortality trends in men and women with diabetes, 1971 to 2000. Ann Intern Med. 2007; 147(3):149-55.

25. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35(6):1364-79.

115

Revis

ta d

e la

ALA

DN

º3V

4


26. Chou AF, Scholle SH, Weisman CS, Bierman AS, Correa-de-Araujo R, Mosca L. Gender disparities in the quality of cardiovascular dis-ease care in private managed care plans. Womens Health Issues. 2007; 17(3):120-30.

27. Winston GJ, Barr RG, Carrasquillo O, Bertoni AG, Shea S. Sex and racial/ethnic differences in cardiovascular disease risk factor treat-ment and control among individuals with diabetes in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Diabetes Care. 2009; 32(8):1467–9.

28. Hu G; DECODE Study Group. Gender difference in all-cause and cardiovascular mortality related to hyperglycaemia and newly-diagnosed diabetes. Diabetologia. 2003; 46(5):608-17.

29. Johnston N, Bornefalk-Hermansson A, Schenck-Gustafsson K, Held C, Goodman SG, Yan AT, et al. Do clinical factors explain persistent sex disparities in the use of acute reperfusion therapy in STEMI in Sweden and Canada?. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2013; 2(4):350-8.

30. Krämer HU, Raum E, Rüter G, Schöttker B, Rothenbacher D, Rose-mann T, et al. Gender disparities in diabetes and coronary heart disease medication among patients with type 2 diabetes: results from the DIANA study. Cardiovasc Diabetol. 2012; 11:88.

31. Parris ES, Lawrence DB, Mohn LA, Long LB. Adherence to statin therapy and LDL cholesterol goal attainment by patients with dia-betes and dyslipidemia. Diabetes Care. 2005; 28(3):595–599.

32. American Diabetes Association. Standards of medical care in dia-betes - 2014. Diabetes Care. 2014; 37(Suppl 1):S14-80.

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