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Revisión sistemática de evaluaciones económicas relativas a los programas de prevención del consumo de drogas Junio 2013

SIIS Centro de Documentación y Estudios 2

1. INTRODUCCIÓN

1.1. La perspectiva económica en la prevención del consumo de drogas

El consumo de drogas tiene un coste muy elevado para la sociedad, tanto en términos del gas-

to social necesario para aliviar las consecuencias negativas de su uso –consumo de recursos

sanitarios y de servicios sociales, costes derivados de las estrategias desarrolladas para el con-

trol de la oferta, etc.–, como en términos de pérdidas de productividad laboral debidas a la

morbilidad y la mortalidad prematura que cabe atribuir al consumo excesivo de estas sustan-

cias. El tabaco, por ejemplo, constituye el segundo factor de riesgo más importante a en térmi-

nos de mortalidad, siendo responsable del 9% de los fallecimientos anuales a nivel mundial1.

Aunque estimar el coste económico que supone el consumo de drogas no es tarea sencilla, el

interés por cuantificar los daños producidos a nivel social por el consumo de drogas se ha

incrementado notablemente en las últimas décadas. En el ámbito nacional existen tres trabajos

de referencia sobre el coste del consumo de drogas: el elaborado por García-Altés y colabora-

dores en 20022 y los realizados por Oliva y Rivera en 2006 y en 20103. García-Altés et al.

(2002) estiman desde una perspectiva social el coste imputable a los consumos de drogas ilega-

les en España durante el año 1997. La estimación más conservadora obtiene un coste de

1 World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World

Health Organization, 2009. 2 García-Altés, et. al. The social cost of illegal drug consumption in Spain. Addiction, vol. 97, nº9, 2002, pp. 1145-1153. 3 Oliva, J. y Rivera, B. (2006): “Los costes sociales del consumo de drogas ilegales en la Comunidad de

Galicia”, Presupuesto y Gasto Público, n.º 44, pp. 105-131 y Rivera et al. “Valoración del impacto económico del consumo de dro-gas ilegales en Galicia desde una perspectiva social”. Presupuesto y Gasto Público, vol. 66, nº3, 2012, pp. 109-126.



88.800 millones de pesetas (533 millones de euros), de los que el 65% serían costes de tipo

sanitario.

Oliva y Rivera en su análisis más reciente del impacto económico del consumo de drogas ilega-

les en Galicia valoraron económicamente, entre otros conceptos, las más de 8.000 estancias

hospitalarias, 29.000 consultas de atención primaria, 91 muertes prematuras y 2.383 personas

con VIH/SIDA atribuibles al consumo de sustancias ilegales. Adoptando un enfoque conser-

vador, el coste total estimado se cuantificaba en más de 73 millones de euros, de los que un

40,5% eran costes indirectos derivados de la pérdida de producción ocasionada por el exceso

de desempleo y la pérdida de productividad por las 91 muertes prematuras que se atribuyen al

abuso de estas sustancias. Entre los costes directos, la mayor partida, el 87,5%, correspondía al

gasto en recursos sanitarios y asistenciales.

A la luz de estos datos, reducir el consumo de drogas es necesariamente un objetivo prioritario

para las naciones desarrolladas, tal y como lo refleja la adopción de diversas medidas de pre-

vención, control, tratamiento y reducción de daños en las estrategias y planes nacionales sobre

drogodependencias. En España, por ejemplo, el Plan de Acción sobre Drogas 2013-2016 con-

templa 36 acciones repartidas en 6 ejes, correspondiendo 21 de dichas acciones a los ejes de

reducción de la demanda y de la oferta de sustancias legales e ilegales.

Desde la perspectiva de los recursos que se destinan a poner en marcha todas estas medidas, el

Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías estima que, en 2010, las administra-

ciones públicas españolas realizaron un gasto de más de 425,5 millones de euros en políticas

relacionadas con las drogodependencias, de los que la mayor parte −251,8 millones, o el

79,3%− se destinaron a recursos de tratamiento e inclusión sociolaboral para drogodependien-

tes y 52,2 millones, o el 16,1%, a acciones e intervenciones preventivas4.

Con todo, no todas las intervenciones que se desarrollan tienen el mismo coste, y tampoco se

espera obtener de ellas los mismos resultados. Conocer cuáles son las intervenciones que per-

miten hacer un uso más eficiente de los recursos públicos debe ser una responsabilidad para

los gestores, y, desde este punto de vista, la metodología de las evaluaciones económicas, en la

medida en que permite comparar intervenciones específicas en términos del beneficio que

pueden conseguir por unidad de coste puede resultar claramente útil. De hecho, tal y como

señalan algunos autores, el uso de la evidencia económica está adquiriendo una creciente acep-

4 REITOX 2012 Spanish National Report (2011 data) to the EMCDDA.



tación como base para la toma de decisiones políticas, especialmente en el ámbito de las inter-

venciones sociales y sociosanitarias5.

En el ámbito de las drogodependencias, frecuentemente se apela al potencial de la prevención

para lograr resultados eficientes, argumentando que, generalmente, los programas de preven-

ción tienen un coste unitario muy reducido en comparación con otros programas (como por

ejemplo los de tratamiento) y que, por otra parte, tienen el potencial de generar grandes bene-

ficios, al actuar en una fase muy temprana, anterior a la aparición de problemas y evitar los

gastos directos e indirectos que se relacionan con el consumo. A medida que el número de

programas de prevención de drogas aumenta, resulta cada vez más importante determinar

cuáles hacen un uso más eficiente de los recursos públicos. Las técnicas de evaluación econó-

mica no sólo pueden ayudar a esclarecer la cuestión de si la prevención resulta económicamen-

te más eficiente que el tratamiento, sino ayudar a determinar cuál es el mejor mix de estrategias

preventivas (prevención universal y/o indicada, escolar y/o comunitaria, etc.), qué ahorro se

obtiene de las diversas intervenciones, en qué colectivos o sustancias cabe centrar los esfuerzos

preventivos para obtener los resultados más eficientes, etc.

1.2. Métodos de evaluación económica

Una evaluación económica consiste en comparar dos intervenciones alternativas, es decir, dos

intervenciones que podrían aplicarse a una misma población con un mismo objetivo, en lo que

se refiere a su coste y a sus resultados.

Por lo que se refiere a los costes, definir la mejor manera de medirlos no es sencillo (por

ejemplo, puede haber diferentes opiniones sobre hasta qué punto es necesario tener en cuenta

el coste de productividad del tiempo dedicado por los estudiantes a la hora de determinar el

coste de un programa de prevención escolar de drogas), pero existe consenso en que debe

hacerse traduciendo a términos económicos todos los recursos (económicos, humanos,

materiales, etc.) invertidos en su puesta en marcha.

Más problemático es, sin duda, determinar qué resultados (es decir, qué beneficios de la

intervención) se van a considerar y, cómo se van a medir esos resultados. La primera de las

cuestiones dependerá del criterio de los investigadores y de sus posibilidades reales de análisis.

5 Fordham, R. et al. The economics of preventing drug use: an introduction to the issues. Liverpool, National Collaborating Centre for Drug

Prevention, 2007.



En este sentido, hay que tener en cuenta que, en las ciencias sociales, los beneficios de la

intervención suelen ser más complejos y más difíciles de objetivar que en las ciencias sanitarias

o médicas. Así, por ejemplo, mientras que la forma de valorar la efectividad de un tratamiento

para la hipertensión puede resultar bastante evidente (se trataría de medir si el tratamiento ha

modificado la tensión arterial, mediante instrumentos convencionales como el tensiómetro), en

el caso de intervenciones sociales como la prevención del consumo de drogas los beneficios

pueden ser múltiples (sobre la salud de las personas, sobre la seguridad ciudadana, sobre los

accidentes de tráfico, etc.) y/o perder su eficacia a lo largo del tiempo. Los estudios sobre

efectividad tienen, además, un límite en cuanto al número de variables o efectos que pueden

medir y, por lo tanto, ofrecen, necesariamente, una imagen parcial de los beneficios de la

intervención.

Por lo que se refiere a la forma de medir los resultados, se establecen al menos tres

metodologías de las que dependerá el tipo de evaluación económica realizada6:

en primer lugar, los beneficios de la intervención pueden medirse en unidades

naturales como, por ejemplo, los días de abstinencia en un periodo de un mes, y

compararla con una intervención evaluada en los mismos términos. En este caso, se

tratará de un análisis de coste-efectividad y los resultados se expresarán como una

ratio de coste-efectividad, comparándose las intervenciones en términos del coste

requerido para obtener una unidad de beneficio (por ejemplo, coste por persona que

deja de fumar gracias a la intervención). Cuanto menor la ratio de coste-efectividad,

más coste-efectiva se considerará la intervención. Al comparar dos intervenciones, se

calcula la ratio coste-efectividad incremental calculando la diferencia de coste entre la

intervención evaluada y la intervención de comparación y dividiendo dicha cifra por la

diferencia en efectividad entre ambas intervenciones. Una limitación obvia de este tipo

de estudios es la imposibilidad de comparar dos intervenciones cuyos efectos no se

puedan medir utilizando el mismo instrumento de medida.

en segundo lugar, se puede utilizar un indicador que tome en consideración tanto los

efectos sobre los aspectos cuantitativos como cualitativos de la salud (mortalidad y

morbilidad), utilizando medidas de utilidad como los años de vida ajustados por

calidad o AVAC (Quality Adjusted Life Years o QALY en inglés). En este caso, se

trataría de un estudio de coste-utilidad y la intervención se juzgaría eficiente si

6 Palmer, S., S. Byford y J. Raferty. “Types of Economic Evaluation”. British Medical Journal, vol. 318, 1999.



produjera mayor utilidad que una intervención alternativa, a un menor coste.

Evidentemente, este método sólo permite medir los efectos positivos de las

intervenciones relacionados con una mejora de la salud de la población;

en tercer lugar, se puede optar por traducir tanto los costes como los beneficios de la

intervención evaluada a términos económicos, lo que convertiría el análisis en un

estudio de coste-beneficio, en el que se compara el beneficio neto de una

intervención frente a una alternativa razonable. Aunque se trata de la opción más

versátil, puesto que permite comparar todo tipo de intervenciones, sean cuales sean

los beneficios que se esperen de ellas, la dificultad que supone valorar los efectos

sobre la salud o el bienestar en términos económicos ha limitado en gran medida su

utilización en las ciencias sociales y de la salud.

1.3. Objetivos del estudio

El objetivo de este proyecto es sintetizar el conocimiento actualmente disponible sobre la

prevención del consumo de drogas en términos de su coste y eficacia relativa frente a otro tipo

de intervenciones y, en la medida de que existan estudios al respecto, también frente a distintos

tipos de prevención. En concreto, el objetivo consiste en dar una respuesta razonada, a partir

de la evidencia científica disponible, a las siguientes cuestiones:

¿Resultan los programas de prevención del consumo de drogas coste efectivos en

relación a otras intervenciones o en relación a la ausencia de intervenciones?

¿Qué enfoques y/o qué tipo de programas preventivos resultan más coste efectivos?

¿Sobre qué colectivos, fases vitales, sustancias y/o contextos resulta más efectivo

intervenir en el ámbito de la prevención? En ese sentido, ¿en qué medida influyen las

características sociodemográficas de la población diana en el nivel de coste-efectividad

de las intervenciones?

¿Existen diferencias entre los países de la Europa mediterránea y los del centro o el

norte de Europa en relación al nivel de coste efectividad de los programas

preventivos?



¿Qué ahorros supondría para la sociedad española la implantación generalizada de

programas efectivos de prevención de las drogodependencias?

Para ello, se ha optado por la metodología de la revisión sistemática7, puesto que constituye

una manera de sintetizar grandes cantidades de información dispersa en numerosas

publicaciones y, con ello, de contribuir a responder a la cuestión de qué intervenciones

funcionan y cuáles no, o de cuáles lo hacen, además, a un coste menor o igual que otras

intervenciones alternativas. Es también una manera de señalar áreas de incertidumbre y de

identificar aquellos casos en los que la investigación realizada es insuficiente para justificar la

puesta en marcha de intervenciones que se llevan a cabo en la práctica.

1.4. Estructura del informe

Además de este capítulo introductorio, el presente informe se estructura en tres capítulos

adicionales. El segundo explica la metodología del estudio, los criterios de búsqueda utilizados

y los métodos de selección, extracción y sistematización de la información.

El tercer capítulo recoge los principales resultados del la revisión realizada. Para ello, en primer

lugar, se sintetizan las principales conclusiones que se pueden extraer de las revisiones de la

literatura que se han realizado hasta el momento sobre la relación coste-efectividad de los

programas de prevención de drogas. Esta primera revisión de revisiones ofrece un resumen del

“estado de la cuestión” que permite valorar después la aportación que realiza a dicho

conocimiento cada uno de los estudios individuales incluidos en la revisión actual8. El capítulo

recoge también los principales resultados de una serie de estudios teóricos de simulación

elaborados, en buena parte de los casos, con la metodología GCEA (Generalized Cost Efectiveness

Analysis) creada por la Organización Mundial de la Salud9.

7 Consiste en la selección sistemática de toda la documentación que evalúe o valore la efectividad de una intervención concreta,

siempre que ese análisis respete unos criterios determinados de rigor metodológico, compararlos y extraer de ellos las conclu-siones correspondientes. Lo que diferencia las revisiones sistemáticas de una simple revisión narrativa es que se realiza un es-fuerzo metodológico para limitar el error o el sesgo sistemático (bias), tratando de identificar todos los estudios publicados sobre el tema de interés, valorando su calidad metodológica mediante instrumentos validados y sintetizando los resultados de una forma sistemática. En ocasiones se realizan meta-análisis que implican el tratamiento estadístico de datos cuantitativos recogidos de diferentes investigaciones.

8 Como se señala en el capítulo metodológico, la revisión se ha limitado a estudios publicados en publicaciones científicas que utilizan el método de revisión por pares. No obstante, a la hora de realizar la revisión de revisiones se han incluido documentos publicados en la literatura gris, con el objetivo de ofrecer una contextualización lo más completa posible del conocimiento exis-tente en la actualidad sobre el tema de la eficiencia de los programas de prevención del consumo de drogas.

9 Estos estudios, que constituyen ejercicios de simulación de los costes y beneficios que se obtendrían si se aplicaran determinadas medidas de prevención en un ámbito geográfico concreto, se han excluido de la revisión, en la medida en que no se trata de evaluaciones de intervenciones que han tenido una implantación real, sino de ejercicios de proyección.



Posteriormente, se ofrece en este capítulo un análisis cuantitativo del conjunto de los

resultados obtenidos en la revisión de estudios de coste efectividad individuales. Se trata de un

análisis de los datos agregados que ofrece una visión de conjunto de los resultados obtenidos:

porcentaje de estudios que han resultados coste efectivos, porcentaje de coste efectividad

detectado para cada tipo de intervención o para cada colectivo, relación entre resultados en

términos de coste efectividad y metodología empleada.

El cuarto y último capítulo recoge las principales conclusiones del informe y resume las

limitaciones básicas que, desde el punto de vista metodológico, se han puesto de manifiesto

durante su realización. Se adjuntan como anexo las fichas de cada cada uno de los estudios

individuales incluidos en la revisión y una tabla en la que los diversos programas revisados se

clasifican en función del tipo de intervención y de la sustancia o sustancias a las que hacen

referencia, describiéndose los principales resultados de cada una de esas intervenciones.



2. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO

2.1. Criterios de inclusión en la revisión

De acuerdo con los objetivos del trabajo, se ha procedido a realizar una búsqueda sistemática

de estudios científicos publicados sobre la relación coste-efectividad de los programas de

prevención del consumo de drogas. De cara a centrar la búsqueda se han establecido algunos

criterios de inclusión en la revisión, relativos al tipo de intervención, a la metodología

empleada y al tipo de publicación.

2.1.1. Tipos de intervención incluídos

Para ser incluídos en la revisión los estudios considerados debían evaluar programas o

intervenciones orientadas a la prevención del consumo de drogas, habiéndose incluido en la

revisión tanto las intervenciones preventivas de carácter universal como las de carácter

selectivo e indicado. A efectos de seleccionar los estudios relevantes, se ha considerado que

constituyen programas de prevención “el conjunto de actuaciones dirigidas a reducir los

factores de riesgo asociados al consumo y abuso de sustancias y a fortalecer los factores de

protección frente a estas conductas”10. Se trata sin duda de una definición amplia de lo que

constituye la prevención del consumo de drogas, en el que se incluyen diferentes enfoques:

10 Moncada, S. “Estrategias en prevención”. En: Isorna, F. y D. Saavedra (coords.). Prevención de drogodependencias y otras conductas

adictivas. Madrid: Ediciones Pirámide, págs. 149-164, 2012.



Programas informativos y de sensibilización. Se trata de programas que pretenden

aumentar la cantidad y la calidad de la información sobre las sustancias, basándose en

la idea de que los conocimientos y la información de la que disponen las personas en

relación con las drogas conforman sus actitudes e influyen en su percepción del riesgo

asociado al consumo.

Programas educativos. Son intervenciones que persigen el desarrollo de capacidades y

habilidades básicas en la población destinataria de los programas, entendiendo que la

conducta ante el consumo de drogas está influida por una serie de características

personales que sitúan a las personas en una mayor o menor situación de

vulnerabilidad. Las dificultades para resistirse a las presiones externas, la falta de

autoestima, la carencia de habilidades de afrontamiento ante situaciones conflictivas,

las carencias emocionales o la necesidad de buscar nuevas sensaciones son algunos de

los factores de riesgo que los programas preventivos de enfoque educativo pretenden

abordar.

Programas de generación de alternativas. Son programas, generalmente dirigidos a la

población jóven, que persiguen generar alternativas de ocio saludables e

incompatibles con el consumo de drogas. Estos programas se basan en la idea de que

la diversión y la experimentación son una de las motivaciones para el consumo de

drogas.

Medidas de protección y control. Se trata de un conjunto de medidas legales y/o

normativas que busan reducir la accesibilidad y la disponibilidad de las drogas para la

población. Cuando se aplican a drogas legales, lo que buscan es controlar el mercado

y sus productos y el acceso a ellos por determinados sectores de la población (por

ejemplo, las personas menores de edad), así como su uso en determinados entornos o

situaciones. Cuando se aplican a las drogas ilegales, lo que pretenden es controlar la

oferta de estas sustancias mediante la interdicción de su compra-venta, posesión o

utilización.

Programas de reducción de riesgos. Estos programas no van enfocados a evitar el

consumo de drogas en sí, sino a minimizar las consecuencias negativas que se derivan

de su consumo.



Si bien algunos autores utilizan un concepto de prevención más restrictivo, que se limita a los

dos primeros enfoques mencionados (el informativo y de sensibilización y el educativo), se ha

considerado que de cara a establecer prioridades a la hora de desarrollar programas de

prevención para la población española, podía resultar de interés adoptar una perspectiva más

amplia, para incluir también la información relativa a la eficiencia de este otro tipo de medidas

dirigidas no ya a evitar o retrasar la iniciación en el consumo, sino a prevenir su intensificación

o la aparición de problemas asociados al mismo. También se ha tenido en cuenta, a la hora de

optar por una conceptualización amplia de los programas preventivos analizados, el

precedente de otras revisiones, la mayoría de las cuales aplican una concepción muy similar, si

bien no clasifican las diferentes intervenciones de la misma forma. Veáse al respecto, por

ejemplo, los trabajos de Kahende et al. (2006), Aos et al. (2004) o Miller y Hendrie (2009).

Ciertamente, en algunos casos el límite entre lo que cabe ser considerado como programa

preventivo y lo que debe ser considerado en el ámbito del tratamiento es difuso; en ese

sentido, se ha tomado como criterio básico el de no tener en cuenta las intervenciones

terapéuticas y/o de tratamiento orientadas a personas individuales consumidoras de las

diferentes sustancias, al margen de que algunas de ellas puedan ser consideradas como

programas de prevención selectiva o indicada. Con todo, especialmente en el caso de las

revisiones, se incluyen distintas intervenciones orientadas al abandono del consumo de tabaco

que, de acuerdo a los criterios expuestos, no se consideran estrictamente hablando como

programas de prevención.

2.1.2. Tipo de metodología empleada para el análisis

De acuerdo con el objetivo de proporcionar información útil de cara a establecer prioridades a

la hora de implementar programas de prevención en el ámbito de las drogodependencias, se

han establecido algunos criterios relativos a la metodología empleada para evaluar las

intervenciones. En este sentido:

Los estudios incluidos deben ser evaluaciones económicas, es decir, deben comparar

una intervención con una alternativa en términos de su efectividad y de su coste.

Deben ser evaluaciones referidas a intervenciones implementadas en la práctica. Se

excluyen por tanto, en primera instancia, los modelos teóricos o ejercicios de

simulación que estiman los resultados que se obtendrían y el coste que supondría



(teóricamente) la aplicación de determinadas intervenciones en un ámbito geográfico

determinado. Los cerca de 30 estudios basados en esa metodología se han analizado,

como ya se ha señalado, de forma individual, y sus conclusiones han sido tenidas en

centa a la hora de plantear las conclusiones de la revisión, pero no han sido incluidos

en los análisis cuantitativo incluidos en el capítulo tres.

Deben basarse en datos de efectividad empíricos sobre la intervención concreta que

se pretende evaluar, al margen de que provengan de fuentes secundarias.

2.1.3. Tipo de publicación

Al objeto de garantizar la fiabilidad de las revisiones analizadas, la selección de estudios se ha

limitado a artículos divulgados en publicaciones científicas que utilizan la metodología de la

revisión por pares. Se ha optado por limitar la búsqueda a estudios que cumplen con este

criterio para asegurar la calidad metodológica de los estudios incluidos. Sin perjuicio de lo

anterior, en el caso de las revisiones de la literatura, se ha optado por incluir referencias de la

literatura gris11 con el objetivo de ofrecer una imagen lo más completa posible del estado de la

cuestión como contextualización para la revisión.

2.2. Estrategias de búsqueda utilizadas

Las búsquedas se han realizado siguiendo un protocolo que implica la progresión desde bases

de datos más especializadas a aquellas de corte más general. En concreto, la búsqueda se ha

realizado en veinte bases de datos:

- base de datos bibliográfica del Centro de Documentación del Observatorio Vasco de

Drogodependencias,

- bases de datos científicas: Web of Knowledge (WOK), Social Science Citation Index (Web of

Science); American Economic Association’s electronic bibliography-EconLit, Scirus, Dialnet, NHS

Economic Evaluation Database, EMBASE y Medline – PubMed,

11 Según la definición la Universidad Carlos III de Madrid, se denomina literatura gris al "conjunto de documentos, de muy diversa

tipología, que no son editados o que se publican pero distribuyen a través de canales poco convencionales (tesis doctorales, ac-tas de congresos, informes de investigación, memorias, proyectos, patentes, normas, traducciones científicas, etc.), por lo que suelen plantear problemas especiales para conocerlos y localizarlos".



- repositorios científicos: Recolecta y Digital.CSIC,

- bases de datos de prácticas basadas en la evidencia: Evidence Based Practice Substance

Abuse Database –EBP; y National Registry of Evidence Based Programs and Practices NREPP,

- bases de datos documentales: OFDT, Drugscope, ETOH- Alcohol Science Database,

DRCnet Online Library of Drug Policy, System for Information on Grey Literature in Europe-

Open Grey, y Alcohol, Tobacco, and Other Drugs Bibliographic Databases and Data Archives –

SALIS,

- base de datos de revisiones sistemáticas Cochrane (edición en inglés y edición

iberoamericana).

2.3. Selección de estudios

Utilizando los criterios señalados, se han localizado y extraído un total de 3.543 documentos

de potencial interés, en la medida en que incluían los criterios señalados previamente. Una vez

localizados, estos documentos han sido revisados para descartar aquellos que no se

consideraban relevantes desde el punto de vista temático y/o desde el punto de vista

metodológico. En el caso de los artículos de revista, se han utilizado los resúmenes

proporcionados por los propios autores de los estudios para realizar esta primera selección. En

el caso de los informes y libros, se ha procedido a una lectura diagonal del texto para

comprobar si se adecuaban o no a los objetivos del estudio. Esta primera revisión ha

concluido con la eliminación de 3.365 referencias, lo que ha reducido la selección final

documental a 178 documentos.

De esta primera selección de textos se ha procedido a una segunda revisión, más exhaustiva en

cuanto a la coincidencia de criterios establecidos para la presente revisión de literatura. En esta

fase se han descartado aquellos que:

no evalúan intervenciones o programas de prevención según los criterios conceptuales

definidos para esta revisión;

no proporcionan información acerca de la eficiencia (en términos de coste-efectividad,

coste-utilidad o coste-beneficio) de las intervenciones o programas evaluados;



constituyen materiales considerados como literatura gris, salvo, como se ha dicho, en

el caso de las revisiones y los modelos teóricos, y/o no han sido publicados en revistas

científicas revisadas por pares. En total, las revisiones evaluadas se han publicado en

23 revistas diferentes, correpondiendo seis de los 34 estudios revisados a la revista

Tobacco Control.

recogen resultados de una evaluación económica ya recogida en otro documento sí

incluido en la revisión (duplicidad);

no respetan los criterios metodológicos establecidos como mínimos para la inclusión

en el estudio;

Tras aplicar estos criterios la selección final se ha reducido a 83 documentos, que constituyen

la muestra finalmente analizada. 20 de estos documentos son revisiones sistemáticas de la

literatura12, 29 son estudios basados en modelos teóricos de simulación, y 34 son estudios

individuales de coste-efectividad, coste-utilidad o coste-beneficio.

2.4. Extracción y sistematización de la información

Las revisiones de la literatura científica y los estudios teóricos han sido analizados por la

persona responsable del proyecto, elaborando un informe de síntesis de las principales

conclusiones que se obtienen de la lectura de las mismas. Este análisis se recoge en los puntos

3.1 y 3.2. del infome. Las 38 evaluaciones económicas individuales identificadas, por su parte,

han sido revisadas por dos evaluadoras de forma independiente, y sus resultados se recogen en

el punto 3.3.

La razón de diferenciar estos tres tipos de análisis radica en su muy diferente planteamiento: en

el caso de las revisiones, resulta imposible –salvo que se recurra a técnicas sofisticadas de

meta-análisis, fuera del alcance de este estudio− valorarlas con la misma metodología utilizada

para los estudios individuales. En el caso de los modelos téoricos, se ha considerado útil

diferenciar los resultados basados en supuestos y estimaciones de los derivados de

evaluaciones realizadas sobre intervenciones concretas implementadas en la práctica. 12 En el caso de las revisiones, se analizaron todas las intervenciones contenidas en ellas que cumplían con los criterios de inclu-

sión en este estudio, para incorporarlas al mismo como intervenciones individuales.



En lo que se refiere a la evaluación de los estudios individuales, tras un análisis detallado de

cada documento por ambas evaluadoras, de cada intervención se ha extraído la siguiente

información13:

tipo de sustancia cuyo consumo se pretende prevenir;

tipo de intervención (prevención universal, selectiva o indicada);

colectivo destinatario de la misma (niños, adolescentes, jóvenes, adultos, toda la

población);

estrategia de prevención utilizada (informativa y de sensibilización, educativa, de

generación de alternativas, de protección y control o de reducción de riesgos);

contexto de aplicación (familiar, escolar, laboral, comunitaria, de ocio o desde los

medios de comunicación);

objetivos de la intervención;

tipo de intervención con la que se compara;

descripción de la metodología utilizada en el estudio;

principales resultados,

conclusiones y limitaciones del estudio.

Toda la información recogida, agrupada en un total de 59 campos de información diferentes,

se ha introducido en una base de datos para su posterior explotación. Una vez extraída la

información necesaria se ha procedido a clasificar los estudios de acuerdo con los resultados

obtenidos en lo referente a su eficiencia.

En el caso de los estudios de coste-efectividad, el esquema que se utiliza habitualmente para

decidir si una intervención es coste-efectiva frente a la alternativa con la que se compara es el

que se recoge en la siguiente ilustración.

13 En el anexo de este informe se recoge, en forma de ficha, la información extraída de cada estudio incluido en la revisión.

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parte de los escolares tiene un coste de unos cientos de euros por cada niño o niña que evita

fumar gracias a él, habría que considerar el resultado no dominante. Con todo, el sentido

común parece indicar que un gasto de unos cientos de euros por evitar que una persona se

inicie en el consumo de tabaco debe considerarse una inversión eficiente, incluso midiéndolo

en términos económicos, puesto que sabemos que el coste generado por una persona que

fuma es muy superior a esa cantidad. En este sentido, puede decirse que la aplicación estricta

del esquema propuesto infravalora la coste efectividad de las intervenciones evaluadas con este

método, especialmente cuando se comparan con la ausencia de intervención.

De cara a evitar inflavalorar la coste efectividad de las intervenciones preventivas revisadas en

este trabajo, el criterio seguido para clasificar los estudios ha sido el siguiente:

Se han considerado coste-efectivas las intervenciones que muestran una relación

dominante de coste-efectividad, siendo la intervención evaluada más efectiva que la

alternativa, a un menor o igual coste.

Se han considerado no coste efectivas las intervenciones que son menos efectivas que

la alternativa con la que se comparan, o las que son igual de efectivas a mayor coste.

En el caso de las intervenciones no dominantes, se respetarán las conclusiones a las

que llegan los autores de cada uno de los estudios revisados a partir de las ratios de

coste-efectividad incrementales (ICER) obtenidas. Es decir, se seguirá el criterio de los

autores al estimar si el coste necesario para conseguir una unidad de beneficio se

compara favorablemente con otras intervenciones que persiguen el mismo

beneficio14,15.

En el caso de los estudios de coste-utilidad, el beneficio de la intervención se calcula partiendo

de una medida convencional, como es la disposición social a pagar por un año de vida libre de

enfermedad. Se trata de un valor monetario que se le asigna, por convención, a cada año

adicional de vida saludable que se consigue gracias a la intervención. Existen diferentes

metodologías para establecer dicho valor, aunque en la literatura sanitaria frecuentemente se

manejan valores que rondan los 30.000 euros por cada año de vida ajustado por calidad

14 Es frecuente por ejemplo que al medir la coste efectividad de programas de prevención del hábito de fumar los autores conside-

ren que un programa con una relación de coste efectividad no dominante resulta en realidad coste-efectivo, si el análisis incre-mental revela costes muy reducidos que son claramente inferiores a los costes sanitarios y sociales que genera una persona fu-madora.

15 Por otra parte, este criterio resulta más homogénero con respecto al que se utiliza para valorar los resultados de los estudios de coste-utilidad en los que habitualmente se establece un umbral arbitrario por debajo del cual intervenciones que resultarían en principio no dominantes se consideran coste-efectivas.



(AVAC)16. En estos casos, se ha considerado que la intervención es eficiente cuando el coste

de cada AVAC ganado gracias a la intervención es inferior a ese valor convencional.

Por último en el caso de los estudios de coste-beneficio, dado que tanto los costes como los

beneficios de la intervención se expresan en términos económicos, se consideran eficientes

aquellas en las que el valor del beneficio obtenido resulta mayor que la inversión realizada para

poner en marcha el programa.

La información extraída de cada estudio se ha introducido en una base de datos, para su

sistematización y posterior análisis. A partir de los 34 estudios individuales incluidos, se han

elaborado 38 fichas correspondientes a otras tantas intervenciones preventivas específicas

evaluadas17.

2.5. Valoración de la calidad metodológica de los estudios incluidos

Puesto que el análisis de la eficiencia de una intervención requiere medir tanto la efectividad de

una intervención como su coste, y compararlas con las de una intervención alternativa, se han

utilizado dos instrumentos complementarios para valorar la calidad metodológica de los

estudios incluidos en la revisión: uno de ellos está diseñado para medir la validez de los

resultados sobre la efectividad de cada intervención y el otro para medir la calidad de la

evaluación económica. El primer instrumento es un cuestionario adaptado por el Centre for

Reviews and Dissemination del NHS a partir de dos instrumentos estándar para medir la calidad

de ensayos controlados y estudios de cohorte. Este instrumento consta de un total de 25 ítems

(ver recuadro 1) y permite valorar tanto la validez interna como la validez externa de los

estudios de efectividad incluidos.

16 Pinto, J.L y J. E. Martínez. “Estimación del valor monetario de los años de vida ajustados por calidad: estimaciones prelimina-

res”. Ekonomiaz, nº 60, vol. I, 2005. 17 Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, un mismo estudio evalúa más de una intervención.



Recuadro 1. Cuestionario utilizado para valorar la calidad de los estudios de efectividad

Validez interna del estudio 1. ¿Hay un grupo de control? 2. El grupo de control, ¿es concurrente? 3. La asignación de los participantes al grupo de intervención, ¿fue realizada por los investigadores? 4. ¿El estudio se describe como un ensayo clínico aleatorio (RCT)? 5. ¿La asignación al grupo de intervención fue secreta? 6. ¿El método utilizado para asignar los participantes a los grupos fue verdaderamente aleatoria? 7. La medición de los resultados se hizo sin saber si se trataba de individuos del grupo de control o del de

intervención 8. Se ha realizado un esfuerzo sistemático para identificar y medir los posibles factores de confusión 9. ¿Los posibles factores de confusión se controlaron adecuadamente en análisis? 10. La intervención (y el control) ¿se llevaron a cabo según lo previsto? 11. ¿Se investigó la posible contaminación de los resultados? 12. La contaminación, ¿se tuvo en cuenta en el análisis? 13. El tamaño de la muestra ¿era adecuado para analizar las principales variables de resultados? 14. Los criterios de inclusión en el estudio, ¿estaban adecuadamente descritos? 15. ¿Se describen las características de los participantes? 16. ¿Se da cuenta de todos los participantes que comenzaron en el estudio al final del mismo? 17. ¿Se pudieron valorar los resultados de al menos el 80% de los participantes que comenzaron en el estudio? 18. ¿El análisis incluyó a todos los participantes que comenzaron en el estudio y que proveyeron datos iniciales? 19. Los métodos de análisis, ¿fueron apropiados? 20. Los principales resultados, ¿fueron medidos utilizando instrumentos adecuados y validados? 21. Los datos, ¿se recogieron al mismo tiempo para los dos grupos? 22. El periodo de seguimiento, ¿fue apropiado (suficientemente prolongado)? Validez externa del estudio 23. ¿Se utilizó algún método inapropiado de coerción para fomentar la participación en el grupo de intervención

y/o de control? 24. Los participantes en el grupo de intervención y/o control, ¿se consideran NO representativos de la

población que recibirá los servicios en la práctica? 25. La intervención evaluada, ¿tiene características que podrían limitar su adopción más generalizada?

Fuente: Traducido de Centre for Reviews and Dissemination. Systematic Review of the Clinical Effectiveness of Self-Care Support Networks in Health and Social Care. Informe nº 35, 2006.

La validez interna –es decir, la certeza con que se puede afirmar que los efectos observados se

deben a la intervención evaluada– se valora en una escala de cuatro categorías: excelente,

buena, satisfactoria y pobre. La validez externa –es decir, la medida en que los resultados del

estudio pueden ser generalizados a toda la población objeto de estudio– se mide en tres

niveles: buena, limitada y pobre.

El segundo instrumento utilizado es el cuestionario propuesto por Drummond en 1996 para

valorar la calidad de las evaluaciones económicas (ver Recuadro 2).



Recuadro 2. Cuestionario utilizado para valorar la calidad de las evaluaciones económicas

1. Se recoge la pregunta objeto de estudio 2. Se recoge la importancia económica de la pregunta objeto del estudio 3. El punto de vista escogido para el análisis se recoge y se justifica adecuadamente 4. Se justifica la elección de las intervenciones a evaluar 5. Las intervenciones que se comparan se describen con claridad 6. Se menciona el tipo de evaluación económica utilizada 7. La elección del tipo de evaluación económica utilizada se justifica en relación con la pregunta objeto de

estudio 8. La(s) fuentes de las estimaciones sobre la efectividad de las intervenciones se mencionan adecuadamente. 9. Los detalles sobre el diseño y los resultados del estudio de efectividad se recogen (si se basan en un solo

estudio) 10. Se dan los detalles de los métodos de síntesis o meta-análisis de los resultados de efectividad (si se basan en

una revisión) 11. Las principales variables de resultados para la evaluación económica se explicitan 12. Los métodos utilizados para evaluar los beneficios se explicitan. 13. Se aportan los detalles de los sujetos para los que se ha realizado la valuación 14. Los cambios de productividad (si es que se incluyen) se recogen por separado 15. Se analiza la relevancia de los cambios de productividad para la pregunta objeto de estudio 16. Las cantidades de recursos consumidas se recogen de forma separada de sus costes unitarios 17. Los métodos para la estimación de cantidades de recursos utilizados y sus costes unitarios se describen 18. Se recogen la moneda y los precios utilizados 19. Se ofrecen detalles sobre los ajustes sobre los precios (inflación y conversión de moneda) 20. Se dan los detalles de cualquier modelo utilizado 21. La elección del modelo y los parámetros fundamentales en los que se basa se justifican. 22. El horizonte temporal de los costes y los beneficios se especifica 23. La tasa de “descuento” aplicada se especifica 24. La elección de la tasa de descuento se justifica 25. Se da una explicación si no se aplica ninguna tasa de descuento 26. Se dan detalles de los tests estadísticos y los intervalos de confianza utilizados (datos estocásticos) 27. Se explicita el método utilizado para el análisis de la sensibilidad 28. La elección de variables para el análisis de sensibilidad está justificada 29. Los rangos de variación de las variables se justifican 30. Las justificaciones alternativas se comparan 31. Se detalla el análisis incremental 32. Los principales resultados se presentan de forma desagregada , además de en forma agregada 33. Se da una respuesta a la pregunta objeto de estudio 34. Las conclusiones se derivan lógicamente de los datos aportados 35. Las conclusiones se completan con una adecuada consideración de las limitaciones

Fuente: Traducido de Drummond M.F. y Jefferson T.O. “Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ”. The BMJ Economic Evaluation Working Party. BMJ, nº 313, págs. 275-283, 1996.

Siguiendo las pautas establecidas por el Consejo Sueco sobre Evaluaciones Tecnológicas, se ha

considerado que la calidad de la evaluación económica revisada es buena cuando se obtienen

respuestas afirmativas a más del 80% de los 35 ítems del cuestionario de Drummond. Se ha

considerado que la calidad es limitada cuando se obtienen entre un 50% y un 80% de

respuestas afirmativas en el cuestionario, y se ha considerado de una calidad pobre, cuando la

proporción de respuestas afirmativas es inferior al 50%18.

18 Gyllensvärd, H. “Cost-effectiveness of injury prevention: a systematic review of municipality based interventions”. Cost Effective-

ness and Resource Allocation, vol.8, nº 17, 2010.



Si bien ambos instrumentos han sido adecuadamente validados, se debe tener en cuenta que

han sido creados –especialmente el primero– para ser aplicados en el ámbito de la sanidad,

donde existe mayor tradición investigadora, los resultados de las intervenciones resultan más

sencillos de operativizar y es habitual emplear diseños metodológicos rigurosos. En el ámbito

de las ciencias sociales es frecuente sin embargo que, a la hora de realizar una investigación, la

elección del diseño se vea condicionada por las circunstancias de la práctica, imposibilitando

en muchos casos la asignación aleatoria de los participantes o la ocultación de la condición de

tratamiento a los investigadores y a los sujetos de investigación (doble ciego). Debido a ello, la

valoración de la calidad de los estudios incluidos queda infravalorada por la aplicación de estos

instrumentos.

Por otra parte, los estudios incluidos se han clasificado en cinco tipos, de acuerdo con su

diseño metodológico. Por orden descendiente de calidad en relación con la fiabilidad de los

datos que pueden aportar, se distinguen:

Las revisiones de la literatura científica: son estudios en los que se realiza una

búsqueda de todos los documentos publicados sobre el tema de interés y se analizan

todos los estudios relevantes para el tema. El trabajo de los investigadores consiste en

extraer, sistematizar y sintetizar toda la información de interés disponible sobre un

tema.

Los ensayos aleatorios o estudios controlados aleatorios: son investigaciones en las

que se miden los efectos de un tratamiento o intervención utilizando dos grupos de

personas, un grupo llamado “grupo de tratamiento” o grupo experimental al que se le

ofrece el tratamiento o intervención evaluada y un “grupo de control” que no recibe

tratamiento. La asignación de los participantes a los grupos se realiza de forma

aleatoria para asegurar que no existen diferencias, debidas a la selección de los grupos,

que puedan afectar los resultados. Esta aleatoriedad permite asegurar que los efectos

observados se deben al tratamiento, y no a diferencias intrínsecas entre los grupos.

Los estudios controlados no aleatorios: son investigaciones similares a los ensayos

aleatorios, pero, en este caso, la asignación de los participantes a los grupos de

tratamiento y control no se realiza de forma aleatoria. Este diseño se utiliza cuando

no resulta posible crear grupos ad hoc para la investigación, sino que se deben utilizar

grupos pre-existentes (por ejemplo grupos de usuarios que ya están recibiendo el



programa que se desea evaluar). Para minimizar el riesgo de que los efectos de la

investigación se puedan deber a diferencias pre-existentes entre los grupos, se pueden

utilizar técnicas como el emparejamiento, que consiste en emparejar a cada persona

del grupo de tratamiento con una persona del grupo de control que tenga

características similares en variables que puedan afectar los resultados de la

investigación. En cualquier caso, los investigadores suelen “controlar”, ya sea con

carácter previo a la selección de los individuos participantes o a posteriori, que los

grupos de tratamiento y control son similares en distintas variables de interés para la

investigación.

Los estudios pre-post sin grupo de control: son investigaciones en las que el efecto de

la intervención o tratamiento evaluado se mide comparando los resultados que

obtiene un único grupo antes y después de su aplicación. En este tipo de diseños no

es posible descartar la posibilidad de que el efecto observado, en lugar de deberse a la

intervención, se deba simplemente al paso del tiempo, es decir, se trate de una

evolución natural.

Los estudios de casos: son investigaciones en las que se describen con detalle los

efectos del tratamiento o de la intervención evaluada en un número reducido de

casos. No existe una muestra para el estudio y, por lo tanto, los resultados obtenidos

no se pueden extrapolar a la población o a un grupo más amplio de personas.



3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

3.1. Revisiones previas de la literatura científica relativa a evaluaciones económicas de

los programas de prevención del consumo de drogas

3.1.1. Consideraciones previas

Como se ha señalado previamente, a partir de la búsqueda bibliográfica realizada se identifica-

ron un total de 20 revisiones sistemáticas realizadas con anterioridad, generalmente en Estados

Unidos y Reino Unido, en relación a los programas de intervención de las drogodependencias.

Aunque se valoró la posibilidad de dar a este tipo de revisiones el mismo tratamiento cuantita-

tivo que a los estudios individuales, se optó por una descripción cualitativa o narrativa de los

mismos, con el objetivo de recoger el estado de la cuestión en el momento actual y de evitar la

posible duplicidad que implica la inclusión de estas revisiones en la base de datos utilizada para

el análisis cuantitativo. Por otra parte, a diferencia de las intervenciones individuales analizadas,

la búsqueda de revisiones no se ha limitado a los artículos publicados en revistas académicas,

sino que se han tenido en cuenta también informes y estudios publicados por diferentes insti-

tuciones públicas. De hecho, cabe señalar que, de las 20 revisiones finalmente revisadas, sólo

diez han sido publicadas en revistas revisadas por pares.

Debe también señalarse la práctica ausencia en estas revisiones de evaluaciones relativas al

consumo de sustancias distintas del alcohol y del tabaco, sustancias ambas en las que se centra



la práctica totalidad de las revisiones realizadas. Una parte importante de las mismas, por otra

parte, se refiere de forma específica a intervenciones orientadas a la población adolescente y

juvenil. Desde el punto de vista de la procedencia de las intervenciones revisadas y/o de las

propias revisiones, es patente la preminencia del ámbito anglosajón, reduciéndose la aporta-

ción europea, fundamentalmente, al ámbito de los modelos teóricos. No se han identificado,

por otra parte, revisiones realizadas en España o en los países de habla hispana y, de hecho,

son muy escasos los estudios o intervenciones españoles que se tienen en cuenta en estas revi-

siones.

3.1.2. Revisiones genéricas de programas de prevención del consumo de drogas

Como se ha dicho, son pocas las revisiones realizadas en relación a las evaluaciones económi-

cas de los programas de prevención del consumo de drogas, tomados en su conjunto y no

referidos a una sustancia o a un grupo de población concreto. En ese sentido, se han identifi-

cado cinco revisiones en las que se analiza la relación coste eficacia de programas de preven-

ción e intervención no orientados de forma específica a una sustancia concreta. La inmensa

mayoría de las intervenciones analizadas en esas revisiones, en cualquier caso, se centran en la

prevención del consumo de tabaco y alcohol, siendo mucho menor la atención prestada a los

programas de prevención del consumo de otras sustancias. Cabe señalar, por último, que en

ninguno de los casos se trata de revisiones publicadas en revistas científicas revisadas por pa-

res, sino de informes publicados por institutos de investigación y departamentos universitarios

a instancias de las administraciones públicas competentes.

La primera de esas revisiones (Werthamer, 1998) analiza el coste efectividad y el coste benefi-

cio de los programas de prevención del consumo de drogas en general y destaca el escaso nú-

mero de evaluaciones económicas rigurosas en relación al consumo de drogas. Dada esa ca-

rencia, el estudio se centra en describir los costes de diferentes programas o componentes de

las intervenciones preventivas más habituales, así como en el análisis de los aspectos metodo-

lógicos relativos a la evaluación económica de estas intervenciones.

Diez años más tarde, la situación parece distinta. Un informe elaborado para el Centro para la

Prevención del Uso de Drogas (CSAP) del SAMHSA (Miller y Hendrie, 2009), pone de mani-

fiesto la evolución de este tipo de evaluaciones, con un número sustancialmente mayor de

estudios realizados, así como su contrastada coste-efectividad. El informe relaciona los costes

que se derivan del consumo de drogas y el ahorro que se deriva de la aplicación de programas

efectivos de prevención en el medio escolar. De acuerdo a este estudio, si se aplicaran a escala



nacional programas efectivos de prevención el inicio en el consumo de drogas sr reduciría en

más de 1,5 millones de personas y se retrasaría, por término medio, en dos años. El informe

recuerda que si bien el 80% de los jóvenes norteamericanos participa en programas escolares

de prevención de drogodependencias, sólo un 20% lo hace en programas cuya efectividad ha

sido acreditada; en estos programas, señala el informe, cada dólar de gasto se traduce en un

ahorro de 18 dólares.

El informe analiza un amplio número de intervenciones consideradas efectivas (35 en total),

dividas en tres grupos: intervenciones dirigidas al control de la oferta y la demanda; interven-

ciones juveniles, educativas y escolares; e intervenciones específicamente centradas en el con-

sumo de tabaco. En lo que se refiere a las primeras, nueve en total, todas se consideran coste

efectivas, en la medida en que su aplicación a escala nacional supondría un ahorro de entre 2,6

y 84 dólares por cada dólar gastado. En cinco de esas intervenciones, el coste en términos de

años ganados ajustados por calidad de vida (AVAC) es de 0 dólares, mientras que en los otros

nueve oscilan entre los 6.800 y los 31.000.

En lo que se refiere a los programas juveniles, familiares y escolares, el estudio identifica 22

intervenciones diferentes, con ratios de coste beneficio (es decir, dólares ahorrados por cada

dólar invertido) que oscilan entre 0,9 y 35. De los 22 programas todos, salvo dos, resultan

coste efectivos, con AVAC que oscilan entre 0 (en 10 casos) y 173.000. De las 10 intervencio-

nes con AVAC superiores a 0, dos tienen un coste superior a 50.000 dólares por AVAC, lo

que se situaría por encima del umbral de coste efectividad que se utiliza habitualmente. En

relación a este tipo de intervenciones, la revisión realizada pone de manifiesto que si bien los

programas de intervención familiar puede tener un impacto preventivo mayor o una mayor

efectividad, el menor coste de las intervenciones centrados en la adquisición de habilidades

personales hace que tengan una relación coste efectividad mayor. Finalmente, de los cuatro

programas escolares o comunitarios específicamente orientados al consumo de tabaco, todos

tienen un ratio de coste beneficio positivo, que oscila entre 10 y 59 dólares ahorrados por cada

dólar gastado y AVAC de entre 300 y 11.000 dólares.

Las otras tres revisiones relativas a evaluaciones económicas de programas de prevención en el

ámbito de las drogodependencias se incluyen en revisiones más amplias, en las que la preven-

ción de los consumos de drogas se analiza junto a otras estrategias orientadas a la prevención

de otras conductas de riesgo. Así, el informe de Vos et al. (2010) analiza la relación coste efec-

tividad de más de 123 intervenciones preventivas relacionadas con la salud, de las que sólo una

pequeña parte se relacionan con comportamientos adictivos. La revisión realizada por estos



autores diferencia los programas preventivos en cinco categorías desde el punto de vista de su

relación coste efectividad (dominantes: intervenciones que mejoran la salud y producen un

ahorro neto; muy coste efectivas: intervenciones que mejoran la salud a un coste inferior a

10.000 dólares por año de vida ajustado por discapacidad (DALY); coste efectivas: interven-

ciones que mejoran la salud a un coste de entre 10.000 dólares y 50.000 dólares por año de

vida ajustado por discapacidad (DALY); no coste efectivas: intervenciones que mejoran la

salud a un coste superior a 50.000 dólares por año de vida ajustado por discapacidad (DALY);

y dominadas, es decir, intervenciones para las cuales existen alternativas más coste efectivas.

De acuerdo a los autores de esta revisión, de las nueve intervenciones relativas al consumo de

alcohol identificadas, cuatro serían dominantes, tres muy coste efectivas y dos coste efectivas.

Del mismo modo, de las ocho intervenciones relativas al consumo de tabaco, dos serían do-

minantes y tres coste-efectivas, no ofreciéndose información respecto a las otras tres. En el

caso de las drogas ilegales, de las dos intervenciones evaluadas, una sería coste−efectiva y la

otra no coste-efectiva. En relación a la prevención de otros hábitos no saludables, los autores

del informe señalan que los programas relativos a la prevención de los consumos de alcohol y

de tabaco obtienen resultados positivos en mayor proporción. Desde el punto de vista del

contenido de esas intervenciones, las más efectivas parecen las relacionadas con la imposición

de cargas fiscales sobre el consumo de alcohol y de tabaco.

El trabajo de Aos et al. (2004) parte de un planteamiento similar, aunque se centra en un colec-

tivo más específico: el informe valora los costes y beneficios de una serie de programas pre-

ventivos y de intervención precoz dirigidos a la población juvenil, entre los cuales se encuen-

tran los programas de prevención de la delincuencia, mejora de resultados académicos, reduc-

ción de embarazos adolescentes, prevención de conductas suicidas, maltrato infantil y violencia

doméstica, y reducción del abuso de drogas. En lo que se refiere a estos programas, se analizan

un total de 12 intervenciones, desarrollados en su totalidad en Estados Unidos. Entre las estra-

tegias aplicadas por estos programas destacan las orientadas a la adquisición de habilidades

parentales (Adolescent Transition Program; Family Matters), los programas realizados en el medio

escolar para la adquisición de habilidades personales (Life Skill Training, Minnesota Smoking Pre-

vention Programme, Project Alert) o los programas comunitarios (Project Northland; Project Star).

Los autores de la revisión sostienen que, debido a su bajo coste, los programas de prevención

resultan coste-efectivos en mayor medida que los programas dirigidos a la prevención de otras

conductas de riesgo. Efectivamente, de las doce intervenciones analizadas, sólo dos no resultan

coste efectivas (entre ellas, la aplicación del programa norteamericano DARE realizada en los



años 90 en las escuelas elementales, no habiéndose incluido en esta revisión las modificaciones

que posteriormente experimentó el programa). De las diez intervenciones restantes, el ratio de

coste efectividad oscilaría entre los 102 dólares de beneficio por dólar de coste del programa

de prevención del consumo de tabaco de Minnesota y los 3,4 dólares del programa All Stars.

Por último, Pelletier (1996) analiza el coste efectividad de diversos programas de promoción

de la salud y prevención de enfermedades realizados en el medio laboral. En su revisión, iden-

tifica dos intervenciones orientadas al consumo de tabaco y una al consumo de alcohol en el

medio laboral, de un total de 20 intervenciones diferentes. En los tres casos, el beneficio obte-

nido por los programas excede, desde el punto de vista económico, el coste de los mismos.

3.1.3. Revisiones de evaluaciones económicas relativas a los programas de prevención del consumo de alcohol

La revisión realizada por Ubido et al. (2010) para el Observatorio de Salud Pública de Liver-

pool divide los programas dirigidos a prevenir el consumo de alcohol en cinco grandes grupos:

establecimiento de precios de venta al público, screening e intervenciones breves, intervenciones

terciarias, permisos de venta y publicidad y programas educativos, e incluye estudios publica-

dos entre 1995 y 2010. De acuerdo a los datos de este estudio, la opción más coste efectiva

para reducir los daños causados por el alcohol es la relacionada con el establecimiento de pre-

cios mínimos por unidad de alcohol y con el incremento de las tasas que gravan el consumo de

esta sustancia. La revisión realizada pone también de manifiesto el elevado nivel de coste efec-

tividad de los programas de screening y las intervenciones breves desarrolladas en los servicios

de salud primaria. También se consideran coste efectivas las intervenciones motivacionales y

de counselling y el despliegue de profesionales sanitarios especializados en el tratamiento de los

problemas derivados del consumo de alcohol en la red hospitalaria.

Respecto al resto de las intervenciones –programas educativos escolares, aplicación de norma-

tiva en relación a la venta de alcohol y a su publicidad, o realización de pruebas de alcohole-

mia−, los autores de la revisión señalan que son potencialmente coste−efectivas, si bien re-

quieren de un mayor número de investigaciones para confirmar tal potencial. En el caso de los

programas educativos, la revisión de Ubido et al. pone en duda su efectividad, mientras que en

el caso de las políticas de regulación de la venta y el consumo se destaca, pese a su aparente

potencial, la escasa evidencia científica disponible.



Dos de las revisiones identificadas se centran, específicamente, en los programas desarrollados

en el medio escolar para la prevención del consumo de alcohol. La revisión realizada por el

Institute for Social Marketing (2009) en relación a la efectividad de los programas educativos

relativos al consumo de alcohol, tras revisar algunas revisiones previas, estudios basados en

modelos teóricos y un número reducido de programas de intervención, concluye que la evi-

dencia respecto a la relación coste efectividad de este tipo de programas es insuficiente e in-

consistente y que no permite mantener que los programas preventivos realizados en el ámbito

escolar, pese a su escaso coste, resulten coste-efectivos. En un sentido parecido, Jones et al.

(2007) destacan las debilidades de la evidencia disponible respecto a la efectividad y la coste

efectividad de las intervenciones escolares –estos autores se centran en las fases primaria y

secundaria−y, sin descartarla, destacan la necesidad de profundizar en la evaluación económica

de este tipo de programas. Desde ese punto de vista, su conclusión es clara: la evidencia publi-

cada respecto a la relación coste efectividad de los programas escolares orientados a prevenir o

reducir el consumo de alcohol por parte de menores de edad es inconsistente e insuficiente.

Latimer et al. (2009) realizaron para el NICE una revisión de la efectividad y coste efectividad

de las intervenciones a nivel macro relativas a la prevención y la identificación precoz de los

trastornos derivados del uso del alcohol entre la población adulta y juvenil. De acuerdo a esta

revisión, no hay a escala británica evidencia suficiente respecto a la relación coste efectividad

de las intervenciones orientadas al establecimiento de precios mínimos, si bien cabe pensar que

las medidas relacionadas con el incremento de la presión fiscal sí pueden resultar coste-

efectivas. Son también escasos los estudios detectados en esa revisión que analizan las medidas

relacionadas con la promoción del consumo de bebidas alcohólicas, no estando por tanto su

coste efectividad garantizada.

Finalmente, en lo que se refiere a las restricciones a la disponibilidad de estas sustancias, el

informe señala igualmente que existe escasa información en relación a las diferentes medidas

(establecimiento de edades mínimas para el consumo, programas orientados a trabajadores/a

de hostelería, límites horarios a la apertura de establecimientos). Es importante señalar en

cualquier caso que esta revisión se plantea como objetivo el valorar si los estudios revisados

establecen suficiente evidencia para valorar si la aplicación de tales medidas resultaría coste

efectiva en el contexto británico, y no el establecer si, en su contexto de aplicación, tales inter-

venciones resultaron coste efectivas. Con todo, los autores del informe optan con claridad por

la opción fiscal, en la medida en que se considera que resulta más eficaz que el resto de las

intervenciones analizadas a la hora de reducir el consumo de alcohol y los daños que se deri-

van de su uso.



La última revisión a la que haremos referencia se centra en un ámbito específico de las políti-

cas orientadas a la prevención del consumo de alcohol, la fiscalidad aplicada a su consumo y el

establecimiento de precios mínimos, y recoge 50 estudios que relacionan el precio del alcohol

con las tasas generales de consumo (Elder et al., 2010). De ellos, 38 calcularon la elasticidad de

este tipo de consumo, hallándose en casi todos los casos una elasticidad negativa, es decir, una

asociación entre el incremento en el precio y la reducción del consumo per cápita. Los autores

de la revisión también hallaron una relación clara entre el incremento del precio del alcohol y

otros indicadores, como la reducción de la siniestralidad viaria causada por el alcohol. La revi-

sión concluye señalando que existe una evidencia clara en relación a que el incremento en los

impuestos que gravan el alcohol se relaciona con una reducción del consumo y de los daños

asociados al mismo, de modo que un incremento de 10% en el precio del consumo se traduce

en una caída de entre el 3% y el 10% en el consumo, si bien tales resultados dependen del nivel

de ingresos de las personas consumidoras y de la elasticidad de la demanda de los diferentes

grupos poblacionales.

3.1.4. Evaluaciones económicas referidas a los programas de prevención del consumo de tabaco

Sin duda alguna, el tabaco es la sustancia en relación a la cual existe un mayor número de eva-

luaciones de coste efectividad y, también, un mayor número de revisiones sistemáticas, tanto

en publicaciones científicas como en la literatura gris. En concreto, se han identificado 10 revi-

siones diferentes, de las cuales tres se centran específicamente en la población infantil, adoles-

cente o juvenil y las restantes siete en el conjunto de la población.

Una primera revisión realizada en los inicios de los años 90 (Elixhauser, 1990) analiza la rela-

ción coste efectividad de una serie de intervenciones orientadas a la interrupción del consumo

de tabaco. Si bien es cierto que no se trata, estrictamente hablando, de programas preventivos

su inclusión en este análisis se justifica por ser uno de los primeros que aborda la cuestión de la

relación coste efectividad relacionada con los consumos de drogas. La autora relaciona el coste

personal y social del consumo de tabaco y el ahorro que se deriva de la interrupción de tales

consumos, pero destaca la escasa cantidad de evaluaciones que aborden de forma específica el

resultado de estos programas en términos de coste efectividad (en concreto, se recogen ocho

intervenciones). Los resultados de la revisión realizada apuntan a que los programas orientados

a subgrupos específicos de la población parecen ser más coste efectivos, así como las interven-

ciones múltiples o integrales que combinan diversas perspectivas.



Otra revisión realizada en la misma época sobre la efectividad de diversos programas de pre-

vención del tabaquismo ofrece algunas referencias a la relación coste efectividad de estos pro-

gramas (Reid et al., 1992). En ese sentido, los autores destacan el carácter coste efectivo del

consejo médico en atención primaria, con un coste de 270 libras por año de vida salvado. La

revisión también señala la menor coste efectividad de las intervenciones de asesoramiento

intensivo, debido a su alto coste, en relación a otras estrategias, como los concursos o las cam-

pañas televisivas. La evidencia disponible, a principios de los años 90, en relación a este tipo de

intervenciones es en cualquier caso, como se observa, muy débil.

En 2001, Hopkins et al. realizan una amplia revisión de la evidencia científica disponible en

relación a las intervenciones dirigidas a reducir el uso de tabaco y la exposición al humo del

tabaco, en la que se analizan 92 intervenciones agrupadas en 20 categorías diferentes, de las

que, finalmente, se analizaron en detalle 14 intervenciones agrupadas en tres categorías: estra-

tegias para reducir la exposición al humo de tabaco ambiental, estrategias para la prevención

del inicio en el consumo de tabaco y estrategias para incrementar las tasas de abandono del

consumo. Si bien la revisión se centra fundamentalmente en los aspectos relacionados con la

efectividad de las intervenciones, se ofrece también información relativa a su relación coste

efectividad. De acuerdo a los resultados de la revisión, los programas respecto a los que se

dispone de información en relación a su coste efectividad se situarían en un coste por AVAC

relativamente bajo.

En 2009, Kahende et al. publican una revisión de las evaluaciones económicas relativos a las

políticas de control del consumo de tabaco. Para los autores, la revisión realizada pone con

claridad de manifiesto que en casi todos los casos los programas de control del consumo de

tabaco son tanto beneficiosos en términos de coste como coste efectivos. La revisión abarca

un total de 42 publicaciones, de las que la mayor parte, 26, se centran en los programas de

abandono del consumo, siendo menos habituales las evaluaciones relacionadas con otros tipos

de intervenciones, como los incrementos de precios e impuestos, las campañas en medios de

comunicación, la normativa que regula el consumo en espacios públicos y centros de trabajo,

la regulación del acceso de los jóvenes al consumo o los programas educativo y comunitarios.

Tras analizar las diferentes estrategias y sus resultados, Kahende et al. concluyen que los pro-

gramas dirigidos al control del consumo de tabaco son más coste efectivos que otras interven-

ciones de salud pública, con un coste medio por AVAC de 4.400 dólares. En un trabajo pre-

vio, (Kahende et al., 2006) señala que el coste medio por año de vida salvado asciende a 1.400

dólares, siendo de 4.400 el coste medio por AVAC. En ambos trabajos, pese a señalar la clara

relación coste efectiva de este tipo de intervenciones, la autora aboga por profundizar en la



evaluación económica de este tipo de programas, especialmente en lo que se refiere a los pro-

gramas de prevención del inicio del consumo, en contraposición a los que buscan la interrup-

ción del mismo, una vez iniciado.

La revisión más reciente de todas las identificadas (Grignon y Reddock, 2012) revisa 64 revi-

siones diferentes relativas al efecto de las intervenciones contra el consumo de tabaco. En lo

que se refiere a las evaluaciones económicas, estos autores distinguen entre los análisis en rela-

ción a la elasticidad del consumo de tabaco en relación al precio, los ingresos y la publicidad,

por una parte, y en relación a los programas dirigidos a prevenir el inicio en el consumo o a

promover su abandono, por otro. En lo que se refiere al primer grupo de estudios, los autores

confirman lo ya señalado previamente: la importancia del precio en relación a la decisión res-

pecto a dejar de fumar, especialmente en el caso de las mujeres (un incremento del 1% en el

precio del tabaco se relaciona con incrementos superiores al 1% en las tasas de abandono y

una reducción superior al 1% en la duración de la carrera de consumo). En lo que se refiere al

segundo grupo, a partir de la revisión de seis evaluaciones económicas, los autores hallan resul-

tados en general positivos, sin pronunciarse sin embargo sobre el carácter coste efectivo de las

evaluaciones analizadas.

Tres de las revisiones identificadas se centran, como se ha dicho, de forma específica en la

población juvenil. La realizada por Raikou y McGuire (2007) analiza el coste efectividad de dos

tipos de medidas –las limitaciones a la venta de tabaco y las campañas en los medios de comu-

nicación− en relación al consumo de tabaco por parte de menores de 18 años. Pese al escaso

número de evaluaciones revisadas, el informe señala que se trata de intervenciones en todos

los casos coste efectivas o, al menos, que implican un ahorro de costes, resultando desde ese

punto de vista preferibles a los programas de abandono del tabaco u otras intervenciones tera-

péuticas. La revisión, que se centra en cinco estudios realizados entre 1996 y 2003, defiende en

función de esos resultados la imposición de medidas más estrictas de cara al acceso de la po-

blación juvenil a los puntos de venta de tabaco, combinando tales medidas con campañas es-

pecíficamente dirigidas a la población juvenil en los medios de comunicación.

Por su parte, el trabajo de Rasch y Greiner (2007) identifica ocho estudios que confirman el

carácter coste efectivo de las medidas analizadas, con un coste medio por AVAC inferior a los

20.000 euros. Finalmente, el estudio de Jit el at. (2009), centrado específicamente en las inter-

venciones realizadas en el medio escolar, concluye que todos los estudios revisados sugieren

que los programas escolares de prevención del consumo de tabaco implican un uso eficiente

de los recursos sanitarios y educativos, si bien pocos de ellos tienen en cuenta el previsible



deterioro de su impacto, lo que podría llevar a una cierta sobrestimación de su efectividad. El

estudio de Jit analiza un total de seis intervenciones, de los cuales tres son modelos teóricos y

tres se basan en estudios de efectividad.

3.2. Estudios basados en modelos teóricos o de simulación

Como se ha señalado en al apartado introductorio, de los 83 documentos finalmente incluidos

en esta revisión, un total de 29 no evalúan intervenciones específicas a partir del análisis de la

relación entre la efectividad o los beneficios de esas intervenciones y su coste de implementa-

ción, sino que, a partir de una serie de hipótesis derivadas de investigaciones previas, relativas

tanto al coste como a la efectividad o el coste-efectividad señalados en tales investigaciones,

estiman el impacto económico que supondría la aplicación de intervenciones similares en un

colectivo o territorio determinado.

De las 29 intervenciones identificadas, sólo tres se centran sobre el consumo de drogas en

general y ninguna se refiere de forma específica a alguna sustancia ilegal. Diez se refieren a

intervenciones destinadas a prevenir el consumo de alcohol, 15 se centran en el consumo de

tabaco y una en el consumo de alcohol y de tabaco. De todos los documentos, 23 están publi-

cados en revistas científicas y siete se recogen en informes oficiales y/o documentos de traba-

jo. La totalidad de los estudios están redactados en inglés. Si bien la mayoría de los estudios

son de procedencia norteamericana, la presencia europea es notable, entre otros elementos

debido al número relativamente importante de estudios de este tipo realizados por la Oficina

Europea de la OMS, a partir del modelo de evaluaciones económicas en el ámbito de la salud

desarrollado por este organismo (Generalised Cost - Effectiveness Analysis, GEA).

3.2.1. Modelos teóricos referidos al consumo de drogas en general

En 2006, Chilsholm et al. publican un análisis en relación a las diferencias que, en términos de

coste efectividad cabe atribuir a las diversas medidas para la reducción de la carga global gene-

rada por el alcohol, el tabaco y las drogas ilegales. En su trabajo, tras revisar algunos de los

estudios realizados con anterioridad, y señalar sus limitaciones, los autores proponen un mode-

lo de análisis de coste efectividad que permite comparar en términos homogéneos diferentes

intervenciones. En su artículo Chilshom et al. resumen los resultados del modelo desarrollado

en el marco de la OMS y, tras recoger sus resultados para algunas áreas concretas, señalan las



limitaciones de este tipo de estimaciones. De acuerdo a los cálculos, en función de la región

europea analizada, el coste medio en dólares por AVAD (año de vida ajustado por discapaci-

dad) de las diferentes intervenciones oscila entre los 36 correspondientes a una política muy

agresiva de incremento de las tasas aplicadas al tabaco y los casi 4.000 de los programas de

sustitución de nicotina.

En el caso de alcohol, los datos del estudio señalan que el coste medio por AVAD es similar

para las diferentes estrategias analizadas (intervenciones reguladoras o normativas, estrategias

de control, campañas de sensibilización e intervenciones breves con bebedores de alto riesgo,

siendo los controles aleatorios de alcoholemia los que tienen un coste medio por AVAD más

elevado. En el caso del tabaco, los autores ponen de manifiesto que, de tener que aplicarse una

sola estrategia, la imposición de cargas fiscales resulta la más coste efectiva en las diferentes

áreas geográficas.

Dos años antes, Caulkins et al. (2004) habían publicado un artículo también basado en mode-

los matemáticos teóricos, aunque centrado en los programas de prevención escolar. El estudio

asume que el beneficio derivado de la aplicación de estos programas asciende a 840 dólares por

participante, frente a un coste medio de implementación de tales programas de 150 dólares, lo

que supone, de acuerdo a estos autores, una inversión social adecuada. El estudio señala en

cualquier caso que la mayor parte de los beneficios contabilizados (el 28% y el 39%) se derivan

de los programas orientados al consumo de alcohol y de tabaco, correspondiendo el 20% a la

cocaína, el 3% al cannabis y el 8% a la prevención del consumo de opiáceos.

Un tercer estudio, de carácter más específico, plantea un modelo teórico para estimar el coste

beneficio de las intervenciones normativas orientadas a la prohibición de la conducción por

parte de conductores intoxicados. El trabajo de Veisten et al. (2012) se basa en tres países eu-

ropeos con normativas diferentes y, a partir del incremento en los controles de consumo a los

que se someten los conductores de cada país, estima el ratio de coste beneficio de estas medi-

das entre 0,5 y 5 puntos y un coste de entre 1,5 y 13 millones de euros por accidente evitado.

Las estimaciones, señala el estudio, dependen en cualquier caso en gran medida del escenario

del que se parte en cada país.

3.2.2. Modelos teóricos referidos al consumo de alcohol

Como se ha dicho, diez de los estudios identificados recogen modelos teóricos relativos al

consumo de alcohol. Estos estudios se dividen en dos grandes grupos: tres de ellos, en base a



la misma metodología y cálculos muy similares, estiman el coste efectividad de diferentes in-

tervenciones relacionadas con el alcohol en diversas regiones del mundo y/o de Europa, a

partir de la metodología desarrollada por la OMS. Cuatro se refieren a las políticas de incre-

mento de precios y/o de aplicación de cargas fiscales al alcohol.

El más reciente de los estudios revisador aparece en un informe sobre el alcohol en la Unión

Europea, publicado por la OMS (Anderson y Moller, 2012). En ese trabajo, los autores reco-

gen los principales resultados de investigaciones anteriores, a partir de la utilización de la me-

todología GEA, al objeto de orientar sobre cuáles pueden ser las políticas más coste-efectivas

en este ámbito. De acuerdo a estos autores, para la zona europea en la que se ubica España, el

coste más bajo por AVAD ganado correspondería a las políticas de incremento de tasas y de

precios, siendo las más costosas las intervenciones breves para bebedores intensivos (más de

6.000 dólares pps por AVAD ganado, muy por debajo en cualquier caso de los umbrales de

coste eficacia habitualmente contemplados). En ese sentido, de acuerdo al estudio, la política

más coste efectiva para países como España sería la que incluye un incremento del 50% en la

fiscalidad. En un trabajo previo sobre la efectividad y la coste efectividad de las intervenciones

orientadas a reducir el daño causado por el consumo de alcohol, Anderson (2010), a partir de

la constatación de la efectividad de diversas políticas, ofrece cálculos los mismos datos recogi-

dos en el informe anterior y aboga por aplicar en los diversos países modelos teóricos que

permitan calcular el impacto de las diferentes políticas en función del contexto de cada país.

En 2009, Anderson, Chilsholm, Anderson y Fuhr publican en la revista Lancet un trabajo en el

que señalan que incrementar el coste del alcohol y reducir su accesibilidad, además de prohibir

su publicidad, son estrategias altamente efectivas. El artículo realiza una revisión de la eviden-

cia disponible en relación a la efectividad de las diversas intervenciones y, en lo que se refiere

al coste efectividad, se remite a los modelos desarrollados por los autores en sus trabajos para

la OMS. El artículo sólo ofrece información para tres áreas geográficas del mundo, ninguna de

las cuales corresponde a los países de Europa occidental, y pone de manifiesto, como en sus

estudios anteriores, la mayor coste efectividad de la aplicación de medidas relacionadas con la

coste efectividad. En cualquier caso, tal y como se señala en el estudio realizado por Chilshom

et al en 2004, la definición de las políticas más efectivas en relación a la reducción del consumo

de alcohol dependen del nivel de consumo por habitante y de consumo excesivo de cada país,

de tal forma que si en los países con niveles moderados o elevados de consumo la fiscalidad

resulta la herramienta más coste efectiva, en los países con niveles de consumo más reducidos,

la mejor opción parece ser las medidas más selectivas o individualizadas, como el screening o las

intervenciones breves.



Dejando de lado los modelos desarrollados por la OMS, cabe destacar también el modelo

desarrollado por la Universidad de Sheffield, recogido tanto en publicaciones académicas

(Purshouse et al. 2010) como en informes técnicos (Purshouse et al., 2009). En el primero de

estos trabajos, los autores elaboran 18 escenarios diferentes en relación a las políticas de esta-

blecimiento de precios para el alcohol en el Reino Unido y estiman los efectos de cada una de

ellas sobre el consumo y sobre las enfermedades atribuibles al consumo de alcohol. De acuer-

do a sus cálculos, las políticas de incremento del precio de estas bebidas resultan efectivas a la

hora de reducir no sólo el consumo, sino también los costes derivados de la atención sanitario

y de las pérdidas de productividad causadas por el consumo excesivo de alcohol.

En su informe técnico, Purshouse et al. (2010) analizan tres tipos de medidas (intervenciones

breves, establecimiento de precios, y control de la oferta y la publicidad) y analizan tanto su

efectividad como su coste efectividad. En relación a las intervenciones breves, los resultados

del estudio apuntan a que tales intervenciones pueden resultar coste efectivas, dependiendo en

cualquier caso de la calidad de su implementación, frente a la alternativa de la ‘no interven-

ción’. Los resultados también apuntan a que el nivel de coste efectividad es entre los hombres

superior al de las mujeres. En lo que se refiere a las políticas relativas al establecimiento de

precios (limitación a los descuentos, precios mínimos por unidad de alcohol, etc.), los datos del

estudio indican que, dependiendo de la alternativa elegida, se obtienen beneficios importantes

tanto desde el punto de vista de la reducción de la mortalidad y la morbilidad, como desde el

punto de vista de la reducción de la criminalidad o el desempleo19. En lo que se refiere a las

estrategias de control de la publicidad, los resultados parecen ser menos claros, con un efecto

aparentemente pequeño sobre el consumo.

En 2009, una revisión de 112 estudios teóricos sobre el establecimiento de precios y la imposi-

ción de cargas fiscales al consumo de alcohol (Wageenar, et. al, 2009), confirmaba la eficacia de

este tipo de medidas en lo que se refiere a la reducción del consumo. De acuerdo a los autores

de esta revisión, ninguna otra estrategia preventiva ha mostrado un mayor número de evalua-

ciones y una mayor consistencia en la identificación de sus efectos.

Desde un punto de vista más explícitamente orientado al análisis de coste efectividad, cabe

destacar igualmente dos estudios recientes: van de Berg et al. (2008), presentan un modelo para

establecer la relación coste efectividad de diversos incrementos de la fiscalidad sobre el alcohol

en Holanda. El estudio compara el escenario impositivo vigente en 2007 en Holanda (8 cénti-

19 Según el estudio, en un plazo de diez años, el establecimiento de un precio mínimo de 40 peniques por unidad de alcohol

supondría un ahorro de 4.000 millones de libras, de los que 3.300 corresponderían a los gastos en desempleo.



mos por botella de cerveza (0,3 l.), 44 céntimos por botella de vino (0,75 l.) y 371 céntimos por

botella de licor (0,7l.), con dos escenarios alternativos: a) la nueva normativa holandesa sobre

impuestos sobre el alcohol (a aplicar desde 2009): incremento de 2,7 céntimos por botella de

cerveza (que asumirá en su totalidad el consumidor final), y la normativa sueca sobre impues-

tos sobre el alcohol (la que tiene las tasas más elevadas de Europa): incrementos de 0,18 € por

botella de cerveza, de 1,34€ por botella de vino y de 9,51€ por botella de licor (que asumirá en

su totalidad el consumidor final). Los resultados del estudio señalan que, aplicando el escenario

de la subida de impuestos prevista para Holanda en 2009, el consumo del alcohol disminuiría

de media un 0,3%. Si se aplicara el escenario “sueco”, con una mayor subida de impuestos, la

disminución sería del 18,3%. Además, tanto en el escenario sueco como en el holandés, el

incremento del ratio coste-efectividad es muy parecido: 5100€ y 5300€ por AVAC respectiva-

mente. El mayor impacto en la reducción del consumo de alcohol se produce 30 años después

del incremento del impuesto. El estudio apunta a que hay una gran correlación entre los bene-

ficios sanitarios y los costes por cuidados sanitarios, siendo el coste adicional es el resultado de

una mayor esperanza de vida por la reducción del consumo de alcohol. En ese sentido, el es-

tudio concluye que, centrándose en los costes de cuidados sanitarios y en las consecuencias del

alcohol sobre la salud, un aumento en la tasa de alcohol es un instrumento coste-efectivo. Con

el AVAC en torno a 5000€, un incremento en el impuesto es coste efectivo con una probabili-

dad del 0,5. Sin embargo, si la sociedad está dispuesta a pagar 10.000€ por AVAC, un incre-

mento en el impuesto es coste efectivo con una probabilidad casi total. Y sigue estando muy

por debajo del umbral de disposición social a pagar por un AVAC que se acepta en Holanda

(unos 20.000€ por AVAC).

Por su parte, un estudio similar realizado en Australia (Byrnes et al., 2010), a partir de un análi-

sis de tres escenarios impositivos alternativos, calcula que aplicar a la cerveza y al vino el nivel

impositivo de los licores de alta graduación reduciría el consumo de alcohol en un 23% e in-

crementaría los ingresos públicos en más de 3.000 millones de dólares. La ganancia en AVAD

sería de 170.000. Con un coste de 18 millones de dólares, esta medida supondría un ahorro de

870 millones de dólares.

Por último, el estudio de Cobiac et al. (2009), también realizado en Australia, plantea una serie

de intervenciones diferentes para reducir el consumo de alcohol (incremento de la fiscalidad,

prohibición de la publicidad, incremento de la edad mínima de acceso, endurecimiento de las

normas de autorización y apertura, intervención breve y tratamiento residencial, campañas de

seguridad viaria y controles de alcoholemia) y su impacto sobre la morbilidad (enfermedades y

accidentes). De acuerdo a las conclusiones de ese estudio, las estrategias que permiten una



mayor ganancia de AVAD son las referidas a la fiscalidad, con un ICER o ratio de coste efec-

tividad incremental medio dominante y un ahorro de 56 millones de dólares. En el caso de las

estrategias de publicidad, el ICER medio es de 14.000 euros y en el caso del control de puntos

de venta de 3.300. En definitiva, la totalidad de las intervenciones analizadas pueden ser consi-

deradas coste efectivas, siendo el incremento de la tributación y la prohibición de la publicidad

las más que tienen un mayor potencial de coste efectividad. Incrementar la edad mínima de

consumo a 21 años es también dominante, aunque menos efectiva en general. El resto de las

intervenciones, salvo el tratamiento, tienen una probabilidad alta o muy alta de situarse bajo el

umbral de los 50.000 dólares por AVAD ganado, con lo que se considerarían también coste

efectivas.

3.2.3. Modelos teóricos referidos al consumo de tabaco

Más aún que en el caso del alcohol, existen numerosos estudios teóricos que estiman el impac-

to de diferentes intervenciones, sobre todo las de tipo normativo o regulatorio, en cuanto al

consumo de tabaco. En total, en esta revisión se han identificado doce estudios teóricos refe-

ridos al consumo de tabaco y uno referida al consumo de tabaco y de alcohol. Este último (Lai

et al., 2007) se centra en el caso de Estonia y confirma los resultados de otras investigaciones:

la estrategia más coste efectiva se refiere al incremento de la fiscalidad sobre las drogas legales

con un coste por AVAD ganado de 49 euros en el caso del alcohol y 14 en el caso del tabaco.

La prohibición de la publicidad tendría un coste de 85 euros por AVAD ganado en el caso del

alcohol y de 19 en el caso del tabaco.

Las conclusiones más significativas de los modelos teóricos revisados en relación a las medidas

de prevención del consumo de tabaco son las siguientes:

- Ligtwhood y Glantz (2013) estiman que el programa de control del tabaquismo desa-

rrollado en California costó, entre 1989 y 2008, 2.400 millones de dólares y produjo

ahorros por valor de 243.000 en el sistema de salud. El 36% del ahorro se debe a la

reducción de la prevalencia del consumo (menor número de personas iniciadas e in-

cremento en el número de exfumadores) y el 64% a la reducción en el consumo de las

personas fumadoras.

- Chattopadhyay y Pieper (2011), estiman que el beneficio anual de establecer un pro-

grama de control de tabaco multiplicaría entre 14 y 20 veces su coste.



- Raikou y MacGuire (2008) estimaron la relación coste efectividad de una campaña de

sensibilización en medios de comunicación y de intervención en puntos de venta a la

hora de reducir el consumo entre niños y jóvenes. De acuerdo a sus datos, en el caso

de las campañas de sensibilización la ratio incremental de coste efectividad, compara-

da con la ausencia de cualquier intervención, sería de 500 dólares por AVAC ganado,

mientras que en el caso de la intervención en los puntos de venta ascendería a 6.500.

- Feenstra et al. (2005) analizan ocho intervenciones alternativas para prevenir o reducir

el consumo de tabaco en Holanda. Como en otros estudios similares, se confirma que

la intervención más eficiente se refiere al incremento de la fiscalidad sobre el tabaco, si

bien todas las intervenciones analizadas se consideran coste efectivas en relación a la

situación actual.

- Van Baal et al. (2005) analizaron también mediante modelos teóricos dos tipos de me-

didas destinadas a reducir el consumo de tabaco en la población juvenil, los programas

de intervención escolar y los incrementos de impuestos. Según estos autores, el coste

de la intervención fiscal asciende a 4.500 euros por AVAC ganado, mientras que en el

caso de las intervenciones escolares, oscila entre 18.900 y 23.000. El estudio señala

igualmente que la mayor parte de las ganancias se derivan de la prevención del inicio

en el consumo, y no del abandono del consumo por parte de personas ya iniciadas.

- Ahamad (2005a) estimó la relación coste efectividad de incrementar la edad legal para

el consumo de tabaco en California. De acuerdo a sus estimaciones, incrementar la

edad de acceso hasta los 21 reduciría el consumo entre las personas de 14 a 17 años en

un 82%, y supondría un ahorro de 24.000 millones de dólares en un plazo de 50 años.

El mismo autor (Ahamad, 2005b) estimó el impacto del incremento de las tasas sobre

el consumo de tabaco en California y halló que un incremento del 20% en los impues-

tos provocaría, a lo largo de 75 años, una reducción de 188.000 dólares en los costes

sanitarios atribuidos al tabaquismo.

- Fishman et al. (2005) analizan el efecto de una subida de impuestos de un dólar por

paquete y de una campaña de sensibilización en los medios de comunicación en rela-

ción , confirmándose, de acuerdo a los datos obtenidos, que los programas de preven-

ción del tabaquismo están entre las herramientas más eficaces para la mejora de la sa-

lud de la población.



- Ong et al. (2004) estiman el impacto de una política de prohibición del consumo de

tabaco en el entorno laboral en la incidencia de enfermedades cardiovasculares y en el

coste que se deriva de las mismas. Sus datos apuntan a que la mayor parte de los bene-

ficios obtenidos de estas políticas se vinculan a los fumadores pasivos. Los datos del

estudio estiman que, sólo en el primer año, se obtendrían ahorros por valor de 60 mi-

llones de dólares.

- En 2001, Tengs et al. publican un estudio en relación a la relación coste efectividad de

los programas escolares de prevención del consumo de tabaco en el que, en un esce-

nario intermedio respecto a la duración del impacto del programa, se obtiene una ratio

de coste efectividad de 20.000 euros por ACAV ganado, lo que se considera por los

autores como una inversión eficiente.

- DiFranza et al. (2001) analizan la coste efectividad potencial de la adopción de medi-

das para restringir en mayor medida el acceso de las personas menores de edad al con-

sumo de tabaco. De acuerdo a sus estimaciones, con el mismo nivel de gasto, estas in-

tervenciones –que podrían financiarse mediante un pequeño incremento en la fiscali-

dad del tabaco− podría salvar diez veces más vidas que los programas de detección del

cáncer colorectal o de mama.

- Ranson et al. (2001) analizaron, a nivel global y regional, la efectividad y coste efecti-

vidad de diversas intervenciones de control del tabaquismo. En los países de ingresos

elevados, el incremento de precios tendría un coste de entre 83 y 2.771 dólares por

AVAD ganado, los programas de sustitución de nicotina entre 750 y 7206 y el resto de

las intervenciones entre 696 y 13.924, siempre por debajo de los umbrales de coste

efectividad generalmente establecidos.

3.3. Resultados referidos a evaluaciones económicas de intervenciones preventivas

Como se ha señalado previamente, en esta sección se incluye información relativa a los 34

documentos y 38 intervenciones que, dejando al margen las revisiones y los estudios basados

en modelos teóricos, ofrecen evaluaciones económicas de intervenciones específicas orientadas

a la prevención del consumo de drogas legales o ilegales, tanto en términos de coste eficacia,

como en términos de coste beneficio y de coste utilidad. Se describe en primer lugar los datos

relativos al tipo de estudios incluidos en la revisión y a su calidad metodológica, los datos refe-



ridos a las características de las intervenciones analizadas después, y, finalmente, la información

relativa a los resultados de estas intervenciones.

3.3.1. Tipo de estudio y calidad metodológica

De los 34 estudios finalmente analizados, casi el 60% son trabajos realizados en los Estados

Unidos. Cuatro son estudios británicos y tres realizados en Holanda y en Suecia. En Alemania,

Australia, Finlandia y España se ha localizado un solo estudio, no habiéndose localizados in-

vestigaciones de este tipo realizadas en países como Francia o Italia, en Iberoamérica o en la

Europa del Este.

Tabla 1. Nº de evaluaciones económicas incluidas por país

N %

USA 20 58,8

Suecia 3 8,8

Reino Unido 4 11,8

Holanda 3 8,8

Alemania 1 2,9

Australia 1 2,9

España 1 2,9

Finlandia 1 2,9

Total general 34 100,0

En lo que se refiere a la fecha de publicación, los estudios se dividen casi a partes iguales entre

los publicados antes de 1995, los publicados entre 1995 y 2005 y los posteriores a 2005.

Tabla 2. Nº de evaluaciones económicas incluidas por fecha de publicación

N %

Anterior a 1995 10 29,4

Entre 1995 y 2005 12 35,3

Posterior a 2005 12 35,3

Total 34 100,0

De los 34 estudios localizados, cerca del 40% son estudios de coste efectividad, 12 estudios de

coste utilidad y 9 estudios de coste beneficio.



Tabla 3. Nº de evaluaciones económicas incluidas por tipo

N %

Estudio coste-efectividad 13 38,2

Estudio coste-utilidad 12 35,3

Estudio coste-beneficio 9 26,5


Desde el punto de vista de la evaluación económica realizada, la mayor parte de los estudios

analizados tienen una calidad metodológica limitada o pobre, a partir del análisis realizado en

relación a la calidad de la evaluación económica (ver recuadro 1). En nueve casos puede ha-

blarse de una calidad buena, en 15 de una calidad limitada y en cinco casos de una calidad

aceptable.

Tabla 4. Nº de evaluaciones económicas incluidas por calidad de las mismas

N %

Buena 9 26,5

Aceptable 5 14,7

Limitada 15 44,1

Pobre 5 14,7


La mayor parte de los estudios analizad (14 en total) están realizados a partir de estudios con-

trolados no aleatorios. En diez casos se trata de estudios pre y post sin grupo de control y en

cinco de ensayos aleatorios o estudios controlados aleatorios. En cinco casos se utilizan en el

estudio datos de efectividad derivados de fuentes secundarias y no se ofrece información sufi-

ciente en relación a la metodología utilizada para la evaluación de la efectividad de la interven-

ción.

Tabla 5. Número de evaluaciones económicas incluidas por tipo de metodología del estudio de efectivi-dad

N %

Ensayo aleatorio o estudio controlado aleatorio 5 14,7

Estudio controlado no aleatorio 14 41,2

Estudio pre-post sin grupo de control 10 29,4

N.A.* 5 14,7

Total 34 100,0

* Se trata de estudios que utilizan datos de efectividad de fuentes secundarias y no ofrecen suficientes deta-lles de dicho estudio



Finalmente, cabe destacar que sólo uno de los estudios tiene una validez interna buena, mien-

tras que en 11 casos la validez interna ha sido considerada como satisfactoria, de acuerdo al

sistema de valoración establecido (ver recuadro 2). En 15 casos, la validez interna es pobre. En

lo que se refiere a la validez externa, se ha considerado buena en un 58% de los casos y limita-

da en el 26%. En cinco casos no se ha podido determinar su validez externa debido, como se

ha señalado previamente, a que los datos de efectividad se derivan de fuentes secundarias y no

se ofrece información suficiente en relación a la metodología utilizada para la evaluación de la

efectividad de la intervención.

Tabla 6. Número de evaluaciones económicas incluidas por validez interna del estudio de efectividad utilizado

N %

Buena 1 2,9

Satisfactoria 11 32,4

Limitada 2 5,9

Pobre 15 44,1

No aplicable* 5 14,7


* Se trata de estudios que utilizan datos de efectividad de fuentes secundarias y no ofrecen suficientes deta-lles de dicho estudio

Tabla 7. Número de evaluaciones económicas incluidas por validez externa del estudio de efectividad utilizado

N %

Buena 20 58,8

Limitada 9 26,5

No aplicable* 5 14,7


* Se trata de estudios que utilizan datos de efectividad de fuentes secundarias y no ofrecen suficientes detalles de dicho estudio

3.3.2. Tipo de intervenciones evaluadas

Como se ha señalado previamente, los 34 estudios analizados ofrecen información relativa a 38

intervenciones preventivas diferentes. De ellas, un 37% están orientadas de forma indistinta al

conjunto de la población y un 24% a la población adolescente. Cinco evaluaciones se dirigen a

la población infantil y dos a la población juvenil.



Tabla 8. Nº de intervenciones evaluadas por edad de la población destinataria

N %

Niños 5 13,2

Adolescentes 9 23,7

Jóvenes 2 5,3

Adultos 8 21,1

Toda la población 14 36,8

Total 38 100,0

Como sucedía en el caso de las revisiones y de los modelos teóricos analizados, una parte muy

importante de las intervenciones analizadas se dirigen a la prevención del consumo de tabaco.

Dadas las especificidades que rodean al consumo de estas sustancias en relación al resto de las

sustancias psicoactivas, esta sobrerrepresentación de las intervenciones orientadas a la preven-

ción del consumo de tabaco tendrá sin duda un efecto importante sobre las conclusiones de la

revisión realizada. Cuatro intervenciones se orientan a la prevención del consumo de alcohol,

dos a las drogas de éxtasis y tres al consumo de drogas en general. No se han identificado in-

tervenciones relativas al consumo de las principales drogas ilegales, como el cannabis o la co-

caína.

Tabla 9. Nº de intervenciones evaluadas por tipo de sustancia cuyo consumo se pretende prevenir

N %

Tabaco 29 76,3

Alcohol 4 10,5

Drogas de diseño (éxtasis, metanfetamina…) 2 5,3

Drogas en general 3 7,9

Total 38 100,0

Desde el punto de vista del tipo de intervención preventiva realizada, la mayor parte de las

intervenciones (24 en total) corresponden a programas de prevención universal, 12 son inter-

venciones de prevención indicada y sólo dos se englobarían en la categoría de prevención se-

lectiva.

Tabla 10. Nº de intervenciones evaluadas por tipo de prevención

N %

Prevención universal 24 63,2

Prevención indicada 12 31,6

Prevención selectiva 2 5,3

Total 38 100,0



En consonancia con la preminencia de las intervenciones de carácter universal, la mayor parte

de las intervenciones (22) se basan en estrategias informativas y de sensibilización, seguidas de

las intervenciones educativas. Dos de las intervenciones analizadas se refiere a medidas de

protección y control, otras dos a la generación de alternativas y otra a los programas de reduc-

ción de riesgos.

Tabla 11. Número de intervenciones evaluadas por tipo de estrategia de prevención

N %

Informativa y de sensibilización 22 57,9

Educativa 12 31,6

De protección y control 2 5,3

De generación de alternativas 1 2,6

De reducción de riesgos 1 2,6

Total 38 100,0

El medio comunitario es el entorno en el que se desarrollan la mayor parte (19) de las inter-

venciones evaluadas, mientras que 9 se han realizado en el medio escolar, dos se dirigen al

entorno familiar y otras dos al entorno laboral. En seis casos, las evaluaciones realizadas se han

basado, fundamentalmente, en la difusión de mensajes informativos o de sensibilización a

través de los medios de comunicación.

Tabla 12. Número de intervenciones evaluadas por tipo de entorno en el que se aplican

N %

Comunitario 19 50,0

Escolar 9 23,7

Familiar 2 5,3

Laboral 2 5,3

Desde los medios de comunicación 6 15,8

Total 38 100,0

Finalmente, en lo que se refiere al objetivo principal de la intervención, la mayor parte de las

intervenciones (casi la mitad) se orientan a incrementar la tasa de abandono, seguidas de las

intervenciones dirigidas a reducir la prevalencia del consumo y a prevenir la iniciación en el

mismo.



Tabla 13. Número de intervenciones evaluadas por objetivo principal de la intervención

N %

Incrementar la tasa de abandono 16 42,1

Reducir la prevalencia de consumo 9 23,7

Prevenir la iniciación en el consumo 7 18,4

Reducir el consumo experimental 1 2,6

Reducir el consumo regular 1 2,6

Reducir la incidencia de accidentes laborales relacionados con el consumo de alcohol y otras drogas 1 2,6

Reducir la prevalencia de incidentes violentos relacionados con el consumo de alcohol 1 2,6

Reducir los accidentes de tráfico relacionados con el consumo de alcohol 1 2,6

Evitar la recaída 1 2,6

Total 38 100,0

3.3.3. Resultados sobre coste-efectividad

De las 38 intervenciones analizadas, 32 –es decir, el 84,2%− se consideran coste efectivas por

los autores de los documentos analizados. Cuatro se han considerado no coste-efectivas y dos

se consideran no dominantes. De acuerdo al modelo conceptual sobre el que se basa este estu-

dio, una amplia mayoría de las intervenciones preventivas analizadas han demostrado:

- en el caso de los estudios de coste-eficacia, bien ser igual de efectivas o más efectivas

que las intervenciones con las que se comparan, y, además, con un coste menor, o

bien ser más efectivas a igual coste; o bien, siendo más efectivas pero más costosas

que las intervenciones con las que se comparan (es decir, no dominantes), que sean

consideradas coste-efectivas por los autores del estudio en base a su ratio coste-

efectividad incremental.

- en el caso de los estudios de coste-utilidad, tener un coste inferior los 30.000 euros

por cada año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado como consecuencia de la

intervención; o

- en el caso de los estudios de coste-beneficio, obtener un beneficio o ahorro mayor que

la inversión realizada para poner en marcha el programa.



Tabla 14. Nº de intervenciones evaluadas en función de las conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

N %

Coste-efectivo 32 84,2

No Coste-efectivo 4 10,5

No dominante 2 5,3

Total 38 100,0

La tabla siguiente analiza la proporción de coste efectividad obtenida en función de la sustan-

cia principal cuto consumo se pretende prevenir, reducir o retrasar. En el caso del tabaco, de

las 29 intervenciones contempladas, 25 se han considerado coste efectivas, mientras que en el

caso del alcohol lo han sido tres de las cuatro intervenciones analizadas. Las dos intervencio-

nes evaluadas cuyo objetivo era prevenir el consumo de drogas de diseño han sido considera-

das coste efectivas por sus autores, así como dos de las tres intervenciones orientadas, indistin-

tamente, a la prevención del consumo de drogas en general y/o de varios tipos de sustancias.

Tabla 15. Número de intervenciones evaluadas en función del tipo de sustancia cuyo consumo se preten-de prevenir y conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

N %

Tabaco Coste-efectivo 25 86,2


No dominante 1 3,4

Alcohol Coste-efectivo 3 75,0

No dominante 1 25,0

Drogas de diseño (éxtasis, metanfetamina…) Coste-efectivo 2 100,0

Drogas en general Coste-efectivo 2 66,7


Desde el punto de vista del tipo de prevención aplicada, en primera instancia al menos, cabe

pensar que las intervenciones de carácter universal tienen una relación coste efectividad algo

menor que las demás (que, en cualquier caso, han sido sometidas a un menor número de estu-

dios de evaluación económica). Si bien en el caso de la prevención indicada y de la selectiva

han sido considerados coste efectivos las 14 intervenciones analizadas, en el caso de la preven-

ción universal –de un total de 24 intervenciones− 18, el 75%, han sido consideradas como

coste efectivas, cuatro como no coste efectivas y dos como no dominantes (es decir, se trataría

de intervenciones que resultan más efectivas pero más costosas o menos efectivas y menos

costosas).



Tabla 16. Número de intervenciones evaluadas por tipo de prevención aplicada y conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

N %

Prevención universal Coste-efectivo 18 75,0


No dominante 2 12,5

Prevención indicada Coste-efectivo 12 100,0

Prevención selectiva Coste-efectivo 2 100,0

Desde el punto de vista de las estrategias preventivas utilizadas, las relativas a la información y

la sensibilización se han demostrado coste efectivas en un 91% de los casos y las educativas en

un 83%. La única evaluación relativa a una intervención relacionada con la generación de al-

ternativas ha sido considerada no coste efectiva y la única relacionada con la reducción de

riesgos se ha considerado no dominante.

Tabla 17. Número de intervenciones evaluadas por estrategia preventiva utilizada y conclusiones obteni-

das sobre su coste-efectividad

N %

Informativa y de sensibilización Coste-efectivo 20 90,9


No dominante 1 4,5

Educativa Coste-efectivo 10 83,3


De protección y control Coste-efectivo 2 100,0

De generación de alternativas No Coste-efectivo 1 100,0

De reducción de riesgos No dominante 1 100,0

En lo que se refiere al contexto de aplicación, las 13 intervenciones desarrolladas en un con-

texto escolar, familiar o laboral han sido consideradas coste efectivas, mientras que sólo lo han

sido el 68% de las intervenciones desarrolladas en un marco comunitario.

Tabla 18. Número de intervenciones evaluadas contexto de aplicación y conclusiones obtenidas sobre su

coste-efectividad

N %

Escolar Coste-efectivo 9 100,0

Familiar Coste-efectivo 2 100,0

Laboral Coste-efectivo 2 100,0

Comunitaria Coste-efectivo 13 68,4


No dominante 2 10,5

Desde los medios de comunicación Coste-efectivo 6 100,0



Dada la preminencia de las intervenciones evaluadas que tienen por objetivo reducir o prevenir

el consumo de tabaco, y para evitar una posible confusión con el resto de las sustancias, se

ofrecen a continuación los datos relativos a la relación coste efectividad de las intervenciones

exclusivamente centradas en esta sustancia, en función del tipo de prevención, la estrategia

preventiva y el contexto de aplicación.

Tabla 19. Intervenciones de prevención del consumo de tabaco por tipo de prevención y conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

N %

Prevención universal Coste-efectivo 14 77,8


No dominante 1 5,6

Prevención indicada Coste-efectivo 10 100,0

Prevención selectiva Coste-efectivo 1 100,0

Tabla 20. Intervenciones de prevención del consumo de tabaco por tipo de estrategia preventiva utilizada y conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

N %

Informativa y de sensibilización Coste-efectivo 19 90,5


No dominante 1 4,8

Educativa Coste-efectivo 5 71,4


De protección y control Coste-efectivo 1 100,0

Tabla 21. Intervenciones de prevención del consumo de tabaco por contexto de aplicación y conclusiones obtenidas sobre su coste-efectividad

N %

Escolar Coste-efectivo 6 100,0

Laboral Coste-efectivo 1 100,0

Comunitaria Coste-efectivo 12 75,0


No dominante 1 6,25

Desde los medios de comunicación Coste-efectivo 6 100

Los datos que se derivan de ese análisis se corresponden con los del conjunto de las interven-

ciones analizadas, en el sentido de que entre los programas universales, los educativos y los

comunitarios la proporción de intervenciones consideradas coste efectivas es algo menor que

en los programas de prevención selectiva e indicada, las estrategias de información y sensibili-

zación y de control o que en los contextos laborales, escolares y de los medios de comunica-

ción.



4. DISCUSIÓN

4.1. Limitaciones del estudio

En la introducción de este informe se han señalado ya los numerosos argumentos que avalan

la necesidad de evaluar, desde el punto de vista de su rentabilidad o eficiencia económica, las

intervenciones preventivas en el ámbito de las drogodependencias. Sin embargo, es necesario

también ser consciente de las dificultades que plantean las evaluaciones económicas de este

tipo de intervenciones. Efectivamente, para valorar adecuadamente los resultados de este tra-

bajo, conviene tener presentes algunas limitaciones que se derivan tanto de la propia metodo-

logía de las revisiones sistemáticas, como del diseño de los estudios de evaluación económica

incluidos, y de la propia naturaleza de los estudios de coste efectividad. Antes de recoger las

principales conclusiones que se derivan de esta revisión de evaluaciones económicas relativas a

los programas de prevención de las drogodependencias, cabe por tanto señalar de forma so-

mera las limitaciones que rodean a este tipo de evaluaciones económicas en general y las que

afectan a las evaluaciones económicas de los programas de prevención del consumo de drogas

en particular.



En lo que se refiere a las revisiones sistemáticas, cabe indicar como una limitación propia de

este tipo de metodologías que su alcance se restringe a estudios publicados en la literatura es-

pecializada y, en este caso concreto, a las evaluaciones económicas publicadas sobre coste-

efectividad, coste beneficio o coste utilidad en las revistas científicas revisadas por pares. En

ese sentido, cabe señalar la posible existencia de un cierto sesgo, de carácter metodológico,

inherente a todas las revisiones sistemáticas de la literatura: en efecto, sólo son susceptibles de

ser incluidos en estas revisiones aquellas investigaciones que llegan a ser publicadas y las que se

basan en métodos experimentales, quedando fuera las evaluaciones de carácter más cualitativo,

y, obviamente, las intervenciones que no han sido evaluadas y/o publicadas. Existe también,

como ocurre en otras áreas de las ciencias sociales, un evidente sesgo cultural, en la medida en

que la mayor parte de las publicaciones científicas en este ámbito son de procedencia anglosa-

jona y recogen intervenciones realizadas en ese marco socioeconómico y cultural (SIIS, 2012).

Una segunda limitación importante de este tipo de revisiones es el hecho de que se comparen

estudios realizados a partir de metodologías muy diferentes: estudios controlados de carácter

aleatorio y no aleatorio con grupos de intervención y de control, estudios pre y post de un

mismos grupo, revisiones de literatura, estudios de casos, estudios exploratorios… Si bien se

ha realizado un proceso de selección riguroso para descartar, de los estudios hallados en pri-

mera instancia, aquellos que no cumplían con unos requisitos metodológicos básicos, es obvio

que no todos los estudios contenidos en la revisión tienen el mismo valor metodológico y, por

tanto, que sus resultados tampoco tienen idéntico valor a la hora de extraer unas conclusiones

globales. En el informe se recoge la validez interna y externa de todas las evaluaciones analiza-

das, y sus características metodológicas. Sin embargo, pese a las diferencias existentes en ese

aspecto, se ha renunciado a ponderar las investigaciones analizadas en función de su calidad

metodológica, lo que puede implicar un cierto sesgo o distorsión a la hora de interpretar los

resultados agregados.

Por otra parte, aunque parezca obvio, se debe advertir que una intervención que ha resultado

coste-efectiva en determinado contexto no tiene por qué serlo cuando se traslada a un contex-

to diferente. Es evidente que en la relación entre coste y efectividad de una intervención no

sólo influyen las características de la propia intervención, y de la utilizada como referencia, sino

que también tienen un impacto la configuración del sistema de servicios sociales o de salud en

el que se inserta dicha intervención, o las características de la sociedad en su conjunto (caracte-

rísticas de la población, valores culturales, etc.). En este sentido, resulta imposible asegurar que

una intervención coste-efectiva va a continuar siéndolo cuando se “replica” en un contexto



distinto. No obstante, reproducir la intervención original lo más fielmente posible es la única

vía para garantizar que se ha hecho todo lo posible para obtener resultados similares.

Además de la heterogeneidad en las metodologías de investigación utilizadas, también convie-

ne hacer referencia a los distintos tipos de evaluaciones económicas incluidos en la revisión

(básicamente estudios de coste- efectividad, de coste-utilidad, y de coste-beneficio). En la ma-

yor parte de los casos, se comparan los costes y beneficios que produce una intervención fren-

te a los costes y beneficios, medidos en los mismos términos, que produce otra. Pero en otras

ocasiones lo que se mide son otros elementos: el ahorro que puede representar una interven-

ción específica debido a la posterior reducción en el uso de servicios de mayor coste, la ganan-

cia que representa un coste determinado frente a un nivel establecido de disposición social a

pagar por una mejora en el estado de salud, etc. La inclusión en esta revisión de enfoques tan

diferentes resulta positiva en la medida en que ha permitido ampliar el número de artículos

revisados y las perspectivas en base a las cuales se analizan, pero resta a su vez coherencia a los

resultados agregados (SIIS, 2012).

Otra de las dificultades o limitaciones a las que se ha enfrentado este estudio ha sido la propia

definición del concepto de prevención de los consumos de drogas, y la necesidad de establecer

unos criterios claros de inclusión y exclusión en el estudio en función del tipo de intervención

planteada. Se ha optado en ese sentido, siguiendo el precedente de muchas de las revisiones

realizadas con anterioridad, por una conceptualización amplia de la actividad preventiva, que

ha llevado a incluir en la revisión tanto las intervenciones educativas o de sensibilización que

en primera instancia se asocian a la prevención como otras intervenciones de carácter bien

diferente. En ese sentido, son numerosas –tanto en la revisión de estudios individuales como

sobre todo en la revisión de las revisiones previas y en los modelos teóricos analizados− las

evaluaciones referidas, por una parte, a medidas relacionadas con el establecimiento de precios

mínimos, la imposición de tasas y el control de los puntos de venta, por una parte, y, por otro,

los programas de abandono tabáquico y las intervenciones breves, que poco tienen que ver

con los programas educativos. Si bien ello ha permitido analizar la totalidad de las herramien-

tas y políticas preventivas, dificulta la obtención de conclusiones generales válidas para la in-

tervención preventiva en su conjunto, entendida como un todo.

Finalmente, entre las limitaciones del estudio, de cara a dar respuesta a los interrogantes ini-

cialmente planteados, cabe apuntar dos cuestiones que, en cierto modo, se relacionan con las

conclusiones del estudio:



- La primera de ellas es la ausencia casi generalizada de evaluaciones económicas referi-

das al consumo de drogas ilegales, siendo la mayor parte de los análisis relativos al al-

cohol y, sobre todo, el tabaco. Si bien es cierto que son estas dos sustancias las que

provocan la mayor parte de los daños causados por el consumo de drogas, parece ob-

via la necesidad también de valorar en qué medida las diversas medidas preventivas –

incluyendo las relativas al control de la oferta− están resultando coste efectivas en re-

lación al consumo de sustancias como el cannabis o la cocaína.

- En segundo lugar, resulta evidente la ausencia prácticamente total de evaluaciones rea-

lizadas en relación al ámbito español, iberoamericano o mediterráneo. Efectivamente,

la mayor parte de los estudios y revisiones analizados son de procedencia anglosajona

y basan sus resultados en pautas de consumo, datos de efectividad o informaciones de

coste referidos a aquellos países, y son muy pocos los que modulan sus resultados en

función de los países en los que tales estrategias han de aplicarse. Todo ello obliga a

tomar con cierta cautela las conclusiones del estudio.

4.2. Conclusiones

Señaladas estas limitaciones, cabe recoger las principales conclusiones de la revisión realizada,

a partir de las preguntas formuladas en el capítulo introductorio.

Así, ¿resultan los programas de prevención del consumo de drogas coste efectivos en relación

a otras intervenciones o en relación a la ausencia de intervenciones?

Pese a las limitaciones de la revisión, y las cautelas que esas limitaciones obligan a establecer, la

respuesta a esa pregunta es sin duda afirmativa. Obviamente, como se señalará a continuación,

no todos las estrategias preventivas resultan igualmente coste efectivas e, incluso, entre las que

sí lo son, su eficiencia depende de la implementación real de la intervención y está sometida a

un nivel de incertidumbre elevado, tanto en lo que se refiere a la medición de los costes como,

sobre todo, de su efectividad. Con todo, es importante reseñar que de las 38 intervenciones

analizadas 32 se han demostrado, a juicio de sus evaluadores, coste efectivas y dos no

dominantes. Apenas un 10% ha demostrado claramente ser no coste efectivas. En el caso de

las revisiones y, sobre todo, de los modelos teóricos, se observan también resultados en

general positivos en términos de coste efectividad. Algunos de los estudios revisados permiten

además señalar que los programas preventivos obtienen unos resultados sensiblemente



mejores que los programas de tratamiento en términos de coste efectividad, en la medida en

que su coste es sustancialmente menor y su alcance muy superior.

Es preciso recordar, en cualquier caso, que, mientras en algunos casos las intervenciones

evaluadas obtienen un ahorro neto (es decir, el coste de implementarlas es inferior al ahorro

que se obtiene de ellas a corto, medio o largo plazo), en otros casos, las intervenciones

implican un cierto coste económico que, sin embargo, se considera razonablemente asumible

dada la entidad de los beneficios obtenidos en términos de salud y bienestar de la población.

¿Qué enfoques y/o qué tipo de programas preventivos resultan más coste efectivos?

La respuesta a esta pregunta es más díficil, dada la heterogeneidad de los resultados obtenidos

en las diversas investigaciones revisadas. Con todo, y de forma muy genérica, cabe destacar la

eficiencia contrastada de las intervenciones orientadas a la determinación del precio de las

sustancias legales. En ese sentido, las estrategias basadas en el establecimiento de un precio

mínimo por volumen de alcohol o en la imposición de cargas fiscales más elevadas al tabaco y

al alcohol cuentan con una evidencia científica sólida, cabría decir apabullante, que confirma su

coste efectividad en el largo plazo. Sometidas sin duda a un nivel de evaluación mucho mayor,

las intervenciones relativas al consumo de tabaco han demostrado no sólo ser altamente coste

efectivas sino, en muchos casos, generar ahorros importantes a la sociedad (Kahende et al.

2009).

Las estrategias de información y sensibilización y las estrategias educativas y/o desarrolladas en

el medio escolar analizadas en esta revisión también obtienen tasas de coste efectividad

elevadas, o, al menos, han sido consideradas en una gran mayoría de los casos efectivas por

parte de sus evaluadores. Los datos obtenidos de los modelos teóricos y de las revisiones

previamente realizadas también apuntan en esa dirección, si bien los resultados parecen algo

más matizables y, en general, la ratio de coste efectividad suele resultar menor; además,

diversas revisiones destacan la escasa evidencia disponible a día de hoy en relación a su coste

efectividad20. En lo que se refiere a los programas que restringen en acceso de determinadas

personas al consumo, o el consumo en determinados entornos, cabe también hablar de

resultados positivos en términos de coste efectividad. Por otra parte, es importante señalar

que, cuando se comparan con otras intervenciones en el ámbito de la salud o del bienestar

20 Así, por ejemplo, el estudio de Jit el at. (2009), centrado específicamente en las intervenciones realizadas en el medio escolar,

concluye que todos los estudios revisados sugieren que los programas escolares de prevención del consumo de tabaco implican un uso eficiente de los recursos sanitarios y educativos, si bien pocos de ellos tienen en cuenta el previsible deterioro de su im-pacto, lo que podría llevar a una cierta sobrestimación de su efectividad.



juvenil, los programas de prevención del consumo de drogas tienden a resultar en mayor

medida coste efectivos.

Con todo, la mayor parte de los análisis insisten en la necesidad de adoptar un mix estrategias

combinadas que permitan prevenir el consumo tanto mediante cambios normativos y fiscales,

como desde los programas de educación escolar, sensibilización e información general y los de

control de la disponibilidad de las diversas sustancias.

¿Sobre qué colectivos, fases vitales, sustancias y/o contextos resulta más efectivo intervenir en

el ámbito de la prevención? En ese sentido, ¿en qué medida influyen las características

sociodemográficas de la población diana en el nivel de coste-efectividad de las intervenciones?

En lo que se refiera a la primera pregunta, cabe pensar, a tenor de los datos recogidos, que los

programas universales tienen un nivel de coste efectividad algo más reducido (es decir, resultan

coste efectivos en un porcentaje más reducido de ocasiones), así como los programas

considerados comunitarios. Por el comtrario, las interveciones reguladoras y normativas

tienen, como se ha dicho, un margen de coste efectividad mayor que las intervenciones

grupales o individuales, en a medida en que su coste es mucho menor y su impacto resulta

mayor en lo que se refiere a la reducción de la prevalencia del consumo y el ahorro en gastos

sanitarios o de otro tipo.

En relación al impacto de las características demográficas de la población diana sobre el coste

efectividad de los programas, sólo la edad y, en algunas ocasiones, el sexo, se han tenido en

cuenta de forma relativamente habitual a la hora del análisis de las diferentes intervenciones.

Dejando de lado la cuestión de la duración del efecto de la intervención, sometida a un nivel

de incertidumbre alto, parece claro que los mayores niveles de coste efectividad corresponden

a los programas orientados a la población juveni, por una parte, y a los hombres, por otra. En

el primer caso, ello se debe a que el coste derivado de los consumos –y el ahorro que se

atribuye a las intervenciones preventivas− es mayor cuanto mayor es la potencial carrera o

trayectoria de consumo. En el segundo caso, el efecto se debe al hecho de que los consumos

masculinos suelen ser más intensos, así como los daños derivados del mismo, consiguiendo

por tanto las intervenciones preventivas eficaces un impacto mayor en términos de coste

(sobre la base, en general, de una efectividad similar).

¿Existen diferencias entre los países de la Europa mediterránea y los del centro o el norte de

Europa en relación al nivel de coste efectividad de los programas preventivos?



La escasez de evaluaciones específicamente centrados en los países de la Europa mediterránea

impide responder con argumentos suficientes a esta pregunta. En ese sentido, son pocos –y

todos basados en modelos teóricos− los estudios que diferencian el impacto de las diferentes

intervenciones en función de las características sociales y culturales de las sociedades en las que

se aplican. En cualquier caso, los estudios de la OMS basados en la metodología CEA ponen

de manifiesto la importancia de los niveles previos de consumo de cada país a la hora de

calcular la coste efectividad de las diferentes intervenciones, resultando más coste efectivas en

los países con niveles más elevados de consumo.

¿Qué ahorros supondría para la sociedad española la implantación generalizada de programas

efectivos de prevención de las drogodependencias?

Ninguno de los estudios revisados o analizados ofrece una respuesta concreta a ese

interrogante. Es posible, sin embargo, darle dos respuestas: de un lado, la experiencia

internacional y los estudios realizados en otros países permiten afirmar sin genero de dudas

que la adopción de políticas preventivas eficaces –sobre todo en relación a la fiscalidad y el

precio del venta al público del alcohol y del tabaco− permitiría, a largo plazo, un ahorro

importantísimo para la sociedad española y resultarían plenamente coste efectivas. De otro

lado, los modelos teóricos descritos apuntan a que en áreas geográficas como la española, sólo

en el caso del alcohol, un incremento de la fiscalidad de un 20%, con un coste cercano al

millón de dólares internacionales por millón de habitantes, traería consigo una ganancia de

2.301 años de vida ajustados por discapacidad por cada millón de habitantes, a un coste de 472

dólares por AVAD ganado.



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Revisión sistemática de evaluaciones económicas relativas a los programas de prevención del...

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