Reunión de casuísticaSociedad de Neumonología de Córdoba

6 de agosto de 2015

Paciente masculino de 60 años con anormalidades radiológicas en tórax

Centro Dr. Lázaro Langer

Datos filiatorios:• Masculino. • 60 años.• Jubilado. • Ocupación: Chofer de colectivo.

Motivo de Consulta (octubre 2014):

• Evaluación de radiología de tórax anormal (segunda opinión). Identificación de anormalidades radiológicas 7 meses previos a la consulta

Presentación del caso

Antecedentes Personales

A P Patológicos y A P Quirúrgicos : Niega.A P Tóxicos: • Tabaquista de 31.5 paquetes/año desde los 18 hasta

los 60 años.• Alcohol: en ocasiones.

Presentación del caso

• Se realiza radiografía de tórax.

• Se solicita laboratorio.

Tras identificación de anormalidad radiológica

es derivado a especialista, solo con

tratamiento sintomático.

Marzo de 2014Guardia del H.Domingo

FúnesConsulta por

cuadro pseudogripal.

Mayo de 2014

NeumonologíaPaciente asintomático

Refiere resolución de síntomas gripales

a los días de 1º consulta.

Antecedentes de enfermedad actual

• Se solicita nueva radiografía de tórax y

TC.

• Se deriva a servicio de Cirugía de tórax.

7 MESES ANTERIORES A LA

CONSULTA

Rx marzo de 2014

Descripción: Rx Tórax imágenes de consolidación en hilio izquierdo y LSI.

Rx mayo de 2014

Imagen con hiperatenuación, compatible con lesión tumoral subpleural de bordes espiculados en LSI, adenomegalias en íleo izquierdo y ventana aorto-pulmonar.

TC de tórax mayo 2014:

1 º día de internación

2día de internación

Complicación: hemotórax.

Se recibe resultado de PAAF:citología negativa para malignidad.

• Se programa y realiza PRIMERA PUNCIÓN BIOPSIA.

Julio de 2014Cirugía de tórax

• Se programó PAAF transtoráxica.

• Se solicita un PET por sospecha de malignidad.

Paciente asintomático

Antecedentes de enfermedad actual

Hipermetabolismo en masa tumoral del LSI y en adenopatías hiliares izquierdas, hipermetabolismo glucidico moderado en imagenes ganglionares centimetricas en ventana aortopulmonar y precarinales, importante enfisema centrolobulillar con bullas bilaterales; a nivel abdominopelviano se visualiza foco inespecífico en colon ascendente e hipermetabolismo glucidico difuso en ciego. No se identifican imágenes hipermetabolicas evocadoras de secundarismo.

PET Julio 2014

Julio de 2014 Hospital Córdoba

Paciente asintomático

• Se realiza laboratorio: citológico completo,

recuento de plaquetas, urea, creatinina, LDH, GGT, GPT, GOT, APP y KPTT, con resultados

dentro de los parámetros normales.

• Se solicitan marcadores tumorales CEA y Ca 19.9, con resultados normales.

RESULTADO BIOPSIA : informa granuloma con necrosis central de tipo

tuberculoide.

• Se realizan coloración de PAS y ZN, sin evidencia de microorganismos. • Cultivos negativos

• Ausencia de malignidad.

Antecedentes de enfermedad actual

Hospital Córdoba

• Se realiza

Ex. de Sangre oculta en MF: resultado positivo.

• Laboratorio completo:

GB 12000(NS 75% L 14 %), VSG 15, PCR cuantitativa 0,58mg/dl, Resto: dentro de los parámetros normales.

• Se realiza la SEGUNDA PUNCIÓN BIOPSIA que informa: granulomas necrotizantes de tipo tuberculoide.

Agosto de 2014

Paciente asintomático

Antecedentes de enfermedad actual

• Sin Dx . etiológico establecido se realiza la TERCERA PUNCIÓN BIOPSIA que informa:

necrosis extensa con esbozos de estructuras granulomatosas de tipo tuberculoide.

• Se realiza coloración de PAS negativa para hongos y ZN negativa para BAAR.

• Laboratorio: GB 7.100 (NS 47%, L

38%), VSG 9mm, resto dentro de

parámetros normales.

• Se solicitan anticuerpos

antinucleares y ANCA (C y P), con

resultado negativo.

Paciente asintomático

Septiembre de 2014

Antecedentes de enfermedad actual

Paciente asintomático

Octubre de 2014Neumonología

Diciembre de 2014

• Evaluación inicial• Se solicita TAC de tórax con

contraste: sin modificaciones en relación a estudio mayo 2014.

• Informe complementario (09/10/14): cambios similares a los ya descriptos.

• Se realiza coloración de PAS negativa para hongos y ZN negativa para BAAR.

• Conducta: Vigilancia clínica.

• Se solicita laboratorio.

NEUMONOLOGÍA HOSPITAL RAWSON

Control clínico.

Resultado de laboratorio: sin anormalidades de trascendencia.

• Control tomográfico

Antecedentes de enfermedad actual

Progresión de lesiones previas. Aparición de nuevas lesiones: Dos imágenes nodulares solidas en LSI, de bordes definidos, una de las cuales de las cuales se pone en contacto con la pleura. Se asocia a imagen nodular de menor tamaño en su periferia y de área en vidrio esmerilado, no presente en estudios precedentes. En lóbulo inferior se observa otra imagen nodular sólida, con broncograma en su interior, asociada a vidrio esmerilado y en contacto con la pleura, no presente en estudios precedentes. No se observan adenomegalias mediastinales. Resto sin particularidades.

CONTROL TOMOGRÁFICO

UN PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO

ES PROPUESTO

•Diagnóstico presuntivo•Metodología diagnóstica

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

• Se sugiere la realización de biopsia a cielo abierto.

• Ante la negativa del paciente se realiza CUARTA PUNCION BIOPSIA guiada por TC.

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

Investigación de Micobacterias:FECHA MATERIAL EXAMEN

MICROSCOPICOCULTIVO

16/01/2015 Biopsia de pulmón Negativo BAAR 1 colonia

09/02/2015 Esputo (muc.) 2 bacterias/ camp. BAAR > 200 colonias

RESULTADO

Aislamiento identificado como Mycobacterium Tubeculosis.

(17/03/2015)

Diagnóstico Definitivo:

Tuberculosis pulmonar: Tuberculoma.

TRATAMIENTO

•Isoniacida (H)•Rifampicina (R) •Pirazinamida (Z) •Etambutol

Serología HIV negativa.

EVOLUCION• Buena tolerancia a la medicación.

• Mayo 2015: cumple 2 meses de tratamiento. Baciloscopía negativa. Mejoría radiológica. Continúa tratamiento.

EVOLUCIÓN

Abril 2014.

Junio 2015.

TUBERCULOSIS PULMONARLocalización mas frecuente (80- 85%).

Formas clínicas: Primaria: fiebre- Síntomas generales: Inadvertida. Reactivación: clínica insidiosa- 50% síntomas

generales Sdme consuntivo, 50% tos y expectoración, 25% hemoptisis, 23% dolor de pecho.

Otras: Endobronquial. Laringea. Campo pulmonar inferior. Tuberculoma.

TUBERCULOMA Lesión redondeada (0,5-6 cm) que se pueden desarrollar

durante la infección primaria o en reactivación . La cavitación es rara.

Localización en lóbulo superior, con frecuencia derecho. Contornos lisos y definidos. 25% lobulación. 80% se acompaña de lesiones satélites. Permanecen estables por largos períodos de tiempo.

Calcificación. > tamaño > probabilidad de ser activa. Los cultivos son a menudo negativos. Requiere realizar diagnóstico diferencial con otras

lesiones radiopacas (nódulos-masas). Aspiración con aguja fina o biopsia pulmonar abierta

puede ser necesario para el diagnóstico.

Anton Pozniak, MD, FRCP .Clinical manifestations and evaluation of pulmonary tuberculosis.Fraser R, Paré P. Diagnóstico de las enfermedades del tórax. 2011

¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!