VII REUNION DE LA RED COCHRANE IBEROAMERICANA. VII REUNION DE LA RED IBEROGUIAS. I CONGRESO COSTARRICENCESE DE

BIOETICA. San Jos (Costa Rica). Junio 2008.

Xavier BonfillDirector

Centro Cochrane Iberoamericano. Servicio de Epidemiologa Clnica y Salud Pblica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Barcelona. EspaaUniversitat Autnoma de Barcelona. Espaa

Retos y oportunidades de los ensayos clnicos para los pacientes.

Retos y oportunidades de los ensayos clnicos para los pacientes: INTRODUCCIN

Los individuos que participan en un EC no saben a priori qu tratamiento recibirn, lo cual es decidido al azar.

Para los pacientes, participar en un EC supone un delicado equilibrio entre la oportunidad

de contribuir al avance del conocimiento y el riesgo de participar en un experimento que en algunos casos puede ser intil y en el peor de los casos, perjudicial.

Algunas personas creen que los participantes en los ensayos clnicos se enfrentan a unos

riesgos que no tendran normalmente.

Otras, en cambio, opinan que la participacin en un ensayo es beneficiosa y que constituye la mejor va para tener acceso a unos tratamientos ms novedosos y a un control mdico

ms intenso.

Las revisiones sistemticas que han evaluado los efectos de la participacin en ensayos clnicos apuntan que participar en un ensayo clnico no supone un riesgo mayor.

Retos y oportunidades de los ensayos clnicos para los pacientes

1) Aspectos previos al inicio del ensayo clnico.

2) Aspectos aplicables durante su realizacin.

3) Aspectos posteriores a su finalizacin.

Requisitos previos al inicio del ensayo clnico

1) Existencia de una revisin sistemtica

consulta de una RS: lectura crtica realizacin de una RS

para conocer con detalle los potenciales beneficios y riesgos de la intervencin, el diseo de los estudios previos, el tamao muestral necesario del nuevo ensayo, los retos metodolgicos y a su vez, tener ms posibilidades de obtener la financiacin necesaria para realizar el nuevo ensayo.

Requisitos previos al inicio del ensayo clnico

2) Diseo riguroso del ensayo clnico

calidad y rigor imprescindibles.

compromiso tico.

potenciales conclusiones errneas.

mnima relevancia clnica.

informacin precisa y objetiva a los pacientes.

Sesgos que potencialmente pueden ser ms importantes en los ensayos clnicos.

Tipo de sesgo Caractersticas

Sesgo de seleccin Diferencias sistemticas en los grupos de comparacin.

Sesgo de realizacin Diferencias sistemticas en la atencin mdica o sanitaria

que se proporciona a los participantes en los distintos

grupos de comparacin, aparte de los tratamiento en

estudio.

Sesgo de desgaste Diferencias sistemticas entre los grupos de comparacin

en cuanto a la prdida de participantes durante el estudio.

Sesgo de deteccin Diferencias sistemticas entre los grupos de comparacin

en la evaluacin de los resultados.

Requisitos previos al inicio del ensayo clnico

3) Garantas de que no se priva a los pacientes de recibir un tratamiento alternativo eficaz

punto crucial: decidir cmo tratar al grupo control. si placebo= se asume que no existen tratamientos con suficiente eficacia establecida.

uso y abuso del me-too (medicamento estructuralmente similar a otro medicamento ya aprobado y con un perfil de eficacia y seguridad muy parecido) al compararlo con un placebo, en lugar de hacer la comparacin directamente con el tratamiento de referencia ("head to head").

evitar en lo posible los diseos de no inferioridad.

Declogo de criterios para el uso del placebo en investigacin clnica (1)

1. El uso de placebo en investigacin clnica debe realizarse en el contexto de ensayos clnicos

formales, cumpliendo los requisitos legales que rigen el desarrollo de nuevas entidades qumicas

o biolgicas en seres humanos.

2. El uso de placebo debe estar justificado explcitamente en el protocolo del estudio, que adems

debe incluir una descripcin detallada de los posibles riesgos y beneficios asociados a su uso.

3. La hoja de informacin al paciente del consentimiento informado del estudio debe describir

explcitamente el placebo como una sustancia inactiva empleada como comparacin.

4. Los ensayos clnicos frente a placebo de tamao muestral moderado o amplio, o de duracin

prolongada, deben incluir en el protocolo un plan de anlisis intermedios, que deben ser revisados

peridicamente por un comit de monitorizacin externo.

5. La administracin de un frmaco activo es obligatoria siempre que se haya demostrado de forma

concluyente la eficacia del frmaco o que la no administracin del mismo pueda resultar en dao

o lesin permanente. Sin embargo, puede justificarse el uso de placebo cuando el tratamiento

estndar se asocie a una frecuencia elevada de efectos adversos graves.

Declogo de criterios para el uso del placebo en investigacin clnica (2)

5. La utilizacin de placebo en sustitucin de frmacos eficaces durante perodos limitados de

tiempo puede justificarse en estudios de bsqueda de dosis, durante los perodos de pre-

inclusin, en las fases de lavado de los ensayos cruzados o en la evaluacin a corto plazo

de la eficacia de un frmaco sobre variables intermedias, siempre y cuando la no

administracin del frmaco activo no resulte previsiblemente en dao o lesin permanente.

6. La demostracin de eficacia de un determinado frmaco sobre variables intermedias no

impide necesariamente la utilizacin del placebo en la evaluacin de variables de

supervivencia.

7. En intervenciones preventivas, el uso de placebo ser aceptable siempre que los frmacos

activos no hayan demostrado su eficacia sobre variables de supervivencia u otras de gran

relevancia clnica.

8. Es justificable, desde el punto de vista tico, la adicin de un placebo al tratamiento

estndar para la evaluacin de nuevos tratamientos.

9. La utilizacin de placebo en ensayos clnicos con voluntarios sanos y en estudios

farmacocinticos es perfectamente aceptable.

Requisitos previos al inicio del ensayo clnico

4) Registro prospectivo de los ensayos clnicos

Declaracin de Ottawa, OMS, ICMJE, LatinReg Idealmente, requisito legal en cada pas, adems de tico.

Requisitos previos al inicio del ensayo clnico

5) Idoneidad de los centros y de los investigadores

responsabilidad de los Comits ticos o de investigacin, as como de las autoridades reguladoras.

problemas prcticos de dedicacin, falta de medios o de capacidad, competencia con otros estudios,

Requisitos previos al inicio del ensayo clnico

6) Participacin de los pacientes valorando y mejorando la pertinencia de la investigacin

a menudo, existe investigacin redundante y/o queno est dirigida a responder preguntas relevantespara los pacientes.

es posible su participacin a la hora de identificar intervenciones teraputicas que necesitan ser evaluadas y en la seleccin de los desenlaces (outcomes) clnicos que son ms relevantes e informativos. Asimismo, pueden estimular el reclutamiento activo de otros pacientes.

http://www.involve.org.uk/

http://www.lindalliance.org./

Ejemplo de DUETs (The Database of Uncertainties about the Effects of treatments): diez incertidumbres sobre el asma (James Lind Alliance).

1 (a). Cules son los efectos adversos asociados con el uso a largo plazo de broncodilatadores de corta y larga accin; esteroides inhalados y orales; y terapias combinadas y aditivas en adultos?

1 (b). Cules son los efectos adversos asociados con el uso a largo plazo de broncodilatadores de corta y larga accin; esteroides inhalados y orales; y terapias combinadas y aditivas en nios?

2. Cul es la estrategia ms efectiva para tratar el asma que se presenta junto a otros problemas de salud?

3. Cul es la clave del xito del autocuidado para una persona con asma?

4. Cul es la estrategia ms efectiva para educar a las personas con asma y a los profesionales de la salud, acerca de cmo manejar los efectos adversos de los tratamientos con frmacos?

5. Cul es la estrategia ms efectiva para tratar los desencadenantesdel asma?

Ejemplo de DUETs (The Database of Uncertainties about the Effects of treatments): diez incertidumbres sobre el asma (James Lind Alliance).

6. Cul es el papel de las terapias complementarias en el tratamiento del asma?

7. Cules son los beneficios de los ejercicios respiratorios en la terapia del asma?

8. Qu tipo de paciente (nio y adulto) y de profesional educador de salud es ms efectivo para conseguir el control del asma?

9. Qu estrategia es la ms efectiva para manejar las consultas y el control del asma en gente joven?

10. Qu intervenciones psicolgicas son efectivas para tratar los adultos con asma ?.

1. la informacin que se proporciona a los pacientes

participantes en un ensayo debe ser clara y ponderada:

consentimiento informado

2. retribuciones o gratificaciones a los participantes en los

ensayos clnicos: pros y contras

3. posibles retribuciones o gratificaciones a los mdicos que

participan en un ensayo clnico: transparencia deseable y

potenciales peligros (falta de equidad, presin y objetividad del

consentimiento informado, investigacin irrelevante, laxitud en la

inclusin, prescripcin encubierta)

Requisitos durante el desarrollo del ensayo clnico

Requisitos durante el desarrollo del ensayo clnico

4) Garantizar los derechos de los participantes en los ensayos garantas de que no se pierde ningn derecho, como paciente o

como ciudadano.

los participantes deben saber que podrn abandonar el estudio

en cualquier momento, incluso si declinan justificar tal decisin y

que en ningn momento ello repercutir en su acceso a una

atencin mdica de calidad ni en su relacin personal con el

mdico.

proteccin legal

Requisitos durante el desarrollo del ensayo clnico

5) Actuacin en caso de efectos adversos de lostratamientos

monitorizacin activa y adecuada, protocolizada. Interrupcin

del ensayo si est justificado en funcin de la gravedad y

frecuencia.

garantas de respuesta rpida y efectiva ante los sucesos

graves

comunicacin a las autoridades competentes

Requisitos durante el desarrollo del ensayo clnico

6) No interrumpir el ensayo clnico antes de tiempo sin una causa justificada

reglas predefinidas para interrumpir un EC antes de tiempo

dificultades en su interpretacin posterior si no se dan todos los

detalles (plausibilidad del efecto observado, el tamao muestral

previsto, el nmero de anlisis intermedios y los mtodos

estadsticos empleados).

evidencia de la confusin que crean los EC interrumpidos antes

de tiempo por razones de una supuesta eficacia

Requisitos tras finalizar el ensayo clnico

1) Publicar el ensayo clnico independientementede cules sean sus resultados

responsabilidad tanto de los investigadores como de los comits

y de las autoridades competentes

inclusin de clusulas de salvaguarda en los contratos con los

promotores

Requisitos tras finalizar el ensayo clnico

2) Controlar el contenido del texto donde sepublique el ensayo clnico

cumplimiento de los requisitos para

ser autores

alerta con los editores fantasma o

interpuestos

Requisitos tras finalizar el ensayo clnico

3) Declarar los potenciales conflictos de inters

4) Los resultados de un ensayo clnico deben estar disponibles para actualizar las revisiones sistemticas relevantes.

Para que los ensayos clnicos puedan respetar en la prctica y no slo de

forma retrica los principios y requisitos ticos que los justifican, debe

existir un compromiso activo por parte de todos y cada uno de los actores

involucrados en su realizacin: los investigadores, en primer lugar, y

tambin los promotores; las instituciones donde stos trabajan y, en

especial, los comits ticos de investigacin clnica y la direccin del centro;

la Administracin y agencias reguladoras, as como los pacientes y

ciudadanos. stos deberan asumir un rol central y proactivo para superar o

reducir muchas de las desviaciones actuales de la investigacin clnica

experimental y as aprovechar al mximo sus potencialidades para mejorar la

salud.

Retos y oportunidades de los ensayos clnicos para los pacientes: CONCLUSIONES

Muchas gracias !

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