CARPETA

Prof. FLOR ÁNGELA BERNAL DE SIERRAPsicólogaUniversidad Nacional de Colombia-Bogotá

RETAZOS EN LA CONSTRUCCIÓN DE UN SUEÑO PEDAGÓGICOAportes de la psicología a la odontología en Colombia: Treinta años de historia

ESCENA No. 1. IMPRONTAS

Hace medio siglo, mientras una mujer inicia fren-te a su máquina de coser marca Singer, la ela-boración del entramado de una colcha de re-

tazos, su hija de tres años repite incansablemente, sen-tada a su lado en una banquita, las tablas de multipli-car; requisito previo para salir al patio a jugar. Mien-tras la madre corta y une trozos de paño o de tela,propicia la construcción del tejido cognitivo en el ce-rebro de la niña, con el pretexto de memorizar infor-mación.

Pregunta: ¿Esta maestra empírica qué alberga ensu imaginario respecto de la actividad lúdica, cuandohace que su hija juegue con las tablas de multiplicary además le permite jugar en el solar de la casa a sulibre albedrío?

¿El aprender las tablas es realmente un juego?¿Es parte de la relación afectiva? ¿Es parte de un

proceso?¿Para qué aprender las tablas y repetirlas en voz

alta?¿Es construcción de estructuras nominales?¿Es la apropiación de conceptos sin significado,

memorizados automáticamente para luego llenarlos decontenido?

¿Es un juego de estímulo, respuesta y refuerzo?¿Es una forma intuitiva de inducir un proceso de

aprendizaje?

Esta maestra empírica que estaba tan preocupadaporque su hijita, llenara su aparato cognitivo con in-formación, era una humilde campesina que sólo ha-bía podido cursar un año de escuela primaria.

ESCENA No. 2. IMPRONTAS

¿Por qué rebuscar en el baúl de los recuerdos?

La historia de la vida personal, es la información máscercana que tiene el homo sapiens de sí; puede relataro mejor recrear dado que los engramas forman parte

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de él; en este tránsito, todos los inputs recibidos, im-ponen una mirada desde la subjetividad, para tratarde desentrañar de ese gran rompecabezas, la génesisde afectos y desafectos, deencuentros y desencuen-tros, que podrían al menosser un "hilo conductor",para volver a la recreaciónde esos fragmentos viven-ciales que a través del de-sarrollo fueron trozos en laconstrucción de un proyec-to de vida, en el cual el en-tramado en hilos deartiseda fue eminentementepedagógico.

y, entonces, se repite lapregunta: ¿Cómo se origi-na o se construye la maes-tra?

¿ Será posible que si-guiendo de cerca la tramapodamos acercarnos a la re-creación del proyecto? .

¿Será posible que la cla-rificación nos lleve a en-contrarlo?

1.PLANTEAMIENTO DELPROBLEMA

dispuesto a ... implica todo un proceso sin el cual 1:0 esposible llegar al objetivo.

Se requiere, entonces, contar con la voluntad expresadel paciente. Esto sólo esposible si el paciente (eti-mología: que tiene pacien-cia), acepta los actos tera-péuticos, previa explicaciónde cada paso. Antaño, merefiero a 1973, el odontólo-go dictaba la sentencia:"abra la boca" y el pacien-te generalmente "obede-cía". Por un sinnúmero deelementos que analizare-mos más adelante, se re-quiere establecer un víncu-lo con el niño y la fami-lia, para realizar no sólo la-bores de atención clínicainmediata, sino de promo-ción, prevención y educa-ción en salud. Vínculo quepone en juego factores quehacen referencia a las va-riables del profesional co-mo son su personalidad, sunivel de tolerancia, su pre-paración académica, el ma-nejo de sus emociones. Va-riables relacionadas con el

El presente artículo tiene el propósito de sinte-tizar el trabajo interdisciplinario entre la Psi-

cología y la Odontología en la Universidad Na-cional de Colombia durante las tres últimas dé-cadas. Contiene una breve reseña histórica, sepresenta el marco conceptual y se esboza el mo-delo que se diseñó en el Hospital UniversitarioPediátrico de la Misericordia a partir del nom-bramiento de la Psicóloga Flor Ángela Bernalde Sierra; primero, como psicóloga de plantadel Servicio de Odontopediatria y posteriormen-te, como profesora de la Universidad Nacional.Gracias al empeño por formar odontólogos in-tegrales, se inició la enseñanza, por parte de ladocente, de conceptos psicológicos de utilidad,con el objeto de evitar acciones iatrogénicas porparte de los profesionales, quienes con el nuevoenfoque mejoraron la calidad de la atención,pero lo más importante, aprendieron a ver en supaciente, más allá de una superficie dental, aun ser humano integral. En todas las activida-des participaron los profesores de la Facultadde Odontología de la Universidad Nacional deColombia que en su momento se encontrabanallí como docentes.

Un cambio en la aproximación al paciente es verlo comola persona integral que es.

La atención odontológica requiere una perfectasincronización entre el terapeuta y el paciente; es indis-pensable la cooperación y armonía durante el proceso.

Este ajuste se presenta a veces con el paciente pediá-trico sin mayores inconvenientes, pero no siempre ocurrelo mismo. El odontólogo tiene en su sillón, a un niño o unadolescente, otro ser humano con todas sus característi-cas, del cual poco o nada sabe. Se hace indispensable es-tablecer contacto del algún modo con ese otro, llamadosujeto, paciente o recientemente usuario o cliente.

Lo único claro hasta el momento es la necesidad porparte del odontólogo de que ese otro abra la boca y estédispuesto a aceptar todas las acciones terapéuticas que élconsidere necesarias. La acción de abrir la boca y estar

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entorno terapéutico comoson el consultorio y sus características, el personal auxi-liar, el clima afectivo, y las variables relacionadas con elpaciente y su familia, con todo el proceso histórico.

Desde que se vincula por primera vez con el paciente,el odontólogo debe cuestionarse por su quehacer, ya nodesde la mirada técnica clínica odontológica, sino desde lapregunta que muy posiblemente no se le planteó como po-sible futuro profesional de la Salud y que ahora tiene quehacerse sobre la conducta propia y la del otro.

Entre algunas posibilidades de apoyo para el odontólo-go, puede presentarse el concurso de la Psicología comociencia que precisamente se hace cargo del comporta-miento. Y es desde esa mirada como se inicia en Colom-bia un trabajo interdisciplinario que se enfoca hacia mejo-rar la calidad de la atención del paciente en odontología, locual tiene implicaciones no sólo en el acto terapéutico en

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sí, sino en el reconocimiento de las falencias en la forma-ción académica del pregrado y peor aún del post-grado,que se observan en los aná-lisis curriculares, convirtién-dose en una necesidad im-periosa la inclusión de laasignatura de Psicología enla formación básica del es-tudiante.

Los acompañantes esta-ban angustiados, el niño condolor y agotamiento y de to-das maneras los niños acce-dían al hospital con proble-mas diversos y era necesa-rio atenderlos.

Generalmente cuandollegaba el paciente en esascondiciones deplorables, eltratamiento consistía en rea-lizar una o varias exodon-cias; durante mucho tiempose ejecutó sin anestesia y re-curriendo a la fuerza y al en-gaño.

2. MÉTODOS OBSERVADOS

jetándolo al sillón por medio de tiras de esparadrapo que lecolocaban sobre los brazos, abdomen y piernas, con lo cual

por fuerza obtenían que elniño, aunque muy angustia-do se quedara quieto.

En algunos casos paraobligar al niño a permane-cer con la boca abierta, mástiempo del que él era capaz,forzaban la apertura de laboca, colocando un abrebo-cas improvisado, fabricadocon varios bajalenguas uni-dos.

También empleaban latécnica HOM (Hand OverMouth), que consiste en co-locar la mano del odontólo-go sobre la boca del niño,oprimiendo para que el niñono pueda expresar verbal-mente su inconformidad,pero que los profesionalesjustifican diciéndoles "el fines hacer que escuche nues-tras sugerencias". Si el pro-cedimiento no es suficiente-mente efectivo, entonces, seintensifica cortándole por un

momento la respiración, oprimiéndole la nariz para hacer-lo reaccionar. Esta técnica puede producir la muerte alpaciente, enfisema pulmonar, enuresis, depresión, pavoresnocturnos, pesadillas, fobia escolar, agresividad con sig-nos persecutorios y cualquier patología, dependiendo de laedad y de las características del paciente.

No existía literatura nacional, ni investigaciones conrelación al tema, por lo tanto los esquemas tomados eranforáneos, inaplicables en la mayoría de los casos en Co-lombia.

No existía tampoco material didáctico; era necesarioempezar a construir desde la experiencia, y la reflexiónpsicológica, en el Hospital Universitario Pediátrico de laMisericordia, avalada por la Facultad de Odontología de laUniversidad:

,...,....vzisarticle was written with the purpose of1. synthesizing the inter - disciplinary work thathas been carried out at the University "Universi-dad Nacional" between Psychology andOdontology for the past three decades.It contains a brief historical background, thetheoretic basis and then it outlines the modeldesigned at the Pediatric University Hospital "LaMisericordia ", from the moment Dr. Flor AngelaBernal de Sierra was appointed, first as staffpsychologist of the pediatric odontology service,and later as University teacher.Thanks to the commitment to prepare integral

odontologist, the teacher introduced usefulpsychological concepts to the curriculum, aimedto avoid iatrogenic actions from the doctors, who,with this new approach, improved the quality ofthe service and, more importantly, learned to seethe patient not a dental surface, but as an integralhuman being.All the activities in volved the university teachersfrom the Faculty of Odontology from "Universi-dad Nacional de Colombia" who were working assuch at the time.

Fármacos, analgesia y anestesia y sobre la conducta. Al-gunos de los fármacos más usados son:

a) Tranquilizantes menoresb) Hipnóticos: barbitúricose) Analgésicosd) Analgesia: óxido nitrosoe) Anestesia generalf) Métodos de restricción física: fuerza, abrebocas, técni-ca HOM, castigo físico, camisa de fuerza.

Otro método utilizado para obligar al niño a cooperarcon el odontólogo en el tratamiento era la restricción físi-ca. En algunos casos los odontólogos con la ayuda de lospadres o de la auxiliar, reducían a su paciente a la inmovi-lidad aprovechando la debilidad e incapacidad de defensadel pequeño, y obligándolo en esa forma a soportar cual-quier intervención profesional, sin contar con la acepta-ción del niño. En otros casos lograban su inmovilidad, su-

• Analizar algunas de la formas que se han utilizado paramanejar o controlar la conducta del paciente pediátricoen Odontología.

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• Recrear el panorama encontrado en la Clínica deOdontopediatría del Hospital Universitario Pediátricode la Misericordia en el año de 1973 y la evolución deltrabajo académico a partir del enfoque multidisciplina-rio.

• Identificar la variable psicológica como una de las va-riables independientes que explican tanto el estado desalud oral del paciente como sus actitudes y su com-portamiento frente al tratamiento odontológico, así comoel de sus padres o responsables de él.

• Señalar las áreas psicológicas en las cuales mínima-mente debe ser formado un futuro odontólogo paragarantizar su competencia científica.

• Elaborar un documento en el cual queden consignadaslas experiencias, las discusiones docentes realizadastanto en el Hospital de la Misericordia, la Facultad deOdontología de la Universidad Nacional, como en laClínica extramural del colegio El Minuto de Dios, du-rante los años de 1973 hasta 1987 en los cuales mi tra-bajo consistió en formar parte de los equipos interdis-ciplinarios, como asesora de prácticas en las clínicasextramurales, y las experiencias docentes que desde eldepartamento de Psicología se continuaron dando, in-cluyendo mi participación en un módulo con el cursode postgrado de Estomatología Pediátrica, realizado du-rante el primer semestre de 1999.Para el primer semestre del 2000 estoy invitada a par-ticipar en la asignatura: Seminario Interdisciplinario I yI1I, para el curso de post-grado en Estomatología Pe-diátrica, en la Facultad de Odontología. Consiste enrealizar un módulo sobre el desarrollo psicológico delniño, y las formas más aconsejables de tratamiento dela conducta del paciente, teniendo en cuenta los princi-pios de la psicología; y participar en la Clínica de Deci-siones en el Hospital de la Misericordia.

3. ALGUNOS AVANCES EN LOS ELEMENTOS TEÓRICOSQUE SUSTENTAN EL TRABAJO EN LA CLíNICADE ODONTOLOGíA INFANTIL

Considero importante destacar que se ha trabajado teniendoen cuenta un enfoque preventivo en relación con el desa-rrollo psicológico del paciente pediátrico y con la saludmental en general de los pacientes.

Para el propósito de la formación académica de losestudiantes de Odontología, consideramos que debe reali-zarse un estudio completo de la historia del paciente para

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lo cual se hace necesario conocer aspectos del desarrolloevolutivo tanto de él como de la familia; se ha revisa des-de la etapa prenatal hasta la edad adulta sus característi-cas, los aspectos sociales del entorno, las experienciastraumáticas anteriores y en general todos aquellas varia-bles que inciden tanto en la salud oral, como en las actitu-des respecto del cuidado de la boca. (Todo proceso hacíaénfasis obviamente en la boca).

Con los estudiantes se programaban sesiones a modode taller, en las cuales se analizaban en grupo los eventosdiarios, la manera como cada uno interiorizaba las viven-cias y las posibles soluciones a las situaciones conflicto;en síntesis se analizaba la personalidad del odontólogo ysus vivencias a medida que avanzaba en la atención depacientes pediátricos, con las complicaciones propias delpaciente que acude al hospital.

Como se efectuaban programas de educación, promo-ción y prevención, era necesario revisar conceptos teóri-cos en los cuales se apoyaran los estudiantes para hacermás eficiente su labor.

En aras de la economía, sólo voy a hacer referencia,en este apartado, a algunos aspectos psicológicos en rela-ción con la cavidad oral, con su importancia, las viven-cias alrededor de ella durante el desarrollo, y las actualiza-ciones que se producen al enfrentar el tratamiento en lacavidad oral por parte del paciente; así como aspectos dela personalidad del odontólogo.

Definamos algunos términos:Temor: "Comportamiento emocional caracterizado por

un tono afectivo desagradable y acompañado por una cier-ta actividad del sistema nervioso autónomo y por diferen-tes reacciones posturales y motrices, por ejemplo: tem-blor, fuga" (Szekely, 1966) está relacionado con objetosreales.

La adaptación es un fenómeno básico en la vida psí-quica y tiene su aparición en épocas muy tempranas deldesarrollo.

El ser humano tiene que enfrentarse a situaciones deadaptación desde el momento de la concepción, a travésdel proceso de crecimiento y desarrollo; estas adaptacio-nes las realiza para conservar el equilibrio y para logrararmonía en los diferentes medios en los cuales tiene quedesempeñarse.

Así, cuando se enfrenta a estados de displacer o des-equilibrio, se genera en su interior un estado de ansiedadprofunda que puede ser vivida como una amenaza para suexistencia. El desequilibrio puede corresponder a varia-bles de su mundo interno o del mundo externo, es decir

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eventos biológicos o psicológicos que amenazan su ho-meostasis, o de origen social amenazando la estabilidad.

Otra reacción muy generalizada es el miedo, o sea eltemor ante un peligro real, o imaginario, (op. cit. 1966);puede presentarse ante agresiones físicas, dolor; temor aperder la integridad física, al autocontrol, la homeostasis,etc.

Una preocupación para el ser humano es la conserva-ción de su integridad física, por lo tanto, cualquier situa-ción que la afecte puede producir tanto reacciones fisioló-gicas como emocionales.

Otro concepto importante es el dolor, el miedo al dolores tan generalizado que quien no lo siente pasa por seranormal. El dolor es un concepto subjetivo, se define porla reacción que sienten las personas y se considera queestá en relación directa con el umbral del dolor, es decir ellímite inferior en el que se percibe. Las manifestaciones aldolor se expresan por gestos, sudoración, disgusto, taqui-cardia, gritos, gemidos, sensación de huida o reacción fu-gitiva. La variación del dolor depende del tono afectivo odel significado que para el individuo sometido al estímulotenga el dolor; dos personas pueden sentir el mismo dolory reaccionar de manera diferente.

Los objetos o estímulos dolorosos son más temidos porel daño que se supone pueden ocasionar que por el querealmente están haciendo; ello se debe a que la reacciónse orienta por un presente, imaginario prospectivo, por unpresente psíquico o sea no corresponde al instante en quese vive.

Cuando se trata de la boca la situación se hace aúnmás complicada, debido al contenido emocional tan gran-de que se alberga en ella.

El desarrollo psicológico del niño se inicia desde el mo-mento de la concepción y es un proceso que dura toda lavida. Factores como el medio ambiente intrauterino, la ali-mentación de la madre, las enfermedades sufridas por elladurante el embarazo, los medicamentos utilizados, el esta-do emocional, las actitudes de aceptación o rechazo de lospadres respecto del embarazo, la personalidad de la ma-dre, el rol del padre y muchas otras variables influyen enla personalidad del niño desde antes de su nacimiento.

El nacimiento implica un cambio muy importante en elfuncionamiento fisiológico y psicológico del niño: se esta-blece la respiración pulmonar, se ocluye el flujo sanguíneoumbilical y las comunicaciones intracardiacas y se abre lacirculación pulmonar.

Antes del nacimiento existía una relación simbiótica en-tre la madre y el niño y la alimentación era obtenida a

través de la corrriente sanguínea sin experimentar el pla-cer compensador que se obtiene al satisfacer la necesidadinstintiva por medio de la boca. El nacimiento fuerza lanecesidad de supervivencia y se hace evidente en el he-cho de la presencia del reflejo de succión. Así inicia elbebé el contacto con el mundo. Filogenéticamente la bocaes uno de los órganos que primero se forma y donde apa-recen las primeras manifestaciones sensoriales. El niñoque no succiona al nacer, es un niño con lesiones cerebra-les profundas. La succión no sólo alivia la incomodidad delhambre sino que produce gratificación, pues además derecibir alimento el niño obtiene seguridad y afecto.

Plantea Spitz, que durante este periodo de la vida elbebé se encuentra protegido de los estímulos adversos,pues sólo percibe aquellos que superen o excedan unabarrera, que es equivalente a un umbral. También, afirma:"Quizás todos los reflejos que nos son familiares (inclu-yendo el de mamar y el de asir) no son tan seguros alnacer porque son provocados por estímulos venidos defuera contra los cuales actúa ya la barrera contra los estí-mulos. Pero cuando el pezón llena la boca del recién naci-do y cuando fluye la leche por la faringe, los receptoressensoriales para el exterior, así como los del interior sonestimulados simultáneamente. Esta estimulación acu-mulativa y conjunta parece suscitar una respuesta muchomás segura y garantizada: el bebé empieza a succionar ya tragar lo que succiona" (Spitz, R. 1994, p. 58).

Si la relación entre la madre y el niño se establece concuidados cálidos y permanentes, el niño interioriza unaactitud de confianza hacia el mundo externo, y hacia losotros seres humanos.

La fase oral se considera como un lapso que progresade una etapa receptiva y pasiva: la succión; a otra agresi-va y activa: la masticación.

La boca es el órgano perceptual a través del cual elniño se pone en contacto con el mundo; en ella se centranlos intereses, las sensaciones y demás actividades de lasque se obtienen satisfacciones. En ella se sintetizan a ni-vel simbólico no sólo las experiencias de alimentación, sinotambién las primeras percepciones, afecto, contacto cor-poral, calor, comunicación, contacto social (sonrisa, balbu-ceo, lenguaje) y aprendizaje, además de intervenir en otrasfunciones como el llanto y la respiración.

La lactancia, además de satisfacer el apetito del niño,tiene una función repetitiva en que éste aprende a recono-cer la privación y la gratificación. Es así como el niño ini-cia su ubicación dentro del principo de realidad, pues sonlas primeras frustraciones o sea, la no satisfacción inme-

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diata de sus necesidades las que le permiten pasar delprincipo del placer que domina su existencia al comienzo ylo ubican en el principio de realidad.

Antes de la salida de los dientes el niño recibe el ali-mento y el afecto en forma pasiva, esto corresponde a laetapa de succión; con la erupción del primer diente se ini-cia la segunda fase en la cual al placer de succionar seañade el de morder y se impone el destete; es un periodoen el cual surgen los impulsos agresivos, el niño adquierela noción de que puede hacer daño.

"En la fase de destete o mordedura puede desarrollar-se lo que Erikson denomina una "mala escisión". El niñosiente rabia hacia su dolorosa boca, hacia su madre cuan-do le rechaza y hacia sí mismo ante su impotencia, desa-rrollando una confusión sadomasoquista. Un drástico y re-pentino destete y pérdida de la madre sin la obtención deun sustituto, puede originar una depresión infantil y dura-dera." (Freedman, 1966, p. 645).

Cuando los cuidados de la madre son excesivos, muyescasos o inconsistentes puede producirse una fijación, quepuede expresarse en síntomas como la succión excesiva yprolongada del pulgar, la succión de los labios, y laqueilofagia o hábito de morderse los labios, cuando es muymarcado se producen linguoversiones de los dientes deacuerdo con el labio que se succione; la onicofagia, la pica,la succión de algunos elementos como frazadas, almoha-das; en la etapa oral y aún posteriormente, también pue-den presentarse hábitos linguales, pero generalmente sedeben a tratamientos de ortodoncia o a prótesis, o a dien-tes supernumerarios colocados en posición lingual o lleva-dos a esta situación por acción de la maloclusión o el api-ñamiento, el bruxismo que es más frecuente en los adultosque en los niños. Al respecto de este último trastorno dehábitos orales, existen varias hipótesis: problemas de oclu-sión, por alteración temporomadibular según los odon-tólogos, problemas de ansiedad según los psicólogos y se-gún los médicos por paso de la larva adulta que del capilarpulmonar sale del mismo a través de los bronquios, llega ala tráquea y en la noche pasa por el tracto digestivo y sehace la ingestión de áscaris lumbricoides. (Bernal, L. 1999)

Se pueden observar rasgos patológicos de la persona-lidad como optimismo excesivo, narcisismo, pesimismo,estados depresivos, caracteres en exceso dependientes,falta de inclinación para cuidarse a sí mismo y requeriráque los demás se ocupen de él; también podemos mencio-nar hábitos como: el chisme, la coprolalia, la verborrea, ymuchos otros. Las tendencias sadico-orales tienen un ca-rácter de ruego y exigencia, no renuncian al objeto y se

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adhieren a él por "succión". La superación de esta etapaimplica un comportamiento capaz de dar y de recibir, esdecir, una adecuada capacidad para relacionarse con losdemás.

Por otra parte, las satisfacciones emocionales sólidasy normales en las relaciones entre el niño y los padresacortan el periodo autoerótico del desarrollo y estimulanun sublimación natural de los impulsos instintivos lo queconstituye un progreso saludable en el desarrollo de la per-sonalidad. Estos son los orígenes de las actitudes del ego,que son importantes para conducir al niño a través de lasetapas posteriores del crecimiento.

Durante mucho tiempo se pensó que el niño no alimen-tado por la madre tenía graves trastornos en el desarrolloulterior. Hoy se sabe que con la alimentación artificial dadacon un buen contacto afectivo y en condiciones físicasque se acerquen lo más posible a las del amamantamiento:tetero con un chupo de orificio pequeño, suministrarle elalimento, cargado, alzado en brazos, hablándole y permi-tiendo que el tiempo sea equivalente al de la succión, elniño se desarrolla normalmente. También sabemos que unseno no es bueno, si no se acompaña de un contacto emo-cional suficiente, de una manipulación suave, y de unamadre "presente emocionalmente". Muy distinto es el casodel niño al que colocan en su cuna, le enchufan el tetero,sostenido por almohadas para que no se mueva y sin losrequerimientos afectivos que amerita la alimentación y laatención del bebé.

Así la madre o cuidadora, o sustituta le ofrece al bebéla primera versión del mundo externo y él irá construyen-do desde el primer momento la imagen de sí mismo y delmundo.

Defmitivamente, el niño depende del cuidado de otro serhumano, hasta muy adelante en su desarrollo, su super-viviencia física y psicológica está en riesgo de no ser así.

Freedman, A. (1966) cita a Sullivan quien plantea quela madre presenta una conducta tierna, en un impulso asatisfacer las necesidades bioquímicas del niño. Que cuan-do esa necesidad genérica es satisfecha la euforia del niñosigue elevada independientemente de las periódicas nece-sidades de hambre y sed. Claro que es una situación ideal.Si el niño se incomoda porque se enferma, se genera unestado de tensión que el autor denominó tensión ansiosa,estado tipo miedo porque en esa edad no puede comuni-car sus experiencias. Por eso pensó que los estados an-siosos pueden retrotraerse hasta esta etapa de la vida.

También se refiere a cómo el niño realiza la adquisi-ción de su lenguaje, en el medio familiar, seleccionando de

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ese continuum de esquemas de sonido las articulacionesde los fonemas que van siendo significativos. Refiriéndo-

, se a la lactancia explica: "En la lactancia la persona quesatisface las necesidades del niño, es captada como la"buena madre", que simboliza las satisfacciones disponi-bles. Pero no es todavía la "madre real" definida, por asídecirlo mediante el consenso social. Ni es la personifica-ción del niño realizada por su madre "el niño real". Lamadre percibe a su hijo en términos de las previas expe-riencias, de sus experiencias actuales con el niño y lo queéste simboliza en relación con sus responsabilidades so-ciales. Además, el niño también percibe o, mejor, apre-hende una especie diferente de madre, que bajo ciertascircunstancias deja de proporcionar satisfacciones e indu-ce una tensión ansiosa. En estas circunstancias la madrees percibida como una "mala madre", la responsable deexperiencias frustrantes y generadoras de ansiedad. Qui-zá al final de la lactancia, pero sobre todo de forma másdefinida en la infancia, se produce una personificación dela madre buena y mala en una, a la forma en que realmen-te es la madre" (Ob. cit., 1966).

Plantea el autor que las imágenes de persona malvadao de persona buena que identificamos más adelante, estángeneradas en relación estrecha con la niñez.

Inicialmente, parece que el bebé no diferencia entre elyo y el objeto (seno). Poco a poco, y con base en las inte-racciones con la madre y demás personas del núcleo fa-miliar que entran en contacto con él, va independizándose,y constituyendo o construyendo su yo. Es muy 'importantela relación inicial de la cual es totalmente dependiente, peroque en el curso del tiempo debe permitirle y facililitarle laindependencia, de una manera progresiva, porque inicial-mente constituyen en términos de Spitz una díada, la ma-dre y el lactante, y luego, siendo el niño parte de ella, debeempezar a ser él mismo. Plantea además: "Tratando deperfeccionar el concepto de Mahler del proceso de "sepa-ración-individuación" podríamos decir que el camino ha-cia la individuación pasa a través de las identificacionessecundarias. Pues el niño ha de adquirir las técnicas de lamadre de cuidar de él, de velar por él (y esto sólo puedehacerlo mediante la identificación) antes de que él sea ca-paz de separarse a sí mismo de ella y convertirse en unindividuo independiente. Creo que el proceso que Mahlersitúa después del décimo octavo mes de vida, tiene dosetapas precursoras: a la primera de ellas, yo la llamaría elproceso de individuación primaria, en el cual el niño seocupa de las identificaciones primarias, las secciona y lassupera. La etapa segunda es la de identificación secunda-

ria, que comienza en la segunda mitad del primer año devida. En el curso de esta etapa el niño adquiere técnicas ydispositivos mediante los cuales logra la independencia dela madre" (Ob.cit. p. 173).

La cavidad oral se constituye en un órgano muy sensi-ble por sus significados tanto físicos como psicológicos.Pero la cavidad oral incluye la lengua, los labios, la muco-sa nasofaríngea, las encías, el paladar. Con todo este con-junto de estructuras se representan las sensaciones de tacto,gusto, temperatura, olor, sufrimiento y hasta la sensaciónde profundidad, pues queda implícita en el acto de deglutir.

La succión digital que se presenta esporádicamente enun niño con desarrollo normal, nos permite ver que el pla-cer que proporciona el seno y el chupo del tetero, no sebasa solamente en la gratificación por la satisfacción delhambre, sino también en la estimulación de todos los órga-nos adyacentes, porque de otra manera el bebé rechaza-ría el pulgar, porque al succionar no le fluye leche.

Así podemos hablar del erotismo oral, que inicialmenteconsiste en la estimulación autoerótica placentera de lazona erógena y luego la incorporación de objetos; en estaúltima función se logra la unidad con éstos. No sólo existeel anhelo de incorporar objetos, sino también el anhelo deser incorporado.

La pérdida del primer diente de leche, representa unaamenaza a la integridad física del niño. Pero la familia loconsuela diciéndole que si lo coloca debajo de la almohadase le dará una recompensa. No es por el azar que se lesha denominado dientes de leche, como tampoco al últimomolar que erupciona la muela del juicio; ambos nombrestienen que ver con etapas de desarrollo fundamentales enla vida de una persona.

"Junto con los genitales y el ano, la cavidad oral es lazona primaria de placer para el ser humano. Para el niñono existe ninguna diferencia entre el amor y el acto de laalimentación. A medida que va creciendo, descubre quela boca le ayuda a conseguir afecto, amistad, amor y pla-cer, de carácter cariñoso o sexual, mediante sonrisas, ex-presiones de aprobación, de interés, de determinación ode pasividad, palabras y sonidos benignos e incluso unmordisqueo suave. La cultura thai concede una gran im-portancia al hecho de sonreir continuamente como lubri-cante de las relaciones sociales. El autor descubrió, en símismo, una cierta ansiedad en presencia de internos enpsiquiatría de origen coreano y suizo, y observó que ello sedebía a que sus rostros tenían una expresión de continuaseveridad y desaprobación" (Freedman, A. et al., 1982.p.1940).

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Tal como lo plantean los autores, la boca puede permi-tirnos un buen acercamiento social, como también un dis-tanciamiento, dependiendo del calor afectivo que en ellaesté impreso.

De los orificios corporales que posee el individuo alnacer, la boca es el órgano sobre el cual tiene mayor con-trol. La succión se encuentra instaurada, correspondiendoal primer reflejo que aparece en el niño; de la misma ma-nera la lengua con su aportación directa de nervioscraneales, es el operador singular que posee la mayor va-riedad de habilidades de entre los órganos musculares yotras partes del cuerpo. Así mismo, su área de represen-tación en el córtex del cerebro humano es enorme en rela-ción con el resto del cuerpo. La lengua es capaz de discri-minar, cambiando de forma y de posición, por medio depresión contra otros elementos de la cavidad oral, comoson los labios, y más tarde los dientes y establece los nue-vos límites de los objetos externos en relación con la cavi-dad oral,y al hacerlo, establece la parte exterior del Yo.(Bonnard, 1960).

La boca como espacio interno, así como la vagina o elano, no pueden ser violados, sin que ello produzca el esta-do del pánico más intenso que pueda sentir cualquier serhumano, de la misma manera la intrusión permitida o de-seada puede proporcionar un gran placer.

Lo que se observó, en los pacientes pediátricos, es elhecho de que cualquier acción en el interior de la cavidadoral resulta intrusiva. Inclusive, a veces acciones aparen-temente inofensivas como el acercamiento físico al niño, oel tratar de conducirlo suavemente al consultorio, tambiénson vividos, como actos que atentan contra él.

Pensamos que la lengua es un órgano que actúa comopuente; según los investigadores, antes de la erupción delprimer diente, en el cual durante una época se centró lacapacidad de expresar agresión por parte del bebé, se pre-sentan por ejemplo, casos de niños con desnutriciónmarasmática por el rechazo del seno materno ejecutadopor la lengua y los labios fruncidos. Expresa rechazo, im-pidiendo la entrada del pezón en su cavidad oral, rechazoque puede hacerse mayor con la presencia del vómito.Esta última conducta permanece como ayuda en el adultoen situaciones en las que no puede "tragar entero", y enlas que hace somatizaciones en cualquier zona del aparatodigestivo, como úlceras, anorexias, permanentes trastor-nos digestivos, bulimia, colitis, necesidad excesiva de co-mer o beber líquidos, entre otras.

El lactante cuando está ansioso no acepta inmediata-mente el pezón, o al menos no inicia la succión, mientras la

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madre no lo calme, hablándole, arrullándolo o acariciándo-lo. Necesita un nivel de equilibrio para que pueda iniciar lasucción, entre tanto permanece bloqueado por la ansie-dad. Algo parecido observamos en la consulta odontológica;solamente cuando el paciente se tranquiliza puede aceptarcómodamente los actos terapéuticos, que van mediadospor la comprensión, explicación y clarificación de los pro-cedimientos, palabras suaves del profesional y atenciónmediada por el afecto.

La madre puede confundirse ante las solicitudes delniño, y responder sistemáticamente con alimento a la ma-yoría de los requerimientos; esta respuesta no satisface albebé, quien por el contrario se siente atosigado e insatisfe-cho y se establecen en él huellas que pueden generar pa-tologías como la anorexia, las toxicomanías, bru-xismo,morder o chupar, fumar, conducta sexual oral, entre otras.

Spitz, en su obra El primer año de vida del niño,describió la boca como la cuna de la percepción en susinvestigaciones. Analiza la boca como un órgano de re-cepción externo o exteroceptor y como puente hacia elinterior o interoceptor. Explica el orden en la secuencia dela percepción, siendo la cavidad oral, la primera, y conti-nuando la mano y luego el ojo; con estos elementos vaincorporando de una manera más completa el medio am-biente que lo rodea. Describe cómo en el proceso de de-sarrollo existen tres organizadores de la coducta como son:la sonrisa, cuya aparición la ubica entre en segundo y eltercer mes; la angustia de separación que coincide con laangustia frente a lo desconocido y la erupción del primerdiente, y la formación del signo semántico "no", que coin-cide con la bipedestación.

Habría que sondear, un poco más despacio, para poderdesentrañar todos los elementos emocionales que se su-ceden después de los seis meses, y poder relacionarloscon las angustias que sufre el paciente frente al tratamientoodontológico, en mayor o menor grado, pero que estánpresentes, de todas maneras.

En relación con la dentición, Arminda Aberastury y sugrupo de la Anrgentina plantean la presencia de trastrornospropios de esta etapa, como las diarreas, el insomnio, lasmolestias en las encías, y otros, todo analizado desde lateoría psicoanalítica.

En Colombia el Dr. Ernesto Plata Rueda quien paraesta época, era el único Médico Pediatra Profesor Titular,de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional deColombia y trabajaba en el mismo Hospital, se refería ensu libro El pediatra eficiente (1980. p.515) al problemacomo sigue: "La mayoría de los pediatras estamos firme-

FLOR ÁNGELA BERNAL DE SIERRA RETAZOS EN LA CONSTRUCCIÓN DE UN SUEÑO PEDAGÓGICO

mente convencidos de que la erupción dental normal nocausa ningún disturbio general de importancia: como pro-ceso fisiológico que es análogo al crecimiento de las uñasy del cabello. No existe ninguna explicación fisio-patológi-ca científicamente válida para pensar que la erupción den-taria cause fiebre, diarrea, erupciones, vómito, insomnio einapetencia, como ingenuamente creen la mayoría de lasmadres y sobre todo las abuelas". Al contrario explica elDr. Plata, la fiebre acelera el metabolismo y es así comohace posible que haga salir los dientes que están próximosa romper las encías. La diarrea se explica por el contactocon el mundo exterior, llevándose objetos a la boca. Elbabeo aparece porque aumenta la producción de saliva.

Son dos posiciones bien diferentes la del Pediatra y ladel Psiconalista, pero queda todavía bastante por investi-gar, porque obviamente en el primero la opción por lo bio-lógico predomina, dada la formación general del Médicoen la universidad, a pesar de que en esas épocas de for-mación la Psiquiatría era de "buena presentación"; quienquisiera produndizar tenía ayuda de los docentes. Los psi-cólogos argentinos eran psicoanalistas que desde su for-mación daban la mirada correspondiente.

La maduración cerebral otorga a la boca gran impor-tancia en la capacidad vital psicosomática así:

l. Órgano de la ingestión nutricional al servicio de laautoconservación o superviviencia física.

2. Órgano de la recepción y expresión afectiva, al servi-cio de la salud mental.

3. Órgano del gusto, la percepción del olor.4. Órgano de la masticación, ingestión fisiológica,

autoconservación.5. Órgano de placer sensorial en acciones como la suc-

ción, la masticación, la deglución, el contacto no sólode la boca, sino todo lo que se extiende en adelante,labios, mejillas, manos, cuerpo, con quien le provee elseno.

6. Órgano de exploración tactil.7. Órgano eventual de respiración.8. Órgano de interacción social; la comunicación se esta-

blece primero por la boca, la sonrisa, la palabra.9. Órgano de comunicación simbólica; el lenguaje.10.Órgano de defensa o ataque, tanto en lo físico, como

en lo simbólico: la agresividad verbal.

Recordemos en las pruebas proyectivas la presenciade dientes en los dibujos como símbolo de expresión deagresividad.

Según Freud: "La zona oral mantiene un papel dominanteen la organización de la psiqué aproximadamente durante losdiez y ocho primeros meses de vida. Los impulsos oralestienen dos componentes separados: libidinales y agresivos.Los estados de tensión oral tienden a una búsqueda de grati-ficación oral, constituida por el reposo subsiguiente a lalactación. La tríada oral consiste en el deseo de comer, dedormir y de alcanzar la relajación que sobreviene tras la suc-ción, antes del comienzo del sueño. Las necesidades libidina-les (erotismo oral) se consideran predominantes en la prime-ra etapa de la fase oral, mientras que más tarde se asocian acomponentes de naturaleza más agresiva (sadismo oral). Laagresión oral puede expresarse en mordiscos, masticaciones,salivaciones o llanto. La agresión oral está relacionada condeseos y fantasías primitivas de morder, devorar o destruir"(Ob.cit., 1982, p. 581). De lo anterior podemos recordar ilus-traciones de la literatura, en cuentos infantiles comoCaperucita Roja de Charles Perrault, en el arte: Goya en suspinturas "negras" con Saturno devorando a su hijo; en el len-guaje corriente, alusiones verbales como las siguientes: me locomería a besos, es un churro, sed de saber, hambre de cul-tura, devorarse o comer un libro: refiréndose a estudiar mu-cho; mamar gallo, es un bombón, es un bizcocho, o máscoloquialmente está como paco (para comer), es mamón. EnEspaña dicen los chicos respecto de una niña agradable: queestá rica.

Fenichel (1966, p. 397), se refiere a las perversionesorales, diciendo que "una vez más el análisis demuestraque la boca se constituye en sustituto preferente de losgenitales en aquellos casos en que la actividad genital sehalla inhibida por el temor a la castración".

También, se refiere a las sublimación en situacionescomo la escogencia de profesión: los casos de trompetistas,cantantes, profesores, abogados, oradores, odontólogos ...

Los autores en general explican que de la satisfaciónadecuada de las necesidades el bebé, durante los prime-ros años de vida, él toma los elementos para la construc-ción de su personalidad. La experiencia clínica confirmaestos planteamientos, añadiendo en el análisis las varia-bles sociales y las posteriores experiencias que puedenmodular las improntas iniciales.

Se puede plantear la siguiente hipótesis: la escogenciade la carrera de odontología puede corresponder al intentode sublimar vivencias que quedaron sin resolver en la eta-pa oral. En relación con todo este marco teórico se realizóuna modificación completa de las técnicas de manejo depaciente en odontopediatría, que serán presentadas en otraoportunidad.

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CARPETA

ESCENA No. 3. RETAZOS

Cortados; fragmentos; pedazos de vida.Formas de relacionar el todo con las partes, a tra-

vés de un objeto único: la colcha.Los cortes son realizados por la persona, en este

caso la madre.Las partes han sido cortadas cuidadosamente para

dar origen a un proceso nuevo.Las partes tienen medidas irregulares y diferentes

colores; un fragmento puede ser equivalente a otro,otros no.

Propósito: una dimensión mágica: por medio de unared, arropar, cobijar, cubrir y proteger a toda la fami-lia, en este caso la pareja y los críos.

Origen del material: fragmentos de paño, o de tela;sobrantes de obras magistrales realizadas anterior-mente que se convierten en la génesis de una nuevaobra; ahora ya no en función de otros, sino de lospropios.

Tiempo: El detalle nos lleva al concepto de parcia-lidad, incompletud, de silencios, de lo no verbalizado,nos permite resignificar; imaginar, idealizar o soñar eltodo, completarlo, generar un ansia, vislumbrar queal comprender un fragmento quizás ... podamos com-prender el todo.

ESCENA No. 4. FRAGMENTOS: COSER - COCER - COZER

Unir bordes de telas,diseñar, soñar, proyectar, consolidar,hacer, construir, dar vida,identificar y poner límites, medir (metro),cortar para iniciar un proceso de construcción,como el diente que destroza, para incorporar,ligar, devanar, hilvanar,unir, hilar, hilar fino, bordar, tejer,dar vida a los sueños,Distinguir por las tramas los tejidos, calidades y nom-bres.Distinguir colores, matices, grosores.Hilo, lana, seda, argelino, hiloseda, carreta, cono,tubino, cadena.Tapiz, tejido, bordado, rococó, vestidos, muñecas.Palabras, poemas, cantares, serenatas, versos, silbi-dos, tarareos, humo.

Ruido: del pedal de una máquina de coser marca

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Singer; ruido del motor de la máquina de coser, Ma-dre: presencia.

Antiguedades: máquina de coser Singer; entabla-do, tocador, pisapapel veneciano de cristal de Murano,mamá Francisca, enrramada, máquina impermeabi-lizadora, pintura Master Tone, polvera, baúl, solar,flores del jardín: rosas, dalias, geranios, azaleas, no-vios, estramonio, cerezos, brevas, duraznos, cristalesde colores, morteros.

Olor: a tabaco, esencias, aguardiente con ruda,impermeabilizan te, pescado frito, gasolina, papi: ser.

Desbaratar: des-unir, des-coser, cortar las punta-das con cuchillas, des-hacer, romper, des-garrar, do-ler, nostalgia, Agonía: ausencia.

Sabor: a banana, a manzana deshidratada, a pa-labras entrecortadas: flo-re-ci-ta, murmullo de niños,arrullos de padres, Armonía de ser, de pertenecer:permanencia

Esencia: amor filial q¡

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABERASTURY, A. Aportaciones al psicoanálisis de niños.Editorial Paidós. Buenos Aires. 1973, 115.ADDELSTON, H. The Anxious Child. Brit, Dental Journal, 1960,108:345-349.ARDILA, R. Psicología del aprendizaje. Editores Siglo XXI.México. 1970, 10.BAILENSON, G. Relajación del paciente en la prácticaodontológica. Manual de técnicas sedativas. Editorial Labor.S.A. Barcelona. 1976,237.BELA, S. Diccionario enciclopédico de la Psiqué. Buenos Ai-res. 1966.BERNAL, L. M.D. Comunicación personal. Bogotá. 1999.BOVERMAN, M. Remarks on the Psycologic Aspects of Anes-tesia. M. Annual Dist. Columbia. 24: 179-182.BRAATOY, T. Fundamentals of Psychoanalytic Technique. NewYork, John Wiley & Sons, Inc. 1954.CORTÉS, C. Manejo de la ansiedad en odontopediatría. Tesisde grado. Universidad Nacional de Colombia. 1989.CRUZ, L., Y ROCHA, M. Análisis del comportamiento no-ver-bal de niños que asisten a consulta odontopediátrica y de suasociación con el comportamiento no-verbal del personal clí-nico. Tesis de grado. Universidad Nacional de Colombia. 1994.EASLICK, K. Universidad de Michigan. Citado por Me. Donald,R. Dentistry for Child and Adolescent. Mosby Company. SaintLouis.1974.EPSTEIN, S. Hipnosis como anestesia. Odontología Clínica deNorteamérica. Vol 14.FENICHEL, O. Teoría psicoanalítica de las neurosis. EditorialPaidós. Buenos Aires. 1966.

FLOR ÁNGELA BERNALDE SIERRA RETAZOS EN LA CONSTRUCCIÓN DE UN SUEÑO PEDAGóGICO

FLÓREZ, L. Comunicación personal. 1999.FREEDMAN, A., KAPLAN, H., SADOKC, B. Tratado de psi-quiatría. Salvat. S.A. Barcelona. 1966.FREEDMAN, A., KAPLAN, H., SADOKC, B. Tratado de psi-quiatría. Salvat. S.A. Barcelona. 1982.GÓMEZ, B. Odontopediatría. Editorial CeIcius. Buenos Aires.1967.ILLICH, Y. Némesis médica. Editorial Joaquín Mortiz. México.1976.JANIS, y. Psychological Stress. New Stress. New York. JhonWiley & Sonso Inc. 1958.KATZ, S., McDONALD, JR., STOOKEY, J. Odontología pre-ventiva en acción. Panamericana. México. 1975.OLIVAR, A. Aportes de la psicología al tratamientoodontológico en niños. Revista Psicología de la Salud en Co-lombia, Vol. 1. 1992. pp. 120-127.OLIVAR, A. et al. Guías de manejo en estomatología pediátri-ca. Ediciones Ecoe. Santa Fé de Bogotá. 1988, 128.PÉREZ, A. y RODRÍGUEZ M. Modelo de evaluación para de-terminar la viabilidad de la cirugía máxilo-facial: estudio decaso. Monografía de grado. Departamento de Psicología. Uni-versidad Nacional de Colombia. 1993.PLATA, E. El pediatra eficiente. Editorial Catálogo Científico.Bogotá. 1984,515.RODRÍGUEZ, M. Comunicación personal. 1999.SKINNER B. F. Tecnología de la enseñanza. Editorial Labor.S.A. Barcelona. 1970.SPITZ, R. El primer año de vida del niño. Fondo de CulturaEconómica. Colombia. 1994.VILLAMIL, P. Comunicación personal. 1999.VINACCIA, S., BEDOYA, L.M. y VALENCIA, M. Odontologíay psicología: Disminución de la ansiedad en pacientes someti-dos a cirugía odontológica. Revista Latinoamericana de Psico-logía, 30(1),67-82. 1998.WRIGHT, G. Behavior Management in Dentistry for Children.Saunders Company. Philadelfia. 1975.

REVISTACOLOMBIANADE PSICOLOGíA

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