RESMENES DE TRAUMATOLOGA 44181.- MENEJO INICIAL EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.a) Atencin inicial prehospitalaria del traumatismo.Epidemiologa. Orden de frecuencia de muertes por traumatismo:

1. Accidentes automovilsticos.

2. Cadas.

3. Quemaduras y lesiones relacionadas con fuego.

4. Traumatismo intencional.

Introduccin:

El tx del paciente traumatizado requiere evaluacin rpida de las lesiones y establece el tx que salve la vida del paciente.

Evaluacin inicial incluye:

1.- Preparacin. 6.- Revisin secundaria.

2.- El triage. 7.- Auxiliares para la revisin secundaria.

3.- Revisin primaria. 8.- Evaluacin y monitoreo continuo.

4.- Reanimacin. 9.- Cuidados definitivos.

5.- Auxiliares de revisin y reanimacin.

Preparacin:

Se realiza en dos escenarios clnicos diferentes: prehospitalaria y intrahospitalaria.a) Prehospitalaria:

Definicin: Acciones mdicas coordinadas con los mdicos que se encuentran en el hospital.

Cuidados prehospitalarios:

Descubrimiento de la lesin.

Medidas de apoyo vital:

Administracin de oxgeno.

Control de sangrado mediante presin directa.

Reanimacin cardiopulmonar (RCP)

Medidas avanzadas de apoyo vital:

Suministradas por el personal que responda al llamado, el cual debe recibir entrenamiento en evaluacin y tratamiento del paciente.

Brinda servicios de apoyo bsico vital (ABV).

Intubacin y descompresin torcica.

Establece lneas IV.

Administra agentes farmacolgicos.

Realiza maniobras teraputicas.

Triage o valoracin de la lesin: determina la gravedad de la lesin y permite enviar a pacientes de lato riesgo a las instalaciones regionales ms apropiadas.

Comando mdico: es dirigido por el mdico responsable de los cuidados mdicos.

Transporte del paciente lesionado grave: considerar tiempo y distancia, la estabilidad del paciente y habilidades con que cuenta el personal de atencin prehospitalaria y el transporte tanto terrestre como aerodinmico disponible.

Caractersticas de esta etapa:

Debe estar organizada para que el hospital est notificado del traslado del paciente.

Elaboracin de trmites, preparacin de equipo y material para cuando llegue el paciente.

Mantenimiento de va area, control de hemorragia externas y choque, inmovilizacin adecuada.

Traslado al sirio ms cercano.

b) Intrahospitalarias:

Personal especializado y servicios, disponibles las 24 hrs. Del da.

Cirujanos con habilidades especiales.

Quirfanos, anestesia, banco de sangre, TC, otros.

Mdicos de urgencia.

Rpidamente disponibles: neurocirujanos, cirujanos ortopedistas y otros especialistas.

Programas de mejoramiento continuo del desempeo ( MCD), integrado por los elementos del sistema de traumatismos.

Sistema de activacin del equipo de traumatismo: responde a los criterios del triage.

rea dedicada a la reanimacin, con equipos y protocolo de tratamiento.

Servicios que facilitan la recuperacin y rehabilitacin del paciente.

Terapia fsica y ocupacional.

Trabajo social.

Medicina fsica y de rehabilitacin.

Caractersticas de esta etapa:

Preparativos para facilitar la reanimacin del paciente.

rea especfica para la atencin del P.

Equipo organizado, probado y localizado.

Soluciones IV tibias, listas y accesibles.

Asegurar presencia de personal de Rx y laboratorio.

Revisiones peridicas de atencin.

Personal con protecciones para evitar contraer infecciones.

Triage:

Mtodo de seleccin y clasificacin de P basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin.

El tx se lleva acabo en las prioridades del ABC.

Debe ser aplicado en el sitio del accidente.

Existen dos situaciones:

a) Mltiples lesionados:

Cuando el # de P y la gravedad no sobrepasan la capacidad del hospital.

Tratar 1 a pacientes con peligro inmediato de la vida.

b) Accidentes masivos y desastres:

Cuando el # de P y la gravedad sobrepasa la capacidad de recursos hospitalarios y humanos.

Tratar a los P con > probabilidad de sobrevivir, con < consumo de tiempo, equipo y personal.

Revisin primaria:

Revisin de funciones vitales.

A. Mantenimiento de la VA y control de la columna cervical:

Evaluar VAS:

Inspeccin: cuerpos extraos, fracturas faciales, mandibulares, trquea o laringe

Realizar maniobras para restablecer una VA permeable.

Maniobras para el cumplimiento del objetivo: elevacin del mentn y levantamiento de la mandbula.

P con Glasgow de 8 o < requieren VA definitiva.

Evitar movimientos excesivos de la columna cervical. Hiperextensin, hiperflexin, rotar la cabeza y el cuello del paciente

Proteger columna con dispositivos de fijacin.

Obtener RX de columna cervical.

Nota: debe suponer lesin de columna cervical en cualquier P con trauma multisistmico.

B. Respiracin y ventilacin.

Auscultar: determinar flujo de aire en los pulmones.

Percusin: detectar aire o sangre.

Inspeccin y palpacin: detectar lesiones de la pared torcica que compromete la ventilacin.

Lesiones que alteran de forma aguda: neumotrax a tensin, trax inestable con contusin pulmonar, hemotrax masivo y neumotrax abierto.

C. Circulacin:Volumen sanguneo y gasto cardiaco:

Hemorragia: causa prevenible de muerte ms importante.

Realizar una revisin precisa del estado hemodinmico.

Los datos de observacin clnica dan informacin de: estado de conciencia (disminuye cuando hay alteraciones en la perfusin cerebral), color de la piel (por la hipovolemia), pulso.

Hemorragia:

Identificada y controlada en la intervencin primaria.

No utilizar torniquetes.

Sitios de hemorragia oculta: cavidad torcica o abdominal, tejidos blandos, espacio retroperitoneal. D. Dficit neurolgico:

Realizar al final de la revisin primaria.

Establece el nivel de conciencia, tamao y reaccin de las pupilas, signos de alteracin y nivel de lesin medular.

Evaluacin es mediante: Glasgow

Compromiso del estado de conciencia se debe a: disminucin de oxigenacin, ventilacin y perfusin

E. Exposicin/control ambiental:

1.- facilitar el examen y una evaluacin completa: desvestir al P.

2.- Cubrir al P con cobertores tibios o con calefaccin.

3.- Calentar soluciones endovenosas.

Reanimacin:

A. Va area: se debe asegurar y proteger en todos los pacientes

B. Respiracin/ventilacin/ oxigenacin.

Intubacin endotraqueal (nasal u oral) en P: con compromiso mecnico, ventilatorios o inconcientes. ( proteger columna cervical)

VA quirrgica (qx) cuando no pueda realizarse la intubacin.

Administrar oxgeno suplementario.

C. Circulacin:

Control hemorrgico mediante presin directa o qx

Establecer 2 vas con catteres de gran calibre

Velocidad de administracin: directamente proporcional al dimetro interno del catter e inverso a su longitud, no depende del tamao de su vena.

Se debe extraer sangre del catter para determinar: clasificacin sangunea, pruebas cruzadas, estudios hematolgicos, qumicos basales, pruebas de embarazo.

Reposicin de volumen:

1.- Inicio con soluciones salinas salinas balanceadas.

2.- Solucin cristaloide inicial ( Ringer lactato).

3.- Terapia endovenosa en forma de bolos de 2-3 L de soucin.

4.- las soluciones deben calentarse en el almacenamiento a 40 o mediante dispositivos de calentamiento.

- El estado de choque asociado a trauma la mayora de las veces es de origen hipovolmico.

- Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia IV se puede administrar sangre tipo especfico segn sea necesario (ORh negativo).

- Si la prdida sangunea amenaza la vida del paciente se debe administrar sangre no cruzada (preferible la O).

- El choque hipovolmico no debe tratarse con vasopresores, costicoesteroides o bicarbonato de sodio con infusin continua de cristaloides / sangre.

- si continua la prdida sangunea --- intervencin Qx.

Hipotermia:

Complicacin letal.

Por tanto el rea de reanimacin debe aumentar su temperatura para disminuir la prdida de calor corporal, usar calentador de lquidos.

Nota: productos sanguneos no deben ser calentados en horno de microondas.

Componentes de la revisin primaria y la reanimacin:

a) Monitorizacin de ECG:

Se le realiza a todo P politraumatizado.

Disritmias, taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares, cambios en el segmento ST p = lesin cardiaca y trauma cerrado.

Actividad elctrica sin pulso = taponade cardiaco, neumotrax a tensin o hipovolemia grave.

Bradicardia, conduccin aberrante y extrasstoles= hipoxia , hipoperfusin o hipotermia extrema.

b) Catteres urinarios y gstricos.

Fase de reanimacin : colocacin de sondas.

Mandar muestra de orina a laboratorio

Sonda urinaria:

Sonda Foley. Contraindicada cuando se sospecha de rotura ureteral:

Sangre en el meato urinario.

Equimosis perineal.

Sangre en escroto.

Prtata elevada o no palpable durante el examen digital.

Rotura plvica.

Peligros latentes: anormalidades en la anatoma.

c) Monitoreo:

FR y gases arteriales. Peligro latente: extubacin por el propio paciente, dando informacin incorrecta.

Oximetra de pulso

PA

d) RX y estudios Dx:

No deben retrasar la reanimacin del P

Rx AP y Lateral de trax, columna cervical y toracolumbar.

Lavado peritoneal Dx y el Us. Para descartar hemorragia intraabdominal oculta.

Consideraciones para el traslado de pacientes:

Deben se iniciados inmediatamente que l mdico lo indique.

Revisin secundaria:

A.- Historia clnica y examen fsico completo.

Historia clnica:

- Historia del mecanismo que produjo la lesin: direccin y cantidad de energa transferida.

- Obtener la siguiente informacin:

Alergias

Medicamentos tomados actualmente

Patologa previa/ embarazo

Libaciones i ltimos alimentos

Ambiente y eventos relacionados con el trauma

Clasificain del traumatismo: cerrado, penetrante, por quemadura.

Examen fsico:

1.- Cabeza: laceraciones, contusiones o fracturas:

Evaluar: agudeza visual, tamao pupilar, hemorragias conjuntivales o en fondo de ojo, lesiones penetrantes, quitar lentes de contacto, luxacin del cristalino, compresin ocular, movilidad ocular.

2.- Mxilofacial:

Evaluar: fracturas nasales, arco cigomtico y de rbita: cuando el P se halla estabilizado, si no obstruye VA o no tiene hemorragia

3.- Columna cervical:

Evaluar: inspeccin, palpacin y auscultacin:

Traumatismo cerrado sospechar ruptura de cartidas( la oclusin o diseccin de cartidas puede presentarse tardiamente)

Lesiones penetrantes: evaluacin por un cirujano.

Parlisis de extremidades superiores: sospechar de lesin en plexo cervical

4.- Trax:

Evaluar a la:

Inspeccin AP: neumotrax abierto, segmentos de trax inestable.

Palpacin de caja torcica: clavculas, costillas, esternn.

Manifestaciones: dolor, disnea o hipoxia.

Taponade cardiaco: ruidos cardiacos apagados, disminucin del pulso.

Neumotrax a tensin: disminucin de los MR, timpanismo.

5.- Abdomen:

Establecer si existe lesin abdominal y si requiere intervencin Qx.

6.- Perin/ recto/ vagina:

Perin: contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral.

Recto: sangre en el lumen intestinal, prstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de la pared rectal, tono del esfnter.

Vagina. Hemorragias o laceraciones.

7.- Musculoesqultico: contusiones y deformidades.

B.-Examen neurolgico completo. (Glasgow):

- Funciones sensitivas y motoras de las extremidades.

- Escala de Glasgow

- Monitorizar estado de conciencia, realizar exmenes neurolgicos.

- En cao de deterioro neurolgico evaluar. Estado de oxigenacin, ventilacin y perfusin cerebral

C.-Estudios Rx

Complemento de la revisin secundaria:

Rx columna y extremidades.

TAC: cabeza, trax, abdomen y columna.

Urografa y angiografa, Us transesofgico.

Broncoscopios, esofagoscopias.

Revaluacin:

Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (adultos = 0.5 mL/kg/hr. Nios= 1 mL/kg/hr)

Tratamiento definitivo:

Edo. Fisiolgico

Lesiones anatmicas

Mecanismo de lesin

Patologa concominante

Factores que puedan modificar el pronstico.

Registros y aspectos legales:

a.- registro.

b.- consentimiento para el tratamiento

c.- pruebas forenses.

c) Respuesta metablica al trauma.Est determinada por la combinacin de lesin tisular y hemorragia.

Los procesos implicados en esta respuesta incluyen:

Generacin y transmisin de impulsos aferentes que denotan la lesin o la hipoolemia.

Procesamiento de estas seales por el SNC.

Generacin de seales eferentes que suscitan respuestas fisiolgicas,

Resultado final: Sx de rta al estrs.

1.- Estmulos aferentes:

- Inicio de la rta a la lesin: est dado por el proceso de las seales nerviosas al cerebro y la transmisin de la informacin por medo de la circulacin.

- Hay activacin de vas endcrinas y nerviosas.

- Estas seales se trasmiten mediante fibras nerviosas sensitivas, barorreceptores y quimiorreceptores y seales procedentes de la herida.

a) Aferencias nerviosas sensitivas.

- Provienen del rea de lesin hacia el tlamo ( tracto espino talmico = dolor)

- Inician las rtas emocionales.

- Activacin del hipotlamo y tallo cerebral dando origen a respuestas neuroendcrinas.

- Centro vasomotor del bulbo raqudeo puede activarse por cambios en la PA y producir una activacin simptica.

b) Aferencias de barorreceptores.

- Localizacin: cuerpos artico y carotdeo y en los receptores a la distensin de la aurcula.

- Activacin- auriculares: hemorragia de bajo volumen.

- Activacin- arteriales: hemorragia grave.

- Los barorreceptores ejercen inhibicin tnica de la rta del SNC y del SNA.

- Estmulo de barorreceptores: elevacin de la PA.

Hay disminucin de actividad vasoconstrictora.

- Inhibicin de barorreceptores: disminucin de PA.

Hay aumento de actividad vasoconstrictora

c) Aferencias de quimiorreceptores.

- Localizacin: cuerpos carotdeos y artico.

- Estmulo: decrementos en la PaO2 o x incrementos en la concentracin de H2 y de la PaCO2.

- Tipo de respuesta: neuroendcrinas hipotalmicas.

d) Seales procedentes de la herida.

producidas por mediadores sistmicos: citocinas.

es menos rpida

2.- Estmulos aferentes:

- Es el brazo efector de la rta corporal.

- objetivos: restitucin de volumen plasmtico, provisin de energa y mantenimiento de la funcin orgnica vital.

A.- SNA:

Lesin --- aumenta descarga simptica sobre arterias y venas --- vasoconstriccin, disminucin de la capacitancia venosa y elevacin de la resistencia arterial. ( Rta a la hipovolemia).

Estimulacin nerviosa esplacnica --- liberacin de catecolaminas por mdula suprarrenal = rta ms prolongada.

1.- Catecolaminas:

Adrenalina: liberada por MS.

Noradrenalina: liberacin a traves de neuronas, difundida a la circulacin durante la sinpsis.

Aumentan:

Vasoconstriccin perifrica ( A1).

FC y contractilidad ( B1)

Glucogenlisis, gluconeognesis y cetognesis heptica.

Glucogenlisis del msculo esqueltico, disminuyen la captacin de glucosa.

Secrecin de glucagn pancretico y disminuyen liberacin de insulina pancretica.

Movilizan ac. Grasos.

B.- RTA HORMONAL:1.- ACTH: libera cortisol desde la GSR, lo que estmula la gluconeognesis heptica y liberacin de aminocidos del msculo.

2.-VASOPRESINA:

Aumenta:

Vasoconstriccin perifrica.

Reabsorcin de agua en tbulo contorneado distal.

Gluconeognesisy glucogenlisis heptica.

Disminuye cetognesis heptica.

3.- H.CRECIMIENTO: aumenta captacin de aminocidos y sntesis de rotenas. Disminuye el transporte de glucosa heptica.

4.- TIROXINA ( t4):

Aumenta:

Gluclisis y gluconeognesis.

Consumo de O2.

Actividad del SNS.

5.- SIST. RENINA ANGIOTENSINA/ ALDOSTERONA:

Estmulo: disminucin de la estimulacin de los barorrecptores perifrico , aumento en la estimulacin B adrenrgica y disminucin del Na tubular renal ---- RENINA---- angiotensina I ---ECA--- angiotensina II (vasoconstrictor potente).Aumenta:

Vasoconstriccin perifrica.

Vasoconstriccin esplcnica.

Disminuye excrecin renal de agua y sal.

Aldosterona: aumenta resorcin de Na y Cl en tbulo distal, secrecin de k.

6.- GLUCAGN: aumenta glucogenlisis, glucognesis heptica y liplisis.

7.- INSULINA: aumenta gluclisis y glucognesis, sntesis de protenas, disminuye la gluconeognesis.

C.-MEDIADORES SITMICOS.

1.- COMPLEMENTO: produce adherencia, activacin y desgranulacin leucocitaria.

2.- RADICALES DE OXGENO: producidos por los leucocitos en rta a isquemia y a disminucin de disponibilidad de O2.

3.- CITOCINAS: (IL-1, IL-2, IL-6, INF, TNF) papel no claro.

4.-EICOSANOIDES: mediadores lpidos (prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos). Producen vasodilatacin (PGI2) y vasoconstriccin (TxA2). Influyen en la accin leucocitaria (LTC4)

5.- OTROS:bradicinina, factor activador de plaquetas, ON.

3.- RTA METABLICA.

Fase temprana (reflujo): restauracin de la perfusin de los tejidos y el volumen circulante.

Fase tarda ( Flujo): hiperglucemia, retencin de sodio y agua, reduccin del consumo de O2 y la gluconeognesis.

RTA POSTERIOR AL TRAUMATISMO.A.- FASE DE CHOQUE.

Hipoperfusin.

Disfuncin orgnica originada por la hemorragia.

Lesin de tejidos blandos.

B.- FASE DE REANIMACIN.

Reanimacin activa del P con traumatismo.

Restitucin de volumen.

Productos sanguneos y ciruga.

Aparicin de isquemia corporal total y lesin de reperfusin.

Mediadores inflamatorios excesivos.

C.-FASE DE POSLESIN (fase hipermetablica).

Fase catablica ( dura das- semanas).

Catabolismo proteco, balance negativo de hidrgeno, liplisis.

Aumento de secrecin de insulina, catecolaminas y cortisol.

En forma aguda asegura la supervivencia.

Tiempo prolongado: contina estado hipermetablico e hiperdinmico inflamatorio = autodestruccin = SRIS = SDMO

D.-FASE DE DISFUNCIN MULTIORGNICA. (SDMO).

Avance progresivo de la disfuncin orgnica con la continacin del edo hipermetablico e hiperdinmico.

Causa ms comn de muerte en unidad de cuidados intensivos.

Tx: eliminacin de foco de inflamacin sistmica.

E.- Hay aumento de los requerimientos de energa.

F.- Prdida de protenas de 300 a 500/ da.4.- RTA ORGNICA AL TRAUMA:A.- SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Aumento de FC y contractilidad.

Mantenimiento de la perfusin a expensas de tejido esplcnico y msculo

Vasopresina y angiotensina II vasoconstriccin.

Disminucin de presin capilar ocasiona movimiento transcapilar de lquidos desde el espacio interticial.

B.-RIONES Y SUPRARRENALES:

Reduccin del flujo sanguneo renal con conservacin de la tasa de filtracin glomerular.

Incremento de reabsorcin de Na y agua.

Secrecin de catecolaminas, cortisol y aldosterona.

Redistribucin de sangre desde la corteza hacia la mdula.

C.-PULMN:

Hiperventilacin temprana = alcalosis respiratoria.

Produccin de angiotensina II mediada por ECA.

D.-CEREBRO Y SNC:

Informacin aferente integrada en una rta multisistmica coordinada.

Descarga del SNS.

Rta neuroendcrina.

E.-TERRITORIO ESPLACNICO:

Disminuye flujo sanguneo debido a la desviacin de sangre hacia el corazn y cerebro.

Glucogenlisis y glucognesis heptica temprana.

Conversin de a.a. y ac. Grasos en glucosa.

C.- Cinemtica del trauma: A.- TRAUMATISMO CERRADO:

TIPOS.

Son: accidentes automovilsticos (+fc) , x motocicleta, atropellamiento de peatones, cadas, asaltos.

Lesiones: resultado del decremento de la velocidad en una corta distancia.

Magnitud de la lesin: depende del cambio de velocidad y de las diferencias de aceleracin durante el accidente.

Accidente automovilstico:

Incluyen 3 tipos de colisin:

A.- El vehculo se impacta contra otro objeto la fza se aplica sobre la vctima.

B.- La vctima se golpea contra partes internas del automvil.

C.- tejidos blandos o estructuras de apoyo del cuerpo.

La fuerza del impacto de colisin se determina por:

a. Magnitud de la fza.: (Fza = masa por aceleracin) determinada por el rea de aplicacin.

b. Duracin de la aplicacin: tiempos cortos, fzas mayores.

c. Direccin de la aplicacin.

d. Porcentaje de la aplicacin.

e. Causan: deformaciones dentro del cuerpo de la vctima: por extensin, desgarro o rotura ,y compresin..

Factores del accidente que determinan la gravedad de la lesin.

a. El riesgo de la lesin es inverso al tamao y peso del vehculo

b. Localizacin de la vctima en el carro.

c. Tipo de accidente: frontal, lateral 8 T-bone), posterior, volcadura, golpe indirecto.

d. Uso y tipo de dispositivos de aseguramiento:

Cinturn de seguridad disminuye un 50% la mortalidad. Aumenta el porcentaje si hay bolsa de aire.

El cinturn debe cruzar espinas iliacas anterosuperiores de la pelvis. Aplicaciones errneas consiste en colocarlo sobre abdomen bajo o llevarlo demasiado holgado.

Lesiones por cinturn de seguridad: perforacin o transeccin del intestino delgado, perforacin del colon, desgarros mesentricos y trombosis de la aorta abdominal.

Lesiones por cinturones de seguridad al hombro: lesiones profundas o trombosis de las arterias tronco braquioceflico, subclavia, cartida o vertebrales.

e. Conductores sin aseguramiento.

Lesiones comunes: accidentes frontales

Causas: impacto con el volante, parabrisas, tablero o piso.

Lesiones: craneales 16 %, fx de huesos de la cara 37%, columna cervical 10 15%, lesiones torcicas mayores 46%, lesin abdominal 5-10%, fx plvica 46 %, fx fmur 65%, fx distales de extremidades inferiores 33% y fx de antebrazo 46%.

Accidentes laterales o T-bone. Producido del lado del conductor. Impacto directo entre la vctima y el vehculo que sufre la colisin.

- Lesiones comunes: cabeza, fx de columna cervical, trax inestable, fx de costillas, contusin pulmonar, laceracin del brazo y fx de pelvis.

f. Pasajeros sin aseguramiento, en los accidentes de frente.

Impacto: tablero, parabrisas o piso. Rotacin hacia delante y hacia arriba.

Lesiones: craneales y faciales

g. Pasajeros no asegurados en el asiento posterior: igual que el anterior.

h. Impactos posteriores: lesin tipo latigazo lesin en extensin y flexin.

i. Accidente por volcadura : la energa cintica del vehculo se disipa a lo largo de una gran distancia, minimizando la lesin de los ocupantes.

Accidentes por atropellamiento de peatn.

Alto riesgo de fatalidad.

La gravedad de las lesiones depende: de la velocidad del vahculo, peso del peatn y de la estructura frontal del vehculo.

Lesiones en adultos: fx tibia y peron, lesiones torcicas y abdominales por impacto con el auto. Lesiones en crneo y extremidades superiores por el impacto con la calle.

Golpe + frecuente: parte inferior de las piernas --- el P rueda, cae hacia abajo o salga lanzado.

Triada de lesin de Waddle: fx tibioperonea o de fmur, lesin del tronco y lesin craneofacial

Lesiones en nios y ancianos o vctimas intoxicadas: riesgo mayor.

Accidentes en motocicleta

Absorben todo el impacto.

Lesiones: dependen de la velocidad y posicin anatmica del impacto.

Lesiones: craneales 75% de las muertes, columna vertebral, pelvis extremidades.

La mayora de las fx de tibia y peron son abiertas = prdida de la extremidad.

Cadas.

+ fc en ancianos.

P muy jvenes y ancianos son de baja altura. Lesiones: fmur, cabeza y columna cervical.

La magnitud de la lesin depende de:

Distancia de cada.

Superficie contra la que golpea.

Posicin durante el impacto.

Energa que se produce durante el impacto ---- peso de la vctima.

Durante el impacto la energa se disipa a travs del esqueleto y tj blandos.

La duracin del impacto es decisiva para determinar la gravedad de la lesin: tiempo + corto = lesin ms grave.

Superficies ms duras incrementan la gravedad de la lesin.

La cabeza es la parte del cuerpo ms pesada y tiende a impactarse primero.

Al caer de una altura la cada es de pie por tanto las lesiones son en: calcneo, extremidades inferiores, cadera, y columna.

Cadas en posicin irregular las lesiones son en : craneofaciales, mano, mueca, vicerales y torcicas.

Asaltos : indagar sobre los hecho y tipo de arma utilizada.B. TRAUMATISMO PENETRANTE.1.- Heridas de bala:

a) Cavidad permanente es el trayecto que crea el proyectil al desplazarse a travs del tejido. Influyen: forma, deformidad y fragmentacin del proyectil.

b) Cavidad temporal: es el desplazamiento lateral mximo de las paredes de la cavidad efecto de onda de choque, como resultado del estiramiento del tejido.

c) Calibre: dimetro de la bala o del can del arma . generalmente no se relaciones con el tamao de la lesin.

d) Velocidad inicial: velocidad del proyectil al abandonar el can del arma. Es la velocidad que alcanza la bala y se aproxima a la que tiene en el momento del impacto.

e) Caractersticas del vuelo.

2.- Tipos de arma:

Armas de mano:

Categoras: revlveres (tambor circular para contener los cartuchos) y pistolas (cargador que alimenta de cartuchos la cmara de disparos).

a) Calibre 22: velocidad inicial baja. Rompe tejidos por aplastamiento directo, es mayor cuando la bala se desplaza en forma oblicua.

b) Revlver .38 especial: destruccin tisular por aplastamiento directo. Cavidad temporal mxima 20 25 cm. Pequea para producir lesin tisular significativa a lo largo del estiramiento.

c) Pistola 9 mm:

semiautomtica: la bala se dispara tan rpido como el tirador pueda oprimir el gatillo.

Produce un elevado nmero de heridas.

Produce una cavidad temporal mayor que la anterior..

Produce lesiones de estiramiento en los tejidos menos elsticos.

d) Pistola calibre 45: arma militar, balas grandes que destruyen tejidos mediante aplastamiento directo.

e) Magnum 357: adicionada con explosivos.

Armas largas.a) Escopetas: dispara mltiples proyectiles. Destruccin masiva de tj blandos, adems mltiples fragmentos del casquillo de recubrimiento quedan dentro de la herida y la contaminan. Lesiones profundas resultan por aplastamiento directo.

b) Rifles: dispara un solo proyectil: produce grandes cavidades temporales.

Armas de aire:Rifles de aire y pistolas de municiones

Pueden penetrar: ojos, piel, bveda craneana, lesin vsceral.

Tipos: neumtica, resorte, cartucho de dixido de carbono.

Proyectiles: BB y perdigones (calibre 0.177)

Ballestas: penetran costillas, esternn, vrtebras y bveda craneal.

Arco: su penetracin depende su velocidad, peso y tipo de punta.

Empalamiento: secundaria a una cada sobre un objeto puntiagudo o por efecto de maquinaria o herramientas neumticas.

3.- Heridas por apualamiento: cuchillos, agujas, picahielos.

a) Tipo de pualada: la punta del cuchillo penetra piel y tejidos a baja velocidad.

b) Tipo de cuchillada lesiones grandes con poca profundidad

Cuando el P llegue con el arma clavada en el cuerpo, sta no debe extraerse a menos que se realice en un quirfano.

T R A U M A T O R A C I C OConstituye una causa significativa de mortalidad. La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis so el resultado de lesiones torcicas. La primera resultado de un inadecuado aporte de oxgeno a los tejidos debido a hipovolemia, alteracin pulmonar en relacin ventilacin/perfusin y cambios en la relacin intratoracica. La segunda ocurre como resultado de una ventilacin inadecuada causada por cambios en las relaciones presin intratoracica y un nivel de conciencia deprimido. La tercera es causada por la hipoperfusin de los tejidos. El manejo del paciente debe consistir:

REVISION PRIMARIA: LESIONES QUE PONENE EN PELIGRO LA VIDA

VIA AREA

Permeabilidad de la va area, evaluada, escuchando el movimiento del aire a travs de la nariz, boca y campos pulmonares, inspeccionando la orofaringe en busca de cuerpos extraos que puedan causar una obstruccin. Lesiones en la laringe asociadas a traumatismo torcico mayor. Lesiones en la parte superior del trax pueden causar una luxacin posterior o una luxacin con fractura de la articulacin esternocalvicular, ocasionando una obstruccin aguda de la va area superior por desplazamiento proximal del fragmento seo o de la articulacin distal que obstruye la trquea: tambin asociado a lesiones vasculares de la extremidad ipsilateral cuando un fragmento de estas fracturas lacera ramas importantes del arco artico. La obstruccin de la va area superior se hace evidente en la calidad de voz y por trauma obvio en la base del cuello. El tratamiento de estas lesiones consiste en el establecimiento de una va area permeable, por medio de una intubacin endotraqueal.

RESPIRACIN

Los signos de una lesin torcica o hipoxia son manifestados por aumento de la frecuencia respiratoria. La cianosis es un signo tardo de la hipoxia en el paciente traumatizado

Lesiones torcicas mayores que afectan la respiracin y que deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria:

1. NEUMOTORAX A TENSIN

Ocurre cuando se produce perdida de aire en una lesin vlvula de una sola direccin en el pulmn o a travs de la pared torcica. El aire penetra dentro de la cavidad torcica y al no tener una va de escape, causa el colapso completo del pulmn. El mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmn del lado contrario. La causa ms frecuente es la ventilacin mecnica con presin positiva en un paciente con una lesin de la pleura visceral. Un neumotrax simple causado por un trauma torcico contuso o por la insercin de catteres centrales por va subclavia o yugular interna cursan con lesin del parnquima pulmonar que no se sella y puede complicarse a neumotrax a tensin. Los defectos traumticos de la pared torcica pueden causar neumotrax a tensin cuando son ocluidos y el defecto del mismo constituye un mecanismo de vlvula que permite la entrada de aire pero no la salida. El neumotrax a tensin se caracteriza por dolor torcico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la trquea, ausencia unilateral de murmullo respiratorio, distensin de las venas del cuello y como manifestacin tarda cianosis. Importante hacer el diagnostico diferencial con otras situaciones como el taponamiento cardiaco. El neumotrax a tensin requiere una descompresin inmediata por medio de la insercin de una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal de la lnea medioclavicular del hemitorax afectado

2. TRAUMA INESTABLE

Ocurre cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica. Se asocia con fracturas costales mltiples. La presencia de inestabilidad sea en un segmento de la pared torcica da alteraciones graves en su movimiento normal. Si la lesin sufrida por el parnquima pulmonar subyacente es importante, puede producir hipoxia grave. La inestabilidad del trax lleva al desarrollo de un movimiento paradjico del trax a la inspiracin y a la espiracin. El dolor asociado con la restriccin del movimiento de la pared torcica y la lesin pulmonar contribuye a hipoxia. El trax inestable puede o no ser detectado inicialmente debido a la inmovilidad de la pared torcica. El movimiento de trax es asimtrico e incordinado, los movimientos respiratorios son anormales y hay crepitacin. Una radiografa de trax y gases arteriales contribuyen al diagnostico de trax inestable. El tratamiento inicial incluye ventilacin, adecuada administracin de oxgeno hmedo y reanimacin con lquidos endovenosos. En aumento de hipotensin sistmica el uso de soluciones cristaloides IV est indicado, pero requiere vigilancia para prevenir la sobrehidratacin. El tratamiento definitivo es reexpandir el pulmn, asegurar la oxigenacin cuidadosa de lquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventilacin.

CIRCULACINImportante evaluar pulso (calidad, frecuencia y regularidad), medir la presin sangunea y la presin del pulso y evaluar la circulacin perifrica mediante la coloracin de la piel y palpando su temperatura. Las venas del cuello deben ser inspeccionadas para ver si estn distendidas. El paciente debe estar conectado a un monitor cardiaco y un oximetro de pulso.

Lesiones que afectan la circulacin: deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria:

1. HEMOTORAX MASIVO

Resulta de unja acumulacin rpida de ms de 1500 ml de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torcica, la prdida de sangre se ve complicada con hipoxia. La causa ms comn es por heridas penetrantes. El diagnostico de hemotrax masivo se descubre cuando un estado de choque se asocia a la ausencia de murmullo respiratorio y una percusin sorda en uno de los lados del trax. El tratamiento inicial del hemotrax masivo consiste en restitucin del volumen sanguneo y la descompensacin de la cavidad torcica, infusin rpida de cristaloides a travs de lneas venosas de grueso calibre y en cuando sea posible de sangre de tipo especifico.

2. TAMPONADE CARDIACO

La causa ms frecuente de tamponade cardiaco la constituyen lesiones penetrantes y cerradas, estas ltimas pueden causar que el pericardio se llene de sangre proveniente del corazn, de los grandes vasos o de vasos pericardicos y cono consecuencia restringir la actividad cardiaca e interferir con el llenado cardiaco. El diagnostico de tamponade cardiaco puede ser difcil. El diagnostico clsico se realiza mediante el hallazgo de la Triada de Beck elevacin de la presin venosa, disminucin de la presin venosa, disminucin de la presin arterial y ruidos cardiacos apagados. Otros signos presentes son venas del cuello ausentes debido a hipovolemia y la hipotensin puede ser causada frecuentemente por hipovolemia. El pulso paradjico consiste en la disminucin de la presin sangunea sistlica ocurrida durante una inspiracin espontanea; cuando este estmulo es ms notorio y excede de 10 mmHg, es otro signo de tamponade cardiaco. El signo kusmaul es un verdadero dato de presin venosa paradjica asociada con un tamponade. La presencia de la actividad elctrica sin pulso en ausencia de hipovolemia o un neumotrax a tensin sugiere un tamponade cardiaco. La colocacin de una lnea para presin venosa central puede ayudar al diagnostico pero esta puede ser elevada por diferentes razones. El tamponade cardiaco puede desarrollarse de forma lenta, dando tiempo para la evaluacin o puede desarrollarse rpidamente requiriendo de diagnostico e intervencin inmediata. Los mtodos diagnsticos incluyen: evaluacin sonografica dirigida de trauma y/o pericardiocentesis. El diagnostico y la evacuacin rpida de sangre del pericardio estn indicados en aquellos pacientes que no responden a las medidas iniciales de reanimacin para choque hemorrgico y que pudieran sufrir tamponade cardiaco. El mtodo ms simple es la evacuacin del lquido pericardico mediante la pericardiocentesis. A pesar de que exista una fuerte sospecha de tamponade cardiaco se deben administrar lquidos intarvenosos para elevar la presin venosa central y mejorar el gasto cardiaco en forma transitoria mientras se llevan a cabo los preparativos para hacer un FAST o practicar la pericardiocentesis por va subxifoidea. El monitoreo electrocardiografico puede identificar una onda de lesin pudindose producir arritmias inducidas por la aguja.

3. TORACOTOMIA PARA REANIMACIN

Slo pacientes con lesiones penetrantes del trax que lleguen sin pulso, pero con actividad elctrica miocardica, pueden ser candidatos para una toracotoma de reanimacin inmediata. Se logra acceso por una toracotomas anterior izquierda despus se continua con restitucin del volumen intravascular, siendo esenciales la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica. Las maniobras teraputicas que pueden llevarse a cabo en forma efectiva acompaando a una toracotoma para reanimacin son: Evacuacin de sangre del pericardio, causante de tamponade, Control directo de una hemorragia exanguinante intratoracica, Masaje cardiaco abierto, Colocacin de pinza vascular a travs de la aorta descendente para disminuir la prdida de sangre por debajo del diafragma y aumentar la perfusin hacia el cerebro y el corazn.

REVISIN SECUNDARIA: LESIONES TORACICAS QUE PONENE EN PELIGRO LA VIDARequiere de un examen fsico completo y detallado y si las condiciones del paciente lo permiten, una placa de Trax en posicin de pie, gases arteriales sanguneos, monitorizacin con oximetro de pulso y electrocardiograma.

1. NEUMOTORAX SIMPLE

Resulta de la entrada de aire a la cavidad pleural. Tanto un trauma penetrante como uno no penetrante pueden causar est lesin. El aire en el espacio pleural colapsa el tejido pulmonar, ocurriendo un defecto de la ventilacin/perfusin debido a que no se oxigena la sangre que perfunde el segmento del pulmn no ventilado. A la exploracin fsica puede percibirse, sonido respiratorio esta disminuido en el lado afectado y la percusin demuestra hipersonancia. Una placa de trax de pie puede ayudar en el diagnostico. El mejor tratamiento es la colocacin de un tubo torcico a nivel del cuarto quinto espacio intercostal anterior lnea media axilar. Una vez que el tubo se ha insertado y conectado a un frasco con agua con o sin succin, es necesario tomar una placa de trax para confirmar la reexpansin pulmonar.

2. HEMOTORAX

La causa ms frecuente es una laceracin pulmonar o la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna deba a un trauma cerrado o penetrante. Las fracturas-luxaciones tambin pueden asociarse a un hemotorax. El tratamiento ideal es mediante la colocacin de un tubo torcico de grueso calibre. El tubo torcico evacua la sangre, reduce el riesgo de que se produzca un hetomotorax coagulado y provee un mtodo importante para poder monitorear la prdida continua de sangre.

3. CONTUSION PULMONAR

E s la lesin torcica potencialmente letal ms frecuente. La insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada y desarrollarse a travs del tiempo. Pacientes con hipoxia significativa deben ser intubados y ventilados dentro de la primera hora despus de la lesin. El monitoreo con oxmetro de pulso, la determinacin de gases arteriales, el monitoreo electrocardiografico y un equipo de ventilacin apropiado son necesarios para un tratamiento ptimo.

4. LESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Las lesiones de la trquea o de un bronquio mayor, raras son potencialmente fatales. Ante la sospecha de una lesin del rbol traqueobronquial es necesaria una consulta quirrgica inmediata. El paciente con una lesin traqueobronquial se presenta con hemoptisis, enfisema subcutneo o un neumotrax a tensin con desviacin del mediastino. Es necesaria la colocacin de ms de un tubo torcico para controlar estas grandes fugas areas y expandir el pulmn. El diagnostico de estas lesiones se confirma con broncoscopia. En estos pacientes est indicada una intervencin quirrgica inmediata.

5. LESIONES CARDIACAS CERRADAS

El tarum cardiaco cerrado puede resultar en una contusin del musculo miocardio, ruptura de alguna cavidad cardiaca o ruptura valvular. El diagnostico se establece mediante la inspeccin directa del miocardio lesionado. Las secuelas clnicas son hipotensin, anormalidades significativas de la conduccin en el ECG y anormalidades en la motilidad de la pared cardiaca en el electrocardiograma bidimensional, estos cambios pueden indicar un infarto agudo al miocardio.

6. RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA

ES una causa comn de muerte sbita en un accidente automovilstico o en cadas de grandes alturas. Cierta cantidad de sangre puede escapar hacia el mediastino y ah comportarse como un hematoma contenido. La hipotensin, recurrente o persistente se debe a otros sitio de sangrado no diagnosticado. Los signos y sntomas especficos estn generalmente ausentes. Los signos radiolgicos concomitantes suelen indicar la posibilidad de una lesin vascular mayor en el trax.

Ensanchamiento del mediastino

Obliteracin del botn artico

Desviacin del la trquea hacia la derecha

Obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la ventana aortopulmonar)

Depresin del bronquio principal izquierdo

Desviacin del esfago hacia la derecha

Ensanchamiento de la franja paratraqueal

Ensanchamiento de las interfases paravetebrales

Presencia de una sombra apical pleural

Hemotorax izquierdo

Fracturas de la primera o segunda costilla o del omoplato

El tratamiento cosiste en la reparacin primaria de la aorta o la reseccin del rea traumatizada y colocacin de un injerto.

7. LESIONES TRAUMATICAS DEL DIAFRAGMA

Es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo. El trauma cerrado produce grandes desgarramientos radiales que llevan herniacin. El trauma penetrante produce pequeas perforaciones que pueden tomar algn tiempo a veces aos, para desarrollar hernias diafragmticas. Estas lesiones no se diagnostican en su inicio, pues pueden ser confundidas con otras patologas. Si el diagnostico no es claro deber realizarse un estudio contrastado esofagogastroduodenal. Las rupturas del lado derecho raramente diagnosticadas en el periodo postraumtico inicial.

Traumatismo MaxilofacialANATOMA

La estabilidad de la estructura craneal la da:

vertical(cigomtico

lateral( maxilar

medial(proceso frontal del maxilar.

cara horizontal(arco zigomtico maxilar y paladar duro

anclaje de la cara(bordes de las alas del esfenoides, placa pterigoides y arco cigomtico

CLASIFICACIN DE LE FORT

Fractura de Le Fort 1: el trazo de fractura es horizontal, por encima de los pices de los dientes superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la apfisis pterigoides del esfenoides.

Fractura de Le Fort II (Fractura piramidal): la lnea de fractura se extiende a travs de los huesos propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrs por la pared medial de la rbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arbotante zigomtico-maxilar.

Fractura de Le Fort III (Disyuncin craneofacial): es una verdadera separacin de los huesos de la base del crneo. El trazo de fractura pasa por la sutura nasofrontal, por la pared medial de la rbita hasta la fisura orbitaria superior, de sta a la fisura orbitaria inferior y por la pared lateral de la rbita hasta la sutura cigomaticofrontal y cigomaticotemporal. Hacia atrs se fracturan las apfisis pterigoides del esfenoides, normalmente a un nivel superior al que aparecen en las otras fracturas de Le Fort.

60 % de pacientes con traumatismo facial

presentan compromiso ventilatorio

Lesiones faciales, son alarmantes

no deben desviar atencin de lesiones mortales

ETIOLOGA E INCIDENCIA

Paciente urbano

agresiones, colisiones con vehculos motorizados lesiones en lnea media facial y cigomtica

Paciente rural

deportes, actividades recreativas, lesiones en nariz y mandbula

Mayor parte de las agresiones

por violencia domstica (25%)

mujer con fractura orbitaria(mayor sospecha de violencia domstica

Cadas

sospechables en pacientes en extremos de la vida.

20 a 50% ( lesiones de lnea media facial :se relacionan con lesin cerebral concomitante

Fracturas periorbitarias: suelen acompaarse de rotura del globo ocular

debe revisarse la triada

1- movimiento extraocular limitado

2- agudeza visual limitada

3- campos oculares limitados

Ceguera

Se presenta en 0.5 a 3% de pacientes con fracturas faciales: LEFORT III 2.2%,LEFORT II 0.64%, cigomticas 0.45%.

Trauma de orbita

Ceguera / alteraciones(rotura, traccin y compresin

Cuidados prehospitalarios

1.-ventilacin 2.- retirar cuerpos extraos 3.-succionar sangre 4.-inmovilizacin de columna cervical

Tratamiento de urgencias(lo ms importante es la funcionalidad de la va ventilatoria, sobre todo en traumatismo de la porcin media e inferior de la cara

Va respiratoria

intervenciones sencillas(elevacin de la barbilla, protruir la arcada inferior y succin bucofarngea

Mandbula inestable(debe abrirse la boca y tirar de la lengua con una gasa. Descartando lesin cervical, se coloca al paciente inclinado hacia adelante(intubacin

Consideraciones para intubacin

En pacientes con rotura de la placa cribiforme y con traumatismo de la porcin media de la cara:

Intubacin nasotraqueal(puede producir hemorragia por sensibilizacin de la regin nasal

Intubacin bucotraqueal(adecuada an en traumatismos severos

En distorsin de los maxilares(intubacin en vigilia

*Se usa hoja de intubacin de bullard y la va respiratoria con mascarilla larngea(en aplastamiento de cara y vas aereas difciles*Cricotiroidotoma: ms rpida, menor nmero de complicaciones, preferible con respecto a la traqueostomia de urgencias

Control de la hemorragia

Rara vez hay choque por hemorragia facial pero debe indagarse en etiologas de hipotensin; p ej:hemorragia intratorcica, hemorragia intraabdominal, hemorragia retroperitoneal.En sangrado maxilofacial se debe hacer presin directa y evitar presin ciega. En caso de hemorragia farngea grave (taponar faringe con una sonda con manguito

Fracturas de LEFORT:

Reduccin manual de la cara

Realineando los fragmentos

Hemorragia nasal:

Compresin directa Taponamiento posterior y anteriorHemorragia nasofarngea masiva

Catter de Foley en el piso de la nariz, inflado con solucin salinaSe debe investigar el mecanismo y momento de la lesin; prdida de conciencia, alergias e inmunizacin antitetnica y las relacionadas con el trauma facial.

Traumatismo penetrante en cara

Ms de la tercera parte de los traumatismos penetrantes en cara tienen complicaciones:lesin intracraneal, ceguera e infeccin.

Debemos cuidar:control de la ventilacin, revisin de fstulas sinusales, revisin de vasos importantes como las cartidas, tratar infecciones, sobre todo si la trayectoria fue intrabucal

Fracturas faciales especificas

Fracturas del hueso frontal( x golpe directo con objeto romo

a menudo hay relacin con lesiones intracraneales (desgarros durales, lesiones del techo orbitario, lesin cerebral)

Complicaciones tardas: empiema o mucopiocelesDX

Rx de crneo en proyeccin de cadwellEn caso de fractura con depresin(TAC

Se debe iniciar mediatamente antibioticoterapia( cefalosporinas de 1ra generacin, amoxicilina y clavulanato, eritromicina.

Lesin nasoetmoido orbitarias(sospecharse en un traumatismo de alta energa al tabique nasal

se asocia a fractura del lagrimal y desgarro dural

EF: dolor al movimiento ocular, epifora, anosmia, epistaxis, aplanamiento del dorso nasal

Fracturas orbitarias: fracturas con estallido son las ms comunes

objeto romo vs globo ocular

signos clnicos: enoftalmos, anestesia infraorbitaria,diplopa en mirada hacia arriba, deformidad escalonada palpable,enfisema subcutneo

Dx(Rx simple

En busca de signo de la lagrima colgante, compartimiento de bombas abierto

(TAC para determinar el rea de superficie del piso roto

Tx: antibitico contra patgenos sinusales

Reparacin quirrgica si: enoftalmos, diplopa persistente, a criterio del cirujano

Sndromes de las fisuras orbitarias

III,IV,VI, V.1 (oftalmopleja, ptosis, anestesia periorbitaria

Si hay alteracin de la agudeza visual entonces: sndrome del pice orbitario

Tx(qx oftlmica de urgencia (la cantlisis alivia la compresin)

Fracturas nasales

Aspectos clave: obstruccin de la va area

hematoma septal( foco de infeccin, necrosis; entonces debe ser drenado mediatamente.

Fracturas del complejo cigomtico maxilar

Dos formas principales: del trpode y del arco

edema periorbitario, depresin de la eminencia malar, anestesia del nervio infraorbitario, trismo , mordida abierta.

fx no desplazada generalmente requiere manejo conservador

fx desplazada o conminuta necesita hospitalizacin para reduccin abierta y fijacin interna.

Fracturas del maxilar

Provocados por impactos de alta energa (100 veces la fuerza de gravedad). Se acompaa de dao en diversos rganos y sistemas

Clasificacin de Lefort

Raras, frecuentemente hay combinaciones.

Le fort I : se mueve al paladar duro y los dientes superiores

Le fort II:se mueve la nariz pero no los ojos

Le fort III:disyuncin crneo facial

Cuadro clnico: oclusin inadecuada, mordida abierta alargamiento facial, rinorrea de LCR, equimosis periorbitaria

Manejo: control agresivo de la ventilacin( intubacin

*Bsqueda de otras lesiones ( cervical, intracraneal, abdominal), evaluar agudeza visual,TCE

Fracturas mandibulares

Segunda fractura facial ms comn, se producen en cadas y lesiones directas a al barbilla, frecuentemente son mltiplesAfectan: cuerpo, ngulo, proceso condilar. Puede fracturar el temporal y el tmpanoEl dao al nervio mandibular produce anestesia del labio inferior

Profilaxis antibitica: penicilina, clindamicina, cefalosporina de 1ra generacin

TRAUMA CRANEOENCEFALICOLa primera causa de mortalidad en los individuos menores de 45 aos de edad son los traumatismos y hasta 50% de stos corresponde a lesiones craneoenceflicas.

TCE 10% mueren antes de llegar al hospital

80% son leves/ 10% moderados/ 10% graves

Tx. En quienes se sospecha lesin cerebral grave prevenir lesin cerebral secundaria

Se limita - Oxigenacin adecuada

Mantener una presin sangunea suficiente para perfundir cerebro

Despus - A B C D E

Identificar lesiones con efecto de masa que requiere evacuacin quirrgica

Pedir TAC

TRIAGE: depende de la gravedad del dao y de la disponibilidad de instalaciones adecuadas en una comunidad dada.

Al establecer contacto con neurocirujano el mdico debe de proporcionar:

a) Edad del paciente, mecanismo y hora de lesin

b) Estado respiratorio y cardiovascular (TA)

c) Resultados del exmen neurolgico consistente con la escala de Glasgow (nfasis en respuesta motora) y tamao y reaccin pupilar.

d) Presencia y tipo de lesiones asociadas

e) Resultados de estudios diagnsticos particularmente la TAC de crneo

f) Tx de la hipotensin e hipoxia.ANATOMAa) Cuero cabelludo Formado por capas de tejido que cubren el crneo:

Piel

Tejido conectivo

Aponeurosis o galea aponeurtica

Tejido areolar laxo: separa la glea del periostio, lugar donde se producen los hematomas subgaleales (hemorragia abundante) y lesiones del cuero cabelludo.

Periostiob) Crneo

Constituido por: 8 huesos principales. Cerebro adulto pesa: 1300 y 1500gr ocupa 80% del volumen total de crneo

Bveda craneana: delgada en regiones temporales, protegida por msculos temporales.

Base del crneo: es irregular, y ello contribuye al dao que se produce con los movimientos del cerebro durante movimientos de aceleracin y desaceleracin.

Piso de cavidad craneana: Fosa anterior: lbulos frontales

Fosa media: lbulos temporales

Fosa posterior: tallo cerebral bajo y cerebelo.

c) meninges

Cubren al cerebro.

Duramadre: dura y fibrosa, se adhiere firmemente a la superficie interna del crneo.

Aracnoides: delgada y transparente.

Piamadre: firmemente adherida a la superficie cerebral.

Espacio subdural: pueden colectarse hemorragias, TCE venas que van desde la superficie del cerebro hacia el seno sagital superior pueden desgarrarse

Espacio epidural: las arterias menngeas entre la duramadre y la superficie interna del crneo. La ms daada es la art. Menngea media (fosa temporal)

Espacio subaracnoideo: LCR circula entre aracnoides y piamadre. d) encfalo

Constituido por:

- Cerebro: hemisferio derecho:

Hoz del cerebro: separa ambos hemisferios, repliegue de la duramadre, proveniente del seno sagital

superior.

Hemisferio izquierdo: contiene centro de lenguaje (diestros)

Frontal: emociones, funciones motoras, en el hemisferio dominante con la expresin del lenguaje.

Parietal: funcin sensorial y orientacin espacial.

Temporal: funciones de memoria

Occipital: visin

- Tallo: Mesencfalo

Protuberancia

Bulbo: centros vitales cardiorrespiratorios

- Cerebelo: mantiene coordinacin y equilibrio, protruye hacia la fosa posterior y forma conexiones con la mdula espinal, tallo cerebral y hemisferios.e) LCR

Se produce: en los plexos coroides a una velocidad de 20mL/hr.

Fluye de los ventrculos laterales (acueducto de Monroe) 3o ventrculo, (acueducto de Silvio) 4 ventrculo

Abandona Sist. Ventricular pasa a espacio subaracnoideo (superficie del cerebro< y ME)

Reabsorbido: en granulaciones aracnoideas se proyecta al seno sagital superior.

La presencia de sangre puede ocluirlas e impedir la reabsorcin por lo tanto PIC (presin intracraneana).

Hidrocefalia comunicante postraumtica.f) tentorio o tienda del cerebro

Divide la cabeza en compartimiento SUPRATENTORIAL: fosa anterior y media del crneo

INFRATENTORIAL: fosa posterior

INCISURA TENTORIAL: mesencfalo conecta con hemisferios cerebrales con el resto del tallo cerebral al pasar por la abertura del

tentorio.

NC III (oculomotor): pasa por el borde del tentorio

Puede ser comprimido contra el durante la herniacin del lbulo temporal hacia abajo

Ocurre por masa supratentorial o edema

Parlisis de fibras parasimpticas: causan dilatacin pupilar.

UNCUS: parte medial del lbulo temporal.

Parte del cerebro que habitualmente se hernia a travs de la apertura tentorial

HERNIACION UNCAL: causa compresin del tracto corticoespinal (piramidal) del mesencfalo.

Va motora se cruza hacia el otro lado a nivel del foramen magno.

Compresin a nivel del mesencfalo debilidad del lado opuesto (hemiplejia contralateral)

Sx de herniacin transtentorial: Dilatacin pupilar ipsilateral

Hemiplejia contralateral

Sx de Kernohan: masa empuja lado opuesto del mesencfalo contra el borde del tentorio.

Hemiplejia y pupila dilatada en el mismo lado del hematoma.FISIOPATOLOGIAPIC perfusin cerebral y causa o exacerba la isquemia

PIC normal: 10mmHg o 136 mmHO

PIC: >20mmHg si son prolongadas y refractarias al Tx.

Doctrina Monroe-Kellie

Volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante.

Crneo es una caja no expansible.

FASE TEMPRANA: despus de una lesin, una masa (coagulo) puede estar creciendo mientras PIC permanece normal.

PIC: una vez que el lmite de desplazamiento del LCR y la sangre intravascular ha sido alcanzado.

Flujo sanguneo cerebral

FSC adulto normal: 50-55 mL/100g de cerebro/min.

FSC edad de 1 ao normal: 90mL/100g/min declina a niveles de adulto 15-19 aos.

Coma 50% reduccin FSC primeras 6-12 horas desde la lesin.

En general en los primeros 3 o 4 das pero en pacientes que permanecen comatosos.

FSC se mantiene por debajo de lo normal de das-semanas despus de la lesin.

Autorregulacin por presin: en respuesta sistlica media de 50-160mmHg. Los vasos precapilares cerebrales tienen la capacidad de contraerse o dilatarse en forma refleja para mantener FSC constante.

Autorregulacin qumica: sucede lo mismo con los cambios de PO2, PCO2 en la sangre.

Isquemia preexistente exacerbado por hipertensin, hipoxia e hipocapnia.

Mejorar perfusin cerebral y el flujo sanguneo: PIC elevada, manteniendo el volumen intravascular normal, manteniendo PAM (presin arterial media) y restaurando oxigenacin normal y normocapnea.

Presin de perfusin cerebral: PAM- PIC

60-70mmHg mejorar FSC

Cuando mecanismo de compensacin se agotan y hay un PIC, la presin de perfusin cerebral se afecta, especialmente en el paciente hipotenso.

Pacientes: Vital importancia evacuar tempranamente hematomas

Mantener PAM adecuada

Clasificacin1) Mecanismos del trauma

TCE Cerrado: choques automovilsticos, cadas y contusiones

Penetrante: proyectiles de arma de fuego y heridas por arma blanca.

2) Gravedad de dao

Escala de coma de Glasgow (ECG): medida clnica del trauma cerebralLEVE: 14-15 MODERADA: 9-13 GRAVE: 3-8

PUNTAJEAREA EVALUADA

APERTURA OCULAR

4Espontnea

3Al estimulo verbal

2Al dolor

1Ninguna

VERBAL

5Orientada

4Conversacin confusa

3Palabras inapropiadas

2Sonidos incompresibles

1Ninguna

RESPUESTA MOTORA

6 Obedece ordenes

5Localiza el dolor

4Flexin normal (retiro)

3Flexin anormal (decoritcacin)

2Extensin (descerebracin)

1Ninguna

Morfologa de la lesin

A) Fx crneo

Pueden ocurrir en la bveda craneana o en la base /lineales o estrelladas/ abiertas o cerradas.

Para identificarse: TAC de crneo con tcnica de ventana para hueso.

Signos: ojos de mapache: equimosis periorbitaria

Signo de batte: equimosis retroauricular

Rinorrea: salida de LCR por nariz

Otorrea: salida de LCR por odos

Disfuncin nerviosa: nc VII-parlisis facial

Nc VIII- perdida de la audicin

Fx que atraviesan canales carotideos: lesionan arterias cartidas: arteriografa cerebral

Fx abiertas o cpompuestas: comunicacin directa entre laceracin del cuero cabelludo y la superficie cerebral, frecuentemente perfora duramadre.

Fx lineal: probabilidad de hematoma intracraneal 400veces en un paciente consciente y 20 veces en un paciente comatoso.

B) Lesiones intracranealesFOCALES: hematomas epidurales, subdurales, contusiones y los intracerebrales.

DIFUSAS: contusiones moderadas prdida breve de conciencia

Amnesia retrgrada o antergrada.

Lesiones isqumicas- hipxicas graves choque o apnea prolongada

Se presenta despus del trauma

TAC: al principio normal o se puede ver difusamente edematosa con prdida de

diferenciacin normal entre sustancia gris y blanca.

HEMATOMA: EPIDURAL: 0.5% paciente con TCE y 9% estado comatoso

Loc: fuera de la duramadre, pero dentro del crneo

Forma: biconvexa o lenticular.

Localizacin temporal o temporoparietal.

Resultado de la art. Menngea media debida a Fx.

SUBDURAL: son ms comunes 30% y ms graves.

Ocurren como consecuencia de desgarro de pequeos vasos superficiales de la corteza

cerebral.

Cubren la superficie entera del hemisferio cerebral

Contusiones Ocurren en lbulos frontales y temporales.

cerebrales: Pueden evolucionar y coalescer en un periodo de horas-das para formar hematoma intracerebral

evacuacin quirrgica inmediata

20% pacientes: repetir TAC 12-24hrs

MANEJO DEL TCE

A) LEVE (ECG 14-15) 80%pacientes Pacientes despiertos amnsicos en relacin a los eventos en torno al traumatismo.

Breve prdida de la conciencia (difcil de confirmar)

Presentacin clnica: empaada por embriaguez o por otras intoxicaciones

La > se recupera por incidentes, 3% se deteriora inesperadamente

TAC es necesaria, es el preferido

Prdida de la conciencia de ms de 5 min.

Amnesia, cefalea grave

ECG: 15

Dficit neurolgico focal: atribuible al cerebro.

Rx de columna cervical si existe dolor espontneo o a la palpacin en la lnea media del cuello.

Rx crneo evaluar:

1. Fx lineales o deprimidas de crneo

2. Posicin de la lnea media de la gl. Pineal

3. Niveles hidroaereos de los senos

4. Neumocfalo

5. Fx faciales

6. Cuerpos extraos

Paciente asintmatico, totalmente despierto, alerta, neurolgicamente normal, observacin por varias horas, reexaminado y si an permanece normal puede ser dado de alta sin peligro, con la condicin de que una persona pueda acompaarlo y observarlos las 24hrs.B) MODERADO (ECG 9-13) 10% pacientes

Capaces de seguir ordenes sencillas

Confusos o somnolientos

Dficit neurolgico focal hemiparesia

10-20% de estos pacientes se deterioran y caen en coma

Ingreso a urgencias: 1. Breve historia clnica

2. Estabilizacin cardiopulmonar

3. Evaluacin neurolgica C) GRAVE (ECG 3-8)

Incapaces de recibir rdenes an despus de la estabilizacin cardiopulmonar.

Amplio espectro de dao cerebral.

HIPOXIA + HIPOTENSION 75% por lo tanto ESTABILIZACION CARDIOPULMONAR

Va area y ventilacin

Paro respiratorio + hipoxia transitoria dao cerebral secundario

Intubacin endotraqueal temprana en pacientes comatosos

Ventilarse con O al 100%

Obtener gases arteriales

Ajustes apropiados de la FiO

Oximetra de pulso: recomendable mantener saturaciones O de ms 98%

Hiperventilacin: con cuidado en pacientes con dao cerebral severo

slo si presenta deterioro neurolgico agudo.

Circulacin

Hipotensin: no es debida al dao enceflico mismo, excepto en los estadios terminales ocurre disfuncin del bulbo raqudeo.

Seal de una prdida grave sangunea, no siempre es obvio

Lesin de la mdula espinal (choque neurognico) contusin o tamponade y neumotrax a tensin.

Examen neurolgico- Determinar escala de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz antes de sedar al paciente.

- Paciente comatoso: respuesta motora. Evaluar apretando el musculo trapecio o presionando lecho ungueal

Respuesta variable a estmulos mejor respuesta obtenida es un indicador de pronstico ms

aceptado que la peor respuesta.

Evaluacin de movimientos de ojos de mueca oculoceflicos

Calricos oculovestibulares

Respuestas corneales

Utilizar Succinilcolina o vecuronio: para parlisis farmacolgica

Intubacin orotraqueal segura

Estudios diagnosticos de calidad

Dosis repetida de endomorfina IV: analgsia y sedacin reversible

Revisin secundaria Puntaje ECG, lateralizacin y reaccin pupilar detectar deterioro neurolgico

Herniacin del lbulo temporal (uncus) signo temprano

Dilatacin de la pupila/ prdida de la respuesta a la luz

Trauma directo en el ojo: causa de respuesta pupilar anmala

En presencia de traumatismo cerebral respuesta pupilar anmala lesin cerebral.

Procedimientos diagnsticosTAC de crneo: repetirse c/ vez que haya un cambio en el estado clnico del paciente

12-24 hrs100.000/mm3, cuando el conteo de leucocitos en el efluente es >500/mm3 o cuando se detectan bilis, bacterias o contenido alimenticio.

Sus indicaciones son:

hallazgos equvocos en el examen abdominal;

examen fsico limitado y no confiable por el estado neurolgico del paciente (trauma craneoenceflico, cervical, paraplejia, intoxicacin coma);

necesidad de estudios imagenolgicos prolongados tales como angiografa;

necesidad de anestesia para tratar lesiones extraabdominales;

hipotensin o anemia de causa no establecida.

j) La laparoscopia diagnstica y teraputica es un procedimiento de aplicacin selectiva en el manejo de pacientes seleccionados con trauma abdominal. Su utilidad mxima reside en la identificacin de lesiones diafragmticas en casos de trauma penetrante toracoabdominal, as como en casos de heridas tangenciales de la pared abdominal. Aunque muchos autores preconizan el uso de la laparoscopia en pacientes con trauma, ni las indicaciones ni la certeza diagnstica aparecen todava claras (Barba y col 1997).

LAPAROTOMA O MANEJO

NO OPERATORIO

La evaluacin general y especial del paciente con trauma abdominal est orientada, una vez completada la reanimacin, a determinar lanecesidad de realizar laparotoma.

MANEJO NO OPERATORIO

El manejo no quirrgico de lesiones de los rganos slidos del abdomen, especficamente del hgado y el bazo, en pacientes hemodinmicamente estables y que pueden ser estudiados por TAC es el mtodo estndar y logra altas tasas de xito (Miller et al 2002); muchos consideran que la inestabilidad hemodinmica es la nica contraindicacin (Sartorelliet al 2000).

Los criterios para manejo no operatorio incluyen:

restauracin de la estabilidad hemodinmica con mnima resucitacin con lquidos parenterales;

no hay lesin craneoenceflica;

edad 10 semanas de gestacin) y monitoreo (>20-24 semanas de gestacin)Anexos a la revisin primaria y reanimacin

A) Materna

Monitorear a la madre en posicin de decbito lateral izquierdo: oximetra de pulso, determinaciones de CO2 y gases en sangre arterial. (Durante el embarazo es normal encontrar niveles bicarbonato)

Mantener hipervolemia relativa: administracin de lquidos intravenosos (PVC).

B) Fetal

Sufrimiento fetal: ocurre en cualquier momento y sin previo aviso.

Monitorear feto de 20-24 semanas de gestacin: FC normal del feto: 120 a 160 lat/min.

Descompensacin fetal inminente: hipoxia y/o acidosis, FC anormal, desaceleraciones repetidas, ausencia de aceleraciones o variabilidad de latido en latido y actividad uterina frecuente.Revisin secundaria

Indicaciones de lavado peritoneal diagnostico o ultrasonografa abdominal.

Incisin para lavado peritoneal debe ser hecha por arriba del ombligo o del fondo uterino.

Evaluacin del perine examen plvico formal

Presencia de lquido amnitico en la vagina demostrado por un pH 7.5 sugiera la ruptura de las membranas amniticas.

Identificar: presencia de borramiento y dilatacin cervical, la presentacin fetal y su relacin con las espinas isquiticas.

Separacin de placenta y muerte inminente del feto: sangrado vaginal (3er trimestre del embarazo) examen vaginal

Hospitalizacin: sangrado vaginal, irritabilidad uterina, molestia abdominal, dolor o clicos, evidencia de hipovolemia, cambios o ausencia de ruidos cardiacos fetales o salida de liquido ambiotico.Cuidados definitivos

Evidencias radiolgicas de ruptura uterina: presencia de extremidades fetales extendidas. Una posicin fetal anormal y aire libre intraperitoneal.

Separacin placentaria extensa o embolizacin del lquido amnitico; desencadenacin del estado de coagulacin intravascular diseminada: causando niveles de fibringeno