TIPOS DE LENGUAS Escrotada:> q normal, surco profundo cara dorsal. Cerebriforme: surco profun simetra circunvolucin Geogrfica: placas lisas mucosa descamado, rojiza, Escarlatinosa: alargado hipermica borde punta saburra Tifoide: saburra pardusca punta borde rubicundos tostado Gripal: hipermica, borde punta, rugosa papilas tumefactas. FARINGE: Constit por rinofaring orofaringe laringofaringe Inspec: observa orofaringe a travs de fuente iluminacin obs: color, placas (nios con difteria) o membranas, tumores retrofaringeos. Caracterstico de las amigdalas y sus pilares Palp: con anestesia, palpar faringe con dedos ndice y medio Tumor: tamao, consistencia, movilidad, dolor RINOFARINGE: observa con laringoscopio indirecta a travs de un espejo y fuente de luz Esquimosis: extravacin de sangre en interior de tejidos. Hematoma: presencia de contenido sanguneo en piel Hemangioma: desarrollado a expensas de vasos sanguneos Angioma: tumor por hiperplasia del teji vascular sanguneo ESFAGO: rgano tubular 25cm long y 22mm dim. se extiende desde unin faringo-esofgico en cuello, hasta unin esfagogstrica en abdomen superior nivel d cardias. Sndrome ms importante: Disfagia: dificultad de paso de alimento de boca a estmago Odinofagia: dolor de deglutir Clasificacin de disfagia: de acuerdo a su etiologa en: Orgnicas Funcionales Diferenciarlas el dolor y la base de sus caractersticas semiticas en: verdaderas progresivas o lgicas y las paradjicas en temporarias e ilgicas. Verdaderas o lgicas; para disfagia de slidos, permite ingerir semislidos y lquidos. Comienzo insidioso. lleva a afagia (no deglute) primero impide ingesta de slidos luego de blandos y lquidos es continua y progresiva lleva al px a un estado caquectizante. Sinnimo de etiolgs orgnicas o tumorales tenemos CA px>40@: tb presenta en estenosis custica pptica de esfag Disfagia paradjica o ilgica peridicas de instalacin brusca no selectivas a slidos, lquidos, refleja alteraciones dinmicas, funcionales no estenozante. px en buena condicion, son procesos benignos Disglucia: trastorno en el mecanismo de la peristalsis orofaringea es decir de la fase voluntaria de la deglucin. Regurgitacin: reflujo de material deglutido a boca por movimientos peristlticos de esfago en proceso

obstructivo estenozante divertculos no acompaado de esfuerzo nauseas Pirosis: Sensacin de ardor sube de estmago a faringe aveces con regurgitacin c. px con lcera gastroduodenal en colelitiasis y 1ros meses de embarazo, px ingieren rpido Sialorrea: saliveo continuo, por incapacidad de deglutir saliva x proceso estenozante, llega a afagia por acumulacin Halitosis: Olor desagradable del aliento en stasis esofgica por estenosis malignas, benignas o diverticulos. Diferenciar la disfagia esofgica de la orofaringea Orofaringea: dificultad pa hacer pasar alimento de boca y faringe al esfago por afeccin de estas regiones. Causas: Por infecciones bucofarngeas: Faringitis y amigdalitis aguda, difteria, estomatitis herptica, Angina de Vicent, Absceso Retrofaringeo y Amigdalino. Afecciones Neurolgicas: Parlisis faringea por lesion bulbar, Neuritis del glosofaringeo Afecciones musculares: Miastenia Gravis, Distrofia, rectal miotnica, Esclerodermis Otra afeccion: Carcinoma faringeolaringeo, Tiroiditis Esofgica: x enferm 1ria d esfago. C.A. esofagitis acalasia. Causas: Esofagitis pptica, Acalasia, C.A esofgico, Espasmo esfago, Esclerodermia, Enferm de Plumer Vinson, Divertculo de Zenker, Tumores benignos, Hernia paraesofgica Divertculo de Zenker o faringoesofgico: en cara posterior de la union faringo-esofgico, zona debil de pared entre haces del cricofaringeo y produce disfagia pequeo tamao Snd d plumer Vinson: asociacin d anemia ferropnica, glositis, atrofia d mucosa bucofarngea y parte alta d esfago, disfagia, esplenomegalia.Compresin extrnseca inflamatoria o tumoral mediastino causa disfagia, CA esofgico en persona >. Espasmo difuso esofgico: alteracin de dinmica esofgica, contracciones globales intensas y prolongadas del cuerpo del rgano. EEI hipertnico o cardioespasmo: denominado a hipertonia q causa proceso llamado MEGAESFAGO. Acalasia: enferm causada por prdida del sincronismo entre ondas peristlticas y apertura del EEI, ciertos casos originados por chagas Hernia Hiatal. Se produce esofgico,pertenece a 2 tipos: atravs d hiato

1. Por deslizamiento axial: herniacin es d esfago terminal y parte alta del estomago. 2. Por arrollamiento paraesofagico. se hernia en fondo gstrico, unin esfago- gstrica permanece en lugar normal. Px refiere pirosis, dolor epigstrico, erupto regurgitacin al agacharse, en decbito dorsal. Varices esofgicas: En tercio inferior del esfago, causadas por hipertensin portal en cirrosis heptica Sn. Mallory Weis: ruptura de tej. mucoso d esfago a nivel tercio inferior por esfuerzos al vmitar. Hiperemesis gravdica Estudio de gabinete: Esofagografa y esfagoscopia permite visualizar lesiones intraluminares del esfago y tomar biopsias. ABDOMEN La semiologa de pared abd se realiza con pasos de semiotcnica: inspec, palp, percu y ausc, no todos los s y s que se manifiestan en pared abdom corresponde a la patologa Condiciones para el exmen Posicin: Decbito dorsal, relajado, miembros inferiores extendidos y superiores a lado del cuerpo. Abdomen: descubierto, buena iluminacin, M atemperado a la derecha del Px En estacin de pies para examinar hernias Posicin siems ginecolgica o genupectoral pa tacto El abdomen se divide en 9 cuadrantes anteriores delimitados por 2 lneas verticales y 2 horizontales Lneas verticales derecho e izquierd: desde lnea medio clavicular hasta arcada crural. Lneas horizontales Superior = une rebordes costales Inferior = cresta iliaca anterosuperior derecha a izquierda Proyecciones topogrficas de las vsceras: Hipocondrio derecho: Lbulo derecho, hgado, Vescula o vas biliares, Angulo heptico, colon, Rin derecho (polo renal aumentado), Duodeno. Epigastrio: Antrogstrico, Duodeno, Lbulo izquierdo del hgado, Colon transverso, Aorta abdominal, Cabeza y cuerpo, pncrea Hipocondrio izquierdo: Estomago (fundus), Bazo, Rion izquierdo (polo aumenta), Angulo esplenico del colon, Colon pncreas. Flanco Derecho: Colon ascendente, Rion dere (polo inferior) Mesogstrico: Parte inferior del estmago,Colon transverso, Duodeno, Cabeza pancrea, Intestino delgado,Aorta abdominal Flanco Izquierdo: Colon descendente, Rion izq (polo inferior) Fosa iliaca derecha: Ciego, Apndice cecal, Ileon terminal, Anexo derecho en la mujer Hipogastrio: Ileo, Colon ileo pelvico, Vejiga, Utero en la mujer

Fosa iliaca izquierda: Colon ileo pelvico, Anexo izqd en mujer. ANAMNESIS Ej. malestar general, Nauseas y vmitos, Diarrea, alzas trmicas, Describir cuanto sanguinolenta o no INSPECCION:pared abdominal se ve variantes fisiologic En Nio abultado por higado es grande en relacion a organos. En adulto joven aplanado, al transcurrir tiempo la sobrecarga de tej adiposo celular nos demuestre descrito abombamiento. Abdomen globoso-prominente estar aumentado de volumen Abdomen excavado: disminuido volumen en caqucticos TBC fumones, CA avanzado,o aumentado de volumen localizado. El aumento por incremento de grasa en TCSC en obesos, por gases intestinales-meteorismo,por ascitis, masas tumorales. Abdomen- vientre de batracio: obesidad abdom globoso con disminucin d tenacidad y potencia d msc rectos anteriores, oblicuos transversos se ve pared adelante y a los lados Abdomen en delantal: en obesos, grados avanzados, pared abdominal alta engrosada por abundante tejido adiposo cuelga sobre parte inferior del pubis, cubre genitales. CAUSA PATOLOGICA QUE DISTIENDE EL ABDOMEN leo paraltico generalizado: sea de origen metablico, obstructivo o inflamatorio peritoneal. Causas que provocan atonia de la musculatura lisa intestinal y con ello acumulacin masiva de gases en su interior. Meteorismo: distensin del abdomen por gases Neuroperitoneo: presencia de aire en cavidad peritoneal Ascitis: en Px renal heptico en gran cantidad abomba el abdome. Inicia megacolon por obstruccin generalizada embarazo fisiologico en fases terminales. Da lugar al abombamiento generalizado por acumulacin de liquido en la cavidad peritoneal. Cuando la ascitis es moderada el liquido se acumula en flancos y en la parte posterior por lo cual da apariencia de abdomen plano pero ensanchado por las paredes posicin de pie se ve abombamiento infraumbilical abdomen distendido, tenso, piel brillante y eversion del ombligo. Distensin uniforme en neumoperitoneo (aire en peritoneo o cavidad abdominal) por perforacin de viscera hueca o provocado con fines de diagnostico, o terapeuticos, el embarazo avanzado determina abdomen globoso. Abombamientos localizados: causa se halla en paredes abdominales en hematomas, lipomas, abscesos, hernias, eventuaciones, diastasis musculares o en distintos procesos vicerales como : neoplasias de estomago, pncreas, anexos, quistes de ovario de gran tamao hepatomegalia, esplenomegalia, retencion urinaria vejiga llena, aumentada de tamao y distencion en epigastrio. Abdomen con disminucin de volumen abdomen excavado en px enflaquecidos, raquiticos sin TCSC y se observa relieves oseos, depresiones por existencia de adherencias que traccionan la pared a el interior de la cavidad.

Inspeccion: Movilidades: el abdomen se moviliza en forma rtmica con la respiracin. movilizacin marcada en el hombre mas que la mujer. En condiciones patolgicas la movilidad respiratoria puede estar exagerada, disminuido o ausente. Exagera en procesos que compromete caja torxico y disminuida en afecciones de abdomen peritonitis generalizada. Si se hace respirar profundo al px que tiene compromiso peritoneal pleural o diafragma interrumpir la inspiracin el exacerbarse el dolor. No hay movilidad respiratoria en perforacin de vsceras huecas se denomina rigidez abdominal o vientre en tabla. CARACTERES DE LA PARED ABDOMINAL La piel es lisa y brillante en la ascitis. Escamosa y seca en los desnutridos, caquecticos, tuberculosis, peritonitis. Estras blancas aspecto nacarado por distensin de piel que origina ruptura de dermis ejm. Embarazo, obesidad, snd. de cushing (por elaboracin de cortizol, estras color rojo purpura) Edema de pared cuando la piel es engrosada, brillante, poros dilatados en edema generalizado. Circulacin colateral Consiste en la instalacin de una red venosa supletoria en pared abdominal como consecuencia de obstculos en la circulacin portal o venas cavas. Hay px de piel muy blanca en quienes normalmente se observa tenues redes venosas en las paredes laterales del abdomen que no deben confundirse con circulacin venosa colateral. Manchas o vetas reticulares: color caf claro en las partes bajas del abdomen, revela el uso habitual de bolsas de agua caliente en px que sufre de dolor abdominal cronica de tipo funcional, el calor provoca pigmentacion de la piel por melanina que se denomina cutis marmorata pigmentosa. debido a alteracin de la melanina En la pancreatitis aguda necrohemorragica se pueden observar manchas que varian desde rojo pizarra o caf amarillento en la region periumbilical este es el signo de cullen o en las regiones lumbares, signo de Grey turner. Tambien se puede observar en la piel del abdomen eccemas generalizadas de algunas enfermedades infectocontagiosa eruptivas o petequias presentes en sndromes purpuricos. Las rosadas tipicas que son maculas pequeas lenticulares de color rosado generalmente escaso en la parte alta del abdomen. Tambien se observa hiperemia y secrecion serosa o purulenta la que indica proceso inflamatorio denominado ONFALITIS observar hernias, eventraciones visibles si estas son grandes es observable en la region umbilical, inguinal,

cicatrices en este caso el paciente de posicin de pies con la MANIOBRA DE VALSALBA que evidencia las hernias. Tambien se observa el LATIDO EPIGASTRICO especialmente en pacientes de pared abdominal delgada transmitida por la aorta abdominal o en casos patologicos por presencia de aneurismas de aorta a este nivel. Se debera observar el vello pubiano que en el hombre tiene forma romboidal hasta la region umbilical y en la mujer es de forma de un triangulo invertido de base superior Palpacin: verificar lo observado No se examinar abdomen saltando con la mano de un lugar a otro apresurada sin saber lo que se va a palpar. La palpacin del abdomen permite evaluar: Tamao, forma ,consitencia, desplazamiento de organos accesibles (higado, bazo, rion, etc). presencia de masas tumorales y zonas de resistencia muscular. se percibira sensibilidad dolorosa incrementada sea en forma localizada o generalizada. TECNICA Px en posicin de decubito dorsal con relajacin muscular abdominal, examinador (medico) a la derecha del paciente con manos temperadas para no causar reaccin de sensibilidad en el abdomen del paciente. Examen comprende 2 tipos de palpacion: superficial (destinada a pesquisar la sensibilidad de la pared y la tension) profunda (destinada a pesquisar con palpacion contenido abdominal) Superficial: sirve para descubrir grados de sensibilidad dolorosa o defensa muscular. No se debe iniciar la palpacion por la zona en la que el paciente seala dolor por que se puede despertar defensa muscular que dificulta el examen. Se debe realizar el examen con la mano extendida aplicando en forma paralela a la pared abdominal una vez realizada esta maniobra se flexiona levemente los dedos se realizaran una o 2 veces las palpaciones en cada zona para tantear la tension de la pared. Normalmente se encuentra una pared blanda que sede a la palpacion suave salvo en casos de hipersensibilidad o predisposicin al cosquilleo. El tono parietal tiene variantes normales condicionados por obesidad, edad, etc La tension disminuye cuando desaparece la causa que la provoco ejem. Ascitis evacuada, tumores resecados o perdida importante de peso. Una neumona de base tambien puede crear una situacin semejante por irritacion de la pleura diafragmatica que lleva a formar un abdomen agudo por contractura abdominal y doros referido a epigastrio e hipocondrio que se puede

confundir con ulcera duodenal perforada, patologa biliar. Hay otros procesos extrabdominales que provocan contractura de la pared y de otros musculos como en tetanos, meningitis, etc. Entre las causas intraorvitarias que aumentan la tension se debe considerar todos los procesos peritoneales agudos que de acuerdo al organo y tiempo puede ser localizado o generalizado. Profunda: destinado a precisar la caracteristica del contenido abdominal se debe realizar con la mano extendida aplicando de forma oblicua a la pared abdominal dirigiendo la punta de los dedos a la profudidad. En condiciones normales el abdomen deprecible indoloro y no pone resistencia. es blando

Punto epigastrico: union del tercio superior con el tercio medio de la linea xifoumbilica. Puntos ureterales: Superior: linea horizontal que pasa por la cicatriz umbilical a travez a nivel del entrecruzamiento con el borde externo del msculo recto anterior. Medio: linea que une las crestas iliacas antero superiores y la interseccion del borde externo del recto anterior. Inferior: solo se percibe por tacto rectal en el hombre y por tacto vaginal en la mujer. Puntos apendiculares. Ma burney: traza una linea que parte de la cicatriz umbilical hasta la cresta iliaca antero superior derecha y se localiza en la unioi del tercio externo y el tercio medio. Lanz: traza una linea bi- iliaca y se localiza en la union del tercio externo derecho con los otros 2 tercios. Morris: ubicado en la linea que va del ombligo a la cresta iliaca anterosuperior derecha en la union del tercio medio y el tercio interno. Punto ovarico: se encuentra una linea trazada del ombligo a la parte interna de la arcada crural ubicandose en la linea media. Punto uterino: por encima de la sinfisis pubiana. PUNTOS DOLOROSOS POSTERIORES: Costo vertebral: se encuentra en el angulo que forma la 12va costilla con la columna vertebral Costo lumbar: corresponde al angulo de la 12va costilla Signos: Blumer: que se lo practica a nivel de la zona apendicular y que consiste en la compresin y descompresion brusca a nivel de la zona. Geneau Demossy: haciendo compresin y descompresion brusca en cualquier parte del abdomen siendo positivo en las peritonitis generalizadas. METODOS PALPATORIOS Monomanual: consiste en que los dedos de la mano se aplican y ejercen presion flexionando los dedos . se utiliza para palpar el higado, bazo, etc. Este metodo se practica ademas para delimitar bordes de masas tumorales con caracteristicas de su superficie, consitencia, sensibilidad y grado movilidad. Bimanual: se practica con las dos manos activas o una mano activa y la otra pasiva. Manos activas: consiste en colocar las 2 manos separando de la pared abdominal la parte del talon de la mano del examinador en un angulo de 45 con las falanges distales, de modo que los dedos unidos nos sirvan para palpar tumores o reconocer organos.

Para palpar una viscera abdominal los movimientos de la mano deben ser perpendiculares al eje mayor de la vicera que se desea palpar. La maniobra se completa con movimientos de deslizamiento que permite hacer rodar o deslizar bajo los dedos la viscera examinada. En condiciones patologicas los organos mas frecuentemente palpables son el higado y menos bazo estomago cuando esta dilatado y el rion derecho en casos de ptosis. Masas tumorales en epigastrio encasos de CA gastrico avanzando, pseudoquiste de pncreas, etc. Cuando hay organos cuya metamera correspondiente permanece constante tambin existe a nivel del abdomen puntos dolorosos que son constantes asi en organo presenta variantes de ubicacin. PUNTOS DOLOROSOS ANTERIORES Punto cistico o vesicular: localizado en el hipocondrio derecho se traza una linea de la cicatriz umbilical a las axilas entrecruzamiento con el reborde costal Punto duodenal: ubicado a 1 cm por debajo del punto cistico. Punto pancreatico coledocial: traza una linea vertical supraumbilical o xifoumbilical y una linea horizontal que parte de la cicatriz umbilical se traza una bisectriz y a 5-7cm de esta linea partiendo del ombligo se encuentra el punto. Zona pancreatica duodenal cabeza (pseudoquiste) Punto del cuerpo del pncreas: trazando una linea horizontal al lado izquierdo partiendo del ombligo y otra linea media axilar el punto doloroso estara en el entrecruzamiento del reborde costal, cola del pncreas a 5cm.

Con una mano activa y la otra pasiva: donde una sola mano se realiza la palpacion y la otra (pasiva) cumple las funciones de apoyo para palpar higado, rion, etc Palpacion abdomino rectal: que tiene como finalidad reconocer tumores crecimiento abdomino pelviano, paciente en decubito dorsal por piernas flexionadas y rodillas separadas. Medico a la derecha del paciente, se debera introducir el dedo indice de la mano derecha enguantado y lubricado a fin de explorar sus paredes, tono del esfnter y ano, prstata, criptas, etc. La mano izquierda en forma simultanea debera palpar a nivel del hipogastrico. En caso de contractura abdominal por irritacion peritoneal , en procesos inflamatorios agudos de la cavidad , la dilatacin anal, trata de bajar la contractura parietal generalizada que de este modo queda circunscrita al area de la vicera enferma. Esta maniobra bimanual con dilatacin anal simultanea en casos de abdomen agudo lleva el nombre de YODICE Y SAN MARTINO. Palpacion abdomino vaginal o pelviana: este metodo se realiza para el estudio de organos y tumores pelvicos consiste en palpar el hipogastrio con la mano izquierda e introducir en la cavidad vaginal los dedos indice y medio de la mano derecha, los mismos con guantes y lubricados. Este examen se utiliza tambien para palpar abdomen, fondo de saco vaginal en contacto con la pared abdominal. En nias y mujeres vrgenes se practica el tacto rectal. Paciente en decubito dorsal o posicin siems (ginecologica) en mesa ginecologica, se introduce el dedo en la vagina con guantes y lubricados para reconocer el cuello uterino, fondo de saco mientras que la mano izquierda es apoyada en hipogastrio complementa el esudio. Palpacion digital: nos sirve para ventilar el conducto inguinal. En este procedimiento el examinador usa el dedo indice de la mano derecha para el conducto inguinal derecho y el dedo de la mano izquierda para el contralateral con la cara palmar del dedo derecho hacia arriba. La palpacion del conducto inguinal tiene importancia para el diagnostico de hernias tomares relacionados con el cordon espermatico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. Maniobra de Onda Ascitica: en caso de ascitis y para su confirmacion se coloca la palma de una de las manos sobre el flanco y el lado opuesto se realizaran golpes con los pulpejos de los dedos. La mano pasiva o palpatoria captara el choque del oleaje provocado. En ciertos casos es necesario la ayuda de un asistente quien apoyara el borde cubital de una mano en forma perpendicular sobre la linea media captando el oleaje. Percusin: Se realiza de manera similar al torax generalmente bimanual con un dedo que es pleximetro y el dedo de la otra mano que es el percutor. Debe realizarse de forma metdica partiendo de una determinada zona y continuando a percutir el resto del abdomen en forma ordenada, normalmente el abdomen

tiene sonido timpnico debido al contenido aereo de vsceras huecas perciviendo matidez en rganos macizos (hgado, brazo). El hemioabdomen izquierdo a nivel de hipocondrio se percibe timpanismo espacio de traube que corresponde a la contiguidad de la cmara gstrica, la sonoridad normal puede estar aumentada, disminuida o ausente en forma difusa o parcial. Este aumento en forma difusa cuando hay mayor contenido aereo abdominal, meteorismo distensin abdominal por gases meteorismo o tambien cuando existe aire en cavidad paritoneal NEUMOPERITONEAL. Esta disminuye en sujetos pared muscular pruesa y obesos por exagerada cantidad de grasa en tejido celular subcutnea y estar ausente por presencia matidez cuando hay lquido en cavidad peritoneal, ASCITIS. Existen causas mdicas y quirrgicas de meteorismo Quirrgicas: tenemos ileo funcional o ileoparalitico tambien denominado mecnico observamos en el postoperatorio y puede durar de 48 72h debindose al manipuleo de las vsceras. Mdicas: Tenemos los transtornos funcionales por aerofagia, fiebre tifoidea, megacolon txico , tenemos casos perforacin de viscera hueca por que da lugar a un neumoperitoneo Es decir paso de aire a la cavidad y en este caso tenemos SIGNOS DE JOBER que consiste en la desaparicin de la matidez heptica y en remplazo hay timpanismo propio del neumoperitoneo. SIGNO DE CHILLAIDITI: produce desaparicin de la matidez heptica pero por interposicin del ngulo heptico del colon entre el hgado y pared abdominal. La causa mdica ms corriente de matidez abdominal de la ascitis hablamos de matidez desplazable cuando los cambios de posicin del paciente el lquido ascitico tambin cambian de lugar. La presencia de lquido en cavidad peritoneal se caracteriza por 2 hechos. 1. Matidez en los flancos e hipogstrio de lmite superior cncavo 2. Matidez que se desplaza con los cambios de posicin del paciente muchas veces se coloca el paciente en decbito lateral derecho o izquierdo para precisar el rea que se desplaza o no. Para que la ascitis sea evidente debe existir alrededor de 1600 ml de liquido en cavidad peritoneal Seguridad de existencia de ascitis es importante ya que en este caso el mdico esta autorizado para realizar puncin abdominal o paracentesis abdominal el mismo que puede ser diagnosticado extrayendo cierta cantidad de lquido y estudiando caractersticas qumicas o citolgicas

Causas de ascitis: Cirrosis heptica Insuficiencia cardiaca congestiva derecha Pericarditis constructiva Tuberculosis peritoneal Sndrome nefrtico. Tambien puede haber matidez desplazable en accesos de presencia de sangre en cantidad importante HEMOPERITONEO a la presencia de bilis BILIPERITONEO Tambien hay matidez en casos de tumores intraabdominales de gran tamao o quistes gigantes pero con la caracteritica importante que no se presenta desplazamiento. Tambien hay matidez en hipogastrio debido distensin de vejiga por obstruccin mecanica el flujo de orina por la uretra ya sea por causas neurologicas o por retension urinaria la caracteritica importante esque presenta convexidad arriba y tampoco hay desplazamento en la mujer causa matidez en hipogastrio en la gravidez. Auscultacin: orienta sobre la movilidad y sus ruidos. Normalmente se ausculta ruidos peristalticos o llamado tambien RUIDOS HIDROAEREOS, en mayor o menor cantidad dependiendo de los individuos. Cantidad, intensidad, carcter de los ruidos es variable, siendo uno mas agudo y otros mas graves. Sobre el abdomen se puede percibir 2 tipos de ruidos. breve como expresin de las contracciones segmentarias 2. ruido como soplo prolongado como peristaltismo propulsivo que puede manifestarse ruidos entre 10-12 por minuto, algunos autores dicen 8 por minuto entre el normal. Los ruidos intestinales pueden estar aumentados o disminuidos en frecuencia o intensidad o tambien abolidos. Aumentados: en estenosis intestinal son de tonos elevados y frecuencia alta. Tambien se aprecia en diarreas aguda y oclusion mecanica de intestino , con presencia de vomitos , distensin abdominal colicos intestinales y borborismos que son caracteristicas de obstruccin de intestino delgado. Disminuido: en procesos obstructivos luego de cierto periodo de lucha Abolidos: en casos de abdomen agudo, asi tenemos peritonitis por perforacin de viscera hueca tambien ausentes en el ileo post operatorio o paralisis intestinal. Borborigmo: es el ruido sordo que produce los gases que cambian de lugar en el intestino entre los materiales liquidos. 1.

Otras definiciones: Paso rapido que contenido hidroaereo por el intestino Normalmente se presenta depuse de la ingesta de alimentos copiosos y rapidos en casos de dispepsias flatulentas y en algunas enteritis. La auscultacin tambien puede revelar presenia de soplos a nivel del epigastrio en casos de aneurisma de aorta, fistulas A-V irradiando este soplo hacia las iliacas. Tambien se presenta en casos de comprensin arterial por tumores hepaticos como hematomas en casos de carcinoma hepatico. Tambien se percibe soplo en ateromatosis de las arterias del tronco celiaco, mesentericas y arteria renales, los soplos venosos son zumbantes y continuados presentes en casos de hipertrofias portal, persistencia de la vena umbilical. FROTES: se puede auscultar en hipocondrio izquierdo en casos de infarto esplenico debido al deslustramiento de la serosa peritoneal lo mismo en tumores primarios y secundrarios del higado, estos ruidos se acompaan con los movimientos respiratorios. En forma normal en personas que estan embarazadas hay ruidos cardiofetales a partir de la 16 a 17 semana. HERNIAS Definicin: es la protursion de una vicera de la cavidad abdominal a traves de una abertura congenita Se debe aclarar que no siempre es una vicera que protrusiona, puede presentar tambien tejido graso preperitoneal, especialmente en las hernias : epigastricas, crurales, en su 1ra fase. Etiologia: Congenitas: tenemos la hernia umbilical (ONFALOCELE), la mayoria de las hernias inguinales es debido que el saco ya esta preformado. Desencadenantes: la obesidad que actua por aumento de presion abdominal siendo la causa mas importante y que se incrementa en accesos de tos, estornudos violentos, etc. Componentes de la hernia: tenemos el saco y el contenido Saco: presenta la boca, cuello, cuerpo y fondo Contenido: puede ser epiplon, ileo, sigmoide, apndice (APENDICOCELE), etc. Modalidades topograficas: Inguinales: Intrafuniculares o indirecta Retrofonicular o directa Mixtas Crurales: Prevasculares Retrovasculares Laugier

Haserbach Cloquet Umbilicales: Enfalocele congenito Infantil Adulto Epigastricas Lumbares Obturatrizes Isquiatrica Perineales D Spieguel Inguinales: es la que abre paso a travez del trayecto inguinal, con una frecuencia de 85% de casos en relacion a las demas. Segn: Corbellini: en 1905 dice que existe 2 grupos diferentes , asi la intrainguinales, introfomiculares indirectas o anteriores en las que el saco hace protusion a traves del cordon espermatico por orificio inguinal externo o profundo hasta alcanzar escroto. Otro grupo, las retroinguinales directas o posteriores que salen por la pared posterior del abdomen y por detrs del cordon espermatico con el cual solo a veces se adosa. Finocheto: en 1914 diferentes 3 grupos de hernias retroinguinales: a) Saculares: predominio socio peritoneal b) Lipomatosas: la grasa preperitoneal es la constituyente de casi toda la tumefaccin hernial. c) Viscerales: desligado de una viscera Hernias mixtas: descritas por Finocheto y Squiru presentan 2 sacos uno infrainguinal congenita y otro retr inguinal aquirido. Primero infrainguinal luego aparece por debilitamiento progresivo dando lugar a la segunda o retroinguinal denominado a este tipo de hernia en pantaln, alforja o doble saco. Crurales: es la procedencia del epiplon o de una viscera a travez del conducto crural, su frecuencia es de 5%. Rara vez alcanza gran volumen debido que el conducto crural se halla obturado (cerrado) hacia abajo por la fusion de la hoja profunda con la superficial de la facia lata. La complicacin es la estrangulacin que se presenta en el 25%, esto se explica por la inextensibilidad y estrechez del orificio crural por la lentitud por la que se reduce Se distingue en : Prevasculares: en las que el saco se alla dentro de los vasos femorales por delante de ellos Retrovasculares: con el saco por detrs de los vasos Langier: emerge a traves del ligamento lacunar o de Gilbermat Haserbach: atraviesa el anillo crural por fuera de la arteria femoral. Choquet: en la que el saco transpone la aponeurosis peclinica, que se hubica entre musculos y su facia

Umbilical: en estas el saco hace procedencia por el anillo umbilical con una frecuencia de 4% tiene tendencia a redicivar por que actua fuerzas divergentes de presion intraabdominal y la traccion que ejerce la musculatura abdominal. Existen 3 variedades: Onfalocele congenita: ocurre en el recien nacido por una anomalia en el desarrollo se interrumpe la fusion normal de las hojas mesodermicas de una parte de la vicera ocupada por el propio cordon. Se halla cubierto por amnios y una fina capa transparente que se continua con el peritoneo parietal interponiendose entre ambas una capa de la gelatina de Wharton. Su evolucion suele ser fatal ya que al desecarse la fina membrana que separa las viceras con el exterior se produce peritonitis mortal. En las hernias pequeas prontamente reconocidos y corregidas el pronostico es benigno. Infantiles: en la que la alteracin del anillo que sigue la caida del cordon es incompleto o tardia con casi siempre aparece antes del 6to mes de vida y tiene particularidad de curar antes del 3er ao de vida en forma espontanea persistiendo en pocas oportunidades hasta la edad adulta. Adulto: aparece despus de los 25 aos observandose con relativa frecuencia en mujeres multiparas. Su particularidad que reside en el que el anillo herniario es pequeo con respecto al saco que suele ser voluminoso es pequeo conviertiendose rapidamente en hernia irreductible ya que a veces se puede estrangular. Epigastrica: hace procedencia en la linea media o blanca su frecuencia llega al 2% generalmente se trata de un lipoma preherniario es mas comun en sexo masculino Lumbar: son las que emergen por el triangulo de petit de Grynfelt, plante a menudo problemas en el diagnostico diferencial con lipomas, fibromas, abscesos o hernias musculares. Triangulo Grynfelt: hacia adentro en borde externo de los musculos espinales y hacia afuera oblicuo disminuido y hacia arriba 12va costilla. Triangulo de petit: formado por el borde externo del dorsal ancho cresta iliaca y borde posterior del oblicuo menor. Obturatizes: hacen sapiencia por el canal del mismo nombre siendo mas frecuente en la mujer Isquiatica: variedad poco frecuente emergen en la region glutea por el orificio sacrociatico mayor o menor. Perineal: hace procedencia por el piso pelviano, se divide en anterior y posterior siendo que las anteriores aparecen a nivel de labios menores y las posteriores en el recto o vagina. De Spieguel: son las que se manifiestan atravez de la linea semilunar, son poco voluminosos Clasificacion: se agrupan por diversos criterios: Localizacion , inguinales, crurales,umbilicales, epigastricas, etc Contenido del saco intestino delgado intestino grueso epiplon, etc.

Etiologia: adquiridas, congenitas, traumaticas, recidiras, etc Condicion: reductibles, irreductibles, coercibles, incoercibles, deslizadas, atascadas, estranguladas. Reductibles: aquellas con movimiento de tarsis o en forma espontanea se reduce lo que no ocurre con las irreductibles. Coercibles: son aquellas que una vez reducidas mantienen su reduccion por un tiempo prolongado, incluso el paciente puede lograr una moderada actividad. Incoercible: la que una vez reducida se exterioran ante el menor esfuerzo Deslizadas: son aquellas que una vicera, colon izquierdo o sigmoide o ciego forma parte del saco herniario. Atascadas: obstruidas son las que no se reintegran a la cavidad abdominal debido a procesos inflamatorios entre el contenido del saco y sus paredes. El atascamiento procede a la estrangulacin considerado complicacin de seria mortalidad. Estranguladas: tiene lugar cuando hay compromiso de la irrigacion sanguinea en el asa encarcelada con detension del transito intestinal constituyendo una de las causas de mayor frecuencia de obstruccin intestinal. EVENTRACION Definicin: profusion de viscera abdominal a traves de un orificio adquirido de la pared normalmente secundario e intervencin quirurgica. Eventracion cronica(incional): generalmente el paciente manifiesta que en el post operatorio inmediato ante un esfuerzo realizado o sea para vomitar o toser sentia que sus tejidos cedian tambien refiere que con el esfuerzo presenta una formacin protruyente abombando la cicatriz operatoria. Sntomas: discrito dolor en antigua cicatriz operatoria. La mayoria de las eventraciones se hace evidente en los meses que siguen la intervencin quirurgica. Examen: a). paciente se debe examinar de pie y en decubito dorsal con pared abdominal relajado y luego contraida. Inspeccion: se observa una sola cicatriz mas ancha y serpenteneante rodeada de piel fina y de color distinto al habitual y en otras ocasiones un abultamiento llevara la cicatriz y se podra observar su tamao y forma. Al examen cuando es muy manifesta la eventracion se debera realizar la maniobra de valsalba, accion de toser o de incorporarse en la camilla sin apoyar los codos. A nivel de la cicatriz se podra observar alteraciones troficas o granulomas y a traves de pie adelgazado inclusive se visualiza asas intestinales. Palpacion: permitio determinar si el contenido del saco se reduce o no, se debe palpar el anillo que permitira conocer si existe adherencias al mismo. El atascamiento y estrangulamiento del contenido vascular son las complicaiones mas frecuentes de las eventraciones especialmente cuando el saco es multilobulado y anillo estrecho. EVISCERACION

Definicin: se debe a una eventracion aguda auqella que tiene lugar en los primeros dias del postoperatorio y se produce a traves de una herida en vias de cicatrizacion las mismas que podra ser con o sin eviseracion. Se dice que un paciente se ha eviscerado cuando se produce arruga abdominal a traves de la herida suturada la cual s presentado peritoneo msculo aponeurotico. Se considera precoz cuando aparece en los 2do y 3er dia y tardia a que lo hace dentro de 1er mes del post operatorio, la viceracion es parcial cuando la paratomia se encuentra diesente en forma parcial y es total cuando la misma es completa. Etiologia: es ello post operatorio, la tos, vomito y la infeccion de heridas operatorias pueden ser las complicaciones post operatporias que con frecuencia antecenden a esta patologa. DIASTASIS: en musculos rectos abdominales se observa la separacion a nivel de la linea media y pueden ser congenito o adquirida se hace vidente especialmente con los esfuerzos Se aprecia a simple vista observara como una tumoracion alargado verticalmente y hubicado en la linea media ejem. Diatasis adquirida (embarazos repetidos) Signos y sntomas del sistema digestivo: Dolor abdominal es un sntoma subjetivo, es el que con mayor frecuencia lleva las personas a la consuslta medica o simplemente es el sntoma que las personas dan mucha significacin. Hoy se sabe que las viceras huecas poseen terminaciones nerviosas y que estimulos adecuados inducen el dolor. El principal estimulo doloroso para una vicera hueca es su distensin contraccin o estiramiento Tambien provoca dolor en organos solidos la distensin de su capsula, la inflamacin del peritoneo parietal adyacente a una viscera, la traccion del mesenterio, isquemia por oclusion de vaso mesentrio provocan dolor. Semiologia: la tactica clinica en el examen que exige el abdomen doloroso es. 1. Anamnesis: minuciosa del paciente y de los familiares 2. Examen en enfermos 3. Interpretacin de los sntomas 4. Diagnostico de orientacin hacia los grandes sndromes que originan dolor abdominal Anamnesis: orientado en primer lugar hacia el episodio actual detallando tiempo, intensidad, ritmo, localizacion e irradiacin y tipo de dolor. De la misma se procedera con los otros sntomas, tambien se pregunta por anteriores o posibles consultas adminitracion de nalgesicos, antiespasmos, sedantes, etc Se podra formular preguntas al paciente cuya respuesta nos orientan a la patologa del paciente cuando y como empeso el dolor? La respuesta nos orientara sobre la duracion aproximada del dolor que no siempre coincide con el comienzo de la afeccin debido a que lesiones inflamatorias antes que el dolor, suele presentar malestar general, astenia, anorexia, etc. Que caracteristicas tiene el dolor? si es continuo o intermitente asi en los procesos inflamatorios son continuos Cual esla localizacion del dolor donde irradia? Cada organo provoca dolor en la region topografica que corresponde y se irradiara de acuerdo a su inervacion. MECANISMOS DEL DOLOR ABDOMINAL Distinguen 2 tipos: 1. dolor veceral verdadero 2. dolor referido: viscerosensitivo

viscerocutaneo Dolor viceral verdadero: iniciado por un estimulo que actua en las terminaciones nervisas de viscera hueca habitualmente contraccin o distencion de la viscera. El estimulo es conducido a la medula via raices posteriores por fibras aferentes viscerales sin participacin de fibras cerebroespinales o somaticas. El dolor vago localizado en la zona media del abdomen y nose asocia a defensa muscular ni a hiperalgesia cuatanea. El paciente se mueve del lecho pretendiendo disminuir su color a expensas de un cambio constante de postura. Las manifestaciones se acompaan de palidez vomitos crisis de sudoracin ejm. Espasmos de conducto biliar oclusion intestinal, espasmos de los conductos ureter, dolor en la apendicitis aguda, colecistitis aguda, etc. Dolor referido- viscero sensitivo: por inflamacin de una viscera. El dolor es referido a la parte lateral del abdomen es bien localizado por el paciente y puede asociarse a defensa muscular e hiperalgesia cutanea. Paciente se encuentra inmvil en una actitud preservadora evitando cualquier movimiento que aumente el dolor. Dolor referido- viscera cutaneo: se produce cuando hay inflamacin del tejido subperitoneal, peritoneo parietal y mesenterio adyacente a la vicera. Este dolor es bien localizado por el paciente y se acompaa de rigidez constante de la pared abdominal en el sitio exacto de ubicacin de la viscera inflamado. Ejemplo apendicitis aguda en la 1ra etapa la obstruccin del lumen apendicular provoca dolor por distensin del organo el paiente refiere dolor vago en la linea media o zona periumbilical no hay defensa muscular e hiperplasia cutanea La inflamacin se extiende a tejidos subperitoneales y peritoneo adyacente al apndice inflamado (peritonitis localizado) comprobandose dolor, rigidez muscular persistente en el sitio de ubicaron del apndice (dolor referido viscerocutaneo) La mas comun es que el dolor abdominal se origina en organo abdominal (estomago, vescula, coledoco, pncreas,etc) pero tambien en otras estructuras abdominales a nivel de la pared por contusiones a nivel del sistema vascular en casos de trombosis mesentericas por otra parte dolor abdominal , afecciones toracicas como el infarto de miocardio neumona basal o procesos ginecologicos, anexitis, tumores o tambien proceso metabolicos (acidosis diabetica, crisis adisoniana, enfermedades generales como fiebre tifoidea, etc) Hematologicas: grados variables de anemia, la cual es normocitica- normocromica.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO: Existen crisis o ataques de dolor abdominal agudo cuya caracterstica semiolgica cuando son tpicas permite diagnosticar con relativa facilidad como por ejemplo: clico biliar, renal, intestinal, etc.

Cuando el dolor es atpico el diagnostico clnico es difcil y se requiere de exmenes complementarios. El dolor tipo clico banal es por trastornos gastrointestinales acompaado de vomito y diarrea. Es infrecuente en casos de cetoacidosis diabtica, crisis adisoniana, etc. Tiene importancia diagnstica y teraputica de urgencia cuando es de gran intensidad y persistencias, provocado por enfermedades que requieren ciruga como la apendicitis aguda, colecistitis aguda, perforacin de viscera, ruptura de rganos macizos, embarazo ectopico. Si bien es cierto que la mayora de los casos de abdomen agudo es necesario la intervencin quirurgica, existen afecciones abdominales que dan sndrome doloroso agudo pero no quirurgico y tambien enfermedad extraabdominales que pueden simular abdomen agudo quirrgico. En este sentido el diagnstico diferencial para toma de decisin quirrgica requiere de un buen examen semiologico y experiencia clnica. Clasificacin del dolor agudo: Segn Bockus distingue 3 grupos: Afecciones intra abdominales que requiere de ciruga de urgencia: como la apendicitis aguda, obstruccin, perforacin de lcera peptica, torcin de viscera, colecistitits. Afecciones intra abdominales que no requiere de ciruga de urgencia: como la pancreatitis aguda, diverticulitis aguda, enfermedades inflamatorias pelvianas, ovulaciones dolorosas, ileitis regional aguda. Afecciones que simulan abdomen agudo como: Origen cardiovascular: infarto agudo de miocardio, embolia esplenica, renal, mesenterica, pericarditits, aneurisma disecante de aorta, etc. Origen neumolgico: neumona, infarto pulmonar, neumotorax espontanea, mediastinitos aguda, etc. Origen de enfermedades generales: Porfirio aguda, insuficiencia suprarrenal, acidosis diabtica. Sntomas concomitantes: Vmitos:en intensidad en la obstruccin intestinal y puede ser intenso en enfermedad no quirrgicas como la pancreatitis. Diarrea: se puede presentar en apendicitis aguda complicada. Escalofrios: es raro como sntoma inicial de abdomen agudo y orienta mas hacia enfermedades infeccionsas. Examen fsico del abdomen: 1.- Inversin de la movilidad respiratoria normal: se presencia cuando la irritacin peritoneal del abdomen se inmovilice. Los movimientos de ascenso de la respiracin y descenso abdominal estn disminuidos o ausentes. La respiracin toracoabdominal se convierte en torcica. 2.- Rigidez del abdomen: la palpacin revela rigidez de la pared abdominal la misma que es difcilmente deprecible, lo que constituye el abdomen en tabla. En los pacientes seniles en casos de peritonitis puede faltar la rigidez abdominal.

3.- Silencio abdominal.-a ausencia total de ruidos intestinales es un indicio de peritonitis aguda. 4.- Signos de irritacin peritoneal: cuando existe peritonitis hay franco dolor a la palpacin abdominal en forma localizada o generalizado, se debera aplicar el sndrome de Blummer. 5.- Inmovilidad del paciente: habitualmente el paciente con abdomen doloroso agudo este quieto con piernas semiflectadas para disminuir el dolor generalmente no cambia de posicin. En casos de hemorragia intra abdominal y shock el paciente se muestra quieto o exitado. Ejemplo: ruptura de viscera maciza, embarazo ectopico roto, etc. El paciente con abdomen agudo doloroso se debe examinar los orificios herniarios para descartar hernias estranguladas, el tacto rectal importante para encontrar masas en fondo del saco derecho por presencia de absceso apendicular pelvico con examenes complementarios como laboratorio y gabinete, Rx de abdomen en estacin de pies, torax, ECO, tomografia, etc. DOLOR ABDOMINAL CRNICO: El paciente refiere dolor de larga data, debemos preguntar si es continuo, periodico, intermitente si presenta dispepsias, vmitos, diarreas, alteraciones emocionales como la angustia, depresin, etc. En este tipo de dolor la anamnesis es importante pero el examen abdominal puede no ser contribuyente por lo que residimos a examenes complementarios como la endoscopia, ECO, Rx de tubo digestivo, TAC de abdomen. DIARREA: evacuacin de deposiciones de consistencia disminuida o de contenido lquido aumentado y en la mayoria de los casos de frecuencia mayor de lo normal. Roux define como la evacuacin demasiado rapida de deposiciones demasiadas liquidas. Actualmente se define al sndrome diarreico como la eliminacin por el intestino de de la totalidad o algunos de los componentes de las deposiciones por encima del umbral fisiolgico. Las evacuaciones diarreicas pueden acompaarse de sntomas concomitantes como el dolor abdominal, vmitos, alzas trmicas, perdida de peso, etc. - Disenteria: diarrea con sangre, mucus, pus, adems acompaadas de pujo y tenesmo que se debe a la inflamacin del recto y del colon. - Lienteria: es la diarrea en la cual se puede reconocer a simple vista alimentos no digeridos por transito intestinal acelerado. - Pujo: es el dolor abdominal acompaado de falsa necesidad de evacuacin del intestino, adems prurito a nivel del esfnter anal. - Tenesmo: sensaci de constriccin dolorosa localizada en el esfnter anal, con el deseo de evacuar, eliminar nula o escasa cantidad de heces. En un paciente se puede preguntar: 1) Comienzo del proceso o aparicin? 2) Caractersticas de las deposiciones? 3) Nmero de evacuaciones por da? 4) Sntomas concomitantes?

Comienzo: puede ser violento en proceso agudo o lento en los procesos diarreicos crnicos o violentos en las intoxicaciones alimenticias (clera). Investigar las circunstancias en que apareci la diarrea, as comidas en restaurantes, durante viajes y en su domicilio y si otras personas que recibieron el alimento se encuentran o no contaminadas. Toman en cuenta el stress emocional con la que pudiera coincidir el comienzo de la diarrea, como sucede en la diarrea emocional aguda. Consistencia: puede ser blando, pastoso, lquido, dependiendo de mayor o menor contenido de agua. Color: puede variar de caf a caf oscuro verdoso o amarillento negruzco o alquitranado. El color oscuro puede confundirse con melena en el cual el color es negro alquitranado de olor penetrante debido a la sangre. Deposiciones esteatorreicas: son las que contienen grasa, son voluminosas y pueden observar grasa flotando en el agua de olor rancio. Se debe a la eliminacin exagerada de grasa por mala absorcin intestinal. En general el sndrome diarreico se divide en sndrome diarreico alto (enteritis) y sndrome diarreico bajo (colitis); se los define como la inflamacin del intestino delgado y colon. Diarreas del intestino delgado: se caracteriza por ser abundante, tres veces por da, lquido os semiliquidos de color amarillo verdoso cuando proviene del yeyuno o, de color marron cuando proviene del ileo, el olor es rancio, cido y, el pacientese queja de ardor rectal. Diarreas del intestino grueso: son deposiciones en mayor nmero, suelen llegar a 20 o ms por da, pequea cantidad, de color pardo oscuro, lquidas, olor putrido, reaccin alcalina, generalmente se acompaan de flemas, moco, pus, sangre, etc. Las diarreas pueden ser: Funcional: evolucin en el da y no se presenta en la noche. Orgnicas: es diurna y nocturna. De acuerdo al tiempo de evolucin las diarreas pueden ser. Agudas: es aquella que en forma continua o intermitente dur menos de 1 mes. Crnicas: forma continua dura mas de 1 mes y si es intermitente puede durar ms de 3 mese, se puede alterar con periodos de constirpacin intestinal, como ocurre en colon irritable. Sndromes Concomitantes: El paciente puede presentar dolor o no, que puede preceder la diarrea y se alivia con la evacuacin. El casos de diarrea patolgica del intestino delgado o colon proximal que se acompaa de colicos intestinales el dolor es referido a la regin periumbilical Olid. El dolor de abdomen bajo que precede y se alivia con las evacuaciones se debe a patologas del colon. El dolor en el cuadrante inferior izquierdo o hipogastrio que se relaciona con evacuaciones acompaado de tenesmo indica patologa de recto y sigmoide. Examen Fsico: Es importante, primero se debe evaluar el grado de deshidratacin y/o enflaquecimiento. En casos de diarrea aguda se debera determinar si presenta deshidratacin y si se acompaa de taquicardia, hipotensin ortostatica, sequedad de mucosas, conjuntivas para su correspondiente reposicin de lquidos y electrolitos. En las diarreas crnicas el examen revela enflaquecimiento, hay que determinar la causa que puede ser en casos de cncer de colon, mala absorcin, etc. Observar presencia de melanoplaquias en la enfermedad de addison. Taquicardia, manos calientes y humedas en el hipertiroidismo. Fisiopatologicamente se reconocen 4 tipos de diarreas:

- Diarreas osmticas: por acumulo en el intestino de solutos poco absorbibles (nutrientes o medicamentos) lo que aumenta la osmolaridad en el lumen atrayendo agua del compartimiento extra celular. Esta diarrea es dependiente de la ingestin de alimentos o medicamentos, generalmente post-prandial y pasa con el ayuno ejemplo: ingestin de sales de magnesio. - Diarrea secretoria: por secrecin anormal de agua y electrolitos hacia el lumen intersticial. Puede deberse al aumento de la presin hidrostatica en la pared intestinal por inflamacin de la mucosa o la secrecin activa de iones por el epitelio intestinal estimulado por enterotoxinas. Esta diarrea no tiene relacin con la ingesta de alimentos o lquidos, es diurna y nocturna y no cede con el desayuno. - Diarrea exudativa: debido a lesin de la mucosa intestinal, participan factores osmticos como secretorios (enfermedad celiaca). - Diarrea por perturbacin de la motilidad intestinal: mecanismo involucrado en el colon irritable (periodos de constirpacin intercalados con periodos de diarrea). Etiologa: Diarrea aguda de origen digestiva: y Infecciosas: E. coli, shiguella, salmonella. y Viral: Pardovirus, rotavirus. y Parasitarias.- Giardia lamblia, entamoeba histolytica, trichinella spiralis. y Enterotoxicas: Intoxicacin alimenticia, vibrio colorae, clostridium perfinges. y Drogas: alcohol, laxantes, antibioticos. Diarrea aguda de origen extradigestiva: y Crisis adissoniana. y Acidosis diabtica. y Hipertiroidismo. y Uremia aguda. y Anemia perniciosa. CONSTIRPACIN INTESTINAL constirpacin, estreimiento, o estitiques, se define como la retencin anormal de materia fecal en el colon o como un relato en la eliminacin de excretas por el recto. Generalmente las deposiciones son de consistencia dura y difcil de evacuar. Tambin se define, como un sndrome caracterizado por un retardo en la evacuacin intestinal con disminucin del contenido acuoso de las deposiciones por lentitud del transito colico. El hbito de la defecacin es personal y generalmente variable porque hay personas que evacuan 2 o mas veces por da, otras evacuan da por medio y otras cada 3 das, lo que es normal para otras personas. Convencionalmente se puede hablar de constirpacin cuando una persona habitualmente evacua en forma espontnea aun que con dificultad cada 3 o mas das deposiciones de consistencia dura o necesariamente se requiere de laxantes o enemas evacuantes para defecar. Se presenta en todas las edades y es mas frecuente en mujeres, puede ser de operacin reciente o puede ser crnicas dura meses o aos o haber acompaado a una persona toda la vida. Segn el tipo de evolucin pueden ser:

- Agudas: por cambios dietticos en casos de viajes, lesiones anales como fisuras, hemorroides, criptitas. - Crnicas: inhibicin refleja por malos hbitos que generalmente se requiere en la infancia, uso exagerado de laxantes, colon espatico. En la anamnesis: se debe preguntar sobre la forma de la deposicin es decir, si presenta una forma asentada que puede deberse a una estrechez rectal, tumor rectal, tambin esta forma es propia de transito funcional del colon (colon irritable). Interpretar si presenta pujo o tenesmo sntomas que junto a la constirpacin son propios de una rectitis estercoracia (impacto fecal rectal). Al examen fsico: se encuentra sensibilidad a la palpacin profunda en el trayecto del colon , especialmente en los que abusan de laxantes se percibe colon sigmoideo tenso, sensible al FII o tambin se palpa masa dura fecal. La ineficiencia del elevador del ano es una causa de las ms frecuentes de constirpacin en las pacientes multiparas. Debe estimarse la tonacidad y desarrollo de la musculatura abdominal, la obesidad, distensin crnica de la pared por ascitis, tumores, hernias incisionales, diastasis de los msculos rectos anteriores que debilitan la eficiencia de la prensa abdominal para la defecacin. Causas de constrirpacin: - Origen digestivo: colon irritable, cncer de colon, megacolon, ascitis, fecalotas, embarazo, tumores ginecolgicos. El exceso es retenido apareciendo la ictericia. Las ictericias prehepticas son acoluricas, es decir sin pigmentacin biliar en la orina. Hepticas: constituye la clsica ictericia por hepatitis que adquiere un grado determinado en relacin con la gravedad de la lesin y de extensin. Se trata de ictericia franca pero cuya intensidad casi siempre es inferior a las causadas por obstruccin extrahapaticas. La orina es oscura o coluria que contiene bilirrubina, sales biliares, urobilina, las heces son adolicas (sin dolor) ejemplo: cirrosis heptica, hepatitis, etc. Posthepticas: este tipo de ictericia esta producida por la pbstruccio de vias biliares extrahepaticas ya sea de naturaleza litiasica o neoplasica. En este tipo de ictericia no hay dao celular en principio. Esta ictericia marca intensa pigmentacion amarilla de tegumentos. Las orinas son colrias , tienen bilirrubina , sales biliares y no tiene urobilina . las heces son acolicas de color blanquecino coledocolitiasis, CA de cabeza de pncreas) Hoy en dia se reemplaza el termino ictericia obstructiva por el de antes que era ictericia colestacica . se denomina colestasis a la falta de la llegada al duodeno de cantidades normales de bilis , funcionalmente hay una disminucin en el flujo canalicular de la bilis. Morfolgicamente la colestasis se caracteriza por la acumulacin de bilis en las celulas hepaticas y conductos biliares , la colestasis puede ser resultado de interferencias al flujo biliar en cualquier punto

entre el sitio de conjugacion en la fraccion microsomal y el duodeno , esta interferencia puede ser de orden funcional colestasis intrahepatica o mecanica extrahepatica ejemplos de colestasis funcional (hepatitis virales, hepatitis por drogas, colestasis benigna por embarazo, cirrosis biliar primaria) y la mecanica o extrahepatica (obstruccin de via biliar por calculos o CA de pncreas, tumores vias biliares). En el 80% de los casos se hace diagnostico clinico del 10-15% de laboratorio aclara el diagnostico, y el 5-10% se debe recurrir a metodos especiales de diagnostico, se debe observar tonalidad o tinte de la ictericia . asi en las hemoliticas el tinte es amarillo claro(palido) denominado rubinico. En las obstructivas completas y de evolucion prolongada, amarillo verdoso denominado verdinico.. Se debe precisar las caracteristicas de higado ; asi el higado en la hepatitis aguda esta moderadamente aumentado de tamao , consistencia normal, borde romo, superficie lisa y no es doloroso. En la cirrosis: esta aumentado de tamao , consitencia dura, borde cortante, superficie lisa, indolorosa. En la ictericia obtructiva es de tamao normal o puede aumentar de tamao si existe un tiempo de evolucion. En el CA de higado primario o secundario, no da ictericia importante, la consistencia es petrea borde superficie irregular , a veces nodular. NAUSEAS : es una sensacin de repulsin por los alimentos y el deseo inminente de vomitar. Las nauseas pueden acompaarse de otras alteraciones vasomotoras nerviosas y vegetativas, asi tenemos , laxitud, debilidad, palidez, cefalea, tialismo (saliveo). Vomito: expulsin del contenido gastrico intestinal por la boca y va acompaado de arcadas (son contracciones ritmicas y violentas de los musculos expiratorios del torax con descenso y espasmo subito del diafragma y contracciones simultaneas). El vomito de origen neurologico es brusco, explosivo en proyectil, sin nauseas, ni arcdas, ni tiene relacion con las comidas , es uno de los sntomas de hipertensin endocraneana denominado vomito cerebral. Causas de vomitos: enfermedad del aparato digestivo y anexos lesiones organicas de organos del cuerpo transtorno del sistema nervioso vegetativo desordenes funcionales y psicogenos Alimentos en el estomago-tiempo: grasas 4 hrs solidos 3 hrs liquidos 1-2hrs los trastornos mas frecuentes se presentan en las apendicitis, colecisttis aguda, hepatitis, gastroenteritis aguda, obstruccin o suboclusion, etc Mericismo o ruminacion: es la regurgitacin del alimento desde el estomago a la boca, nueva

masticacin del alimento y redeglucion hacia el estomago. Observavion del vomito: se debe observar con cuidado el contenido que se vomita y otras caracteristicas como el olor, que es penetrante cuando viene del estomago con abundante jugo gastrico, olor fecaloideo que se relaciona con obstruccin intestinal o tambien con fistulas gastrocolicas. Vomitos alimenticios: se produce durante la digestin gastrica activa, una a 2 horas despus de las comidas en el cual se reconoce alimentos recientemente ingeridos o modificados en grados por la accion del jugo gastrico. Vomitos de retencion: es vomito alimentario abundante que se presenta tardiamente despus de la ingestin y en el cual se observa alimentos ingeridos 8 o mas horas antes. Esto no significa obstruccin organica o funcional a nivel del piloro, generalmente contiene bilis. Pero cuanto mas distal por debajo de la ampolla de Water contiene vomitos repetidos de alimentos retenidos en casos de Acalasia, diverticulos de esfago, ptosis gastrica, etc. Vomito de jugo gastrico: en cantidad importante generalmente persistente y nocturno se observa en ulcera gastroduodenal activa con hipersecrecion y piloro espasmo (contraido) Vomito hemorragico: es el vomito con contenido sanguinolento que puede ser organico en lesiones de esfago, estomago o duodeno, se denomina hematemesis de color negro alquitranado dependiendo del sitio de origen y del tiempo que la sangre a permanecido en contacto con el jugo gastrico. Tambien hay vomitos sanguinolentos por deglucin de la sangre proveniente de las fosas nasales. Vomito mucoso: son matinales, se presenta en pacientes alcoholicos, son blanquecinos mezclados con saliva y en cantidad variable. Vomito biliosos: es liquido de color verde oscuro (verdusco) o amarillento, sabor amargo, se deb a la regurgitacin de bilis al estomago desde el duodeno. Vomito purulento: es raro y se debe piensar en gastritis supurativa en absceso de pared o zonas vecinas. Excepcionalmente se puede vomitar parasitos como ascaris, calculos vesiculares en casos de fistulas colecistoduodenal o cuerpos extraos deglutidos Vomito de causas digestivas y extradigestivas: Digestiva: en casos agudos como el colico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, gastritis aguda, Extradigestivas: de causa medica (como las enfermedades pulmonares agudas: ejem. Neumona, TB infecciones del aparato urinario como la pielonefritis aguda , procesos inflamatorios en aparato genital de la mujer, ejem salpingitis, embarazo de 1er trimestre, enfermedades metabolicas) De cuasa medicamentosa. Por accion irritativa de la mucosa gastrica o por accion sobre el sistema nervioso central como es el caso de la ingesta por digital De causa psicogena: por impresiones desagradables o emociones intensas en personas hipersensibles. HEMORRAGIA DIGESTIVA: Lesiones de cualquier naturaleza localizadas en el trayecto del tubo digestivo desde el estomago al recto puede sangrar. La hemorragia puede ser aparente y visible a simple vista o puede ser en pequea cantidad que se detecta solo con el microscopio o por reacciones quimicas inespecificas en las deposiciones ejem. Pesquisa de sangre oculta en heces. La hemorragia digestiva es aguda y aparente y es cronica o inaparente. La hemorragia digestiva aguda puede ser discreta,

moderada o masiva y esta ultima se considera hemorragia de emergencia por el riesgo de vida que corre el paciente. Las caracteristicas en la sangre hemorragica aguda indica si proviene de la parte alta o baja del tubo digestivo, es considerada alta la hemorragia, cuando las lesiones se originan por encima del angulo de Treitz (esfago, estomago, duodeno), y es baja cuando la lesion es distal al angulo de Treitz (yeyuno, ileo, colon , recto) Hemorragia digestiva alta. Presenta vomitos de sangre roja rutilante o roja oscura negrusca precedida de nauseas y arcdas. Se puede acompaar de deposiciones negruscas, brillantes y fetidas (melenas). Este tipo de hemorragia se puede manifestar solo con melenas sin hematemesis. Hemorragia digestiva baja: se caracteriza por eliminacin de sangre roja brillante o de coloracion oscura que se elimina por el recto, lo que se llama rectoragia. Cuando las lesiones son del ano o recto la sangre es roja brillante. HEMATOQUESIA = sangre mezclado con heces Las caracteristicas de las evaluaciones en relacion al sangrado no simpre es neta, es decir, asi en las hemorragias digestivas altas puede dar a pensar en rectorragia si el volumen de sangre es grande y el transito intestinal esta acelerado. Por el contrario cuando la hemorragia digestiva baja se puede manifestar como melenas si el transito intestinal es lento aspecto que no dificulta el diagnostico entre hemorragia digestiva alta y baja. A veces se puede observar deposiciones mixtas, es decir, parte melena y parte retorragia, observable en el diverticulo de Meckel. Sangrante en adolescentes. El aspecto de melena se debe al contacto de la sangre con el acido clorhidrico del estomago con formacin de hematina. Para que existan melenas se requiere de hemorragia de por lo menos 60ml y que permanezca en el tubo digestivo aproximadamente de 8 horas. Hematemesis: el color se debe al contacto de la sangre con el acido clorhidrico del estomago, si el vomito ocurre luego despus del sangrado el color sera rojo y si permanece mas tiempo en el estomago sera de color rojo oscuro o caf negruzco lo que se denomina borra de cafe