Rev Esc Enferm USP2005; 39(2):229-33.

Therapeuticintervention scoringsystem-28 (TISS-28):Diretrizes paraaplicação

229

THERAPEUTIC INTERVENTION SCORING SYSTEM-28 (TISS-28): DIRECTIONS FOR APPLICATION

THERAPEUTIC INTERVENTION SCORING SYSTEM-28 (TISS-28): DIRECTRICES PARA SU APLICACIÓN

Katia Grillo Padilha, Regina Marcia Cardoso de Sousa,Ana Maria Kazue Miyadahira,Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz, Maria de Fátima Fernandes Vattimo,Miako Kimura, Sonia Aurora Alves Grossi, Maria Claudia Moreira da Silva,Valéria Ferraz Cruz, Adriana Janzanti Ducci1

RESUMOO Therapeutic InterventionScoring System-28 (TISS-28) éum instrumento que permitedimensionar carga de trabalho deenfermagem em Unidade de Tera-pia Intensiva e estimar gravidadeda doença. Apresenta-se nestapublicação as definições opera-cionais para sua aplicação, pr-oposta por um grupo de espe-cialistas na área, com vistas auniformizar o significado de cadaum dos itens e evitar vieses deinterpretação.

DESCRITORESCuidados intensivos.Índice de gravidade de doença.Carga de trabalho.Enfermagem.

ABSTRACTTherapeutic Intervention ScoringSystem-28 (TISS-28) is a toolthat enables the measurement ofthe nursing work load in IntensiveCare Units and the estimate ofhow grave the disease is. In thisstudy are presented the opera-tional definitions for its applica-tion, proposed by a group ofspecialists in the area, withthe aim of rendering uniform themeaning of each of the itemsand preventing interpretationbiases.

KEY WORDSIntensive care.Severity of illness index.Workload.Nursing.

RESUMENEl Therapeutic InterventionScoring System-28 (TISS-28) esun instrumento que permitedimensionar carga de trabajo deenfermería en una Unidad deTerapia Intensiva y estimar lagravedad de la enfermedad. Sepresenta en esta publicación lasdefiniciones operacionales parasu aplicación, propuesta por ungrupo de especialistas en el área,con vistas a uniformizar elsignificado de cada uno de lositems y evitar sesgos deinterpretación.

DESCRIPTORESCuidados intensivos.Indice de severidade de laenfermedad.Carga de trabajo.Enfermería.

1 Enfermeiros integrantesdo grupo de Pesquisa emEnfermagem em UTIda EEUSP. Diretório dosGrupos de Pesquisa doCNPq.kgpadilh@usp.br

Recebido: 17/03/2004Aprovado: 19/11/2004

BEIR

A DO L

EITO

Therapeutic intervention scoringsystem-28 (TISS-28): diretrizespara aplicação

Rev Esc Enferm USP2005; 39(2):229-33.

230

Katia Grillo PadilhaRegina Marcia C. de SousaAna Maria Kazue MiyadahiraDiná de A. L. M. da CruzMaria de Fátima F. VattimoMiako KimuraSonia Aurora Alves GrossiMaria Claudia M. da SilvaValéria Ferraz CruzAdriana Janzanti Ducci

INTRODUÇÃO

O Therapeutic Intervention Scoring System(TISS) é um sistema de medida de gravidade e decarga de trabalho de enfermagem UTI, criado em1974 e atualizado em 1983, que tem como base aquantificação das intervenções terapêuticas, se-gundo a complexidade, grau de invasividade etempo dispensado pela enfermagem para a reali-zação de determinados procedimentos no doen-te crítico (1-2).

Com o intuito de tornar o índice mais ajusta-do para medir a carga de trabalho de enfermageme facilitar a aplicação prática, ampla modificaçãofoi realizada, em 1996, que resultou na versãoTISS-28 (Anexo A) (3).

Nessa nova estrutura o índice, além de sofrerredução do número de itens, teve mudanças ex-pressivas na sua configuração, com o agrupa-mento de itens afins. O sistema passou a ser com-posto, então, por sete categorias de intervençõesterapêuticas, assim denominadas: atividades bá-sicas, suporte ventilatório, cardiovascular, renal,neurológico, metabólico e intervenções específi-cas. Com essa reestruturação, o escore TISS-28permite não só estimar as intervenções e, portan-to, a gravidade indireta dos pacientes, como tam-bém dimensionar a carga de trabalho de enferma-gem na UTI, uma vez que cada ponto TISS-28consome 10,6 minutos do tempo de trabalho deum profissional da equipe de enfermagem na as-sistência ao doente crítico (3).

O sistema foi traduzido e validado para a lín-gua portuguesa (4), possibilitando a sua utiliza-ção no nosso meio. Na aplicação prática, porém,enfermeiros intensivistas têm referido dúvidasrelacionadas à definição de alguns itens doinstrumento, o que motivou a elaboração dessetexto.

Assim, tendo por finalidade auxiliar os enfer-meiros de UTI no preenchimento do TISS-28, àbeira do leito, apresentam-se as definiçõesoperacionais padronizadas, por meio de consen-so, por enfermeiros intensivistas e docentes doGrupo de Pesquisa Enfermagem em CuidadosIntensivos da Escola de Enfermagem da USPfamiliarizados com a sua aplicação. Acredita-seque esse guia possa contribuir para uma coletade dados mais fidedigna , na medida em que per-mite a uniformização do conteúdo de cada itementre diferentes aplicadores.

DEFINIÇÕES OPERACIONAIS

Atividades básicas

1. Monitorização padrão. Sinais vitais horários,registros e cálculo regular do balanço hídrico.

Aplica-se ao paciente que, em qualquer perí-odo das 24 horas, tenha recebido controle de al-gum parâmetro vital continuamente ou pelo me-nos a cada uma hora e cálculo do balanço hídrico,pelo menos a cada 24 horas.

2. Laboratório. Investigações, bioquímicas emicrobiológicas.

Aplica-se a pacientes submetidos a qualquerexame bioquímico ou microbiológico, indepen-dente da quantidade, realizados em laboratórioou à beira do leito.

3. Mediação única. Endovenosa, intramuscular,subcutânea, e/ou oral.

Inclui os pacientes que receberam uma oumais droga por via IM, SC, VO ou uma única dro-ga endovenosa. Considere a quantidade de dro-gas e não a freqüência de administração. Não seaplica como droga EV o soro de manutenção.

4. Medicações endovenosas múltiplas. Mais doque uma droga. Injeções únicas ou contínuas.

Inclui os pacientes que receberam duas oumais drogas por via endovenosa. Considere aquantidade de drogas e não a freqüência de ad-ministração. Não se aplica como droga EV o sorode manutenção.

5. Troca de curativos de rotina. Cuidado e pre-venção de úlceras de decúbito e troca diária decurativo.

Aplica-se ao paciente que recebeu uma ouduas sessões de troca de curativos, independentedo número de locais e do tipo de curativo ou querecebeu qualquer intervenção de prevenção deúlcera de pressão.

6. Trocas freqüentes de curativos. Troca freqüen-te de curativo (pelo menos uma vez por turnode enfermagem) e/ou cuidados com feriadasextensas.

Aplica-se ao paciente que recebeu um míni-mo de três sessões de troca de curativos, inde-pendente do numero de locais e do tipo de cura-tivo ou pelo menos uma troca de curativo de feri-da extensa.

7. Cuidados com drenos. Todos (exceto sondanasogástrica)

Rev Esc Enferm USP2005; 39(2):229-33.

Therapeuticintervention scoringsystem-28 (TISS-28):Diretrizes paraaplicação

231

Aplica-se a pacientes que estejam com qual-quer sistema de drenagem instalado. Inclui sondavesical de demora (S.V.D). e exclui sondanasogástrica (SNG).

Suporte ventilatório

8. Ventilação mecânica. Qualquer forma de ven-tilação mecânica/ventilação assistida com ou sempressão expiratória positiva final, com ou semrelaxantes musculares; respiração espontâneacom pressão expiratória positiva final.

Aplica-se ao paciente em uso do aparelho deventilação mecânica de modo contínuo ou intermi-tente, em qualquer modalidade, com ou sem tuboendotraqueal (CPAP, BPAP “Desmame”).

9. Suporte ventilatório suplementar. Respira-ção espontânea através do tubo endo traquealsem pressão expiratória positiva final; oxi-gênio suplementar por qualquer método, exce-to aplicação de parâmetros de ventilaçãomecânica.

Aplica-se ao paciente em respiração espontâ-nea, com ou sem traqueotomia ou tubo endo-traqueal, que tenha recebido suplementação de oxi-gênio por qualquer método, executando-se aque-les métodos que dependem de aparelho de venti-lação. Nestes casos o paciente pontua no itemanterior.

10. Cuidados com vias aéreas artificiais. Tuboendotraqueal ou traqueotomia.

Aplica-se ao paciente em uso de tubo orotra-queal, nasotraqueal ou traqueotomia.

11. Tratamento para melhora da função pul-monar. Fisioterapia, torácica, espirometriaestimulada, terapia de inalação, aspiraçãoendotraqueal.

Aplica-se ao paciente que tenha recebido qual-quer tratamento para a melhora da função pulmo-nar, realizado em qualquer freqüência. Inclui exer-cícios respiratórios com aparelho.

Suporte cardiovascular

12. Medicação vasoativa única. Qualquer drogavasoativa.

Aplica-se ao paciente que tenha recebido so-mente uma droga vasoativa, independente do tipode dose (noradrenalina, dopamina, dobutamina,nitroprussiato de sódio, etc.)

13. Medicação vasoativa múltipla. Mais uma dro-ga vasoativa, independente do tipo e dose.

Aplica-se ao paciente que tenha recebido duasou mais drogas vasoativas, independente do tipoe da dose ( noradrenalina, dopamina, dobutamina,nitroprussiato de sódio, etc.)

14. Reposição endovenosa de grandes perdasvolêmicas. Administração de volume > 4,5 litros/dia, independente do tipo de fluido administrado.

Aplica-se a paciente que tenha recebido quan-tidade maior do que 4,5 litros de solução por dia,independente do tipo de fluido administrado.

15. Cateter arterial periférico.Aplica-se ao paciente que tenha usado um ou

mais cateteres em artéria periférica.

16. Monitorização do átrio esquerdo. Cateter deartéria pulmonar com ou sem medida de débitocardíaco.

Aplica-se ao paciente que tenha usado cateterem artéria pulmonar.

17. Via venosa central.Aplica-se ao paciente com um ou mais catete-

res em veia venosa central, excluindo cateter deSwan-Ganz.

18. Ressuscitação cardiopulmonar, após paradacardiorrespiratória nas últimas vinte e quatro(24) horas (exclui soco precordial).

Aplica-se ao paciente que tenha tido PCR erecebido medidas de reanimação, excluindo socoprecordial.

Suporte renal

19. Técnicas de hemofiltração. Técnicas dialíticas.Aplica-se ao paciente que tenha recebido qual-

quer tipo de procedimento dialítico, intermitenteou contínuo.

20. Medida quantitativa do débito urinárioAplica-se ao doente com controle de diurese,

com ou sem algum tipo de cateter urinário.

21. Diurese ativa.Aplica-se ao paciente que tenha recebido qual-

quer droga para estimular a produção de urina(Furosemide, Manitol, Aldactone, Diamox,Higroton, etc.)

Suporte neurológico

22. Medida de pressão intracraniana.Aplica-se ao paciente que mantém artefatos

para monitorização da PIC.

Rev Esc Enferm USP2005; 39(2):229-33.

232

Katia Grillo PadilhaRegina Marcia C. de SousaAna Maria Kazue MiyadahiraDiná de A. L. M. da CruzMaria de Fátima F. VattimoMiako KimuraSonia Aurora Alves GrossiMaria Claudia M. da SilvaValéria Ferraz CruzAdriana Janzanti Ducci

Suporte metabólico

23. Tratamento medicamentoso da acidose/alcalose metabólica complicada.

Aplica-se ao paciente que recebeu droga es-pecífica para a correção de acidose ou alcalosemetabólica, excluindo-se a reposição volêmicapara corrigir alcalose (Bicarbonato de Sódio,Cloreto de amônia, Diamox, etc.).

24. NPT-Nutrição Parenteral Total.Aplica-se ao paciente que recebeu infusão

venosa central ou periférica de substânciascom a finalidade de suprir as necessidadesnutricionais.

25. Nutrição enteral através da sondanasogástrica ou outra via gastrointestinal.

Aplica-se ao paciente que recebeu substân-cias com a finalidade de suprir as necessidadesnutricionais, através de sonda, por qualquer viado trato gastrointestinal.

Intervenções específicas

26. Intervenção específica única na UTI.Intubação naso / ortotraqueal ou traqueos-tomia, introdução de marca-passo, cardiover-são, endoscopia, cirurgia de emergência nasultimas 24 horas, lavagem gástrica: não estãoincluídas intervenções de rotina sem conseqü-ências diretas para as condições clínicas dopaciente, tais como radiografias, icnografias,eletrocardiograma, curativos, introdução decateter venoso ou arterial.

Aplica-se ao paciente submetido a uma únicaintervenção diagnóstica ou terapêutica, dentreas listadas, realizada dentro da UTI.

27. Intervenções específicas múltiplas na UTI.Mais do que uma conforme descritas acima.

Aplica-se ao paciente submetido a duas oumais intervenções diagnósticas ou terapêuticas,dentre as listadas, realizadas dentro da UTI.

28. Intervenções específicas fora da UTI. Pro-cedimentos diagnósticos ou cirúrgicos.

Aplica-se ao paciente submetido a uma oumais intervenções diagnósticas ou terapêuticasrealizadas fora da UTI.

Obs: Critérios de exclusão são aplicadas emquatro condições: “medicação endovenosa múl-tipla” exclui “medicação única”, “ventilação me-cânica” exclui “suporte ventilatório suplemen-tar”, “medicação vaso ativa múltipla” exclui “me-dicação vasoativa única”, “intervenções especí-ficas múltiplas na UTI” excluem “intervençõesespecificas únicas na UTI”.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A definição operacional dos itens de qual-quer instrumento de medida constitui elementoessencial para o sucesso dos resultados que sepretende alcançar, o que também se aplica para oTISS-28.

Porém, a despeito da importância dessas defi-nições operacionais, sua existência, por si só, nãoé suficiente para garantir uma coleta de dados queresulte em informações corretas e fidedignas.

No caso do TISS-28, para que isso ocorra,antecedendo a aplicação propriamente dita, é in-dispensável que os enfermeiros envolvidos nacoleta de dados conheçam as finalidades do ín-dice, sua indicação, contribuições e limitações, oque exige treinamento prévio e sistematizado, in-clusive, com teste piloto voltado à “calibragem”dos profissionais que aplicarão o instrumento.Também é fundamental que se atente para ositens excludentes, a fim de que não haja atribui-ção errônea de pontuação.

Enfim, embora o sucesso da aplicação doTISS-28 dependa da sua disponibilidade na uni-dade, da existência de instruções escritas parautilização e do treinamento dos aplicadores, amotivação e envolvimento dos enfermeiros daUTI é que garantirão o sucesso da implantaçãodo instrumento, uma vez que, certamente, serãosolicitados a complementar informações, nemsempre disponíveis nos registros existentes.

REFERÊNCIAS

(1) Cullen DJ. Therapeutic intervention scoring sys-tem: a method for quantitative comparison ofpatient care. Crit Care Med 1974; 2 (2): 57-60.

(2) Keene AR, Cullen DJ. Therapeutic interventionscoring system: update 1983. Crit Care Med 1983;11(1): 1-3.

(3) Miranda DR, Rijk AD, Schaufeli W. Simplifiedtherapeutic intervention scoring system: the TISS-28 itens-results from a multicenter study. Crit CareMed 1996; 24 (1): 64-73.

(4) Nunes B. Tradução para o português e validaçãode um instrumento de medida de gravidade em UTI:Therapeutic Intervention Scoring System–28(TISS-28) [dissertação] São Paulo (SP): Escola deEnfermagem da USP; 2000.

Rev Esc Enferm USP2005; 39(2):229-33.

Therapeuticintervention scoringsystem-28 (TISS-28):Diretrizes paraaplicação

233

ANEXO

TISS - 28