Juan Pablo Henríquez Escudero Cirugía 2011

Heridas, cicatrización y suturas

Herida Definición: “solución de continuidad normal de un tejido, ya sea piel u órganos”.

Clasificación:

Existen diferentes métodos de clasificación de las heridas, permitiendo facilitar su estudio y evaluación de

resultados, siendo los más útiles aquellos que corresponden al compromiso de contacto con microorganismos

y de acuerdo al mecanismo de producción.

Contacto con microorganismos:

i. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas, incluyendo las producidas

intencionalmente (como las quirúrgicas), no hay corrupción de la asepsia, no comprometen la

cavidad oral ni el tracto urinario y digestivo; habitualmente pueden ser tratadas aproximando

primariamente los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de

infección es cercana al 1%.

ii. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera

conocidamente contaminada por microorganismos, así es como la herida de la colecistectomía es

catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica, la flora bacteriana se contacta

con ella. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral,

de la cavidad nasal, etc. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un

8%, siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico.

iii. Herida Contaminada: Son de origen traumático: accidentes automovilísticos, heridas de bala, etc.

Incluyen aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica, se transgrede alguna barrera

(tracto urogenital, cavidad oral, cavidad nasal, etc.) y el contenido toma contacto con la herida, Ej.

Rotura de intestino, de vía biliar, etc. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo

de 6 horas, si se las deja sin tratamiento.

iv. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están

infectadas, contienen abundantes desechos, restos inorgánicos, tienen pus, tienen tejido

desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones).

HERIDA

LimpiaLimpia

ContaminadaContaminada Sucia

Juan Pablo Henríquez Escudero Cirugía 2011

i. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos, que producen bordes netos, poco

traumatizados.

ii. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos, con bordes

irregulares, muchas veces traumatizados, desvitalizados y en múltiples direcciones.

iii. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente, dejan heridas pequeñas y

muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida, el grado de contaminación dependerá del

objeto que produjo la herida. Alcanzan mayor profundidad que el resto de las heridas.

iv. Quemaduras y heridas erosivas: Es producido por elementos abrasivos, fuego, químicos y calor. Producen

grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad), son generalmente consideradas sucias y con

abundante tejido desvitalizado, generalmente son exudativas, es decir se produce gran eliminación de fluidos

corporales.

v. Traumatismo cerrado: Poseen compromiso variable de partes blandas, puede o no haber pérdida de la

continuidad cutánea. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación, por lo que el compromiso

puede variar en el tiempo. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. No son contaminadas si no

hubo pérdida de la continuidad cutánea. En general, de órganos internos.

Cicatrización

Corresponde a la capacidad propia del

organismo de regenerarse ante una

injuria externa (recordar que las

cirugías también son parte de lo que

conocemos como injuria).

Es un proceso que está divido en 4

partes principales, que si bien poseen

elementos químicos y celulares

diferentes, son complementarios y

superpuestas entre sí. Estas son:

HERIDA

Contusa Cortante PunzanteQuemaduras-

erosiones* Traumatismo

cerrado

Juan Pablo Henríquez Escudero Cirugía 2011

1. Hemostasis: inmediatamente despues de la injuria tisular hay hemostasia para minimizar la

hemorragia. Tiene una duración promedio de 1-2 días. Con los vasos sanguineos contraidos, las

plaquetas se activan al unirse al colageno expuesto de la matriz extra celular. Las plaquetas liberan

fibronectina, fosfato de esfingosina y factor de Von Willebrand, factores que promueven la activación y

agregación plaquetaria posterior. El objetivo es establecer un tapón primario para estabilizar el sitio de

la injuria. Las plaquetas activadas se adhieren a la matriz de fibrina, estabilizando y formando una

nueva matriz provisional. Las plaquetas liberan factores quimicos importantes para establecer esta

cadena: TGF- β y factor de crecimiento plaquetario (PDGF), los cuales se encargan de atraer plaquetas,

fibroblastos y activar la produccion de colágeno y glicosaminoglicanos por parte de estos.

2. Fase inflamatoria: comienza luego del 1-2º día post injuria, y puede durar incluso 2 semanas. Se

caracteriza por rubor, calor, tumor y dolor en la herida, gracias a gránulos de histamina liberados por

los mastocitos. Los macrófagos y neutrófilos juegan roles claves en la inflamación. Los neutrófilos son

la primera barrera de defensa ante los deshechos celulares, materiales externos y fagocitosis de

bacterias. Los vasos secretan moléculas de adhesión celular especializadas CAM, sumado a la

quimiotaxis producida por las plaquetas se facilita la llegada de estas células a la zona injuriada. Los

neutrófilos secretan TNF-α y IL-1, factores que en la fase proliferativa tienen su rol en los fibroblastos y

células epiteliales. Además, se encargan de secretar una enzima: metaloproteinasa 8, una colagenasa

que se encarga de degradar la matriz que existe en la zona injuriada para la síntesis de una nueva. Por

otro lado, los macrófagos intervienen en la regulación de la cicatrización. Activados por citoquinas, los

macrófagos llegan al sitio de la injuria para degradar y remover residuos de bacterias, tejido necrótico y

mediar la progresión de la respuesta inflamatoria hacia la fase proliferativa con la secreción de factores

de crecimiento y citoquinas: TGF-B, TNF-a, FGF, IL-6, los cuales se encargarán de reclutar fibroblastos y

células endoteliales al sitio de la herida para la reposición de la matriz y neovascularización.

3. Fase proliferativa: se caracteriza esta fase por la gran proliferación de los fibroblastos y del colágeno,

para reemplazar la matriz de fibrina y proveer una nueva matriz extracelular estable, compuesta de

colágeno, proteoglucanos y fibronectina. Aparte, la angiogénesis que ocurre reemplaza los capilares

dañados para la formación de la nueva matriz. Los fibroblastos migran hacia la herida gracias a

mediadores liberados de las plaquetas y macrófagos. También secretan metaloproteinasas, encargadas

de remover los restos de la matriz celular dañada. Una vez dentro de la herida, los fibroblastos

producen colágeno, proteoglucanos, proliferación de fibroblastos y otros componentes, actividades

reguladas por PDGF y TGF-B. La angiogénesis inducida por las células endoteliales tiene por objeto

proveer un flujo adecuado para soportar la alta actividad metabólica que demanda el tejido agredido

que va a ser rearmado. Por últmo, el tejido de granulación formado por estos fibroblastos contiene el

reemplazo transitorio de tejido, compuesto de colágeno, fibrina y algunos vasos organizados al azar.

4. Fase de remodelación: aquí el tejido de granulación madura hacia la formación de la cicatriz. La

actividad metabólica antes elevada en la zona injuriada disminuye, así como la formación de vasos

capilares. Las fibras colágenas se entrecruzan y las fibras de colágeno III (reticular) y fibronectina son

gradualmente reemplazadas por proteoglucanos y glucosaminoglucanos en una etapa intermedia, y

finalmente por colágeno I, la fibra dominante en piel. A medida que ocurre la remodelación y

entrecruzamiento de fibras colágenas se incrementa la fuerza tensil en la herida, hasta llegar

aproximadamente a un 80% de la fuerza original. Si la formación de matriz es superior a la

degradación, existirá una cicatriz hipertrófica; si ocurre a la inversa por distintos factores (corticoides,

quimioterapéuticos) la cicatriz será muy débil y puede ocurrir dehiscencia de la herida. El objetivo final

Juan Pablo Henríquez Escudero Cirugía 2011

es obtener una cicatriz sana, madura, avascular, y acelular. Este proceso puede desarrollarse desde los

12 días hasta 10-12 meses.

Cierre 1º intención: aquel que se produce al existir la posibilidad de afrontar los bordes de la herida con puntos

de sutura o telas adhesivas, eliminando la distancia que deben cubrir las células par ala migración. Por lo

general, el tiempo de cicatrización es menor.

Cierre 2º intención: aquel producido cuando no se logra la aposición de los bordes. El tiempo para la

reepitelización depende de varios factores, tales como la profundidad de la herida, la localización, la forma,

entre otros. Juega un papel importante la contaminación de la herida, por lo que muchas veces la herida se

deja abierta para que el cierre se produzca mediante la formación de tejido de granulación y contracción.

Cierre 3º intención: es una combinación de ambas, se cierra con sutura pero el tejido queda abierto para el

cierre definitivo posterior. A medida que el cierre demora en tiempo, es menor la fuerza que alcanzará una

vez cicatrizada la herida.

Suturas.

Sutura es todo aquel material utilizado en la

cirugía para lograr la aproximación de tejidos,

mantenerlos unidos y permitir una reparación

por primera intención. En el fondo, una sutura

permite que el proceso de cicatrización se

produzca de la mejor manera. Existen

básicamente dos tipos de clasificación, basadas

en la calidad del material y la composición de la

hebra: absorbible-no absorbible y

monofilamento-multifilamento.

Características ideales:

Adecuada a cualquier propósito

Esterilizable

No Electrolítica

Fácil de Manipular

Adecuada Resistencia

Inerte (mínima reacción tisular)

Eficacia (duración) predecible

Absorbible (en tiempo predecible)

SUTURA

Monofilamento

No absorbible

Multifilamento

Absorbible

Juan Pablo Henríquez Escudero Cirugía 2011

Características sutura monofilamento:

Menor resistencia tensil

Menor resistencia al deslizamiento

Menor flexibilidad

Se anudan con dificultad

Nudos poco estables

Características suturas multifilamento:

Mayor resistencia al deslizamiento

Mayor flexibilidad

Se anudan con facilidad

Nudos estables

Mayor resistencia tensil

Leyes de Haslted: corresponde a criterios utilizados dentro de la cirugía relacionados con los principios de la

sutura, cuyo objetivo responde a las condiciones necesarias para una correcta cicatrización.

Mantener una asepsia estricta

Juan Pablo Henríquez Escudero Cirugía 2011

Manipulación tisular delicada

Realizar hemostasis precisa

Preservar la irrigación sanguínea

Evitar suturar tejidos bajo tensión

Aproximar cuidadosamente los tejidos

Obliterar los espacios muertos

Objetivo final: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible".

i. Aseo

ii. Hemostasia

iii. Sutura

iv. Curaciones

v. Situaciones especiales

vi. Retiro de puntos