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Resumen de beneficios para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Disponibles en: Condados de Bexar, El Paso y Travis

Año del plan: 1.º de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017

En esta sección se informará sobre algunos de los servicios que cubrimos, lo que pagará por dichos servicios y otros detalles importantes que le ayudarán a escoger el plan Medicare Advantage adecuado para usted. Aunque la información de beneficios ofrecida no enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones, puede obtener una lista completa de todos los servicios. Llámenos y pida la Evidencia de Cobertura.

¿Tiene preguntas? Aquí le indicamos cómo contactar con nosotros y nuestro horario de atención:

Si usted no es miembro de este plan, llame al número gratuito 1-877-470-4131 (TTY: 711), y siga las instrucciones para que le pongan en contacto con un representante.

Si usted es miembro de este plan, llame a nuestro número de Servicio de Atención al Cliente gratuito al 1-844-765-5165 (TTY: 711).

De 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.

Usted puede obtener más información en nuestro sitio web, www.myamerigroup.com/medicare.

Este plan está disponible para cualquier persona que tenga tanto asistencia médica del estado como de Medicare.

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Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) 1

Lo que debe saber sobre nuestro plan Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage y de medicamentos recetados, que incluye beneficios médicos, hospitalarios y de medicamentos recetados en un plan. Para inscribirse en este plan, debe tener derecho a recibir Medicare Parte A o estar inscrito en Medicare Parte B y Texas Medicaid, y vivir en nuestra área de servicios.

Nuestra área de servicios incluye: TX: Bexar, El Paso, Travis

Con este plan, debe usar un proveedor de la red del plan. Si usa proveedores que no están en la red, es posible que el plan no pague esos servicios.

Puede encontrar a un médico en la red en línea: visite www.myamerigroup.com/medicare y elija Find a Doctor (Buscar un médico). (Asegúrese de comprobar que el doctor está "Dentro de la red" para estos planes). O puede llamar al Servicio de Atención al Cliente y solicitar una copia del director de proveedores.

2 Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

¿Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare: Parte A (servicios hospitalarios) y Parte B (servicios médicos), y más. Los miembros del plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. Los medicamentos de las Partes D y B de Medicare (como para la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor).

Para saber si sus medicamentos están cubiertos, puede consultar el Formulario del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, www.myamerigroup.com/medicare. O puede llamarnos para solicitar una copia del Formulario.

Cómo averiguar el costo de sus medicamentos cubiertos:

Paso 1: Encuentre su medicamento en el Formulario.

Paso 2: A continuación, identifique el nivel del medicamento.

Paso 3: Luego, vaya a la sección Beneficios de los medicamentos recetados de este folleto para que coincida con el nivel.

¿Cuáles son los costos de mis medicamentos?

Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis “niveles”. El importe a pagar depende del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que haya alcanzado (consulte Las cuatro etapas de cobertura).


¿Puedo utilizar cualquier farmacia para surtir mis recetas cubiertas? Para recibir los menores costos de bolsillo en sus medicamentos cubiertos de la Parte D, deberá utilziar una farmacia de nuestra red. Si usa una farmacia que no está dentro de la red, podrá tener que pagar más por sus medicamentos cubiertos.

Nuestra red incluye farmacias preferidas y estándar. Puede ir a cualquiera de este tipo de farmacias de la red para recibir sus medicamentos recetados cubiertos. Sus costos serán los mismos si utiliza una farmacia preferida o estándar.

Para obtener una lista completa de farmacias de la red, consulte el Directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web, www.myamerigroup.com/medicare (en Useful Tools [Herramientas útiles], seleccione Find a Pharmacy [Buscar una farmacia]). A lado del nombre de la farmacia, verá un indicador de distribución de costos preferida (un símbolo ♦). O puede llamarnos y le enviaremos una copia.


¿Cómo puedo saber más sobre Medicare o comparar mis opciones con otros planes?

Consulte su manual actual Medicare y Usted. Puede consultarlo en línea en www.medicare.gov, o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los cuadernillos con el Resumen de beneficios. Puede acceder en línea a www.medicare.gov y utilizar el buscador de planes de Medicare.

Ahora que se ha familiarizado con el funcionamiento de Medicare y algunos de los beneficios incluidos en el plan, es momento de considerar el tipo de plan que necesita. En las próximas páginas, podrá analizar nuestro plan disponible con distintos niveles de cobertura para ayudarle a decidir el plan adecuado para usted.

Esté al tanto

Antes de continuar, hay algunos aspectos importantes que debe conocer conforme analiza nuestras opciones disponibles del plan:

Servicios con 1 pueden requerir una autorización previa. Servicios con 2 es posible que requiera remisión de su médico.


Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

¿Cuánto cuesta mi prima?

$0.00 por mes

La prima de la Parte B está cubierta por Texas Medicaid para los inscritos en el D-SNP.

¿Cuánto es mi deducible?

Este plan no tiene deducible médico.

¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? (no incluye medicamentos de la Parte D)

$6,700 por año de proveedores de la red

Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria.

Su límite de servicios recibidos de los proveedores dentro de la red se aplicará a este límite anual. Si sus pagos alcanzan el límite de gastos de bolsillo, usted no deberá pagar ningún gasto de bolsillo durante el resto del año por los servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B.

Consulte el manual "Medicare y Usted" para obtener información sobre los servicios cubiertos por Medicare. Para Texas Medicaid, los servicios cubiertos por Medicaid, consulte la sección de Cobertura de Medicaid en este documento.

Aún deberá pagar su distribución de costos por sus medicamentos recetados de la Parte D.

Hospital para pacientes internados1

Dentro de la red: No paga nada



Hospital para pacientes internados1- continuación

Este plan cubre:

90 días por internación en el hospital. 60 “días de reserva de por vida”. Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 90 días.

Visitas al consultorio del médico1,2

Visita a un médico de atención primaria:


Consulta con un especialista:


Pruebas de atención preventiva y Exámenes físicos anuales

Pruebas de atención preventiva:


Examen físico anual:




Pruebas de atención preventiva y Exámenes físicos anuales- continuación

Pruebas de atención preventiva cubiertas:

Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Visita anual de "Bienestar" Examen de densitometría ósea Prueba de detección del cáncer de mama (mamografía) Enfermedad vascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Pruebas de detección del cáncer colorrectal (colonoscopia, pruebas de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles) Prueba de detección de depresión

Pruebas de detección y control de la diabetes Prueba de deteccion del VIH Pruebas de detección del cáncer de pulmón Servicios de terapia nutricional médica Pruebas de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y neumocócica Visitas preventivas “Bienvenido a Medicare” (una vez)

Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Este plan cubre pruebas de atención preventiva y exámenes físicos anuales al 100 % cuando utilice proveedores de la red.



Atención de emergencia


Este plan ofrece cobertura limitada para atención urgente y de emergencia fuera de los Estados Unidos. Este plan puede ofrecer cobertura hasta un límite de $25,000. Si el costo del servicio excede los $25,000, usted se responsabilizará de la diferencia.

Servicios urgentemente necesarios


Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas [MRI] y tomografías computarizadas [CT])1,2


Pruebas y procedimientos de diagnóstico1,2


Servicios de laboratorio1,2


Radiografías para pacientes ambulatorios1,2




Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radioterapia contra el cáncer)1,2


Servicios de audición1,2

Servicios de audición cubiertos por Medicare (Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio):


Servicios auditivos de rutina:

Este plan cubre 1 examen de audición de rutina y adaptación/evaluación de audífonos por año. $3,000.00 de beneficio máximo del plan para audífonos por año.

Dentro de la red: Copago de $0.00 para exámen/es de audición de rutina. Copago de $0.00 para audífonos.

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos de Medicare (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes):


Servicios dentales preventivos:

Este plan cubre: 2 exámenes orales por año, 2 limpiezas por año, 1 radiografía dental por año.

Dentro de la red: Copago de $0.00



Servicios dentales- continuación

Servicios dentales integrales:

Este plan cubre una asignación de hasta $625.00 por servicios dentales integrales por trimestre.


Este plan cubre la cobertura dental integral que no cubre Original Medicare. La asignación dental integral puede utilizarse en cualquier servicio dental; incluidos, entre otros: exámenes adicionales, limpiezas, radiografías, empastes y reparaciones, conducto radicular (endodoncia), coronas dentales (fundas), puentes e implantes, dentaduras y otros servicios.

El monto restante no utilizado al final del trimestre se acumula para el siguiente trimestre. Cualquier monto no utilizado al final del año calendario vencerá.

Servicios oftalmológicos

Servicios oftalmológicos cubiertos por Medicare:

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo


Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas


Servicios visuales de rutina:

Examen ocular de rutina

Este plan cubre 1 examen ocular de rutina por año.




Servicios oftalmológicos- continuación

Anteojos de rutina

Este plan cubre hasta $300.00 por anteojos o lentes de contacto por año.


Atención de la salud mental

Visita de pacientes internados: 1


Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental del paciente internado en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para pacientes internados no se aplica a servicios psiquiátricos prestados a pacientes hospitalizados en un hospital general.

Este plan cubre:

90 días por internación en el hospital. 60 “días de reserva de por vida”. Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 90 días.

Visita de terapia individual y grupal para pacientes ambulatorios:1,2


Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)1


Este plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada (SNF).



Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas):


Servicios de rehabilitación pulmonar (del pulmón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones):


Visita para terapia ocupacional:


Visita para terapia física y para terapia del lenguaje/del habla:


Ambulancia1


Transporte1


Este plan ofrece servicios de transporte de rutina ilimitados por año Los viajes se limitan a 60 millas.

La cobertura del transporte de rutina está limitada a lugares aprobados por el plan (dentro del área de servicios local) proporcionada por el proveedor de transporte contratado. Se requiere un aviso previo de 48 horas cuando se programe.



Cuidado de los pies (servicios de podología)1,2

Podología cubierta por Medicare:


Los exámenes y el tratamiento de los pies están cubiertos si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones.

Cuidado rutinario de los pies:

Sin cobertura

Equipo/Suministros médicos1

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)


Suministros médicos y dispositivos prostéticos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.)


Servicios y suministros para la diabetes


Programas de Bienestar (Wellness Programs)

SilverSneakers®* Fitness program de Healthways: No paga nada



Programas de Bienestar (Wellness Programs) - continuación

Cuando se haga miembro, puede inscribirse en SilverSneakers. Puede encontrar más información en www.silversneakers.com. O bien puede llamar al Servicio de Atención al Cliente de SilverSneakers al 1-855-741-4985 (TTY: 711), de lunes a viernes, 8 a. m. a 8 p. m., ET.

* Healthways, Inc., una compañía independiente, ofrece el Programa de bienestar físico SilverSneakers Fitness Program. Healthways y SilverSneakers® son marcas registradas de Healthways, Inc. y/o sus subsidiarias. ©2016 Healthways, Inc. Todos los derechos reservados.

Medicamentos de la Parte B de Medicare1



Beneficios para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios ¿Cuánto pago por los medicamentos de la Parte D?


Etapa 1: Deducible

Puesto que usted recibe "Ayuda Extra" (Extra Help) para pagar sus medicamentos recetados, esta etapa de pago es aplicable a usted.

Etapa 2: Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de los medicamentos alcancen los $3,700. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D.

Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y farmacias de venta por correo.

Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero puede pagar más que en una farmacia de la red.

Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista estándar.



Etapa 2: Cobertura Inicial - Minorista Preferida, Minorista Estándar y Distribución de costos Estándar de Venta por Correo

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

Suministro de un mes: Copago de $0.00 Suministro de tres meses: Copago de $0.00

Nivel 2: Genéricos

Suministro de un mes: $0.00 - $3.30 El monto que usted paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Suministro de tres meses: $0.00 - $3.30 El monto que usted paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga.

Nivel 3: De marca preferidos




Etapa 2: Cobertura Inicial - Minorista Preferida, Minorista Estándar y Distribución de costos Estándar de Venta por Correo - continuación

Nivel 4: Medicamento no preferidos


Nivel 5: Medicamentos especiales

Suministro de un mes: $0.00 - $8.25 El monto que usted paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Suministro de tres meses: N/A

Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos

Suministro de un mes: Copago de $0.00 Suministro de tres meses: Copago de $0.00



Etapa 3: Etapa Sin Cobertura

Cuando comienza la etapa sin cobertura, pagará el nivel de distribución de costos de su subsido por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS) para sus medicamentos genéricos y de marca, salvo que su plan tenga una etapa sin cobertura genérica adicional. Seguirá sin cobertura hasta que sus costos sumen $4,950, que es el final de la etapa sin cobertura. No todas las personas entrarán en el período sin cobertura.

Puede pagar incluso menos por los medicamentos genéricos del formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Para una etapa sin cobertura adicional, consulte la tabla siguiente para saber cuánto costarán sus medicamentos.

Etapa 3: Etapa Sin Cobertura - Minorista Preferida, Minorista Estándar y Distribución de costos Estándar de Venta por Correo

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

Medicamentos cubiertos: Todos Suministro de un mes: Copago de $0.00 Suministro de tres meses: Copago de $0.00

Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos

Medicamentos cubiertos: Todos Suministro de un mes: Copago de $0.00 Suministro de tres meses: Copago de $0.00



Etapa 4: Periodo de Cobertura en Caso de Catástrofe

Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcancen los $4,950, usted no paga nada por sus medicamentos cubiertos durante el resto del año.


Beneficios adicionales Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)

Acupuntura

Dentro de la red: Copago de $0.00 por visita. Este plan ofrece cobertura de hasta 24 visitas por año.

Atención quiropráctica1,2


La cobertura de Medicare incluye la manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando uno o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar).

Atención médica a domicilio1,2


Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1,2

Visita para terapia individual y grupal:


Cirugía para pacientes ambulatorios1,2

Centro de cirugía ambulatoria:


Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios:




Artículos de venta libre

Este plan cubre determinados medicamentos de venta libre y artículos relacionados con la salud aprobados; hasta $43 por trimestre. Los montos de cobertura de medicamentos de venta libre (OTC) no utilizados se trasladan al siguiente trimestre. Los montos de cobertura de medicamentos de venta libre (OTC) no utilizados no se trasladan al próximo año calendario. Los pedidos se limitan a uno por mes.

Visite nuestro sitio web para consultar nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos.

Diálisis renal



Más maneras en que respaldamos su salud Amerigroup: Estamos aquí para ayudarlo. Amerigroup es algo más que una compañía que brinda cobertura médica. Somos un grupo de personas comprometidas con su salud. Ahora, cuando muchos de nosotros vivimos momentos difíciles, Amerigroup se compromete a ayudar a todos a obtener las herramientas y soluciones que necesitan para llevar una vida más saludable.

¿Está buscando una cobertura Medicare que vaya más allá de Original Medicare? Amerigroup trabaja con el gobierno federal para brindarle más beneficios de los que usted obtiene con Original Medicare. Copagos más bajos, beneficios adicionales, cobertura médica y farmacéutica, asesoramiento de las enfermeras y muchos otros beneficios importantes para su salud son suyos al inscribirse en una sola compañía — todo con primas mensuales del plan de $0.

Nuestro plan le brinda beneficios adicionales que no están incluidos en Original Medicare, tales como:


Sistema de respuesta de emergencia personal (Personal Emergency Response System, PERS): Cobertura de un Sistema de respuesta de emergencia personal (PERS), que incluye el dispositivo de control y el servicio de control. Los miembros deben contactar con el servicio de atención al cliente para iniciar este servicio y su instalación. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener información adicional.

Telemonitoreo: Cobertura de los equipos en el hogar y la tecnología de telecomunicación para monitorear afecciones de salud específicas.

24/7 Nurse HelpLine (Línea de Enfermería): acceso a una línea de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana, los 365 días del año.

Programas de bienestar: SilverSneakers®* Fitness program de Healthways: No paga nada


Cuando se haga miembro, puede inscribirse en SilverSneakers. Puede encontrar más información en www.silversneakers.com. O bien puede llamar al Servicio de Atención al Cliente de SilverSneakers al 1-855-741-4985 (TTY: 711), de lunes a viernes, 8 a. m. a 8 p. m., ET.

* Healthways, Inc., una compañía independiente, ofrece el Programa de bienestar físico SilverSneakers Fitness Program. Healthways y SilverSneakers® son marcas registradas de Healthways, Inc. y/o sus subsidiarias. ©2016 Healthways, Inc. Todos los derechos reservados.


Resumen de beneficios de Medicaid y protección de distribución de costos

Elegibilidad

El plan Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) está disponible para todo el mundo con las Partes A y B de Medicare y que reciba Asistencia Médica del programa Medicaid del estado para cubrir la distribución de costos de Medicare.

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP): los miembros con estado Beneficios calificados de Medicare (QMB) o Beneficios calificados de Medicare Plus (QMB+) reciben cobertura del programa Texas Medicaid de Medicare para su distribución de costos de Medicare.

Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP): los miembros del plan con estado Beneficiarios con ingresos bajos especificados Plus (SLMB+) están cubiertos por el programa Texas Medicaid de Medicaid para su distribución de costos de Medicare.

Distribución de costos y protección de distribución de costos para todos los miembros

En el plan Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP), el programa Medicaid del estado paga la distribución de costos por los servicios médicos cubiertos por Medicare que usted reciba. Usted no paga ninguna distribución de costos por los beneficios cubiertos por Medicaid descritos en este Resumen de beneficios. Usted pagará pequeños copagos por recetas con cobertura de beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Cuando usted recibe servicios sanitarios, el proveedor solo debe cobrarle a Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) o al programa Medicaid del estado por el costo de dichos servicios o de los montos de distribución de costos. El proveedor no debe cobrarle a usted por los servicios o la distribución de costos.

Si usted recibe atención de un proveedor no contratado, el proveedor podría no comprender el Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) o estas normas de facturación. Si usted recibe una factura de un proveedor por servicios con cobertura de Medicare, notifíquelo a Servicios de Atención al Cliente para que podamos


ayudarle. Consulte el Capítulo 7 de su Evidencia de Cobertura Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para obtener más información.

Sección A. Miembros de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) con Cobertura Completa de Medicaid Medicaid cubre los servicios descritos a continuación. Los beneficios descritos anteriormente en este Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. Por cada beneficio enumerado a continuación, podrá ver lo que cubre Texas Medicaid y lo que cubre nuestro plan. Lo que paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid.


Texas Medicaid Beneficio

Cubierto por Medicare. Para cobertura adicional,

Cubiertos por Medicaid según su nivel de elegibilidad.

Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) consulte su Evidencia de

Cobertura de Medicaid.



Dispositivos de comunicación asistida (también conocido como consulte su Evidencia de

Cobertura de Medicaid. sistema de dispositivo de comunicación aumentativa (ACD))



Servicios de quiropráctica

consulte su Evidencia de Cobertura de Medicaid.

Cubierto por Medicare, con servicios adicionales

Cubiertos por Medicaid según su nivel de

Servicios dentales

disponibles en nuestro plan.

elegibilidad. Limitados a personas de 20 años o




menores; o 21 años o mayores en un ICF-MR).



Suministros para diabéticos (incluye cobertura para controles consulte su Evidencia de

Cobertura de Medicaid. de la glucosa, lancetas, pruebas de detección)



Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios radiológicos


La cobertura está limitada a proveedores


Elección de médicos y de hospitales

contratados que participan con el plan, salvo urgencia, emergencia o tras la previa aprobación del plan.



Visitas al consultorio del médico




Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment) (incluye sillas de ruedas, oxígeno)







Atención de emergencia (cualquier visita a la sala de emergencias si el consulte su Evidencia de

Cobertura de Medicaid. miembro opina razonablemente que necesita atención de emergencia).



Enfermedad renal en etapa terminal




Educación de la salud y el bienestar (asesoramiento nutricional para niños, consulte su Evidencia de

Cobertura de Medicaid. terapia para dejar de fumar para mujeres embarazadas, y examen anual para adultos)



Servicios de audición




Atención médica a domicilio (incluye atención de enfermería consulte su Evidencia de

Cobertura de Medicaid. especializada médicamente necesaria en forma intermitente, servicios de una asistente sanitaria a domicilio,




servicios de enfermería privada y servicios de atención personal).

Cubierto por Medicare, con beneficios adicionales


Centro para enfermos terminales

cubiertos bajo TX FamilyCare.



Inmunizaciones




Atención hospitalaria para pacientes internados consulte su Evidencia de




Atención de la salud mental para pacientes internados consulte su Evidencia de




Aparatos protésicos (incluye aparatos ortopédicos, consulte su Evidencia de

Cobertura de Medicaid. extremidades y ojos artificiales, etc.)



Atención de la salud mental para pacientes ambulatorios consulte su Evidencia de







Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios consulte su Evidencia de

Cobertura de Medicaid. (incluye rehabilitación cardíaca)



Cirugía/Servicios para pacientes ambulatorios




Trastorno por uso de sustancias de pacientes ambulatorios (asesoramiento, tratamiento/desintoxicación ambulatoria, y MAT)




Servicios de podología


Medicamentos con receta cubiertos por la Parte D


Medicamentos recetados

de Medicare cuando se encuentre en el formulario del plan y esté sujeto a cualquier copago de LIS. Medicamentos de Parte B cubiertos de Medicare sujetos a las pautas de cobertura de Medicare.






Pruebas de detección: Densitometría Ósea, Pruebas de detección de cáncer colorrectal Mamografías (prueba de detección anual) Pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos (para mujeres) Pruebas de detección del cáncer de próstata




Centro de enfermería especializada (SNF, Skilled Nursing Facility) consulte su Evidencia de

Cobertura de Medicaid. (en un centro de enfermería especializada autorizado por Medicare)



Servicios de telemedicina




Transporte (de rutina)




Atención urgentemente necesaria (NO es atención de emergencia consulte su Evidencia de

Cobertura de Medicaid. y, en la mayoría de los




casos, se presta fuera del área de servicios)



Servicios Oftalmológicos



Este documento está disponible en otros formatos, como braille. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Llame al Servicio de Atención al Cliente, al 1-844-765-5165 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.

This document is available in other formats such as Braille. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-844-765-5165 (TTY: 711), from 8 a. m. to 8 p. m., 7 days a week (except holidays) from October 1 through February 14, and from 8 a. m. to 8 p. m., Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September 30.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con su plan para obtener más información.

Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones.

Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.º de enero de cada año.

Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar dependiendo del nivel de "Ayuda Extra" (Extra Help) que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más información.

El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.

AMERIGROUP Texas, Inc. es un plan D-SNP con contrato con Medicare y con el programa Estatal de Medicaid. La inscripción en AMERIGROUP Texas, Inc. depende de la renovación del contrato.

Multi-language Interpreter Services

English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-844-765-5165 (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-844-765-5165 (TTY: 711).

Arabic: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

).711(رقم ھاتف الصم والبكم: 1-844-765-5165

Armenian: ,: 1-844-765-5165 (TTY

( ) 711):

Chinese:TTY 711

Farsi: شمای براگانیرابصورتی زبانالتیتسھد،یکنی مگفتگوفارسیزبانبھاگر:

.دیریبگتماس 1-844-765-5165 (TTY: 711) با. باشدی مفراھم

French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-844-765-5165 (ATS : 711).

German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-844-765-5165 (TTY: 711).

Gujarati: : , : . 1-844-765-5165 (TTY: 711).

Hindi: :(TTY: 711)

Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj.Hu rau 1-844-765-5165 (TTY: 711).

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-844-765-5165 (TTY: 711).

Japanese:1-844-765-5165 TTY:711

Y0114_17_28475_U_107 CMS Accepted 08/17/2016 61807MUSENMUB_107

Khmer: ,1-844-765-5165 (TTY: 711)

Korean:(TTY: 711)

Lao: : ,

(TTY: 711).

Navajo: D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-844-765-5165 (TTY: 711.)

Punjabi:

1-844-765-5165 (TTY: 711)

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-844-765-5165 (телетайп: 711).

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-844-765-5165 (TTY: 711).

Thai: : 1-844-765-5165(TTY: 711).

Urdu:خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں ۔ کال

5165-765-844-1کریں (TTY: 711).

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn.Gọi số 1-844-765-5165 (TTY: 711).

Amerigroup - H5817

Calificaciones por estrellas Medicare 2017*

El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes:

1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.

2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados.

Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen:

• Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica;

• Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables;

• Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetadosrecomendados y seguros.

Para el año 2017, Amerigroup recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare.

3 s g

3.5 estrellas

Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de Amerigroup

e 3 s g

Servicios de Planes de Salud: 3.5 estrellas e s g

Servicios de Planes de Medicamentos: 3.5 estrellas El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan.

e E d

5 estrellas - excelente e E d

4 estrellas - por encima del promedio

e E

3 estrellas - promedio e

2 estrellas - por debajo del promedio

e

1 estrella - malo Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov.al otro. No discriminamos, excluimos, ni tratamos a las personas de forma diferente en base a raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad para nuestros programas de salud y actividades. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-844-316-0355 (TTY: 711). ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-844-316-0355 (TTY: 711). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-844-316-0355 (TTY: 711). Miembros actuales por favor llamar al 1-844-765-5165 (libre de cargo) o al 711 (teléfono de texto). * Medicare evalúa los planes basándose en un sistema de calificación de 5 estrellas. Las calificaciones se calculan

todos los años y pueden cambiar de un año al otro. Este plan está disponible para cualquier persona que tenga tanto asistencia médica del estado como de Medicare. AMERIGROUP Texas, Inc. es un plan de D-SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en AMERIGROUP Texas, Inc. depende de la renovación del contrato.

Y0114_17_29565_U_LP_SP_028 CMS Accepted 63458MUSENMUB_028_LP_SP

http://www.medicare.gov

Es importante que le brindemos un trato justo

Por eso cumplimos con las leyes federales sobre derechos civiles en

nuestros programas de salud y actividades. No discriminamos a las

personas ni las tratamos de manera diferente por motivos de raza, color,

nacionalidad, sexo, edad o discapacidad. Para las personas con

discapacidad, ofrecemos servicios y ayuda gratuita. Para quienes no

hablan inglés como lengua materna, ofrecemos servicios gratuitos de

asistencia de idiomas a través de intérpretes y otros idiomas por escrito.

¿Está interesado en estos servicios? Llame al Servicio de Atención al

Cliente para obtener ayuda (TTY: 711).

Si considera que no ofrecimos estos servicios o que discriminamos por

motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede

presentar un reclamo, también conocido como una queja formal. Puede

presentar un reclamo por escrito ante nuestro Coordinador de

Cumplimiento a Compliance Coordinator, 4361 Irwin Simpson Rd,

Mailstop: OH0205-A537; Mason, Ohio 45040-9498. O puede presentar

un reclamo ante el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE.

UU., Oficina de Derechos Civiles en 200 Independence Avenue, SW;

Room 509F, HHH Building; Washington, D.C. 20201 o llamando al 1

800-368-1019 (TTY: 1- 800-5377697) o en línea en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf. Los formularios de reclamos

están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Y0114_16_28128_I_SP_025 07/27/2016 61258MUSSPMUB_025

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Resumen de beneficios - Welcome to Amerigroup | … puede llamar al Servicio de Atención al Cliente...

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