Resumen de Beneficios de 2012 · medicamento para tratar la anemia. • Factores de Coagulación...
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Los beneficios entran en vigencia a partir del 1 de enero de 2012 H0562 Health Net of California, Inc. N.° de Identificación del Material H0562_2012_0059_SPN Aprobado por CMS 08162011 Resumen de Beneficios de 2012 Health Net Seniority Plus Green (HMO) Condados de Kern, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, CA
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Los beneficios entran en vigencia a partir del 1 de enero de 2012 H0562 Health Net of California, Inc.N.° de Identificación del Material H0562_2012_0059_SPN Aprobado por CMS 08162011
Resumen de Beneficios de 2012
Health Net Seniority Plus Green (HMO)
Condados de Kern, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, CA
Sección i
IntRODuCCIón AL
ReSumen De BenefICIOSGracias por su interés en Health Net Seniority Plus Green (HMO). Nuestro plan es ofrecido por HEALTH NET OF CALIFORNIA, una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage. Este Resumen de Beneficios le informa sobre algunas de las características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni tampoco todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Health Net Seniority Plus Green (HMO) y solicite la “Evidencia de Cobertura”.
tIene OpCIOneS pARA Su CuIDADO De LA SALuDComo beneficiario de medicare, usted puede elegir entre las distintas opciones de medicare. una opción es el plan medicare Original (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud de medicare, como Health net Seniority plus Green (HmO). también puede tener otras opciones. usted elige. no importa lo que decida, aun así usted está dentro del programa medicare.
usted puede inscribirse en un plan o abandonarlo sólo en ciertas oportunidades. para obtener más información, llame a Health net Seniority plus Green (HmO) al número de teléfono que aparece al final de esta introducción o al 1-800-meDICARe (1-800-633-4227). Los usuarios de ttY/tDD deben llamar al 1-877-486-2048. usted puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
¿CómO pueDO COmpARAR mIS OpCIOneS?usted puede comparar Health net Seniority plus Green (HmO) con el plan medicare Original utilizando este Resumen de Beneficios. Los cuadros de este folleto enumeran algunos beneficios de salud importantes. para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el plan medicare Original.
nuestros afiliados reciben todos los beneficios que el plan medicare Original ofrece. también ofrecemos beneficios adicionales, que pueden cambiar de un año a otro.
¿DónDe eStÁ DISpOnIBLe HeALtH net SenIORItY pLuS GReen (HmO)?el área de servicio de este plan
incluye: Condados de Kern, Los
Angeles, Orange, Riverside, San
Bernardino, San Diego, CA.
para inscribirse en el plan, usted debe
vivir en alguna de estas áreas.
¿QuIÉn eS eLeGIBLe pARA InSCRIBIRSe en HeALtH net SenIORItY pLuS GReen (HmO)?usted puede inscribirse en
Health net Seniority plus Green
(HmO) si tiene derecho a medicare
parte A, está inscrito en medicare
parte B y vive en el área de servicio.
Sin embargo, las personas que
padecen enfermedad Renal en
etapa terminal, por lo general,
no son elegibles para inscribirse
en Health net Seniority plus Green
(HmO), a menos que estén afiliadas
a nuestra organización y que lo hayan
estado desde el inicio de su diálisis.
¿pueDO eLeGIR A mIS mÉDICOS?Health net Seniority plus Green
(HmO) ha formado una red de
médicos, especialistas y hospitales.
usted sólo puede utilizar médicos
que forman parte de nuestra
red. Los proveedores de salud
de nuestra red pueden cambiar
en cualquier momento.
usted puede solicitar un directorio
de proveedores actual. para obtener
una lista actualizada, visítenos en
www.healthnet.com. nuestro número
de servicio al cliente se encuentra al
final de esta introducción.
¿QuÉ SuCeDe SI vOY A un mÉDICO Que nO eStÁ en Su ReD?Si decide consultar a un médico fuera
de nuestra red, usted mismo debe
pagar por estos servicios excepto en
situaciones limitadas (por ejemplo,
para atención de emergencia). ni este
plan ni el plan medicare Original
pagarán por dichos servicios.
¿mI pLAn CuBRe LOS meDICAmentOS De meDICARe pARte B O pARte D?Health net Seniority plus Green
(HmO) sí cubre los medicamentos
que requieren receta médica
de medicare parte B. Health net
Seniority plus Green (HmO)
nO cubre los medicamentos
que requieren receta médica
de medicare parte D.
¿CuÁLeS SOn mIS pROteCCIOneS en eSte pLAn?todos los planes medicare Advantage
aceptan permanecer en el programa
durante un año calendario completo
por vez. Los beneficios y los costos
compartidos del plan pueden
cambiar de un año calendario
a otro. Cada año, los planes pueden
decidir si continúan participando en
medicare Advantage. un plan puede
continuar en toda su área de servicio
(área geográfica en la que el plan
acepta afiliados) o elegir continuar
sólo en determinadas áreas. Además,
medicare puede decidir dar por
terminado un contrato con un
plan. Aun cuando su plan medicare
Advantage abandone el programa,
usted no perderá su cobertura
de medicare. Si un plan decide no
continuar durante un año calendario
adicional, debe enviarle una carta,
por lo menos, 90 días antes de
que finalice su cobertura. La carta
le explicará sus opciones para la
cobertura de medicare en su área.
Como afiliado a Health net
Seniority plus Green (HmO),
usted tiene derecho a solicitar una
determinación de la organización,
que incluye el derecho a presentar
una apelación si le denegamos la
cobertura para un artículo o servicio,
y el derecho a presentar una queja
formal. usted tiene derecho a
solicitar una determinación de
la organización si desea que le
proporcionemos o paguemos
un artículo o servicio que usted
considera que debería estar cubierto.
Si le denegamos la cobertura para el
artículo o servicio que solicitó, usted
tiene derecho a apelar y a solicitarnos
que revisemos nuestra decisión.
puede solicitarnos una apelación
o determinación de cobertura
acelerada (rápida) si considera que
la espera de una decisión podría
poner en grave peligro su vida osu
salud, o afectaría su capacidad
para recuperar completamente
una función. Si su médico realiza
o respalda dicha solicitud acelerada,
nosotros debemos acelerar nuestra
decisión. finalmente, usted tiene
derecho a presentar una queja formal
ante nosotros si tiene cualquier tipo
de problema con nosotros o con uno
de nuestros proveedores de la red,
siempre y cuando dicho problema
no se relacione con la cobertura
para un artículo o servicio. Si su
problema se relaciona con la calidad
de la atención, usted también tiene
derecho a presentar una queja formal
ante la Organización para la mejora
de la Calidad (QIO, por sus siglas en
inglés) de su estado. para obtener la
información de contacto de la QIO,
consulte la evidencia de Cobertura
(eOC, por sus siglas en inglés).
¿QuÉ tIpOS De meDICAmentOS pueDen eStAR CuBIeRtOS pOR meDICARe pARte B?es posible que algunos medicamentos
que requieren receta médica para
pacientes ambulatorios estén
cubiertos por medicare parte B.
estos pueden incluir, entre otros, los
siguientes tipos de medicamentos.
para obtener más detalles,
comuníquese con Health net
Seniority plus Green (HmO).
• AlgunosAntígenos:Sison
preparados por un médico
y administrados por una persona
debidamente instruida (que podría
ser el paciente) bajo supervisión
del médico.
• Medicamentosparala
Osteoporosis: medicamentos
inyectables para la osteoporosis,
para ciertas mujeres que
tienen medicare.
• Eritropoyetina(EpoetinAlfao
epogen®): mediante una inyección
si usted padece enfermedad renal
en etapa terminal (insuficiencia
renal permanente que requiere
diálisis o trasplante) y necesita este
medicamento para tratar la anemia.
• FactoresdeCoagulaciónparala
Hemofilia: factores de coagulación
autoadministrables, si usted
padece hemofilia.
• MedicamentosInyectables:
La mayoría de los medicamentos
inyectables administrados en
relación con un servicio prestado
por el médico.
• MedicamentosInmunosupresores:
terapia con medicamentos
inmunosupresores para pacientes
con trasplante, si dicho trasplante
fue pagado por medicare, o bien,
pagado por un seguro privado que
pagó como pagador primario a su
cobertura de medicare parte A en
un centro certificado por medicare.
• AlgunosMedicamentosOrales
Contra el Cáncer: Si el mismo
medicamento se encuentra
disponible en forma inyectable.
• MedicamentosOralesContralas
náuseas: Si usted es parte de un
régimen quimioterapéutico contra
el cáncer.
• MedicamentosparaInhalación
e Infusión administrados a través
de equipo médico Duradero
(Dme, por sus siglas en inglés).
¿DónDe pueDO OBteneR InfORmACIón SOBRe LAS CALIfICACIOneS DeL pLAn?el programa medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, calificaciones de pacientes y servicio al cliente). Si usted tiene acceso a Internet, puede utilizar las herramientas Web en www.medicare.gov y seleccionar “Health and Drug plans” (planes de Salud y medicamentos) y luego “Compare Drug and Health plans” (Comparar planes de Salud y medicamentos) para comparar las calificaciones del plan para los planes de medicare en su área. también puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. nuestro número de servicio al cliente se encuentra a continuación.
Llame a Health Net of California para obtener más información sobre Health Net Seniority Plus Green (HMO). Visítenos en www.healthnet.com o llámenos:
Horario de Atención de Servicio al Cliente: domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora del Pacífico.
Los afiliados actuales deben llamar al número de teléfono gratuito/número local (800)-275-4737. (TTY/TDD (800)-929-9955)
Los posibles afiliados deben llamar al número de teléfono gratuito/número local (800)-977-6738. (TTY/TDD (800)-929-9955)
Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O bien, visite el sitio Web www.medicare.gov.
Este documento puede estar disponible en diferentes formatos, como Braille, letra grande u otros formatos alternativos.This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at the phone number listed above.Este documento puede estar disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono que aparece anteriormente.
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con Health net of california para obtener detalles.
Sección ii
ReSumen De BenefICIOS
Beneficio medicare OriginalHealth net Seniority plus Green (HmO)
inFORMAción iMPORTAnTe
1. Prima y Otra información importante
En 2011, la Prima mensual de la Parte B fue de $96.40 y es posible que cambie en 2012, así como la cantidad de deducible anual de la Parte B fue de $162 y es posible que cambie en 2012.
Si su médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos son generalmente más altos, lo que significa que usted paga más.
La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas individuales, $170,000 para matrimonios).
Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted también puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
General Prima mensual del plan de $0 además de su prima mensual de Medicare Parte B.
La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B, además de la prima de su plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas individuales, $170,000 para matrimonios). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted también puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Dentro de la Red Límite de desembolso de $3,400 por servicios cubiertos por Medicare y por determinados Servicios Suplementarios No Cubiertos por Medicare. Comuníquese con el plan para obtener detalles sobre los Servicios Suplementarios No Cubiertos por Medicare a los que se aplica este límite.
Beneficio medicare OriginalHealth net Seniority plus Green (HmO)
2. elección de Médicos y Hospitales (Para obtener más información, consulte Atención de Emergencia [N.° 15] y Atención Requerida de Urgencia [N.° 16].)
Usted puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare.
Dentro de la Red Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red.
Se requiere una referencia para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios).
ReSUMen De BeneFiciOS
ATención PARA PAcienTeS HOSPiTALiZADOS
3. Atención Hospitalaria para Pacientes internados (incluye Servicios de Abuso de Sustancias y Rehabilitación)
En 2011, las cantidades para cada período de beneficios fueron:
Días 1 a 60: Deducible de $1,132
Días 61 a 90: $283 por día
Días 91 a 150: $566 por cada día de reserva vitalicia.
Estas cantidades pueden cambiar en 2012.
Para obtener información sobre los días de reserva vitalicia, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los días de reserva vitalicia pueden ser utilizados solamente una vez.
Un “período de beneficios” comienza el día en que usted es admitido en un hospital o un centro de enfermería especializada. Termina cuando no recibe atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si es admitido en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener.
Dentro de la Red No hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan por cada hospitalización.
Por hospitalizaciones cubiertas por Medicare:
Días 1 a 4: Co-pago de $100 por día
Días 5 a 90: Co-pago de $0 por día
Co-pago de $0 por cada día de hospitalización adicional.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan de que usted será admitido en el hospital.
Beneficio medicare OriginalHealth net Seniority plus Green (HmO)
4. cuidado de la Salud Mental para Pacientes Hospitalizados
En 2011, las cantidades para cada período de beneficios fueron:
Días 1 a 60: Deducible de $1,132
Días 61 a 90: $283 por día
Días 91 a 150: $566 por cada día de reserva vitalicia.
Estas cantidades pueden cambiar en 2012.
Recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados se consideran para la limitación de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general.
Dentro de la Red Recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados se consideran para la limitación de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general.
Co-pago de $900 por cada hospitalización cubierta por Medicare.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan de que usted será admitido en el hospital.
5. centro de enfermería especializada (SnF) (en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare)
En 2011, las cantidades para cada período de beneficios después de una hospitalización cubierta de, por lo menos, 3 días fueron:
Días 1 a 20: $0 por día
Días 21 a 100: $141.50 por día
Estas cantidades pueden cambiar en 2012.
100 días por cada período de beneficios.
Un “período de beneficios” comienza el día en que usted es admitido en un hospital o un SNF. Termina cuando no recibe atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si es admitido en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener.
General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios.
No se requiere una hospitalización previa.
Para hospitalizaciones en un SNF:
Días 1 a 20: Co-pago de $0 por día
Días 21 a 100: Co-pago de $75 por día
Beneficio medicare OriginalHealth net Seniority plus Green (HmO)
6. cuidado de la Salud en el Hogar (incluye atención intermitente de enfermería especializada, servicios de ayuda para la salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc., médicamente necesarios)
Co-pago de $0. GeneralSe pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la RedCo-pago de $0 por cada visita en el hogar cubierta por Medicare.
7. Hospicio Usted paga parte de los costos por medicamentos para pacientes ambulatorios y por atención de relevo para pacientes hospitalizados.Debe obtener atención de un hospicio certificado por Medicare.
General Debe obtener atención de un hospicio certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de que usted seleccione el hospicio.
ATención PARA PAcienTeS AMBULATORiOS
8. Visitas al consultorio del Médico
Coseguro del 20% General Se pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red Co-pago de $7 por cada consulta al médico de atención primaria para los beneficios cubiertos por Medicare.Co-pago de $10 por cada consulta de atención de urgencia cubierta por Medicare, en la red, dentro del área.Co-pago de $10 por cada consulta a un especialista para los beneficios cubiertos por Medicare.
9. Servicios Quiroprácticos
La atención suplementaria de rutina no está cubierta.
Coseguro del 20% por manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), si la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados.
General Se pueden aplicar reglas de autorización.Dentro de la Red Co-pago de $10 por cada consulta cubierta por Medicare.Co-pago de $10 por hasta 30 consultas de rutina suplementarias al año.Las consultas a quiroprácticos cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), si la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados.
Beneficio medicare OriginalHealth net Seniority plus Green (HmO)
10. Servicios de Podiatría
La atención suplementaria de rutina no está cubierta.
Coseguro del 20% por el cuidado de los pies médicamente necesario, incluyendo la atención de condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores.
General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Co-pago de $10 por cada consulta cubierta por Medicare.
Co-pago de $10 por hasta 12 consultas suplementarias al año.
Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario.
11. cuidado de la Salud Mental para Pacientes Ambulatorios
Coseguro del 40% por la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios.
Co-pago especificado por servicios de un programa de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios brindados por un hospital o centro de salud mental comunitario (CMHC). El co-pago no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A.
“Programa de hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes ambulatorios que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización para pacientes internados.
General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Co-pago de $25 por cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare.
Co-pago de $25 por cada consulta de terapia de grupo cubierta por Medicare.
Co-pago de $25 por cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare.
Co-pago de $25 por cada consulta de terapia de grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare.
Co-pago de $0 por servicios de un programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.
12. Atención por Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios
Coseguro del 20% General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Co-pago de $25 por consultas individuales cubiertas por Medicare.
Co-pago de $25 por consultas de grupo cubiertas por Medicare.
Beneficio medicare OriginalHealth net Seniority plus Green (HmO)
13. Servicios/cirugía para Pacientes Ambulatorios
Coseguro del 20% por servicios del médico.
Co-pago especificado por servicios de centros hospitalarios para pacientes ambulatorios. El co-pago no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A.
Coseguro del 20% por servicios de centros quirúrgicos ambulatorios.
General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Co-pago de $50 por cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare.
Co-pago de $100 por cada consulta en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare
14. Servicios de Ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios)
Coseguro del 20% General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Co-pago de $125 por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.
15. Atención de emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencias si cree razonablemente que necesita atención de emergencia.)
Coseguro del 20% por servicios del médico.
Co-pago especificado por servicios de emergencia de centros hospitalarios para pacientes ambulatorios.
El co-pago por servicios de emergencia no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A para cada servicio brindado por el hospital.
Usted no tiene que pagar el co-pago por sala de emergencias si es admitido en el hospital como paciente internado por la misma condición dentro de los 3 días posteriores a la consulta en la sala de emergencias.
No cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas.
General Co-pago de $50 por consultas en la sala de emergencias cubiertas por Medicare.
Límite anual de cobertura del plan de $50,000 por servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos.
Si es inmediatamente admitido en el hospital, usted paga $0 por la consulta en la sala de emergencias.
16. Atención Requerida de Urgencia (Esto NO es atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, se encuentra fuera del área de servicio.)
Coseguro del 20% o un co-pago fijo.
NO cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas.
General Co-pago de $10 por consultas dexatención requerida de urgencia cubiertas por Medicare.
Si es inmediatamente admitido en el hospital, usted paga $0 por la consulta de atención requerida de urgencia
Beneficio medicare OriginalHealth net Seniority plus Green (HmO)
17. Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Terapia del Lenguaje y del Habla)
Coseguro del 20% General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Co-pago de $0 por consultas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare.
$0 por consultas de Fisioterapia y/o Terapia del Lenguaje y del Habla cubiertas por Medicare.
SeRViciOS Y MATeRiALeS MÉDicOS PARA PAcienTeS AMBULATORiOS
18. equipo Médico Duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.)
Coseguro del 20% General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red El 20% del costo por artículos cubiertos por Medicare.
19. Prótesis (incluye aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.)
Coseguro del 20% General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red El 20% del costo por artículos cubiertos por Medicare.
20. Programas y Suministros para la Diabetes
Coseguro del 20% por capacitación para el autocontrol de la diabetes.
Coseguro del 20% por suministros para la diabetes.
Coseguro del 20% por zapatos terapéuticos o plantillas para personas con diabetes.
General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Co-pago de $0 por capacitación para el autocontrol de la Diabetes.
El 0% del costo por suministros para el control de la Diabetes.
El 20% del costo por zapatos terapéuticos o plantillas.
Beneficio medicare OriginalHealth net Seniority plus Green (HmO)
21. Pruebas, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología de Diagnóstico
Coseguro del 20% por pruebas y rayos X de diagnóstico.
Co-pago de $0 por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.
Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios que indica el médico que le está tratando cuando estos los presta un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una presunta enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección suplementarias de rutina, como la del control del colesterol.
General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Co-pago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare:
• servicios de laboratorio
• procedimientos y pruebas de diagnóstico
Co-pago de $0 por rayos X cubiertos por Medicare.
Co-pago de $60 por servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir rayos X).
Co-pago de $60 por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.
22. Servicios de Rehabilitación cardíaca y Pulmonar
Coseguro del 20% por servicios de Rehabilitación Cardíaca.
Coseguro del 20% por servicios de Rehabilitación Pulmonar.
Coseguro del 20% por servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca.
Se aplica a los servicios de un programa prestados en el consultorio de un médico. Costo compartido especificado para servicios de un programa prestados en departamentos hospitalarios para pacientes ambulatorios.
General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Co-pago de $0 por:
• Servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare
• Servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare
• Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare
Beneficio medicare OriginalHealth net Seniority plus Green (HmO)
SeRViciOS PReVenTiVOS
23. Servicios Preventivos y Programas de Bienestar/educación
Sin coseguro, co-pago ni deducible por lo siguiente:• Examen de Detección de Aneurisma
Aórtico Abdominal• Medición de la Masa Ósea.
Cubierta una vez cada 24 meses (con mayor frecuencia si es médicamente necesario) si usted cumple ciertas condiciones médicas.
• Examen de Detección de Enfermedades Cardiovasculares
• Examen de Detección de Cáncer de Cuello Uterino y Vaginal. Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez al año para mujeres que tienen Medicare y que presentan alto riesgo.
• Examen de Detección de Cáncer Colorrectal
• Examen de Detección de Diabetes • Vacuna contra la Gripe • Vacuna contra la Hepatitis B para
personas que tienen Medicare y que se encuentran en riesgo
• Prueba de Detección del VIH. Co-pago de $0 por la prueba de detección del VIH, pero generalmente usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la consulta al médico. La prueba de detección del VIH está cubierta para las personas que presentan un mayor riesgo de infección y las embarazadas que tienen Medicare, incluyendo a aquellas personas que solicitan la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo.
• Examen de Detección de Cáncer de Seno (Mamografía). Medicare cubre las mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres que tienen Medicare de 40 años o más. Medicare cubre una mamografía inicial para mujeres de entre 35 y 39 años.
• Servicios de Terapia de Nutrición Médica. La terapia de nutrición es para
General Co-pago de $0 por todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original a un costo compartido de cero:• Examen de Detección
de Aneurisma Aórtico Abdominal• Medición de la Masa Ósea• Examen de Detección de
Enfermedades Cardiovasculares• Examen de Detección de Cáncer
de Cuello Uterino y Vaginal (Examen de Papanicolaou y Pélvico)
• Examen de Detección de Cáncer Colorrectal
• Examen de Detección de Diabetes
• Vacuna contra la Gripe• Vacuna contra la Hepatitis B• Prueba de Detección del VIH• Examen de Detección de Cáncer
de Seno (Mamografía)• Servicios de Terapia
de Nutrición Médica• Servicios de Prevención
Personalizados del Plan (Consultas Anuales de Bienestar)
• Vacuna Antineumocócica• Examen de Detección
de Cáncer de Próstata (Prueba de Antígeno Específico de la Próstata (PSA) únicamente)
• Servicios para Dejar de Fumar (Orientación para dejar de fumar)
• Examen Físico Bienvenido a Medicare (Examen Físico Preventivo Inicial)
La prueba de detección del VIH está cubierta para las personas que presentan un mayor riesgo de infección y las embarazadas que tienen Medicare, incluyendo a aquellas personas que solicitan la prueba. Medicare cubre esta
Beneficio medicare OriginalHealth net Seniority plus Green (HmO)
23. Servicios Preventivos y Programas de Bienestar/educación
24. enfermedades y condiciones Renales
Coseguro del 20% por diálisis renal.Coseguro del 20% por servicios de educación para enfermedades renales.
General Se pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la Red Co-pago de $25 por diálisis renal.Co-pago de $0 por servicios de educación para enfermedades renales.
las personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero que no se realizan diálisis ni se han sometido a un trasplante de riñón), cuando las refiere un médico. Estos servicios pueden ser prestados por un dietista certificado, y pueden incluir una evaluación y orientación nutricional para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad renal.
• Servicios de Prevención Personalizados del Plan (Consultas Anuales de Bienestar)
• Vacuna Antineumocócica. Usted debe vacunarse contra la Pulmonía solamente una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información.
• Examen de Detección de Cáncer de Próstata – Prueba de Antígeno Específico de la Próstata (PSA) únicamente. Cubiertos una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años que tienen Medicare.
• Servicios para Dejar de Fumar (orientación para dejar de fumar). Cubiertos si son indicados por su médico. Incluye dos intentos de orientación en un plazo de 12 meses. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro consultas en persona.
• Examen Físico Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial) Si se inscribe en Medicare Parte B, usted será elegible de la siguiente manera. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede recibir un Examen Físico Bienvenido a Medicare o una Consulta Anual de Bienestar. Después de sus primeros 12 meses, puede recibir una Consulta Anual de Bienestar cada 12 meses.
prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Comuníquese con el plan para obtener detalles.Dentro de la Red El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educación/bienestar:• Materiales impresos
de educación sobre la salud, incluyendo los Boletines
• Beneficio nutricional• Orientación Adicional para
Dejar de Fumar• Línea Directa de Enfermería
Beneficio medicare OriginalHealth net Seniority plus Green (HmO)
25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios
La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por Medicare Original. Usted puede agregar la cobertura de medicamentos que requieren receta médica a Medicare Original inscribiéndose en un Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos que requieren receta médica, inscribiéndose en un Plan Medicare Advantage o un Plan de Costos de Medicare que ofrezca dicha cobertura.
Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B
General La mayoría de los medicamentos no están cubiertos.
El 20% del costo por los medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros medicamentos cubiertos por la Parte B.
Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D
General Este plan no ofrece cobertura de medicamentos que requieren receta médica.
26. Servicios Dentales
Los servicios dentales preventivos (como una limpieza) no están cubiertos.
General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Co-pago de $0 por los siguientes beneficios dentales preventivos:
• hasta 2 exámenes bucales al año• hasta 2 limpiezas al año• hasta 1 rayos X dentales al añoCo-pago de $0 por beneficios dentales cubiertos por Medicare.
Límite anual de cobertura del plan de $500 por beneficios dentales preventivos.
27. Servicios de Audición
Los audífonos y los exámenes auditivos suplementarios de rutina no están cubiertos.
Coseguro del 20% por exámenes auditivos de diagnóstico.
General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Los audífonos no están cubiertos.
Co-pago de $10 por exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare.
Co-pago de $10 por hasta 1 examen auditivo suplementario de rutina al año.
Beneficio medicare OriginalHealth net Seniority plus Green (HmO)
28. Servicios de la Vista
Coseguro del 20% por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista.
Los anteojos y los exámenes de la vista suplementarios de rutina no están cubiertos.
Medicare paga por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas.
Los exámenes anuales de detección de glaucoma están cubiertos para personas en riesgo.
General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Co-pago de $0 por
• un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas
• hasta 1 par de anteojos cada dos años
• hasta 1 par de lentes de contacto cada dos años
• hasta 1 par de lentes cada dos años
• hasta 1 marco cada dos años
• Co-pago de $0 a $10 por exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de la vista.
• Co-pago de $10 por hasta 1 examen de la vista suplementario de rutina al año.
Límite de cobertura del plan de $100 por lentes y accesorios cada dos años.
Artículos de Venta Libre
Sin cobertura. General El plan no cubre los artículos de Venta Libre.
Transporte (de Rutina)
Sin cobertura. Dentro de la Red Este plan no cubre el transporte suplementario de rutina.
Acupuntura Sin cobertura. General Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la Red Co-pago de $10 por consulta por hasta 30 consultas al año.
Para obtener más información, comuníquese con
Health net Seniority Plus Green (HMO)post Office Box 10198
van nuys, CA 91410-0198
Los afiliados actuales deben llamar al
1-800-275-4737 (ttY/tDD 1-800-929-9955)
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.
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