RESUMEN DE ARTCULONOMBRE: Alejandro Fabin Tamayo OliverFECHA: 09.06.14

HIPERTENSION INTRACRANEAL TRAUMATICAINTRODUCCIONLa elevacin de la presin intracraneana (PIC) puede ser una emergencia mdica o quirrgica. Hay muchas posibles condiciones que pueden conducir a una elevacin de la PIC, ya sean enfermedades de base aguda o crnica. En este artculo nos enfocamos en el aumento de la PIC que sucede en pacientes que sufrieron una lesin cerebral traumtica, ya que es un rea en el que se abarcan datos tanto fisiolgicos como clnicos. La lesin cerebral traumtica (LCT) es un problema mdico y social en todo el mundo, con un estimado de 10millones de casos que conducen a la hospitalizacin o a la muerte cada ao. En pases de bajos y medianos ingresos, en los cuales el uso de transporte motorizado es cada vez mayor, la incidencia de esta condicin se ha incrementado e involucra predominantemente personas jvenes. En contraste, en pases ricos, la epidemiologia de la LCT esta cambiando debido a dos factores principales: El promedio de accidentes de trfico ha disminuido en orden al satisfactorio desarrollo de leyes de seguridad y medidas preventivas y por otro lado el envejecimiento de la poblacin hace a esta lesin ms frecuente en personas mayores. Las cadas son la causa ms frecuente de esta lesin en personas ancianas, comnmente resultando en lesin cerebral contusiva. Los pacientes ancianos comnmente tienen mltiples patologas concomitantes y estn frecuentemente tomando un alto nmero de medicamentos, incluyendo anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Estos medicamentos pueden contribuir al desarrollo de hematomas y una expansin hemorrgica de las contusiones. En el pasado se pensaba en general que la LCT en ancianos esta asociada a un mal pronstico de manera uniforme y como consecuencia a menudo era conservado un tratamiento ms agresivo. Aunque la edad elevada es indiscutiblemente un factor independiente de una pobre evolucin; datos recientes sugieren una sobrevida favorable, al menos a corto plazo, ya no tan infrecuente en pacientes ancianos; sin embargo estos pacientes requieren substancialmente atencin mdica y rehabilitacin de alto nivel.

FISOPATOLOGIALa presin intracraneana normal en adultos esta por debajo de 15mmHg, con aumentos transitorios debido a tos o estornudos. Los valores de la PIC en adultos que se mantienen por encima de 20mmHg son considerados patolgicos y son una indicacin para intensificar el tratamiento en pacientes con LCT. En condiciones normales, el volumen total dentro del crneo se mantiene constante y est determinado por el lquido cefalorraqudeo, la sangre y los compartimientos de tejido cerebral. El volumen de estos compartimentos esta estrechamente regulado y el flujo sanguneo cerebral se mantiene constante mediante la autorregulacin. Cuando un volumen adicional se aade al sistema, mecanismos compensatorios operan para mantener constante la presin intracraneal (Movimiento del liquido cerebroespinal al espacio subaracnoideo y compresin del lecho venoso cerebral)La relacin entre el volumen intracraneal (VIC) y la PIC es exponencial. Inicialmente la PIC aumenta solo ligeramente con el aumento de volumen, pero cuando las capacidades de amortiguacin del sistema se exceden la PIC se eleva abruptamente. Esto explica el rpido deterioro que se observa en pacientes con un hematoma intracraneal. Ambos eventos, intracraneal y sistmico contribuyen al aumento de la PIC despus de la LCT. En las primeras horas despus del trauma, la expansin de los hematomas es el mayor problema, mientras que en los siguientes das, otros mecanismos; incluyendo la acumulacin de agua, alteracin de la autorregulacin, isquemia y expansin de la contusin conducen a nuevos aumentos de la PIC. Las consecuencias directas del incremento de la PIC en general pueden ser clasificadas en mecnicas y vasculares. Cuando una masa desarrolla una lesin, un gradiente de presin originada en esta zona podra provocar distorsin del tejido cerebral, desplazamiento de la lnea media y desplazamiento del tejido cerebral en una direccin caudal o medial. La herniacin es una emergencia mdica, requiriendo un tratamiento precoz para prevenir el dao cerebral comnmente irreversible y fatal.Los efectos vasculares del incremento de la PIC son causados por el dao de la presin de perfusin cerebral (PPC), que se define como la presin arterial media (PAM) menos la presin intracraneal (PIC). La PPC es la fuerza conductora detrs del flujo sanguneo cerebral (FSC), sin embargo los niveles que son requeridos para un flujo adecuado varan entre pacientes. A medida que la PPC disminuye, el FSC puede ser insuficiente para la adecuada perfusin y oxigenacin del tejido cerebral. Adems la isquemia puede inducir edema citotoxico y concluir en un mayor incremento de la PIC. Los efectos adversos del incremento de la PIC y de la disminucin de la PPC han sido documentados en muchos estudios con mortalidad en la sobrevida a largo plazo. Estos estudios a medida que proporcionan una motivacin clara para la monitorizacin y el tratamiento de la elevacin de la PIC, ilustran la compleja interaccin entre flujo, presin y metabolismo.

MONITORIZACION DE LA PRESION INTRACRANELALa prctica de la monitorizacin continua de la PIC, comenz con la pionera obra de Guilaume y Janny en Francia y Lundberg en Suecia. Un catter usualmente referido como un drenaje ventricular externo se coloc y conect en el ventrculo lateral, a travs de un sistema lleno de lquido a un transductor. Este mtodo todava es considerado estndar para el cuidado de la medicin de la PIC. Monitores no invasivos para medicin de la PIC en la actualidad, tiene una valides insuficiente para la practica clnica otros mtodos invasivos estn ganando popularidad debido a su fcil uso (Sondas itraparenquimatosas, transductores de calibre MicroStrain y catteres de fibra ptica). Estas tcnicas sin embargo no permiten el drenaje del fluido cerebroespinal eliminando un medio eficaz de reduccin de la PIC. Los catteres pueden tambin ser colocados en el espacio subdural, (despus de la evacuacin de un hematoma subdural o epidural; dicha tcnica permite la monitorizacin de la PIC, pero los catteres no permiten el drenaje del fluido cerebroespinal, y las mediciones son menos fiables que esas obtenidas con un drenaje ventricular externo.Las guas internacionales recomiendan la monitorizacin de la PIC, en todos los pacientes con LCT severa y anormalidades en la TAC obtenidas en el momento de la admisin; as como pacientes con una TAC normal pero seleccionados (Por edad arriba de los 40 aos con hipotensin o respuesta de flexin o extensin anormal al dolor. La colocacin de un catter intracraneal conlleva riesgo de hemorragia y de infeccin. Catteres ventriculares con penetracin cerebral ms profunda son ms riesgosos. Las tasas de hemorragia son variables, (De 1 a 7% para catteres ventriculares, menos de eso para sondas intraparenquimatosas) y son muy raros esas hemorragias que requieren evacuacin quirrgica. La colocacin de un catter intracrebral esta relativamente contraindicada en pacientes con coagulopatas, (Elevacin del tiempo de protrombina, del tiempo parcial de tromboplastina, del INR o del conteo plaquetario por debajo de 100000mm3). Cultivos de rutina de punta de catter de drenaje ventricular externo pueden revelar una colonizacin bacteriana, pero afortunadamente la tasa de infeccin invasiva es menor a la de la colonizacin. El riesgo de una infeccin es ms alto con catteres ventriculares que con sondas parenquimatosas, con rangos de riesgo de infeccin reportados entre el 1 al 27%. Los factores de riesgo incluyen, duracin prolongada de la monitorizacin, la presencia de una fractura expuesta de crneo con fuga de fluido cerebroespinal y fuga alrededor del sitio de ventriculostomia.

TRATAMIENTOLas guas se abocan al tratamiento temprano de la PIC incrementada, ya que la severidad y la mayor duracin del incremento de la PIC estn relacionadas a una pobre sobrevida. El umbral aceptado para el tratamiento es una presin de 20mmHg. En todos los pacientes con incremento de la PIC una escaneo por TAC a repeticin debe ser considerando para excluir lesiones de manejo quirrgico. Antes de iniciar la terapia de reduccin del incremento de la PIC, los profesionales necesitan excluir mediciones errneas y causas sistmicas que pueden ser rpidamente corregidas.