Resultados del estudio EMPA-REG...

Dr. Pedro Casado Escribano 17 de septiembre Hospital Universitario de La Princesa, Madrid

Resultados del estudio EMPA-REG OUTCOME

Saludos y bienvenidos a la tercera sesión de estos KeyPoints desde Estocolmo, donde hoy, bajo una tremenda expectación y asistencia masiva, se han presentado los resultados del estudio EMPA-REG OUTCOME, seguramente la sesión más esperada de este congreso.

El Dr. Zinman ha abierto la mesa redonda con un introducción en la que ha resaltado la pandemia global que supone la DM y como la principal causa de mortalidad y la principal causa de años de vida perdidos en estos pacientes son las enfermedades cardiovasculares, siendo por lo tanto una de las dianas principales del tratamiento de la enfermedad. Nos ha recordado como los metaanalisis de los principales estudios de intervención terapéutica que comparaban tratamiento intensivo Vs estándar han resultado neutros para la reducción del riesgo cardiovascular e igualmente ha mostrado como los recientes estudios de seguridad cardiovascular para los nuevos tratamientos hipoglucemiantes han mostrado que dichas moléculas no implican un incremento del riesgo cardiovascular, pero sin mostrar superioridad a este respecto y ha finalizado recordando que la empagliflozina modula múltiples factores relacionados con el riesgo cardiovascular, por lo que un estudio como el actual era preciso para conocer su repercusión más allá de las imposiciones de las agencias reguladoras.


El Dr. Lachin prosiguió con la descripción del estudio EMPA-REG; doble ciego, placebo-control, multicéntrico, con la randomización de más de 7000 pacientes, con tres brazos de intervención con más de 2000 pacientes en cada uno de ellos; placebo, empagliglozina 10mg y empagliflozina 25 mg. Los criterios de inclusión precisaban que fueran sujetos mayores de edad con DM2, un IMC menor de 45, HbA1c entre 7 y 10% y con patología cardiovascular establecida, siendo el criterio de exclusión principal presentar un filtrado glomerular inferior a 30 ml/min.

El objetivo principal era un MACE (evento cardiovascular adverso mayor) compuesto por muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio no mortal e ictus no mortal, con un objetivo secundario que añadía la hospitalización por angina inestable a los previos. De forma añadida se valoraron otros parámetros de eficacia, parámetros clínicos y seguridad.

A continuación describiremos de forma breve la población del estudio, tal vez son datos muy agrupados pero es preciso para saber sobre que tipo de población se ha intervenido , Inicialmente destacaremos que las características basales eran equiparables en los tres brazos de tratamiento. La edad media era de 63 años, cerca de un 70% eran varones, con una Hba1c inicial del 8%, superando más del 50% de los sujetos los 10 años de enfermedad. En cuanto a medicación tres cuartas partes utilizaba metformina, más de un 40% sulfonilureas y cerca de un 50% insulina. El IMC medio fue de 30, con tensiones arteriales al inicio de 135/76 mmHg. También destaca que un 25% de los pacientes tenían un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min, cerca de un 50% estaba entre 60 y 90 mil/min y el resto por encima de 90. Sobre comorbilidades cerca del 50% presentaba antecedentes de IAM y un 10% de insuficiencia cardiaca. En cuanto a otros tratamientos cardiovasculares el empleo de IECAs o ARA-II superaba el 80% y el de estatinas se situaba por encima del 75%.

La siguiente exposición corrió a cargo del Dr. Wanner y versó sobre la efectividad de la empagliflozina, pudiendo resumir que obtuvo lo esperado, una reducción de la HbA1c en torno al 0,5% al final del estudio, mayores diferencias existían en el primer año pero se atenúan con el seguimiento, una reducción del peso en torno a 1.5-2 Kg, reducción de la TAS en torno a 2-3 mmHg sin efecto sobre la diastólica, sin efecto sobre la frecuencia cardiaca y con un leve incremento del colesterol HDL.


El Dr. Inzucchi tomó el relevo y fue el responsable de comunicar los datos tan esperados, los objetivos cardiovasculares, y como si de una actuación de circo se tratara, cuan funambulista sobre la cuerda apunto de saltar, el redoble de tambores marcaba el preámbulo de algo espectacular. Comenzó con el objetivo principal, recordemos muerte cardiovascular e IAM e ictus no mortal, pues bien la empagliflozina no solo demostró seguridad cardiovascular como sus predecesores, sino que alcanzó significación estadística para superioridad, con una reducción del 14% para dicho objetivo primario. Pero más espectacular fue el resultado al subanalizar cada uno de los elementos del objetivo primario al observar un claro beneficio del grupo de tratamiento activo sobre la mortalidad cardiovascular tal y como se puede apreciar en las imágenes, con una reducción del 38% para este parámetro, beneficio que se mantuvo cuando se analizaron por separado las dos dosis de empagliflozina, sin diferencias entre ellas.


En el análisis de subgrupos destaca, tanto para el objetivo principal como para la mortalidad cardiovascular el mayor beneficio que obtienen los pacientes mayores de 65 años, aquellos cuya HbA1c inicial era inferior a 8.5%, los que tenían un IMC inferior a 30 y aquellos que presentaban un filtrado glomerular entre 60 y 90 ml/min.


Otro dato que levantó gran expectación fue la incidencia de ingresos por insuficiencia cardiaca ya que el grupo de tratamiento con empagliflozina logró reducirla en un 35% en comparación con el grupo placebo, siendo igualmente de beneficiosas ambas dosis de empagliflozina


Al analizar la mortalidad por cualquier causa el beneficio se mantenía con una reducción del 32%, mientras que en lo que no había diferencias entre tratamiento activo y placebo era en la mortalidad por causas no cardiovasculares. .

Tras el momento de convulsión el Dr. Fitchett se encargó de comunicar los datos de seguridad, que para resumir una serie ingente de tablas, concluiremos en un leve incremento de infecciones genitales micóticas, todas ellas leves, sin casos detectados de cetoacidosis, sin incremento de las hipoglucemias, sin aumento de fracturas y sin otras complicaciones destacables

La mesa se cerró en círculo con una nueva ponencia del Dr. Zinman con una intervención a forma de reflexión, recordando los resultados obtenidos con empagliflozina, y rememorando los hitos de la prevención cardiovascular como las estatinas o los IECAs en la IC, y situando a la empagliflozina como el hito moderno, a la misma altura, o al menos eso es lo que se reclama a tenor de su impacto, ya que si tratáramos a 1000 pacientes durante tres años, evitaríamos 25 muertes, 14 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y a forma de ironía el Dr Zinman recalca que ello a costa de 53 infecciones genitales adicionales.


Está claro que es una novedad, deseada, pero igualmente peliaguda al tener que encajar en un mundo de reciente expansión y complejidad como es la diabetes, habrá que esperar a la opinión y respuesta de las sociedades científicas en forma de consensos o indicaciones, hasta entonces parece que no todos son sombras en el tratamiento de esta enfermedad

Para los que lo deseen se puede descargar de desde hoy mismo el artículo del New England así como poder visionar las presentaciones del congreso en los enlaces que podéis ver en la imagen.

Eso ha sido todo, que no poco, por hoy desde Estocolmo. Mañana jornada final de este apasionante congreso.

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