RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO HOSPITAL DURAND 2010 JJC.
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RESTRICCION DEL RESTRICCION DEL CRECIMIENTO CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
HOSPITAL DURANDHOSPITAL DURAND
20102010
JJCJJC
Restricción del crecimiento fetalRestricción del crecimiento fetal
Pequeño para la edad gestacional
CIR
SinonimiaSinonimia
Retardo de crecimiento intrauterinoRetardo de crecimiento intrauterino
JJCJJC
“Es la detención del crecimiento y desarrollo que origina hipoplasia o hipotrofia embriofetal, en forma precoz o tardía, provocado por factores intrínsecos o extrínsecos, generando recién nacidos con alteraciones en el peso, la talla y perímetro craneal, que puede conducir a trastornos hipóxicos prenatales o neonatales; y a otros signos postnatales como hipoglucemias, poliglobulias, etc.; o pudiendo presentar déficit a largo plazo en el plano intelectual y del aprendizaje.”
DefiniciónDefinición
JJCJJC
DefiniciónDefinición El restricción del crecimiento intrauterinoEl restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)(RCIU) ocurre cuando un feto presenta un peso ocurre cuando un feto presenta un peso aproximado por debajo del percentil 10 para su aproximado por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. El mismo se haya afectado por edad gestacional. El mismo se haya afectado por una restricción patológica en su capacidad de una restricción patológica en su capacidad de crecimiento.crecimiento.
Bajo peso al nacer (LBW)Bajo peso al nacer (LBW) significa un niño con significa un niño con un peso al nacimiento menor de 2500 gr., lo cual un peso al nacimiento menor de 2500 gr., lo cual puede ser debido a RCIU o a Prematuridad.puede ser debido a RCIU o a Prematuridad.
JJCJJC
RESTRICCION DEL RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOCRECIMIENTO INTRAUTERINO
La más aceptada considera el percentil 10 La más aceptada considera el percentil 10 de la curva de peso de nacimiento-edad de la curva de peso de nacimiento-edad gestacional.gestacional.
El índice ponderal menor a 2 DS. El índice ponderal menor a 2 DS.
Otros países utilizan el percentil 25-5.Otros países utilizan el percentil 25-5.
Recomendación de la OMS es que la curva Recomendación de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia sea reciente y representativa de su propia población.población.
JJCJJC
Incidencia del RCIU del RCIU
Entre el 1 al 20% dependiendo de la definición Entre el 1 al 20% dependiendo de la definición adoptada.adoptada.
50 % se encuentra el diagnóstico después del 50 % se encuentra el diagnóstico después del nacimiento.nacimiento.
50% de los fetos con sospecha de RCIU nacen 50% de los fetos con sospecha de RCIU nacen con pesos normales.con pesos normales.
Presenta 10% de mortalidad perinatal.Presenta 10% de mortalidad perinatal.
50 -80% de los bajos pesos no son RCUI.50 -80% de los bajos pesos no son RCUI.
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Fisiología del Crecimiento Fisiología del Crecimiento FetalFetal
Factores MaternosFactores Maternos
Factores PlacentariosFactores Placentarios
Factores FetalesFactores Fetales
JJCJJC
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS
Nutricionales: determinante del Nutricionales: determinante del crecimiento fetal.crecimiento fetal.
No nutricionales: hormona de No nutricionales: hormona de crecimiento e insulina materna (acción crecimiento e insulina materna (acción indirecta sobre glucemia materna y indirecta sobre glucemia materna y otros nutrientes)otros nutrientes)
JJCJJC
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS
Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 años.Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 años.Nivel socio-económico bajo.Nivel socio-económico bajo.Escasa ganancia de peso gestacional y/o Escasa ganancia de peso gestacional y/o desnutrición materna previa.desnutrición materna previa.Enfermedad vascular materna: hipertensión, Enfermedad vascular materna: hipertensión, diabetes, enfermedades auto inmunes.diabetes, enfermedades auto inmunes.Enfermedad renal crónica.Enfermedad renal crónica.Hipoxia crónica: insuficiencia respiratoria, Hipoxia crónica: insuficiencia respiratoria, cardiopatía cianótica.cardiopatía cianótica.Tabaquismo, drogas, alcohol,cocaína.Tabaquismo, drogas, alcohol,cocaína.Infecciones, TORCH, HIV+Infecciones, TORCH, HIV+
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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
FACTORES FETALESFACTORES FETALES
Mecanismos genéticos: que actúan sobre la Mecanismos genéticos: que actúan sobre la formación de los vasos placentarios.formación de los vasos placentarios.
Insulina: responsable del crecimiento fetal Insulina: responsable del crecimiento fetal desde desde la semana 26 de gestación. la semana 26 de gestación.
Somatomedinas: (Factor Insulínico) IGF1- Somatomedinas: (Factor Insulínico) IGF1- IGF2.IGF2.
Hormona del crecimiento: a partir del 6Hormona del crecimiento: a partir del 6toto mes.mes.
Otras hormonas: Tiroideas – Cortisol. Otras hormonas: Tiroideas – Cortisol. JJCJJC
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
FACTORES FETALESFACTORES FETALESRetardo de crecimiento previo: recurrencia Retardo de crecimiento previo: recurrencia 25% cuando no hay etiología causal.25% cuando no hay etiología causal.Gemelaridad: 25 a 30 %Gemelaridad: 25 a 30 %Malformaciones: Potter, agenesia de Malformaciones: Potter, agenesia de páncreas, atresia duodenal, gastrosquisis.páncreas, atresia duodenal, gastrosquisis.Feto muerto anterior.Feto muerto anterior.Aborto recurrenteAborto recurrenteEmbarazo prolongadoEmbarazo prolongadoAnomalías cromosómicas: trisomías 13, 18 Anomalías cromosómicas: trisomías 13, 18 y21.y21.
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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
FACTORES UTEROPLACENTARIOSFACTORES UTEROPLACENTARIOS
Placenta previaPlacenta previa
Desprendimiento prematuro de Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta no completo o placenta normoincerta no completo o parcial.parcial.
Trombosis placentaria.Trombosis placentaria.
Anomalías vascularesAnomalías vasculares
Anomalías uterinas, miomas, septum Anomalías uterinas, miomas, septum o bicorneo bicorne
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Factores PlacentariosFactores Placentarios
Insuficiencia UteroplacentariaInsuficiencia Uteroplacentaria resultado de: resultado de: – Invasión trofoblástica y placentación inadecuada.Invasión trofoblástica y placentación inadecuada.– Inserción anormal de la placenta. Inserción anormal de la placenta. – Flujo sanguineo reducido en el lecho placentario.Flujo sanguineo reducido en el lecho placentario.
Insuficiencia fetoplacentariaInsuficiencia fetoplacentaria debido a: debido a: – Anomalías vasculares en placenta y/o cordón. Anomalías vasculares en placenta y/o cordón. – Masa placentaria funcionante disminuída.-Masa placentaria funcionante disminuída.-
Placenta pequeña, embarazo prolongado, abruptio Placenta pequeña, embarazo prolongado, abruptio placenta, placenta previa.placenta, placenta previa.
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ClasificaciónClasificación
RCIU IRCIU I RCIU IIRCIU II RCIU IIIRCIU III
JJCJJC
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
CLASIFICACION: TIPO 1CLASIFICACION: TIPO 1Frecuencia 20%Frecuencia 20%Causas: intrínseco (genético) o extrínseco Causas: intrínseco (genético) o extrínseco (infección intrauterina, drogas, teratógenos).(infección intrauterina, drogas, teratógenos).Dos subtipos:constitucionales y no const.Dos subtipos:constitucionales y no const.Comienzo temprano; N° menor de cel.de Comienzo temprano; N° menor de cel.de tamaño normal.tamaño normal.Placenta normal.Placenta normal.Ecografía. Biometría armónica disminuida.Ecografía. Biometría armónica disminuida.Doppler:Umbilical y ACM S/D aumentado.Doppler:Umbilical y ACM S/D aumentado.Crecimiento Postnatal: Pobre Crecimiento Postnatal: Pobre
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Curva de RCIU I
JJCJJC
- RCIU I -- RCIU I -
Intrínseco – Armónico – Simétrico – Intrínseco – Armónico – Simétrico – Eutrófico – Hipoplásico – Precoz – Eutrófico – Hipoplásico – Precoz –
Alteración Peso, Talla, Perímetro CranealAlteración Peso, Talla, Perímetro Craneal
Frecuencia: 15% al 20% Frecuencia: 15% al 20%
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EtiopatogeniaEtiopatogenia: RCIU I: RCIU I
Cromosomopatías:Tr18-21-Turner- Cromosomopatías:Tr18-21-Turner- MosaicismosMosaicismos
Trastornos genéticos – malformaciones. Trastornos genéticos – malformaciones.
Teratógenos – drogas – tabaquismo – alcohol.Teratógenos – drogas – tabaquismo – alcohol.
Infecciones: rubéola-citomegalo-herpes-toxo-Infecciones: rubéola-citomegalo-herpes-toxo-etc. etc.
Gemelaridad Gemelaridad
Distopías o hipoplasia placentaria.Distopías o hipoplasia placentaria.
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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO INTRAUTERINO
CLASIFICACION: TIPO 2CLASIFICACION: TIPO 2
Causas: Extrínsecas insuficiencia placent.Causas: Extrínsecas insuficiencia placent.Frecuencia: 80%Frecuencia: 80%Comienzo. Tercer trimestreComienzo. Tercer trimestreCaracterísticas cel:N°normal Tamaño menor.Características cel:N°normal Tamaño menor.Organos afectados:Cerebro/Higado R <3/1Organos afectados:Cerebro/Higado R <3/1Placenta: disminuida.Placenta: disminuida.Ecografía: proporciones morfometricas ALT.Ecografía: proporciones morfometricas ALT.Doppler:Umbilical aumenta ACM disminuye.Doppler:Umbilical aumenta ACM disminuye.Crecimiento postnatal bueno.Crecimiento postnatal bueno.
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Semanas de embarazo
Curva del RCIU II
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Etiopatogenia Etiopatogenia CIRCIR IIII
Afecciones maternasAfecciones maternas- EndocrinopatíasEndocrinopatías- ToxemiaToxemia- HTAHTA- NefropatíasNefropatías- S. AntifosfolipídicoS. Antifosfolipídico
Afecciones placentariasAfecciones placentarias- vvasculitisasculitis- CorioangiosisCorioangiosis- Hipoplasia placentariaHipoplasia placentaria- Distopias PlacentariasDistopias Placentarias
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- RCIU II -- RCIU II -
Extrínseco – Disarmónico – Extrínseco – Disarmónico – Asimétrico – Distrófico – Asimétrico – Distrófico –
Hipotrófico – Tardío – Alteración Hipotrófico – Tardío – Alteración PesoPeso
Frecuencia: 75% al 85%Frecuencia: 75% al 85%
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ClasificaciónClasificación
SimétricoSimétrico AAsimétricosimétrico
El cerebro fetal es El cerebro fetal es anormalmente grande anormalmente grande comparado con el higado comparado con el higado Puede ocurrir cuando el Puede ocurrir cuando el feto presenta tardíamente feto presenta tardíamente un problema durante el un problema durante el desarrollodesarrollo
La cabeza fetal y su cuerpo La cabeza fetal y su cuerpo son proporcionalmente son proporcionalmente pequeñospequeños. . Puede ocurrir cuando el feto Puede ocurrir cuando el feto presenta precozmentepresenta precozmente..un problema durante el un problema durante el desarrollodesarrollo
JJCJJC
- RCIU III o mixto -- RCIU III o mixto -
Extrínseco Carencial – Extrínseco Carencial – Semiarmónica – Hipotrófico Mal Semiarmónica – Hipotrófico Mal
Nutrido – Semiprecoz – Nutrido – Semiprecoz – Alteración Peso y TallaAlteración Peso y Talla
Frecuencia: 5% ?Frecuencia: 5% ?
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Etiopatogenia Etiopatogenia CIR III -?-CIR III -?-
Factores culturales Factores culturales
MalnutriciónMalnutrición
Tabaquismo – drogas – alcoholTabaquismo – drogas – alcohol
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RCIURCIUMecanismos FisiopatologicosMecanismos Fisiopatologicos
Factores determinantes del Factores determinantes del crecimiento y desarrollo fetalescrecimiento y desarrollo fetales
Genéticos
*sexo *grupo étnico *edad gestacional
Nutricionales
*oxígeno *substratos *drogas
Metabólicos
*enzimas *hormonas *receptores *infección
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Factores de riesgo asociadosFactores de riesgo asociados RCIU RCIU
Demográficos
Edad materna<=16 o >=35 añosEdad materna<=16 o >=35 años Raza negraRaza negra Bajo nivel socioeconómicoBajo nivel socioeconómico Sin parejaSin pareja Bajo nivel de educaciónBajo nivel de educación
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Factores de riesgo asociadosFactores de riesgo asociados RCIU RCIU
Paridad 0 ó >=5Paridad 0 ó >=5 Bajo peso para la tallaBajo peso para la talla Malformaciones (genitourinaria)Malformaciones (genitourinaria) Diabetes o HTA crónicaDiabetes o HTA crónica
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Factores de riesgo asociadosFactores de riesgo asociados RCIU RCIU
Antecedentes obstétricos previos:Antecedentes obstétricos previos:
RN con RCIU anterioresRN con RCIU anteriores Pretérminos anterioresPretérminos anteriores Abortos espontáneosAbortos espontáneos Factores genéticos maternos como el Factores genéticos maternos como el propio Bajo Peso al nacerpropio Bajo Peso al nacer
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Factores de riesgo asociadosFactores de riesgo asociados RCIU RCIU
DrogadicciónDrogadicción Alcoholismo Alcoholismo Tabaquismo Tabaquismo DesnutriciónDesnutrición Altitud elevadaAltitud elevada Exposición a tóxicos ambientalesExposición a tóxicos ambientales
JJCJJC
Factores de riesgo asociadosFactores de riesgo asociados RCIU RCIU
Durante la actual gestaciónDurante la actual gestación
Embarazo múltipleEmbarazo múltiple Escasa ganancia de pesoEscasa ganancia de peso Corto intervalo intergenésicoCorto intervalo intergenésico HipotensiónHipotensión Hipertensión / preeclampsia Hipertensión / preeclampsia
JJCJJC
Factores de riesgo asociadosFactores de riesgo asociados RCIU RCIU
Durante la actual gestaciónDurante la actual gestación Infecciones: bacteriuria, rubeola, Infecciones: bacteriuria, rubeola, citomegalovirus.citomegalovirus. Metrorragias del 1º o 2º trimestreMetrorragias del 1º o 2º trimestre Placenta previa o abrupto, Placenta previa o abrupto, corioamnionitiscorioamnionitis HiperemesisHiperemesis Oligoamnios- polidramniosOligoamnios- polidramnios
JJCJJC
Factores de riesgo asociadosFactores de riesgo asociados RCIU RCIU
Durante la actual gestaciónDurante la actual gestación
Anemia-hemoglobina anormalAnemia-hemoglobina anormal IsoinmunizaciónIsoinmunización Anomalías fetalesAnomalías fetales Incompetencia del cérvixIncompetencia del cérvix Rotura espontánea de las membranasRotura espontánea de las membranas Deficiente control prenatalDeficiente control prenatal
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RCIU: DIAGNOSTICORCIU: DIAGNOSTICO
Clínicos.Clínicos.
Ecografía convencional.Ecografía convencional.
Ecografía Doppler.Ecografía Doppler.
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DiagnósticoDiagnóstico
De Sospecha (Clínico)De Sospecha (Clínico)
De Presunción (Ecográfico)De Presunción (Ecográfico)
De Certeza (NeonatológicoDe Certeza (Neonatológico))
JJCJJC
ClínicoClínico
Historia Clínica y Obstétrica. Historia Clínica y Obstétrica.
Altura uterina – Perimetro abdominal Altura uterina – Perimetro abdominal
Curva ponderal maternaCurva ponderal materna
Estado nutricional.Estado nutricional.
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Relación Altura Uterina
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DiagnósticoDiagnóstico
FACTORES DE RIESGO.FACTORES DE RIESGO.
PALPACION ABDOMINAL ( EIII).PALPACION ABDOMINAL ( EIII).
ALTURA UTERINA (EII).ALTURA UTERINA (EII).
ECOBIOMETRIA AC (EII) PESO (EII).ECOBIOMETRIA AC (EII) PESO (EII).
PERFIL BIOFISICO.(EII)PERFIL BIOFISICO.(EII)
DOPPLER UTERINO (E I,II,III). DOPPLER UTERINO (E I,II,III).
DOPPLER UMBILICAL (EII)DOPPLER UMBILICAL (EII)
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Ecobiometría Ecobiometría Curva de Crecimiento EcográficoCurva de Crecimiento Ecográfico
Medición DBPMedición DBPMedición HCMedición HCMedición ACMedición ACMedición L. Fémur Medición L. Fémur Medición L. HúmeroMedición L. HúmeroPeso Fetal Peso Fetal
Índice Ponderal = peso (g) / talla (cm) x 100
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RCIU:DIAGNOSTICORCIU:DIAGNOSTICO
Ecografía:•DBP: Presenta dos patrones:
•Perfil de crecimiento lento o bajo
•Perfil de aplanamiento tardío
•Sensibilidad de 24 a 88 % 75%
•Especificidad de 62 a 94% 70%
•Valor predictivo + 21 a 44% 25%
•Valor predictivo - 92 a 98% 96%JJCJJC
EcobiometríaEcobiometría Curva de Crecimiento EcográficoCurva de Crecimiento Ecográfico
Se debe evaluar cualquier caída en la curva de Se debe evaluar cualquier caída en la curva de crecimiento, percentilada y seriada.crecimiento, percentilada y seriada.
Se deben usar curvas locales y actualizadas.
Cuando se utilizan percentilos del Peso para la EG en estudios de factores de riesgo del Bajo Peso, o en la evaluación de datos para salud pública, deberían usarse “standars”, derivados de una población de RN similar a la población que está siendo analizada.
JJCJJC
RCIU:Diagnóstico EcográficoRCIU:Diagnóstico Ecográfico
Detención del crecimiento ecobiométrico en Detención del crecimiento ecobiométrico en más de dos semanas de la amenorrea más de dos semanas de la amenorrea (amenorrea cierta) en una ecografía.(amenorrea cierta) en una ecografía.
Detención de la curva de crecimiento fetal Detención de la curva de crecimiento fetal ecográfica en más de dos semanas.ecográfica en más de dos semanas.
JJCJJC
Relación Peso Fetal / semanas de amenorrea
JJCJJC
DiagnósticoDiagnóstico
Bajo índice ponderal (Wt./Fl).Bajo índice ponderal (Wt./Fl).Disminución del tejido celular subcutaneo.Disminución del tejido celular subcutaneo.Presencia / aparición de - Presencia / aparición de - – Hipoglucemia, Hipoglucemia, – Hiperbilirrubinemia, Hiperbilirrubinemia, – Enterocolitis necrotizante, Enterocolitis necrotizante, – Sindrome de hiperviscosidad. Sindrome de hiperviscosidad.
Neonatal
JJCJJC
VigilanciaVigilancia
Una vez realizado el diagnóstico y comenzado el Una vez realizado el diagnóstico y comenzado el tratamiento, el feto debe estar bajo vigilanciatratamiento, el feto debe estar bajo vigilancia ..
Hay cuatro formas útiles de vigilancia: -Hay cuatro formas útiles de vigilancia: -Non-Stress Test, Perfil biofísico, Volumen de LA, y Doppler de arteria umbilical, cada uno de los cuales valora distintos aspectos de la salud fetal.
La combinación de los mismos es mejor que uno La combinación de los mismos es mejor que uno aislado. aislado.
El objetivo es identificar un progreso de la El objetivo es identificar un progreso de la enfermedad que hiciera peligrar al feto, al punto enfermedad que hiciera peligrar al feto, al punto en que sea mejor el parto, a que permanezca en en que sea mejor el parto, a que permanezca en úteroútero..
JJCJJC
PRESENTA VARIABLES
A MEDIANO Y LARGO
PLAZO
DISMINUCION DEL LIQUIDO AMNIOTICO VOLUMETRIA
ENVEJECIMIENTO PLACENTARIO GRADOS
PLACENTARIOS
DISMINUCION DEL CRECIMIENTO
ECOBIOMETRIA
REDISTRIBUCION DEL GASTO CARDIACO FETAL
DOPPLERJJCJJC
VigilanciaVigilancia
Este simple test debiera usarse rutinariamente en aquellos fetos con sospecha de RCIU. Si la FCF no se acelera, permanece estable o disminuye es considerado anormal. El problema con este test es que cambia tardíamente con el curso de la enfermedad, y no es un predictor precoz de un pronóstico adverso.
Non- Stress Test (NST)Non- Stress Test (NST)
JJCJJC
VigilanciaVigilancia Test de ManningTest de Manning
Movimientos respiratorios Movimientos respiratorios
Movimientos extremidadesMovimientos extremidades
Tono fetalTono fetal
Volumen liquido amniótico Volumen liquido amniótico
Frecuencia cardiaca fetalFrecuencia cardiaca fetal
JJCJJC
Vigilancia Vigilancia Evaluación del Líquido Evaluación del Líquido
AmnióticoAmniótico
Los RCIU pueden cursar con oligoamnios Los RCIU pueden cursar con oligoamnios dando una idea dando una idea presuntivapresuntiva del déficit en el del déficit en el intercambio maternofetal y de la intercambio maternofetal y de la vulnerabilidad de la vitalidad fetalvulnerabilidad de la vitalidad fetal
En el feto con RCIU el LA puede disminuír En el feto con RCIU el LA puede disminuír lenta o abruptamente. También podemos ver lenta o abruptamente. También podemos ver una disminución de este índice antes que una disminución de este índice antes que hayan cambios en el NST.hayan cambios en el NST.
JJCJJC
VigilanciaVigilancia Valoración DopplerValoración Doppler
Permite evaluar las alteraciones Permite evaluar las alteraciones hemodinámicas, fetoplacentarias y hemodinámicas, fetoplacentarias y uteroplacentarias, diferenciando los uteroplacentarias, diferenciando los fetos hipóxicos con alto riesgo para la fetos hipóxicos con alto riesgo para la salud fetal, de aquellos que presentan salud fetal, de aquellos que presentan exclusivamente cambios biométricos.exclusivamente cambios biométricos.
JJCJJC
VASODILATACION AREAS INDISPENSABLES
ARTERIAS CEREBRALES ANTERIORESMEDIAS Y POSTERIORES
ARTERIA CAROTIDA INTERNA
VASOCONSTRICCION AREAS NO INDISPENSABLES
ART. AORTA TORACICA DESCENDENTEARTERIA RENAL
REDISTRIBUCION DEL FLUJO
REDISTRIBUCION DEL FLUJO
JJCJJC
DOPPLER EN RCIUDOPPLER EN RCIU
Normal
Ambulatorio Con internación
Control 15/30 días
Control 7 días
Anormal (internación)
Signos ominosos
Otros métodos evaluatorios normales/terapéutica
Control 3/4 días Interrupción del embarazo
ESTRATEGIAS
JJCJJC
VigilanciaVigilancia Ecoestructura PlacentariaEcoestructura Placentaria
Envejecimiento precoz placentario por Envejecimiento precoz placentario por depósitos de sustancias fibrinoides en depósitos de sustancias fibrinoides en los espacios intervellositarios alterando los espacios intervellositarios alterando el intercambio fetoplacentarioel intercambio fetoplacentario
Grado 3 de aparición anterior a las 34 Grado 3 de aparición anterior a las 34 sem.sem.
JJCJJC
TratamientoTratamiento:RCIU:RCIU
El RCIU tiene muchas causas; por lo tanto El RCIU tiene muchas causas; por lo tanto no hay un tratamiento único que siempre no hay un tratamiento único que siempre funcione. funcione.
Qué tratamiento
es el adecuado ?
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TratamientoTratamiento
RIESGO DE RIESGO DE PREMATUREZPREMATUREZ
EXISTENCIA EXISTENCIA EXTRA EXTRA UTERINAUTERINA DIFICIL DIFICIL
RIESGO DE MUERTE RIESGO DE MUERTE INTRAUTERINAINTRAUTERINA
AMBIENTE AMBIENTE INTRA INTRA UTERINOUTERINO HOSTIL HOSTIL
Decidir el momento óptimo para el partoDecidir el momento óptimo para el parto
JJCJJC
TratamientoTratamiento Si los controles ecográficos Si los controles ecográficos
muestran muestran un un crecimiento nulo o crecimiento nulo o negativonegativo (aumenta el decalaje), (aumenta el decalaje), en dos en dos controles separados por una controles separados por una
semana:semana:
Con Con Doppler normalDoppler normal=> repetir en => repetir en una una semana.semana.
JJCJJC
TratamientoTratamiento
Si No hay crecimiento:Si No hay crecimiento: >34 semanas...........inducir el parto >34 semanas...........inducir el parto
<34 semanas...........realizar <34 semanas...........realizar amniocentesis:amniocentesis:
si hay madurez pulmonar=> si hay madurez pulmonar=> inducir partoinducir parto
si no hay madurez=> dar si no hay madurez=> dar corticoides e inducir dentro de 48-corticoides e inducir dentro de 48-72hs72hs
JJCJJC
TratamientoTratamiento Con Con Doppler patológico Doppler patológico => no esperar => no esperar
para practicar una ecografía. Inducir el para practicar una ecografía. Inducir el parto, previa maduración si es necesario parto, previa maduración si es necesario
Si se aprecia un oligoamnios con escaso Si se aprecia un oligoamnios con escaso o nulo crecimiento fetalo nulo crecimiento fetal
>34 semanas...........inducir el parto>34 semanas...........inducir el parto <34 semanas...........realizar <34 semanas...........realizar
amniocentesis:amniocentesis: si hay madurez pulmonar si hay madurez pulmonar => inducir parto=> inducir parto
si no hay madurez => dar corticoides e si no hay madurez => dar corticoides e inducir inducir dentro de 48-72hs dentro de 48-72hs
JJCJJC
Tratamiento conservadorTratamiento conservador
Este debiera ser el enfoque inicial en el
tratamiento del RCIU. El beneficio del
reposo en cama consiste en que se produce
un aumento del flujo sanguíneo hacia el
útero. Diverso estudios han demostrado sin
embargo, que en la mayoría de los casos, el
reposo en cama domiciliario es tan efectivo
como el realizado en un marco hospitalario.
Reposo en cama materno
JJCJJC
TRATAMIENTOS SIN EVIDENCIATRATAMIENTOS SIN EVIDENCIACIENTIFICA SUFICIENTECIENTIFICA SUFICIENTE
OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIAASPIRINAASPIRINATERAPIAS NUTRITIVASTERAPIAS NUTRITIVASHOSPITALIZACION Y REPOSOHOSPITALIZACION Y REPOSOBETAMIMETICOSBETAMIMETICOSBLOQUEANTES CALCICOSBLOQUEANTES CALCICOSHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIAEXPANSION PLASMATICA EXPANSION PLASMATICA
RCOG GUIDELINE No 31 (2002) RCOG GUIDELINE No 31 (2002)
JJCJJC
RETARDO DE CRECIMIENTO RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
Hay fuerte evidencia a favor, sólo de las siguientes Hay fuerte evidencia a favor, sólo de las siguientes intervenciones: intervenciones: – Administración de esteroides antes de las 36s (EIa) Administración de esteroides antes de las 36s (EIa) – Estrategias para reducir el consumo de cigarrillos Estrategias para reducir el consumo de cigarrillos – Monitoreo fetal intraparto es recomendado.Monitoreo fetal intraparto es recomendado.– Unidad neonatología de complejidad aceptable.Unidad neonatología de complejidad aceptable.
Se ha demostrado que otras intervenciones han sido Se ha demostrado que otras intervenciones han sido estadísticamente poco significativo en la reducción del estadísticamente poco significativo en la reducción del riesgo de RCIU (ACOG-2000)(RCOG 2002)riesgo de RCIU (ACOG-2000)(RCOG 2002)
JJCJJC
Asistencia mínima Asistencia mínima neonatalneonatal
1.Cuidado de la termorregulación
2.Reanimación pronta y adecuada según las normas de resucitación cardiopulmonar.
3. Determinación del PH y gases en sangre del cordón umbilical.
4. Presencia de un profesional entrenado.
JJCJJC
Morbilidad NeonatalMorbilidad Neonatal
Asfixia perinatal
Alteraciones de la termoregulación
Hipoglucemia
Policitemia e hiperviscosidad
JJCJJC
Morbilidad NeonatalMorbilidad Neonatal
Encefalopatía hipóxico-isquémica Síndrome de aspiración meconial Persistencia de la circulación fetal Enterocolitis necrotizante IRA Estigmas de anomalías cromosómicas Hipocalcemia
JJCJJC
Riesgo a corto plazo del RCIURiesgo a corto plazo del RCIU
Aumento de la morbimortalidad perinatalAumento de la morbimortalidad perinatal– Muerte fetal Intrauterina / IntrapartoMuerte fetal Intrauterina / Intraparto– Acidosis fetal Intraparto Acidosis fetal Intraparto
La acidosis fetal intraparto puede ocurrir en La acidosis fetal intraparto puede ocurrir en cerca del 40 % de los RCIU, conduciendo a cerca del 40 % de los RCIU, conduciendo a mayor riesgo de PC.mayor riesgo de PC.
– Los RCIU tienen mayor riesgo de muerte por Los RCIU tienen mayor riesgo de muerte por complicaciones neonatales:complicaciones neonatales: SALAM, infecciones SALAM, infecciones, ,
hipoglucemia, hipotermia, etc.hipoglucemia, hipotermia, etc.. . – Los RCIU son más susceptible a infecciones Los RCIU son más susceptible a infecciones
debido a un deterioro de la inmunidad. debido a un deterioro de la inmunidad. JJCJJC
Pronóstico a largo plazoPronóstico a largo plazo
Cada caso es único.Cada caso es único.
Es más probable que permanezcan más Es más probable que permanezcan más pequeños los niños que nacieron con RCIUpequeños los niños que nacieron con RCIU
Ellos necesitarán de especial cuidado de Ellos necesitarán de especial cuidado de atención primaria, nutrición y servicios sociales atención primaria, nutrición y servicios sociales durante la infancia y primera niñez.durante la infancia y primera niñez.
Parece predisponer en la adultez a Parece predisponer en la adultez a enfermedades degenerativas como la diabetes, enfermedades degenerativas como la diabetes, y a enfermedades cardiovascularesy a enfermedades cardiovasculares. .
JJCJJC
PrevenciónPrevención
Estrategias Estrategias – Modalidades de control prenatal Modalidades de control prenatal – Tratamiento de la anemia Tratamiento de la anemia – Suplementos proteína/energía Suplementos proteína/energía – Suplementos de vitamina/minerales Suplementos de vitamina/minerales – Suplemento de aceites de pescado Suplemento de aceites de pescado – Prevención y tratamiento de Prevención y tratamiento de
Enfermedad hipertensiva Enfermedad hipertensiva Compromiso fetalCompromiso fetalInfecciones.Infecciones.
JJCJJC
PREVENCIONPREVENCION
Criterios Programas de intervención: médicos, sociales y
económicos Programas que reducen las barreras económicas
para permitir el acceso de las embarazadas al control prenatal.
Programas que mejoran la capacidad del Sistema de Salud para proveer un adecuado control prenatal o modificar las prácticas
institucionales de los prestadores para hacer el cuidado más aceptable.
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RCIU PREVENCIONRCIU PREVENCIONAtención prenatal estrictaAtención prenatal estricta de las mujeres con de las mujeres con enfermedades que se saben asociadas a RCIUenfermedades que se saben asociadas a RCIU
Tratamientos apropiados de las complicaciones Tratamientos apropiados de las complicaciones específicasespecíficas
Períodos prolongados de reposo y nutrición correcta Períodos prolongados de reposo y nutrición correcta pueden ayudar a prevenir, demorar o disminuir el pueden ayudar a prevenir, demorar o disminuir el RCIU.RCIU.
Identificación de fetos pequeños pero normales.Identificación de fetos pequeños pero normales.
RCIU asociadas a malformaciones fetales graves en RCIU asociadas a malformaciones fetales graves en
muchos casos de mal pronósticomuchos casos de mal pronóstico
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RCIU: PartoRCIU: PartoSe indica el parto cuando el medio intrauterino Se indica el parto cuando el medio intrauterino presenta un riesgo mayor que los rigores de la vida presenta un riesgo mayor que los rigores de la vida extrauterina.extrauterina.
No hay reglas estrictas que puedan ser aplicadas. No hay reglas estrictas que puedan ser aplicadas. Los casos deben manejarse sobre bases Los casos deben manejarse sobre bases individuales. individuales.
Si el crecimiento fetal deja de ser demostrable y/o Si el crecimiento fetal deja de ser demostrable y/o aparecen signos de distres fetal se indica el partoaparecen signos de distres fetal se indica el parto
El 30 al 35% de los fetos con RCIU presenta SFA en El 30 al 35% de los fetos con RCIU presenta SFA en el trabajo de partoel trabajo de parto
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RCIURCIU
RN Normal y con RCIURN Normal y con RCIU
Placenta Normal y Placenta Normal y RCIURCIU
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RETARDO DE CRECIMIENTO RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
RESUMENRESUMENHistoria clínica obstétrica: control prenatalHistoria clínica obstétrica: control prenatalEl 50% no se diagnostica.El 50% no se diagnostica.El 50% de los sospechados son PAEG.El 50% de los sospechados son PAEG.Exámenes bioquímicas: no.Exámenes bioquímicas: no.Ecografía: rutinaria y seriada CA mejor Ecografía: rutinaria y seriada CA mejor predictor. FL/CA. Sensibilidad 63%, predictor. FL/CA. Sensibilidad 63%, especificidad 90%. Oligoamnios. Madurez especificidad 90%. Oligoamnios. Madurez placentaria.placentaria.Índice ponderal. Cociente abdomen-fémurÍndice ponderal. Cociente abdomen-fémurDoppler: uterino, umbilical y cerebralDoppler: uterino, umbilical y cerebral
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RETARDO DE CRECIMIENTO RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
RESUMENRESUMENAtención prenatal estrictaAtención prenatal estricta de las mujeres con de las mujeres con enfermedades que se saben asociadas a RCIUenfermedades que se saben asociadas a RCIUTratamientos apropiados de las complicaciones Tratamientos apropiados de las complicaciones específicasespecíficasPeríodos prolongados de reposo y nutrición correcta Períodos prolongados de reposo y nutrición correcta podrian ayudar a prevenir, demorar o disminuir el podrian ayudar a prevenir, demorar o disminuir el RCIU.RCIU.Identificación de fetos pequeños pero normales.Identificación de fetos pequeños pero normales.
RCIU asociadas a malformaciones fetales graves en RCIU asociadas a malformaciones fetales graves en
muchos casos de mal pronósticomuchos casos de mal pronóstico
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RETARDO DE CRECIMIENTO RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
RESUMENRESUMENMayor morbimortalidad perinatal por asfixia Mayor morbimortalidad perinatal por asfixia intra parto, acidosis y aspiración meconial. intra parto, acidosis y aspiración meconial. Mayor frecuencia de anomalías genéticas.Mayor frecuencia de anomalías genéticas.Riesgo de daño intelectual y neurológicoRiesgo de daño intelectual y neurológicoMayor mortalidad perinatal: 10 veces mayor Mayor mortalidad perinatal: 10 veces mayor con RN < 2 DS y 30 veces mayor con RN < 3 con RN < 2 DS y 30 veces mayor con RN < 3 DSDSMayor morbilidad neonatal por hipoglucemia, Mayor morbilidad neonatal por hipoglucemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia.hipocalcemia, hipotermia y policitemia.Mayor riesgo de muerte súbita del lactante.Mayor riesgo de muerte súbita del lactante.
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MUCHAS GRACIAS