Dr. Josep Arimany Manso

Director de l’Àrea de Praxi

Responsabilitat Professional

Mèdica i Seguretat Clínica

Barcelona 23 de gener de 2016

1

2

3

SEGURETAT CLÍNICA

Rentat de mans

Identifació pacient i extremitat

Checklist quirúrgics

Canvis de torn d’infermeria

2015 1999

4

ACTE MÈDIC

Història Clínica

Relació de confiança

Informació (DCI)

Responsabilitat mèdica

Seguretat Clínica

Malpraxis

Principi d’Autonomia

Protocols clínics

Documentació clínica

Comunicació metge-pacient

Anàlisis Efectes

Adversos

Dret del pacient Deure del metge

Normopraxis TIC Salut

Aprendre dels errors o quasi errors

La seguretat del pacient i el risc de reclamacions per presumpta mala praxis són preocupacions de primer ordre a tot el món

El 2002 l’OMS adoptà la resolució WHAS 5.18 que proposava als països membres prestar la màxima atenció a la seguretat del pacient

El 2004 es va fundà l’Aliança Mundial de Seguretat del Pacient (WHO World Alliance for patient Safety)

Les societats científiques han intensificat els treballs per a realitzar guies de pràctica clínica i check lists (llistes de comprovació)

Era de la Seguretat

del Pacient

5

6

Haynes AB et al.

A Surgical safety check list to reduce morbility and mortality in a global population. N.Engl J Med 2009: 360:491-9 Epub 2009 Jan 14

“Demostra que un llistat simple de comprovació com el proposat per l’OMS redueix significativament la taxa de complicacions i de morts ocasionats per la cirurgia”

LLISTAT DE COMPROVACIÓ EN SEGURETAT

CLÍNICA

Protocols Clínics

Guia de pràctica clínica

Seguretat Clínica

Gestió dels Errors

Comunicació dels E. Adversos

Responsabilitat Mèdica

7

Responsabilitat Professional Mèdica

8

N Engl J Med 365;7 nejm.org, august 18, 2011

9

SITUACIÓ INTERNACIONAL

“Malpractice crisis” a EEUU des de 1970

Associació Mèdica Mundial, existeix un augment de cultura del litigi que afecta de manera negativa a la pràctica de la medicina

“Tort Reform” a EEUU tema prioritari de les agendes dels polítics. Reforma sanitària del President Obama

Escola de Salud Pública de Harvard, proposa la implantació dels Tribunals especials de salut

Responsabilitat

Professional Mèdica

10

És l’obligació que tenen els metges de reparar i

satisfer les conseqüències dels seus actes,

omissions i errors, comesos en l’exercici de la seva

professió

11

Responsabilitat

Professional Mèdica

Mal praxis

“Lex artis ad hoc”

“Standard of care”

Normopraxis

“Fautes medicales”

“Anscheinsbeweis”

Terminologia

12

• Penal

• Civil

• Contenciós administrativa

• Extrajudicial

• Col·legial

• Responsabilitat facultatiu

• Responsabilitat centre sanitari

• Responsabilitat administració

13

TIPUS DE

RESPONSABILITAT

NIVELLS DE

RESPONSABILITAT

Corbella,Martí Lloret, Rodríguez-Pazos i Martí Amengual

Procediments diagnòstics i terapèutics amb risc

Sobrecàrrega assistencial

Augment de l'autonomia del pacient (DCI/CI)

Major avançament tècnic i expectativa de resultats satisfactoris

Augment de la informació, expectatives als malalts no reals

Informació a Internet i Xarxes Socials (no filtrades)

Societat cada vegada més mercantilista

Mals resultats d’un procediment (dany corporal/perjudici estètic)

Cures pal·liatives (genera molta confusió i divergències a les

famílies)

Influència dels mitjans de comunicació

Mala relació metge-malalt

Causes de l’augment

de les reclamacions

contra els metges

14

LEX ARTIS

“el criteri valoratiu de la correcció del concret acte mèdic executat pel professional de la medicina que té en compte les especials característiques del seu autor, de la professió, de la complexitat i transcendència del pacient i de la influencia d’altres factors endògens”

15

Estudi clínic del pacient (atenció=diligència)

Diagnòstic (perícia)

Elecció d’alternatives terapèutiques (paràmetre de perícia i cautela assistencial)

Informació al pacient

Procediment terapèutic

Seguiment evolutiu

Compliment de les normes M L

Prof. M. Rodríguez Pazos

NORMO PRAXI

ASSISTENCIAL

CRITERIS

16

Medicina Defensiva

Situacions de risc pel pacient

Augment de la despesa sanitària

Llistes d’espera

Insatisfacció dels professionals

RECLAMACIONS CONTRA ELS METGES

QUE SUPOSA AQUEST INCREMENT?

17

• Obligació preexistent

• Falta mèdica

• Perjudici ocasionat

• Relació de causalitat entre la falta realitzada i el perjudici ocasionat

ELEMENTS CONSTITUTIUS DE

RESPONSABILITAT MÈDICA

18

Les reclamacions contra els metges són una realitat i en la

majoria d’ocasions són conseqüència de:

1. mal resultat

2. complicació imprevisible i/o inevitable de la malaltia

3. error diagnòstic

4. Iatrogènia

5. Concepte jurídic de dany desproporcionat o una pèrdua

d’oportunitat

6. incompliment dels preceptes medico legals (defecte

d’informació)

Molt poques vegades per una negligència

19

“TO ERR IN THE

SAFER SIDE”

20

21

Els accidents passen per múltiples factors

Hi ha defenses per a evitar els accidents

Múltiples errors ”alineats” permeten que els accidents o efectes

adversos ocorrin

La revisió del sistema permet identificar com les falles “travessen”

les defenses.

Human error: models and management

BMJ 2000;320:768-770 - Reason,J.

ERROR HUMÀ

21

Error diagnòstic

ED com el fracàs en obtenir una explicació detallada i a temps, d’un problema de salut

ED com la incapacitat per part del metge de saber explicar el diagnòstic del pacient

22

1. Més comunicació entre metges i pacients

2. Treball en equip més eficaç

3. Més informació clínica bàsica

4. Saber emmarcar l'ús de les TIC

5. Aprendre dels quasi errors i dels errors

6. Reorientar les direccions per objectius

7. Més recerca sobre els errors

23

Set recomanacions per a millorar el procés diagnòstic

Improving Diagnosis in Health Care. 2015

En el capítol 9 del document, "The path to improve diagnosis and reduce

diagnostic errors"

24

Baix Mig Alt

M. Familiar ORL COT

Pediatria Urologia Obst i Gine

M. Interna Hematologia Anestèsia

A. Patològica Oncologia Oftalmologia

Cardiologia Psiquiatria C. Plàstica

Dermatologia C. Vascular C. General

RISC DE RECLAMACIÓ PER

ESPECIALITATS

25

Relació metge-malalt

Història Clínica

Principi autonomia del pacient

(informació)

Documentació Clínica i Medicolegal

26

27

7DM Noviembre-Diciembre 2015

Finalitat assistencial

Recerca

Docència

Funció medicolegal, pericial i inspectora

(Importància de la HC informatitzada)

Llei general de Sanitat 1986 art.61 Llei Orgànica de Protecció de Dades 1999

Ley 41/2002 de Autonomía y Documentación Clínica Llei 21/2000, sobre els drets d’informació concernent a la salut

Document Medicolegal i Clínic

Història Clínica

28

Consentiment

Informat

El CI és una figura de gran

transcendència ètica, mèdica i legal.

Està considerat un dret del pacient

Està inclòs en l’acte mèdic

Procés de comunicació metge-

pacient

Presa de decisió amb comprensió

de la informació

No confondre el CI amb el DCI

EL DCI no és un pur tràmit

administratiu

És recomanable utilitzar els models

DCI redactats per les societats

científiques

CI

Pacient

Acte Mèdic

Història Clínica

Família

29

Prova Pericial Responsabilitat Professional

Mèdica

30

Regulada per les lleis processals (LECr i LEC)

El peritatge mèdic serveix per a assessorar a l’Administració de Justícia

Se precisen coneixements científics mèdics, processals i medicolegals

No ha de ser un tractat de patologia mèdica o quirúrgica

En l'àmbit penal es acordada d’ofici pel Jutge Instructor o ordenada per aquest a proposta del Ministeri Fiscal o de les parts

El càrrec de pèrit a la jurisdicció penal és obligatori

La prova pericial

mèdica (I)

31

Quan el procediment penal és un sumari, es precisa la participació de dos pèrits

La prova fonamental en els procediments judicials per imprudència mèdica és la pericial medicolegal

En l'àmbit civil, les parts (demandant i demandada) proposen la prova de pèrits, sense que sigui obligatòria l'acceptació del càrrec

Amb independència de la jurisdicció que es tracti, la valoració lliure i motivada de la prova pericial mèdica, la realitza el Jutge o tribunal encarregat de dictar sentència

32

La prova pericial

mèdica (II)

33

Certificat mèdic de defunció

QUINES DADES NECESSITO PER A EMETRE

UN CMD?

• Diagnòstic de la mort:

- Signes negatius de vida (cessament de funcions vitals).

- Signes positius de mort (fenòmens cadavèrics).

• Acreditació de la identitat del cadàver.

• Coneixement de les causes de la mort.

• Causa: “Tot allò que derivi un efecte”.

• Causa fonamental (bàsica o primària): “Malaltia que inicia la seqüencia de processos fisiopatològics que condueixen directament a la mort”. Precedeix en temps i relació patològica a d’altres causes (“morir per”).

• Causa immediata: “És la malaltia, dany o complicació que directament precedeix a la mort”. És la última conseqüència de la causa fonamental, sigui en un període de temps més llarg o més curt.

CAUSES DE LA

MORT

CASOS INTERMITJOS/LÍMITS

• Informació, desconec la pato biografia del cadàver?

• Circumstancies cronològiques.

• Circumstancies organitzatives.

• Conducta recomanada:

- No resistència a omplir el CMD.

- Investigar mèdicament

- Afavorir i facilitar la documentació.

- Afavorir i facilitar la comunicació entre professionals

(assistencials i metges forenses).

Fundació Jordi Gol i Gorina per a la recerca a l’Atenció Primària de Salut. Gener 2009

• Resistència d’alguns metges d’atenció continuada o urgències perquè no coneixen al pacient: estrès en les famílies afectades.

• Facilitar la comunicació entre professionals.

• Disponibilitat de CMD en CAPs, CAC i serveis d’atenció domiciliaria.

• Bona atenció i facilitar els tràmits estalvia sofriments innecessaris.

• Buscar antecedents.

• Col·laboració franca i àgil entre metges forenses i metges d’AP i Urgències.

Des de gener de 2009 a Espanya disposem d’un nou model d'imprès de CMD editat pel CGCOM.

Nou CMD

Nou CMD

Nou CMD

Nou CMD

Assegurament del metge en l’exercici professional

42

SRP CCMC

COMB

COMB COMG

COMT COMLL

Gestió de la pòlissa de RPM,

per part dels metges

Model Català (CCMC)

Servei Responsabilitat

Professional

Assegurament de la

responsabilitat professional del

metge

43

44

1984

1993

2008

2007

2002

2010

2009

2012

2013

2011

2014

- Inici del SRP-COMB

- Incorporació CatSalut

- Canvi Winthertur-Zurich

- Protocols de gestió

- Certificació ISO

- Extrajudicials > 50%

- Projectes de Recerca(Beca FIS)

- Convenis

- Anàlisi de gestió

econòmica

- Check-list

Seguretat

Clínica

-Tesis Doctorals (3 i 12 en curs)

- Publicacions (47)

2015

2016 - Renovació-

pròrroga

Pòlissa RP

Fites de gestió

SRP-CCMC

Projecte Junta Govern -Divulgació Seguretat

Clínica i RCP

45

Concurs Públic

Convocatòria BOE, DOG, CE

Oferta pública d’un únic contracte públic - 2 pòlisses (4 subpòlisses)

46

GESTIÓ DE LA PÒLISSA

PREVENCIÓ - Publicacions - Col·laboracions amb Societats Científiques - Recerca

SRP

Model Català (CCMC)

Servei Responsabilitat

Professional

47

DIRIGEIX

GESTIONA

DEFENSA

SRP RECLAMACIONS

MÈDIQUES

Model Català (CCMC)

Servei Responsabilitat

Professional

48

Experiència en la gestió 1986 (Model RC)

Pòlissa voluntària i col·lectiva

25.000 assegurats

Gestió directa SRP-CCMC

Prescripcions tècniques: 1.000.000€ per sinistre i metge

Prestació per inhabilitació professional (3.800€/mes) 30 mesos

Jubilació o mort (hereus 10% de la quota trimestral)

Condicions especials per a la medicina satisfactiva

Contractació pública concurs (CATSALUT-CCMC)

Període 2012-2016: 30% de reducció de prima (98€ trimestre)

Pòlissa del model

del CCMC

49

Comparativa

1. Col·lectiva

2. Sense franquícia (de primer tram)

3. Gestionada pels propis metges

4. Cobreix totes les especialitats i

tots els actes mèdics

5. Cobreix l’activitat pública i privada

6. Prima estable

7. Ofereix assessorament legal i

mèdic

8. Retroactivitat il·limitada

9. Claims made (un any extra de

cobertura després de la baixa)

Pòlissa COMB/CCMC

1. Normalment són individuals

2. Amb franquícia (de segon tram)

3. Gestionada per la Companyia

asseguradora.

4. Restriccions segons especialitat i

acte mèdic

5. Restriccions segons el tipus

d’activitat

6. Variabilitat en les primes

7. Sense assessorament

8. Límits a la retroactivitat

9. No ofereixen cobertura extra

Altres pòlisses

50

si jo treballo exclusivament al Sistema sanitari públic i ja estic cobert? a) Efectivament tens una pòlissa del CatSalut (hospital públic o concertat)

b) Només et cobreix actes de la sanitat pública o concertada

c) Tens una defensa col·lectiva

d) En cas d’una reclamació, potser vols una defensa individualitzada

e) Poden existir conflictes d’interès (reclamació a diferents professionals de la

salut)

f) Fora de l’hospital no tens cap cobertura com a metge

g) En cas d’inhabilitació professional per una condemna penal, no cobraràs cap

prestació econòmica

h) Compte al contractar altres pòlisses que normalment cobreixen a partir de

franquícies i algunes no tenen claims made.

i) La pòlissa del COMB-CCMC sempre és una pòlissa voluntària i col·lectiva, no

discrimina per especialitats, està gestionada a Barcelona i en coordinació

amb la sanitat pública i et cobreix a tot el món excepte EEUU i Canada.

Perquè una pòlissa RPM...

51

Estabilització de les

reclamacions

Demandes i denuncies contra els

metges des de 2009

52

Els sinistres del 2009 són 321 però en el gràfic no es contempla 1 sinistre que va por la via C. Administrativa.

Número d’expedients: 8.484

0

50

100

150

200

250

300

350

4001986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

89

116

161

214

233

305

252263

319

360367

346

362

385

329

270

243

387

309

330

295

345338

320

285298

315

324

315324

Evolució dels

sinistres 1986-2015

53

54

Primera Fase (80s). Responsabilitat y Assegurament

Segona Fase (90s) Gestió de riscos

Tercera Fase (dècada actual) Seguretat Clínica Projecte Junta Govern-COMB

2014-2018

El Camí de la

Seguretat Clínica

del SRP

GESTIÓ DE LA PÒLISSA PREVENCIÓ Recerca Publicacions Col·laboracions amb Societats Científiques

SRP

55

P r e v e n c i ó

Acte mèdic

Període

d’espera

Seqüeles,

èxitus o falta

d’informació

Reclamació

Judicial (penal,

civil, contenciós

administratiu

Extrajudicial

(tribunals arbitratge,

mediació)

Explotació de la BBDD global

SERVEI RESPONSABILITAT PROFESSIONAL 56

En línia amb altres Col·legis de Metges Internacionals, com ara el Royal College of Physicians del Regne Unit o les unitats de Seguretat Clínica dels Estats Units Explotació de dades de RC com eina clau per a polítiques de seguretat

57

Abordatge dels factors diferencials socio-culturals i laborals del nostre entorn

58

Formació per als metges que reben una reclamació. El coneixement disminueix l’ansietat davant l’incident i un abordatge correcte de la situació minimitza el patiment psicològic i les conseqüències. 59

Alertats per un increment de casos de complicacions després de cirurgia bariàtrica (2011), es contacta amb l’Acadèmia de Ciències Mediques de Catalunya i Balears amb formació als especialistes i publicació de l'anàlisi. Disminució secundària dels casos.

60

Ann Vasc Surg.2 014 Feb;28(2):324-9. doi: 10.1016/j.avsg.2012.11.015. Epub 2013 Sep 5.

Tesi doctoral “Aspectes medicolegals a la pràctica de l’angiologia, cirurgia vascular i endovascular”, Dr. Roche (Cap de Servei de Angiologia i Cirurgia Vascular de la Clínica Plató)

Presentació al Congres Mundial de Medicina Legal (Funchal-2011) i al Congres Nacional de Flebologia (Málaga - 2013)

61

Journal of Forensic and Legal Medicine. 20 (2013) 442-446

Conveni amb la Societat Espanyola de Obstetrícia i Ginecologia

Taller al Congrés nacional de la especialitat (Tenerife-2013)

Presentacions periòdiques a l’Acadèmia de Ciències Mèdiques

Col·laboració a la publicació del llibre “Problemas Jurídicos en Ginecología y Obstetricia”, 2013.

62

Tesis Doctoral Dr. Vargas (Cap de Servei de Urologia del Hospital de Viladecans) “Aspectos médico-legales en Urología” (2015)

Beca FIS 2010/2014. Àrea d’especial risc de reclamació. 63

Taxes de sinistralitat especialment elevades en COT, G&O, Cirurgia General, Oftalmologia i Cirurgia Plàstica

Taxes elevades de condemna/acord en Cirurgia Plàstica, Cirurgia Cardiovascular, Neurocirurgia i G&O.

G&O quanties més elevades

Procediments quirúrgics

64

Per les seves taxes de reclamació destaquen els següents procediments:

En Anestesiologia, l’anestesia general (danys dents, parada cardíaca, broncospasme) i anestesia obstètrica i ginecològica (lesió nerviosa, mort fetus, cefalea post-punció dural).

En Cirurgia Bariàtrica, la dehiscència de sutura

En Endoscòpia Digestiva, les perforacions en colonoscòpies

En Cirurgia Vascular, la malaltia tromboembólica i el dany neurològic i/o estètic en el tractament de varius

En G&O, la patologia neoplàsica mamaria, l'assistència al part i les histerectomies

En Psiquiatria l’avaluació del risc autolític

En Urologia la torsió testicular i les vasectomies 65

Producció científica 2015

Responsabilidad profesional médica en embarazos post-

vasectomía.

Malpractice litigation and testicular

torsion in the Spanish setting.

Current state of urologic malpractice in

Spain.

66

Producció científica 2015

67

La Responsabilidad profesional médica y la seguridad

clínica en el ejercicio de la Cirugía Ortopédica y

Traumatología.

Seguridad Clínica y Reclamaciones por Responsabilidad

Profesional en Cirugía Ortopédica y Traumatología

Professional liability claims due to infection

in orthopaedic and traumatology: ten years

analysisi in Catalonia

Producció científica 2015

68

Déficit de información en las

reclamaciones por responsabilidad

profesional médica.

Catastrophic Medical Malpractice

Payouts in Spain.

Sobre las agresiones a

profesionales sanitarios.

Producció científica 2015

69

70 70

• Mantenir una bona relació amb el pacient i el seu entorn

• Precaució amb noves formes d’atenció (consultes virtuals,….)

• Procurar una formació continuada, tant en coneixements com en habilitats

• Fer constar sempre a la H.C. tot el que succeeixi en relació al procés i al pacient

• Sol·licitar el DCI en qualsevol IQ, procediment diagnòstic invasiu o terapèutic, amb risc d’efectes secundaris potencialment greus

• Complir la legislació vigent en matèria d’assajos clínics, documentació clínica i altres normatives

Recomanacions

generals (I)

71 71

• Fomentar les mesures de seguretat clínica i del pacient en els centres sanitaris:

– Creació d’unitats de gestió de riscos als centres sanitaris

– Utilitzar protocols clínics

– Indicar clarament les pautes de medicació (dosis diàries, hores, vies d’administració, dies de tractament)

– Realitzar actuacions per a evitar infeccions nosocomials

– Utilitzar checklists de seguretat clínica

– Analitzar els esdeveniments adversos en el procés assistencial, valorant els criteris de la normo praxis assistencial

72

Recomanacions

generals (II)

72

Gràcies

josep.arimany@comb.cat

Dr. Josep Arimany Manso

Director de l’Àrea de Praxi

73