RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS EN SALUD PÚBLICA

Programa Certificado en Epidemiologia para Gestores de Salud

Tendencia al Aumento de la Prevalencia de la Obesidad en Población de 6 a 10

años en la Región Sudeste de Brasil entre los años 2002 y 2009.

Tutora: Dra. Patricia Gassibe.

GRUPO 3

Dr. Haroldo Barillas harold0061@hotmail.com (Guatemala)

Dr. Hector Chahin hgchahin@yahoo.com (Honduras)

MsC. Guacira Mendes Lomeu glomeu@yahoo.com (Brasil)

Dra. Niurka Molina niurkama@infomed.sld.cu (Cuba)

MsC. Henrique Rodrigues henrique.bravo@hotmail.com (Brasil)

Dr. Sérgio Fernandes sergioesfernandes@gmail.com (Brasil)

Dr. Romeo Montoya montoyarh@gmail.com (El Salvador)

Equipo Técnico Multiprofesional del Programa de Epidemiologia para gerentes de Salud, Escuela

Bloomberg de Salud Pública, Universidad de Johns Hopkins.

Audiencia: Ministerio de Salud de Brasil / Secretaria de Vigilancia de la Salud de Brasil

Universidad de Johns Hopkins, Universidad de Brasilia, 10 de noviembre 2013.

Grupo 3. Dra. Patricia Gassibe

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Resumen Ejecutivo:

Cada año mueren en el mudo, 2.8 millones de personas a causa de enfermedades asociadas a la

obesidad, demostrando que este problema ha alcanzado proporciones pandémicas. La obesidad

infantil ha sido descrita como uno de los problemas de salud pública más graves de la actualidad.

Un niño con sobrepeso tiene una probabilidad de tornarse un adulto obeso mucho mayor,

comparado con un niño sin sobrepeso, y así también mayor probabilidad de sufrir diabetes,

enfermedades cardiovasculares o tener muerte prematura y discapacidad.

Los hábitos y las preferencias dietéticas y de actividades físicas de los niños pueden sufrir

influencia del desarrollo socioeconómico y políticas agrícolas, de transporte, de planificación

urbana, medioambientales, educativas, y de procesamiento, distribución y comercialización de

los alimentos. Por eso, es posible creer que cambios en estos factores puedan fomentar un

aumento progresivo de la prevalencia de la obesidad infantil.

La Encuesta de Presupuesto familias de Brasil 2008-2009, indico un aumento en el número de

niños de 5 a 9 años con exceso de peso a lo largo de 34 años: 34.8% de los niños estaban con el

peso por encima del nivel considerado saludable por la Organización Mundial de la Salud1. El

Presente proyecto propone cuatro estrategias de intervención para disminuir el riesgo de sobre

peso y obesidad en niños de 6 a 10 años en la Región Sudeste del Brasil. Las estrategias

desarrollan actividades en los temas de actividad física, mejorar la alimentación nutricional,

vigilancia de la salud, capacitación y mejoramiento de los estilos de vida de la población blanco y

propone la elaboración de políticas públicas para disminuir el consumo de bebidas carbonatadas y

comidas de alto contenido calórico, además de favorecer a la población de escasos recursos

económicos un acceso a los alimentos naturales y saludables.

Se ha tomado en cuenta para este trabajo el respeto de los derechos humanos de la población

blanco y los demás actores identificados en la solución de este problema de salud pública.

Grupo 3. Dra. Patricia Gassibe

3

I. Papel del grupo y del público:

Grupo de Expertos en epidemiología gestores de Salud Multiprofesional del Programa

Certificado en Epidemiología Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health y el Consorcio

Académico de Instituciones de América Latina y España.

El público de la presente propuesta es la Secretaria de Salud de Vigilancia de Salud, Brasil.

II. Definición del Problema:

Tendencia al Aumento de la Prevalencia de la Obesidad en menores de 6 a 10 años en la Región

Sudeste de Brasil entre los años 2002 y 2009.

La región Sudeste de Brasil, está compuesta por cuatro estados: Espírito Santo, Minas Gerais,

Rio de Janeiro y São Paulo. Su población total es de 81,565,983 y 5,977,605 son niños de 6 a 10

años2.

III. Contexto

La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública por toda América Latina. En enero

del 2012 la revista médica Medware publicó que en Brasil existen más de 38 millones de

personas con sobrepeso. Eso equivale a 40.6% de todos los adultos del país, de este total, 10.5

millones sufren obesidad.

La obesidad en Brasil es un problema de salud pública, siendo un país tan grande como un

continente, tiene muchas diferencias regionales en sus costumbres culinarias, así como en sus

problemas de nutrición que afectan a la población. Los conocimientos científicos de los

componentes y funciones de los nutrientes en la salud de los humanos han sufrido grandes

avances en los últimos 20 años. Las deficiencias nutricionales asociada a estilos de vida no

saludable siguen afectando la vida y la salud de millones de personas, principalmente la vida y la

salud de los niños en Brasil y el mundo3.

Grupo 3. Dra. Patricia Gassibe

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Brasil tiene características epidemiológicas extremadamente variadas, como en los demás países

en desarrollo en donde los problemas de obesidad y sobrepeso son considerados problemas

nutricionales de salud pública, provocados por consumir dietas poco saludables y el

sedentarismo, lo que está provocando la transición epidemiológica asociada a la incidencia de

enfermedades crónico degenerativas.

La diabetes mellitus es una de las asociaciones más frecuentes con la obesidad y también una de

las más letales en la actualidad. Ambas son consideradas, desde los primeros resultados del

estudio Framingham como importantes factores de riesgo para las enfermedades

cardiovasculares. La creciente incidencia de obesidad en países desarrollados, permitió al

entendimiento sobre su role en la aparición del síndrome de resistencia insulínica y el inicio de la

diabetes mellitus no insulinodependiente. Se estima que cuatro de cada 10 niños obesos van a

necesitar inyectarse insulina antes de cumplir los 12 años de edad4,5

.

Datos como estos, nos debe alertar ya que no habrá sistema de salud ni gobierno que pueda

enfrentar los costos de los tratamientos para las enfermedades que resultarán de esta pandemia,

cuando la actual población de niños obesos sean adultos6,7

.

IV. Magnitud del Problema:

No hay dudas que la obesidad es un importante problema mundial. Según la OMS, su prevalencia

se ha más que doblado en todo el mundo en los últimos 30 años. En 2008, 1400 millones de

adultos tenían sobrepeso y 500 millones, obesidad. El 65% de toda la población mundial se

encuentra en regiones donde el sobrepeso y la obesidad son más prevalentes que la insuficiencia

ponderal. La perspectiva es que el planeta tendrá 2.3 billones de adultos con sobrepeso y más de

700 millones con obesidad en 20158.

La OMS aún considera el sobrepeso y la obesidad el quinto principal factor de riesgo de

defunción en el mundo, son casi 3 millones de muertes anuales. La estimación es que el 44% de

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5

la carga de diabetes, el 23% de la carga de enfermedades cardiovasculares y hasta el 41% de la

carga de algunos cánceres pueden ser atribuibles al sobrepeso y la obesidad8.

Entre los niños, cerca de 40 millones de menores de 5 años tenían sobrepeso en 2010. Aunque el

sobrepeso y la obesidad fueran considerados características de regiones bien desarrolladas,

actualmente mantienen prevalencias también elevadas en los países de ingresos bajos y medianos,

principalmente en las áreas más urbanizadas. Cerca de 35 millones de niños con sobrepeso viven

en los países en desarrollo y solo 8 millones están en países ya considerados desarrollados8.

La Encuesta de Presupuesto familias de Brasil 2008-2009, indico un aumento en el número de

niños de 5 a 9 años con exceso de peso a lo largo de 34 años: 34.8% de los niños estaban con el

peso por encima del nivel considerado saludable por la OMS. En 1974-75 este índice era de

10.9% y en 1989 este índice era del 15%. Se observó un comportamiento semejante en las niñas,

que de 8.6% en la década del 70, fueron para 11.9% al final de la década de los 80 y llegó al 32%

en el 2008-09. La Región Sudeste de Brasil se destaca por tener más de una quinta parte de la

población de niños obesos en 2008-09: 20.6% de los niños y fue la región que tuvo la mayor

variación de las niñas con sobrepeso en diez años, del 15% en 1989 al 37.9% en 2008-091.

El sobrepeso puede ser visto en el 33.5 por ciento de los niños brasileños entre 5 y 9 años de edad

según reportó el Instituto Estatal Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE). El impacto sobre

el presupuesto de salud en los próximos años puede atingir cifras incalculables, sí el crecimiento

del problema no está contenido.

V. Marco Conceptual

El modelo utilizado para ilustrar el marco conceptual fue el de caja y flechas conforme la gráfica

del ANEXO 1. Se utilizó búsqueda basada en evidencia para identificar factores asociados y en

algunos se encontró causalidad por medio de la literatura.

a. Fortalezas:

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Da la posibilidad de organizar los determinantes proximales y distales de la obesidad y

visualiza fácilmente los factores socioculturales, ambientales, políticos y de servicios.

Se logra comprender rápidamente la interacción de todos los determinantes, así como la

direccionalidad de los mismos.

b. Debilidades:

Es una herramienta que puede ser compleja y toma tiempo su elaboración.

Puede ser complicado de visualizar si se excede del número de cajas y flechas.

c. Determinantes claves

Clasificación de los determinantes claves de la obesidad en población infantil, los cuales se

enumeran a continuación:

Factores proximales: Factores genéticos están influenciados en la obesidad, existen más de

22 genes asociados a esta causa9,10

. Falta de actividad física, baja calidad nutricional en la

alimentación en los niños10

.

Factores distales: dentro de los distales se clasificaron:

Factores relacionados a la gestión pública: Falta de planificación de la merienda, falta de

capacitación a los profesionales de salud para la orientación nutricional11

. Debilidad en el

sistema de vigilancia de la obesidad y falta de políticas en prevención de la obesidad12

.

Factores socio-culturales: Padres obesos, se hace referencia de estudio observacional

transversal donde se encontró una asociación positiva entre los obesos del grupo de estudio y

obesidad de ambos progenitores (p<0.001) y (OR: 2.60; IC 95%; 1.64-4.10)13,14

. Influencia

grupal en los hábitos alimenticios15,16

. Incremento de consumo rápido de calorías17

. Raciones

diarias de alimento18

. Costos de una buena alimentación19

. Falta de actividad física de los

padres20

. Estilo de vida e influencia grupal21

. Bajo nivel de escolaridad de los padres22

.

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7

Factores Ambientales: Uso de tecnologías que limitan la actividad física en niños23,24

.

Inseguridad pública para la realización de actividades físicas25,26

. Falta de espacios de

recreación para disminuir el riesgo de obesidad27

. Facilidades de transporte moderno28,29

.

VI. Grupo de Interés

Entre los grupos de interés se describen:

Sector Gubernamental: Nivel federal: Ministerios de Deportes, Educación, Agricultura,

Justicia, Integración Nacional, Comunicación, Ciudades, Planificación, Presupuesto y Gestión; y

Consejo Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional. Nivel local: Secretarias Estatales y

municipales de seguridad, educación, deporte, comunicación, agricultura, planificación y gestión.

Estos son importantes para el mantenimiento de la estructura física y dar seguridad en los

espacios de actividad física. Deberá realizarse conferencias con los niveles federales y reuniones

de trabajo con la participación de todos los sectores para la presentación de las estrategias y

fortalecimiento de la participación social.

Sector Salud: Ministerio de la Salud, Agencia Nacional de Salud, Agencia Nacional de

Vigilancia Sanitaria, Secretarias Estatales de Salud y de municipalidad de los cuatro estados. La

resolución de los problemas trae beneficios directos a este sector. Es necesaria la presentación de

las estrategias en reuniones con representantes de todos los sectores para gestionar el apoyo y la

concientización del problema de obesidad en los niños.

Sector de Sociedad Civil: Protección al Consumidor (PROCON), Pastoral de niños,

Asociaciones de padres y alumnos, Consejos de Alimentación Escolar, Asociaciones de Médicos

Pediatras, Asociación de Nutricionistas y Universidades. Establecer un canal de comunicación

continuo con puntos focales en cada una las organizaciones para intercambiar informaciones

relevantes a implementación de las estrategias y fortalecer la participación de los mismos.

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8

Sector Privado: Cámaras de Industria y Comercio. Es un sector crítico para la implementación

de las estrategias, por ello, hay que establecer un contacto estratégico en apoyo a los cambios de

producción y comercialización necesarios para adecuación de las estrategias. Esto puede resultar

en una alianza positiva para ambos: el sector privado apoyando las estrategias y entendiendo los

cambios de mercado de consumo de los alimentos saludables.

Sector de Comunicación: Medio de comunicación, prensa, radio, televisoras e Internet. Los

medios propios de las agencias públicas o privadas son importantes para la difusión y

propagación de las estrategias. Estos pueden ser tanto una oportunidad o una amenaza, si no se

maneja una estrategia de comunicación clara.

VII. Estrategias para la solución y la prevención de la obesidad infantil

1. Promover la actividad física en padres e hijos en todos los entornos (escolar, laboral,

comunitario y recreativo) como un medio de la prevención de la obesidad infantil.

Se cuenta con una estrategia en las escuelas liderado por el Ministerio de Educación y coordinado

con el Ministerio de deportes, que fue originado para la prevención de violencia en menores de

edad, se utilizará este marco para hacer una estrategia enfocada a la prevención de la obesidad en

la población en general, con mayor énfasis en padres e hijos obesos. Esta estrategia se adecuará

para crear espacios para la actividad física en las escuelas, lugares de trabajo, barrio, parques,

clubs y centros recreativos.

2. Fortalecer el sistema de vigilancia alimentaria y nutricional incorporando a los docentes

de educación física y médicos de Programa de Salud Familiar (PSF) en escuelas y

colegios.

Se fortalecerá el Sistema de Vigilancia enfocado al registro y notificación de medidas

antropométricas de forma regular y sistemática, para determinar los riesgos de la población de

interés, fortaleciendo la notificación y análisis de la información para las intervenciones a nivel

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local de forma conjunta con el profesor de educación física y médicos PSF, además

intervenciones con un nutricionista y un epidemiólogo para realizar los análisis.

3. Ampliar la información del sistema de vigilancia nutricional (SISVAN) para las unidades

escolares por la incorporación de profesores de educación física en la vigilancia.

Se fortalecerá al registro y notificación de medidas antropométricas para determinar los riesgos

de la población de interés, fortaleciendo la notificación y análisis de la información para las

intervenciones a nivel local de forma conjunta con el epidemiólogo, profesor de educación física,

nutricionista y médico del PSF.

4. Capacitación a profesionales y técnicos en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la

obesidad infantil.

Se implementará un programa de capacitación para la prevención de la obesidad infantil y de la

población en general de forma continua enfocado a profesionales, técnicos de la salud,

profesores de educación física y primaria y a las familias implementando guías con temas como:

alimentación sana y balanceada, estilos de vida saludables, actividad física, entre otros.

5. Desarrollar programas de nutrición y dietética para la familia y los cuidadores de los

niños.

Los niños son considerados dependientes para muchas situaciones, incluyendo la manera de

alimentarse. La obesidad de los padres se identificó como un factor socio-culturales causada por

la falta de información con tendencia a perpetuarse en el núcleo familiar. Por lo que la necesidad

de crear programas de nutrición y dietética de sus padres y los cuidadores es necesaria. Los

cursos de educación alimentaria y nutricional mediante técnicas sobre la preparación y el

consumo de alimentos saludables, el uso de alimentos con prudencia, evitando el derroche y

mejorar el valor nutricional de las comidas será un indicador de impacto en las estrategias.

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6. La elaboración de un proyecto de ley complementaria a la ley 11,346 (15 de septiembre

de 2006), que permita aumentar los impuestos en comidas rápidas, bebidas azucaradas y

anuncios publicitarios y la disminución de impuestos en alimentos naturales.

Es prioritaria la sensibilización del problema y la convocatoria para la elaboración de un proyecto

de ley con la participación de todos los actores involucrados: gobierno, políticos, iniciativa

privada y de la sociedad civil. Socialización del proyecto de ley en medios de comunicación

masivos.

VIII. Definición de prioridades y recomendaciones de políticas de salud o

intervenciones.

A. Identificación de los determinantes prioritarios de intervención.

Para la priorización de los determinantes, el grupo de expertos utilizó el Método de Hanlon como

herramienta de razonamiento de la decisión. Los resultados de los puntajes definidos por el grupo

a todos los determinantes relacionados con Prevalencia de la Obesidad en Población de 6 a 10

años en la Región Sudeste de Brasil están en ANEXO 2.

Los 5 determinantes prioritarios están listados en la tabla siguiente.

TABLA 1. Lista de los determinantes por orden de priorización, Método de Hanlon, 2013.

Orden de prioridad Determinante Puntaje

1 Mala calidad alimentación infantil 20,8

2 Falta de actividad física del niño 18,2

3 Debilidad en el sistema de vigilancia nutricional 18

4 Falta de capacitación a los Profesionales de la salud 18

5 Falta de supervisión del sector educacional para apoyar

las normativas de la merienda saludable 18

Fuente: datos primarios.

B. Identificación de las estrategias de intervención prioritarias

La priorización de las estrategias fue realizada por medio de una Matriz de Decisión diseñada por

la Dra. Carolyn J. Fowler, que puede ser vista en el ANEXO 3. Conforme la priorización de los

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11

determinantes clave, se definió las estrategias de forma conjunta con todos los miembros del

equipo quedando en el siguiente orden:

1. Promover la actividad física en padres e hijos en todos los entornos (escolar, laboral,

comunitario y recreativo) como un medio para la prevención de la obesidad infantil.

2. Fortalecer el sistema de vigilancia alimentaria y nutricional incorporando al siguiente equipo:

epidemiólogo, profesor de educación física, nutricionista y médico de PSF.

3. Capacitación a profesionales de salud, padres y cuidadores de los niños en la prevención,

diagnóstico y tratamiento de la obesidad infantil.

4. La elaboración de un proyecto de ley complementaria a la ley 11,346 (15 de septiembre de

2006), que permita aumentar los impuestos en comidas rápidas, bebidas azucaradas y anuncios

publicitarios y la disminución de impuestos en alimentos naturales saludables.

IX. Implementación y evaluación de la intervención

Promover la actividad física en padres e hijos en todos los entornos (escolar, laboral, comunitario

y recreativo) como un medio de prevención de la obesidad infantil, impulsar una estrategia

educativa desde el nivel gubernamental estimulando la participación intersectorial pública y

privada que apunte a la modificación de los hábitos de alimentación y de actividad física en el

grupo de 6 a 10 años de edad, en un periodo de 7 años con el objetivo de evaluar los efectos de la

estrategia de intervención en la población infantil y en la población en general y disminuir la

morbimortalidad de la obesidad en los niños de 6 a 10 años en el Sudeste de Brasil.

Resultado Esperado

Disminución de la tasa de prevalencia de la obesidad en niños de 6 a 10 años en la región Sudeste

de Brasil en mediano y largo plazo.

Evaluación de la intervención

Se realizará un estudio observacional cuasi-experimental de tipo “antes-después con grupo de

comparación” basado en las escuelas públicas y privadas, conforme lo presentado en ANEXO 4.

Para eso, es necesario el apoyo de las secretarias de educación estatales y municipales para

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12

uniformizar un instrumento formal de información sobre alimentación y actividad física en las

escuelas, ya que se considera que hay una dificultad en obtener los datos necesarios para trabajar

este problema.

La mensuración del resultado será hecha atreves de las siguientes variables:

Variables primarias: Obesidad infantil en niños escolares (6 - 10 años).

Variables secundarias: hábitos nutricionales, obesidad de los padres, uso dos locales para

actividad física.

Los indicadores de estructura, proceso y resultados están descritos en anexo mencionado.

X. Estrategia de comunicación:

Con el objetivo de reducir la obesidad infantil en escolares se realizará una estrategia de

comunicación destinados al ámbito familiar, comunitario, escolar, sanitario y empresarial que

exponga mensajes claros, concretos y positivos para que los ciudadanos tengan una mejor

información nutricional y sensibilizarles sobre el impacto que para la salud tienen una

alimentación adecuada y la práctica cotidiana del ejercicio físico. Dentro de estas estrategias de

comunicación algunas irán destinadas a toda la población, con recomendaciones generales, y

otras dirigidas específicamente a determinados colectivos: niños, padres, educadores,

profesionales sanitarios, empresas y otros. La utilización de los medios se hará mediante

campañas informativas para concientizar a la población de la importancia de la actividad física y

promocionar su práctica habitual como alternativa al ocio y sedentarismos.

La familia, como primera transmisora de estos mensajes, se le debe dar conocimientos básicos

sobre alimentación saludable, que permitan la elaboración de menús variados y equilibrados, se

utilizarán medios de comunicación masivos, canales institucionales, medios de difusión locales,

prensa escrita y otros.

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13

Para eso serán utilizados canales diversos como medios de comunicación masivos y centros

sociales como empresas, centros de salud, escuelas, iglesias y centros comunitarios, involucrando

líderes locales en el proyecto para promoción de bienestar social. Estos mismos canales serán

utilizados para divulgación de los resultados observados por las evaluaciones de las estrategias.

XI. Enfoque de salud y derechos humanos.

El presente proyecto ofrece acceso a la población diana de la disponibilidad de un tratamiento

integral, oportuno y de calidad para la prevención de la obesidad infantil, por medio de

profesionales de la salud capacitados en dar orientaciones sobre alimentación saludable y

balanceada, para mejorar los estilos de vida e identificar factores de riesgo en la población,

además de dar acceso a lugares adecuados para la realización de actividades fiscas con seguridad,

esperando que la población informada acepte y cambie sus actitudes a corto y mediano plazo para

disminuir el riesgo de sobre peso y obesidad.

Todas estas actividades están basadas en el artículo 24 de la Convención de Naciones Unidas

donde establece que los Estados Partes (Brasil ratificó este documento en enero de 1990) deben

reconocer el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el

tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación. Para ello, se deben adoptar varias medidas

apropiadas, como garantizar que todos los sectores de la sociedad, los padres y los niños,

conozcan los conceptos básicos de la salud y la nutrición, las ventajas de la lactancia materna, la

higiene y el saneamiento ambiental y las medidas para prevenir accidentes y tener acceso a la

educación. El equipo verificó que la estrategia tres tiene el riego de limitar la accesibilidad a los

alimentos para grupos de clases económicas bajas.

Es una premisa de este proyecto, encontrar en sus evaluaciones posibles brechas sociales y

trabajar para sus correcciones o, caso no sea posible, destinar los problemas a las autoridades

competentes.

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ANEXO 1. DIAGRAMA DEL MARCO CONCEITUAL

GRÁFICO 1. Determinantes del Aumento de la Prevalencia de la Obesidad en la Población de

6 - 10 años en la Región Sudeste de Brasil en el Período de 2002 y 2009.

GRÁFICO 1. Evaluación de indicadores antropométricos en la población de 5 hasta 9 años, por

género en Brasil. Periodo 1974-1975, 1989 y 2008-2009.

Inseguridad Pública

Espaciosescasos de recreación

Comodidades modernas, uso de tecnologias recreativas (Autos,

autobus...)

FactoresGenéticos

Falta de actividad física

del niño

Mala calidad alimentación

infantil

#

#

#

#

# Factores Ambientales

Factores Socio-culturales

Factores Políticos y de Servicios

Factores Próximales

Efecto

ObesidadInfantil

Influencia grupal

Publicidad de alimentos no saludables dirigido a los niños

Ambos padres trabajan

Falta de supervisión del sector educacional para apoyar las normativas de la merienda saludable

Alta disponibilidad de alimentos no saludables

de bajo costo y Alto costo de alimentación

saludable

Bajo nivel de Educación de los padres

Falta de capacitación a los Profesionales de la salud

Debilidad en el sistema de vigilancia nutricional

Incremento de consumo de comida rápida y calórica

Falta de actividad física de los padres

Padres obesos

Factores ProximalesFactores Distales

OR=3,93

RR=2,6

0

5

10

15

20

25

30

35

Déficit detalla

Déficit depeso

Exceso depeso

Obesidad Déficit detalla

Déficit depeso

Exceso depeso

Obesidad

1974-1975 1989 2008-2009Fuentes: Instituto Brasileño de Geografía y Estadística. Estudio Nacional de Gasto Familiar 1974-1975; Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición. Encuesta Nacional sobre Salud y Nutrición 1989; IBGE. Junta Directiva de Pesquisas, Coordinación de Trabajo Rendimiento. Encuestas de Presupuestos Familiares 2008-2009.

Masculino Femenino

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ANEXO 2. PRIORIZACIÓN DE LOS DETERMINANTES CLAVES

El Método de Hanlon es un procedimiento para identificación de prioridad que utiliza el

consenso y está basado en los siguientes criterios: magnitud del problema, severidad del

problema, efectividad de la solución y factibilidad del programa o de la intervención. La principal

ventaja de este procedimiento para priorización es que facilita la coordinación de los resultados

en un grupo multidisciplinario. Para el puntaje de los criterios de Hanlon, fueron utilizados los

datos de frecuencia de los estudios iniciales del modelo teórico.

La magnitud (A) fue estimada de acuerdo al número de personas afectadas dando una

puntuación de 0 a 10 de acuerdo al grupo de edad de mayor riesgo (tasa de incidencia).

Para la severidad (B), se utilizó un puntaje subjetivo discutiendo hasta que alcanzar consenso.

Este criterio se valora según una escala de 0 a 10. La discusión tomo en cuenta las siguientes

preguntas orientadoras:

1. ¿Es considerado este problema como grave?

2. ¿De cuántas muertes prematuras, de años potenciales de vida perdidos es responsable?

3. ¿Cuál es la importancia de la incapacidad temporal o permanente que está asociada, de la falta

de confort, del dolor (días de trabajo perdidos, hospitalización)?

4. ¿Existe pérdida de autonomía, perturbación del desarrollo del individuo, desorganización

familiar o carga social?

5. ¿Existen riesgos ecológicos y ambientales que estén asociados a este problema?

6. ¿Es este problema más importante en ciertos grupos (niños, embarazadas, otros)?

7. ¿Cuáles son los costos y el tiempo asociados al tratamiento y a la rehabilitación de las

personas afectadas por este problema?

Para la efectividad (C), se realizaron cinco preguntas, listadas a seguir, y se acordó el puntaje

de acuerdo con las siguientes respuestas: sí, completamente (2); sí, parcialmente (1); y no (0).

1. ¿Hay tecnología disponible para alterar el problema?

2. ¿La tecnología disponible es capaz de solucionar el problema al nivel individual?

3. ¿Los servicios de salud pueden incorporar la tecnología?

4. ¿El grupo vulnerable/población blanco es detectable?

5. ¿El periodo de tiempo del tratamiento es corto?

El puntaje definitivo de la efectividad se dio a partir de la suma de los puntajes obtenidos a

partir de las respuestas a las preguntas arriba indicadas y de acuerdo con la siguiente tabla:

Para la factibilidad (D) de la intervención disponible, se evaluó haciendo las preguntas sobre

pertinencia, factibilidad económica, aceptabilidad, disponibilidad de recursos y legalidad

(PEARL, en ingles) se respondió con un “sí” o un “no” de acuerdo a la pregunta realizada. Se

decidió que el factor de PEARL sería de 1 en todos, para que todos los programas sean

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16

pertinentes, aceptables, disponibles, factibles y legales, así, todos los determinantes tuviesen igual

oportunidad de participar de la priorización.

Después de la definición de los criterios de priorización del Método de Hanlon, cada uno de

los expertos decidió sus puntajes primero de manera individual, a cada uno de los problemas de

salud según estos criterios. Luego, se definió de forma conjunta los puntajes definitivos (tabla 2),

priorizando el consenso por medio de la argumentación para alcanzar un punto común en las

distintas opiniones, utilizando la Técnica de Grupo Nominal para el consenso.

TABLA 2. Puntajes según Método de Hanlon usados para el establecimiento de prioridades de los

determinantes del PSP, 2013.

Determinantes A B C D Puntaje Prioridad

Mala calidad alimentación infantil 7 9 1,3 1 20,8 1

Falta de actividad física del niño 4 9 1,4 1 18,2 2

Debilidad en el sistema de vigilancia nutricional 8 7 1,2 1 18 3

Falta de capacitación a los profesionales de la

salud 8 7 1,2 1 18 4

Falta de supervisión del sector educacional para

apoyar las normativas de la merienda saludable 8 7 1,2 1 18 5

Influencia grupal 7 9 1 1 16 6

Publicidad de alimentos no saludables dirigido a

los niños 7 6 1,1 1 14,3 7

Bajo nivel de educación de los padres 6 6 1,1 1 13,2 8

Incremento de consumo de comida rápida y

calórica 7 5 1 1 12 9

Alta disponibilidad de alimentos no saludables de

bajo costo y alto costo de alimentación saludable 7 5 1 1 12 10

Comodidades modernas, uso de tecnologias

recreativas (autos, autobus...) 7 4 1 1 11 11

Espacios escasos de recreación 4 4 1,1 1 8,8 12

Ambos padres trabajan 7 4 0,9 1 9,9 13

Inseguridad pública 9 4 0,8 1 10,4 14

Padres obesos 5 7 0,8 1 9,6 15

Falta de actividad física de los padres 7 4 0,8 1 8,8 16

Factores genéticos 3 8 0,5 1 5,5 17 Fuente: datos primarios.

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17

ANEXO 3. PRIORIZACIÓN DE LAS ESTRATÉGIAS DE DE INTERVENCIÓN

La Matriz de Decisión de Fowler es una técnica para selección de estrategias prioritarias que

lleva en consideración diferentes aspectos de las estrategias de interés para la toma de decisión,

como la efectividad, la factibilidad, el costo, la viabilidad política y social, el aspecto ético, los

beneficios y riesgos.

Se utilizó para cada criterio una escala de valor de 1 a 3, siendo 3 la mejor valoración.

El criterio efectividad representa en cuanto la intervención es capaz de producir los resultados

u objetivos esperados, o sea, si es capaz de solucionar el problema a nivel individual.

El criterio factibilidad representa en cuanto la intervención es posible de ser desarrollada del

punto de vista de viabilidad técnica o practica.

El criterio costeable representa en cuanto la intervención es posible de ser desarrollada del

punto de vista del costo y del recurso disponible para implementación.

El criterio sustentabilidad representa el potencial de la intervención en ser tomada por los

servicios públicos en la rutina de trabajo y en producir efectos durables.

El criterio aceptabilidad ética evalúa si la intervención viola los derechos humanos y si la

intervención, la premisa de equidad en su implementación.

El criterio voluntad política evalúa si hay barreras políticas o en la legislación para la

implementación de la intervención.

El criterio voluntad social evalúa si hay sectores de la comunidad con potencial para apoyar

la implementación de la intervención y cuál es la representatividad de estos sectores.

El criterio beneficios adicionales representa en cuanto la intervención puede ofrecer otros

beneficios a la salud humana, o la sociedad, o al medio ambiente.

El criterio riesgo potencial representa el grado de posibilidad o potencial que la intervención

tiene de producir daños a la salud humana, a pesar de los beneficios conocidos.

La suma de los puntajes de cada experto en Salud Publica fue considerado para el puntaje final

de cada uno dos criterios. El sumatorio final de los puntajes de cada estrategia es presentada en la

tabla siguiente.

TABLA 3. Matriz de decisión para priorización de las estrategias de intervención.

Criterios para decidir

prioridades Estrategia 1 Estrategia 2 Estrategia 3 Estrategia 4

Efectividad 21 18 18 18

Factibilidad 17 13 15 18

Costeable 18 20 18 12

Sustentabilidad 18 19 13 13

Aceptabilidad ética 20 13 20 19

Voluntad política 13 7 15 16

Voluntad social 17 12 18 18

Beneficios adicionales 21 21 20 20

Riesgo Potencial 20 16 21 21

Total 165 139 158 155

Orden de Prioridad 1o. 4o. 2o. 3o.

Fuente: datos primarios. Adaptado de matriz de decisión diseñada por la Dra. Carolyn J. Fowler.

Grupo 3. Dra. Patricia Gassibe

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ANEXO 4. EVALUACIÓN DE LAS ESTRATÉGIAS DE DE INTERVENCIÓN

Se realizará una evaluación física de niños escolares medida por profesores de educación

física en las escuelas públicas y privadas en formularios específicos oficiales, encuesta

nutricional familiar en las reuniones de padres y maestros, encuesta escolar de diagnóstico

situacional sobre estilo de vida con énfasis en actividad física y nutrición.

Para ello se requerirá de profesionales de educación física entrenados a tomar las medidas de

IMC, en las escuelas deben tener básculas y tallimetro, se creara un formulario oficial para toma

de medidas e informaciones del niño y su familia y un marco legal que obligue a las escuelas a

enviar la información a las secretarias de salud.

Los niños son considerados obesos u con sobrepeso según las curvas IMC de OMS (2007)

calculadas a partir del peso, talla y edad.

Los padres van a firmar los consentimientos informados para la toma de medidas de los niños.

Las escuelas van a colaborar con la encuesta por medio de su personal e instalaciones.

A. Diseño de estudio

Se trata de un estudio observacional cuasi-experimental de tipo “antes-después con grupo de

comparación”. Se escogió este diseño ya que en estos estudios existe una aproximación a las

condiciones de un experimento real, pero en situaciones que no permiten un control o la

manipulación de todas las variables relevantes. Por lo general ocurre que no es un investigador

quien introduce la variable experimental, lo que explica que no sea posible su manipulación.

La población será: todos los infantes matriculados en escuelas públicas o privadas con

diagnostico de obesidad con sus padres y un grupo control de estudiantes con características

similares con peso normal y sus padres.

B. Análisis de los datos

Los datos serán digitados en una tabla electrónica (EpiInfoTM 7) y el indicador de resultado

analizado con la tabla 2x2 abajo:

Antes de la intervención Después de la intervención

Sin sobrepeso u obesidad a C

Con sobrepeso u obesidad b D

Razón de prevalencias (RP) =

Significancia estadística será medida con el teste 2.

C. Datos a recolectar

Para infantes y padres:

Variable Tipo

Talla Numérica (cm)

Peso Numérica (kg con 2 decimales)

Edad Numérica (años completos)

Sexo Categórica dicotómica

Número de horas semanales de ejercicios físicos Numérica (horas completas sin

minutos)

Grupo 3. Dra. Patricia Gassibe

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En cuantos días de la semana come: (arroz, frijoles,

ensalada de vegetales crudos, vegetales cocidos, leche,

carne roja, pollo, frutas, gaseosas, jugo de frutas, jugos

artificiales, jamón…)

Numérica (número de veces)

Ingreso familiar Numérica (R$ con 2 decimales)

Para Escuelas:

Variable Tipo

Localización Categórica

Infraestructura Categórica

Características de la vecindad Categórica

Características de la merienda Categórica

Programas de incentivo a la alimentación saludable Categórica

Programas de incentivo al deporte Categórica

D. Fuentes de información

Formularios oficiales de evaluación física de niños en las escuelas.

Encuesta nutricional familiar en las reuniones de padres y maestros.

Encuesta escolar de diagnóstico situacional sobre actividad física y nutrición.

Informe de los resultados sobre estado nutricional (IMC), consumo de alimentos y capacidad

de actividad física del período total.

E. Indicadores para el monitoreo

El cumplimiento de estas actividades se evaluará a través de los siguientes indicadores:

Indicadores de estructura

Relación entre número de niños y el número de áreas para actividad física por escuela.

Índices de disponibilidad de puntos de alimentación saludable cercanos de los domicilios.

Índices de disponibilidad de plazas de actividades físicas cercanas de los domicilios.

Índices de disponibilidad de puntos de alimentación non saludable cercanos de los domicilios.

Indicadores de proceso

Promedio de horas de educación alimentaria anual en las escuelas.

Proporción de escuelas que ofertan actividades deportivas para niños, fuera del horario de

clase regular.

Proporción de reuniones para involucramiento de los padres en la educación de hábitos

saludables de sus niños por escuela.

Índices de horas de actividades físicas mensuales.

Indicadores de resultado

Porcentaje de infantes con sobrepeso u obesidad.

Porcentaje de infantes que realiza actividad física.

Porcentaje de padres con sobrepeso u obesidad.

Porcentual de infantes que consumieron alimentos marcadores de alimentación saludable.

Porcentaje de la población general adulta con sobrepeso u obesidad (indicador de largo plazo).

Costo per cápita con enfermedades relacionadas a obesidad.

Grupo 3. Dra. Patricia Gassibe

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