1. Mnica L., al encender una hornalla de su cocina, accidentalmente prende fuego a su bata, producindose una quemadura importante y sufriendo severas infecciones por grmenes que comnmente no las causaran. A qu se debe esta aumentada susceptibilidad a infectarse? Son varios los factores que favorecen el desarrollo de infecciones en el paciente con quemaduras. La agresin trmica destruye la primera y ms importante barrera defensiva del organismo, la piel y las mucosas, perdindose su proteccin mecnica, bioqumica (cidos grasos) e inmunolgica (secrecin de IgA). Se pierde la flora normal de piel y mucosas, abriendo paso a la colonizacin por grmenes ms virulentos. El exudado rico en protenas y los tejidos coagulados constituyen un medio de cultivo ideal para los microorganismos. La perfusin en la escara y tejidos prximos es claramente insuficiente, dificultando la llegada de defensas humorales y celulares y de los antibiticos sistmicos; en ste sentido, la infeccin de la escara se comporta como un absceso. Adems de daar las defensas locales, la lesin trmica deprime la respuesta inmune sistmica, de forma proporcional a la severidad de la agresin. Esta afecta a prcticamente todos los componentes del sistema inmunolgico, incluyendo disminucin en la actividad de linfocitos, macrfagos y neutrfilos (quimiotaxis y poder fagoctico), disminucin de los niveles de inmunoglobulinas y fibronectina, disminucin de la capacidad de opsonizacin del suero, reduccin de los niveles de los componentes de ambas vas del sistema del complemento, etc. Estas alteraciones inmunolgicas se correlacionan con las complicaciones infecciosas y supervivencia de los quemados 2. Juan, enfermero de un hospital, entra por primera vez en contacto con aerosoles provenientes de pacientes con neumona de etiologa bacteriana. (Pensar en Streptococcus Pneumoniae por ejempo?) a- Cules son los primeros mecanismos de defensa que podran impedir el ingreso de los patgenos al organismo? Mecanismos de inmunidad innata: Neutrfilos, Monocitos, Macrfagos, Mastocitos, Clulas Dendrticas Convencionales. Protenas de Fase Aguda y Sistema del Complemento; Anticuerpos IgG, IgA e IgM. b- Si estos mecanismos no logran impedir el ingreso de los patgenos al intersticio pulmonar. Qu otros mecanismos tempranos de defensa podran controlar la propagacin de la infeccin? Protenas de Fase Aguda y Sistema del Complemento sumados a una respuesta de tipo T. c- Con respecto a los antgenos en el intersticio pulmonar. En qu forma se los puede encontrar, qu camino siguen y cmo son presentados para generar una respuesta inmune especfica? d- Considerando que se trata de una bacteria de replicacin extracelular.(No estamos hablando de Mycobacterium Tuberculosis !!!)

Qu tipo de respuesta T (Th1, Th2, Th17 o TFH) sera beneficiosa a fin de erradicar la infeccin? Justifique. Las respuestas de tipo T que resultaran beneficiosas en este caso son TFH y Th17. En primer orden son importantes las TFH porque son encargadas de la colaboracin T-B, la cual es requerida para una respuesta de inmunidad humoral, es decir posibilitar la produccin de anticuerpos (en este caso IgG, IgA e IgM) Las clulas Th17 producen IL-17A, IL-17F, IL-21 e IL-22 que son encargadas de generar por lo menos tres mecanismos que juegan un papel actibacteriano las cuales se resumen en la siguiente figura:

e- Debido a que Juan no responda satisfactoriamente al tratamiento a que fue sometido, se decidi estudiarle algunos parmetros inmunolgicos. Cmo hara para cuantificar neutrfilos de sangre perifrica? Cmo evaluara su funcionalidad in vitro? Cuantificara los neutrfilos en sangre perifrica con un hemograma y ms especficamente con una citometra de flujo para buscar clulas con CD45 utilizando un anticuerpo monoclonal KC56 f- Contestar las preguntas a y b en caso que la infeccin fuese de naturaleza viral. fa- Cules son los primeros mecanismos de defensa que podran impedir el ingreso de los patgenos al organismo? Mecanismos de inmunidad innata: Clulas Natural Killer, Clulas Dendrticas Plasmocitoides, Clulas Dendrticas Convencionales. Anticuerpos IgG, IgA e IgM, Interferones tipo 1 ( y ) fb- Si estos mecanismos no logran impedir el ingreso de los patgenos al intersticio pulmonar. Qu otros mecanismos tempranos de defensa podran controlar la propagacin de la infeccin? Anticuerpos IgG, IgA e IgM, Interferones tipo 1 ( y ) sumados a la accin de Clulas TCD 8

a- En qu compartimentos de la clula husped podra albergarse? Podran albergarse en el citosol o en una porcin del sistema de vesculas. b- Qu mecanismos inmunolgicos seran los responsables de controlar la infeccin en cada uno de los casos planteados en (a)? c- Si se tratase de una bacteria que se alojara en el sistema vesicular, De qu manera podra evadir al sistema inmune, evitando as su destruccin? Mediante aumento de pH con algn tipo de ureasa, alterando las concentraciones de Ca++ d- Si infectara a un individuo deficiente en la expresin de molculas de clase II, cree usted que este individuo tendra dificultades para montar una respuesta inmune eficiente contra la misma? Obviamente, al tener una expresin deficiente en MHC de clase II es virtualmente imposible montar una respuesta de inmunidad adaptativa basada en TH1 la cual es vital para la defensa frente a bacterias intracelulares como Mycobacterium Tuberculosis e infecciones virales. 4. El parsito helminto Brugia malayi causa filariasis en humanos. Uno de los mecanismos de virulencia de ste parsito consiste en la secrecin de protenas homlogas a las cistatinas de los mamferos. Las cistatinas son protenas inhibidoras de la accin de diversas proteasas, entre las cuales se encuentran las proteasas endosomales. Una vez secretadas, estas protenas parasitarias son endocitadas por las clulas del hospedador cercanas al parsito: a- Qu consecuencias imagina que tendr este fenmeno en el desarrollo de la respuesta inmune innata contra bacterias extracelulares y contra el parsito? Suprime o previene la respuesta inmune, elude la presentacin. b- Si las protenas parasitarias fuesen endocitadas por clulas dendrticas, qu va de procesamiento antignico se vera afectada por las protenas secretadas por el parsito? Describa brevemente esta va de procesamiento antignico. Via exgena o endoctica -> no se puede dar la va Th2 c- Cul ser la consecuencia de la inhibicin del procesamiento antignico en el desarrollo de una respuesta inmune adaptativa contra el parsito? No sera posible efectuar una respuesta inmune adecuada. 5. El virus del herpes simple es un microorganismo que infecta la piel y mucosas produciendo lesiones localizadas eritematosas (rojas) y vesiculosas, muy dolorosas. El contagio se produce mediante el contacto con lesiones de un paciente infectado y causa habitualmente un cuadro agudo y autolimitado denominado herpes labial o genital. Con menor frecuencia, principalmente en pacientes inmunosuprimidos, el herpes simple puede producir infecciones sistmicas de mayor gravedad y frecuentemente fatales tales como la meningoencefalitis herptica. El HSV es un virus cuyo genoma est compuesto por ADN de doble cadena, el cual se encuentra cubierto por una cpside proteica y una envoltura lipdica. En la envoltura se encuentran las glicoprotenas virales que permiten, mediante la interaccin con receptores celulares, la infeccin de clulas blanco. a- De acuerdo con la estructura de este virus, que RRP podran participar en el reconocimiento del HSV? Qu ocurre luego del reconocimiento del virus por cada uno de estos receptores? RIG-I, MDA5, TLR9 (ADN), TLR 7 y 8 (reconoce los ARNsc que se formaran por transcripcin). Receptores de tipo Lectina C.

(Pueden ser Facultativas: Mycobacterium Tuberculosis, Bobis y Leprae; Brucella; Lysteria Monocytogenes; Francisella Tularensis; (Pueden ser Obligadas: Rickettsias; Chlamydia Trachomatis, Chlamydophila Pneumoniae)

3. X es una bacteria de vida intracelular.

b- Cules son los mecanismos tempranos ms importantes para el control de esta infeccin? Inmunidad Innata: Interferones y (tipo I), anticuerpos presentes IgG, IgA e IgM (neutralizantes) Qu clulas llevan adelante estos mecanismos? Clulas dendrticas plasmocitoides (las mayores productoras de IFN tipo I) clulas dendrticas mieloides, clulas NK

c- El HSV posee numerosos mecanismos para evadir la respuesta inmune montada por el interfern (IFN). Por ejemplo, en clulas infectadas el HSV expresa una protena viral capaz de contrarrestar la inhibicin de la sntesis proteica llevada adelante por la PKR, una protena inducida por el IFN. A su vez, el HSV tambin expresa protenas capaces de inhibir a la 25adenilato sintetasa y a la RNAsa L entre otros efectores del IFN. Sin embargo se ha observado que pacientes deficientes en la molcula STAT-1, una de la protenas involucradas en la transduccin de seales del receptor para los interferones (IFNAR), frecuentemente desarrollan infecciones fatales por el HSV. Teniendo en cuenta la gran cantidad de mecanismos que posee el HSV para evadir la respuesta mediada por el IFN, cree usted que esta citoquina es importante en la inmunidad contra HSV? Cmo podra explicar este fenmeno? Los interferones son de capital importancia para la defensa antiviral porque se producen en grandes cantidades luego de la misma e inhiben la replicacin viral en la clula infectada. El estado antiviral alcanza a clulas vecinas que no hayan sido infectadas incluso. Los interferones modulan diversos procesos biolgicos, como crecimiento celular, apoptosis, diferenciacin y respuestas inmunes innatas y adaptativas. d- Luego de la infeccin por HSV se generan una gran cantidad de linfocitos T CD8+ (LTCD8+) especficos los cuales son responsables de la eliminacin del virus en el epitelio y la resolucin de la infeccin. Cmo se produce la activacin de los LTCD8+? Cul es el rol de los LTCD4+?

Cmo obtienen las clulas dendrticas los pptidos virales para presentar en MHC durante las infecciones virales? Las clulas dendrticas procesan por va endgena los antgenos virales y los presentan a los LTCD8+ vrgenes en los ganglios linfticos drenantes. Otra posibilidad (sobre todo en este caso de HSV-1 que disminuye la capacidad presentadora de las dendrticas) es que las clulas dendrticas infectadas hagan procesamiento por va exgena y posteriormente una presentacin cruzada para garantizar que la MHC de tipo I interacte con LTCD8+ virgen. LTCD8+ vrgenes se activan en el ganglio linftico y se diferencian a LTCD8+ citotoxicos, para esto requieren que la clula dendrtica exprese niveles suficientes de molculas co-estimulatorias para aportar una adecuada seal 2 al LTCD8+ o bien puede requerir la colaboracin de las LTCD4+ para poder expresar niveles suficientes de molculas co-estimulatorias. (en este caso no slo se produce la activacin de LTCD8+ virgen sino que tambin se genera memoria inmunitaria) Luego LTCD8+ citotoxicos migran al tejido inflamado para hacer frente a la infeccin viral. e- El virus HSV inhibe el aumento de la expresin de CCR7 y molculas coestimulatorias en clulas dendrticas, qu consecuencias tiene este fenmeno? HSV-1 disminuye la capacidad presentadora de las dendrticas Cul cree usted que es la principal va de procesamiento de antgenos para la activacin de LTCD8+ durante la infeccin con HSV? procesamiento por va exgena y posteriormente una presentacin cruzada Por qu? Porque as garantiza que la MHC de tipo I interacte con LTCD8+ virgen f- Describa los mecanismos mediante los cuales los LTCD8+ son capaces de hacer frente a la infeccin por HSV. Son respuestas citotoxicas: una de ellas es el mecanismo secretorio mediado por granzimas y perforinas, el otro es el mecanismo no secretorio mediado por el sistema Fas/FasL. Ambos mecanismos causan la apoptosis de las clulas infectadas con virus y su rpida eliminacin. g- Qu rol cumplen los anticuerpos en la proteccin frente a los virus? Se los denomina anticuerpos neutralizantes en funcin de su capacidad de inhibir la infeccin por el virus en una clula diana. Por otra parte las IgG pueden mediar citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos contra las clulas infectadas. h- En resumen, describa brevemente y en trminos generales cmo se genera la respuesta inmune frente a un virus y de qu forma el sistema inmune erradica la infeccin. 6. Concurre a la consulta un chico de 19 aos presentando un fornculo en el muslo izquierdo. Al examinarlo se evidencia boca en el centro del fornculo con drenaje de material purulento a la presin. Su sospecha es una infeccin por Staphylococcus aureus, bacteria extracelular que frecuentemente es causa de infecciones de piel.

a- Cmo reconoce el sistema inmune innato su presencia? Qu mecanismos de la inmunidad innata son importantes para el control de este tipo de infeccin? Mediante la accin concertada de macrfagos y neutrfilos posterior al sensado por parte de las Clulas dendrticas.

b- Qu tipo de respuesta adaptativa es la adecuada para la resolucin de esta infeccin? Cules son las principales clulas que logran erradicar a esta bacteria? Clulas TH17 recultamiento de neutrfilos y macrfagos. Clulas TFH posibilitar la secrecin de IgE Se trata exitosamente el cuadro con antibiticos y drenaje de material purulento. Concurre el mismo chico despus de dos meses de la primera consulta con un cuadro similar junto con su hermano menor con el mismo cuadro. c- Puede ser el mismo germen que caus el cuadro anterior? Es el mismo germen en ambos hermanos el causante del cuadro clnico? Puede ser que no sea exactamente el mismo serotipo, pero que se trate de alguna variedad de Staphylococcus Aureus. d- En qu enfermedades se vera afectada la respuesta contra este patgeno? En cualquier enfermedad donde existiera una deficiencia del sistema de complemento, donde haya neutropenia o linfopenia. 7. Plantee hipotticamente cmo seran los grficos de citometra de flujo (dot plot: CD4/CD8, CD3/CD4 y CD3/CD8) que Usted espera obtener en un individuo con SIDA (comparar con los grficos que uno debera obtener en un individuo sano).

8. Los estudios de laboratorio de un paciente que presenta fiebre y adenopatas revelan un porcentaje elevado de linfocitos en su frmula leucocitaria (80%). Se solicita un estudio de inmunomarcacin por citometra de flujo, encontrndose los siguientes % de clulas dentro de la poblacin de clulas mononucleares: Clulas positivas para: Ig de superficie: 30% | cadena kappa: 20% | Linfocitos B ( 10-15%) cadena lambda: 10% | CD14 (monocitos): 10% CD3: 60% | CD4: 40% | Linfocitos T ( 75-80%) CD8: 20% | Sin esperar ms, el mdico decide someter al paciente a un tratamiento oncolgico. De acuerdo a los resultados expuestos: a- Fue correcta la decisin? Por qu? Tal vez... El mdico probablemente haya pensado en algn tipo de Linfoma o Leucemia Linfoctica Crnica de clulas B. b- Plantee qu poda estar padeciendo el paciente. Una posibilidad es algn tipo de estas Leucemias Linfoctica de clulas B. Por otra parte la leucemia Linfoctica crnica no es la nica causa de linfocitosis, tambin se podra pensar en alguna infeccin con linfocitosis y leucopenia, como fiebre tifoidea, dengue, brucelosis, kala-azar o gripe. c- Explique por qu la suma total de estos marcadores excede el 100%. Por ejemplo las cadenas Kappa y Lambda son parte de los Ig de superficie. Los marcadores CD3 son comunes a las clulas T, pero de esta poblacin parte es CD4 y otra es CD8 9. Un nio de 18 meses llega a la guardia peditrica con fiebre, afectacin del estado general, rigidez de nuca y espinal, irritabilidad, vmitos y fotofobia. Se sospecha una meningitis y se ordena una puncin lumbar para el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR). Antes de tener el informe completo del laboratorio indicando el agente etiolgico preciso, los mdicos que cursaron Inmunologa en esta ctedra, pueden sospechar si el agente es viral o bacteriano (agentes etiolgicos ms comunes en nios inmunocompetentes) de acuerdo a las caractersticas de las poblaciones de clulas infiltrantes en el LCR que se muestran en la tabla. Valores Normales Nio Ingresado Clulas 0-5 Ms de 10.000 Tipo MN PMN (80%) Protenas: mg/dl 15-45 Mayor a 100 Glucemia Normoglucemia Hipoglucemia

a. Se sospecha de una meningitis viral, a bacterias extracelulares o a bacterias intracelulares? Justifique teniendo en cuenta los valores del LCR. Queda descartada una meningitis Viral: Tenemos aumento de clulas, protenas muy aumentadas y una disminucin de glucosa y cloruros, las citadas caractersticas que adems coinciden con el paciente ingresado son las de una extraccin de LCR en casos de meningitis bacterianas. El aumento de PMN en detrimento de los MN, dara la posibilidad de pensar en un aumento de neutrfilos y relacionarlos con una infeccin por bacterias intracelulares como pueden ser

b. A qu se debe el aumento en el nmero de PMN en el LCR? Por qu es tan bajo el nmero de clulas en condiciones normales? El aumento se debe a la necesidad de generar clulas que puedan atacar a bacterias intracelulares. Normalmente el LCR es un lquido que no est al alcance de ningn microorganismo en condiciones fisiolgicas, por lo tanto no son necesarias clulas tan peligrosas como los neutrfilos. c. Por qu baja la proporcin relativa de la glucosa en el LCR habiendo aumento de la concentracin de protenas totales? Ambas pueden ser explicadas por el metabolismo bacteriano, requieren glucosa para nutrirse con lo cual desciende la concentracin de glucosa, por otra parte las bacterias al atacar el tejido nervios libera protenas que forman parte del mismo con el consiguiente aumento de protenas en LCR.Tipo de Meningitis Bacteriana Viral Tuberculosa Fngica Maligna Glucosa baja normal baja baja baja Protena elevada normal o alta elevada elevada elevada Clulas elevadas, > 300/mm3 mononucleares, 1/100) de anticuerpos de isotipo IgG anti-plaqueta, evaluado en presencia de glucurnido de paracetamol evaluado por citometra de flujo. Mediante el test de ELISA modificado con captura antignica (Modified Antigen Capture ELISA, MACE) se identific a la glicoprotena GPIIbIIIa de la membrana plaquetaria como el blanco especfico de dicho anticuerpo. a- Cmo cree Usted que se gener el proceso autoinmune? Por el desarrollo un neoepitope conformado por el cido glucurnico y el farmarco paracetamol, as es como el glucurnido de paracetamol seria el causante de este proceso inmune. b- Cmo se produce la destruccin de las plaquetas? Se produce fagocitosis y lisis celular mediada por macrfagos esplnicos. c- Por qu en este caso los episodios de trombocitopenia son intermitentes? Porque slo se producen con la toma del frmaco.

TRANSPLANTES 31. Durante un periodo de 5 aos se realizaron en el Hospital Peditrico de la Universidad de Toronto 20 transplantes de corazn en nios menores de 2 aos. El protocolo se propuso comparar la efectividad del transplante ABO compatible con el incompatible. Todos los nios recibieron terapia inmunosupresora con metilprednisolona, ciclosporina y azatioprina hasta lograr una funcin normal del rgano. Los nios con transplante ABO incompatible recibieron adems tacrolimus y micofenolato mofetil. Ninguno de los pacientes sufri un rechazo hiperagudo. Los episodios de rechazo agudo fueron levemente ms frecuentes en los que recibieron el transplante ABO compatible probablemente porque el tratamiento inmunosupresor fue menos agresivo. Estos episodios fueron controlados con aumento de la terapia inmunosupresora. Al momento del anlisis de datos (2 aos despus del transplante) no se observ rechazo crnico. La morbilidad fue similar en los dos grupos. Slo en dos de los nios con transplante ABO incompatible se generaron anticuerpos contra los antgenos de grupo sanguneo del transplante. En este hospital, el 60% de los nios en lista de espera de un corazn ABO compatible mora antes de la operacin. La implementacin de este protocolo redujo ese porcentaje a 7%. a- Siendo que en los adultos el transplante ABO incompatible provoca rechazo hiperagudo Por qu cree Usted que en nios menores de 2 aos es exitoso? b- Qu son los anticuerpos naturales? Cmo se generan? Qu funciones cumplen? c- Qu tipos de rechazo de transplante conoce? Cmo se pueden controlar? 32. Se realiza una tipificacin HLA (clase I y clase II) de un paciente que requiere un transplante de rin y del probable dador del mismo, establecindose que los individuos son histocompatibles. a- Qu estudio deber realizarse previo al transplante para prevenir el rechazo hiperagudo? b- Cul es la posible causa de este tipo de rechazo? c- Cmo realizara el estudio? 33. Un paciente que requiere de un transplante de medula a causa de una enfermedad linfoproliferativa (leucemia) con compromiso medular, es enviado a un centro especializado en Seattle, Washington, USA. Luego de los estudios de histocompatibilidad adecuados, se determina que existe un antgeno de clase I del HLA que no es idntico entre el donante y el receptor. Debido a lo crtico del estado de salud del paciente, se decide efectuar el transplante. Sin embargo, y con el objeto de evitar el desarrollo de reaccin de injerto contra husped, se decide eliminar a los linfocitos T maduros de la mdula antes de su infusin en el receptor. El paciente evoluciona bien durante las primeras semanas luego del transplante. Sin embargo, poco despus comienza a manifestar una recidiva de la enfermedad linfoproliferativa original. a- Explique a qu puede deberse esta recidiva? b- Cul habra sido el resultado del transplante si no se hubiera efectuado la deplecin de linfocitos T de la mdula transplantada? Cmo se denomina este efecto? c- Qu diferencias existen entre este efecto y el efecto de injerto contra husped? 34. Se realiza una tipificacin de los antgenos de clase I y de clase II del HLA por tcnicas moleculares de baja resolucin, de un paciente que requiere un transplante de mdula sea y de su hermano (probable dador), establecindose que ambos son histocompatibles. a- Realizara otro estudio previo al transplante para prevenir el rechazo tipo injerto contra husped? b- Si el receptor y el dador no fueran relacionados Realizara otro estudio previo al transplante para prevenir un rechazo tipo injerto contra husped? Qu tipo de estudio realizara?

Inmunidad anti-tumoral: 35. Las respuestas inmunes contra tumores presentan como problema general la baja inmunogenicidad de los tumores in vivo. Por lo tanto, una estrategia utilizada por diversos grupos de investigacin consiste en acoplar antgenos tumorales a ligandos de receptores endocticos presentes en la superficie de clulas dendrticas (por ejemplo, Lectinas de tipo C). De esta manera, se incrementa la cantidad de clulas presentadoras de antgeno capaces de activar linfocitos T especficos contra antgenos tumorales. Este tipo de estrategia genera clones TCD4+ y TCD8+ con capacidad de regular el crecimiento tumoral. Explique las vas de procesamiento y presentacin antignica seguidas por el antgeno desde su interaccin con el receptor de la clula presentadora de antgeno (una clulas dendrtica, por ejemplo) hasta la activacin de los linfocitos. 36. Se ha desarrollado una nueva droga con algunas propiedades anti-inflamatorias para el tratamiento de esclerosis mltiple y, probablemente, otras enfermedades autoinmunes proinflamatorias del sistema nervioso central (SNC). La eficacia de la droga ha mostrado que: 1. In vitro, previene la activacin y secrecin de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, IL-12 y TNF-E) de clulas de la microgla de ratn en modelos de cultivos primarios y por macrfagos y clulas dendrticas humanas maduras; 2. reduce la severidad de la patologa y la respuesta autoinmune cuando es administrada a ratones de laboratorio a los que se les ha inducido un cuadro de encefalitis autoinmune experimental (EAE) por inyeccin de un pptido derivado de la protena bsica de mielina denominado MOG; 3. ensayos clnicos de fase I y II realizados en grupos reducidos de pacientes han mostrado una mejora en la evolucin de los cuadros neurolgicos de esclerosis mltiple en un 31% de los pacientes y una estabilizacin de la enfermedad en otro 44% de los pacientes. Los resultados promisorios obtenidos in vitro con clulas en cultivo y en animales de laboratorio y pacientes (in vivo) han permitido el avance de los estudios hacia la fase III en un grupo de 500 pacientes reclutados en diferentes centros de salud que concentran la atencin de pacientes con afecciones neurolgicas, lo que permite un seguimiento cercano de los mismos y el adecuado monitoreo de sus parmetros neurolgicos. Durante la realizacin de este protocolo de investigacin clnica, se ha decidido monitorear diferentes parmetros de laboratorio en los pacientes, para lo cual concurren mensualmente al centro de salud donde son atendidos. Adems de los parmetros neurolgicos, se extrae sangre, se obtiene suero y clulas mononucleares de sangre perifrica (CMSPs) con el fin de realizar diferentes estudios. Las muestras de suero y CMSPs sobrantes, se almacenan adecuadamente con el fin de preservarlas para la realizacin de estudios futuros (los sueros se almacenan a -70C y las CMSPs, congeladas en nitrgeno lquido, a -198C). El esquema elegido para esta fase III es monitorear a los pacientes durante 1 ao para luego sacar conclusiones acerca de la efectividad teraputica de la droga. Terminado este perodo de seguimiento, los parmetros hematolgicos de los pacientes son normales y no se han observado efectos secundarios. Como resultado de esta fase III de investigacin clnica, se aprueba el empleo de la droga en pacientes humanos para el tratamiento de esclerosis mltiple. a- Describa cmo diseara experimentos in vitro tendientes a evaluar los efectos de la droga sobre la secrecin de citoquinas proinflamatorias por parte de las clulas de la microgla de ratn, macrfagos humanos o clulas dendrticas humanas, teniendo en cuenta que las estimulaciones se realizan con LPS de E. coli. Cmo realizara la determinacin de IL1, IL-6, IL-12 y TNF-Een este ensayo? b- Los ensayos de reduccin de la severidad de la respuesta obtenidos en ratones se muestran en el grfico 1, donde la droga se inyecta a partir del da 14 y cada 2 das en un grupo de animales. Por qu considera Ud. que la administracin de la droga comenz a realizarse una vez que los ratones han desarrollado la enfermedad en lugar de realizarse la administracin desde el mismo momento en que se comienza la inoculacin de MOG? c- Describa someramente las diferentes fases (I a III) del protocolo de investigacin clnica, sus objetivos y el diseo de las mismas. d- Por qu cree que se ha aprobado el uso de la droga para el tratamiento de los pacientes con esclerosis mltiple?

Llamativamente, a partir de los 2 aos de terminada la fase III del protocolo descripto, un grupo de pacientes involucrados en dicha fase III desarrolla infecciones por virus oportunistas tales como citomegalovirus (CMV, 7% de los pacientes), varicela zster virus (VZV, 9% de los pacientes) y virus de Epstein-Barr (EBV, 8% de los pacientes). Otro 7% de los pacientes desarrolla fatiga, fiebre intermitente espordica y recurrente, aparicin de petequias y hematomas, dificultades en la coagulacin, anemia e infecciones recurrentes por bacterias y virus, linfoadenopatas y esplenomegalia. Se realizan estudios hematolgicos en este ltimo grupo de pacientes (45% son mujeres y 55% son hombres) y se detectan los siguientes valores para el recuento y frmula leucocitaria: RECUENTO (se indican los valores mximo y mnimo) N de glbulos rojos/mm3: entre 3,7 x 106 y 4,6 x 106 Valores normales (hombres): 4,7 - 6,1 x 106 Valores normales (mujeres): 4,2 - 5,4 x 106 N de leucocitos/mm3: entre 16.000 y 22.000 Valores normales: 4.000-10.000 Recuento de plaquetas/mm3: entre 102.000 y 117.000 Valores normales: 150.000-400.000 FRMULA LEUCOCITARIA Porcentaje de linfocitos: 76-94% Porcentaje de monocitos: 500.000 copias de RNA viral/ml

d- Interprete los resultados obtenidos. A qu se debe el marcado descenso en el nmero de clulas CD4? Qu consecuencias trae sobre la respuesta inmune? e- Cul es el rol de las clulas dendrticas en el proceso de infeccin y diseminacin viral? f- A la actual pareja de la paciente se le solicita determinacin de HIV siendo el resultado negativo mediante 2 tests de screening. Considera que la pareja de la paciente es HIV negativa?Qu puede estar sucediendo? Qu otros estudios sugerira? g- Qu son las infecciones oportunistas y cules pueden ser los motivos de su ocurrencia? h- Cules son las vas por las cuales puede ocurrir la transmisin del virus? i- Podra haberse evitado la neumona si la paciente hubiera recibido la vacuna anti-neumococo? 39. Una paciente de 57 aos consulta en la guardia por dolor e inflamacin en el codo derecho. La paciente padece artritis reumatoidea desde hacer 15 aos y es refractaria al tratamiento estndar con inmunosupresores por lo que comenz a recibir 2 inyecciones semanales de Etanercept (antagonista del receptor para TNFa) 2 meses previo a la consulta. La paciente reporta que 5 semanas despus de iniciado el tratamiento con Etanercept comenz con fiebre intermitente y anorexia. Al momento de la consulta, el laboratorio mostr aumento en los niveles de protenas de fase aguda. Los estudios radiogrficos mostraron masiva destruccin del hueso a nivel del codo. La biopsia del tejido sinovial local mostr numerosos granulomas compuestos por clulas epiteloides y clulas gigantes. El cultivo del tejido sinovial permiti el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. La paciente fue tratada con los antibiticos correspondientes y el tratamiento con Etanercept fue discontinuado. a- Por qu cree Usted que el tratamiento con Etanercept puede asociarse con reactivacin de tuberculosis? b- Cmo se genera el granuloma en tuberculosis, qu tipos celulares participan y cmo se produce la diseminacin de la bacteria? Actualmente estn autorizados para su uso clnico 5 agentes teraputicos que bloquean la actividad del TNFa: el antagonista Etanercept y 4 anticuerpos monoclonales distintos: Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab.

c- Cules son las principales caractersticas de los anticuerpos monoclonales en general? Cmo se producen? Qu diferencias hay entre anticuerpos quimricos y humanizados? Cules son los mecanismos inmunes a travs de los cuales pueden actuar los anticuerpos monoclonales? 40. El linfoma cutneo de clulas T (LTC) es un desorden epidermotrfico linfoproliferativo de bajo grado que a menudo permanece restringido a la piel. En la mayora de los pacientes con LTC los linfocitos malignos son de fenotipo helper memoria y slo en la minora se expresan los marcadores que identifican la funcin citotxica. a. Cmo procedera para realizar el diagnstico de un posible caso de LTC? Qu espera observar? Qu tipos celulares esperara encontrar? En principio examen fsico, en caso de ver algn tumor evidente solicitar la biopsia para confirmar el diagnstico. La biopsia es un procedimiento en el que se extraen del cuerpo muestras de tejido (con una aguja o durante la ciruga) para examinarlas con un microscopio con el fin de determinar si existen clulas cancerosas o anormales. Esperara encontrar una gran cantidad de linfocitos T en piel, sobre todo TFH que pueden formar un agregado celular llamado clulas de Szary Lutzner que forman microabscesos de Pautrier. b. Si desea corroborar que se trata de una expansin clonal de clulas T, qu estudio realizara? Un estudio fenotpico de las clulas, empleando la tcnica de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales permite identificar a los antgenos de diferenciacin leucocitarios (ADL) o clusters de diferenciacin (CD) sobre la membrana de los leucocitos humanos. En la mayora de los pacientes con LTC predomina el patrn general de los linfocitos T con funcin auxiliadora CD3+ CD4+ y slo en la minora se expresan los marcadores que identifican la funcin citotxica reconocida como CD3+ CD8+. Se utilizan otros marcadores con fines diagnsticos que identifican poblaciones de clulas T como el CD5, CD7 y CD28; otros dirigidos contra las clulas B (CD19, CD20) y varios que identifican estructuras relacionadas con la progresin de la patologa como la molcula 4 asociada al linfocito T citotxico (CTLA4), las molculas de adhesin intracelular 1 (ICAM1), el antgeno cutneo linfoide (ACL), el antgeno asociado a la funcin leucocitaria 1 (LFA1), el antgeno Fas (CD95) y su ligando (FasL). El estudio de la lesin puede extenderse a la identificacin de los antgenos del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) tipo II que generalmente estn pobremente expresados. c. Cmo explicara el epidermotropismo de las clulas T presentes en el LTC?