RESOLUCIÓN DIRECTORAL 1/a/p

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RESOLUCIÓN DIRECTORAL
- Lima,t!.Lj de ...1/a/p. .....de 202]
VISTO: El Expediente N° 05775-2021 con el Oficio N° 087-2021-UCI.NEO/HCH, de la jefa del Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales, el Informe Técnico N° 063-0GC-2021-HCH, de la jefa de la Oficina de Gestión de la Calidad y el Informe de Asesoría Jurídica N° 435~2021- OAJ/HCH;
CONSIDERANDO:
Que, el artículo VI del Título Preliminar de la Ley General de Salud, Ley N° 26842, publicada con fecha 20 de junio de 1997, establece que es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad;
Que, mediante la Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas de los servicios de salud, se modificó la Ley General de Salud en cuanto al Acceso a los Servicios de Salud, Acceso a la Información, Atención y recuperación de Salud; así como las incompatibilidades, limitaciones y prohibiciones y vulneración de derechos en los servicios de Salud;
Que, mediante Resolución Directoral N° 127-2008-SA-HCH/DG, del 12 de mayo del 2008, se aprobó la Directiva Sanitaria N° 001-HCH/OGC.V.Ol "Directiva Sanitaria para la Elaboración de Guías de Procedimientos Asistenciales", que tiene por finalidad estandarizar la elaboración de las guías de procedimientos asistenciales de acuerdo a criterios internacionalmente aceptados que responden a las prioridades sanitarias nacionales y regionales, buscando el máximo beneficio y mínimo riesgo a los usuarios y el uso racional de recursos en el Hospital Cayetano Heredia, la cual ha sido utilizada para la realización de las (3) Guías de Procedimiento Asistencial
.. ; de Enfermería en Consulta Externa del Departamento de Enfermedades Infecciosas Tropicales y Dermatológicas;
Que, a través de la Resolución Ministerial N° 414-2015-MINSA, se aprueba el Documento Técnico: "Metodología para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica" el cual tiene la finalidad de contribuir a la mejora de la calidad de la atención en salud, con énfasis en la eficiencia, efectividad y seguridad, a través de la formulación de Guías de Práctica Clínica que respondan a las prioridades nacionales, regionales y/o local;
Que, con Resolución Ministerial N° 996-2005/MINSA, se aprobó el Compendio de Guías de Intervención y Procedimientos de Enfermería en Emergencia y Desastres 2006;
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Que, mediante Resolución Ministerial N° 850-2016-MINSA del 28 de octubre del 2016 se aprobó las "Normas para la elaboración de documentos Normativos del Ministerio de Salud", la cual establece las disposiciones relacionadas con los procesos de planificación, formulación o actualización, aprobación, difusión, implementación y evaluación de los documentos normativos que expide el Ministerio de Salud;
Que, con Oficio N° 087-2021-UCI.NEO/HCH, la jefa del Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales solicita la aprobación de la Guía de Práctica Clínica para el Diagnostico y Tratamiento de Sepsis Neonatal Tardía;
Que, el artículo 3° literales b) y e) del Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprobado por Resolución Ministerial N° 216-2007- SA/MINSA, emitida con fecha 09 de marzo del 2007, establece entre las funciones generales del Hospital Nacional Cayetano Heredia, defender la vida y proteger la salud de la persona desde su concepción hasta su muerte natural, lograr la prevención y disminución de los riesgos y daños a la salud;
Que, estando a lo propuesto por la jefa del Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales, la recomendación de la Jefa de la Oficina de Gestión de la Calidad, y lo opinado por la Oficina de Asesoría Jurídica en el Informe N° 435-2021-0AJ/HCH;
Con visación de la Jefa del la jefa del Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales, de la Jefa de la Oficina de Gestión de la Calidad, y de la Jefa de la Oficina de Asesoría Jurídica;
De conformidad con las normas contenidas en el TUO de la Ley N° 27444, aprobado por 0.5. N° 004-2019-JUS, Ley de Procedimiento Administrativo General y el artículo 6°, literal e) del Reglamento de Organizaciones y Funciones del Hospital Cayetano Heredia: aprobado por Resolución Ministerial N° 216-2007-MINSA, con fecha 09 marzo del 2007, que establece que es atribución del Director General la prerrogativa de expedir Resoluciones Directorales en los asuntos de su competencia;
SE RESUELVE:
Artículo 1 0. -APROBAR la Guía de Práctica Clínica para el Diagnostico y Tratamiento de Sepsis Neonatal Tardía, la misma que, en anexo, se adjunta y forma parte integrante de la presente resolución.
Artículo 2°. - DISPONER que la Oficina de Comunicaciones efectúe la publicación y difusión de la presente Resolución Directoral en el Portal de Transparencia Estándar del Hospital Cayetano Heredia.
REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE.
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,')-. ",,-, ,-----------~--------------DR. JUAN CARLOS QUISPE CUBA DIRECTOR GENERAL CMP. 27957 RNE 1104P
Hospital Cayetano Heredia Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos
Departamento de Pedíatría Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales
GUíA DE PRÁCtiCA CLíNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SEPSIS NEONATAL TARDíA
CI E 10 P36.9. Sepsis bacteriana del recién nacido, no especificada
1. FINALIDAD La sepsis neo natal constituye una de las principales causas de mortalidad neonatal en nuestro país. Es necesario hacer un diagnóstico preciso y oportuno y uniformizar el manejo de estos pacientes.
11. OBJETIVO General: Reducir la mortalidad y las morbilidades a corto y largo plazo relacionadas a sepsis tardía, logrando un manejo estándar, aunque individualizado para cada paciente, así como promover el uso apropiado de antibióticos. Específicos:
Estandarizar el enfoque diagnóstico de los neonatos con sepsis tardía. Uniformizar el manejo terapéutico de estos pacientes. Suspender oportunamente el tratamiento antibiótico en pacientes en los que se descarta sepsis tardía.
11I. ÁMBITO DE APLICACiÓN. Se aplicará en las Unidades de cuidado intensivo e intermedio de recién nacidos del Hospital Cayetano Heredia.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
El diagnóstico y tratamiento de la sepsis neonatal tardía: CIE 10 P36.9
V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICIONES:
• Sepsis tardía: Infección que se manifiesta a partir de las 72 horas luego del nacimiento del recién nacido (RN).
• Sepsis clínica: Presencia de síntomas clínicos compatibles con sepsis (ver punto 5.1) y/o hallazgos de laboratorio alterados sugestivos de infección (ver punto 5.3) con hemocultivo negativo.
• Sepsis confirmada: Presencia de síntomas clínicos compatibles con sepsis y cultivo positivo de sangre y/o líquido cefalorraquídeo (LCR), o una prueba molecular que identifique un patógeno (bacteria, hongo o virus), obtenido a partir de las 72 horas posteriores al nacimiento.
ETIOLOGíA:

De acuerdo a la estadística de nuestro serVICIO, entre los años 2015-2019, los principales gérmenes asociados al diagnóstico de sepsis tardía en nuestra UCI neonatal fueron:
• Staphylococcus coagulasa negativo 38% • Klebsiella spp 21.8% • Staphylococcus aureus 6.8% • Pseudomonas spp 6.0% • Escherichia coli 5.1 %
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también podrían ser adquiridos en la comunidad. El neonato tiene un sistema inmune inmaduro, lo 'cual lo hace propenso a infecciones. Dentro de las causas más frecuentes se encuentran los microorganismos gram positivos, que pueden provenir de la piel del paciente. Son una causa frecuente de sepsis tardia especialmente en pacientes con dispositivos invasivos (como catéteres percutáneos, por ejemplo) y en neonatos de muy bajo peso al nacer. Las bacterias entéricas gram negativas suelen derivar de la flora del paciente que puede verse alterada por haber recibido antibioticoterapia previa o poblada por microorganismos propios de la Unidad de Cuidados intensivos (transmitidos por las manos del personal o equipos contaminados).
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS De acuerdo al subsistema de vigilancia epidemiológica neonatal y perinatal del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC Perú) del Ministerio de Salud (MINSA), en el 2019 los nacimientos prematuros, las infecciones y rnaltorrnaciones en el feto fueron las principales causas de mortalidad neonatal), siendo prematuridad responsable del 30%, infecciones 20% y el 14% por malformaciones en el feto (1). La sepsis tardía es una complicación común de los neonatos hospitalizados en una UCI neonatal y su incidencia está inversamente relacionada a la edad gestacional y el peso del recién nacido (2, 3). En los últimos años ha habido un incremento en la incidencia de sepsis tardía en algunas UCI neonatales debido a la mayor sobrevida de neo natos extremadamente prematuros (4, 5). La incidencia de sepsis tardía varía entre 0.61% a 14.2% en pacientes hospitalizados (6) y alcanza aproximadamente un 20% en pacientes de muy bajo peso al nacer. La incidencia es mayor aún en pacientes de extremo bajo peso al nacer (7). En el HCH, la incidencia de sepsis tardía confirmada con hemocultivo en este hospital entre los años 2015 y 2019 fue de 10.04 por 1000 nacidos vivos.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
• Existen distintos factores de riesgo para el desarrollo de sepsis tardía (6):
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La presentación clínica de sepsis tardía es muy variada, teniendo síntomas y signos inespecíficos, tales como (8):
Generales: o Fiebre o Inestabilidad térmica o No luce bien o Pobre alimentación o tolerancia oral
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o Cianosis
Sistema cardiovascular: o Taquicardia no explicable por factores extrínsecos o Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca o Bradicardia o Hipotensión o Palidez o Llenado capilar mayor a 3 segundos o Piel moteada o reticulada o Piel fría
Sistema gastrointestinal: o Distensión abdominal o Vómitos o Diarrea o Hepatomegalia
Sistema Renal: o Oliguria
Sistema Neurológico: o Irritabilidad o Letargia o Tremores o Convulsiones o Hiporreflexia o Tono muscular alterado o Respiración irregular o Fontanela llena o Llanto estridente
Sistema Hematológico: o Ictericia o Esplenomegalia o Petequia o Lesiones purpúricas o Signos de sangrado
6.1.2. Interacción cronológica:
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·16.2 DIAGNÓSTICO:
6.2.1. Criterios de Diagnóstico: No existen criterios diagnósticos, el diagnóstico de sepsis tardía implica una identificación temprana de cualquier síntoma o signo y la sospecha oportuna del cuadro de sepsis, después de las 72 horas de vida.
6.2.2. Diagnóstico diferencial:
6.3. EXÁMENES AUXILIARES:
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Ante sospecha clínica de sepsis neonatal tardía, se deberá realizar los siguientes exámenes auxíliares.
• Hemograma • Proteína C reactiva • Hemocultivo (al menos 1mi).
o Se tomará un hemocultivo periférico. o En caso de tener dispositivo intravascular central, se obtendrá un cultivo de cada
dispositivo, indicando la localización del catéter del cual se tomó la muestra. o Se tomarán los cultivos en forma simultánea. Se deberá solicitar recuento de
colonias. Además se colocará la fecha y hora exacta de la toma de los cultivos, de manera que se pueda identificar en qué cultivo crece la bacteria primero (ya sea el hemocultivo periférico o el cultivo tomado del catéter central). Esto ayudará a discernir si se trata de una sepsis asociada a catéter o no. (ver Anexo 1)
• Punción lumbar para cultivo, análisis bioquímico y recuento de leucocitos de LCR. • Urocultivo y examen completo de orina • Glucosa sérica • Análisis de gases arteriales, estado ácido base y lactato
Otros exámenes de laboratorio que pueden ayudar al diagnóstico y evaluación son: • Procalcitonina • Interleukina 6 • Indentificación de bacterias, hongos o virus, por reacción de cadena de polimerasa
(PCR)
Interpretación de exámenes: • Hemograma completo: Se considerará sugestivo de sepsis en los siguientes
casos: o Un recuento total de glóbulos blancos < 5 000 x 109 /L o mayor a 20 000 x 109/L o Un aumento de la relación de neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales (I:T) >
0.16 (9) o Recuento de plaquetas < 100 OOO/ml.
• Proteína C Reactiva (PCR): Se considerará sugestiva de sepsis cuando sea mayor de 10mg/dL.
• Punción lumbar: Se deberá realizar a todos los pacientes con sospecha de sepsis tardía, antes del inicio de la antibioticoterapia. En caso de inestabilidad hemodinámica o que el/la paciente no pueda tolerar el procedimiento, o en caso de plaquetopenia menor a 50 OOO/ml, éste será diferido. Se considerará sugestiva de sepsis: o Recuento de leucocitos mayor a 20 células o Hipoglucorraquia (glucosa en LCR < 50% de glucosa en sangre) o Hiperproteinorraquia (proteínas en LCR > 150 mg/dl) (10, 11, 12) o En caso de tener una punción lumbar positiva, deberá documentarse la
negativización de la misma entre las 48-72 horas del diagnóstico
• Análisis de gases arteriales: Una acidosis metabólica con un exceso de bases mayor de -10, sin otra explicación aparente, podría ser sugestiva de sepsis.
• Glucosa sérica: Presencia de hiperglicemia >140mg/dl podría ser sugestiva de sepsis.
• Hemocultivo: diagnóstico estándar o patrón de oro para el diagnóstico de sepsis . Requiere, como mínimo, una muestra de 1 mi de sangre extraída de forma periférica o a través de catéter intravascular de forma estéril. o Hemocultivo positivo: La mayor parte de hemocultivos son positivos en las
primeras 24 horas (13-16). o Hemocultivo negativo: se considerará operacional mente como negativo si a
las 48 horas después de la toma de muestra no creciera germen alguno. Se tomará la decisión de suspender los antibióticos en caso de evolución favorable
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o plantearse una continuación de los mismos en caso se considere que se trata de uná sepsis clínica.
o Cultivo contaminado: Se considerará un cultivo contaminado en caso hubiera crecimiento de un germen que no fuera compatible con el cuadro clínico del paciente.
6.3.2. De imágenes: • Radiografía de tórax y/o abdomen, según la sospecha clínica.
o Radiografía de tórax: Si hubiera un deterioro respiratorio, se deberá solicitar radiografía de tórax, para evaluar la posibilidad de q~e se trate de una neumonía.
o Radiografía de abdomen: Si el cuadro clínico sugiriese un foco abdominal como potencial causante del mismo, se deberá solicitar radiografía de abdomen, para descarte de una enterocolitis necrotizante (ver guía clínica).
• Ecografía transfontanelar: o En caso se trate de un paciente con meningoencefalitis, se deberá realizar
una ecografía transfontanelar, de no habermejoría en el cuadro clínico para descartar posibles complicaciones.
6.3.3. De exámenes especializados complementarios: • Reacción en cadena de polimerasa: se podría contemplar la realización de esta
prueba para ayuda diagnóstica en cuadros sospechosos de sepsis neonatal tardía, para identificar la bacteria causante del cuadro.
6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1. Medidas generales y preventivas
• Es importante mantener el espacio entre las incubadoras de los pacientes, según normativa, no tener condiciones de hacinamiento
• Mantener un ratio enfermera: paciente de un máximo de 1:2. • Utilizar accesos vasculares centrales sólo el tiempo indispensable • Utilizar ventilación mecánica invasiva sólo el tiempo indispensable • Utilizar la leche materna como principal fuente de alimentación de' los neonatos, en la
medida de lo posible.
6.4.2. Terapéutica:
Los antibióticos deben elegirse de acuerdo a la flora más frecuente de cada UCI neonatal.
Dados los gérmenes actualmente prevalentes en nuestra Unidad y la sensibilidad a los antibióticos de los mismos, la cobertura empírica se iniciará con:
• Vancomicina y Amikacina • Vancomicina y Cefotaxima:
o si existieran signos sugestivos de meningoencefalitis, como fontanela abombada, alteración del estado de conciencia, o exploración neurológica anormal,
o en caso de no poder realizarse punción lumbar por inestabilidad del paciente o o si se confirmara una meningoencefalitis bacteriana.

Suspensión de antibióticos:
• Se deberá reevaluar la necesidad de antibióticos entre las 36 y 48 horas del inicio de los mismos. En caso de tener hemocultivo negativo y una buena evolución
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clínica, se deberá considerar la suspensión del antibiótico, por no tratarse de una sepsis. '
• En caso de que el equipo tratante considere que se trate de una sepsis clínica (es decir sepsis con cultivo negativo), el caso deberá reevaluarse por el Equipo de Vigilancia Antibiótica Neonatal. Criterios a considerar para el diagnóstico de sepsis clínica:
o Criterios de riesgo o Criterios clínicos muy sugerentes de infección:
• Fiebre >38°C o inestabilidad térmica • Taquicardia y/o disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca
• Apneas persistentes de nueva aparición • Aumento significativo de la necesidad de soporte respiratorio (intubación) • Pobre perfusión periférica
• Mal estado general • Inestabilidad hemodinámica
o Criterios de laboratorio:
• Acidosis metabólica con exceso de bases> de -10 (sin otra explicación posible).
• Hemograma: ver 5.3.1 • PCR: ver 5.3.1
Duración del tratamiento:
• En caso de presentar un hemocultivo positivo para sepsis sin meningoencefalitis, el tratamiento deberá durar 7-10 días con agentes antimicrobianos según la sensibilidad del organismo identificado.
• En caso de tener un hemocultivo positivo para Staphylococcus aureus, el tratamiento deberá durar al menos 14 días, con cultivo de control tomado entre las 48-72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico negativo.
• En caso de meningoencefalitis por un germen gram positivo, el tratamiento antibiótico tendrá una duración de 14 días. Se deberá considerar un tratamiento más prolongado para dos gérmenes gram positivos, Listeria monocytogenes y Streptococcus agalactiae, en cuyo caso deberán recibir entre 14 a 21 días de tratamiento antibiótico.
• En caso de meningoencefalitis por germen gram negativo, el tratamiento antibiótico tendrá una duración de 21 días, con documentación de cultivo de LCR negativo entre las 48-72h del inicio del tratamiento antibiótico.
• En caso de tener LCR sugerente de meningoencefalitis, sin tener el germen identificado, se completará tratamiento antibiótico durante 21 días.
,. Se deberá realizar un estudio de ecografía transfontanelar en todo paciente con meningoencefalitis al finalizar el tratamiento antibiótico.
• En caso de que se diagnostique una sepsis tardía con cultivo negativo, luego de la discusión con el Equipo de Vigilancia Antibiótica Neonatal, el tratamiento antibiótico deberá durar 7 días con agentes antimicrobianos que cubran la flora más frecuente de la unidad.
• En caso de que el paciente tuviera catéter central (catéter venoso umbilical o catéter central de inserción periférica), se deberá evaluar la necesidad del retiro del catéter (favor referirse a la guía de práctica clínica de infección asociada a catéter).
6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
• Nefrotoxicidad: De acuerdo al antibiótico utilizado.
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6.4.4. Signos de alarma:, • Deterioro hemodinámico (palidez, mal llenado capilar, taquicardia) • Deterioro respiratorio (distrés respiratorio, disminución en la saturación de oxígeno)
6.4.5. Criterios de alta: Se considerará paciente tratado luego de la finalización del tratamiento antibiótico.
6.4.6. Pronóstico: La mortalidad asociada a sepsis tardía es de aproximadamente 20%. La mortalidad es inversamente proporcional a la edad gestacional. En pacientes que cursen con meningoencefalitis asociada, la mortalidad es de un 15- 30% Y además existen secuelas neurológicas significativas hasta en un 44 % (17).
6.5 .. COMPLICACIONES:
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
6.6.1. Referencia: - De no contar con la capacidad instalada para brindar atención, se coordinará la referencia de pacientes con otros hospitales de nivel 111-1 o 111-2, previa estabilización del paciente.
6.6.2. Contrareferencia: Se deberá contrareferir con informe médico que contenga: diagnóstico, tratamiento y plan de seguimiento al establecimiento de origen cuando el paciente:
- No requiera cuidados intensivos - Se encuentre hemodinámicamente estable - No requiera soporte ventilatorio -Presente una adecuada tolerancia oral
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