Cas clínic - CSPT

Jornades de Residents

Dades clau

Gran distensió abdominal amb timpanisme

Rx abdominal amb gran distensió colònica

Diselectrolitèmia rebel que causa TV polimorfes /

Torsades de Pointes

ECG de base sense signes d’isquèmia i marcadors negatius

Consum de metadona

a UCI…

La prova diagnòstica…

TC abdominal:

Marcada dilatación difusa de todo el marco colónico y algunas asas de intestino delgado con correcta captación mural de

contraste. Imagen de estenosis focal muy corta (2cm) a nivel del

sigma con aparente rotación del asa sobre si misma (signo del

remolino), con dilatación del colon tanto proximal como distal a la

estenosis. Ya existio en el año 2003 una sospecha de estenosis en

esta área que no se confirmo por endoscopia, por lo que se duda

del significado patológico de esta imagen sobre todo teniendo en

cuenta que existe una gran dilatación distal a esta imagen.

DD Dilatació colònica

Megacòlon tòxic

Complicació de malaltia inflamatoria intestinal

Secundària a processos infecciosos

S’acompanya de diarrees amb productes patològics

Edema de paret

Signes típics en la colonoscòpia

Obstrucció mecànica

Pseudoobstrucció colònica aguda (Sd. Ogilvie)

Sd. Ogilvie

Pseudoobstrucció colònica aguda sense lessió

anatòmica que obstrueixi el fluxe intestinal

Principalment en hemicolon D però pot extendre’s a tot

el marc còlic

95% associat a una malaltia subjacent:

Traumatismes, sepsis, IAM / ICC, malalties

ginecològiques, cirurgia abdominal i pèlvica, Parkinson /

lessions medulars/ EM / Alzheimer, metabòlica,

tractament amb opioides.

Sd. Ogilvie

Clínica:

Quadre suboclussiu. Nausea, vomits, distensió abdominal dolorosa, constipació i diarrees ocasionalment.

EF:

Timpanisme abdominal, sorolls intestinals normals o augmentats. Si peritonisme… perforacio!

Analítica:

No hi ha paràmetres patognomònics.

Sovint associada diselectrolitèmia greu

Proves complementàries:

Rx abdominal: gran distensió colònica

Enema opac / TC abdominal: proves confirmatòries

Sd. Ogilvie - Tractament

No hi ha assaigs clínics controlats que comparin tractaments.

Tractament de suport i control de causes precipitants:

Tractar infeccions i ICC

Mantenir normovolèmia, evitar ingesta oral

Corretgir diselectrolitèmia

Descomprimir via digestiva alta (SNG) i col·locació de sonda

rectal en decliu

Aturar tractament amb opiodes i anticolinèrgics

Els enemes es poden administrar amb suavitat i en petita

quantitat. 5% de risc de perforacions!

Sd. Ogilvie - Tractament

Neostigmina

Inhibidor ACh esterasa

Descompressió colònica ràpida (4min)

2mg e.v. (efecticacia 80-100%)

Importants efectes 2aris

Bradicardia extrema – atropina

Broncospasme

Recurrència 5%

Sd. Ogilvie - Tractament

Colonoscòpia descompressiva

Indicada davant dilatacions progressives o majors de 11-13cm o en cas de deterior clínic del pacient.

No administrar sol·lucions evaquadores per preparar el còlon

Recurrència 40%

Cirurgia

Darrera eina terapèutica

Indicada davant el fracàs endoscòpic o en perforació

Hemicolectomia D i anastomosi

En pacient perforats colectomia total i Hartmann

Evolució del pacient

El pacient és diagnosticat de Pseudoobstrucció colònica

aguda amb diselectrolitèmia secundària que causa una

tormenta arrítmica per la que ingressa a UCI

S’intenta tractament amb laxants que no són efectius

Es retiren els mòrfics

S’administra dosi de neostigmina amb resposta parcial

però no es resol la distensió abdominal

Evolució del pacient

Es realitza colonoscopia que mostra gran dilatació de

sigma i colon transvers amb motlles fecals, sense

obstrucció clara i sense signes de patiment de la

mucosa. També s’observen ulceres linials en recte

probablement 2aries als enemes. S’intenta

descompressió amb sortida d’abundant femta.

El pacient presenta lenta milloria clínica i analítica, sense

nous episodis arrítmics, amb inici de deposicions

escasses. Es continua amb laxants i enemes. S’alta a planta.

Evolució del pacient

A les poques hores a planta presenta xoc hemorràgic

per rectorragies abundants.

Angio-TC:

Gran dilatació del colon amb abundant contingut

hemàtic i hipercaptació de contrast de la mucosa rectal

en relació amb lessions superficials sense punts de sagnat

actiu arterial.

FCS:

Ulceres rectals sagnant en llençol, s’intenta esclerosi amb

adrenalina

Evolució del pacient

S’intenta control del xoc hemorràgic amb

suerteràpia, drogues vasoactives, reposició de plasma

fresc, plaquetes i transfussió de vàris concentrats

d’hematies. El pacient progressa a xoc refractari pel

que, donada la seva patologia de base i la manca de

resposta al tractament, es decideix limitació de l’esforç

terapèutic i retirada de mesures actives. El pacient és

èxitus.