REQUISITOS PARA LA EXPEDICIÓN DE SOAT Av. Juan B ...acs-ss.com/archivos/2a.pdfPágina 1 SEGUROS Y...

SEGUROS Y SERVICIOS

NIT: 830514264-5

REQUISITOS PARA LA EXPEDICIÓN DE SOAT Av. Juan B Gutiérrez No 17- 55

Edificio ICONO Oficina 306 Celulares 3185772414-3135821549

Pereira- Risaralda

www.acs-ss.com.co

� FORMULARIOS DE SOLICITUD APERTURA PUNTO DE VENTA – DE LAS ASEGURADORAS (EN ORIGINAL) CON HUELLA

� FORMULARIO ÚNICO DE VINCULACIÓN- SARLAFT (EN ORIGINAL) CON HUELLA

� FORMATO DE CONTROL DE USUARIOS EXTERNOS (EN ORIGINAL)

� CÁMARA DE COMERCIO (MENOR O IGUAL A 30 DÍAS EN ORIGINAL)

� RUT

� CÉDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL AL 150%

� CONTRATO FIRMADO POR EL REPRESENTANTE LEGAL

(Totalmente diligenciado).

� ENVIAR DILIGENCIADO EL ANEXO 001 (Participación por comercialización de soat ) Del contrato de colaboración empresarial.

� FORMATO DE AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A DATACREDITO (Totalmente diligenciado con los datos del representante legal)

� PAGARE Y CARTA DE INSTRUCCIONES

� SI EL PUNTO DE VENTA REQUIERE UN MONTO SUPERIOR A $5.000.000 DE PESOS DEBE SER RESPALDADO CON UN DEUDOR SOLIDARIO (CODEUDOR), QUE TENGA BUENA EXPERIENCIA CREDITICIA Y PROPIEDAD RAIZ.

� SI EL PUNTO DE VENTA REQUIERE DE UN MONTO SUPERIOR A $ 15.000.000 DE PESOS DEBE SER

RESPALDADO CON GARANTIA REAL (HIPOTECA-PIGNORACION O DEPOSITO EN EFECTIVO).

� EL DEUDOR SOLIDARIO DEBE ANEXAR: FORMATO DE AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A DATACREDITO, COPIA DE LA CEDULA, PAGARE-CARTA DE INSTRUCCIONES CON FIRMA Y HUELLA, CERTIFICADO DE TRADICION VIGENTE (NO SUPERIOR A 30 DÍAS).

INFORMACION IMPORTANTE

ANEXO 002 DEL CONTRATO DE COLABORACION EMPRESARIAL: Ninguna persona está autorizada para el recaudo de efectivo, la única forma de pago es la consignación o transferencia bancaria a las cuentas de las diferentes Aseguradoras.

Usted como punto de venta se responsabiliza por el pago de la producción de soat si la forma de pago no se realiza como se especifica en el contrato.

Declaro haber leído el contenido del presente anexo

Firma del Representante legal

HUELLA

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Colocar huella

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QBE

QBE Seguros S. A.NIT. 860.002.534-0

Carrera 7 No. 76-35 Pisos 7, 8 y 9Bogotá, D. C. ColombiaPBX: (57 - 1) 319 0730Fax: (57-1) 319 0749 /39 / 38 / 33 / 21 / 15Lineas Nacionales: 01 8000-112460 / 122131www.qbe.com.co

Información Ingresos y egresos mensuales Ingresos Actividad Principal $ Otros Ingresos (Describa)

$

$

$

TOTAL INGRESOS $

TOTAL EGRESOS $

8. DECLARACION DE ORIGEN DE RECURSOSObrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos con el propósito de dar cumpli-miento a la Circular Básica Jurídica No. 007 de 1996 expedida por la Superintendencia Bancaria (Actualmente Super nanciera), así como las demás disposiciones legales, que las complementen o modi quen.1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, o cio, actividad,

negocio, etc.).

2. Declaro que mis recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el

Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modi que o adicione.

3. Con el objeto de cumplir las disposiciones relativas a la prevención contra el lavado de activos y so pena de que QBE Seguros S. A., revoque esta póliza, El Tomador se obliga a: (1) Entregar la información, veraz y veri cable, que QBE Seguros S. A. y la ley exijan. (2) Actualizar anual-mente sus datos de identi cación, suministrando los soportes documentales necesarios para su comprobación.

El inciso anterior constituye parte integral del contrato de seguro que se celebrará entre El Tomador y QBE Seguros S. A.

9. AUTORIZACION CONSULTA BASES DE DATOS Autorizo a QBE Seguros S. A. para tomar medidas correspondientes, en caso de detectar

cualquier inconsistencia en la información consignada en este formulario, eximiendo a QBE Seguros S. A. de toda responsabilidad que se derive de ello.

Autorizo de manera permanente e irrevocable a QBE Seguros S. A. o a quien represente sus derechos para que con nes estadísticos, de control, supervisión y de información comercial a otras entidades, procese, reporte, conserve, consulte, suministre o actualice cualquier in-formación de carácter nanciero y comercial desde el momento de solicitud de seguro, a las centrales de informacion o bases de datos debidamente constituidas que estime conveniente, en los términos y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y autori-dades establezcan.

La consecuencia de esta autorización será la inclusión de mis datos en las mencionadas bases de datos y por tanto las entidades del sector nanciero o de cualquier otro sector a liadas a dichas centrales conocerán mi comportamiento presente y pasado relacionado con mis obligaciones nancieras o cualquier otro dato personal o económico que estime pertinente.

Información Activos y PasivosActivos (Describa)

$

$

$

TOTAL ACTIVOS $

TOTAL PASIVOS $

FirmaFecha

Ciudad

3. DATOS DE LA EMPRESA (Para personas jurídicas serán los de la empresa)

Razón Social Completa: Nit

Dirección o cina Principal Teléfono

Tipo de Empresa: Pública Privada Economía Mixta Otro ¿Cual?

FaxCiudad

Dirección Sucursal o agencia que actúa como cliente Teléfono FaxCiudad

FORMULARIO UNICO DE VINCULACION

2. DATOS PERSONALES (Para personas jurídicas serán los del representante legal)

Tomador Asegurado Bene ciario Apoderado Si la calidad de cliente es Apoderado ver instrucciones al respaldo

Indique los vínculos existentes entre: Tomador, Asegurado, A anzado y Bene ciario:

Familiar Comercial Laboral Otro ¿Cual?

Huella Indice derecho

7. INFORMACION ADICIONAL

6. RECLAMACIONES (Para personas jurídicas serán los de la empresa)

Relacione a continuacion las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros respecto de otro asegurador en los últimos dos años

AÑO RAMO COMPAÑIA VALOR RECLAMACION INDEMNIZACION

4. INFORMACION FINANCIERA (Para personas jurídicas serán los de la empresa)

5. OPERACIONES INTERNACIONALES (Para personas jurídicas serán los de la empresa)

Realiza transacciones en moneda extranjera SI NO Importación Exportación Inversiones Transferencias

Préstamos en Moneda extranjera Pago servicios Otros ¿Cual?

Posee cuentas corrientes en moneda extranjera SI NO en caso a rmativo indique:No. CTA. BANCO CIUDAD PAIS MONEDA

NUEVO ACTUALIZACION

Continúa al respaldo

Posee CDTS en moneda

extranjera SI NO

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10. FIRMA, HUELLA Y FECHA

SOCIOS PRINCIPALES: (SI LA CANTIDAD DE SOCIOS ES MAYOR ANEXE RELACIÓN CON LOS MISMOS DATOS) NOMBRES APELLIDOS C. C. % DE PARTICIPACION 1.

2.

3.

Como tomador de la presente póliza, mani esto que desconozco la información exigida por el SARLAFT, en relación con los asegurados y/o bene ciarios. En caso de reclamación, dicha información podrá ser recaudada en el trámite de la respectiva indemnización.

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Lugar de nacimiento

1. CALIDAD DE CLIENTE

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TIPO DE ACTIVIDAD: Empleado

Independiente

Socio

Rentista Pensionado

Estudiante

Político Negociante Profesional en Divisas

Otro ¿Cuál?

¿Es empleado o trabajador público? SI

¿Es ordenador de gasto o tesorero? SI

¿Goza de reconocimiento público? SI

NO

NO

NO

Nombre de la Empresa Dirección Teléfono Fax Ciudad Cargo que Ocupa

1. Para los seguros de DAÑOS O PATRIMONIALES cuyo valor asegurado sea igual o superior a 1.270 Salarios Mínimos Legales Mensuales.

2. Para los seguros de AUTOMOVILES cuyo valor asegurado sea igual o superior 190 Salarios Mínimos Legales Mensuales por vehículo y 381 Salarios Mínimos Legales Mensuales por cliente.

3. Para los seguros de VIDA cuyo valor asegurado sea igual o superior a 486 Salarios Mínimos Legales Mensuales.

Documentos Adicionales:

• Fotocopia del documento de identi cación: cédula de ciudadanía, extranjería, tarjeta de identidad, pasaporte, etc.

• Fotocopia del certi cado de ingresos y retenciones o el documento que corresponda. (Empleados).

• Constancia de honorarios laborales o prestación de servicios. (Independientes).

• Declaración de renta del último periodo gravable disponible en los casos que aplique.

• Inventario general de bienes objeto del seguro, salvo cuando se trate de pólizas otantes o automáticas.

14. VERIFICACION DE DATOS

11. ANEXOS PERSONA NATURAL

Lugar Fecha Hora

OBSERVACIONES:

VERIFICACIÓN DE CÚMULOS SI NO VALOR: FECHA:

DOCUMENTOS ADICIONALES SI NO

ACEPTADO SI NO

Nombre del funcionarioFirma Entidad

• Original del certi cado de existencia y representación legal con vigencia no superior a tres meses, expedido por la Cámara de Comercio o por la entidad competente.

• Fotocopia del certi cado relativo al Registro Unico Tributario (RUT).

• Fotocopia del documento de identi cación del solicitante y del representado según sea el caso.

• Lista de los socios titulares del 5% o más del capital social, cuando esta información no conste en el certi cado de existencia y representación legal identi cando número del documento de iden-tidad.

• Declaración de renta

LIMITES DE VALOR ASEGURADO

- Seguro de Daños: 8.450 SMLMV

- Seguro de Automóviles: 190 SMLMV por vehículo - 1.258 SMLMV por cliente

- Seguro de Vida: 1057 SMLMV

12. ANEXOS PERSONA JURIDICA

EN CASO DE APODERADO:Cuando algún producto se constituya por intermedio de apoderado, debe exigirse la acreditación del poder por escrito debidamente rmado y autenticado con reconocimiento de rma, huella y contenido del bene ciario. En caso de ser varios bene ciarios, estos deben estar registrados en el poder y necesariamente quien rma el poder debe ser uno de ellos.

13. ENTREVISTA

Lugar Fecha Hora

RESULTADO:

Nombre del funcionarioFirma Entidad

16. ESPACIO PARA DILIGENCIAMIENTO DEL INTERMEDIARIO (Datos del Intermediario)Razón o Denominación Social

Nombre del funcionario del intermediario responsable del diligenciamiento del formulario

Firma del intermediarioTipo de identi cación (C.C. C. E. T. I. Pas. )

No.

Cargo

Firma Nombre del funcionario Entidad

15. VERIFICACION DE CUMULOS

QBEQBE Seguros S. A.NIT. 860.002.534-0

Carrera 7 No. 76-35 Pisos 7, 8 y 9Bogotá, D. C. ColombiaPBX: (57 - 1) 319 0730Fax: (57-1) 319 0749 /39 / 38 / 33 / 21 / 15Lineas Nacionales: 01 8000-112460 / 122131www.qbe.com.co

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09

FORMATO DE CONTROL DE USUARIOS EXTERNOSGERENCIA DE TECNOLOGIA

DEPARTAMENTO DE MANTENIMIENTO Y CENTRO DE CÓMPUTO FECHA

AAAA MM DD1. INFORMACIÓN GENERAL

PRODUCTO OPERADOR

2. ACCIÓN A REALIZAR

CREAR MODIFICAR DESHABILITAR HABILITAR CANCELAR

3. TIPO DE USUARIO

OPERADOR INTERMEDIARIO CLAVE VISITADOR PUNTO DE VENTA ESPECIAL PUNTO DE VENTA *

MAXIMOS DIAS PARA PAGO DE PLANILLA TOMADOR

INFORMACION PARA USO INTERNODEPENDENCIA / NOMBRE DEL SOLICITANTE

OBSERVACIONES

PARA SER DILIGENCIADO POR LA GERENCIA DE TECNOLOGIA

CONSTANCIA DE ENTREGA AL USUARIO FINAL

FECHA DE ENTREGAG. DE TECNOLOGIA

NOMBRE DE QUIEN RECIBE

LOGINUSUARIO ASIGNADO EN EL SISTEMA CÓDIGO PUNTO DE VENTA

OBSERVACIONES

AAAA MM DDFECHA DE ENTREGAG. DE TECNOLOGIA

NOMBRE DEL ADMINISTRADOR DEL SISTEMA

AAAA MM DD

FIRMA AUTORIZADA SOLICITANTE

FIRMA ADMINISTRADOR DEL SISTEMA

NOMBRE COMPLETO

CLÁUSULA DE COMPROMISO

FECHA DE RECIBIDO

AAAA MM DD“EL CÓDIGO Y EL PASWORD DEL USUARIO SON PERSONALES E INTRANSFERIBLES, POR TANTO LAS OPERACIONES

REALIZADAS A TRAVÉS DE ESTOS CÓDIGOS SON RESPONSABILIDAD DE DICHO USUARIO”

4. DATOS DEL USUARIONOMBRE O RAZÓN SOCIAL IDENTIFICACIÓN

CIUDADDIRECCIÓN DEPARTAMENTO

CUPO PAPELERÍATELÉFONO FIJO CÓDIGO CONVENIO BANCO

NOMBRE DEL RESPONSABLE

CARGOIDENTIFICACIÓNTIPO NÚMERO

TIPO DE ESTABLECIMIENTO

CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO

TIPO

5. DATOS USUARIOSNO. IDENTIFICACION NOMBRE TELEFONO FIJO TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO

* Sólo aplica para el tipo de usuario: Punto ventaAUTORIZACION, CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACIÓN: Aut“riz“ de manera ”ermanente e irrev“cable a la c“m”añía “ quien re”resente sus derech“s ”ara que c“n ines estadístic“s, de c“ntr“l, su”ervisión y de inf“rmación c“mercial a “tras entidades, ”r“cese,

re”“rte, c“nserve, c“nsulte, suministre “ actualice cualquier inf“rmación de carácter inancier“ y c“mercial desde el m“ment“ de s“licitud de este c“ntrat“ a las Centrales de Inf“rmación debidamente c“nstituidas que estime c“nveniente, en l“s términ“s y durante el tiem”“ que l“s sistemas de bases de dat“s, las n“rmas y las aut“ridades l“ establezcan.La aut“rización, c“nsulta y re”“rte a centrales de inf“rmación incluirá revisión tant“ a la ”ers“na jurídica(s“ciedad) c“m“ a sus re”resentantes legales.La c“nsecuencia de esta aut“rización será la inclusión de mis dat“s en las menci“nadas bases de dat“s y ”“r l“ tant“ las entidades del Sect“r Financier“ “ de cualquier “tr“ sect“r ailiadas a dichas centrales c“n“cerán mi c“m”“rtamient“ ”resente y ”asad“ relaci“nad“ c“n mis “bligaci“nes inancieras “ cualquier “tr“ dat“ ”ers“nal “ ec“nómic“ que estime c“nveniente

DATA CREDITO

AUTORIZACION CONSULTA Y REPORTE

A CENTRALES DE RIESGO

FECHA________________

NOMBRE DEL CLIENTE ________________________________________________

CC. ______________TELEFONO FIJO _______________CEL_________________

DIR. DE RESIDENCIA _____________________________CIUDAD _____________

CONYUGE O CONTACTO _____________________________________________

C.C______________DIR.Y TEL__________________________________________

REF.PERSONAL _____________________________________________________

DIR. Y TEL.__________________________________________________________

AUTORIZACIÓN CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGO

Lea cuidadosamente la siguiente clausula y pregunte lo que no comprenda.

Declaro que la información que he suministrado es verídica y doy mi consentimiento expreso e irrevocable a ANDRES CACERES Y CIA y / o a quien sea en el futuro el acreedor del crédito solicitado, para: A) consultar en cualquier tiempo en las centrales de riesgo toda la información relevante para conocer mi desempeño como deudor, mi capacidad de pago o para valorar el riesgo futuro de concederme un crédito. B) reportar a las centrales de información de riesgo de datos. Tratados o sin tratar tanto sobre el cumplimiento oportuno como en incumplimiento, si lo hubiere, de mis obligaciones crediticias o de mis deberes legales de contenido patrimonial. De tal forma que estas presenten una información veraz, pertinente completa actualizada y exacta de mi desempeño como deudor después de haber cruzado y procesado diversos datos útiles para obtener una información significativa. C) enviar la información mencionada a la central de riesgo de manera directa y, también por intermedio de la superintendencia bancaria o de las demás entidades públicas que ejercen funciones de vigilancia y control, con el fin de que estas puedan tratarlas, analizarla, clasificarla y luego suministrarla a dichas centrales. D) conservar, tanto en la (entidad) como en las centrales de riesgo, con las debidas actualizaciones y durante el periodo necesario señalado en sus reglamentos la indicada en los literales B y E de esta clausula. E) suministrar a las centrales de información de riesgo de datos relativos a mis solicitudes de crédito así como otros atientes a mis relaciones comerciales, financieras y en general socioeconómicas que no haya entregado que conste en riesgos públicos, base de datos públicos o documentos públicos. F) reportar a las centrales de riesgo mi comportamiento relativo al pago de las tarifas de servicios públicos y demás deberes constitucionales y legales reportar a las autoridades tributarias, aduaneras o judiciales, la información que requieran para cumplir sus funciones de controlar y velar al acatamiento de mis deberes constitucionales y legales. g) autorizo a ANDRES CACERES Y CIA y / o a quien sea en el futuro el acreedor del crédito solicitado Me sea notificado el reporte mediante una de las siguientes opciones, correo electrónico, mensajes texto, carta de cobro coactivo y llamada telefónica.

La autorización anterior no me impedirá ejercer mi derecho a corroborar en cualquier tiempo que la información suministrada es veraz, completa exacta y actualizada y en casa de que no lo sea, que se deje constancia de mi desacuerdo, a exigir su ratificación y a que se informe sobre las correcciones efectuadas. Tampoco liberara a las centrales de información de la obligación de indicarme cuando yo lo pida, quien consulto mi historia de desempeño crediticio durante los seis meses anteriores a mi petición.

La autorización anterior no permite a (la entidad) y a las centrales de información de riesgo divulgar la información mencionada para fines diferentes, primero a evaluar los riesgos de conceder un crédito, segundo, a verificar y tercero a elaborar estadísticas y derivar mediante modelos matemáticos, conclusiones de ellas.

Declaro haber leído cuidadosamente el contenido de esta clausula y haberla comprendido a capacidad, razón por la cual entiendo sus alcances y sus implicaciones.

_______________________________

(Firma y cedula del otorgante

PAGARE A LA ORDEN NRO. _______________________

Yo, ________________________________________, persona mayor de edad, natural de la ciudad de ___________________,

identificado con la cédula de ciudadanía número ______________________ de ___________________, en nombre propio y

Representación Legal de _____________________________________________, identificada con NIT ________________________,

como DEUDOR. Yo, ________________________________________, persona mayor de edad, natural de la ciudad de ___________________,


Representación Legal de _____________________________________________, identificada con NIT ________________________,

como CODEUDOR. Actuando en MÍ PROPIO NOMBRE y en mí calidad de DEUDOR Y/O CODEUDOR respectivamente, declaro en forma voluntaria y

expresa:

1º. Que adeudo a la empresa representada por el señor ANDRÉS MAURICIO CACERES ARROYAVE con CC. 94.389.532 de Tuluá (Valle) o quien haga sus veces, que en adelante se denominará simplemente EL ACREEDOR, la suma de

__________________________________________________________________

($_______________), y que pagaré a EL ACREEDOR en forma solidaria e incondicional a su orden o a quien represente legalmente sus

derechos, en sus oficinas de atención al público ubicadas en la _____________________________ de la ciudad de _____________.

Pudiéndose incluir en este valor los gastos derivados de cobranza y honorarios en caso de presentarse mora en el pago de la obligación.

2º. Durante el plazo reconoceré y pagaré a EL ACREEDOR, intereses remuneratorios calculados a la tasa del ______ %, los cuales serán

cancelados mes vencido.

3º. El valor adeudado será cancelado por mí como DEUDOR a EL ACREEDOR en ______ ( ) cuotas mensuales sucesivas; la primera por

un valor de___________________________ _______________________________________($______________) la que será cancelada

en forma directa y personal en las Oficinas de EL ACREEDOR dentro de los cinco (5) primeros días del mes de ___________ del año

2.0___; la segunda y demás cuotas serán cancelada dentro de los cinco (5) primeros días del mes de __________del año 2.0___y así

sucesivamente cada mes y sin dar lugar a interrupción, hasta que se produzca la cancelación total de la deuda a mí cargo.

4º. Declaro que en caso de presentarse mora en el pago, reconoceré y pagaré a favor de EL ACREEDOR, el interés máximo legal

certificado por la Superintendencia Bancaria para tales efectos, sin que haya lugar a constitución en mora, pues renuncio expresamente

a ello.

5º. Igualmente reconozco de antemano el derecho que le asiste a EL ACREEDOR o a cualquier Tenedor Legítimo del presente título

valor, para que en los eventos que a continuación se describen, puedan exigir anticipadamente, extrajudicial o judicialmente, sin

necesidad de requerimiento previo, el pago de la totalidad del saldo insoluto de la obligación a mí cargo, los intereses generados y

gastos de cobranza, incluyendo los honorarios de Abogado. Entre los eventos se encuentra: a) Por el solo hecho de la mora en el

cumplimiento de cualquiera de las obligaciones por mí adquiridas, en especial por la mora en una o más de las cuotas sucesivas a mí

cargo, caso en el cual se extinguirá inmediata y automáticamente el plazo concedido, haciéndose exigible, desde la fecha de la mora, el

monto total de la obligación. No obstante lo anterior EL ACREEDOR podrá restituirme el plazo, previa cancelación de las cuotas

vencidas, junto con los intereses moratorios que sobre aquellas se hubieren causado hasta la fecha en que se produzca su pago

efectivo, adicionados con las demás sumas a que hubiere lugar. b) Si fuere demandado judicialmente o se me embargaren bienes por

personas naturales o jurídicas distintas de EL ACREEDOR. c) En caso de insolvencia de mí parte. d) Si incumplo alguna de las

obligaciones contractuales en contra de EL ACREEDOR. 6º. Autorizo expresa e irrevocablemente a EL ACREEDOR para llevar el control de los abonos de la deuda que adquirida en el cuerpo

mismo del presente título valor y/o en hoja adicional y/o en registros sistematizados. .

Para constancia se firma en la ciudad de ______________, el día _______ del mes de ________ del año 2.0___.

DEUDOR: CODEUDOR:

________________________________ _ _________________________________

Nombre:_________________________ Nombre: __________________________

Cédula: __________________________ Cédula: ___________________________

Dirección: _______________________ _ Dirección: _________________________

Teléfono: ________________________ Teléfono: __________________________

Huella: Huella

CARTA DE INSTRUCCIONES PARA PAGARES

Señor ANDRÉS MAURICIO CACERES ARROYAVE o quien haga sus veces Ciudad.

REFERENCIA: Instrucciones para llenar espacios en blanco en el pagaré número _______________.

Estimados Señor,

________________________________________, persona mayor de edad, natural de la ciudad de ___________________, identificado

con la cédula de ciudadanía número ______________________ de ___________________, en nombre propio y Representación Legal

de _____________________________________________, identificada con NIT. ________________________,

Yo, ________________________________________, persona mayor de edad, natural de la ciudad de ___________________,


Representación Legal de _____________________________________________, identificada con NIT. ________________________,

actuando en MÍ PROPIO NOMBRE y en mí calidad de DEUDOR Y/O CODEUDOR respectivamente, declaro que en la fecha he suscrito a

favor de Ustedes el Pagaré número _______________, el cual se encuentra con los espacios en blanco acorde a lo establecido en el

artículo 622 del Código de Comercio, espacios que pueden ser llenados por Ustedes directamente o por quien en el futuro represente

sus derechos, con base en la presente autorización expresa, irrevocable y de conformidad con las siguientes instrucciones:

1º. Los espacios en blanco solo podrán diligenciarse a partir del momento en que se haga la aplicación del monto del valor adeudado;

en adelante LA DEUDA a mí cargo y a su favor, que ha dado origen a la deuda que se incorpora en el Pagaré de la referencia. Declaro

expresamente que autorizo la aplicación referida desde el preciso momento de la firma de la presente carta de instrucciones, para que

ella se haga a las cuotas en mora de LA DEUDA. Si la mora exceden de dos (2) meses, el valor de lo adeudado que se incorpora en el

pagaré para el cual se otorgan las presentes instrucciones. En dicho espacio se faculta a EL ACREEDOR para que exija igualmente el

pago del valor de los gastos de cobranza y honorarios que se deriven del incumplimiento de la obligación.

2º. La cuantía del pagaré será la suma en pesos del valor del componente de capital, incluidos los intereses corrientes que se hubieren

lugar desde el momento en que se incurrió en mora, sumados el valor de los gastos de cobranza y honorarios que se deriven del

incumplimiento de la obligación

3º. El espacio destinado al lugar en el cual me obligo a efectuar el pago, será diligenciado con el nombre de la ciudad en la cual EL ACREEDOR vaya a ser exigible la obligación.

4º. El plazo expresado en número de cuotas mensuales será igual al tiempo que me restare para terminar de pagar LA DEUDA. Si el

tiempo que me hiciere falta para terminar de pagar LA DEUDA con EL ACREEDOR fuere superior a un año (01) el espacio en blanco del

pagaré destinado al plazo deberá llenarse con doce (12) cuotas mensuales.

5º. EL ACREEDOR queda facultada para diligenciar el espacio en blanco destinado a la fecha de pago de la primera cuota con el mismo

número del día en que ella haga la aplicación del valor otorgado a LA DEUDA, y el espacio destinado al mes, con el nombre del mes

inmediatamente siguiente a aquel en el que se haya efectuado tal aplicación. En el espacio destinado a la fecha de pago de la segunda

cuota, se anotará el mismo número del día, y el mes inmediatamente siguiente al establecido para el pago de la primera cuota.

Para constancia se firma en la ciudad de ____________, el día _______ del mes de ________ del año 2.0___.

DEUDOR: CODEUDOR:

________________________________ ________________________________

Nombre:_________________________ Nombre:_________________________

Cédula: __________________________ Cédula:__________________________

Dirección: _______________________ Dirección: _______________________

Teléfono: ________________________ Teléfono:_________________________

Huella: Huella

CONTRATO DE COLABORACIÓN EMPRESARIAL PARA PRODUCTOS Y SERVICIOS SUSCRITO ENTRE _________________________________Y ___________________________________________________

Entre los suscritos, a saber, ANDRÉS MAURICIO CÁCERES ARROYAVE, mayor de edad, domiciliado en la ciudad de Tulúa (Valle), identificado con C.C. 94.389.532 de Tulúa (Valle) en nombre propio y Representación Legal de _____________________________________________, identificada con NIT.________________________, en adelante EL GESTOR, y ________________________________________,identificado con C.C. ________________ de __________________, en nombre propio y Representación Legal de _____________________________________________, identificada con NIT.________________________,(en adelante EL COLABORADOR), acuerdan libre y espontáneamente celebrar el presente contrato, que se regirá por las siguientes cláusulas: CLÁUSULA PRIMERA. Objeto. EL COLABORADOR, con el alcance previsto en los artículos 845 y SS del CCO, le ofrece a manera de Colaboración Empresarial a EL GESTOR, su infraestructura y personal, para el producto o servicio puesto a su disposición de conformidad con el ANEXO 1. CLÁUSULA SEGUNDA. Obligaciones de las partes. DEL GESTOR: además de las obligaciones que imponga la ley para este tipo de contratos, este se obliga a: 1) Proveer los productos o servicios requeridos de conformidad con el ANEXO 1.2) En el caso de que el producto sea SOAT, proveerá las pólizas requeridas por este último, para su respectiva expedición, realizar la operación logística requerida para reportar y legalizar las pólizas expedidas, anuladas y reemplazadas ante las Compañías de Seguros. DEL COLABORADOR: 1) Recibir de manera eficaz y oportuna el producto o servicio contratado de conformidad con el ANEXO 1que será suministrado por el GESTOR. 2) Pondrá para el desarrollo efectivo de este contrato su infraestructura y personal, en el que ofrecerá el producto o servicio contratado de conformidad con el ANEXO 1. 3) Rendirá informe periódico de su mandato, o cuando el GESTOR lo solicite. 4) Realizar los pagos oportunos de los productos o servicios contratados, según como hayan sido acordados los respectivos desembolsos.5) Presentar para cada año fiscal, un certificado existencia y representación actualizado y renovado con una vigencia que no exceda los 30 días.6) No podrá realizar el paguen efectivo de los productos o servicios, sino conforme a como se haya acordado en el ANEXO 2.7)EL COLABORADOR se obliga solidariamente por los productos o servicios que solicite para beneficio de terceros como adicional a este contrato. PARÁGRAFO: En caso de que EL COLABORADOR tenga la función de distribución de productos o servicios deberá regirse por lo estipulado en el ANEXO 3. CLÁUSULA TERCERA. Duración. Las partes acuerdan como término de duración del presente contrato el término de un (1) año, contados a partir de la fecha de firma del mismo. PARÁGRAFO. 1El contrato se renueva automáticamente a excepción de que, si un mes antes de su vencimiento contractual o alguna de sus prorrogas, ninguna de las partes expresa a la otra su interés de darlo por terminado. La renovación se llevará a cabo en los mismos términos del contrato original, a menos que se exprese lo contrario en otrosí adjunto a este documento. PARÁGRAFO 2. No obstante lo anterior, las partes podrán dar por terminado el presente contrato en cualquier tiempo y sin que medie causal alguna, con el simple aviso previo, expreso y por escrito, enviado a la parte con un plazo de treinta (30) días de anticipación y sin lugar a indemnización recíprocas. CLÁUSULA CUARTA. Causales de Terminación. Son causales de terminación del presente contrato, sin perjuicio de los estipulados por ley, los siguientes: a) Por vencimiento del plazo pactado. b) Por común acuerdo entre las partes. c) Por decisión unilateral de las partes) Por encontrarse alguna de las partes en estado de liquidación forzosa. e) Por incapacidad financiera o por estar sometida a proceso de liquidación señalado en el código de comercio. f) Por incumplimiento en cualquiera de sus partes de este contrato. Parágrafo. En todo caso, la terminación unilateral del contrato será avisada por la parte interesada con un (1) mes de anticipación a la fecha en la cual se pretenda darlo por terminado. CLÁUSULA QUINTA. Condiciones Económicas: Las partes convienen que durante el desarrollo del presente contrato, incluidas sus prórrogas, EL COLABORADOR tendrá derecho, por el cumplimiento de las obligaciones a su cargo contenidas en este contrato, a una participación según lo acordado en el Anexo 1. Parágrafo primero. EL GESTOR Y EL COLABORADOR realizarán periódicamente (diaria, semanal y mensualmente) un acta de conciliación de los productos o servicios a su cargo, así como el cálculo de la participación de EL COLABORADOR. Parágrafo segundo. EL COLABORADOR renuncia a la constitución

de mora de cualquier clase pues renuncian expresamente a ello y sin menoscabo de los demás cobro de los perjuicios que pudieran ocasionarse como consecuencia del incumplimiento. En caso de mora en alguna obligación, EL COLABORADOR autoriza a EL GESTOR para que inicie proceso jurídico a costa del moroso (incluyendo gastos de abogados y procesales) y su reporte a centrales de riesgo de conformidad con la autorización anexa. CLÁUSULA SEXTA. Relación Contractual: Queda claramente entendido que no existirá relación laboral alguna entre EL GESTOR Y EL COLABORADOR. Adicionalmente, las partes suscriptoras del presente contrato tendrán plena autonomía administrativa, técnica y jurídica sobre sus recursos humanos y materiales. Todo el personal que de manera directa o indirecta dependa de cada una de ellas, cuyos servicios sean utilizados en desarrollo del objeto de este contrato, no tiene ni tendrá relación laboral alguna con ninguna de las otras partes; por consiguiente, cada una de las partes suscriptoras de este contrato será responsable por salarios, prestaciones sociales, seguros, honorarios, indemnizaciones y demás obligaciones legales, convencionales y extralegales a favor de sus trabajadores, así como las suyas propias. Si por causa de obligaciones laborales, civiles o comerciales insolutas debido a la contratación de empleados o servicios por una de las partes, sobrevienen perjuicios para las otras, podrá ésta última solicitar indemnización por las sumas pagadas más los costos, gastos y perjuicios que por tal circunstancia se presentaren. CLÁUSULA SEPTIMA. Confidencialidad: Las partes reconocen y aceptan que toda la información relativa a los otros contratantes, su matriz y subordinadas (filiales y subsidiarias), incluida, pero sin limitación a la información técnica, jurídica, comercial, financiera, administrativa, operativa, tecnológica, especificaciones, diseños, planes de productos, investigación y desarrollo, información personal, métodos y operaciones del negocio y programas de mercadeo y que incluye invenciones (bien sea patentables o no), secretos comerciales, conocimientos técnicos, técnicas y combinaciones de información conocida que en la ejecución de este contrato a la que las partes tengan acceso, es información que pertenece en su totalidad, tanto en su forma como en su contenido a cada una de ellas, por lo tanto es información confidencial, y las partes acuerdan en forma recíproca, el secreto de los datos, informaciones, fundamentos, conclusiones y todo instrumento u opinión que forme parte del caso, de las circunstancias o elementos portados, sea por EL GESTOR o sea por EL COLABORADOR. Consecuentemente, EL COLABORADORse obliga a la guarda en carácter de confidencialidad de todo lo que pueda recibir de EL GESTOR y ésta reafirma su obligación de guarda del secreto profesional. La parte que incumpla con el deber de confidencialidad responderá por los daños y perjuicios morales y materiales, directos e indirectos que cause a la parte inocente; sin perjuicio de la aplicabilidad de la legislación represiva por violación del secreto profesional.PARÁGRAFO. No obstante lo anteriormente estipulado, esta condición no será aplicable a la información que de conformidad con las leyes hacen parte de cada persona natural o jurídica, con previo conocimiento de la otra parte del contrato. CLÁUSULA OCTAVA. Procedimientos Administrativos: Las partes deberán mantener vigentes durante todo el término de duración del presente contrato, todas las autorizaciones y permisos que por ley deba obtener de las diferentes autoridades y que se relacionen con sus actividades comerciales y laborales, así como la de cada uno de sus funcionarios y cumplir con cualquier requerimiento aplicable a los contratos de colaboración. Parágrafo. EL COLABORADORdeberá permanecer legalmente constituida mientras dure la relación contractual y se obliga a presentar para cada año fiscal el certificado de existencia y representación debidamente actualizado y renovado con una vigencia que no exceda los 30 días, adicional a los demás datos que requiera EL GESTOR. CLÁUSULA NOVENA. Cláusula compromisoria: Cualquier diferencia relacionada con la ejecución de este contrato, será resuelta a través del mecanismo de la Conciliación en Derecho en un Centro de Arbitraje y Conciliación reconocido por el Ministerio para este fin. CLÁUSULA DÉCIMA. Supremacía contractual. El presente contrato reemplaza en su integridad y deja sin efecto cualquier otro contrato verbal o escrito de cualquier especie, celebrado entre las partes con anterioridad a la firma de este contrato sobre el mismo tema. CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA. Domicilio contractual: Para todos los efectos legales, el domicilio

contractual será la ciudad de ___________________ y las notificaciones serán recibidas por las partes en las

siguientes direcciones: Por EL GESTOR en la Av. Juan B Gutiérrez No 17 -55 Celular 3135821549

, Mail: _______________________________, de Pereira – Risaralda ; y EL COLABORADOR en la

__________________________________________, Tel. ___________________, Mail:

____________________________________________, de ________________PARÁGRAFO: Cualquier

cambio de domicilio o residencia deberá ser notificado por escrito a las otras partes en el contrato, para que

surta efectos legales y contractuales. Toda comunicación enviada a la dirección indicada en este contrato, se

entenderá adecuadamente remitida y toda notificación que allí se haga, por debidamente surtida.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA. Integración. Hace parte integral de este contrato el ANEXO 1, ANEXO 2, ANEXO 3 (solo para distribuidores), Autorización de reporte a centrales de riesgos, los documentos que se aporten para su elaboración (control de usuarios y documentación anexa), pagare y carta de instrucciones, las comunicaciones enviadas a las direcciones contractuales y cualquier otra que las partes consideren necesarias. CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA. Clausula Penal. En el caso de incumplimiento por parte del GESTOR de cualquiera de las obligaciones previstas en este contrato, dará derecho al COLABORADOR para exigir el pago de 50 SMLMV, y sin necesidad de ningún otro requerimiento legal, sin perjuicio del cobro que se pueda hacerse por daños y perjuicios. Para constancia de lo anterior y aceptación, se firma a los ________ días del mes de ___________________de 20__ en dos ejemplares del mismo tenor y valor, con destino a las partes contratantes en el territorio nacional.

GESTOR COLABORADOR ANDRES MAURICIO CACERES ARROYAVE _______________________________ C.C. 94.389.532 C.C. __________________________ EMPRESA ____________________________ EMPRESA ______________________ _____________________________________ _______________________________ NIT.__________________________________ NIT.____________________________

ANEXO 1

PARTICIPACIÓN PARA PRODUCTOS Y SERVICIOS

Servicio de Expedición de SOAT

TARIFA CLASE DE VEHÍCULO % PART. SOBRE EL 77%

DE LA PRIMA NETA

1 Moto %

2 Camperos Y Camionetas %

3 Carga O Mixto %

4 Oficiales %

5 Automóviles O Familiares %

6 Más De 6 Pasajeros %

7 Taxis Y Autos De Negocio %

8 Bus Urbano %

9 Bus Intermunicipal % Nota: vale la pena aclarar que sin comisiones asignadas, el proceso de apertura del

punto de venta no continuara, siendo este un requisito mínimo

Venta Proyectada Mensual

Cupo Sugerido(Cantidad De Pólizas)

Monto Sugerido( En Pesos)

Requiere El Programa De Soat A Cuotas? SI NO

Nombre del Distribuidor: _________________________

ANEXO No. 2 POLÍTICAS DE OPERACIÓN DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT

1. SOLICITUD DE POLIZAS Las solicitudes de papelería deben ser gestionadas con la oficina de SEGUROS Y SERVICIOS mínimo con 24 horas de anticipación, previendo un stock de pólizas en blanco que atiendan el requerimiento de ventas por punto de venta en este período de tiempo

ROTACION DE PAPELERIA 1- El PUNTO DE VENTA tendrá asignado un stock de pólizas que garanticen la rotación de

papelería en el período definido por este anexo, (utilización o expedición) y atienda su requerimiento en ventas semanal.

2- La rotación de pólizas será máximo de 30 días calendario, contados a partir del momento de entrega de documentos por parte de SEGUROS Y SERVICIOS

3- Bajo ninguna circunstancia el PUNTO DE VENTA permitirá acumular pólizas en blanco que superen el indicador anterior.

SEGURIDAD DE POLIZAS 1- El PUNTO DE VENTA se compromete con SEGUROS Y SERVICIOS a brindar seguridad

física adecuada a las pólizas y a su vez a utilizar un mecanismo operativo que permita ejercer control sobre el uso que las pólizas

2- El PUNTO DE VENTA se compromete a avisar inmediatamente a SEGUROS Y SERVICIOS

cualquier faltante de pólizas que surjan al momento de validar las entradas de pólizas.

3- Si se produce pérdida o hurto de pólizas, el PUNTO DE VENTA deberá en forma inmediata informar a SEGUROS Y SERVICIOS, una vez detectada la pérdida. Así mismo se obliga a denunciar ante las autoridades competentes el suceso ya sea que la papelería esté en su poder o de terceros autorizados en que él haya delegado la emisión. Este denuncio deberá instaurarse inmediatamente el PUNTO DE VENTA detecte el faltante, enviando el original de la denuncia a SEGUROS Y SERVICIOS.

4- Acto seguido, toda pérdida de pólizas, deberá ser objeto de publicación en diario de

“circulación nacional”, esta publicación deberá instaurarse simultáneamente con el denuncio ante autoridad competente. La publicación en el diario de circulación nacional interrumpe la obligación de pago de siniestros por parte de la compañía de seguros y lo exonera de toda obligación e indemnización respecto a las pólizas objeto de pérdida. Si el anuncio de prensa no se genera de manera inmediata, será responsabilidad del punto de venta las

EXPEDICION DE POLIZAS

reclamaciones de tipo judicial o que por siniestros se generen a favor de posibles reclamantes

5- EL PUNTO DE VENTA debe denunciar penalmente los ilícitos de hurto y/o abuso de confianza o cualquier otro, a los representantes legales o a las personas naturales de los puntos de venta que incurran en estas conductas en relación a la papelería SOAT que en su poder se encuentre. Esta denuncia la deberá instaurar el PUNTO DE VENTA tan pronto tenga conocimiento de cualquier ilícito e informar de tal situación a SEGUROS Y SERVICIOS, acompañando copia del denuncio penal respectivo.

6- El PUNTO DE VENTA asume el costo económico y la total responsabilidad por concepto de denuncios por perdida o hurto de pólizas que resulten expedidas, así como de los anuncios de prensa.

1- El PUNTO DE VENTA deberá expedir pólizas mediante el sistema Web delegado por SEGUROS Y SERVICIOS, asumiendo la responsabilidad en la manipulación del software, así como las normas de seguridad informática requeridas para operar en línea.

2- Las pólizas suministradas por SEGUROS Y SERVICIOS utilizarse en estricto orden consecutivo.

3- El PUNTO DE VENTA no está facultado ni autorizado para expedir manual las pólizas o a través de un sistema diferente al programa suministrado oficialmente por SEGUROS Y SERVICIOS

REPORTE DE PRODUCCIÓN

Ninguna persona está autorizada para el recaudo de efectivo, la única forma de pago es la consignación o transferencia bancaria a las cuentas de las diferentes Aseguradoras.

� Del envió oportuno de los reportes dependerá el abastecimiento de papelería para el punto, para ello se proporcionara guías de correo o se informara la empresa con las que se tiene convenio para el envió por cobrar.

� EL PUNTO DE VENTA DEBE DE CONSIGNAR A LA ASEGURADORA COMO MINIMO UNA VEZ SEMANAL, CON EL FIN DE EVITAR BLOQUEOS POR MORA

1- El PUNTO DE VENTA debe reportar la producción en la siguiente forma:

• Listado de Producción

• Pólizas organizadas numéricamente, en forma ascendente

• Pólizas anuladas en original y copia debidamente anuladas (con sello) Nota: esta papelería deberá ser anulada por la opción PAPELERÍA – ANULACION PAPELERÍA, en el motivo se escribe Antigüedad; paso seguido se pondrá el intervalo a

anular sin el digito de verificación, ya que el sistema lo arroja automáticamente para confirmación. (Adjuntar relación impresa)*

• Copias no validas de los reemplazos realizados con el soporte respectivo denuncio, seguro original anterior, (Cuando es por cambio en algún dato anexar o copia de la tarjeta de propiedad, o copia de la cedula, según sea el caso)

• El PUNTO DE VENTA por seguridad y control debe conservar una copia de los reportes de producción y recaudos como respaldos de movimientos, preferiblemente en los que aparezcan la firma y sello de recibido por SEGUROS Y SERVICIOS

• Consignaciones y/o transferencias originales

RELACION Y DETALLE

* Para imprimir relación de papelería deben:

a) Organizar las pólizas a reportar en orden numérico. b) Ingresar al sistema por la opción Gestión Relación papelería c) En fecha inicial, la fecha de expedición de la póliza más antigua a reportar y en fecha final,

la fecha de expedición de la ultima Consultar

* Para imprimir el detalle deben:

a) Organizar las pólizas a reportar en orden numérico. b) Ingresar al sistema por la opción Gestión Planillas c) En fecha inicial, la fecha de expedición de la póliza más antigua a reportar y en fecha final,

la fecha del día después de la expedición de la ultima Detalle

Clic para Imprimir XXXXXXXXXXXXXXXXX

El sentido de imprimir la RELACIÓN y el DETALLE es verificar que las pólizas que se detallan allí se envían a conformidad, pues la relación papelería le permite ver en qué estado están las numeraciones a enviar y los rangos involucrados en el intervalo de fechas consultado, y el detalle, el valor por el que fueron generados y las consignaciones que se realizaron para el pago de las mismas.

IMPORTANTE !!!

• PARA EVITAR LOS FALTANTES EN REPORTES FUTUROS SE SUGIERE ACUDIR A LA RELACIÓN Y DETALLE DEL REPORTE ANTERIOR PARA QUE SEPAN A PARTIR DE QUE PÓLIZA DEBEN REPORTAR, PUEDEN OPTAR POR PONER COMO FECHA INICIAL EN EL DETALLE Y RELACIÓN LA FECHA DEL DÍA SIGUIENTAE A LA ULTIMA PÓLIZA REPORTADA

• ES DE ACLARAR QUE EN CASO DE PRESENTARTE ALGÚN FALTANTE EL REPORTE NO PODRÁ SER LEGALIZADO, POR LO TANTO DEBERÁN ASEGURARSE QUE LAS NUMERACIONES INVOLUCRADAS EN EL DETALLE Y LA RELACIÓN SE ENVÍEN A CONFORMIDAD, DE PRESENTARSE ALGÚN FALTANTE SE DEBERÁ INFORMAR DE INMEDIATO CON EL FIN DE EVITAR QUE EL PUNTO SE VEA DESABASTECIDO DE PÓLIZAS POR ACUMULACIÓN DE REPORTES.

Clic para Imprimir

XXXXXXXXXXXXXXXXX

ENVIO DE REPORTES

Los reportes se deben de la siguiente forma: Para los que roten menos de 5 pólizas deben tener en cuenta que el reporte se deberá enviar el primero de cada mes. Al 5 de cada mes ningún punto deberá tener reportes pendientes del mes anterior. Recuerde que para el envió de los reportes Andrés Cáceres y Cía. le Proporcionara guías o le informara la empresa de mensajería con la que tenemos convenio para que realice el envió por cobrar a la AV JUAN B GUTIERREZ No 17- 55 Edificio ICONO Oficina 306 Celulares 3185772414-3135821549 en la ciudad Pereira Risaralda a nombre de SEGUROS Y SERVICIOS. En Pereira – Risaralda, a nombre de SEGUROS Y SERVICIOS. Seguros y Servicios, pone a su disposición nuestro equipo para el acompañamiento capacitación y soporte para ustedes. Estaremos atentos a cualquier inquietud al respecto y muy agradecidos por su colaboración en el asunto.

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