REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE DIAGNOSTICO DE SITUACION Y

ANALISIS DE RIESGOS EN LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES DE UN SERVICIO DE URGENCIAS

Burgos Hernández M.**; Martín Rodríguez M.D.*; Fernández García A.**; Domínguez Arias B**

* Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061. **Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.

IntroducciónPoblación ref: 435.023

• Camas: 1.195

• Personal: 5.258

• Docencia e Investigación

- Policlínico Cies

– Hospital Xeral de Vigo

– Hospital do Meixoeiro

– Hospital Nicolas Peña

– Hospital Psiquiátrico Rebullón

– Centro de Especialidades Doblada y Coia

– Unidades de Salud Mental

Objetivos

• Revisión del proceso de identificación de pacientes en el Servicio de Urgencias de Adultos de nuestro Complejo

• Analizar los requerimientos de los clientes

• DAFO

• Análisis de Riesgos

• Identificación de Áreas de Mejora del Proceso

Métodos

• Constitución de un grupo de trabajo (4 personas con experiencia de trabajo en S. Urgencias de Adultos)

• Revisión de documentación y registros del proceso

• Revisión documentación resultado prueba piloto identificación pacientes en el Complejo año 2006

• Herramientas utilizadas: QFD, DAFO, Análisis causa-efecto (Ishikawa), Matriz de Riesgos

QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE

Para la realización de este ejercicio se han utilizado los resultados de la experiencias piloto en identificación de pacientes en hospitalización realizada el año 2006 Hospital Xeral-Cíes de Vigo

En el proyecto piloto el personal de enfermería realizó diferentes observaciones y registró las incidencias producidas en el tiempo que duró así como el análisis de los principales problemas e incidencias registradas

QFD

• Requisitos del Sistema de Identificación:

– No cruento

– Identificación inequívoca

– En cualquier momento y lugar del Complejo

– Lectura rápida

– Facil de colocar

– Fiable

– Que garantice la confidencialidad

– Que no aumente la carga de trabajo

– Localización adecuada en el paciente (no entorpezca labores UCI, anestesia, cardiología intervencionista, REA…)

– Dotación económica

Dot

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crue

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Identificación inequívoca de pa 3 9 3 3 3 3 1 9 3 3 3 9 3 9 9 9 9 9 9 5 1

2 Procedimiento no cruento 9 5 2

3 Identificación para la administración m 9 3 3 3 3 1 9 9 5 3

4 identificación para la realización prue 9 3 3 3 3 1 9 9 5 4

5 Identificación cirugía 9 3 3 3 3 1 9 9 5 5

6 Identificación previa a admón sangre 9 3 3 3 3 1 9 9 5 6

7 localización permanente de pac 3 9 3 3 3 1 9 5 7

8 Facilidad en la colocación del sistema 9 3 3 1 4 8

9 Fiabilidad del los datos 9 9 9 9 3 9 9 9 9 9 9 3 9 9 9 9 5 9

10 Confidencialidad de los datos 9 3 3 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 5 10

11 No incremento cargas trabajo 9 9 9 3 9 3 3 9 3 9 9 1 1 1 1 5 11

12 Ubicación adecuada en el paciente 9 9 9 1 9 9 9 9 9 5 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

ABSOLUTA 75 531 180 162 195 252 69 0 135 105 105 105 180 75 180 420 230 230 230 230

RELATIVA (%) 2 14 5 4 5 7 2 0 4 3 3 3 5 2 5 11 6 6 6 6

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

1 1 6 5 6 3 8 7 7 7 7 5 5 5 2 4 4 4 4

ORGA

NIZA

CIÓN

2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

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clien

te (1

- 5)

NOSO

TROS

ORGA

NIZA

CIÓN

1

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

planificación AsistenciaTriage enfermeríaplanificación Filiación de paciente

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)

QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTETriage de enfermería para reidentificación, información y

colocación dispositivo

Formación del personal en Gestión de Riesgos y Seguridad del paciente

Necesidad de identificar al paciente antes de Administración de medicación, Realización pruebas diagnósticas, Administración sangre/hemoderivados, Cirugía

Sistematizar el proceso “identificación de pacientes” y “mantenimiento preventivo/correctivo”. Información a los trabajadores

Mejorar el procedimiento de Identificación del paciente/tutor y emisión de información escrita en el Servicio de Admisión

Campaña de información dirigida a la población general/usuarios de nuestro Complejo

En cuanto al resultado del QFD consideramos fundamental la elección de un buen sistema que cumpla los requisitos:

• No cruento•Identificación inequívoca, en cualquier momento y lugar del hospital • Lectura rápida• Facilidad de colocación• Fiable •Confidencialidad de la información• Que no aumente la carga de trabajo •Ubicación del paciente sea adecuada (que no entorpezca las labores del personal médico ni de enfermería, esto es especialmente importante en la UCI, REA, anestesia, cardiología intervencionistas)

QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE

Creación en nuestro centro de un triage de enfermería,unidad en la que se realizarán las labores de reidentificación del paciente, una vez que éste entre a boxes, información al paciente y/o tutor/ acompañantes, obtención del elemento identificador con los datos del paciente y colocación del mismo en la muñeca del paciente

El tercer aspecto a destacar es la necesidad de formación del personal del hospital en gestión de riesgos y seguridad del paciente y especialmente en el proceso de identificación del paciente en nuestro centro

QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE

QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE

• Potenciar en el ámbito asistencial : necesidad de identificar al paciente antes de la

administración de medicación, realización de pruebas diagnósticas, administración de sangre y hemoderivados y cirugía

• el diseño y sistematización del proceso de “identificación inequívoca de pacientes en el servicio de urgencias de adultos de nuestro hospital” y “el proceso de mantenimiento preventivo/correctivo

• la potenciación del bloque de filiación del paciente/tutor y emisión de documentación escrita del paciente en el servicio de “admisión”

• realizar una campaña informativa sobre el proceso a implantar destinada a la población general/usuarios

DAFOEDICIÓN: 24/01/2007

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

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a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1Falta de cultura de calidad y gestión de riesgos y Seguridad del paciente en el

Hospital15 0 0 0 0 1 Pacientes cadavez más demandantes de A.E. 20 0 0 0 0

2 Comunicación interna 4 1 4 0 0 2 Legislación y normativa punitiva relativa a errores médicos 15 0 0 0 0

3 No existencia de un procedimiento de identificación inequívoca de pacientes 20 0 0 0 0 3 Medios de Comunicación 10 1 10 0 0

4 Disponibilidad del personal que se puede destinar a este proyecto 10 1 10 0 0 4 Alarma social que originan los errores médicos 10 1 10 0 0

5 Limitación presupuestaria 10 1 10 0 0 5 Exigencias del paciente en lo relacionado con la LOPD 15 1 15 0 06 Implantación Historia Clínica IANUS informatizada

única 3 0 0 0 0 6 Presiones sindicales 5 1 5 0 07 Sistema de mantenimiento tecnológía 10 0 0 0 0 7 Cambios política Sanitaria 10 0 0 0 08 Desmotivaciión del personal 3 1 3 0 0 8 Nivel cultural de la población, aceptabiidad del sistema 5 1 5 0 09 Estructura hospitalaria: envejecimiento edificio y

elementos tecnológicos 20 0 0 0 0 9 Proveedores 10 1 10 0 010 Integración de servicios de diferenites hospitales del

complejo. Variabilidad 5 1 5 0 0 10 0 0 0Suma 100 32 0 0 Suma 100 55 0 0

Peso (suma 100) Valora-ción I1

(Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3) Peso (suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

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P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Personal de enfermería motivado 25 3 75 0 0 1 Plan de Calidad del Sistema Público de Salud que potencia la seguridad del paciente 20 1 20 0 0

2 Experiencia piloto en identificación de pacientes hospitalización 10 3 30 0 0 2 Desarrollo tecnológico 20 1 20 0 0

3 Apoyo de la Dirección en el liderazgo para potenciar proyectos de mejora y buenas prácticas 10 1 10 0 0 3 Creciente sensibilización de la población hacia la

Seguridad, la calidad y la excelencia en la asistencia 10 2 20 0 04 Línea estratégica de potenciación de la Calidad 5 1 5 0 0 4 Medios de Comunicación 10 1 10 0 0

5 Implantación de un Programa de Formación en Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente 15 2 30 0 0 5 Experiencia de otros Centros/Comunidades Autónomas

como fuente de información y buenas prácticas 10 1 10 0 0

6 Información de Tarjeta sanitaria 10 2 20 0 0 6 Implantación Hª clínica única informática IANUS 5 1 5 0 07 Funcioamiento del Gacela 10 1 10 0 0 7 Construcción del nuevo hospital/nueva tecnología 5 1 5 0 08 Adaptación del personal de enfermería a los cambios 7 1 7 0 0 8 Introducción formación seguridad del paciente en la

formación de los profesionales de la salud 10 1 10 0 09 Manifestación de la Necesidad sentida por los

profesionales 8 3 24 0 0 9 Recursos financieros para el desarrollo de proyectos en relación con la Gestión de Riesgos y Seguridad 10 1 10 0 0

10 0 0 0 10 0 0 0Suma 100 211 0 0 Suma 100 110 0 0

PROYECTO / SERVICIO: IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA DE PACIENTES QUE ACCEDEN AL HOSPITAL POR EL SERVICIO DE URGENCIAS DE ADULTOS. Galicia

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

Fortalezas Oportunidades

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:

QFD, REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE

DAFO

DA

FO

DAFODAFO0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

ENA

ZAS-

OPO

RTU

NID

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ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego

Identificación Factores de Riesgo

Matriz de Riesgos

RIESGOMUY BAJO

1BAJO

2MEDIO

3ALTO

4MUY ALTO

5Datos incorrectos documento identificativo delpaciente 1 5 5 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25Historia con pegatina identificativa de otropaciente 1 5 5 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20identificación incorrecta introducción datosinadecuada 2 5 10 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15Cambio intencionado de información porpaciente/acompañante 1 5 5 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12Desconocimiento del proceso de identificaciónpor el personal de admisión 2 5 10 Importante MUY BAJA 1 1 2 3 4 5La persona identificada no es el paciente 1 5 5 ApreciableIncumplimiento de la LOPD 3 5 15 Muy graveNegativa a la identificación por parte delpaciente 1 5 5 Apreciable

Datos identificativos ilegibles 2 5 10 Importante0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS: Identificación Paciente. Admisión

GRAVEDAD (IMPACTO)

PROBABILIDAD

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Probabilidad(Ocurrencia)

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de RiesgoRIESGO

MUY BAJO 1

BAJO 2

MEDIO 3

ALTO 4

MUY ALTO 5

identificación incorrecta pulsera mal colocada 2 5 10 Importante MUY ALTA 5 5 10 15 20 25Inseguridad del paciente/sensación falta

confidencialidad datos personales 2 4 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20Persona incapacitada pulsera mal

colocada/responsailidad legal 2 5 10 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15identificación incorrecta paciente material

identificación no conforme 2 5 10 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12Aparato emisor de elementos identificativos no

funciona 2 4 8 Apreciable MUY BAJA 1 1 2 3 4 5No reposición del material 3 4 12 Importante

No funcionamiento Hardware/software 3 4 12 Importante

Error en la ubicación de la pulsera identificativa 2 4 8 Apreciable

0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS: Identificación del paciente. Triaje

GRAVEDAD (IMPACTO)

PROBABILIDAD

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Probabilidad(Ocurrencia)

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo

RIESGOMUY BAJO

1BAJO

2MEDIO

3ALTO

4MUY ALTO

5Paciente en box inadecuado 3 4 12 Importante MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

Exploración paciente equivocado 2 5 10 Importante ALTA 4 4 8 12 16 20Pba. Diagnóstica paciente equivocado 2 5 10 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15

Tratamiento a paciente equivocado 2 5 10 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12Admón sangre/hemoderivados a paciente

equivocado 2 5 10 Importante MUY BAJA 1 1 2 3 4 5Cirugía a paciente equivocado 1 5 5 Apreciable

Información a paciente equivocado 1 5 5 ApreciableNo localización de pacientes 4 4 16 Muy grave

Pérdida del sistema identificador 2 5 10 Importante0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

GRAVEDAD (IMPACTO)

PROBABILIDAD

MATRIZ DE RIESGOS: Identificación paciente. Asistencia LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Probabilidad(Ocurrencia)

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo

Resultados• Ausencia de cultura de calidad en la dimensión “ seguridad del

paciente”

• Ausencia de proceso normalizado y documentado para la identificación inequívoca de pacientes en el Complejo

• El proceso no satisfacía las necesidades y expectativas de los usuarios

• El sistema de identificación utilizado en el pilotaje no había sido el adecuado

• Ausencia de información sobre incidentes y eventos adversos relacionados con los errores en la identificación de pacientes

• La mayoría de los Factores de Riesgo identificados corresponden al “Sistema” y son susceptibles de ser evitados o controlados

• Necesidad de establecer un punto en el servicio de urgencias para la identificación de los pacientes además del Servicio de Admisión

• Necesidad de sistema de identificación adecuado

Áreas de Mejora• Incrementar la cultura de calidad y de Gestión de Riesgos y

Seguridad del Paciente en la organización

• Mejorar la coordinación del personal que interviene en el proceso de identificación (admisión) y proceso asistencial del paciente

• Dotación presupuestaria para la adquisición de recursos

• Implantar la enfermería de triage

• Establecer un sistema de notificación y análisis de incidentes y eventos adversos orientado al aprendizaje y “no punitivo”

• Dedicación de personal específico al proyecto de identificación de pacientes, nombramiento de un responsable del proyecto

• Disponer de un proceso de identificación inequívoca de pacientes normalizado, documentado y accesible

• Disponer de un sistema de evaluación y seguimiento del proceso enfocado a la motivación y formación del personal

Áreas de Mejora• Campaña de sensibilización y Formación al personal en G. R. y

Seguridad del paciente

• Campaña de Información a los usuarios

• Mejorar la Comunicación y fomentar la participación de los trabajadores del Complejo, usuarios y proveedores en Seguridad

• Mejora en sistemas de información

• Potenciar la investigación en G. R. y seguridad del paciente

• Mejora del funcionamiento y coordinación interniveles para disminuir la presión asistencial en el servicio de urgencias

• Establecer un sistema de benchmarking, compartir información con centros y/o Comunidades que trabajan en la GR y SP

• Potenciar la relación con los medios de comunicación para transmitir a la población información sobre nuestra estrategia en gestión de riesgos y seguridad del paciente, ventajas e impacto

Gracias

Montserrat.burgos.hernandez@sergas.es

Lola.martin.rodriguez@sergas.es

Adelina.fernandez.garcia2@sergas.es

Begona.dominguez.arias@sergas.es