REPBLICADECUBA

UNIVERSIDADDECIENCIASMDICASDELASFAR

HOSPITALMILITARDEEJRCITODOCENTECLNICOQUIRRGICO

Dr.OCTAVIODELACONCEPCINYDELAPEDRAJA

CAMAGEY

ESTIMULACINELECTROMAGNTICAASOCIADAALOSFIJADORES

EXTERNOSENELTRATAMIENTODEFRACTURASABIERTASDETIBIA

Tesispresentadaenopcinalgradocientficode

DoctorenCienciasMdicas

AUTOR:Cap.Dr.MARIOOSVALDOGUTIRREZBLANCO

ESPECIALISTADESEGUNDOGRADO.MCs

PROFESORAUXILIAR

TUTOR:DR.C.FRANCISCOLEYVABASTERRECHEA

CAMAGEY

2010

AGRADECIMIENTOS

Toda investigacin necesita el apoyo de un colectivo de trabajo unido, esta

hubiese sido imposible sin la colaboracin y asesora de cada uno de los

integrantesdelosServiciosdeOrtopedia,Radiologa,FisiatrayAngiologa,al

Consejo Cientfico, La Universidad de Medicina, GeoCuba, y los Servicios

Mdicos de las FAR, que desde el comienzo mantuvieron un amplio

intercambioenriquecedorparatodosycadaunodeellos,nuestromssincero

reconocimiento.

AlosprofesoresyamigosDr.CFranciscoLeyvaBasterrecheayRafaelAvils

Merens, por sus valiosos asesoramientos, sabios consejos y procesamientos

estadsticos.

Por sus recomendaciones precisas, bsqueda de informacin y la revisin

crtica,alDr.CJorgeSantanalvarez.

NuestroagradecimientoalosprofesoresAlfredoCeballosMesa,JuanLVidal

Ramos,JuanDZayasGuillot,LourdesFons,EstherMedina,LiudmilaCasas,

Lourdes Yera y Ramn Romero por su apoyo personal, emocional e

inestimable colaboracinprestadaen losmomentos difciles de la realizacin

deestainvestigacin.

Al Dr. en Ciencias Amilcar Arenal por su ayuda en la bsqueda de la

bibliografa.

Al Dr. en Ciencias Filolgicas Ramn Alfonso Fernndez por la revisin

exhaustivadelatesis.

Amisresidentes,quedurantemuchosaoscolaboraronenestatarea.

Y enespecial, a todos los pacientes que accedierona la realizacindeeste

estudio.

Muchasgracias.

PENSAMIENTO

Nohayalmasmspuras

quelasqueadrnelasono

fortunasoletras,buscan

sedientaselaliviodeldolor.

JosMart

DEDICATORIA

Amispadresporlasenseanzasrecibidas.

Amiesposa,hijosyfamilia,porsuamor,sugranapoyoylaatencinnecesaria

entodoparamisestudios.

Amis nietasMariem yMariam, por nohaber podido estar a su lado todo el

tiempodeseado.

AlaRevolucinCubana.

SNTESIS

Enelmundocontemporneolosconflictosarmados,catstrofesnaturalesyla

accidentalidad en la vida cotidiana son cada vez ms frecuentes, con ellos

ocurrenlasfracturascomplejasenlasextremidadesinferiores,loqueconlleva

un grupo demtodos para su restauracin, como son los fijadores externos.

Esta investigacin pretende estandarizar la aplicacin de la estimulacin

electromagntica asociada acelerando la reparacin hstica sea y

reincorporacindelesionadoslomsbreveasusactividadeshabituales,conla

menor incidenciadecomplicaciones.Losobjetivosconsistieronenevaluarlos

tratamientos,compararlosresultadosypronosticarelresultadofinalapartirde

variables predictoras. El Diseo Metodolgico consisti en una investigacin

aplicada,dedesarrollo,prospectivaylongitudinalacordealaclasificacindel

CITMA,enelHospitalMilitardeCamageydelao1988al2007.Lamuestra

conformada por 244 pacientes, divididos en dos grupos, se trataron con

fijadoresexternosde IlizarovoRALCAyse lesasociestmuloselctricoso

campo electromagnticos pulstiles respectivamente. Los resultados fueron

superioresenelsegundogrupo.Conclusiones:selogrdisminucindeltiempo

deconsolidacinylascomplicaciones.Alaplicarelprocedimientomultivariado

delaregresinlogsticaseidentificenlostresmodelosobtenidoslavariable

predictoragradocomosignificativa.

TABLADECONTENIDO

INTRODUCCIN

Justificacindelestudio

ProblemadeInvestigacin

ObjetivoGeneral

ObjetivosEspecficos

Hiptesisdelainvestigacin

Mtodosempleados

Novedadcientfica

Aporteterico

Aporteprctico

Aportesocioeconmico

CAPTULOI.

MARCOTERICO

1.1 Antecedenteshistricosdelasfracturasabiertas

1.2 Estadoactualdelconocimientodelproblemadeinvestigacin

Consideracionesparcialesdelcaptulol

CAPTULOII..

DISEOMETODOLGICO

2.1Contextoyclasificacindelainvestigacin

2.2Universoyseleccindelamuestra

2.3Definicinconceptualyoperacionaldelasvariables.

2.4Procedimientos.Seguimientodelospacientes

2.5Metodologadelarecoleccindedatos.Procesamiento

2.6Biotica.Consentimientoinformado

Consideracionesparcialesdelcaptuloll

CAPTULOIII.CARACTERIZACINDELAMUESTRAENLOSGRUPOS

3.1Caracterizacindelamuestraenlosgrupos

Consideracionesparcialesdelcaptulolll

CAPTULOIV.ANLISISYDISCUSINDELOSRESULTADOS

4.1 Comparacindevariablesenrelacinconelintervieneneneltiempode

consolidacinsegntratamientos

4.2 Complicacionesmsfrecuentesrelacionadasenlosgruposestudiados

ConsideracionesparcialesdelcaptulolV

CAPTULOV. PRONSTICO DEL RESULTADO FINAL CON EL

EMPLEO DE LA REGRESIN LOGSTICA

ConsideracionesparcialesdelcaptuloV

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONESREFERENCIASBIBLIOGRFICAS

ANEXOS

INTRODUCCIN

El manejo de las fracturas abiertas de tibia en la actualidad es muy

controvertido, conllevamltiples tipos de tratamientos, algunosmuy costosos

en el mercado internacional, adems se producen gran cantidad de

complicaciones, como son: seudoartrosis, osteomielitis, deformidades,

amputaciones,etc.yanmsseagravanenCuba,queesunpasbloqueado

porelimperialismoyanquioentiemposdecontingencias.

Todoslospasestienenestructuradosyorganizados,deunauotraforma, los

servicios mdicos de salud. En las Fuerzas Armadas, la estructura y

organizacin de ellos responden en definitiva a la ideologa que sustenta el

Estado, del cual forman parte, por lo que estarn en funcin de las clases

dominantes.

LosheridosdeextremidadesenlaIIGuerraMundialyenladeCoreafueron

del 30 al 36%, enVietnamdel 20 al45%.En el ao1999 un total de 1 422

pacientesconfracturasdiafisariasdela tibia fueron tratadosenhospitalesde

Finlandia,conunaincidenciade28porcada1000001.

EnlaguerradeEtiopa,enlaciudaddeHarar,seprodujeron160lesionadosde

cabeza,cuelloycolumnavertebral,270detrax,abdomenypelvisy1044de

extremidades, los cuales fueron atendidos por una Brigada Mdica

InternacionalistaCubana2.

EnlaGuerradeIraqdel70al80%delaslesionessondelosmiembrosyse

han reportado 2 700 mutilados hasta el ao 2009. La mayor necesidad de

especialistas para los soldadosevacuadospor lesionesdurante las acciones

combativasfuedeOrtopdicosconel38%,seguidadelosCirujanosconel4%3,4.

Lafracturadetibiaeslamsfrecuentededelasqueocurrenenhuesoslargos.

EnEstadosUnidossucedencadaaoentre150000y500000 lesionespor

armasdefuegoylamitadimplicanlasextremidades.Sehaestimadoquehay

492000nuevascadaaoenelmundo,conunaprevalenciade100000casos

sin consolidar. A pesar de las discusionesalrededor deque las fracturas de

tibia son frecuentemente difciles de tratar, la mayora de ellas ocurren por

traumasdebajaenergayconungradorelativamentemenordelesinenlos

tejidosblandos.As,TimothyOWycols. realizaronunestudioepidemiolgico

enGranBretaayencontraronqueel76,5%delasfracturasfueroncerradasy

el53,6%abiertasgradoIdeGustilloyAndersen5.

Paragarantizarelaseguramientomdicoalheridodelasextremidadesenlos

conflictosblicos,hanexistidonumerosossistemasorganizativosydiferentes

tcnicas capaces de brindar la asistencia que ellos requieren, guardando

relacin con el desarrollo socioeconmico de cada pas, la magnitud del

conflictoyelavancepaulatinoquehanidoalcanzandolascienciasmdicasa

lolargodelosaos.

Elusosensatoyoportunodelafijacinexternasea,eneltratamientodelos

heridos de guerra, ha significado un importante avance en relacin con las

lesionesmsgravesdelosmiembros6.

El sistema nacional de salud est conformado para trabajar en situaciones

normales (habituales), pero al pas se le pueden presentar situaciones

anormales. En estas circunstancias el sistema existente debe reordenarse y

tomar un conjunto de medidas que le permitan actuar eficientemente, lograr

cumplirsumisinestratgicafundamentalyrestablecerlasituacindesaluden

los plazos ms breves posibles. Estas situaciones anormales constituyen

"contingencias", que por definicin es la situacin que rompe el equilibrio

existenteentre losproblemasdesaludyelsistemaque los resuelve, conun

incrementonotabledelosprimerosyundeterioroparalelodelsegundoysolo

puedenenfrentarseconelreordenamientoorganizativodelsistema.

LaDoctrinanicadeTratamientoyEvacuacinenlaGuerradetodoelPueblo,

Resolucin Ministerial No 187, del ao 2002, establece el tratamiento en la

especialidad de Ortopedia y Traumatologa para la asistencia mdica

especializada,segnlosincisos9y12,eindicaelusodelosfijadoresexternos

como mtodos de inmovilizacin sea. En esta investigacin se asocian la

estimulacin elctrica y los campos electromagnticos pulstiles, con el

objetivodecomprobarsi,comomtodoteraputico,aceleranla formacindel

calloseoyreducenlascomplicacionesinherentesalasfracturasabiertasde

latibia7.

DadoelempeodelasFARpormantenerunaptimadisposicincombativa,

nospreparamosenejerciciosymaniobrasmilitares,ademslasexigenciasde

los estilos de vida moderna a causa del desarrollo tcnico alcanzado,

transportesmsvelocesylaviolencia,hacenquelapoblacinestexpuestaa

ms traumatismos, hecho que acontece con mayor frecuencia en personas

jvenes.

La fractura abierta de la tibia (FAT) es una de las primeras causas de

morbilidadenlosserviciosdeOrtopediayTraumatologa.EnelHospitalMilitar

deEjrcitoClnicoQuirrgicoDocente "Dr.Octavio de laConcepcin y de la

Pedraja" de Camagey, se ingresa como promedio, cada dos semanas, un

pacienteconestetipodefractura,segnregistroestadsticoyalaClasificacin

InternacionaldeEnfermedades(CIE)8.

La tibia, por su disposicin anatmica especial y por ser un hueso largo de

sustentacin,es elms afectado, pues cualquier lesin directa sobre la cara

anterior, que est protegida solo por tejidos subcutneos, induce a la gran

probabilidaddeunafracturaabierta,incluso,sideiniciofuesecerrada.

Las FAT se caracterizan por su severidad y el complejo y prolongado

tratamientoquerequierensuscomplicaciones,apesardelavancetecnolgico

existente. Actualmente constituyen un problema de salud reconocido y

representanunadelasprincipalescausasdemorbilidadysecuelasfuncionales

entraumatologa,loquesignificaunincrementodelosgastosporconceptode

tratamiento, como resultado de una prolongada estada hospitalaria del

enfermo, necesidad de medicamentos y reintervenciones, adems del costo

socialporincapacidadlaboralylatragediaqueparaelpacienterepresenta.

Unanlisisretrospectivodelaliteraturaevidenciaunintersrenovadoporlos

aspectos relacionados con las FAT. Numerosos estudios clnicos y

experimentalespreconizanmtodosparadisminuireltiempodeformacindel

calloseoylascomplicaciones,entreellos,losestmuloselectromagnticos.

SetomcomoreferencialaexperienciaylostrabajosdelosprofesoresAlfredo

CeballosMesayJuanDanielZayasGuillot,queenCubadesdehacealgunos

aos estudian los fenmenos relacionados con la electroestimulacin, la

magnetoterapiaysusefectossobrelaconsolidacinsea.Desdeelao1986

secomenzatrabajaryconsuapoyosehanrealizadovariasinvestigaciones

en el Servicio de Ortopedia y Traumatologa, con los estmulos elctricos y

camposelectromagnticos asociadosa los fijadores externos, comomtodos

teraputicosnoinvasivoseindoloros,quereduceneltiempoderehabilitaciny

laformacindelcalloseo911.

Enestetrabajosepresentanlosresultadosdelaexperienciaclnicoquirrgica

del autor y un grupo de colaboradores, con el uso del estimulador elctrico

seoyelcampoelectromagnticopulstil,comocoadyuvanteeneltratamiento

de las fracturas abiertas de la tibia con fijadores externos, lesiones stas de

difcilsolucinparalosortopdicosytraumatlogos.

Justificacindelestudio

Delostraumatizadosentiempodeguerra,grandesaccidentesycatstrofes,el

70% de los pacientes son tratados por la especialidad de Ortopedia. Las

lesiones del miembro inferior constituyen el 52% y de ellas el 7,5% son

fracturasabiertasdelatibia.Porloquesuincidenciaeselevada.

ProblemadeInvestigacin

El tratamiento en las fracturas abiertas de tibia con la fijacin externa y la

estimulacin electromagntica asociada, permitir disminuir el tiempo de

formacindelcalloseo(osteognesis)ylascomplicacionesproducidas,tanto

entiempodepazcomoencontingencias?

Objetodelainvestigacin

Es la aplicacin de los fijadores externos en las FAT recientes, de distintos

grados,conlaasociacindeestmuloselectromagnticos.

Campodeaccin

Lo constituyen los pacientes con fracturas abiertas de tibia que han sido

tratados mediante fijacin externa y estmulos elctricos o campos

electromagnticospulstilesasociados.

Lmitesdelalcancedelainvestigacin

Se usan solo dos tipos deFijadoresExternos (FE), cada uno asociado a un

estmulo:fijadortipoIlizarovasociadoalaEstimulacinElctrica(EE)yfijador

tipoRALCAasociadoalosCamposElectromagnticosPulstiles(CEMP),por

lascaractersticaspropiasdecadauno.Solose realizaelestudioenel sexo

masculino,porserbaja la incidenciadepacientesdelsexo femeninoenesta

investigacin.

ObjetivoGeneral

Evaluar los resultados del tratamiento en las fracturas abiertas de tibia con

fijacin externa y estmulos elctricos o campos electromagnticos pulstiles

asociados.

ObjetivosEspecficos

1. Comparar los resultados del tratamiento con estimulacin elctrica y

campoelectromagnticopulstilenlasfracturasabiertasdetibia.

2. Caracterizar la muestra estudiada en cada grupo segn variables

biolgicasyclnicasdeinters.

3. Pronosticarelresultadofinalapartirdelasvariablespredictoras.

Hiptesisdelainvestigacin

Elempleodelos fijadoresexternosenel tratamientodelas fracturasabiertas

de la tibia, asociados a la estimulacin electromagntica permite acelerar el

procesodeconsolidacinseaydisminuirlascomplicacionesanmsconlos

camposelectromagnticospulstiles.

Mtodosempleados

Nivelterico

Elhistricolgico,paradeterminarlaevolucindelcalloseoyladisminucin

de las complicaciones. El analticosinttico y el inductivodeductivo para

caracterizar las consecuencias de las complicaciones y la evolucin de las

FAT,ascomoparainterpretarlainformacinobtenidaporlaaplicacindelos

mtodos empricos. La abstraccinconcrecin, para las valoraciones criticas

en la construccin del marco terico y para la fundamentacin del modelo

tericodelafijacinexterna.

ElenfoquedesistemaparaelusodelosEEyCEMPconanterioridaden

nuestraprovincia.

Estos equipos disminuyen el tiempo de consolidacin de las fracturas y las

complicaciones. El paciente puede deambular e incorporarse rpidamente a

sus labores.Otroselementosnovedososestndadosenquelaosteognesis

aumenta con la estabilizacin y compresin que produce esta tcnica. Las

articulacionesestnlibresynoseproduceporlo tantohipotrofiamuscular,ni

rigidezarticular.

Nivelemprico

El mtodo clnico y las radiografas en la formacin del callo seo y las

complicaciones en pacientes que cumplen los criterios de seleccin, para

aplicarlelatcnicaquirrgica,validarlaenladisminucindelascomplicaciones

yacelerarlaosteognesis.

Elmtodoexperimental

Paraevaluarlatcnicaquirrgicadelosfijadoresexternosycolocacindelos

estmuloselctricosycamposmagnticospulstilesasociados.

Novedadcientfica

SerealizaporprimeravezenCubaunestudiocomparativo,eneltratamiento

delasFATconfijadoresexternos,asocindolesequiposdeEEyCEMP.

Aporteterico

Estenlafundamentacinyaplicacindelosmtodoscientficospropuestos,

ademsrealizarelpronsticodeconsolidacinenFAT.

Aporteprctico

Eslapropiatcnicaquirrgicaqueseaplica,enlasFAT,conlacolocacinde

los FE asociados a los EE y CEMP. La aplicacin de esta tcnica tiene un

significativoaporte,al lograrque lospacientes formencalloseoynosufran

complicaciones.

Aportesocioeconmico

Aunquenofuepropsitohacerunestudioeconmicoconlaaplicacindeestos

procederes, es evidente que al reducir el tiempo de la consolidacin sea,

puedendisminuirlasrebajasdeservicioseincorporaralospacientesenmenor

tiempoa sus labores.Hay ahorro demateriales deosteosntesis, ya que los

fijadores externos son reciclables 12. Los EE y CEMP son reutilizables,

ademssedisminuyenlosantibiticosyanalgsicos.Evolucinrpidaymenos

complicaciones en los pacientes e integrarlos en ms breve tiempo a la

sociedad. Se logra a bajo costo, reducir los indicadores hospitalarios y

factibilidaddegeneralizaraotrasinstituciones.

Importanciamdicomilitar

Se pone demanifiesto cuando se incorporan los pacientes rpidamente a la

prestacin de sus servicios, con los Fijadores Externos y los EE o CEMP

asociadosentiemposdecontingenciasrealizanlaboresdeaseguramientoso

de guarnicin, disminucin de das perdidos en actividades de preparacin

combativaypoltica,laevacuacinsehacemsfcil,yaquepuederealizarse

por transporte ordinario, o por sus medios, an por condiciones difciles del

terrenoenlasdiferenteszonasdedefensadelpas,congranrelevanciaporlos

resultadosdurantelasaccionescombativasycaractersticasdelmilitarparalas

FuerzasArmadasRevolucionarias.

Impactodelainvestigacin

Es el aporte al conocimiento y los beneficios socioeconmicos, en los

diferenteselementossobrelaefectividaddelafijacinexterna,sileasociamos

laestimulacinelctricaymagnticaenlasFATrecientes.

La tesis est estructurada en: introduccin, cinco captulos, conclusiones,

recomendaciones,referenciasbibliogrficasyanexos.

CAPTULOI.MARCOTERICO

Objetivos:

1. Exponerlosantecedenteshistricosdelasfracturasabiertas.

2. Presentar el estado actual del conocimiento del problema de

investigacin.

1.1 Antecedenteshistricosdelasfracturasabiertas

EnlaEraPrimitivasoloexistalaautoayudaolaatencinbrindadaporlos

curanderos.EnesqueletosdelhombreprimitivoencontradosenEuropa,Asiay

elnortedefrica,sehallanevidenciasdeenfermedadesseas,entreestasla

osteomielitis. El hombre del paleoltico utiliz una frula rudimentaria con

tablillas de corteza de rbol o de arcilla para inmovilizar los miembros

fracturados,de laEdaddeHierrodatan lasprimerasevidenciasde laciruga

sea13.

Losprimerostestimoniosescritosdelaprcticaenlamedicinaseremontana3

000aosANE.enMesopotamia.EnelpapirodeSmithatribuidoa Immhotep

(Egipto, fecha dudosa), se describen y clasifican las heridas, as como su

tratamiento13.

La escuela de Zozer recomendaba no cerrar ninguna herida que estuviera

complicada con una fractura y se utilizaban los vendajes de hilo en las

inmovilizaciones.Elprimerdatosobrelaexistenciadelasmuletas(2800ANE)

seencuentraenelportaldelatumbadeKirkoufenEgipto13.

Hipcrates (Cos, 460370 ANE) escribi el Tratado sobre las heridas y las

lceras,consideradohoycomoelprimerestudioconcaractersticascientficas

sobre infecciones,serecomendabamantener lasheridasabiertasyhmedas

concompresasdeagua,vinooesenciadetrementina,sinvendajesapretados

comomtododeantisepsia13.

Claudius Galeno (Prgamo, 131201 ANE) consideraba que la teora es

superioralaprctica,escribisobrelasfracturasabiertasyelpuslaudable,en

eltratamientodelasheridas.Utilizelconceptodecariesseas,trminopoco

preciso enel que se incluan todos los procesosdestructivos de los huesos,

desde infeccionesdeetiologavariadahastaalgunasneoplasias.Hablde la

destruccin sea, de los secuestros y de la reparacin en la osteomielitis y

llegarealizarreseccionesenalgunoscasos13.

Se leatribuyeaRhazs(850923)elusoporprimeravezdefrulasconun

moldedecalyclaradehuevohastalacuracintotaldelasfracturas14.

Guy deChauliac (12901368) en su InventariumartisChirurgicalisMedicinae

(Chirurgiamagna),expuso reglasparael tratamientode lasheridas incisasy

delasprofundas,uscontraaberturasparafavorecereldrenajeadems,pesas

ypoleasparalatraccincontinua14.

La incidencia de las fracturas abiertas de la difisis tibial se increment

dramticamentedesdeelao1338,enquese introducenlasprimerasarmas

defuegoalsurgirelusodelcanenlabatalladeCrecyenelao1346,se

presentungrannmerodeheridosconafeccionesenlasextremidadesque

enmuchasdelasocasionesterminabanenlaamputacinylamuerte1.

Leonardo da Vinci (14521519) recogi sus estudios en el Manuscrito

Anatmico,centradoenlaosteologaylamiologa15.

En el Siglo XVI, Ambrosie Par (15101590) conden el uso del aceite

hirviente, la cauterizacin de las heridas, resec hueso enfermo, aplic

pomadas,vendajes,defendilairrigacinacuosadeheridas,utilizligadurasy

brazosypiernasartificiales 14.

Por su parte, en el ao 1600 el fsico y mdico Wiliam Gilbert, estableci

teorassobrelaelectricidadyelmagnetismo16.

En sus publicaciones, Frank Antn Mesmer en 1700, afirm que las

propiedadesdelimnnaturaleranunremedioparatodaslasenfermedades16

Enelao1741,NicolsAndryutilizporprimeravezlapalabraOrtopediayel

emblemadeestaespecialidadmdica14.

Duranteelao1775LapujadeySicre(Toulouse,Francia)realizaronlaprimera

fijacininternaenunafracturarecienteyenelao1798Eatonmencionpor

primeravez,elusodeinmovilizacinconyeso,tratamientoquefuevistoporl

enBasora(Turqua)14.

El surgimiento de la corriente elctrica con fines teraputicos se remonta a

1801, cuando el cirujano Birch M (del Saint Thomas Hospital de Londres),

empezempricamenteapasarcorriente,quedenominabafluidoselctricosa

travsdetejidosdaados17.

Los descubrimientos de la fisiologa del hueso fueron realizados cuando

Cushing (1836), Fluorens (1842) y Paget (1847), establecieron la secuencia

fundamentaldelprocesodereparacindeunafractura14.

En1840,JuanFranciscoMalgaignepublicelprimercasodefijacinexterna

parael tratamientode las fracturas,utilizunaabrazaderadecueroconuna

puntametlicaparainmovilizarunafracturadetibiaquerepresentlosinicios

delafijacinexternaenelmundo11,17.

El cientfico Hartshorne, en 1842, report un caso de consolidacin de una

fracturadetibiaquehabatratadoeseao,pasandoatravsdelosextremos

seosshocksofelectricfluidporseissemanasyGoodsir,enelao1845,

realizeldescubrimientodelcalloseoyelosteoblasto17.

As,Lente,en1850,informtrescasostratadosconcorrientegalvnica,enlos

cualesseobtuvoaparentementeconsolidacinbajoestetratamiento17.

El eminente cientfico Virchow, en 1851, estableci la identidad o analoga

entrelostejidosseo,cartilaginosoyconectivoyMller,en1858,descubrila

calcificacinconrelacinalcrecimiento17.

A partir de sus experiencias, en 1867, Cahours public la utilizacin de la

irrigacinacuosaenlasheridasdecombatedurantelasbatallasnapolenicas14.

En 1872, Xavier L y Ollier EL (18301900) propusieron las curas oclusivas

inamovibles, como tratamiento de las fracturas abiertas durante la guerra

francoprusiana14.

La Ley de JuliousWolf que forma parte fundamental de los conocimientos

sobreosteognesisfueemitidaen18921719.

El eminente Paul Leopold Friedrichd, en el ao 1898, demostr

experimentalmente que el desbridamiento realizado en un perodomenor de

seis horas despus de producida la herida, generalmente tiene xito en

prevenirlainfeccin15.

SegnWarnkeUyWarnkeUTEeneltextoLahistoriadelempleoteraputico

de campos magnticos en medicina, durante el perodo de 1900 a 1950

decayelintersdelusodeloscamposmagnticosenelmundo18.

Entre 1914 y1918,en laPrimeraGuerraMundial se utilizaronmaterialesde

osteosntesis en las fracturas abiertas y las reacciones de intolerancia eran

frecuentes,fuelaPrimeraGuerraenlahistoriaenqueseutilizaronlastcnicas

deasepsia 14.

En el ao 1938, Hoffman aadi una barra para producir osteotaxis con su

fijador externo. En 1941, durante la SegundaGuerraMundial se comenz a

realizarelcierresecundariodelasheridas11,15.

LoscientficosYasudayFukadaen1953,demostraronporinduccinelctrica

la aparicin de hueso de neoformacin en la vecindad del ctodo (electrodo

negativo), con una corriente de un rango de un miliampere, durante tres

semanas en el fmur de un conejo. Tambin descubrieron un fenmeno

conocido como piezoelctrico, es decir, el hueso que es sometido a una

determinada compresin, aparece en el lado de la concavidad una carga

negativayeneldelaconvexidadunacargapositiva17.

Los argumentos expuestos por Fukada demostraron la presencia de

potenciales,queaparecenenrelacinconlassolicitudesmecnicasdelhueso.

En estudios posteriores han demostrado que su aparicin depende de la

estructuracolgenomineraldelhueso,dichospotenciales,sonindependientes

delaviabilidadcelularysedemuestrandesdeelhuesocomorganoyhastael

huesocomotejido1720.

Todos los autores estn de acuerdo en que inmediatamente despus de la

fractura hay una inversin de la polaridad y la difisis se hace negativa en

relacinconlaepfisisymicrocorrientesalternasydirectas,tienenunefectode

osteognesis2125.

Durante la Guerra de Viet Nam (19591974) se realizaron cierres primarios

diferidosdelasheridaspococontaminadasyselograronbuenosresultados15.

En el ao 1961, Conwell HE, en Management of fractures dislocations and

sprainsplante:elmanejoadecuadodeunafracturaabiertaexigeconvertirla

en una fractura cerrada, en el tiempo ms corto que sea compatible con la

ausenciaderiesgo26.

Los investigadores Bassett CAL 27, 28 y Becker RO 29, 30 en 1962 fueron los

primerosenaplicarlaestimulacinelctricaalhuesoylellamaroncalloseo

elctrico. A partir de entonces, refiere Ceballos Mesa, esta teraputica ha

tenido un acelerado desarrollo en la especialidad de Ortopedia y

Traumatologa17.

En 1963 las propiedades del potencial piezoelctrico para el hueso viviente,

fueron corroboradas por Bassett CAL y cols, relacionadas con muchos

procesosfisiolgicosimportantesenlos tejidosvivos, losprincipiossealados

por este autor, se utilizaronpara tratar las fracturas recientes con resultados

satisfactorios 31,32.

Enelao1967,IlizarovGdelInstitutoKurgan(URSS),establecelosprincipios

de la Fijacin Externa y realiz la primera transportacinsea, de la que se

tienereferencia,conunsistemaquehabadesarrolladodesde195011.

EnCuba,desde1970existenequiposdemagnetoterapia importados910.El

primeroenutilizarenhumanos laestimulacinelctricaasociadaa la fijacin

externafueTorbenEisingJen1972,quientrataungrupodepacientescon

fracturasdetibiaconelfijadorexternodeHoffman,cuyosalambresproximaly

distalloshacafuncionarcomoelectrodos,pasandoatravsdeelloscorriente

directaasimtricadebajafrecuencia33.

Los resultados referidos por Richard Blakemore, quien en 1975 anunci que

algunasbacteriasreaccionanalmagnetismoylasllammagnetostticas14.

ElProfesorRodrigolvarezCambrasdiseydesarrollen1976,unverstil

sistemadefijacinseaexternademltiplesplanos34.

LoscientficosGustiloRByAndersonJT, realizaron laprimeraversindesu

clasificacindelasfracturasabiertasenelao197635,36.

En el ao 1977, Brighton CT demostr que el acero inoxidable puede ser

usado como electrodo para la aplicacin de corriente, lo que abarata el

procedimientoypuedeuniralosfijadoresexternos23.

Apartirdelao1978,seintroduceenCubalametodologasoviticadefijacin

externa,lacualsedesarrolla,seextiendeyperfeccionaentodoelpas11.

Durantesusinvestigaciones,HinsenkampM37en1978encontrcorrosinen

alambresdelosfijadoresexternosendospacientestratadosconestimulacin

elctrica.

Enelao1980,seconstituyelaSociedadInternacionaldeReparacinCelular

y Crecimiento por Estmulos Biomtricos BRAGS, Bioelectrical Repair and

GrowtSociety18,37.

Al ao siguiente, se cre en nuestro pas un grupo de trabajo formado por

especialistasdelCENIC,CIMEQyHospitalMilitarCentralDr.CarlosJ,Finlay,

que despus de los correspondientes ensayos preclnicos en animales de

experimentacin en laboratorios, se comenz aplicar la estimulacin

electromagnticasenindividuosquepresentabanfracturasabiertasocerradas

y seudoartrosis, entre otras lesiones, cuyos resultados alentadores

promovieronlafabricacindeequiposelectroestimuladoresydeloscampos

magnticospulstiles9,33.

EnCuba,entrelosaos1985y1986,secomienza laproduccindecampos

magnticos pulstiles, llamados ECMP01 y los de corriente directa bipolar,

llamadosCDB402. En1988se fabricaron losmodelosECMP02yCDB04

enlasegundamitaddeladcadadelosnoventadelpasadosiglo,aumentla

produccinanmsyfueobjetodevariasinvestigacionesenelpas3840.

Entre tanto,enSantiagodeCubasecreaenelao1987elCentroNacional

Magnetismoaplicadoalaagricultura,lasindustriasylamedicina.

En 1988 se comenz una investigacin cientfica en todos los Hospitales

Militaresdelpas,dirigidaporlosServiciosMdicosdelasFAR,yseevaluel

tratamiento de las fracturas abiertas de tibia y el peron, mediante la EE

asociada a la fijacin externa, la cual arroj que los pacientes tratados con

campo electromagntico pulstil no apareci osteomielitis, ni seudoartrosis

comocomplicacin10.

Desde 1993, con carcter anual, se realizan talleres nacionales de la

Especialidad de Ortopedia en las FAR, donde se discuten y analizan las

proyecciones para el uso de los distintos estmulos electromagnticos y sus

resultados.

ElDr.C.AlfredoCeballosMesapublicsulibroCalloseoelctrico,conuna

granrevisinbibliogrficayexpusosusexperienciasen199617.

En el ao 2003 se realiz el primer congreso demagnetismo aplicado a las

cienciasmdicasyenelao2006,secelebrenLaHabanala3Convencin

NacionaldelaSociedadCubanadeMedicinaBioenergtica.Posteriormentese

realizelEventoRetionalis2007,dondesetratarontemascomo:Magnetismo

yseudocienciasenlamedicina41.

En mayo de 2008, se realiz en el Centro de Investigaciones Mdico

Quirrgicas (CIMEQ) un evento internacional en conmemoracin por los 30

aosdelaintroduccinenCubadelatcnicadefijacinexternacircular.

1.2 Estadoactualdelconocimientodelproblemadeinvestigacin

1.2.1Conceptodefracturaabiertadelatibia

Pordefinicinsonfracturasqueasientanenladifisisdelatibia,cincooseis

centmetrospordebajoyporencimadelasinterlneasarticularesdelarodillay

el tobillo respectivamente. Se conoce por fractura abierta de tibia a toda

solucindecontinuidadenlaestructuraseadelatibiaquecomuniqueconel

exterior debido a la existencia de una lesin de la piel, de mayor o menor

gravedad, en las partesblandasque las recubren, casi siempre ocasionadas

estasportraumatismodealtaenerga34.

1.2.2Anatomadelapierna

Latibiaeselsegundohuesomslargodelesqueleto,situadoalladointernode

la pierna, se articula lateralmente con el peron, distalmente con el tobillo y

proximalmente con el fmur formando la parte articular de la rodilla, con

fijacionesalligamentodelartulayavariosmsculos,incluyendoelpoplteo,

elflexordigitallargo,entreotros.Tambinselellamaalatibia,huesodelShin.

La localizacinsubcutneade loshuesosde lapierna(tibiayperon), tienen

implicaciones desde el punto de vista de la vulnerabilidad al trauma y

principalmenteenlasfracturasabiertas,enlaconsolidacindelasmismasya

quelavascularizacinenestaporcindistalesmenorqueenelreacubierta

por tejidomuscular.Sehacereferenciasolamentea la tibiaporqueelperon

soportamenosdel20%delpesocorporal y por tantoestabilizamuypoco la

pierna.

Ladifisistibialesde formatriangularconunacrestaobordeanteriorelcual

sevaaplanandoenlaporcindistaldelamisma.Laporcindistaldelatibiase

encuentraenrelacinntimaconmltiplesestructurasdetipotendinosas,con

muypocacoberturamuscular,locualdeterminaunapobreirrigacinsangunea

enestarea.

La pierna est dividida en cuatro compartimentos, por fascias que los

envuelven rgidamente. Es importante tener en cuenta las diferentes

estructuras contenidas en cada uno de estos compartimentos para poder

reconocerunsndromecompartimentalquepuedeasociarsealasfracturasde

tibia.

Lavascularizacinarterialdelatibiaprovienecomoenotroshuesoslargos,de

dos sistemas principales: circulacin endstica y circulacin peristica. Es

responsable la circulacin endstica de la nutricin de la mayor parte del

espesordelhueso.

Lacirculacinendsticaingresaalhuesoatravsdesuarterianutricia,enla

unindel tercioproximalconel terciomediode ladifisis, porencimade la

insercindelmsculosleo.Esramadelaarteriatibialposterioryalingresar

seramificaentresramasascendentesyunaramadescendente.

La irrigacin bsica parte del tronco tibioperoneo, por su rama colateral

(nutricia de la tibia) y penetra en el agujero nutricio principal, generalmente

situadounpocopordebajodelalneaoblicuadelatibiaensucaraposterior,

en la reginmsproximaldesu terciomedial.Por loqueen teora todas las

fracturaspordebajodelagujeronutriciotienenunaportesanguneolimitado.

Lacirculacinsellevaacabobajocondicionesnormales,demaneracentrfuga

es decir desde el canal medular hacia la corteza del hueso. Luego de una

fracturaodeunalesindelacirculacinendstica,porejemploalrealizarun

fresadodelcanalmedular,seinvierteelflujosanguneo,demaneracentrpeta

(delperiostiohaciaelcanalmedular),porloquecobragranimportanciaenla

nutricindelhuesolacirculacinperistica.

Lasvenasdelmiembroinferiorsedividenenprofundasysuperficiales,segn

estnsituadaspordebajooporencimadelaaponeurosissuperficial.

El grupo ganglionar principal del miembro inferior est constituido por los

inguinales, situado en el pliegue y reciben todos los vasos linfticos del

miembroinferior,procedentesdelgangliotibialanteriorypoplteos.

Losmsculosdelapiernasedividenentresgrupos,queson:anterior,externo

yposterior.Estostresgruposmuscularesestnseparadosporelesqueletode

lapierna,elligamentointerseoydostabiquesintermuscularesquerecibenlos

nombresdeanterioryexterno, los tabiquesseextiendende lacaraprofunda

delaaponeurosistibialalosbordesanterioryexternodelperon.

Deaqusederivalaimportanciaquetienepreservarlaenvolturadelostejidos

blandos con el periostio durante los procedimientos quirrgicos, as se han

abandonado algunos mtodos de fijacin interna que requieren gran

desperiostizacin de la tibia, como son las placas AO y materiales de

osteosntesisquenecesitenrimadodelcanalmedular,porloquesereservasu

utilizacinsoloencasosseleccionados

El nervio citico poplteo externo es la rama de la bifurcacin externa del

citico.Inervalosmsculosylostegumentosdelareginanteroexternadela

pierna y de la regin dorsal del pie.El nervio citico poplteo interno esms

voluminosoyestdestinadoalosmsculosdelapierna,delaplantadelpiey

lostegumentos.

Lasarticulacionesde larodillayel tobilloestn formadas porelhuesotibial

que forman en la porcin proximal los platillos tibiales y distal los malolos

respectivamente,paralograrelapoyotannecesarioenladeambulacin36.4245.

1.2.3CuadroClnico

Dolorintenso,impotenciafuncionalabsoluta,ellesionadonopuedesepararel

taln del plano del lecho equimosis, edema, tumefaccin, dolor localizado,

espontneo y a la presin. Movilidad anormal, si est fracturado el peron

tambin.Rotacinyacortamiento.Crepitacinsea.Lapresenciadevacuolas

degrasaenlasangrequesaleessignocasiinequvocodefracturaexpuesta.

Bulasgeneralmentedecontenidosanguinolento4246.

El examen fsico debe completarse buscando posibles lesiones vasculares,

neurolgicasocompromisosdelapiel.

El diagnstico de las fracturas de tibia es fcil sin tener que recurrir a

maniobrassemiolgicas,proscritasporeldolorypeligrodelamovilizacin,ya

quepuedenlesionarvasosonerviosimportantes.

Eldiagnsticodiferencial sedeberealizarcon: fracturasdelperon, fracturas

patolgicas (tumor de Paget, osteomalacia, metstasis) y lesiones

ligamentosasderodilla,entreotras.

1.2.4Exmenescomplementarios

Los exmenes complementarios de laboratorio que deben realizarse son:

hemogramacondiferencial,coagulacin,sangramiento,grupo,Rhyotros,en

dependenciadelaedadyenfermedadesconcomitantesdelpaciente.

El examen radiogrfico simple debe ser realizado de inmediato con las

siguientesexigencias:radiografa(30x40cm.)quepermitaelexamendetoda

la tibia, incluyendo las dos articulaciones. En proyeccin antero posterior,

lateralyoblicua,concorrectatcnica.

Lasemiologaradiogrficapermiteinvestigar:elestadobiolgicodelesqueleto

y el nivel de la fractura, la anatoma del rasgo: nico,mltiple, conminucin,

direccin, forma, etc., el compromiso del peron y desviacin de los

fragmentos.

En la mayora de los casos es suficiente con las radiografas simples para

realizar un diagnstico concluyente, pero si no, se indica Tomografa Axial

Computarizada(TAC)quepermiteunestudiomsexacto,sisondudosasose

requieren mayor informacin, sobre todo en las FAT con compromisos

articulares. Se cuenta con equipos avanzados, de tecnologa helicoidal que

reduce el tiempo de exploracin, ofrece mayor resolucin y el desarrollo de

reconstrucciones multiplanares, o en tercera dimensin que demuestran con

mayordetallelaslesionesquenofueronobservadas.

Arteriografas: solo se realizan si es necesario descartar lesiones

vasculares.

Ultrasonidos:seindicanparabuscarlesionesdepartesblandas.

Ultrasonidodoppler:paraprecisarlesionesvasculares.

Gammagrafa sea: se realizan si es necesario descartar infeccin o

seudoartrosis.

Los datos referidos son esenciales para configurar el pronstico y plan

teraputico34,4648.

1.2.5Clasificacindelasfracturas

La localizacin subcutnea y distal en el miembro hace a la tibia muy

susceptible a los traumatismos, como demuestra la gran incidencia de sus

fracturas,quepuedenproducirsepordiferentesmecanismos:

Mecanismos indirectos:agrupanentreun tercioylamitaddeloscasos

en losquela torsindetermina laaparicinde la fractura.Dependiendodela

energa aplicada en el momento del traumatismo y de la asociacin de un

factor de compresin o no, el trazo ser simple o complejo. La forma ms

frecuenteeslacadaconungirodelcuerpo,mientraselpiequedaatrapadoen

elsuelo(porejemploenundeporte,conunairregularidaddelterreno,cadade

alturas o fatiga en marchas). Segn el sentido de la rotacin el peron

presentar un trazo superior e inferior al de la tibia, que es continuacin de

este.

Mecanismosdirectos:elrestodeloscasosquehansufridounimpacto

directoyporunmecanismodeflexinse fracturala tibia.El trazodefractura

dependedelaintensidaddelaenergaaplicada,desdeunafracturatransversal

simplehastalaconminutaabierta.

Hay distintos criterios para la agrupacin de las lesiones, de acuerdo conel

puntoqueseconsiderefundamental:lalesinanatmica,eldesplazamiento,la

estabilidadyelestadodelacoberturacutnea.

Fracturasdiafisariasdetibiayperonpuedenserpor:

Traumadirecto:conminutiva,transversalesoligeramenteoblicuas.

Trauma indirecto: por flexin (oblicuas) y por torsin o flexintorsin

(espiroideas).

Traumascombinados:conminutivasosegmentarias.

Fracturasaisladas(directooindirecto)transversales,oblicuasoconminutivas.

Fracturasaisladasdeperon:

Fracturasdelcuelloodiafisariasaltasconposible lesindel ligamento lateral

externoocruzadosanteriores.

Otrosnivelesbajossonposibleslasdistasistibioperonea.

Fracturaspatolgicas.

Etiopatogeniadelasfracturasdiafisariasdelatibiayperon.

Portraumadirecto:

Eltrazoseproduceenelsitiodelimpacto,estransversal,irregularyestable.

Si la pierna es comprimida en sentido opuesto, se producen fracturas

conminutivas.Enlasfracturastransversales,casisiempreelperonsefractura

almismonivel.

Portraumaindirecto:

Lasfracturasqueocurrenporflexinsonoblicuaslargasmuyinestables.

Enlasfracturasportorsinregularmentesonespiroideas,enlamitaddistalde

ladifisis,sobreelperonesmsalta(porcontinuacinenelplanoderotacin

superior de la espina tibial), la punta superior del borde de la fractura es

puntiaguda e interna, en ocasiones perfora los tegumentos, estos tipos de

fracturassonmuyinestables.

Portraumacombinado:

Lassegmentariasoconminutivassonmuyinestables,secomplicanconretardo

deconsolidacinyseudoartrosispornecrosisdefragmentos.

Desdeelpuntodevistaanatmicosepuedenclasificaren:

Segnlalocalizacinsedividenentercios:medio,proximalydistal,porquela

vascularizacinesdistintaencadaunoellos.

Segneltrazoysucomplejidadpuedenser:

Simples: lasespiroideassuelenasentaren la reginmetafisodiafisariayestar

producidas por un mecanismo indirecto. Los trazos oblicuos cortos y

transversalesselocalizanenlareginmediadeladifisisdepreferencia.

Conuntercerfragmento:lasmssencillassonenalademariposa,bienporun

traumatismodirecto,oporunmecanismodetorsin,danpasoalas fracturas

bifocales.

Conminutas: son las formas ms graves, consecuencias de traumatismo de

altaenergacursanconmuchafrecuenciaconlesinimportantedelaspartes

blandas.TambinenocasionesconcomitanlasFATconlesionesarticularesde

larodillaoeltobillo.

Deacuerdoalaseveridad:

Menores,ModeradasyMayores,teniendoencuentalosaspectossiguientes:

desplazamiento,angulacin,conminucin,herida.

a. Menores: no hay desplazamiento (20% del dimetro de la difisis), ni

comunicacin,niangulacin,puedesercerradooheridagradoI.SegnGustilo

yAndersonconsolidanen10semanas.Elretardodeconsolidacinesde2a

9%.

b. Moderadas: desplazamiento total (2040% del dimetro de la difisis),

angulacin moderada, conminucin corta, herida tipo I y II de Gustilo y

Anderson.Consolidanen15semanas.Retardodeconsolidacinde11%.

c. Mayores: completo desplazamiento (ms del 50% de la difisis),

angulacin severa, gran conminucin, herida tipo II o III segn Gustilo y

Anderson.Consolidanen23semanasyelretardodeconsolidacinesde30a

60%.

Laclasificacindealtaobajaenergatieneresultadostilesparaelpronstico

en dependencia de la cintica del traumatismo, segn sea el impacto

producido por un gran accidente, por aplastamientos o cadas de grandes

alturas,entreotras.

ExistenmltiplesclasificacionesparalasFAT.En1976Gustilo39,describila

queactualmenteeslamsusadaenelmundo,quepermitedefinireldaode

las partes blandas y estimar un pronstico., por lo que fue utilizada en este

trabajo.Losaspectosatenerencuentason:

1. Direccindelaherida.

2. Severidaddelaherida.

3. Gradodecontaminacin.

4. Mecanismodeproduccin.

5. Intensidaddeltraumatismo.

Aslasubdividientresgrados:

Gradol:fracturaabiertaconheridamenordeuncm.heridalimpia,existedao

mnimodepartesblandasyesprovocadaportraumadebajovalorenergtico,

ocurredeadentrohaciafuera.

Gradoll:fracturaabiertaconheridamayordeuncm.,sindaoextensodelas

partesblandasnicontaminacin.

Grado III: fractura abierta, groseramente contaminada, existe daomuscular

severo, herida de ms de cinco cm., producida por trauma de alto valor

energtico.

GradolllA:fracturaabiertaconheridamayorde10cm,daoextensodepartes

blandasycontaminacin,nonecesitainjerto.

GradolllB:fracturaabiertacondaosextensosdepartesblandas,denudacin

deperiostioymsculosconexposicinseaquerequierecirugaplstica.

GradolllC: fracturaabiertaasociadaa intensodaomuscularovascularque

requierereparacinquirrgica.

Seincluyencomocategorasespecialesdelgradollllasvariantessiguientes:

Fracturasabiertasocurridasenmediosagrcolaso rurales,enaguasderos,

lagos o albaales, producidas por traumatismo de alta energa y todas las

producidasencontingenciasyporproyectildearmasdefuego.

Delavelocidaddelproyectilydelaconsiderableresistenciaseadependenlos

grandes destrozos que ocasionan los de pequeo calibre al lesionar los

huesos, efectos verdaderamente explosivos que han merecido la atencin

cuidadosadenumerososinvestigadores35,36,39,4851.

1.2.6Complicacionesmsfrecuentes

Inmediatas:

a. Locales: Lesin vascular severa de partes blandas con conminucin.

Fracturas abiertas. Fracturas de fmur concomitante (Rodilla flotante).

Fracturas intraarticulares. Prdida de fragmentos seos. Luxacin asociada.

Infeccin,conelconsecuente riesgodeafectacinsistmicaoconvertirseen

Osteomielitis. Hematoma. Edema por el trauma o manipulacin.

Desplazamiento. Dermatitis. Necrosis de piel. Sndrome compartimental.

Deformidad deWolkmann.Sndromedoloroso regional complejo o Atrofia de

Sudek.

b. Generales: Hipovolemia. Asfixia traumtica. Coma traumtico. Escaras

de decbito. Bronconeumona. Spsis urinaria. Trombo embolismo pulmonar.

Empeoramientodeunaenfermedaddebase.Embolismograso.

Tardas:Retardodeconsolidacin.Seudoartrosis.Osteomielitis.

Ostetis.Tromboembolismovenoso.Formacindeuncalloseoexuberante.

Consolidacin viciosa. Limitacin articular. Atrofia muscular. Deformidad en

garradel flexordel1erartejo.Secuestros. Involucros.Defectos seos.Vaso

espasmo.Amputacin.

Existen muchas complicaciones pre., trans. y postoperatorias que pueden

ocurrir,ademsdeaparecersecuelasfuncionalesenlamarchapordficitdela

flexinenlasarticulaciones,oacortamientosydefectosangulares34,43,44,5255.

1.2.7Histognesissea

Lasclulasmesenquimticaspluripotencialessediferenciandirectamenteenel

seno del tejido conjuntivo en clulas formadoras seas (osteoblastos) en

respuestaa lasmolculasdeadhesiny los factoressolublesdeseal.Este

tipo de formacin sea directa es lo que caracteriza el desarrollo del hueso

intramembranoso.Dondesehacemsevidenteelprocesodeosteognesises

enloscentrosdeosificacinprimariadeloshuesoslargos,entrelaepfisisyla

metfisis.En lametfisis loscondrocitosendiferentesestadiosdeevolucin,

se disponen ordenadamente en columnas longitudinales, lo que permite el

crecimiento del hueso en longitud, a travs de los centros de osificacin

secundaria, cuando los osteoblastosprovenientes del pericondrio invaden los

espaciosdejadosporloscondrocitosdegeneradoseinicianlaformacinsea.

Independientemente de la ruta de la histognesis sea, no existe ninguna

diferencia bioqumica, morfolgica o funcional entre el hueso encondral y el

intramembranoso, y durante la reparacin sea del esqueleto en el adulto

tambinrespondenalosmismosfactores.Lasdiferenciasentreestoshuesos

dedistintoorigenseencuentranenlacargafuncionalylavascularizacin.Por

ejemplo,elhuesointramembranosotieneunavascularizacinmayorqueelde

las extremidades, puede ser un factor determinante para permitir mayor

concentracindeprotenasmorfogenticasseasanivellocal.

Microscpicamente el hueso se caracteriza por presentar dos aspectos

distintos, el esponjoso y el compacto o lamelar. La transformacin de hueso

esponjosoencompactosedebealaumentodelespesordelastrabculascon

la progresiva invasin de los espacios medulares por parte del tejido

mineralizado que causa una reduccin dimensional de las cavidades

preexistentes. El hueso que llena estas cavidades se forma demanera ms

lenta,ytieneunadisposicinmsordenada,dondeloshacesdecolgenase

encuentran paralelos entre si constituyendo formaciones denominadas

osteonasosistemashaversianos.

Cuando se produce una fractura sea, las clulas y las molculas de seal

aparecen en el lugar a reparar de la misma manera que en el proceso

embriognico. En el momento inicial de la fractura se desencadena una

respuesta inflamatoria, conactivacindelcomplementoy roturadevasos.La

degradacinproteolticadelamatrizextracelularaportafactoresquimiotcticos

paralosmonocitosylosmacrfagos.Unavezqueseactivanlosmacrfagos

liberanel factor de crecimiento de los fibroblastos queestimula a las clulas

endotelialesaexpresarelactivadordelplasmingenoylaprocolagenasa.

Lasangreextravasadaformauncogulo,ylasplaquetasquelointegrantienen

una funcindual: ladehemostasiay lade liberar factoresdecrecimiento.La

zonadaadapresentaunahipoxiadebidoalaroturadelosvasossanguneos

y como consecuencia se produce una disminucin del pH, condiciones

necesariasparaqueactenlosmacrfagosylosleucocitospolimorfonucleares

que eliminan los detritus celulares, a la vez que secretan factores que

promuevenlaquimiotaxisylamitognesis.Alostresocincodasdelafractura

se constituye un tejido de granulacin, consistente en vasos, colgeno y

clulas.Elcolgenoserelsubstratoquecontengalosfactoresalosquesern

sensibleslasclulasyellugardondeellasseanclarncuandolleguenatravs

de los vasos, periostio, endostio y mdula sea, diferencindose

posteriormente enosteoblastos y condroblastos. Lamaduracindel tejido de

granulacinseproduceenvariassemanas,hastaquese formaelcalloseo,

quemstardesersustituidoporhuesofibrosoinmaduroyposteriormentepor

hueso lamelar. El papel del callo seo es estabilizar los fragmentos de la

fracturayaquesiexistemovilidadesteprocesonopuedellevarseacabo,con

loqueeltejidoquepredominarserdetipocartilaginoso.

Elltimoprocesoqueocurreenlacascadadefenmenosdereparacinsea

eselremodelado,setratadeunprocesodeactivacinreabsorcinformacin,

donde los osteoclastos se activan produciendo las lagunas deHowship, que

sern repobladas por osteoblastos que expresan osteoide y cuando este se

calcifica se restaura lamorfologa sea.Este equipo de clulas se denomina

unidadbsicamulticelular.Elprocesoactivacinreabsorcinformacinenlos

humanos se produceenunperiodode tiempo comprendido entre tres y seis

meses.Esteperododetiemposeleconocecomosigma.

El proceso de remodelado en hueso cortical sera llevado a cabo por los

osteoclastosquelabranuntnelyposteriormenteserepuebladeosteoblastos,

aestaunidadfuncionalqueconstituyenambasclulasseledenominaconode

corte.Esteactaenlamatrizcomounaespeciedetaladroacompaadoporlas

estructurasvascularesquecrecenamedidaqueavanzasuactividaderosiva.A

ciertadistanciadelfrentedeerosinsealineanlososteoblastos,bordeandolas

paredeserosionadasdelamatriz,quesedisponen,enformaprogresivapara

cerrar el tnel creado por los osteoblastos pero sin llegar a obliterarlo. El

resultadofinaldetodoesteprocesoserunconductodeHavers.

La homeostasis esqueltica, tambin llamada homeostasis mineral del

organismo,estreguladaporinteraccionesentrerganos,clulas,factoresde

seal, hormonas y factores de crecimiento que actan a nivel intra y

extracelularregulandoelmetabolismodelcalcio,fundamentalparalaformacin

yelremodeladoseoalolargodelavida.

Los ionesdecalcio, fosfatoymagnesio respondena laaccinde lavitamina

D3, la hormona paratiroidea y la calcitonina. La vitamina D3 aumenta la

reabsorcindecalcioanivelintestinal,lahormonaparatiroidealareabsorcina

nivel renal, adems activa los osteoclastos y la calcitonina y desactiva los

osteoblastos, facilitando la restauracindelnivelbasaldecalcio.Estaser la

basedetodoelprocesodecicatrizacin.

Comovemoslaconsolidacinseaesunprocesoextremadamentecomplejo,

nounsimpleprocesolocal.Ensufisiologaseinvolucratodoelorganismo.Es

un elemento importante a tener en cuenta para el pronstico y evolucin de

cadapaciente56,57.

1.2.8Osteognesis

Laconsolidacindeunafracturapuedeconsiderarsedesdediferentespuntos

devistabiolgicos,bioqumicos,biomecnicosyclnicos.

Enlasfracturasabiertasseinicianunaseriedecambiosqueenlacuracinde

las heridas siguen un curso muy prolongado. El restablecimiento de la

integridadtensilrequieremuchosmeses,especialmenteenfracturasgrandes

de la difisis de huesos largos. Las fracturas muchas veces imponen una

mayornecesidaddeinmovilizacinestricta.

Las fracturas por lo tanto se acompaan de grandes alteraciones del

metabolismodecalcioyde fosfatomayoresqueotros tiposde traumatismos

hasta aqu todava no se ha demostrado que esto dependa de ningn

mecanismosensitivoparticularenlaquepartedelcuerpoquemovilizaelcalcio

deun lugar para favorecer la calcificacinen otro. La curacin inicial deuna

fracturano incluyecalcificacinde lacolgena,y loscambiosdecalcioen la

propiafractura,despusdeunperododeresorcinseaagudo,noseobserva

durante varias semanas. En las fracturas el restablecimiento final de la

integridad tensil yde lacapacidadsesostenerpesoselogradurantela fase

anablica de la convalecencia. Este probablemente sea el perodo de

calcificacinde lamatriz osteoide,acontecimientoqueenuna fractura lineal

incluyenosolounapequeacantidaddecalcioencomparacinconlacantidad

totalexistenteenelesqueleto,oconelbalanceclciconegativoqueacompaa

alainmovilizacinolaestimulacindehormonaparatiroidea.

Lahormonaparatiroideaaumentalaconcentracinsricadecalcioydisminuye

la concentracin de fosfato, reduciendo la absorcin por los tbulos renales,

movilizando el calcio de los huesos y aumentando el transporte cintico de

calcioatravsdelamucosagastrointestinal.

La calcitonina (producto de las clulas intersticiales del tiroides) acta

disminuyendo la calcemia por accin directa depositando calcio en el hueso.

Resultaraatractivopensarque la reparacinde fracturaso laprofilaxisde la

osteoporosis, durante una inmovilizacin prolongada desencadenarn una

respuesta de estas dos hormonas, a favor de la reparacin o de la

conservacindelaintegridadesqueltica.Hastaaqunodisponemosdedatos

que aceleren la posibilidaddealteracionessistemticas, de estas hormonas

despus de producirse una lesin. Recientemente se ha demostrado que la

administracin intravenosa de alimentos, incluyendo glucosa y aminocidos,

disminuye la concentracin srica de fosfato hasta valores muy bajos en

algunoscasos.

Lagastrinaporlocontrarioestimulalaproduccindecalcitonina,mientrasque

lahipercalcemiaestimula laproduccindegastrinay lasecrecingstricade

cidoclorhdrico.Siaellosseaadeelhechodequelamovilizacindesales

delesqueletoaumentalosamortiguadorescorporales,yesunarespuestaala

acidosis. Adivinamos una nueva serie de relacionesmutuas entre estmago,

paratiroidesyesqueletoqueguarda relacin,nosolocon lacalcificaciny la

digestingstricasinotambinconlaregulacindelaneutralidad58.

Los extremos seos y los fragmentos de una fractura conminuta quedan

envueltos en un magma de sangre coagulada y este hematoma ser

rigurosamente conservado para que cumpla su misin de pbulo de la

osificacinencondral.

Su organizacin a cargo de los capilares dar nacimiento a ncleos de

crecimiento,quesonlafasepreviadelaosteognesis,queseproduceenel

callo seo de fractura o en la condrognesis de un cartlago de crecimiento,

con la diferencia de su formaaberrante oanrquica frentea la lineal de la

fisis. Cuando se coloca el material de osteosntesis el foco queda

mecnicamente neutralizado. La evolucin nos dir si la osteognesis es

parecidaodisparenambassituaciones.Lareduccincon fijadoresexternos,

preferiblementeinmediata,respetarlavascularizacinperisticadeladifisis,

cuandoseevitatodamaniobrabruscaodilacerante.Porsunaturalezaexterior

ladifisis nodaar lacirculacinmedularmsallde loquehizoelpropio

traumatismo. La consolidacin sea es la presencia de callo peristico en

formadepuentequedasolidezperifricaalfocodefractura.

Enlaremodelacinseasedescribencuatrofases:

a. Faseinflamatoria:delprimeroalquintoda.

b. Fasederevascularizacin.

c. Fasedeformacindelcalloseo.

d. Fasederemodelacin.

Histolgicamenteelhuesoformadodurantelaesqueletognesis,esigualalde

lareparacinolamaduracindelcallocartilaginososeguidadeuna fractura

cerrada.

Sonigualeslosprocesosdeosteognesis,condrognesisyangiognesisenel

desarrollo del esqueleto fetal, que en la reparacin de las fracturas. Existen

avances sustanciales que demuestran los mecanismos de la regulacin del

procesodeldesarrolloesquelticoylareparacinsea.Futurosestudiosdela

morfognesis esqueltica y conocimientos de nuevosmodelos de reparacin

sea, indudablemente proveeran novedosas teraputicas en enfermedades

seasytraumticas.Lostiposdecallosquesepuedenformarson:perpriman,

fino,fusiforme,voluminosoehipertrfico59,60.

Enlaformacindelcalloseointervienenmltiplesfactores:

1. La edad, conuna gran relacin, ya que amenor edad se va a formar

msrpidamenteelcalloseo61.

2. Elsexo,interviene,peromuyrelacionadoconlosprocesoshormonales.

3. Lainfeccineselfactormsimportanteatenerencuentaporseruna

causafrecuentedelaosteomielitisyseudoartrosis62.

4. Enfermedadesconcomitantes,comoladiabetesmellitus,lainsuficiencia

arterialcrnicayotrasretardanlaconsolidacinseaenformasignificativa.

5. Entre los hbitos txicos ms comunes estn los fumadores y

alcohlicosqueafectanlamicrocirculacinperifricayporendedisminuyenla

formacindelcalloseo63,64.

6. Hayquetenerencuentasisonabiertas,lostiposdefracturas(segnel

gradodecontaminacin)yaquesepierdeelhematomafracturarloyhaylesin

delostejidosblandosalrededor65,66.

7. El trazo afecta la circulacin en dependencia de su conminucin y

longitud. Los trazos transversos y oblicuos cortos son ms propensos a la

seudoartrosis65,66.

8. Tambindependedelterciodondesehayalocalizadolafractura,yaque

enelinferioresmsprecarialacirculacindelatibia67.

9. Sielperonestntegronopermitelacoaptacindelfocodefracturade

latibia(llamadoferulizacindelperon).

10. Las radiaciones intervienen directamente en la formacin del callo,

retardndolocuandosonexcesivas68.

11. Enocasionesseinterponenpartesblandasenelfocofracturarlo.

12. El tipo de material osteosntesis usado influye enormemente, ya que

puede o no aumentar la compresin en el foco de fractura, realizar una

reduccincorrectaydisminuirlamovilidaddelazona67.

13. Elapoyodelmiembro lomsprecozposiblees loideal.Elmovimiento

continuoylacompresindelfocoalcaminarfavorecenlaformacindelcallo

69.

14. Eltiempodeinmovilizacinprolongadoafectalafisiologadelapierna,lo

queredundaenunretardodelaconsolidacin.

15. El uso indiscriminado de antiinflamatorios y antibiticos, por ejemplo,

Gentamicina (tanto local como parenteral) se describen como causas que

retardanlaosteognesisyotrasdrogas70.

16. Lascaractersticaspersonalesdecadapacientecomoson:laobesidad,

sunivelcultural,condicionesdevida,suscreenciasreligiosas,lahigieneotras

influyendirectamenteenlaformacindelcalloseo71.

El conocimiento de los factores de riesgo aqu comentados ayuda a tomar

cuidados extremos en los casos con probabilidades de presentar una

complicacin.Paradeterminarlaconsolidacindelafracturaclnicamentedebe

existir estabilidad del foco, ausencia de dolor al apoyo y callo seo. La

consolidacin radiolgica se alcanza cuando se observa el paso de hueso

trabecularocorticalatravsdelfocodefractura.Laconsolidacindeunfoco

defracturaesunprocesobiolgicoquesedesencadenacuandosehaperdido

lacontinuidadsea72.

Nosehadefinidoperfectamenteculeselelemento,sustanciaoefectoque

inicia o desencadena este proceso, lo que s se puede sealar es que las

distintasteorasemitidasporlosautores,coincidenquelaformacindehueso

se produce por un mecanismo de retroalimentacin, donde participan las

propiedadeselctricas(estticas,piezoelctricasydeflujo).DesdequeGilbert

plante laposibilidaddeusarel campomagnticocon fines teraputicos, los

intentoshansidomltiples21,24,27,7375.

Faraday24amediadosdelsigloXlXdemostrelcomportamientodeunimn

conrelacinalacorriente.lfueelfundadordelbiomagnetismoylamagneto

qumica.Asdemostrquetodamateriaesmagnticaenunsentidouotro,es

decir, lamateriaesatradaorepelidaporuncampomagntico.Lateoraque

planteaba que el mecanismo de control de la osteognesis es elctrico, se

fortaleca y daba pasos a la estimulacin elctrica en el tratamiento de las

fracturas.Deesta formaquedadescritoque lacorrienteelctricaactaenel

calloseoportresvas:

1. Porvainicaaumentalamineralizacin.

2. El medioambiente crea condiciones propicias para la osificacin

endocondral.

3. La va celular incrementa la masa osteoprogenitora del hueso

membranoso.

Sehanrealizadoestudiosqueconcluyenqueelefectopiezoelctricoespropio

deestructurasanisotrpicasycristalinascomoelhueso.Mltiplesautores,en

el mundo han ratificado estos efectos, desarrollndose investigaciones

conjuntasconelnovedosoprocederesporesoquesecrealaBRAGS17,20,29,

38,57,7478.

1.2.9Tratamientosactualesdelasfracturasabiertasdetibia.

Alolargodelahistoriadelahumanidadeltratamientodelasfracturasabiertas

delatibiahanpasadoporvariasetapas.Unaprimeraenlaquelofundamental

consista en la conservacin de la vida. Una segunda en que se trataba de

conservar el miembro lesionado. Un tercer perodo en el que el problema

cardinalera prevenir y erradicar la infeccin, y una etapaactualen la queel

objetivo del tratamiento es la preservacin o restauracin de la funcin del

miembro.Deestamismaformasedebeencararelmanejodeunpacientecon

una fractura abierta. La prioridad es determinar la presencia de lesiones

concomitantes que pongan en peligro la vida del paciente, y proceder de

inmediatoasureanimacinyvaloracinintegral.Tienenincidenciacrecientela

asociacin a traumatismo tracoabdominales o craneoenceflicos, que

ensombrecenelpronsticodeestoslesionados.Lasegundaprioridadesten

determinar la viabilidad del miembro afecto, mediante el examen fsico

cuidadosodelestadode laspartesblandasyde lasestructurasvascularesy

nerulgica, teniendo en cuenta que la presencia de shock o inestabilidad

hemodinmicacomprometelasobrevivenciadelmiembro50.

HayvariostiposdeosteosntesisparalasFAT,loqueesdebatidoenelmundo

pormltiplesortopdicos.Losmtodosintramedulares,acerrojadosono,cono

sinrimadodelcanalmedular,lasplacasytornillosAOquesonmuycostosos,

necesitan degran cantidad de instrumentales y condiciones especiales enel

saln de operaciones con el paciente hospitalizado. Sin embargo, el fijador

externo se puede colocar de una forma rpida con el mnimo de recursos.

Algunos especialistas en Ortopedia la indican solamente en las fracturas

abiertasgradoIIIoprovisionalmente,paraluegocolocarotraosteosntesis

intramedular50,7476.

En laactualidadsedisponedeunagranvariedaddetratamientoparareducir

las complicaciones sealadas, entre los que se encuentran el uso de

procedimientos agresivos con antibiticoterapia intravenosa temprana,

desbridamientos y reparacin de los tejidos blandos afectados, estabilizacin

de las fracturas, cobertura temprana con tejidos blandos, injerto seo

profilctico o elongacin sea de la tibia con injerto vascularizado

osteomiocutneodel peronyotrosmltiplesensayosquese realizanenel

mundo36,47,53,74.

Eltratamientodelasfracturasdeladifisisdelatibiaseencuentraenmarcado

en un amplio espectro de posibilidades, dependiendo de gran cantidad de

factores que incluyen, entre otras, consideraciones generales referidas al

paciente,eltipoypersonalidaddelafractura,mecanismodelesinylesiones

asociadas.

En el lugar del accidente se debe yugular el sangramiento mediante

compresin manual, vendaje compresivo y elevacin de la extremidad.

Reservar el torniquete solo como medida de salvatage o ante situaciones

dramticas.Se procedeentonces a unexamenexhaustivo de la extremidad

precisando las caractersticas de la herida,elmecanismodeproduccin y el

tiempo transcurrido. La herida se irriga con solucin salina, se protege con

apsito estril y semejora la inmovilizacinsin reducir los fragmentos seos

porquearrastranlacontaminacinalaprofundidaddelaherida43,44,7780.

La tcnica quirrgica consiste en un sistema de acciones pre, trans y post

operatorias que proporcionan la inmovilizacin, estabilizacin curacin y la

consolidacinseadel focode fracturaabierta.Actualmenteesrecomendado

laosteosntesisextrafocalcondiversos tiposymodelosde fijadoresexternos

(Ilizarov, RALCA, Hoffman, Vidal, Orthofix, Monotube, Dynafix, CIMEQ,

Volkov, Mitkovic y otros), los que cumplen varias funciones y permiten

procederes, entre ellos: injertos cutneos que proporcionan un adecuado

revestimientoalapierna,incluso,losdefectosexpuestosdehuesos,tendones,

articulaciones y los colgajos cutneos distantes, que se realizan

fundamentalmenteapartirdelmusloynospermitenademscolocardistintos

tiposdeestmuloselectromagnticoscomocoadyuvantesaltratamientodelas

FAT,porloqueseconsideraunanovedosatcnica.

Porlotantotieneunintersmarcadoensurepercusindesdeelpuntodevista

clnico,tico,militaryeconmico11,34,43,50,74,7981.

LaspautasdetratamientodelasFATseencuentrandelineadas,sinembargo,

existen puntos de vistas con los cuales todos los investigadores noestnde

acuerdo, como son: cierre primario o diferido de las lesiones cutneas,

realizacindeinjertosseosdeformaprecoz,estabilizacinmediantesistemas

de fijacin externa o indicacin de otros mtodos de osteosntesis

convencionales. Se puede tratar a los pacientes con diversos materiales de

osteosntesis,peroenculseindica,culeseltipoadecuado,qutiempoes

necesario para su consolidacin, cundo comienza el apoyo, se coloca

permanenteoprovisional?,paraalcanzarmejoresresultadosfinales50,74,79,82.

Lapiedraangularparaevitarlasepsiseseltratamientoquirrgicoprecozque

consisteenungrandesbridamiento,antibiticoterapiaadecuadaycolocacin

del fijador externo, unido a la estimulacin elctrica o campos magnticos

pulstiles.Esindudablequecualquieresfuerzoenestesentidotieneunagran

actualidad, adems instaurar un mtodo de tratamiento basado en mayor

efectividad, evitar complicaciones, incorporar ms rpido al paciente a sus

laboresysepuedeaplicarencasodecontingencias.Loque representauna

direccin de trabajo de los Servicios Mdicos de las Fuerzas Armadas

Revolucionarias47,74,83,84.

Eltratamientodelosheridosdeguerraygrandescatstrofesenlahistoriade

lahumanidad revistegran importancia,por lacondicinde recibirnumerosas

bajasorecepcinmasivadelesionados8587.

Las investigaciones relacionadas e incluidas en este trabajo permiten

profundizar en las ventajas, indicaciones, modo de empleo y reconocer las

complicacionesmanejadas por losmdicos y enfermeras deasistencia enel

tratamientodelasFAT.Estetipodelesionessuponanungraveriesgoparala

vidadelenfermoy,amenudo,conllevabanlaprdidadelaextremidad,enel

momento actual es posible mantener viables y funcionales las extremidades

afectadaspor fracturasabiertas de la tibiagraves, en unelevadonmero de

casos. Aunque para llevar a buen fin el tratamiento sea necesaria una

sistematizacin y existan todava puntos en que no todos concuerdan, como

son:

Elcierreprimarioodiferidodelaslesionescutneas.

Larealizacindeinjertosseosdeformaprecoz.

Laestabilizacinmediantesistemasdefijacinexterna.

Lasindicacionesdelasosteosntesissonmuypolmicas52,74,8890.

Laantibiticoterapia.

Enelcasodelasfracturasabiertasyheridasarticulares,estbienestablecido

quelaadministracindeantibiticosdebecomenzarlomsprontoposibleen

la sala de recepcin estas lesiones se consideran contaminadas y sucias,

requieren de un tratamiento agresivo por su potencial devastador. En las

intervenciones sucias, los grmenes se encuentranenel sitio operatorio, por

tanto, no puede hablarse estrictamente de profilaxis, sino de tratamiento

emprico,quehabitualmenteseextiendeentrecincoy10dasoms.

La antibiticoterapia fue administrada inmediatamente al ingresodel paciente

porvaendovenosa,conCefalosporinasde1generacin(Cefazolina1g/6h)en

las fracturas grado I, segn la clasificacin de Gustilo. Se le agreg un

aminoglucsido, por su accin sobre los Gramnegativos, como es la

Gentamicina (120mg/12h) en las FAT tipo II o III, y adicionalmente a stas

ltimas Metronidazol (500mg/12h) durante la primera semana. Despus se

ajustel tratamientoacordeacadapaciente,segncultivoyantibiograma,al

igualquerecomiendanvariosautores70,9194.

1.2.10LafijacinexternaeneltratamientodeFAT

Lafijacinexternaesunmodelodeprincipiosaseguirsegnelsistemaquese

vayaautilizar,nohaydiferenciasenlasfuncionesoaccionarentreellosycada

daseperfeccionanacordealdesarrollocientficotcnicoactual.

Consiste en realinear el rea fracturadamediante la insercindealambres a

travsde lapiel yelhueso,ajustarlosaunmarcocircularomonolateralcon

unasbarrasenelexteriordelcuerpo,paramantenerunidoelhuesofracturado

mientrassecura.Haceuna funcinsimilaraunyeso,peroconlaventajade

que ejerce compresin interna o distraccin al mismo tiempo. Esta tcnica

permitequelospacientespuedancaminarytenerunmargendemovimientos

casiinmediatodelasarticulacionesvecinas77,78,95101.

Este tratamiento se ha renovado continuamente y con el desarrollo de los

conocimientostantoenelreademedicinacomoenotrascienciasengeneral,

lascualeshandadosuaporteaestecampo.As,sepuedeaplicarasociadoa:

estimulacin elctrica o magntica, irrigacin succin, para realizar

arteriografas,neurorrafias,injertosyotrosprocederesquehacenestemtodo

muy til. Las propiedadesmecnicas del fijador externo estn determinadas

por diferentes variables como son: dimetro, nmero y cantidad dealambres

por segmento seo, la distancia entre el hueso y las barras, el nmero de

barras longitudinales al mismo nmero de alambres y a la interfase entre el

huesoyelalambre.Los fijadorescircularessonutilizadosparaestabilizar las

fracturas mediante alambres a tensin, especialmente en fracturas

segmentaras con grandes fragmentos en forma de alas de mariposa. Para

aumentar la estabilidaddeeste tipo de fijador se recomiendan los siguientes

consejosdeChecketts:

Larigidezdelfijadorcircularesinversamenteproporcionalaldimetrodelos

anillos. Es decir, mientras ms pequeo es el aro ms estable es el fijador,

siempre debeexistir una distancia nomenor dedoso tres centmetros de la

pielparapermitirespacioaledemaqueseproduzca.

Laestabilidadesdirectamenteproporcionalalnmerodealambresporaroy

elnmeromnimodeconexionesdebesercuatro.

Ladistanciaentrelosarosestinversamenterelacionadaconlaestabilidad.

Eldimetrodelosalambresdebeserde1,8mm.

Elngulodeinsercindelosalambres,mientrasmenorsea,esmenorla

estabilidad(900esloideal).

Elejelongitudinaldelatibiadebeestarmuyrelacionadoconelfijador.

Suaplicacinenmltiplesplanospermiteunarpidaestabilizacin11, 12, 100

105.

DatosdelosAparatosdeFijacinExterna:

El modelo de Ilizarov: diseado en la URSS, para realizar compresin

distraccin,poseecincoelementosfundamentales11,96.

1. Alambres,clavosytornillos,conlosqueseactasobrelosfragmentos

seos.

2. Aditamentos de diferentes formas (aros, semiaros, marcos, cuadros,

etc.), en los cuales se fijan los alambres por su extremo libres y los ejes de

unin.

3. Grapas, presillas y horquillas para asegurar los extremos de los

alambresalosarosyarcosdedistintasformas.

4. Ejes que unen las partes de los aparatos y producen compresin

distraccin.

5. Tuercas,contratuercasyarandelasquepermitenelcambiodelosarosy

sufijacin.

El modelo RALCA diseado en Cuba, para aplicarse de forma bipolar o

unipolar, le admite posibilidadesmltiples a este fijador externo y le permite

realizarhastacinco funcionesalavez.ConstaademsconunabarraTpara

realizardistraccionescombinadasconcompresiones34,81,97,99,103106.

LosfijadoresexternosmsutilizadosenCubasonprincipalmentededostipos:

el fijador circular de Ilizarov y el fijador de mltiples planos tipo RALCA,

conocidoscomolosmsverstilesdelmundo.

Laesterilizacindelosfijadoresexternos:

El lavado se realiza durante 30min con agua y detergente. Se friegan y

enjuagan con abundante agua y despus con agua destilada. Secar.

Empaquetar condoble envoltura.Colocar en autoclave de1300Ca 1320C

durante 20min . Tambin se esterilizan conantioxidantes (Isoniacida,Cloruro

de benzalconio o Cetabln), aunque es posible el uso de la ebullicin

prolongada, de no tenerse la condicin anterior en campaa. Otra forma de

esterilizar los aparatos es en fro.Sumergindolos en solucin antisptica de

Glutaraldeido al 2%, desde el da anterior.Despus deesterilizado el fijador

debe ser engrasado con vaselina para facilitar la manipulacin de tuercas y

pistones107.

Indicacionesdelosfijadoresexternosysusventajas:

1. Seaplicandeformarpida,fcilyconelmnimodeprdidadesangre

en hospitales de campaa o puestos mdicos. Por lo que es el tratamiento

ideal para fracturas abiertas grado ll y lll o en politraumatizados y en

contingencias108,109.

2. Se pueden variar de acuerdo al tamao de la lesin y no se colocan

materialesdeosteosntesisenelfocodedefractura.

3. Serealizanajustesenelfijadorexternosinqueelpacientesufra,yaque

sonperfectamenteadaptables.

4. Serealizancuras,cambiosdeapsitos,injertoslibresopediculados,etc.

sinmodificarlaalineacin110.

5. Seunenasistemasdefijacininternasiesnecesario77,111.

6. Proporcionanexcelentealiviodeldolorrpidamente.

7. Permiten la movilizacin precoz y los movimientos activos de las

articulaciones vecinas, lo que disminuye stasis venoso y evita el

tromboembolismo profundo. La rehabilitacin es temprana y se hace

prevencindecomplicacionespulmonares81.

8. Permite la aplicacin de tcnicas electromagnticas asociadas para

acelerarlacicatrizacindelhueso33,112.

9. Facilitalatransportacindelpacientealserevacuadoaotrocentro7.

10. Se visualiza constantemente la piel y se pueden palpar los pulsos

perifricosparadescartarinfeccionesosndromescompresivosvasculares113.

Otrostiposdetratamientosqueseasocianalafijacinexternason:

Curas con histoclisis de sustancias tensioactivas surfactantes por su

efectoantimicrobianoenheridasyfracturasabiertasospticas.

Ozonoterapialocalenlaslesionesdelapielfcilmente.

Asociada a protenas recombinantes en dosis de 1,5 mg/ml, para

acelerarlaformacindelcalloseo114,115

Asociada al uso de Coralina (Hidroxiapatita) para defectos seos o

tumores117.

Puede aadirse el extracto de Aloe B (1mg) en forma de mpulas

intramuscularesparalograrlaaceleracindelcalloseo118.

Puedencolocarsedeformaprovisionalenunprimertiempohastalograr

la curacin de la herida y en un segundo tiempo se colocan otros tipos de

materialesdeosteosntesis,como:placas,tornillosoclavosintramedulares119.

Pueden realizarse injertos libres o pediculados de la piel, por ejemplo

conlaotrapiernacruzadaeinmovilizada110.

Existenlosfijadoresexternosllamadosdesechables,quesonunaopcin

del tercer mundo o para los pacientes sin recursos que solo cuentan con

cuatrososeisalambresyunabarraestabilizadoramuybarata,porloquehan

sidocriticadosporvariosautores120.

Se reporta el tratamiento para la seudoartrosis de la tibia mediante

ondasdechoqueporlitotriciaextracorprea121

Sereportatambinelusodeultrasonidopulstildebaja intensidad,en

pacientesconFATtratadosporGuitM,DonallEycols.,aligualquemltiples

informesrecientescomolosdeMalizosKN,HantesMEyWalkerNA,Denegar

CR,PreischeJ,entreotros122124.

Complicacionesdelosfijadoresexternos:

Suextendidousohadadolugaraunaseriedecomplicacionessingulares,pero

laobservacindelosprincipiosbsicosylaaplicacindeunatcnicacorrecta

puedeminimizarlas.Dosdelasmsfrecuentesenlaaplicacindelosfijadores

externossonelaflojamientodelosalambresylainfeccin.Parecequeambos

son secundarios a la necrosis trmica del hueso y los tejidos blandos. Esta

injuria trmica resulta de la generacin de calor que se produce durante el

proceso de insercin de los alambres y probablemente es la causa del

aflojamientodeestosysuposteriorinfeccinenlaperiferia.Lainsercindelos

alambres,bienseaconunperforadormanualoelctrico,producevelocidades

rotacionalesaltas,quehansidosealadascomoelfactorprincipalquecausala

necrosistrmica54,66,72,104,125.

Sehanencontradootrascausascomoson:

1. No realizar un perforado con una broca menor, antes de colocar los

alambres para disminuir significativamente la temperatura y por ende la

necrosissea.

2. Est comprobado que las temperaturas mayores de 550C producen

necrosisseaademsdeunaalteracinmecnicayreversibleenelhueso,ya

queserompenlasunionesdelcolgenoconloscristalesdehidroxiapatita.

3. Losalambresdepuntadeespadaocnicaalcanzanaltastemperaturas,

sudiseonotienecomoeliminarlasvirutasseasquesevanproduciendoal

perforar. Existen diseos en punta de clavos para barrenar y permiten la

eliminacindevirutasalingresarenelhueso33.

4. A mayores revoluciones que produzca un perforador, mayor sern la

temperaturaquesegeneraylanecrosistrmica.

5. Norealizarunapequeaincisinconbisturdelancetaantesdecolocar

elalambre.

Seobservanenocasionesconsolidacionesviciosas,deformidadesqueconlos

fijadores externos se pueden corregir en el transcurso del tratamiento o las

alteracionesdelamovilidadenlasarticulacionesvecinas(rodillaytobillo),por

nocomenzarrpidamenteunaadecuadafisioterapia36,47,126.

1.2.11Laestimulacinelctricaenelcalloseo

Explicarlaformacindelcalloelctriconoconstituyeunproblemafcil,dado

quesumecanismo,anpococonocido,quedainmersoenlosdistintoseventos

fsicos,qumicosybiolgicos,queparticipanenlasvariadasformasdecallosy

procesososteognicos.

La estimulacin por corriente directa asociada a los fijadores externos que

permiten, aislar los alambres transfixiantes o los clavos roscados como

electrodos, se han usado con varios tipos demetales en laexperimentacin,

tantoenanimalescomoenhumanos:deplata,platinooaceroinoxidable,este

ltimoeselmsusadoporsereconmico.Laactividaddelosalambrescomo

electrodosescomountransductorelectrnicoacorrienteinica,queprovoca

reaccioneselectroqumicasensusuperficie.Estasreaccionesosusproductos

son, por tanto, elementos de gran importancia en el mecanismo que el

electrodo induce la formacin de hueso. Al propio tiempo esta reaccin se

relaciona con el tipo de metal, en dependencia del cual ser la respuesta

osteognica127130.

Lautilizacindelaestimulacinelctricasecomenzadesarrollarapartirde

losestudiosdeBecker29,quienhizoseriasinvestigacionesyformullateora

neurgena sobre la formacin de cargas ante la lesin de una extremidad.

Posteriormente reforz la idea sobre la Ley de Wolf 17 y los fenmenos

elctricosenelhueso.

Bassetycols.sededicaronalanlisisprofundodelasparticularidadeselctrica

del hueso, afirmaron que los potenciales piezoelctricos se relacionan con

procesos fisiolgicos importantesen los tejidosvivos, talescomo:sntesisde

protenas, distribucin de iones libres, caractersticas especiales de las

membranas,funcionesdelashormonasyenzimas,comunicacionesoenlaces

celulares, accin de las mitocondrias y otras. Todo esto pone de relieve la

infinidad de posibilidades que existen con respecto a estimulaciones de los

procesosfisiolgicosybioqumicosvinculadosalaregeneracindeltejidoseo

portraumatismos131,132.

Aaron y Ciombor 129, 133, sealaron que la electricidad y los campos

electromagnticos regulan la sntesis de lamatriz extracelular y estimulan la

reparacindelasfracturas.Ensusestudiosrealizadosexplicanque:

1. Regulanlasprotenas,sntesisdecolgenoseincrementanlaformacin

enlosmodelosdelaosificacinendocondral,

2. Aceleranlaformacinyreparacincelular,

3. Incrementanlauninenlasfracturasy

4. Producenresultadosequivalentesalosinjertosseos.

Sin embargo no se han emitido an conclusiones definitivas acerca de este

procesoteraputico,cadaautorestablecesuspropiosparmetros,lasdistintas

ventajasydesventajasdesuequipo.

No se conocen complicaciones de la estimulacin elctrica, es un proceder

inocuo por completo. Se plantea que aumentan las secreciones por los

alambres de Kirschner cuando hay rechazo, pero es por corrosin segn

Hinsemkap 40. El criterio de Ceballos Mesa 17, es que el aumento de las

secreciones son producidas por la presencia de un nodo y un ctodo fijos

durantedemasiadotiempo.Hayquetenerprecaucinconlabateraporqueen

ocasionesaflojan loscontactos,sedescarganoseaslanporoxidacinyno

funcionaelestmuloelctrico.

1.2.12Loscamposelectromagnticospulstilesenelcalloseo

La estimulacin por campo electromagntico pulstil se obtienemediante un

generadorydosbobinasde induccin, lacorrientegeneradaesde10V.Las

dos bobinas se colocan en forma paralela, tan pronto como la corriente

comienzaapasarporellas,secreauncampomagnticoqueseextiendehacia

fuera en ngulo recto a la cara de contacto de la bobina superior, este es

captado por la bobina inferior de forma que se produce un campo

electromagntico constante entre ambas, esto induce en el huesoun campo

elctricosin tenernecesidadde realizarningn implanteenprofundidad,sino

pormediosexternospuros,porloqueesmenosinvasivo.

Elmecanismodeaccinrespondeadistintastesis:

Estimulacindegruesasmolculasproteicas.

EstimulacindevainasdeSchawn.

Alcalinidadlocal.

Disminucindelatensindeoxgeno.

Los efectos biolgicos de los campos electromagnticos son originados por

variosmecanismosdeaccin,entreloscualesfiguran:

Efecto de magnetizacin (primario): responsable de la orientacin de

molculas y tomos bipolares. Se va a producir sobre elementos con

momentosmagnticosnonulosycomprendelassiguientesacciones:modifica

la permeabilidadde lamembrana, estabiliza la bombade sodio, favorece los

procesos de enlaces, estimula la reproduccin celular y activa los sistemas

Redox.

Efecto piezoelctrico (secundario): efecto directo que produce la

polarizacindelamasadeuncuerpo,olacreacindecargaselctricasensu

superficiecuandosesometeafuerzamecnica.

Efecto inverso: deformacin de un cuerpo cuando se somete a un campo

elctrico.Orientacinarquitectnicadelastrabculasseasenzonasdaadas.

Efecto metablico: responsable de todos los procesos trficos

estimulantesydelareparacintisularmediantecontroldelriegosanguneode

cada tejido, control nervioso de grandes segmentos de circulacin y control

hormonal de determinadas sustancias que aumentan o disminuyen el riego

sanguneo.

Efecto analgsico: se plantea como hiptesis el aumento de los

aminocidosdelgrupomrficodelasendorfinasylasencefalinas17.

En Campbell'sOperative Orthopaedics, Owen y Malean plantearon el efecto

positivodelCEMPaumentandoelnmerodeendomorfinasyencefalinas.As

comolaaccindereducirlatransmisindelimpulsonervioso,locualprovoca

una disminucin del umbral doloroso. Otros autores como Saudo y Ortiz,

sealan laeficaciadel campomagnticopulstilparaaliviareldolorenotras

patologasdelaparatolocomotoryafeccionesvariasdelorganismo,porloque

dieronaconocerelusomultifacticodelmismo50.

El campo electromagntico de tiempo variable se crea con dos bobinas que

reciben corriente elctrica. Si ambos se colocan perpendiculares y

paralelamente al rea que se quiere estimular, el magnetismo penetra en el

miembroeinducepotencialeselctricosenelsitiodelasfracturas.

Becker 29, 30, seal que el campoelectromagntico pulstil ejerce su accin

sobre el sistema de control elctrico de los nervios perifricos, por lo que

ademsdeactuarsobreelcalloseoenlafracturamejorael trofismode las

partes blandas. As, la teora basada en que el mecanismo de control de la

osteognesiseraelctrico,sefortalecaparatratarlasfracturas.

Susventajas:

Tieneunainfluenciaeminentementefisiolgicaqueestimulaalorganismoenel

sentido de su propia curacin.No tieneprcticamente contraindicaciones.Se

complementamuy bien conotrosmtodos teraputicos. Terapia indolorade

ejecucinsencilla.Nonecesitatenercontactoconelcuerpo.Tieneunelevado

poder de penetracindehasta 15 cm. y los efectos obtenidosperduranms

alldelfinaldeltratamiento.

Lagranventajadelcampoelectromagnticosobrelaestimulacinporcorriente

elctrica esquecuandoseaplicaunacorrientecondoselectrodos, sesabe

dondeseinyectaydondeserecogelacorriente,peronoelcaminodetallado

del flujo de las cargas entre ambos puntos. Depende en cada caso de las

particularidades anatmicas del paciente, de la composicin y distribucinde

sus tejidos. Por el contrario, cuando se aplica el tratamiento con campo

magntico a un miembro, todos los tejidos del campo anatmico quedan

envueltosporelcampoexgenoquesehaproducido.

Laaplicacinclnicadeloscamposelectromagnticoseneltratamientodelas

enfermedadesseasseencuentraampliamentereferidaenlabibliografa,que

expresalainteraccincampoclula,comounaregulacindelaosteognesis,

mediantesuaccinsobrelosfactoresdecrecimiento21,34,133,134.

Consideracionesparcialesdelcaptulol

Se present de forma extractada el estado actual del conocimiento sobre el

tratamientodelasFATconlafijacinexternaasocindolelaEEylosCEMP.

Captuloll.

Diseometodolgicodelainvestigacin

CAPTULOII.DISEOMETODOLGICO

Objetivos:

1 Exponereldiseometodolgicodelestudio.

2 Clasificarlainvestigacinyexponersuconcepcingeneral.

3Establecerlaoperacionalizacindelasvariablesenestudioylacomposicin

delamuestra.

4 Exponer los recursos deontolgicos tomados en cuenta en la

investigacin.

5 Precisar tcnicas, procedimientos, procesamiento y anlisis de la

investigacin.

2.1Contextoyclasificacindelainvestigacin

Acordea lasclasificacionesdelCITMA,delSistemadeCienciae Innovacin

Tecnolgica (SCIT) y del MINSAP 135, 136, es un trabajo de investigacin

desarrollo, de asimilacin tecnolgica o aplicada, porque tiene un propsito

definidoysedirigealasolucindeunproblemadesalud,queserealizapara

incorporaralaprcticadiariaelusodeunatecnologanoempleadaantesenla

provincia.Esunestudiodeintervencin,prospectivo,odecausaefecto.Segn

el comienzo es longitudinal, porque estudia las variables a lo largo de un

tiempo. Por el hecho de salud que dio lugar es: de tratamiento y de

rehabilitacin

.

2.2Universoyseleccindelamuestra

Eluniversolointegraron312pacientesingresadosenelserviciodeOrtopediay

TraumatologadelHospitalMilitardeEjrcitoDr.OctaviodelaConcepciny

de laPedrajadeCamagey,portadoresdeFAT,enelperodocomprendido

desde el 1ro de enero de 1988 al 31 de diciembre del ao 2007, ambos

inclusive,oseadurante20aos.

Se realiz un estudio com