Repositorio de la Universidad de Jaen: Pàgina de...
50
FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LAS EDUCACIÓN UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación Intervención psicológica adaptada a las nuevas tecnologías: revisión teórica Alumno/a: Cristina Díaz Lara Tutor/a: Prof. D. Manuel Miguel Ramos Álvarez. Dpto: Metodología de las Ciencias del Comportamiento.
Transcript of Repositorio de la Universidad de Jaen: Pàgina de...
1
FA
CU
LT
AD
DE
HU
MA
NID
AD
ES
Y C
IEN
CIA
S D
E L
AS
ED
UC
AC
IÓN
UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Humanidades y Ciencias de la
Educación
Trabajo Fin de Grado
Intervención
psicológica
adaptada a las
nuevas
tecnologías:
revisión teórica
Alumno/a: Cristina Díaz Lara
Tutor/a: Prof. D. Manuel
Miguel Ramos Álvarez.
Dpto: Metodología de las
Ciencias del Comportamiento.
2
ÍNDICE
1. RESUMEN/ABSTRACT .................................................................................... 3
2. INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 4
3. MÉTODO ............................................................................................................ 5
3.1. Terapia vía Ordenador ................................................................................... 6
3.2. Terapia vía Telefónica ...................................................................................... 9
3.3. Terapia vía E-Mail .......................................................................................... 12
3.4. Terapia vía Videoconferencia ........................................................................ 13
3.5. Otras E- Terapias............................................................................................ 14
4. APLICACIONES PRÁCTICAS EN DISTINTOS TRASTORNOS ........... 15
4.1. Ansiedad y Depresión .................................................................................... 16
4.2. Conductas Adictivas ..................................................................................... 25
4.2.1. Tabaco .......................................................................................................... 25
4.2.2. Alcohol ......................................................................................................... 27
4.2.3. Drogas ........................................................................................................... 28
4.2.4. Sobrepeso ...................................................................................................... 30
5. CONSIDERACIONES TEÓRICAS Y PRÁCTICAS ................................... 31
5.1. Ventajas ........................................................................................................... 31
5.2. Desventajas ...................................................................................................... 32
6. DISCUSIÓN ..................................................................................................... 34
7. CONCLUSIONES FINALES .......................................................................... 36
8. REFERENCIAS ............................................................................................. ..38
3
1. RESUMEN
En esta revisión teórica realizo un análisis de los artículos
desarrollados en el campo de las nuevas tecnologías como elemento
terapéutico aplicado al ámbito de la psicología clínica. Tras
seleccionar las palabras clave se realizó una búsqueda bibliográfica y
revisión en las bases de datos: Psycinfo, EBSCOhost de los artículos
seleccionados. Previo análisis del que se desprenden las ventajas y
desventajas y los aspectos a considerar para su implementación,
obligado repaso a alguna de la literatura de las aplicaciones prácticas
en terapia de las nuevas tecnologías, en diferentes trastornos. A través
de la clasificación según criterios seleccionados, se estudian las
limitaciones conceptuales y metodológicas y se discuten sus
implicaciones clínicas teóricas y aplicadas.
PALABRAS CLAVE. Psicoterapia, tratamiento, Ciber-
terapias, terapia online, e-terapias, Modificación de sesgos cognitivos
(MSC), sesgos cognitivos, droga, intervención, dejar de fumar,
intervención a distancia, alcohol, teléfono móvil, Evaluación
Ecológica Momentánea.
1. ABSTRACT
In this theoretical review I perform an analysis of developed articles
in the field of new technologies as a therapeutic element applied to
the field of Clinical Psychology; with particular reference to potential
therapy study in cognitive bias (CBM). After selecting the keywords a
literature search and review in the databases: Psycinfo, EBSCOhost
4
was performed. Previous analysis of the advantages and
disadvantages and aspects emerge to consider for implementation,
forced some of the literature of practical applications in therapy of
new technologies in different disorders review. Through the
classification according to selected criteria, conceptual and
methodological limitations are discussed and its theoretical and
applied clinical implications are discussed.
KEYWORDS. Psychotherapy, treatment, Cyber-therapy, e-
therapies, online therapy, Cognitive Bias Modification (CBM),
cognitive biases, drug, intervention, smoking cessation, distance
intervention, alcohol, cell pone, Ecological Momentary Assessment.
2. INTRODUCCIÓN
A lo largo de la historia la Psicología se ha ido nutriendo de los
avances tecnológicos del momento, en distintos ámbitos como el
experimental, el clínico, psicométrico, social o educativo, tanto a
nivel teórico como aplicado. De esta forma contribuyó y sigue
contribuyendo al desarrollo de herramientas terapéuticas alternativas.
En un comienzo la terapia solo era posible si se daban unas
condiciones esenciales como era la interacción cara a cara (terapeuta-
paciente), los diversos progresos acontecidos en el campo de la
tecnología y las herramientas ofertadas; ha dado lugar a nuevas
formas de entender la relación terapéutica, y por consiguiente la
terapia en sí, generando: la habilidad de una comunicación a distancia
entre terapeuta y paciente.
Los antecedentes en el uso de nuevas tecnologías de la
información y comunicación (TICs), se remontan a 1960,
concretamente al envío de imágenes radiográficas (Schopp, Demiris y
Glueckauf, 2006).
5
Dentro de la psicología clínica; no daría comienzo hasta la
utilización de la videoconferencia llevada a cabo por Wittson, Affleck
y Johnson. Más tarde le seguiría el programa ELIZA y su aplicación
DOCTOR diseñada en 1966 por Weizembaum, el cual simulaba las
respuestas no directivas de un terapeuta de orientación rogeriana.
Como respuesta al cambio en las dinámicas de intervención
terapéutica que iban surgiendo o siendo sugeridas, en 1965 la APA
mencionó al respecto de los tratamientos a distancia: teniendo en
cuenta, “El Código Ético no considera de forma específica la terapia
por medio de teléfono o teleconferencia o cualquier servicio prestado
por vía electrónica como tales y no tiene normas que prohíban este
tipo de servicios” (Pág. 1). Más recientemente la APA reconoció que
hay poca orientación consistente a través de los Estados sobre cómo
los psicólogos deben utilizar estas y otras formas de comunicación
electrónica tales como correo electrónico, Skype y diversas formas de
videoconferencia" (DeAngelis, 2012, p. 52). Sin embargo entre los
17 años que diferencian las dos publicaciones, el objeto de clarificar
los pros y contras de las e-terapias en el Código Ético, ha
experimentado un cambio mínimo.
Para el desempeño del: “Trabajo basado en el conocimiento
científico y profesional establecido de la profesión” (APA, 2010, p.
5), es necesario el manejo de información continuamente actualizada
o renovada con nociones de los nuevos hallazgos empíricos, de cara
un servicio más eficiente al paciente y a la comunidad.
3. MÉTODO
Las terapias que emplean las nuevas tecnologías son dirigidas
principalmente para el tratamiento de trastornos de ansiedad
(Heimberg, 2001; Marks, 1997; White, Jones y McGarry, 2000), y en
menor medida para la depresión (Selmi, Klein, Griest, Sorrell y
Erdman, 1990; 1991), tricotilomanía (Rothbaum & Ninan, 1994),
tartamudez (Blood, 1995) y otros problemas asociados a la vejez
6
como fallos de memoria, atención y concentración (Senior et al.,
2001).
Se puede realizar una agrupación en dos categorías; las
ciberterapias sincrónicas o asincrónicas
Las sincrónicas incluirían el chat, o la videoconferencia donde
es posible una comunicación en el mismo momento temporal, un
intercambio comunicacional. Las asincrónicas por su parte incluirían,
páginas web, foros, comunicación via telefónica ya sean mensajes de
WhatsApp o de texto, intercambio de correos electrónicos, todas ellas
tienen en común el retardo que existe entre la emisión y la recepción.
A continuación pasamos a detallar este tipo de ciberterapias.
3.1. Terapia vía Ordenador
En las intervenciones guiadas por ordenador la labor del terapeuta es
principalmente el diseño, en las intervenciones de autoayuda diseña el
material y la supervisión la realiza en las páginas webs o foros o en
las intervenciones asincrónicas con retroalimentación
Uso desaconsejado en problemáticas de abuso sexual,
relaciones violentas, trastornos de alimentación o que incluyan
distorsiones de la realidad (Valero, 2003).
El ordenador posee funciones distintas en relación al trastorno
objeto de tratamiento. Revisemos algunos de ellos: Por ejemplo en
cuanto al tratamiento de la ansiedad se refiere se lleva a cabo el
aprendizaje de estrategias de afrontamiento (relajación, control de
ataques de pánico, etc.) (Marks, 1997; White et al., 2000), para tratar
las fobias, se expone a la persona al estímulo temido utilizando como
medio el ordenador (Bornas, Fullana, Tortella i Feliu, Llabrés y
García de la Banda, 2001ª; Bornas, Tortella-Feliu, Llabrés y Fullana.
7
2001b; Heimberg, 2001). La tartamudez sería tratada con un registro
fisiológico a modo de feedback inmediato, al igual que en la
tricotilomanía, aunque actuaría más como un método evaluativo en
este caso que informativo.
En los trastornos asociados al envejecimiento el ordenador
actúa como una herramienta para entrenar o mantener las funciones
memoria, fluidez de pensamiento y concentración (Schett et al.,
1993). La depresión se sirve del ordenador a parte de como método de
terapia, como parte de la evaluación (Johnson, Bulik & Anstiss,
1999).
El siguiente estudio transversal (Klee, A., Stacy, M.,
Rosenheck, R., Harkness, & Tsai, J. L., 2016) trata de aportar un
acercamiento a las posibles implicaciones de las nuevas tecnologías
en la actualidad en el campo de la psicología clínica, concretamente al
de las enfermedades mentales. En lo concerniente al tratamiento de
estas poblaciones; la tecnología de la salud, tiene el potencial de
cambiar la prestación de servicios de salud mental de forma sustancial
(Institute of Medicine, 2006; President’s New Freedom Commission
on Mental Health, 2003).
A un grupo de 210 veteranos de guerra con enfermedades
mentales graves, se les administró una carta donde era explicado el
estudio, y se les pedía realizar una encuesta. Los sujetos asistían a un
centro de atención comunitaria, un programa de día en un
departamento de asuntos de veteranos orientado a la recuperación.
Mediante la encuesta, la información obtenida fue la siguiente: datos
demográficos, diagnóstico psiquiátrico, acceso, uso y disposición a
utilizar teléfonos móviles, redes sociales como Facebook y terapias
mediante ordenador; con el fin de determinar qué tecnologías emplear
en la intervención. El formato de las respuestas era variado, había
algunas preguntas con múltiples opciones y otras de si/no: ¿tiene un
Smartphone?, ¿utiliza actualmente alguno de los siguientes?:
Facebook, MySpace, Twitter, grupos de apoyo online, Google,
8
páginas webs de citas, Linkedln, otros, ¿estaría interesado en
programas informáticos para ayudarle con cualquiera de los
siguiente?: insomnio, alcohol, depresión, consumo de drogas, etc.
Tras contestar otra serie preguntas acerca de su disponibilidad de cara
al estudio, la terapia con tratamiento informático fue la elegida.
Los resultados obtenidos mostraron: hombres blancos entre
50 años y con estudios superiores, mostraban una mayor tendencia de
diagnóstico relacionado con ansiedad, depresión mayor, trastorno por
consumo de alcohol, estrés postraumático, trastornos del espectro de
la esquizofrenia y trastornos por abuso de sustancias. La mayoría de
los veteranos mostraron interés en aprender habilidades informáticas,
cómo usar Internet y dispuestos a llevar a cabo un tratamiento guiado
por ordenador (66,3%). Ser blanco y tener un diagnóstico de
esquizofrenia, se encontraba relacionado con una baja probabilidad de
tener un teléfono móvil y red social, en comparación con no
diagnosticados dentro de la muestra seleccionada., y de forma
independiente: el envejecimiento, bajo nivel educativo y trastornos
por consumo de alcohol. Respecto a la disposición a dar terapia
mediante algún programa informatizado, el ser blanco con TEPT
diagnosticado, correlacionaba con mayor retraimiento.
Sin embargo no obtuvieron información sobre la gravedad de
los diagnósticos por lo que algunos trastornos podían llegar a ser
incapacitantes, excluyendo a los sujetos como posibles participantes
de futuros estudios informatizado, ni se llevó a cabo una
generalización de los resultados, además que éstos se encuentran
sujetos a sesgos de respuesta.
En un estudio previo con una muestra de 100 participantes con
enfermedades mentales graves, solo una tercera parte informó
mediante Internet, manteniendo muchos de ellos la causa en la falta
de habilidades y conocimientos informáticos (Borzekowski et al.,
2009). Otros estudios han determinados valores estadísticos para
9
conocer la implicación tecnológica de este sector; enfermos mentales
(especialmente esquizofrénicos) no se encontraban familiarizados con
el uso de los teléfonos móviles (Depp et al., 2010), los síntomas
negativos (Depp et al., 2010; Granholm et al., 2012) y discapacidades
cognitivas (Granholm et al., 2012; Rotondi et al., 2007) propias de la
esquizofrenia pueden actuar como una limitación tecnológica y un
12% menos de personas que padecen una enfermedad mental grave
respecto a la población general, posee un móvil propio (Ben-Zeev et
al., 2013).
La eficacia de los tratamientos empleados, coinciden en
mejoras significativas (Blood, 1995; Johnson et al., 1999; White et
al., 2000). Si comparamos con otras terapias de corte cognitivo
conductual según revisión de estudios comparativos, resuelven en una
diferencia inexistente de los resultados, con mejorías similares a C.P
y a L.P (Dolezal-Wood et al., 1998; Selmi et al, 1990; Selmi et al,
1991).
3.2. Terapia por vía Telefónica.
La efectividad de esta herramienta ha sido corroborada mediante la
puesta en práctica de experimentos con una marcada heterogeneidad.
Un ejemplo es el realizado por Turner, Heyman, Futh, y
Lovell (2009), para el tratamiento del TOC hallaron una tasa de
remisión del 70% en el grupo experimental que recibió terapia
administrada mediante teléfono.
(Ransom et al., 2008) en su experimento con una muestra de
79 participantes VIH positivos que vivían en zonas rurales, tras la
terapia telefónica redujo de forma significativa la “angustia psíquica”
que sufrían.
Algunas de las intervenciones en desarrollo basadas en el uso
de móviles para los pacientes con enfermedad mental grave como
esquizofrenia; tienen como objetivos: (a) ayudar on las citas o
10
sesiones en una autogestión personalizada (b) ayuda con las gestión
de las necesidades (c) entrenamiento en habilidades sociales y
grupales de apoyo entre sesiones (Depp et al., 2010)
Free, et al., (2011) llevaron a cabo un estudio ciego para dejar
de fumar que consistía en implantar una terapia vía teléfono móvil,
empleando un sistema independiente de asignación aleatoria, a un
programa de teléfono móvil, mediante el envío de mensajes de texto
motivadores., dando como resultado un porcentaje más elevado de
abstinencia para el grupo experimental denominado con el nombre del
programa: txt2stop.
Gustafson, et al., (2014) pusieron en práctica un ensayo
clínico aleatorizado enmascarado, para tratar el alcoholismo
sirviéndose de una aplicación de teléfono móvil durante 8 meses, con
el objetivo de promover una atención continuada de cara a la
obtención de superiores tasas de abstinencia entre los participantes.
Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a las
condiciones: tratamiento habitual o tratamiento habitual más un
Smartphone; obteniendo resultados significativos en forma de menos
días de riesgo de consumo.
Patrick, et al., (2009) mensajes de texto para tratar el sobre
peso sirviéndose de un servicio diario (de entre 2 a 5 veces al día) de
mensajería personalizado: SMS (mensajes breves de texto) y MMS
(servicio de mensajes multimedia con una pequeña imagen) con el
objetivo de ayudar de forma individual a los participantes a perder
peso o mantenerlo durante un período de 4 meses. Al final del
tratamiento el grupo de intervención que gozó de una mayor eficacia
de la terapia fue el experimental con una pérdida de peso superior que
el grupo de comparación.
En cuanto a la eficacia en las terapias grupales Goelitz (2003)
trató de determinar el efecto de la teleterapia con una muestra grupal
de 24 miembros, concluyendo que la teleterapia puede igualar en
beneficios a la terapia tradicional, Los sujetos reportaron el beneficio
supuesto, una de las posibles explicaciones radica en la tasa de
11
asistencia: vía telefónica fue de 78% mientras que en la terapia
tradicional (cara a cara) fue significativamente menor (Goelitz, 2003).
Sin embargo existen otras investigaciones que difieren de dicha
efectividad. (Ricker, 2002) llevó a cabo un estudio comparativo de
salud mental y las relaciones y/o problemas de empleo con un grupo
al que se le administró terapia tradicional y otro con tratamiento vía
telefónica. El grupo del tratamiento cara a cara informó de una mejora
del 54% en funcionamiento, mientras que el grupo experimental con
terapia telefónica reportó de una mejora de 31%.
Otro estudio con pacientes con cáncer en fase terminal,
concluyeron a través de un cuestionario post-tratamiento; que tras
recibir teleterapia, los niveles de ansiedad y depresión no se vieron
reducidos de forma significativa (Cluver, Schuyler, Frueh, Brescia, &
Arana, 2005). Las razones de dichos resultados no están claras aunque
la hipótesis principal radica en que la falta de mejoría es debida a la
carencia de una comunicación cara a cara que podría haber limitado el
establecimiento de una firme alianza terapéutica. Se demuestra que
una relación terapéutica débil puede conllevar resultados pobres en la
investigación: por lo tanto existe una fuerte correlación entre alianza
terapéutica y resultado del tratamiento (Krupnick et al., 1996).
(Neimeyer and Noppe-Brandon, 2012), realizaron una
evaluación durante el curso de la teleterapia llevada a cabo, respecto a
sus experiencias personales en la relación terapéutica. La opinión
personal de Neimeyer como terapeuta resultó en la mención de las
dificultadas que entrañaba la terapia a distancia, haciendo referencia a
problemas en la forma de descifrar el silencio durante la conversación
y la incapacidad de consolar al cliente de forma tradicional (pasándole
un pañuelo cuando llora, por ejemplo). Desde la perspectiva de cliente
Noppe-Brandon, aunque informó de algunas ventajas, notificó
muchas dificultades para “confiar las seguridad de un cuidador al que
no se pude ver” (Neimeyer & Noppe-Brandon, 2012, p. 107).
12
3.3 Terapia vía E-Mail
Conforme el transcurso de los años, el auge de la terapia a vía
Internet, creció en decremento de la terapia por vía telefónica
exclusivamente; es más antes de la llegada de la videoconferencia
como herramienta terapéutica, solo existía esta forma de
comunicación de forma electrónica.
Algunos estudios exitosos llevados a cabo mediante e-mail:
Robinson and Serfaty, (2008). El tratamiento que pusieron en
práctica en su estudio para tratar a una muestra de 17 jóvenes con
diagnóstico de bulimia nerviosa, siguió el patrón de otros realizados
con gran efectividad a la hora de tratar los desórdenes alimenticios en
jóvenes, por un período de 3 meses; la diferencia radicaba en que toda
la comunicación tenía lugar mediante correo electrónico (e-mail
bulimia therapy, eBT). Los beneficios recayeron en la retirada del
diagnóstico para 13 de las estudiantes.
Las desventajas que presenta este método, son las propias de
cualquier forma de comunicación que no sea en persona; la pérdida de
información relevante enmascarada en gestos, el tono de voz
empleado, etc., la posible falta de entendimiento o malinterpretación;
aunque hay métodos que pueden intentar subsanar dichas carencia
como aclaraciones, entrecomillados y otras claves de la lengua
escrita.
Según Finfgeld-Connett (2006), ciertos sujetos no son
susceptibles de recibir este tipo de terapia: aquellos individuos con un
bajo nivel de alfabetización o de cultura, pueden llegar a “perderse”
en el entramado de la conversación (no entender la manera de
referirse del clínico, dificultades a la hora de plasmar lo que quiere
expresar, etc.).
13
3.4. Terapia vía Videoconferencia
Varias son las razones por las que la videoconferencia es considerada
más efectiva que otras herramientas tecnológicas aplicadas a la
terapia psicológica: ofrece más información no accesible mediante
otras vías como proporcionar una comunicación visual entre paciente
y terapeuta, obteniendo una mayor riqueza de claves no verbales (p.e.
gestos y expresiones), y respecto a la prosodia de los mensajes
emitidos por el sujeto (muy útil para discernir otras características no
verbales relacionadas con afecto).
Por contrapartida, la dependencia de internet para llevarla a
cabo supone una limitación ya que queda sujeta a posibles fallos en la
red. Kuulasmaa et al. (2004) consideran que su implantación debe ser
bajo condiciones excepcionales y en ningún caso como sustituto.
A pesar de que el funcionamiento sea el adecuada, la falta de
contacto físico o visual puede repercutir en una sensación en el
paciente de desconfianza y los profesionales experimentar gran
dificultad para el establecimiento de una relación terapéutica fuerte,
esencial para la efectividad de la terapia (Niemeyer y Noppe-
Brandon, 2012, p. 118).
O'Reilly et al. (2007) Tenía como objetivo verificar si la
terapia mediante videochat puede "producir resultados clínicos que
sean al menos equivalentes a las logradas a través del servicio cara a
cara". Los hallazgos revelaron que no sólo la mayoría de los
participantes del estudio mostraban una satisfacción equivalente en
ambos grupos (254 cara a cara, 241 teleterapia), sino que esta
igualdad fue corroborada también, por los resultados clínicos. Con
otra muestra Kuulasmaa, Wahlberg, y Kuusimaki (2004) determinó
que la terapia familiar mediante videochat puede equiparar en
beneficios a la desempeñada en consulta, siempre que se cumplan con
una serie de recomendaciones como que todos los miembros se
reúnan como mínimo dos veces al año (fortalecimiento de las
14
relaciones y alianza terapéutica), y estén presentes en pantalla a la
hora de realizar la videoconferencia, ya que “No estar a la vista en la
pantalla, los participantes probable es que no se sientan incluidos y
"caen fuera de la discusión" (Kuulasmaa et al., 2004, p. 128).
3.5. Otras E-terapias
En cuanto al uso de las agendas PDA está destinado a los trastornos
de ansiedad, preferentemente al TAG y trastorno de pánico (Newman,
Consoli y Taylor, 1999; Newman, Kenardy, Herman y Taylor, 1996;
Newman, Kenardy, Herman y Taylor, 1997), aunque han sido
empleados para el tratamiento de otras problemáticas como la
obesidad (Agras, Taylor, Feldman, Losch y Burnett, 1990; Burnett,
Taylor y Agras, 1992) y la adicción al tabaco (Brandon, Copeland y
Saper. (1995).
Esta tecnología es empleada a forma de monitorización y
feedback, y como reforzador tanto en el tratamiento de la obesidad
como en la adicción al tabaco, y en la adicción a las drogas.
El tratamiento sirviéndose de las agendas PDA obtienen
mejoras significativas aunque en comparación con terapias
tradicionales de corte cognitivo conductual los resultados dictaminan
tasas de eficacia similares, existiendo menor número de abandonos
(Agras et al., 1990; Newman et al., 1996; Newman et al., 1997).
Un ejemplo de terapia (Epstein D.H. et al., 2009) desarrollaron
un estudio de cohorte basado en la evaluación ecológica momentánea,
mediante un diario electrónico programado en un agenda PDA, a
tiempo real para tratar el deseo de consumo de la heroína y la
cocaína, con mensajes programados y preguntas estandarizadas.
El uso de internet en las intervenciones sigue dos objetivos
primordiales: la captación de pacientes (Capuano Sgambati, 1998) y
la obtención de información sobre trastornos específicos (Senior,
Hunter, Lambert, Medford y Sierra, 2001).
15
Internet y la realidad virtual han vivido en los últimos años un
rápido progreso si lo comparamos con otras tecnologías que han ido
creciendo de forma paulatina: esta herramienta permite la exposición
al objeto o situación temida mediante la simulación de la realidad.
Según (Kahan, 2000; Kahan, Tanzer, Darvin y Borer, 2000;
Wiederhold y Wiederhold, 2000) su incorporación en el tratamiento
de las fobias especificas se ve reflejado en una disminución del miedo
y respuesta de evitación o huida al estímulo fóbico, eficacia
demostrada también en los trastornos de alimentación, de forma
principal en los que implican deseo de modificar la imagen corporal
(Riva, Bachetta, Baruffi, Rinaldi y Molinari, 1998).
4. APLICACIONES PRÁCTICAS EN DISTINTOS
TRASTORNOS
Dos son los objetivos planteados en los siguientes apartados. El
objetivo general o principal fue una breve revisión de los avances
terapéuticos de la tecnología aplicados a diferentes trastornos.
Los estudios han sido elegidos por la variedad de recursos
electrónicos empleados y el ámbito de estudio escogido; a la par que
por la relevancia de sus resultados, tanto a favor como en contra de
los efectos de dichas herramientas en terapia.
Concretamente, los objetivos específicos planteados en la
selección de los artículos e investigaciones han sido:
- Explicar los principios psicológicos que actúan como
cimientos para lograr la efectividad deseada.
- Analizar el rápido avance sufrido en los últimos años.
- Descubrir cuáles son los trastornos susceptibles de ser tratados.
- Averiguar la eficacia obtenida en los distintos estudios.
16
4.1. ANSIEDAD Y DEPRESIÓN.
En relación a la ansiedad:
Los sesgos cognitivos son predisposiciones en el procesamiento
cognitivo hacia la información con un determinado carácter
emocional (Mineka y Tomarken, 1989; Mineka y Sutton, 1992).
Como productos de la ansiedad experimentada por un sujeto,
éste puede desarrollar unas capacidades de atención selectiva e
interpretativa hacia un tipo concreto de información. Dichas
capacidades (según las principales teorías cognitivas) destacan por
presentar una tendencia a procesar la información que posee una
valencia negativa; conformando progresivamente, una serie de sesgos
cognitivos con un papel central en la aparición y mantenimiento de la
ansiedad y la depresión (Beck, 1976, 2008; Beck y Clark, 1997;
Clark, Beck, y Alford, 1999; Clark, & Wells, 1995; Eysenck, 1992,
1997; Mathews y MacLeod, 2005; Rapee y Heimberg, 1997;
Williams, Watts, MacLeod, y Mathews, 1997).
Los sesgos cognitivos cumplen una serie de parámetros con
respecto a la ansiedad y depresión; (Clark & Steer, 1996), aumentan
la frecuencia, intensidad o variedad de los pensamientos negativos.
De esta forma tiene lugar una relación lineal entre tales pensamientos
negativos, y las emociones y síntomas relacionados con la ansiedad y
depresión.
Las investigaciones se han basado de forma principal en dos
tipos intervenciones (MacLeod y Mathews, 2012): la Modificación de
los Sesgos Atencionales (MSC-A) y la Modificación de los Sesgos
Interpretativos (MSC-I). Respecto al atencional, la intervención
consiste en mostrarle a los sujetos un estímulo “amenazante” como
una palabra o imagen, y que ellos sean capaces de evitarlo,
cambiando el foco de atención hacia otro estímulo de naturaleza
17
positiva o neutra. Para modificar los sesgos interpretativos, las
intervenciones se sirven de estímulos ambiguos algo más complejos
como pueden ser frases o párrafos, y una tarea posterior donde deben
eliminar esa ambigüedad completando las palabras que faltan, para
concluir en una interpretación positiva.
Los efectos que sugieren estos sesgos atencionales e
interpretativos incluyen: autoevaluación negativa, una mayor
propensión a la excitabilidad, y un aumento de ansiedad (Rapee &
Heimberg, 1997). Un ejemplo, lo podemos hallar en los modelos
teóricos del trastorno de fobia social; los cuales mantienen que los
sujetos que presentan este desorden, atienden de forma selectiva a
aspectos negativos de su apariencia física y de su comportamiento
(por ejemplo: sonrojarse, signos de aburrimiento, fruncir el ceño,
etc.), y señales de amenaza sociales.
Podemos distinguir diferentes sesgos como asociativos,
mnemónicos, y los ya mencionados, interpretativos y atencionales.
En torno al sesgo atencional las investigaciones desarrolladas
contemplan dos tipos:
- Sesgo preatentivo: relacionado con la vigilancia o la
expectativa, hace referencia a una determinada orientación
hacia el material de carácter amenazante de probable aparición
(Broadbent y Broadbent, 1988).
- Sesgo de procesamiento del estímulo o interpretación: en él, la
atención es dirigida a procesar un estímulo de carácter
negativo (Mogg, Bradley, Falla & Hamilton, 1998).
Las intervenciones cuyo objetivo es la modificación de los
sesgos cognitivos han sentado las bases dentro del ámbito a la par que
18
se establecen como una potencial herramienta, dejando en evidencia
su participación en el inicio y mantenimiento de la psicopatología
tanto en adultos (Bar-Haim, Lamy, Pergamin, Bakermans.
Kranenburg y van IJzendoorn, 2007; Hertel & Mathews, 2011;
MacLeod, Fox, & Koster 2009; Mathews & MacLeod, 2005) como en
niños (Lau et al., 2012). Esta forma de terapia has sido definida como
la “manipulación directa de un sesgo cognitivo especifico por la
exposición prolongada a tareas de contingencias que favorecen
patrones predeterminados de procesamiento selectivo” (MacLeod y
Mathews, 2012, p.191).
Para la evaluación de los sesgos atencionales se emplean los
mismos paradigmas que para el entrenamiento de la atención
selectiva, donde se altera las contingencias de aparición de los
estímulos con el objetivo de forzar automáticamente, la atención del
sujeto hacia un patrón específico.
Las tareas más empleadas son:
- Tarea de detección del punto: dos estímulos en la pantalla
(izquierda-derecha y arriba-abajo) son reemplazados por un
punto o asterisco en la localización espacial donde está situado
uno de los estímulos. La tarea del sujeto es encontrarlo de la
forma más rápida posible. En la MSC el asterisco reemplaza al
estímulo objetivo (positivo) entre un 80/90% de las veces. Se
pretende dirigir la atención selectiva del participante al
estímulo positivo.
- Tarea de búsqueda visual: mediante esta tarea se entrena al
sujeto en un patrón de vigilancia hacia estímulos positivos e
inhibición de los negativos, con el objetivo de reducir la
preferencia atencional sesgada.
- Tarea de Posner (tarea modificada de la señal espacial): en la
versión original aparece un estímulo emocional en una de las
dos localizaciones posibles seguido de un target. En las tareas
19
de MSC, la aparición del target es contingente al tipo de
información con la que se desea trabajar la atención.
El primer estudio de Mathews y Mackintosh (2000) halló que
si sujetos sanos eran entrenados para interpretar de forma negativa
situaciones sociales ambiguas; conseguían niveles más altos de
ansiedad; dos años después en individuos con niveles moderados de
ansiedad-rasgo fueron entrenados para atender de forma selectiva a
estímulos negativos como palabras amenazantes. El resultado se
traducía en un empeoramiento del estado de ánimo (MacLeod,
Rutherford, Campbell, Ebsworthy y Holker, 2002).
Los hallazgos proporcionados por la ciencia desde el primer
estudio (Mathews & Mackintosh, 2000) dirigidos a la Modificación
de los Sesgos Cognitivos, hasta nuestros días; comparten una amplia
variedad de resultados y significación de los efectos logrados por el
entrenamiento (tanto en el estudio de la ansiedad como de la
depresión). A pesar de no haber uniformidad en el tamaño del efecto,
coinciden prácticamente en su totalidad en la no repercusión del
trabajo en modificación de los sesgos cognitivos, sobre los síntomas
de dichos trastornos.
A continuación me dispongo a revisar algunos de ellos:
Tres fueron los meta-análisis llevados a cabo, antes del
realizado por (Cristea et al., 2015); cuyo objetivo era examinar la
eficacia de varios enfoques en la Modificación del Sesgo Cognitivo.
La primera intervención se centró en el sesgo atencional, mostrando
un efecto de 0,61. La segunda abordó la investigación de los dos tipos
principales de sesgos cognitivos (tanto el atencional como el
interpretativo) para ansiedad y depresión con un efecto en conjunto
mínimo, aunque significativo. Y el tercer estudio no encontró efectos
significativos en la experiencia subjetiva, siguiendo la modificación
de los sesgos atencionales.
20
Objetivo: determinar si exististe evidencia empírica sólida en
lo que respecta a la calidad metodológica, es decir, al descenso de los
niveles de riesgo de padecer sesgos cognitivos, para la mejor resulta
de las intervenciones en modificación de sesgos cognitivos.
Es necesario el reporte teórico y experimental para poder
aplicar estas mejoras en la reducción de síntomas que generan
malestar clínicamente significativo.
Los problemas de ansiedad son comunes en la juventud
(Costello et al. 2005; Rapee et al. 2009), causando como
consecuencia un deterioro significativo durante toda la vida
(American Psychiatric Association 2000; Meltzer et al., 2000).
La infancia tardía y la adolescencia se establecen como
períodos críticos en la consistencia temporal de la ansiedad; hallazgos
muestran que la ansiedad en adultos tiene su primera aparición entre
los 11 y 15 años (Gregory et al. 2007; Kim-Cohen et al.2003; Rohde
et al.1991).
Los síntomas de la ansiedad en la adolescencia se encuentran
relacionados con sesgos a la hora de interpretar la información social.
Con anterioridad otros estudios han tratado modificar los sesgos
interpretativos con el mismo objetivo que los meta-análisis
mencionados: reducir las manifestaciones de la ansiedad, aunque sin
establecer la longevidad de este tipo de entrenamiento (Belli, S.R., &
Lau, J.Y. 2014).
Un estudio sobre la Modificación de los Sesgos Interpretativos
(MSC-I) fue llevado a cabo con 69 participantes comprendidos entre
un rango de edad entre 15-17 años; se les proporcionaba un
entrenamiento experimental para interpretar de forma positiva las
situaciones sociales ambiguas: concretamente, las pruebas consistían
en suministrar a los sujetos una serie de escenarios emocionalmente
ambiguos y animarlos mediante feedback, a resolverlos de forma
positiva a través de ensayos de entrenamiento. Respecto al grupo
21
control en esta intervención; era sometido a una serie de información
que carecía de contenido emocional.
Los resultados confirmaron de forma significativa la tendencia
a interpretar como negativa la información ambigua que era nueva,
tras recibir el entrenamiento (tanto el experimental como el control).
Los efectos del entrenamiento en modificación de los sesgos
de interpretación, no ofrecieron diferencias entre un grupo testado
justo después de recibirlo, y otro testado 24 horas más tarde. De esta
forma se concluye que el entrenamiento en MSC-I no repercute de
forma diferencial en el estado de ansiedad. Sin embargo otras
intervenciones desarrolladas con niños (Muris et al. 2009;
Vassilopoulos et al. 2009) y adolescentes (Lothmann et al. 2011;
Salemink & Wiers 2011), han podido demostrar la capacidad
maleable de los sesgos interpretativos en estas edades; mediante la
actividad interpretativa positiva de la información ambigua tras el
tratamiento (en el grupo de estudio), en comparación con las otras
condiciones donde no han sufrido modificaciones (grupos controles o
neutrales) o se han visto incrementadas las interpretaciones negativas
(para el grupo entrenado en claves negativas). Otras situaciones
influenciadas por el sesgo de interpretación han sido objeto de
estudio, no sólo respecto a situaciones sociales (Lau et al. 2011);
también en cuanto al miedo a animales (Lester et al. 2011a, b) y a
otros temores generalizados (Muris et al. 2009).
En lo que respecta a la eficacia; En su meta-análisis, (Cristea
et al., 2015) plantea serias dudas el tamaño de los efectos MSC,
concretamente sobre el impacto clínico en los síntomas. Encontraron
en los estudios analizados que el tamaño del efecto de la intervención
sufría un incremento si los participantes habían recibido
compensación económica por su colaboración (respecto a si no
recibían ningún incentivo), al igual que si el lugar donde se
desarrollaba era un laboratorio (y no se combinaba con algún otro
22
escenario como el hogar). Mantienen, de forma contraria a otros
meta-análisis que la tasa de eficacia en depresión y ansiedad mostraba
una relación lineal inversa, con una aunque pequeña, significativa;
además de notificar que una gran proporción de los ensayos
controlados aleatoriamente solo contaban con una sesión.
Otra relación lineal inversa consistente era mostrada entre el
año de publicación del estudio y el tamaño del efecto: conforme el
paso del tiempo disminuía la eficacia resultante de las investigaciones
publicadas, mostrando niveles cercanos a cero y en algunos casos
incluso negativos. “Este es un fenómeno común en la investigación
experimental al proponerse una nueva intervención, los primeros
estudios muestran grandes efectos debido a consideraciones
metodológicas (uso de estudios piloto, estudios de baja potencia) y un
fuerte sesgo de publicación de los resultados, con una inflación de
éstos” (Cristea et al. 2015, 206: 7-16, p.149).
A modo de conclusión establece que aunque puede tener algún
efecto sobre los problemas de salud mentales, no existen efectos
clínicamente relevantes y la falta de efectos fidedignos no son a causa
de una exposición suficiente a la intervención; cabe barajar la
posibilidad de los efectos: de publicación (alteración de los
resultados con el objetivo de que sean publicados con más facilidad,
ya que las editoriales muestran una preferencia a publicar los
resultados favorables) y del experimentador (influencia de la actitud,
teorías o expectativas de éste en los resultados).
Otra revisión de la MSC en niños y adolescentes con
problemas mentales de 23 ensayos clínicos aleatorios (Cristea, I. A.,
Mogoase, C., David, D., & Cuijpers, P., 2015). Los criterios de
inclusión de los estudios fueron entre otros, que fueran ensayos
controlados aleatoriamente, que los efectos en el grupo experimental
fueran comparados con los obtenidos en otro grupo (control, con otro
tratamiento o combinado), publicado en revistas científicas bajo
23
revisión experta, etc. Los estudios incluidos finalmente combinaban
la intervención en MSC con otro tratamiento ya fuera psicológico o
farmacológico y una condición control (grupo sin intervención MSC,
grupo sin intervención, grupo con intervención en aumento de los
sesgos). Los resultados los agruparon en problemas relacionados con:
salud mental (sin considerar la naturaleza su naturaleza), ansiedad, y
depresión.
Los hallazgos obtenidos revelaron que la MSC aunque incidan
sobre la formación de sesgos, esto no repercute en la salud mental de
los individuos. Como posibles hipótesis explicativas destacan: los
sesgos cognitivos serían independientes de los síntomas en cuanto al
sesgo de atención, pero con respecto al de interpretación no se
encuentra una posibilidad tan clara; solo la evidencia literaria de que
existe una asociación clara con marcado corte transversal en los
síntomas de ansiedad (Lau et al., 2012).
Por otro lado, la tasa de reincidencia en depresión alcanza
tasas muy elevadas, desmarcando como principal tema de estudio
dentro de este trastorno; existen evidencias de que éstas son a causa
de una reactividad a estresores que frente al propio estrés (Monroe,
Slavich y Georgiades, 2009), influenciados por las cogniciones
profundas que lo mantienen (esquemas disfuncionales, atención
selectiva hacia estímulos negativos, desesperanza, etc.) (Vázquez,
Hervás, Hernangómez y Romero, 2010).
A pesar de que las terapias cognitivas y conductuales tratan de
incidir sobre tales factores, lo hacen de una forma más general frente
a la especificidad de la MSC. (Duque, A., López-Gómez I., Blanco, I.,
Vázquez, C., 2015)
MSC-A: las tareas empleados son las mismas que para los
sesgos atencionales, con la alteración de los patrones de aparición de
los estímulos.
24
MSC-I: las tareas persiguen conducir los sesgos interpretativos
hacia una dirección más positiva, ya que las personas depresivas
tienden a tomar las situaciones ambiguas como negativas (sesgadas)
(Hindash y Amir, 2011).
Respecto a la eficacia de estos procedimientos en la depresión,
(Menne-Lothman et al., 2014), mostraron un aumento de
interpretaciones positivas y reducción del estado de ánimo negativo
en un estudio con personas sanas y sintomáticas en depresión y
ansiedad; sin embargo no se hallaron diferencias significativas en el
grupo experimental, con respecto al grupo control.
Por su parte Cristea et al., (2015) muestra pequeños efectos en
la MSC-I respecto a la MSC-A.
Otro meta-análisis de 45 estudios sobre los efectos de la MSC
en depresión y ansiedad (Hallion, & Ruscio, 2011), encuentra
cambios moderados en los sesgos cognitivos, con un porcentaje de
efecto mayor en los sesgos interpretativos que en los atencionales,
aunque estos efectos solo eran fidedignos cuando los síntomas eran
juzgados después de que los participantes fueran expuestos a un
estresor. Cuando se analizaron de forma separada la ansiedad sufrió
modificaciones mientras que la depresión no. También observaron
una ligera tendencia de aumento de los resultados en los estudios que
incluyeron múltiples sesiones de entrenamiento. Por lo tanto este
meta-análisis concluye que el impacto hipotético de los sesgos
cognitivos y los factores de estrés sobre los síntomas de estos
trastorno, no es tan consistente como se consideraba (Hallion, &
Ruscio, 2011).
Finalmente, la intervención no sugiere que la modificación de
los dos tipos de sesgos opere sobre los síntomas propios. Una opción
planteada es el desvanecimiento del efecto terapéutico fuera de las
condiciones experimentales. Otra posibilidad es la necesidad de
intervenciones más extensas con el fin de actuar sobre otros
25
mecanismos distintos (esquemas disfuncionales más profundos) a la
base de este trastorno y como solución a unos efectos temporales
obtenidos con los sesgos.
4.2. CONDUCTAS ADICTIVAS
4.2.1. Tabaco
Intervención relacionada con la adicción al tabaco: los
teléfonos móviles se establecen como medio potencial para la
ejecución de programas de salud como dejar de fumar, permitiendo el
acceso o atrayendo a aquellos que no se están sirviendo de los medios
tradicionales para dejarlo. Suministro a través del teléfono y empleo
de las funciones o aplicaciones; resultados se incluyó cuatro ensayos:
programa de mensaje de texto en Nueva Zelanda, programa de
mensaje de texto en Reino Unido y un programa de teléfono móvil a
internet y participación de dos grupos en Noruega. (Free, Knight, et
al., 2011).
Mostraron a CP aumento de la percepción subjetiva de dejar
de fumar, a LP se encuentra una tasa de resultados más heterogénea,
sin embargo si solo combinamos los datos de los programas de
internet y teléfono móvil, éstos son estadísticamente significativos
tanto a CP como LP.
Concretamente el método de la terapia (txt2stop), consistía en
el envío de mensajes de texto motivadores y de apoyo al cambio de
conducta .Dicho sistema generaba de manera automática mensajes de
texto para el grupo control o experimental (de acuerdo con la
asignación recibida). Con una muestra de 5800 participantes, se
realizó una asignación aleatoria a las condiciones control txt2stop (
2915 fumadores) u grupo control (2885), los resultados mostraron que
para una abstinencia continuada de 6 meses, el grupo experimental
mostró una tasa mayor respecto al control: 10,7% frente a 4,9%.
26
El estudio del deseo de fumar y lapso temporal durante los
intentos de dejarlo, ha sufrido una revolución gracias al uso de los
dispositivos de captación de datos del dispositivo móvil, por el hecho
de que hace posible la obtención de información a tiempo real
(actividades y estados de ánimo), en su diario ecológico. Esta
innovadora forma de terapia es denominada como la experiencia
sampling2 (muestreo2) o Ecological Momentary Assessment (EMA)
o Evaluación Ecológica Momentánea (EEM). Una agenda PDA
configurada para el uso de la EEM es denominada como diario
electrónico. La evaluación ecológica momentánea comprende dos
formas de recolectar información que se complementan entre sí: (1) a
través del envío de indicaciones al azar, permitiendo la evaluación de
los tipos de desencadenantes del deseo como los factores de estrés y
señales asociadas con la conducta objeto. (2) el envío de información
es iniciado por el paciente, ya que éstos son instruidos para iniciar una
entrada en su diario electrónica de forma inmediata una vez
experimentado el episodio de deseo, ansia o consumo.
Los datos recopilados mediante esta fuente ofrecen a tiempo
prácticamente real autoinformes de dichos episodios. Un ejemplo de
la cantidad de información recogida que de otra forma pasaría
inadvertida, fue relatada por Shiffman y Waters en su estudio, ya que
gracias a la información recabada mediante este método, pudieron
relatar cómo los intervalos entre el consumo de cigarrillos, se
encontraban precedidos de aumentos de afecto negativo durante un
marco de horas pero no de días. Estos datos no se habrían podido
recoger si simplemente se hubiera contado con la información
proporcionada por la evaluación realizada tras las visitas diarias a un
laboratorio.
27
4.2.2. Alcohol
Un ensayo clínico aleatorizado para tratar el alcoholismo, aplicado
mediante una aplicación de telefonía móvil: a-Chess (Addiction-
Comprehensive Health Enhacement Support System, (Gustafson,
D.H., et al., 2014). Este experimento enmascarado fue desarrollado
durante 8 meses, con el objetivo de promover una atención
continuada que repercutiera en tasas más elevadas de abstinencia
entre los participantes.
Los participantes seleccionados para los que se cumplían los
criterios diagnósticos de dependencia de alcohol, fueron 349. La
asignación a las condiciones fue aleatoria; las condiciones eran:
tratamiento habitual (grupo control) o tratamiento habitual más un
Smartphone (grupo de intervención). La hipótesis seguida en este
estudio es que los pacientes con diagnóstico de dependencia de
alcohol dentro del grupo experimental (tratamiento habitual más la
aplicación móvil), tendían un riesgo de consumo menor durante 12
meses que el grupo control. La base teórica sobre la que se sustenta es
la teoría de la autodeterminación donde son 3 las necesidades que de
ser satisfechas mejoran la adaptación de la persona: (1) ser percibido
como competente, (2) sentirse cercano a otros y (3) sentirse motivado
de forma intrínseca y no obligado a hacer.
Antes de comenzar con el tratamiento se les pidió a los
individuos que informaran sobre su consumo regular, y días
especialmente de riesgo, para tomar posteriormente como medidas el
número de días durante los cuales el consumo en un periodo de 2
horas excedía unos estándares de bebida (3 y 4 respectivamente para
mujeres y hombres). Y que esa misma información la fueran
retransmitiendo en medidas posteriores: 4, 8, 12 meses tras recibir el
tratamiento.
Los resultados mostraron un descenso del nivel del riesgo de
más de 1%.
28
4.2.3. Drogas
Epstein, D.H., et al., (2009). Real-Time Electronic Diary Reports of
Cue Exposure and Mood in the Hours Before Cocaine and Heroin
Craving and Use.
En esta intervención, los investigadores llevan a cabo una
Evaluación Ecológica Momentánea: los participantes del estudio
informan a tiempo real (mediante un diario electrónico creado en una
PDA) sus actividades y estados de ánimo en sus entornos naturales.
De esta forma se abre la posibilidad de un mejor análisis y estudio de
los factores desencadenantes del deseo de consumir y del acto en sí,
siendo aplicada ya en otros ámbitos como es el estudio de la adicción
al tabaco, previamente mencionado.
Los criterios de inclusión para el estudio fueron: (1) edad entre
18 y 65 años; (2) evidencia de la dependencia física a los opiáceos;
(3) evidencia del consumo de cocaína y opiáceos (mediante
autoregistro y análisis de orina).
Como criterios de exclusión: (1) esquizofrenia o algún otro
desorden psicótico registrado en el DSM-IV, trastorno bipolar o
actual episodio depresivo mayor; (2) actual dependencia al alcohol u
otro sedante hipnótico (según los criterios del DSM-IV); (3) deterioro
cognitivo suficientemente grave como para impedir el consentimiento
informado o autoinforme válido; (4) enfermedad médica que pudiera
comprometer la participación en el estudio.
Muestra de 114 voluntarios cocainómanos y heroinómanos
que se encontraban en tratamiento con metadona. A través de la
evaluación ecológica momentánea proporcionan datos mediante
dispositivos electrónicos de mano de datos procedentes de antes del
deseo de consumo o del propio consumo.
Los participantes asistieron a la clínica 7 días a la semana
durante 20 semanas para la administración de la dosis correspondiente
de metadona, los análisis de orina eran realizados 3 veces por semana.
29
Una vez que se obtenían resultados negativos para cocaína y/o
opiáceos en las muestras analizadas; la abstinencia era reforzada con
vales acumulativos.
La agenda PDA era entregada a cada participante al final de la
3 semana, estaba programada para el envío de 5 mensajes aleatorios
diarios durante 5 semanas, después 2 indicaciones al día durante 20
semanas. El envío de dichos avisos estaba programado de forma
individual, de modo que eran adaptados a las horas de vigilia
prototípicas de cada sujeto.
Al igual que en la aplicación de la Evaluación Ecológica
Momentánea para dejar de fumar; los participantes previo comienzo
de la intervención son instruidos en el uso de la tecnología empleada
con el objetivo de que cada vez que sintieran el deseo de consumir o
realizaran la consumición de cocaína y/o heroína, lo reportaran
mediante una entrada en el programa. Para cada evento contingente o
mensaje aleatorio, los participantes informaban de dónde se
encontraban. Lo que hacían, con quién estaban y respondían una serie
de preguntas sobre su estado de ánimo. Algunos ejemplos de los
ítems a los que debían responder con un sí o no sobre los
desencadenantes del deseo o la conducta: “me sentía aburrido”, “me
sentía enfadado o frustrado”, “me sentía preocupado, ansioso o
tenso”, “me sentía triste”, “sentí que otros me estaban criticando”,
“estaba de buen humor y quería celebrarlo”, “me sentía enfermo, con
dolor o incómodo”, “alguien me ofreció”, “vi la cocaína o heroína”,
“quería ver que sucedía si consumía solo un poco de cocaína o
heroína”, “de repente me sentí tentado a consumir”: y a continuación
se les pedía especificar si hacía referencia a la cocaína, heroína,
metadona, o ambas.
Los efectos reportados para cocaína y heroína fueron
diferentes: durante las 5 horas previo consumo de cocaína o deseo de
consumir la heroína, los disparadores mostraron aumentos lineales. El
consumo de cocaína se encontraba más fuertemente asociado con
aumentos en los informes de los participantes de “ver la droga”.
30
“sentirse atraído, tentado a usarla de forma inesperada, como de la
nada”, “querían ver que pasaban si la consumían”, y todos ellos
hacían referencia a un estado de ánimo positivo. Por otro lado la
heroína fue asociada con aumentos en los informes de sentimientos de
tristeza o enfado.
4.2.4 Sobrepeso
Patrick, K., Raab, F., Adams, Dillon, L., Zabinski, M., Rock, C.L.,
Griswold, W.G., & Norman, G.J. (2009); una intervención basada en
un sistema de mensajería móvil destinado a la pérdida de peso:
ensayos controlados aleatoriamente.
Mensajes de texto para tratar el sobre peso sirviéndose de un
servicio diario (de entre 2 a 5 veces al día) de mensajería
personalizado: SMS (mensajes breves de texto) y MMS (servicio de
mensajes multimedia con una pequeña imagen) con el objetivo de
ayudar de forma individual a los participantes a perder peso o
mantenerlo durante un período de 4 meses. Al final del tratamiento el
grupo de intervención que gozó de una mayor eficacia de la terapia
fue el experimental con una pérdida de peso superior que el grupo de
comparación.
Intervención sobre la obesidad: desarrollo y evaluación de una
intervención cuyo objetivo es durante 4 meses o más ayudar a las
personas a perder peso o mantenerlo, ¿cómo? Mediante el envío de un
SMS (mensajes de texto breves) al día y MMS (servicio de envío de
una imagen pequeña), a través de los teléfonos móviles.
Ensayos controlados aleatorios; condiciones a las que se
encuentran expuestos los participantes: duración de 16 semanas:
recepción de materiales impresos mensuales de un nutricionista y una
intervención que incluía SMS y MMS personalizados, en un envío de
entre 2 a 5 veces diarias, materiales impresos y dos llamadas al mes
del médico nutricionista. Análisis de modelo mixto de medidas
repetidas realizado con el fin de comparar el efecto del grupo de
31
intervención con el grupo control Se realizó un análisis de la
covarianza (ANCOVA) del cambio de peso de los modelos
examinados entre el inicio y 4 meses después de ajustar por peso
basal, sexo y edad.
Los resultados mostraron una perdida mayor de peso en el
grupo de intervención respecto al de control, concretamente 1,97 Kg,
finalmente se evaluó mediante una encuesta la satisfacción de los
participantes con una recomendación de un 92 % (22 de cada 24),
concluyendo que los mensajes de texto pueden ser un canal hábil para
promover este tipo de comportamientos.
5. CONSIDERACIONES TEÓRICAS Y PRÁCTICAS
5.1. Ventajas del uso terapéutico de las nuevas tecnologías.
La reciente literatura en este campo concluye: aunque existirían
ciertas limitaciones a la hora de llevarla a cabo como terapia única
(por la dificultad de conseguir efectos duraderos) no existirán razones
en contra de su uso como un componente del tratamiento tradicional
(Andersson, 2009). Esta nueva herramienta de la psicología clínica,
propiciaría el buen desarrollo y transcurso de la intervención.
De forma general podemos mencionar algunos de los factores
que pueden presentar mayores efectos beneficiosos.
- La reducción de los costos: con el uso de internet el número
necesario de desplazamientos a consulta queda reducido, por
lo que los costes que derivan del transporte y sesión
reducirían. y se produce un acceso más fácil o rápido a
determinados profesionales del ámbito.
- Las nuevas tecnologías aplicadas a la terapia psicológica
permiten el acceso a grupos poblacionales aislados. Brindan la
oportunidad de tratamiento a grupos poblacionales
32
heterogéneos que presenten algún tipo de limitación:
dificultades económicas, trastornos que les dificultan o
impiden la adecuada adhesión a la terapia, discapacidades o
problemas de movilidad graves que hagan físicamente
imposible o muy costoso la presencia en las sesiones, poder
llegar hasta zonas geográficas remotas, etc. No solo beneficia
el comienzo de la intervención, sino también su continuidad,
la adherencia al tratamiento.
- Otra de las ventajas consiste en un mayor control de la terapia
por parte del participante (desarrollo del tratamiento cuando lo
desee como por correo electrónico o via telefónica
suministrada, etc.) favoreciendo la apertura del paciente y la
posibilidad de obtener mayor cantidad del clínico de cara a
una mejor estructuración del programa terapéutico.
- El seguimiento periódico destacaría como otro de los aspectos
positivos, junto con un aumento de la percepción del paciente
de la atención pormenorizada dedicada.
- La inmediatez a la hora de establecer contacto; ante una
urgencia, las ciberterapias ofrecen la posibilidad de asistencia
al instante, un ejemplo de ello es la creciente atención
telefónica (teléfonos de ayuda) ante emergencias como
catástrofes naturales, accidentes, dirigos al maltrato, riesgo de
suicidio, etc. A la par que de forma prolongada en el tiempo,
permite una espera menor entre sesiones.
5.2. Desventajas del uso terapéutico de las nuevas tecnologías.
En lo respectivo a las desventajas destacan como factores principales
la juventud de este tipo de intervenciones y las repercusiones que eso
conlleva:
33
- Posibles fallos tecnológicos (caída del sistema, fallos
operativos, etc.).
- Dudas respecto a la eficacia debido poco tiempo que llevan
usándose y la rápida e imparable evolución que están
sufriendo; lo cual plantea la necesidad de mayor numero de
investigaciones en este campo.
- Mantenimiento de los resultados a largo plazo. Este es uno de
los grandes inconvenientes que se plantean en el uso de las
TICs en terapia frente a las intervenciones con comprobada
efectividad en el tiempo.
- Requisitos necesarios para el correcto manejo como
habilidades técnicas, formación adecuada de para el correcto
desarrollo de la intervención.
- La necesidad de conexión a Internet para casi todos los
desarrollos tecnológicos implementados en terapia; lo cual
puede suponer que lo que antes era considerado como una
ventaja, puede ser un arma de doble filo, y convertirse en un
factor limitante para la disposición de este tipo de recursos. A
pesar de que hoy en día el porcentaje poblacional que carece
de acceso libre a internet decrece a ritmos vertiginosos,
pueden existir ciertos sectores para los que esto sea una
realidad (recursos económicos insuficientes, etc.). La solución
a esa problemática podríamos encontrarla en el acceso público
a Internet (bibliotecas, zonas de WIFI de acceso gratuito como
ejemplos), lo que entraña riesgos para la confidencialidad de
lo confiado durante las sesiones a distancia.
- Existe el riesgo de que se produzcan efectos adversos durante
la terapia (dependencia, abandono, efectos contrarios, efectos
nulos).
- La dificultad que entraña la comunicación a distancia, como la
pérdida de información no verbal o a la hora de solidificar la
alianza terapéutica. Este cambio del marco de relación implica
una serie de asimilaciones del modo de interacción y
34
comunicación terapéutica que no están claramente definidas ni
para la cual existe formación (SotoPérez, 2008).
- Privacidad de la información relevada mediante el medio
elegido, por lo que se necesita la alerta del paciente para
verificar la figura del psicólogo y la plataforma elegida como
medio de comunicación.
6. DISCUSIÓN
Brindar la psicología al alcance de todos. Bajo mi punto de vista, este
sería sin duda el mayor hito del avance de las nuevas tecnologías en el
ámbito de la psicología clínica.
Las tecnologías aplicadas al terreno de la salud mental pueden
resultar en una disminución del tiempo de hospitalización del
paciente, y/o reducción de los síntomas de estrés depresión y
consumo de sustancias (Wicks et al., 2010) (Dennis, Scott & Laudet,
2014; Donker et al, 2013). Gracias a internet y a las nuevas
herramientas que ofrecen; las personas, las familias cuyos recursos
económicos no hacen posible la asistencia continuada a terapia
psicológica podrán acceder y beneficiarse de ella, al igual que
aquellos que presenten trastornos (por ejemplo de tipo paranoide o
agorafóbico), graves discapacidades o problemas de movilidad que
les obstaculice o imposibilite el desplazamiento. También aquellos a
los cuales su problema les condiciona o avergüenza, encontrarían
una manera más rápida y fácil de acceso, al igual que para quienes
guardan ciertos reparos con compartir información delante de un
grupo terapéutico o del mismo psicólogo, podría sentirse menos
juzgado y condicionado a la hora de expresarse, e imponer su propio
ritmo de progreso.
La difusión, facilidad y rapidez del intercambio de
información, contribuye a una relación terapeuta-paciente más
equitativa. Muchos autores recomiendan que los tratamientos
35
comiencen con sesiones psicoeducativas y de autoevaluación online
(Andersson, 2009). El cambio en el marco relacional terapeuta-
paciente necesita de más estudio en el modo de interacción y
comunicación terapéutica, el cual no está claramente definido y no
existe formación (Soto-Pérez, 2008).
Requisitos para el buen funcionamiento de las TICs aplicadas
al ámbito de la psicología:
- Entrenamiento profesional: descripción de las aplicaciones
clínicas, aspectos éticos y legales, identificar los componentes
técnicos como la infraestructura o el software, adaptar las
técnicas psicoterapéuticas.
- Educación del usuario: razonar y justificar el uso de las
ciberterapias, en caso de ser necesario o conveniente; realizar
una introducción a la informática, diseño del programa y
utilidad del mismo.
- Confidencialidad y seguridad en la red: en el mundo
tecnológico en el que vivimos cada vez existen más riesgos a
nuestra privacidad, por lo que deben existir canales seguros de
comunicación terapéutica, como una especie de “canales
cifrados” mediante los cuales por ejemplo, al obtener el
consentimiento informado del paciente (de igual modo que en
la práctica tradicional), el envío sea a través de ellos. De igual
modo que el software empleado en las intervenciones, ya que
debe quedar exento de cualquier intento de acceso
indebidamente autorizado (Childress, 2000). Según Kolmes y
Monroe, (2014) existe una alta incompatibilidad en el envío
de mensajes de texto entre cliente y terapeuta y un correcto
entendimiento o interpretación, principalmente por la
dificultad que entraña descifrar los contenidos (la urgencia o
necesidad costosamente advertible, faltas de ortografía o
correcciones automáticas erróneas, uso de emoticonos, etc.);
también se corre el riesgo de que el paciente lo tome con fines
36
distintos a los terapéuticamente debidos como escribir fuera de
los fijados horarios de sesión, tratar temas impropios de ésta,
confundir límites o roles, entre otros. Por este motivo son
necesarias algunas precauciones como el establecimiento de
reglar e forma legal las interacciones telefónicas, ya sean por
mensaje llamadas u otros, y limitar así este tipo de contacto al
ámbito exclusivo del tratamiento.
- Otra recomendación a tener en cuenta para obtener una
significación más alta en los resultados en las intervenciones
en MSC; es reducir las variaciones experimentales como en
un diseño de pruebas aleatorio: que conste de un protocolo
reproducible especificado de forma previa y una potencia
suficiente. (Cristea, Kok, & Cuijpers, 2015).
- El seguimiento tras la intervención se establece como una
necesidad para corroborar el mantenimiento de los efectos
logrados, y sin embargo, existe escasez de investigaciones
longitudinales que contemplan dicho factor.
No obstante, a pesar de las facilidades que nos ofrecen los
avances tecnológicos, existen limitaciones a las que nos encontramos
sujetos, como es la accesibilidad: requisito indispensable para la
participación, al igual que un nivel mínimo y esencial de dominio del
programa o dispositivo, para la puesta en práctica. Aunque cada vez
son menos, hay sectores de la población que carecen de medios
electrónicos, como personas sin recursos económicos y personas
mayores.
De cara a unos resultados más beneficiosos, Teniendo en
cuanta la anamnesis del paciente, y en colaboración con éste, el
clínico debe valorar qué tratamiento se ajustará mejor a alas
condiciones particulares del sujeto, y una vez escogido, sería
conveniente realizar algún contacto personal previo comienzo de la
terapia ayudando a la formación de la alianza terapéutica.
37
7. CONCLUSIONES FINALES
Existe un campo de posibilidades terapéuticas para expandir los
efectos beneficiosos de la Psicología a cualquier población, al acceso
de nuestra mano (Internet, PDA, programas informáticos, teléfonos
móviles, etc.), salvando las restricciones (como el acceso) ya
comentadas anteriormente; abaratamiento de costes, nuevas vías de
estudio y ensayos experimentales, comodidad, rapidez, sencillez; en
definitiva todas las ventajas ya valoradas son dignas de mención ante
tales descubrimientos tecnológicos aplicados. A pesar de tales
ventajas, son alternativas jóvenes y por ello incompletas, quedando
por delante una abundante tarea de investigación. Desde esta
panorámica, agilizar el acceso a servicios de salud básicos como el de
la terapia psicológica, cobra cada vez más importancia en un mundo
donde lo que prima es la economía del tiempo.
Sin embargo restringiría su empleo solo a aquellos casos en
los que fuera estrictamente necesaria esta serie o diversidad de
métodos por la imposibilidad del cara a cara en la intervención o
como parte de otro tratamiento. En pleno siglo XXI nos encontramos
en una era de avances y tenemos que adaptarnos a ellos y lo que es
más, sacarles partido o beneficio, sin que ello sirva de precedente al
desarrollo de cualquier terapia; pérdida de información relevante,
casos de riesgo o peligro para la seguridad propia del sujeto o de
otros, posibles efectos adversos que pueden no ser advertidos,
desvanecimiento de los posibles efectos conseguidos, etc., son
algunos de las consecuencias a las que nos “expone” el empleo de las
tecnologías aplicadas al ámbito psicológico. Por este motivo una
evaluación exhaustiva de las causas, determinantes, condicionantes
del paciente, consideración de diversas posibilidades de intervención,
y sobre todo un tiempo de prueba para comprobar el funcionamiento
y desarrollo de la propuesta, me parecen aspectos esenciales a
38
especificar de cara a un progreso lo más beneficioso y seguro posible
para el individuo y terapeuta.
En resumen, esta revisión teórica me ha enriquecido y
ayudado a valorar el minucioso trabajo de investigación, y la
imperiosa necesidad de estudio y réplica de experimentos que existe y
se sigue generando a pasos agigantados, conforme el surgimiento de
nuevas posibles herramientas terapéuticas.
A pesar de ello, abogo por las terapias tradicionales donde la
alianza terapéutica se va estableciendo paulatinamente con el
acercamiento cara a cara, la calidez de los gestos y cambios tonales, y
por supuesto, la acogida del saludo de bienvenida y la esperanzadora
a la par que fortalecedora despedida. Por mucho que puedan llegar a
compensarse dichos aspectos con otros métodos de comunicación
audiovisual y/o de escritura, la repercusión, solidez y confianza
establecida no llegará a ser la misma; y es que somos seres sociales
creados para vivir en sociedad y existen determinadas cualidades bajo
mi punto de vista irremplazables.
Si bien, teniendo en cuenta mi visión más “tradicional”, me
resulta fascinante la sola concepción de compensar las carencias
físicas (contacto cara a cara) y la cantidad de nuevas posibilidades de
tratamiento que se abren ante nuestros ojos; la riqueza de la
Psicología es el estudio constante y en continua renovación, por lo
que quizá el día de mañana muchos de los que hoy estamos revisando
los hallazgos de diferentes tratamientos tan innovadores como los
mediados por las nuevas tecnologías, nos dediquemos al estudio en
profundidad de este ámbito.
8. REFERENCIAS
39
Agras, W.S., Taylor, C.B., Feldman, D.E., Losch, M., & Burnett, K.F. (1990).
Developing computer-assisted therapy fot the treatment of obesity. Behavior
Therapy, Vol.21, pp.99-109.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (text revision) (4th ed.). Washington, DC: American
Psychiatric Publishing Inc.
American Psychological Association. (1995). American Psychological Association
statement on services by telephone, teleconferencing, and Internet.
http://apa.org/ethics/education/telephone-state ment.aspx
American Psychological Association. (2010). Code of ethics.
http://www.apa.org/ethics/code/principles.pdf
Andersson, G. (2009). Using the Internet to provide cognitive behaviour therapy.
Behav Res Ther, Vol.47, pp.175-180.
Bar-Haim,Y.,Lamy,D.,Pergamin,L.,Bakermans-Kranenburg, M.J., & van
IJzendoorn, M.H. (2007). Threat-related attentional bias in anxious and
nonanxious individuals: A meta-analytic study. Psychological Bulletin,
Vol.133, pp.1 –24.
Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional
disorders. New York, NY: New American Library.
Beck, A. T. (2008). The evolution of the cognitive model of depression and its
neurobiological correlates. American Journal of Psychiatry, Vol.165, pp.969–
977. doi:10.1176/appi.ajp.2008.08050721
Beck, A. T., & Clark, D. A. (1997). An information processing model of anxiety:
Automatic and strategic processes. Behaviour Research and Therapy, Vol.35,
pp.49–58. doi:10.1016/S0005-7967(96)00069-1
Belli, S.R., & Lau, J.Y.F. (2014). Cognitive Bias Modification Training in
Adolescents: Persistence of Training Effects. Cogn Ther Res, Vol.38, pp.640-
651. doi: 10.1001/s10608-014-9627-7.
Ben-Zeev, D., Davis, K. E., Kaiser, S., Krzsos, I., & Drake, R. E. (2013). Mobile
technologies among people with serious mental illness: Opportunities for
future services. Administration and Policy in Mental Health and Mental
40
Health Services Research, Vol.40, pp.340–343. http://dx.doi.org/
10.1007/s10488-012-0424-x
Blood, G.W. (1995). A Behavioral-Cognitive Therapy program for adults who
stutter: Computers and Counseling. Journal of Communication Disorders,
Vol.28, pp.165-180.
Bornas, X., Fullana, M.A., Tortella-Feliu, M., Llabrés, J., & García de la Banda, G.
(2001a). Computer-Assisted Therapy in the Treatment of Flight Phobia: A
Case Report. Cognitive and Behavioral Practice, Vol.8.
Bornas, X., Rodrigo, T., Barceló, F., & Toledo, M. (2002).Las nuevas tecnologías
en la terapia cognitivo- conductual: una revisión. Revista Internacional de
Psicología Clínica y de la Salud/International Journal of Clinical and Health
Psychology, Vol. 2, No.2, pp. 533-541. ISSN 1576-7329.
Bornas, X., Tortella-Feliu, M., Llabrés, J., Fullana, M.A. (2001b). Computer-
Assisted Exposure Treatment for Flight Phobia: a Controlled Study.
Psychotherapy Research, Vol.11, pp.259-273.
Borzekowski, D. L., Leith, J., Medoff, D. R., Potts, W., Dixon, L. B., Balis, T., ...
Himelhoch, S. (2009). Use of the internet and other media for health
information among clinic outpatients with serious mental illness. Psychiatric
Services, Vol.60, pp.1265–1268. http://dx.doi.org/10.1176/ps.2009 .60.9.1265
Bradley, Mogg, Falla y Hamilton, 1998
Brandon, T.H., Copeland, A.L., & Saper, Z.L. (1995). Programmed Therapeutic
Messages as a Smoking Treatment Adjunct: Reducting the Impact of
Negative Affect. Health Psychology. Vol.14, pp.41-47.
Broadbent, D., & Broadbent, M. (1988). Anxiety and Attentional Bias: State and
Trait. Cognition and Emotion, Vol.2, No.3, pp.165-183.
doi:10.1080/02699938808410922
Burnett, K.F., Taylor, C.B., & Agras, W.S. (1992). Ambulatory computer assisted
therapy for obesity: An empirical model for examining behavior correlates of
treatment outcome. Computers in Human Behavior, Vol.8, pp.698-703.
Capuano Sgambati, J.R. (1998). The relationships among anger expression, coping,
impact of sickness, in Chronic Fatigue Syndrome. Dissertation Abstracts
International. Section B: The Sciences & Engineering, Vol.59, pp.902.
41
Childress, C. (2000). Ethical issues in providing online psychotherapeutic
interventions. [J Med Internet Res] 2000 Jan-Mar; Vol. 2, No.1, pp. E5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1 761841/
Clark, D. A., & Steer, R. A. (1996). Empirical status of the cognitive model of
anxiety and depression. In P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive
therapy , pp.75–96. New York, NY: Guilford Press.
Clark, D. A., Beck, A. T., & Alford, B. A. (1999). Scientific foundations of
cognitive theory and therapy for depression. New York, NY: Wiley.
Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R. G.
Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope, & F. R. Schneier (Eds.), Social
phobia: Diagnosis, assessment, and treatment pp.69–93. New York, NY:
Guilford Press.
Cluver, J. S., Schuyler, D., Frueh, B. C., Brescia, F., & Arana, G. W. (2005).
Remote psychotherapy for terminally ill cancer patients. Journal of
Telemedicine and Telecare, Vol.11, No.3, pp.157-159.
Costello, E. J., Egger, H. L., & Angold, A. (2005). The developmental
epidemiology of anxiety disorders: Phenomenology, prevalence and
comorbidity. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America,
Vol.14, pp.631–648.
Cristea, I.A., Kok, R.N., & Cuijpers, P. (2015). Efficacy of Cognitive Bias
Modification Interventions y anxiety and depression: meta-analysis. The
British Journal of Psychiatry, Vol.206, pp.7-16. Doi:
10.1192/bjp.bp.114.146761.
Cristea, I.A., Mogoase, C., David, D., & Cuijpers, P. (2015). Practitioner Review:
Cognitive bias modification for metnal health problems in children and
adolescents: a meta-analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
Vol.56:7, pp 723-734. doi:10.1111/jepp.12383.
DeAngelis, T. (2012). Practicing distance therapy, legally and ethically. Monitor on
Psychology, Vol. 43, No.3, pp. 52.
Dennis, M. L., Scott, C. K., & Laudet, A. (2014). Beyond bricks and mortar:
Recent research on substance use disorder recovery management. Current
Psychiatry Reports, Vol.16, pp.442. http://dx.doi.org/10.1007/ s11920-014-
0442-3
42
Depp, C. A., Mausbach, B., Granholm, E., Cardenas, V., Ben-Zeev, D., Patterson,
T. L.,...Jeste, D. V. (2010). Mobile interventions for severe mental illness:
Design and preliminary data from three approaches. Journal of Nervous and
Mental Disease, Vol.198, pp.715–721. http://dx.doi
.org/10.1097/NMD.0b013e3181f49ea3
Dolezal-Wood, S., Belar, C. D. y Snibbe, J. (1998). A Comparison of Computer-
Assisted Psychoterapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Groups. Journal
of Clinical Psychology in Medical Settings, Vol.5, pp.103-115.
Donker, T., Petrie, K., Proudfoot, J., Clarke, J., Birch, M. R., & Christensen, H.
(2013). Smartphones for smarter delivery of mental health programs: A
systematic review. Journal of Medical Internet Research, Vol.15, No.11,
e247. http://dx.doi.org/10.2196/jmir.2791
Duque, A., López-Gómez, I., Blanco, & I., Vázquez, C. (2015). Modificación de
Sesgos Cognitivos (MSC) en depresión: Una revisión crítica de nuevos
procedimientos para el cambio de sesgos cognitivos. Terapia Psicológica,
Vol.33. No.2, 103-116. ISSN 0716-6184.
Epstein, D.H., Willner-Reid, J., Vahabzadeh, M., Mezghanni, M., Lin, J., &
Preston, K.L. (2009). Real-Time Electronic Diary Reports of Cue Exposure
and Mood in the Hours Before Cocaine and Heroin Craving and Use. Arch
Gen Psychiatry, Vol.66, No.1, pp.88-94.
doi:10.1001/achegenpsychiatry.2008.509.
Eysenck, M. W. (1992). Anxiety: The cognitive perspective. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Eysenck, M. W. (1997). Anxiety and cognition: A unified theory. Hove, England:
Psychology Press.
Finfgeld-Connett D. (2006) Meta-synthesis of presence in nursing. Journal of
Advanced Nursing, Vol.55, pp.708–714.
Free, C., Knight, R., Robertson, S., Whittaker, R., Edwards, P., Zhou, W., Rodgers,
A., Cairns, J., Kenward, M.G., & Roberts, I. (2011). Smoking cessation
support delivered via mobile pone text messaging (txt2stop): a single-blind,
randomised trial. www.thelancet.com, Vol.378, pp.49-55. doi:10.1016/50140-
6736(11)60701-0.
Goelitz, A. (2003). When accessibility is an issue: Telephone support groups for
caregivers. Smith College Studies in Social Work, Vol.73, No.3, pp.385-394.
43
Granholm, E., Ben-Zeev, D., Link, P. C., Bradshaw, K. R., & Holden, J. L. (2012).
Mobile Assessment and Treatment for Schizophrenia (MATS): A pilot trial of
an interactive text-messaging intervention for medication adherence,
socialization, and auditory hallucinations. Schizophrenia Bulletin, Vol.38,
pp.414–425.
Gregory, A. M., Caspi, A., Moffitt, T. E., Koenen, K., Eley, T. C., & Poulton, R.
(2007). Juvenile mental health histories of adults with anxiety disorders.
American Journal of Psychiatry, Vol.164, pp.301–308.
Gustafson, D.H., McTavish, F.M., Chih, M, et al. (2014). A Smartphone
Application to Support Recovery From Alcoholism: A Randomized Clinical
Trial. JAMA Psychiatry, Vol.71, No.5, pp.566-572.
doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.4642.
Hallion, L.S., & Ruscio, A.M. (2011). A Meta- Analysis of the Effect of Cognitive
Bias Modification on Anxiety and Depression. Psychological Bulletin, Vol.
137, No.6, pp.940-958. doi:10.1037/a0024355.
Heimberg, R.G. (2001). Current Status of Psychotherapeutic Interventions for
Social Phobia. Journal of Clinical Ps Ychiatry, Vol.62, pp. 36-42.
Hertel, P. T. y Mathews, A. (2011). Cognitive Bias Modification: Past perspectives,
current findings, and future applications. Perspectives on Psychological
Science, Vol.6, pp.521–536.
Hertel, P., Holmes, M., & Benbow. (2014). Interpretive habit is strengthened by
cognitive bias modification. Memory, Vol.22, No.7, pp.737-746.
http://dx.doi.org/10.1080/09658211.2013.820326
Hindash, A. H. C. y Amir, N. (2011). Negative interpretation bias in individuals
with depressive symptoms. Cognitive Therapy and Research, Vol.36, pp.502–
511.
Institute of Medicine, (U.S.) Committee on Crossing the Quality Chasm,
Adaptation to Mental Health, & Addictive Disorders. (2006). Improving the
quality of health care for mental and substance-use conditions. Washington,
DC: National Academies Press.
Johnson, L., Bulik C.M., & Anstiss, V. (1999). Suppressing Thoughts about
Chocolate. International Journal of Eating Disorders, Vol.26, pp.21-27.
44
Kahan, M. (2000). Integration of Psychodynamic and Cognitive-Behavioral
Therapy in a Virtual Environment. CyberPsychology and Behavior, Vol.3,
pp.179-183.
Kahan, M., Tanzer, J., Darvin, D., & Borer, F. (2000). Virtual Reality-Assisted
Cognitive-Behavioral Treatment for Fear of Flying: Acute Treatment and
Follow-up. CyberPsychology and Behavior, Vol.3, pp.387-392.
Kim-Cohen, J., Caspi, A., Moffitt, T. E., Harrington, H., Milne, B. J., & Poulton, R.
(2003). Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder—
Developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Archives of
General Psychiatry, Vol.60, pp.709–717.
Kingsley, A., & Henning, J.A. (2015). Online and Phone Therapy: Challenges and
Opportunities. The Journal of Individual Psychology, Vol.71, No.2.
Klee, A., Stacy, M., Rosenheck, R., Harkness, & Tsai, J. L. (2016). Interest in
Technology-Based Therapies Hampered by Access: A Survey of Veterans
With Serious Mental Illnesses. Psychiatric Rehabilitation Journal, Vol. 39,
No. 2, pp.173-179. http://dx.doi.org/10.1037/prj0000180
Kolmes, K., & Monroe, K. (2014). Wickr: HIPAA-compliant SMS app tested by two
psychologists. http://drkkolmes.com/writing/blog/
Krupnick, J. L., Sotsky,. S. M., Simmens, S., Moyer, J., Elkin, I., Watkins, J., &
Pilkonis, P. A. (1996). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy
and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental
Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, Vol.64, No.3, pp.532-539. Retrieved
from http://psycnet.apa.Org/journals/ccp/64/3/532/
Kurti, A.N., Davis, D., & Redner, R., Jarvis, B., Zvorsky, I., & Keith, D.R., Bolivar
H., White, T., Rippberger, P., Markwiah, C., Atwood, G., & Higgins, S.T.
(2016). A Review of the Literature on Remote Monitoring Technology in
Incentive-Based Interventions for Health-Related Behavior Change.
Translational Issues in Psychological Science, Vol.2, No. 2, pp.128-152.
http://dx.doi.org/10.1037/tps0000067
Kuulasmaa, A., Wahlberg, K., & Kuusimaki, M. (2004). Videoconferencing in
family therapy: A review. Journal of Telemedicine and Telecare, Vol.10,
No.3, pp.125-129.
45
Lau, J. Y. F., Molyneaux, E., Telman, M., & Belli, S. (2011). The plasticity of
adolescent cognitions: Data from a novel cognitive bias modification training
task. Child Psychiatry and Human Development, Vol.42, pp.679–693.
Lau, J.Y.F., Hilbert, K., Goodman, R., Gregory, A.M., Pine, D.S., Viding, E.M., &
Eley, T.C. (2012). Investigating the genetic and environmental bases of biases
in threat recognition and avoidance in children with anxiety problems.
Biology of Mood & Anxiety Disorders, Vol.2, pp.12.
Lester, K. J., Field, A. P., & Muris, P. (2011a). Experimental modification of
interpretation bias about animal fear in young children: Effects on cognition,
avoidance behavior, anxiety vulnerability, and physiological responding.
Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, Vol.40, pp.864–877.
Lester, K. J., Field, A. P., & Muris, P. (2011b). Experimental modification of
interpretation bias regarding social and animal fear in children. Journal of
Anxiety Disorders, Vol.25, pp.697–705.
Lothmann, C., Holmes, E. A., Chan, S. W. Y., & Lau, J. Y. F. (2011). Cognitive
bias modification training in adolescents: Effects on interpretation biases and
mood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.52, pp24–32.
MacLeod, C. y Mathews, A. (2012). Cognitive bias modification approaches to
anxiety. Annual Review of Clinical Psychology, 8, 189–217.
MacLeod, C., Koster, E.H.W., & Fox, E. (2009). Whither Cognitive Bias
Modification Research? Commentary on the Special Section Articles. Journal
of Abnormal Psychology, Vol. 118, No.1, pp.89-99. Doi: 10.1037//a0014878.
MacLeod, C., Rutherford, E., Campbell, L., Ebsworthy, G. y Holker, L. (2002).
Selective attention and emotional vulnerability: Assessing the causal basis of
their association through the experimental manipulation of attentional bias.
Journal of Abnormal Psychology, Vol.111, pp.107-123.
Marks, I. (1997). Behavior Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder: A Decade
of Progress. The Canadian Journal of Psychiatry, Vol, 42, pp.1021-1027.
Mathews, A., & Mackintosh, B. (2000). Induced emotional interpretation bias and
anxiety. Journal of Abnormal Psychology, Vol.109, pp.602–615.
Mathews, A., & MacLeod, C. (2005). Cognitive vulnerability to emotional
disorders. Annual Review of Clinical Psychology, Vol.1, pp.167–195. doi:
10.1146/annurev.clinpsy.1.102803.143916
46
Meltzer, H., Gatward, R., Goodman, R., & Ford, T. (2000). Mental health of
children and adolescents in Great Britain. International Review of Psychiatry,
Vol.15, pp.185–187.
Menne-Lothmann, C., Viechtbauer, W., Höhn, P., Kasanova, Z., Haller, S. P.,
Drukker, M., Lau, J. Y. F. (2014). How to boost positive interpretations? A
meta-analysis of the effectiveness of cognitive bias modification for
interpretation. PloS One, Vol.9, e100925. doi: 10.1371/journal.pone.0100925.
Mercado, F. (2004). Sesgos atencionales en la ansiedad rasgo y en la ansiedad
estado: un estudio electrofisiológico de la actividad cerebral. Universidad
Autónoma de Madrid Facultad de Psicología. Tesis Doctoral. Director de
tesis doctoral: Dr. Luis Carretié Arangüena.
Mineka, S. y Sutton, S.K. (1992). Cognitive biases and the emotional disorders.
Psychological Science, Vol.3, pp.65-69.
Mineka, S. y Tomarken, A.J. (1989). The role of cognitive biases in the origins and
maintenance of fear and anxiety disorders. En: T. Archer y L.G. Nilsson
(Eds.), Aversion, avoidance and anxiety: Perspectives on aversively
motivated behavior, pp.195-221. Hillsdale, N.J.: Erlbaum.
Mogg, K., & Bradley, B. P. (1998). A cognitive-motivational analysis of anxiety.
Behaviour Research and Therapy, Vol.36, pp.809–848.
Monroe, S. M., Slavich, G. M. y Georgiades, K. (2009). The social environment
and depression: The importance of life stress. En I. H. Gotlib y C. L.
Hammen (Eds.), Handbook of depression (2nd Ed.), pp. 340-360. Guilford
Press.
Muris, P., Huijding, J., Mayer, B., Remmerswaal, D., & Vreden, S. (2009). Ground
control to Major Tom: Experimental manipulation of anxiety-related
interpretation bias by means of the ‘‘space odyssey’’ paradigm and effects on
avoidance tendencies in children. Journal of Anxiety Disorders, Vol.23,
pp.333–340.
Neimeyer, R. A., & Noppe-Brandon, G. (2012). Attachment at a distance: Grief
therapy in the virtual world. In C J. Sofka, I. Noppe Cupit, & K. R. Gilbert
(Eds.), Dying, death, and grief in an online universe: For counselors and
educators, pp. 103-118. New York, NY: Springer.
47
Newman, M.G., Consoli, A.J., & Taylor, C.B. (1999). A Palmtop Computer
Program for the Treatment of Generalized Anxiety Disorder. Behavior
Modification, Vol.23, pp.597-619.
Newman, M.G., Kenardy, J., Herman, S., & Taylor, B. (1996). The use of Hand-
Held Computers as an Adjunct to Cognitive-Behavior Therapy. Computers in
Human Behavior, Vol.12, pp.135-143.
Newman, M.G., Kenardy, J., Herman, S., & Taylor, B. (1997). Comparison of
Palmtop-Computer-Assisted Brief Cognitive-Behavioral Treatment for Panic
Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol.65, pp.178-
183.
O’Reilly, R., Bishop, J., Maddox, K., Hutchinson, L., Fisman, M., & Takhar, J.
(2007). Is Telepsychiatry Equivalent to Face-to-Face Psychiatry? results
From a Randomized Controlled Equivalence Trial. Psychiatric Services,
Vol.58, No.6.
Patrick, K., Raab, F., Adams, Dillon, L., Zabinski, M., Rock, C.L., Griswold, W.G.,
& Norman, G.J. (2009). A Text Message-Bases Intervention for Weight Loss:
Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res, Vol.11, No.1:e1.
doi:10.2196/jmir.1100.
Ransom, D., Heckman, T. G., Anderson, T., Garske, J., Holroyd, K., & Basta, T.
(2008). Telephone-delivered, interpersonal psychotherapy for HIV-infected
rural persons with depression: A pilot trial. Psychiatric Services, Vol.59,
No.8, pp. 871-877.
Rapee, R. M., & Heimberg, R. G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety
in social phobia. Behaviour Research and Therapy, Vol.35, pp.741–756.
doi:10.1016/S0005-7967(97)00022-3
Rapee, R. M., Schniering, C. A., & Hudson, J. L. (2009). Anxiety disorders during
childhood and adolescence: Origins and treatment. Annual Review of Clinical
Psychology, Vol.5, pp.311–341.
Ricker, J. (2002). Study shows telephone counseling can be effective. Monitor on
Psychology, Vol.33, No.4, pp.14. http://www.apa.org
/monitor/apr02/studyshows.aspx
Riva, G., Bachetta, M., Baruffi, M., Rinaldi, S., & Molinari, E. (1998). Experiential
Cognitive Therapy: A VR Based approach for the assessment and treatment
48
of eating disorders. En G.Riva, B.K Wiederhold y Al (eds.), Virtual
Environments in clinical psychology and neuroscience: Method and
techniques in advenced patient-therapist interaction, pp.120-135.
Amsterdam: IOS Press.
Robinson, P., & Serfaty, M. (2008). Getting better byte by byte: A pilot randomised
controlled trial of email therapy for bulimia nervosa and binge eating
disorder. European Eating Disorders Review, Vol.76, No.2, pp.84.
Rohde, P., Lewinsohn, P. M., & Seeley, J. R. (1991). Comorbidity of unipolar
depression: II. Comorbidity with other mental disorders in adolescents and
adults. Journal of Abnormal Psychology, Vol.100, pp.214–222.
Rothbaum, B.O. & Ninan, P.T. (1994). The Assessment of Trichotillomania.
Behavior Resarch & Therapy, Vol.32, pp.651-662.
Rotondi, A. J., Sinkule, J., Haas, G. L., Spring, M. B., Litschge, C. M., Newhill, C.
E.,...Anderson, C. M. (2007). Designing websites for persons with cognitive
deficits: Design and usability of a psychoeducational intervention for persons
with severe mental illness. Psychological Services, Vol.4, pp.202–224.
http://dx.doi.org/10.1037/1541-1559.4.3.202
Salemink, E., & Wiers, R. (2011). Modifying threat-related interpretive bias in
adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology, Vol.39, pp.967–976.
Schett, P., Haller, R., Schiwitzer, J., Schett-Mueller, G. & Hinterhuber, H. (1993).
Using a Computerized «Mental Mobilisation System» (MEMOB) for the
support of Psychological approaches in Community-Dwelling Elderly. En H.
Schroeder y K. Reschke (eds.), Health psychology: Potential in diversity
Regensburg: S. Roderer Verlag.
Schopp, L.H., Demiris, G., & Glueckauf, R.L. (2006). Rural Backwaters or Front-
Runners? Rural Telehealth in the Vanguard of Psychology Practice.
Professional Psychology: Research and Practice, Vol.37, pp.165-173.
Selmi, P.M., Klein, M.H., Greist, J.H., Sorrel, S.P., & Erdman, H.P. (1991).
Computer-administered therapy for depression. M D Computing, Vol. 8,
pp.98-102.
Selmi, P.M., Klein, M.H., Greist, J.H., Sorrel, S.P., & Erdman, H.P. (1990).
Computer-administered cognitive-behavioral therapy for depression.
American Journal of Psychiatry, Vol.147, pp.51-56.
49
Senior, C., Hunter, E., Lambert, M.V., Medford, N.C., & Sierra, M. (2001).
Depersonalisation. Psychologist, Vol.14, pp.128-132.
Soto-Pérez, F. (2008). Hacia una aplicación mediante Nuevas Tecnologías del
tratamiento psicoeducativo familiar en esquizofrenia. Tesis no publicada de
Grado de Salamanca, Universidad de Salamanca, Salamanca.
Soto-Pérez, F., Franco, M., Monardes, C., & Jiménez, F. (2010). Internet y
Psicología Clínica: Revisión de las Ciber-Terapias. Revista de Psicopatología
y Psicología Clínica, Vol.15, No.1, pp. 19-37. ISSN 1136-5420/10.
Turner, C., Heyman, I., Futh, A., & y Lovell, K. (2009). A pilot study of telephone
cognitive-behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder in young
people. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, Vol. 874, pp.469-474.
doi:http://dx.doi.org/10.101 7/S13524658099901 78
Valero, L. (2003). El consejo psicológico a través de internet: Datos de una
experiencia institucional. Apuntes de Psicología, Vol.21, pp.71-88.
Vassilopoulos, S. P., Banerjee, R., & Prantzalou, C. (2009). Experimental
modification of interpretation bias in socially anxious children: Changes in
interpretation, anticipated interpersonal anxiety, and social anxiety symptoms.
Behaviour Research and Therapy, Vol.47, pp.1085–1089.
Vázquez, C., Hervás, G., Hernangómez, L., y Romero, N. (2010). Modelos
cognitivos de la depresión: Una síntesis y nueva propuesta basada en 30 años
de investigación. Behavioral Psychology / Psicología Conductual, Vol.18,
pp.139-165.
White, J., Jones, R., & McGarry, E. (2000). Cognitive behavioural computer
therapy for the anxiety disorders: A pilot study. Journal of Mental Health,
Vol.9, pp.505-516.
Wicks, P., Massagli, M., Frost, J., Brownstein, C., Okun, S., Vaughan, T., . . .
Heywood, J. (2010). Sharing health data for better outcomes on
PatientsLikeMe. Journal of Medical Internet Research, Vol.12, No.2, e19.
http://dx.doi.org/10.2196/jmir.1549
Wiederhold, B.K., & Wiederhold, M.D. (2000). Lessons Learned From 600 Virtual
Reality Sessions. CyberPsychology and Behavior, Vol.3, pp.393-400.
Williams, J. M., Watts, F. N., MacLeod, C., & Mathews, A. (1997). Cognitive
psychology and emotional disorders (2nd ed.). Chichester, England: Wiley.
50
