Datos generalesDatos de la Referencia de paciente SISN DE OFICIOOFICIO N 001 - PSC - RSSCS - 2014N DE OFICIO - PARA NARRATIVOOFICIO N 001- PSC - RSSCS - 2014FECHA QUE PRESENTA EXPEDIENTE A LA RED SURCusco 02 de enero del 2015NRO DE FORMATO DE ATENCION DE TRASLADO (117)EESS. ORIGENPUESTO DE SALUD CCAPIDESTINOHOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCONRO. DE FORMATO DE REFERENCIAMOTIVO VIAJETRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:DEL (fecha de referencia)12/2/14AL (fecha de retorno)12/3/14N AFILIACION (incluya el lote)110-2-25064007Fecha de NacimientoAPaterno(Paciente)BLANCOAMaterno(Paciente)CABALLERONombre Completo del PacienteCAYETANOEdadHora de Salidafecha de llegada al HospitalHora de llegada al HospitalDistancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL NMERO)Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NMERO)RUCProveedor del Combustible (Grifo)GRIFO " LATINO SERVIS"20400207489GASOLINANumero de RUCGRIFO " LATINO SERVIS"20400207489PETROLIOCantidad de GalonesTipo de CombustibleCosto por Galon - Petroleo (12,30) ; Gasolina (11,0929)Unidad MovilAMBULANCIAPlaca de la Unidad MovilEUD-044Diagnostico de la Referencia1CIE 10 ....1Diagnostico de la Referencia2CIE 10 ....2Diagnostico de la Referencia3CIE 10 ....3N DE HISTORIA CLINICAPERSONAL QUE REFIEREMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZRECORRIDOCCAPI - CUSCO - CCAPIDatos del Personal de Salud AcompaanteNOMBRES Y APELLIDOSMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZProfesionMEDICODNI42461911NRO DE COLEGIATURA69185Monto Viatico0.00Datos del ChoferNombreJOSE CUSIMAYTA TTITODNI41416252CargoTECNICO EN TRANSPORTESMonto Viatico0.00

OFICIO A UDR-SISOFICIO N 001 - PSC - RSSCS - 2014Cusco 02 de enero del 2015Seora.Lic. Lourdes Abarca Arrambide.Representante del Seguro Integral de Salud UDR-SIS CuscoPresente.Asunto :Solicita Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por ReferenciaDe mi consideracion,Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:Datos de la Unidad Ejecutora y EESSCOD./DGTPUNIDAD EJECUTORA SOLICITANTEFORMATO DE ATENCIONNOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTENOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA REFERENCIANRO. FORMATO DE REFERENCIA1322RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO SUR0PUESTO DE SALUD CCAPIHOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO0Datos del BenefiaciarioCOD AFILIACION SISPLANAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESCOMPONENTENRO. HISTORIA CLINICA110-2-25064007BLANCOCABALLEROCAYETANOSUBSIDIADO12/31/99Datos del TrasladoDIAGNOSTICO DE LA REFERENCIACIE 10FECHA DE INICIO (DD/MM/AA)MONTO VIATICOSMONTO COMBUSTIBLETOTAL TRASLADOS0012/2/140.000.000.000000Datos del personal de Salud responsable de la atencin y Familiares que acompaan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de alimentacin)NOMBRES Y APELLIDOSPROFESION/GRADO DE PARENTESCONRO. DE DNINRO DE COLEGIATURAMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZMEDICO4246191169185JOSE CUSIMAYTA TTITOTECNICO EN TRANSPORTES41416252Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo cual adjunto la documentacin necesariaAtentamenteFirma y sello del Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora

sis:

EPICRISISEPICRISISRCS-:NOMBRE DE PACIENTEBLANCOCABALLEROAp PaternoAp. MaternoCAYETANONombre1FECHA DE INGRESO:12/2/14HORA:0N DE CAMA:1EMERGENCIA0110-2-250640070SERVICIOH CLINICAN DE AFIL/INSPLANDIAGNOSTICO DE INGRESO:CIE10000000RESUMENANAMNESIS: Paciente es traido al establecimiento de salud por familiares y refieren que hace 04 horas presento dolor tipo contraccion, para posteriormente eliminar producto por via vaginal. ademaas refieen sangrado escaso. EXAMEN FISICO: AREG, AREH, T: 36.4C, FR: 22', FC: 70' P.A.: 100/70; mucosa oral humeda, conjuntivas levemente palidas, piel elastica tibia y turgente; Torax: Corazon: ruidos cardiacos ritmicos, normofoneticos, no soplos. Pulmones: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares. Mamas: Blandas, pezones formados, escasa secresion calostral. Abdomen: B/D, RHA presentes, utero contraido AU=15cm. Genitales: loquios hematicos escasos, no se evidencia desgarros de canal vaginal ni perine. Resto de organos sinn particularidades.PROCEDIMIENTOSoxitocina 01 amp. IM/STATMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZNombres y ApellidosSello, CMP y FirmaPERSONAL QUE REFIERE

Consumo CombustibleCONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUDDATOS DEL ASEGURADONOMBRE COMPLETOFECHA DE NACIMIENTOEDADCODIGO DE AFILIACIONCAYETANOBLANCOCABALLERO12/31/990110-2-25064007DATOS DE LA REFERENCIAFECHAHORAESTABLECIMIENTO DE ORIGENESTABLECIMIENTO DE DESTINO12/2/140PUESTO DE SALUD CCAPIHOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCOCONSUMO DE COMBUSTIBLERECORRIDOKMVEHICULOPLACACCAPI - CUSCO - CCAPI0AMBULANCIAEUD-044CANTIDAD DE GALONES UTILIZADOSTIPO DE COMBUSTIBLECOSTO POR GALONTOTAL IMPORTE S/.0GALONES000.00NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDORRUC00Firma y Sello Jefe Oficina / Unidad de SegurosFirma y Sello Jefe del Establecimiento de SaludFecha:Cusco 02 de enero del 2015

OFICIO1MINISTERIO DE SALUDDIRECCION DE SALUD - CUSCO"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"Cusco,RCS-:DRSI. MEMO N - DG.ASUNTO: AUTORIZACION DE VIAJEA: Director Ejecutivo de AdministracinDE: Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco SurSrvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:NOMBRES Y APELLIDOS:MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZCARGO:MEDICONIVELLUGAR (Itinerario):PUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO - PUESTO DE SALUD CCAPIDURACION :1da(s), Del12/2/14al12/3/14MOTIVO DEL VIAJE :TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: BLANCO CABALLERO CAYETANONROAFIL:110-2-25064007El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.Atentamente:

Planilla1 REGION CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCODIRECCION DE ECONOMIAPLANILLA DE VIATICOSNDIAMESAONOMBRES Y APELLIDOS:MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZCARGO:MEDICORCS-:SERVICIO DONDE LABORA:PUESTO DE SALUD CCAPIMEMORANDUM N- 2014 - DG MOTIVO VIAJE:TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: BLANCO CABALLERO CAYETANONROAFIL:110-2-25064007DETALLEIMPORTEDURACION:del12/2/14al12/3/14Por1dia(s) de viticos a S/.0.00diario0.00LugarPUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO - PUESTO DE SALUD CCAPIVehculo oficial N Marca:Marca:AMBULANCIAPersonal acompaante:PASAJES:AEREOPUERTOMovilidad Local Diaria:0.000.00Por. Das a S/.0.00diario0.00Otros:TOTAL (En letras)NOVENTA Y SEIS CON 00/100Nuevos solesTOTAL S/.0.00Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.DIRECTOR DE ADMINISTRACIONCONTADORFIRMA DEL VIAJEROMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZDNI N42461911

NDIAMESAO

Rendicion1MINISTERIO DE SALUDRCS-:RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIORINDIENTE1.- Nombre y ApellidosMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ2.- Planilla de Viticos3.- Comprobante de pago N4.- Motivo de la ComisinTRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: BLANCO CABALLERO CAYETANONROAFIL:110-2-250640075.- Fecha de salida12/2/146.- Fecha retorno12/3/14DETALLE DEL GASTOFECHADOCUMENTONUMERORAZON SOCIALIMPORTE12/2/14BOLETA DE VENTA133301GRIMALDOS CHICKEN14.0012/3/14BOLETA DE VENTA604Restaurant "YARETH"45.0012/3/14BOLETA DE VENTA10944HOSPEDAJE "SAN JACINTO"40.00SUB TOTALS/.99.00DECLARACION JURADA29.00TOTAL128.00DECLARACION JURADAEl usuario.MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZcon DNI N42461911declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:Cantidad S/,29.00VEINTINUEVE CON 00/100 NUEVOS SOLESREVISADO V B JEFEMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZRINDIENTE

DECLARACION JURADA ACOMPAANTEDECLARACION JURADA DE GASTOSCODIGO:NOMBRE DE LA META :FUNCIONPROC.SUB PROGACT./PROYCOMPONENTEMETAF.F.CLASIFICACION DE GASTO PUBLICOCG.GGG.MA.EG.NOMBRE :MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZCARGO QUE DESEMPEA :MEDICOCONDICION :COMISION(Lugar y fecha) :Traslado de Emergencia pacientes SISCCAPI - CUSCO - CCAPI12/3/14De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondienteFECHADETALLEIMPORTEESPECIFICA DEL GASTO12/3/14Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp. Referencia-EESS29.00232122En fe de lo cual firmo la presente Declaracin JuradaCusco,______de______________del 2013del 2014MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZDNI N:42461911JEFE INMEDIATORESPONSABLE DE META( DIRECTOR EJECUTIVO )

Inf NarrativoOFICIO N 001- PSC - RSSCS - 2014RCS-:AREPRESENTANTE DE LA ODSISDEMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZAsunto: Informe Narrativo de Pacientes SISPor medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:Datos del PacienteAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESBLANCOCABALLEROCAYETANODatos del BenefiaciarioCOD AFILIACION SISPLANNOMBRE DE ESTABLECIMIENTO ORIGENNOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINOFECHA DE TRASLADO110-2-250640070PUESTO DE SALUD CCAPIHOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO12/2/14Datos del TrasladoDIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA(CIE - 10)000000RESUMENSe inicia el proceso de referencia con el traslado del paciente de nuestro servicio de topico a la ambulancia tomando las medidas respectivas para el traslado de este tipo de pacientes. se inicia la salida del PS CCAPI a horas 06:20horas , con el monitereo respectivo del paciente cada 1 hora, ademas cabe precisar que el el transcurso de nuestro viaje se detuvo la ambulacia para sumistrar el tratamiento respectivo, el cual se realiz sin ningun incoveniente con una duracion de 08 min y luego se continuo el viaje rumbo hacia el hospital destino de referencia. Llegando al Hospital Antonio Lorena a horas 14:30pm. siendo el paciente recepcionado y atendido por la medico de turno del servicio de medicina.Firma y sello del Responsable del EESS, Red o Unidad EjecutoraFirma y sello del AcompaanteMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZDNI:42461911

OFICIO2MINISTERIO DE SALUDDIRECCION DE SALUD - CUSCO"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"Cusco,RCS-:DRSI. MEMO N - DG.ASUNTO: AUTORIZACION DE VIAJEA: Director Ejecutivo de AdministracinDE: Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco SurSrvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:NOMBRES Y APELLIDOS:JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO:TECNICO EN TRANSPORTESNIVELLUGAR (Itinerario):PUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO - PUESTO DE SALUD CCAPIDURACION :1da(s), Del12/2/14al12/3/14MOTIVO DEL VIAJE :TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: BLANCO CABALLERO CAYETANONROAFIL:110-2-25064007El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.Atentamente:

PLANILLA2REGION CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCODIRECCION DE ECONOMIAPLANILLA DE VIATICOSNDIAMESAONOMBRES Y APELLIDOS:JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO:TECNICO EN TRANSPORTESRCS-:SERVICIO DONDE LABORA:PUESTO DE SALUD CCAPIMEMORANDUM N- 2014 - DG MOTIVO VIAJE:TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: BLANCO CABALLERO CAYETANONROAFIL:110-2-25064007DETALLEIMPORTEDURACION:del12/2/14al12/3/14Por1dia(s) de viticos a S/.0.00diario0.00LugarPUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO - PUESTO DE SALUD CCAPIVehculo oficial NMarca:AMBULANCIAPersonal acompaante:PASAJES:AEREOPUERTOMovilidad Local Diaria:0.000.00Por. Das a S/.0.00diario0.00Otros:TOTAL (En letras)NOVENTA Y SEIS CON 00/100Nuevos solesTOTAL S/.0.00Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.DIRECTOR DE ADMINISTRACIONCONTADORFIRMA DEL VIAJEROJOSE CUSIMAYTA TTITODNI N41416252

RENDICION2MINISTERIO DE SALUDRCS-:RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIORINDIENTE1.- Nombre y ApellidosJOSE CUSIMAYTA TTITO2.- Planilla de Viticos3.- Comprobante de pago N4.- Motivo de la ComisinTRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: BLANCO CABALLERO CAYETANONROAFIL:110-2-250640075.- Fecha de salida12/2/146,- Fecha retorno12/3/14DETALLE DEL GASTOFECHADOCUMENTONUMERORAZON SOCIALIMPORTE12/3/14BOLETA DE VENTA603Restaurand "YARETH"45.0012/3/14BOLETA DE VENTA10945HOSPEDAJE "SAN JACINTO"40.00SUB TOTALS/.85.00DECLARACION JURADA-85.00TOTAL0.00DECLARACION JURADAEl usuario.JOSE CUSIMAYTA TTITOcon DNI N41416252declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:Cantidad S/,-85.00OCHENTA Y UNO CON 00/100 NUEVOS SOLESY CINCO CON 00/100 SOLESREVISADO V B JEFEJOSE CUSIMAYTA TTITORINDIENTE

DECLARACION JURADA CHOFERDECLARACION JURADA DE GASTOSCODIGO:NOMBRE DE LA META :FUNCIONPROC.SUB PROGACT./PROYCOMPONENTEMETAF.F.CLASIFICACION DE GASTO PUBLICOCG.GGG.MA.EG.NOMBRE :JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO QUE DESEMPEA :TECNICO EN TRANSPORTESCONDICION :COMISION(Lugar y fecha) :Traslado de Emergencia pacientes SISCCAPI - CUSCO - CCAPI12/3/14De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a continuacion, de los cuales no me ha sidoFECHADETALLEIMPORTEESPECIFICA DEL GASTO12/3/14Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp. Referencia-EESS-85.00232122En fe de lo cual firmo la presente Declaracin JuradaCusco,______de______________del 2013del 2014JOSE CUSIMAYTA TTITODNI N:41416252JEFE INMEDIATORESPONSABLE DE META( DIRECTOR EJECUTIVO )

Inf. Comis ServiciosINFORME DE COMISIN DE SERVICIOSRCS-:DATOS DEL CONDUCTORNOMBRE Y APELLIDOS:JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO:TECNICO EN TRANSPORTESEESS:PUESTO DE SALUD CCAPIDATOS DEL PACIENTENOMBRE COMPLETO:BLANCO CABALLERO CAYETANOPLAN:0EDAD:0TRANSFERENCIAESTABLECIMIENTO DE ORIGEN:PUESTO DE SALUD CCAPIESTABLECIMIENTO DESTINO:HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCOFECHA Y HORA DE SALIDA:12/2/140FECHA Y HORA DE LLEGADA:12/31/990:00FECHA DE RETORNO:12/3/14NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE ACOMPAA LA REFERENCIA:MEDICO MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZRECORRIDO IDA Y VUELTA:380CANTIDAD DE GALONES:23UNIDAD MOVIL:AMBULANCIAEs todo lo que informa para los fines correspondientes del casoVB DEL JEFESELLO Y FIRMA DEL CHOFERJOSE CUSIMAYTA TTITODNI:41416252