Reporte de Actividad 137S Combinando Cambios de ... Siglas ALIANZA ONG Alianza de Organizaciones No...

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Por Robert Kolesar, Eckhard Kleinau, Marco Polo Torres, Candida Gil, Victoria Cruz, y May Post (Julio 2003) con la actualización y revisión de Eric Johnson, Flady Cordero y John Gavin (Junio 2004) Preparado para la Oficina de Salud, Enfermedades Infecciosas y Nutrición Bureau for Global Health, U.S. Agency for International Development, bajo EHP Project 26568/CESH.DR.Y5 Environmental Health Project Contrato HRN-I-00-99-00011-00 es auspiciado por la Office of Health, Infectious Diseases and Nutrition Bureau for Global Health U.S. Agency for International Development Washington, DC 20523 Reporte de Actividad 137S Combinando Cambios de Comportamiento en Higiene con Agua y Saneamiento: Monitoreo de Progreso en Hato Mayor, República Dominicana. Parte II (Diciembre 2001–Marzo 2004) Junio 2004

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Por Robert Kolesar, Eckhard Kleinau, Marco Polo Torres, Candida Gil, Victoria Cruz, y May Post (Julio 2003)

con la actualización y revisión de

Eric Johnson, Flady Cordero y John Gavin (Junio 2004)

Preparado para la Oficina de Salud, Enfermedades Infecciosas y Nutrición Bureau for Global Health, U.S. Agency for International Development,

bajo EHP Project 26568/CESH.DR.Y5

Environmental Health Project Contrato HRN-I-00-99-00011-00

es auspiciado por la Office of Health, Infectious Diseases and Nutrition

Bureau for Global Health U.S. Agency for International Development

Washington, DC 20523

Reporte de Actividad 137S

Combinando Cambios de Comportamiento en Higiene con Agua y Saneamiento: Monitoreo de Progreso en

Hato Mayor, República Dominicana.

Parte II

(Diciembre 2001–Marzo 2004)

Junio 2004

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Tabla de Contenido

Siglas..........................................................................................................................................v

Reconocimientos..................................................................................................................... vii

Nota acerca de los autores.........................................................................................................ix

Resumen Ejecutivo ...................................................................................................................xi

1. Introducción ...........................................................................................................................1

2. Antecedentes ..........................................................................................................................5

3. Metodología .........................................................................................................................11

3.1. Enfoque al Monitoreo Participativo ...........................................................................11 3.2. Muestra Poblacional ...................................................................................................11 3.3. Diseño de la Muestra ..................................................................................................11 3.4. Cuestionarios ..............................................................................................................12 3.5. Organización y Logísticas ..........................................................................................14 3.6. Entrenamiento del Personal........................................................................................14 3.7. Tabulación y Entrada de Datos...................................................................................15

4. Limitaciones del Estudio......................................................................................................17

5. Resultados............................................................................................................................19

5.1. Características Demográficas Generales ....................................................................19 5.2. Prevalencia de Diarrea................................................................................................20 5.3. Agua para beber..........................................................................................................21 5.4. Lavado de Manos. ......................................................................................................24 5.5. Eliminación de excretas..............................................................................................29 5.6. Higiene Sanitaria ........................................................................................................30 5.7. Entrenamiento de los Niños en Higiene .....................................................................32 5.8. Promotores de Higiene Comunitaria ..........................................................................32 5.9. Pago de Servicios .......................................................................................................34

6. Resumen de Hallazgos.........................................................................................................35

7. Conclusiones .....................................................................................................................39

Referencias...............................................................................................................................42

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Siglas

ALIANZA ONG Alianza de Organizaciones No Gubernamentales

PHC Promotores de Higiene Comunitaria

CRS Catholic Relief Services

ENDESA Encuestas Demográficas y de Salud

EHP Proyecto de Salud Ambiental - Environmental Health Project

INAPA-AR Instituto Nacional de Agua Potable y Alcantarillado Departamento de Acueductos Rurales

MOH Ministerio de Salud

MUDE Mujeres Dominicanas en Desarrollo

ONG Organizaciones no Gubernamentales

OPS Organización Panamericana de la Salud

SESPAS Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social

SSID Servicio Sociales de Iglesias Dominicanas

ETS Enfermedades de Transmisión Sexual

PCT Participación Comunitaria Total

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

OMS Organización Mundial de la Salud

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Reconocimientos Los autores agradecen a todos los que apoyaron en la República Dominicana la implementación de la encuesta y garantizaron que los datos fueran de la más elevada calidad posible. Estamos particularmente agradecidos a las instituciones que apoyaron este esfuerzo, proporcionándonos un personal de alta calidad –como contraparte- con pericia técnica y visión para hacer esta investigación formativa correspondiente y aplicar las encuestas de seguimiento correspondiente, así como también, hacer posible la aceptación en la comunidad. Estas instituciones son: El Departamento de Promoción de la Salud de la Secretaria de Estado Salud Pública (DIGPRES), el Departamento de Acueductos Rurales del Instituto Nacional de Agua Potable y Alcantarillado (INAPA), Catholic Relief Services (CRS), Mujeres Dominicanas en Desarrollo (MUDE) y Servicio Social de Iglesias Dominicanas (SSID) (ambas ONG locales), Cuerpo de Paz, Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y en las dos ultimas mediciones se conto con la colaboración de Vision Mundial y fueron coordinadas por Alianza ONG.

Los autores reconocen particularmente a la misión Dominicana de la USAID. Las contribuciones de la USAID fueron notables al motivar e impulsar el desarrollo del proyecto para su planeamiento y la implementación de actividades que cambian el comportamiento higiénico en la República Dominicana, así como también el desempeño de un papel activo durante los eventos de monitoreo, lo cual constituye el objetivo de este reporte.

Los autores agradecen también los esfuerzos de Sandra Callier, Kelva Pérez, Merri Weinger y May Post, quienes fungieron como revisoras de los diferentes borradores de este reporte (versiones Julio 2003 y Junio 2004). Sus sugerencias contribuyeron a la calidad final de este documento.

Finalmente, es importante reconocer que los cambios de comportamiento y los efectos sobre la salud que esta encuesta intenta medir, son el resultado del trabajo incansable de un equipo de 23 promotores voluntarios de salud comunitaria comprometidas en mejorar la salud de sus niños, familiares y comunidades.

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Nota acerca de los autores Robert Kolesar, M.P.H., tiene más de 12 años de experiencia en la administración de programas, desarrollo y organizaciónes comunitarias. Ha trabajo con la USAID en atención de salud primaria, programas agua y saneamiento, así como asistencia alimenticia. El señor Kolesar es un experto en programas de desarrollo, asesoría, monitoreo, evaluación y control de calidad.

Eckhard F. Kleinau, M.D., P.H.D., tiene 20 años de experiencia como gerente y consultor en salud pública y programas de atención primaria en Estados Unidos, Europa, África, Latinoamérica y América Central. Actualmente, es Director Técnico Superior del Programa de Salud Ambiental (EHP) para la JSI en Arlington, Virginia y es responsable del desarrollo e implementación de métodos apropiados y estándares para evaluar los programas de salud ambiental, que incluyen sistemas que proveen información para planificación estratégica y administración. Además, el señor Kleinau es un experto en análisis económico, financiamiento para asistencia médica, diseño de políticas y pronóstico, control de calidad y gestión de calidad.

Marco Polo Torres, M.A., tiene más de dos décadas de experiencia como especialista y consultor de proyectos de comunicación y mercadologia social, instructor universitario y autor en el área de comunicación en salud y mercadeo social. En la actualidad, es Consejero de Mercadeo Social en el Manoff Group. El señor Torres ha aplicado su conocimiento, experiencia y habilidades en mercadeo social para promover cambios de comportamiento en diversas áreas de salud y ambiente.

Cándida Gil, M.D., es actualmente la administradora del Programa de Salud, Agua y Sanidad de Catholic Relief Services en la República Dominicana. Posee una extensa experiencia en promoción de la salud. Anteriormente trabajó en el Programa Nacional de Estrategia y Comunicación para la Promoción de la Lactancia Materna de la Secretaria de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), en el Departamento de Salud Materno-Infantil. La señora Gil ha laborado también durante siete años como directora de Salud Municipal en la MOH. Ha trabajado como consultora para el cambio de hábito higiénico en Latinoamérica

Victoria Cruz, B.A., es coordinadora del área técnica de Mujeres en Desarrollo (MUDE), una ONG dominicana. Ha trabajado con esa institución por más de 12 años. Su trabajo ha incluido organización comunitaria, administración de proyectos de salud y relaciones públicas. La señora Cruz también ha laborado como consultora para cambio de conducta higiénica en Latinoamérica.

May Post, M.D., D.P.&T.M., tiene más de 20 años de experiencia en salud internacional y ha laborado para varias organizaciones internacionales –USAID, UNICEF, World Bank, DfId--así como también para los ministerios de salud en Burma, Liberia y Gambia. Se unió al EHP como Coordinadora del Centro de Información en julio del 2000. Antes de unirse al EPH/Washington, fue consultora de

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EHP en Kathmandu, Nepal. Posee habilidades excepcionales en redacción y ha escrito diversos informes técnicos y reportes que abarcan cuidado médico primario, salud reproductiva y maternal, HIV/SIDA, enfermedades de transmisión sexual vinculadas a la salud femenina. Trabaja como Coordinadora del Centro de Información de EHP, y es parte de su equipo. Supervisa y coordina el personal del Information Center y es consultora editorial, responsable de la calidad de las publicaciones de EHP y dirige y orienta la implementación de la estrategia de difusión de la información de EHP.

Eric Johnson, BA, en los últimos 15 años ha estado involucrado en el área de suministro rural de agua, saneamiento y uso de energía alternativa a pequeña escala. Ha estado extensamente relacionado en el entrenamiento de profesionales, técnicos y líderes comunitarios a través de Latinoamérica. Durante los pasados cuatro años, ha sido representante en la República Dominicana del EHP, asistiendo en la implementación de los diversos componentes de asistencia institucional financiada por USAID al INAPA. Recientemente, ha brindado asesoría sobre uso económicamente racional de energía renovable en un proyecto financiado con fondos del Departamento de Energía de Estados Unidos.

Flady F. Cordero, MA, tiene tres décadas de experiencia en trabajo para el desarrollo en la República Dominicana y otras áreas de Latinoamérica. Ha servido como consultor de más de 10 organizaciones no gubernamentales nacionales e internacionales y ha realizado trabajos como evaluador de proyectos para la Unión Europea y otras agencias. Tiene un BA en Ciencias Políticas y ha realizado además, trabajos de postgrado en la misma disciplina. El señor Cordero es actualmente el coordinador de Alianza ONG para la promoción de actividades de construcción de destrezas para el cambio de Comportamientos en higiene en la República Dominicana financiado por EHP John Gavin, BS, MURP, es un experimentado administrador de proyectos con experiencia técnica en infraestructura sanitaria y de aguas en pequeña escala. Por más de 15 años también ha estado involucrado en proyectos de desarrollo en Latinoamérica, Norte de África, Oriente Medio y Europa del Este. En EHP trabajó como Jefe en Sito durante la etapa final del proyecto rural de agua, saneamiento e higiene posterior al huracán Mitch, en Nicaragua. Actualmente, en EHP dirige los proyectos de cambio de comportamientos en higiene y lavado de manos iniciados en Nicaragua, Perú, República Dominicana y Nepal.

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Resumen Ejecutivo

Este informe de seguimiento es una actualización del Reporte de la Actividad del EHP (AR) 120, del mismo título, publicado en julio del 2003. La AR 120 se concentró en la comparación de los datos de la encuesta de hogares levantada en diciembre del 2001 (línea basal) y mayo 2002 (primera encuesta de medio término). Este reporte actualiza el AR 120 al incluir la comparación de resultados de las dos encuestas de hogares siguientes, la de junio 2003 (segunda encuesta de medio término) y la de marzo 2004 (encuesta final). Dos reportes complementarios son: (1) reporte de la actividad de EHP 125, “Combinación de cambio de comportamiento en higiene con agua y saneamiento: un proyecto piloto en Hato Mayor, República Dominicana “, el cual describe el gran cambio de comportamiento higiene en el proyecto piloto de abril 2000 a mayo 2002; y (2) Resumen de Reporte de Actividades de EHP , pendiente de publicación, el cual actualizará el AR 125 e incluirá actividades para el Cambio de Comportamiento en Higiene levantadas por el EHP en la República Dominicana, hasta abril del 2004.

El enfoque a las actividades del Cambio de Comportamiento en Higiene en Hato Mayor comprende un proceso que incluye (adaptado de Torres y Bendahmane, et al., 2004):

• Investigación cualitativa o formativa para identificar los comportamientos que necesitan mejorarse y las barreras y resistencia a superar para la adopción de esos nuevos comportamientos.

• Promoción del entrenamiento de salud concentrado en la comunicación interpersonal, la consejerias y la negociación y una aproximación orientada al logro de los cambios de comportamiento, no simplemente al incremento del conocimiento.

• Investigación cuantitativa de la línea basal (conocimientos, actitudes, prácticas) enfocada en los comportamientos para ser tratados y darles seguimiento por medio de las evaluaciones

• Integración comunitaria en la estrategia desde el inicio , identificación del objetivo de las conductas, producción y validacion de materiales educativos, lanzamiento y conducción de mediciones periódicas.

Un aspecto clave de la fase de implementación fueron las visitas periódicas de los promotores de higiene comunitaria (CHP). Los promotores trabajaron con los principales cuidadores del niño en el hogar, quienes son principalmente mujeres, para establecer y acordar la mejoría de las prácticas higiénicas del hogar. El monitoreo y reforzamiento de los cambios de comportamiento en higiene ocurrieron durante sus siguientes visitas, mientras las cuidadoras avanzaron hacia sus objetivos.

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El proceso fue modificado para su implementación en Perú y en Nicaragua y es descrito en una próxima publicación de EHP Publicación Conjunta 7, “Mejoramiento de la salud a través de cambio de comportamiento: un proceso en promoción de la higiene”, junto a un disco compacto que contiene materiales con ejemplos gráficos, herramienta de la encuesta, guía de grupos focales de discusión y otros recursos materiales.

Entre diciembre del 2001 y marzo del 2004, se levantaron cuatro encuestas de hogar para medir los resultados del proceso de cambio de comportamiento higiene en nueve comunidades del municipio de Hato Mayor en República Dominicana. El propósito de estas encuestas fue dotar a los administradores de programas de ONG y a las comunidades de información precisa acerca de los cambios en la prevalencia de diarrea y de los comportamientos en higiene antes y después de que las intervenciones de agua, saneamiento basico e higiene fueran introducidas.

Las encuestas fueron parte del proceso y podrían ser caracterizadas como “monitoreo participativo”, porque requerían la integración del grupo interinstitucional que inició la infraestructura y las actividades higiénicas y quienes sirvieron como participantes activos en un proceso sistemático de avance comunitario en el nivel de la recolección de datos con miembros de la comunidad misma y con Promotoras de Higiene Comunitaria.

Semejante participación organizativa es esencial para forjar y mantener el interés de los involucrados. A pesar de que el propósito de las encuestas fue programático - esto es, realizadas sin la intención de presentar una evaluación científicamente rigurosa – éstas, tomadas en conjunto, proporcionan un panorama claro de una combinación del cambio de comportamientos en higiene y la intervención de programas de salud. Un total de 109 hogares fueron cubiertos en la línea basal y aproximadamente 125 hogares en las últimas encuestas diseñadas para monitorear las tendencias y consolidación de los cambios observados después de uno y dos años de las intervenciones del programa.

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Gráfico 1. Período de prevalencia de diarrea por edad durante dos semanas: línea basal y encuesta finales

De 165 niños menores de 5 años de edad incluidos en la muestra de la línea basal de diciembre del 2001, 27% fue reportado de haber tenido diarrea dentro de las dos semanas previas. Después de más de dos años, esto cayó a 13% para los 197 niños incluidos en la encuesta final aplicada en marzo 2004. Aun cuando este descenso puede ser atribuido a las intervenciones del programa, podría reflejar también las variaciones estacionales.

El gráfico 1 ilustra las diferencias en período de prevalencia de diarrea por edad en la línea basal y en la medicion final. El cambio más importante fue registrado entre niños en las edades comprendidas de uno a tres años. Un pico en la enfermedad puede ser observado en niños de un año de edad en la línea basal con un pico menos pronunciado para los de tres años en la encuesta final.

La mayoría de los comportamientos higiénicos promovidos como parte de la intervención mostraron estadísticamente mejoramientos significativos del momento de la línea basal al primer seguimiento de la encuesta. En mediciones siguientes, segunda medición de medio término de junio 2003 y la medicion final de marzo 2004, los resultados variaron con algunos comportamientos que mostraron signos de reincidencia.

Para el lavado de manos reportado en “momento crítico”, los progresos más significativos ocurrieron para el lavado “después de ir al baño” y “antes de comer”.

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Debajo 1 año 2 años 3 años 4 años 5 añosEdad

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Línea base

Encuesta final

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Para la medicion de primer medio término, hubo un incremento en el primer lavado de manos después de ir al baño, lo cual fue reportado por el cuidador primario (con un 12 % de mejoría), por ella misma y el niño (con 16% de mejoría). En la medicion final, el progreso sobre la línea basal fue 8% y 12% respectivamente. El lavado de manos antes de comer ascendió de 33% en la línea basal a casi 50% en la segunda encuesta de medio término (junio 2003) y conservó ese nivel hasta el final. Esto puede ser demostrativo del énfasis dado al lavado de manos después de ir al baño y antes de comer por los promotores de Higiene Comunitaria (PHC).

El uso del jabón ascendió de 56% al 69% en la primera encuesta de medio término, pero declinó cerca de la línea basal (60%) en la encuesta final. Demostró que la técnica del lavado de manos, a la vez que mostraba un ascenso significativo en el la primera encuesta de medio término, para el final de la misma, mostró una declinación. El lavado de manos mostró una proporción de sujetos que frotaban sus manos 3 o más veces, incrementándose de 49% a 72% en el primer medio término, pero descendiendo a 43% al final de las mediciones . En encuestas que siguieron la línea basal, la técnica del secado de manos, pareció mostrar un ascenso sostenido con 97% se observó en la encuesta final recomendando prácticas comparadas hasta un 20% en la línea basal.

Estos hallazgos parecen indicar que ciertos comportamientos, una vez cambiados, pueden no requerir una promoción adicional. Los comportamientos que habían mejorado en las mediciones tempranas y que retornaron a la línea basal en encuestas siguientes parecerían indicar la necesidad de complementar, con más apoyo o con un tipo diferente de reforzamiento.

El objetivo principal de las encuestas fue reforzar la labor de los PHC con la cuantificación de los cambios que fueron plausiblemente asociados a sus esfuerzos. El “atestiguar los cambios visibles” y el sentido de cumplimiento han sido destacados como incentivos eficaces para motivar a los PHC (Bhattacharyya et al., 2001). En el nivel comunitario, el éxito y la consolidación del proyecto reposa en la continua promoción y establecimiento de la mejoría de las prácticas higiénicas por los promotores. La participación de los promotores de Salud Comunitaria y las estrategias motivadoras fueron las consideraciones centrales en cada etapa del proyecto. El monitoreo participativo usando encuestas domésticas repetidas fue un auténtico esfuerzo para apoderar la ejecución de ONG locales. Esto ha sido tomado en cuenta cuando se interpretan los hallazgos presentados en este informe.

Sobre la duración de la implementación del programa piloto en Hato Mayor, Los promotores experimentaron diferentes niveles de apoyo, comenzando con alto nivel en el inicio (con entrenamiento y supervisión directa) pero extinguiéndose a través del curso del proyecto, particularmente durante el último año llegando al final de la medicion en marzo de 2004. Esto puede ser un factor en la declinación de ciertos comportamientos las encuestas posteriore. También, la precipitada declinación de la estabilidad económica experimentada en 2003/2004 puede haber distorsionado o disminuido la mejoría significativa registrada durante el primer periodo del proyecto de diciembre del 2001 hasta mayo 2002. La perdida del poder de compra de hasta el

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50%, sobre este breve periodo podría haber resultado en una reducción de las prácticas de compra de productos que favorecen el cambio de comportamientos tales como son el jabón, papel sanitario y toallas de mano.

Finalmente, este estudio y su correspondiente intervención en el cambio de comportamiento en higiene son los resultados de un extraordinario esfuerzo interinstitucional. Nueve instituciones, incluyendo dos instituciones gubernamentales dominicanas, tres ONG en principio y cinco ONG en la ultima fase, una organización multilateral y tres bilaterales estuvieron unidas para hacer posible el proyecto. Esta colaboración empresarial ha creado un sentido de pertenencia en la parte de todos los involucrados y es demostrada por el compromiso sostenido y esfuerzo para escalar a nivel nacional. Semejantes enfoques participativos en la implementación del proyecto pueden servir como modelo para lograr impacto, importancia y sostenibilidad.

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1. Introducción El cambio de comportamiento en higiene fue introducido en la República Dominicana en el año 2000 a través de la asistencia técnica de USAID como parte de las Iniciativas de Reconstrucción del Huracán George. Dieciséis ONG, la Secretaría de Estado, Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) y el Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarrillados(INAPA) participaron en un curso intensivo de entrenamiento organizado por EPH que incluyó teoría y metodología del cambio de comportamiento, así como también aplicación de experiencia de campo. Después de este entrenamiento, se formó un equipo central para ejecutar la realización de un riguroso proyecto de investigación formativa en cambio de comportamiento en higiene. El trabajo del equipo culminó con el desarrollo, prueba de campo y la implementación de una estrategia comunitaria basada en el cambio de comportamiento en higiene en nueve comunidades de la provincia de Hato Mayor. Este trabajo está descrito en un reporte complementario de EHP, Reporte de Actividad 125. Este reporte describe las actividades del proyecto entre abril 2000 y mayo 2002. Una tercera fase de la actividad, de junio 2002 hasta abril 2004, que incluye una expansión de las actividades de cambio de comportamiento en higiene –ambas geográfica y organizacionalmente en la República Dominicana- será documentada en una futura publicación de EHP.

Hato Mayor está localizado en la sección Este- Central de la República Dominicana, aproximadamente a tres horas de la Capital, Santo Domingo. Las nueve comunidades incluidas en este estudio son caracterizadas como rurales y pobres. Estas comunidades son: Libonao, La Mora, Vásquez, El Coco, El Mamón, Jaqueta, Bambú, Mango Limpio y Kilómetro 15. Están dispersas geográficamente, pero culturalmente son homogéneas. Antes del proyecto, la cobertura sanitaria de Hato Mayor era abismalmente baja, con menos del 10% de los hogares de las comunidades que eran objetivo del estudio con acceso a saneamiento adecuada. Asimismo, el abastecimiento de agua en estas comunidades no era seguro ni apropiado. Los residentes recogían el agua en cubetas y latas en ríos cercarnos, riachuelos o de los ingenios azucareros más cercanos.

Las nueve comunidades de Hato Mayor fueron objetivo para la intervención en el cambio de comportamiento en higiene, porque estaban empezando a trabajar en los proyectos de agua y saneamiento. Estos proyectos conjuntamente auspiciados por USAID/INAPA fueron diseñados para demostrar el modelo de Participación Comunitaria Total (PCT). Este modelo se concentra en la movilización de las comunidades involucradas para lograr el sostenimiento de los programas rurales de agua y saneamiento. La intervención del programa de cambio comportamiento fue incluída para aumentar el efecto potencial en la salud. A la fecha, el monitoreo

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participativo empleando dos encuestas consecutivas de hogares fue parte de un esfuerzo interinstitucional para incorporar el cambio de comportamiento en higiene en estos proyectos pilotos.

El objetivo de la línea basal y las encuestas de monitoreo posteriores levantadas en el 2002, 2003 y 2004, fue medir los resultados de la implementación de las intervenciones integradas de higiene, agua y saneamiento entre los hogares en nueve comunidades de Hato Mayor. La intervención en higiene fue implementada por los promotores comunitarios de higiene entrenados en cambio de comportamiento en higiene. Ellos usaron materiales didácticos desarrollados como parte del componente de investigación formativa de la totalidad del proyecto. El nivel comunitario de intervención higiénica se concentró en la promoción de seis macro-comportamientos, que abarcan 42 microcomportamientos. Los microcomportamientos incluyen:

1. Mantenimiento de la fuente de agua potable sin contaminación.

2. Uso de la letrina por niños de más de tres años.

3. Uso de la letrina por todos los miembros de la familia.

4. Uso de bacinilla para niños menores de tres años, seguido de la eliminación apropiada de las heces en la letrina.

5. Lavado de manos en los momentos críticos (después del uso de la letrina, antes de comer, después de cambiar los pañales, antes de preparar alimentos y antes de servirlos).

6. Promoción de un lugar pemanente para lavarse las manos.

El enfoque de cambio de comportamiento higiene usada en el proyecto piloto en la República Dominicana abarcó: Investigación cualitativa o formativa para identificar los comportamientos que necesitan mejorar, así como también, las barreras y resistencias para la adopción de esos comportamientos y las posibles fuerzas motivadoras; Línea basal de evaluación/investigación cuantitiativa (conocimiento, actitudes, prácticas) enfocandose en comportamientos a ser dirigidos y para las evaluaciones de medio término; Integración comunitaria en el desarrollo de la estrategia, identificando los comportamientos claves, produciendo y validando materiales educativos y conduciendo evaluaciones periódicas; Promover el entrenamiento de los promotores de salud concentrándose en la práctica de la comunicación, concertación y habilidades interpersonales, en lugar de transmitir mensajes específicos o conceptos y más importante aún, una aproximación enfocando los cambios de comportamiento, no simplemente incrementando el conocimiento (Torres y Bendahmane, et al., 2004).

Un aspecto clave de este proceso es que se utilizó la concertación a través de un proceso consultivo entre los promotores de salud/higiene y los miembros de la comunidad – principalmente mujeres como cuidadores primarios. En una revisión de los comportamientos mejorados, fueron identificados una serie de hábitos (incluyendo

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hábito común), con la aparición de los comportamientos ideal al final de la secuencia. La discusión pactada originó el establecimiento de metas del hogar que fueron una mejoría en relación con las prácticas comunes y fueron factibles y realizables, aunque no necesarimente sean el comportamiento “ideal”. A través de este proceso, se logró el incremento de la mejoría de los comportamientos claves. Este proceso fue refinado con la planificación e implementación de proyectos piloto en Perú y Nicaragua, los cuales son programados para completarse en junio del 2004. El proceso mismo es descrito en una futura publicación del EPH (publicación de enlance 7), “Mejoramiento de la Salud a través de Cambio de Comportamiento: una Guía del Proceso de Promoción de la Higiene”.

Los componentes de infraestructura del proyecto en sí fueron sistemas sencillos de agua, distribución de tanques domésticos con tapa para el manejo seguro del agua y construccion de sanitarios en las modalidades de letrinas ventiladas o de doble foso (donde el nivel freático de agua hacen impropio el modelo de foso simple o VIP). El componente formativo de la investigación está documentado en el Reporte de Actividad 125 del EHP, el cual describe en detalle el proyecto bajo el cual las encuestas fueron levantadas; y las intervenciones de agua y saneamiento son registradas con más detalle en Los Informes Finales de Catholic Relief Services (CRS) y Mujeres en Desarrollo (MUDE).

La información presentada en este informe es considerada un monitoreo participativo en el sentido que el equipo interinstitucional que inició las actividades de agua, sanidad e higiene está participando en el proceso sistemático del avance de la recolección de información en la comunidad. Semejante participación organizativa es esencial para construir y sostener a los involucrados

Los resultados del monitoreo participativo tienen tres usos deliberados:

1. Como una herramienta de monitoreo para los administradores de programa y las comunidades para identificar cumplimientos y retos de las intervenciones de cambio de comportamiento en higiene para armonizar futuras áreas de trabajo.

2. Como retroalimentación para motivar el trabajo continuo y el cumplimiento de los promotores de Higiene y cuantificar sus resultados.

3. Como confirmación de la importancia y potencial del cambio de comportamiento en higiene para el continuo logro de sus esfuerzos en esta actividad a escala nacional.

No debe subestimarse el valor del enfoque del monitoreo participativo, o de los recursos y la coordinación requerida para emplearlos exitosamente. Esto normalmente requiere de entrenamiento de habilidades en metodológica de evaluación, recolección de datos y análisis por participantes, pero también sirve como factor motivador para ellos, quienes son miembros reales de un equipo, así como miembros de la comunidad de la que son focos de atención.

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En la primera semana de diciembre del 2001 se llevó a cabo la recolección de la línea basal de datos. En mayo del 2002, junio del 2003 y marzo del 2004 se realizaron las mediciones de evaluación adicionales. Es importante reconocer que en el período de la encuesta de línea basal, a través de las nueve comunidades, las intervenciones de infraestructura estaban en diferentes etapas de terminación y operación. Por eso, todas las comparaciones de datos entre la línea basal y las encuestas de medio término reflejan el efecto combinado de la mejoría en el acceso al agua y sanidad así como a la educación de la higiene.

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2. Antecedentes En los países en desarrollo, las estadísticas de mortandad por diarrea anualmente es de cerca de 1.6 millones de niños de menos de 5 años –o casi 15% de todas las muertes para esa población (OMS, 2003). En el 2000, la diarrea cobró más de 37,000 vidas en América Latina y el Caribe (OPS, 2001).

La prevalencia de diarrea en las áreas rurales de la República Dominicana se mantiene constante en un 16% de acuerdo a las Encuestas Demográficas y de Salud (ENDESA) de las autoridades en 1996 y 1999. La Secretaría de Estado, Salud Pública y Asistencia Social ha reportado que la diarrea encabeza como la causa principal de muerte a nivel nacional (2002). Los niños que han sobrevivido pueden manifestar secuelas en su salud. La diarrea contribuye significativamente a la malnutrición por falta de energía proteica, lo cual puede ocasionar serios efectos en el crecimiento y desarrollo de la infancia. (Berger y Esrey, 1995)

La prevención de la enfermedad diarreica requiere un enfoque total e integrado. Las estrategias del EHP en prevención de la diarrea, conocida como el Marco de Mejoramiento de la Higiene tienen tres componentes centrales: acceso a infraestructura, promoción de higiene y promoción de ambientes hábiles (Fig. 1) al bloquear las vía de contaminación (primeros dos componentes) y promocionar el sostenimiento (el tercero). Este modelo ofrece un marco de trabajo integral para diseñar, implementar y evaluar programas de lucha contra la diarrea.

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Figura 1. Marco de trabajo en mejoramiento de higiene. La promoción de la higiene es un componente importante del Marco de mejoramiento de la higiene. El costo-efectividad estimado en la promoción de la higiene de $0.20 a $11.20 por caso de diarrea prevenida (Varley, 1998). Esta intervención de baja tecnología demuestra consistentemente la reducción en la prevalencia de diarrea; una literatura de meta-análisis encontró que una práctica higiénica simple –lavarse las manos con jabón – es capaz de reducir la incidencia de diarrea en más del 40% (Curtis y Caincross, 2003).

La promoción de la higiene también refuerza el tercer componente del Marco de Mejoramiento de la Higiene al apoderar a las comunidades a través de la organización y la participación. Este es un enfoque crítico para crear un ambiente posible y lograr sustentación. “La participación y la influencia son consideradas esenciales para el desarrollo efectivo de los programas (de salud) y más importante aún, son consideradas promotoras de la salud por sí mismas” (Baker y Browson, 1999).

La organización Mundial de la Salud define la promoción de la salud como “el proceso de habilitar a la población para aumentar el control y mejoramiento de su salud” (OMS, 1986). A través de la concertación de la mejoría de las prácticas de higiene a nivel del hogar, las familias son dotadas de conocimientos y habilidades. Los promotores voluntarios de promoción de higiene son los agentes de cambio responsables de facilitar el mejoramiento de la salud en sus comunidades. El monitoreo de estas mejorías puede reforzar cambios de comportamiento positivo y motivar a los promotores de Higiene Comunitaria para continuar su trabajo. “Para los profesionales de la salud vinculados con la organización de la comunidad y la cimentación de la salud comunitaria, hay dos razones imperativas para la efectiva

CommunicationSocial mobilizationCommunity participation Social marketingAdvocacy

Access to Hardware

Policy improvementInstitutional strengtheningCommunity organizationFinancing and cost-recoveryCross-sector & PP partnerships

HygienePromotion

Enabling Environment

Hygiene ImprovementDiarrheal Disease Prevention

Water supply systemsImproved sanitation facilitiesHousehold technologies and materials • Soap • Safe water containers• Effective water treatment

ComunicaciónMovilización Social Participación comunitaria Mercadeo socialMediación

Acceso a herramientas

Políticas de mejoríaFortalecimiento institucionalOrganización comunitariaFinanciamiento y recuperación de costo

Balance sectores y acompañamientos PP

PromociónHigiene

CapacitarAmbiente

Mejoramiento higienePrevención de la diarrea

Aprovisionamiento de aguaMejoría servicos sanitarios Tecnicass hogareñas y materiales • Jabón • Recipientes seguros para agua• Tratamiento efectivo del agua

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evaluación de la salud: información que es necesaria para el cambio y necesaria para el apoderamiento” (Hancock y Minkler, 1997).

Los dos primeros componentes del Marco de Mejoramiento de la Higiene operan unidos para interrumpir la transmisión de los microorganismos que causan la enfermedad diarreica. La promoción de la higiene que conduce a mejorar las prácticas higiénicas (por ejemplo, el lavado de mano) y tener acceso a infraestructura (por ejemplo agua y saneamiento) tiene éxito en el bloqueo de las diferentes vías de transmisión fecal. El diagrama F presentado por Kawata, ilustra las vías de exposición fecal y las oportunidades que corresponden a su interrupción. La exposición patógena es reducida, lo cual conduce a un descenso de la enfermedad diarreica y al mejoramiento de la absorción de nutrientes. Estos resultados intermedios sostienen mutuamente una reducción en la mortalidad y morbidez.

Figura 2. Prevención primaria y vías de posible transmisión de la enfermedad a través de las heces. Mientras la investigación sostiene este marco referencial de la transmsión / prevención (Esrey et al., 1991; Kolsky, 1993; Han et al., 1989; Haggerty et al., 1994), aún existe un importante debate concerniente a la mejor estrategia de promoción de la higiene. Algunos estudios sugieren que apuntar a un comportamiento único como lavarse las manos puede producir el mayor impacto en el estado de la salud, (Huttly et al., 1997; Curtis y Cairncross, 2003). En contraste, un estudio de control de caso en el área rural de Bangladesh demostró la interacción entre abastecimiento de agua (bomba de mano) y educación higiénica. Estas intervenciones demostraron un

Fields Campo

Fluids Líquidos

Fingers Dedos

Flies Moscas

Feces Heces Food AlimentosNew Host AgenteNuevo

Primary Prevention The F -Diagram

Prevención Primara F -Diagrama

Hand WashingHand WashingLavado de Manos

Sanitation Sanitation Saneamiento

Source: Wagner and Lanois , 1958

Water Quality Water Quality Calidad de Agua

Water QuantityWater QuantityCantidad de Agua

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descenso significativo de la diarrea infantil después de haber practicado tres o cuatro actividades higiénicas juntas (Alam et al., 1989).

Mientras este tema se mantiene sin solución, hay concenso de que elevados niveles de exposición a las heces, con frecuencia presente en ambientes densamente contaminados, puede limitar la efectividad de controlar sólo uno o dos rutas. (Briscoe, 1984; Kolsky, 1993). Esto se atribuye a la “teoría del umbral de la saturación”, la cual sugiere que “en los niveles bajos del espectro, hay un umbral debajo del cual las inversiones aisladas en servicios comunitarios de agua y saneamiento, resultan en un progreso casi irrelevante” (Shuval et al., 1981).

A pesar del mayor conocimiento de cómo mejorar la salud, la solución requiere de voluntad política y capital económico para expandir el acceso. Actualmente, el acceso del sector rural al agua potable y a la saneamiento es desconcertantemente bajo en la República Dominicana.

Tabla 1. Agua, sanidad y diarrea en la República Dominicana por residencia urbana y rural Región Porcentaje de

población sin acceso a los servicios de

agua potable

Porcentaje de la población sin acceso

a sanidad

Porcentaje de niños por debajo de 5 años

con diarrea reportada en las dos

semanas previas Urbana 16.9 4.4 15.4 Rural 49.3 21.3 17.9

Fuentes: : PAHO 2000; DHS 1999

La tabla 1 muestra la diferencia dramática en el acceso al agua y el saneamiento entre las áreas urbana y rural. Esta diferencia, sin embargo, no está reflejada en el promedio de prevalencia de diarrea entre las áreas. Esto podría ser explicado por la teoría del umbral de saturación discutida previamente. Es decir, a pesar de que las áreas urbanas tienen mejor acceso al agua y al saneamiento, los altos niveles de exposición fecal del medio ambiente pueden incrementar la transmisión. La transmisión de la comtaminación mano-boca generalmente no es interrumpida solamente por la disponibilidad de agua y letrina, lavarse las manos es indispensable.

Estos datos destacan la necesidad de extender la educación en higiene con el propósito de maximizar los beneficios de la salud a aquellos con acceso al agua y saneamiento así como mitigar las consecuencias negativas en la salud de aquellos que no tienen acceso. Este estudio proporciona apoyo a los programas que integran agua, saneamiento y educación en la higiene, los cuales pueden ser exitosamente implementados en la República Dominicana y pueden producir una reducción significativa en la prevalencia de la diarrea.

Como parte del proceso de monitoreo paticipativo, datos fueron recogidos para permitir que las comunidades, los promotores de salud comunitaria y otros socios examinen los cambios en la prevalencia de diarrea así como para que reporten y observen comportamientos relacionados con el almacenamiento de agua para beber,

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lavado de manos y uso de la letrina. La encuesta también recolectó datos demográficos básicos de los hogares seleccionados.

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3. Metodología

3.1. Enfoque al Monitoreo Participativo El monitoreo, tal como se implementó en las nueve comunidades piloto en la República Dominicana, consistió en cuatro encuestas de hogar que fueron aplicadas en un período de más dos años. La encuesta de línea basal (diciembre 2001) fue implementada antes de que empezara la intervención en promoción de la higiene, y en la primera encuesta de medio término fue implementada cinco meses después de la intervención (mayo 2002) para cuantificar los cambios iniciales que pueden ser atribuidos al programa. La primera encuesta de medio término fue seguida por una segunda encuesta intermedia (junio 2003) y una encuesta final (marzo 2004).

3.2. Muestra Poblacional La muestra poblacional consistió en una selección de hogares con niños menores de 5 años en el momento de la encuesta de línea basal en las comunidades rurales de la provincia de Hato Mayor, República Dominicana. Las comunidades son: Libonao, La Mora, Vásquez, El Mamón, Jaqueta, Bambú, Mango Limpio, Kilómetro 15. Este universo fue seleccionado para medir los resultados de la integración de higiene, agua y saneamiento entre los hogares de las comunidades participantes en los proyectos piloto administrados por Catholic Relief Services (en las primeras cinco comunidades) y por Mujeres en Desarrollo (en las últimas cuatro comunidades).

3.3. Diseño de la Muestra La muestra fue diseñada usando una cuota compensada para garantizar la participación de todas las comunidades del proyecto. El tamaño total de la muestra fue calculado usando un cálculo aleatorio simple de la muestra, multicaplicada por el efecto del diseño. Sin embargo, los hogares no fueron seleccionados al azar, sino consecutivamente hasta alcanzar la cuota. La cantidad de niños menores de 5 años a ser incluidos en la encuesta fue calculada en 135.

La proporción total de niños menores de 5 años necesidatada para la muestra fue de 35% de la población total menor de cinco años. Esta proporción fue aplicada a cada comunidad para establecer una representación proporcional. La cantidad de hogares intervenidos en cada comunidad es detallada a continuación.

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Tabla 2. Niños menores de 5 años y cuotas por comunidad Comunidad Debajo de 5 en el censo Cuota redondeada

Libonao 23 8 La Mora 24 8 Vásquez 19 7 El Coco 39 14 El Mamón 36 13 Jaqueta 33 12 Bambú 49 17 Mango Largo 42 15 Kilómetro 15 120 42 Totales 385 135

En la línea basal se entrevistaron 109 hogares, 13 de los cuales tenían letrinas aboneras elevadas. Incluidas las encuestas posteriores hubo 125 hogares (en la evaluación del primer medio término) y 126 hogares (en el segundo medio término y en el final), 16 de las cuales fueron hogares adicionales para captar los comportamiento particulares que fueron promovidos en los hogares que construyeron letrinas aboneras en comunidades donde no los tenían al momento de la línea basal. En la mayor proporción posible, los mismos hogares fueron visitados durante la línea basal y las encuestas de medio término, con la excepción de los mencionados 16 hogares adicionales con letrinas recientes.

3.4. Cuestionarios Ambos cuestionarios el de la línea basal y el de medio término consistieron en 60 preguntas y 18 observaciones estructuradas. Un cuestionario suplementario fue desarrollado y aplicado a los hogares con letrinas de doble foso, aboneras o tambien denominadas elevadas. El suplemento consistió en 11 preguntas (10 para el primer medio término) relaciondas exclusivamente con letrinas aboneras.

Ambos instrumentos fueron probados en los campos en dos comunidades rurales que tenían características similares a las nueve comunidades de Hato Mayor.

Se efectuaron numerosos cambios en la encuesta de evaluación de medio término para mejorar la validez del instrumento y recolectar información adicional, mientras por otro lado, se eliminaron preguntas que no eran consideradas útiles (por ejemplo, en casos donde varios encuestadores reportaron que cuestionaron la veracidad de los que respondían). Fue añadida una sección de contacto e interacción con los promotores de salud comunitaria en la segunda encuesta y las siguientes. Esto no fue incluido en la línea basal, ya que los promotores no se volvieron activos hasta después que la línea basal fue completada.

Ambos cuestionarios están anexos. Aquellas preguntas que fueron sustancialmente modificadas no han sido usadas en el análisis de este informe. Sin embargo, estas

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preguntas pueden ser útiles para medir los cambios entre el medio término y futuras encuestas de monitoreo.

Una observación estructurada usando una lista de comprobación fue completada por cada entrevistado. A este se le solicitó demostrar el lavado de sus manos.La manipulación del agua, el uso del jabón, la cantidad de veces que se restregó las manos y se las secó fueron observadas. También fueron observadas por el entrevistador, el almacenamiento de agua, la estrucura de la letrina y su limpieza.

Ambos cuestionarios recolectaron la siguiente información:

1. Socio-demografica prevalencia de diarrea.

Composición del hogar.

Instalaciones escolares

Presencia y tipo de organizaciones comunitarias.

Prevalencia de diarrea en las dos últimas semanas

2. Almacenamiento de agua potable

Almacenamiento observado

Recipiente para beber

Prácticas de lavado

3. Lavado de manos

Momentos críticos — cuidador primario

Momentos críticos — niño(a)

Instalaciones

Periféricos (jabón, toalla y agua)

Habilidades observadas (uso de jabón, frotarse las manos y uso de la toalla)

4. Saneamiento y eliminación de excrementos

Tiempo que posee instalaciones sanitarias

Letrina compartida

Estructura observada y limpieza

Letrinas aboneras elevadas solamente:

Uso de la letrina

Conocimiento del mantenimiento apropiado.

Aceptación

Prácticas relacionadas

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Limpieza observada

5. Sostenimiento del suministro de agua

Acceso

Participación

Pago

Primeras encuestas de Medio término y siguientes;

6. Contacto con el promotor de salud

Temas discutidos

Número de visitas

Compromiso para lograr un cambio de comportamiento

Receptividad a las visitas

3.5. Organización y Logísticas La organización y logísticas a nivel de recolección de datos fueron las mismas para todas las encuestas. Dos equipos interinstitucionales fueron formados para completar la recolección de datos a nivel de campo. Cada equipo constió en ocho entrevistadores y un supervisor. Los equipos estaban constitiuidos de personal de la ONG, representantes de la Secretaría de Estado, Salud Pública y Asistencia Social, así como también del Departamento de Acueducto Rural del Instituto Nacional de Agua Potable. Los promotores de higiene colaboraron en la identificación de los hogares con niños menores de cinco años. Cada cuestionario requirió aproximadamente 25 minutos para ser completado.

Los supervisores monitorearon, al azar, a los entrevistadores para asegurarse de la calidad y el proceso fue realimentado cuando se consideró apropiado.

Ambos equipos de campo participaron en reuniones de coordinación y de cierre, las cuales tenían lugar cada noche siguiente de los primeros dos días de la recolección de datos. Ambos equipos retornaron a la capital una vez completada la recolección de datos el tercer día.

3.6. Entrenamiento del Personal Todos los entrevistadores tenían experiencia previa en la recolección de datos a nivel comunitario y con la entrevista de encuesta. Ellos recibieron ocho horas de entrenamiento para el uso del cuestionario. El entrenamiento se llevó a cabo por los supervisores de campo. Un manual de campo fue elaborado por el investigador primario y los supervisores de campo. Este manual definió y estandarizó los procedimientos de la entrevista.

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3.7. Tabulación y Entrada de Datos Los datos fueron incorporados, procesados y resumidos usando EPI-INFO Versión 6.4. Los resultados de estos análisis están presentados en el capítulo 5, Resultados.

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4. Limitaciones del Estudio Hay un número de limitaciones para el diseño del estudio. Primero, debido a las limitaciones de tiempo resultado de las restricciones de fondos disponibles, no se estableció una línea basal previa a la instalación de infraestructura. Por lo tanto, no es posible el análisis y la medida del impacto de las intervenciones de agua y saneamiento independientemente del cambio de comportamiento.

Las evaluaciones estadísticas son sesgadas (de magnitud desconocida) a causa de que la muestra de hogares no fue seleccionada al azar, si no usando una selección por cuota. Esto limita también la posiblidad de generalizar fuera de los hogares incluidos en la muestra hacia la población completa de las comunidades piloto. Aunque resulte raro, los hogares que fueron seleccionados para la inclusión en las encuestas pueden haber sido de alguna manera sistemáticamente diferentes de los hogares que no fueron incluidos.

El proceso de monitoreo participativo no incluyó un grupo control por razones prácticas y económicas. Debido a que todos los hogares entrevistados estaban dentro de proyectos comunitarios, no hay grupo de no intervención con el cual comparar los cambios observados. En ausencia de un grupo de control, conclusiones respecto a la extensión de los cambios son atribuidos a las intervenciones son tenues.

Se hizo un esfuerzo para entrevistar a los mismos hogares en cada encuesta, pero la población en las comunidades encuestada no es estable y en ciertos casos la migración hizo necesario sustituir hogares.

A pesar de que la mayoría de los hogares entrevistados en la línea basal estaban incluidos en encuestas posteriores (con la excepción de los 16 adicionales mencionados arriba), no se usó un sistema de código para posibilitar la union de la línea basal y las siguientes encuestas de hogar. Tal sistema de código podría haber permitido un mayor rigor en el análisis de datos (usando instumentos de muestra apareados) además de permitir en la linea basal una comparación de cambios en la prevalencia de diarrea por hogar con y sin agua. Mas aún, las visitas repetidas a los hogares incrementa el efecto Hawthorn – la gente cambia sus respuestas y comportamiento de acuerdo a su percepción de lo que es esperado de ellos cuando son observados y entrevistados.

Los cambios en el cuestionario podrían comprometer la validez y veracidad de las preguntas modificadas. Tales preguntas pueden que no estén midiendo la misma información de la línea basal a la encuesta de medio término y, por lo tanto, han sido excluidas de este informe. Algunos de estos cambios sonmencionados anteriormente.

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El nivel de participación de las ONG y la supervisión directa de los promotores de higiene descendieron después de la primera encuesta de medio término en mayo 2002. Durante el período de proyecto en 2002, las ONG colaboradoras mantuvieron contacto y apoyaron a los promotores por lo menos bimensualmente.

Después del periodo del proyecto (de 2003 en adelante) las ONG intentaron mantener una linea abierta de apoyo, pero a nivel de contacto de una vez cada seis meses. Se anticipó que el compromiso más directo de la ONG disminuiría a medida que las ONG enfrentaran nuevas prioridades en sus otras áreas de programa y regiones. Las ONG que participaron en el proyecto piloto de Hato Mayor lo hicieron sin fondos directos o apoyo de EHP más que para monitorear eventos por sí mismas. Mientras mantener una visible y solidaria presencia después de la fase de implementación primaria puede ser un problema común, el énfasis específico en seguir ciertos comportamientos (las que sufrían un alto grado de erosión) podría parecer un uso eficiente de recursos limitados o deteriorados. En otras palabras, en lugar de enfocar seguimientos supervisados y monitorear todos los comportamientos, parece tener más sentido enfocarse en los comportamientos que toman más tiempo en convertirse en hábitos. Por ejemplo, la técnica de lavarse las manos pudiera haberse beneficiado a causa de la promoción enfocada.

Además, muchos de los sistemas de agua sufrieron averías en los últimos tiempos de las encuestas, debilitando la habilidad de los miembros de los hogares para cumplir con los comportamientos deseables.

Finalmente, los factores externos ocurridos en 2003 y 2004 pueden haber distorsionado o disminuido los cambios registrados entre diciembre 2001 y mayo 2002. Después de una década de relativa estabilidad económica, en 2003 la República Dominicana sufrió una rápido declive en el valor de su moneda--peso. En este breve periodo el poder de compra erosionó tanto como en un 50%, afectando posiblemente la capacidad de los hogares inspeccionados en el proyecto para mantener las compras de “elementos prácticos que hacían posible el cambio de comportamiento” como jabón, papel sanitario y toallas de mano.

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5. Resultados Este capítulo presenta la recolección sumaria de datos de la línea basal y de tres encuestas de medio término. A menos que se indique otra cosa, los chi-cuadrados fueron calculados del sumario de datos de la linea basal entre diciembre 2001 y la primera encuesta de medio término en mayo 2002 para probar el significado estadístico. Esto fue realizado para mejorar la interpretación de las diferencias observadas entre la línea basal y, por lo menos una de las mediciones intermedias. Debido a las limitaciones del proceso de monitoreo participativo explicado en la sección anterior, los resultados de estos exámenes estadísticos tienen que ser interpretados con cautela. Aún así, los valores-P menores que .05 son generalmente considerados significativos en estadística. Lo que indica es que si nosotros fuéramos a volver a encuestar los hogares en las nueve comunidades 100 veces, la verdadera proporción poblacional sería incluida en aproximadamente 95 intervalos confiables de la muestra base. Alrededor de 5 de 100 encuestas podría esperarse que comentan intervalos erróneos, estimados fuera de la verdadera proporción poblacional. El Fisher Exact Test, Exámen Exacto de Fisher, fue empleado para determinar los valores P donde los casos reportados fueran menos que 5. Los valores P indicando significación estadística están reportados en negritas.

Para el resultado del objetivo primario, la incidencia de diarrea en la población menor de 5 años, fue reportada con una significativa disminución de 27% en la linea basal frente al 13% en la medicion final . Patrones similares de cambio significativos fueron reportados por muchos de los cambios de comportamiento del objetivo clave, pero no por todos.

5.1. Características Demográficas Generales El tamaño medio del hogar en la línea basal fue de 5.9. El cuidador primario del niño menor de cinco años fue la madre: 73% en la línea basal; el 81% medicion final. Seguida de la madre como cuidadora primaria estuvo la abuela con 24% en la línea basal y 16% en la ultima medicion. Los hermanos y otros miembros de la familia fueron citados también como cuidadores primarios por el resto de los hogares. Todos los que respondieron, declararon que sus comunidades tenían escuela. El 54% de los hogares reportaron pertenecer a una organización comunitaria al realizar la encuesta de medio término. Esto descendió al 40% al final de la encuesta. De todos los que reportaron membresía, más de la mitad declaró pertenecer a una asociación de vecinos, el 20% manifestó que eran parte de un comité de mujeres y el 18% que pertenecía a un comité de agua.Estos niveles de membresía en la asociación de vecinos y el comité de mujeres se mantuvieron constantes a través de la encuesta

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final, pero la membresía en el comité de agua cayó sustancialmente, justo sobre el 8%.

5.2. Prevalencia de Diarrea El efecto deseado de las intervenciones de agua, seamiento y cambio de comportamiento en higiene es la reducción en la prevalencia de diarrea. En la línea basal, los hogares fueron interrogados acerca de la prevalencia de diarrea dentro de las pasadas dos semanas en todos los niños menores de 5 años que vivían en el hogar. Esta pregunta fue repetida en las encuestas posteriores. La información sobre los niños que cumplían los 5 años después de la línea basal fue recolectada para incluir la misma legión en las encuestas

Tabla 3. Porcentaje de niños con diarrea por edad Línea basal

Dec-01 Seguimiento

May-02 Seguimiento

Jun-03 Final Mar-04 Valor P

Edad/ años N # casos

% casos

N # casos

% casos

N # casos

% casos

N # casos

% casos

Dic-01 a May 02

<1 8 2 25 36 6 17 29 9 31 19 5 26 0.62

1 42 19 45 24 6 25 17 12 71 37 6 16 0.1

2 31 11 35 42 6 14 29 5 17 46 4 9 0.03

3 32 9 28 27 3 11 27 7 26 30 5 17 0.019

4 24 2 8 38 2 5 28 1 4 38 4 11 0.64

5 28 2 7 42 1 2 15 0 0 27 2 7 0.56

Total 165 45 209 24 145 34 197 26 0.0001

Prom% 27 11 23 13

La primera encuesta de medio término muestra los resultados más promisorios con una reducción del 16% del total de la prevalencia de diarrea de 27% a 11%). Este descenso fue también experimentado a través de todos los grupos por edad. La segunda encuenta de medio término, reportó el 23%, si bien aún menos que en la línea basal, mostró incremento de la línea basal para algunos grupos de edad, el más dramático para los de un año, en 71% comparada a 45% en la línea basal. Hacia el final de la encuesta, en marzo 2004, la prevalencia total de diarrea retrocedió a 13% con descensos para uno, dos y tres años de edad. Dos grupos generacionales (por debajo de uno y cinco años) retornó a nivel de la línea basal (26% y 7% respectivamente) y un grupo de edad (de 4 años) incremento ligeramente a 11% de 8% en la línea basal. El grupo de dos años mostró la declinación más sostenida a través de todas las encuestas. Exceptuando los resultados de la segunda encuesta para los de un año de edad, la reducción en la incidencia fue más significativo a través de las encuestas para los grupos de uno y dos años y para el grupo como totalidad.

La estratificación por edad con disminución del tamaño de la muestra redujo el poder de los hallazgos individuales por año, lo cual puede explicar la falta de

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significado estadístico para algunas edades. El mayor decrecimiento en la prevalencia de diarrea ocurrió para niños entre uno y tres años hacia el final de la encuesta. Una consideración importante es la posibilidad de fluctuaciones de diarrea estacional entre los meses en los cuales las encuestas fueron aplicadas en línea basal en diciembre, primer medio término en mayo, segundo en junio y el final en marzo. A pesar de que los datos epidemiológicos estacionales no están disponibles para sostener empíricamente esta posibilidad, reportes anecdóticos de informantes claves sugieren que los promedios de diarrea son elevados en la República Dominicana durante los meses de abril y mayo, la estación de lluvias. La estación de lluvias se extiende frecuentemente hasta junio en el Sur de la República Dominicana, y el coordinador de la encuesta apuntó que la encuesta de junio 2003 fue aplicada durante un período de lluvia.

Aunque disparejo, el descenso total en la prevalencia de diarrea desde 27% en la línea basal aparece sostenido a través del tiempo. Con el promedio de la encuesta final de la prevalencia de diarrea de 13%, registrada en marzo del 2004, se acerca al promedio de la prevalencia de diarrea en un 11% registrada en mayo 2002. (ver tabla 3).

5.3. Agua para beber

5.3.1. Fuente primaria de agua

En la línea basal, el 34% (no mostrado) de los hogares reportaron tener acceso al sistema de agua comunitario. Todos estos hogares estuvieron localizados en las dos comunidades donde el sistema de agua había sido completado por el componente de infraestructura del proyecto. Para la encuesta de mayo del 2002, las nueve comunidades tenían nuevos sistemas de agua (incluyendo recolector de agua de lluvia), y todos los hogares reportaron acceso a la misma. El diagrama 1 ilustra la fuente primaria de agua potable de mayo del 2002, la cual es la misma en las encuestas subsecuentes. Algunos de los sistemas de agua comunitaria experimentaron averías en el 2003 y 2004, las cuales no fueron reparadas inmediatamente, provocando la interrupción del servicio mejorado de abastecimiento de agua.

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Llave doméstica26%

Llave comunitaria50%

Recolección de Agua de lluvia

18%

Otros1%

Bomba de mano comunitaria

3%

Pozo doméstico 2%

Diagrama 1. Fuente primaria de agua después de la implementación del sistema de agua comunitario (primera encuesta de medio término)

5.3.2. Presencia y Tipo de Recipiente para Almacenar Agua

Los entrevistadores observaron la presencia y tipo de recipiente para almacenar agua. Aparte de la introducción de cubetas con llave, los primeros tipos de recipiente reportados en uso se conservaron estables a través de todo el período de observación. Asimismo, no hubo cambio en el tipo de productos (detergente, cloro, jabón, etc.) empleados para limpiar el recipiente de almacenamiento de agua.

Salvo la presencia de un contenedor para almacenar agua, una evalucación de datos sobre el tipo de almacenamiento es complicada por falta de una tendencia clara y notable. En la segunda encuesta de medio término y en la final, un alto porcentaje de desconocidos están indicados al 13% y 24%, respectivamente, lo cual puede ser la causa de la ausencia de una tendencia clara.

En el cuestionario de la linea basal no hubo categoría separada para un gran contenedor con llave, pero se incluyó en las encuestas siguientes. Entre los hogares con envases, en el primer medio término el 13% tenía un gran recipiente con llave, en el segundo medio término sólo el 1% fue reportado con ellos, lo cual se incrementó a 8% en la encuesta final. Una vez más, el gran porcentaje de “desconocidos” en las encuestas del segundo medio término y en las encuestas finales pueden causar resultados sesgados. El proyecto incluyó un pequeño componente de negocio, el cual se estableció un fondo rotatorio para ofrecer a las familias grandes recipientes (5 galones) con cubiertas y llaves. El propósito del fondo rotatorio fue facilitar la adquisición de contenedores de agua mejorados mas allá de aquellos que ya los tenían. El fondo fue gastado rápidamente después de la primera encuesta de medio

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término. Con los datos disponibles, es díficl determinar si el acceso a grandes contenedores con llave tuvo un impacto real en los hogares.

Tabla 4. Presencia y tipo de envase para almacenar agua.

Dic-01 Mayo-02 Jun-03 Mar-04 Valor-P

N=109 N=125 N=121 N=125 Presencia recipiente para almacenar agua

# % # % # % # % Dic-01 aMayo-02

Sí 100 92 117 94 108 89 117 94 0.59

No 9 8 8 6 13 11 8 6

Tipo de vasijas N=100 N=116 N=104 N=117 Cubeta- como contenedor

47 47 69 59 67 64 68 58 0.06

Contenedor grande con llave

* * 15 13 1 1 9 8

Jarrón de agua 17 17 12 10 9 9 3 3 0.15

Galón 10 10 12 10 7 7 5 4 0.93

Botella 1 1 3 3 3 3 4 3 0.39

Otro 21 21 5 4 3 3 0 0 0.0002

Desconocido 4 4 0 0 14 13 28 24 (*) = desconocido

5.3.3. Tratamiento Doméstico para Agua Potable

Los que respondieron fueron cuestionados acerca de si tratan su agua para beber. Durante le primer medio término, 45 % respondieron que sí tratan su agua para beber. Para los que respondieron que la tratan, el 77% citó el uso del cloro como tratamiento. Al final de la encuesta, aquellos que trataron su agua ascendió a 54% y la proporción de los que trataron su agua con cloro ascendió a 87% (ver diagrama 2).

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Método de Tratamiento

cloro87%

otro3%

hervir 9%

Dejarlo asentar1%

cloro

hervir Dejarlo asentarotro

Diagrama 2. Tratamiento doméstico del agua de beber por quienes lo reportaron en la encuesta final

5.4. Lavado de Manos Sin duda, la mejor forma para registrar comportamientos domésticos es mediante la observación extendida. Por ejemplo, observar comportamientos de intéres tal como ocurren en un día de rutina normal, es la regla de oro. Desafortunadamente, esta metodología es un trabajo y un recurso intensivo. Auto- reportes de comportamientos y observación de comportamientos inducidos tal como lavarse las manos, pueden sobreestimar el comportamiento deseado, así como los entrevistados pueden reportar y demostrar comportamientos que ellos consideran favorables o ideales (Efecto Hawthorn). A pesar de que estas son medidas subrogadas prácticas, ellos pueden ser mejores indicadores que el comportamiento actual.

5.4.1. Comportamiento en el Lavado de Manos del Cuidador Primario

A los adultos cuidadores de niños menores de 5 años se les preguntó acerca de cuándo lavaban sus manos. Los entrevistados no fueron presionados. Todas las respuestas que correspondían a una de los cinco momentos críticos de lavado de manos fueron citados (por ejemplo, cada entrevistado podría tener varias respuestas). Estadísticamente cuatro de las respuestas (v.g. antes de preparar alimentos, antes de comer, después de limpiar al niño y después de alimentarlo) fallaron en demostrar un cambio diferente de la línea basal a las últimas encuestas. Sin embargo, “lavarse las manos antes de comer” mejoró significativamente (15%), y un incremento (línea margen) estadísticamente significativo (8%) ocurrió en el lavado de manos “despuués de ir al baño” entre la línea basal y la encuesta final.

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Table 5. Comportamiento lavado de manos de cuidadores primarios Dic-01 May-02 Jun-03 Mar-04 Valor P

N=109 N=125 N=126 N=126 Momentos cruciales # % # % # % # % Dic-01 a

May-02

Después de ir al baño 59 54 83 66 75 60 78 62 0.06

Antes de la preparación de alimentos

52 48 59 47 65 52 56 44 0.94

Antes de comer 36 33 44 35 61 48 60 48 0.72

Después limpiar al niño (después de defecar)

15 14 21 17 23 18 11 9 0.52

Antes de alimentar al niño

13 12 15 12 20 16 15 12 0.98

5.4.2. Lavado de Manos en Niño Pequeños

Los entrevistados también fueron cuestionados acerca de cuándo lavaban las manos de los niños más pequeños en la casa. Otra vez, ellos no fueron presionados. Cerca del doble reportaron para lavarse las manos después de ir al baño, incrementándose de 15% a 27% para la encuesta final. Asimismo, lavar las manos de niños pequeños antes de comer mejoró de 33% a 49%. Ambas categorías mostraron un ligero deterioro a través del tiempo en comparación con la primera encuesta de medio término, pero los datos de la encuesta final equivalen a los datos reportados en la segunda encuesta de medio término. Esto es, quizás, una indicación de una nivelación estable del cambio de comportamiento con mejoría significativa sobre la línea basal.

El reporte de lavado de manos cuando usaban el baño declinó en las encuestas siguientes de la línea basal. Esto puede indicar un cambio en la forma en que los cuidadores perciben el lavado de manos. Por ejemplo, antes que el lavado de manos fuera promocionado en la comunidad, este puede haberse considerado adjunto a bañarse. Después de las visitas de los promotores de higiene comunitaria, puede haberse percibido como una actividad distintamente separada. Finalmente, no hubo diferencias detectables en lavarse las manos antes de amamantar debido al bajo número de casos reportados.

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Tabla 6. Reporte de lavado de manos en niños pequeños Dic-01 May-02 Jun-03 Mar-04 Valor P

N=109 N=125 N=126 N=126 Momentos cruciales # % # % # % # % Dic-01 a

May-02

Después ir al baño 16 15 39 31 35 28 34 27 0.003

Antes de comer 36 33 69 55 62 49 62 49 0.0007

Cuando se baña 39 36 34 27 40 32 28 22 0.15

Antes de amamantar 4 4 2 2 11 9 2 2 0.32

5.4.3. Técnica del Lavado de Manos e Instalaciones

Instalaciones para lavado de manos

Los encuestados fueron cuestionados acerca de si podrían demostrar cómo lavaban sus manos. El 95% en la línea basal y aproximadamente el 95% en posteriores encuestas estuvo de acuerdo con demostrarlo. Los promotores de Higiene Comunitaria se han animado a la creación de un lugar permanente diseñado para lavarse las manos. Se asumió que la gente está más dispuesta a lavarse las manos si tienen un lugar donde hacerlo. Entre diciembre 2001 y marzo 2004, se presentó un incremento significativo (de 17% a 37%) en instalaciones permanentes para lavarse las manos. El incremento también apunta a ser confiablemente estable cuando se compara con las encuestas de medio término. Hubo también una declinación entre la línea basal y la encuesta final en las instalaciones “improvisadas”, pero no estuvo estable a través de todas las mediciones (Tabla 7).

Tabla 7. Características de las instalaciones para lavarse las manos Dic-01 May-02 Jun-03 Mar-04 Valor P

N=104 N=109 N=103 N=104 Localización # % # % # % # % Dic-01 a

May-02

Improvisada 67 64 38 35 67 65 53 51 0.0001

Permanente 18 17 33 30 29 28 38 37 0.027

Mesa 1 1 11 10 1 1 2 2 0.005

Piso 3 3 5 5 4 4 5 5 0.72

Otro 3 3 0 0 2 2 6 6 0.11

Desconocida 12 12 22 20 0 0 0 0

27

Presencia y uso de jabón

El uso del jabón cuando se lavan las manos es también importante por su efectividad en la reducción de los microorganismos. Se inició un programa subsidiado como parte del proyecto para estimular a la gente en el uso del jabón y adoptar este comportamiento. Este subsidio terminó después de la primera encuesta de medio término.

En la línea basal, el 40% de los hogares no tenían jabón visible en el área que estaba reportada a ser destinada para el lavado de manos. Al final de la encuesta, hubo un 9% de mejoría con 31% de hogares sin jabón visible en el área designada. En las encuestas de medio término, el número fue aún más bajo en 22% y 21% respectivamente (ver tabla 8). Curiosamente, el porcentaje de hogares con jabón de baño se incrementó de 15% en la línea basal a 35% en el primer medio término y alcanzó 51% en el segundo medio término, pero descendió a nivel de la línea basal para la encuesta final. La tendencia inversa sucedió para el detergente. En la línea basal el detergente estuvo evidente en el 29% de los lugares designados para lavarse las manos, pero descendió a 14% en el primer medio término y a 1% en el segundo medio término, pero incrementó a 37% en la encuesta final. Sin embargo, la elevada proporción de hogares con datos perdidos (caracterizados como “desconocidos”) fluctuó de 14% en la línea basal a 27% en el primer medio término, lo cual dificulta determinar las tendencias con algún grado de certeza.

Tabla 8. Presencia y uso de jabón Dic-01 May-02 Jun-03 Mar-04 Valor P

N=109 N=125 N=126 N=126 Presencia de jabón (observado)

# % # % # % # % Dic-01 aMay-02

Detergente 32 29 17 14 1 1 46 37 0.003

Jabón 16 15 44 35 64 51 18 14 0.0003

Otro 2 2 2 2 9 7 1 1 0.89

Nada 44 40 28 22 26 21 39 31 0.003

Desconocido 15 14 34 27 26 21 22 17 Uso de jabón (observado)

Sí 61 56 86 69 82 65 76 60 0.009

No 44 40 29 23 19 15 34 27 Desconocido 4 4 10 8 25 20 16 13

La observación en el uso de jabón no mostró un incremento significativo entre la línea basal y la encuesta final, sin embargo, el uso de jabón fue más elevado en las encuestas de medio término (ver tabla 8). Una explicación posible para la aparente discrepancia en la presencia y uso del jabón mientras se lavan las manos, pudo ser

28

que a pesar de que no era visible para el entrevistador, el entrevistado puedo haber tenido jabón guardado en alguna parte y colocarlo para la demostración de lavado de manos. Sin embargo se sospecha que los hogares con jabón visible en el area para lavarse las manos sean más proclives a usar jabón cuando ellos no están bajo observación.

Tecnica del lavado de manos

Los entrevistadores documentaron a fondo el proceso lavado de manos de los cuidadores observando cuantas veces se frotaban las manos. De los que demostraron lavarse las manos, hubo una mejoría de 49% a 72% (combinación total de los que se frotan la manos tres o más veces ) en la primera encuesta de medio término comparado con la línea basal sólo para recaer en la encuental final al nivel de la línea basal (ver tabla 9). Quizá esta es una indicación de que se deposita confianza en una tendencia muy temprana, donde el reforzamiento adicional habría producido resultados más sostenibles y positivos. También, la encuesta final es la única donde “no respuesta” fue registrada (11%), lo cual puede tener resultados sesgados.

Tabla 9. Técnica observada de lavado de manos Dic-01 May-02 Jun-03 Mar-04 Valor P

N=104 N=117 N=112 N=126 Técnica de lavado de mano

# % # % # % # % Dic-01 a May-02

Frotarse las manos una vez

8 8 2 2 19 17 18 14 0.05

....dos veces 41 39 28 24 39 35 34 27 0.03

....tres veces 35 34 64 55 34 30 40 32 0.0002

....más de tres veces 16 15 20 17 19 17 14 11 0.56

No se frota las manos 4 4 3 3 1 1 6 5 0.65

No responde 0 0 0 14 11

5.4.4. Técnica de secado de manos

El uso de un método de secado de manos fue promovido como parte del proyecto para reducir la recontaminación. Los comportamientos de secado mejoraron significativamente en el período de estudio, 13% en la línea basal a 48% al final. El secado al aire también se convirtió en una línea técnica dominante, incrementándose de 6% en la línea basal a 26% en la encuesta final. El uso de un paño para secarse las manos, el método preferido en la línea basal, cayó a niveles insignificantes en la encuesta final.

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Tabla. 10. Método observado en secado de mano Dec-01 May-02 Jun-03 Mar-04 Valor P

N=104 N=115 N=102 N=102 Método # % # % # % # % Dic-01 a

May-02

Toalla 14 13 35 30 49 48 49 48 0.003

Otro paño 1 1 24 21 21 21 23 23 <0.0001

Aire seco 6 6 44 38 27 26 27 26 <0.0001

Ropa 50 48 6 5 5 5 2 2 <0.0001

Otro 0 0 3 3 0 1 1 Desconocido 33 32 3 3 0 0 0 0

5.5. Eliminación de excretas La cobertura sanitaria estuvo cerca de la universal en la línea basal dado que 94% de los hogares reportaron tener un inodoro con tanque séptico, una letrina o una letrina abonera elevada (ver Tabla 11). En la primera encuenta de medio término, cuando los hogares con letrinas (92 letrinas Ventiladas y aboneras) fueron cuestionados sobre desde cuándo tuvieron acceso a instalaciones sanitarias, el reporte promedio fue 120 días (no mostrados). En otras palabras, el 50% de los encuestados con letrinas tenían nuevas instalaciones (de menos de tres meses). Cuatro por ciento de los hogares de la línea basal reportó usar el campo abierto (monte) para sus defecaciones.En todas las encuestas siguientes esta cifra cayó a 0.

Table 11. Eliminación de excreta Dic-01 May-02 Jun-03 Mar-04 N=109 N=125 N=124 N=126

Método # % # % # % # % Inodoro con tanque séptico

11 10 4 3 3 2 1 1

Letrina ventilada 82 75 80 64 84 68 94 75 Letrina abonera con doble foso

10 9 28 22 35 28 29 23

Campo abierto 4 4 0 0 0 0 0 0 Otro /desconocido 2 2 13 10 2 2 2 2

5.5.1. Eliminación de Excreta de los Niños

Los entrevistados también fueron interrogados sobre la eliminaación de las excretas de los niños que no estaban usando la letrina. Sin embargo, la interpretación de datos

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sobre la eliminación de deposiciones cuando usan pañales resulta complicada por el elevado número de “otro” indicadas en las primeras y segunda encuestas de medio término, con 31% y 38% repectivamente. El tamaño de la muestra para la encuesta final fue muy pequeño para ser significativo comparado con los resultados de otras encuestas. Para la eliminación de los excrementos de los niños que usan bacinilla, la tendencia fue más clara. Mientras esta despegó en la línea basal (90%), mostró una mejoría continua de 100% para la encuesta final.

Tabla 12. Eliminación de excreta de niños que usan pañales y bacinilla

Dic-01 May-02 Jun-03 Mar-04 Valor P

N=18 N=32 N=21 N=3 Eliminación de excreta de niños usan pañales

# % # % # % # % Dic-01 aMay-02

Letrina 5 28 6 19 5 24 2 67 0.49

Agujero en tierra 1 6 2 6 4 19 0 1.0

Campo abierto 7 39 6 19 4 19 0 0.18

Lavado con agua 5 28 8 25 0 1 33 0.75

Otro 0 0 10 31 8 38 0 Eliminación de excreta de niños que usan bacinillas

N=49 N=58 N=38 N=12

Letrina 44 90 53 91 36 95 12 100 1.0

Agujero en tierra 2 4 2 3 1 3 0 0 1.0

Campo abierto 1 2 2 3 1 3 0 0 1.0

Otro 2 4 1 2 0 0

5.6. Higiene Sanitaria La pulcritud de las instalaciones sanitarias están asociadas al uso. Los entrevistadores pidieron permiso para ver la instalación sanaitaria - letrina - de cada uno de los hogares. Ellos observaron la presencia de moscas y notaron olores fétidos en las proximidades de las instalaciones sanitarias. Entre la línea basal y la encuesta final, fue registrado un descenso significativo y sostenido en relación a la presencia de moscas (de 19% a 2%) (ver Tabla 13). Se notó una reducción de los olores fétidos (11% a 20%). La presencia de heces en las paredes y la puerta descendió de 11% a 0% y de las heces sobre el asiento descendió de 17% a 3%.

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Tabla 13. Higiene Sanitaria Dic-01 May-02 Jun-03 Mar-04 Valor P

N=109 N=125 N=124 N=126 Aspecto de la letrina # % # % # % # % Dic-01 a

May-02

Presencia moscas 21 19 10 8 6 5 3 2 0.01

Malos olores 12 11 9 7 4 3 3 2 0.32

Usado como almacén 21 19 0 0 1 1 6 5 <0.0001

Heces en el piso 4 4 3 2 7 6 1 1 0.71

Heces en el asiento 19 17 21 17 10 8 4 3 0.92

Heces en pared y puertas

12 11 2 2 3 2 0 0 0.004

Se cree que el uso de las instalaciones sanitarias para almacén está asociado con su falta de uso para la eliminación de las heces. En la primera encuesta de medio término, ninguna de las instalaciones sanitarias era usada como almacén, con decrecimiento notable. Contrario a lo que intuimosm, en la encuesta final, hubo un resurgimiento notorio en el uso de la letrina como almacén, que puede estar vinculado a la percepción que al estar limpia y libre de malos olores sean más atractiva para usarla como almacén.

Las ONG implementadoras consideraron importante fomentar el uso del papel sanitario. Esta práctica fue incorporada como uno del micro-comportamiento promovidos. El empleo del papel se incrementó cerca de 12% de la línea basal en mayo 2002, con el retorno hacia la línea basal en la encuesta final. Esto puede ser atribuido a la severa inestabiliad económica más que a la debilidad del cambio. El papel sanitario, en términos reales para el consumidor dominicano, cuesta el doble de lo que costaba en el 2002 (ver Tabla 14).

Tabla 14. Autolimpieza después de defecación Dic-01 May-02 Jun-03 Mar-04 Valor P

N=109 N=125 N=84 N=29 Material # % # % # % # % Dic-01 a

May-02

Papel sanitario 85 78 113 90 74 88 24 83 0.20

Papel de libreta 7 6 2 2 4 5 4 14 0.09

Periódicos 8 7 3 2 3 4 0 0 0.12

Hojas 2 2 2 2 3 4 0 0 1.0

Agua 2 2 0 0 0 0 0 0.22

Otro 5 5 5 4 0 0 1 3

32

5.7. Entrenamiento de los Niños en Higiene También es de importancia reportar el entrenamiento en higiene de los niños menores de cinco años por parte de sus cuidadores primarios. Los incrementos iniciales significativos fueron registrados para reportar la enseñanza de la autolimpieza de 17% a 27% y cómo sentarse de 16% a 32% en la primera encuesta de medio término. Lo más dramático fue reportado acerca del lavado de manos después del uso de la letrina por cerca de 36% de los entrevistados en la primera encuesta de medio término, comparada con ninguna en la línea basal. Sin embargo, este cambio temprano se desgastó significativamente al llegar a la encuesta final, solo reteniendo la ventaja positiva ganada al nivel de la línea basal. Estos cambios parecen necesitar reforzamiento si se quieren mantener a través del tiempo (ver tabla 15).

Tabla 15. Enseñanza a niños acerca del uso del sanitario Dic-01 May-02 Jun-03 Mar-04 Valor P

N=109 N=125 N=124 N=126Conocimiento/habilidad # % # % # % # % Dic-01 to

May-02

Autolimpieza 18 17 34 27 22 18 7 6 0.046

Cómo sentarse 17 16 40 32 13 10 6 5 0.003

Arrojar papel a la lata 8 7 13 10 0 0 1 1 0.40

Cerrar la puerta 3 3 5 4 1 1 0 0 0.73

No ir solo/a 3 3 3 2 2 2 0 0 1.0

Lavar manos después uso 0 0 45 36 16 13 13 10 <0.0001

Otro 6 6 3 2 2 2 0

5.8. Promotores de Higiene Comunitaria Las preguntas directamente relacionadas con las visitas a los hogares fueron realizadas por los promotores de higiene comunitaria fueron incorporadas en la primera encuesta de medio término y luego en las demás. La primera encuesta de medio término mostró resultados promisorios con 78% de las encuestadas reportaron que habían sido visitadas por un promotor. Al final de esta encuesta el número fue de 72%. Los entrevistados fueron cuestionados acerca de la cantidad de veces que fueron visitados. En la primera encuesta de medio término, la pregunta concierne a un período de cinco meses (desde la línea basal) y el promedio fue de alrededor de tres visitas por hogar. La misma pregunta fue puesta en la encuesta final, sin embargo, los resultados no son comparables cuando ellos abarcaron un período diferente.

Durante el periodo del proyecto en el 2002, las ONG colaboradoas solicitaron a los promotores visitar cada hogar en sus áreas dos veces al mes. Después del periodo del

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proyecto (del 2003 en adelante), los promotores fueron instruidos para que visataran cada hogar una vez al mes. Durante las reunion de los grupos focales con los promotores durunte la encuesta final, la mayoría expresó con franqueza que no era posible conservar esos niveles de interacción.

A los que reportaron una visita fueron cuestionados por los entrevitadores acerca de lo que conversaron durante la misma. Las respuestas no fueron estimuladas y todas fueron anotadas. El gráfico 2 debajo ilustra las respuestas de frecuencia más alta y más baja en la primera encuesta de medio término. El lavado de manos después de usar el baño, la limpieza de la letrina y la limpieza de los envases para almacenar agua fueron los más frecuentes. Para la encuesta final, el orden fue en general el mismo, pero la frecuencia bajó fuertemente a aproximadamente el 60%. Esto se correlaciona con un número inferior de visitas en el periodo que encabeza la encuesta final.

Grafico 2. Reporte de Conversaciones con Promotores de Higiene Comunitaria durante la primera encuesta de medio termino.

0 10 20 30 40 50 60

Jabón

Uso de Toalla

Mantenimiento Letrina

Uso Bacinilla

Técnica lavado de mano

Lavado de mano antes dealimentar al niño

Acompañar al niño a la letrina

Uso letrina

Lavado de manos antes depreparar alimentos

Lavado de manos antes decomer

Lavado de manos después delimpiar niño

Limpieza de recipientes paraalmacenar agua

Limpieza de letrina

Lavado de manos después de iral baño

Tem

a C

ambi

o de

Com

port

amie

nto

en H

igie

ne, m

ayo

2002

Número de Conversaciones reportadas

Serie1

34

El 74% de los que respondieron la encuesta declararon que les gustaría seguir recibiendo la visita de un Promotor de Higiene Comunitaia en la encuesta de medio término y el 93% en la encuesta final.

5.9. Pago de Servicios Aunque no se incluyó como parte de la intervención en el cambio de comportamiento, El Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillado que es la autoridad en el manejo de las aguas rurales y las ONG estuvieron interesadas en saber acerca del pago de la cuota de agua de los hogares al Comité de Agua. Este sistema es parte de la metodología de la Participación Comunitaria Total para mejorar el potencial de sustentación del proyecto para suplir, a los Comités de Agua, con fondos para reparar desperfectos eventuales en sus sistemas. Esto muestra una buena voluntad para pagar los servicios – un componente importante del “ambiente posible” definido en el Marco de Mejoramiento en Higiene. Un salto significativo ocurrió entre la linea basal y las encuestas siguientes en el pago de la cuota, tal como reportó en los hogares, el 34% en la línea basal y el 96% en la encuesta final. Sin embargo, una validación revisada con los tesoreros y presidentes de las asociaciones comunitarias de agua, durante la encuesta final, indica que el número reportado puede ser ligeramente optimista: los funcionarios de la asociación realizan niveles de pago estimados que varían entre 50% y 80%. La mayoría (para todas las encuestas) que reportó el pago, también reportó que ellos pagaban mensualmente.

Tabla 16. Pago de servicios de agua y frecuencia de pago Dic-01 May-02 Jun-03 Mar-04 N=109 N=125 N=100 N=106

Pago por servicio de agua

# % # % # % # %

Sí 37 34 103 83 78 78 96 91 No 39 36 9 7 21 21 10 9 Desconocido 33 30 13 10 1 1 0 0

Frecuencia de pago N=37 N=103 N=92 N=96 Semanalmente 0 0 2 2 3 3 1 1 Mensualmente 36 97 96 93 84 91 90 94 Cuatrimestralmente 0 0 1 1 3 3 3 3 Desconocido 1 3 4 4 2 2 2 2

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6. Resumen de Hallazgos 1. Los resultados de la línea basal a la encuesta final sugieren un descenso en la

prevalencia de diarrea, con la reducción más dramática ocurrids en niños de uno a tres años. La disminución total en la prevalencia de diarrea, de 27% a 11% (valor P= 0.0001) sobre el período de cinco meses de estudio inicial y la consolidación en la encuesta final en 13% es impresionante. Debido a que la cobertua de saneamiento fue cercana al universal en la línea basal (94%), la reducción en la prevalencia de diarrea es reveladora del efecto combinado de las intervenciones de agua y promoción en higiene. Las fluctuaciones estacionales en la tasa de diarrea son una explicación improbable de este cambio, aunque la posibilidad no puede ser descartada.

2. La consolidación de los comportamientos individuales que contribuyen al disminución en la prevalencia de diarrea son variables destacadas, con algunos comportamientos que retornan rápidamente a los niveles de la línea basal, cuando las actividades promocionales son retiradas, mientras otras muestran señalaes de que “echan raíces”.

3. Las mejorías (de 54% a 62%) en los reportes de lavarse las manos después de ir al sanitario pueden corresponder al tema más fecuente de conversación con los promotores de higiene. Lavarse las manos antes de comer fue el tema que mostró el mayor cambio, el cual alcanzó 15%, y que fue también un tema frecuente de conversación. Asimismo, fue reportado un incremento significativo del lavado de manos en niños pequeños después de ir al baño y antes de comer. Otra vez, ésto puede ser vinculado al trabajo de los promotores de higiene. Para otros comportamientos del lavado de manos (por ejemplo, antes de la preparación de alimentos, después de limpiar al niño (seguido de una deposición) y antes de alimentarlo), hay una muestra de mejoría que necesita reforzamiento para mantenerse a través del tiempo

4. Las mejorías de los comportamientos en el secado de manos fueron significativas, particularmente a la luz de la relativamente baja frecuencia en conversaciones sobre el uso de la toalla con los promotores de higiene. Esto parece indicar que este comportamiento puede ser cambiado significativa y permanentemente con un reforzamiento limitado. La práctica primaria en la línea basal, uso de ropa para secarse las manos, cayó a niveles insignificantes en la encuesta final. El uso observado de las toallas se incrementó de 13% a 48%, y el aire se convirtió también en una práctica dominante que mejoró de 6% a 26%.

5. Mientras hubo un gran incremento inicial, reportando que los cuidadores enseñaban a los niños el uso adecuado e higiénico de las instalaciones sanitarias, esto

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declinó para la encuesta final por debajo de los niveles de la línea basal. Se reportó que la enseñanza de la autolimpieza llegó de 17% en la línea basal a una altura de 27% en la primea encuesta de medio término; para caer a 6% en la encuesta final, seguido de la enseñanza de cómo sentarse en la letrina con un patrón de comportamiento similar. La enseñanza de poner el papel de baño en la lata mostró aún una etapa declinatoria más aguda, cayendo a 1% justo al final despues de ir, de 7% en la línea basal a un notorio 10% en la encuesta de medio término. La enseñanza del lavado de manos fue diferente de otros comportamientos en el sentido que este fue un comportamiento que fue reportado no siendo enseñado para nada antes de la intervención del proyecto (0%). Aunque hubo una etapa que declinó de 36% a 10% después de la encuesta de medio término, el nivel de la encuesta final fue todavía apreciablemente más elevado que en la línea basal. Estos grupos de datos correctamente interpretados pueden requerir un punto de referencia diferente a otros en la encuesta. Los otros comportamientos estudiados son “comportamientos de acción” donde este es un caso de “enseñar un comportamiento” a un tercero. Es posible que el descenso después del alto punto en la encuesta de medio término sea debido a un comportamiento deseado asimilado por este grupo de niños. Esto es, una caída por debajo de la línea basal en las acciones de enseñanza, que podrían bien resultar como un indicador exitoso en lugar de lo opuesto

6. La pulcritud de la letrina fue el segundo tópico de conversación más citado por los promotores. Esto puede corresponder al descenso observado en la presencia de moscas, mal olor que se percibe en las instalaciones, heces fecales en las paredes, puerta y asiento de las instalaciones. Si bien de inicio de diciembre 2001 a mayo 2002 los resultados mostraron sólo una significación estadística limitada, de junio 2003 a marzo 2004 las encuestas mostraron un claro patrón de mejoramiento continuo, a pesar de que hubo una reducción de la promoción en higiene.

7. Parece como si el programa de microcrédito para estimular el uso del jabón pueda tener éxito solo en reemplazar el detergente con jabón de baño en la primera encuesta de medio término, en lugar de incrementar la presencia total del jabón de baño. Esta tendencia retrocede a la línea basal cerca de la encuesta final. La aparente discrepancia entre la presencia del jabón y su uso, puede ser atribuida al factor de que los entrevistadores, primero registraron el jabón visible en el área usada para el lavado de manos. Muchos de los que respondieron pueden haber colocado el jabón, el cual no estuvo visible inicialmente para el entrevistador, una vez que ellos convinieron demostrar su lavado de manos - Una de ellas tenía el jabón guardado debajo de su cama.

8. Otro hallazgo importate es que la áreas de lavado de manos permanentes se incrementraron de 17% a 37%. Un sitio permante para lavárselas puede facilitar la transformación de los comportamientos del lavado de mano en hábitos para las personas. Sin embargo, puede ser necesario un largo período de instrucción para lograr que el área “permanente” para el lavado de manos sea verdaderamente permanente.

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En general, estos hallazgos son sugerentes del efecto de la intervención del cambio de comportmiento en higiene. Aún cuando no sea universal, muchos cambios positivos en higiene vinculados a comportamientos y sus resultados han sido documentados. Una investigación cualitativa adicional puede ayudar a explicar porqué hubo incrementos en el reporte de lavarse las manos antes de comer y después de ir al baño; pero no se reportaron cambios en el lavado de manos en otros momentos cruciales.

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7. Conclusiones 1. Este estudio fue destacadamente exitoso en lo que respecta a la movilización de

diversos equipos interinstitucionales para realizar las tareas necesarias para completar las cuatro encuestas de campo. La participación activa de todos los involucrados incrementó indudablemente el sentido de pertenencia del proyecto y el interés en los resultados. Sin embargo, la gerencia descentralizada del estudio resultó compromisoria para el diseño del estudio que limita el análisis y por eso la utilidad de los hallazgos más allá de los hogares incluidos en la muestra.

2. Una recomendación para futuros proyectos podría ser evaluar la efectividad y sustentación del programa de cambio de comportamiento en higiene dirigido en República Dominicana y comparar el enfoque a otros esfuerzos de promoción en higiene dentro de una evaluación externa más rigurosa. Tal evaluación podría ser útil para interceder en las intervenciones de cambio de comportamiento en higiene en la República Dominicana y otros lugares.

3. Si fuera posible, la investigación de evaluación futura deben tratar de ver los efectos de intervenciones en los cambios de comportamiento separada de otras intervenciones en salud infantil. Aislando los efectos de higiene, agua y saneamiento pueden ayudar a la interpretación de la unión o interacción sinérgica de los programas integrados. Esto puede ser logrado seleccionando comunidades con características similares y enfocandose en comportamientos de higiene específicos en cada una, junto con un control comunitario en el cual no se produzcan una promoción adicional de cambio de comportamiento en higiene. Separando la promoción en higiene haremos posible también medir los costos separadamente de las otras intervenciones. Esto permitiría un análisis del costo efectivad de la promoción en higiene -- el valor monetario por unidad de efecto de salud (por ejemplo costo de diarrea en caso previsto). El análisis del costo efectividad puede ser una herramienta poderosa que podría ayudar a los interesados a tomar decisiones documentadas para canalizar recursos en forma efectiva y enfocada. Sin embargo, el rigor y los recursos requeridos para este tipo de estudio está más allá de la capacidad de la mayoría de las ONG y deben ser dirigidas por una institución de investigación.

4. Los recursos y el esfuerzo involucrados a nivel comunitario en la recoleccion de datos en el monitoreo participativo no pueden ser subestimados. Una encuesta requiere un gran acuerdo en la coordinación del personal de las ONG, y es frecuente verla como una actividad “extra” que debe encajar junto a sus otras actividades. Es crucial que el programa obtenga el beneficio máximo de los datos recolectados. El más complejo análisis estadístico podría arrojar luz en las asociaciones significativas entre las claves de comportamiento y los resultados en

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salud. Este tipo de información es invaluable para los gerentes de programas y los promotores de salud, para entender mejor donde concentrar los esfuerzos. Sin embargo, debido a las limitaciones asociadas con el monitoreo participativo, semejante análisis debe ser diferido a un análisis más riguroso del costo- efectividad antes mencionado.

5. El monitoreo participativo en las nueve comunidades piloto ha proporcionado algunas perspicacias importantes asi como valiosas lecciones aprendidas para la futura investigacion valuativa en las intervenciones de cambio de comportamiento en higiene:

a. El monitoreo participativo es una una aproximación útil para los gerentes de programas y de las comunidades cuando esto acompaña un proceso de programa de cambio de comportamiento.

b. El monitoreo participativo provee información util y puntual porque esta es forjada dentro del programa, pero tambien tiene unas claras limitaciones metodológicas relacionadas con el rigor científico y la generalización más allá de la poblacion incluida en la encuesta.

6. La metodología de cambio de comportamiento empleado en Hato Mayor parece haber probado su efectividad dentro de la muestra poblacional. La actividad piloto fue una primera etapa esencial en la demostración de la efectividad de la metodología.

7. La implementación de la metodología de los cambios de comportamiento a larga escala es la próxima etapa lógica. La implementación exitosa en una escala más amplia depende de una metodología efectiva que sea factible, práctica y costeable para la implementacion por las ONG (con menos confianza en la asistencia técnica y fondos externos). El piloto provee cierta perspicacia sobre aspectos necesarios para una implemntación a gran escala. Estas penetraciones suministran la base para el diseño de las actividades de cambio de comportamiento conducidas durante el año pasado, coordinado por Alianza ONG.

• Apoyo de fondos de agencias de ayuda- La conexión entre prevención de diarrea (mejoramiento de salud) y cambio de comportamiento en higiene es un caso crucial a presentarse a las posibles agencias de ayuda para obtener apoyo financiero, puesto que las ONG son típicas dependientes de los fondos que las agencias suministran para apoyar la realización de sus programas.

• Propiciar políticas y medio ambiente— El vigoroso papel de intercesor desempeñado por USAID/ DR, OPS y otras junto con la política de promoción de INAPA que incluye higiene como un componete de cada uno de los proyectos de agua y saneamiento ofrecen un buen ejemplo de un “ambiente posible”, el cual apoya la aproximación al cambio de comportamiento para la promoción de la higiene.

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• Experiencia local— Una masa crítica de expertos locales en la implementación de la metodología: Alianza ONG ha dirigido una serie de actividades de entrenamiento en el cambio de comportamiento en higiene con el propósito de desarrollar la capacidad local de numerosas ONG de diferentes regiones dela República Dominicana.

• Recursos técnicos/materiales— No obstante la existencia de experiencia local geográficamente dispersa, la presencia y disponibilidad de un recurso técnico en cambio de comportamiento en higiene, monitoreo/evaluación y materiales de promoción proporciona un mecanismo de apoyo para compartir información entre las ONG que desarollan actividades individuales en cambio de comportamiento en higiene; así como proporciona beneficios de la experiencia obtenida en programas del exterior. Alianza ONG en la República Dominicana ha servido como coordinador para las actividades de cambios de comportamiento en higiene en la República Dominicana, ha desarrollado experiencia técnica interna, ha establecido un pórtico en la Web para compartir información y diseminar materiales de promoción.

El programa piloto fue diseñado para forjar capacidad local a implementar actividades de cambio de comportamiento higiénico y monitorear y evaluarlas para crear un nivel de conocimiento básico y la experiencia para implementarlas a gran escala. Las actividades desarrolladas durante el último año en la República Dominicana, no asociadas particularmente con el programa de Hato Mayor, fueron emprendidas con la intención de ampliar conocimiento local y la base de experiencia para mejorar la posibilidad de una implementación exitosa a gran escala. Estas actividades serán descritas en un Reporte Sumario de Actividades de EHP, pendiente. Este informe proporcionará detalle adicional acerca de las actividades de entrenamiento, organizaciones que reciben entrenamiento y donde ellas planeen implementar actividades. Aún cuando estos bloques iniciales de construcción para el éxito están en su sitio, es muy pronto para generalizar los hallazgos. Esta podría ser ser una oportunidad ideal para un estudio futuro sobre la diseminación de este enfoque.

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Referencias

Alam et al. cited en Burger S et al., 1995

Baker A.B. and C.A. Brownson .1999. “Chapter 2: Defining characteristics of community-based health promotion programs.” In: Community-Based Prevention. Programs that work. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers.

Bhattacharyya K., P. Winch, K. Leban, T. Marie. 2001. Community Health Worker Incentives and Disincentives: How They Affect Motivation, Retention, and Sustainability. Arlington, Virginia: Basic Support for Institutionalizing Child Survival Project (BASICS II).

Billig P, D. Bendahmane, A. Swindale. 1999. Water and Sanitation Indicators Measurement Guide. Washington D.C.: Food and Nutrition Technical Assistance Project (FANTA).

Briscoe J. 1984. “Intervention studies and the definition of dominant transmission routes.” American Journal of Epidemiology, Vol. 120, No.3:449-455

Briscoe J. 1984. “Water supply and health in developing countries: selective primary health care revisited.” American Journal of Public Health, Vol. 74, No. 9:1009-1013

Curtis V., Cairncross S, 2003. “Effect of Washing Hands with Soap on Diarrhea Risk: A Systematic Review.” Lancet Infectious Disease 2003, May 3(5):275-81

Esrey S., J. Potash, L. Roberts, C. Shiff. 1991. “Effects of improved water supply and saniation on ascariasis, diarrhea, dracunculiasis, hookworm infactions, schistosomiasis, and trachoma,” Bulletin World Health Organization, 69:609-621

Burger S, and S. Esrey. 1995. “Water and Sanitation: Health and Nutrition Benefits to Children.” In: Child Growth and Nutrition in Developing Countries: Priorities for Action. New York: Cornell University Press, 153-174.

Gordis L. 2000. Epidemiology. Philadelphia, Pennsylvania W.B. Saunders Company.

Haggerty P., M. Kalengaie , B. Kirkwood, A. Ashworth, M. Manunebo. 1994. “Community-based Hygiene Education to Reduce Diarrhoeal Disease in Rural Zaire: Impact of the Intervention on Diarrhoeal Morbidity,” International Journal of Epidemiology, Vol. 23, No. 5:1050-59

Han A and T. Hlaing. 1989. “Prevention of diarrhea and dysentery by hand washing,” Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene; 83:128-131

44

Hancock T and Minkler M. 1997. “Community health assessment or healthy community assessment. Whose Community? Whose Health? Whose Assessment? Chapter 9 In: Minker, M, ed., Community Organizing & Community Building for Health. New Brunswick, N.J.: Rutgers University Press.

Huttly S., S. Morris, V. Pisani. 1997. “Prevention of diarrhea in young children in developing countries,” Bulletin World Health Organization, 75(2):163-174

Institute of Medicine. 1997. “Measurement Tools for a community health improvement process. Chapter 6,” In: Improving Health in the Community. A Role for Performance Monitoring. Washington D.C.:National Academy Press.

Kawata, D. 1978. “Water and other environmental interventions-the minimum investment concept,” American Journal of Clinical Nutrition, 31:118-126

Kolsky P. 1993. “Diarrhoeal disease: current concepts and future challenges,” Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene; 87. Supplement 3: 43-46

Macro International. 1999. Experimental Demographic and Health Survey, Dominican Republic; Santo Domingo, Dominican Republic. Maryland: Macro International.

Minkler M and N. Wallerstein. 1997. “Improving health through community organization and community building, chapter 12,” In: Glanz D., F.M. Lewis and B.K. Rimer, eds., Health Behavior and Health Education: Theory, Research and Practice. San Francisco, CA: Josssey-Bass Publishers.

Okun D. 1988. “The value of water supply and sanitation in development: an assessment,” American Journal of Public Health Vol. 78, No. 11:1463-67

Pan American Health Organization. 2000. Evaluación de los Servicios de Agua Potable y Saneamiento en las Americas. Santo Domingo, Dominican Republic. Washington D.C.: Pan American Health Organization.

Pan American Health Organization. 2001. Special Program for Health Analysis and Program on Communicable Diseases. Washington D.C.: Pan American Health Organization. http://www.paho.org/English/HCP/HCT/IMCI/graficas.ppt - Retreived March 30, 2003.

Sarriot E. 2002. The Child Survival Sustainability Assessment: For a Shared Sustainability Evaluation Methodology in Child Survival Interventions. Calverton, Maryland: Child Survival Technical Support project and the Child Survival Collaborations and Resources Group (CORE).

Shuval H., R. Tilden, B. Perry, R. Grosse. 1981. “Effect of investments in water supply and sanitation on health status: a threshold-saturation theory,” Bulletin World Health Organization, 59(2)243-48

45

Torres, M.P., D. Bendahmane. M. Post, E. Kleinau. 2004. Combining Hygiene Behavior Change with Water & Sanitation: A Pilot Project in Hato Mayor, Dominican Republic, April 2000 – May 2002. EHP Activity Report 125. Arlington, VA: Environmental Health Project.

Hato Mayor, Dominican Republic Shuval H., R. Tilden, B. Perry, R. Grosse. 1981. “Effect of investments in water supply and sanitation on health status: a threshold-saturation theory,” Bulletin World Health Organization, 59(2)243-48

Varley R. 1996. Child Survival and Environmental Health Interventions: A Cost-Effectiveness Analysis. EHP Applied Study No. 4. Arlington, VA: Environmental Health Project.

Varley R., J. Tarvid, D. Chao. 1998. “A reassessment of the cost-effectiveness of water and saniation interventions in programmes for controlling childhood diarrhea,” Bulletin World Health Organization, 76(6):617-631

Werner D. 1988. “Empowerment and Health,” Contact, No. 102. Geneva: Christian Medical Commission.

World Health Organization. 1998. Health Promotion Glossary. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization. 2003. World Health Report 2003: Shaping the Future. Geneva: World Health Organization.

World Bank. 1992. Human Development Network, Development Data Group, HNP Stats, Latin America and the Caribbean Deaths. Washington D.C.: World Bank. http://devdata.worldbank.org/hnpstats/ - retrieved February 23, 20