Renal V y VI. Lunes 25 de Febrero de 2011.

Vamos a hablar de los procesos de reabsorción y secreción a lo largo de los túbulos renales, yo les dije a ustedes que el proceso de formación de orina se inicia con el proceso de filtración a través de los capilares glomerulares y que el contenido que era filtrado o ese ultrafiltrado que era rico en H20 y electrolitos carecía de las células sanguíneas y de las proteínas, pero ese fluido se iba a modificar a su paso por el túbulo contorneado proximal, el túbulo proximal recto, a través de asa descendente de Henle, el asa ascendente de Henle, la primera porción del túbulo distal, el túbulo conector y el colector de modo tal de que si ustedes tomaran e hicieran micropunciones de la neurona en cada uno de los segmentos ustedes van a darse cuenta de que primero la osmolaridad es diferente y la concentración de los electrolitos también es diferente a la largo de los túbulos renales porque continuamente se están reabsorbiendo y secretando solutos.

Se acuerdan cuando hablamos de la autorregulación del flujo sanguíneo renal? Yo les dije que funcionaba de manera diferente, que en un rango de presión de 80mmHg hasta 180mmHg el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular permanecían constantes que es muy diferente a lo que ustedes estudiaron en la circulación periférica. Aquí se autoregula, se trata de mantener constante el flujo sanguíneo renal a pesar de que las presiones aumenten, acuérdense que el flujo es igual a delta P sobre R de modo tal de que es directamente proporcional el flujo con la diferencia de presiones.

Para que le convendrá mantenerse más o menos constante? En 1125 ml/min? Para evitar el daño renal, porque los capilares glomerulares son estructuras muy sensibles al igual que las arteriolas y en consecuencia esos aumentos tan drásticos a la larga van a dañar el sistema de filtración glomerular. A altas presiones se mantiene constante, pero esto es inclusive aun cuando ustedes logran desnervar el sistema renal (simpática) se va a producir esta autorregulación, es decir, esto es INDEPENDIENTE DE CUALQUIER MECANISMOS NERVIOSO, y esto se debe básicamente a que cuando se dilata la arteriola aferente que es un potente barorreceptor entonces automáticamente se distiende abre canales de calcio y se produce la contracción refleja, pero ella no se cierra en su totalidad. El diámetro entonces cierra para regular el flujo sanguíneo y mantenerlo aprox. En 1125 ml/min.

Hay otro mecanismo además, lo que se filtra cuando ustedes tienen un aumento de la presión arterial la filtración aumenta transitoriamente, entonces a la macula densa recuérdense que llegaba una mayor concentración de solutos y solventes, eso es detectado por unos receptores en el aparato yuxtaglomerular, y en consecuencia, lo que va a producirse es una sustancia que se denomina como adenosina, acuérdense que está en el sistema periférico se caracteriza porque produce vasodilatación, en tanto, que aquí

cuando se produce la adenosina constriñe la arteriola aferente y en consecuencia disminuye el flujo sanguíneo renal para mantenerlo constante. A parte de eso hay otros mecanismos que no son intrínsecos que es la NE que eso es característico de su inervación simpática, pero se produce vasoconstricción en este caso cuando disminuye la presión arterial, porque si disminuye la presión arterial o tienen una hipovolemia en consecuencia aumenta la actividad del simpático y se libera NE, y esa NE que viaja por el torrente sanguíneo actúa con receptores de tipo ALFA1 en las arteriolas produciendo vasoconstricción.

Luego tenemos que los leucotrienos y los tromboxanos tambien son potentes vasoconstrictores, lo que pasa es que unos los hacen a mayores presiones y otros a menores presiones. Dentro de los vasodilatadores tienen el péptido natriuretico auricular (PNA), aquí sucede lo mismo de la adenosina, la adenosina se producía cuando tienen un aumento del volumen y la carga de Na que llegaba a la macula densa y producía vasoconstricción para mantener la tasa de filtración y el flujo sanguíneo renal constante. En el caso de PNA acuérdense que es la distención de la aurícula derecha que produce la síntesis y la liberación del PNA, y en consecuencia, el efecto del PNA es estrictamente renal. A nivel renal dilata la arteriola aferente y constriñe la arteriola eferente, entonces en este caso se va a producir un aumento de la tasa de filtración glomerular, y ese es el efecto natriuretico, natriuresis que tiene el sistema renal, es decir, eliminar Na y eliminar H20 cuando se tiene un aumento en la volemia. En el cerebro también se sintetiza un péptido que tiene el mismo efecto a nivel renal y en el riñón también se sintetiza el C (urodilatina) que también tiene el mismo efecto, porque les interesa excretar Na y H20 porque acuérdense que el Na es el ion fundamental que mantiene la volemia. Tienen las prostaglandinas y el NO que también es vasodilatador del sistema periférico, pero en el caso de las prostaglandinas es importante saber que es la angiotensina II la que estimula la secreción de prostaglandinas en el mismo tejido vascular renal? Por qué? Porque yo les dije que la angiotensina II se libera cuando llega por estimulacion simpatica cuando disminuye la volemia y por un efecto de retroalimentacion caracteristico del sistema renal. Entonces la NE en este caso que actúa sobre las células granulares en donde existe una abundancia, etan enriquecidas en receptores B1 se produce renina que a su vez produce la angiotensina II y esta constrine en este caso mas la arteriola aferente que la eferente y en consecuencia aumenta la tasa de filtracion glomerular para mantener constante la tasa de filtracion y el flujo sanguineo a bajas presiones, por que? Porque el riñón es muy sensible a la hipoxia, entonces a bajas presiones si no le llega suficiente sangre oxigenada el tejido renal se daña, sobre todo la gran cantidad de nefronas corticales que son aeróbicas, en tanto, que las nefronas yuxtaglomerulares, aquellas cuyas asas de henle son más largas y descienden hasta la región más interna de la nefrona son menos sensibles, acuérdense que son anaeróbicas, pero si la

hipoxia prevalece por un tiempo muy prolongado también van a sufrir un daño renal importante.

Habíamos hablado de lo que era la reabsorción a lo largo de los túbulos renales, entonces yo les dije que para formar orina primero se filtra, hay que reabsorber una gran cantidad de solutos y se secretan otros tantos, y el proceso de reabsorción no era otra cosa que el paso de soluto desde la luz de los túbulos renales, pasaban a lo largo de las células epiteliales hacia el capilar peritubular, pero esto proceso implica que una gran cantidad de transportadores mediados y acoplados a la bomba Na/K que siempre se va a encontrar en la membrana vasolateral y en consecuencia, la mayor parte de los transportes son dependientes de la actividad de la bomba Na/K ATPasa para que pueden ser introducidos en la célula y luego salen de esta a través de mecanismos de difusión facilitada.

Entonces a través de estos mecanismos del reabsorción, son múltiples, la glucosa, los aa, los citratos, los lactatos, fosfatos, acetoacetato, etc que son transportados a través de estos mecanismos. En el túbulo proximal es el sitio donde se da la mayor cantidad de reabsorción de solutos. Hablamos también de lo que era transporte máximo tubular para cualquier soluto es la máxima carga que puede ser reabsorbida o secretada a partir de ese transporte máximo tubular, toda la carga adicional va a ser retenida a lo largo de los túbulos renales en el caso de que sea un proceso de reabsorción o va a ser retenida en el intersticio en el caso de que sea un proceso de secreción si se saturan los transportes. Entonces para calcular el Tm o la reabsorción de cualquier soluto: lo que se filtra – lo que se excreta, en tanto que para calcular el Tm para los procesos secretorios excretado – filtrado. Acuérdense de que vimos el Tm de glucosa que era 375 mg/min.

Tm(reabsorción) = Cantidad filtrada – Cantidad excretada

Tm(secreción) = Cantidad excretada – Cantidad filtrada

Fíjense una cosa para que se reabsorben los solutos? Para preservar la electroneutralidad y la composición de los compartimientos extracelulares, yo les digo a ustedes que la cantidad de un soluto que se filtra en la unidad de tiempo va a ser igual a su concentración plasmática multiplicada por la tasa de filtración glomerular (TFG), en tal sentido, ustedes pueden ver ahí que si ustedes tienen una concentración plasmática de Na de 145 mEq/L y ustedes lo multiplican por la TFG (180L/día o 185 ml/min) esto equivaldría a 25200 mEq/d que se filtran, osea que tienen que reabsorberse una gran cantidad porque ustedes no pueden eliminar mas e lo que tienen. Luego el bicarbonato su CP es de 24 mEq/d por lo tanto lo que filtra son 4320 mEq/d. luego de Ca tienen un CP: 5 mEq/día pero el 60% es libre y el 40% está unido a proteínas plasmáticas, de modo que para calcular su carga filtrada tenemos que multiplicar su TFG

por su CP por 0.6 y estaríamos filtrando 540 mEq/día. De modo tal que en los procesos de reabsorción a lo largo de los túbulos renales que van a mantener la concentración de todos estos electrolitos estables, solo vamos a eliminar ese excedente que ingerimos, si ustedes ingieren 7g de sal diarios ustedes van a excretar esos 7g pero lo que se filtro de esos 145 mEq/L que ustedes tienen en sus compartimientos extracelular va otra vez a regresar hacia los compartimientos extracelulares.

TFG= 180 L/d

Carga filtrada= Cpx X TFG.

Na+= 25200 mEq/d [Cp= 145 mEq/L]

HCO3- = 4320 mEq/d [Cp= 24 mEq/L]

Ca++ = 180 L/d X 5 mEq/L x 0.6 = 540 mEq/d.

Yo les dije que las PROTEINAS NO SE FILTRABAN por eso es que la presión oncotica, la cápsula de Bowman, era 0, pero hay una diminuta porción de estas que se filtran, si ustedes se fijan en la tabla de las proteínas que están en el ultrafiltrado con respecto a las proteínas plasmáticas habían un % pequeño, entre ellas está la insulina, la angiotensina II y la hormona de crecimiento, pero a penas pasan hacia la primera porción del túbulo proximal ahí hay un conjunto de péptidas que se encargan de clivarlas y son reabsorbidas como sus aa constituyentes a través de transportes Na/aa y tiene un conjuntos de Ig que también se filtran en los capilares glomerulares, después van a ser clivadas pero son muy importantes para evitar las infecciones urinarias.

En el túbulo proximal hay una serie de contransporte y cotransportadores acoplados al Na, es decir, vamos a tener en la membrana luminal un cotransporte Na/aa, Na/glucosa, Na/citrato-fosfato-lactato-etc, y en la membrana vasolateral se van a encontrar con la bomba Na/K que es la que mantiene los gradientes. De qué sirve esa bomba? Con concentraciones de bajo Na en el interior de la célula epitelial va a promover el paso de todos estos cotransportes acoplados.

Que es lo que tenemos en el túbulo proximal? Que son los procesos de reabsorción? En el túbulo proximal nosotros tenemos que el 65% del Na se filtra al finalizar el túbulo proximal recta, un 25% a nivel de asa de Henle, un 5% en la primera porción del túbulo distal y del 1-3% a través de las células principales y en consecuencia solo va a excretar el 1% del Na filtrado, ese 1% que se excreta equivale a lo que ustedes ingirieron diariamente y ese es el balance de Na que establece el sistema renal.

En el túbulo proximal se reabsorben 65 % de NA 65 % de K 65% de CA 75 % de P 85 % de Bicarbonato el 100 % de la glucosa y 100 % de los aminoácidos ósea

que en condiciones normales nosotros no vamos a excretar ni glucosa ni aminoácidos. Posteriormente aquí sería el sitio de acción de los llamados diuréticos osmóticos como la cetazolamida que la van a ver en farmacología pero aquí la vamos a ver brevemente. En el asa ascendente del grueso se reabsorbe el 25% de K, de cloruro, de K, una porción de ca y de mg quizás un poquito más; aquí actúan los diuréticos más potentes. Luego a nivel de túbulo distal se reabsorbe un 5% hay actuarían los diurético diasílicos y en la última porción de los túbulos que está marcado con una flecha roja ese es el sitio de acción de la aldosterona

Después que en el túbulo proximal se reabsorben esta gran cantidad de solutos, el túbulo proximal tiene la particularidad de que es un epitelio abierto ósea q las uniones estrechas entre las células no son tan estrechas y a través de la vía paracelular puede pasar agua y pasa por ósmosis por la gran cantidad de solutos que llegan desde la luz de los túbulos renales hacia el intersticio y el capilar peritubular esa es una fuerza osmótica suficiente para que después el agua pase a través de la vía paracelular pero también puede pasar a través de la vía transcelular, este es un proceso vacío mediado por los llamados canales de agua que están tanto en la membrana luminal como en la membrana vasolateral y estos canales se caracterizan fundamentalmente porque no dependen de ninguna hormona. Son acuaporinas que no dependen de la hormona antidiurética para poder traslocarse en la membrana luminal. Están siempre ahí ósea que van a permitir siempre que pase agua por ahí después que pasen los iones.

En el primer segmento de la membrana luminal ustedes ven un transporte acoplado de Na-glucosa, y en la membrana vasolateral se van a encontrar con la bomba Na-K que es la que se encarga de mantener los gradientes, bajas concentraciones de Na en el interior de la célula para q pueda pasar el Na y la glucosa, …..en consecuencia esto va a permitir un co-transporte Na-glucosa, Na-Aminoácido, Na-Nitrato, Na-Fosfato, Na-lactato y una gran cantidad de cosas. Hay un contra-transporte en la membrana luminal del túbulo proximal que es muy importante para el mantenimiento del equilibrio ácido-básico que lleva H+ a la luz tubular al tiempo q lleva al interior de las células Na.

Posteriormente nosotros tenemos q tanto el bicarbonato, los aminoácidos, la glucosa q se reabsorben van a pasar hacia el intersticio y posteriormente al capilar peritubular a través de mecanismos de difusión facilitadas

Recuerden q en la 1ra clase les dije q si se bloquea la bomba Na-K ATPasa se mantiene en consecuencia las concentraciones elevadas de Na en el interior de la célula y también se van a bloquear el co-transporte de todos aquellos solutos que están acoplados al Na.

Otra característica de lo q sucede en el túbulo proximal es q cuando pasa Na con glucosa y Na con aminoácidos se genera una diferencia de potencial porque están pasando cargas positivas y la luz de los túbulos renales se va haciendo cada vez más negativa, entonces se genera una diferencia transepitelial negativa en la luz de las células tubulares. IMPORTANTÍSIMO para q después pase el cloruro porq como las cargas iguales se repelen entonces posteriormente va a impedir q pase el cloruro.

Tienen la bomba Na-K q mantiene los gradientes y después q han pasado toda esa cantidad de solutos se concentra cloruro en el interior de la célula, en la luz de los túbulos renales. Aumenta mucho la concentración de cloruro en la luz de los túbulos renales y en consecuencia como se ha generado una diferencia en el túbulo renal, negativa, eso va a permitir el paso de cloruro, que va a pasar por la vía paracelular y pasa mediado a través de un co-transporte Na-Cloruro. Posteriormente el cloruro va a salir de la célula epitelial a través de un canal paracloruro pero también existe co-transporte cloruro-bicarbonato a través del cual el puede pasar y en consecuencia sigue pasando agua, esto ya sería en la última porción de los túbulos proximales. Lo interesante es q cuando pasa una carga de cloruro muy grande ¿cómo queda ahora la luz de los túbulos? POSITIVA y entonces después q pasa el cloruro a través de esa vía paracelular, q las uniones no son tan estrechas, sigue pasando NA pasa K, Mg y Ca. De modo tal de q todos éstos sistemas están acoplados al paso de Na. Eso es en la 1ra porción de los túbulos proximales.

Al final del túbulo proximal el cloruro parece q aumentara su concentración, no es q aumenta su concentración sino q se concentra más porq han pasado una gran cantidad de soluto, después pasa agua y pareciera que aumentara. Si ustedes hacen una punción de las nefronas pueden observar como se encuentra el cloruro ahí almacenado entonces para el cloruro porque cargas iguales se repelen y después q pasa el cloruro pasa Na y todos aquellos cationes combinados conjuntamente con el Na y después pasa agua.

Hay otro mecanismo interesante q es la reabsorción de bicarbonato, se dice q es un mecanismo indirecto porque depende del paso de hidrogeniones a través de ese co-transportador “q les puse ahí”. El bicarbonato se caracteriza porque se reabsorbe en el túbulo proximal en un 85 % y es importantísimo q se reabsorba porq al riñón le interesa reabsorber bicarbonato porque somos seres así en esencia, producimos mucho ácido del metabolismo celular y al riños le interesa ganar bicarbonato para mantener la concentración de los amortiguadores en plasma en concentraciones adecuadas para q se pueda seguir amortiguando el exceso de ácido q estemos produciendo.

Recuerden q en la luz de los túbulos renales tienen un contra-transporte Na-hidrogenión que lleva hidrogeniones hacia la luz de los túbulos al tiempo q mete Na. En la membrana luminal como siempre nos vamos a encontrar con la bomba Na-K ATPasa. Entonces entra Na sale el hidrogenión, pero el hidrogenión q sale a la luz de los túbulos renales se encuentra con el bicarbonato q es filtrado (recuerden q se filtran todos los solutos) q pasa por los capilares glumedulares en la 1ra porción de los túbulos proximales se le presenta el hidrogenión y la unión de éste con el bicarbonato forma ácido carbónico. Tanto en el borde en cepillo a lo largo de todo el túbulo proximal como en el interior de la célula epitelial se encuentra la nidraxa carbónica. Cuando la nidraxa carbónica ve ese ácido débil (el carbónico) va a formar agua y CO2, el agua se retiene en los túbulos q es lo q nosotros eliminamos pero ese CO2 como es muy liposoluble va a pasar al interior de la célula renal . Cuando el CO2 pasa al interior de la célula y como la célula epitelial también tiene un metabolismo (se metaboliza y forma agua) entonces se une al agua para formar nuevamente ácido carbónico, vuelve nuevamente a desdoblarse en bicarbonato e H+; el bicarbonato va a ganarse hacia el líquido extracelular, va a pasar a la membrana vasolateral a través de un co-transporte cloruro-bicarbonato; en tanto q el H+ va a ser utilizado nuevamente para establecer el mismo mecanismo a través del co-transporte Na-H+. De modo tal de q la luz tubular no se acidifica en ese momento, no hay ganancia de ácido en ese momento en los túbulos renales porq ese H+ inmediatamente q se incorpora a la luz de los túbulos renales vuelve a unirse a otro bicarbonato para formas ácido carbónico, se vuelve a desdoblar en agua y CO2, el CO2 pasa nuevamente a la célula, se forma nuevamente bicarbonato y es así como tenemos un mecanismo de síntesis de NOVO porq hay una continua incorporación de bicarbonato a la célula. Los llamados diuréticos osmóticos actúan inhibiendo la nidraxa-carbónica entonces en en consecuencia no permiten el paso del CO2 a la célula porq estaría impidiendo la formación de (no completó)…. El bicarbonato no retorna a la sangre pero además de eso a la larga ese contra-transporte Na-H+ va ir dejando de funcionar y actuaría como un diurético osmiótico, porque el Na se queda también en la luz de los túbulos renales, atrapado en la luz tubular y en consecuencia se queda el agua. Ese sería uno de los primeros diuréticos; no es tan potente así, serían más los efectos secundarios q produce porque los otros diuréticos dependen de la carga, si al asa absorvente gruesa le llega más volumen de soluto y Na entonces se va a reabsorber más a través del co-transporte.

Al final del túbulo proximal cuando se ha reabsorbido NA, Cloruro, K, bicarbonato, P, citrato, todo lo q se reabsorba y agua, la inulina va a ir incrementando a final del túbulo proximal su concentración

RECORDAR: Inulina es un marcador de la tasa de filtración glomerular por lo q se mantiene en los túbulos renales, lo q se filtra es igual a lo q se excreta razón por la cual se utiliza para medir la tasa de filtración glomerular

En la primera porción de los túbulos hay una proporción de cloruro q aumentaría al finalizar el túbulo proximal se concentra mucho cloruro pero después sale un %. El Na pareciera q no se reabsorbiera, eso se debe a que hay una reabsorción isosmótica , su concentración en el ultra-filtrado es = a su concentración plasmática, porq el paso de Na es consecuencia de q pase agua, el agua pasa en la misma proporción q el Na. Luego el bicarbonato se reduce en un85 % y toda la glucosa y los aminoácidos son reabsorvidos de modo tal q no permanece nada en los túbulos renales. Siempre y cuando no se saturen los transportadores.

OJO REPASO: La Secreción del ácido paramineupúrico se utiliza para determinar el flujo plasmático renal, en consecuencia, esa dif arteriovenosa como se secreta en su totalidad lo q queda en vena es 0 y en consecuencia ese flujo plasmático renal va a ser igual al clirenx (min 34.40)del ácido paramineupúrico. Entonces el clirenx o el aclaramiento del ácido paramineupúrico puede determinar el flujo plasmático renal.

Existen mecanismos:

La mayor parte del ácido paramineupúrico se produce por un sistema conjugado q todavía no han estudiado, en este sistema intervienen varios mecanismos de transporte en la membrana vasolateral.

Posterior a la bomba de Na-K q ATP mantiene los gradientes el alfa-ketoglutarato puede ser secretado hacia la célula tubular renal, a través de un contra-transporte alfa-ketoglutarato con respecto al Na y posteriormente vuelve a ser reabsorbido el alfa-ketoglutarato pero entra el ácido paramineupúrico y el mecanismo de transporte es q el ácido paramineupúrico es secretado por medio de un contra-transporte con cloruro. El cloruro posteriormete sale por un canal a través de la membrana luminal.

La mayor parte de los fármacos son secretados a nivel de los túbulos proximales, es decir los fármacos q no pueden ser filtrados, utilizan mecanismos de transporte similares para ser eliminados a través de nuestro sistema renal.

Hay una gran cantidad de aniones orgánicos q son secretados, bien sean sustancias endógenas o fármacos. Entre las sust endógenas y otros solutos q utilizan estos sistemas de transporte están: sales biliares, los ácidos grasos, los impuratos, hidroxibenzoatos, oxalatos, las prostraglandinas se eliminan a través de sistemas similares y entre los fármacos están las sacarinas, salicilatos, sulfonamidas, estaclinatos, acetasolamídas (diurético q actuaba en el túbulo proximal) utilizan este mecanismo para ser secretados de nuestro organismo.

Lo importante es q éstos mecanismos de transporte para fármacos no son específicos (no es como el específico de Na-Glucosa). Si hay una terapia de múltiples fármacos ellos compiten por el sistema de transporte y aquellos fármacos q están en mayores concentraciones van a pasar primero, van a ser eliminados primero.

Entre los aniones están la penicilina, los salicilatos, las sulfonamidas y el probenicid

Entre los cationes están: atropina (investigar si es una antagonista o un agonista de la acetilcolina), cimetidina, morfina, procanina y quinina.

Entonces algunos son cationes, otros son aniones pero utilizan estos sistemas similares para el transporte, además de las sustancias endógenas q también los utilizan.

Siempre en la membrana vaso-lateral nos vamos a encontrar la bomba Na-K ATPasa y el anión pasa a través de sus sist de transporte pero después utiliza un contra-transporte cloruro-anión para ser secretado en los túbulos renales.

De la misma forma lo hacen los cationes: el catión q se encuentra en la membrana vaso-lateral utiliza ese mismo sist de transporte para ingresar a la célula.

Hay una particularidad con los ácidos débiles y las bases débiles, para su paso, su reabsorción, su secreción o su excreción va a depender indiscutiblemente de el grado de acidez o de alcalinidad en q se encuentre en los túbulos renales.

Ejemplo:

Hay una ácido débil, supongamos q tenemos su par conjugado q está designado como A- q es filtrado, cuando se une con el H+ q es secretado en la luz de los túbulos renales producto del contra-transporte Na-H+ y forma el ácido Ha, a un ph ácido en los túbulos renales permanece en su forma ácida (neutra).

Si se alcaliniza la orina, q puede pasar con un fármaco, va a haber más base q ácido. Si se alcaliniza la orina que se excreta la base conjugada porq se acidifica el ph de la orina se forma ha. El ácido débil es liposoluble y puede atravesar las membranas biológicas. Para excretarlo nosotros requerimos q el ph en la luz luminal sea BÁSICO.

Si lo queremos reabsorber es en presencia de un ácido

El ácido en la forma ha q puede pasar a través de la membrana luminal hacia la membrana vasolteral.

Si tenemos una base débil y se acidifica el ph tubular van a tener una forma protonada q no puede atravesar las membranas biológicas y en consecuencia va a ser excretado por atrapamiento en la luz tubular. En tanto q a un ph básico: si está en el intersticio puede pasar con facilidad.

Todo depende si tiene su forma neutra o protonada

Los ácidos débiles son neutros al ph ácido y se disocian en sus respectivos componentes

Si se quiere aumentar la excreción de un ácido débil, al alcalinizar la orina (ejemplo con mucho Malox) se mantiene su forma básica y se excreta.

RECORDAR: el primer mecanismo de defensa en una hipervolemia es jugar con la resistencia de las arteriolas.

Hay algo q se llama balance glomerulotubular q ocurre en la primera porción de los túbulos renales cuando ustedes absorben un 65% de na, p, mg, etc después cloruro y agua, esa agua q pasa lo hace por diferencias de presiones, presión hidroestática con respecto a la presión oncótica.

Ahora fíjense una cosa por lo menos el caso de la angiotensina II acuérdense que ella constriñe mas la arteriola aferente que la eferente permitiendo una tasa de filtración glomerular mayor, pero como ella esta constriñendo ahí la arteriola eferente ella disminuye el flujo plasmático renal y en consecuencia cuando ustedes hace eso aumenta la presión oncotica en el capilar peritubular y se filtra mas por la angiotensina II entonces que sucede con esa gran cantidad de solutos y la presión oncotica está muy aumentada en el capilar peritubular eso va a promover el paso del H2O razón por la cual la angiotensina II también promueve o facilita la reabsorción isoosmotica. Se produce angiotensina II cuando hay una disminución de la volemia, entonces porque va a aumentar la tasa de filtración glomerular? Ella juega con esas presiones, constriñe muchísimo la arteriola aferente y aumenta la presión oncotica y va a aumentar el paso de estos solutos y de H20 inclusive, entonces el balance glomérulotubular se establece porque si se filtra(perdió la idea y siguió así) (se filtra siempre una proporción determinada que son 125 ml/min) luego el 65& de lo que se filtra se reabsorbe al final del túbulo proximal, si la tasa de filtración aumenta en un 5% la reabsorción isoosmotica va a aumentar en un 5% por la diferencia de presiones, hidrostática en la luz de los túbulos renales con respecto a la presión oncotica e hidrostática en el capilar peritubular.

Si tienen una hipovolemia a pesar de que la angiotensina II actué sigue aumentando la presión oncotica en el capilar peritubular pero está muy disminuida la presión hidrostática porque de donde van a sacar agua? En consecuencia lo que pasa es que se va a reabsorber más soluto.

Esto es un mecanismo de segunda instancia, tenemos el primero el juego de las arteriolas, el balance glomérulotubular que aquí se establece y luego hay como 4 más a lo largo de los túbulos renales

Pasa h2o básicamente por esa presión oncotica que está en el capilar peritubular, si es el casa contrario que la presión hidroestatica está muy aumentada e consecuencia lo que pasaría seria menos H20. Si aumenta la tasa de filtración glomerular sea va a filtrar mas pero también se va a reabsorber mas. Pero qué pasa con el H20 a lo largo de los túbulos renales? Se filtra 180 L/día, se reabsorbe el 65% de lo filtrado en el túbulo proximal, en el asa descendente de Henle aproximadamente se filtra un 10% pero está determinado por la osmolaridad en el intersticio y luego en el túbulo colector (es sensible a la hormona antidiuretica o vasopresina)

La vasopresina actúa en los vasos sanguíneos actúa sobre su receptor B1 y en consecuencia se produce la intensa vasoconstricción mediada por la vasopresina pero esta vasopresina aquí actuaria sobre otro tipo de receptores promoviendo la reabsorción de H20. El H20 que se excreta siempre debe ser igual a la que se ha ingerido, si se excreta más de lo que se consume entonces estamos en un balance negativo de agua. En el asa ascendente gruesa de Henle, aquí existe lo que se denomina un cotransporte triionico (Na-Cl-K) para permitir la reabsorción de estos 3 iones en un 25% pero en esta porción de los túbulos aquí ya es impermeable al agua, es decir, se va a reabsorber solo soluto. Y no ocurre secreción ninguna en este segmento solo en el túbulo proximal.

Fíjense ustedes aquí, que es lo que tienen? En la membrana vasolateral está la bomba Na/k que mantiene los gradientes y en el asa ascendente de Henle hay un cotransporte triionico Na-2Cl-K. Una vez que pasan estos 3 solutos y posteriormente el Na sale de la célula por la bomba el Cl puede pasar por un cotransporte Cl/bicarbonato y el K entra en la célula. Con el K pueden suceder muchísimas cosas: que permanezca en la célula o que se difunda nuevamente a través de un flujo retrogrado a él intersticio del asa ascendente gruesa de Henle, cuando el regresa hacia la luz de los túbulos renales genera una diferencia de potencial positiva y cuando regresa hacia la luz del túbulo en esta región como genera una diferencia positiva va a permitir el paso por la vía paracelular de Mg y de Ca, de modo tal de que al final del cuento se reabsorbe un 25% de Na, K, Cl, Ca y Mg, este es el sitio de acción en el asa ascendente gruesa de Henle de los diuréticos más potentes como la furosemida, esta se une al sitio de unión al Cl y en consecuencia cuando ella se une a este sitio de unión al Cl no puede suceder nada y se queda atrapado en la luz de los túbulos renales el Na, K, Cl, Mg, Ca y H20, además yo les dije que es dependiente de la carga, que quiere decir esto? Que si ustedes utilizan un diurético que contiene su sitio de acción en el túbulo proximal entonces se queda atrapados desde del túbulos proximal una gran cantidad de electrolitos pero cuando llega al asa

ascendente gruesa como este transporte es un sistema muy eficiente a mayor carga simplemente permite el paso de mas solutos razón por la cual son muy potentes esto, porque si tu bloqueas aquí, osea si tu utilizaste un diurético del túbulo proximal y después bloqueas aquí, aquí se va a taponar mas, se van a quedar atrapados en esta porción en los túbulos una porción importante de soluto.

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Llegamos a él túbulo distal un poquito más allá de la macula densa, en el túbulo distal que yo les dije que se reabsorbe aproximadamente un 5% de la carga filtrada de Na, este Na que se reabsorbe en esta porción del túbulo distal depende de un sistema de transporte es un cotransporte Na/Cl que es electroneutro, en consecuencia, tenemos la bomba Na/K en la membrana vasolateral y el Na y el Cl que entra en la célula, el Na saldrá a través de la bomba Na/K ATPasa y el Cl a través de un canal, lo que pasa en estas células tubulares es que también se reabsorbe una proporción determinada de Ca, en este caso en particular es el único segmento de la nefrona donde la reabsorción de Ca no está acoplada a la de Na. Si nosotros regresamos al túbulo proximal yo no sé si ustedes recuerdan que una vez que pasaba el Cl por una diferencia transepitelial negativa entonces la luz de los túbulos se tornaba en ese momento transitoriamente positiva e iba a pasar el Na, Ca, Mg y K en un 65% luego en el asa ascendente gruesa de Henle donde estaba ese sistema de cotransporte triionico el retorno de K hacia la luz de los túbulos renales generaba transitoriamente una diferencia transepitelial positiva y eso era lo que iba a permitir el paso a través de la vía paracelular en el asa ascendente gruesa de Ca y de Mg, en esos 2 casos la reabsorción de Ca depende de la de Na, si ustedes por algún mecanismo bloquean la reabsorción de Na también será bloqueada la de Ca, entonces en este segmento de la nefrona es el único segmento en el cual la reabsorción de Ca es independiente de la de Na. Si ustedes bloquean el cotransporte Na/Cl con un conjunto diurético, los diuréticos tiazidicos con los cuales básicamente se bloquea el cotransporte Na/Cl porque se unen al sitio de unión del Cl, entonces nosotros vemos que se sigue reabsorbiendo Ca, por qué? Porque el Ca va a pasar desde la luz tubular a través de un canal de Ca, es decir, que es un mecanismo pasivo, pero en el interior de la célula tubular el Ca va a salir a través de una bomba Ca ATPasa y a través de un intercambiador Na/Ca, si ustedes tienen algún problema en particular y necesitan u diurético y además de eso son personas que generan un tipo particular de cálculos renales en donde depositan Ca convendría mal utilizar un diurético que actué en el túbulo distal más que los diuréticos en el túbulos proximal o en el asa ascendente gruesa y es porque a ustedes no les conviene que se quede retenido el Ca en la luz de las túbulos porque van a producir más cálculos, en consecuencia, es mejor

utilizar este tipo de diuréticos que se unen al Cl en el cotransporte Na/Cl y esto va a permitir reabsorber Ca.

Aquí ven que el Ca pasa y ahí los diuréticos tiazidicos intervienen particularmente porque bloquean el sitio e unión al cloruro y uno de los ejemplos es la hidroclorotiazida.

Las células principales es el sitio de acción de una hormona que se denomina la ALDOSTERONA, esta se produce en la glándula suprarrenal por efecto de la ACTH, pero también la angiotensina II puede promover la secreción de la aldosterona actuando sobre la glándula suprarrenal. La aldosterona que viaja en sangre como cualquier otra hormona se caracteriza principalmente porque es muy lipofilica, proviene de la síntesis del colestererol y en consecuencia van a observa que esta llega a través de la sangre hacia la célula epitelial renal, específicamente a nivel de las células principales. Entra en la célula porque es altamente lipofilica, tiene un anillo muy particular del colesterol y en consecuencia tiene sus receptores a nivel del núcleo, que hace a nivel del núcleo? Cuando interactúa con su receptor a nivel nuclear va a promover la síntesis de canales de K en la membrana luminal, la síntesis de canales de Na en la membrana luminal y la síntesis la bomba Na/K en la membrana luminal, en consecuencia, la aldosterona va a promover la secreción de K y la reabsorción de K, acuérdense que yo les dije que las células principales eran el sitio de acción de la aldosterona y se promueve la reabsorción de Na y la secreción de K, en consecuencia, se puede perder K por un hiperaldosteronismo, entonces este sería el sitio de acción.

Esta es la forma de la aldosterona, sería un anillo similar del grupo colesterol y existen aquí también diuréticos de acción a nivel de las células principales, esto viene a ser la espironolactona que también puede penetrar en la célula, se une al receptor de la aldosterona a nivel nuclear e impide en consecuencia la síntesis de canales de Na y K, es lo que se denomina DIURETICOS AHORRADORES DE K y también tienen otros diuréticos que actuarían justamente bloqueando el canal de Na entre este tipo de compuestos tenemos la amilorida y triantireno entonces hay diversos diuréticos que actuarían aquí bloquean el canal de Na e impiden que se reabsorba Na o entran en la célula e impiden que la aldosterona se una a su receptor y en consecuencia inhiben el efecto facilitador que tendría la aldosterona sobre la síntesis de canales de K, Na y de la Bomba Na/K ATPasa.

Que tenemos además de los mecanismos del K? el K indudablemente también se filtra a través de los capilares glomerulares y de lo que se filtra se va a excretar una pequeña cantidad al igual que el Na, aproximadamente el 1% de la carga filtrada. Se reabsorbe aproximadamente un 65% del Na en el túbulo proximal. Acuérdense que cuando se quedaba el Cl en el túbulo proximal y después aumentaba el paso de Cl por un proceso de reabsorción ya sea por un

proceso vía paracelular o a través de un cotransporte Na/Cl después quedaba transitoriamente la luz tubular positiva, y les dije que eso era suficiente como para que pasara a través de la vía paracelular el K, Ca y Mg y después pasaba H20, así pasa el 65% de la carga filtrada de K, luego tienen que el 25% pasa a través del asa ascendente gruesa de Henle a través del sistema de cotransporte triionico y luego en el túbulo distal específicamente en las células principales, en el sitio de acción de la aldosterona se secreta K pero también depende de los niveles de K plasmático porque nuestras fuentes de ingreso de K diario son extremadamente variables. En la dieta diaria la variabilidad de los contenidos de K es extremadamente variable, por cada 100 g de alimento yo puedo ingerir en un albaricoque 11mg de Na pero tiene 1700 mg de K, luego nos encontramos con alimentos como el plátano que tienen 420 mg de K, las lentejas y el cambur tienen grandes cantidades de K.

Si ustedes tienen una dieta con altas concentración de K entonces las nefronas van a promover en consecuencia la secreción de K a través de las células principales. Si tienen una dieta con bajas concentraciones de K y aparte de eso hacen ejercicio o tienen una diarrea y pierden mucho K en consecuencia la nefrona va a actuar para conservar el contenido de K. depende mucho entonces el sitio de acción, si tiene mucha cantidad de K entonces e pondrá de manifiesto el mecanismo de las células principales para secretar K y si no vamos a tratar de mantener K.

Las células tubulares renales se caracterizan fundamentalmente porque si la célula epitelial tiene un delta v de aproximadamente -70mv y si en el intersticio es de 0mv y en la luz tubular es de -30mv es lógico pensar que el K en la mayor parte de las células tiende a ir a través de un gradiente eléctrico y químico favorable, el químico lo tiene favorable ya que siempre está funcionando la bomba Na/K y mantiene altas concentración de K en el interior de la célula. Pero que es determinante? Hacia dónde va el K en cada uno de los casos en particular? Es lógico pensar que el delta V más favorable es que pase hacia la luz de los túbulos renales en donde la diferencia es a penas de -40mv con respecto al intersticio que es de -70mv. En la mayoría de los casos se favorecerá el paso del K hacia la luz de los túbulos renales, entonces hay que tener mucho ojo con eso y sobre todo cuando usen diuréticos porque pierden demasiado K.

Ahora bien yo les dije también que la reabsorción de K en el túbulo proximal está determinada justamente por ese gradiente de Cl que queda en la luz de los túbulos, a través del cual pasa H20 y luego van a pasar el resto de los solutos. En las células principales es determinante en consecuencia la reabsorción de Na y la secreción de K, sin embargo, si a ustedes lo que les interesa es ahorra K entonces se secretara en ese caso más hidrogenión que K, porque en las células también existe contratransporte H+/K y en consecuencia se secretaran los H+ y se conservara K, el K pasara al intersticio y de ahí al

capilar peritubular para reabsorberlo. Ahora cuales son los factores que intervienen en la secreción de K, primero la alta concentración de K plasmático, si aumente muchísimo la concentración de K plasmático hay una tendencia a secretar K, si aumenta la velocidad de fluido tubular da una alcalosis metabólica, quiero que vean esto en cuestión, si ustedes están usando diuréticos entonces ahí aumenta la velocidad tubular porque queda mucha H2O y mucho soluto retenido en el interior de la célula, que va a ser secretado en el túbulo colector, entonces como disminuye el gradiente de K en el túbulo colector por la presencia de los llamados diuréticos va a promoverse la secreción de K a la célula, se va a añadir más K hacia la luz de los túbulos y vamos a tener una tendencia a perder más K con los diuréticos y luego una alcalosis metabólica.

Si tienen una alta concentración de K entonces se va a promover la secreción de K, es decir, tenemos la bomba Na/K que mantiene los gradientes y todo el K que entra hacia la célula epitelial renal va a salir por esa diferencia electroquímica y tiende a ser secretado y posteriormente excretado, esto es por las altas concentraciones de K para mantener las concentraciones de K estables en el interior de la célula, porque no nos interesa concentraciones muy altas de K en los compartimientos extracelulares.

Si aumenta la velocidad de flujo tubular, es decir, si aquí hay mucha H20 y mucho electrolitos va a salir más rápido y en consecuencia existe la tendencia de que el K va a ser secretado con mayor facilidad por la alta velocidad del flujo tubular generado como es el caso del uso de diuréticos osmóticos por ejemplo, pero si disminuye la velocidad del fluido tubular porque tiene poco liquido en la luz de los túbulos saldrá entonces menos K de la célula.

Ahora en una alcalosis metabólica aumenta la secreción de K porque en una alcalosis metabólica, acuérdense que en la membrana vasolateral ustedes tienen siempre presente la bomba Na/K que mantiene los gradientes pero en la mayor parte de las células existe lo que se denomina un contratransporte H+/K en consecuencia si ustedes tienen una alcalosis metabólica (vamos a ubicarnos en sangre) el PH está muy elevado, entonces va a haber una tendencia natural de que el H+ que está en la célula va a ser reabsorbido (va a pasar de las células tubulares hacia la luz del capilar peritubular) y en consecuencia a su paso entra K en la célula y al entrar K en la célula va a salir a través de un cotransporte con Cl. Entonces en una alcalosis metabólica tiende a pasar los protones hacia el líquido intersticial y de ahí al capilar peritubular pero se gana K en la célula que va a ser secretado a través de este sistema. Otra particularidad es que vamos a tener una tendencia de excretar bicarbonato y esto hará que se produzca una orina alcalina para eliminar todo ese excedente de bicarbonato y se pierde K, es más, la orina es rica en bicarbonato de K.

Las células también pueden tener un equilibrio del K, porque a nosotros no nos interesa tener mucho K en los compartimientos extracelulares o una disminución del K en el compartimento extracelular. Hay algo que se denomina “equilibrio interno del K” que lo tienen todas las células, en caso de que exista una acidosis metabólica, el H+ entra en la célula y aquí será taponado con proteínas y el K saldría de la célula, en ese caso se produciría un aumento de la Kalemia o una Hiperkalemia, en el caso de que lo que ustedes tengan es una alcalosis metabólica saldría el H+ y entraría el K a través de ese sistema de transporte y en ese caso se puede producir una disminución en los niveles de potasio y tienen una hipokalemia y eso va a ser determinante en la excitabilidad celular.

Si ustedes tienen exceso de acido en los compartimientos extracelulares entra el H+ que es taponado con proteínas y el K sale, en ese caso se denomina Hiperkalemia, si lo que tienen es una alcalosis sale el H+ y entra el K y puede generar una hipokalemia pero también el K puede salir de la célula por un aumento de la osmolaridad en los compartimientos extracelulares, porque habría un aumento en la osmolaridad va a promover que H2O pase del interior de la célula hacia los compartimientos extracelulares y entonces concentra mucho K en la célula y el K sale. Luego tienen en el ejercicio extremo, no sé si se acuerdan de la fiebre de spinning luego la gente tenía problemas musculares, dolores, habían casos hasta de rabdomiolisis y en consecuencia eso produce que el K salga de la célula, y en el caso de la lisis celular, en las quemaduras también se produce una cantidad extrema de K, y con la quimioterapia que puede producir lisis celular, tienen fármacos como la insulina o los agonistas B adrenérgicos que promueve la captación de K en la célula, entonces este mecanismo que es independiente del de la nefrona es un mecanismo que tienen todas las células y se denomina equilibrio interno del K. El equilibro externo del K es el que establece la nefrona para mantenerla Kalemia en los niveles adecuados, si ingerimos mucho K nosotros la vamos a eliminar, si ingerimos poco K nosotros vamos a secretar menos K.

Hay varios mecanismos ahora para el Ca, el Ca acuérdense que yo les dije que se reabsorbe en un 65% en el túbulo proximal, acuérdense siempre que cuando aumenta la concentración de Cl, después pasaba Cl, la luz se tornaba transitoriamente + e iba pasar Ca, K y Mg y eso iba a asegurar que se reabsorbiera Ca en un 65% luego en el asa ascendente gruesa de Henle cuando el K retorna hacia la luz tubular se genera otra diferencia transepitelial + y va a permitir el paso de Ca y de Mg por la vía paracelular, aquí la diferencia es que todo este segmento desde este extremo hasta acá es impermeable al agua pero aquí también la reabsorción de Ca es dependiente de la paratohormona y luego tenemos en el asa ascendente gruesa de henle que se va a promover la reabsorción de Ca pero también va a ser dependiente de la paratohormona.

En el túbulo distal se acuerdan que yo les dije que el Ca aquí es independiente de la de Na, pero aquí actuaba la paratohormona de modo tal que la paratohormona cuando se une con sus receptores en la membrana vasolateral y aumento los niveles de AMPc promoviendo la expresión del canal de Ca que está en la membrana luminal pero aparte de eso va a tener un efecto sobre el contratransporte Ca/Na y sobre la bomba Ca ATPasa de modo tal que este es el mecanismos de acción de la paratohormona que favorece la reabsorción de Ca y produce hipocalsuria ,es decir, disminuye la concentración de Ca en la orina, pero en el asa ascendente gruesa de Henle también aquí puede actuar la paratohormona que se une a su receptor PTH en la membrana vasolateral, aumenta los niveles de AMPc y tiene un efecto falicitatorio sobre el cotransporte triionico y sobre el canal de Ca que va a permitir que se regrese a la luz de los túbulos para que la membrana se torne transitoriamente positiva y permita el flujo de Ca y Mg a través de la vía paracelular, pero en este tipo de células existen también una particularidad cuando la concentración plasmática de Ca baja es un estimulo suficiente para que aumente la secreción de la paratohormona y se promueva la reabsorción de Ca a través de los túbulos renales, pero cuando la concentración de Ca es elevada a nosotros no nos conviene que se siga concentrando Ca, entonces que es lo que sucede? En la membrana vasolateral existe un receptor que es sensor de Ca, de modo tal que cuando aumenta la concentración de Ca en los compartimientos extracelulares, el sensor de Ca detecta estos niveles e impide justamente que actué la PTH bloqueando en consecuencia estos mecanismos de transporte para impedir que la PTH actué y promueva la reabsorción de Ca.

El fosfato se reabsorbe en un 70% en el túbulo proximal y un 15% en el asa ascendente gruesa y se excreta un 15%, es importante que se excrete este 15% porque el fosfato acuérdense que es otro buffer, es amortiguador en los compartimientos extracelulares, y aquí cuando veamos equilibrio acido-base vamos a observar que a lo largo de la nefrona se produce un proceso que se denomina titulación de ácidos a través del cual va a permitir la excreción de fosfatos como ácidos titulables pero sin embargo la PTH actuaria en el túbulo proximal inhibiendo la reabsorción de fosfato y en consecuencia el fosfato quedaría atrapado en los túbulos renales, este es el sitio más importante de acción porque es donde se reabsorbe el 70% de la carga filtrada de fosfato. La PTH interactúa con su receptor aumenta los niveles de AMPc y fosforíla estos sistemas de transporte que son de Na/fosfato y en consecuencia impide que el fosfato se reabsorba en la célula tubular renal y queda atrapada en ella. La PTH entonces produciría faturia y hipocalsuria, es decir, aumenta la concentración de fosfato al tiempo que aumenta la reabsorción de Ca.

Ahora veremos el Mg, el Mg se excreta porque aproximadamente el 5% de Mg es filtrado que es más o menos el equivalente del Mg que ingresa al organismo, acuérdense que el Mg es importante en las reacciones metabólicas, actúa como un cofactor y se reabsorbe el 30% a nivel del túbulo proximal, 60% en el

asa ascendente gruesa de Henle y un 5% en el túbulo distal. En el asa ascendente gruesa hay un mecanismo por la vía paracelular, el flujo retrogrado de K que tornaba transitoriamente la luz tubular + y permitía el paso de Ca y Mg pero hoy se sabe que interactúa una seria de proteínas que son capaces hasta de translocar un canal en la membrana luminal para el paso del Mg.

Por último yo es quería mencionar que de todo lo que hacen las hormonas:

La aldosterona (altamente lipofilica y tiene su receptor en el núcleo de la célula) actuaria en la células principales moviendo la reabsorción de Na y la secreción de K.

ADH (sintetizada en el hipotálamo, forma parte de la llamada neurohipofisis) promueve la reabsorción de H20

PTH inhibe la reabsorción de fosfato (actúa en el túbulo proximal inhibiendo el 70% de la reabsorción de fosfato) y promueve la reabsorción de Ca (asa ascendente gruesa y en el túbulo distal)

Calcitriol favorece la reabsorción de Ca Angiontensina II que promueve mas la constricción de la arteriola

eferente que la aferente aumentando la tasa de filtración glomerular

Algo que no les dije cuando vimos la reabsorción de Ca fue que la vitamina D actuaria también sobre las células del túbulo distal y como ella también es altamente liposoluble entra en la célula promueve la célula de calvindina y esta permite unirse a 4 iones de Ca y en consecuencia cuando ella se une al Ca mantiene bajas las concentraciones intracelulares de Ca y va a permitir que a través de ese canal que vimos en el túbulo distal a través del cual pasa el Ca siga promoviéndose la reabsorción de Ca