INTRODUCCIÓN:

Dentro de las relaciones humanas, larelación médico-paciente es una de lasmás complejas e intensas, ya que tantopaciente como médico dependen mutua-mente del saber del otro, de su deseo desanar y de su compromiso en el procesoterapéutico. Es una interacción entrepersonas que tiene su origen en el que-hacer clínico y constituye el núcleo fun-damental de la medicina.

Este vínculo ha sido conceptualizadodesde el punto de vista legal como uncontrato, generalmente no escrito, sus-tentado entre personas autónomas, queson libres de iniciar o romper esta rela-ción en la medida en que el paciente nosea abandonado. Sin embargo, hay queentender que esta relación, más que le-gal se basa en la ética y en la deontolo-gía, y que uno de los nexos más anti-guos que han existido es entre la filoso-fía y la medicina.

La definición de Ética de la Universi-dad Georgetown de Washington, una delas más aceptadas en el mundo, dice: “Esel estudio minucioso del acto humano enlas ciencias de la vida y de la salud, a laluz de los principios y los valores mora-les”. Mientras que la deontología es laciencia o tratado de todos los deberes,

el deber ser. En este sentido, la deonto-logía médica es el conjunto de principiosy reglas éticas que deben inspirar y guiarla conducta profesional del médico.

La bioética tiene tres pilares fundamen-tales que trataremos a lo largo de estaplática que son: la beneficencia y nomaleficencia, la justicia y la autonomía,todo esto deriva en la libertad, pero liber-tad con responsabilidad, es decir, conconciencia moral. Desde luego la bioética,es una materia fronteriza en donde lascuestiones relativas a la vida y a la ética,se unen dentro de un ámbito de interacciónfundamental.

En la tradición occidental, es muy sig-nificativa la relación que existe entre lafilosofía en general con la filosofía médi-ca, cuyo origen se encuentra en la medi-cina hipocrática. Esta filosofía nace enGrecia como episteme, “ciencia”. Su pre-ocupación fundamental era lograr objeti-vidad, racionalidad; el paso del mito allogos, es decir, de la respuesta mítico-religiosa a la de carácter científico. Estofue decisivo para el nacimiento de lamedicina hipocrática, que posteriormen-te daría el paso de la medicina improvi-sada a la medicina configurada con elespíritu científico de objetividad, raciona-lidad, experiencia e inmanencia. La filo-sofía pitagórica tiene un carácter sui generis,

La Relación médico-paciente y lacomunicación deben estar asociados

a la Ética Médica

*Dr. Jorge M. Sánchez González, Dr. Antonio E. Rivera Cisneros, Dr. Luis E.Hernández Gamboa, Dra. María Josefa Villegas Ríos, Dr. Salvador Casares Queralt

Palabras Clave: Relación médico-paciente, ética médica, comunicación

21

ya que es una mezcla de ciencia y místi-ca; hacer ciencia tenía un carácter místi-co, concepción que fue decisiva paragenerar la idea del secreto médico.

LA PRÁCTICA MEDICA:

A diferencia de otras disciplinas, la prác-tica médica se caracteriza por una estre-cha relación entre el profesional que laejerce y la persona que solicita el servi-cio. No obstante, debemos insistir que talcorrespondencia está matizada y en oca-siones determinada por el contexto his-tórico, cultural, social y económico en elque el saber y la práctica médica se in-sertan por lo mismo y está supeditada afactores humanos. En el trabajo científi-co y cotidiano que realiza el médico, sur-gen múltiples problemas de carácterbioético. En realidad la práctica científi-ca, pero sobre todo la práctica médica,reclama constantemente la necesidad dedar respuesta a problemas de esta natu-raleza.

El juramento hipocrático implica unsentido de compromiso que el médico es-tablece consigo mismo y con su propiacomunidad, y una obligación infranquea-ble, indeclinable que permite el ejerciciode la medicina.

La Dra. Juliana González Valenzueladurante el III Simposio Internacional dela CONAMED sostuvo: “Debemos partirde un doble reconocimiento: que la cien-cia como tal se rige por valores de ver-dad o de error, no de bien o mal. La cien-cia es verdadera o falsa; no es ni buenani mala. No persigue valores éticos sinoepistemológicos, científicos, en sentidoestricto. Su finalidad es el conocimientoadecuado y correcto.” Esto desde luegonos lleva a reconocer que la ciencia, aunqueautónoma, depende de un contexto so-

cial, histórico y humano.

Los pitagóricos definían la salud comola armonía del cuerpo en equilibrio conlos elementos; combinación milagrosa queda lugar a la vida. La idea de la vida éti-ca, clave del pensamiento socrático, con-solida la concepción del cuerpo huma-no, dando un carácter biológico por en-cima del de santidad; esto dio la concep-ción de una medicina integral al cuidadodel cuerpo y el alma, que es también comose concibe la ética.

La primera gran razón por la que nohay posibilidad de medicina sin ética, esla liga indestructible que existe entre elsaber y el poder. Este último entendidocomo un principio de vida o de muerte,es decir, el poder médico puede ser decreación o destrucción. Esta ambivalenciavida-muerte, sólo la ética lo resuelve, yrecordemos que Asclepio, Dios griego dela medicina es hijo de Apolo, o sea de laluz, razón y vida, pero él provenía de latierra, del inframundo; es decir es una deidadde muerte. Como él, la medicina se mueveen estos ámbitos.

La segunda razón es el problema delas relaciones humanas, que a lo largode la historia han sido de dominio, amo– esclavo, sujeto – sujeto, en medicinaesto se acentúa, porque la relación esasimétrica por definición: existe una na-tural desventaja y dependencia del pa-ciente con respecto al médico, aunado aesto persiste el hecho de que la enfer-medad es una situación límite entre nuestrapropia condición y ante la muerte, hechoque nos confronta en el sentido de queel hombre sobrepasa su naturaleza bio-lógica, al ser un individuo con caráctermoral, cultural e histórico, es decir tras-cendemos el aspecto biológico, pero laenfermedad nos recuerda este aspecto.

22

La misma palabra enfermo, significa infirme,carente de firmeza, es decir, es una con-dición que nos transforma estrictamenteen materia viva.

Todo esto nos lleva al hecho de quehoy estamos viviendo una crisis de valo-res éticos y, desde luego, una crisis delhumanismo. En general, nuestro siglo havisto revoluciones de toda índole: cientí-ficas, tecnológicas, políticas, sociales, etc.Pero sobre todo, es un siglo de crisis, devalores, ideas, creencias, concepcionesdel mundo y de la vida, y también crisisde las estructuras de realidades políticas,sociales y morales.

Cuando Lenek propuso laauscultación mediata y dioorigen a la tecnología dehoy en día, se creó un sím-bolo. Antes de Lenek laexploración era de contactodirecto, el oído del médi-co sobre el paciente, laauscultación mediata me-joró la percepción del so-nido y evitó contagios,pero también separó al mé-dico del paciente.

Esta crisis ha originado que vivamosel mundo médico en situaciones y siste-mas que favorecen las relaciones dedominio: la despersonalización, falta decomunicación, la manipulación y el tratodeshumanizado, a lo que se une laburocratización de la medicina, latecnificación. Subsistimos en una cultu-ra basada en el economía, en la cual lacompra venta es lo fundamental; las re-laciones humanas son de intercambio, loque ha llevado a priorizar los valores eco-

nómicos.

Que estos fenómenos inciden seria-mente en la ética y el humanismo de laprofesión médica, queda fuera de todaduda. Las viejas y venerables fórmulasde comportamiento profesional derivadasde la ética hipocrática evolucionada y quese resumía en “curar a veces, mejorarfrecuentemente, pero consolar siempre”o bien “primero no dañar” se encuentrabasada en la confianza y en el momentoactual están siendo seriamente confron-tadas. Sin embargo, la relación médico-paciente es algo demasiado delicado comopara dejarla a la deriva en estas tormen-tas económicas, los médicos deberíamosreflexionar seriamente y actuar sobre estosproblemas y no dejarnos llevar por lacorriente de moda.

LOS MODELOS DE COMUNI-CACIÓN MÉDICO-PACIENTE:

Históricamente muchos modelos hansido descritos para describir esa relación,el más común y prevalente hoy en día esel Paternalista, que dicho sea de paso,ya no es bien aceptado por los pacien-tes. Es a través de su descripción que seintenta identificar el papel de cada unode los integrantes de la relación médico-paciente, con descripciones de la activi-dad médica en su rol de proveedor y cómolos valores del paciente se incorporan enla toma de decisiones terapéuticas. El temaes muy extenso, por lo que nos limitare-mos a hablar de los cinco modelos ge-nerales que son, de mayor a menor acep-tación los siguientes:

I.- Que observan la Presencia de va-lores de los pacientes, y por tanto suautonomía.

1. PARTICIPATIVO.- En el modelo se

23

discute y desarrolla valores con el paciente,recomienda tratamiento respetando losvalores y coadyuva al paciente en la se-lección adecuada del plan médico a se-guir. La decisión la realiza el paciente,con base a la información recibida. Esdecir, desarrolla e identifica a través deuna discusión en colaboración con sumédico las mejores alternativas para él.

2. INFORMATIVO.- El médico propor-ciona información y opciones, pero ladecisión es del paciente. Los valores delpaciente los determina él mismo, e igualque el anterior, con base a la informa-ción recibida toma la decisión terapéuti-ca que más le convence.

II.- Que observan regularmente losvalores del paciente.

1. INTERPRETATIVO. El médico pro-porciona al paciente información, opcio-nes y consecuencias, le ayuda a identi-ficar los valores y recomienda el trata-miento en relación con éstos. El pacien-te también toma la decisión, pero en losvalores de los pacientes al existir un po-sible desconocimiento, requiere clarificacióne identificación en algunos casos.

III.- Que no observan o atienden losvalores del paciente.

1. PATERNALISTA.- En éste modelo,que como se mencionó es el más fre-cuente, el médico activamente seleccio-na la intervención que ha determinadocomo la mejor para el paciente y su bien-estar. El galeno toma la decisión terapéutica,y los valores del paciente obviamente sondeterminados por el médico, y el pacien-te sólo tiene que cumplirlo.

2. INSTRUMENTAL.- Este modelo yacasi no se ve, afortunadamente, se ca-

racteriza en que el médico selecciona untratamiento que permita cumplir con suobjetivo, sin considerar en lo absoluto laspreferencias del paciente. Igual que elanterior, el médico toma la decisión tera-péutica, no hay intervención del pacien-te en la decisión y por consecuencia en-contramos una ausencia de valores delpaciente.

Otro factor agregado, que no podemoseliminar, es la interacción de un tercercomponente en esta relación que es elsistema de salud al que acude el pacien-te. Este factor interactúa al brindar ma-yores recursos diagnósticos o no al mé-dico, lo que influye en la confianza y ca-lidad de la atención brindada; si bien, estono debiese ser un componente fundamentalen este vínculo, el modelo de mercado,en donde el intercambio de compra-ven-ta permanece incluido, la visión del pa-ciente se ha modificado al solicitar estu-dios de laboratorio y gabinete que le brindenuna tranquilidad falsa por costo elevado,lo cual ha propiciado una mala prácticaque tiene como finalidad evitar la demanda,esquema que se conoce como medicinadefensiva, es decir, es una demasía deservicios, en ocasiones es sobreutilizaciónde recursos diagnósticos, pero no sólopor los médicos, sino también algunasinstituciones. Es la sobremedicalizacióncon el objeto de evitar demandas por partede los pacientes; esto desde luego nosignifica calidad, ni un mejor vínculo enla relación médico-paciente, es sólo unaprotección de orden jurídico.

El reto desde la perspectiva del médi-co es retornar al estudio integral, objeti-vo, analítico y crítico que permita identifi-car a la persona como ser humano inte-gro, recordemos que la definición de sa-lud de la OMS habla que ésta es el bien-estar bio-psico-social y no sólo la ausen-

24

cia de enfermedad. Conocer la magni-tud del padecimiento de nuestro pacien-te, no sólo su enfermedad, es decir co-nocer al sujeto no al objeto, en dondelos principios básicos de la bioética sereflejan: beneficencia y no maleficencia,autonomía y justicia.

El reto económico, se encuentra en ladisminución de costos, la medicina de-fensiva aumenta un costo que por sí mismoresulta elevado, jugando un papel fun-damental el hecho de que la relaciónmédico-paciente está basada en la con-fianza, por lo que el conocer al pacienteme permite solicitar lo que necesito parallegar al diagnóstico y no más que eso.

Por último, el reto ético, el Dr. Fernan-do Martínez Cortes, al hablar del utilita-rismo y el ejercicio ético de la medicina,ha señalado el siguiente precepto deaceptabilidad y aquiescencia que relacionaal médico con el paciente desde los án-gulos de su libertad, responsabilidad ydignidad; que consiste en la aceptacióny participación del paciente en las pro-puestas del médico. Recordemos laspalabras del Dr. Francis Peabody enHarvard hace siete décadas: “El tratamientode una enfermedad debe ser totalmenteimpersonal, y el cuidado del paciente to-talmente personal”.

CONCLUSIONES.

El médico no debe descalificarse enla difícil tarea de intervenir en el diseñodel camino que tomará la atención médi-ca. Sin médicos, no hay medicina. Médi-cos insatisfechos de su profesión reali-zan medicina deficiente, los cambios, sololos médicos los podemos lograr, aunquepara ello tenemos que cambiar muchasprácticas vigentes. Es entonces, tarea delos Colegios Médicos tomar en sus ma-

nos la tarea que por muchos años dele-gó o dejo de ejercer, es uno de sus moti-vos de existencia, proveer que el ejerci-cio profesional se de en el más alto pla-no profesional y ético, entre muchos otros.

Al mismo tiempo, tenemos que recu-

perar esa capacidad de entender a laenfermedad como una respuesta globaldel ser humano, no sólo de un órgano ofunción, lo cual nos debe llevar a darle alpaciente una dimensión orientada haciasu interioridad y viviencia de su padecer,contemplando los aspectos psicológicosy sociales. Es decir, tenemos que recu-perar la relación médico-paciente porencima de la relación paciente-médico-institución.

Debemos volver a esa entrevista clí-nica realizada a un amigo, en donde laconfidencia y el entendimiento del otro,permiten una mejor identificación del pro-blema, y por lo tanto el tratamiento ten-drá mejores resultados, no tengamos unarelación de tipo formulario-paciente. Lahistoria clínica debe ser un relato de unarelación basada en la confianza, no un

LA MALA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE:

Tiene como causa fundamen-tal una pobre relación médi-co-paciente, en donde el ejede la relación es la descon-fianza.

Otra causa es la falta de con-sentimiento informado.

Su base es la mala comuni-cación.

25

formato llenado a toda prisa e ilegible,ya que sólo cuando el paciente está con-vencido de que el médico lo ha escucha-do y comprendido, creerá en él, en sucapacidad para reintegrarle su salud, ycon esto se solventará el problema de laadherencia terapéutica, todos sabemosque entre el 25 y 50% de los pacientesno cumplen con su tratamiento, sin em-bargo, varios estudios han demostradoque el fondo de esto es un problema decomunicación, en el cual el paciente noescucho lo que el médico le dijo, si esque lo hizo, porque quizá sólo le exten-dió su receta y con voz firme le dijo: “tó-mese eso”, desde luego aquí también estácomo trasfondo la falta de confianza delpaciente hacia el médico.

El médico tiene que utilizar su propiapersona para desempeñar el papel deautoridad que le corresponde en estarelación y sin menospreciar al pacientelograr que confíe en él y coopere en elproceso de recuperación de su salud. Larelación médico-paciente entonces estábasada en un vínculo de coparticipaciónemocional, y que solo termina cuando elpaciente se alivia o muere.

Ante la intensidad de estas emocio-nes, es entendible, pero no justificableque el médico se proteja de dichas sen-saciones negando o evitando todo vín-culo afectivo con sus pacientes, pero alhacerlo se pierde la posibilidad de expe-rimentar una de las relacionesinterpersonales más intensas. Resumiendo,es necesario reconocer la dignidad delenfermo, tratarlo en su totalidad, respe-tar su libertad de elección, fomentar suparticipación y desde luego ponerse enel lugar del otro.

Terminamos ésta reflexión citando alpoeta y escritor Alvaro Mutis, que duran-

te una reunión acerca de la relación mé-dico-paciente dijo: “Así entiendo yo larelación médico-paciente. La veo desdeel lado del paciente. Mientras que el mé-dico no sea mi amigo y no esté a mi lado,y no juegue conmigo el arduo y bastantedudoso juego de la vida, no hay relaciónposible, y estoy casi seguro de que nome podrá curar. En cambio, si se creaesa complicidad, yo comienzo a curar-me, y creo que todos los pacientes co-menzamos a curarnos”.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Casamadrid J.; La relación médico-paciente. II Simposio InternacionalCONAMED. pp 201-206. Nov. 24-26, 1997.

2. Cortés Gallo G.; Análisis de las va-riables de la relación médico-paciente. IISimposio Internacional CONAMED. pp 207-211. Nov. 24-26, 1997.

3. Villanueva C. M.; La relación médi-co-paciente en el contexto de la garantíade calidad. II Simposio InternacionalCONAMED. pp 211-221. Nov. 24-26, 1997.

4. Lifshitz G. A.; Desarrollo tecnológi-co ¿limitante o coadyuvante de la rela-ción médico-paciente?. II Simposio Inter-nacional CONAMED. pp 223-228. Nov.24-26, 1997.

5. Stone T., Mantese A.; Conflictingvalues and the patient-provider relationshipin managed care. Implications of cost andquality in managed care. J Health CareFinance. Vol. 26 (1), Fall 1999, 48-62.

6. González V. J.; Los valores bioéticosy la relación médico-paciente. Memoriasdel III Simposio Internacional CONAMED.

26

7. Naime L. J.; Las quejas médicas ysu implicación en la relaciónmédico.paciente. Memorias del III Sim-posio Internacional CONAMED.

8. López M. F.; ¿Qué es la bioética ycuál es su distinción con la deontología?.Memorias del III Simposio InternacionalCONAMED.

9. Rivero S. O.; Los riesgos de la me-dicina defensiva en una sociedad en pro-ceso de cambio. Memorias del IV Sim-posio Internacional CONAMED.

10. Fajardo O. G.; Medicina defensivay globalización: los retos de la medicinamexicana. Memorias del IV Simposio In-ternacional CONAMED.

11. U.S. Congress, Office of TechnologyAssessment. Defensive Medicine andMedical Malpractice. OTA-H—602. Was-hington, DC: U.S. Government PrintingOffice; 1994.

12. Rodríguez O. G.; Relación médi-co-paciente. Interacción y comunicación.OMS UNAM. Enero 2000.

13. Freitas D. J.; Bioética y derechomédico. El principio de beneficencia enla responsabilidad civil del médico. I Con-greso de la Asociación Venezolana deDerecho Médico. Agosto 2001.

14. Stone Tamara T, Mantese Annamarie.Conflicting values and the patient-providerrelationship in managed care. J HealthCare Financ 1999; 26(1):48-62.

15. Stiggelbout AM, Kiebert GM. A rolefor de sick role. Patient preferencesregarding information and participation inclinical decision-marking. Canadian MedicalAssoc Jour 157 1977 (4):383-389.

16. Gawande AA, et al. DoesDissatisfaction with Healt plans stem fromHaving No Choices?. Healt Afairs 1988;17(5): 184-194.

17. Beauchamps TL, Childress J.Principles of biomedical ethics. 4th ed.New York; Oxford University Press, 1994.

18. Mohr JC: American MedicalMalpractice Litigation. An HistoricalPerspective. JAMA 2000;283:1731-4.

19. Mcnutt RA, Abrams R, Aron DC:Patient safety efforts should focus onmedical errors. JAMA 2002;207(25):1997-2000.

20. Weingart SN, McWilson M, GibberdRW, Harrison B: Epidemiology of medicalerror. BMJ 2000;774-6

21. Frankel DH. Defensive medicinein USA. Lancet. 1994; 344(8923):673-4.

27