Alumna: Mª Isabel de la Orden Cazorla. Mayo 2012 curso: ESPECIALISTA EN NEUROPSICOLOGIA CLINICA. Inefoc

REHABILITACION NEUROPSICOLOGICA

Muñoz y Céspedes Editorial Síntesis

Resumen: En este libro se presenta una guía práctica de la Rehabilitación Neuropsicológica de

las funciones principales deterioradas por el daño cerebral como son la atención, memoria y

conciencia de los déficit, haciendo también hincapié en las terapias de modificación de

conducta y la importancia del papel de las familias.

.Aspectos históricos y conceptuales

El origen de la historia de la rehabilitación data de bastante tiempo, se podría decir que

comenzó con el movimiento frenológico de Franza Gall (1758-1828). Tal vez el primer caso de

de rehabilitación neuropsicológica se debe a Paul Broca (1865). Las primeras aproximaciones

de forma sistémica vinieron de Walter Poppelreuter ( 1914) que estudió las alteraciones

visuales y después de Kurt Goldstein ( 1916) que fundó un instituto para la investigación del

daño cerebral. No podemos olvidar a A.R. Luira (1902-1977) considerado el padre de la

Neuropsicología.

En el inicio de los ochenta comenzaron el desarrollo de programas multidisciplinares de

rehabilitación. Entre lo autores pioneros están: Ben-Yishay y col ( 1978), Prigatano y col

(1984) y Cristensen y col (1988).

En cuanto a los aspectos conceptuales de la Rehabilitación Neuropsicológica tenemos que

destacar que existen algunos mecanismos neuronales que facilitan la recuperación parcial del

cerebro una vez que se ha producido un daño neuronal. Entre estos mecanismos estarían la

plasticidad neuronal, si la lesión se ha producido de forma instantánea ( TCE, AVC…) o de

forma seriada ( enfermedades degenerativas, enfermedades infecciosas). La recuperación de

las funciones si hay supervivencia será mejor en las lesiones de formas instantáneas que en la

segundas, ya que cuando se detecta el deterioro las lesiones están muy avanzadas y debido a

la plasticidad el cerebro éste se ha ido adaptando a lo largo del todo el proceso.

A lo largo del ámbito de la rehabilitación neuropsicológica se han adoptado diferentes teorías

como son: –la restauración de la función dañada, -la compensación de la función perdida o – la

optimización de las funciones residuales.

Hoy en día para realizar un programa ideal se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

-Hay que partir de modelos teóricos de referencia

-Es necesario adoptar una perspectiva interdisciplinar y múltiple

-Es esencial establecer un orden de prioridades

-Conviene comenzar la intervención de forma precoz

-Hay que emplear un tiempo suficiente de tratamiento

-La rehabilitación ha de centrarse en la discapacidad mas que en los déficits.

-Las habilidades conservadas son la base del tratamiento

-Es imprescindible considerar las variables emocionales.

Hay que fomentar la generalización de los programas de rehabilitación, así como , incluir en

ellos las nuevas tecnologías y otras técnicas que no sean individualizadas, como son las

intervenciones grupales.

.Etiología

Las principales patologías que acuden a evaluación y rehabilitación neuropsicológicas son los

traumatismos craneoencefálicos, tumores cerebrales, demencia, esclerosis múltiple y

esquizofrenia. En este capítulo (cap 2 pag 37 a 65) se describen cada una de estas patologías.

.La evaluación neuropsicológica

La evaluación de los déficit y la rehabilitación son dos procesos inseparables en el trabajo

clínico. El objetivo fundamental de la evaluación no se centra únicamente en identificar una

posible alteración de las funciones reguladas por la corteza cerebral, sino que se dirige cada

vez más hacia las necesidades de tratamiento que tienen las personas afectadas por

alteraciones de las funciones cerebrales superiores, lo que permite entender la importancia

creciente de los programas de rehabilitación neuropsicológica como un recurso terapéutico

cada vez mas necesario.

Deben seleccionarse los instrumentos de evaluación en base a unos criterios que pueden ser

mayores, como son la ética, fiabilidad, validez y sensibilidad y menores como la viabilidad de

la administración, validez y sensibilidad de los cambios clínicos, etc.

El proceso de la evaluación neuropsicológica llevaría los siguientes pasos:

1. Revisión de los informes previos

2. La entrevista al paciente y familiares

3. Utilización de técnicas de neuroimagen para diagnóstico diferencial

4. La aplicación de pruebas de evaluación neuropsicológicas:

-Escalas breves o pruebas de rastreo cognitiva

-Baterías generales de evaluación

-Pruebas específicas de evaluación neuropsicológicas

5. La evaluación de las alteraciones emocionales

La necesidad de una orientación mas ecológica en al evaluación neurospicológica ha puesto el

énfasis que junto a la identificación de los principales déficit cognitivos, resulta esencial la

valoración del impacto que estos problemas generan en los aspectos funcionales de la vida

diaria y la determinación de la capacidad que tiene la persona para cuidar de sí misma y para

llevar a cabo una vida ocupacional y socialmente activa.

Por último, y dado las variables que intervienen en la rehabilitación es complicado evaluar los

resultados de los programas, pero hoy en día , podemos tener una aproximación con las

escalas de discapacidad y minusvalía como la FAM (medida de evaluación funcional), la SRS (

escala de necesidad de supervisión) o el CIQ ( cuestionario de integración comunitaria)

.Rehabilitación neuropsicológica de los trastornos de la memoria

Una cuestión muy debatida es si existe la posibilidad de mejorar la eficacia de los sistemas

cerebrales dañados por una lesión cerebral. Se ha tenido la idea que la retención ayuda al

reconocimiento de la memoria. Incluso hay programas informáticos que se basan en este

sistema aunque no hay evidencias de que estos métodos por si solo favorezcan la mejora de

las memorias. Es preferible trabajar en la rehabilitación con las funciones preservadas,

organizar el material de formas sistémica y compensar los déficit.

Las principales estrategias empleadas en la rehabilitación de la memoria son:

- Las ayudas externas tales como agendas, calendarios, listas, notas , líneas en el suelos

de colores (hospitales, centros geriátricos). También las que facilitan el acceso a la

información almacenada ( alarmas, grabadoras ) y las que ayudan a grabar la

información ( elaboración o manejo de una agenda).

- Las estrategias mnemotécnicas que se clasifican en función del código empleado para

procesar la información como estrategias verbales frente a estrategias visuales. Se

obtienen mejores resultados con las estrategias que utilizan el procesamiento

semántico que fonológico

- La utilización de los sistemas de memoria preservados como por ejemplo, utilizar las

capacidades de memoria implícita preservados, para tratar de compensar, al menos,

en parte los déficit de memoria episódica. Las técnicas que más que se están

utilizando son el aprendizaje sin errores y el encadenamiento hacia atrás.

En la rehabilitación de la memoria prospectiva uno de los programas utilizados es el PROMPT (

Sohlberg y Mateer) que se fundamenta en la utilización de la capacidad de la memoria

procedimental y el entrenamiento en el uso de ayudas externas. También es importante

trabajar la rehabilitación en un contexto, ya que nos basamos en los principios de la Psicología

Cognitiva que afirma que cuando una persona evoca un estímulo tiende a reconstruir el

contexto en el que ese estímulo fue aprendido y también que el recuerdo está condicionado

por el estado de ánimo.

.Rehabilitación neuropsicológica de la Atención

Los déficit atencionales tienen una elevada prevalencia entre la patología neuropsiquiatra y la

neurológica (TCE, enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia), por lo que existen numerosos

programas en rehabilitación de la atención. Cualquier actividad terapéutica se ha de asociar ,

en primer lugar , a la manipulación y control de tres conceptos básicos cuyo objetivo es crear

unas bases sobre las que asentar las habilidades atencionales. Estos conceptos son: estímulos

ambientales, complejidad de la tarea y aproximación cognitiva.

Los consejos generales para la rehabilitación neuropsicológica de la atención son:

1. Establecer periodos de descanso durante la actividad

2. Modificar el ambiente para reducir estímulos distractores

3. Simplificar las instrucciones y controlar la velocidad a la que ésta es dispensada

4. Proporcionar ayudas verbales par facilitar la focalización de la tarea

5. Ofrecer al paciente ayudas verbales y escritas que le orienten para cambiar de un

componente a otro

6. Conceder tiempos prudenciales para realización de la tarea para no generar estrés

7. Entrenar al paciente a preguntas y hacer comentarios sobre la tarea

8. Variar las actividades frecuentemente para mantener el interés

9. Entrenar al paciente para que identifique los signos de fatiga

10. Graduar el nivel de dificultad.

Entre los programas de rehabilitación atencionales que mas se utilizan están :

-Modelo de rehabilitación de la atención de Ben-Yishay (ORM), que se compone de cinco

objetivos diferenciados que se van introduciendo de forma sistemática.

-Programa Attention Process training (APT) de Sohlberg y Mateeer que componen un

conjunto de tareas ordenadas jerárquicamente por su nivel de dificultad.

.Rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas

Las alteraciones de las funciones ejecutivas se han considerado prototípicas de la patología del

lóbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la región

prefrontal. Así se ha acuñado el término síndrome disejecutivo para definir las dificultades

que muestran algunos pacientes para el inicio de la acción, formulación de metas y planes

conductuales, y la organización, dirección y control de la conducta. Las alteraciones de las

funciones ejecutivas la encontramos en atención sostenida ( disminución del rendimiento y

escasa persistencia), Inhibición de interferencias ( distractibilidad, fragmentación y

desorganización de conducta), planificación ( impulsividad y comportamiento errático),

supervisión y control de la conducta ( desinhibición y escasa corrección de errores) y

flexibilidad conceptual ( perseveración, rigidez y fracaso ante tareas novedosas).

La reducción o pérdida de la funciones ejecutivas compromete la capacidad del individuo para

mantener una vida independiente, constructiva y socialmente productiva, es por esto la

importancia de la rehabilitación de estas funciones. En el contexto de la rehabilitación, la

intervención sobre las funciones ejecutivas implica la mejora de la capacidad para organizar las

secuencias de la conducta y orientarla hacia la consecución de los objetivos deseados.

Entre los programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas mas utilizados están:

-Programa de rehabilitación de Sohlberg y Mateer que se basa en tres grandes áreas:

selección y ejecución de planes cognitivos, control del tiempo y autorregulación de la conducta

-Programa de resolución de problemas y funciones ejecutivas de von Cramon y von Cramon

que incluye la puesta en marcha de habilidades de razonamiento, producción de ideas,

estrategias de solución y comprensión y juicio social.

.Rehabilitación de la conciencia de los déficit

La escasa conciencia de los déficit cognitivos y conductuales supone un condicionante en

relación con la selección de los instrumentos de evaluación mas adecuados para el estudio de

las personas con un daño cerebral. Por lo tanto, la evaluación de estos problemas debe

realizarse mediante múltiples medidas, tales como la comparación de los datos

proporcionados por diferentes fuentes, la discrepancia entre la predicción que el individuo

hace de su rendimiento en las pruebas neuropsicológicas y su ejecución real y la observación

de los contextos naturales.

La alteración en la conciencia de los déficit afecta de manera determinante al programa global

de rehabilitación ya que la alteración del conocimiento ( aprendizaje) y reconocimiento

(memoria) de las limitaciones cognitivas y conductuales provocadas por el daño cerebral

resulta ser uno de los mayores impedimentos en el proceso de la rehabilitación.

Se han elaborado diferentes métodos para mejorar la conciencia de los déficit. Entre lo mas

eficaces están:

-Autopista de la conciencia ( Chittum, Johson, Guercio y McMorrow, 1996). Se trata de un

juego de mesa para tres o cuatro participantes basado en preguntas y respuestas donde las

preguntas están agrupadas según tres niveles de complejidad: conocimiento, comprensión y

aplicación.

-El trivial de la conciencia ( Zhou,1996). Se lleva a cabo en sesiones de una hora de duración

durante tres veces a la semana. Participan tres o cuatro jugadores y un instructor se coloca

alrededor de la mesa para registrar los datos.

-El programa REAL ( Rehabilitacion for Everyday Adaptive Living), (Ponsfrod, Sloan y Snow,

1995)

.Rehabilitación de la Anosognosia y heminegligencia

Se define anosognosia como una pérdida de conciencia para reconocer la hemiplejía izquierda

después de un daño cerebral (Babinski, 1914). La negligencia sensorial implica un déficit

selectivo en la conciencia que afecta a todos los estímulos presentados en el hemisferio

contralateral a la lesión ( negligencia espacial), a los producidos en la parte del cuerpo afectada

( negligencia personal) e incluso las imágenes mentales internas (negligencia

representacional).

Existe un amplio arsenal de pruebas neuropsicológicas para evaluar la presencia y severidad de

la heminegligencia, siendo los procedimientos mas comunes utilizados aquellos que se basan

en tareas de cancelación, bisección de líneas y pruebas de lectoescritura.

En cuanto a la rehabilitación, y dado que se trata de un fenómeno frecuente que afecta

determinantemente en la vida cotidiana de los pacientes, se han propuesto programas de

rehabilitación basados en las pruebas de evaluación. Por ejemplo, se pide al paciente que

ejercite en tareas de búsqueda y cancelación de letras, números y figuras, identificación de

líneas en la misma dirección, copia de dibujos, exploración de páginas con un recorrido

sistemático, y tareas de lectoescritura. Otras de las estrategias utilizadas ha sido la técnica

conocida como “ tapado de ojo”, pero no han dado buenos resultados. Entre las técnicas que

si han obtenido resultados están:

-Técnicas de rotación de tronco

-Técnicas de “video-feedback

-Tareas de visualización

-Tareas de movimiento en imaginación

.Modificación de conducta y rehabilitación

Las técnicas basadas en el paradigma conductual ocupan un papel creciente en los en los

programas de rehabilitación ya que reportan algunas ventajas con respecto a otras

intervenciones: se apoyan en metodología de caso único, establecen conductas diana,

consideran la evaluación y la intervención como procesos inseparables, permiten valorar las

contingencias ambientales y reducir el consumo de psicofármacos y favorecen el proceso de

generalización. Estas técnicas se han utilizados sobre todo para modificaciones de agresividad

e irritabilidad, apatía y falta de motivación y el entrenamiento en habilidades sociales.

.Intervencción con las familias

En el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica es imprescindible contar con las familias

como coterapeutas para garantizar el éxito de los programas. Los programas de apoyo a la

familia de pacientes susceptibles de rehabilitación neuropsicológica ponen el énfasis no tanto

en la información sino más bien en:

-Entrenamiento en habilidades de afrontamiento y solución de problemas que permitan

manejar de un modo más eficaz las situaciones de conflicto más frecuentes.

-La necesidad de apoyo emocional, la posibilidad de poder compartir sus propias frustraciones

y soluciones a los diversos problemas con que se encuentran

-El conocimiento de los recursos disponibles en la comunidad tanto a nivel legal como

económico o asistencial, que permitan continuar la rehabilitación a estas personas y posibiliten

periodos de descanso para los familiares

-El establecimiento de redes sociales y grupos de autoayuda en la comunidad

Mª Isabel de la Orden Cazorla .

Mayo 2012