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MODELOS DE REHABILITACIN EN SALUD MENTAL

DR. LINO DIAZ BARRIGA SALGADO

INTRODUCCION

A pesar de que en las ltimas dcadas se ha logrado un avance importante en la rehabilitacin de pacientes con trastornos mentales en otros pases, an se da mayor nfasis a la ejecucin de actividades de prevencin y tratamiento, dedicando menos esfuerzos para la realizacin de acciones y programas sistemticos de rehabilitacin y, en aquellos casos en que se llevana cabo, todava se considera al hospital psiquitrico como el eje fundamental a travs del cual pueden llevarse a la prctica estas actividades.

Al analizar la historia natural de la enfermedad, hemos observado que las instituciones desempean un papel importante en su evolucin, la institucin representa al medio ambiente tanto en su forma positiva como negativa; influye en el fomento de la enfermedad, en su modificacin, en el tratamiento, y en ocasiones, como causa directa de muerte. Los conceptos tradicionales de organizacin hospitalaria han sido puestos en tela de juicio y se contempla al hospital psiquitrico como una organizacin de custodia, donde el personal profesional imparte un tratamiento a pacientes escasamente motivados en participar en el proceso teraputico. En los ltimos aos, la investigacin y prctica de la psiquiatra social ha destacado la importancia que tiene el medio hospitalario, como un factor determinante en el bienestar del paciente.

Con relativa frecuencia se ha hecho nfasis al papel tan importante que tiene el hospital psiquitrico en la "desocializacin " del enfermo mental hospitalizado, y cada vez se da mayor importancia al contenido situacional y social en la gnesis, expresin y curso del trastorno mental. Dentro del contexto hospitalario, el modelo mdico tradicional fomenta la dependencia y una escasa participacin del paciente en las actividades de trabajo; se le gratifica repetidamente si se muestra pasivo, complaciente y poco interesado en modificar su comportamiento (9, 10). Lo que tradicionalmente se ha denominado como "terapia", constituye la nica variable significativa en la recuperacin del paciente, en tanto que se ignora el impacto que pueda tener un tratamiento que incluya los componentes de tipo social dentro de un programa bien sistematizado.

Cuando el paciente es dado de alta del hospital, se encuentra con el hecho de que tanto la familia, como la comunidad, han "cerrado las filas" en su contra, aunque esta situacin se presenta en otros casos de ausencia prolongada, "la experiencia es mas dura para el individuo que abandona un hospital psiquitrico". As, cuando el enfermo regresa a su hogar, encuentra que otros han tomado su rol, tanto en la familia como en el trabajo.

Estas consideraciones han propiciado que se dedique una mayor atencin al estudio del hospital psiquitrico visto como una estructura social. Estos esfuerzos han dado como resultado un nmero determinado de experimentos con la esperanza de que las

unidades hospitalarias representen por s mismas un medio ambiente ms benfico o menos daino durante el periodo de internamiento. Uno de estos intentos y el mas conocido, es el de comunidad teraputica, descrito por Maxwell Jones; este modelo se propone modificar la estructura social y administrativa de tal forma que las relaciones entre el personal y los pacientes tengan un menor grado jerrquico y que se favorezca una participacin mas democrtica entre el personal y el paciente durante el proceso de tratamiento y rehabilitacin.

Existen otros modelos de tratamiento y rehabilitacin que se han aplicado tanto en hospitales psiquitricos, como en hospitales generales, y an fuera de los servicios psiquitricos tradicionales; entre ellos se encuentran: el Hospital de Da, los Hogares Sustitutos o Casas de Medio Camino, los Talleres Protegidos, y los Clubes de Pacientes. La mayora de estso modelos de tratamiento y rehabilitacin, ponen de manifiesto la importancia de contar con un medio teraputico, aunque esta concepcin se basa en lo que se entienda por enfermedad mental. Con cierta frecuencia los ingresos hospitalarios estn motivados por estado depresivos severos y trastornos psicticos, pero es mas frecuente en aquellos casos en que las manifestaciones de conducta son consideradas como socialmente inaceptables; as, aunque las categoras diagnsticas del ingreso puedan corresponder a sndromes clnicos psiquitricos, los sntomas que constituyen el cuadro general, se relacionan con un comportamiento social inadecuado (14).

De acuerdo con la refrencia anterior, un medio ambiente teraputico quedara representado por uno que promueva, estimule y refuerce un comportamiento socialmente aceptado.

Hasta este momento hemos incidido en los aspectos que conciben al hospital psiquitrico como reflejo de una estructura social que influye directamente en la evolucin del trastornos mental; sin embargo, no se puede concebir al proceso dinmico que requiere de una participacin multidisciplinaria. Pucheu (8), al hablar de la rehabilitacin del enfermo mental, afirma que "el hacer nfasis sobre los aspectos sociales y culturales de la enfermedad, constituye un aspecto enriquecedor del modelo cientfico que pretendemos seguir en cada uno de nuestros actos mdicos, pero sobrevalorar los aspectos sociales, conviertindolos en explicacin atiolgica por s mismos, denota, a pesar de una supuesta "buena voluntad" hacia el enfermo mental, ignorancia de los acontecimientos en el proceso de salud-enfermedad; y en ello va includa toda la medicina, no solo la psiquiatra".

DEFINICION Y CONCEPTOS DE REHABILITACION

Hablar de rehabilitacin en el campo de la salud mental, implica necesariamente conocer el contexto dentro del cual se circunscribe la psiquiatr en el momento actual, as como los beneficios que a partir de ella obtienen tanto el individuo como la comunidad en que vive. Se han utilizado muchos trminos para denotarlas partes o el conjunto de la investigacin y prctica asociadas con aspectos de rehabilitacin en el campo de la salud mental. Estos conceptos incluyen los trminos de Psiquiatra Comunitaria, Salud Mental Comunitaria, Psiquiatra Social y Psiquiatra Preventiva entre otros; algunos de estos conceptos se utilizan de manera indiscriminada y otros delimitan aspectos tericos, prcticos y de investigacin.

La prctica de la Psiquiatra Comunitaria tiene como propsito fundamental la Salud Pblica, entendida como el conjunto de habilidades y conocimientos que promueven la planeacin y la elaboracin de programas que permitan ejercer un mayor contro de la enfermedad en la poblacin; enfatiza los elementos que se relacionan con la enfermedad mental y las actividades orientadas a prevenir, curar y rehabilitar al enfermo mental. El trmino Psiquiatra Comunitaria es utilizado indistintamente para designar tambin a la Salud Mental Comunitaria y a la Psiquiatra Preventiva. (1)

El trmino Psiquiatra Social ha sido utilizado, aunque solo ocasionalmente, para denotar el estudio de los factores sociales en la historia natural de las enfermedades mentales, y dentro de una dimensin sociocultural, se refiere a los programas preventivos, de tratamiento y rehabilitacin que tienen como objetivo la organizacin de comunidades teraputicas, terapia milieu, desarrollo comunitario, programas de accin social, etc. (7).

Al hablar de Psiquiatra Preventiva, nos referimos a las actividades de planeacin y elaboracin de programas orientados a reducir la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales en la poblacin, y prevenir el deterioro resultante de los trastornos mentales (rehabilitacin).

De las descripciones anteriores podemos deducir que en la definicin de estos conceptos se incluye a la rehabilitacin como un componente fundamental de las acciones a realizar en materia de salud mental, y que con propsitos prcticos se ha propuesto que "todos los trminos sean aceptados como sinnimos, en la medida en que su objetivo fundamental radica en destacar aquellos aspectos que se relacionan directamente con la prevencin, con el tratamiento y con la implantacin de medidas de rehabilitacin tendientes a reducir la incapacidad, y que promuevan el desarrollo de las habilidades residuales en aquellos pacientes que tengan un trastorno mental (13).

En un intento por situar la rehabilitacin dentro de un marco conceptual globalizador, revisamos a continuacin algunas definiciones de rehabilitacin:

La rehabilitacin ha sido definida como "el proceso de restauracin de una persona minusvlida, si no al mismo nivel social y de funcionamiento que tena antes del inicio de su enfermedad, cuando menos a una posicin en la cual pueda hacer un mejor uso de sus capacidades residuales, dentro de uncontexto social lo mas normal posible"(19)

Gerald Caplan incluye a la rehabilitacin dentro del concepto de Prevencin Terciaria y centra su atencin en la "reduccin del efecto residual que persiste despus de que el trastorno mental ha terminado", y al mismo tiempo define como "defecto residual" a la "mejor capacidad del individuo para contribuir en la vida social y ocupacional de la comunidad" (10, 11). El papel que se le adjudica a la rehabilitacin dentro de este contexto restringido, se relaciona directamente con la implantacin de servicios de rehabilitacin que favorezcan que el paciente que ha sido dado de alta, funcione individual y socialmente con un mximo de efectividad.

Aunque se han desarrollado diversos modelos de rehabilitacin en Europa y Estados Unidos, los resusltados han sido variables y algunos de ellos se enfocan a resaltar aspectos muy especficos del proceso; por ejemplo, en Inglaterra el nfasis de la rehabilitacin recae en los aspectos de la incapacidad, en contraste con los programas de Estados Unidos donde se promueve el desarrollo de las habilidades intactas del individuo. Cabe hacer referencia que algunos investigadores han denominado a este ltimo proceso como "habilitacin".

En trminos generales parece existir un acuerdo en el sentido de que los programas de rehabilitacin estn diseados para corregir el funcionamiento defectuoso resultante de un trastorno mental, y para favorecer el desarrollo y manifestacin de aqullas habilidades potenciales que no han sido afectadas por el trastorno mental.

Resumiendo, podemos afirmar que los programas y actividades de rehabilitacin solo podrn realizarse en la medida en que la planificacin y estructura organizacional de los servicios de salud contempla este proceso como una medida de tipo prioritario en el mejoramiento del nivel de salud de la poblacin.

PRINCIPIOS DE REHABILITACION

Con cierta frecuencia se refiere que las tcnicas de rehabilitacin psiquitrica han avanzado considerablemente. Esta aseveracin se ejemplifica por la diversidad de modelos de rehabilitacin existentes en el campo de la Salud Mental, que aunque de manera general persiguen un mismo objetivo, el nfasis de muchas de sus acciones recae en aspectos muy especficos de las condiciones que se pretende rehabilitar, y en otros casos, las actividades son muy genricas y se superponen en uno y otro modelos.

As tenemos que la rehabilitacin de pacientes psicticos crnicos puede ser entendida como el alivio de la incapacidad o incapacidades que forman parte de la enfermedad y se contemplan tres tipos de desventajas:

Primarias. Aquellas que se representan por trastornos del pensamiento, aplanamiento afectivo y alucinaciones.

Secundarias. No son en s mismas parte de la enfermedad, sino reacciones de tipo adaptativo a la enfermedad, conjuntamente con las actitudes negativas del personal que desempea un papel importante en la vida cotidiana del paciente. Aunque las desventajas secundarias se presentan tanto en pacientes esquizofrnicos como en pacientes no esquizofrnicos fuera del hospital, dentro del hospital se manifiestan por prdidas del deseo de abandonar la unidad y por no tener planes para el futuro. Estas desventajas varan de acuerdo al perodo de estancia hospitalaria y con un ambiente poco estimulante.

Terciarias o Desventajas Premrbidas. El paciente puede mostrar desventajas en trminos de personalidad, menor inteligencia, incapacidades fsicas y escasas habilidades previas a su enfermedad. Las desventajas que se describen para la esauizofrenia pueden ser irremediables, sin embargo, muchos programas de rehabilitacin se inician con la adquisicin de conductas de autocuidado as como de habilidades sociales y emocionales.

La rehabilitacin tambin puede ser definida como la explotacin de las capacidades y se refiere a "aquellas actividades que pretenden descubrir y desarrollar las capacidades del paciente, en contraste con el tratamiento que se enfoca directamente a combatir la incapacidad". La explotacin de las capacidades tiene como punto de partida una relacin humana basada en las fuerzas internas, en vez de enfocarlas sobre los problemas y la patologa.

Dentro del contexto de la prevencin terciaria se mencionan como principios de rehabilitacin:

Primero, que la planificacin de un programa contemple al proceso de rehabilitacin desde el momento mismo en que se inicia la enfermedad mental y, que tal programa se correlacione necesariamente con cada uno de los aspectos que participan en el proceso de atencin y donde se incluya el diagnstico, tratamiento y seguimiento.

Segundo, un programa de rehabilitacin debe asegurar su continuidad o responsabilidad para el proceso de atencin, es decir, que el programa est diseado no solamente para el perodo de hospitalizacin, sino tambin para el perodo transicional subsecuente a la hospitalizacin y an despus de que el paciente haya reasumido su ocupacin previa en la comunidad.

Tercero, la efectividad de un programa de prevencin terciaria depender en gran medida de la manera en que se prevenga el aspecto de la desocializacin del paciente hospitalizado, que puede ser evitada si se mantiene al paciente fuera del ambiente hospitalario a travs de la implantacin de servicios comunitarios de Salud Mental.

Para lograr una mayor comprensin de la rehabilitacin Gerald Caplan enuncia los siguientes principios:

- La rehabilitacin debe comenzar con el diagnstico y continuar sin interrupcin durante la enfermedad hasta que el paciente haya recuperado su funcionamiento ptimo en la comunidad.

- Evitar la estigmatizacin del enfermo mental mediante la educacin pblica sobre la naturaleza del trastorno mental.

- Mantener la comunicacin con la red social, reduciendo al mnimo el perodo de hospitalizacin y otorgando frecuentes permisos de salida durante ese perodo, alentando al paciente a renovar sus contactos con la familia, amigos y compaeros de trabajo.- Evitar el "hospitalismo", tomando en consideracin los efectos perniciosos que tienen el aislamiento social y la privacin sensorial.

- Propiciar que el paciente asuma un papel productivo cada vez mayor en la vida del hospital, social y laboramente, y

- La creacin de instituciones de transicin dentro de la comunidad, con objeto de que el paciente rompa su dependencia del medio protector representado por la unidad psiquitrica.

Tomando en consideracin los principios antes expuestos y aunque el enfoque terico no defina claramente la amplitud del concepto puesto que puede ser entendido como un proceso tendiente a mejorar el nivel y la calidad de vida de los pacientes psiquitricos, se hace necesaria la implantacin de programas formales de rehabilitacin y con este objetivo en mente, describiremos a continuacin algunos modelos viables de ser aplicados en nuestro pas.

RESIDENCIAS COMUNITARIASCada vez es ms frecuente destacar la importancia que tiene el hecho de que los pacientes psiquitricos y los pacientes usuarios de sustancias permanezcan internados solamente el tiempo necesario, particularmente cuando se reconoce que pueden funcionar adecuadamente fuera de la institucin y dentro de la comunidad. En Estados Unidos y paises de Europa, a los pacientes que son dados de alta hospitalaria, se les ubica en casas de medio camino, residencias comunitarias y otro tipo de establecimientos de tipo comunitario donde puedan recibir una supervisin y atencin mdica especializada.

A diferencia de los hospitales psiquitricos que se localizan en zonas rurales, alejados de la comunidad y de los centros urbanos, estos establecimientos comunitarios se localizan en zonas residenciales dentro de la comunidad. Los pacientes dados de alta que se consideran candidatos a este tipo de servicio, se distribuyen en estas unidades que tienen caractersticas arquitectnicas semejantes, estan cercanos unos de otros y en trminos generales son parecidas a las de las familias que constituyen la zona residencial.

Esta proposicin no es tan sencilla como aparenta. Para que este cambio pueda realizarse es necesario que tanto la planificacin como la programacin sean especficas para este tipo de alternativas, y por otra parte, es necesario estructurar una serie de medidas y recursos educativos para sensibilizar a la poblacin, de tal forma que acepten a los pacientes como sus vecinos.

La experiencia ha demostrado que al menos en Estados Unidos, se da una fuerte oposicin por parte de la comunidad para que se construyan o habiliten este tipo de centros. Esta actividad ha sido causa de litigios y problemas legales, pues se piensa que rompen con el carcter homogneo de la zona residencial; por otro lado, una gran parte del pblico se siente amenazado ante la posibilidad de compartir su vida cotidiana con un enfermo mental, que es percibido como poco predecible, impulsivo, errtico e inestable. Esta situacin es atemorizante, disruptiva y en ltima instancia intolerable para un gran sector de la poblacin. Estas y otras situaciones semejantes hacen indispensable que durante la fase de planeacin y programacin se plantea la posibilidad de este proyecto y que la propuesta sea aceptada. Tambin es indispensable efectuar una campaa educativa sobre temas de salud mental y rehabilitacin.

Programacin

Los programas pueden ser de diferentes tipos dependiendo de los servicios que se pretenda ofrecer a la poblacin, aunque existen ciertos elementos comunes que se consideran esenciales para satisfacer las necesidades de los participantes, al mismo tiempo que se asegura la correcta ejecucin del programa:

1) Programacin teraputica

2) Programacin vocacional y educacional

3) Programacin de servicios auxiliares, y

4) Planificacin de estrategias para evaluar el desarrollo del programa.

Programacin TeraputicaLos elementos constituyentes de un programa teraputico pueden quedar representados por acciones especficas como los servicios para pacientes ambulatorios, tales como el tratamiento psicofarmacolgico, de actividades ocupacionales y recreativas, de modificacin de la conducta y programas de tipo mdico en general. Tambin son esenciales las acciones teraputicas destinadas a la familia de los pacientes y los servicios de emergencias psiquitricas.

Programacin Vocacional y Educacional

Esta programacin debe ser considerada como elemento constitutivo de un programa amplio, donde se deben destacar los servicios para la rehabilitacin vocacional y los programas de tipo educacional en materia de salud mental, que pueden realizarse por el personal de estas unidades, o bien, por los equipos de psiquiatra y salud mental en el primero y segundo niveles de atencin.

Para cumplir con los objetivos de esta fase resulta esencial contar con la participacin y el apoyo de las instituciones de salud, de enseanza superior, de las escuelas, maestros, sacerdotes, jefes de manzana y lderes de la comunidad que se encuentren dentro del rea de influencia del servicio; al contar con la participacin de la comunidad pueden establecerse mecanismos de referencia y contrarreferencia, mecanismos de informacin y conduccin del programa, ayudando a eliminar la duplicacin de servicios y a reducir los costos de atencin.Programacin de Servicios Auxiliares

Los servicios auxiliares estn representados por hogares sustitutos, servicios de empleo, instituciones religiosas y de asesora legal, clubes sociales y de servicio, asociaciones civiles, de comerciantes, etc. Estas organizaciones son de capital importancia ya que se encuentran constitudas por ciudadanos locales. Para que el programa resulte exitoso, es importante incluirlos como un elemento mas de la programacin.

Evaluacin del Programa

La evaluacin del programa debe incluir el anlisis de cada uno de sus elementos; es decir, de la programacin teraputica, de la programacin vocacional y educacional y de los servicios auxiliares. La evaluacin orientada hacia los aspectos de tratamiento debe tomar en consideracin la medida que se ha cumplido el objetivo final del programa. Nuestra tarea consistir en realizar una determinacin tanto cualitativa como cuantitativa de los logros obtenidos durante un perodo de tiempo; debe destacar la forma en que el paciente se conduce en la comunidad despus de su alta hospitalaria, sus relaciones familiares, interpersonales y laborales, as como el costo implcito de contar con los recursos humanos que nos provean de esta informacin (16 Daz Barriga S. L.: El Proceso de Evaluacin. Una Revisin Bibliogrfica. Revista de Salud Mental, checar volumen, nmero y ao 1994 1995).

Organizacin y Funcionamiento

Cualquiera que sea el tipo de programa que se desee llevar a cabo, deber sealar de manera precisa cada uno de los elementos constitutivos del programa. Si se va a emplear terapia de grupo, se debe indicar cual es la variante que se va a utilizar, quien va a dirigir los grupos y cuales sern las medidas de control que permitan evaluar los efectos del proceso de la terapia.

Tambin deber sealarse la lnea de conducta de las autoridades y la definicin de las responsabilidades del cargo, la descripcin y responsabilidades del puesto, los requerimientos acadmicos y de experiencia, y las lneas de comunicacin y responsabilidad en la toma de decisiones.

Los diversos programas que se han elaborado para las residencias comunitarias destacan como objetivos fundamentales las actividades de rehabilitacin y socializacin, que a su vez se sustentan en acciones especficas como la evaluacin diagnstica, terapia grupal e individual, farmacoterapia, terapia ocupacional y recreativa, adiestramiento en actividades y desarrollo de habilidades que permitan que los pacientes lleguen a ser autosuficientes y responsables de s mismos en la comunidad.

Estos programas tambin se proponen reducir la sintomatologa psiquitrica y una eventual rehospitalizacin y proporcionan una atencin encaminada a lograr la rehabilitacin de pacientes que con anterioridad no han tenido acceso a estos recursos. Estos objetivos pueden alcanzarse a travs de actividades que fomenten la autoestima y el desarrollo de habilidades personales y sociales, que a su vez pueden ser complementadas con otros programas especficos como el entrenamiento vocacional, la implantacin de talleres protegidos, y los servicios del hospital de da.

La experiencia en la ejecucin de estos programas ha demostrado que los resultados han sido poco satisfactorios para pacientes con incapacidades severas, siendo imposible rehabilitarlos en los aspectos de autosuficiencia y auto competencia. En otro tipo de pacientes menos incapacitados, el entrenamiento en la adquisicin de habilidades sociales y buen desempeo de actividades de la vida cotidiana, resultaron ser acciones ms importantes que la psicoterapia grupal o individual. Es fundamental que en el desarrollo de todas estas actividades, se mantenga un tratamiento farmacolgico constante con miras a lograr una mayor estabilidad. El xito de este tipo de programas se ha medido en trminos de participacin activa de los pacientes en las actividades programadas cotidianamente, en la manutencin de las relaciones sociales, y en el hecho de no necesitar una re hospitalizacin.

HOSPITALIZACION PARCIALIntroduccin y AntecedentesA pesar de que la hospitalizacin parcial tiene 5 dcadas como una modalidad de tratamiento, slo en aos recientes ha empezado a tener una mayor aceptacin en diversos pases, y su prctica incluye a los hospitales psiquitricos pblicos y privados. Esta forma de tratamiento constituye una de las mejores alternativas que se han desarrollado para el tratamiento del enfermo mental cuya sintomatologa no justifica el internamiento, y que a la vez, no est en condiciones de mantenerse como paciente ambulatorio.

Las acciones tendientes a destacar la validez de la hospitalizacin parcial con otras formas de tratamiento parece al fn haber logrado su objetivo. El xito depender en ltima instancia de la manera en que se destaque su valor y aceptacin general.

El trmino Hospitalizacin Parcial ha sido utilizado en forma genrica para describir diversas modalidades de tratamiento que incluyen: hospital de da, de noche, de tarde y de fn de semana. Esta proliferacin de trminos solo pretende describir los diversos componentes de la hospitalizacin parcial, pero al mismo han provocado cierta confusin que no ha sido resuelta en forma definitiva. Al hacer mencin a la hospitalizacin parcial en este documento, pretendemos inclur a todas estas formas de tratamiento, sealando los elementos constitutivos de una manera general; los componentes especficos deben ser tomados en consideracin solo al efectuar la eleccin de un enfoque especfico.

El concepto de hospitalizacin parcial ha existido en varias formas desde 1930. El primer programa se acredita inicialmente a la Unin Sovitica, dndole un enfoque de Adaptacin al trabajo. Canad e Inglaterra fueron los pases que secundaron la realizacin de programas de este tipo, dando un nfasis a la psicoterapia y al establecimiento y desarrollo de clubes sociales. El tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia, la tendencia a favorecer la desinsinstitucionalizacin de los pacientes, y la creacin de centros de salud mental, constituyen elementos que han contribudo a favorecer el desarrollo de la hospitalizacin parcial (17).

La estructuracin de programas de hospitalizacin parcial con alguna variacin, se basan principalmente en los fundamentos de la comunidad teraputica descrita por Maxwell Jones y otros investigadores en los aos 50s. En este enfoque hay un equipo multidisciplinario que trabaja con grupos de pacientes que operan con la idea de que las funciones yoicas deben ser reforzadas a travs de acciones teraputicas consecutivas durante el tratamiento diurno.

Definicin y Descripcin del Modelo

La hospitalizacin parcial ha sido definida como "un programa de tratamiento ambulatorio que incluye un diagnstico mayor, y modalidades de tratamiento mdico, psiquitrico, psicosocial y prevocacional, diseadas para pacientes con trastornos mentales severos y que requieran de un tratamiento coordinado, intensivo y multidisciplinario que no pueda ser proporcionado en un servicio de consulta externa" (18).

Las modalidades teraputicas que con ms frecuencia se incluyen son:

a) Terapias Familiares y/o trabajo en grupos;

b) Terapia Individual;

c) Farmacoterapia

d) Psicodrama;

e) Terapias Recreativas y ocupacionales; y

f) Apoyo al desarrollo de habilidades laborales y sociales llevadas a cabo en un ambiente teraputico estructurado.

Es importante destacar que un programa de hospital parcial puede variar de acuerdo al medio geogrfico y social en donde se pretenda implantar, as como a la comunidad a la que se ofrece el servicio. Debe encontrarse debidamente coordinado con los centros hospitalarios que existen en las cercanas, al mismo tiempo en que se busca el apoyo e integracin de la comunidad.

Existen cinco funciones primarias que deben contemplar los programas de hospitalizacin parcial y son las siguientes:

1.-Propiciar la estabilizacin de los sntomas psiquitricos agudos, interrumpir el curso clnico que favorece el deterioro, y acortar el tiempo de permanencia hospitalaria para continuar su proceso teraputico en un servicio de consulta externa.

2.-Favorecer la recuperacin clnica de las manifestaciones subagudas y proporcionar rehabilitacin social y prevocacional.

3.-Impartir tratamiento a pcientes con enfermedades psiquitricas crnicas para posibilitar su permanencia en la comunidad.

4.-Realizar el diagnstico en pacientes que requieran observacin continua antes de que pueda determinarse su patologa, y proporcionar asesora en los casos que requieran supervisin mdica mientras se encuentran en tratamiento farmacolgico.

5.-Incrementar programas de tratamiento especializado en los casos en que se requiera (grupos de nios, adolescentes, ancianos, alcohlicos y farmacodependientes).

Un programa de hospitalizacin parcial debe contener en forma escrita el marco terico en que se sustente, y tambin las polticas y procedimientos a seguir. Los lineamientos sugeridos se enuncian a continuacin:

- Criterios y polticas de admisin.

- Al ingreso, se deben establecer los procedimientos de revisin multidisciplinaria y del plan de admisin y tratamiento. El psiquiatra ser el responsable de la admisin, alta y prescripcin de los planes de tratamiento de todos los pacientes.

- Es necesario que cuente con historias clnicas, y notas de evolucin para cada paciente; la historia clnica debe inclur: examen fsico, diagnstico, registro de las consultas subsecuentes, plan de tratamiento, y las alternativas para el tiempo en que el paciente sea dado de alta.

- Contar con planes de tratamiento y procedimientos que especifiquen los objetivos a corto y largo plazo, y que incluyan observaciones como la asignacin de casos, revisin de casos, planes de alta y seguimiento.

- Definicin clara de la relacin existente entre el programa de hospitalizacin parcial y el servicio de consulta psiquitrica, as como con los servicios mdicos generales, las instituciones comunitarias y las de prctica privada, para que puedan funcionar como servicios de enlace, de referencia, o de apoyo. - Procedimientos sobre la adecuada preparacin de los elementos, limpieza y almacenamiento.

- Descripcin del puesto para cada uno de los integrantes del equipo de trabajo.

- Plan de organizacin

- Polticas de personal, y programas de superacin profesional y tcnica.

ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO

Los programas de hospitalizacin parcial deben ser flexibles y estructurados de tal forma que satisfagan las necesidades teraputicas de los pacientes. El contenido de los programas variar de acuerdo a la poblacin de los pacientes, a la filosofa teraputica, al objetivo especfico del programa, y a las habilidades del equipo de trabajo.

Un programa de esta naturaleza debe contar con un profesional calificado que desempee funciones como director o administrador, postgraduado y con dos aos de experiencia clnica, y un ao de experiencia administrativa en el campo de la salud mental. Debe contar tambin con un director mdico, psiquiatra, que en caso necesario pueda fungir como director administrativo.

El equipo de trabajo debe inclur un mdico psiquiatra, un psiclogo, trabajador social psiquitrico, enfermera psiquitrica, terapista ocupacional, terapista recreativo, y un consejero de rehabilitacin; otros miembros adicionales del equipo pueden ser profesionales de cualquier otra disciplina calificados en Salud Mental, residentes de psiquiatra, o paraprofesionales capacitados en aspectos de salud mental.

En relacin con los componentes fsicos y de ubicacin, el hospital parcial puede constitur una unidad independiente, o bien, ser parte de un centro de salud mental, de un hospital general, o de un hospital psiquitrico; se recomienda sin embargo, que el servicio est estructurado como una unidad separada y organizada, y que favorezca un enlace contnuo con los dems servicios de salud mental. Debe ser de fcil acceso y su aspecto exterior debe diferenciarse de un hospital.

Relativo al funcionamiento general se plantean los siguientes lineamientos:

El grupo de pacientes y el equipo de trabajo usualmente se describen como una "comunidad". Cada una de las comunidades desarrolla tradiciones, valores, expectativas de grupo y tensiones que reflejan la filosofa de el programa de tratamieto, as, la comunidad se convierte en un agente negociador de las ventajas teraputicas para "s misma".

Cada grupo de terapia especfica tiene claramente definidos sus propios trminos o metas, sin hacer caso del diagnstico del paciente, o de la postura terica de la comunidad; pretende que el paciente desarrolle un sentido de pertinencia, a un vnculo con los otros miembros de la comunidad y este aspecto constituye el elemento central del proceso teraputico. Resumiendo, el nfasis se debe enfocar a la relacin de los pacientes con otros miembros de la comunidad hospitalaria, y por extensin, a sus relaciones familiares, y a sus relaciones con la comunidad y con el grupo social al que pertenece.

Estas comunidades teraputicas tienden a ser tolerantes de la patologa de un nuevo paciente y lo estimulan para que se comprometa en el tratamiento a travs de su participacin, compartiendo responsabilidades al tiempo que se arriesga y se descubre a s mismo. Las habilidades de los miembros de la comunidad son puestos al descubierto y reforzados, en tanto que sus incapacidades de relacin con el medio ambiente y sus expectativas son descubiertas y elaboradas para su beneficio teraputico. De este modo, la comunidad llega a constituir un medio seguro en el que el paciente puede eliminar muchos de los elementos que percibe como incapacitantes. Dentro de este ambiente teraputico se estimula a los pacientes para que experimenten y apliquen formas alternativas de comportamiento que faciliten la expresin de sus habilidades en su medio ambiente natural.

Existen dos enfoques sobresalientes que describen la estructura del programa de hospitalizacin parcial, aunque existen muchas similitudes en ambos planteamientos, se consider pertinente efectuar la descripcin de cada uno de ellos, tomando en cuenta su importancia, y las posibilidades de seleccin para estructurar un modelo que pueda ser aplicado en nuestro medio.

El primer planteamiento corresponde al modelo descrito por Olin L. West y John P. Casarino (18) en el que propone que se pueden estructurar 4 subgrupos de atencin;

1) De tratamiento intensivo.

2) Tratamiento Transicional;

3) Tratamiento intensivo prolongado y;

4) Tratamiento de apoyo.

1.-Programa de Tratamiento Intensivo.

Incluye elementos de la intervencin en crisis, la resolucin de problemas agudos y su estabilizacin. La poblacin de pacientes se encuentra constituida por personas cuyosproblemas psiquitricos sean agudos, severos e incapacitantes.

El principal objetivo de este programa consiste en la estabilizacin de la sintomatologaDel paciente, y en la medida de lo posible, de los factores adversos de su medioambiente. Se pretende eliminar la necesidad de la hospitalizacin continua, e identificarlas tensiones precipitantes y las medidas de resolucin.

Frecuencia, Duracin y Tiempo de Estancia.

Los pacientes asisten al hospital 5 7 das por semana durante un tiempo de 3semanas a 3 meses; permanecen un tiempo mnimo de 3 horas al da, aunque 6 horaspor da llega a ser tpico de muchos programas.

Equipo de Trabajo.

Se necesita un miembro del equipo para 4 pacientes y espacio fsico amplio, para algn tipo de poblacin de pacientes como los nios y adolescentes.

Algunos pacientes pueden requerir terapia individual o familiar conjuntamente con la terapia de grupo que se imparte durante el perodo de hospitalizacin.

2.-Programas de Tratamiento Transicional.

Se dirigen a pacientes que han estado hospitalizados por un corto tiempo y quePresentan una remisin parcial de su sintomatologa, pero an con problemas Moderadamente severos.

El propsito de este programa consiste en propiciar un pronto regreso del paciente aNivel previo de funcionamiento.

Frecuencia, Duracin y Tiempo de Estancia.

Los pacientes asisten al servicio 5 das a la semana, reunindose 3 a 6 horas por da. El programa tiene una duracin de 2 a 8 meses.

Equipo de Trabajo.

Un integrante del equipo para 4 pacientes.

3.-Programa de Tratamiento Intensivo Prolongado.

Est diseado para pacientes con remisin parcial de enfermedades psiquitricas Severas y que requieren de un cuidado contnuo para que sus problemas psicosociales y vocacionales sean resueltos. Son necesarias las modalidades de terapia mltiple; conjuntamente con un medio ambiente bien estructurado.

Los pacientes generalmente tienen una historia de incapacidad que ha persistido por aos, crisis continuas y varias admisiones hospitalarias.

El propsito de este programa consiste en mejorar el cuadro sintomatolgico, mejorarEl funcionamiento general, y detener el deterioro causado por enfermedadesPsiquitricas crnicas ya que de otro modo sera necesaria la hospitalizacin continua; tambin se pretende mejorar el nivel de funcionamiento del paciente y fomentar un sentimiento de seguridad a su regreso a la comunidad.

Frecuencia, Duracin y Tiempo de Estancia.

La duracin de este programa es de 1 a 2 aos con una asistencia de 3 a 6 das por semana de 3 a 6 horas por da.

El equipo de trabajo se constituye por un integrante del equipo para 4 pacientes, e Incluso 7 pacientes.

Estos programas deben estar orientados al tratamiento y no haca aspectos sociales o recreativos. Deben incluir elementos primariamente "verbales" en vez de aqullos queenfatizan el "que hacer". Los programas que, resaltan la rehabilitacin y el mantenimiento destacan ms el "que hacer", que los contenidos verbales.

Programa de Tratamiento de Apoyo.

Estos programas estn destinados para pacientes con trastornos crnicos y severos en quienes su condicin es tan grave, que no es probable que se presente una reduccin sustancial de su incapacidad.

Los programas sirven para mantener a los paciente en su comunidad, proveyndoles diariamente de una estructura regular de relaciones interpersonales, se les ayuda a prevenir las recadas y evitar que regresen a su rol de pacientes internos.

El propsito de estos programas es incrementar y propiciar la integracin social del paciente y ayudarlo a conseguir el nivel ms alto de funcionamiento autnomo: frecuencia, duracin y perodo de estada.

Los pacientes pueden asistir 2 6 veces por semana, de 3 a 5 por da. La terapia es peridica; los pacientes pueden dejar de asistir por algunos meses para reducir la dependencia al pr9ograma, o reducir gradualmente su permanencia en el tratamiento.

Equipo de Trabajo: Un profesional de la Salud Mental por cada 8 paciente.

Los programas de tratamiento de da ms largos pueden dividir a los pacientes en subcomunidades, en donde las funciones de los miembros se ubiquen en diferentes niveles, o que reciban tratamiento especfico.

Los pacientes pueden permanecer en una u otras comunidades de acuerdo a su evolucin, que puede ser satisfactoria o de retroceso.

Criterios de Admisin

Los criterios que se plantean para que se efecte la admisin puede ser uno o ms de los siguientes:

- Deficiente contacto con la realidad manifestada por alucinaciones, regresiones, errores de conducta, estado confusional, o ideas de referencia que no justifican el internamiento.

- Ideacin o comportamiento paranoide.

- Alteraciones en el funcionamiento social, ocupacional o acadmico.

- Ansiedad moderada o severa.

- Sntomas somticos incapacitantes.

- Necesidades de tratamiento farmacolgico que requieren supervisin.

- Intentos fallidos de detener o mejorar el cuadro clnico.

- Que necesite tratamiento que no pueda ser proporcionada por internamiento, o consulta externa.

Criterios de Exclusin.

- Paciente potencialmente suicida.

- Desorganizacin severa.

- pacientes agresivos.

- Abuso incontrolable de alcohol u otras substancias que produzcan dependencia.

- Casos en que las condiciones mdicas contraindiquen la hospitalizacin parcial.

Criterios para Prolongar la Estancia.Los pacientes deben ser evaluados peridicamente para determinar si el tratamiento que reciben es el ms adecuado. Los siguientes criterios justifican la continuacin del tratamiento.

1.- Alteracin de la percepcin de la realidad que interfiera con el funcionamiento a

nivel de paciente externo.

2.- Persistencia de sntomas y comportamiento que ameriten la hospitalizacin, o presencia de nueva sintomatologa que interfieran con la habilidad de adaptacin del paciente.

3.- Cuando el plan de tratamiento del paciente recibe mayor tiempo de revisin, siendo que necesita mayor tiempo de terapia.

4.-Que el paciente necesite un control y supervisin ms estrecha.

5.- Que existan otras interacciones del tratamiento farmacolgico, u otras complicaciones de la medicacin.

6.- Cuando el plan de tratamiento de la hospitalizacin parcial haya sido exitosa, pero que el paciente necesite un tratamiento contnuo a fin de mantener su nivel actual de funcionamiento.

7.- Cuando el alta del paciente tenga que ser postergada hasta que los recursos de la comunidad sean propicios ya que su alta en ese momento podra condicionar una recada.

8.-Cuando el plan teraputico no haya sido satisfactorio como para ingresar a este tipo de servicios.

A continuacin enunciaremos el modelo propuesto por Howard Klar y Allen Frances (19) donde se describen los criterios de seleccin para la hospitalizacin parcial, e incluye 3 tipos de programas:

I)Hospitalizacin parcial del tratamiento intensivo;

II)Hospitalizacin parcial para el tratamiento de pacientes crnicos; y

III)Programas de Rehabilitacin.

I.-Hospitalizacin Parcial de Tratamiento Intensivo.

Es utilizada como una alternativa para el tratamiento de los pacientes hospitalizados y diseada para aprovechar muchos de los servicios disponibles de la unidad dehospitalizacin contnua. Evita los efectos regresivos y disruptivos de la hospitalizacin. Estos programas incluyen el diagnstico y asesora sobre los trastornos psiquitricosagudos, la estabilizacin de la sintomatologa aguda y la identificacin de los factoresprecipitantes del medio ambiente. El tratamiento intensivo llevar al paciente hacia untrabajo ms definido despus de su alta de la hospitalizacin parcial; as mismopreserva la autoestima del paciente mantenindolo dentro de la comunidad.

Los programas intensivos requieren de una correcta ubicacin geogrfica y programtica de los servicios de hospitalizacin contnua, para facilitar la referencia de los pacientes en caso necesario.

El equipo de trabajo es semejante al de una unidad de hospitalizacin continua, pero el enfoque de trabajo a corto plazo, favorece el tratamiento intensivo, minimizando la dependencia institucional, permitiendo as una planeacin oportuna y a largo plazo en relacin al tiempo de estancia de los pacientes, que generalmente permanecendentro de este programa por un perodo que va de 1 mes a un mximo de 4 meses.

La inclusin del paciente en el programa depender de la relacin entre el estado clnico del paciente al momento de el alta y el criterio de seleccin.

Criterios de Seleccin para Hospitalizacin Parcial y Tratamiento Intensivo.

Indicaciones Relativas:

1.- Pacientes que en otras circunstancias necesitarn de hospitalizacin por:

A) Conducta subaguda de tipo homicida o suicida.

B) Estado psictico agudo

C) Pruebas diagnsticas o supervisin de la administracin de medicamentos.

Indicaciones Facilitantes.

1.- Paciente motivado por asistir al programa.

2.- Paciente suficientemente organizado para asistir al programa, o que su sistema social permanece intacto y asegura el desarrollo del tratamiento que constituye un apoyo en las noches y los fines de semana.

3.-Que el paciente tenga una historia de respuesta favorable a los medicamentos.

4.-Que haya tenido buenos resultados en un programa previo de hospitalizacin Parcial.

Contraindicaciones Relativas:

1.-Sndrome orgnico cerebral importante.

2.-Comportamiento suicida u homicida.

3.-Enfermedad mdica que requiera internamiento hospitalario.

4.-Que requiera pruebas diagnsticas que solo puedan ser realizadas en un servicio de Hospitalizacin Continua.

5.-Que su comportamiento sea intolerable, o que pueda daar su funcionamiento dentro de su sistema social.

6.-Que pueda tener buenos resultados teraputicos con otro tratamiento menos intensivo.

II.-Hospitalizacin Parcial para el Tratamiento de Pacientes Crnicos.

La desinstitucionalizacin y la necesidad de acortar el perodo de internamiento ha propiciado que muchos centros desarrollen programas dirigidos a los pacientes con trastornos crnicos, ya que de otra manera se mantendran en inactividad.

El programa de tratamiento para pacientes crnicos se caracterizaba por esperar resultados sencillos, gran tolerancia a la sintomatologa del paciente, y un enfoque

de terapia prctico y correcto.

La estabilidad de los sntomas de los pacientes minimiza la necesidad de la presenciadiaria de un psiquiatra. Los requisitos de asistencia son ms flexibles que en otrosprogramas y no se requiere que los pacientes permanezcan todo el da en el servicio. La Hospitalizacin Parcial proporciona tratamiento a los pacientes por tiempoprolongado, los pacientes pueden solicitar permiso si encuentran trabajo, y las puertassiempre estan abiertas para su egreso.

Criterios de Seleccin para la Hospitalizacin de tratamiento para crnicos.

Indicaciones Relativas:

1.-Que el paciente tenga un trastorno mental que requiera un tratamiento de custodiao que el paciente se asle y se vaya deteriorando en la comunidad.

2.-Que requiera de una estructura y sistema de supervisin social bien organizado.

3.-Que requiera de un tratamiento regular, pero que su conducta pudiera deteriorarse En otro tipo de tratamiento ms activo.Indicaciones Facilitantes.

1.-Debe ser capaz de asitir y formar parte del programa sin que su forma de vida y economa interfieran con el desarrollo del programa.

Contraindicaciones Relativas.

1.- Que pueda ser tratado en un programa de tipo externo menos intenso, y que sea Capaz de ser independiente socialmente.

2.- Que el paciente est muy daado y que sus sntomas requieran una mayor supervisin (internamiento o un tratamiento parcial ms intensivo).

3.-Que sea candidato a recibir rehabilitacin en un servicio de hospitalizacin parcial.

III. Programa de Rehabilitacin.

Entre los pacientes con trastornos agudos y con daos crnicos, existe una poblacin de pacientes con daos severos en su funcionamiento social o vocacional, originados por trastornos severos de la personalidad, o como secuela de episodios psicticos agudosque presentan una remisin parcial.

Este programa se utiliza como una alternativa para el tratamiento externo, es en s Mismo un programa de rehabilitacin ms intensivo.

La importancia de los objetivos, y las expectativas de cambio generan una atmsfera de escasa tolerancia a los sntomas. El nfasis del tratamiento es el desarrollo o readquisicin de las habilidades para el trabajo, y la reanudacin de los roles familiaresprevios, a travs de tcnicas de terapia breve, terapia familiar o grupal, y medicacin psicotrpica.Con frecuencia estos programas son operados desde otros lugares, como un hospital general, con personal mdico que acude al servicio algunos das de la semana asupervisar la medicacin. Los pacientes generalmente requieren 4 u 8 meses detratamiento, deben asistir 5 das por semana y 6 horas por da. Es un programa que trata de aproximarse en lo posible a un medio ambiente de trabajo.

Criterios de Seleccin para el Programa de Rehabilitacin.

1.-Que los pacientes no hayan sido tratados previamente en un programa de rehabilitacin, pero que tienen un deterioro social o vocacional de inicio reciente, o con una evolucin prolongada.

Indicaciones Facilitantes.

- Que el paciente tenga todos los factores facilitantes enlistados en los programas de cuidado intensivo y para pacientes crnicos, aadiendo los siguientes:

1.- Que pueda asumir gradualmente un incremento em las responsabilidades vocacionales y sociales a travs de la supervisin.

2.- Que tenga la suficiente tolerancia a la frustracin para una posible recada, y disponibilidad para adquirir o readquirir habilidades sociales y vocacionales.

Contraindicaciones Relativas.

1.- Cuando el paciente pueda ser manejado en un enfoque de tratamiento menos intensivo, por ejem.: psicoterapia individual, orientacin prevocacional o terapia de grupo.2.-Cuando la sintomatologa del paciente sea aguda y requiera de una evaluacin y tratamiento ms intensivo.3.- Cuando el paciente presenta fallas, o que su sintomatologa vaya en aumento como una forma de respuesta a tratamientos previos de rehabilitacin y que requiera de un tratamiento menos intensivo, como por ejem.: hospitalizacin parcial para pacientes crnicos, o farmacoterapia grupal.

Sntesis.Los estudios de investigacin controlada indican que la hospitalizacin parcial es una alternativa al tratamiento intrahospitalario. Se ha observado que hay una mejor remisin de sntomas en algunos pacientes.

Los estudios clsicos de Zwerling, Wilder, Herz y colaboradores demuestran que el tratamiento de Hospitalizacin Parcial para pacientes con trastornos agudos es factible y efectivo comparado con la Hospitalizacin continua. Los pacientes de hospital de da pueden requerir menos hospitalizacin subsecuente.

Un estudio de Herz en un seguimiento de pacientes a largo plazo demostr que los pacientes de Hospitalizacin Parcial tuvieron tratamientos iniciales ms cortos, menos reingresos y menos deterioros que los pacientes internos.

En cuanto al aspecto econmico la Hospitalizacin Parcial es efectiva en relacin al costo, puede acortar la estancia intrahospitalaria y reducir el gasto total en el cuidado del paciente en un 50%, se ha visto que este tipo de programa es factible y una forma econmica que ayuda a mantener al paciente en la comunidad y aqullos que necesitan una inclusin social y una terapia ms intensiva que aquella que puede proporcionar un tratamiento de Hospitalizacin continua.

Existen mltiples investigaciones al respecto, que hacen referencia a que el costo de los programas de Hospitalizacin Parcial, as como de los beneficios que de ellos obtienen los pacientes resultan ms econmicos, con un perodo de estancia menor, mejora de su tratamiento mental y menos reingresos, demostrando con esto que son tan eficaces y menos costosos que la Hospitalizacin Continua.

Tomando en cuenta esta afirmacin. Como es posible que esta modalidad de tratamiento no sea tan utilizada?.

La respuesta puede residir en un descuido para definir completamente el programa de participacin del personal clnico, de los consumidores y los aspectos presupuestales de la institucin.

Se han reportado muchas dificultades en la utilizacin de este modelo que han sido calificadas como "determinantes irracionales", que se refieren a una confusin en los criterios para seleccionar a los candidatos a este tipo de programas, pues pueden ser considerados por los mdicos como "demasiado enfermo"; por existir ambivalencia por parte de los pacientes y sus familiares, por resistencia de los residentes en psiquiatra, y retardos en la toma de decisiones. De igual manera, los aspectos econmicos pueden considerarse como una variable en contra de esta modalidad de tratamiento ya que en un tratamiento de hospitalizacin continua la mayor parte del costo de la atencin recae sobre la institucin, en tanto que en la Hospitalizacin Parcial el paciente y sus familiares deben de pagar el costo de los medicamentos, el costo de las consultas, etc.

De lo dicho anteriormente, que los aspectos positivos y negativos de la Hospitalizacin Parcial, podemos concluir:

Que los programas de Hospitalizacin Parcial son verstiles en su aplicabilidad que al mismo tiempo carecen de la suficiente claridad para definir su funcin y poblacin a la que se dirige, por lo que a pesar de sus beneficios teraputicos y econmicos se ha retrasado su aceptacin.

COMUNIDAD TERAPEUTICA

Antecedentes.

La sustitucin del principio de restriccin en el tratamiento de los trastornos mentales y que postula la psiquiatra moderna, puede relacionarse con las contribuciones humanitarias de Pinel y Tuke a principios de 1790; sus influencias se difundieron rpidamente logrando una importante aceptacin durante el perodo de 1820 a 1860, cuando con el "tratamiento moral" se logr la recuperacin de cuadros de psicosis agudas en 75% a 90%.

Este enfoque postula que las personas psicticas son suceptibles a las mismas influencias que determinan el comportamiento de las personas con un buen ajuste de la personalidad. Los puntos sobresalientes del tratamiento moral fueron:

1)El optimismo del equipo de trabajo, reflejado en una fuerte creencia de que este enfoque tena un gran poder teraputico, esta creencia representaba a la vez un buen concepto del hospital en las comunidades aledaas y en los mismos hospitales;

2)La creencia de que un medio favorable poda reparar el dao ocasionado por el impacto y la tensin de la vida. Este medio ambiente favorable lo constitua un tratamiento cuidadoso; la idea de que la dignidad de la persona permaneca intacta a pesar de su enfermedad, y la preservacin de los derechos humanos, incluyendo la privaca, libre decisin y el derecho a un estado de confort personal. Se demostr que una atencin especfica al ambiente fsico y psicolgico deban tener ms importancia que la utilizacin de medidas coercitivas, as, este ambiente se representaba a travs del fomento de relaciones interpersonales tiles para el trabajo, el juego, y las actividades sociales, conjuntamente con una atmsfera de mxima libertad, iniciativa y actividad productiva; en efecto, este tipo de hospital constituy el modelo para experimentar tcnicas y actitudes diferentes. La colaboracin del personal para con los pacientes constitua la norma, al tiempo que se utilizaban las potencialidades y responsabilidad del paciente.

En el transcurso del tiempo los hospitales aumentaron en nmero y tamao, perdiendo las caractersticas que tenan con anterioridad, al mismo tiempo que el estado tom la responsabilidad de proporcionar tratamiento a los enfermos mentales, obligado por las demandas de la poblacin. Resulta ejemplificativo que paralelo a este desarrollo institucional, hayan disminuido las cifras de egresos hospitalarias.

A principio de los aos 30s. se produjeron nuevas e importantes influencias. Las formulaciones de Adolf Meyer y otros investigadores destacaban los efectos positivos de un ambiente benfico aunado con los avances en el tratamiento somtico de los pacientes, teniendo como consecuencia un resurgimiento del optimismo para tratar a los pacientes psicticos.

A partir de la Segunda Guerra Mundial y bajo la influencia de las teoras sociales, culturales, dinmicas y de las ciencias de la conducta en general, se desarrollan una serie de experiencias en las que se planteaban una variedad de modificaciones en la organizacin y funcionamiento institucional a fin de proveer un ambiente y modalidades teraputicas en beneficio de los pacientes. El trabajo de Maxwell Jones en Inglaterra constituye el mejor ejemplo de un mtodo activo de un tratamiento socio psicolgico que se ha denominado Comunidad Teraputica y que ha sido definido como "el manejo cuidadoso de las relaciones dentro de una institucin cerrada".

La experiencia de Maxwell Jones tiene lugar en el ao de 1947 cuando organiza la "Unidad de Neurosis Industrial" en un ala del hospital Belmont, en Surrey Inglaterra. En un principio se proporcionaba tratamiento a pacientes con amplia historia de desempleo, y ms adelante a pacientes psicpatas. En el ao de 1954 se le cambia la denominacin a "Unidad de Rehabilitacin Social". El modelo de tratamiento en esta unidad se modific paulatinamente en el transcurso de los aos, sin embargo, el enfoque de la terapia social fu siempre el eje rector de funcionamiento en el trabajo con pacientes individuales.

A partir de la experiencia de Belmont, se crean otras comunidades teraputicas en los hospitales de Claybourgle, Cambridge, Oxford, Melrose y Bethelem, tambin en Inglaterra.

La repercusin de este enfoque teraputico se hace evidente en los Estados Unidos, fundndose unidades de tratamiento en el Fort Logan Mental Health Center en Colorado; en el Hospital Austin Rigss en Oregon y en el Stanford Medical Center en California, por mencionar solo algunos de ellos.

La Comunidad Teraputica como modelo alternativo a la hospitalizacin, ha contribuido de manera determinante al desarrollo de la terapia social y al uso del medio ambiente como un recurso que promueve el cambio deseado en los pacientes, constituyendo un amplio campo de concepciones tericas y tcnicas para el desarrollo de otras formas de tratamiento, como el Movimiento de Puertas Abiertas, las Casas de Medio Camino, el Hospital de Da y los Talleres Protegidos.

Definicin y Concepto.

El trmino Comunidad Teraputica ha sido ampliamente utilizado y al mismo tiempo se le han dado varias connotaciones. Las crticas que se han hecho a las diferentes interpretaciones no deben acreditarse a Maxwell Jones, ya que este investigador siempre fu explcito para clarificar y definir el uso de esta terminologa. En las lneas siguientes expondremos algunas definiciones en un intento por delimitar los trminos a los que haremos referencia.

Rossi y Felstead, en su compendio de Comunidad Teraputica, hablan de Terapia Milieu que en Inglaterra recibe la denominacin de Terapia Social. La Terapia Milieu considera que la estructura social constituye un elemento importante en la relacin existente entre productividad y satisfaccin en el trabajo.

La Terapia Social como sinnimo de Terapia Milieu es la idea, el concepto y el uso de la estructura social como una variedad de tratamiento. Esta referencia incluye tanto a la teora como a la prctica, el anlisis y las actividades, as como los resultados.

Un Milieu teraputico se refiere a un establecimiento diseado para la prctica de la Terapia social, es un medio ambiente concebido para producir el cambio deseado en aquellos pacientes que ingresan a l. Existen muchos Milieux teraputicos; talleres protegidos, pabellones hospitalarios, casas de medio camino, clubes teraputicos, etc. todos ellos con diferente tipo de estructura social.

La comunidad teraputica es un tipo especfico de terapia milieu desarrollado por Maxwell Jones en la dcada de los 50s y modificado por sus seguidores en varios pases. Sus caractersticas se discutirn posteriormente, pero es necesario mencionar que es una estructura que promueve la igualdad comunitaria, la libertad y la democracia en la toma de decisiones. Es un tipo de residencia comunitaria pequea que utiliza el anlisis social como instrumento fundamental.

En trminos generales, este enfoque se basa en la idea de que el medio social es uno de los elementos teraputicos ms eficaces y en donde la gente cambia en la medida en que el medio ambiente y las relaciones que se dan dentro de l, representan la alternativa para adquirir y desempear nuevas conductas. Sadock y Kaplan mencionan que "el comportamiento puede mejorar como consecuencia de un medio ambiente estructurado que provea relaciones humanas que satisfagan las necesidades emocionales, que reduzcan el conflicto psicolgico y la deprivacin para fortalecer las funciones alteradas del ego".

Maxwell Jones define a la comunidad teraputica como "un centro de tratamiento distinto a otros, porque todos los recursos de la institucin, tanto del equipo de trabajo como de los pacientes, se mancomunan concientemente para participar en su tratamiento.

Otras concepciones dan un mayor nfasis a los aspectos vivenciales. Rappaport describe a la comunidad teraputica como "una atmsfera de interaccin interna y espontnea, en la que las lneas de comunicacin estn relativamente libres y en este ambiente, tanto el paciente como el equipo de trabajo tienen libre acceso a toda la informacin importante en la vida de la institucin".

Armando Cordova concibe a la comunidad teraputica en un contexto de teora y prctica de la psiquiatra social y al referirse a ella menciona que: "se trata de un grupo de pacientes y personal tcnico (mdico y paramdico), que trabajan juntos, con una completa participacin de sus miembros en la vida diaria de la institucin, en la que todos tienen un status y roles diferentes con objeto de modificar el funcionamiento social deficiente a travs de un ajuste conductual ms adecuado y satisfactorio.

Idealmente, este tipo de comunidad requiere de un mximo de flexibilidad del medio ambiente; an mayor grado de autosuficiencia, mayor ser el nmero potencial de roles a desempear en la comunidad. En sntesis, el concepto de comunidad teraputica implica un programa de trabajo en el cual los pacientes participan activamente para satisfacer las necesidades reales de la comunidad. El trabajo desempeado en la comunidad teraputica es necesario e importante para la integridad del grupo, donde la satisfaccin personal es equiparable con los objetivos grupales.

A continuacin enunciaremos los lineamientos generales que deben operar en este tipo de establecimientos. Esta normatividad fue formulada inicialmente por Maxwell Jones y aunque tienen algunas modificaciones introducidas por sus seguidores, no se apartan del espritu original en que fu formulada.

1.-Responsabilidad y lealtad al grupo

2.-La organizacin comunitaria debe constituirse como un medio que proporcione oportunidades y experiencias de aprendizaje correctivo estableciendo controles y apoyos internos y promoviendo el funcionamiento yoico.

3.- Deben reconocerse los aspectos tensionales del personal que afecten a los pacientes y consecuentemente discutirlos para determinar su grado de influencia; en este sentido el cmulo de informacin considerada como de "privilegio", se disminuye al mnimo.

4.-Revisin peridica de los roles del personal y de los pacientes para promover una colaboracin mutua y activa. Se minimiza la omnipotencia e inmunidad a la crtica del personal y en cuanto a los pacientes, se espera que se comporten menos dependientes y pasivos.

5.-Mantener y apoyar la organizacin de la institucin como una comunidad, responsabilizando al personal de su efectividad y continuidad.

6.-Las reuniones de grupo incluyen de 8 a 10 pacientes, aunque este nmero puede ser mucho mayor. Los temas sobresalientes de estas reuniones estn representados por la identificacin con los sistemas de valores grupales y la internalizacin de las medidas de control.

7.-Establecimiento de un nfasis constante sobre los recursos y capacidades potenciales del paciente.

8.-Los programas deben ser flexibles y diseados para ser adaptados de acuerdo a las necesidades de los pacientes dentro de un proceso operativo contnuo.

Principios Bsicos de la Comunidad Teraputica.El hospital debe estar organizado de tal forma que pueda llegar a ser autosuficiente e independiente de la comunidad. Los principios bsicos a travs de los cuales puede funcionar la comunidad teraputica son los siguientes:

1.-La efectividad de la comunidad teraputica es responsabilidad de todos y cada uno de sus miembros (personal y pacientes).

2.-Los privilegios y responsabilidades de todos los miembros son decididos en la comunidad por medio de acciones individuales y grupales.

3.-Los problemas que se den en la comunidad, deben ser planteados de forma abierta y discutidos con los grupos apropiados.

Se concibe a la psicoterapia como un proceso de aprendizaje emocional diseado para facilitar e incrementar la capacidad de adaptacin del individuo. La efectividad teraputica de la comunidad depende de la capacidad del personal y de los pacientes para aprender, modificar y consecuentemente, reiniciar el aprendizaje. El problema del aprendizaje emocional en la comunidad teraputica se sustenta en los siguientes fundamentos:

1.- Inclusin del individuo en la comunidad y en los problemas de la comunidad.

2.- Identificacin de los objetivos del grupo.

3.-Internalizacin de los objetivos del grupo.

4.- Utilizacin del principio de realidad como elemento determinante del comportamiento emocional.

El trabajo de Maxwell Jones es representativo de un mtodo activo de tratamiento socio psicolgico, en el que describe los elementos del enfoque y concepto de la comunidad teraputica. Este modelo promueve la modificacin del medio ambiente a travs de la experimentacin, en donde algunas actividades especficas son alteradas para obtener un mayor beneficio, o bien abandonarlas cuando no sean productivas. Se examinan y modifican las relaciones entre el personal con miras a disminur los niveles jerrquicos y lograr una participacin igualitaria.

Organizacin y Funcionamiento.En la actualidad existen diferentes formas de organizacin hospitalaria que se describen con el trmino Comunidad Teraputica. Nos referimos a ella como un esfuerzo en el que se movilizan todos los aspectos de la terapia social incluyendo la estructura fsica y social de un centro de tratamiento. Este enfoque no es una forma adjunta de psicoterapia sino un complemento de tratamiento que se combina con la psicoterapia individual y con la psicoterapia grupal, con la utilizacin de tcnicas psicofarmacolgicas y terapias orgnicas que constituyen el tratamiento global del paciente.

Descripcin de la Organizacin Social.

La organizacin de la comunidad teraputica se basa en la integracin de grupos pequeos que desarrollen diversas funciones especficas; estos grupos estn constituidos por pacientes y miembros del equipo.

El primer componente bsico de la comunidad teraputica es el subgrupo, este tmino se refiere a una subdivisin de la comunidad total. Despus de la admisin cada paciente es asignado a uno de cuatro subgrupos; estos subgrupos se constituyen aproximadamente de 8 pacientes; una enfermera y un trabajador social, que son elegidos por el grupo y uno o ms miembros del equipo calificado (psiclogo, trabajador social psiquitrico, mdico residente en psiquiatra, o supervisor de enfermera). Los miembros del equipo funcionan como miembros individuales y solamente los pacientes seleccionados tienen una funcin oficial. El subgrupo es responsable de la discusin de todos los aspectos de la vida comunitaria, con referencia especial a la actividad de sus propios miembros; esta responsabilidad incluye el establecimiento de cambios en relacin con los privilegios y responsabilidades que determinan el comportamiento del paciente en la comunidad.

En el subgrupo se discuten inicialmente todas aquellas decisiones que se refieran a la posibilidad de que el paciente abandone la unidad, ya sea solo o acompaado, y tambin se discuten aquellos aspectos de la unidad en el que vive el paciente. Cuando cualquier miembro de la comunidad considera que el comportamiento del paciente es inapropiada, esta consideracin se somete a discusin en el subgrupo.

Las reuniones del subgrupo tienen algunas caractersticas de la terapia de grupo, su funcin est ntimamente ligada a la realidad a travs de aquellas decisiones que se relacionan con la vida del paciente en la unidad. En sntesis, el subgrupo desempea algunas de las funciones de la familia: ofrece un punto de identificacin, apoyo, comprensin, resolucin del problema, y el establecimiento de lmites para cada uno de los miembros.

Comit Comunitario.El comit comunitario constituye el cuerpo administrativo de la comunidad teraputica, sus integrantes incluyen a todos los representantes de los subgrupos, la jefe de enfermeras, la trabajadora social psiquitrica en turno y el psiquiatra administrativo. Las responsabilidades de este comit comunitario son diversos, y debe aprobar todas las propuestas del subgrupo; toma en consideracin los posibles cambios en la poltica comunitaria general, y sirve para facilitar la comunicacin entre los subgrupos. La toma de decisiones se basa en un simple voto mayoritario, cada representante y miembro permanente del equipo dan su voto.

Reuniones de Equipo y Paciente.

Las reuniones del paciente y equipo constituyen la reunin de la comunidad total, se realiza dos veces por semana, una vez en la maana y una vez en la tarde de tal forma que los miembros de diferentes turnos puedan asistir. El propsito de estas reuniones consiste en discutir cualquier problema que se refiera a la comunidad total; el material que se discute es variado e incluye la discusin de polticas y procedimientos; aunque generalmente los sentimientos e interaccin entre los individuos en el servicio se discuten de manera prioritaria; este tipo de reunin no pretende implementar soluciones a los problemas discutidos, sino ms bien, mantener la efectividad teraputica de la comunidad destacando aquellos aspectos de la realidad que se consideran como componentes individuales y grupales en la produccin y resolucin de problemas. En estas reuniones se mantiene la efectividad de la investidura positiva de sus miembros en la comunidad mostrando la naturaleza de los conflictos dentro del grupo y examinando su impacto oculto.

Comits Especiales.

Conjuntamente con los 3 componentes descritos anteriormente, existen cuatro comits especiales integrados por pacientes y personal, y que tienen funciones particulares:

Actividades y comit Econmico. Este grupo est compuesto de representantes de los 4 subgrupos en relacin con los problemas de planeacin de actividades recreativas, fsicas y educativas para la unidad; tambin supervisa el manejo monetario asociado con compras eventuales para aquellos pacientes que no pueden hacerlo en la unidad.

Comit de Mejoras y Mantenimiento. Este comit est compuesto por miembros de cada subgrupo, es el responsable de revisar e implementar las sugerencias tendientes a mejorar la planta fsica, supervisa el mantenimiento de aspectos como; lavandera y el sistema de aire acondicionado y calefaccin.

As como de administrar el programa de mantenimiento en general que incluye las responsabilidades cotidianas asignadas a todos los miembros de la comunidad.

Comit de Representantes. Este comit se compone de todos los representantes permanentes y de los comits especiales excluyendo al subgrupo, est dirigido por el representante del comit comunitario. El representante de este comit intenta integrar y solucionar los problemas, incluyendo la supervisin de los esfuerzos de varios comits y limar las asperezas que se presentan en la interaccin comunitaria y el resto del hospital.

Reuniones de Enfermera. Las juntas tradicionales de enfermera han sido reemplazadas en la comunidad teraputica por la reunin del representante del subgrupo y los miembros del equipo; cualquier anotacin escrita por algn miembro del personal es leda en estas juntas de enfermera y cualquier problema que incluya algn miembro de la comunidad puede ser discutida entre el personal y el representante del subgrupo, quien a su vez contribuye con alguna informacin que con cierta frecuencia no es del conocimiento del equipo de trabajo y participa en la solucin de problemas particularmente cuando algn miembro de sus subgrupos participa en ellos. El crculo de comunicacin es tal que toda la informacin acumulada es leda al trmino de un perodo de 24 horas al comit comunitario conjuntamente con la lectura de los reportes de los subgrupos. Las decisiones que incluyen problemas particulares en la comunidad, o dificultades causadas por el comportamiento de los individuos, tambin son aspectos de discusin; en consecuencia se hacen recomendaciones sobre la forma ms efectiva para resolver los problemas.

CIRCULO TERAPEUTICO Y TERAPIA OCUPACIONAL.

INTRODUCCION.

A partir de 1950 se ha considerado que la estructura social constituye un elemento importante de la relacin existente entre productividad y satisfaccin del trabajo en los obreros, y a partir de esta propuesta varios investigadores han empezado a aplicar tcnicas de investigacin a otras reas de inters. Se ha dedicado mucha atencin a los Hospitales Psiquitricos como objeto de investigacin de la estructura social, estas investigaciones han llevado a la conclusin de conceptualizar los procesos de interaccin que se suceden dentro de las paredes de dichos hospitales. Estimulados por los hallazgos de tales estudios se han desarrollado una gran cantidad de experimentos para organizar y manipular la estructura social de los hospitales con el deseo de que produzcan un mayor beneficio o menos dao a los pacientes. Dentro de este contexto bien podemos incluir algunos experimentos que se han desarrollado a partir de estas propuestas de modificacin de la estructura social tanto intra como extra hospitalaria como las que a continuacin se mencionan:

- Crculo teraputico.

- Terapia ocupacional y

- Taller protegido.

A continuacin se har la descripcin detallada de cada una de las tcnicas teraputicas antes mencionadas:

CIRCULO TERAPEUTICO.

Introduccin:

Muchas personas acuden con regularidad a los servicios de salud mental a los que han sido referidos por presentar sintomatologa compleja, trastornos mentales limitrofes y padecimientos crnicos de tal forma que no les permiten funcionar de manera autnoma o autosuficiente. Sus relaciones con los dems generalmente son superficiales, inapropiadas, y referidos primariamente a satisfacer sus necesidades de dependencia fsica o emocional, a pesar de que este funcionamiento puede considerarse marginal, los pacientes tienen la necesidad de compartir una necesidad comn de aceptacin grupal y en relacin con ella se han creado este tipo de Clubes Teraputicos.

Antecedentes:

La primera experiencia sobre Clubes Teraputicos que se tiene, data del ao 1938, en Inglaterra por Bierer, despus de la 2da. Guerra Mundial.

Los ensayos iniciaron en 1962 pocos meses despus de la inauguracin del Hospital de Da; la primera actividad consisti en Psicoterapia Matrimonial.

El 31 de enero de 1969 se constituy la directiva de dicho Crculo y se programaron actividades de tipo social, cultural y recreativo. El 3 de mayo de 1971 se amplan los objetivos del Crculo Teraputico proyectndose ms an, hacia la comunidad.

Descripcin del Modelo.Los objetivos del Crculo Teraputico son los de contribur a la socializacin de los pacientes, en donde encontrarn la nica posibilidad de mantener actividades sociales y devolver al paciente a la vida social normal.

Los pacientes que pueden ingresar a un Crculo Teraputico son: aquellos egresados de la Sala de Psiquiatra, del Hospital de Da y de Policlnicas que presentan marcada tendencia al aislamiento, tambin pacientes que a pesar de mantener actividades sociales, necesitan realizar otras de tipo psicoteraputico especficamente, con el propsito de estimular a los ms apartados. Ya que se ha formado el grupo se procede a integrar la Directiva del grupo la cual estar formada por los mismos pacientes; adems de que se cree indispensable la presencia de algn miembro del equipo teraputico, ya que si hay la necesidad de hacer alguna consulta sta se resuelve de inmediato.

La forma de trabajo es a travs de la elaboracin de un Programa Mensual del cual realizan los mismos pacientes; adems de las actividades de Psicoterapia de Grupo, se llevan a cabo actividades sociales, culturales y recreativas en donde son invitados artistas, conferencistas, etc; para este tipo de actividades siempre se prepara un modesto buffet para la cual se ha designado una cuota mensual.

A excepcin de las reuniones de psicoterapia de grupo, los pacientes pueden asistir a las otras actividades del Crculo Teraputico en compaa de familiares, y cuando la actividad es social, cultural o recreativa pueden tambin ir acompaados de nios, lo que crea un ambiente familiar y de camaderia muy acogedor.

Con toda esta labor se crea, entre los pacientes, un movimiento constante de dar y recibir y a medida que stos van mejorando, surge entre ellos el inters de ayudar, es decir, de captar nuevos miembros. En este tipo de Crculos Teraputicos se ha visto gran mejora, no solo en pacientes neurticos, sino hasta en psicticos.

Cmo egresan los Pacientes del Crculo.

1) En forma espontnea, o sea, que a medida que el paciente va adquiriendo nuevos intereses, se incorpore a otras actividades fuera de aqul.

2) Otra es cuando el paciente deja de asistir al Crculo por indicacin del mdico que lo atiende, desde el momento que ste considera que aqul ha superado los problemas que motivaron su incorporacin al mismo.

Conclusiones.

Dentro de un Hospital Psiquitrico es indispensable que los pacientes cuenten con actividades que propicien la socializacin; ya que al ser dados de alta se ha observado que no pueden compartir ni con sus familiares. Es indispensable que se oriente a la familia con respecto al egreso del paciente; de tal forma que cuando ste abandone el hospital sea bien recibido por familiares y amigos.

Dentro de la comunidad detectar lugares en los que el paciente al egresar pueda visitar y realizar actividades sociales sin que esto altere su estado emocional.

Ser necesario que un equipo de salud mental que est inserto en la comunidad vigile el proceso de adaptacin del paciente dentro de su medio familiar, social, laboral y educativo.

Las unidades del 3er. nivel de atencin siempre estarn en comunicacin con las unidades del 1er. nivel de atencin para el adecuado seguimiento del estado de salud del paciente, y as evitar recadas.

TERAPIA OCUPACIONAL.

Antecedentes:

La Terapia Ocupacional como "tratamiento moral".

Cuando Pinel tom la decisin trascendental de quitar las cadenas a los enfermos mentales, su accin constituy el primer paso de un enfoque de tratamiento ms civilizado, ms humano y ms cientfico. Represent tambin el hecho de que los pacientes psiquitricos deseaban y necesitaban mantener su tiempo ocupado ya que al igual que cualquier otra persona, se mantenan inactivos cuando disponan de mucho tiempo libre. Como consecuencia, se introdujeron varios programas artesanales en las instituciones psiquitricas con la idea de que pudieran tener algn efecto curativo. Pinel, citado por la Dra. Yolanda Leyva refiere "su asombro de visitar un asilo para enfermos mentales en Zaragoza, y observar que los enfermos indigentes se curaban ms pronto que los que pagaban". Los primeros tenan que efectuar numerosos trabajos de diversa ndole, a fin de contribuir a reducir los gastos de su manutencin, mientras que los segundos permanecan ociosos, Pinel lleg a la conclusin de que el trabajo en s, constitua un medio til y teraputico.

En algunos pases tales programas formaron parte de lo que se denomin "tratamiento moral" y sus actividades se enfocaron a paseos, juegos, servicios religiosos, as como labores artesanales, de cultivo y cra de animales. En el transcurso del tiempo, pronto se hizo evidente que muchos pacientes se mostraban negativistas y evitaban participar en tales programas; de hecho, muchos pacientes deprimidos, fbicos y paranoides no se encontraban en condiciones de abandonar el pabelln.

Como respuesta a la necesidad de incluir a los pacientes en estas actividades, la terapia ocupacional entendida como un complemento del tratamiento psiquitrico, empez a considerarse como una nueva profesin, y recibi un gran mpetu en los Estados Unidos y Canad a partir de la 1a. Guerra Mundial, considerando a la terapia ocupacional como un elemento esencial en la rehabilitacin de los combatientes que presentaban algn dao fsico y/o mental.

Prescripcin de la Terapia Ocupacional.

El arte entendido como un medio de expresin, fue incluido al armamentario de la terapia ocupacional a travs de la pintura, escultura y danza; tambin incluye la lectura y las discusiones de grupo. En trminos generales se pretende que la tarea asignada satisfaga las necesidades del paciente.

Tcnicas Actuales.

Conjuntamente a la acumulacin de experiencia clnica y la influencia del psicoanlisis en la psiquiatra, los terapistas ocupacionales han decidido dar un nuevo enfoque a la prescripcin de la terapia ocupacional y han denominado de "libre eleccin". De acuerdo a este enfoque, se le informa a los pacientes de recin ingreso a una institucin, sobre las diversas actividades que se realizan por ejemplo; actividades artesanales, de cocina, costura, artsticas, etc., pero no se les urge que participen en alguna de ellas de inmediato, basados en la premisa de que a lo largo de su estancia hospitalaria, los pacientes participarn en algunas de ellas. Esta situacin de trabajo no estructurado ha resultado ms benfico que aqulla en que se pretende incluir al paciente en una actividad determinada.

Aplicaciones Teraputicas,

Muchos psiquiatras han hecho extensiva la prctica de la terapia ocupacional, y en particular de las producciones artsticas, un medio para promover la introspeccin psicolgica. A travs de su produccin se estimula a los pacientes para que hagan asociaciones, o expliquen su trabajo, as el terapeuta ofrece interpretaciones basadas en el contenido, forma, o color de las manifestaciones artsticas. A travs de la terapia ocupacional es posible que se realice un aprendizaje sobre la forma en que el paciente piense y sienta acerca de sus familiares, del equipo de trabajo y de los pacientes.

Implicaciones a Largo Plazo.Se debe estimular a los pacientes para que mantengan su inters en la terapia ocupacional, de tal manera que puedan desempear estas actividades despus de haber sido dados de alta. Si as lo desean, pueden realizar visitas al hospital; as la terapia ocupacional puede constituir un elemento de formacin en el desempeo de acciones tcnicas o profesionales fuera del mbito hospitalario.

TALLER PROTEGIDO.

Introduccin.

Los profesionales dedicados a la Salud Mental se han dado perfecta cuenta de la importancia de la socioterapia y la terapia ocupacional para aqullos pacientes que dentro de la institucin parecen sumidos en sus propios pensamientos mientras pasean incansablemente de un extremo a otro de la sala, o permanecen ociosos, recostados con aire aptico sobre los bancos o las camas.

Antecedentes:

Hace 100 aos aproximadamente en el asilo Willard en Nueva York, un grupo de pacientes se dedicaban a la confeccin de zapatos con el objeto de complementar las necesidades de vestido de los internos; en los mismos terrenos del hospital los pacientes crnicos cultivaban rboles frutales, construan viedos, maquila de ropa y participaban en la colocacin de rieles.

La importancia de mantener ocupados a los pacientes estriba en dirigir sus pensamientos hacia actividades ocupacionales que no deben de ser subestimados. Es muy probable que an haya mucho que hacer en este campo; el trabajo como una forma de terapia alcanz su cima durante la 2a. mitad del siglo XIX cuando el tratamiento moral se consideraba una filosofa de reeducacin para restructurar "la razn perdida", una razn importante para incluir a los pacientes dentro del trabajo es la economa y que estas razones hayan sido exageradas en el pasado, pero es claro que a pesar de los abusos que se hayan cometido la inclusin de los pacientes en un empleo constituy una fuerte influencia teraputica en muchos pacientes particularmente en el aspecto de disminuir los efectos de la desinstitucionalizacin, as como una forma de prevenir la regresin. La preocupacin principal de los antiguos asilos era la alimentacin, el tener un lugar donde vivir, el proporcionar cobija en tiempo de invierno, etc.

Por supuesto muchas de estas actividades ya no se realizan en la actualidad, sin embargo en algunos hospitales se promueve la participacin del paciente dentro del trabajo hospitalario sin recibir pago alguno, como consecuencia en Estados Unidos de Amrica hubo lugar a un caso judicial muy sonado, el de Souder Versus Brennan, que tuvo como resultado que ya no se asignaran a los pacientes a las labores de trabajo y en consecuencia este tipo de programas han sido eliminados en muchos hospitales.

Descripcin del Modelo.

El Taller Protegido es un centro de trabajo que puede funcionar dentro y/o fuera de la Institucin Psiquitrica a que pertenece el paciente, donde l mismo funcionar de acuerdo con sus capacidades, con normas y tratos especiales, bajo la supervisin del psiquiatra, el trabajador social, la enfermera, etc.

El objetivo principal es la proteccin y rehabilitacin del paciente, por lo que el administrador y el resto de los compaeros, son orientados acerca del tratamiento adecuado de los pacientes psiquitricos. Los pacientes que deben asistir a un Taller Protegido son:

-Aqullos cuya enfermedad ha daado su capacidad intelectual o profesional.

-Aqullos que no podrn definitivamente volver a su profesin o actividad habitual.

-Aqullos que no encontrarn trabajo nunca.

Qu ofrecen estos talleres a los pacientes psiquitricos.

-Encontrar la va para reincorporarse a su actividad laboral.

-La posibilidad de no considerarse invlidos.

-Estimularlos para que logren condiciones normales de trabajo.

-Despertar en los enfermos el sentido social y el retorno a una vida normal.

-Que readquiera la armona para trabajar.

-Establecer relaciones a travs del trabajo, el ms experto ensea y orienta al recin llegado.

Conclusiones.

En todo Hospital Psiquitrico debera fomentarse a la Terapia Ocupacional, sobre todo para aqullos pacientes que antes de enfermar se dedicaban a alguna actividad profesional.

A travs de los equipos de Salud Mental del 1er. Nivel de Atencin motivar a las personas que tienen fbricas o comercios para que acepten a pacientes que han sido dados de alta y necesitan ser personas productivas.

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