Regresando al Futuro Neonatología - AEPap...Limpiar y lavar al recién nacido. Dejar que su piel...
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Regreso al Futuro Pediátrico: Neonatología y Atención Primaria Gonzalo Solís Sánchez 11 de mayo de 2018
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Regreso al Futuro Pediátrico:
Neonatología y Atención Primaria
Gonzalo Solís Sánchez
11 de mayo de 2018
FEA de Pediatría-Neonatología, AGC Pediatría, Hospital Universitario Central de Asturias, SESPA
Profesor Asociado de Pediatría, Universidad de Oviedo
Comité de Ética en Investigación del Principado de Asturias
Editor Asociado de Anales de Pediatría
Sin otros conflictos de intereses
¿De qué vamos a hablar?
• Cambios en nuestra sociedad
• Cambios en asistencia del neonato sano
• Cambios en asistencia del neonato enfermo• Cambios obstétricos
• Cambios en reanimación
• Cambios en ventilación
• Cambios en nutrición
• Cambios en manejo neurológico
• Cambios en los cuidados de enfermería
- Crisis demográfica
- Cambios culturales
- Edad media de las madres
- Hijos de madres con enfermedad
- Hijos de inmigrantes
- Supervivencia neonatal (grandes prematuros y niños patológicos)
CAMBIOS EN NUESTRA SOCIEDAD
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Natalidad en Asturias 1975-2016
2016
Tasa Natalidad 6,12 por mil
Índice Fecundidad1,04
20166347 RN
Pirámide de población asturiana en 2015-16 (Tomada de Población Padrón Municipal 2015 según el Mapa sanitario. Dirección General de Planificación sanitaria.
Gobierno Principado de Asturias y SADEI).
Edad media primer hijo de madres en Asturiasw
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es
CAMBIOS CULTURALES, SOCIALES Y RELIGIOSOS
- Nuevas familias:- Segundas parejas- Monoparentales- Parejas del mismo género
- Inmigración
- Sociedad de la información: “información o intoxicación”
- Nuevo papel de los profesionales: “de la medicina paternalista a la medicina del respeto a la opinión de los padres”
¿De qué vamos a hablar?
• Cambios en nuestra sociedad
• Cambios en la asistencia del neonato término sano
• Cambios en la asistencia del neonato enfermo o prematuro• Cambios obstétricos
• Cambios en reanimación
• Cambios en ventilación
• Cambios en nutrición
• Cambios en manejo neurológico
• Cambios en los cuidados de enfermería
“Las primeras horas tras el parto son cruciales para la aparición del vínculomadre/padre-hijo y para la instauración de la lactancia materna.
Ambos hechos influirán de forma deteminante en el estado de salud delniño/a y en su desarrollo emocional”.
¿Qué hacíamos? ¿Qué hacemos?
Separar al neonato de su madre al nacer. Contacto piel con piel.
Limpiar y lavar al recién nacido. Dejar que su piel aproveche el unto sebáceo.
Vitamina K y profilaxis ocular nada más nacer. Esperar un par de horas para hacerlo.
Vacunar de HVB. No hacerlo, salvo madre portadora HBsAg.
Controles de glucemia. Solo si macrosómicos o hijos madre diabética.
Lavados gástricos y primera toma de suero. Inicio precoz lactancia materna.
Sondas esofágicas y rectales. No se pasan sondas.
Biberones “piratas”. Lactancia materna exclusiva.
Exploración si madre presente. Exploración en presencia materna.
Dos determinaciones del talón. Solo una.
Chupete. No chupete.
¿De qué vamos a hablar?
• Cambios en nuestra sociedad
• Cambios en la asistencia del neonato término sano
• Cambios en la asistencia del neonato enfermo o prematuro• Cambios obstétricos
• Cambios en reanimación
• Cambios en ventilación
• Cambios en nutrición
• Cambios en manejo neurológico
• Cambios en los cuidados de enfermería
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Porcentaje de prematuridad en Asturias 96-15
Dr J. Ramón QuirósJ.S. Información SanitariaDirección General de Salud PúblicaConsejería de SanidadDatos primarios: INE y SADEI
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RN Menores de 1500 RN Menores de 1000 RN Menores de 2500
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Natalidad 1988-17: Menores de 2500, 1500 y 1000 g de peso
Año 2017:
Menores de 2500 g: 10,11%Menores de 1500 g: 2,0%
Menores de 1000 g: 0,62%
- Diagnóstico intraútero
- Transporte intraútero.
- Corticoides prenatales.
- Nuevos tocolíticos
- Sulfato de magnesio
- Cambio de mentalidad
- Vacunación gestantes
Colaboración con los obstetras
- Menos agresiva en sanos
- FiO2 y SatO2
- Uso de PEEP y PIP controlada
- Bolsa prematuros y control Tª
- Posible hipotermia terapéutica
- Clampaje tardío del cordón
- RCP delante de los padres
Cambios en la reanimación neonatal
[O2] inicial 21%Modificar según pulsioximetría
(mano derecha)
Tiempo SpO2
3 min 60-80%
5 min 75-90%
10 min 90-97%
Compresiones torácicasCoordinadas con VPP 3:1
Ventilar Monitorización SpO2
Considerar ECG
Adrenalina
Sí
No
(60 s)
FC < 60
RETRASAR PINZAMIENTO CORDÓN
CUIDADOS DE RUTINA:
• Proporcionar calor
• Asegurar vía aérea abierta
• Evaluación continua
Asegurar/corregir maniobras ventilación Considerar Intubación
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L (36
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Evitar hip
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ia
• Colocar bajo fuente de calor• Posición cabeza, vía aérea abierta• Aspirar si es necesario• Secar, estimular• Reposicionar cabeza
Asistencia a la transición y Reanimación del recién nacido en sala de partos
PARTO (reloj)
No
Valorar CPAP Monitorización SpO2
Cuidados post-reanimación
¿Gestación a término?
¿Respira o llora?
¿Buen tono muscular?
FC < 100
“gasping” o apnea
Persiste FC < 100
FC < 60
FC < 60
Dificultad respiratoria
¿Ventilación inadecuada? (comprobar TET)¿Neumotórax? (drenar)¿Hipovolemia? (líquidos)¿Otros diagnósticos?
Consejo antenatalComprobar material y asignación de roles
¿ NEC
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Considerar aumentar FiO2
No
No
No
No
Madre piel con piel
Evaluación positiva (+):
• FC > 100 lpm
• Respiración espontánea
• Evitar hipotermia (calor / plástico / gorro / colchón térmico/ gases)• Colocar sensor SpO2 (preductal) / Considerar ECG• Cabeza en posición neutra• Vía aérea abierta (aspirar sólo si obstrucción por secreciones)• Estimular suavemente y reposicionar la cabeza
PARTO (reloj)
* DR: Dificultad respiratoria
60 s
Comunicación prenatalTemperatura ambiental ≥ 26ºC
Comprobar material y asignación de roles
[O2] inicial 21-30%Modificar según pulsioximetría
(mano derecha)
Tiempo SpO2
3 min 60-80%
5 min 75-85%
10 min 85-90%
Si SpO2 > 90% en cualquier momento: disminuir la FiO2 hasta
entrar en rango diana
Estabilización inicial y manejo respiratorio del prematuro < 32 semanas en sala de partos
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Evitar hip
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Traslado a la UCIN
Evaluar FC y respiración
CPAP (5-7 cmH2O)
(FiO2 0,21-0,3)
Evaluación + Evaluación -
VPPI (PIP 20-25 cmH2OPEEP 5-7 cmH2O)
(FiO2 0,3)
Evaluación (-)
Evaluación + Evaluación -
IntubaciónValorar surfactante precoz
FiO2
0,21
EG ≥ 30 s EG < 30 s
No DR*
DR*
Evaluación (+)
- Cada vez menos VM invasiva
- VM invasiva sincronizada y con VG
- Paso rápido a VM no invasiva
- Uso de CPAP/BiPAP muy frecuente
- Gafas de alto flujo
- Menos baro y volutrauma… ¿menos DBP?
- Uso de óxido nítrico
Cambios en la ventilación neonatal
Insure
Mist
Lisa
- Lactancia materna
- Banco de leche donada
- Fortificadores
- Nuevas AIV
- Inicio muy precoz
Cambios en la nutrición neonatal
- Hipotermia activa
- Monitorización cerebral
- Nuevos anticomiciales
Cambios en el manejo neurológico
- Cuidados Centrados en Desarrollo
- Avances técnicos: Vías centrales
Cambios en el manejo enfermería
Kapellou O, Counsell SJ, Kennea N, Dyet L, Saeed N, et al. (2006) Abnormal Cortical Development after Premature Birth Shown by Altered Allometric Scaling of Brain Growth. PLOS Medicine 3(8): e265. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0030265http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0030265
Periviabilidad: ¿dónde debe estar el límite?
Subespecialistas pediátricosOtros especialistas
Psicólogos, logopedas, estimuladoresRehabilitadores y Fisioterapeutas
Profesores y Educadores especiales
Obstetras
Neonatólogos
y
Enfermería de Neo
Pediatras
y
Enfermería de AP
NEONATOLOGÍAÁREA DE GESTIÓN CLÍNICA DE PEDIATRÍA
