Registros de Enfermería

Dra. Gladys Santos Falcón

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE MEDICINA HUMANAESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍAASIGNATURA: Metodología del Cuidado de Enfermería.SEMESTRE 2013-I

Es una documentación escrita o impresa por el enfermero que refleja la calidad del cuidado. Deben ser completos y bastante flexibles para recuperar datos críticos, mantener la calidad y la continuidad de atención, seguir la evolución de los pacientes.

Como miembros del equipo de salud, los enfermeros necesitan comunicar la información sobre los pacientes de forma precisa y a la vez oportuna y efectiva

Registros de EnfermeríaRegistros de Enfermería

La Calidad de la atención al cliente depende de la capacidad

de los cuidadores para comunicarse entre sí.

Todos los profesionales de la salud requieren de la misma información sobre los clientes de

manera que puedan diseñar un plan de cuidados organizado y completo, si no es así la atención puede quedar fragmentada, con repetición de las tareas y retraso o incluso

omisión de los tratamientos.

Comunicación multidisciplinaria dentro del Equipo de Salud

• La atención al cliente requiere una comunicación efectiva entre los miembros del equipo de cuidados de salud. Los informes incluyen intercambios orales y escritos.

• Al final del turno de trabajo en los hospitales, las enfermeras dan un parte verbal a las enfermeras del turno siguiente (Reporte de Enfermería)

• El registro es una documentación legal de la información relevante para la gestión de cuidados de la salud de un cliente.

La información también se transmite a través de las intervenciones del equipo de salud. Las controversias

permiten revisar la información de forma que se identifican los problemas y se recomiendan soluciones.

• Por ejemplo, las reuniones para planificar el alta deben implicar a miembros de todas las disciplinas (enfermería, asistenta social, nutricionista, medicina, fisioterapia, etc.)

• Las consultas son otra forma de información según la cual un profesional de salud emite su opinión formal sobre los cuidados de un cliente a otro profesional.

• Derivaciones, consultas y reuniones deben quedar anotadas en el registro permanente del cliente de forma que todos los profesionales puedan estar informados.

Propósitos de los RegistrosPropósitos de los Registros

• Comunicación. Por medio de los registros los miembros del equipo de salud transmiten las contribuciones a la atención del cliente. También se comunica la respuesta del cliente a los tratamientos.

• El plan de cuidados debe estar claro para cualquiera que lo lea.

• • Educación. Los estudiantes de enfermería y de otras disciplinas de salud emplean los registros como una fuente educativa. Los registros presentan información diversa, incluyendo diagnósticos, signos y síntomas de la enfermedad, tratamientos, conductas del cliente.

Propósitos de los RegistrosPropósitos de los Registros

Valoración. Una historia enfermera y la valoración inicial están completas cuando un cliente ingresa

en una unidad de cuidados. Suele comprender datos biográficos ( edad, estado civil), motivo de

ingreso, breve historia médico quirúrgica (intervenciones quirúrgicas, enfermedades previas)

Una forma efectiva de aprender la naturaleza de una enfermedad y la respuesta individual del cliente a ella es leer el registro de cuidados del paciente. No hay dos clientes que tengan registros idénticos. Con esta información los estudiantes aprenden los patrones que deben buscar en diversos trastornos de salud y se hacen más capaces de prever el tipo de cuidados que necesitará un cliente.

Propósitos de los RegistrosPropósitos de los Registros

Valoración. También incluye una valoración física de todos los sistemas corporales.El registro proporciona datos que los enfermeros utilizan para identificar y apoyar los diagnósticos enfermeros y planificar las intervenciones adecuadas para los cuidados.

Antes de atender a algún paciente, la enfermera consulta la historia clínica (HC) para los hallazgos nuevos y relevantes de la valoración. La enfermera es capaz de entrar en la habitación de un cliente, prever su estado y después llevar a cabo una valoración individualizada.

Propósitos de los RegistrosPropósitos de los Registros

Los datos de la valoración introducidos por cada uno de los miembros del equipo de cuidados de la salud ponen de manifiesto el estado de salud del cliente. Por ej., después de la inspección de una herida operatoria la enfermera puede concluir que la curación está retrasada.

El registro proporcionará mucha información adicional, incluyendo el apetito del cliente, las descripciones del aspecto previo de la herida y los resultados de laboratorio que indican la presencia o ausencia de infección. Esta información puede ayudar a explicar los motivos y las implicaciones de los cambios en la enfermedad del cliente.

Propósitos de los RegistrosPropósitos de los Registros

Investigación. Los registros son un recurso valioso para describir las características de las poblaciones de clientes en un centro de cuidados de salud.

Una enfermera o estudiante de enfermería puede emplear el registro durante un estudio de investigación para recoger información sobre determinados factores. Por ej., un estudio para evaluar las medidas de control del dolor, se obtendrán datos subjetivos del cliente sobre el alivio del dolor mediante una revisión de los registros.

Documentación legal. Los registros exactos son una de las mejores defensas frente a las reclamaciones legales relacionadas con el cuidado enfermero.

El registro sirve como una descripción de lo que ha ocurrido exactamente a un cliente. Los cuidados enfermeros pueden haber sido excelentes; sin embargo, ante un tribunal: «los cuidados no documentados son cuidados no proporcionados». Las enfermeras necesitan indicar todas las instrucciones y las derivaciones en la historia clínica.

Los 4 problemas más frecuentes de comunicación de mala praxis causados por una documentación o registro inadecuado son:

No registrar en la gráfica la hora correcta cuando sucede un hecho,

No registrar las órdenes (indicaciones) verbales del médico o no hacer que sean firmadas,

Registrar en la gráfica acciones por anticipado para ganar tiempo, y

Documentar datos incorrectos.

Las enfermeras están obligadas legal y éticamente a mantener la confidencialidad sobre las enfermedades y tratamientos de los clientes.Las enfermeras son responsables de proteger los registros de cualquier lector no autorizado.

La ley protege la información sobre los clientes que se obtienen mediante la exploración, observación, conversación o tratamiento. Las enfermeras no deben comentar el estado de un cliente con otros clientes o con el personal no implicado en los cuidados del cliente.

Directrices para Registros de CalidadDirectrices para Registros de Calidad

Real.

Un registro contiene información descriptiva y objetiva sobre lo que una enfermera ve, escucha, palpa y huele. Una descripción objetiva es el resultado de la observación directa.

El empleo de palabras como: parece, al parecer o aparentemente no son aceptables porque indican que la enfermera no conocía los hechos.

Directrices para Registros de Calidad

Por ej., la expresión: El paciente parece ansioso, es una conclusión sin hechos que la apoyen.Cuando se registran datos subjetivos hay que anotar las palabras exactas del cliente entre comillas. Por ej., «me siento muy nervioso». También hay que añadir cualquier hallazgo objetivo que esté relacionado con la ansiedad del paciente, como un incremento de la PA y la frecuencia cardiaca.

Exacta. El uso de términos exactos garantiza que un registro es exacto. Por ej., ingesta 250 ml de agua en lugar de el cliente bebió una cantidad adecuada de líquido. Asimismo hay que utilizar las abreviaturas cuidadosamente.

Directrices para Registros de Calidad

La escritura correcta es importante, algunos errores de la escritura pueden causar graves errores en el tratamiento. Todas las entradas en las HC deben tener fecha y el nombre completo del cuidador y el cargo que tiene.

Completa. La información debe ser completa, conteniendo información concisa, apropiada y total sobre el cuidado del cliente. El registro y la nota clara y sucinta ofrecen la información esencial, evitando palabras innecesarias y detalles irrelevantes

Directrices para Registros de Calidad

Organizada. Se debe transmitir la información en un orden lógico. Por ej., una nota organizada describe el dolor del cliente, la valoración, las intervenciones de la enfermera y la respuesta del cliente.

La sección de notas es el apartado en que las enfermeras realizan una descripción escrita de los cuidados enfermeros y la respuesta del cliente

Formas habituales de Registro

Historia Enfermera

Guía a la enfermera a través de una valoración completa para identificar los diagnósticos o los problemas enfermeros importantes.

Cada institución diseña un impreso de historia enfermera de forma diferente sobre la base de la filosofía de los cuidados enfermeros.

Kardex Enfermero

Es un impreso o tarjeta que se conserva en una carpeta transportable. La mayoría de los kardexs tienen dos partes:

una sección de actividad y otra de tratamiento, que organiza la información para una referencia rápida cuando las enfermeras

hacen informes de cambios de turno o pasan visita.

Un kárdex actualizado elimina la necesidad de consultar de forma repetida el gráfico para la información habitual durante

el día.

En muchas instituciones las entradas en el kárdex se hacen a lápiz por la necesidad de revisiones frecuentes a medida que

cambian las necesidades del paciente.

La información que suele encontrarse en el kárdex incluye lo siguiente:

Datos demográficos básicos (edad, religión, etc.)Diagnósticos médicos principales,Órdenes de tratamiento actuales del médico para que sean cumplidas por la enfermera ej., deambulación, control de glucosa,Ordenes de la enfermera por ej., sesiones de educación, medidas de alivio de síntomas, movilización del paciente, etc.Pruebas y procedimientos programados,Precauciones de seguridad para ser utilizadas en los cuidados del cliente,Factores relacionados con las actividades de la vida diaria.

Informes

Informe de cambio de turno. Al final de cada turno las enfermeras transmiten la información sobre los clientes asignados a las enfermeras que van ha trabajar en el turno siguiente.

El propósito de este informe es proporcionar cuidados continuados entre las enfermeras que están prestando

cuidados a un paciente. Por ej., si una enfermera encuentra que una medida resulta efectiva para aliviar el dolor de un cliente, es importante que la información

pase a la siguiente enfermera, de forma que las intervenciones para el alivio del dolor puedan ser

continuadas.

Informe de cambio de turno

Se puede dar oralmente en persona durante la visita en la cabecera de cada paciente. Una ventaja de los informes orales es que permite que los miembros del personal hagan preguntas o aclaren explicaciones.

Un informe organizado sigue una frecuencia lógica. Un planteamiento sistemático como la utilización del proceso enfermero puede ofrecer al personal la

información crítica que se necesita para los cuidados continuados.

Informes de Traslados

• Los pacientes pueden ser trasladados de una unidad a otra para recibir diferentes grados de cuidados. Por ej., a una unidad de cuidados intensivos. El informe debe incluir lo siguiente:

Nombre y edad del paciente Resumen de la evolución hasta el momento del traslado Estado de salud actual (físico, psicosocial) Plan de cuidados actual Cualquier valoración o intervención crítica que deba

complementarse en breve después del traslado. Cualquier consideración especial, como indicación de aislamiento o

estado en cuanto a una posible reanimación Necesidad de cualquier equipamiento especial.

Informes de Incidencias

• Una incidencia es cualquier suceso que no es consistente con el funcionamiento de una unidad de

cuidados de salud. Algunos ejemplos son caídas de los pacientes, pinchazos con aguja, errores en la

administración de una medicación, etc.

• Cuando ocurre una incidencia la enfermera implicada redacta un informe la cual debe ser lo más objetiva

posible, detallando el acontecimiento y debe ser enviado lo antes posible a la autoridad correspondiente.