Registro de Instalaciones en Industria

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III.- OTRAS DISPOSICIONES Y ACTOSConsejera de Industria, Energa y Medio Ambiente Resolucin de 21/09/2009, de la Secretara General Tcnica, por la que se da publicidad a los modelos normalizados de solicitud a utilizar en los procedimientos administrativos en materia de seguridad industrial. [2009/14654] De conformidad con lo dispuesto en el acuerdo de Consejo de Gobierno en materia de introduccin de la administracin electrnica, se ha procedido a la unificacin y optimizacin de los modelos de solicitudes que los ciudadanos pueden utilizar en los procedimientos administrativos en materia de seguridad industrial competencia de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente segn lo establecido en el Decreto 143/2008, de 9 de septiembre, medida que al mismo tiempo facilitar el diseo de los sistemas internos de gestin de la informacin y la implementacin electrnica de los procedimientos. Con la finalidad de facilitar el acceso de los ciudadanos a los modelos normalizados de solicitudes, se procede a su publicacin oficial en el Diario Oficial de Castilla-La Mancha y, asimismo, en la sede electrnica de la Administracin de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, jccm.es, en la seccin de informacin administrativa. Toledo, 21 de septiembre de 2009 La Secretaria General Tcnica SUSANA GALLARDO ESCOBAR

Anexo Modelos de solicitudes Denominacin procedimiento Registro de proyecto de la instalacin de una industria Registro de la puesta en servicio de la instalacin de una industria Registro de proyecto de la instalacin de seguridad contra incendios en establecimientos industriales Registro de la puesta en servicio de la instalacin de seguridad contra incendios en establecimientos industriales Registro de proyecto de la instalacin de centros de transformacin no sujetos a autorizacin Registro de la puesta en servicio de la instalacin de centros de transformacin no sujetos a autorizacin Registro de proyecto de la instalacin de lneas de alta tensin no sujetas a autorizacin Registro de la puesta en servicio de la instalacin de lneas de alta tensin no sujetas a autorizacin Registro de la puesta en servicio de una instalacin frigorfica que no requiere proyecto (con o sin certificado de direccin de obra) Registro de proyecto de la instalacin de una instalacin frigorfica que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalacin frigorfica que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalacin petrolfera que no requiere proyecto Registro de proyecto de una instalacin petrolfera que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalacin petrolfera que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de centros de almacenamiento y distribucin de envases de GLP Registro de la puesta en servicio de una instalacin de almacenamiento de GLP en depsitos fijos que no requiere proyecto Modelo Solicitud IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01

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41945 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_02 IN.SI_02 IN.SI_03 IN.SI_04 IN.SI_04 IN.SI_04 IN.AP_01 IN.AP_01 IN.AP_01 IN.AP_01 IN.AP_02 IN.AP_03 IN.AP_04 IN.AP_04 IN.AP_04 IN.AP_04 IN.AP_05

Registro de la puesta en servicio de una instalacin de almacenamiento de GLP en depsitos fijos que requiere proyecto Registro de proyecto de una instalacin de planta satlite de GNL no sujeta a autorizacin Registro de la puesta en servicio de una instalacin de planta satlite de GNL no sujeta a autorizacin Registro de la puesta en servicio de una estacin de servicio para vehculos a gas Registro de la puesta en servicio de una instalacin receptora de combustibles gaseosos Registro de proyecto o documentacin ms sencilla de una instalacin de almacenamiento de productos qumicos Registro de la puesta en servicio de de una instalacin de almacenamiento de productos qumicos Registro de la puesta en servicio de una instalacin de equipos a presin que no requiere proyecto Registro de proyecto de una instalacin de equipos a presin que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de de una instalacin de equipos a presin que requiere proyecto Registro de la notificacin de una instalacin afectada por accidentes graves (columna 2) Registro de la puesta en servicio de una instalacin afectada por accidentes graves (columna 2) Registro del informe de seguridad de una instalacin afectada por accidentes graves (columna 3) Registro de la puesta en servicio de una instalacin afectada por accidentes graves (columna 3) Registro de la puesta en servicio de la instalacin elctrica de baja tensin que no requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalacin elctrica de baja tensin que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalacin trmica que no requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalacin trmica que requiere proyecto Registro de instalacin de una gra torre para obras u otras aplicaciones Registro de puesta en servicio de instalacin de una gra torre para obras u otras aplicaciones Registro de declaracin de adecuacin individualizada de una gra mvil autopropulsada Registro de declaracin de una instalacin de rayos X con fines de diagnstico mdico Modificacin de datos registrales de una instalacin de rayos X con fines de diagnstico mdico Baja de una instalacin de rayos X con fines de diagnstico mdico Autorizacin de una entidad de formacin para la obtencin del carn profesional y cursos autorizados Modificacin de datos registrales de una entidad de formacin para la obtencin del carn profesional y cursos autorizados Renovacin de la autorizacin una entidad de formacin para la obtencin del carn profesional y cursos autorizados Baja de una entidad de formacin para la obtencin del carn profesional y cursos autorizados Admisin a exmenes de aptitud para la obtencin del certificado de cualificacin individual Aportacin de documentacin tras la superacin de examen de aptitud Expedicin del certificado de cualificacin individual Actualizacin de los datos registrales del certificado de cualificacin individual Renovacin del certificado de cualificacin individual Baja del certificado de cualificacin individual Registro de una empresa autorizada y de profesionales vinculados a la misma

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41946 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_06 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_02 IN.EI_03 IN.VE_01 IN.VE_01 IN.VE_01 IN.VE_01 IN.VE_02 IN.VE_02 IN.VE_02 IN.VE_02 IN.VE_03 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01

Actualizacin de los datos registrales de una empresa autorizada Renovacin de una empresa autorizada y de profesionales vinculados a la misma Baja de una empresa autorizada Emisin de certificado de no sancin (de empresa autorizada) Registro de comunicacin de Empresa Autorizada por otra Comunidad Autnoma Alta de profesional vinculado a una empresa autorizada Actualizacin de los datos registrales de profesional vinculado a una empresa autorizada Baja de profesional vinculado a una empresa autorizada Alta de responsable tcnico vinculado a una empresa autorizada Baja de responsable tcnico vinculado a una empresa autorizada Obtencin de carns de profesionales no vinculados a empresas autorizadas Autorizacin de un organismo de control Registro de la notificacin de organismo de control autorizado por otra comunidad autnoma Modificacin de datos registrales de un organismo de control autorizado Renovacin de la autorizacin de un organismo de control autorizado Baja de un organismo de control autorizado Reconocimiento (alta) de inspector vinculado a un organismo de control autorizado Actualizacin de los datos registrales de un inspector vinculado a un organismo de control autorizado Baja de inspector vinculado a un organismo de control autorizado Comunicacin de ausencia de responsable/director tcnico de estacin de ITV Autorizacin de firmas delegadas de director tcnico de estacin ITV Autorizacin de taller de tacgrafos y centro tcnico de tacgrafos digitales Modificacin de datos registrales de taller de tacgrafos y centro tcnico de tacgrafos digitales Renovacin de la autorizacin de taller de tacgrafos y centro tcnico de tacgrafos digitales Baja de taller de tacgrafos y centro tcnico de tacgrafos digitales Autorizacin de taller de dispositivos de limitacin de velocidad Modificacin de datos registrales de taller de dispositivos de limitacin de velocidad Renovacin de la autorizacin de taller de dispositivos de limitacin de velocidad Baja de taller de dispositivos de limitacin de velocidad Registro de vehculos histricos Designacin y registro de un organismo autorizado de verificacin metrolgica Actualizacin de los datos registrales de un organismo autorizado de verificacin metrolgica Renovacin de un organismo Autorizado de verificacin metrolgica Baja de un organismo Autorizado de verificacin metrolgica Registro de fabricante de aparatos sometidos a control metrolgico Actualizacin de los datos registrales de fabricante de aparatos sometidos a control metrolgico Renovacin de fabricante de aparatos sometidos a control metrolgico Baja de fabricante de aparatos sometidos a control metrolgico Registro de reparador/mantenedor de aparatos sometidos a control metrolgico Actualizacin de los datos registrales de reparador/mantenedor de aparatos sometidos a control metrolgico Renovacin de reparador/mantenedor de aparatos sometidos a control metrolgico Baja de reparador/mantenedor de aparatos sometidos a control metrolgico

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9 de octubre de 2009Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.AP_01 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIN:

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EXPEDIENTE N

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ENTIDADES DE FORMACIN(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009 y los Reglamentos de Seguridad Industrial) NIF: CP: NIF: Apellido 2: C.P.(*): DATOS DE LA ENTIDAD DE FORMACIN (*): Nombre/Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE (*): Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN O COMUNICACIN: Direccin (*) Localidad (*) Provincia (*): Telfono: Fax: e-mail:

PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): mrquese la opcin que proceda Autorizacin como entidad de formacin Presentacin de memoria anual Con las mismas caractersticas Renovacin de la autorizacin: Variando las caractersticas Cambio de titular Cambio de denominacin Comunicacin de cambios en los datos de la autorizacin: De la memoria docente o de los recursos humanos o materiales. Para convalidar la autorizacin por nuevos requisitos reglamentarios. Comunicacin de baja de la entidad de formacin autorizada CURSOS SOLICITADOS (*): mrquese lo que proceda Instalador de baja tensin categora bsica. Instalador en baja tensin. Instalador de baja tensin categora especialista. Instalador de instalaciones de Instalador de instalaciones de suministro de agua. suministro de agua. Mdulo formativo complementario. Instalador de instalaciones de suministro de agua. Instalador de gas categora A con 2 aos de experiencia con carn Categora A de categora B Instalador de categora A con titulacin de formacin profesional Instalador de gas categora B con 2 aos de experiencia con carn de categora C. Instalador de gas. Categora B Instalador de gas categora B con titulacin especfica de formacin profesional. Categora C para adaptacin de la categora IG-IV a la categora A Mdulos formativos para la adaptacin de las categoras IG-II e IG-III a la categora B complementarios para la adaptacin de la categora IG-I a la categora C Curso de conocimientos bsicos y especficos Curso formativo complementario para la adaptacin de la categora Instalador de instalaciones de instalador, a la de instalador de instalaciones trmicas en edificios trmicas en los edificios. Cursos formativos (R.D. 1751/1998, de 31 de julio) complementarios Curso formativo complementario para la adaptacin de la categora de mantenedor, a la de instalador de instalaciones trmicas en edificios (R.D. 1751/1998, de 31 de julio) Operador de gra torre Categora A Operador de gra mvil. Categora B Operador industrial de calderas DATOS DEL CENTRO DE FORMACIN: Denominacin (*): Direccin (*): Poblacin (*): Tel: Persona de contacto (*): Cursos a impartir (*): Denominacin 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Provincia (*): Fax:

CP (*): E-mail: Clase de imparticin Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica

Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos

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adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y la normativa de desarrollo. En ,a de de 20

Firma del representante de la entidad

Fdo: Direccin General de Industria, Energa y Minas de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente

AO XXVIII Nm. 198Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.AP_01


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ANEXO I. SOLICITUD REGISTRO DE PROFESORADO VINCULADO A LA ENTIDAD DE FORMACINDATOS DEL PROFESOR (*) Nombre: 1 Apellido: NIF: 2 Apellido:

PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (mrquese tan slo un nico trmite) Alta Modificacin Baja CURSOS A IMPARTIR (*): Denominacin 1) 2) 3) DATOS COMPLEMENTARIOS DEL PROFESOR (*): Titulacin: Duracin del compromiso: Certificados de cualificacin individual / carns profesionales que posee: Especialidad y categora: Especialidad y categora: Especialidad y categora: Especialidad y categora: En ,a de de 20 Nombre y firma del representante de la entidad de formacin

Clase de imparticin Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica

DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR: Compromiso del profesorado Titulacin Currculo Certificados de cualificacin individual / carns profesionales



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ANEXO II. SOLICITUD DE ACTUALIZACIN DE LOS DATOS RELATIVOS A LA ENTIDAD DE FORMACIN (A rellenar los datos objeto de actualizacin)DATOS DE LA ENTIDAD DE FORMACIN ACTUALIZADOS (*): Nombre/Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE ACTUALIZADOS (*): Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES ACTUALIZADOS: Direccin (*) Localidad (*) Provincia (*): Telfono: Fax: e-mail: NIF: CP: NIF: Apellido 2: C.P.(*):

CURSOS SOLICITADOS ACTUALIZADOS(*): mrquese lo que proceda Instalador de baja tensin categora bsica. Instalador en baja tensin. Instalador de baja tensin categora especialista. Instalador de instalaciones de Instalador de instalaciones de suministro de agua. suministro de agua. Mdulo formativo complementario. Instalador de instalaciones de suministro de agua. Instalador de gas categora A con 2 aos de experiencia con carn Categora A de categora B Instalador de categora A con titulacin de formacin profesional Instalador de gas categora B con 2 aos de experiencia con carn de categora C. Instalador de gas. Categora B Instalador de gas categora B con titulacin especfica de formacin profesional. categora C para adaptacin de la categora IG-IV a la categora A Mdulos formativos para la adaptacin de las categoras IG-II e IG-III a la categora B complementarios para la adaptacin de la categora IG-I a la categora C Curso de conocimientos bsicos y especficos Curso formativo complementario para la adaptacin de la categora Instalador de instalaciones de instalador, a la de instalador de instalaciones trmicas en edificios trmicas en los edificios. Cursos formativos (R.D. 1751/1998, de 31 de julio) complementarios Curso formativo complementario para la adaptacin de la categora de mantenedor, a la de instalador de instalaciones trmicas en edificios (R.D. 1751/1998, de 31 de julio) Operador de gra torre Categora A Operador de gra mvil. Categora B Operador industrial de calderas DATOS DEL CENTRO DE FORMACIN ACTUALIZADOS: Denominacin (*): Direccin (*): Poblacin (*): Provincia (*): Tel: Fax: Persona de contacto (*): Cursos a impartir (*): Denominacin 1) 2) 3) 4) 5) 6) En

CP (*): E-mail: Clase de imparticin Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica

,a de de 20 Nombre y firma del representante de la entidad de formacin



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ANEXO III. SOLICITUD DE DE MEDIOS MATERIALES (GRAS)DATOS DE LA GRA (*): Marca: Ao de fabricacin: Tipo: Autopropulsada Modelo: Montada Desmontada Categora: A B

Bastidor o matrcula:

PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (mrquese tan slo un nico trmite) Ampliacin de medios materiales Sustitucin de medios materiales Baja de medios materiales UBICACIN DE LA GRA Direccin (*): Poblacin (*): Tel: Persona de Contacto (*): En

Provincia (*): Fax:

CP (*): E-mail:

,a de de 20 Nombre y firma del representante de la entidad de formacin

DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR: Contrato de alquiler Justificante propiedad Compromiso de uso durante la autorizacin



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DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR CON LA SOLICITUD Memoria Docente (memoria justificativa de la capacidad docente de la entidad de formacin). Anexo I: Profesores Anexo II: Medios Materiales Compromiso del profesorado Compromiso de disposicin de los medios materiales, aulas, gras, etc. Documentacin del profesorado (copias de titulacin, carns, etc) Documentacin de las gras Relativa a los centros de formacin: Contrato de alquiler Justificante propiedad Compromiso de uso durante la autorizacin

NOTAS INFORMATIVAS: 1. En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarn nica y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado, siendo el responsable de la gestin la Direccin General de Industria, Energa y Minas, a quien deber dirigirse en caso de modificacin, cancelacin, oposicin o acceso a los datos (consultar directorio en la pgina Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es). 2. Se comunica al interesado, a los efectos establecidos en los artculos 42.3 y 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que, transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificacin, esta solicitud podr entenderse ESTIMADA, a los efectos legales que proceda. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el artculo 42.5 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al interesado. 3. No se exigir la presentacin de documentos que obren en poder de esta Administracin o emitidos por la misma, siempre que se haga constar la fecha y rgano o dependencia en que fueron entregados, y no hayan transcurrido ms de cinco aos desde la finalizacin del procedimiento al que correspondan, as como los informes que hayan sido evacuados por rganos o unidades de la Administracin regional, indicando el n de expediente y el rgano que emiti el documento. 4. Podr ser solicitada al interesado la documentacin complementaria que se considere oportuna en base a la legislacin aplicable. 5. Ser obligatorio rellenar los campos del formulario sealados con asterisco (*).

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EXPEDIENTE N

SOLICITUD DE ADMISIN A LOS EXMENES DE APTITUD PARA LA OBTENCIN DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACION INDIVIDUAL DE INSTALADOR/MANTENEDOR/OPERADOR(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009) DATOS DEL PROFESIONAL: Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: Direccin: Localidad : Provincia : Telfono: Fax: FORMACIN DEL PROFESIONAL: Titulacin: Curso entidad de formacin de: SOLICITA LA ADMISIN PARA EL EXAMEN DE APTITUD DE: (mrquese la opcin que proceda) Instalador de baja tensin: Categora Bsica Categora Especialista Instalador de instalaciones de suministro de agua Instalador de gas Categora A Carne caducado Categora B Categora C Instalaciones frigorficas Instalador Conservador-reparador Instalador de Instalaciones trmicas en edificios: Operador industrial de calderas Productos Petrolferos Lquidos: Categora I (Instalador) Categora II (Instalador) Categora II (Reparador) Instalador de Lneas de alta tensin Categora LAT1 Categora LAT2 Operador Gra torre Operador de gra mvil autopropulsada Categora A Categora B Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y la normativa de desarrollo. En ,a Firma del profesional de de 20 NIF:

Fecha nacimiento: Apellido 2: C.P.:

e-mail:

Fdo: DOCUMENTACION A APORTAR: Justificante de liquidacin de la tasa correspondiente

Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en

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EXPEDIENTE N

APORTACION DE DOCUMENTACION TRAS LA SUPERACIN DE EXMEN DE APTITUD PARA LA OBTENCION DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACIN INDIVIDUAL(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009) DATOS DEL PROFESIONAL Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO Direccin / Apdo. correos: Localidad : Provincia : Telfono: Tel. Mvil: NIF: Apellido 2: C.P.:

Correo Electrnico:

Publicada la lista provisional de exmenes de instalador, mantenedor y operador y figurando en la misma con la calificacin de APTO en la especialidad y categora: (mrquese lo que proceda) Instalador de baja tensin: Categora Bsica Categora Especialista Instalador de instalaciones de suministro de agua Instalador de gas Categora A Carne caducado Categora B Categora C Instalaciones frigorficas Instalador Conservador-reparador Instalador de Instalaciones trmicas en edificios: Operador industrial de calderas Productos Petrolferos Lquidos: Categora I (Instalador) Categora II (Instalador) Categora II (Reparador) Instalador de Lneas de alta tensin Categora LAT1 Categora LAT2 Operador Gra torre Operador de gra mvil autopropulsada Categora A Categora B Conforme a lo dispuesto en la Resolucin de la Direccin General de Industria, Energa y Minas, de convocatoria de exmenes APORTA LA SIGUIENTE DOCUMENTACIN: (mrquese lo que proceda) Copia del DNI o documentacin acreditativa de la edad legal Titulacin (si procede) Certificacin de superacin de curso impartido por Entidad de Formacin autorizada en Castilla La Mancha (si procede) Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Lo que se realiza al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Decreto 61/2009, de 12/05/2009. En ,a Firma del profesional de de 20

Fdo:

Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en

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EXPEDIENTE N

SOLICITUD DE OBTENCIN DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACIN INDIVIDUAL(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009) DATOS DEL TITULAR (*): Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO Direccin (*) / Apdo. correos: Localidad (*): Provincia (*): Telfono: Tel. Mvil: NIF: Apellido 2: C.P. (*):

Correo Electrnico:

Fecha de superacin del examen de aptitud correspondiente (si procede): SOLICITA (*): (mrquese la opcin que proceda) Expedicin del certificado de cualificacin individual Renovacin del certificado de cualificacin individual Actualizacin de datos Datos del titular Datos a efectos de notificacin y contacto Datos del certificado de cualificacin individual Baja CERTIFICADO DE CUALIFICACIN INDIVIDUAL SOLICITADO(*): (mrquese lo que proceda) ESPECIALIDAD Bsica Instalador de instalaciones elctricas de baja tensin: Especialista Instalador de instalaciones de suministro de agua A Instalador de instalaciones de Gas: B C Instalador-conservador-reparador frigorista Instalador de instalaciones trmicas en edificios (RITE 2007) Instalador de calefaccin y agua caliente sanitaria (RITE 1998) Instalador de climatizacin (RITE 1998) Mantenedor de calefaccin y agua caliente sanitaria (RITE 1998) Mantenedor de climatizacin (RITE 1998) Operador industrial de calderas Instalador o reparador de productos petrolferos lquidos Operador de lejas negras Instalador de lneas de alta tensin: Operador de gra torre Operador de gra mvil autopropulsada: PPL-I (instalador) PPL-II (instalador) PPL-III (reparador) LAT1 LAT2 A B

CATEGORA

Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y la normativa de desarrollo. En ,a Firma del titular de de 20

Fdo: Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en .



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DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A ADJUNTAR CON LA SOLICITUD: Expedicin del certificado de cualificacin individual DNI del titular (no ser necesario a partir de la fecha que indica la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Justificante de la superacin curso impartido por Entidad de Formacin autorizada en Castilla La Mancha (si procede) Justificante de estar en posesin de la titulacin que acredite conocimientos especficos en las materias concretas de una especialidad Acreditacin de posee la experiencia requerida Justificacin del pago de las tasas correspondientes (Nota: no ser necesario aportar de nuevo la documentacin que se haya aportado con anterioridad tras la superacin del examen de aptitud) Renovacin del certificado de cualificacin individual C.C.I. de instalaciones de gas: Justificante de la realizacin de las instalaciones justificacin de haber realizado, como mnimo, dos instalaciones al ao, o bien quince instalaciones durante el perodo de vigencia del certificado que se desea renovar; o bien, de haber superado unas pruebas terico-prcticas adecuadas a la categora. Justificacin del pago de las tasas correspondientes


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EXPEDIENTE N

SOLICITUD DE REGISTRO DE EMPRESA AUTORIZADA Y DE PROFESIONALES VINCULADOS A LA MISMA(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009 y los Reglamentos de seguridad industrial) DATOS DE LA EMPRESA (*): Nombre/Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE (*) Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO: Direccin (*): Localidad (*): Provincia (*): Telfono: Fax: SOLICITA (*): En relacin a la empresa: NIF: C.P.:

NIF: Apellido 2: C.P.(*):

e-mail:

Expedicin de certificado de empresa autorizada Comunicacin de Empresa autorizada en otra Comunidad Autnoma. Renovacin del certificado de empresa autorizada Actualizacin de datos de la empresa cambio de titular cambio de denominacin cambio en las actividades reglamentadas Cese de la actividad de la empresa (baja) En relacin a los profesionales vinculados a la empresa: Expedicin de carn profesional Actualizacin de los datos del profesional Baja de carn profesional En relacin al responsable tcnico vinculado a la empresa: Alta Baja Emisin de certificado de no sancin: de empresa autorizada de profesional autorizado

ACTIVIDAD REGLAMENTADA SOLICITADA (*): (mrquese lo que proceda) Especialidad Instaladora de Instalaciones elctricas de Baja Tensin. Instaladora de Instalaciones de suministro de agua (RITE 2007) Instaladora de Instalaciones Trmicas en Edificios Mantenedora de Instalaciones Trmicas en Edificios (RITE 1998) Instaladora Calefaccin y ACS Instaladora Climatizacin Mantenedora Calefaccin y ACS Mantenedora Climatizacin

Bsica Especialista

Categora

Instaladora de Instalaciones de gas. Instaladora-conservadora-reparadora frigorista Instaladora de Productos Petrolferos Lquidos Reparadora de Productos Petrolferos Lquidos Instaladora de equipos a presin Reparadora de equipos a presin Instaladora para lneas de alta tensin, centrales elctricas, subestaciones y centros de transformacin Conservadora de ascensores Instaladora de ascensores de obras Conservadora de ascensores de obras Instaladora de gras torre Conservadora de gras torre Gras mviles autopropulsadas Instaladora de proteccin contra incendios Mantenedora de proteccin contra incendios Extintores Recargadora de botellas para respiracin autnoma en actividades subacuaticas y en trabajos de superficie Centros de inspeccin de botellas para respiracin autnoma en actividades subacuticas y en trabajos de superficie

A B C PPL-I (Instaladora) PPL- II (Instaladora) PPL- III (Reparadora) EIP-1 EIP-2 ERP-1 ERP-2 LAT1 LAT2

Mantenedora Recargadora Recargadora de botellas Centros de inspeccin de botellas Centro de inspeccin visual de botellas



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Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables.

Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Decreto 61/2009, de 12/05/2009. En ,a de de 20

Firma del representante de la empresa

Fdo:

Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de ..



41959

ANEXO I. SOLICITUD PARA OBTENCIN DE CARN DE PROFESIONAL VINCULADO A EMPRESA AUTORIZADADATOS DEL PROFESIONAL: Nombre (*): Apellido 1 (*): NIF (*): Apellido 2 (*):

PROCEDIMIENTO SOLICITADO: (mrquese la opcin que proceda) Alta y expedicin de carn profesional exigido como requisito especfico en Decreto 61/2009 disponible a jornada completa profesional: profesional no exigido como requisito especfico en el Decreto 61/2009 Actualizacin de datos Renovacin Baja Emisin de certificado de no sancin (de profesional autorizado) Comunicacin de instalador autorizado en otra provincia DATOS DEL CARN PROFESIONAL: (mrquese lo que proceda) ESPECIALIDAD Instalador de instalaciones elctricas de baja tensin: Instalador de instalaciones de suministro de agua Instalador de instalaciones de Gas: Instalador-conservador-reparador frigorista Instalador de instalaciones trmicas en edificios (RITE 2007) Instalador de calefaccin y agua caliente sanitaria (RITE 1998) Instalador de climatizacin (RITE 1998) Mantenedor de calefaccin y agua caliente sanitaria (RITE 1998) Mantenedor de climatizacin (RITE 1998) Instalador o reparador de productos petrolferos lquidos Instalador de lneas de alta tensin, centrales elctricas, subestaciones y centros de transformacin En ,a de PPL-I (instalador) PPL-II (instalador) PPL-III (reparador) LAT1 LAT2 de 20

Bsica Especialista A B C

CATEGORA


Fdo:

DOCUMENTACIN A APORTAR: Fotografa (para la expedicin del carn) DNI del titular (no ser necesario a partir de la fecha indicada en la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Certificado de empadronamiento (no ser necesario a partir de la fecha indicada en la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Justificante de estudios realizados o acreditacin de haber superado pruebas de aptitud Justificante de la liquidacin de la tasa correspondiente



41960

ANEXO II. SOLICITUD DE REGISTRO DE TCNICO TITULADO COMPETENTE RESPONSABLE VINCULADO A EMPRESA AUTORIZADADATOS DEL TECNICO TITULADO COMPETENTE RESPONSABLE (*): Nombre: Apellido 1: Apellido 2: PROCEDIMIENTO SOLICITADO: (mrquese la opcin que proceda) Alta Baja DATOS DEL RESPONSABLE: (mrquese lo que proceda) Empresa conservadora de ascensores. Empresa instaladora y conservadora de ascensores para obras. Empresa instaladora de gras torre. Empresa instaladora o mantenedora de proteccin contra incendios. Centro de inspeccin peridica de botellas En ,a de de 20 NIF:


Fdo:

DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR: Titulo



41961

ANEXO III. SOLICITUD DE ACTUALIZACIN DE LOS DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA (A rellenar los datos objeto de actualizacin)DATOS DE LA EMPRESA ACTUALIZADOS(*): Nombre/Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE ACTUALIZADOS(*) Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO ACTUALIZADOS: Direccin (*): Localidad (*): Provincia (*): Telfono: Fax: e-mail: NIF: C.P.:


DATOS DE LA ACTIVIDAD REGLAMENTADA SOLICITADA ACTUALIZADOS (*): (mrquese lo que proceda) Especialidad Categora Bsica Instaladora de Instalaciones elctricas de Baja Tensin. Especialista Instaladora de Instalaciones de suministro de agua (RITE 2007) Instaladora de Instalaciones Trmicas en Edificios Mantenedora de Instalaciones Trmicas en Edificios (RITE 1998) Instaladora Calefaccin y ACS Instaladora Climatizacin Mantenedora Calefaccin y ACS Mantenedora Climatizacin A B C PPL-I (Instaladora) PPL- II (Instaladora) PPL- III (Reparadora) EIP-1 EIP-2 ERP-1 ERP-2 LAT1 LAT2

Instaladora de Instalaciones de gas. Instaladora-conservadora-reparadora frigorista Instaladora de Productos Petrolferos Lquidos Reparadora de Productos Petrolferos Lquidos Instaladora de equipos a presin Reparadora de equipos a presin Instaladora para lneas de alta tensin, centrales elctricas, subestaciones y centros de transformacin Conservadora de ascensores Instaladora de ascensores de obras Conservadora de ascensores de obras Instaladora de gras torre Conservadora de gras torre Gras mviles autopropulsadas Instaladora de proteccin contra incendios Mantenedora de proteccin contra incendios Extintores Recargadora de botellas para respiracin autnoma en actividades subacuaticas y en trabajos de superficie Centros de inspeccin de botellas para respiracin autnoma en actividades subacuticas y en trabajos de superficie En ,a de

Mantenedora Recargadora Recargadora de botellas Centros de inspeccin de botellas Centro de inspeccin visual de botellas de 20


Fdo:



41962

DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR CON LA SOLICITUD Certificado actualizado del IAE Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores y el tipo de contrato y/o ltimo cupn de autnomo. Pliza de seguro de responsabilidad civil. Presentacin del equipamiento tcnico mnimo (para nueva inscripcin) Hoja de inscripcin en el Registro Industrial (para nueva inscripcin) Anexo I: carn profesional Anexo II: responsable tcnico Justificante de la liquidacin de las tasas correspondientes


AO XXVIII Nm. 198


41963

_______________

EXPEDIENTE N

SOLICITUD PARA OBTENCIN DE CARNS DE PROFESIONALES NO VINCULADOS A EMPRESAS AUTORIZADAS(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009) DATOS DEL TITULAR DEL CARN Nombre (*): Apellido 1 (*): DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO Direccin (*) Localidad (*) Provincia (*) Telfono: Fax: SOLICITA (*): (mrquese la opcin que proceda) Expedicin del carn profesional Actualizacin de datos Renovacin del carn profesional Baja Expedicin de certificado de no sancin (de profesional autorizado) CARN PROFESIONAL SOLICITADO (*): (mrquese la opcin que proceda): ESPECIALIDAD Operador industrial de calderas Operador de lejas negras Operador de gra torre A Operador de gra mvil autopropulsada: B NIF (*): Apellido 2 (*): C.P.(*)

e-mail:

CATEGORA

Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Decreto 61/2009, de 12/05/2009. En ,a Firma del titular de de 20

Fdo:

Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en .



41964

DOCUMENTACIN A ADJUNTAR CON LA SOLICITUD Fotografa DNI del titular (no ser necesario a partir de la fecha indicada en la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Certificado de empadronamiento (no ser necesario a partir de la fecha indicada en la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Justificante de estudios realizados o acreditacin de haber superado pruebas de aptitud Justificante de la liquidacin de las tasas correspondientes NOTAS INFORMATIVAS: 1. En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarn nica y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado, siendo el responsable de la gestin la Direccin General de Industria, Energa y Minas, a quien deber dirigirse en caso de modificacin, cancelacin, oposicin o acceso a los datos (consultar directorio en la pgina Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es). Se comunica al interesado, a los efectos establecidos en los artculos 42.3 y 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que, transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificacin, esta solicitud podr entenderse ESTIMADA, a los efectos legales que proceda. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el artculo 42.5 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al interesado. No se exigir la presentacin de documentos que obren en poder de esta Administracin o emitidos por la misma, siempre que se haga constar la fecha y rgano o dependencia en que fueron entregados, y no hayan transcurrido ms de cinco aos desde la finalizacin del procedimiento al que correspondan, as como los informes que hayan sido evacuados rganos o unidades de la Administracin regional, indicando el n de expediente y el rgano que emiti el documento (Decreto 33/2009, de 28/04/2009). Podr ser solicitada al interesado la documentacin complementaria que se considere oportuna en base a la legislacin aplicable. Ser obligatorio rellenar los campos del formulario sealados con asterisco (*).

2.

3.

4. 5.

AO XXVIII Nm. 198

9 de octubre de 2009REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIN:

41965

Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.CM_01

EXPEDIENTE N:

SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO DE CONTROL METROLGICO(De acuerdo con el Real Decreto 889/2006, de 21 de julio) DATOS DEL ORGANISMO O FABRICANTE/REPARADOR (*): Nombre/Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE (*) Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO: Direccin (*): Localidad (*): Provincia (*): Telfono: Fax: CATEGORA (*): mrquese la opcin que proceda Fabricante o comercializador Reparador Organismo de control metrolgico Organismo Autorizado de Verificacin Metrolgica PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): mrquese la opcin que proceda Inscripcin en el Registro de Control Metrolgico. Renovacin en el Registro de Control Metrolgico. Ampliacin de Sector de Actividad. Comunicacin cese de Actividad SECTOR DE ACTIVIDAD (*): mrquese lo que proceda Masa, fuerza y pesaje Agua Electricidad Hidrocarburos Gases Presin UBICACIN DE LA EMPRESA O INSTALACIONES (*) Direccin: Localidad : Provincia : Telfono: RELACION DE MEDIOS TCNICOS DISPONIBLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NIF: C.P.:


e-mail:

Organismo Notificado

Dimensional Volumetra Termometra y Calorimetra

Tiempo y frecuencia Preenvasados Instrumentos especiales

e-mail:

C.P.:

ESPECIFICACIN TCNICA APLICABLE (ITC)

Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 3/1985, de 18 de marzo, de metrologa y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables Lo que se solicita al amparo de la Ley 3/1985, de 18 de marzo, y la normativa de desarrollo. En ,a de de 20

Firma del representante organismo o fabricante/reparador

Fdo: Direccin General de Industria, Energa y Minas de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente

AO XXVIII Nm. 198


41966

Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente ANEXO I PERSONAL MODELO CM_01

ANEXO I PERSONALEMPLEADO 1: Nombre: 1 Apellido: 2 Apellido: Titulacin: DOCUMENTACIN APORTADA Curriculum profesional D.N.I. del inspector (no ser necesario a partir de la fecha que indica la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Copia cotejada titulacin acadmica Documento de cualificacin emitido por ENAC Resolucin Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores EMPLEADO 2: Nombre: 1 Apellido: 2 Apellido: Titulacin: DOCUMENTACIN APORTADA Curriculum profesional D.N.I. del inspector (no ser necesario a partir de la fecha que indica la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Copia cotejada titulacin acadmica Documento de cualificacin emitido por ENAC Resolucin Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores EMPLEADO 3: Nombre: 1 Apellido: 2 Apellido: Titulacin: DOCUMENTACIN APORTADA Curriculum profesional D.N.I. del inspector (no ser necesario a partir de la fecha que indica la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Copia cotejada titulacin acadmica Documento de cualificacin emitido por ENAC Resolucin Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores EMPLEADO 4: Nombre: 1 Apellido: 2 Apellido: Titulacin: DOCUMENTACIN APORTADA Curriculum profesional D.N.I. del inspector (no ser necesario a partir de la fecha que indica la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Copia cotejada titulacin acadmica Documento de cualificacin emitido por ENAC Resolucin Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores En ,a de de 20

Firma del titular o representante

Fdo:

AO XXVIII Nm. 198


41967

Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO CM_01

DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR CON LA SOLICITUD

DOCUMENTACIN A APORTAR CON LA SOLICITUD FABRICANTES Fotocopia autentificada del documento de identificacin o CIF. Acreditacin de la personalidad jurdica del solicitante mediante fotocopia de escritura pblica de constitucin, Certificado del Registro Mercantil u otro documento equivalente Ficha de caractersticas (Certificado CE) de los instrumentos fabricados, importados o comercializados. REPARADORES Fotocopia autentificada del documento de identificacin o CIF Acreditacin de la personalidad jurdica del solicitante mediante fotocopia de escritura pblica de constitucin, Certificado del Registro Mercantil u otro documento equivalente Anexo I. Personal y Medios Tcnicos ORGANISMO DE CONTROL METROLGICO U ORGANISMOS NOTIFICADOS Fotocopia autentificada del documento de identificacin o CIF. Acreditacin de la personalidad jurdica del solicitante mediante fotocopia de escritura pblica de constitucin, Certificado del Registro Mercantil u otro documento equivalente Alcance de la Designacin Anexo I. Personal y Medios Tcnicos ORGANISMOS AUTORIZADOS DE VERIFICACIN METROLGICA Copia compulsada de la escritura de constitucin, propiedad y domicilio social. Copia compulsada del CIF de la entidad solicitante Copia autentificada de la pliza de seguros que cubra los riesgos derivada de sus actuaciones actualizada conforme al IPC anual. Copia cotejada de acreditacin en los procedimientos para los que solicita la designacin emitido por ENAC conforme al documento PEENAC-OC/01 y sus sucesivas modificaciones Procedimientos de inspeccin elaborados pora la entidad para los sectores de actividad donde solicita ser designado incluidos dentro del sistema de calidad acreditado. Tarifas a aplicar en cada mbito de actuacin. Compromiso de participacin en actividades de coordinacin nacionales y europeas de organismos. Compromiso de cooperacin con las autoridades de vigilancia de mercado. Compromiso de adopcin de las medidas oportunas para que todos los titulares de instrumentos de medida tengan acceso a las mismas oportunidades en relacin a sus servicios de verificacin. Declaracin de satisfacer los requisitos de compatibilidad, independencia y transparencia establecidos en el artculo 19 y el Anexo II del Real Decreto 889/2006, de 21 de julio. Anexo I. Personal y Medios Tcnicos


AO XXVIII Nm. 198

9 de octubre de 2009Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.EI_01 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIN:

41968

_______________

EXPEDIENTE N

SOLICITUD DE AUTORIZACIN O NOTIFICACIN DE ORGANISMO DE CONTROL Y RECONOCIMIENTO DE INSPECTORES(De acuerdo al Real Decreto 2200/1995, de 28 de diciembre, y Orden de 16-06-98, modificada por Orden de 10-10-2007) NIF: C.P.: NIF : Apellido 2: C.P. (*): DATOS DEL ORGANISMO DE CONTROL (*): Denominacin/ Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE (*): Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Y CONTACTO: Direccin(*) / Apdo. correos: Localidad (*): Provincia (*): Telfono: Fax:

e-mail:

PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (mrquese la opcin que proceda) Autorizacin para actuar como organismo de control Notificacin para actuar como organismo de control (Autorizados por otra comunidad autnoma) Cambio de titular Cambio de Denominacin Comunicacin de cambios en los datos de la autorizacin: Cambios de los campos reglamentarios de actuacin Traslado de la delegacin Presentacin de la memoria anual Reconocimiento como inspector reglamentario Cambio en los campos reglamentarios de actuacin Comunicacin relativa a la relacin de inspectores: Cambio de delegacin a la cual el inspector se encuentra adscrito Baja de un inspector en el seno del organismo de control Comunicacin de baja del Organismo de Control Autorizado. CAMPOS REGLAMENTARIOS DE ACTUACIN SOLICITADOS: N Denominacin Especificacin / norma tcnica aplicable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 DELEGACION (1) DE OCA Direccin: Localidad: Provincia: Telfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Tcnico: DELEGACION (2) DE OCA Direccin: Localidad: Provincia: Telfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Tcnico: DELEGACION (3) DE OCA Direccin: Localidad: Provincia: Telfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Tcnico:

e-mail:

C.P.:

e-mail:

C.P.:

e-mail:

C.P.:

Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita.

AO XXVIII Nm. 198


41969

Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y la normativa de desarrollo. En ,a de de 20

Firma del representante del organismo de control

Fdo:

Direccin General de Industria, Energa y Minas de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente

AO XXVIII Nm. 198


41970

Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.EI_01

ANEXO I. SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE INSPECTOR REGLAMENTARIO DE ORGANISMO DE CONTROLDATOS DEL INSPECTOR (*): Nombre: Apellido 1: DELEGACION DE OCA A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: Direccin (*): Localidad (*) : Provincia (*): Telfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Tcnico (*): NIF: Apellido 2: C.P. (*):

e-mail:

PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): mrquese la opcin que proceda Reconocimiento como inspector reglamentario De los campos reglamentarios de actuacin Comunicacin de cambios en los datos del reconocimiento: De la delegacin a la cual el inspector se encuentra adscrito Comunicacin de baja del inspector al servicio del Organismo de Control Autorizado. CAMPOS REGLAMENTARIOS SOLICITADOS: N Denominacin 1 2 3 4 5 6 7 En

Especificacin / norma tcnica aplicable

,a de de 20 Firma del representante del organismo de control

Fdo:

DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR: D.N.I. del inspector (no ser necesario a partir de la fecha indicada en la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Copia cotejada titulacin acadmica. Firma reconocida del inspector. Resolucin Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores y el tipo de contrato Certificado de formacin terica emitido por OCA (40 horas) Documento acreditativo emitido por OCA que certifique que el solicitante ha realizado 10 inspecciones tuteladas y 10 inspecciones acompaadas que incluya los datos de la instalacin (fecha de la inspeccin, Datos del inspector/instructor, identificacin de la instalacin, tipo de inspeccin, etc.). Documento acreditativo emitido por OCA que certifique que el solicitante ha realizado 2 inspecciones tuteladas y 2 inspecciones acompaadas que incluya los datos de la instalacin [solo en caso de instalaciones frigorficas, petrolferas, contra incendios o accidentes mayores (R.D. 1254/99)].

AO XXVIII Nm. 198


41971


ANEXO II. SOLICITUD DE ACTUALIZACIN DE LOS DATOS RELATIVOS AL ORGANISMO DE CONTROL(A rellenar los datos objeto de actualizacin) DATOS DEL ORGANISMO DE CONTROL ACTUALIZADOS Denominacin/ Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE ACTUALIZADOS Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Y CONTACTO ACTUALIZADOS: Direccin / Apdo. correos: Localidad: Provincia: Telfono: Fax: e-mail: NIF: C.P.: NIF : Apellido 2: C.P.:

CAMPOS REGLAMENTARIOS DE ACTUACIN SOLICITADOS ACTUALIZADOS: N Denominacin Especificacin / norma tcnica aplicable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 DELEGACION DE OCA ACTUALIZADA Direccin: Localidad: Provincia: Telfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Tcnico: En ,a

e-mail:

C.P.:

de

de 20

Firma del representante del organismo de control

Fdo.:

AO XXVIII Nm. 198


41972


DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR CON LA SOLICITUD Para la autorizacin: Acreditacin de la personalidad jurdica propia mediante Escrituras de constitucin, propiedad y fuentes de financiacin de la entidad. Escritura de poder de las personas que comparezcan o firmen solicitudes en nombre de otro. Copia cotejada de acreditacin de ENAC en los diferentes mbitos reglamentarios. Direccin completa de la(s) delegacin(es) en Castilla - La Mancha. Copia cotejada de las escrituras de propiedad o contrato de arrendamiento de los locales. Declaracin de disponibilidad en Castilla La Mancha de los medios tcnicos indicados en el Anexo II de la Orden de 16 de Junio de 1998 Tarifas a aplicar en cada mbito reglamentario. Copia autentificada de la pliza de seguros establecida conforme al Artculo 43.2 d) del RD 2200/1995, de 28 de diciembre, actualizada conforme al IPC anual. ANEXO I, INSPECTORES (Mnimo 5, uno por mbito reglamentario) Copia de los procedimientos, instrucciones y protocolos de inspeccin incluidos dentro del sistema de calidad acreditado. Justificante de la liquidacin de las tasas correspondientes. Para la presentacin memoria anual: Documento memoria anual Para la comunicacin relativa a la relacin de inspectores: Anexo I Documentacin indicada en anexo I Para la notificacin: Acreditacin de la personalidad jurdica propia mediante Escrituras de constitucin, propiedad y fuentes de financiacin de la entidad. Escritura de poder de las personas que comparezcan o firmen solicitudes en nombre de otro. Copia cotejada de acreditacin de ENAC en los diferentes mbitos reglamentarios. Copia cotejada de resolucin de autorizacin por la Comunidad Autnoma correspondiente. (si procede) Direccin completa de la(s) delegacin(es) en Castilla - La Mancha. Copia cotejada de las escrituras de propiedad o contrato de arrendamiento de los locales. Declaracin de disponibilidad en Castilla La Mancha de los medios tcnicos indicados en el Anexo II de la Orden de 16 de Junio de 1998 Tarifas a aplicar en cada mbito reglamentario. Copia autentificada de la pliza de seguros establecida conforme al Artculo 43.2 d) del RD 2200/1995, de 28 de diciembre, actualizada conforme al IPC anual. ANEXO I, INSPECTORES (Mnimo 5, uno por mbito reglamentario) Copia de los procedimientos, instrucciones y protocolos de inspeccin incluidos dentro del sistema de calidad acreditado. Justificante de la liquidacin de las tasas correspondientes. Para la comunicacin de cambios en la autorizacin Anexo II


AO XXVIII Nm. 198


41973

_______________

EXPEDIENTE N

COMUNICACIN DE AUSENCIA DEL RESPONSABLE / DIRECTOR TCNICO DE ESTACIN DE ITV(De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto 63/2009, de 26/05/2009) NIF: Apellido 2: NIF: Apellido 2: C.P.: DATOS DEL TITULAR DE LA ESTACIN (*) Nombre/Razn Social: Apellido 1: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede) Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN O CONTACTO: Direccin: Localidad : Provincia : Telfono: DATOS IDENTIFICATIVOS DEL DIRECTOR TCNICO (*) Nombre y Apellidos Perteneciente a la Estacin de ITV N Localidad Provincia

e-mail:

NIF:

MOTIVO DE AUSENCIA (*): (mrquese la opcin que proceda) Vacaciones Enfermedad Otra causa equivalente FECHA PREVISTA DE REINCORPORACIN (*)

Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente comunicacin y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la tramitacin de la comunicacin. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia, datos de la Seguridad Social o de ndole tributaria estatal, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables (en caso de no haber aportado la documentacin solicitada a este respecto).

Lo que se comunica al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y la normativa de desarrollo. En ,a de de 20


Fdo:

Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en .

AO XXVIII Nm. 198Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.EI_02


41974

DOCUMENTACIN A APORTAR CON LA SOLICITUD Documentacin acreditativa de la situacin que motiva la causa.

NOTAS INFORMATIVAS: 1. Cualquier modificacin relativa a la delegacin de firma deber ser igualmente comunicada a efectos de autorizacin. 2. En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarn nica y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado, siendo el responsable de la gestin la Direccin General de Industria, Energa y Minas, a quien deber dirigirse en caso de modificacin, cancelacin, oposicin o acceso a los datos (consultar directorio en la pgina Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es). 3. Se comunica al interesado, a los efectos establecidos en los artculos 42.3 y 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que, transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificacin, esta solicitud podr entenderse ESTIMADA, a los efectos legales que proceda. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el artculo 42.5 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al interesado. 4. No se exigir la presentacin de documentos que obren en poder de esta Administracin o emitidos por la misma, siempre que se haga constar la fecha y rgano o dependencia en que fueron entregados, y no hayan transcurrido ms de cinco aos desde la finalizacin del procedimiento al que correspondan, as como los informes que hayan sido evacuados por rganos o unidades de la Administracin regional, indicando el n de expediente y el rgano que emiti el documento. 5. Podr ser solicitada al interesado la documentacin complementaria que se considere oportuna en base a la legislacin aplicable.

AO XXVIII Nm. 198


41975

_______________

EXPEDIENTE N

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE FIRMAS DIRECTOR TCNICO ESTACIN DE ITV(De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto 63/2009, de 26/05/2009) DATOS DEL TITULAR DE LA ESTACIN (*): Nombre/Razn Social: Apellido 1: Apellido 2: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN O COMUNICACIN Direccin: Localidad : Provincia : Telfono: e-mail: NIF: NIF: Apellido 2: C.P.:

PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (mrquese la opcin que proceda) Autorizacin firma por causa de enfermedad, vacaciones o cualquier otra causa equivalente DATOS IDENTIFICATIVOS DEL DIRECTOR TCNICO (*) Nombre y Apellidos: Perteneciente a la Estacin de ITV N: Localidad: NIF: Provincia:

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PERSONAL EN EL QUE SE DELEGA LA FIRMA (*) Primera persona en quien se delega: Nombre y Apellidos Perteneciente a la Estacin de ITV N Cargo Segunda persona en quien se delega: Nombre y Apellidos Perteneciente a la Estacin de ITV N Cargo Localidad Localidad

NIF: Provincia

NIF: Provincia

Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo solicitado. En caso de producirse la ausencia, PONDR EN CONOCIMIENTO de la Delegacin provincial de la Consejera competente en materia de industria correspondiente el mismo da que se produzca. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables

Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Decreto 63/2009, de 26/05/2009. En ,a de de 20



AO XXVIII Nm. 198Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.EI_03


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DOCUMENTACIN A APORTAR CON LA SOLICITUD Firmas

NOTAS INFORMATIVAS: 1. Cualquier modificacin relativa a la delegacin de firma deber ser igualmente comunicada a efectos de autorizacin. 2. En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarn nica y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado, siendo el responsable de la gestin la Direccin General de Industria, Energa y Minas, a quien deber dirigirse en caso de modificacin, cancelacin, oposicin o acceso a los datos (consultar directorio en la pgina Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es). 3. Se comunica al interesado, a los efectos establecidos en los artculos 42.3 y 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que, transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificacin, esta solicitud podr entenderse ESTIMADA, a los efectos legales que proceda. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el artculo 42.5 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al interesado. 4. No se exigir la presentacin de documentos que obren en poder de esta Administracin o emitidos por la misma, siempre que se haga constar la fecha y rgano o dependencia en que fueron entregados, y no hayan transcurrido ms de cinco aos desde la finalizacin del procedimiento al que correspondan, as como los informes que hayan sido evacuados por rganos o unidades de la Administracin regional, indicando el n de expediente y el rgano que emiti el documento. 5. Podr ser solicitada al interesado la documentacin complementaria que se considere oportuna en base a la legislacin aplicable.

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9 de octubre de 2009REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIN:

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Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.SI_01

EXPEDIENTE N:

SOLICITUD DE REGISTRO DE PROYECTO GENERAL DE INDUSTRIA, DE PROYECTOS O DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES SOMETIDAS A REGLAMENTACIN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL ASOCIADAS A UNA INDUSTRIA (1) NO ASOCIADAS A UNA INDUSTRIA (1)(De acuerdo a lo dispuesto en el R.D. 2135/1980, de 26 de septiembre, y en la Orden de 19-12-1980 y Reglamentos Tcnicos de Seguridad Industrial aplicables) NIF: Apellido 2: NIF: Apellido 2: C.P.(*): DATOS DEL TITULAR (*) Nombre/Razn Social: Apellido 1: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede) Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO Direccin (*)/Apdo. correos: Localidad (*): Provincia (*): Telfono: UBICACIN DE LA SEDE SOCIAL (en caso de industrias) Denominacin: C/Plaza/Otros (Polgono/parcela) : N/bloque/portal/esc/piso: / / / / Localidad: SOLICITA (*): (mrquese lo que proceda) Registro de proyecto general en caso de instalacin, traslado o ampliacin de industria. Registro de proyecto de instalacin(es) previo a su ejecucin. Registro de la puesta en servicio de la(s) instalacin(es) una vez ejecutada(s). INSTALACIONES OBJETO DE LA SOLICITUD (*): (mrquese las que correspondan) Nmero de TIPO DE INSTALACIONES TIPO DE INSTALACIONES instalaciones Seguridad contra incendios Elctricas baja tensin Elctricas alta tensin (no sujetas a autorizacin) Frigorficas Petrolferas Almacenamiento de productos qumicos Equipos a presin LOCALIZACIN DE LA INDUSTRIA O INSTALACIONES INDIVIDUALES (Ubicacin del edificio, establecimiento industrial, centro) N DE REGISTRO INDUSTRIAL (si existe): Denominacin: Actividad principal: C/Plaza/Otros (Polgono/parcela) (*): N/bloque/portal/esc/piso: / / / / Referencia catastral: Coordenadas UTM: Cdigo CNAE: Localidad (*): Provincia (*): urbana rstica (20 dgitos): Trmicas en los edificios Gases combustibles (no sujetas a autorizacin) Ascensores Afectadas por normativa de accidentes graves(2)

e-mail:

Provincia:

Nmero de instalaciones

Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo solicitado. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia (en caso de no haber aportado la documentacin solicitada a este respecto) y datos relativos al proyecto o documentacin presentada, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y de: Real Decreto 2135/1980, de 26 de septiembre, de Liberalizacin en materia de instalacin, ampliacin y traslado de industrias. Reglamentos Tcnicos de Seguridad Industrial aplicables. En ,a Firma del titular o representante de de 20


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9 de octubre de 2009Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.SI_01

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ANEXO I CARACTERISTICAS TCNICAS DE LAS INSTALACIONES

ANEXO I. CARACTERSTICAS TCNICAS DE LAS INSTALACIONESSEGURIDAD CONTRA INCENDIOSCARACTERSTICAS TCNICAS 2 Superficie total construida (m ): Nivel de Riesgo Intrnseco: Alto Medio Bajo Relacin de medios de proteccin contra incendios Sistema automtico de deteccin de incendios Sistemas de comunicacin de alarma Sistema manual de alarma de incendio Sistemas de abastecimiento de agua contra incendios Sistemas de hidrantes exteriores Sistemas de columnas seca Sist. de bocas de incendios equipadas

N de Sectores: Tipo de Establecimiento:

A

B

C

D

E

Sistemas de rociadores automticos de agua Sistemas de agua pulverizada Sistemas de agentes de extincin gaseosos Extintores de incendios Sistemas de espuma Sistemas de extincin por polvo Otros (indicar:)

INSTALACIONES ELCTRICAS DE ALTA TENSIN NO SUJETAS A AUTORIZACINCARACTERSTICAS TCNICAS Tipo de instalacin: Caractersticas: N transformadores: Relacin de transformacin: Interior Centro de transformacin Potencia Unitaria (kVA): Potencia Total (kVA): Intemperie Coordenadas UTM: Centro de seccionamiento Coordenadas UTM: Longitud (m): Tensin (kV): Lnea area (o tramo areo) Circuito: simple / doble Conductor: Coordenadas UTM origen / fin: Longitud (m): Tensin (kV): Lnea subterrnea (o tramo subterrneo) Circuito: simple / doble Conductor: Coordenadas UTM origen / fin: INSTALACIN FRIGORFICACARACTERSTICAS TCNICAS Actividad de Destino: Local de emplazamiento: 3 Potencia total de accionamiento (kW): Volumen total cmaras o espacio acondicionado (m ): Clase del refrigerante empleado: 1 2 3 Carga total de refrigerante (kg): 3 La instalacin dispone de alguna cmara de capacidad igual o superior a 20 m o de planta de congelacin o es una fbrica de hielo INSTALACIN PETROLFERACARACTERSTICAS TCNICAS Uso: Propio Vehculos propios Estacin de Servicio DEPOSITOS DE COMBUSTIBLE Marca N serie Capacidad Superficie / (litros) Enterrado S / E S / E S / E S / E (Contina en otro ejemplar del anexo I)

Distribucin al por menor Coordenadas UTM

Cooperativa PRODUCTO CONTENIDO Clase Denominacin (B, C o D)

INSTALACINES DE GASES COMBUSTIBLES NO SUJETAS A AUTORIZACINCARACTERSTICAS TCNICAS Tipo de instalacin: Caractersticas: Centro de almacenamiento y Categora: 1 2 3 Capacidad nominal total (kg): distribucin de envases de GLP 4 5 3 Clasificacin segn UNE 60250: A / E Volumen(m ): Depsito de GLP Coordenadas UTM: 3 Volumen geomtrico (m ): Presin mxima de trabajo (bares): Planta satlite (uso individual) Coordenadas UTM: Estacin de servicio para vehculos a Tipo de carburante: gas Potencia til (kW): Presin de operacin (bares): Acometida interior Instalacin Instal. comn Gas combustible: receptora Instal. individual Instalacin que emplea nuevas tcnicas o materiales o instalacin de caractersticas especiales INSTALACIN DE ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS QUMICOSCARACTERSTICAS TCNICAS PRODUCTOS ALMACENAMIENTOS ITC Denominacin N CAS Clasificacin Capacidad total Nmero de Coordenadas UTM (Irritante, comburente ) (Kg o litros) recipientes

(Contina en otro ejemplar del anexo I)

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ANEXO I CARACTERISTICAS TCNICAS DE LAS INSTALACIONES

INSTALACIN DE EQUIPOS A PRESINCARACTERSTICAS TCNICAS ITC Fabricante Modelo Nmero de Categora del Grupo del fabricacin equipo fluido (I, II, III IV) (1 2)

Presin mxima de servicio (bar)

Presin de prueba (bar)

Volumen (litros)

(Contina en otro ejemplar del anexo I) INSTALACIN DE ASCENSORES - CARACTERSTICAS TCNICAS Uso: Edificio industrial Lugar pblica concurrencia Edificio de ms de 20 viviendas o ms de 4 plantas servidas Clase de aparato: Ascensor Montacargas Tipo: Hidrulico Elctrico Velocidad nominal (m/s): Recorrido (m): Carga til (kg): Coordenadas UTM:

Otros

ESTABLECIMIENTO AFECTADO POR LA NORMATIVA DE ACCIDENTES GRAVES Clasificacin en funcin de las cantidades de sustancias Cantidades igualan o superan umbral de columna 2 y no de columna 3 peligrosas almacenadas: (anexo I del R.D. 1254/1999) Cantidades igualan o superan umbral de columna 3 Sustancias peligrosas almacenadas: Denominacin/categora: Cantidad mxima (kg): Denominacin/categora: Cantidad mxima (kg): Denominacin/categora: Cantidad mxima (kg): Denominacin/categora: Cantidad mxima (kg): (Contina en otro ejemplar del anexo I) INSTALACIN ELCTRICA DE BAJA TENSINCARACTERSTICAS TCNICAS Actividad de destino: Potencia Admisible (kW): Potencia mxima admisible (kW): Tensin (V): Clasificacin: Bsica Especialista (si procede) Potencia del edificio (kW): (si procede) N de plazas de garaje: (4) La instalacin es objeto de inspeccin inicial Instalacin en edificio de viviendas de ms de 100 kW INSTALACINES TRMICAS EN EDIFICIOCARACTERSTICAS TCNICAS Uso: Domstico individual Domstico colectivo Pblico Industrial PRODUCCION ACS Potencia trmica nominal: Generacin calor (kW): Pot. Solar trmica (kW): Fuentes de energa: CLIMATIZACIN Potencia trmica nominal: Generacin calor (kW): Generacin fro (kW): Pot. Solar trmica (kW): Fuentes de energa:

En

,a Firma del titular o representante

de

de 20

Fdo:

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Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente DOCUMENTACIN A APORTAR MODELO IN.SI_01

DOCUMENTACIN A ADJUNTAR PARA EL REGISTRO DE PROYECTO Justificante de pago de las tasas correspondientes DOCUMENTACIN EN EL CASO DE INSTALACIN, TRASLADO O AMPLIACIN DE INDUSTRIA (si procede) Proyecto general de la instalacin de la industria (puede incluir proyecto especfico de las instalaciones que se detallan a continuacin) o, en caso de no requerir proyecto, escrito de comunicacin de los datos y caractersticas de la instalacin de la industria. DOCUMENTACIN RELATIVA AL REGISTRO DE INSTALACIONES CONCRETAS Seguridad contra incendios Plantas satlite (que no requieran autorizacin) Alta tensin (que no requieran autorizacin) Petrolferas (que requieran proyecto) Frigorficas (que requieran proyecto) Equipos a presin (que requieran proyecto) Proyecto Almacenamiento de productos qumicos Afectadas por normativa de accidentes graves Proyecto o documento ms sencillo Notificacin Informe de seguridad (si cantidad iguala o supera umbral de columna 3 del anexo I del R.D. 1254/1999) DOCUMENTACIN A ADJUNTAR PARA LA PUESTA EN SERVICIO Justificante de pago de las tasas correspondientes DOCUMENTACIN EN EL CASO DE INSTALACIN, TRASLADO O AMPLIACIN DE INDUSTRIA (si procede) Certificacin expedida por tcnico competente, en la que se ponga de manifiesto la adaptacin de la obra al proyecto y el cumplimiento de las condiciones tcnicas y prescripciones reglamentarias que en su caso correspondan. DOCUMENTACIN RELATIVA A LA PUESTA EN MARCHA DE INSTALACIONES CONCRETAS Seguridad contra incendios Baja tensin Certificado de direccin de obra Proyecto o memoria tcnica (segn proceda) Certificado(s) de la(s) instalacion(es) Certificado de direccin de obra (si la instalacin requiri proyecto) Certificado de instalacin Certificado de inspeccin inicial (si procede) Alta tensin Trmicas en edificios Certificado final de obra Proyecto o memoria tcnica Carta de conformidad de la empresa elctrica distribuidora Certificado de instalacin (con firma del tcnico titulado competente y del instalador autorizado si se precisa proyecto) Contrato de mantenimiento Certificado de inspeccin inicial (si procede) Acuerdo de cesin a la empresa elctrica distribuidora (si procede) Contrato de mantenimiento (si procede) Frigorficas (con proyecto) Frigorficas (sin proyecto) Libro-registro de usuario: incluye el dictamen de seguridad Libro-registro de usuario: incluye el dictamen de seguridad y el certificado de direccin de obra Petrolferas (con proyecto) Petrolferas (sin proyecto) Certificado de direccin de obra Memoria resumida y croquis Certificado(s) de fabricacin de los depsitos o tanques Certificado final de instalacin Certificado(s) de fabricacin de los depsitos o tanques Gases combustibles-Centros de almacenamiento y Gases combustibles-Plantas satlite para un usuario distribucin de envases de GLP Centros de 1, 2 y 3: Proyecto y certificado final de obra Certificado final de obra Centros de 4 y 5: Plano descriptivo de detalle Contrato de mantenimiento Certificado de inspeccin Gases combustibles-Almacenamiento GLP depsitos fijos Gases combustibles-Estacin de servicio para vehculos a gas Proyecto o memoria tcnica (segn proceda) Proyecto constructivo de la instalacin. Certificado de instalacin Certificado de direccin de obra, que incluir anexo. Certificado de direccin de obra (si la instalacin requiri proyecto) Certificado de instalacin. Certificado de inspeccin inicial (si procede) Certificado de inspeccin. Contrato de mantenimiento Plan de Mantenimiento, bien sea a travs de contrato externo o por medios propios. Certificado para depsitos en azotea (si procede) Justificante de no suministro a 3s (si procede) Gases combustibles-Instalaciones receptoras Almacenamiento de productos qumicos Proyecto Certificado de direccin de obra (si la instalacin requiri proyecto) Certificado de direccin de obra Certificado por OCA (si la instalacin no requiri proyecto) Certificado de instalacin Documentos que pongan de manifiesto el cumplimiento de las exigencias formuladas por las dems disposiciones legales que Certificado acreditativo de cumplimiento de normas por la afecten a la instalacin chimeneas (si se dispone de chimeneas para evacuacin de productos de combustin) Equipos a presin (con proyecto) Equipos a presin (sin proyecto) Certificado de direccin tcnica Esquema de principio y plano o croquis de la instalacin Certificado de instalacin Certificado de instalacin Declaraciones de conformidad de los equipos a presin o Declaraciones de conformidad de los equipos a presin o conjuntos conjuntos y, en su caso, de los accesorios de seguridad o presin y, en su caso, de los accesorios de seguridad o presin Acta de inspeccin peridica de nivel C (en el caso de Acta de inspeccin peridica de nivel C (en el caso de aparatos aparatos usados) usados) Afectadas por normativa accidentes graves: Plan de emergencia interior Informacin para la elaboracin del plan de emergencia exterior (si cantidad igual o supera umbral de columna 3 del anexo I del R.D. 1254/1999)

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INSTRUCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL FORMULARIO

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL FORMULARIO:(1) Se entiende por Industria: Las actividades dirigidas a la obtencin, reparacin, mantenimiento, transformacin o reutilizacin de productos industriales, el envasado y embalaje, y el aprovechamiento, recuperacin y eliminacin de residuos o subproductos, cualquiera que sea la naturaleza de los recursos o procesos tcnicos utilizados y, en su caso, las instalaciones que stas precisen. Las caractersticas tcnicas de las instalaciones se deben indicar en el anexo I del modelo de solicitud. En caso de existir varias instalaciones de un mismo tipo, se debe rellenar un anexo I por cada una de las citadas instalaciones. En el caso de proyectos generales presentados al amparo del Real Decreto 2135/1980, de 26 de septiembre, de Liberalizacin en materia de instalacin, ampliacin y traslado de industrias, los mismos debern cumplir las prescripciones establecidas en los reglamentos tcnicos de seguridad industrial aplicables a las instalaciones existentes en la industria que se instale, ample o traslad

Registro de Instalaciones en Industria

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